agosto setembro 2011 nº 33 a apcd saÚde deseja um … · elemento 42 e consequente instalação...

JULHO | AGOSTO | SETEMBRO | 2011 | nº 33

www.apcd-saude.org.brRUA ROndinHA, 54 - C. inGLESASãO PAULO - SP - CEP 04140-010

A APCD SAÚDEDESEJA UM FELIZ DIA DAS CRIANÇAS

IMPRESSOPode ser aberto pela ECT

reintervenção endodôntica confecção de Pistas simPlificadas

Pacientes com alzheimer Uso da toxina BotUlínica

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dr. Sérgio Yunes - Editor

Eternas crianças!

Em especial, destacamos o artigo do colunista dr. Luís Carlos Grossi, que explica a sanção presidencial publicada no Diário Oficial da União que institui a modalidade de Empresa Individual de Responsabilida-de Limitada chamada EIRELI.

Um forte abraço!

no dia 12 de outubro comemo-ramos o Dia de Nossa Senhora Aparecida e o Dia das Crianças.

A composição de nossa capa é dedicada a elas, com fotos de filhos, netos, sobrinhos e irmãozinhos de diretores da nossa Re-gional. Parabéns a todos nós que sempre seremos eternas crianças, mesmo com o passar dos anos!

Entre vários artigos enviados e pu-blicados nesta edição, destacamos o “Plano de tratamento de reintervenção endodôntica”, de autoria do dr. Alexandre Tanganelli Ricci – Especialista em Endo-dontia pela EAP-APCD Jardim Paulista e equipe Endogroup -; “Confecção de Pistas Deslizantes Diretas Simplificadas”, dos doutores Neif Donizete Abrão, Luiz Martins Turano e Alessa Donizete Abrão; “Novos materiais e suas indicações”, do nosso já assíduo colaborador dr. Luis Henrique Vinagre, entre outros.

Rua Rondinha, 54 - Chácara InglesaSão Paulo - SP - CEP 04140-010Fone (11) 5078-7960www.apcd-saude.org.brcontato@[email protected] Atendimento: 2ª a 6ª das 9h às 18h

PresidenteWagner Nascimento Moreno1º vice-PresidenteGilberto Machado Coimbra2º vice-PresidenteArne Aued Guirar Venturaassessor da PresidênciaAdmar Kfourisecretário GeralOssamu Massaoka1º secretárioMoacyr Nunes Leite Junior2º secretárioDurval Paupério Sériotesoureiro GeralTakashi Yagui 1º tesoureiroCarlos Teruo Itabashi2º tesoureiroKunio Shimabukuro depto. assessor de BenefíciosAuro Massatake MineiDepto. Assessores CientíficoCheng Te HuaLuci Z. FinottiPatricia Takahamadepto. assessor de comunicaçõesPaulo Yoshiteru Nagaminedepto. assessor de congressos e feirasLuiz Afonso de Souza Limadepto. assessores culturalMarta TashiroValsuir José Vezzonidepto. assessores de defesa de classeElizabeth Aparecida BragaHelenice Formentin Ikegamidepto. assessores e.a.PCidney Hiroaki CatoHiroshi Miasiro Milton de Souza Teixeira depto. assessor de esportesMauricio Fazzuradepto. assessor de PatrimônioLuiz Carlos Serrano Limadepto. assessor de PrevençãoNicola Felipe Lopez Bempensantedepto. assessor de rel. internacionaisJum Kasawaradepto. assessor da revista e informáticaSérgio Yunesdepto. assessores socialJulia Hiçae UchidaSilvia Cristina Ramos Coimbra depto. assessor de turismoShindi Nakajimadepto. assessor de clínicaSônia Maria Moraes CecconiJornalista responsávelIsrael Correia de Lima (Mtb 14.204) - Tel. 3477-4156Edição de Arte/Projeto GráficoGuilherme GonçalvesimpressãoInput Comunicação Visual Ltda.

expediente

Editorial

ÍndicePlano de tratamento de reintervenção

endodôntica .........................................4Confecção de Pistas Deslizantes Diretas

Simplificadas .......................................6O atendimento de pacientes com doença de

Alzheimer na clínica odontológica: desafios

e diretrizes ........................................ 10Abordagens clínicas diante de um desloca-

mento de disco articular sem redução . 14

Novos materiais e suas indicações ...... 16Novidades para as Empresas Individuais -

EIRELI ............................................ 18Cursos - 2º Semestre - 2011 .............. 20Transformando pacientes de convênio em

particulares ....................................... 22Uso da Toxina Botulínica .................... 22Arraiá na APCD Central ..................... 23Vencimento da carteira de habilitação: novas

regras ............................................... 23Aniversariantes ................................. 24Indicador Profissional ........................ 26

End

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4 6 14


Paciente T.R.A., 32 anos, sexo masculino, com histórico de trauma na região anterior de mandíbula, com avulsão do elemento 42 e consequente instalação de um implante do

tipo ósseo integrável. Sua queixa principal e motivo da procura por atendimento foi o aparecimento de fístula na altura do terço médio da raiz do elemento 41, mobilidade moderada nos elementos 41, 31 e 32 e dor à palpação na região do forame mentual.

Após histórico médico e dental, no exame clínico foi feito uma tomada radiográfica do tipo periapical,onde observou-se extensa área radiolúcida envolvendo os dentes em questão. Como havia histórico de trauma anterior, retentores metálicos intrarradicula-res do tipo rosqueável, obturação dos canais e área radiolúcida extensa muito próxima do elemento implantado foi solicitada uma tomografia computadorizada do tipo Cone beam de mandíbula a fim de averiguar a extensão da perda óssea bem como uma possível fratura radicular.

O laudo do exame tomográfico evidenciou a presença de rarefa-ção óssea localizada na região apical dos elementos 41 e 31, em contiguidade com o implante do tipo ósseo integrável (elemento 42) e com a porção radicular do elemento 32. Foi observado ainda que a referida rarefação óssea adelgaçou e interrompeu a cortical óssea vestibular e reabsorveu a cortical lingual. Não foram detectados sinais imaginológicos compatíveis com fratura radicular.

Baseado nos achados clínicos e radiográficos, o diagnóstico foi estabelecido e o plano de tratamento de reintervenção endodôntica estabelecido com consentimento do paciente.

Após anestesia foi exposta a porção radicular dos retentores intrarradiculares dos dentes 41, 31 e 32 com o auxílio de micros-cópio operatório, ultrassom com insertos específicos e irrigação em abundância (técnica modificada de Ruddle/ Zuolo et al, 2009), onde seguindo esse protocolo os retentores metálicos puderam ser removidos preservando-se a estrutura dental remanescente.

A reintervenção endodôntica foi iniciada após a instalação de isolamento absoluto nos dentes 41, 31 e 32 e otimizada com barreira gengival do tipo fotopolimerizavel. Com auxílio do micros-cópio operatório a remoção do material obturador foi realizada à partir dos terços cervical, médio e apical com brocas GG#2 e 3, ultrassom com insertos lisos, limas manuais e limas rotatórias para retratamento. A irrigação passiva (ativada por ultrassom) foi realizada durante todo o procedimento com hipoclorito de sódio à 2,5% e solução de EDTA à 17%. A odontometria foi determinada por meio do uso de localizador foraminal, e a limpeza e desinfecção dos canais foram realizadas em forame zero. Foi possível fazer patência foraminal nos três dentes retratados.

A reobturação dos canais foi realizada por condensação termo-mecânica da guta percha utilizando o termocompactador de McSpadden com o objetivo de selar o canal radicular e canais

Endodontia

Plano de tratamento dereintervenção endodôntica

Fig. 1a - Tomografia do tipo Cone-beam (H)

laterais, dentro do limite estabelecido e de maneira hermética. O cimento utilizado teve como base o óxido de zinco e eugenol. Os dentes foram restaurados provisóriamente e encaminhados para a restauração definitiva imediata. O paciente retornou ao consultório após dez dias onde foi verificado o desaparecimento da fístula e constatado que os dentes envolvidos apresentavam melhora significativa à mobilidade. Não houve relato de dor aguda no pós--operatório apenas leve desconforto à percussão no dia seguinte à reintervenção.

Após seis meses foram realizados exames radiográficos para controle que confirmaram a evolução para a cura. Nesse mesmo momento o paciente não apresentava sinais ou sintomas clínicos.

referência BiBlioGráficaReintervenção em Endodontia - Mário Luis Zuolo e cols. 2009.

Dr. Alexandre Tanganelli RicciEspecialista em Endodontia pela EAP-APCD Jardim Paulista/Endogroup.


Fig. 2 - Radiografia inicial Fig. 3 - Radiografia final

Fig. 4 - Radiografias de controle

Fig. 1b - Tomografia do tipo Cone-beam (17, 18, 19)

dtM

A Disfunção Temporomandibular (DTM) pode ter origem muscular e/ou articular. No caso de pacientes edentu-los, como uma forma de tratamento pode-se utilizar a

Pista Deslizante, que é uma Prótese Total de superfície posterior lisa proposta como terapia oclusal para esses pacientes quando portadores de DTM. O presente trabalho tem como objetivo des-crever uma forma mais simplificada de confeccionar essas pistas.

introdUçãoAs pistas deslizantes, usualmente são conhecidas como Pistas

Deslizantes de Nóbilo, por ter como idealizador o Prof. Dr. Krunislav Antonio Nóbilo, que foi quem primeiro começou a solucionar proble-mas relacionados à Prótese Total com o uso dessa aparatologia.

Através dos trabalhos de Kataoka e Trindade, e posteriormente Zuccolotto, o uso de Pistas em Prótese Total passou a ser mais reconhecido e aceito no meio cientifico.

Sabe-se que todo paciente portador de Prótese Total é um disfuncionado e uma vez perdido o relacionamento de Distancia Vertical (D.V.) e dentes naturais, retornar a esta condição é um dos

maiores desejos da odontologia. Normalmente restabelecida nos planos de cera a D.V.; registra-se a R.C. para esta D.V. obtida em um curto momento. Após este registro é realizada a montagem dos dentes e finalizada as Próteses.

Uma vez instalado o trabalho com a articulação obtida, os proprioceptores começam a relembrar a real posição da mandíbula que tende uma vez estabilizada a voltar para esta posição. Este deslocamento excêntrico faz com que o toque das cúspides passe para as vertentes aumentando a D.V., fazendo com que a Prótese Total inferior machuque sobremaneira a área basal subjacente.

O dentista desavisado desgasta enormemente as bordas das Próteses e pouco ajusta a oclusão, enfim um numero bastante razoável de pessoas acabam por desistir do uso da prótese inferior por não conseguirem uma boa adaptação a elas.

Com o uso das pistas este problema praticamente se resolve, pois quando a mandíbula assume sua posição de comodidade, ou seja, uma R.C. confiável pode ser realizada a clonagem das pistas e montagem dos dentes agilizando dessa forma a produção final.

O interessante também das pistas é que durante o seu uso, que gira em torno de dois meses, consegue-se fazer todas as correções

Confecção de Pistas Deslizantesdiretas Simplificadas


Fig. 1

Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5

Fig. 2


necessárias da área basal assim como toda a correção estética.Este trabalho mostra a confecção dessas pistas de uma ma-

neira mais simplificada, facilitando a interação entre o consultório e o laboratório de Prótese.

ProPosição1. Baratear o tratamento com pistas deslizantes.2. Agilizar o trabalho clinico e laboratorial na confecção das

pistas.3. Facilitar a confecção da prótese total nova.

aPresentaçãoO objetivo das pistas deslizantes é o reposicionamento mandi-

bular à sua real posição de comodidade, (R.C.), guiado pela memória proprioceptiva do sistema estomatognático.

A simplificação das pistas deslizantes visa agilizar e baratear o trabalho clínico, além de proporcionar um desgaste de Patterson mais efetivo, devido à menor dureza da R.A.A.Q., (resina acrílica ativada quimicamente).

Inicia – se a moldagem com godiva, equalizada com alginato a guisa da moldagem secundaria (figs. 1 e 2).

Achar o ponto médio entre Linha oblíqua e Milohioídea e traçar a linha antero posterior (Zona Neutra). Transferir a linha antero posterior para o arco de oclusão (figs. 3 e 4).

No arco de oclusão inferior, a região anterior deve terminar na altura da linha úmida do lábio inferior e a região posterior em zero na altura da papila retromolar (fig. 5).

A altura do arco de oclusão superior dependerá da distancia vertical registrada no paciente. Após obtenção da Distância Vertical em Oclusão, (DVO), realizar o desgaste de Patterson.

Transferir para o arco de oclusão a linha mediana, linha alta do sorriso e linha canino. Obter a relação central, (R.C)., e transportar para o articulador, primeiro o superior, que pode ser transportado com plano de Camper, (meseta de montagem) (fig. 6), e inferior com registro intra oral.

Montagem dos dentes anteriores superiores (fig. 7), prova dos dentes anteriores superiores montados (fig. 8).

Após a montagem dos dentes anteriores inferiores, respeitan-do o trespasse vertical e horizontal, encerar e esculpir as pistas.

Remover o modelo da bolacha (placa de montagem), que o prende ao articulador (fig. 9). Incluir modelo e prótese na mufla com gesso comum (fig. 10). Envolver toda a prótese com silicone, fazendo retenções (fig. 11).

Ao colocar a silicone, deixar a incisal dos anteriores e a cera correspondente a incisal dos posteriores expostas. Fechar a mufla e vazar gesso pedra tipo III. Após a presa do gesso, remover a pista em cera.

Remover os dentes da pista e encaixá-los na contra mufla (figs.

Fig. 7

Fig. 6

Fig. 8

8 | aPcd saÚde | JUl | aGo | set | 20118 | aPcd saÚde | JUl | aGo | set | 2011

dtM

12 e 13). Vazar resina cor de dentes na região posterior das pistas (figs.14 e 15). Entornar resina rosa na contra mufla e na mufla, fechar e apertar os parafusos.

Após a polimerização remover as Próteses em resina, remontar e ajustar no articulador (fig. 16).

Ajuste das Pistas, logo na primeira sessão com tira de lixa em mandril fendido (figs. 17 e 18). Resultado final (figs. 19 e 20).

conclUsão1. A inclusão e a conseqüente acrilização do plano de orientação

com resina de rápida polimerização agiliza o trabalho laboratorial, sendo que o mesmo pode ser executado no próprio consultório.

2. A resina acrílica de rápida polimerização, por ser menos dura proporciona um desgaste de Patterson mais efetivo conforme o seu uso.

3. Com extensão de área basal adequada e curva de compen-sação individualizada há uma maior facilidade em se clonar e obter a Prótese Total efetiva.

referências BiBlioGráficas1. Kataoka MSS. Relação cêntrica: avaliação dos traçados gráficos dos movimentos mandibulares antes e durante a utilização de próteses totais

com pistas deslizantes de Nóbilo. Piracicaba; 1994. [Dissertação de Mestrado - Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP].2. The Glossory of Prosthodontic Term. The Journal of Prosthetic Dentistry. 6. ed. St Louis: Mosby; 1994.3. Trindade, MO. Recuperação da dimensão vertical fisiológica da face nos desdentados totais. Utilização de próteses totais com pistas deslizantes de Nóbilo nos quadrantes oclusais. Piracicaba; 1994. [Dissertação em Mestrado - Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP].4. Zucoolotto MCC. Tratamento da sintomatologia dolorosa decorrente das DTMs nos desdentados totais através do reestabelecimento da DVO da face utilizando próteses totais com pistas deslizantes de Nóbilo. Ribeirão preto, 1996, 122p. dissertação de mestrado - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.5. Turano JC, Turano LM.,Fundamentos de Prótese Total, Ed. Itda. Quin-tessence, 10ª edição -2009.6. Pinheiro LF., Turano LM., Construção de Pistas Deslizantes em Busca da Relação de Comodidade para Prótese Total. PCL Revista Brasileira de Prótese Clinica & Laboratorial – Ano 2 - n 10 – Nov/Dez – 20008. Ueta AY, Soares HA, Carvalho PL, Turano LM. Influência das pistas deslizantes na obtenção da relação central em prótese total. Revista Associação Paulista Cirurgião Dentista. 2003; 57: 141-46.7. Camargo, REC. Avaliação de três técnicas de montagem em articulador semi-ajustável na confecção de placas oclusais estabilizadoras, ano 2007, Dissertações, D3, Assunto – Articuladores dentários.

Fig. 12 Fig. 13

Fig. 9Fig. 10

Fig. 11

aPcd saÚde | JUl | aGo | set | 2011 | 9aPcd saÚde | JUl | aGo | set | 2011 | 9

Prof. Dr. Luiz Martins TuranoDoutor FO USP; Coordenador do curso de especialização em Prótese pelo SOESP

Prof. Dr. Neif Donizete Abrão Especialista em Prótese Dental; Especialista em Implante Dental; Mestre em Prótese Dental pela USF; Professor Assistente do curso de especiali-zação em Prótese pelo SOESP

Dra. Alessa Donizete Abrão Cirurgiã-Dentista; Clínico Geral

Fig. 14 Fig. 15

Fig. 16

Fig. 19

Fig. 17

Fig. 20

Fig. 18

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A incidência e o desenrolar da manifestação sintomática progressiva da Demência do tipo Alzheimer (DA) é uma questão que se impõe a pesquisadores em diversos

campos disciplinares e clínicos. Neste trabalho, discute-se a espe-cificidade do manejo clínico odontológico de tais pacientes, tanto na instância diagnóstica, quanto na terapêutica propriamente dita. O objetivo desta pesquisa foi identificar possibilidades de obtenção da cooperação de pessoas portadoras de DA no tratamento odon-tológico, bem como o envolvimento do familiar/cuidador, visando melhores resultados da intervenção clínica.

Palavras-chave: Doença de Alzheimer, odontologia geriátrica, assistência odontológica para doentes crônicos.

introdUçãoCom início insidioso e deterioração progressiva, a Demência do

tipo Alzheimer (DA) é uma patologia neurodegenerativa de origem ainda misteriosa e incurável, que atinge, atualmente, entre 17 e 25 milhões de pessoas no mundo, com mais de 65 anos de idade. Número que representa 70% do conjunto de doenças que afetam a população geriátrica. No Brasil, segundo a Associação Brasileira de Alzheimer (ABRAZ)1, há cerca de um milhão e duzentos mil sujeitos com DA, cuja incidência é a terceira maior causa de morte em países desenvolvidos, depois das doenças cardiovasculares e do câncer.

A DA, que pode impor uma condição de fragilização à velhice, tem suscitado uma gama de questões (teóricas e clínicas) e, em diferentes abordagens, discussões que voltam o foco para a identificação de especificidades implicadas no atendimento a tais pacientes. Neste trabalho, a reflexão é movimentada a partir da hipótese de que uma intervenção clínica, para se viabilizar - inclusive no campo da odontologia - tem como base o necessário estabele-cimento de uma relação de confiança entre terapeuta e paciente2. Isso significa que, do lado do paciente, está em causa a suposição de que o clínico “sabe como fazer” para enfrentar a sua condição sintomática específica. Por sua vez, do lado do terapeuta, é preciso considerar que o êxito do tratamento depende, muitas vezes, da necessidade de se levarem em conta demandas singulares implica-das em cada caso. À base comum que orienta ações no exercício da clínica odontológica se acrescenta, então, a necessidade de intervenções específicas suscitadas a cada atendimento, inclusive sutilezas subjetivas que se impõem à relação terapeuta-paciente.

No que diz respeito ao atendimento odontológico de pacientes com DA, algumas características específicas relativas ao quadro patológico devem estar, portanto, no horizonte do clínico, quais sejam: a progressão da doença pode levar os pacientes a apresen-tarem dificuldades cada vez mais acentuadas para a realização de atividades de vida diária (AVD’s)3,4, tais como, vestir-se, alimentar-se, locomover-se, banhar-se. Como a realização da higiene bucal insere-

O atendimento de pacientes com doença de Alzheimer na clínica odontológica: desafios e diretrizes

-se nesse rol, não se deve marginalizar o fato de que a dificuldade para mantê-la pode responder por um estado bucal precário, com aumento da prevalência de doença periodontal e cárie. Os cuida-dos odontológicos específicos devem, então, ser ministrados pelo profissional desde o início da DA, com objetivo de prevenir doenças bucais nos estágios mais avançados. Nessa perspectiva, Goiato et al5 afirmam que:

“Os indivíduos portadores dessa demência apresentam maiores problemas orais em relação aos indivíduos sem demência. Portan-to, cabe ao cirurgião-dentista prever o declínio da saúde oral dos pacientes com essa doença, adotando medidas preventivas, como aplicação tópica de flúor, aplicação de clorexidina, restabelecer a função mastigatória dos pacientes portadores de próteses e estimular o paciente a realizar retornos freqüentes ao cirurgião-dentista. Além disso, deve-se advertir para que os cuidadores e membros da família assistam à higiene oral do paciente”.

A afirmação acima está em consonância com uma tendência dominante no campo odontológico geriátrico, qual seja: no aten-dimento de pacientes com DA é preciso, de alguma forma, asse-gurar que o tratamento preventivo seja realizado. Vale assinalar que em estágios mais avançados da manifestação da doença, o uso da anestesia geral para realização dos procedimentos odon-tológicos torna-se, na maioria dos casos, condição necessária. Entretanto, Fernandes & Ruiz Neto6 adverte “que a idade avançada (65 anos ou mais), constitui fator de risco importante para as complicações pulmonares no pós-operatório (CPP)”. Tendo isso em vista, pode-se avaliar a importância das ações preventivas desde o início da doença.

Na literatura pertinente ao tema7, ressalta-se o importante papel dos “cuidadores” na promoção da saúde bucal de idosos acometidos pela DA. A inclusão da família (cuidadores) no processo de tratamento tem dupla função: de um lado, ela pode se tornar coadjuvante importante (cooperadora) e, de outro, pode dar-lhe o suporte necessário (informações desmistificadoras, escuta para os conflitos que emergem, busca de soluções para alguns problemas enfrentados, etc) para que se posicionem melhor frente ao drama que é a demência. Isso não significa, entretanto, a exclusão da participação do paciente. Ao contrário, a avaliação da possibilidade de inclusão dele no processo do tratamento deverá ser sempre avaliada pelo cirurgião-dentista. Essa afirmação encontra susten-tação no estudo sobre DA encaminhado pelo psicanalista Messy8, autor que faz um alerta bastante importante: “não é porque a comunicação é interrompida que não há apelação, nem recepção [...] com tais doentes é preciso continuar a emitir nossas mensa-gens, captar os apelos, sejam quais forem nossas impressões de ‘doente ausente’”.

Note-se que o pesquisador propõe que se mantenha um “traba-


Como Publicado na Revista da SBGG 2011; 5 (1): 34-39, iSSn 1981-8289

lho relacional” com tais pacientes. Isso significa que, a despeito do quadro degenerativo em curso, Messy8 reconhece que há sempre uma porção subjetiva no corpo atingido pela demência. Razão para sustentar o paciente num “banho de palavras”: dirigir-lhe mensa-gens e tentar decifrar os possíveis e enigmáticos apelos por ele emitidos. De acordo com o pesquisador, esse banho simbólico pode produzir resultados muito interessantes: “estabilizações e até mesmo progressos podem ser obtidos graças a um meio ambiente afetuoso e atento, constituído por um pessoal formado e acompanhado de maneira especial”8.

Se o cirurgião-dentista não está alheio à necessária manu-tenção de um “trabalho relacional”2,8,9 e às particularidades que insistem em se fazer presentes no atendimento de cada paciente, ele pode obter como resultado a possibilidade de cooperação para manter uma condição bucal saudável. Advoga-se, portanto, que a insistência no referido “trabalho relacional” possa se constituir – nos diversos estágios de manifestação da DA - como importante ponto de sustentação para a eficácia do tratamento odontológico, na medida em que, por meio dele, medos, angústias e ansiedades do paciente, e também de sua família, podem ser acolhidos, propi-ciando ao cirurgião-dentista a descoberta de limitações específicas e modos de manejá-las.

O objetivo desta pesquisa foi identificar possibilidades de obten-ção da cooperação de pessoas portadoras de doença de Alzheimer no tratamento odontológico, bem como o envolvimento do familiar/cuidador, visando a melhores resultados da intervenção clínica.

MÉTODOSParticiparam deste estudo 51 idosos assistidos em ambulató-

rio e/ou pelo Serviço de Assistência Domiciliária do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM) de São Paulo, num período de 24 meses, entre 02/2004 e 02/2006. Foram incluídos no estudo pacientes que necessitavam de tratamento odontológico, de ambos os gêneros, com idade entre 60 e 91 anos, portadores de demên-cia do tipo Alzheimer em todos os estágios (inicial, intermediário e avançado). Pacientes com outros tipos de demência, abaixo de 60 anos ou que o período de tratamento/acompanhamento odontoló-gico excedesse o período citado acima foram excluídos. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do próprio Hospital (HSPM) – parecer 53/2006.

Antes de esclarecer a metodologia da pesquisa realizada, entende-se que seja preciso uma explicação sobre o método clíni-co que sustentou a proposta de tratamento de tais pacientes. Só assim é possível abordar as expectativas quanto à cooperação do paciente e/ou do cuidador no tratamento odontológico.

Foi desenvolvida pela Clínica de Odontogeriatria do HSPM, uma proposta de tratamento odontológico para portadores da Doença de Alzheimer, chamada Planos de Tratamento. Ela teve como base a experiência clínica desde 1997. Para a inclusão dos grupos de pacientes nesses planos, levou-se em conta as características (memória e a cognição) manifestas em cada estágio da doença - inicial, intermediário e avançado, baseados no Manual da Doença de Alzheimer da Associação Brasileira de Alzheimer – ABRAz1, elencadas à seguir:

Estágio inicial: esquecimento freqüente dos fatos recentes (memória recente é afetada e a retrógrada se mantém); distração; ligeiras confusões; dificuldade de lembrar nomes e palavras; difi-culdades para aprender novas informações; discreta mudança de

humor e personalidade; desorientação em ambientes familiares; redução das atividades sociais dentro e fora de casa e atividades rotineiras realizadas mais lentamente. Pacientes com pequena dependência.

Estágio intermediário: crescente perda de memória; dificuldade para organizar o raciocínio; esquecimento de palavras, diminuição do conteúdo e da variação da fala10; dificuldade em nomear objetos; orientação de tempo e espaço prejudicada; perde-se com facilidade; perda da iniciativa; inquietação e impaciência; às vezes agressão verbal ou até mesmo física. Pacientes com dependência moderada.

Estágio avançado: há pouca ou nenhuma comunicação com palavras, a fala torna-se monossilábica11 e, mais tarde, desaparece; transtornos emocionais e de comportamento; piora da marcha, tendendo a ficar mais assentado ou no leito; dificuldade parcial ou total para movimentar-se, alimentar-se e banhar-se, incontinência urinária e fecal, e perda completa da memória. Pacientes com dependência total.

Esclarecem-se, a seguir, os planos de tratamento que se rela-cionam a cada um dos estágios da doença de Alzheimer:

Plano I (estágio inicial)- Anamnese: o cirurgião-dentista direciona as perguntas ao

próprio paciente (olhando em seus olhos), porém com a supervisão do acompanhante, para que, caso seja necessário e de maneira sutil, ele possa confirmar (ou não) a veracidade das informações prestadas e que seriam relevantes para o atendimento.

- Sessões: realizadas em ambulatório, com a presença opcional do familiar. Decisão tomada em conjunto com o paciente2. A duração média de cada sessão é de 50 minutos.

- Manejo da demanda de cooperação: comunica-se ao paciente sobre os passos da intervenção a ser realizada naquela sessão, as ações que se espera que ele realize e o resultado que se pre-tende alcançar12. A partir de uma escuta atenta, deve-se valorizar e incentivar o paciente para que ele se implique no tratamento.

- Higiene bucal: as instruções/demonstrações são feitas no consultório e repetidas em todas as sessões. Propõe-se ao paciente que ele as realize em casa e orienta-se o familiar e/ou cuidador para, de modo discreto, supervisionar esse trabalho5.

Plano II (estágio intermediário) - Anamnese: perguntas direcionadas ao próprio paciente, mas

o cirurgião-dentista deve voltar sua atenção para o modo como o interpela: com uma fala mais breve e pausada e/ou atendendo a possíveis demandas de reformulação de enunciados. Caso necessá-rio, deve-se contar com a participação do familiar para esclarecer/ratificar qualquer ponto importante de que o paciente não consegue lembrar ou responder2.

- Sessões: realizadas em ambulatório, com a presença do fa-miliar e/ou cuidador. As sessões devem ser realizadas no período da manhã ou início da tarde. Isso porque alguns dos portadores da DA, a partir desse estágio, tornam-se mais agitados, inseguros e confusos na medida em que se aproxima o final do dia (“efeito--crepúsculo”)13. A duração do atendimento é, em média de 30 minutos, porque há uma tendência ao cansaço e à irritação, fatores que interferem na eficiência e manutenção do atendimento. Neste plano, o paciente também é comunicado acerca do que será feito pelo cirurgião-dentista naquela sessão, bem como sobre o que se espera dele8,12. Considera-se extremamente relevante mostrar-lhe, ao final da sessão, o resultado do trabalho realizado para que ele possa perceber a importância de sua participação2,12.


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Figura 1 – Escovas dentais

Figura 3 – Limpadores linguais

Figura 2 – Fio dental e Segurador de fio

Figura 4 – Abridor de boca

- Higiene bucal: as ins-truções e demonstrações são realizadas no consultó-rio e reforçadas em todas as sessões. Considera-se prudente que, em casa, se utilize a técnica de re-vezamento14: ora o pacien-te, ora o familiar/cuidador responde pelo trabalho de higienização bucal. Desta forma, o paciente é incenti-vado ao autocuidado9 e, ao mesmo tempo, se afasta a idéia de incapacidade. Entretanto, recomenda-se que, pelo menos uma vez ao dia, a higiene bucal seja realizada pelo familiar e/ou cuidador para assegurar a sua efetividade.

Plano III (estágio avan-çado)

- Anamnese: mesmo que a comunicação pela via da linguagem oral este-ja prejudicada, perguntas são dirigidas ao paciente, buscando manter o seu envolvimento, ou seja, apostando na via do “trabalho relacional”8 e nos efeitos (imprevisíveis) que possam se desdobrar dessa de-manda criada pelo clínico. Não se dispensa, contudo, a contribuição do familiar/cuidador para a obtenção de informações fidedignas relativas ao paciente2.

- sessões: se há dificuldade de locomoção, as sessões são realizadas em domicílio. Caso contrário, a intervenção é feita em ambulatório. Inicialmente, tentativas de realização de intervenções sem sedação são realizadas, mas, se necessário, considera-se sua administração. Em alguns casos, a realização da intervenção clínica é feita em centro cirúrgico.

- higiene bucal: as instruções e demonstrações são feitas tanto para o paciente como para o familiar/cuidador. Entretanto, não será surpresa se, na maioria das vezes, for realizada apenas pelo familiar/cuidador.

Técnicas e materiais de higiene bucal recomendados nos três planos de tratamento:

* ESCOVA DENTAL (Figura1): utilizar escova convencional (ca-beça pequena e cerdas macias) e, se necessário, complementar a escovação com escovas interdentais. Nos casos onde há prejuízo da habilidade motora, a escova elétrica é indicada.

* FIO DENTAL (figura 2): o uso do fio ou fita dental também se faz necessário e, para aqueles cuja cognição está mais comprometida, o uso do segurador de fio dental é de grande ajuda.

* LIMPADOR LINGUAL (Figura 3): para remover restos de alimen-tos da língua ou saburra lingual (composta por restos de alimentos, bactérias e células epiteliais descamadas)15, torna-se necessário o uso de limpador lingual.

* DENTIFRÍCIO (CREME OU GEL) E ENXAGUATÓRIO BUCAL: o

dentifrício deve ser utilizado em pequena quantidade, ocupando apenas um terço das cerdas. Em estágios mais avançados em que o sujeito não consegue fazer bochecho, não se utiliza dentifrício, e sim a escova molhada em enxaguatório bucal para realizar a escovação. Nos casos em que os pacientes não conseguem realizar sua higiene bucal, ela é feita pelo familiar/cuidador, com o auxílio de abridor de boca (Figura 4), usando-se escova dental (pacientes com dentes) ou gaze (pacientes sem dentes) embebida em enxaguatório bucal, de preferência em solução de gluconato de clorhexidina a 0,12%. Salivas artificiais podem ser usadas em pacientes com redução de fluxo salivar. Para usuários de aparelhos protéticos (prótese parcial removível ou prótese total), considera-se importante que eles sejam higienizados fora da boca e em lugar livre de quedas, para evitar fraturas indesejáveis16.

RESULTADOS E DISCUSSÃOO envolvimento do familiar/cuidador no tratamento odontológico

e no cuidado com a higiene bucal dos pacientes com DA teve um papel importante nos resultados2,8 e contribuiu para a promoção da saúde bucal deles7. É claro que o treino dos cuidadores é de fundamental importância, como conclui também o estudo de Saliba et al realizado com cuidadores17.

Os resultados desta pesquisa demonstraram que, nos estágios intermediário e avançado, os pacientes se sentem mais seguros estando sob o olhar de pessoas que eles conhecem e em que con-fiam, bem como quando mantêm contato físico com elas (segurar a mão, por exemplo), resultados em consonância com o trabalho de Gitto et al2. É certo que essa participação deve ser fruto de uma decisão tomada de comum acordo entre o paciente e familiar/cui-

aPcd saÚde | JUl | aGo | set | 2011 | 13aPcd saÚde | JUl | aGo | set | 2011 | 13

Dra. Suzana Carielo da FonsecaDoutora e Mestre em Lingüística Aplicada e Estudos da Linguagem pela Pontifícia Univer-sidade Católica – São Paulo.

Dra. Mirtes Helena Mangueira da Silva DiasMestre em Gerontologia pela Pontifícia Univer-sidade Católica – São Paulo; Especialista em Odontogeriatria pelo Conselho Federal de Odon-tologia e Especialista em Gerontologia [email protected]

dador. Visto do lado do familiar/cuidador, esse envolvimento, bem como as orientações fornecidas pelo cirurgião-dentista, fez com que eles se sentissem mais seguros quanto ao trato dos sujeitos acometido pela DA18.

Ao manter um trabalho relacional8 com o paciente, implicando-o no tratamento, o cirurgião-dentista teve como resultado sua coopera-ção12, isso porque pôde descobrir limitações e, conseqüentemente, modos de manejá-las de forma a chegar num equilíbrio entre as implicações do comprometimento cognitivo dos pacientes e as demandas de tratamento odontológico.

Considera-se, pois, que os planos de tratamento odontológico descritos acima constituem um protocolo inicial para atendimento de pacientes acometidos pela doença de Alzheimer. Outros estudos semelhantes a este podem ampliar este horizonte, desenvolvendo uma perspectiva mais completa e cada vez mais específica ao atendimento de pacientes com DA. Porém, a importância do tra-balho relacional, descrito anteriormente e base dos atendimentos que figuram nesta pesquisa, não deve sair da visão do clínico, principalmente no campo da odontogeriatria.

CONCLUSÃOA participação do familiar/cuidador, bem como o trabalho rela-

cional implicando o paciente no atendimento clínico, constitui-se em base fundamental para o sucesso terapêutico em todos os estágios da doença de Alzheimer.

referências BiBlioGráficas1. Associação Brasileira de Alzheimer. Manual sobre a doença de Alzheimer, 2008.Disponível em: http://www.alzheimer.med.br.2. Gitto et al. The patient with Alzheimer’s disease. Quintessence Int. 2001;32(3):221-231.3. Vieira EB. Atividade da vida diária-AVD. In: Vieira EB. Manual de Gerontologia, 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. p. 41-42.4. Paschoal SMP. Autonomia e independência. In: Papaléo-Netto M. Tratado de Gerontologia, 2 ed. São Paulo: Atheneu; 2007. p. 609 - 621.5. Goiato et al. Odontogeriatria e a Doença de Alzheimer. Pesq. Bras. Odontoped. Integr, João Pessoa, v.6, n.2, p. 207-212, mai./ago. 2006. 6. Fernandes CR, Ruiz Neto PP. O sistema respiratório e o idoso: implicações anestésicas. Revista Brasileira de Anestesiologia 2002; 52 (4): 461.7- Henry RG. Alzheimer’s disease and cognitively impaired elderly: providing dental care. Journal of California Dental Association; 27, p. 709-717, 1999.8. Messy J. A pessoa idosa não existe. Uma abordagem psicanalítica da velhice. São Paulo: Editora Aleph. 1992.9. Emendabili MET. Um estudo das perspectivas teórico-clínicas nas demências: sobre a relação linguagem, memória e sujeito [Dissertação]. São Paulo: LAEL – Pontifícia Universidade Católica; 2010.10. Lier-DeVitto MF, Fonseca SC, Landi R. Vez e voz na linguagem: o sujeito sob efeito de sua fala sintomática. In: Revista Kairós, 10(1). São Paulo: EDUC; 2007. p. 19-34.11. Landi R. Falas Vazias - Língua, Referência e Sujeito nas Demências. 2007. Tese (Doutorado em Lingüística Aplicada e Estudos da Lingua-gem). LAEL - PUC, São Paulo.12. Vieira EB. Motivação. In: Vieira EB. Manual de Gerontologia, 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. p. 221-222.13. Gwyther LP. Cuidados com portadores da doença de Alzheimer: manual para cuidadores e casas especializadas, Trad. de Lílian Alicke. Rio de Janeiro: Sindicato Nacional dos Editores de Livros; 1985.14. Dias MHMS. O dentista como parte integrante da equipe interdis-ciplinar do Serviço de Assistência Domiciliária. Rev Canal Científico [periódico eletrônico] 2005 [citado em 2005 nov/dez]; 5(5). Disponível

em: http://www.editorasantos.com.br 15. Tárzia O. Halitose. 2 ed. Rio de Janeiro: Publicações científicas Ltda: 1996.16. Dias MHMS. Odontologia Geriátrica: alterações orais na senescência e na senilidade. In: Papaléo-Netto M. Tratado de Gerontologia, 2 ed. São Paulo: Atheneu: 2007. p. 537-546.17. Saliba NA et al. Perfil de Cuidadores de idosos e percepção sobre saúde bucal. In: Interface – Comunic, Saúde, Educ, v.11, n 21, p. 39-50, jan/abr 2007.18. Goldfarb, DC. Demências. Clínica Psicanalítica. São Paulo: Casa do Psi-cólogo. 2004.

PLANO DETRATAMENTO I

39 pacientes

Anamnese respondida pelo paciente: relatos com

ligeiro esquecimento

Procuraram o dentistapor vontade própria

Queixa:dor/incômodo

Proposta de tratamento:para o paciente

Tratamento realizado por completo e em ambulatório

Sem sedação

Presença do cuidador nas sessões: às vezes

Higiene bucal: 34 realizaram sozinhos e

cinco com revezamento

PLANO DETRATAMENTO II

8 pacientes

Anamnese respondida pelo paciente: relatos

com esquecimento/ligeira confusão

Foram conduzidos ao dentista pelo familiar

Queixa:dor/incômodo ou

observação do familiar

Proposta de tratamento: para o paciente e família

Tratamento realizado por completo e em ambulatório

Sem sedação

Presença do cuidador nas sessões: todas

Higiene bucal:8 com revezamento

(todos)

PLANO DETRATAMENTO III

4 pacientes

Anamnese respondidapelo cuidador: relatos

precisos

As famílias chamaram o dentista no domicílio

Queixa: incômodo/agitação/gemido/reflexos de sucção e movimentos

involuntários da mandíbula

Proposta de tratamento:para a família

Tratamento realizado por completo e em domicílio

Com sedação medicamentosa em 2 pacientes - maleato de

midazolan (Dormonid) na dose de 15 mg 1h antes

do tratamento

Presença do cuidador nas sessões: todas

Higiene bucal:somente pelo cuidador

(todos)

As disfunções temporomandibulares (DTM) constituem um conjunto de alterações nos músculos, nas articu-lações temporomandibulares (ATM), nos ligamentos,

dentes e ligamentos periodontais na região orofacial, apresen-tando caráter multifatorial e ocorrência cíclica.

As DTM podem ser do tipo muscular e/ou articular. Dentre as disfunções articulares, são comuns os deslocamentos do disco articular (estrutura fibrocartilaginosa que tem importante função de conter a sobrecarga mastigatória e de manter a congruência das superfícies articulares). Em condições de normalidade, o disco articular está interposto entre a vertente anterior da ca-beça da mandíbula e vertente posterior da eminência articular do osso temporal. Hiperatividade muscular, frouxidão ligamentar, traumas e microtraumas, excessiva ingremidade da eminência articular e até a alteração na viscosidade do líquido sinovial podem ser causas de um deslocamento anterior (mais comum) de um ou de ambos os discos articulares.

Clinicamente, os deslocamentos podem ser com redução e sem redução, agudos ou crônicos. O termo “redução” denota o retorno do disco articular, durante a abertura bucal, da posição anteriorizada à posição normal. Quando acontece o desloca-mento anterior do disco, duas situações podem acontecer: 1) a cabeça da mandíbula consegue transladar, mas, nesse mo-vimento, há um choque da cabeça da mandíbula com a banda posterior do disco, apresentando estalido (ruído articular) e desvio na abertura para o lado afetado: deslocamento de disco com redução; 2) a cabeça da mandíbula não consegue transladar normalmente, pois o disco torna-se um obstáculo ao movimen-to, havendo deflexão para o lado afetado (condição unilateral) (figura 1) ou limitação na abertura bucal (condição bilateral): deslocamento de disco sem redução. Os deslocamentos sem redução compreendem uma importante causa de dor articular e de limitação na função mandibular.

Os pacientes podem apresentar melhora no quadro clínico com o uso de placas oclusais, exercícios mandibulares, terapias manuais, tratamento cirúrgico e, devido ao caráter remissivo, até sem nenhum tratamento. Contudo as terapias clínicas indicadas têm passado de uma abordagem reposicionadora do disco ar-ticular para uma conduta de caráter fisiologista, mais aceita na atualidade, pautada principalmente na redução dos sintomas: remissão da dor e retorno à função mandibular normal.

Em situações agudas (deslocamento de disco recente) pode-se tentar a recaptura do disco articular por meio de uma

dtM

Abordagens clínicas diante de um deslocamento de disco articular sem redução


Figura 1: Paciente apresentando deflexão mandibular para o lado direito

Figura 3: Paciente fazendo uso de placa protrusiva

Figura 2: Placa protrusiva

agosto setembro 2011 nº 33 a apcd saÚde deseja um … · elemento 42 e consequente instalação...

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