AIDS- 75% das infecções tem início com apenas 1 único vírus- 25%: de 2 a 5 vírus- 3 a 14 dias é o tempo para a célula dendrítica levar o vírus até o linfonodo regional multiplicação vai para o TGI (onde há grande presença de linfócitos) destruição linfocitária translocação bacteriana bactérias nos vasos linfáticos inflamação (LPS) ativação celular ... envelhecimento precoce- 1º receptor: CD4, 2º receptor: CCR5, outro: CXCR4 – presente nas células T naive- vírus X4: ataca no timo as células T naive através do receptor CXCR4 destrói a última barreira do sistema imune

AIDS

- HIV: tipos 1 – mais comum e 2- tipos 1: M – mais comum, N e O- transmissão: depende da carga viral; quase todas as transmissões ocorrem nos 6 primeiros meses de contaminação- sangue infectado: 95% de transmissão (se somente plaquetas – 99%) perigo em usuários de drogas injetáveis- agulha contaminada: 0,25%- relação sexual anal passiva: grande via de contaminação por ter relação com o TGI 1%

AIDS

- prevenção:- tratamento dos indivíduos infectados:- bloqueio do receptor CCR5- proteína que se liga ao GP120 impede a fusão do vírus à célula- inibidores da transcriptase reversa (ITR) análogos de nucleosídeos (ITRN) e não-análogos (ITRNA)- inibidores da integrase (II)- inibidores da protease (IP)

AIDS- infecção: 2 ITRN + ITRNA ou IP- mensuração da carga viral e nível de CD4 se vírus resistente genotipagem e mudança de medicamentos- o tratamento previne infecções oportunísticas, mas a inflamação continua alts. degenerativas continuam ... envelhecimento precoce- se o vírus replica muito tempo fibrose nos linfonodos não aumenta a contagem de CD4 mesmo com o tratamento- tipos de pacientes:- progressores lentos: 10 anos AIDS-progressores rápidos: 2 anos AIDS- supressores de elite: não diminuem CD4 e tem carga viral indetectável

AIDS - INFECÇÕES- com a terapia anti-retroviral: diminuição na incidência de infecções oportunistas- às vezes são indicadoras da AIDS- falhas terapêuticas: aderência, fatores biológicos e farmacocinética- síndrome retroviral aguda:- ausência ou pouca sintomatologia específica- segue-se uma fase latente (3-10 anos) e depois o colapso imunológico (AIDS)- AIDS agudo:- intervalo entre a detecção de HIV no soro/plasma e a produção de anticorpos (3-4 semanas)- clinicamente: monolike febre, fadiga, exantema, odinofagia (que não melhora com o uso de antibióticos)

AIDS - INFECÇÕES- manifestações pulmonares:- Pneumocystis jirovecii- raio-x: infiltrado em bases, padrão intersticial e aparência de vidro moído- quadro: lento e progressivo (agudo ou subagudo)- subagudo: tosse não produtiva, dispnéia, febre, etc.- comprometimento difuso do pulmão- CD4 < 200 céls/μl- complicação: pneumotórax espontâneo- diagnóstico: broncoscopia- profilaxia primária se CD4 < 200 sulfametoxazol trimetoprim- tto: sulfametoxazol trimetoprim IV por 21 dias- se PaO2 < 70 mmHg: associação com prednisona- profilaxia supressiva: até 2 CD4 > 200 após 3 meses

AIDS - INFECÇÕES- tuberculose pulmonar:- doença de evolução subaguda ou crônica- tosse produtiva com hemoptise, sudorese noturna, etc.- raio-x: caverna em ápice pulmonar- miliar: CD4 < 200- cavitária: CD4 > 350- diagnóstico: escarro- não há terapia supressiva- profilaxia primária: com isoniazida se PPD > 5 mm s/ evidência de doença

AIDS - INFECÇÕES- CMV:- evolução subaguda ou crônica- CD4 < 50- raio-x: infiltrados intersticiais- diagnóstico: broncoscopia e antígeno CMV- tto: ganciclovir ou foscarnet- outras: fúngicas criptococose e histoplasmose

AIDS - INFECÇÕES- manifestações oftalmológicas:- retinite por CMV: escotomas, alt. do campo visual, diminuição da acuidade visual, fundo de olho – lesões opacificadas e hemorrágicas; profilaxia primária: não recomendada- manifestações cutâneas:- sarcoma de Kaposi: neoplasia multifocal, sistêmica, vírus HHV8, originada do endotélio vascular, imunodepressão grave, lesões em pele e mucosa ocular, genital e oral; 90% homens- manifestações gástricas:- 35% das manifestações iniciais- orais e esofagianas: candidíase oral – CD4 < 200 céls/mm³, leucoplasia pilosa oral, candidíase esofágica-gástricas: perfuração – CMV- -manifestações neurológicas:- toxoplasmose em SNC: anel de sinete na TC; febre, dor de cabeça, déficit neurológico e convulsões- linfoma primário no SNC- meningite criptocócica: febre, cefaléia, sinais de irritação meníngea, vômitos; profilaxia secundária, primária não é recomendada

LEISHMANIOSE CICLO- ag. etiológico: Leishmania chagasi- vetor: Lutzomyia longipalpis (mosquito-palha)- transmissão: - vetor contaminado promastigotas hospedeiro vertebrado (cão, homem, raposa) picada promastigotas penetram nos macrófagos, se multiplicam como amastigotas são liberados e os macrófagos morrem infecção de outros macrófagos vetor pica o hospedeiro e se infecta com amastigotas são liberados no intestino do vetor multiplicam-se e tornam-se promastigotas ...- possíveis formas de controle: eliminação do agente transmissor e tratamento de indivíduos infectados

LEISHMANIOSE EPI- incubação: varia de 10 dias a 24 meses, mas em média é de 2 a 6 meses- epidemiologia: há casos nas regiões nordeste, sudeste e centro-oeste; no norte há a leishmaniose tegumentar, pois o vetor não “gosta” de umidade- processo de urbanização da leishmaniose: mudanças sociais? mudanças ecológicas? nova cepa de L. chagasi? nova variante de L. longipalpis?- vetores:- principais espécies: no Novo Mundo – Lutzomyia e na África, Europa e Ásia – Phlebotomus- hábitos: solo (sombreado), buracos, cavernas, etc.- fêmeas são hematófagas obrigatórias- podem viajar até 2 km- ag. etiológico: parasita intracelular obrigatório de macrófagos

LEISHMANIOSE - FP- imunologia:- imunidade duradoura provavelmente por toda a vida- imunidade não esterilizadora (sujeita a reativações em pessoas imunocomprometidas)- pequena proporção de infecções sintomáticas (1:18,5 ou 1:8 por soroconversão)- < susceptibilidade em adultos e mulheres- fisiopatologia:- a Leishmania escapa aos potentes mecanismos oxidativos dos macrófagos- alterações nas imunidades celular e humoral- predomínio de produção de interleucinas do subtipo Th2 (IL-4 e IL-10) com conseqüente ativação policlonal dos linfócitos B e produção de anticorpos

LEISHMANIOSE - FP- pode ser encontrada nos pulmões, intestino e rins- fígado: hepatomegalia hipertrofia e hiperplasia difusa das céls. de Kupffer; presença de numerosas formas amastigotas; aumento de transaminases de 3 a 5x; cirrose de Roger – característica de leishmaniose- medula óssea: hipocelularidade da série granulocítica e bloqueio de granulócitos da linhagem neutrofílica; macrófagos aumentados de volume e parasitados fagocitose de eritrócitos- pulmão: tosse seca e persistente; quadro histopatológico pulmonar frequente de pneumonia intersticial- rim: nefrite intersticial; podem ocorrer proteinúria e hematúria- linfonodo: micropoliadenopatia; em geral não há aumento de volume hipertrofia e hiperplasia- baço: esplenomegalia - congestão de sinusóides esplênicos e reatividade do sistema fagocítico mononuclear

LEISHMANIOSE - QC

- quadro clínico: febre prolongada, palidez cutânea, hepatoesplenomegalia, emagrecimento, pele e cabelo secos- outros sinais e sintomas: apatia, adinamia, anorexia, queda de cabelo, desidratação, petéquias, colúria, icterícia, edema/anasarca, aumento de volume abdominal, tosse, estertores crepitantes, diarréia crônica desnutrição (destruição do epitélio intestinal), hemorragias e infecções bacterianas

LEISHMANIOSE - LAB- hemograma: pancitopenia – leucopenia, neutropenia e plaquetopenia; anemia normocrômica e normocítica; eosinofilia na convalescença- em mais de 90% a evolução é satisfatória com o tratamento e 10% morrem com infecção ou hemorragia apesar do tratamento- alts. laboratoriais:- coagulação: distúrbios hemorrágicos; plaquetopenia; evidências de coagulação intravascular disseminada e TP e TTPA aumentadas- bioquímica: aumento de bilirrubinas, aumento de uréia e creatinina, VHS sempre elevado, PCR sempre elevado e inversão da relação albumina/globulina – hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia- exames obrigatórios: hemograma, AST e ALT e eletroforese de proteínas- complicações: infecções – pneumonia, diarréia, septicemia; hemorragias

LEISHMANIOSE - DIAG- diagnóstico etiológico:- parasitológico direto (o mais utilizado)- aspirado de medula óssea: muito específico, seguro e sensibilidade de 50 a 85%- aspirado esplênico: muito sensível (quase 95%), rápido, específico, mas pouco prático e com maior risco- cultura: de medula e de baço- sorológico (epidemiológico)- molecular- diagnósticos diferenciais: malária; febre tifóide – anemia mais leve, < esplenomegalia, globulinas normais; salmonelose; esquistossomose mansônica – leucocitose com eosinofilia; linfomas e leucemias agudas

LEISHMANIOSE - TRAT- tratamento: notificação de casos; distribuição de antimoniato (glucantine) ou como alternativa a anfotericina lipossomal; controle de vetores e de reservatórios- critérios de cura: desaparecimento da febre no 5º dia, diminuição da hepatoesplenomegalia nas 1as semanas, ao final do tratamento diminuição de 40% ou mais no tamanho do baço, ganho ponderal progressivo, normalização do hemograma

CHAGAS - GERAL- tripanossomíase americana- epidemiologia:- transmissão: oral, vetorial, outras – congênita, transfusional, acidental, através do aleitamento e transplante de órgãos- região endêmica: nordeste e interior de SP e MG- parasitose intestinal, hemática e cardíaca- agente transmissor: barbeiro- casas de pau-a-pique

CHAGAS - TRANSMISSÃO

Formas de transmissão:-Barbeiros – fezes inoculadas na picada-Transfusão de sangue-Transmissão congênita-Aleitamento materno-Ingestão de fezes do barbeiro em alimentos moídos – cana, açaí

CHAGAS - QC- fase aguda: pode ser inaparente ou aparente (2 semanas) – febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, leucocitose e linfocitose(com a presença de linfócitos atípicos) e é diagnóstico diferencial de síndrome da mononucleose

- fase crônica: pode ser indeterminada, cardíaca ou digestiva – megaesôfago e megacólon (destruição de plexos nervosos e perda do tônus muscular intestinal) obstipação intestinal- após a picada no rosto (local mais frequente): aparecimento de edema unilateral em volta do olho (chagoma)

CHAGAS - QCforma indeterminada:- caracterização: positividade de exames sorológicos e/ou parasitológicos, ausência de sintomas e/ou sinais da doença, ECGnormal, raio-x normal (coração, esôfago e cólon)- forma crônica cardíaca: IC, tromboembolismo, arritmias ou distúrbios de condução e morte súbita- estágios evolutivos da gravidade: apenas sorologia positiva, sem sintomas e área cardíaca normal sintomas evidentes –bloqueio completo do ramo direito e hemibloqueio anterior de ramo esquerdo- miocardiopatia chagásica:- fase aguda: alta parasitemia- fase crônica: baixa parasitemia

CHAGAS – DIAG TRAT- diagnóstico: esfregaço de sangue com a presença do protozoário – o T. cruzi se multiplica no interior de células musculares onde se apresenta na forma amastigota, pequena e em formato de ovo- tratamento:- fase aguda: medicamentos – benzonidazol e nifurtimox diminuição da parasitemia e sintomatologia- fase crônica: tto sintomático- prevenção: medidas de controle das formas de transmissão

MALARIA - GERAL- agente: Plasmodium- 4 agentes: no Brasil o principal é o vivax-90%: região amazônica- anemia falciforme e talassemias protegem contra malaria, pois os parasitas não reconhecem a estrutura normal da hemácia

MALARIA - QCInicialmente, sintomas inespecíficos: dores de cabeça, fadiga, febre e náuseas. Podem durar vários dias. Mais tarde, acessos periódicos de calafrios e febre intensos que coincidem com a destruição maciça de hemácias e com a descarga de substâncias imunogénicas tóxicas na corrente sanguínea ao fim de cada ciclo reprodutivo do parasita. Estas crises paroxísticas, mais frequentes ao cair da tarde, iniciam-se com subida da temperatura até 39-40 °C. São seguidas de palidez da pele e tremores violentos durante cerca de 15 minutos a uma hora. Depois cessam os tremores e seguem-se duas a seis horas de febre a 41 °C, terminando em vermelhidão da pele e suores abundantes. O doente sente-se perfeitamente bem depois, até à crise seguinte, dois a três dias depois.

MALARIA - QCSe a infecção for de P. falciparum, pode haver sintomas adicionais mais graves como: choque circulatório, síncopes (desmaios), convulsões, delírios e crises vaso-oclusivas. A morte pode ocorrer a cada crise de malária maligna. Pode também ocorrer a chamada malária cerebral: a oclusão de vasos sanguíneos no cérebro pelos eritrócitos infectados causa défices mentais e coma, seguidos de morte (ou défice mental irreversível). Danos renais e hepáticos graves ocorrem pelas mesmas razões

MALARIA - DIAG-Gota espessa - É o método adotado oficialmente no Brasil para o diagnóstico da malária. Sua técnica baseia-se na visualização do parasito através de microscopia ótica, após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise da sua morfologia, e pelos estágios de desenvolvimento do parasito encontrados no sangue periférico.

- Testes imunocromatográficos representam novos métodos de diagnóstico rápido de malária. Realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito. Apresentam sensibilidade superior a 95% quando comparado à gota espessa, e com parasitemia superior a 100 parasitos/µL.

MALARIA - TRATtto: cloroquina- no final do tto: dose única de primaquina evita recrudescência tardia- falciparum: resistente à cloroquina

Artemisina: planta chinesa ainda pouco disponível, mas que não apresenta relatos de resistência e deve ser usada no futuro.

PARACOCC - GERAL- América Latina (Sul): Brasil, Venezuela e Colômbia- população de risco: lavradores e trabalhadores rurais- predomínio de homens- distribuição etária de 30 a 60 anos-tabagistas e etilistas-Forma infectante: esporos assexuados-Forma reprodutora: leveduriforme- mulheres: proteção pelo estrógeno – não deixa o fungo passar da forma filamentosa para a leveduriforme- tatu: importante na manutenção da epidemiologia- propágulo infectante: artroconídios

PARACOCC - QC

- aguda ou sub-aguda (juvenil): semelhante a linfoma- < 30 anos; semanas ou meses; febre e perda de peso; linfadenomegalia disseminada (ex.: em mediastino); sem sintomas respiratórios (NÃO! afeta pulmão); complicações abdominais – icterícia obstrutiva, suboclusão intestinal, ascite quilosa e obstrução linfática com perda protéica pelo TGI- crônica (adulto): arrastada, reativação- unifocal- multifocal

PARACOCC - QC- > 90% dos pacientes; > 6 meses; febre ausente ou baixa e irregular; emagrecimento; envolvimento pulmonar muito freqüente (> 80%) – dispnéia, tosse, etc.; lesões de mucosa e pele (12 a 20%) – boca, faringe e laringe risco de infecção bacteriana secundária e dor para engolir e rouquidão; raio-x – infiltrado em asa de borboleta; tto leva à fibrose pulmonar lenta e progressiva; SNC- residual: seqüelas laringe – obstrução alta, disfonia; trato digestivo alto – microstomia, retração gengival e perda dentária; insuficiência adrenal funcional (parte do sistema reticulo endotelial) – não toleram situações de stress agudo- forma aguda é diagnóstico diferencial de leishmaniose visceral

PARACOCC – DIAG TRAT- diagnóstico: pesquisa direta do fungo em fluidos biológicos - leveduras com múltiplos brotamentos a partir da cél. mãe; cultura; anátomo-patológico; sorologia – diagnóstico e resposta terapêutica-tratamento: Sulfametoxazol+trimetropim; Itraconazol; cetoconazol; fluconazol; anfotericina

PENICILINAS- penicilinas G:- cristalina EV: age no SNC tto de neurossífilis; pico de ação em 2-3h e eliminação renal em 4h administração de 4 em 4h; tem K+ administração lenta e risco cardíaco; usada na sífilis- procaína IM: 600.000 U de 6 em 6h; absorção em 24h (lenta) e pico em 2-3h- benzatina IM: 1.200.000 U; dura 28 dias; utilizada para prevenção de febre reumática; não age no SNC- principais indicações: infecções por estreptococo β hemolítico, por Clostridium (gangrenas), doença meningocócica, gonococcia, sífilis e leptospirose- ampicilina EV- amoxicilina VO- principais indicações de ampicilina e amoxicilina: infecções de vias aéreas superiores, por enterococo e as mesmas das penicilinas

PENICILINAS- oxacilina EV: anti-estafilocócica- principais indicações: infecções por estafilococos sensíveis à oxacilina ou meticilina, de pele e subcutâneo, artrite séptica e osteomielite e infecções pulmonares- penicilinas de amplo espectro: ticarcilina e piperacilina- inibidores de β-lactamase: ácido clavulânico (amoxicilina) EV e VO; sulbactam (ampicilina) EV e VO; e tazobactam (piperacilina) EV são associações de drogas, sendo que a 1ª destrói a β-lactamase e abre espaço para a 2ª droga- principais indicações de β-lactâmicos e inibidores de β-lactamase: infecções de vias aéreas superiores e pneumonias, de pele e subcutâneo, por bactérias anaeróbias e urinárias por bactérias sensíveis

CEFALOSPORINAS- 1ª geração: ativas contra cocos gram positivos, desde que sensíveis à oxacilina ou meticilina- cefalexina VO- cefalotina e cefazolina EV: anti-profilático em cirurgias, estafilococo- indicações: antibioticoterapia profilática em cirurgia, etc.- 2ª geração: > espectro de ação- cefaclor, axetil-cefuroxime, cefprozil, cefpodoxime VO- cefuroxime, cefoxitina EV- não penetram bem no SNC- indicações: vias respiratórias superiores, pneumonias, pele e subcutâneo, etc.

CEFALOSPORINAS

- 3ª geração:- cefotaxima, cefotriaxone, ceftazidima EV- ceftamet-pivoxil e cefixime VO- indicações: antibioticoprofilaxia em neutropenia febril (cefepime e ceftazidima) e infecções por pseudomonas aeruginosa (ceftazidima)- 4ª geração: usados quando resistência à 3ª geração e/ou pacientes graves- cefpirome e cefepime EV

OUTROS B-LACTAMICOS- cefamicinas- monobactâmicos- carbapenens:- indicações: infecções por bacilos gram negativos produtores de β-lactamase de espectro ampliado (ESPL), infecções hospitalares por bacilos gram negativos, intra-abdominais complicadas e por Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii

AMINOGLICOSIDEOS- são nefrotóxicas e podem provocar alt. auditiva- ação: na síntese protéica- toxicidade elevada- uso em associação sinérgica com β-lactâmicos ou quinolonas- não são absorvidas por via oral VO: utilizadas para diminuição da flora intestinal (neomicina)- indicações: infecções urinárias, enterococos e tuberculose

AMINOGLICOSIDEOS

- estreptomicina: para tuberculose- gentamicina: para enterococos- amicacina: para pseudomonas- nitromicina- tobramicina

MACROLIDEOS- uso VO- ação: na síntese protéica- baixa toxicidade- uso em infecções do trato respiratório- cuidado com grávidas!- eritromicina: efeito colateral digestivo (náusea e enjôo)- azatriomicina- claritromicina- roxitromicina- essas 3 últimas são os novos macrolídeos- associação com β-lactâmicos: agem em bactérias que não tem parede Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae e Legionella (são agentes intracelulares e são destruídos pelos novos macrolídeos β-lactâmicos não funcionam)- indicações: infecções de vias aéreas superiores, pneumonias (Mycoplasma e Clamydia), por micobactérias não-tuberculosis – profilaxia em pacientes HIV, DSTs e tracoma – Clamydia trachomatis

QUINOLONAS- ação: DNA bacteriano- não usar em crianças e grávidas!- ciprofloxacina: amplo espectro; anti-pseudomonas- ácido nalidíxico- norfloxacina- ofloxacina- levofloxacina- moxifloxacina- gatifloxacina- essas 3 últimas são quinolonas respiratórias- indicações: infecções de vias aéreas superiores, pneumonias (quinolonas respiratórias), infecções urinárias – ciprofloxacina (cuidado com o desenvolvimento de resistência), infecções intestinais e pacientes com fibrose cística (em crianças)

• Infecçao hospitalar: a partir de 48 h internado ateh 30 dias pós alta

• - prevenção da infecção em cateter venoso central (CVC): -- subclávia < jugular < femoral para cateteres não tunelizados

• - infecção hospitalar de sitio cirúrgico: - classificação topográfica: - superficial: subcutâneo e pele - profunda: fáscia e músculos - específica: órgãos e cavidades

Prev Pré-op:• - não remover os pêlos no pré-operatório, somente quando necessário• - controle de glicemia de diabéticos (evitar hiperglicemia no peri-operatório)• - não realizar transfusão sanguínea para prevenir infecção• - utilizar a técnica de lavagem de mãos• - antibiótico profilático quando indicado e escolhido baseado na eficácia contra os patógenos mais comuns que causam

infecção do sitio cirúrgico

infecção do trato respiratório:• - fatores de risco:• - intrínsecos: extremos de idade, DPOC, tabagismo e ventilação mecânica• - extrínsecos: tempo de permanência na UTI, etc.

• bactérias mais frequentes em infecções hospitalares:• - aeróbias:• - cocos gram positivos:• - S. aureus• - S. epidermidis• - tratamento com oxacilina• - Enterococus faecalis e falcium – tratamento com ampicilina• - bacilos gram negativos:• - enterobactérias:• - E. coli• - K. pneumoniae• - S. marcescens• - E. cloacae• - tratamento com cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª gerações e quinolonas• - não fermentadores (glicose):• - P. aeruginosa• - A. baumannii• - tratamento com cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações e carbapenens• - anaeróbias:• - B. fragiles – tratamento com metronidazol• - C. difficile – tratamento com vancomicina/metronidazol

• - agentes mais encontrados nos hospitais brasileiros: P. aeruginosa, A. baumannii, S. aureus,

K. pneumoniae• Escolha do antibiótico depende:• - de acordo com a gravidade: leve-moderada ou

grave• - dos fatores de risco para patógenos específicos• - do tempo de início: < 5 dias ou > ou igual a 5 dias - < 5 dias: H. influenzae, S. pneumoniae e etc. - > ou igual a 5 dias: normalmente são mais agressivos

• Sepse:• - SIRS desencadeada por infecção (confimada ou suspeita)• - quadro clínico: hipotensão, taquicardia, febre, diminuição da perfusão, edema

e taquipnéia• - exames: leucocitose ou leucopenia ou leucócitos normais com presença de

células imaturas• T > 38oC ou T< 36oC• FC > 90 bpm• FR > 20 ipm • PaCO2 < 32 mmHg• Leucócitos: > 12.000 céls/ mm3

• < 4.000 céls/mm3 • > 10% bastões

• - história natural: aumento de temperatura, freqüência cardíaca e respiratória • - sepse grave: com disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão• - choque séptico: hipotensão refratária à reposição volêmica e evidência de

hipoperfusão

• - variáveis:– - gerais:

• - edema significativo ou balanço positivo• - hiperglicemia na ausência de diabetes

– - inflamatórias:• - proteína C reativa e procalcitonina plasmática 2x normal

– - hemodinâmicas:• - SVO2 > 70%• - índice cardíaco > 3,5 L/min/m²

– - importante! de disfunção orgânica:• - hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)• - oligúria aguda (< 0,5 ml/Kg/h)• - aumento de creatinina > 0,5 mg/dl• - anormalidade de coagulação (RNI > 1,5 ou TTPA > 60s)• - plaquetopenia (<100.000/L)• - hiperbilirrubinemia

– - de perfusão tecidual:• - hiperlactatemia• - diminuição da motilidade capilar

• - patogênese:• - microorganismo: adesão, translocação, seleção de cepas, evasão e

presença de toxinas• - hospedeiro: doenças de base, idade, desnutrição, alcoolismo,

intervenção terapêutica e predisposição genética• - padrões moleculares associados a patógenos (ex.: LPS) + receptores

de reconhecimento de padrões (ex.: TLR4) células endoteliais, neutrófilos e macrófagos produção de mediadores de resposta inflamatória amplificação de resposta inflamatória conseqüências:

• - lesão ou inflamação tecidual fator tecidual alteração da coagulação hipercoagulabilidade (diminuição de fatores anticoagulantes)

• - alterações na microcirculação microtrombos• - alterações da permeabilidade vascular• - bactéria: lipoproteínas, LPS, peptideoglicano células da resposta

imune inata mediadores da inflamação lesão• - lembrar: resposta inflamatória lesão e proteção

• - tratamento:• - antibioticoterapia e tratamento das disfunções orgânicas• - lembrar de que as intervenções são tempo-dependentes• - pacote de 6h: ressuscitação inicial diagnóstico e

tratamento da hipoperfusão (reposição volêmica e uso de inotrópicos) e da infecção (controle do foco e antibioticoterapia)

• - lactato: deve ser dosado em todo paciente séptico ou com suspeita de sepse; se 2x o valor normal = inclusão no protocolo de ressuscitação precoce

• - objetivos do tratamento da hipoperfusão na sepse: PVC 8-12 mmHg, PAM > 65 mmHg, SVcO2 > ou igual a 70% ou SVO2 > ou igual a 65% e diurese > ou igual a 0,5 ml/Kg/h

• Dengue – arbovirus – gen flavivirus• Vetor: femea do mosquito Aedes aegypti• H eh hosp definitivo• Incubacao de 3 a 15 dias - media 5 a 6• Viremia – 1 dia antes do sintomas ateh 6 dias dps• brasil tem todos os tipos e só n pega parte do norte

e do sul.. No resto tem...• - 1ª manifestação: febre, geralmente alta, de início

abrupto, associada à cefaléia, dor retroocular, etc.• - diagnóstico: sorológico

• A síndrome de choque hemorrágico da dengue ocorre quando pessoas imunes a um sorotipo devido a infecção passada já resolvida são infectadas por outro sorotipo. Os anticorpos produzidos não são específicos suficientemente para neutralizar o novo sorotipo, mas ligam-se aos virions formando complexos que causam danos endoteliais, produzindo hemorragias mais perigosas que as da infecção inicial. A febre é o principal sintoma.

• - febre hemorrágica: presença de exsudato corpóreo (ascite, derrame pleural, etc.) um dos critérios

• - sinais de alerta na dengue:• - dor abdominal intensa e contínua• - vômitos persistentes• - hipotensão postural• - hipotensão arterial• - pressão diferencial < 20 mmHg• - hemorragias importantes (melena ou hematêmese)• - extremidades frias, cianose• - pulso rápido e fino• - agitação e/ou letargia• - outros• - dengue complicada: quando não febre hemorrágica e não

possível classificação suficiente dentro da dengue clássica

• Febre amarela – flavivirus tb• Vetor aedes aegypti tb• Reservatorio tb são os macacos• Endemica em África, Ásia tropical, Caraíbas e

América do Sul. No brasil n tem em areas urbanas.• Incubacao de 3 a 7 dias

• - doença bifásica• - 1ª fase:• - febre alta contínua (38°C)• - sintomas inespecíficos: vômito, prostração,

cefaléia, mialgia e aumento de transaminases• - viremia: vírus detectado no sangue (até o 5º dia)

depois: diagnóstico através de anticorpos• - diagnósticos diferenciais: gripe, dengue, etc.

• - 2ª fase:• - remissão: podendo haver melhora ou volta do

quadro (15%)• - volta do quadro:• - período de intoxicação• - quadro: rápida instalação de febre (40°C)

contínua; dor epigástrica; cefaléia; mialgia; icterícia rubínica; oligúria; hemorragia; albuminúria; e coma

• - letalidade de 70%• - comprometimento hepático e renal• TRIADE: FEBRE, ICTERICIA E OLIGURIA

• Muitos danos são causados pelos complexos de anticorpos produzidos. O grande número de vírus pode produzir massas de anticorpos ligados a inúmeros vírus e uns aos outros que danificam o endotélio dos vasos, levando a hemorragias

• - diagnósticos diferenciais: malária, febre tifóide, hepatites virais, leptospirose, etc.

• - áreas predominantes nos últimos anos: GO, Brasília e Rio Grande do Sul

• - tto: não existe específico suporte intensivo, hemodinâmico e terapia renal e hepática não corticoterapia!

• - 40-65%: infecção assintomática• - 20-30%: febre• - 10-20%: febre e icterícia• - 5-10%: febre, icterícia e sangramento• - diagnóstico específico:• - isolamento viral• - sorologia: a partir do 7º dia• - vacina: vírus vivo atenuado• - pode ser administrada a partir do 9º mês de vida• - contra-indicações relativas: extremos de idade, gestação e

imunossuprimidos

• Mononucleose: vírus Epstein-Barr (herpes 4)• Trasmissao:saliva infectada - beijo• - incubação de 30 a 50 dias• - célula-alvo: linfócito B ativação• - genoma é do tipo DNAds• - genoma viral normalmente não se integra ao DNA

celular, mas fica sob a forma circular episomal residindo no núcleo

• - quadro de febre, adenomegalia cervical, dor de garganta e pode ter exsudato faríngeo

• - manifestações clínicas:• - 1ª infância tende a ser assintomática > 2 padroes• - 70% sintomáticos entre adolescentes > epidemiolog• - fase prodrômica: febre, mal-estar, adinamia, odinofagia e

cefaléia• - febre alta (>38°C), de início recente e duração de 2-3

semanas• - exsudato faríngeo ou amigdaliano em 30%• - adenopatia cervical anterior ou posterior• - anorexia, fadiga, mal-estar, esplenomegalia• - pode surgir um exantema pruriginoso após a

administração de ampicilina

• - diagnóstico laboratorial – específico:• - anticorpos IgM contra o capsídeo viral (VCA) e contra o

antígeno precoce (EA)• - ausência de anticorpos contra o AgEBNA quando é crônica• - diagnósticos diferenciais:• CMV, HIV agudo, toxoplasmose, HHV6, adenovirose, infecção

Corynebacterium diphtheriae, S. pyogenes, influenza A ou B, rubéola, hepatite A, infecção C. burnetti e linfoma

• - outras associações com doenças:• - linfoma de Burkitt: relação com o Plasmodium falciparum• - carcinoma nasofaringeano• - doença linfoproliferativa e linfoma (imunossuprimidos)• - pacientes com AIDS: linfomas não-Hodking e leucoplasia oral

• - influenza:• - epidemia = aumento do número de casos basal• - todos os anos há uma epidemia de influenza

necessidade de proteção da pop. de risco• - novas cepas: aparecimento em reservatórios

animais, principalmente aves• - se grande modificação do vírus nova pandemia

(ex.: H3N2 H1N1 em 2009)• - tipos:• - A: vírus pandêmicos (ex.: H1N1)• - B: só em humanos, não sofrem grandes mutações e

não causam pandemia• - C

• - suínos: misturam influenza de aves e humanos produção de novas cepas

• - vacina anual: por escape da hemaglutinina viral (responsável pela ligação a receptores ação dos anticorpos)

• - neuroaminidase: “desliga” a hemaglutinina permitindo que o vírus migre para outras céls. propagação da infecção

• - tto: inibidores de neuroaminidase impedem que o vírus saia da cél.

• - drift: mudança de antigenicidade

• - recomendação para vacina H1N1:• - profissionais de saúde• - gestantes• - crianças < 2 anos (< 5 anos)• - população indígena• - doentes crônicos de qualquer idade• - idosos com doenças crônicas• - adultos jovens (20-39 anos)• - H1N1: predição pelos alvéolos pneumonia

primária• - vírus destrói cílios (3º dia) infecção bacteriana

(5º ao 7º dia) pneumonia secundária

• - rinovírus e resfriado:• - vírus narina 15 minutos adenóide 10h

sintomas: rinorréia, congestão, espirros, dor de garganta

• - mediadores: histamina, cinina e prostaglandinas• - contaminação com o vírus através de contato:

mãos nos olhos, no nariz, etc.• - tto: anti-histamínico e inibidores de

prostaglandinas• - antibioticoterapia: só após 7-10 dias e se sinais de

infecção bacteriana

• - vírus respiratório sincicial:• - crianças < 2 anos, prematuros surtos em berçários e creches

(transmissão por contato)• - cardiopatas congênitos, doenças pulmonares crônicas, crianças

imunocomprometidas• - infecção respiratória aguda broncoespasmo• - bronquiolite: infecção dos bronquíolos leucócitos quadro

respiratório• - destruição da parede formação de sincícios• - paramixovírus• - perfis diferentes de expressão clínica: casos leves, moderados e

graves• - tto (de todas as viroses respiratórias): não produz vírus

resistente (resistência primária o vírus já se modifica independentemente do tratamento); melhor se até 48h do início dos sintomas

• Tuberculose: : Mycobacterium tuberculosis BAAR• - bacilo de transmissão aerógena• - no mundo: países ricos reemergente aumento

da longevidade e co-infecção (HIV/AIDS); países pobres permanece e agravada carência de investimentos e aumento da miséria

• - situação: 1/3 da população mundial infectada pelo bacilo; 75% dos casos entre 20 e 50 anos

• - transmissão: ind. doente inalação do bacilo pelo hosp. pulmões granuloma

• - raios-solares infra-vermelhos e UV matam os bacilos• - partículas levitantes com grumos de bacilo contato• - contágio: fagocitose pelo macrófago alveolar

• - imunidade celular: responsável pelo controle da infecção• - medula óssea cél. T precursora timo cél. T naive tecido

linfóide secundário cél. T efetora, cél. dendrítica precursora e monócitos pulmão: cél. T efetora, cél. dendrítica imatura e macrófagos cél. dendrítica imatura + exposição da proteína do bacilo = cél. dendrítica madura Il-12 atuação das céls. T efetoras INF-γ aumenta capacidade bactericida do macrófago – prejuízo em imunodeprimidos TNF-α granuloma

• - cancro de inoculação (local) via linfática linfonodos regionais (infecção primária)

• - cancro de inoculação + linfangite = complexo 1ário• - infecção/curso da doença e mecanismo imunológico:• - cura espontânea• - resposta imunológica efetiva infecção latente reativação

disseminação e transmissão (TB pós-primária - > 90%)• - resposta imunológica não-efetiva TB primária (+ comum em HIV e

crianças)

• - patogenia:• - disseminações primárias: contigüidade – otite tuberculosa e

meningoencefalite primária, TB pleural, etc.; gânglio-brônquica – pneumonia caseosa; hematológica – miliar; e canicular

• - TB 1ária: cavitação primária – precisam de resposta imunológica; infiltrados primários

• - TB pleural 1ária: epituberculose – síndrome do lobo médio; etc.

• - disseminação pulmonar pós-primária: semelhante à primária

• - TB extrapulmonar: principais sítios de implantação – locais com > suprimento sanguíneo, sistema linfático e pleura

• - vias de disseminação:• - linfohematogênica: ganglionar, adrenal, renal, etc.

• - diagnóstico clínico possibilidade de ocorrência (epidemiologia) + exames simples baciloscopia, cultura e raio-x de tórax + exames específicos

• - grupos de risco; sintomáticos respiratórios (rastreamento)

• - sintomas inespecíficos: febre vespertina, sudorese noturna, diminuição do apetite e peso

• - sintomas respiratórios: tosse inicialmente seca e depois produtiva, dispnéia, rouquidão e etc.

• - raio-x: caverna em ápice pulmonar, presença de derrame pleural e paciente HIV com presença de nódulos mais grosseiros

• - tratamento:• - 2 meses de RHZE/4 meses de RH (diário) = 6 meses em

pacientes virgens de tratamento de todas as formas, idades, incluindo HIV/AIDS

• - 2 meses de RHZE/ 7 meses de RH = 9 meses em casos de meningoencefalite

• - hepatopatas: esquema diferente se s/ rifampicina é preciso mais de 6 meses de tratamento

• - quimioprofilaxia: isoniazida (INH) 5-10 mg/Kg/dia (máximo de 300 mg/dia) durante 6 meses em pacientes com alto risco de infecção (não realizar em pessoas com baixo risco de infecção), co-infectados HIV/TB com PPD > ou igual a 5 mm

• - RN: se em foco tuberculoso ativo INH por 3 meses PPD se positivo INH por mais 3 meses e se negativo vacina BCG