aim rn1 apresent. caso
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1
RN1
RN prematuro, de baixo peso, com sepse de início tardio
© Academy for Infection Management 2003 (All Rights Reserved)
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2
História• Criança nascida na 33ª semana de gestação,
apresentando peso de 1,380kg. A mãe tinha história de infecção urinária na gravidez e o parto ocorreu após 36 horas de ruptura de membranas. Devido ao risco infeccioso, foi introduzida ampicilina + gentamicina, e uma flebotomia foi inserida.
• Paciente usou dez dias do esquema, e estava clinicamente bem até o décimo quarto dia de vida, em uso de nutrição parenteral total (NPT), quando iniciou quadro de hipotermia e instabilidade hemodinâmica
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3
Exames• Flebotomia com bom aspecto, ausência de
evidências de foco supurativo no exame físico
• Rx de tórax sem alterações
• PCR = 8,4mg%
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4
Questão
• Qual é o seu diagnóstico?
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5
HemogramaHemoglobina= 12,2 g/dL
HT=35
Leucócitos = 30.000 células/mm3
Metamielócitos = 4% (1.200)
Bastonetes = 21% (6300)
Segmentados = 58% (17.400)
Eosinófilos = 0% (0)
Linfócitos= 8% (2.400)
Monócitos = 9% (2.700)
Plaquetas = 124.000
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6
Diagnóstico• Dificuldades de avaliação do quadro clínico• Rendimento de culturas insatisfatório
– Profilaxia para S. agalactiae
• Hemograma• PCR• Hemoculturas
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7
Diagnóstico clínico
• Sepse tardia• Acompanhamento de um ano da UTI neonatal• 105 episódios onde havia algum sinal, em 80 RN
– 30 sepses definidas– 17 sepses prováveis– 58 sem sepse
Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235
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8
Diagnóstico clínico• 30 hemoculturas
– S. aureus 30%– K. pneumoniae 20%– Alcaligenes faecalis 13,3%– Enterococcus faecalis 10%– E. coli 10%– Estafilococo CN 1 episódio
• Manifestações idênticas para gram-positivos e gram-negativos
Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235
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9
Valor preditivo de sinais sugestivosde sepse neonatal
Sinal Sepse definida Sepse provávelVPP VPN VPP VPN
Apnéia 28 70 41 56Letargia 32 73 47 61Taquicardia 39 74 54 61Aspecto ruim 21 70 54 61Hipertermia 33 73 50 59Taquipnéia 18 69 56 60Distensão abdominal 43 74 57 60Recusa alimentação 8 69 17 54Aspirado aumentado 41 73 34 56Retração 33 72 75 60Estertoração 50 72 100 60Hipotermia 25 71 50 58
Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235
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10
Escore preditivo de sepse neonatalSinal Sepse definida Sepse provável
VPP VPN VPP VPN
Não ponderado>1 33 83 33 62>2 43 73 60 61>3 44 33 56
Ponderado>1 38 85 48 65>2 52 81 65 54>3 36 72 55 56>4 26 71 50 55
Singh - J Trop Pediatr 2003; 49(4): 235
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11
Teste Tempo para Tipo S E
resultado
IL-6 <2h Elisa 80-100 43-100
IL-8 <2h Elisa 69-100 76-100
CD11b 1h Citometria 100 100
PCR 4h PCR 100 48
Procalcitonina 2h Imunoluminométrico 93-100 92-98
Elastase 1h Turbidométrico 80 98
Receptor TNF 6h ELISA 81 77
Mol. adesão 2h ELISA 82 79
intracelular
Novos métodos diagnósticos (sepse precoce)
Malik - Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:511
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12
Escore de RodwellResultado Valor Pontos
Relação neutrófilos >0,2 1imaturos/totais
Total de neutrófilos 12-24h: 7.800-14.500 172h: 1.750-7.200>5dias: 1.800-5.400
Relação neutrófilos >0,3 1imaturos/maduros
Total de leucócitos <5000 ou 1Ao nascimento: >25.00012-24h: >30.000>2 dias: >21.000
Aspectos degenerativos >3 células vacuolizadas, corpúsculos 1de Döhle, granulações tóxicas
Plaquetas <150.000 1
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13
Escore de Rodwell
• > 3 pontos– Sensibilidade = 96%– Especificidade = 78%
• < 3 pontos: Valor preditivo negativo = 99%
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14
Resultado Valor Pontos
Relação neutrófilos >0,2 0,301 1imaturos/totais
Total de neutrófilos >5dias: 1.800-5.400 24900 1
Relação neutrófilos >0,3 0,43 1imaturos/maduros
Total de leucócitos >2 dias: >21.000 30.000 1
Aspectos degenerativos >3 células vacuolizadas, - 0 corpúsculos de Döhle, granulações tóxicas
Plaquetas <150.000 124.000 1
Escore de Rodwell
Escore = 5
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15
Questão
• Quais são os agentes mais prováveis?
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16
Características dos episódios de septicemia
0
10
20
30
40
50
60
%
Strepto B E.coli Enterococo ECN Fungos Klebsiella P.aeruginosa
Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)
Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
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17
Características dos episódios de septicemia
0
10
20
30
40
50
60
%
Strepto B E.coli Enterococo ECN Fungos Klebsiella P.aeruginosa
Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)
Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
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18
Características dos episódios de septicemia
0
10
20
30
40
50
60
%
Strepto B E.coli Enterococo ECN Fungos Klebsiella P.aeruginosa
Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)
Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
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19
Características dos episódios de septicemia
0
10
20
30
40
50
60
%
Strepto B E.coli Enterococo ECN Fungos Klebsiella P.aeruginosa
Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)
Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
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20
Sepse neonatal
0 4 30Dias de vida
Esteptococo BE.coliEnterococo
EstafilococoGram-negativos
ECNFungosGram-negativos R
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Questão
• Quais são os pontos mais marcantes na escolha da antibioticoterapia?
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22
Características dos episódios de septicemia
22
70
84
19
6675
5
65
93
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
<1500g <30 semanas Acesso vascular
Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)
Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
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23
Características dos episódios de septicemia
4
37
43
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
Comensais
Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)
Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
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24
Características dos episódios de septicemia
14 15
23
0
5
10
15
20
25
%
Letalidade
Precoce (0-4d) Intermediária (5-30d) Tardia (>30d)
Gladstone - PIDJ 1990; 9(11): 819
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25
Questão
• Qual seria a sua conduta referente ao acesso vascular?
![Page 26: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/26.jpg)
26
Questão
• Qual são as suas alternativas terapêuticas?
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27
Questão
• Qual seria seu esquema de escolha?
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28
Questão
• Porque é importante inicar com o tratamento apropriado desde o primeiro momento?
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29
Tratamento e resposta clínica
• Foram coletadas novas hemoculturas• O acesso vascular foi removido, e um PICC inserido• Foram prescritos oxacilina associada à cefotaxima• No terceiro dia de tratamento, o paciente persiste
instável, com piora do hemograma
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30
E agora você...
• Continua com o esquema atual• Troca oxacilina por vancomicina• Troca a cefotaxima por ceftazidima
• Troca a cefotaxima por meropenem• Introduz um antifúngico
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31
Questão
• Que fatores fazem você alterar a sua prescrição empírica inicialmente empregada?
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32
Evolução
• As hemoculturas revelaram crescimento de Klebsiella oxytoca, resistente às cefalosporinas de terceira geração, aminoglicosídeos, ciprofloxacina e piperacilina-tazobactam, sensível ao aztreonam, cefoxitina e meropenem.
• Oxacilina e cefotaxima foram suspensas, e meropenem foi iniciado
• Após 48 horas, a hipotermia cedeu e houve estabilização dos parâmetros hemodinâmicos
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33
Fatores de risco para colonização e infecção por enterobactérias em UTI
neonatalFatores de risco Odds Ratio (IC95%)
Peso ao nascimento<1000g 2,5(1,10-5,54)
Dias de uso de antimicrobianos 1,8 (1,32-2,44)
Singh - PIDJ 2002; 21(11): 1029
![Page 34: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/34.jpg)
34
Klebsiella pneumoniaeem infecções na UTI neonatal - NNIS
2,9 2,9 9,8 5,7 6,30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
%
BSI EENT GI PNEU SWI
Gaynes - Pediatrics 2002; 26(5):340
![Page 35: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/35.jpg)
35
Klebsiella pneumoniaeem infecções na UTI neonatal
• Em geral participação menos expressiva
• Níveis endêmicos maiores– Uso em grande escala de cefotaxima– Superlotação
• Surtos– Disseminação rápida
– Lavagem das mãos
– Fontes únicas como conexão do cateter, infusão, unhas postiças
Gupta - Seminars in Perinatology 2002; 26(5): 340
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36
Klebsiella pneumoniae ESBL+ em UTI neonatal
• 383 neonatos submetidos a culturas de vigilância
• Colonização em 53,8%
• Infecção em 3,4%
Pessoa-Silva CL - : J Hosp Infect; 53(3):198-206, 2003
![Page 37: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/37.jpg)
37
Klebsiella pneumoniae ESBL+ em UTI neonatal
Fatores de risco Odds Ratio (IC95%)
ColonizaçãoCefalosporina + aminoglicosídeo 4.60 (1.48-14.31)Dia de UTI 1.26 (1.16-1.37)
InfecçãoColonização prévia 5.19 (1.58-17.08) Uso de cateter venoso central 13.89 (2.71-71.3)
Pessoa-Silva CL - : J Hosp Infect; 53(3):198-206, 2003
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38
Questão
• Por quanto tempo este paciente deverá ser tratado?
![Page 39: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/39.jpg)
39
Proteína C reativa e duração do tratamento
• 50 neonatos – até 4 semanas– >1500g– Diagnóstico de sepse através de escore
• PCR através de látex– Grupo 1: <6mg%– Grupo 2: >6mg%
• Grupo 2A: PCR diário ou dias alternados• Grupo 2b: PCR no sétimo dia de tratamento• Antibiótico até que PCR<6mg%
Jaswal - Indian Pediatrics 2003; sept
![Page 40: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/40.jpg)
40
Proteína C reativa e duração do tratamento
Valor do PCR Grupo Duração do Hemocultura +
tratamento (n) (n)
<6mg% 1 <3dias (22) -
>6mg% 2a 5 dias (1) -
>7 dias (13) 11
2b 7 dias (3) -
>7 dias (11) 10
Jaswal - Indian Pediatrics 2003; sept
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41
Questão
• Quais os pontos mais relevantes deste caso?
![Page 42: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/42.jpg)
42
Questão
• Quais os princípios do AIM que podem ser aplicados a este caso?
![Page 43: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/43.jpg)
43
Questão
• Qual o valor educativo deste caso e como ele pode ser melhorado?
![Page 44: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/44.jpg)
44
E se...
![Page 45: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/45.jpg)
45
E se...• As culturas fossem negativas e o paciente
continuasse num quadro infeccioso grave?
![Page 46: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/46.jpg)
46
E se...• As culturas revelassem Staphylococcus
aureus resistente à meticilina (MARSA)?
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47
E se...• Culturas revelassem Staphylococcus
epidermidis?
![Page 48: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/48.jpg)
48
E se...• Culturas revelassem Cândida albicans
isoladamente?
![Page 49: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/49.jpg)
49
E se...• O paciente apresentasse distensão
abdominal e pneumoperitôneo?
![Page 50: Aim rn1 apresent. caso](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022042602/55951e391a28abe94a8b45f5/html5/thumbnails/50.jpg)
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E se...• Que outro ‘E se...’ você consideraria
pertinente?