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Urticária aguda Wilson Rocha Filho

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Alergia e Pneumologia Pediátrica Hospital Infantil João Paulo II

Hospital Felício Rocho www.alergopneumoped.com.br

Urticária aguda Definição

Pápulas eritematosas, com superfície elevada,

pruriginosas e compressíveis.

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•  Quase sempre são pruriginosas

•  Lesões individuais

raramente persistem por mais de 24-48 horas


Características clínicas

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• Quadro clínico persistente ou recorrentes por mais de 8 semanas


Aguda X crônica

• Quadro clínico persiste por até 6 a 8 semanas

Urticária aguda Urticária crônica

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Urticária aguda Epidemiologia

•  Incidência: 15 a 20% da população

•  ¼ desenvolverá urticária crônica

•  Intensidade variável

•  Acomete todas as faixas etárias

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Urticária aguda Etiologia

•  Infecções virais

•  Alergia alimentar

•  Picadas de inseto

•  Reação a drogas

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Urticária aguda Fisiopatologia

Mediadores

•  Mastócitos

•  Complemento

•  Fator de Hageman

•  Células mononucleares

ü  Histamina ü  Prostaglandinas ü  Leucotrienos C e D ü  Fator ativador de plaquetas

ü  Anafilatoxinas C3a, C4a, C5a ü  Histamina

ü  Bradicinina

ü  Fatores liberadores de histamina

Fonte Fator

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Urticária aguda Anátomo-patológico

•  Infiltrado linfocítico com poucos eosinófilos •  Edema intersticial 8

Sabroe et al., J. Am. Acad. Dermatol

Urticária aguda Angioedema Envolve camadas mais profundas da derme e a submucosa

•  prurido discreto •  ardência •  dor

Inci

dênc

ia (%

)

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Urticária aguda Apresentação clínica

Duração da lesão pode ajudar a determinar o mecanismo e a resposta terapêutica

Lesões persistem por < 24 horas

Lesões persistem por > 24 horas

•  Sugere mecanismo celular (dermatite de contato, eczema)

•  IgG/IgM (doença do soro)

•  Vasculite

•  Responde a corticóides/imunossupressores

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•  Mais frequente quando IgE mediada

•  Responde bem a anti-histamínicos


•  Início nas primeiras 2 horas após exposição

•  Agente causal mais fácil de ser determinado

•  Raramente ameaçadoras a vida

•  Respondem bem a anti-histamínicos

Mediadas por IgE

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Urticária aguda Exame físico

•  Lesões rosadas, de formas variadas, c/ edema

periférico, desaparecem c/ compressão

•  Lesões atípicas: purpúreas, não compressíveis

pigmentação residual, puntiformes

•  Angioedema

•  Distribuição peculiar

•  Sintomas sistêmicos: anafilaxia?

O que procurar ?

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Mais vale o médico usar os seus 5 sentidos do que uma mão cheia de exames complementares

Hugo Gontijo 13

•  Geralmente máculo-papulares, “rubeoliformes”

•  Ocorre em até 5% dos pacientes tratados

•  Está presente em 100% dos pacientes com infecção

pelo EBV ou CMV

•  Erupção pode aparecer de 24 horas a 28 dias após

o início do tratamento

•  Ausência de manifestações sistêmicas

•  Não está relacionada com processo alérgico,

mediado por IgE


Aminopenicilinas

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J Allergy Clin Immunol 2011;127:218-22

•  88 pacientes de 6 meses a 14 anos (média de 3,5 anos)

•  Erupção cutânea na vigência de penicilina

Ø  urticária em 53,4%

Ø  maculopapular em 46.6%

•  87,5% em uso de amoxacilina

•  Infecção viral em 65,9% dos casos

•  Alergia a penicilina em apenas 6 pacientes (6,8%)

Urticária aguda Diagnóstico diferencial – agentes físicos

Urticária colinérgica

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Dermografismo

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Urticária pelo frio

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Urticária aguda Diagnóstico diferencial

Estrófulo ou urticária papular

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Escabiose

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Eritema Multiforme

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Urticária aguda Diagnóstico

1. Há evidências de infecção viral em atividade ?

2.  O paciente está em uso de medicação ?

3.  Existe relação com ingestão de alimento ?

4.  Lesão foi induzida por estímulo físico ?

5.  Existe relação com picada de inseto ?

6.  Paciente é portador de patologia crônica ?

Perguntas-chave !

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JournalofAllergyandClinicalImmunology2009;123:173-7

AllenP.KaplanMDDepartmentofMedicine

Na6onalAllergy,AsthmaandUr6carialCenterTheUniversityofSouthCarolina

Urticária aguda Antihistamínicos Mecanismo de ação → agonismo inverso

Urticária aguda Tratamento Antihistamínicos

1a - Geração* 2a - Geração**

Seletivo p/ receptor H1 não sim

Estudos farmacocinéticos poucos vários

Estudos farmacodinâmicos poucos vários

Dose cientificamente determinada não sim

Estudos em pré escolares não sim

Simons FER, N Eng J Med 2004; 351: 2203-2217

* clorfeniramine, difenidramina, hidroxizine, prometazina, outros

** cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina

1ª - Geração 2ª -Geração Randomizados DCPC* POUCOS MUITOS Duração dos estudos <4 semanas até 12 semanas

Pacientes estudados poucos muitos Dose resposta não sim

Qualidade de vida não sim

Estudos comparativos não sim Estudos em pré escolares não sim

* DCPC = duplo cego placebo controlados

Powell RJ, Du Toit GL, Siddique N, et al. Clin Exp Allergy 2007;37:631-650

Urticária aguda Tratamento Estudos c/ antihistamínicos

Urticária aguda Tratamento Antihistamínicos

Anti-H1 (1ª Geração)

Clemastinas Difenidramina

Dexclorfeniramina Hidroxizina

Prometazina Ciproheptadina

Grupo Químico Anti-H1

Etilenodiaminas Etanolaminas Alquilaminas Piperazinas Fenotiazinas Piperidínicos

Lipossolúveis; atravessam a barreira hematoencefálica; sedativos.

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AçãoReceptoresSNC

ü Reduzoestadodealertaü Alt.cogni6vas,aprendizado,memóriaü Alt.Perfomancemotoraü Danocerebralcomousemsedação

Receptoresmuscarínicos:

ü Securamucosasü Retençãourináriaü Taquicardiasinusal

Receptoresdeserotonina:ü Aumentodoape6teü Aumentodopesocorporal

Urticária aguda Antihistamínicos de 1ª geração Efeitos adversos

AÇÃOEMRECEPTORESALFA–ADRENERGICOS:

ü Ver6gensü Hipotensãopostural

CARDÍACOS:ü AumentointervaloQTü Aumentoarritmiasventriculares

Urticária aguda Antihistamínicos de 1ª geração Efeitos adversos

Urticária aguda Antihistamínicos Inicio e tempo de ação

An=histamínicosde1ageração

INÍCIODEAÇÃO(h)

DURAÇÃODEAÇÃO

CLORFENIRAMINA 3 6horas

DIFENIDRAMINA 2 4horas

HIDROXIZINE 2 8horas

AdkinsonN.F,BochnerBC,BurksA.WETAL.Middleton'sAllergy,2014:PrinciplesandPrac6ce:chapter94HistamineandH1an6histamines

Urticária aguda Antihistamínicos Inicio e tempo de ação

An=histamínicosde2ageração

INÍCIODEAÇÃO(h)

DURAÇÃODEAÇÃO

CETIRIZINA 0,7 >24horas

LEVOCETIRIZINA 0,7 >24horasLORATADINA 2 24horas

DESLORATADINA 2-2,6

>24horas

FEXOFENADINA 1-3 24horasRUPATADINA 2 24horasAdkinsonN.F,BochnerBC,BurksA.WETAL.Middleton'sAllergy,2014:PrinciplesandPrac6ce:chapter94HistamineandH1an6histamines

Urticária aguda Tratamento

Dose de anti-histamínicos

Dexclorfeniramina: 1ml p/cada 2 kg VO 4/4 horas Hidroxizine: 1mg/kg/dose VO 4/4 ou 6/6 horas (1ml = 2 mg) Prometazina: 1 mg/kg/dose IV ou IM de 6/6horas 1 ampola = 2 ml (50 mg/ml)

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Sóhá2indicaçõesparaousodean6histamínicosde1ªgeração

1. Prurido intenso

2. Necessidade de aplicação venosa

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F.EstelleR.SimonsMD,FRCPC,FAAP,FACAAI,FAAAAIProfessor

DepartmentofPediatricsandChildHealthDepartmentofImmunologyTheUniversityofManitoba

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Núm

erode

pacientesassintomá=

cos

Levoce=rizina Desloratadina

Trocapara20mgdedesloratadina

10mg(7)

5mg(4)

Trocapara20mgdeLevoce=rizina

(7)

5mg(9)

10mg(8)

20mg(5)

20mg(1)


Dose de anti-histamínicos

•  Variável secundária no estudo ETAC (Early Treatment of the Atopic Child)

•  Randomizado, duplo cego, placebo controlado, 18 meses de duração

•  817 crianças atópicas de 12-24 meses de idade no início do estudo

•  Ótima aderência e baixo índice de desistência

•  Cetirizine diminuiu episódios de urticária (p<0.001 versus placebo)

Simons FER for ETAC, J Allergy Clin Immunol 2001;107:703-6

Urticária aguda Tratamento Cetirizina

•  Variável secundária no estudo EPAAC (Early Prevention of Asthma in the Atopic Child)

•  Randomizado, duplo cego, placebo controlado, 18 meses de duração

•  510 pré escolares

•  Levocetirizine reduziu significativamente:

- Número de crianças com urticária (p<0.001 versus placebo)

- Número de episódios de urticária (p<0.001 versus placebo)

- Numero de dias com urticária ( p<0.001 versus placebo)

Simons FER for EPAAC, Ann Allergy Asthma Immnol 2007;99:261-6

Urticária aguda Tratamento Levocetirizina

Urticária aguda Antihistamínicos de 2ª geração Não há relato de toxidade ou fatalidade

Criançade6anosdeidadeingeriu300mgdeLoratadinaNewEnglandJounalofMedicine2004;351:1517-47

Criançade13mesesdeidadeingeriu180mgdeCe6rizineAllergy2010;65:459-66

SEMEFEITOSCOLATERAISIMPORTANTES


Terapia combinada

Necessária em apenas 30% dos casos, quando não há resposta satisfatória com anti-H1

•  Epinefrina

•  Anti-H2 (ranitidina)

•  Corticóides

•  Imunossupressores 38

Urticária aguda Conclusões

Considerações finais

1.  Infecções virais são as causas mais frequentes

2.  Interação aminopenicilinas X vírus é frequente

3.  Doses generosas de antihistamínico de 2ª geração

4.  Terapia combinada apenas em casos selecionados

5.  Anafilaxia e/ou edema de glote é RARO !

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O pior inimigo é o

inimigo desconhecido

Thomas Mann

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