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PANORAMA TECNOLÓGICO

Agenda Tecnológica Setorial – ATSComplexo Industrial da Saúde

T E L E M E D I C I N A

Centro de Gestão e Estudos EstratégicosCiência, Tecnologia e Inovação

Este texto integra um conjunto de documentos que compõem o projeto Agenda Tecnológica Setorial (ATS),

que inclui:

Panorama Econômico SetorialPanorama Tecnológico Setorial

Relatório Descritivo da Consulta EstruturadaRelatório Analítico da Consulta Estruturada

O material completo está disponível no site da ABDI: www.abdi.com.br

©2016 – Agência Brasileira de Desenvolvimento Industrial – ABDI

Qualquer parte desta obra pode ser reproduzida, desde que citada a fonte.

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Marcio de Miranda SantosDiretor Executivo

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REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASILMichel TemerPresidenta Interino

MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO, DA INDÚSTRIA, COMÉRCIO EXTERIOR E SERVIÇOS Marcos PereiraMinistro

MINISTÉRIO DA CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INOVAÇÃOGilberto KassabMinistro

©2016 – Agência Brasileira de Desenvolvimento Industrial – ABDI

Qualquer parte desta obra pode ser reproduzida, desde que citada a fonte.

SUPERVISÃO

Maria Luisa Campos Machado Leal

SUPERVISÃO

Marcio de Miranda Santos

EQUIPE TÉCNICA DA ABDI

Carla Maria Naves FerreiraGerente de Desenvolvimento Tecnológico e Inovação

Zil Miranda Assessora Especial

Rodrigo RodriguesAnalista Sênior

Valdênio Miranda de AraújoEspecialista em Projetos

Carlos Venicius FreesEspecialista em Projetos

Claudionel de Campos LeiteEspecialista em Projetos

Ricardo Gonzaga Martins AraújoEspecialista em Projetos

Isabela Mendes GayaAnalista Sênior

Adriana dos Santos GhizoniAssistente de Projetos

EQUIPE TÉCNICA CGEE

Liliane Sampaio Rank de Vasconcelos Coordenadora

Kátia Regina Araújo de Alencar Assessora

Kleber de Barros AlcanfôrAssessor

Lilian M. Thomé Andrade Brandão Assessora

Rogério Mendes CastilhoAssessor

Simone Rodrigues Neto AndradeAssistente Administrativo

COORDENAÇÃO TÉCNICA GERAL

Fabio Stallivieri (UFF)Ricardo Naveiro (UFRJ)Rodrigo Sabbatini (UNICAMP)

COORDENAÇÃO TÉCNICA SETORIAL

José Maldonado (FIOCRUZ) Panorama Econômico

Erno Harzheim (UFRGS) Panorama Tecnológico

COMITÊ TÉCNICO DE ESPECIALISTAS

Carlos André Aita SchmitzChao Lung WenMagdala NovaesMarco Aurélio Benedetti Mario Antônio Ribeiro DantasOlga BellonRenato Minelli Figueira Valter Roesler

ABDIAgência Brasileira de Desenvolvimento IndustrialSCN Quadra 1, Bloco D, Ed. Vega Luxury Design Offices, Torre Empresarial A Asa Norte, Brasília – DF CEP 70.711-040 – Tel.: (61) 3962 8700www.abdi.com.br

CGEECentro de Gestão e Estudos EstratégicosSCS Quadra 9, Torre C, 4º andarEd. Parque Cidade CorporateCEP: 70.308-200+55 61 3424-9600

COORDENAÇÃO DE COMUNICAÇÃO

Simone ZerbinatoCoordenadora de Comunicação Substituta

Rachel MortariEdição/Organização

Maria Irene Lima MarianoRevisão

Rodrigo Martins (Tikinet)Projeto Gráfico

Bruna Orkki (Tikinet)Diagramação

Sumário

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2. Telemedicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.1. Breve histórico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.2. Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3. Panorama mundial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.1. Experiências internacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.2. Mercado mundial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.3. Patentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4. Panorama nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364.1. Principais iniciativas políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364.2. Aspectos regulatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424.3. Experiências nacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494.4. Mercado Nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614.5. Capacitação científica nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744.6. Patentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

5. Perspectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6. Considerações finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Referências bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Complexo Industrial da SaúdeTelemedicina

Lista de Quadros

Quadro 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Lista de Tabela

Tabela 1 – Análise comparativa de definições de telemedicina . . . . . . . . . . . . . 14Tabela 2 – Empresas líderes mundiais em telemedicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Tabela 3 – Os oito maiores beneficiários dos pedidos de patentes no USPTO . 35Tabela 4 – Estratificação dos 81 pedidos de patentes de não residentes . . . . . 35Tabela 5 – Exemplos de empresas de equipamentos médico-hospitalares e odontológicos com atuação em telemedicina . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Tabela 6 – Exemplos de empresas de TI com atuação em telemedicina . . . . . . 68Tabela 7 – Exemplos de empresas de telemedicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Tabela 8 – Atividades de pesquisa em parceria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Tabela 9 – Atividades de pesquisa em parceria (continuação) . . . . . . . . . . . . . 77Tabela 10 – Pedidos de patentes depositados por norte-americanos . . . . . . . . . 79Tabela 11 – Pedidos de patentes depositados por residentes . . . . . . . . . . . . . . 80Tabela 12 – Componentes econômicos e críticos da telemedicina . . . . . . . . . . . 93

Lista de Figuras

Figura 1 – Principais iniciativas de política nacional em telemedicina . . . . . . . . 36

Figura 2 – Síntese dos aspectos regulatórios aplicáveis à telemedicina . . . . . . 42

Figura 3 – Cadeia de suprimentos da telemedicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Lista de Gráficos

Gráfico 1 – Pedidos de patentes nos Estados Unidos segundo a origem do titular, 1987-2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Gráfico 2 – Distribuição por UF dos grupos de pesquisa em telemedicina . . . . 74Gráfico 3 – Distribuição por área do conhecimento dos grupos de pesquisa em telemedicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Gráfico 4 – Pedidos de patentes no Brasil segundo a origem do titular, 1996-2012 . .78

Agenda Tecnológica Setorial – ATS Panorama Econômico

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1. Introdução

Este documento visa detalhar o produto 5, versão final, relativo ao Panorama Econômico sobre o segmento de Telemedicina, desenvolvido no âmbito do projeto Agendas Tecno-lógicas Setoriais – ATS.

Telemedicina, em sentido amplo, pode ser definida como o uso das tecnologias de infor-mação e comunicação na saúde, viabilizando a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde (ampliação da assistência e da cobertura), nos casos em que a distância é um fator crítico. Acesso, equidade, qualidade e custo são os principais problemas enfren-tados pelos sistemas de saúde em nível mundial, numa realidade na qual a população se apresenta crescentemente longeva e o perfil epidemiológico se centra em doenças crô-nicas. Neste contexto, a telemedicina vem sendo vista como uma ferramenta importante para o enfrentamento destes problemas.

Entre as principais vantagens do uso da telemedicina, citam-se (ATA, 2014a):

• redução de custos e de tempo, pela não necessidade de transportar pacientes;

• eficiência na gestão de recursos de saúde devido à avaliação e triagem por especialistas;

• acesso rápido a especialistas em casos de acidentes e emergências;

• diminuição de internações hospitalares;

• uso mais eficiente de recursos, através da centralização de especialistas e da des-centralização da assistência, ampliando-se o atendimento a um maior número de pessoas;

• cooperação e integração de pesquisadores com o compartilhamento de registros clínicos; e

• maior qualidade dos programas educacionais para médicos e residentes localizados em zonas fora de centros especializados.

De um modo geral, a telemedicina é praticada em hospitais e instituições de saúde que buscam outras instituições de referência para consultar e trocar informações. Atualmen-te, também vem sendo aplicada para a obtenção de uma segunda opinião médica, na assistência a pacientes crônicos, idosos e gestantes de alto risco, assim como na assis-tência direta ao paciente em sua casa. Considera-se, ainda, que a maior parte das espe-cialidades médicas já utiliza tecnologia da informação e da comunicação para o desenvol-

8Complexo Industrial da SaúdeTelemedicina

vimento da prática médica a distância. O contínuo desenvolvimento destas tecnologias vem abrindo novas possibilidades para a prestação de serviços em regiões distantes.

Acredita-se que uma das principais vantagens da telemedicina seja sua aplicação na assistência básica a pequenas comunidades em regiões geográficas e/ou socioculturais distantes dos grandes centros urbanos. Em termos de serviços de saúde, estas regiões estão entre as áreas de maior risco, devido à escassez de profissionais de saúde em nível local, ao isolamento intelectual e a escassos recursos de auxílio diagnóstico. Neste sentido, a telemedicina pode ampliar as ações de profissionais e agentes comunitários de saúde, integrando-os aos serviços de saúde localizados em hospitais e centros de referência, no que tange a prevenção, diagnóstico e tratamento.

A telemedicina oferece grandes oportunidades para revolucionar o cenário da saúde. A maioria dos serviços de telemedicina que incidem sobre diagnóstico e manejo clínico já são rotineiramente oferecidos nos países desenvolvidos. Além disso, dispositivos de medição biométricos, tais como monitores de frequência cardíaca, pressão arterial e de glicose no sangue são cada vez mais usados para acompanhar e gerenciar remotamente os pacientes com doenças agudas e crônicas. Nos países em desenvolvimento, a tele-medicina tem o grande potencial de solucionar os grandes desafios da saúde, nomea-damente, na ampliação do acesso a serviços médicos especializados a locais que não os apresentam, na melhoria da qualidade da assistência médica, na redução do tempo gasto entre o diagnóstico e a terapia, na racionalização de custos e no apoio à vigilância epidemiológica, auxiliando na identificação e rastreamento de problemas de saúde públi-ca (WHO, 2010).

No entanto, a telemedicina enfrenta fatores restritivos à sua plena difusão. Enquanto nos países em desenvolvimento questões ligadas a recursos, infraestrutura inadequa-da e expertise técnica escassa são apontadas como principais barreiras à sua efetiva utilização, nos países desenvolvidos, as razões se associam a questões legais no que tange à privacidade e confidencialidade das informações do paciente, outras prioridades dos sistemas nacionais de saúde e uma demanda ainda limitada (WHO, 2010). Mesmo assim, assiste-se a diversos esforços mundiais nesta área, ao mesmo tempo em que se vêm criando condições extremamente favoráveis ao seu pleno desenvolvimento.

Pode-se afirmar que o Brasil é um país que oferece oportunidades ímpares para o desen-volvimento e as aplicações da telemedicina. Sua grande extensão territorial, milhares de lo-cais isolados e de difícil acesso, distribuição extremamente desigual de recursos médicos de boa qualidade, entre outros aspectos, permitem prever a existência de um grande po-tencial de expansão da telemedicina no país. Os esforços dos governos estaduais e federal na implementação da telemedicina consubstanciam esta perspectiva (Sabbatini, 2012).

Saliente-se, conforme apresentado no corpo do texto, que a telemedicina é uma ativida-de relativamente emergente, com uma escassez significativa de trabalhos detalhados, completos e sistematizados a seu respeito. Na realidade, existem muitas informações e


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dados fragmentados, a maioria disponibilizados em veículos de comunicação de massa ou em consultorias internacionais de acesso restrito.

Neste sentido, este trabalho se enquadra na categoria de pesquisa exploratória, já que visa proporcionar uma visão geral de um determinado fato, do tipo aproximativo, sobre um assunto ainda pouco conhecido. É realizada sobre um problema ou questão de pes-quisa com pouco ou nenhum estudo anterior a respeito e, assim, depende fortemente da intuição do pesquisador. Dessa forma, este tipo de estudo tenciona proporcionar um maior conhecimento para o pesquisador acerca do assunto, a fim de que esse possa formular problemas mais precisos ou criar hipóteses passíveis de serem estudadas pos-teriormente (Gil, 2010).

Este documento contempla um diagnóstico da telemedicina no mundo e no Brasil. Inicia--se com um breve histórico, discussão dos conceitos de telemedicina e principais apli-cações. Em seguida, o panomara mundial dá uma visão das experiências internacionais em telemedicina, com foco nos Estados Unidos, União Europeia e China, do mercado e da atividade de patenteamento. O panorama nacional, por sua vez, aborda os seguintes tópicos: principais iniciativas políticas para a área, aspectos regulatórios, experiências nacionais, mercado, capacitação científica e patentes. O penúltimo capítulo apresenta as principais perspectivas no que se refere à telemedicina, e o último capítulo, as conside-rações finais do trabalho.


2. Telemedicina

Este tópico é constituído de duas subseções relacionadas à telemedicina. O primeira apresenta um breve histórico, e o segunda, uma visão conceitual da telemedicina e suas aplicações principais.

2.1. Breve histórico

A telemedicina não é um fenômeno recente, existindo dificuldades para definir com pre-cisão seu início e, dependendo da aplicação enfocada, mudam a data e o local da expe-riência pioneira.

O primeiro relato de teleconsulta conjugado com telecuidado vem da Europa na Idade Média, que estava sendo assolada pelas grandes pragas. Conta-se que, em determinada ocasião, um médico e seu auxiliar trocaram informações, estando em margens opostas de um rio, para não aumentar o risco de contágio do médico. O agente comunitário relatava os sinto-mas e a evolução da doença sem utilizar nenhum aparato tecnológico (Unifesp, 2014a).

Em termos gerais, Khouri (2003) aponta como marco da história da telemedicina a inven-ção do estetoscópio por Laennec no início do século XIX. O aparato evoluiu da sua forma original, em tubo de papel, até a forma atual, com dois fones de ouvido, desenvolvida em 1852 pelo Dr. George Camman, de Nova Iorque.

Casos de teleconsulta e telediagnóstico por telégrafo durante a guerra civil nos Estados Unidos (1861-1864) foram relatados por Dumanskyy e Valdzymyrskyy (2013). Os auto-res também relataram um segundo caso de uso do telégrafo para a gestão de cuidados médicos durante a guerra entre a Rússia e o Japão (1904-1905).

O primeiro caso de teleauscutação, uma experiência realizada por Sydney George Brown e descrita no artigo A Telephone Relay, publicado no Journal of the Institution of Elec-trical Engineer, ocorreu em 1910. Na ocasião, os sons da batida do coração foram transmitidos por linha telefônica entre um hospital de Londres e a Isle of Wight, distantes cerca de 50 milhas. Nesta experiência, Brown utilizou o relé elétrico e o estetoscópio elétrico, ambos patenteados por ele (Khouri, 2003; Dumanskyy e Valdzymyrskyy, 2013).

A telecirurgia proporcionou o caso mais curioso. Em 1917, na Austrália, o Dr. Holland repassou instruções por telégrafo a um funcionário do correio chamado Tuckett, que realizou os procedimentos cirúrgicos em um cidadão que havia caído de seu cavalo. En-tre o acidente e o fim da cirurgia passaram-se 36 horas. Para dar uma ideia da distância que os separava, o Dr. Holland gastou 11 dias de viagem para visitar o paciente, que acabou morrendo um dia antes por causas não relacionadas ao procedimento cirúrgico (Dumanskyy e Valdzymyrskyy, 2013).


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Em relação à teleconsulta via rádio, Dumanskyy e Valdzymyrskyy (2013) relatam que o pri-meiro serviço aconteceu em 1921, nos Estados Unidos, para atender a navios mercantes. Cerca de um ano depois, a iniciativa passou a envolver todas as estações costeiras de rádio, expandindo o serviço, que era suprido sem custos pelo Hospital Naval de Nova Iorque. Pou-cos anos depois, aplicações semelhantes foram realizadas em algumas partes da Europa.

A telecardiologia deu seus passos iniciais em 22 de março de 1905, quando Wilhelm Einthoven transmitiu dados, vias cabos isolados, de um eletrocardiograma (ECG) e de um fonocardiograma no Hospital Acadêmico em Leiden (Holanda) para seu próprio labo-ratório de fisiologia, a uma distância de 1.500 metros. Esta foi a primeira Tele-ECG. Em 1935, na Ucrânia, os professores Marien Franke e Witold Lipinsk organizaram um siste-ma de tele-eletrocardiografia e conseguiram transmitir o sinal por cerca de 500 metros (Dumanskyy e Valdzymyrskyy, 2013).

Na década de 1940, surgiram os primeiros casos de emprego da TV para propósitos médi-cos. A primeira videoconferência em cores foi realizada pela equipe de cirurgiões supervisio-nada pelo Dr. Isador S. Ravdin, em 31 de maio de 1949, na Pennsylvania University, Estados Unidos. Entre 1955 e 1958, uma série de eventos utilizando a tecnologia da “medicina tele-visiva” ocorreu naquele país, 300 dos quais foram realizados pessoalmente pelo Dr. John K. Mackenzie, demonstrando assim o potencial da videoconferência para teleconsulta clínica e para a educação a distância (Khouri, 2003; Dumanskyy e Valdzymyrskyy, 2013).

Khouri (2003) relata ainda duas outras experiências de teleconsulta e teledidática via TV na mesma época. A primeira delas ocorreu entre o Nebraska Psychiatric Institute (NIP), em Omaha, e o Norfolk State Mental Hospital (NSMH), separados por 180 km. A autora relata que o NIP já havia iniciado experimentos internos com circuito bidirecional de TV em 1959, nos quais demonstrações com pacientes com problemas neurológicos foram transmitidas para alunos em instalações separadas do mesmo campus. Em 1961, o NIP realizou um experimento piloto para aferir a efetividade do tratamento com o novo méto-do de comunicação, não direta, mas pelo circuito bidirecional de TV. Resumidamente, o Instituto constatou que o circuito bidirecional de TV não teve impacto significativo sobre o tratamento, nem positivo, nem negativo, permitindo concluir que o método não se constituía em um problema.

Foi então que, em 1964, o National Institute of Mental Health (NIMH) patrocinou durante seis anos um programa de circuito bidirecional de TV entre o NIP e o NSMH, que ficaria disponível 24 horas por dia, atingindo uma média de 45 a 50 horas semanais. O NSMH enfrentava desafios comuns a hospitais semelhantes localizados em áreas isoladas: di-ficuldades em treinar e reter pessoal especializado, em oferecer treinamento à equipe e em disponibilizar serviços somente presentes nos grandes centros médicos. Em poucas palavras, estas foram as vantagens obtidas pelo programa (Khouri, 2003).

Apesar dos problemas técnicos e de custos, considerados elevados para a época, essa primeira experiência inspirou a realização de uma segunda em 1968, na qual três hospi-


tais foram conectados com o Centro Médico da Universidade de Nebraska com o obje-tivo de troca de informações médicas (Khouri, 2003).

Paralelamente, a corrida espacial entre a então União das Repúblicas Socialistas Sovié-ticas (URSS) e os Estados Unidos, iniciada no final da década de 1950, tinha como pré--requisito para o seu sucesso o desenvolvimento da medicina espacial. No lado da União Soviética, a primeira transmissão de informação biológica do espaço aconteceu em 3 de novembro de 1957, quando foram transmitidos dados sobre a pressão sanguínea, eletro-cardiograma e indicadores da atividade pulmonar de Layka, uma cachorrinha enviada ao espaço (Dumanskyy e Valdzymyrskyy, 2013). Em seguida, o Dr. Vasiliy V. Parin – criador e desenvolvedor da cardiologia espacial e também pioneiro dos estudos sobre eletrônica médica e cibernética – aprofundou estas pesquisas, chegando a editar, em 1971, o livro Telemetria Biológica (Grigoriev e Baevsky, 2013).

Da parte dos Estados Unidos, o programa aeroespacial da National Aeronautics and Space Administration (NASA) também fez importantes avanços na medição por teleme-tria de vários parâmetros fisiológicos dos astronautas, tanto nas aeronaves quanto nos seus trajes espaciais. Esta aplicação da telemedicina, baseada em tecnologia de teleco-municação mais avançada, contou com o apoio dos satélites, que também estavam sen-do desenvolvidos na mesma época. Desde o final da década de 1960, a NASA passou a financiar projetos de pesquisa sobre telemedicina, chegando à marca de quinze projetos ativos no ano de 1975 (Telemedicine, 2014).

Se retirados os programas espaciais da URSS e dos Estados Unidos, de modo geral, os casos relatados até aqui têm como característica comum o fato de serem esforços indi-viduais ou institucionalmente isolados, envolvendo entusiastas e visionários, que agiam de modo não necessariamente coordenado.

Nos Estados Unidos, só entre meados da década de 1960 e o final da década 1980 começou a haver um esforço deliberado de pesquisa e alocação de fundos federais de curto prazo. Resumidamente, apesar do significativo número de projetos e do volume de investimento, estes foram interrompidos antes da maturidade, sendo possível apenas obter indícios do potencial da telemedicina (Khouri, 2003).

O surgimento da designada moderna telemedicina aconteceu no início da década de 1990, associada ao grande desenvolvimento das tecnologias da informação e comunicação (TIC) no esteio da 3a Revolução Industrial. Em virtude dos problemas da saúde em termos da de-sigualdade de acesso, distribuição geográfica iníqua dos serviços, crescentes custos, entre outros fatores, novas e promissoras oportunidades vêm-se abrindo para a telemedicina.

Já em 1993, por exemplo, foi desenvolvido na França o Sistema Zeus, primeiro sistema de telecirurgia assistido por robô. Em 2001, foi realizada a primeira telecirurgia transa-tlântica, estando o cirurgião em Nova Iorque e o paciente em Strasbourg (França) (Du-manskyy e Valdzymyrskyy, 2013).


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Neste contexto, é possível tecer algumas considerações referentes à telemedicina:

• A telemedicina se desenvolveu paralelamente às tecnologias da comunicação, ten-do aproveitado o que as tecnologias disponíveis na época, tais como o telégrafo, as micro-ondas, os sinais de TV, os cabos elétricos e, posteriormente, o satélite, tinham a oferecer.

• De modo geral, a preocupação com prover assistência aos pacientes, educar e/ou treinar os profissionais da saúde, e gerir os serviços prestados estava presente desde o início.

• Os programas aeroespaciais da URSS e dos Estados Unidos deram um grande impulso ao desenvolvimento da telemedicina.

As possibilidades abertas pelas tecnologias da informação e comunicação estão não só aumentando o alcance do que já se pode fazer em telemedicina, mas também ampliando enormemente seu potencial de aplicação. Sua plena utilização enfrenta, contudo, novos desafios a serem superados, de ordem técnica, legal, ética, regulatória, cultural, etc.

2.2. Conceitos

Os termos telemedicina, telessaúde e e-saúde não apresentam consistência conceitual en-tre si e não há consenso entre os diversos autores, variando quanto à sua amplitude, isto é, suas funções, envolvimentos institucionais e profissionais, contextos e objetivos a serem alcançados. De um modo geral, estes conceitos referem-se à utilização das tecnologias da comunicação e da informação na saúde e, muitas vezes, são utilizados como sinônimos.

Para Maheu et al. (2001), por exemplo, telemedicina é a prestação de serviços de saúde, informação clínica e educação a distância por meio das tecnologias da telecomunicação. Para Marcolino et al. (2013), telessaúde seria um conceito mais amplo e multidisciplinar que telemedicina, pois abrangeria todas as outras áreas relacionadas com a saúde, como enfermagem, odontologia, psicologia, fisioterapia e fonoaudiologia.

Já o termo e-saúde representaria a convergência da internet com a saúde. Neste senti-do, refletiria todo o tipo de serviço de saúde viabilizado pela internet, incluindo comércio eletrônico. Aparentemente, o termo foi usado pela primeira vez por líderes industriais e profissionais de marketing, e aspectos tais como e-commerce, e-business, e-solutions, entre outros, fazem parte do seu significado. Todavia, o termo acabou sendo incorpo-rado pelo próprio mundo acadêmico. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), e-saúde representa a transferência de recursos eletrônicos para a saúde e para a assistência médica, englobando três áreas principais (WHO, 2010):

• a disponibilização de informação em saúde para profissionais de saúde e consumi-dores através da internet e das telecomunicações;


• o uso do poder das tecnologias da informação e do e-commerce para melhorar os serviços públicos de saúde pública, por exemplo, através da educação e formação dos trabalhadores de saúde; e

• o uso das práticas de e-commerce e e-business na gestão de sistemas de saúde.

Do mesmo modo, não existe unanimidade no que tange ao conceito de telemedici-na. Tal fato se associa não somente ao seu surgimento recente, mas também aos avanços nas tecnologias da informação e comunicação. Inovações vêm abrindo novas possibilidades no campo da telemedicina no que se refere às práticas profissionais, sendo o processo de conceituação tão dinâmico quanto o próprio processo de desen-volvimento tecnológico. Para o Dr. Chao Wen, presidente do Conselho Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde (CBTms), aplicações, características e desenvolvimento/incorporação de novas tecnologias explicam a diversidade dos conceitos de telemedi-cina (Hermes Pardini, 2014).

Refletindo estes aspectos, a tabela 1 apresenta uma síntese dos principais elementos da definição de telemedicina adotada pela OMS, American Telemedicine Association (ATA), União Europeia (UE), Descritores de Ciências da Saúde (DeCS) e CFM do Brasil. Na tabela 1, o sim significa que o aspecto mencionado na coluna da esquerda é considerado na definição de cada organização.

Tabela 1 – Análise comparativa de definições de telemedicina

Aspectos enfocados OMS ATA UE DeCS CFMTecnologias da informação e comunicação Sim Sim Sim Sim Sim

Distância entre os envolvidos Sim Sim Sim Sim -

Profissionais da saúde Sim - Sim - -

Finalidades enfocadas

Troca de informaçõesDiagnósticoTratamentoPrevençãoPesquisaAvaliaçãoEducação

continuada

Troca de informaçõesMelhoria do

estado de saúde do paciente

Troca de informaçõesPrevenção

DiagnósticoTratamento

Acompanhamento de pacientes

ConsultaDiagnóstico

AssistênciaEducaçãoPesquisa

Fonte: WHO (2010); ATA (2014); UE (2012); DeCS (2014); CFM (2002a)

As cinco definições apresentadas levam em consideração o uso das tecnologias da infor-mação e comunicação e, com exceção do CFM, a distância entre os agentes envolvidos.

Tanto as definições da OMS quanto da UE explicitam profissionais de saúde como os usuários da telemedicina, enquanto a definição da ATA menciona informações médicas, e os DeCS e CFM adotam uma perspectiva mais genérica, isto é, saúde.


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É no campo das finalidades que as divergências entre os conceitos usados para tele-medicina ficam mais evidentes. Nesta perspectiva, apresenta-se a seguir o conceito de telemedicina da OMS, por ser a mais abrangente entre os cinco (WHO, 2010, p. 9):

A prestação de serviços de saúde, onde a distância é um fator crítico, por to-dos os profissionais de saúde, utilizando tecnologias da informação e comu-nicação para a troca de informações válidas para o diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças e lesões, a pesquisa e avaliação, e para a contínua educação dos profissionais de saúde, tudo no interesse de promover a saú-de dos indivíduos e de suas comunidades.

Apresenta-se igualmente o conceito adotado pelo CFM, Art. 1º, já que nele se estabele-ce o enquadramento legal das atividades de telemedicina no Brasil (CFM, 2002a):

Art. 1º – Definir a telemedicina como o exercício da medicina através da uti-lização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em saúde.

Portanto, telemedicina é um termo amplamente utilizado para representar o uso de tec-nologias da comunicação e da informação para suportar serviços, treinamento e infor-mação em saúde para provedores de assistência médica e pacientes. O macro-objetivo neste caso é a oferta de informação e de serviços médicos para indivíduos em suas próprias comunidades, excluindo a necessidade de locomoção para os centros de refe-rência. Ou seja, telemedicina compreende a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde, nos casos em que a distância é um fator crítico; tais serviços são prestados por profissionais da área da saúde, usando tecnologias de informação e de comunicação para o intercâmbio de informações válidas para diagnósticos, prevenção e tratamento de doenças e a contínua educação de prestadores de serviços em saúde, assim como para fins de pesquisas e avaliações (Unifesp, 2014b).

Neste sentido, os benefícios da telemedicina incluem, entre outros, acesso local a especialis-tas, melhoria na atenção primária em saúde e o aumento da disponibilidade de recursos para a educação médica e informação em saúde em comunidades desprovidas desses recursos.

De maneira geral, a telemedicina é praticada em hospitais e instituições de saúde que buscam outras instituições de referência para consultar e trocar informações. Atualmente, também vem sendo aplicada para a obtenção de uma segunda opinião médica, na assistên-cia a pacientes crônicos, idosos e gestantes de alto risco, assim como na assistência dire-ta ao paciente em sua casa. Considera-se, também, que a maior parte das especialidades médicas já utiliza tecnologia da informação e comunicação para o desenvolvimento da prá-tica médica a distância. O contínuo desenvolvimento da tecnologia de telecomunicações vem abrindo novas possibilidades para a prestação de serviços em regiões distantes. Entre os usos de telemedicina mais conhecidos, temos: teleducação, teleconsultoria, segunda opinião, telediagnóstico, telemonitoramento, teleconsulta e telecirurgia.


Teleducação: É a aplicação da telemedicina em processos de educação permanente para qualificação profissional, por meio de videoconferências, teleconferências e ensino a dis-tância. As áreas remotas e rurais são as principais beneficiárias, uma vez que é facilitado o acesso a informações, oportunidades de treinamento e troca de experiências profissionais, ao envolver especialistas e profissionais da área acadêmica (Melo e Silva, 2006).

Teleconsultoria: É o diálogo, por meio de tecnologias da informação e comunicação, en-tre profissionais da área da saúde, no qual são esclarecidas dúvidas sobre procedimen-tos clínicos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho (Ministério da Saúde, 2011c).

Segunda opinião: É uma consulta adicional com outro médico ou grupo de médicos que pode ajudar a se entender melhor uma condição médica mais complexa, responder a possíveis dúvidas existentes, ajudar no esclarecimento do diagnóstico e apresentar mais e melhores opções de tratamento, trazendo segurança e tranquilidade para pacientes e médicos. Em regiões remotas e rurais, onde dificilmente existe acesso a consultas especializadas, os recursos da telemedicina podem propiciar a melhoria da qualidade da assistência prestada, evitando o deslocamento de profissionais e/ou de pacientes (Melo e Silva, 2006).

Quando, em função de sua relevância e pertinência em relação à atenção primária, é avaliada pelos pares, e na qual a resposta se baseou em levantamento bibliográfico, destacando-se as melhores evidências científicas e clínicas disponíveis sobre o assunto, são elaboradas segundas opiniões formativas, que passam a estar disponíveis no Portal do Telessaúde Brasil.

Telediagnóstico: É o envio remoto de dados de sinais e imagens médicas, dados labora-toriais, etc., para finalidades diagnósticas, tais como: raio X, eletrocardiograma, eletro-encefalograma, eletromiograma, eletro-oculograma, eletrogastrograma, pressão e fluxo sanguíneo, temperatura corpórea, ritmo respiratório, frequência cardíaca, etc. (Macera-tini e Sabbatini, 1994).

No âmbito das modalidades de telediagnóstico, saliente-se a telecardiologia e a teler-radiologia, que são as que apresentam maior difusão, uma vez que de um modo geral o processo de trabalho dos profissionais não difere substancialmente com o uso dos recursos da telemedicina. No primeiro caso, o eletrocardiograma baseia-se em dados registrados sob a forma de gráfico e, no segundo, em diagnóstico através de imagens. Do mesmo modo, a teledermatologia e a teleoftalmologia têm grande potencial de se desenvolverem. A maioria das doenças em dermatologia são visíveis e, portanto, passí-veis de diagnósticos através de imagens. O mesmo ocorre na teleoftalmologia, uma vez que dispositivos ópticos e de imagem fornecem a base para a maioria das avaliações de pacientes, o que possibilita ao médico diagnosticar, prescrever e tratar o paciente a dis-tância. Acredita-se que estas aplicações ainda não tenham alcançado uma maior aceita-ção devido à falta de padrões tecnológicos e de protocolos clínicos (Urtiga et al., 2010).


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Telemonitoramento: É o acompanhamento de pacientes a distância no que se refere a parâmetros vitais de cardíacos, mulheres com gravidez de risco, epilépticos, etc., por serviços automáticos e semiautomáticos de vigilância e alarme. O telemonitoramento se baseia no conceito de digitalização e envio de sinais biológicos a distância, do local onde o paciente se encontra a um centro especializado de monitoramento, interpretação e análise. A diferença em relação ao telediagnóstico é que esta modalidade geralmente se dá em bases contínuas, periódicas ou sob demanda, sobretudo em pacientes com doenças crônico-degenerativas e por períodos longos (Maceratini e Sabbatini, 1994).

O telecuidado ou homecare, que é uma modalidade de telemonitoramento, visa à conti-nuidade do tratamento hospitalar no domicílio. Constitui uma estratégia de desospitaliza-ção, sendo empregado quando a utilização de recursos tecnológicos e assistenciais da telemedicina permite a promoção de cuidados médicos e assistenciais a distância, para pacientes que apresentam necessidades especiais, doenças crônicas, idade avançada, entre outros limitantes à sua locomoção. Neste tipo de procedimento, os telecuidados podem ser dispensados a distância, no domicílio ou na instituição em que o paciente re-sida, em unidades móveis de tratamento intensivo ou ainda em unidades móveis de aten-dimento médico (Melo e Silva, 2006). Acredita-se que o tratamento destes pacientes, se desospitalizados, promoverá impactos positivos em termos de custos hospitalares, ao mesmo tempo em que abrirão leitos para pacientes eletivos. Ademais, este tipo de procedimento nos casos de emergência, em um país de dimensões continentais como é o caso do Brasil, poderá salvar muitas vidas (Gadelha et al., 2012).

Teleconsulta: É definida como a modalidade de uso da telemedicina em que a consulta pode ser realizada sem que o paciente esteja presente. A telemedicina permite transmitir a qualquer distância vários tipos de imagens médicas e biológicas, tais como radiogra-fias, tomografias, cintilografias, ecografias, imagens histológicas e anatomopatológicas, fotos de pacientes, etc. No caso do Brasil, país de extensão considerável, o uso desta modalidade pode favorecer milhões de pessoas, uma vez que torna desnecessária, em muitos casos, a remoção de pacientes (Maceratini e Sabbatini, 1994).

Telecirurgia: É o recurso que permite a utilização da robótica em atos cirúrgicos guiados a distância, que viabiliza que profissionais menos experientes realizem procedimentos ci-rúrgicos de urgência com o acompanhamento e auxílio de profissionais mais experientes. Nesta modalidade, estão incluídas a demonstração por teleconferência de cirurgias rea-lizadas tradicionalmente por uma equipe médica a um grupo distante, o desenvolvimento de pequenos dispositivos teleguiados por um cirurgião para procedimentos cirúrgicos em cavidades corporais com pequenas incisões, e a manipulação de instrumentos cirúr-gicos tradicionais por robôs controlados por cirurgiões a distância (Corrêa et al., 2008).

A infraestrutura tecnológica necessária à telemedicina envolve equipamentos e softwa-res específicos, variando de acordo com a complexidade do processo. Pode-se utilizar desde sistemas de telefonia convencional até sistemas de redes digitais de alta veloci-dade na transmissão de imagens e em videoconferências, por exemplo, o que permite a


troca de grandes volumes de informações em tempo real entre os usuários do sistema. As informações médicas, quando digitalizadas, podem ser processadas de várias manei-ras. Em relação a dados quantitativos, a informática pode tratá-los estatisticamente e for-mar bancos de dados. Para imagens, a utilização de filtros digitais pode realçar detalhes que normalmente passariam despercebidos, permite manipular a imagem com rotação, zoom e edições, acrescentando texto ou indicando uma região de interesse com setas, por exemplo (Comciência.br, 2002).

O Dr. Chao Wen, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e renomado especialista na área, sintetizando o conceito de telemedicina, sa-lienta que esta possui as seguintes características básicas (Hermes Pardini, 2014):

• distância física entre o serviço médico e o paciente;

• uso da tecnologia para realizar a assistência, em substituição à presença física;

• disponibilidade de equipe médica e de profissionais de saúde para prestar o serviço;

• disponibilidade de profissionais das áreas de tecnologia responsáveis pelo desen-volvimento e manutenção da infraestrutura de telemedicina;

• sistematização do processo de teleassistência, com desenvolvimento de protoco-los de dados clínicos; e

• estruturação de segurança, qualidade e sigilo dos dados e serviços oferecidos atra-vés da telemedicina.

Ainda de acordo com a mesma fonte, a telemedicina não é uma atividade exclusivamente médica, e sim a sinergia entre profissionais de saúde e de tecnologia, para o desenvol-vimento de atividades multiprofissionais que envolvem gestão e planejamento, pesquisa e desenvolvimento de conceitos e soluções em educação, assistência e pesquisa cien-tífica em saúde, além de aspectos éticos e legais (Hermes Pardini, 2014). Nesta pers-pectiva, mais que um conjunto de atividades multiprofissionais, é uma área de atuação interdisciplinar.


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3. Panorama mundial

Para a caracterização do panorama mundial, são abordados três tópicos: experiências internacionais em telemedicina, tendo sido selecionados três casos – Estados Unidos, União Europeia e China; em seguida, é apresentado o mercado mundial; e, por último, a atividade de patenteamento.

3.1. Experiências internacionais

Segundo a OMS, a telemedicina tem o potencial de solucionar os grandes desafios atuais da saúde tanto nos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, nomeadamente, na ampliação do acesso a serviços médicos especializados a locais que não os apresentam, na melhoria da qualidade da assistência médica, na redução do tempo gasto entre o diagnóstico e a terapia, e na racionalização de custos (WHO, 2010).

Entretanto, a telemedicina enfrenta fatores restritivos à sua plena difusão. Enquanto nos países em desenvolvimento questões ligadas a recursos, infraestrutura e expertise téc-nica são apontadas como principais barreiras à sua efetiva utilização, nos países desen-volvidos, as razões se associam a questões legais no que tange à privacidade e confi-dencialidade das informações do paciente, outras prioridades dos sistemas nacionais de saúde e uma demanda ainda limitada (WHO, 2010).

Mesmo assim, assiste-se a diversos esforços mundiais nesta área. Apresenta-se a se-guir uma visão geral das iniciativas em telemedicina, salientando-se as principais iniciati-vas nos Estados Unidos, na União Europeia e na China.

Estados Unidos

Nos Estados Unidos, as experiências com a telemedicina foram muito impulsionadas pelo programa aeroespacial, iniciado na década de 1960, e pelo Veterans Health Admi-nistration (VHA), o sistema de saúde integrado, de abrangência nacional, financiado e operado pelo governo federal para prestar assistência aos veteranos de guerra e suas famílias. O programa Care Coordination/Home Telehealth, do VHA, é reconhecido como líder no desenvolvimento e uso da telessaúde, sendo apontado como o maior provedor de telessaúde no mundo (Cruickshank e Winpenny, 2012). Uma dentre várias experi-ências privadas de telessaúde nos Estados Unidos é a teleneurologia do Bon Secours Maryview Medical Center (BSMMC), principal hospital do Bon Secours Hampton Roads (BSHR Health System) (ATA, 2014b).


Quadro 1

No âmbito do Veterans Health Administration (VHA), foi criado, em 2003, o Care Coordination/Home Telehealth (CCHT), com o objetivo de providenciar homecare, em função do crescente número de idosos (acima de 65 anos) com doenças crônicas e, concomitantemente, de reduzir internações.A equipe de trabalho é composta por coordenadores que recebem treinamento específico. Cada coordenador cuida de 90 a 150 pacientes que recebem serviços de homecare. O coordenador seleciona a tecnologia apropriada a cada paciente, dá o treinamento necessário ao paciente e seu cuidador e, em base contínua, monitora os dados de telessaúde e, se for o caso, oferece cuidados ativos.As tecnologias mais utilizadas são dispositivos de mensagens (85%), seguidos por videotelemonitores (11%) e videofones (4%). Os dispositivos de mensagens apresentam protocolos de gerenciamento de doenças que contêm perguntas aos pacientes e, assim, ajudam a avaliar o seu estado de saúde e sua capacidade de autogestão da doença. Os dispositivos biométricos registram e monitoram dados de sinais vitais. Os videofones e videotelemonitores apoiam as consultas baseadas em áudio e vídeo.Promover a autogestão do paciente é um componente fundamental do modelo CCHT, e os dispositivos de mensagens são a chave para isso. Cada paciente é monitorado diariamente de acordo com limites predefinidos e, se houver qualquer alteração significativa nos sintomas ou condições de saúde, um sinal de alerta é disparado, o que exige algum tipo de intervenção por parte do coordenador.Os resultados deste programa mostram que se obtiveram reduções no número de internações (19,7%) e na ocupação de cama hospitalar/dia (25,3%), e um índice de satisfação dos pacientes de 86%. O custo por paciente do CCHT é US$ 1.600 ao ano, substancialmente menor se comparado aos US$ 13.121 ao ano para serviços domiciliares de atenção básica do VHA, e US$ 77.745 por ano para serviços privados de enfermagem domiciliar.Estes serviços de homecare estão agora sendo adotados por todo o VHA como um meio eficiente de reduzir custos na gestão de pacientes com doenças crônicas, tanto nas áreas urbanas como rurais.

Fonte: Clark e Goodwin (2010)

A Casa Branca promoveu uma grande iniciativa para o desenvolvimento da infraestru-tura de informação com abrangência nacional (National Information Infrastructure – NII), baseada em uma combinação de tecnologias da informação e comunicação. A ideia foi identificar e resolver questões políticas para acelerar o desenvolvimento e disseminação de tecnologias de informação e de telecomunicações, não só no governo, mas também de todo o setor privado, em áreas tais como produção, comércio, educação e saúde, inclusive a telemedicina (NAP, 1996).

Em 1996, os Estados Unidos decretaram o Health Insurance Portability e Accountability Act (HIPAA – Lei de Portabilidade e Responsabilidade pelo Seguro Saúde), com dois títulos. O primeiro título abrangeu a proteção da cobertura de seguro de saúde para as pessoas que perdem ou mudam de emprego. O segundo título incluiu, entre outras, uma seção de simplificação administrativa que tratou da padronização dos sistemas de infor-mação na área de saúde, impondo normas que exigiram grandes alterações na operação do negócio dos prestadores de serviço de saúde (WhatisTechTarget.com, 2014).

O HIPAA possui ainda a chamada Regra de Privacidade, que protege a privacidade das informações de saúde individualmente identificáveis; a Regra de Segurança, que define as normas nacionais para a segurança das informações eletrônicas de saúde protegidas; a Regra de Notificação de Violação, que exige que as entidades e parceiros de negócios abrangidos forneçam uma notificação se e quando ocorrer alguma uma violação de infor-mações de saúde protegidas; e as disposições de confidencialidade da Regra de Segu-rança do Paciente, que protegem as informações de identificação a serem utilizadas para analisar os eventos de segurança do paciente e melhorar sua segurança (HHS, 2014).


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Em 1997, com o objetivo de melhorar a qualidade dos serviços de saúde disponíveis em áreas rurais, foi lançada outra importante iniciativa federal em telemedicina: o Rural Heal-th Care Program – RHCP1 (Programa de Cuidados com a Saúde Rural). Nesse sentido, a principal estratégia adotada pela Federal Communications Commission (FCC), organiza-ção governamental independente que ficou encarregada da implementação do programa, foi assegurar aos Health-Care Providers – HCP (provedores de serviços de saúde) elegí-veis destas regiões o acesso aos serviços de telecomunicações e banda larga a preços não superiores aos pagos por seus congêneres situados em áreas urbanas próximas. Só são elegíveis à cobertura do programa: (1) as instituições de ensino pós-secundário que oferecem instruções de cuidados de saúde, hospitais de ensino e escolas médicas; (2) os centros de saúde comunitários ou os que prestam cuidados de saúde aos migrantes; (3) os departamentos de saúde ou agências locais; (4) os centros comunitários de saúde mental; (5) os hospitais sem fins lucrativos; (6) os postos de saúde rurais; (7) os consór-cios de HCPs mencionados nas primeiras seis categorias, desde que sejam ou públicas ou sem fins lucrativos. Segundo a FCC, o financiamento do programa está limitado a US$ 400 milhões por ano e continua ativo (FCC, 2012; 2013).

Em fevereiro de 2009, foi promulgada a Lei HITECH2 para estímulo à adoção de Registros Eletrônicos de Saúde e tecnologia de suporte nos Estados Unidos, como parte do projeto de estímulo econômico denominado American Recovery and Reinvestment Act (ARRA), também de 2009. Entre outras providências, aos provedores de serviço de saúde foram oferecidos subsídios para treinamento de pessoal de suporte e incentivos financeiros para demonstrar o uso efetivo dos Registros Eletrônicos de Saúde. O prazo de duração desta oferta iniciou-se em 2011 e vai até 2015. Após este período, os provedores que não de-monstrarem o uso efetivo serão penalizados (WhatisTechTarget.com, 2014).

Em 2011, os Estados Unidos adotaram critérios para a certificação de Sistemas de Re-gistros Eletrônicos de Saúde. Esta primeira versão foi revisada, dando origem à edição de 2014, a partir da qual passou a ser permitido, quando aplicável, o uso dos resultados dos testes anteriores para a certificação dos sistemas, com base na edição 2014 dos critérios de certificação (HIMSS, 2012).

Em 2013 eram esperados outros avanços da parte do governo federal (iHealthBeat, 2013), conforme discriminado a seguir.

• A aprovação do projeto de lei H. R. 6719, conhecido como Telehealth Promotion Act, enviado ao Congresso em 2012. Visa modificar o licenciamento médico por estado e ampliar a cobertura em todos os programas de seguro patrocinados pelo governo federal, sendo a primeira proposta legislativa neste sentido.

1 Este programa originou-se do Rural Health Care Pilot Program (RHCP), que em 1996 obteve o reconhecimento por parte do Congresso por seus valiosos resultados (FCC, 2012). Atualmente, o RHCP abrange quatro outros programas: New Healthcare Connect Fund, Telecommunications Program, Internet Access Program, e Rural Health Care Pilot Program (HRSA, 2014).

2 Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act (HITECH Act).


• A expansão para outros programas federais da permissão dada aos profissionais de saúde credenciados no Departamento de Defesa para trabalhar através das fron-teiras estaduais, sem ter que obter uma nova licença estadual. Esta permissão foi aprovada no STEP Act de 2011.

• A promulgação, pela Federal Drug Administration (FDA), de regulamentos revisa-dos para os dispositivos móveis de saúde.

• A efetiva realização do orçamento de US$ 400 milhões por ano alocados ao RHCP, como resultado da simplificação do processo de candidatura.

• A volta do Center for Medicare and Medicaid Services (CMS)3 à frente da discussão das regras que afetam, entre outras, as Accountable Care Organizations (ACO),4 as casas de saúde e os centros de atendimento especializado, assim como foi com outras disposições da Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA).5

Além da legislação no nível federal, os Estados Unidos também apresentam legislação esta-dual, haja vista que cabe aos estados a responsabilidade pelo licenciamento e por outras for-mas de regulação dos profissionais de saúde. Para dar uma ideia da importância da legislação neste nível, as punições por praticar a medicina, enfermagem, odontologia e algumas outras profissões na área de saúde sem a licença específica do estado em que o profissional atuar são severas, podendo incluir desdobramentos civis e criminais (NAP, 1996).

Em 2013, estava em discussão uma série de medidas dos governos estaduais, citando--se os aspectos a seguir (iHealthBeat, 2013).

A adição de novos estados que obrigam os contribuintes privados a reembolsar serviços prestados via telemedicina como se fossem prestados pessoalmente (em 2013, 16 es-tados já tinham este tipo de legislação).

A expansão da cobertura Medicaid para telemedicina. Naquele ano, todos os estados cobriam exames de imagem remotos, 14 estados ofereciam alguma cobertura para tele-monitoramento, enquanto sete estados cobriam home care baseada em vídeo.

Muitos Conselhos de Medicina estaduais estavam considerando regulamentar os ser-viços de telemedicina. Alguns blocos pareciam retroceder, ameaçando os serviços de saúde a distância existentes com novas regras. Por outro lado, a ATA estava incentivan-

3 Trata-se de uma agência do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos responsável pela administração de vários programas federais importantes. A CMS supervisiona o Medicare (programafederal de seguro saúdepara os idosos), o Medicaid (programa federal baseado nas necessidades), o Children’s Health Insurance Program (CHIP – Programa Infantil de Seguro de Saúde), o HIPAA e as Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA – Emendas para Melhoria do Laboratório Clínico), entre outros serviços (TechTarget, 2014).

4 São grupos de médicos, hospitais e outros prestadores de cuidados de saúde, que se unem voluntariamente para dar atendimento coordenado de alta qualidade aos seus pacientes Medicare (TechTarget, 2014).

5 Também referido como Affordable Care Act (ACA). Em português, Lei de Proteção e Cuidado ao Paciente.


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do seus membros a realizar demonstrações e sessões educacionais para os membros e agentes desses conselhos, em um esforço para melhorar a compreensão deles.

De modo geral, a autonomia estadual para regulamentar a atuação dos prestadores de serviço acabou colocando barreiras à expansão da telemedicina. Segundo a ATA, apesar da existência de diretrizes da indústria e de um forte apoio público para a telemedicina, alguns conselhos médicos estaduais estabeleceram padrões de prática médica que efe-tivamente impediram a prestação de assistência por meio da telemedicina no interior dos respectivos estados (FierceHealthIT, 2014).

Visando remover as barreiras à adoção adequada das tecnologias da telemedicina, bem como estimular a ação dos legislativos e conselhos médicos estaduais que de-sejassem estabelecer ou rever sua legislação, a Federation of State Medical Boards – FSMB (Federação dos Conselhos Estaduais de Medicina) elaborou e disponibilizou um modelo de política para uso das tecnologias de telemedicina na prática médica. O modelo tem caráter de recomendação, não de imposição, deixando os Conselhos Es-taduais à vontade para adotá-lo do modo que foi elaborado, modificá-lo ou até mesmo não adotá-lo (FSMB, 2014).

Em agosto de 2014, a situação das políticas estaduais sobre a telemedicina contemplava 22 estados com legislação para cobertura privada; 16 estados com legislação para co-bertura pelo Medicaid (principalmente para aplicações videointerativas); 10 estados com alguma outra lei que afeta o acesso ou a cobertura da telemedicina; e sete estados com nenhuma legislação sobre estes aspectos (ATA, 2014c).

Adicionalmente, cabe registrar que a telemedicina tem experimentado um rápido cresci-mento e representa uma parte significativa da assistência à saúde, havendo cerca de 200 redes de telemedicina e 3.500 locais de serviço (ATA, 2014b).

Em síntese, a abordagem dos Estados Unidos é considerada um exemplo de arcabouço legal altamente desenvolvido focado nas potenciais ameaças e benefícios dos Registros Eletrônicos de Saúde (RES). Tal abordagem é implementada com soluções de infraestru-tura técnica, a fim de manter a privacidade, e contempla também normas nacionais para proteger as informações eletrônicas de saúde dos indivíduos que sejam criadas, recebi-das, usadas ou mantidas por entidades abrangidas pela lei (WHO, 2012).

União Europeia

O processo de integração de 28 estados na União Europeia, em todas as suas di-mensões, é o caso exemplar de todo o potencial que a telemedicina representa no campo da saúde. Todavia, ainda não se concretizou na sua plenitude em virtude, entre outras razões, das características do próprio processo de integração, do nível de desenvolvimento de cada estado e do modus operandi da União Europeia. Cada país tem seu sistema de saúde, seu aparato legal, regulatório, ético, cultural, entre


vários outros aspectos. A União Europeia não tem poder de impor leis em cada Esta-do-membro, e cada decisão no seu âmbito tem de ser referendada pelo parlamento de cada país.

Assim, a situação da telemedicina entre os diferentes estados da União Europeia é muito diferenciada, apontando-se a Dinamarca, a Finlândia e o Reino Unido como os sistemas mais desenvolvidos (fora da União Europeia, destaca-se a Noruega). No âmbito da União Europeia, a Comissão Europeia tem o papel de destaque na formulação de propostas neste campo e, desde cedo, se reconheceu a importância da telemedicina em face dos grandes desafios enfrentados pelos diferentes sistemas de saúde europeus.

Assim, já em 1995, a União Europeia estabeleceu a Diretiva sobre Proteção de Dados Pessoais, uma regulamentação comum para assegurar que os dados pessoais são sal-vaguardados pelas mais elevadas normas de proteção em todos os países-membros. Com isso, todos os cidadãos passaram a ter o direito de apresentar queixa e recorrer à justiça se os seus dados forem usados de forma abusiva no interior da União Europeia. A diretiva abrange a transferência de dados pessoais para fora da União Europeia, com o objetivo de assegurar a melhor proteção possível dos dados pessoais, quando expor-tados para o estrangeiro (UEJ, 2014).

Em 2004, a Comissão Europeia deslanchou um plano de ação designado Action Plan of a European Health Area, com o objetivo de se criar uma região com total mobilidade para os pacientes, com ampliação do exercício de cidadania. O plano era direcionado aos tomadores de decisão e estimulava a adoção de estratégias nacionais nesta direção. Focava ainda questões tais como interoperabilidade, sistemas de informação em saúde, registros eletrônicos, infraestrutura e aspectos legais e regulatórios (Lops, 2008).

A partir de 2006, a Comissão Europeia identificou a telemedicina como área prioritária e desenvolveu uma série de ações de estímulo ao seu desenvolvimento. Assim, entre outras, foram adotadas as seguintes ações elencadas abaixo (COCIR, 2014).

• Comunicação em Telemedicina, adotada em 2008, objetiva estimular o uso da tele-medicina, nomeadamente, o telemonitoramento, para o enfrentamento dos desafios impostos pelo envelhecimento populacional, o crescimento de doenças crônicas, a escassez de profissionais de saúde e o aumento de custos. Foram identificados três pilares para ação: reforço da confiança e aceitação de serviços de telemedi-cina; clarificação jurídica; e resolução de aspectos técnicos e desenvolvimento do mercado.

• Agenda Digital para a EuropeCOM, aprovada em 2010, objetiva maximizar as po-tencialidades sociais e econômicas das TIC; estimular a inovação, o crescimento econômico e melhorar a vida quotidiana dos cidadãos e das empresas. Entre outros aspectos, esta agenda buscava a interoperabilidade em e-saúde, a implantação da telemedicina e o acesso online aos dados pessoais.


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• Envelhecimento Ativo e Saudável, iniciativa proposta em 2010, visa apoiar o desen-volvimento e a ampliação de soluções inovadoras para a gestão de doenças crôni-cas (Innovation Union, 2010).

• Plano de Ação em Saúde, adotado em 2012, que atualiza o plano de 2004, é focado em quatro áreas: a interoperacionalidade; pesquisa, inovação e competitividade; desenvolvimento e difusão; e cooperação internacional.

• Com as ações de interoperacionalidade, que é uma das prioridades no âmbito eu-ropeu, objetiva-se ultrapassar problemas relacionados à fragmentação existente, estimulando o uso de padrões europeus e fomentando a adoção de soluções inte-roperacionais entre os diversos países.

Especificamente sobre a troca de informações pessoais de saúde, desde 2011 a União Europeia possui a Directive on Patients’ Rights in Cross-Border Healthcare, originada do reconhecimento da importância do mercado de saúde para além das fronteiras nacionais e do valor das ferramentas de e-saúde, inclusive dos Registros Eletrônicos de Saúde, para facilitar tal mercado (WHO, 2012). Esta diretiva estabelece o direito dos cidadãos da União Europeia de procurar cuidados de saúde noutro país-membro e de solicitar o reembolso de gastos, além de criar as bases para o intercâmbio de dados de saúde entre os países-membros (COCIR, 2014).

Como resultado da necessidade de clarificação jurídica, destacada na Comunicação em Te-lemedicina de 2008, a Comissão Europeia adotou, em 2012, o designado Working paper on the applicability of the existing EU legal framework to telemedicine services. O docu-mento salienta a legislação atual aplicada a serviços de telemedicina através das fronteiras no interior da Uniãp Europeia, tais como telerradiologia, teleconsulta e telemonitoramento.

Este documento levanta, ainda, algumas questões fundamentais associadas a aspectos legais para a difusão da telemedicina na Europa, nomeadamente: a necessidade de licen-ciamento/registro duplo do profissional de saúde, tanto no seu país de origem como no do paciente; proteção de dados do paciente; reembolso dos serviços prestados entre fronteiras no interior da União Europeia; e regime de responsabilidade e jurisdição em caso de danos (EC, 2012).

Em 2014, o Parlamento Europeu aprovou a Regulação da Proteção de Informações, es-tabelecendo uma regra comum no âmbito de informações pessoais, o que impacta uma questão fundamental em telemedicina (ECJ, 2014). Este era um pleito da Comissão Eu-ropeia que em 2012 tinha proposto uma reforma do sistema de proteção de informações.

China

A primeira década (1990-2000) de experiências chinesas com a telemedicina foi marcada pelo estabelecimento de redes digitais de comunicação mais rápidas e de maior banda


para chegar mais longe no imenso território do país. No seio dessas redes digitais, flo-resceram iniciativas de teleducação, teleconferência e teleconsulta, que se tornaram mais disponíveis, flexíveis, móveis e, às vezes grátis, com o advento da internet e de programas como o Skype® (Gao et al., 2012).

O mais antigo programa de telemedicina chinês data do ano de 1995, quando a Univer-sidade de Medicina de Shangai lançou um programa de videoconferência por rede de telefone. Em 1997, o programa foi reconhecido e elogiado pelo governo central, desper-tando o interesse geral (Alharthi, 2012). O programa ficou conhecido como International MedioNet of China (IMNC Network), uma das três principais redes de telemedicina do país, passando a contemplar dois subsistemas, um para teleconsulta e outro para infor-mação médica online (Wang e Gu, 2009).

Ainda em 1997, foi lançada a rede de telemedicina via satélite, denominada Golden He-alth Network (GHN), com suporte do Ministério da Saúde, à qual muitos hospitais de 21 províncias se juntaram e obtiveram condições de realizar teleconsulta e teleducação com os hospitais de mais alto nível na China (Alharthi, 2012).

Entretanto, até 2009, a China ainda não tinha desenvolvido ou adotado um padrão na-cional aplicável aos dados da saúde, apesar da existência de padrões de dados de saú-de internacionais, tais como o HL7, DICOM e SNOMED. O país também não possuía nenhuma regulamentação nacional de telemedicina, o que limitou o desenvolvimento desta, haja vista que tal inexistência dificulta a solução de disputas judiciais relativas à prática de telemedicina, quando estas ocorrem (Wang e Gu, 2009).

Em 2009, no contexto da reforma médica, a China lançou políticas com foco na tecno-logia da informação médica e da saúde, no registro eletrônico de saúde (RES) unificado em nível nacional e no dicionário nacional de informações da saúde. Nesse sentido, o Ministério da Saúde daquele país publicou o Perfil de Saúde das normas de arquitetura básica e dados (para aplicação teste), que padronizou cinco tipos de registro eletrônico de saúde: registro básico de informações pessoais de saúde; de doenças; registro de controle de saúde materna e infantil; de serviços médicos; e saúde da comunidade. Até 2010, 35 cidades, 2.406 centros de serviços comunitários de saúde e 9.726 estações de serviço de saúde comunitária haviam estabelecido estes registros. Este esforço de padronização dos prontuários eletrônicos visava à integração de diferentes fontes de in-formação, acessibilidade e compartilhamento de uso móvel, e as salvaguardas necessá-rias para eliminar silos de informação. No geral, isso demonstra o forte apoio do governo para o desenvolvimento de registro eletrônico de saúde da China, apesar das lacunas de uniformidade dos sistemas de gerenciamento das informações nos serviços comunitá-rios de saúde (Yun et al., 2010).

Em matéria de regulamentação e controle governamental para o desenvolvimento sau-dável dos sistemas de gestão de comércio eletrônico farmacêutico – que reforçam a su-pervisão do mercado, regulam as transações de drogas on-line, certificam a segurança


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da informação e salvaguardam a ordem normal das atividades de comércio eletrônico –, a China conta ainda com as disposições transitórias para gestão da internet e medidas para proteção da segurança na internet (Yun et al., 2010).

De um modo geral, é possível considerar que a China possui elevado nível de padroni-zação e regulamentação governamental, convivendo com baixo nível de infraestrutura de TIC e de taxa de penetração de computadores pessoais. Em outras palavras, basi-camente a China desenvolveu uma boa governança, padrões de diagnóstico médico, equipamentos de hardware e software e redes de informação, equipamentos digitais para tratamento médico, capacidade de produção, e experiências iniciais com o registro eletrônico de saúde. Por outro lado, as diferenças entre as regiões rurais e as urbanas continuam desafiando os esforços para a implantação da telemedicina (Yun et al., 2010).

3.2. Mercado mundial

A telemedicina é uma atividade econômica relativamente recente, podendo ser consi-derada como uma indústria emergente. Porter (2004) define indústria emergente como aquela recentemente formada ou reformada a partir de inovações tecnológicas, altera-ções econômicas e sociais, entre outros fatores, que potencializam o aproveitamento de um novo produto ou serviço como uma oportunidade viável de negócio.

Uma indústria emergente é, portanto, um novo segmento econômico que se baseia em um conceito inexplorado e provavelmente novo. Uma indústria em processo de conformação carece de quase todos os componentes que caracterizam uma indústria estabelecida. Espe-cificamente quanto aos elementos estruturais, padrão de competição indefinido, incertezas competitivas e tecnológicas, processo de nascimento e entrada de novos competidores, cadeia de fornecedores não estabelecida, altos custos iniciais, qualidade irregular dos pro-dutos, ausência de infraestrutura e de padronização, comportamento incerto dos consumi-dores, inexistência de fidelidade à marca, entre outros aspectos, são elementos comuns em indústrias em seu estágio inicial. Todavia, à medida que a indústria se desenvolve, as regras do ambiente econômico vão se estabelecendo, isto é, seu modus operandi competitivo.

O caráter emergente desta indústria se relaciona, nem tanto à questão temporal, já que os analistas e estudiosos situam o surgimento da moderna telemedicina na década de 1990, mas sim ao fato de ela enfrentar desafios de ordem técnica, legal, ética, regulatória, cultural, etc., o que tem restringido o seu processo de difusão ubíquo. Neste sentido, considera-se que a indústria de telemedicina ainda se encontra na primeira fase do seu ciclo de vida.

Entretanto, nos últimos anos, vêm-se criando condições extremamente favoráveis ao seu pleno desenvolvimento, conforme exemplos elencados a seguir.

• Envelhecimento populacional, sobretudo nos países desenvolvidos, o que tem promovido a ampliação da demanda por serviços de saúde. Em 2050, estima-se que haverá cerca de 2 bilhões de pessoas no mundo com mais de 60 anos, o que


significará que mais de 80% dos custos da saúde estarão relacionados com doen-ças crônicas (Bloomberg News, 2010).

• Crescimento do mercado, sobretudo dos países em desenvolvimento, essencialmente no que tange à reformulação dos sistemas de saúde e aumento dos gastos em saúde.

• Pressões progressivas pelo controle dos gastos públicos e privados com a saúde em nível mundial, em virtude da crescente demanda por serviços de saúde. Nos Estados Unidos, em 2012, por exemplo, foram criadas pelo US Center for Medicare and Medical Services penalidades aos hospitais em termos de redução de paga-mentos, no que se refere à readmissão de pacientes que tiveram alta em menos de 30 dias. Uma medida desta natureza tem sido vista como mola propulsora na ado-ção da telemedicina. Outros países, como Reino Unido, França e China, também estão promovendo a telemedicina como uma medida de redução de custos a longo prazo (Mobihealthnews, 2012).

• Processo de incorporação de novos desenvolvimentos tecnológicos, o que tem significado novas possibilidades no campo da telemedicina no que se refere às práticas profissionais.

• Crescente aceitação da telemedicina, tanto por médicos como por pacientes. Des-taque-se, inclusive, que um dos mercados promissores para telemedicina, como resultado de mudanças comportamentais, é o de pessoas que estão interessadas apenas em monitorar suas condições de saúde, sem necessariamente nelas ter sido diagnosticada alguma doença em particular.

• Aumento da prevalência de doenças crônicas, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca, hipertensão e diabetes, associadas às con-dições da vida moderna e ao envelhecimento populacional.

Este conjunto de fatores associado às perspectivas de crescimento, cujas previsões sinalizam uma taxa superior a 55% nos próximos cinco anos para a indústria de teleme-dicina (Saúde Business, 2010), vem estabelecendo uma convergência de interesses em torno dessa indústria – além de governos, médicos e pacientes, os fabricantes de equipamentos e dispositivos de telemedicina, empresas de origem diversa e empresas de seguros de saúde; nos Estados Unidos, por exemplo, essas empresas já pagam por alguns dispositivos, tais como medidores de pressão arterial e medidores de glicose, que ajudam as pessoas com condições crônicas a monitorar a saúde em suas resi-dências. Os próprios planos de saúde visualizam esta área com crescente interesse e, quando efetivamente pagarem pelos dispositivos de conexão, incluindo os sistemas que permitem a transmissão de dados, o telemonitoramento deslanchará como uma grande oportunidade de negócios. Entretanto, terá de haver uma redução geral de preços para que os planos se disponham a uma cobertura generalizada (Informationweek, 2011).


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Outras empresas com potencial interesse pelo mercado de telemedicina são os prove-dores de telecom, uma vez que os profissionais destas empresas podem desempenhar um papel importante como intermediários entre médicos e fabricantes de dispositivos. Estas empresas poderão administrar a segurança e o transporte de informações de re-gistros médicos. Também poderão ampliar seu portfólio, agregando valor aos seus pro-dutos, como, por exemplo, as redes de telefonia móveis poderiam oferecer serviços on-line de gerenciamento de dados no celular, para pessoas que queiram armazenar e analisar informações registradas por dispositivos médicos de uso domiciliar (Saúde Bu-siness, 2010).

Existe também o grande potencial dos sistemas de telemedicina se fundirem com os sis-temas de smartphones, isto é, telemedicina e saúde celular, visando a oferta de serviços de saúde individualizados sobretudo a pacientes com doenças crônicas, diminuição do número de atendimentos e de internações e, concomitantemente, redução de custos. Esta convergência se relaciona igualmente com a perspectiva de as pessoas se tornarem crescentemente mais responsáveis por suas próprias condições de saúde, ao mesmo tempo em que abre amplas oportunidades para dispositivos móveis. Assim, as pers-pectivas de crescimento para o telecuidado e o telemonitoramento são extremamente significativas (WinterGreen Research Inc., 2013).

Do mesmo modo, aponta-se a possibilidade de a telemedicina emergir essencialmente como um mercado de software. A queda dos preços dos tablets, por exemplo, genera-lizará seu consumo, e estes equipamentos poderão desempenhar o mesmo papel dos smartphones. Quando isto acontecer, as empresas de telemedicina poderão ter um com-portamento muito similar ao das empresas telefônicas, ou seja, estabelecer contratos de prestação de serviços com seus clientes. Acredita-se que a principal fonte de receita para as empresas de telemedicina provirá, justamente, da oferta de serviços. Neste pro-cesso, as seguradoras de saúde seriam responsáveis pelo pagamento destes serviços, uma vez que já vêm reconhecendo que seus custos de longo prazo serão menores se providenciarem aos clientes soluções de telecuidado e telemonitoramento (WinterGreen Research Inc., 2013).

Refletindo esta convergência de interesses, a tabela 2 apresenta, de acordo com a em-presa de consultoria WinterGreen Research Inc., as firmas líderes mundiais em telemedi-cina, país de origem e sua atividade principal, constatando-se que muitas delas são oriun-das de indústrias como informática, telecomunicações e eletroeletrônica, entre outras.6

Destaque-se que, das 17 empresas apresentadas na tabela 2, 12 são de origem nor-te-americana, o que reflete a liderança dos Estados Unidos nesta indústria. A empresa Honeywell HomMed, por exemplo, liderou em 2009 o mercado de telemedicina naquele país, com 15,4% de parcela de mercado, seguida da Bosch. com 14,9%. Novos players,

6 Para a empresa de consultoria BCC Research, as 10 maiores empresas mundiais de telemedicina são Alcatel-Lucent, AMD Telemedicine Inc., Cardiocom, Cisco, Honeywell Hommed, International Business Machines Corp., LifeWatch AG, Polycome, Roberst Bosch Healthcare e SHL Telemedicine Ltd. (BCC Research, 2012).


como Philips Healthcare e Cardiocom, disputam uma fatia maior nesse negócio promis-sor (Saúde Business, 2010).

Tabela 2 – Empresas líderes mundiais em telemedicina

Empresa País PerfilViteron TeleHealthcare Estados Unidos Produtos e serviços de telemedicinaCare Innovations Estados Unidos Produtos e serviços de telemedicinaPolycom Estados Unidos Produtos para videoconferênciaLogitech China InformáticaAT&T Estados Unidos TelecomunicaçõesVerizon Estados Unidos Telecomunicações

Honeywell Estados Unidos Empresa diversificada de produtos de consumo, serviços de engenharia e sistemas aeroespaciais

Samsung Coreia do Sul EletroeletrônicaWellpoint Estados Unidos Seguros de saúde

Philips HolandaEmpresa diversificada de produtos eletroeletrônicos, produtos para cuidados pessoais e iluminação, telecomunicações, informática e equipamentos médico-hospitalares

Bosh AlemanhaEmpresa diversificada de produtos para automobilística, tecnologia industrial (automação e equipamentos de embalagem), tecnologias de construção (ferramentas eléctricas) e bens de consumo

Vidyo Estados Unidos Produtos de teleconferência e telemedicinaCisco Estados Unidos EletroeletrônicaVodafone Rússia TelecomunicaçõesMcKesson Estados Unidos Sistemas médicos e produtos farmacêuticosApple Estados Unidos Produtos eletroeletrônicosNonin Estados Unidos Equipamentos médicos

Fonte: WinterGreen Research Inc. (2013)

Conforme afirmado, a expectativa é que o mercado de telemedicina tenha uma taxa de crescimento anual superior a 55% nos próximos cinco anos, que, associada a relativa-mente baixas barreiras à entrada na fase inicial de conformação da indústria, fazem com que empresas que ainda não atuam neste mercado tenham interesse em se envolver. Fabricantes de equipamentos médicos, como Siemens e GE, são exemplos de empresas que devem prover soluções completas neste mercado (Saúde Business, 2010).

No processo de criação/reforço de competências essenciais necessárias à atuação nes-ta indústria emergente, as empresas vêm desenvolvendo estratégias cooperativas. Sa-liente-se, por exemplo, a Care Innovations, uma joint venture formada em 2010 pela GE e Intel Corporation. Esta aliança conjugou ativos estratégicos da divisão da GE Healthca-re’s Home Health com os da Digital Health do grupo Intel, tendo como objetivo principal soluções para o mercado de telemonitoramento focado em três grandes segmentos: gerenciamento de doenças crônicas, vida independente e tecnologias de apoio (Intel Pressroom, 2010).

A Honeywell, por sua vez, vem estabelecendo alianças estratégicas visando à com-plementaridade tecnológica: com a coreana Samsung, para o fornecimento do tablet android para o seu dispositivo de saúde pessoal, o Genesis Touch, que foi escolhido pela sua simplicidade e facilidade de manuseio; com a norte-americana Amaji, para


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agregar ao seu registro de dados do paciente LifeStream, o sistema eletrônico de re-gistro médico daquela empresa, objetivando ampliar sua utilização; com a AscentHIT, empresa norte-americana de tecnologia da informação em cuidados da saúde, para a ligação entre o hospital e a casa do paciente e vice-versa, usando a plataforma da Amaji (Honeywell, 2014).

Do mesmo modo, a InterSystems, empresa norte-americana líder mundial em soluções de imagem para registros eletrônicos de saúde, anunciou a formação de uma aliança com duas empresas finlandesas, Elisa e Mawell, para fornecer tecnologia ao maior programa público de m-health da Finlândia, chamado de Apotti. A InterSystems desenvolveu a pla-taforma InterSystems HealthShare que, com suas características de interoperabilidade, fornece aos profissionais de saúde acesso a imagens de referência do diagnóstico do paciente, dados e relatórios clínicos, através de qualquer dispositivo móvel, para infor-mar o paciente sobre suas condições, planos de tratamento e procedimentos futuros (Intersystems Brasil, 2013).

A Polycom, que é uma das líderes mundiais em teleconferência juntamente com a Cisco e Logitech, anunciou duas alianças estratégicas. A primeira, com a Anybots, para o de-senvolvimento de robôs que integram vídeo, e que podem ser controlados por especia-listas da área da saúde. A segunda, com a Vivify Health, para o desenvolvimento de um aplicativo de videoconferência móvel que integra o sistema de informação de saúde, que inclui os dados do paciente, e envia as informações para os dispositivos dos profissio-nais de saúde (IPNews, 2013).

A criação e difusão do conhecimento representam uma força motriz importante em indús-trias emergentes. Nesta fase inicial, e na ausência de padrões tecnológicos, a tecnologia de produto avança rapidamente. Não existe uma tecnologia de produto dominante, e as empresas rivais competem para firmar suas tecnologias. A competição é essencialmente inovação de produto, entre tecnologias alternativas e configurações de projeto. Portan-to, indústrias emergentes são caracterizadas pela grande variedade de produtos, o que se reflete na diversidade de tecnologias e de projetos, e na falta de consenso sobre as preferências do consumidor.

Espelhando esta realidade, assiste-se a um intenso lançamento de novos produtos e serviços. Apresentam-se a seguir alguns exemplos, divulgados na mídia, que ilustram este vigoroso movimento.

• Um dos desenvolvimentos da Apple é o Healthbook, central de saúde que vai re-ceber dados do iPhone, do relógio inteligente iWatch e de outros dispositivos, para gerenciar desde os exercícios físicos do usuário até seus exames de sangue (Exa-me.com, 2014).

• A Samsung revelou o protótipo de uma pulseira que irá monitorar a saúde da pessoa através do serviço na nuvem. O aparelho, chamado Simbad, pode medir


indicadores de saúde, como ritmo cardíaco e pressão sanguínea, e objetiva criar uma fonte de informações para pesquisadores da área da saúde digital (Saúde Online, 2014a).

• A editora britânica British Medical Journal acaba de disponibilizar o aplicativo BMU Best Practice para que profissionais de saúde tenham acesso a 969 estudos inter-nacionais da área (Saúde Online, 2014b).

• O Google está planejando o lançamento de um serviço de saúde chamado Google Fit, para concorrer com o Healthkit da Apple. O serviço irá se conectar e agregar dados coletados por gadgets de monitoramento de saúde ou de aplicativos relacio-nados à área (Saúde Online, 2014c).

• O Centro Médico Cedars-Sinai de Los Angeles criou um programa chamado Ba-byTime, que permite que a mãe que fez cesariana ou teve dificuldades durante o parto possa acompanhar a evolução do recém-nascido internado por meio do iPad (O Estadão, 2013).

• A Qualcomm, fabricante de chips 3G, premia com € 8 milhões quem integrar a medição de 15 sinais vitais do corpo humano – como pressão arterial, batimentos cardíacos, temperatura –, além de armazenar imagens e dados pessoais colhidos através de sensores. Tudo isso em um aparelho pessoal e portátil com menos de 2,2 Kg (TribunaHoje, 2013).

• A SAP Healthcare lançou em 2014 o aplicativo para tablets e celular chamado Pa-tient Relationship Management, solução que possibilita ao profissional da saúde uma visão abrangente de cada paciente, com análise integrada de dados, para ade-quar respectivas ofertas e decisões de tratamento (Saúde Online, 2014d).

• A GE Healthcare desenvolveu o Vscan, ultrassom portátil do tamanho de um smar-tphone de 390 g indicado para medição e análise em aplicações clínicas de abdô-men, cardíacas, urológicas, fetais e obstétricas, entre outras, e para atendimento em áreas de difícil acesso, como regiões rurais (Saúde Online, 2012).

• Outra inovação da GE Healthcare é o Achilles, dispositivo portátil que avalia a perda de massa óssea em aproximadamente um minuto: basta o paciente colocar o cal-canhar no aparelho, que realiza uma espécie de pré-exame de densitometria óssea por meio de ultrassom (Saúde Online, 2012).

O processo competitivo na evolução da indústria representa uma seleção dentre as tecno-logias disponíveis até que uma tecnologia e uma configuração de projeto se tornem domi-nantes. Este processo de eliminação envolve, portanto, um processo de padronização. A transição da fase de heterogeneidade tecnológica para uma crescente padronização e, in-clusive, integração das diversas tecnologias, inaugura a fase de crescimento da indústria.


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Este conjunto de fatores claramente indica que a indústria, ao superar as barreiras à plena difusão de suas tecnologias, iniciará sua fase de crescimento, se conformando em um oligopólio baseado na diferenciação de produtos que serão oferecidos em associa-ção com serviços. Haverá domínio de alguma ou de algumas tecnologias, e a indústria conhecerá inevitavelmente um processo de concentração industrial, ao mesmo tempo em que as barreiras à entrada se elevarão. A diferenciação de produtos, baseada na intensidade de gastos em P&D, com a incorporação de conhecimentos oriundos de ou-tras indústrias, tais como as tecnologias da informação e comunicação, microeletrônica, informática, telecomunicações, etc., será reforçada pelas marcas estabelecidas e outros ativos complementares desenvolvidos pelas empresas vencedoras.

3.3. Patentes

Para avaliar a atividade de patenteamento internacional, optou-se pela base de dados nor-te-americana USPTO, uma vez que os Estados Unidos são o líder mundial nesta indústria, hospedam as maiores empresas e representam a principal e mais antiga experiência de institucionalização da telemedicina no mundo, conforme comentado anteriormente.

O gráfico 1 apresenta a distribuição dos pedidos de patentes nos Estados Unidos em tele-medicina7 no período de 1987 a 2013, desagregada segundo residentes e não residentes.

Gráfico 1 – Pedidos de patentes nos Estados Unidos segundo a origem do titular, 1987-2013

Fonte: USPTO (2014a; 2014b)

7 Os dados sobre a atividade de patenteamento foram obtidos diretamente da ferramenta de busca disponibilizada pelo USPTO na Internet (Páginas web: <http://portal.uspto.gov/pair/PublicPair> e <http://patft.uspto.gov/netahtml/PTO/search-bool.html>). Na referida busca, foram pesquisados todos os campos, tendo sido utilizados os descritores telemedicine, telehealth, e-heath, homecare e telecare. Desse modo, obteve-se um total de 6267 depósitos, segregado do seguinte modo: 1.525 registros em telemedicine, 137 em telehealth, 326 em e-health, 3.448 em homecare e 129 registros em telecare. Como neste total bruto havia registros duplicados, procedeu-se à eliminação destes, resultando no subtotal de 5.662 registros. Em seguida, procedeu-se à análise, registro a registro, do conteúdo do título do documento, verificando-se assim que 5.091 registros estavam fora do escopo deste trabalho, restando o total líquido de 571 registros. O período abrangido por esses registros cobre os anos de 1987 a 2013.


No período de 1987 a 2013, foram contabilizados 571 pedidos.8 O início da série históri-ca dos Estados Unidos, nove anos antes da série brasileira, teve apenas dois depósitos de pessoa física em 1987, sendo um referente a sistema para coleta e distribuição de dados médicos e o outro relativo a sistema de acompanhamento médico domiciliar. A sé-rie norte-americana demonstra irregularidade nos pedidos de patente ao longo dos anos considerados, havendo anos sem depósito e o ápice ocorrendo no ano de 2009, com 56 depósitos. Todavia, ao se considerar o caráter emergente da telemedicina, os dados são relativamente significativos.

Dos 571 pedidos mencionados, 490 foram feitos por residentes e 81 por não residentes. Dos 490 pedidos de residentes, 20 foram feitos em parceria com não residentes, sendo que a Suíça participou quatro vezes; a Alemanha e Israel, três vezes cada um; Áustria, Canadá, Índia e Inglaterra, duas vezes cada; e Austrália, Bélgica, França, Japão e Suécia, uma vez cada.

Ainda no universo dos depósitos feitos pelos residentes, na tabela 3 mostram-se os oito maiores beneficiários, sendo que 79 pedidos ficaram em nome de pessoas físicas, isto é, 16,1% do total. No âmbito de pessoas jurídicas, salientem-se a Health Hero Network, Inc. (Palo Alto, CA), com 26 depósitos, e a Cardiac Pacemakers, Inc. (St. Paul, MN), com 16. As oito primeiras colocadas representam cerca de 22% dos pedidos de pessoas ju-rídicas e, juntamente com as pessoas físicas, somam 38% do total de depósitos.

Nos restantes pedidos de patentes, não constantes da tabela, nenhuma empresa iso-ladamente realizou mais que 10 pedidos, sendo que 135 empresas tiveram apenas um pedido. De um modo geral, verifica-se uma grande dispersão dos titulares desses depó-sitos. Ao se considerar as empresas líderes mundiais em telemedicina, conforme apre-sentado na tabela 2, verifica-se a presença da AT&T, da Bosh e da Apple.

8 Conforme é apresentado no item 4.6, Patentes no Brasil, comparativamente, os 571 pedidos do USPTO são quase sete vezes maiores que os 82 do INPI, sendo que a série histórica brasileira é de 17 anos, contra 27 anos dos norte-americanos. Assim, a média brasileira é de quase 4,8 pedidos por ano, enquanto a média dos Estados Unidos é de 21,1.


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Tabela 3 – Os oito maiores beneficiários dos pedidos de patentes no USPTO

Beneficiário Nº de pedidos

Pessoa física 79

Pessoa jurídica 107

Health Hero Network Inc. 26

Cardiac Pacemakers Inc. 16

International Business Machines Corp. 14

Medtronic Inc. 14

Sotera Wireless Inc. 14

InTouch Technologies Inc. 12

HealthTrio LLC 11


A tabela 4 apresenta a estratificação dos 81 pedidos de patentes de não residentes.

Tabela 4 – Estratificação dos 81 pedidos de patentes de não residentes

País N° de patentes %Israel 14 17,3Japão 14 17,3Canadá 11 13,6Alemanha 9 11,1Taiwan 9 11,1Austrália 4 4,9Suécia 4 4,9França 3 3,7Suíça 2 2,5Croácia/Suíça 2 2,5Israel/Canadá 1 1,2Outros 8 9,9Total 81 100,0%


Verifica-se que Israel e Japão foram os países com maior participação (14 pedidos cada); seguidos pelo Canadá (11 pedidos); Alemanha e Taiwan (9 pedidos cada); Austrália e Suécia (4 pedidos cada um); França (3 pedidos); e Suíça (2 pedidos). Bélgica, China, Co-reia, Finlândia, Grécia, Holanda, Hungria e Polônia tiveram um pedido cada país. Também foram encontrados três pedidos em parceria, sendo dois deles entre a Croácia e a Suíça, e o outro entre Israel e Canadá.

No cômputo geral, constata-se uma preponderância de pedidos de patentes referentes a sistemas de informação aplicados a saúde, especificamente, registros eletrônicos de saúde identificados, e monitores de sinais fisiológicos como glicose, respiração, bati-mento cardíaco, etc.


4. Panorama nacional

No âmbito do panorama nacional, seis tópicos são abordados: as principais iniciativas de política nacional, aspectos regulatórios, experiências nacionais, mercado, capacitação científica e patentes.

4.1. Principais iniciativas políticas

No país, as ações em telemedicina vêm sendo realizadas desde o final da década de 1980. A figura 1 apresenta a linha do tempo com as principais iniciativas de política na-cional em telemedicina.

Conforme se verifica, o marco inicial se deu em 1989, quando o Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI) criou a Rede Nacional de Ensino e Pesquisas (RNP), visan-do à construção de uma infraestrutura de rede Internet nacional de âmbito acadêmico. Em 2002, a RNP foi transformada em organização social e, mediante contrato de gestão com o MCTI, foram estabelecidos objetivos estratégicos no que se refere à promoção do desenvolvimento tecnológico, ao provimento de serviços de infraestrutura de redes e à disseminação de tecnologias (Silva e Moraes, 2012).

Em 2003, o Ministério da Saúde iniciou uma série de esforços para elaborar uma Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNISS),9 que culminou em 2004 com uma proposta para negociação tripartite e elaboração de planos de ação. Tal proposta refletia deliberações da 12ª Conferência Nacional de Saúde e do Plano Plurianual do Mi-nistério da Saúde (Ministério da Saúde, 2004).

Figura 1 – Principais iniciativas de política nacional em telemedicina

Fonte: Elaboração própria

9 A OMS/WHO define política nacional de e-saúde como “a visão e objetivos para promover o uso da tecnologia da informação e comunicação especificamente no setor da saúde” (WHO, 2011, pág. vi).


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Apesar de o processo de elaboração e revisão da PNIIS gradativamente incorporar re-presentantes de diferentes grupos de interesse, uma análise mais profunda revela que, na verdade, a maioria deles era de representantes do governo, pesquisadores e especia-listas da área, carecendo, portanto, de mais representatividade da população e dos pro-fissionais da saúde, tanto os da assistência quanto os da gestão nas esferas estaduais e municipais. Além disso, as consultas públicas realizadas não alcançaram a população em geral, tendo, predominantemente, obtido contribuições de especialistas e profissionais da área de tecnologia da informação (Cavalcante et al., 2013).

Mesmo assim, a construção da PNIIS estava em sintonia com o contexto internacional de crescente direcionamento das iniciativas de informação e comunicação em saúde. Resumidamente, a proposta da PNIIS 2004 contemplou, nas suas dezenove diretrizes, os aspectos da interoperabilidade (diretrizes 4 e 5); e privacidade e confidencialidade (diretrizes 7 e 8) (Ministério da Saúde, 2004).

Entretanto, a proposta de 2004 da PNIIS não chegou a ser regulamentada (Cavalcante et al., 2013) e sua construção, como vinha sendo realizada, foi descontinuada, voltando a ser retomada somente em 2011. Isso não significou que a incorporação de tecnologias da informação pela Saúde tenha sido interrompida, mas sim que esta continuou sem a orientação de uma política nacional específica, passando a ocorrer sem um direciona-mento explícito e formalizado.

Em 2005, ocorreu o lançamento do Edital – Institutos do Milênio, do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico (CNPq), que objetivava elevar o padrão de excelência e produtividade da ciência e tecnologia brasileiras, mediante a formação de redes de pes-quisa em todo o território nacional. Entre os temas considerados prioridades estratégicas nacionais, constava a telemedicina como uma das áreas induzidas (Edital MCT/CNPq nº 01, 2005). Entre os projetos aprovados, saliente-se a Estação Digital Médica, que contou com nove instituições para ampliação e consolidação da telemedicina no Brasil.

Em 2006, a RNP lançou o projeto Rede Universitária de Telemedicina (RUTE), que contou com o apoio da Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) e da Associação Brasileira de Hospitais Universitários (Abrahue), para implantação de infraestrutura de interconexão nos hospitais universitários e unidades de ensino de saúde no Brasil (RNP, 2014).

Ainda em 2006, ocorreu a publicação da portaria no 561 do Ministério da Saúde, que instituiu uma Comissão Permanente de Telessaúde do ministério (Ministério da Saúde, Portaria no 561, 2006).

Em 2007, o Ministério da Saúde, em parceria com o MCTI e o Ministério da Educação e Cultura (MEC), instituiu o Programa Nacional de Telessaúde, com o objetivo de qualifica-ção das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF), integrando num processo de tra-balho cooperado e permanente essas equipes a centros universitários de referência, di-fundindo conhecimentos e melhorando a qualidade do atendimento em atenção primária


do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil (Ministério da Saúde, Portaria no 35, 2007). A integração entre instituições com áreas de excelência complementares em saúde e educação objetivava criar um núcleo de compartilhamento de conteúdos educacionais e assistenciais (Monteiro, 2009). A implementação do Programa iniciou-se com o Projeto Piloto em apoio à atenção primária envolvendo nove Núcleos de Telessaúde, localizados em universidades nos estados do Amazonas, Ceará, Pernambuco, Goiás, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. O Programa previa que a cada núcleo estariam vinculados 100 pontos de telessaúde, perfazendo um total de 900 pontos funcionando em Unidades Básicas de Saúde dos municípios selecionados, com a meta de qualificar aproximadamente 2.700 Equipes da ESF em todo o território nacional (Telessaúde Brasil Redes, 2014).

No âmbito da cooperação internacional, saliente-se o acordo estabelecido entre a RNP e a University Corporation for Advanced Internet Development (Ucaid), ainda em 2007, para o desenvolvimento de novas tecnologias e aplicações em telemedicina e telessaú-de. As duas organizações são responsáveis, respectivamente, pelas redes acadêmicas brasileira (Ipê) e norte-americana (Internet2). No âmbito regional, destaque-se o esta-belecimento de protocolos de Políticas Públicas para telessaúde da América Latina em 2009, projeto aprovado no ano anterior pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID). Atualmente, são 12 Ministérios da Saúde com compromisso firmado: Brasil, Mé-xico, Colômbia, Equador, Uruguai, El Salvador, Argentina, Chile, Venezuela, Guatemala, Peru e Costa Rica (Messina et al., 2012).

Em 2010, a partir dos resultados da avaliação do Programa Nacional de Telessaúde, foi instituído o Programa Telessaúde Brasil, para ampliar e fortalecer a ESF no que tange a segunda opinião formativa e outras ações educacionais dirigidas aos profissionais das equipes. Na mesma portaria, Art. 10, foi criado o Programa Nacional de Bolsas de Teles-saúde Brasil (Portaria no 402, 2010).

Em agosto de 2011, o Ministério da Saúde retomou o processo de construção da PNIIS, com a publicação da Portaria no 2072, que redefiniu seu Comitê de Informação e Infor-mática em Saúde e lhe atribuiu a função de revisar e definir novas diretrizes gerais, além de promover o fortalecimento desta política (Ministério da Saúde, 2011a).

No mesmo mês, o Ministério da Saúde também publicou a Portaria no 2.073, que define os padrões de interoperabilidade e informação em saúde para os sistemas de informação em saúde no âmbito do SUS – nos níveis municipal, distrital, estadual e federal – e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar (Ministério da Saúde, 2011b).

Neste processo, a mesma portaria no 2.073 reitera o direito à privacidade do usuário do SUS. Entretanto, como ressalta a OMS (WHO, 2012), a existência de legislação sobre privacidade não necessariamente se reflete em respeito à mesma. A questão ganha ainda mais relevância no âmbito da telemedicina, uma vez que esta lida com grandes


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massas de Registros Eletrônicos em Saúde, trocados entre diferentes agentes e institui-ções, com diferentes níveis de detalhamento e para diferentes propósitos.

Além disso, cabe registrar que a informação e seus processos são um instrumento para o exercício do poder nas relações sociais. Nesse sentido, a própria construção da PNIIS é um processo que ocorre sob a influência e o poder de vários atores, que tentam dire-cionar e criar meios para concretizar suas intencionalidades10 (Cavalcante et al., 2013).

Em outras palavras, empresas privadas de tecnologia têm interesse no mercado consumi-dor de sistemas de informação e outras soluções tecnológicas, no campo da informação e informática em saúde no Brasil. Portanto, é preciso reconhecer a influência desses atores no debate de formulação da política de informação, para confrontá-los e transformá-los em benefícios para a população, os gestores e os profissionais (Cavalcante et al., 2013)

Além das relações de poder entre o público e o privado, existem as relações entre as instâncias interministeriais e extraministeriais, e os discursos dos atores sociais de ins-tâncias, ministeriais ou não, estão influenciados por efeitos de poder.

Neste sentido, o debate coletivo é o espaço no qual as várias intenções se manifestam, algumas de modo complementar, outras de modo antagônico, e algumas de maneira isolada. Estas várias intenções, que emergem das relações de poder, também norteiam a construção de uma política de informação e devem ter a gestão eficaz do SUS e a pro-dução de saúde com qualidade como suas premissas máximas (Cavalcante et al., 2013).

Em síntese, o desafio que a questão de poder e intencionalidades impõe à definição da PNIIS é de criar os meios para que as partes interessadas se façam representar; equilibrar a influência dessas partes; e garantir que os resultados desse esforço sejam os melhores possíveis para os gestores e demais profissionais da Saúde, bem como para a população.

Nesse sentido, ao determinar no Art. 6º da Portaria no 2.073/2011 que o Guia de Boas Práticas e Regulamentação Técnica,11 definido pelo Conselho Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (CONMETRO) e elaborado pelo Comitê Brasileiro de Regulamentação (CBR), fosse empregado no processo de definição e adoção de padrões de interoperabilidade, o Ministério da Saúde manteve o processo transparente e aberto à participação de várias partes interessadas, além de garantir a paridade entre as partes interessadas e a busca do consenso entre elas.

Ainda em 2011, o Programa Telessaúde Brasil foi renomeado para Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes, comumente designado Telessaúde Brasil Redes. O mesmo

10 Em 2012, uma nova versão da PNIIS foi submetida à consulta pública (Disponível em: <http://200.214.130.94/CONSULTAPUBLICA/display/dsp_print_completo.php?d=3988>), não tendo sido regulamentada até o momento da elaboração do presente relatório.

11 As referidas boas práticas são colocadas em ação pela observância de sete princípios: transparência, representatividade, paridade entre as partes interessadas, voluntariedade tanto no processo de desenvolvimento quanto na adoção de normas, atualização das normas ao longo do tempo, simplificação, e consenso no desenvolvimento da norma (ABNT, 2014).


tem como objetivos a melhoria da qualidade e agilidade do atendimento na atenção primária no âmbito do SUS, redução de custos e do tempo de deslocamentos, fixação de profissionais em locais de difícil acesso e otimização de recursos (Telessaúde Brasil Redes, 2014). Pela portaria n° 2546 de 2011, instituiu quatro atividades prioritárias: teleconsultoria, telediagnóstico, segunda opinião formativa e teleducação (Ministério da Saúde, 2011c).

Também em 2011, por meio da portaria no 2.554, o Ministério da Saúde instituiu, no âmbito do Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde (UBS), o com-ponente de informatização e Telessaúde Brasil Redes na Atenção Básica, integrado ao Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Esta medida objetivou dotar as UBS com equipamentos de informática, para estabelecer a conectividade dessas unidades com os demais pontos de atenção integrantes da Rede de Atenção à Saúde (Ministério da Saúde, 2011d).

Em 2012, o Ministério da Saúde passou a integrar o Programa Interministerial de Manu-tenção e Desenvolvimento da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (PI-RNP), criado em 1999 pelos Ministérios da Ciência, Tecnologia e Inovação e Educação. A incorporação ao Programa estabeleceu um contrato de colaboração da RNP com o Ministério da Saú-de, visando, entre outros objetivos, à interconexão em rede de polos do PSF e pontos de prestação de serviços de saúde (RNP, 2014).

A RUTE/RNP vem implantando a infraestrutura de comunicação nos hospitais universi-tários e de ensino nas maiores cidades do país, com a criação de núcleos de telemedi-cina. O objetivo é permitir que todos os hospitais participantes usem a rede RNP para aplicações de telemedicina, tais como vídeo e webconferência, palestras, educação per-manente, segunda opinião formativa e teleconsulta, formando a base para a colaboração entre hospitais e centros de atendimento.

Na primeira fase da RUTE, que teve início em 2006, 19 instituições foram beneficiadas. Em 2007, ocorreu a expansão da rede e o número de instituições participantes passou para 57. Ainda em 2007, com a institucionalização do Programa Nacional de Telessaúde aplicado à Atenção Básica do Ministério da Saúde, 26 novos pontos foram implantados. Em 2009, ocorreu a adesão de mais 50 hospitais públicos com certificação de ensino e 15 instituições da esfera administrativa federal (Messina et al., 2012).

Atualmente, a RUTE conta com 115 núcleos de telemedicina e telessaúde (RUTE, 2015). A RUTE/RNP tem congregado instituições públicas de pesquisa e inovação a esta temática e apoia operacionalmente grupos multi-institucionais, os Grupos de Interesse Especial em Saúde (do inglês SIGs – Special Interest Groups), que promo-vem debates, discussões de caso e diagnósticos a distância. Atualmente, mais de 300 instituições participam de cerca de 65 SIGs em várias especialidades e subespe-cialidades, como psiquiatria, cardiologia, enfermagem, oftalmologia e dermatologia, entre outras (RNP, 2014).


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Deve-se ainda destacar o lançamento, em 2013, do Programa Inova Saúde, com término previsto para 2017. Trata-se de uma iniciativa conjunta do Banco Nacional de Desenvol-vimento Econômico e Social (BNDES), da Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) e do Ministério da Saúde destinada à coordenação das ações de fomento à inovação e ao aprimoramento da integração dos instrumentos de apoio (BNDES, 2015).

O objetivo principal do Inova Saúde é fomentar e financiar projetos de pesquisa, desen-volvimento e inovação (PD&I) em instituições públicas e privadas atuantes no complexo econômico-industrial da saúde (CEIS), que contribuam de maneira efetiva para a diminui-ção da dependência tecnológica do Brasil em relação a importantes insumos e produtos utilizados no campo da saúde humana, contando, entre as áreas temáticas, a de dispo-sitivos implantáveis

Entre as áreas temáticas, a telemedicina está contemplada no que se refere ao apoio a empresas e Instituições Científicas e Tecnológicas para o desenvolvimento de novas tecnologias de informação e comunicação aplicadas na atenção à saúde a distância, dan-do continuidade às ações de apoio da Finep a esta temática na última década. Uma das prioridades diz respeito a projetos alinhados às demandas do Programa Telessaúde Bra-sil Redes (desenvolvimento de equipamentos e aplicativos, isto é, hardware e software), com vistas à geração de serviços em saúde a distância (teleconsultorias, telediagnóstico e segunda opinião formativa). Outra prioridade é o financiamento de estudos sobre as-pectos legais e de gestão, ética, responsabilidade, padrões, pagamentos e legislação relacionados aos serviços de saúde à distância (BNDES, 2015).

Reconhecendo a necessidade de aperfeiçoar o Programa Telessaúde Brasil, em especial na melhoria da qualificação representada pelo serviço de teleconsultoria, o Ministério da Saúde publicou, em 29 de dezembro de 2014, as portarias nos 2.859 e 2.860. Essas porta-rias estimulam a criação de novos Núcleos de Telessaúde estaduais e intermunicipais, re-munerando os estados e municípios pela sua criação e pelo uso efetivo, medidos por meio de indicadores criados para esta finalidade. Ao estimular o uso do Programa Telessaúde pelas equipes da Atenção Básica, o Ministério da Saúde transforma-o no principal instru-mento para melhoria da qualificação dos serviços da Atenção Básica, em especial melhoria da qualificação das Equipes de Saúde da Família (Ministério da Saúde, 2014a; 2014b).

Além disso, a portaria no 2.859 insere as equipes do Programa Telessaúde como essen-ciais para a melhoria do processo de regulação do acesso dos pacientes aos Serviços Especializados, ao definir essas equipes como corresponsáveis pelo encaminhamento dos pacientes para os especialistas ou para os exames especializados (Ministério da saúde, 2014a).

Esta decisão do Ministério certamente é mais um estímulo para o desenvolvimento da te-lemedicina no Brasil, e o alinhamento entre os diferentes programas conduz, certamente, a uma maior racionalização de esforços e de custos, com ampliação e melhoria da oferta de serviços de saúde.


4.2. Aspectos regulatórios

A ação regulatória é exercida pelos órgãos competentes por meio de leis, decretos, portarias, normas, instruções normativas, padrões, protocolos, resoluções e códigos. No caso da telemedicina, no que diz respeito aos serviços prestados e à gestão, os principais aspectos-alvo da regulação são a privacidade, o exercício profissional e a in-teroperabilidade dos sistemas de informação. No que diz respeito aos equipamentos, os aspectos-alvo da regulação são, fundamentalmente, a segurança e o desempenho essencial (eficácia). A figura 2 mostra uma visão geral dos aspectos regulatórios em telemedicina no Brasil e respectivas instituições envolvidas.

Privacidade dos pacientes, exercício profissional dos agentes de saúde e interoperabili-dade dos sistemas apresentam elevado grau de interação, uma vez que são as tecnolo-gias de informação e comunicação que proporcionam as ferramentas e a infraestrutura necessárias para garantir tanto o direito dos pacientes à privacidade quanto os meios para o exercício profissional dos agentes de saúde de modo condizente com este direi-to. Estabelece-se assim um forte vínculo entre os direitos dos pacientes, os deveres do provedor de saúde (institucional ou profissional) e os sistemas de informação utilizados na assistência à saúde. A própria OMS considera a existência ou não de legislação sobre privacidade como um indicador da abordagem de um país em relação à privacidade e ao direito dos pacientes de ter acesso, corrigir e controlar o uso das informações sobre a sua saúde (WHO, 2012). Adicionalmente, Rezende et al. (2010) afirmam que o sistema de informações deve ser dotado de mecanismos de controle de acesso e configuração de perfil de usuário, conforme a sua função no processo assistencial.

Figura 2 – Síntese dos aspectos regulatórios aplicáveis à telemedicina



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O aspecto ético primordial suscitado pela telemedicina é o respeito ao sigilo, à confiden-cialidade e à privacidade das informações, comumente referidos na literatura apenas por esta última. Em relação à proteção da privacidade do paciente, a OMS/WHO identificou como quadro jurídico mais comum, não necessariamente o melhor, o que se baseia em leis constitucionais de direitos humanos, acopladas com alguns direitos específicos re-lativos à privacidade no setor das telecomunicações, e apoiado por um código de ética médica que abranja o respeito pela privacidade na relação médico-paciente. Para a ins-tituição, a abordagem brasileira é um exemplo representativo dessa forma, sendo que a lei brasileira do habeas data12 é vista como um bom nível de proteção para o indivíduo, permitindo um razoável nível de controle sobre seus dados (WHO, 2012).

No contexto da telemedicina, quando um provedor de serviços interage com os pacien-tes, são gerados Registros Eletrônicos em Saúde (RES),13 que ficam armazenados e são consultados, manipulados e transferidos por meio de um sistema de RES (S-RES).14 Um desses registros é o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), que é a forma eletrônica do tradicional prontuário médico.15

Conforme definido pela Medida Provisória (MP) no 2.200, para ter validade jurídica, o PEP, assim como qualquer outro documento eletrônico no Brasil, deve ser assinado com um certificado digital padrão ICP-Brasil16 (CFM/SBIS, 2012).

Independentemente do meio em que se apresente, o CFM (2002) considera que o pron-tuário é um documento valioso para as partes envolvidas (paciente, médico e instituição de saúde), para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além do seu pa-pel de defesa legal. O prontuário também tem valor para usos secundários, tais como epidemiológicos e estatísticos. Com o advento do RES, S-RES e PEP, ficou mais fácil compartilhar as informações de um paciente (CFM/SBIS, 2012).

Visando garantir que o armazenamento, compartilhamento, manipulação e transferência de RES sejam feitos de modo seguro e garantam sua autenticidade, confidencialidade e integridade, o CFM realizou pelo menos duas medidas regulatórias de grande importân-cia, em 2002 e 2007.

12 Trata-se de ação jurídica que garante a uma pessoa o acesso as suas informações que estejam em arquivos ou bancos de dados de entidades governamentais ou públicas, permitindo-lhe também solicitar a correção de dados incorretos (Supremo Tribunal Federal, Glossário Jurídico).

13 Em Inglês, electronic health record (EHR). A Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) define os Registros Eletrônicos em Saúde (RES) como um repositório de informação de saúde individualizada processável eletronicamente (SBIS, 2013).

14 Um S-RES é um sistema para registro, recuperação e manipulação de um RES (SBIS, 2013).

15 Prontuário médico é o documento único contendo o conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada. Tem caráter legal, sigiloso e científico, possibilitando a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (CFM, 2002a).

16 Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil). Trata-se de um certificado digital destinado a garantir a autenticidade e a integridade de documentos eletrônicos através da sistemática da criptografia assimétrica (chaves públicas e privadas) (CFM/SBIS, 2012).


Em 2002, a Resolução CFM nº 1.638 foi expedida para definir o prontuário médico, de-terminando seu conteúdo mínimo (informações obrigatórias) e atribuindo responsabilida-des por seu preenchimento, guarda e manuseio. Adicionalmente, essa resolução tornou obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde (CFM, 2002a).

Em 2007, o CFM revogou a Resolução no 1.639 de 2002,17 substituindo-a pela Reso-lução nº 1.821, na qual aprovou os requisitos técnicos para a digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos prontuários dos pacientes, além de ter autorizado a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde (Resolução CFM n° 1.821, 2007).

Alguns aspectos se destacam na resolução CFM no 1.821/2007. O primeiro deles é a previsão do CRM-Digital, isto é, que o documento de registro médico no Conselho Regional de Medicina passará gradativamente a ser um cartão digital, possibilitando a incorporação futura de um certificado digital no padrão ICP-Brasil, que servirá de assi-natura digital do médico. O segundo destaque é que o prontuário do paciente (indepen-dentemente do meio em que esteja) pertence ao estabelecimento de saúde, cabendo a este o dever de guardá-lo. Terceiro, ao paciente pertencem os dados contidos no pron-tuário, devendo este documento ficar permanentemente disponível ao paciente ou seu representante legal. Destaca-se ainda a certificação obrigatória dos S-RES, conforme o disposto no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, elaborado pelo Conselho Federal de Medicina em convênio de cooperação técnica com a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Por último, destaca-se a autorização da troca de informação identificada em saúde (CFM, 2007).

Da parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma medida regulatória foi a Resolução Normativa RN nº 305 de 2012, que estabeleceu o Padrão para Troca de Informações na Saúde Suplementar (Padrão TISS), aplicável aos dados de atenção à saúde dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde (ANS, 2012). Este padrão definiu os requisitos para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. Como uma das três finalidades declaradas no Art. 3º, a ANS pretende que este padrão componha o registro eletrônico dos dados de atenção à saúde dos beneficiários daqueles tipos de plano (ANS, 2012).

A Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) acrescenta que o objetivo do Padrão TISS é proporcionar a compatibilidade e interoperabilidade (funcional e semântica) entre os diversos sistemas independentes, viabilizando a avaliação da assistência à saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo) e seus resultados, bem como orientan-

17 A Resolução CFM nº 1.639/2002 foi um dos principais marcos regulatórios do CFM no contexto da telemedicina, resultado da cooperação técnica entre o CFM e a SBIS. Nesta portaria revogada, foram aprovados os requisitos técnicos dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários médicos, definindo o tempo de guarda dos prontuários e estabelecendo os critérios para certificação dos sistemas de informação, entre outras providências (CFM/SBIS, 2012).


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do o planejamento do setor. A instituição afirma ainda que a efetiva troca de informação num cenário distribuído só ocorrerá se os padrões estiverem claramente definidos (SBIS, 2014), deixando explícito o papel crítico da interoperabilidade entre os diferentes S-RES.

Cabe registrar a iniciativa da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), por in-termédio do Comitê Especial de Estudos em Informática em Saúde e Telemedicina (CEE-78), em estabelecer normas para a informática em saúde, acompanhando e se alinhando com o movimento mundial semelhante que está sendo executado pelo ISO Technical Committee 215 Health Informatics (ISO TC 215). Esse trabalho do CEE-78 tem envolvido uma série de partes interessadas (ABNT, 2014), a seguir relacionadas.

• Clientes/usuários, entre os quais as três esferas de governo, as agências regulado-ras (ANS e Anvisa), e outras agências.

• Profissionais da saúde e profissionais de TIC.

• Fornecedores de sistemas de informação em saúde.

• Operadoras de planos de saúde.

• Estabelecimentos de saúde, entre os quais hospitais, clínicas, centros diagnósticos e suas associações.

• Empresas e associações de desenvolvedores de software.

• Prestadores de serviços de saúde e suas associações.

• A academia.

• Conselhos profissionais.

• Centro de pesquisas e desenvolvimento.

• Associações de consumidores e/ou usuários de serviços de saúde.

A referida normalização engloba quatro áreas: arquitetura; conteúdo semântico; intero-perabilidade de sistemas e dispositivos; e segurança (no sentido de confidencialidade, integridade, disponibilidade, segurança do consumidor e privacidade) (ABNT, 2014).

Em relação à interoperabilidade, ressalva-se que, embora a normalização técnica dos sistemas de informação em saúde contribua muito para seu alcance, ela não é suficiente, pois a interoperabilidade depende ainda da maturidade das normas clínicas, do nível de conformidade dos produtos às normas, e da metodologia de implementação com foco em interoperabilidade (ABNT, 2014).


Quanto ao exercício profissional dos médicos, além do que já foi comentado, merecem menção a Declaração de Tel Aviv e o Código de Ética Médica. No âmbito mundial, a De-claração de Tel Aviv, Israel (1995, 51a Assembleia Geral da Associação Médica Mundial), trata das responsabilidades e normas éticas na utilização da telemedicina. Sua determi-nação básica é que, independentemente do suporte tecnológico utilizado pelo médico, os princípios da ética médica nunca devem ser comprometidos. Abrange as questões do sigilo, confidencialidade e privacidade; a necessidade de identificação das partes en-volvidas (médico e paciente); bem como a responsabilidade do teleconsultor perante o médico que presta o atendimento presencial (Rezende et al., 2010).

No Brasil, o instrumento regulatório da profissão médica é o Código de Ética Médica (CEM), promulgado pela resolução nº 1.931 de 2009 do CFM. O Art. 37 e seu pará-grafo único são de particular interesse para a telemedicina, pois veda a prescrição de tratamento ou outros procedimentos sem o exame direto do paciente, salvo em caso de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada.

Na mesma linha, a Resolução CFM no 1.643/2002 restringe o uso da telemedicina, ao defini-la, conforme apresentado anteriormente, como o exercício da medicina por meio da utilização de metodologias interativas de comunicação, audiovisual e dados, aplicadas apenas com fins de assistência, educação e pesquisa em saúde. Esta definição limita claramente o potencial de aplicação que a telemedicina apresenta.

Logo, quando a resolução no 1.643 determina que o atendimento médico a distância sujeita-se à regulamentação do próprio CFM, não abre espaço para a realização, por exemplo, de teleconsultas – muito ao contrário, veda esta possibilidade.

Especificamente em relação à privacidade do paciente, o Art. 73 do CEM impede o médico de revelar informações sobre os pacientes sem o consentimento destes. Pelo Art. 75, o médico fica proibido de fazer referência a casos clínicos identificáveis. Pelo Art. 85, o médico fica impedido de permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua respon-sabilidade (CFM, 2009).

Da perspectiva dos provedores de serviço (pessoais ou institucionais, públicos ou privados), dos formuladores de políticas públicas em saúde, bem como dos órgãos regulamentadores e reguladores, é justificável seu interesse nas informações gera-das para melhorar a eficácia e a eficiência dos próprios serviços. Visto da perspectiva dos pacientes, cresce a preocupação com a troca autorizada ou não de informações de saúde identificáveis entre profissionais e instituições de saúde, as quais, com o apoio de S-RES cada vez mais aperfeiçoados e compatíveis, passam a fazê-lo de maneira mais fácil.

Em síntese, o marco regulatório da telemedicina procura lidar e equilibrar a tensão exis-tente entre os direitos dos pacientes (com destaque para a privacidade e o controle do


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uso das informações de saúde que lhe dizem respeito); o exercício profissional condi-zente com esses direitos, paralelamente ao direito do próprio profissional da saúde de compartilhar tais informações para fins de tratamento ou pesquisa; e o uso, por parte dos provedores de serviços de saúde (públicos e privados), dessas informações para me-lhorar a qualidade dos serviços de saúde, torná-los mais eficientes e reduzir os custos.

Especificamente em relação aos equipamentos, registra-se a existência de instrumentos regulatórios emitidos pela Anvisa, entre os quais a resolução RDC no 27 de 2011, que trata dos procedimentos para certificação compulsória dos equipamentos sob regime de vigilância sanitária. Seu objetivo é estabelecer requisitos de segurança e eficácia para esses equipamentos.18 Observa-se que o segundo parágrafo desta resolução inclui as partes e os acessórios dos equipamentos com finalidades médicas19 no regime citado, mas não faz distinção entre o uso direto e o indireto (Anvisa, 2011).

A RDC no 27/2011 faz referência à instrução normativa (IN) no 3/2011, substituída pela IN no 9/2013, que lista as normas técnicas que devem ser aplicadas para a certificação da conformidade dos equipamentos sob regime de vigilância sanitária. Entre os quatro subgrupos das normas listadas20 pela IN no 9/2013, os dois primeiros são os de maior afinidade potencial com a telemedicina. O primeiro deles tem cunho geral, é de aplica-ção compulsória a todos os equipamentos sob regime de Vigilância Sanitária, e contém apenas a norma ABNT NBR IEC 60601-1:2010 “Equipamento eletromédico – Parte 1: Requisitos gerais para segurança básica e desempenho essencial”. O segundo grupo complementa as normas gerais e descreve requisitos particulares de produtos especí-ficos, contendo também, quando necessário, desvios e/ou modificações dos requisitos da norma geral. Exemplo dessas normas técnicas específicas ou complementares é a norma IEC 60601-2-27:2011 “Medical electrical equipment – Part 2-27: Particular requi-rements for the basic safety and essential performance of electrocardiographic monito-ring equipment”, oriunda do IEC21 (Anvisa, 2013).

De modo geral, a certificação da conformidade de um produto ou serviço às normas técnicas aplicáveis é um processo abrangido pelo Sistema Brasileiro de Avaliação da Conformidade (SBAC), organizado e mantido pelo Inmetro. A Avaliação da conformida-de (AC) baseia-se no tripé de atividades formado pela normalização, metrologia/ensaio e certificação.

18 Na impossibilidade de os órgãos públicos cobrirem todo o território nacional em tempo real para garantir a segurança e a eficácia, propriamente ditas, estas somente podem ser alcançadas pelos fabricantes e os usuários, sejam os prestadores de serviços de saúde, sejam os pacientes. Nesse sentido, os fabricantes precisam aderir às leis, decretos, portarias, normas, instruções normativas, padrões, protocolos, resoluções e códigos etc., enquanto a população precisa cobrar e exigência do cumprimento das leis pelos fabricantes.

19 A referida resolução aplica-se também aos equipamentos com finalidades odontológicas, laboratoriais, fisioterápicas e de embelezamento e estética.

20 Nem todas estas normas foram nacionalizadas pela ABNT.

21 International Electrotechnical Commission, organização internacional de normalização nos campos da eletrotécnica e da eletrônica.


No caso dos equipamentos sob regime de Vigilância Sanitária, categoria em que se en-quadram os equipamentos utilizáveis em telemedicina, a referência normativa é dada pela Anvisa, que exerce o papel de regulamentador, ao definir as normas aplicáveis, como nas resoluções acima citadas. As atividades de metrologia/ensaio e certificação couberam ao Inmetro, que expediu a Portaria no 350/2010, na qual definiu as etapas do processo de avaliação da conformidade. Nesta portaria, o instituto atribui as atividades de certifi-cação aos Organismos de Certificação de Produto, os quais, por sua vez, selecionam, em comum acordo com a empresa solicitante, os laboratórios de ensaio que devem ser contratados22 (Inmetro, 2010).

Em suma, os regulamentos emitidos pela Anvisa não tratam especificamente dos equi-pamentos empregados na telemedicina, mas têm caráter geral, não fazendo distinção explícita entre equipamentos médicos específicos para telemedicina e os demais.

Adicionalmente, existem, pelo menos, três condições que podem fazer com que os equi-pamentos em regime de Vigilância Sanitária passem a ter de atender também aos regu-lamentos impostos pela Agência Nacional de Telecomunicações (Anatel):

• o equipamento emprega alguma forma de telecomunicação;

• o equipamento emite sinais eletromagnéticos (intencionais ou não) que interferem com outros equipamentos, diretamente ou pela rede elétrica; e

• o equipamento sofre a interferência eletromagnética de outros equipamentos.

Ainda que não represente uma regulamentação aplicável especificamente aos equipa-mentos utilizados em telemedicina, a Resolução no 506/2008 contém a Seção III espe-cífica para os equipamentos de telemedição biomédica, sendo estebelecidos os parâ-metros de funcionamento para tais equipamentos, inclusive os chamados Sistemas de Comunicações de Implantes Médicos (MICS). Resumidamente, nesta seção determi-nam-se a faixa de frequência, a intensidade do campo eletromagnético e as condições especiais de funcionamento dos equipamentos citados (Anatel, 2008).

Uma tendência relatada por técnico do Inmetro aponta que as normas listadas na IN no 9/2013 da Anvisa estão sendo revisadas e que a expressão “equipamento eletromédi-co” está sendo substituída por “equipamento sob regime de Vigilância Sanitária”, tal como adotado neste texto, abrangendo assim os equipamentos com fonte de energia que não seja elétrica. Nesse sentido, registra-se que nem todas as normas de origem estrangeira abrangidas pela IN no 9/2013 foram nacionalizadas. A nacionalização de uma

22 No dia 28 de agosto de 2014, por meio da publicação da Portaria nº 407/2014 no Diário Oficial da União, foi colocada em consulta pública a proposta para o aperfeiçoamento dos Requisitos de Avaliação da Conformidade para Equipamentos sob Regime de Vigilância Sanitária da Portaria no 350/2010.


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norma é feita não só por sua adoção, mas também por sua tradução, providência que é necessária para atender à determinação de vários dispositivos jurídicos brasileiros.23

No que tange à normatização, destaca-se a importância da maior participação do Brasil nos grupos de discussão de normas internacionais inerentes à telemedicina, no âmbito da International Telecommunication Union – Telecommunication Standardization Sector (ITU-T) e Telecommunication Development Sector (ITU-D). A Anatel é representante do Brasil nestes fóruns; dessa forma, recomenda-se uma maior articulação entre os diferen-tes atores desse setor, em especial Ministério da Saúde, ABNT e Anvisa, a fim de que o Brasil participe na definição das recomendações de padrões em conjunto com outros países, e não isoladamente, definindo recomendações de padrões próprios ou replican-do e adaptando as recomendações de padrões estabelecidas nesses fóruns ou outros correlatos.

4.3. Experiências nacionais

Conforme afirmado, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Telessaúde em 2007 para qualificação das Equipes de Saúde da Família. A implementação desse programa envolveu a criação de nove Núcleos de Telessaúde, localizados em universi-dades nos estados do Amazonas, Ceará, Goiás, Minas Gerais, Pernambuco, Rio de Ja-neiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo. A seguir, apresenta-se um breve relato das experiências em telemedicina nesses estados.

Amazonas

O Amazonas merece especial destaque, por ser um estado em que, do ponto de vista da saúde, a telemedicina assume toda a sua importância. Dimensão geográfica que pro-move isolamento de comunidades, dificuldades de acesso, infraestrutura precária, condi-ções climáticas extremas, dificuldade de fixação de profissionais de saúde, entre outros aspectos, são fatores presentes na região.

Com a criação e implementação do PSF, parte das populações do Amazonas, como é o caso de algumas das populações ribeirinhas, tiveram acesso à saúde. Porém, em função das características da região, grande contingente de pessoas permanecem completa-mente isoladas. Nesta perspectiva, a telemedicina contribui para associar tecnologia de informação e promoção de saúde, diminuindo a distância entre essas populações e os grandes centros.

23 Documentos utilizados em processos administrativos brasileiros devem estar em português, em atendimento, por exemplo, ao Art. 13 da Constituição de 1988, que afirma que “A língua portuguesa é o idioma oficial da República Federativa do Brasil”; ao Código Civil, que estabelece, no Art. 140, que “Os escritos de obrigação redigidos em língua estrangeira serão, para ter efeitos legais no país, vertidos em português”; ao Código de Processo Civil, Art. 156 e 157, que afirma que “Em todos os atos e termos do processo é obrigatório o uso do vernáculo” e que “Só poderá ser junto aos autos documento redigido em língua estrangeira, quando acompanhado de versão em vernáculo, firmada por tradutor juramentado”; e ao Decreto nº 13.609, que regulamenta o ofício de tradutor público, e estabelece que “nenhum livro, documento ou papel de qualquer natureza que for exarado em idioma estrangeiro, produzirá efeito em repartições da União, dos Estados ou dos Municípios, em qualquer instância, juízo ou tribunal ou entidades mantidas, fiscalizadas ou orientadas pelos poderes públicos”.


Respondendo a estas dificuldades, o Polo de Telemedicina da Amazônia desenvolve, em parceria com o CFM, o Programa de Educação Continuada para Médicos do Interior do Amazonas, pelo qual é repassado conteúdo médico educacional e treinamento para os médicos inscritos. O Polo dá ainda suporte aos programas de Internato Rural da Universidade Federal do Amazonas (UFAM) e da Universidade do Estado do Amazonas (UEA). Participa do projeto Milênio/CNPq e MCTI, do Projeto Nacional de Telessaúde e também do Programa Teletrauma de Educação Continuada em Cirurgia do Trauma e Emergência para Médicos do Instituto de Cirurgia do Estado do Amazonas, em parceria com a Universidade de São Paulo (USP) (Rezende et al. 2010).

Em 2006, foi iniciado um projeto piloto de teleconsultoria, com a colaboração de uma associação privada sem fins lucrativos denominada Núcleo de Apoio à População Ri-beirinha da Amazônia (NAPRA), para a execução da primeira experiência completa de telemedicina na Amazônia.

A missão do NAPRA é dar suporte ao desenvolvimento de comunidades tradicionais em áreas ricas em biodiversidade, com ações integradas de saúde, educação e produção e, ao mesmo tempo, contribuir com o desenvolvimento da consciência de trabalho social e interdisciplinar de estudantes universitários integrados ao projeto (NAPRA, 2014). Entre as linhas de atuação, destaquem-se o atendimento médico, odontológico, fisioterapêuti-co, análises laboratoriais, educação em saúde, formação de educadores, pesquisas de tecnologias sociais em saúde, educação e produção, suporte à produção e comerciali-zação de produtos florestais não madeireiros e apoio no planejamento das unidades de conservação local, entre outras. Para cumprir esses objetivos, o NAPRA conta com uma rede de parceiros e colaboradores de diversas empresas e instituições governamentais e não governamentais (Machado et al., 2010).

Atualmente, o estado possui três núcleos membros da RUTE, localizados em Manaus: Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, Fundação Hospital Adria-no Jorge e Hospital Universitário Getúlio Vargas (RUTE, 2014).

Ceará

O Núcleo de Telessaúde do Ceará, implantado em 2007, está alocado no Laboratório de Informática da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC). Inclui atendimento, assistência e capacitação em saúde, sendo gerenciado pela uni-versidade, com a participação dos seus cursos médicos em Fortaleza, Barbalha e Sobral, com cooperação técnica da Secretaria Estadual de Saúde e da Secretária de Saúde do Município de Fortaleza, assim como outras secretarias municipais (Rezen-de et al., 2010).

O Núcleo de Telessaúde do Ceará trabalha com o atendimento virtual de pacientes do SUS e a formação de profissionais no interior do estado, através de webconferências. No primeiro caso, a comunicação se estabelece entre médicos da família no interior e


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médicos especialistas em Fortaleza. Por intermédio de webconferência, o especialista orienta o médico no interior durante uma consulta e, através da internet, diagnostica o problema do paciente, indica o tratamento adequado ou pede novos exames. No segun-do caso, visando fomentar a interiorização do ensino médico no Ceará, o Telessaúde trabalha com a educação de médicos e enfermeiros que moram no interior, por meio de cursos e palestras ministrados pela internet (FCPC, 2013).

O Núcleo Cearense de Telessaúde, que no momento abrange as áreas de cardiologia e dermatologia, pretende expandir suas atividades para outras especialidades, como pe-diatria e neurologia (FCPC, 2013).

Em 2013, em Fortaleza, já funcionavam três núcleos da RUTE: um da rede estadual, o Hospital Geral de Fortaleza, e dois da rede federal, a Maternidade Escola Assis Chate-aubriand e o Hospital Universitário Walter Cantídio (Saúde Business, 2014a). Em 2014, foram inaugurados mais cinco núcleos em Fortaleza: Hospital São José de Doenças Infecciosas, Hospital Geral Dr. César Cals, Hospital Dr. José Frota, Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes e Hospital Infantil Albert Sabin (RUTE, 2014).

Goiás

O Telessaúde Goiás iniciou-se com a criação do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde (NUTT) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG) em 2007, o qual, com atuação multidisciplinar, vem desenvolvendo diversos projetos em teleduca-ção e teleassistência. Projetos Nacionais, como o Telessaúde Brasil e a Rede Universi-tária de Telemedicina, coexistem com projetos regionais das Faculdades de Medicina, Odontologia, Enfermagem, Farmácia e Engenharia Elétrica e Ciência da Computação (NUTT, 2014).

Além de contemplar a atenção primária do PSF, o NUTT oferece suporte a atividades como o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), o Programa de Agente Comunitá-rio de Saúde (PACS), o Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) e outras ações voltadas para a saúde da mulher, da criança, do adolescente e do jovem, do idoso, entre outras iniciativas (Bittencourt, 2009).

Apoia atividades de graduação e pós-graduação, através de videoconferências e web-conferências, integrando professores e alunos, academia e comunidade em ambientes virtuais de aprendizado e colaboração. O NUTT realiza ainda consultorias a distância e sedia a disciplina de Telemedicina, ligada ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFG. Existem, ainda, serviços de telecardiologia e teleoftalmologia.

Em 2012, foi inaugurado o Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do Hospital das Clínicas da UFG, no âmbito da RUTE. O Núcleo passa a integrar o hospital a outras unidades de saúde por meio da utilização de tecnologias de informação e comunicação, na avaliação remota de casos clínicos, no pré-diagnóstico a distância, na pesquisa e na educação


continuada em saúde. A área de coloproctologia será uma das primeiras beneficiadas pelas atividades do núcleo, que já tem previstas parcerias com a Santa Casa da cidade de Catalão, no interior do estado, e com o núcleo RUTE da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) (RNP, 2014).

Minas Gerais

A telemedicina em Minas Gerais iniciou-se em 1998, com a inserção da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) no projeto Rede Metropolitana de Alta Velocidade (Remave), coordenado pelo Laboratório de Computação Científica (LCC/CENAPAD) daquela universidade e com posterior aproximação do Hospital das Clínicas da UFMG (HC /UFMG) (Alkmim et al., 2010).

Três anos depois, em 2001, iniciou-se o modelo de desenvolvimento da teleconsultoria, por meio da parceria com a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Este mo-delo objetivava a interação entre especialistas do HC/UFMG e os profissionais de saúde alocados em centros de saúde municipais. Em 2004, com o projeto BHTelessaúde, ativi-dades de teleconsultoria e teleducação foram estendidas aos profissionais dos centros de saúde de Belo Horizonte (CTS, 2014).

No ano seguinte, em 2005, foi criado o Centro de Telessaúde (CTS), responsável pela atividade de telessaúde do Hospital das Clínicas. Ainda nesse ano, o projeto de pesquisa Minas Telecardio, em parceria com a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES-MG), Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG) e Finep, imple-mentou o serviço de teleassistência em municípios remotos no estado de Minas Gerais. Sob a coordenação do CTS, foi instituída a Rede de Teleassistência de Minas Gerais (RTMG), com o objetivo de integrar hospitais de seis universidades públicas à atenção primária desses municípios remotos – UFMG, Universidades Federais de Uberlândia (UFU), do Triângulo Mineiro (UFTM), de Juiz de Fora (UFJF), e Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). Como as doenças cardiovasculares representavam a principal causa de mortalidade no estado, a telecardiologia foi o foco inicial do serviço (Marcolino et al., 2013).

Em sintonia com o Programa Nacional de Telessaúde do Ministério da Saúde de 2007, foi criado o Núcleo de Telessaúde, sob coordenação da Faculdade de Medicina da UFMG. Nesse ano, foi assinado convênio com a SES-MG para financiamento da expansão do Projeto Minas Telecardio e manutenção dos serviços em funcionamento nos municípios (CTS, 2014).

Em 2009, com o fim do projeto Minas Telecardio, foi lançado o programa Tele Minas Saú-de, centrado em teleconsulta. Com a assinatura do convênio com a SES-MG, objetivou-se a incorporação da telemedicina no sistema público de saúde de Minas Gerais, tendo-se ampliado o número de especialidades médicas e de municípios atendidos pelo programa, mas mantendo-se como um de seus principais serviços o Telecardio (ECG a distância).


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O 1º Encontro Estadual de Atenção Primária e Telessaúde, realizado em 2010, entre outros aspectos, promoveu a atualização científica em temas pertinentes à atuação dos profissio-nais na atenção primária. Também nesse ano, foram iniciadas as atividades de telemedicina na atenção secundária, com a implantação do Sistema de Telessaúde no Centro Hiperdia de Jequitinhonha, para atendimento a diabetes e hipertensão (CTS, 2014).

Na área da cooperação internacional, foi celebrado um acordo em 2011 entre o CTS e a Universidade de Caldas, da Colômbia, para o intercâmbio de experiências e de boas práticas por meio de mobilidade de técnicos, pesquisadores e acadêmicos, elaboração de artigos e outros tipos de produção acadêmico-científica. Ainda nesse ano, o CTS foi inserido no Programa Arcus (2012-2014), uma cooperação universitária e científica entre a região Nor-d-pas de Calais na França e o Estado de Minas Gerais. Os objetivos do intercâmbio são a mobilidade acadêmico-científica entre Brasil e França na área de telediabetes e a avaliação de tecnologias em saúde. Também em 2011, foi inaugurado o Laboratório de Excelência e Inovação em Telessaúde, localizado em Belo Horizonte. O laboratório tem por objetivo fo-mentar a articulação de ações de telessaúde entre os países da América Latina e da Europa.

Atualmente, as atividades do CTS abrangem o apoio direto a cerca de 3 mil profissionais de saúde e benefícios para uma população de cerca de 7 milhões de habitantes. Em termos de serviços, o CTS oferece teleconsultoria em clínica médica, pediatria, ginecologia/obste-trícia, dermatologia, enfermagem, odontologia, farmácia, fisioterapia, psicologia, nutrição e fonoaudiologia; a telecardiologia, por seu turno, opera desde 2006 (CTS, 2014).

Além do HC/UFMG, atualmente o estado possui mais nove núcleos membros da RUTE: em Belo Horizonte, o Hospital de Pronto-Socorro João XXIII, o Hospital Infantil João Paulo II, o Hospital Municipal Odilon Behrens, o Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves e o Instituto Raul Soares; no interior do estado, o Hospital de Clínicas de Uberlân-dia, o Hospital Escola de Uberaba, o Hospital Universitário de Juiz de Fora e o Hospital Universitário Clemente de Faria, de Montes Claros (RUTE, 2014).

Pernambuco

O Programa Nacional de Telessaúde em Atenção Primária no Brasil de 2007, que visa à implantação de uma rede nacional de telessaúde, é coordenado em Pernambuco pelo Núcleo de Telessaúde da Universidade Federal de Pernambuco (NUTES-UFPE), sediado no Hospital das Clínicas. O Núcleo, criado em 2003, tem como objetivo coordenar e executar ações relacionadas às tecnologias da informação e comunicação em saúde no âmbito do ensino, pesquisa e desenvolvimento de projetos, coordenando ainda a Rede de Núcleos de Telesaúde de Pernambuco – RedeNUTES (NUTES, 2014).

A RedeNUTES, por sua vez, desenvolve o Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes do Ministério da Saúde. O programa oferece serviços de teleassistência, teleducação e telegestão para profissionais da rede pública de saúde, prioritariamente da Estratégia de Saúde da Família, contribuindo para o fortalecimento do SUS (RedeNUTES, 2014).


Além do NUTES-UFPE, a RedeNUTES é constituída pelo Núcleo de Telessaúde da Uni-versidade Federal do Vale do São Francisco (NUTESVASF) e pelo Núcleo de Telessaú-de da Universidade de Pernambuco (NUTES-UPE).

O NUTESVASF, instituído em 2012 e alocado no Hospital Universitário da Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF), dedica-se à disponibilização de capacita-ção para o uso das tecnologias de informação e comunicação, através da utilização de multimeios (AVA, videoconferência, webconferência, video streaming e chats) aplicadas à saúde (NUTEVAST, 2014). O NUTES-UPE desenvolve ações de pesquisa, educação e inovação na área de telessaúde (NUTES-UPE, 2014).

A RedeNUTES disponibiliza serviços de telediagnóstico, teleducação e teleconsultoria. No âmbito do telediagnóstico a RedeNUTES disponibiliza o TeleECG (Tele-Eletrocardio-grafia), que possibilita a emissão de laudos de eletrocardiograma a distância. Em teledu-cação, a RedeNUTES realiza seminários sobre temáticas que contribuem para a melhoria dos processos de trabalho e atualização profissional das equipes de saúde e disponibi-liza biblioteca virtual. O serviço de teleconsultoria, que objetiva apoiar o profissional de saúde na tomada de decisão sobre diagnósticos, terapêuticas e definição prognóstica, é oferecido a todos os profissionais de saúde e teleconsultores nas mais diversas espe-cialidades de saúde – médicos, enfermeiros, agentes comunitários, cirurgiões dentistas, etc. (RedeNUTES, 2014).

Em 2012, foram inaugurados três Núcleos de Telessaúde da RUTE em Pernambuco: no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), no Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC) e no Pronto-Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco Prof. Luiz Tavares (PROCAPE), os dois últimos da UPE (IMIP, 2012).

O IMIP despontou como um dos pioneiros no uso da telemedicina, através de uma par-ceria em 2000 com o St. Jude Children’s Research Hospital, a qual objetivou melhorar a acurácia do diagnóstico do câncer pediátrico no Nordeste brasileiro. A implantação do Programa de Educação a Distância levou a Superintendência Adjunta de Ensino, Pesqui-sa e Extensão da instituição a firmar um Termo de Cooperação Técnica com o NUTES, visando à implantação do Núcleo de Telessaúde e Telemedicina (Urtiga et al., 2010).

O Hospital Português do Recife mantém um programa com o Hospital Santa Efigênia, de Caruaru, pelo qual envia uma equipe regularmente para a realização de ecocardiogramas em fetos de gestantes carentes. Os ecocardiogramas são digitalizados e enviados ao Hospital Português para serem analisados. O Hospital Santa Efigênia também é ligado ao Hospital das Clínicas de Recife, que igualmente realiza avaliações a distância a partir dos exames feitos em Caruaru (Khoury, 2003).

Atualmente, o estado conta com oito núcleos membros da RUTE, todos em Recife (RUTE, 2014).


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Rio de Janeiro

No Rio de Janeiro, papel de destaque é desempenhado pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Em 2008, foi criado o Laboratório de Telessaúde da UERJ, cuja missão é organizar, implantar e dar sustentabilidade a projetos em telemedicina e teles-saúde nas áreas de pesquisa, teleducação e teleassistência. Localizado no Hospital Uni-versitário Pedro Ernesto, o Laboratório sedia o Núcleo de Telessaúde do Rio de Janeiro e apoia diversas iniciativas em telemedicina e telessaúde, como o Núcleo UERJ Rede Universitária de Telemedicina, e os projetos Telerradiologia de Baixo Custo, Telessaúde na Escola: Prevenindo a Obesidade Infantil, Telessaúde na Escola: Tuberculose, Educa-ção e Prevenção e Telessaúde na Escola: Dengue, entre outros (Monteiro et al., 2012).

O Núcleo de Telessaúde do Rio de Janeiro disponibiliza um portal de acesso às ferra-mentas de interação e de comunicação entre os profissionais envolvidos no processo de educação permanente e as Equipes de Saúde da Família do estado, por meio de um sistema de consultoria e segunda opinião educacional, cursos a distância e utilização de ambientes virtuais de aprendizagem (Núcleo UERJ, 2014).

O Núcleo UERJ Rede Universitária de Telemedicina, associado à RUTE, participa de 29 SIGs e coordena quatro deles (Núcleo UERJ, 2014). A telerradiologia de baixo custo origi-nou-se de um projeto de cooperação entre os três departamentos de radiologia dos hospi-tais universitários da UERJ, Universidade Federal Fluminense (UFF) e Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e contratado pela Finep em 2008, para o desenvolvimento de uma solução de baixo custo para a digitalização de filmes radiográficos convencionais (Bhayaet al., 2012). Em um país imenso como o Brasil, com poucos radiologistas atuando no inte-rior, onde a maioria dos aparelhos de raio X (no país e na rede de saúde pública) ainda são analógicos, a telerradiologia de baixo custo é uma ferramenta extremamente importante.

O Projeto Telessaúde na Escola, no campo da obesidade infantil, tuberculose e dengue, tem por objetivo a promoção da saúde e a prevenção das doenças, com uso das tecnolo-gias de comunicação e de informação para a comunicação entre profissionais de saúde, alunos, comunidades e equipes escolares. Este projeto vincula-se ao Programa Saúde na Escola do Ministério da Saúde, que objetiva ampliar as ações específicas de saúde aos alunos da rede pública de ensino (Telessaúde na escola, 2014).

Atualmente, no estado são 17 os núcleos membros da RUTE, dos quais, além do Canal Saúde da Fiocruz, 13 são hospitais, 12 institutos e uma maternidade. Do total, apenas dois não estão situados na cidade do Rio de Janeiro: O Hospital Geral de Nova Iguaçu e o Hospital Antônio Pedro, em Niterói (RUTE, 2014).

Rio Grande do Sul

São diversas as iniciativas em telemedicina no Rio Grande do Sul. Em sintonia com o Programa Nacional de Telessaúde, com o objetivo de qualificação das Equipes de Saúde


da Família de 2007, foi criado o Núcleo de Telessaúde deste estado. Dirigido a todos os profissionais que fazem parte das Equipes de Saúde da Família – médicos, enfermeiros, odontólogos, técnicos de enfermagem, técnicos e auxiliares em saúde bucal, agentes comunitários de saúde e demais profissionais que fazem parte das equipes de atenção primária e/ou dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família –, o TelessaúdeRS é uma es-tratégia de qualificação dos profissionais envolvidos nesse empreendimento. Objetiva a oferta de teleconsultorias sobre casos clínicos, processos de trabalho, educação em saúde, planejamento, monitoramento e avaliação de ações em Atenção Primária à Saúde (TelessaúdeRS, 2014).

Para facilitar o acesso da população ao exame de espirometria, que auxilia no diagnóstico das doenças respiratórias crônicas que têm alta prevalência no Rio Grande do Sul, como asma e doença pulmonar obstrutiva (DPOC), o TelessaúdeRS implantou em 2013 o proje-to de telediagnóstico chamado RespiraNet. Sendo o primeiro serviço no Brasil de telediag-nóstico para doenças respiratórias crônicas, com capacidade instalada de 1.120 exames/mês, está disponível para todos os médicos das UBS do estado (Sindessmat, 2014).

O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), que desde 2007 participa da RUTE, dispõe de um Programa de Telemedicina e Telessaúde, cujo objetivo principal é o desen-volvimento de infraestrutura para interconexão das faculdades e hospitais universitários de ensino das diferentes regiões do país, permitindo a comunicação e colaboração entre grupos de pesquisa nacionais. Possui programa de educação a distância, nomeadamen-te, Atividades Teórico-Complementares ao Programa de Residência Médica e Teleder-matologia, discussões de casos clínicos complexos, palestras ou mesas redondas; além disso, os profissionais e estudantes ligados à instituição participam de diversos SIGs (TelessaúdeRS, 2014).

No âmbito da dermatologia, por exemplo, desenvolveu-se um estudo no Serviço de Dermatologia e no Laboratório de Fotomedicina Aplicada e Telemedicina do Centro de Pesquisas do HCPA, com apoio técnico da disciplina de Telemedicina da Universidade de São Paulo, que desenvolveu a plataforma educacional Cybertutor, que é um sistema computacional baseado na web (Soirefmann et al., 2010).

A Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), por intermédio do La-boratório de Telemedicina do Centro de Microgravidade e em parceria com o Centro de Saúde Bom Jesus, no Distrito Sanitário Leste de Porto Alegre, e do apoio do Ministério da Saúde, vem desenvolvendo ferramentas e modelos em telemedicina, com o objetivo de viabilizar o acesso a informação especializada em comunidades remotas ou carentes deste tipo de serviço, no atendimento especializado de pacientes em diferentes áreas da saúde (Kessler et al., 2010).

Desde 2008, A Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e a Companhia de Processamento de Dados do Município de Porto Alegre (Procempa) promovem o serviço de telemedi-cina, por meio de videoconferência, que é oferecido na Rede Básica de Saúde de Porto


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Alegre. Este serviço possibilita às gestantes a realização de ultrassonografias obstétricas no próprio posto de saúde, qualificando o pré-natal. Atualmente, o serviço é oferecido em quatro macrorregiões, alcançando os extremos leste, sul e norte da cidade. Através de uma unidade móvel, as gestantes fazem, na unidade básica local, a ultrassonografia obstétrica com um médico, que é monitorada em tempo real por especialistas do Hospi-tal Materno Infantil Presidente Vargas. A iniciativa possibilita às gestantes da região, que antes tinham dificuldade para se deslocar e comparecer aos exames, a realização de pelo menos uma ultrassonografia durante a gestação, conforme estipula a OMS (PREFEITU-RA DE PORTO ALEGRE – CMM, 2014).

Em 2013, o Governo do Estado do Rio Grande do Sul contratou a InterSystems para a implantação do sistema de Prontuário Eletrônico denominado Sistema Integrado de Gestão em Saúde (SIGS), que permite registrar na nuvem as informações clínicas dos pacientes. Visando à modernização da rede pública de saúde, o projeto, no qual o Go-verno do Estado fornece aos municípios toda a infraestrutura de sistemas e datacenter, envolve dezenas de municípios da 6ª Coordenadoria Regional de Saúde de Passo Fundo (Intersystems Brasil, 2013).

Em 2014, o Hospital Moinhos de Vento passou a oferecer, por videoconferência, apoio ao diagnóstico neurológico para emergências de outros hospitais. O serviço foi desen-volvido pelo Programa de Telemedicina do hospital, em parceria com o Centro Avançado de Neurologia e Neurocirurgia (Ceanne). Para manter o serviço de prontidão em período integral, o hospital contratou novos neurologistas. O Ceanne, por sua vez, é responsável pela instalação dos equipamentos de telemedicina da Polycom nos hospitais contratan-tes. A primeira instituição a contratar o serviço foi o Hospital de Viamão, na região me-tropolitana da capital gaúcha, mas o Moinhos de Vento pretende comercializá-lo em todo o país e estendê-lo para outras de suas unidades no estado (Saúde Business, 2014b).

Atualmente, são oito os núcleos membros da RUTE no estado: cinco em Porto Alegre, o Hospital Cristo Redentor, o Hospital Escola, o Hospital Fêmina, o Hospital Nossa Se-nhora da Conceição, além do Hospital de Clínicas de Porto Alegre; o Hospital Escola, em Pelotas; Hospital Universitário de Santa Maria; e o Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr., em Rio Grande (RUTE, 2014).

Santa Catarina

Em Santa Catarina, as primeiras ações no campo da telemedicina ocorreram em 2005, com a criação de infraestrutura tecnológica de envio de exames e de laudos a distância. Esta iniciativa, uma parceria entre a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e a Secretaria de Estado da Saúde, contou com tecnologia desenvolvida pelo Projeto Cyclops, do Departamento de Informática e Estatística, do Centro Tecnológico daquela universidade (Telessaúde Santa Catarina, 2014).


O Núcleo de Telessaúde de Santa Catarina foi em instalado em 2007, como decorrên-cia do Programa Nacional de Telessaúde do Ministério da Saúde em Apoio à Atenção Primária. Coordenado pelo Grupo Cyclops, em parceria com o Hospital Universitário da UFSC, Secretaria de Estado da Saúde, Escola de Saúde Pública do Estado e Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS), a atuação do Telessaúde nos primeiros anos de funcionamento pode ser dividida em duas etapas. Na primeira, proveu recursos tecnológicos em unidades de saúde do interior do estado e, em seguida, serviços de ca-pacitação continuada a profissionais da área de saúde. Na segunda, ocorreu a ampliação do número de municípios participantes, e o programa começou a oferecer a todos os serviços de educação permanente (Telessaúde Santa Catarina, 2014).

Em 2010, essas duas ações foram integradas e formaram o Sistema Catarinense de Telemedicina e Telessaúde (STT), com ações totalmente voltadas para atendimento do SUS. O sistema oferece laudos a distância de diversas modalidades, acesso dos pa-cientes aos seus exames, palestras temáticas virtuais a profissionais de saúde, segunda opinião formativa a profissionais da atenção primária e também capacitação continuada, conforme se segue (Telessaúde Santa Catarina, 2014).

• Teleconsultoria – Refere-se tanto ao esclarecimento de dúvidas clínicas de médi-cos, enfermeiros e dentistas quanto à solução de dificuldades na organização do trabalho das equipes.

• Webconferência – Inclui palestras virtuais temáticas realizadas semanalmente com um profissional com experiência em atenção primária.

• Cursos a distância – Cursos com temas voltados a questões clínicas e à organi-zação de processos de trabalho, que são oferecidos na plataforma Moodle, com certificação individual.

• Telediagnóstico – Laudos de exames realizados nos municípios e emitidos a distân-cia por especialistas.

• Telemedicina nos hospitais – Instalação, nos hospitais, de sistemas de armazena-mento e envio de exames, e facilitação de acesso a exames e laudos.

No estado, são seis os núcleos membros da RUTE. Três em Florianópolis – o Hospital In-fantil Joana de Gusmão, o Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thia-go e a Maternidade Carmela Dutra; e três em Joinville – o Hospital Municipal São José, o Hospital Regional Hans Dieter Schmidt e a Maternidade Darcy Vargas (RUTE, 2014).

São Paulo

Em São Paulo, a telemedicina se consolidou na USP a partir de 1997, com cursos de graduação e outras atividades de ensino, pesquisa e extensão. Naquele ano, foi criada a


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primeira disciplina de telemedicina (DTM) do Brasil, pela Faculdade de Medicina daquela universidade.

Nos últimos anos, a DTM vem desenvolvendo vários projetos, pesquisando e reunindo tecnologias para promover a telemedicina de ponta (videoconferência, robótica na cirur-gia, ultrassonografia portátil, entre outros), além de construir sistemas para promover a telemedicina de larga abrangência baseada na internet (Cybertutor e Cyberambulatório). O Núcleo de Telessaúde de São Paulo está instituído na Disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina da USP (Telemedicina – Telessaúde/Núcleo São Paulo, 2014).

Em 2004, ocorreu uma ampliação da infraestrutura, proporcionando, entre outras ações, a formação da rede de educação e pesquisa – Rede EPESQ. A rede interliga a Faculdade de Medicina com todo o Complexo Hospital das Clínicas (Faculdade de Saúde Pública, Escola de Enfermagem, Instituto Médico Legal, Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, Instituto do Câncer e Instituto Emilio Ribas). Outras unidades de saúde da USP – como o Hospital Universitário no campus da USP, o Centro de Saúde do Butantã, o Campus da USP em Bauru, o Hospital das Clínicas e o Campus de Ribeirão Preto da USP, e o Campus de São Carlos da USP – também foram agregadas à EPESQ (Wen, 2012).

Várias estratégias de ensino vêm sendo utilizadas como ferramentas para a educação em saúde. Por exemplo, o Projeto Homem Virtual, iniciado em 2003 pela DTM, com utilização de recursos da computação gráfica, consiste no desenvolvimento de imagens dinâmicas tridimensionais das estruturas do corpo humano, permitindo não só a compreensão da anatomia e fisiologia, mas também a demonstração de patologias, das ações dos medica-mentos e das técnicas de procedimentos cirúrgicos (Telemedicina-USP, 2014).

O Projeto Jovem Doutor, por sua vez, dirigido a estudantes universitários e de ensino médio, incentiva a realização de trabalhos cooperados que promovam a saúde e melho-rem a qualidade de vida de comunidades necessitadas (Telemedicina-USP, 2014).

Entre os projetos em curso, cite-se o Projeto Cyberambulatório (ambulatório virtual), que objetiva o desenvolvimento de teleassistência baseado na internet e integrado a um ambiente de aprendizado baseado em problemas de vigilância epidemiológica. O Proje-to Cybertutor (tutor eletrônico) consiste na inserção de cursos na web, oferecendo ao aluno estudos fracionados e de forma interativa. O Projeto Estação Digital Médica (rede de telemedicina) tem por objetivo estruturar uma rede de telemedicina, com os centros hospitalares conectados por sistema de videoconferência e ambulatório virtual, e as re-des básicas de saúde conectadas pelo sistema de Cyberambulatório. O Projeto Sala de Aula Interativa do Futuro, por seu turno, visa estruturar um ambiente educacional virtual à distância baseado na internet, viabilizando o aprendizado dos alunos mediante a cola-boração e interação entre eles (Saúde Total, 2014).

Através do Centro de Tecnologia, a DTM vem promovendo ações conjuntas com outras entidades e redes, ampliando as áreas de cobertura via telemedicina, a exemplo da inter-


ligação das atividades do Centro Cirúrgico com Técnica Cirúrgica, Serviço de Verificação de Óbitos, Laboratório de Habilidades, Pronto-Socorro, Anatomia Patológica e Instituto de Radiologia, associado ao Projeto Homem Virtual para explanação de assuntos práti-cos aos estudantes (Wen, 2012).

O Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (Incor) criou já em 1995, na área de telecardiologia, o serviço de ECG-FAX, que oferecia análise de eletrocardiogramas enviados por fax por outras localidades para serem analisados por médicos do Incor. No ano seguinte, lançou o serviço ECG-Home, com a finalidade de monitorar pacientes em seu próprio domicílio. Em 1998, criou o ECG-NET, permitindo a transmissão de resultados dos eletrocardiogramas através da internet. Data dessa épo-ca a implantação do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) (Khouri, 2003). Atualmente, possui um centro de telemedicina designado Unidade de Apoio Educacional, Telemedi-cina e Telessaúde (UAETT). Desde 2013, a UAETT integra a RUTE e é responsável por apoiar, incentivar e auxiliar projetos relacionados à telemedicina em âmbito nacional, além de promover a integração entre os membros. Entre os serviços oferecidos, salien-te-se a modelagem de programas educacionais a distância, inteligência na modelagem de redes em telemedicina e telessaúde, gestão de projetos e distribuição de sinais via internet, entre outros (Incor, 2014).

Com recursos no montante de R$ 20,2 milhões do governo federal, o Incor iniciou em 2013 um programa que irá proporcionar a implementação de uma consultoria cardiológi-ca a distância em todo o país, com a utilização de recursos de imagem, som e transmis-são de dados da telemedicina. A expectativa é que, em até dois anos, todas as unidades de saúde do país estejam conectadas (Saúde Online, 2013d).

Atualmente, são 19 os núcleos membros da RUTE em São Paulo. Sete em São Paulo, três em Campinas, dois em Bauru e um, respectivamente, em Taubaté, Santos, Sumaré, Ribeirão Preto, Botucatu, Sorocaba e Santo André (RUTE, 2014).

A Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) também vem desenvolvendo atividades em telemedicina. O Setor de Telemedicina, que integra a RUTE, é um núcleo multidisci-plinar para promoção, disseminação e cooperação remota em saúde. O Laboratório de Telemedicina, inaugurado em 2006, dispõe de um conjunto de equipamentos necessá-rios para a assistência em saúde e educação a distância (Rezende et al., 2010).

O Hospital Sírio-Libanês criou o serviço de telemedicina em 1999, o qual foi incorporado em 2003 ao Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP). Seus objetivos são a atualização profis-sional e a investigação, com a finalidade de proporcionar melhor atendimento ao paciente.

O seviço de telemedicina do IEP oferece na área assistencial o programa de Segunda Opinião Internacional via teleconferência, em convênio com o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nova Iorque, com o objetivo de chegar a um consenso sobre o diag-nóstico e tratamento mais adequado para determinados casos de câncer. Dá, ainda,


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apoio aos cursos de pós-graduação lato sensu e outros eventos realizados no instituto, por meio da educação a distância (Hospital Sírio-Libanês, 2014).

O Hospital Israelita Albert Einstein foi um dos pioneiros no processo de informatiza-ção no Brasil. Em 1986, foi criado um sistema de informação hospitalar que incluía as áreas de cadastro, internação de pacientes, registro de diagnósticos e procedimen-tos, dados dos medicamentos, alta dos pacientes e fechamento da conta. A partir de 1995, foi substituído por um sistema integrado denominado MedTrack (Khoury, 2003).

A telemedicina no Albert Einstein é um serviço oferecido a organizações de saúde pú-blicas ou privadas para suprir a necessidade de acesso remoto a especialistas em qual-quer área da saúde, interagindo com prontos-socorros, unidades de tratamento intensivo (UTIs) e enfermarias, acompanhando e orientando passo a passo todo o fluxo de atendi-mento ao paciente emergencial (Albert Einstein, 2014).

A Central de Telemedicina do Hospital conta com uma equipe composta de 16 médicos especialistas em medicina intensiva e medicina de urgência em tempo integral. São os responsáveis por realizar, em tempo real, o primeiro contato para avaliação de casos graves, podendo ser acionados, em caso de necessidade, profissionais que atuam no hospital em outras especialidades. A experiência da Central de Telemedicina inclui o atendimento em casos de politraumatismo, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, choque séptico, trombólises e cirurgias de urgência, entre outras situações de emergência (Albert Einstein, 2014).

Uma prática que se tornou relativamente comum aos laboratórios de análises clínicas foi a obtenção de resultados por parte dos clientes via web. O Laboratório Fleury, por exemplo, disponibilizou essa prática em 1998. Outros serviços também são oferecidos, como o agendamento de exames via web e o envio de alerta por e-mail, notificando a disponibilidade de resultados no site. Outros serviços incluem aulas multimídia, publi-cações científicas, manual de exames, casos médicos e agenda e inscrição de eventos para médicos e laboratórios associados (Khoury, 2003).

4.4. Mercado Nacional

A telemedicina começou a ser usada mais amplamente no Brasil no final do século passado e neste início do século XXI. Do ponto de vista governamental, surge como alternativa estratégica para a descentralização e ampliação do acesso aos serviços de saúde, uma vez que reduz custos e tempo de deslocamento de pacientes de uma região isolada em relação aos grandes centros. Favorece e facilita ainda o acesso a serviços especializados e processos de capacitação e de gestão de serviços de saúde.


Do ponto de vista da iniciativa privada, perspectivas de crescimento do mercado, oportu-nidades de negócios, ampliação dos serviços prestados, potencial redução do número de atendimentos e de internações, aumento da prevalência de doenças crônicas, controle de custos, entre outros fatores, explicam o crescente interesse nesta indústria emergente.

A figura 3 apresenta uma visão geral da cadeia de suprimentos da indústria de telemedici-na no Brasil. Na parte superior da figura, observa-se a presença de órgãos formuladores de política, regulação, fomento e apoio que interferem, direta e indiretamente, no modus operandi da indústria, a exemplo do Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comér-cio Exterior (MDIC), Ministério da Saúde, MCTI, Anvisa, Inmetro, BNDES e Finep, entre muitos outros.

Do lado esquerdo, os fornecedores são classificados em dois tipos: fornecedores de equipamentos médico-hospitalares e odontológicos; e fornecedores de serviços, de equipamentos e de infraestrutura de comunicação.

No âmbito dos fornecedores de equipamentos médico-hospitalares, inclui-se, potencial-mente, parte significativa de empresas pertencentes à indústria de equipamentos e ma-teriais médico-hospitalares e odontológicos que, ao transformarem seus produtos analó-gicos em digitais, embarcarem nesses produtos sistemas de informações e os dotarem com interfaces de comunicação de dados, se tornam aptas a atuar em telemedicina.

A Fanem, empresa brasileira de produtos de neonatologia e de laboratório, fornece um exemplo claro. A empresa, que já vem introduzindo em seus produtos características ali-nhadas à telemedicina, anunciou, em 2014, investimento na startup Sensorweb, empresa catarinense de TI. A atuação conjunta envolverá a integração das tecnologias de teleme-tria, monitoramento, transmissão e gerenciamento de variáveis de controle (Fanem, 2014).


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Inicialmente, a tecnologia será aplicada à linha laboratorial para monitoramento e registro de informações da cadeia do frio (temperatura e umidade). Posteriormente, a mesma tecnologia, que envolve também acesso remoto, internet e armazenamento em nuvem, poderá ser utilizada em outras linhas de produtos (Fanem, 2014).

A tabela 5 apresenta exemplos de empresas da indústria de equipamentos e materiais médico-hospitalares e odontológicos que oferecem produtos/soluções no âmbito da te-lemedicina para monitoramento individual, imagens, fitness e soluções para transmissão de exames em forma de dados, etc.24

A Gelt Tecnologia e Sistemas, do Paraná, por exemplo, é uma empresa fundada em 2003 que oferece soluções de gestão empresarial para os mais diferentes setores industriais. Em 2013, com tecnologia própria, lançou um aparelho de eletrocardiograma digital, o Car-dioCare, uma inovação em telemedicina cardíaca, o qual, inclusive, recebeu o prêmio Ho-norable Mention promovido pelo Massachusetts Institute of Technology (MIT) de Portugal. O aparelho, que possui uma plataforma baseada em Cloud Computing e em que os apli-cativos são acessados de qualquer local através da internet, foi patenteado (Gelt, 2014).

Outro exemplo é a 3M do Brasil, que comercializa o estetoscópio eletrônico modelo 4100WS, o qual possui amplificação e tecnologia de redução do ruído ambiental. O pro-cessamento por sinal digital permite gravação, armazenamento e execução, assim como a possibilidade de transferir sons gravados via infravermelho para outros estetoscópios, computadores e dispositivos portáteis (3M do Brasil, 2014).

Tabela 5 – Exemplos de empresas de equipamentos médico-hospitalares e odontológicos com atuação em telemedicina

Empresa Unidade da Federação (UF) Atuação em telemedicina

Astus Medical SP Instrumentos e equipamentos de videolaparoscopia com tecnologia digital

Cardios SP Equipamentos para eletrocardiologia não invasiva e MAPA. Sistema CardioNet de Transmissão de exames e laudos via internet Gravador digital CardioLight

Dorja SP Espirômetro Sibelmed, que possui banco de dados interno para até 1 mil testes gráficos, conectividade USB e bluetooth

Endobrax MG Monitores multiparamétricos com possibilidade de interligação em rede, com ou sem fio

Gelt Tecnol. e Sistemas PR Soluções de gestão hospitalar, eletrocardiograma digital

Icelera SP Aparelhos de polissonografia e eletroencefalografia com transferência de exames integrada ao software

Inbrasport RS Sistemas de ergometria com transmissão de dados

Lifemed SP Central LifeView, com capacidade de monitorar sinais vitais de até 32 pacientes

Meditron DF Transferência remota de dados de eletroencefalograma e polissonografia

Fonte: Elaboração própria, a partir de Hospitalar (2014) e de sites institucionais

24 Os dados foram obtidos confrontando-se informações dos expositores da Feira Internacional de Produtos, Equipamentos, Serviços e Tecnologia para Hospitais, Laboratórios, Farmácias, Clínicas e Consultórios, realizada em São Paulo em 2014, que é o maior evento especializado nesta área em todo continente americano, com os sites institucionais das empresas (Hospitalar, 2014).


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Em geral, a digitalização dos produtos e a introdução de sistemas de informação pode se dar pela própria indústria de equipamentos médicos, com o desenvolvimento evolutivo de seus processos/produtos, ou pelo simples estabelecimento de relações de compra e venda, isto é, pela aquisição de tecnologias do segundo grupo de fornecedores, espe-cificamente, de produtos, aplicativos e equipamentos. Pode-se também pensar que esta tradicional relação cliente-fornecedor possa evoluir para o estabelecimento de parcerias mais duradouras no que se refere, por exemplo, a desenvolvimentos conjuntos, ou seja, cooperação em atividades de P&D, tomada de participação acionária, acordos que com-portem cláusulas de exclusividade, entre outras formas de integração.

O segundo grupo inclui fornecedores de serviços, sobretudo empresas de TI, e de equipa-mentos, tais como aparelhos de comunicação, computadores (hardware), equipamentos de transmissão e recepção (modems, roteadores, etc.), cujos produtos e serviços são adquiridos quer pelas empresas de equipamentos médicos quer pelas empresas de tele-medicina. Inclui também as empresas e provedoras de infraestrutura de comunicação (sis-temas de telefonia, de telecomunicações, de satélites, etc.), que viabiliza a telemedicina.25

Neste segundo grupo, destaca-se a indústria de software, com o desenvolvimento de sistemas de informações customizados para atender a uma demanda cada vez maior de novas e diversificadas aplicações da telemedicina.

Saliente-se, por exemplo, a Sensorweb, que abriu participação acionária à Fanem, e que faz parte do Midi Tecnológico de TI, incubadora de empresas mantida pelo Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas (Sebrae) em Florianópolis. Com tecnologia própria, a empresa dispõe de soluções que abrangem desde os sensores até o portal web para registro e monitoramento das informações. Entre as soluções, des-taque-se uma plataforma de software que permite interagir com diversos tipos de sen-sores e equipamentos eletrônicos através da internet (em computador, smartphone ou tablets) e sensores sem fio de temperatura, umidade e detecção de abertura de portas, abrangendo os processos de produção, armazenamento, transporte e comercialização de produtos de saúde e alimentos (Fanem, 2014).

A Orion Digital, de São Paulo, dedica-se ao desenvolvimento e implantação de soluções de tecnologia da informação. A empresa desenvolveu o sistema CardioCloud, direciona-do a clínicas e consultórios cardiológicos, que integra as funcionalidades de atendimento, módulo de laudos, administração, além de oferecer faturamento integrado com operado-ras de saúde. O sistema, que opera na nuvem, integra exames de imagens, com captura em tempo real diretamente do equipamento médico, e armazenamento dos dados. Para garantir a segurança das informações armazenadas em nuvem, a empresa optou pela Terremark, do grupo Verizon, que disponibiliza mais de 50 data centers, 10 operadoras

25 As empresas apresentadas ao longo deste item (4.4 – Mercado nacional), foram sendo coletadas à medida que se procedeu ao levantamento de informações para a realização deste trabalho, em informes, notícias, trabalhos e outras fontes. Tal tarefa foi complementada por pesquisa na internet.


via satélite e micro-ondas e único NAP (Network Access Protection – Proteção de Aces-so à Rede) do Brasil (Administração em saúde, 2013).

A Alibi, empresa sediada em São Paulo, SP, oferece soluções em software baseadas na web, sobretudo em sistemas corporativos de gestão hospitalar (Alibi, 2014). A Eco Sis-temas, do Rio de Janeiro, também uma empresa de tecnologia da informação, oferece soluções de gestão hospitalar, registro eletrônico de pacientes, prontuário eletrônico, entre outros produtos. Em parceria com a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, vem atuando, entre outras atividades, na implantação de Unidades de Pronto Atendimento – UPAs (Eco Sistemas, 2014).

A Benner Sistemas, de São Paulo, empresa do Grupo Globalweb Data Services Corp., é especializada em sistemas de gestão hospitalar. Em 2012, anunciou uma joint venture com a Alert, empresa portuguesa especializada em soluções de prontuário eletrônico e gestão clínica para hospitais e com forte presença no mercado brasileiro. A nova empresa Alert&Benner, que combina a expertise das empresas-mãe, visa à oferta de soluções inte-gradas de gestão de instituições públicas e privadas de saúde (Saúde Business, 2012c).

A MV Sistemas, localizada no Rio de Janeiro, fornece soluções para gestão hospitalar e planos de saúde, tendo como atividade principal o desenvolvimento de softwares, com-plementado por serviços de consultoria (MV Sistemas, 2014).

A Benner Solution, com sede em Blumenau (SC), é uma empresa de TI para o segmento de operadoras de saúde (Benner, 2014). Em 2012, passou a oferecer serviços de gestão de planos de saúde em regime de business process outsourcing (BPO), que permite o gerenciamento do plano de assistência médica. A tecnologia da empresa envolve a plata-forma Benner Gestão de Operadoras de Serviços de Saúde, Portal de Inteligência em Ne-gócios de Saúde (PINS), Gestão de Programas de Prevenção, Portal de Relacionamento com os prestadores e credenciados, WorkFlow, entre outros, além de soluções como Au-torizador Web e Gerenciamento Eletrônico de Documentos (GED). Seus serviços podem incluir infraestrutura completa de TI e datacenter (Tier 3) (Blumenau TI, 2012).

A Pixeon, com sede em Florianópolis, atua no segmento de sistemas de comunicação e ar-quivo de imagens (picture archiving and communication systems – PACS), tecnologia que permite a gestão e o processamento digital de imagens médicas. Por sua vez, a Medical Systems, de São Bernardo do Campo (SP), opera com sistemas de gestão com foco em centros de medicina diagnóstica – RIS (radiology information system – sistema de informa-ção radiológica) e LIS (laboratory information system – sistema de informação laboratorial). Em 2012, essas empresas se fundiram, criando a Pixeon Medical Systems, que recebeu também um aporte de capital da Intel, que já era acionista minoritária da Pixeon (Pixeon, 2014).

Por sua vez, a Microcity, de Minas Gerais, é uma empresa brasileira de outsourcing para redes de internet (LAN) e desktops, fornecendo infraestrutura ide TI como serviço (IaaS


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– infrastructure as a service). Seu portfólio contempla dispositivos de acesso em nuvem, soluções para virtualização, consolidação de servidores, rede, segurança, comunicação unificada, videoconferência, mobilidade, automação comercial, serviços de missão críti-ca, migração de plataforma e bodyshop (Microcity, 2014). Em 2012, a Microcity fechou contrato com o Laboratório Sabin de Análises Clínicas, o qual possui mais de 100 uni-dades, para a terceirização e atualização de todas as estações de trabalho (desktops), abrangendo as unidades em Barreiras (BA), Belém (PA), Brasília (DF), Manaus (AM), Palmas (TO) e Uberaba (MG) (Bahia.com, 2012).

A empresa i9Access, do Rio Grande do Sul, cujos proprietários são professores da UFR-GS, oferece soluções em telemedicina. Além de tecnologia para homecare, a empresa provê outros módulos para a plataforma (tele-eletrocardiologia, telerradiologia, teleultras-sonografia), como também um sistema multimídia para salas de cirurgia inteligentes, MIR (multimedia integrated operating room) (i9Access, 2014).

Em 2012, a i9access Tecnologia e a Unit Care Saúde criaram a Unit Care Tecnologia, uma joint venture que irá atuar em saúde, com foco em telemedicina para pacientes crô-nicos e oferta de sistemas PACS/RIS (picture archiving and communication systems/radiology information systems) e HIS (hospital information systems), disponíveis na nu-vem computacional (Saúde Business, 2012b).

A InterSystems do Brasil, subsidiária da Intersystems Corporation, uma empresa nor-te-americana de software, fornece para o mercado brasileiro o Caché, banco de dados pós-relacional com opções integradas de acesso, o TrakCare, sistema de informação para a saúde, o Ensemble e o HealthShare, plataformas de informação em saúde, entre outros (Intersystems Brasil, 2014).

A tabela 6 apresenta uma relação de empresas de TI com atuação em telemedicina no Brasil.

O segundo grupo de fornecedores é constituído ainda por empresas de produtos e equipamentos tais como aparelhos de comunicação, computadores (hardware), equipamentos de transmissão e recepção (modems, roteadores, etc.), entre ou-tros. Citam-se como grandes empresas deste grupo a Cisco, a LG, a Samsung, a Huawei e a Asga.

Já os fornecedores de infraestrutura de comunicação oferecem redes de cabos coaxiais, sistemas de telefonia e telecomunicações, sistemas de satélites, sistemas de rádios, redes de fibra ótica, etc. – portanto, infraestrutura que viabiliza a telemedicina.

Neste caso, incluem-se as empresas de telecom. No caso brasileiro, por exemplo, para o grupo telefônico Vivo, a saúde é campo de crescente interesse. Neste sentido, a empresa estabeleceu em 2013 uma parceria com a Faculdade de Medicina da USP, na qual a universidade entra com o conteúdo acadêmico e a Vivo com a conectividade,


para a USP difundir o material para os estudantes e agentes da atenção primária com foco no PSF. Para a multinacional, além de testar sua tecnologia, lançará produtos e serviços de e-health, que poderão ter o conteúdo em tecnologias embarcadas (Saúde Online, 2013c).

Tabela 6 – Exemplos de empresas de TI com atuação em telemedicina

Empresa UF Atuação em telemedicinaAlert MG Soluções integradas de informatização dos cuidados de saúdeAlert Benner SP Sistemas de gestão em saúdeAlibi SP Soluções de gestão hospitalarBenner Sist. SP Soluções de gestão hospitalarBenner Solution SC Soluções de gestão de planos de saúdeBiocam SP Soluções para telemonitoramentoDaySoft PR Soluções para gestão de pacientes crônicos e gestão ambulatorial

Eco Sistemas RJ Soluções de gestão hospitalar, registro eletrônico de pacientes, prontuário eletrônico

Gelt PR Soluções de gestão empresarial, eletrocardiograma digitali9Access RS Desenvolvimentos de softwares para telemedicinaInnovix DF Soluções customizadas baseadas em TI (telemetria)Microcity MG Soluções de gestão de operadoras de saúdeMV Sistemas RJ Soluções de gestão hospitalar e planos de saúde

Orion Digital SP Soluções de tecnologia da informação clínicas e de consultórios cardiológicos (sistema CardioCloud)

Pixeon Med. Systems SC Soluções em PACS, RIS e LIS para hospitais, clínicas e centros de diagnósticoSensorweb SC Sensores, portal web, plataforma de software

Signove PB Plataforma Sig Health, sistema de telemonitoramento integrado a diversos dispositivos

Unit Care Tecnologia SP Soluções em PACS, RIS e LIS para operadoras de saúde

Fonte: Elaboração própria, a partir de sites institucionais

Esta é a segunda ingressão da Vivo no setor saúde. Também em 2013, por meio da Te-lefónica Digital, braço global de inovações digitais da multinacional, adquiriu a brasileira Axismed, empresa que oferece o serviço Gerenciamento de Doentes Crônicos (GDC), voltado para as operadoras de planos de saúde, indústrias farmacêuticas e para o mercado corporativo. A Telefónica Digital já tem algumas soluções para no setor de saúde, como produtos para o agendamento de consultas e exames médicos, gestão de exames de ima-gem, acompanhamento e monitoramento de pacientes crônicos, atendimento e triagem de pacientes através de call center e uma solução para o PSF (Saúde Online, 2013c).

Na parte central da figura 3, aparecem as empresas de telemedicina nacionais e subsidiá-rias de multinacionais. Destaca-se que, no Brasil, a maioria das empresas neste grupo se constitui de prestadoras de serviços de telemedicina, por exemplo, serviços de laudos a distância, ou telediagnóstico, em especial laudos de ECG e radiologia, adquirindo seus equipamentos dos fornecedores desta cadeia de suprimento. Apresentam-se a seguir alguns exemplos de empresas que compõem este grupo.

O grupo RTR Tecnologia, de Belo Horizonte, é formado por empresas de base tecno-lógica, possuindo duas unidades independentes, uma que atua em TI e outra em tele-


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medicina. A eMaster® desenvolve soluções para o gerenciamento do ambiente de TI, com fornecimento de serviços, outsourcing de equipamentos e uso de metodologias de gestão, enquanto a PoIP® é uma unidade que desenvolve métodos para monitoramento cardiológico de longa duração e seus sistemas complementares, permitindo o acompa-nhamento do paciente, e o auxílio ao diagnóstico para o profissional de saúde (POIP, 2014)

A Brasil Telemedicina, de Campinas, é uma empresa composta por uma equipe de médicos de várias especialidades que realiza laudos de exames possíveis de serem analisados a distância, como eletrocardiograma, eletroencefalograma, espirometria, Holter, MAPA, teste ergométrico, acuidade visual, campimetria, colposcopia, triagem de lesões dermatológicas, tomografia computadorizada e exames de radiologia (Brasil Telemedicina, 2014).

Outro exemplo de empresa que presta serviços de telemedicina é a Telemedicina da Bahia. A empresa fornece laudos a distância nas áreas cardiológica e de imagens de raios X digitalizadas. Participa também de um programa de rastreamento de infarto do miocárdio em diversas cidades do país. Cada cidade dispõe de uma unidade de teleme-dicina, composta de um computador, um sistema wincardio para a realização do ECG e, através da internet, o exame é enviado para a Telemedicina da Bahia para a realização do laudo (Telemedicina da Bahia, 2014).

A Radiologista Online é outra empresa especializada no fornecimento de laudos de exa-mes a distância. A empresa, sediada em Jaraguá do Sul (SC), fornece laudos em espiro-metria, raio X, densitometria óssea e mamografia (Radiologista Online, 2014).

A Telelaudo é uma empresa especializada em telerradiologia. Situada no interior do esta-do da Bahia, fornece laudo a distância na área médica (ressonância magnética, tomogra-fia computadorizada, raio X, mamografia, densitometria óssea e Pet-CT) e odontológica (ATM, cone beam, dental slice, Dolphin, radiografia interproximal, de mão e punho, oclu-sal, panorâmica, periapical e telerradiografia) (Telelaudo, 2014).

A Teleimagem, de São Paulo, é especializada em telerradiologia, com capacitações no envio de imagens e na entrega de laudos. Dispõe de um sistema de telerradiologia pró-prio, para o qual fornece suporte técnico (Teleimagem, 2014).

Outra empresa de telerradiologia é a DiagRad, também de São Paulo, que realiza laudos a distância em ressonância magnética, tomografia computadorizada, radiografia, mamo-grafia, densitometria óssea e medicina nuclear (DiagRad, 2014).

Também em São Paulo, a Telecardio é uma empresa atuante em telemedicina, realizando diagnósticos a distância e oferecendo monitoração remota nas áreas de eletrocardiogra-ma, eletroencefalograma e espirometria (Telecardio, 2014).


Laudo a Distância é uma empresa de Belo Horizonte especializada em telemedicina para exames ocupacionais. A empresa desenvolveu um sistema que permite gerar um arquivo digital do exame, que por sua vez pode ser enviado e distribuído através da web, o que também ocorre com o laudo posterior (Laudo a Distância, 2014).

Sediada no Rio de Janeiro, a AR2 do Brasil realiza laudos a distância em telerradiologia (raio X digital, tomografia computadorizada, ressonância magnética, densitometria óssea e mamografia digital) e noutros serviços (tele-eletrocardiografia, tele-eletroencefalogra-fia, tele-espirometria, teleaudiometria, teleacuidade visual e telecampimetria) (AR2 do Brasil, 2014).

A ITMS é uma empresa especializada na prestação de serviços de telemedicina, subsidiária do grupo suíço Global Telemed Systems. Com sede em Uberlândia (MG), a empresa ofe-rece serviços de tele-eletrocardiografia, tele-UTI, teleimagens, telemapa, tele-holter, tele-es-pirometria, teleconsulta, homecare, videoconferência e educação continuada (ITMS, 2014).

Localizada em São Paulo, a Unicare Saúde, da Global Care, lançou em 2012 uma plata-forma de telemedicina composta de sete equipamentos modulares que trabalham para monitorar doenças de alta complexidade por meio de uma Central de Exames remota. O serviço consiste em oferecer aparelhos de captura de sinais vitais, como pressão sanguí-nea, oximetria, temperatura, peso, nível de glicemia, que são conectados via bluetooth a um receptor, que transmite as informações a uma central onde os dados são analisados e armazenados, pela internet ou pela rede celular. A plataforma foi desenvolvida pela i9access Tecnologia, com a qual a Unicare Saúde fez uma joint venture em 2012 (Saúde Online, 2013b).

A tabela 7 apresenta uma relação de empresas que prestam serviços de telemedicina com atuação no Brasil.

Tabela 7 – Exemplos de empresas de telemedicina

Empresa UF Atuação em telemedicina

AR2 do Brasil RJ Laudos a distância

Brasil Telemedicina SP Laudos a distância

DiagRad SP Laudos a distância

ITMS MG Laudos a distância

Laudo a Distância MG Laudos a distância

Radiologista Online SC Laudos a distância

RTR Tecnologia MG Sistema de monitoramento cardiológico

Telecardio SP Laudos a distância

Teleimagem SP Laudos a distância

Telelaudo BA Laudos a distância

Telemedicina da Bahia BA Laudos a distância

Unicare Saúde SP Sistema de monitoramento de sinais vitais

Fonte: Elaboração própria, a partir de sites institucionais


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No âmbito dos serviços em telemedicina, saliente-se uma área que vem apresentando crescimento significativo: a educação a distância. Com a oferta crescente de cursos de extensão e de pós-graduação em todo o país, sobressaem, no âmbito público, a USP, a Unifesp, a Unicamp, a Escola Nacional de Saúde Sérgio Arouca da Fiocruz e a UERJ, entre outros exemplos. Na esfera privada, salientem-se empresas detentoras de tecno-logia de suporte à educação a distância, como TES, CardGuard, Aethra Ameris, Metron, Diebold-Procomp, entre outras (Sabbatini, 2012).

Sob o ponto de vista dos fornecedores desta cadeia de suprimentos, é possível iden-tificar na educação a distância os mesmos elementos comuns a outros produtos da telemedicina (digitalização dos produtos, sistemas de informação e interfaces de comuni-cação). Por exemplo, estas empresas adquirem dos fornecedores os equipamentos que permitem a realização desde uma simples teleconferência até atividades de capacitação altamente complexas, a exemplo da transmissão online de uma nova técnica de cirurgia.

No lado direito da figura 3, observam-se três níveis de clientes. No primeiro nível estão os distribuidores, atacadistas e representantes. No segundo nível, destacam-se clientes públicos e privados representados pelo próprio Ministério da Saúde, secretarias estadu-ais e municipais de saúde, Núcleos e pontos de Telessaúde, UPAs, hospitais públicos, filantrópicos e privados, consultórios clínicos e odontológicos, laboratórios de diagnósti-cos, entre outros exemplos citados no tópico deste texto sobre experiências nacionais. No terceiro nível de clientes, situam-se os usuários finais de equipamentos e aparelhos associados, sobretudo, ao homecare e ao telemonitoramento.

O crescente interesse das multinacionais pelo mercado brasileiro deverá se intensificar no futuro próximo. O Brasil, que já tem papel econômico de destaque no âmbito da América Latina e que conta com a melhor rede de telecomunicações da região, deverá ser um polo de atração de investimentos externos diretos e de outras estratégias das multinacionais, tais como aquisições e fusões, parcerias, etc., para conquista do mer-cado nacional. Com uma população de 200 milhões associada à crescente demanda por serviços de saúde, esta área é uma das mais promissoras para fornecedores de tecnologia.

A busca por vantagens competitivas específicas de alguns players internacionais no mercado brasileiro, a exemplo da Unicare, Cisco, GE Healthcare, Intel, Siemens, entre outros – melhor adaptação do produto à demanda local, melhor qualidade, custos mais baixos prestados aos clientes, capacidade de atendimento às exigências dos consumi-dores, entre outros aspectos –, ou mesmo atendimento do mercado público e privado em expansão, deverá induzir, no âmbito da mútua interdependência oligopolista, movi-mentos similares de outros competidores mundiais. Neste processo, fácil é de se prever a conformação do espaço econômico nacional à lógica e dinâmica de funcionamento da indústria de telemedicina internacional.


A formalização da joint venture Alert-Benner em 2012, a incorporação da empresa bra-sileira WPD, uma das principais empresas de TI em saúde no Brasil, em 2011, pela Agfa Healthcare, as aquisições da Tecso, empresa focada em Radiology Information System, e da Wheb Sistemas, empresa especializada em sistema de gestão hospitalar, pela Phi-lips, ambas em 2010, sinalizam claramente que o processo já está em curso (Saúde Bu-siness, 2012c). Do mesmo modo, a aliança estratégica anunciada em 2014 pela Totvs, Microsoft, Intel e Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein para a oferta a hospitais de solução composta por software de gestão e mobilidade aponta na mesma direção (RNP em Revista, 2014).

Dentro desta lógica assiste-se, igualmente, a um ritmo significativo no que tange ao lan-çamento/difusão de novos produtos e serviços no mercado nacional, como ilustram os exemplos relatados a seguir:

• O novo aplicativo da YepDoc permite aos médicos o acesso a informações de seus pacientes, prontuário on-line e agenda de consultas por meio de seus celulares e tablets. O objetivo é oferecer mais mobilidade aos médicos, que podem acessar essas informações a partir de qualquer local (Saúde Online, 2013a).

• A eWave MD, empresa de TI com sede em Israel, lançou no Brasil o software Ar-tec, produto de telemedicina baseado na nuvem. O recurso permite que o médico supervisione a distância o trabalho de uma equipe técnica previamente treinada, em áreas rurais mais distantes dos centros urbanos (Diagnóstico Web, 2012).

• A Novartis lançou no Brasil, em 2012, o Atlas Diabetes, seu primeiro aplicativo para médicos e profissionais da saúde envolvidos no diagnóstico e tratamento dessa doença. Disponível para iPhone e iPad, o serviço é gratuito e contempla uma enci-clopédia com imagens em alta qualidade para ajudar os médicos na explicação aos seus pacientes como o diabetes atua no organismo em seus diferentes estágios. O aplicativo dispõe de ferramenta de busca, sendo dividido em quatro grandes se-ções: Anatomia e fisiologia, Diabetes, Tratamento do diabetes e Complicações do diabetes (Saúde Business, 2012a). Em 2013, foi a vez do Atlas da Oncologia, diri-gido para profissionais da saúde envolvidos no diagnóstico e tratamento do câncer. Semelhante ao aplicativo anterior, é dividido em três seções: As bases biológicas e moleculares do câncer, Oncologia clínica e Tratamento oncológico (Novartis, 2013).

• A GE Healthcare criou em 2013 a mochila da saúde, kit composto por 13 equipa-mentos portáteis para uso médico, a partir de um projeto piloto realizado na comu-nidade Santa Marta, no Rio de Janeiro. O kit, para atendimento residencial e ambu-latorial, com peso total de 15 kg, inclui ultrassom portátil VScan, eletrocardiógrafo, medidor de pressão, estetoscópio, tablet, balança de bioimpedância, medidores de glicose e marcadores cardíacos e de coagulação do sangue. O sistema de informá-tica e as ferramentas de telemedicina que produzem dados estatísticos transferem informações para uma central e monitoram os atendimentos a distância são da pró-pria GE (GE Imprensa Brasil, 2013).

• A editora do periódico científico British Medical Journal lançou no Brasil um aplicativo grátis no qual o profissional de saúde pode acessar, em tempo real, os principais estu-


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dos internacionais. A tecnologia faz uma análise dos sintomas do paciente, seus possí-veis diagnósticos e tratamentos e fornece uma espécie de segunda opinião instantânea (Saúde Online, 2014e).

• A Cisco tem uma parceria com a Universidade Federal de Sergipe (UFS) por meio da qual a multinacional financia o Programa Avançado de Colaboração e Educação em Saúde, que conecta, por meio de telepresença e videoconferência, médicos da família de duas cidades do interior do estado, Lagarto e Tobias Barreto. Embora a parceria não gere retorno monetário para a Cisco, existe a tendência tanto de o setor público investir cada vez mais nestas tecnologias, como a perspectiva de entrada de recursos substanciais oriundos dos campos de petróleo do pré-sal nas secretarias de saúde. Neste sentido, a recente parceria tem potencial de gerar subsídios para futuras opor-tunidades (Saúde Business, 2014c).

• Nesta mesma perspectiva, a Intel, grande fabricante mundial de processadores, pro-moveu a transformação digital de Parintins (AM). Com o apoio do governo estadual, da Cisco e da Embratel, implantou a rede de acesso à internet que integrou centros de saúde e instituições de ensino do município com outras cidades do Estado (RNP em Revista, 2014).

• A Microsoft está implantando, na área de telemedicina, o já existente dispositivo Mi-crosoft Kinect, tecnologia de sensor de movimento utilizado em jogos de vídeo. O cirurgião poderá interagir com a tela sem a necessidade de tirar as luvas, durante as operações, caso precise acessar ou visualizar diferentes imagens e diagnósticos (RNP em Revista, 2014).

• A Siemens, por meio de sua divisão Healthcare, oferece inovações que combinam diagnósticos laboratoriais, tecnologias de diagnóstico por imagem e soluções de TI, para identificar doenças no seu estágio inicial, aumentando a precisão e os cuidados com o paciente. Entre os lançamentos, saliente-se o mamógrafo Mammomat 3000, os raios X móvel e digital Mobillet Mira e Multix, o analisador de cuidados de diabe-tes DCA Vantage, entre outros (RNP em Revista, 2014).

• No âmbito das tecnologias emergentes, a Philips apresentou, na 21a Feira Inter-nacional de Produtos, Equipamentos, Serviços e Tecnologia para Hospitais, Labo-ratórios, Farmácias, Clínicas e Consultórios, a primeira prova de conceito Google Glass IntellVue Solutions, de transferência contínua de sinais do paciente para o Google Glass. Google e Philips IntellVue Solutions simularam o uso do dispositivo para permitir ao cirurgião controlar os sinais vitais do paciente e operar, sem tirar os olhos do procedimento, utilizando o acesso a dados críticos controlado por voz (Panorama Hospitalar, 2014).

Ainda que fragmentados, os exemplos apresentados ao longo da cadeia de suprimentos de telemedicina mostram uma fotografia dos principais agentes que a compõem. É possível ima-ginar que movimentos de integração total ou parcial ao longo da cadeia venham a ocorrer, em função da dinâmica evolutiva da indústria e da própria busca por vantagens competitivas dos agentes empresariais – o investimento da Fanem na startup Sensorweb oferece um primeiro exemplo. Sinalizam também o crescente interesse empresarial nacional e internacional nesta indústria emergente no Brasil. Neste sentido, abrem-se francas oportunidades para a cons-


trução de vantagens competitivas em determinados nichos de mercado para as empresas nacionais envolvidas ao longo da cadeia de suprimentos de telemedicina.

4.5. Capacitação científica nacional

No âmbito da capacitação científica nacional, existem 70 grupos de pesquisa cadastra-dos no CNPq com foco em telemedicina.26 A distribuição destes grupos por Unidade da Federação (UF) é apresentada no gráfico 2.

Gráfico 2 – Distribuição por UF dos grupos de pesquisa em telemedicina

Fonte: CNPq (2014)

Pode-se constatar que São Paulo é o estado com maior número de grupos de pesquisa, com um total de 17, seguido do Rio Grande do Sul, com11 grupos. De acordo com o descrito nas experiências nacionais, de fato, é nestes estados que ocorrem as maiores iniciativas no campo da telemedicina. Santa Catarina e Pernambuco aparecem a seguir, com seis grupos de pesquisa cada um. Verifica-se também que já existem grupos de pesquisa em 16 UFs. Este aspecto mostra claramente que, embora uma área emergen-te, a telemedicina vem despertando crescente interesse das instituições acadêmicas e de seus grupos de pesquisa.

O gráfico 3 apresenta a distribuição das áreas de conhecimento predominantes das ati-vidades de pesquisa desenvolvidas pelos 70 grupos.

Gráfico 3 – Distribuição por área do conhecimento dos grupos de pesquisa em telemedicina

26 Para a consulta à base de dados do CNPq, foram utilizados três descritores – e-saúde, telessaúde e telemedicina –, tendo-se obtido um total de 87 grupos de pesquisa. Todavia, em função de 13 grupos estarem cadastrados em mais de um descritor, o montante total de grupos resultou em 70.


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Fonte: CNPq (2014)

Refletindo o caráter interdisciplinar da telemedicina, o gráfico mostra a dispersão das áre-as de conhecimento dos grupos de pesquisa com atuação no setor, embora ciências da saúde seja predominante, com 63% do total de projetos, isto é, 44 projetos. Ciências da terra aparece em segundo lugar, com 12 projetos, e Engenharias em terceiro, com nove. Um detalhamento maior mostra que, em termos de subáreas, ciências da saúde contem-plam medicina, com 29 grupos; saúde coletiva, com cinco; fonoaudiologia, com quatro; e enfermagem e odontologia, com três grupos de pesquisa cada uma. Ciências exatas e da terra envolvem 12 grupos de pesquisa com foco em ciência da computação. Engenharias, por sua vez, englobam seis grupos de engenharia biomédica e três de engenharia elétrica.

Relativamente às instituições envolvidas, existe uma grande dispersão. Das 16 UFs, em 13 as respectivas universidades federais detêm grupos de pesquisa em telemedicina. Em São Paulo, sobressai a USP, com 13 dos 17 grupos do estado; e no Rio Grande do Sul, a UFRGS tem quatro grupos.

A tabela 8 apresenta para estes grupos a atividade de pesquisa desenvolvida em par-ceria. Sobressai o fato de apenas 20 grupos dentro do universo de 70 desenvolverem projetos de pesquisa cooperativos. Saliente-se, igualmente, que a maioria é feita com outras instituições públicas de cunho acadêmico.

Apenas seis grupos de pesquisa desenvolvem atividades de pesquisa em parceria com o setor produtivo. Destaque-se a parceria do grupo de estudos em Ciência Aeroespacial da PUCRS, cujo foco é o desenvolvimento de projetos de pesquisa relativos à fisiologia humana antes, durante e depois de simulações de microgravidade e de voos parabólicos, medicina de aviação e engenharia biomédica aeroespacial, com as empresas Lifemed e Toth Tecnologia, cujo foco é a pesquisa científica, todavia, com considerações de uso imediato dos resultados.

Do mesmo modo, o grupo Telessaúde da UFRGS, com atuação na área de ciência da computação, inclui como parceiras a I9Access Tecnologia, a Unit Care e a Global Care, envolvendo a pesquisa científica e a transferência de tecnologia. O grupo de pesquisa


desenvolveu trabalhos em teleultrassonografia, plataforma de home care, sistema de sala cirúrgica multimídia, sistema de atendimento via videoconferência, entre outros.

Tabela 8 – Atividades de pesquisa em parceria

Universidade/grupo de pesquisa Parceiro Objetivo

UFSCPesquisa Clínica, Tecnologias e Informática em Saúde e Enfermagem

Escola de Enfermagem – UFRGSUniversidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC) Pesquisa científica

UnifespGestão e Informática em Saúde

Escola de Enfermagem – USPFaculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão PretoEscola de Artes, Ciências e Humanidades – USPFaculdade de Odontologia de Bauru

Pesquisa científica

UFSCCyclops

Faculdade de Matemática – UFUFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoInst. de Ciências Matemáticas e de Computação – USPCentro de Ciências Exatas e Tec. – UFSDepartamento de Informática – Universidade Federal do Paraná (UFPR)Departamento de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Itajaí (UNILAVI)Centro de Educação de São José – UNILAVIEscola Técnica Federal de Santa Catarina Campus Blumenau, SCCampus Ibirama, SC

Pesquisa científicaTransferência de tecnologiaDesenvolvimento de software

PUCRSCiência Aeroespacial

LifemedToth Tecnologia Pesquisa científica

UFRJHansenologia Fund. Alfredo da Matta – AM Pesquisa científica

ConsultoriaUSPInterdisciplinaridade e Integralidade nos Cuidados em Sáude

UNESPFaculdade de Odontologia de Bauru Pesquisa científica

USPMeios Eletrônicos Interativos

Escola Politécnica da USPAssociação do Laboratório de Sistemas Integráveis Tecnológico

Pesquisa científicaAtividades de engenharia

UFCTecnologias e Educação a Distância em Saúde

Instituto de Prevenção à Desnutrição e à Excepcionalidade Treinamento de pessoal

UNESCTecnologia da Informação e Comunicação na Saúde

Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Estado de Santa Catarina (FAPESC)FinepUFSC


UERJTelemedicina e Telessaúde

UFMAUFFUFRJ


UFRGSTelessaúde

Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto AlegreHospital Parque BelémIrmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto AlegreI9Access TecnologiaUniCareGlobal Care Assistência Domiciliar

Pesquisa científicaTransferência de tecnologia

UERNEngenharia de Software

Office Consultoria de InformáticaQuali EngenhariaIncludesign

Desenvolvimento de softwareTransferência de tecnologia

USPOtologia

Fund. OtorrinolaringologiaCentro de Estudos e Desenvolvimento Avançado em Otorrinolaringologia

Pesquisa científicaConsultoria

UFSMSistemas de Computação Móvel

Universidade Federal de Pelotas (UFPel)Universidade Católica de Pelotas (UCPel)UFRGSUFSCVivo



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Tabela 8 – Atividades de pesquisa em parceria (continuação)

Universidade/grupo de pesquisa Parceiro Objetivo

USPPsiquiatria do Desenvolvimento para Infância e Adolescência

Centro de Ciências da Saúde – UFPEDepartamento de Psiquiatria – UnifespEscola de Enfermagem – USPFaculdade de Medicina – UFGRSInstituto D’Or de Pesquisa e EnsinoDuke University Medical Center

Pesquisa científicaTreinamento de pessoalTransferência de tecnologia

UFFComunicação de Dados Multimídia

RNPPeta5 – Telec. e Software LivreEmpresa Amazonense de Transmissão de EnergiaListic Tecnologia

Pesquisa científicaDesenvolvimento de softwareTransferência de tecnologiaAtividades de engenharia

UNIDAVIMídia e Conhecimento do Alto Vale do Itajaí

Associação dos Municípios do Alto Vale do ItajaíDesenvolvimento de softwareTransferência de tecnologia

IFSCModelagem do Conhecimento

Instituto de Desenvolvimento Empresarial Pesquisa científica

UFUInovação e Avaliação Tecnológica em Saúde

EMG System do Brasil

Pesquisa científicaDesenvolvimento de softwareTransferência de tecnologia

UFCTecnologias e Educação a Distância em Saúde

Instituto de Prevenção à Desnutrição e a Excepcionalidade Treinamento de pessoal

Fonte: CNPq (2014)

Conforme mencionado, a i9access e a Unit Care, subsidiária da Global Care, criaram a Unit Care Tecnologia, uma joint venture com foco em telemedicina para pacientes crôni-cos e oferta de sistemas PACS/RIS.

Por sua vez, o grupo Engenharia de Software da UERN desenvolve um projeto em par-ceria com três empresas, a Office Consultoria de Informática, a Quali Engenharia e a Includesign, para o desenvolvimento de software e transferência de tecnologia. A Officee a Includesign são empresas de informática e a Quali atua em construção civil.

Destaque-se que, entre os parceiros do grupo de pesquisa em Sistemas de Computação Móvel da UFSM com foco em pesquisa científica, consta a Vivo. Conforme mencionado, saúde é um campo de crescente interesse da empresa.

O grupo de pesquisa em Comunicação de Dados Multimídia da UFF desenvolve esta atividade em parceria com três empresas: Peta5 – Telecomunicações e Software Livre, Empresa Amazonense de Transmissão de Energia e Listic Tecnologia, além da RNP. A parceria engloba pesquisa científica, desenvolvimento de software, transferência de tec-nologia e atividades de engenharia. A Peta5 é uma empresa de instalação e manutenção de centrais e acessórios de telecomunicação, a Empresa Amazonense de Transmissão de Energia atua em transmissão de energia elétrica, e a Listic Tecnologia, na fabricação de periféricos para equipamentos de informática.


Por último, o Núcleo de Inovação e Avaliação Tecnológica em Saúde da UFU dispõe de uma parceria com a EMG System do Brasil, empresa de fabricação de aparelhos eletro-médicos e eletroterapêuticos e equipamentos de irradiação, para a pesquisa científica, desenvolvimento de software e transferência de tecnologia.

4.6. Patentes

O gráfico 4 apresenta o total de pedidos de patentes no Brasil em telemedicina,27 desa-gregado entre residentes e não residentes, no período de 1996 a 2012.

No período considerado, foram depositados 82 pedidos de patentes no Brasil. A série histórica mostra, além de uma atividade de patenteamento relativamente reduzida, uma grande irregularidade na quantidade de pedidos de patentes, o que claramente aponta para o caráter emergente desta indústria. A série inicia-se em 1996, com o depósito de três pedidos de patentes de pessoa física brasileira, referentes a sistemas para diagnós-tico de eletrocardiograma a distância. Ocorrem anos em que não houve nenhum depósi-to, e 2011 figura como o ano com maior número de depósitos, num total de 14.

Gráfico 4 – Pedidos de patentes no Brasil segundo a origem do titular, 1996-2012

Fonte: INPI (2014)

Dos 82 pedidos de patentes, 41 foram de residentes e 41 de não residentes. Os dados mostram que este universo é composto por 71 patentes de invenção, isto é, produtos ou processos que atendam a requisitos de atividade inventiva, novidade e aplicação indus-

27 Os dados sobre a atividade de patenteamento foram obtidos diretamente da ferramenta de busca disponibilizada pelo Instituto Nacional de Propriedade Industrial (INPI) em seu sítio na Internet (Página web: <https://gru.inpi.gov.br/pPI/jsp/patentes/PatenteSearchBasico.jsp>). Na referida busca, foram pesquisados os campos título e resumo, tendo sido utilizados os descritores telemedicina, telessaúde, e-saúde, telecuidado e atenção domiciliar, sendo que para estes dois últimos não se obtiveram resultados. Desse modo, obtiveram-se para os três primeiros descritores, respectivamente, os quantitativos de seis, um e 1.861 registros, perfazendo um total bruto de 1.868 registros. Como neste total bruto havia registros duplicados, procedeu-se à eliminação destes, resultando no subtotal 1.721 registros. Em seguida, procedeu-se à análise, registro a registro, do conteúdo do título do documento, verificando-se assim que 1.638 registros estavam fora do escopo deste trabalho, restando o total líquido de 82 registros. O período abrangido por esses registros cobre os anos de 1996 a 2012.


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trial, e por 11 modelos de utilidade, que são objetos de uso prático para os quais é exigi-do um grau menor de atividade inventiva. Os modelos de utilidade são todos brasileiros.

No âmbito dos 41 pedidos de patentes de não residentes, 36 são de origem norte-ame-ricana, três da Organização Europeia de Patentes, um da Dinamarca e um da Finlândia. A tabela 9 discrimina, para os pedidos de patentes norte-americanos, o nome do depo-sitante e o respectivo número de pedidos.

Tabela 10 – Pedidos de patentes depositados por norte-americanos

Depositante N° de pedidos

Philips 6

3M Innovative Properties Co. 5

Bodymedia Inc. 3

Kimberly-Clark 2

Bayer Healthcare 2

Card Guard Scientific Survival 2

Healthwatch 2

Outros 14

Total 36

Fonte: INPI (2014)

Saliente-se a Philips, multinacional holandesa e uma das líderes mundiais em teleme-dicina. Outros representam empresas que apenas efetuaram um pedido de patente, a exemplo de Tyco, Johnson & Johnson e GE. Existem ainda duas patentes de pes-soas físicas. De um modo geral, estes pedidos de patentes referem-se a sistemas e aparelhos de monitoramento, sistemas de gerenciamento de informações da saúde, sistemas de arquivamento de dados dos pacientes, registros eletrônicos de saúde, entre outros.

No que tange aos pedidos de patentes da Organização Europeia de Patentes, dois são da Philips e um da Universidade de Aalborg, da Dinamarca, os três em sistemas de mo-nitoramento. O pedido de patente dinamarquês é da empresa Novo Nordisk e o finlandês é da empresa IHQ Innovation Headquarters, os dois também em sistemas de monitora-mento em saúde.

Para os pedidos de patentes de residentes, no total de 41, em 11 o depositante é pes-soa jurídica e 30 pertencem a pessoas físicas. A tabela 10 apresenta um detalhamento do total de pedidos de patentes depositados por residentes.

Saliente-se que Gelt, i9Access, Pixeon, Computo Saúde, E-Business e Idmed são em-presas de TI. Os pedidos da Gelt referem-se ao eletrocardiograma digital CardioCare e a dispositivo para transmissão e processamento de sinais vitais; o do i9Access é um sistema para monitoramento de sinais vitais; o da Pixeon é um negatoscópio digital que permite a manipulação digital de imagens médicas, armazenadas em um servidor ou


rede; o da Computo Saúde é um sistema de disponibilização de dados clínicos; o da E-Business refere-se a um sistema de informação em saúde; e o da Idmed é um sistema de identificação médica via eletrônica.

Tabela 11 – Pedidos de patentes depositados por residentes

Depositante N° de pedidosPessoas jurídicas 11Gelt Tecnologia e Sistemas 2i9Access 1Pixeon 1Marketing Brasil 1Computo Saúde e Informática 1E-Bussiness Soluções Interativas 1Idmed Portais Prov. de Conteúdo 1Telcor Telemedicina 1UFMG/Ecovec SA 1Fundação Ezequiel Dias/FAPEMIG 1Pessoas físicas 30Total 41

Fonte: INPI (2014)

A Telcor, por sua vez, fornece laudos a distância na área cardiológica. Ainda no âmbito de pessoas jurídicas, aparecem dois depósitos de pedido de patentes provenientes de duas parcerias: da UFMG com a Ecovec SA, uma empresa mineira de biotecnologia e bioinformática, em sistemas de monitoramento e controle de endemias; e da Fundação Ezequiel Dias com a FAPEMIG, ambas também daquele estado, em métodos de cultivo e transporte para diagnóstico e monitoramento do controle da tuberculose. Note-se que, apesar do significativo número de grupos acadêmicos de pesquisa no país, apenas uma universidade, a UFMG, consta da relação de depositantes de pedidos de patentes.

Um ponto a destacar é o elevado número de pedidos de patentes depositados por pes-soas físicas, que representa 73% do total de depósitos efetuados por residentes. Esta atividade inventiva, embora louvável, não representa necessariamente avanços tecnoló-gicos em termos da introdução no mercado de novos produtos e/ou processos, isto é, de inovações.


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5. Perspectivas

Todas as perspectivas apontam para um crescimento excepcional da telemedicina, cujas previsões variam de acordo com a fonte consultada. Para a empresa de consultoria Winter-Green Research Inc., o mercado mundial de telemedicina, dispositivos e software est ava avaliado, em 2012, em US$ 843 milhões, devendo atingir o montante de US$ 2,9 bilhões em 2019. Por sua vez, o mercado mundial de m-health,28 em 2012, era de US$ 1,4 bilhão, espe-rando-se que atinja a marca de US$ 1,5 trilhão em 2019 (Winter Green Research Inc., 2013).

Para a Morgan Stanley, que utiliza um conceito de telessaúde que inclui videoconferência, transmissão de imagens, e-saúde, portais, telemonitoramento, educação, etc., o mercado mundial em 2014 será de US$ 207 bilhões. A PricewaterhouseCoopers estima que o merca-do mundial de cuidados médicos personalizados, incluindo telemedicina, tecnologias da infor-mação em saúde e outros serviços seja de US$ 100 bilhões em 2015 (InteractiveMD, 2014).

Para a BCC Research, o mercado mundial de telemedicina em 2010 era de US$ 9,8 bilhões, US$ 11,6 bilhões em 2011, e deverá triplicar até 2016, quando atingirá o mon-tante de US$ 27,3 bilhões, o que representa uma taxa composta de crescimento anual de 18,6% em cinco anos (BCC Research, 2012).

A BCC Research desagrega o mercado em dois segmentos principais: a telemedicina hospitalar, isto é, serviços que são providos dentro ou entre hospitais, clínicas e outros provedores de saúde, e o telecuidado. Em 2010, o mercado mundial do primeiro seg-mento era avaliado em US$ 6,9 bilhões e o do segundo, em US$ 2,9 bilhões. Em 2011, os montantes eram, respectivamente, US$ 8,1 bilhões e US$ 3,5 bilhões. Entretanto, o telecuidado deverá apresentar um crescimento mais rápido, com uma taxa composta de crescimento anual de 22,5% em cinco anos, comparativamente ao segmento de te-lemedicina hospitalar/clínica, cuja taxa será de 16,8%. Em 2016, o mercado mundial do primeiro segmento será de US$ 17,6 bilhões, enquanto o do segundo será de US$ 9,7 bilhões (BBC Research, 2012).

Num outro enfoque, a BCC Research sugere a desagregação do mercado mundial de te-lemedicina em dois segmentos: tecnologia e serviços. O mercado de tecnologia deverá crescer de US$ 3,8 bilhões em 2010 para US$ 4,6 bilhões em 2011, e atingir o montante US$ 11,3 bilhões em 2016, o que representa uma taxa composta de crescimento anual de 19,8% em cinco anos. O mercado de serviços, por sua vez, deverá evoluir de US$ 5,9 bilhões, em 2010, para US$ 7 bilhões em 2011 e cerca de US$ 16 bilhões em 2016, impulsionado principalmente pelo crescimento do mercado de serviços de telemedicina hospitalar/clínica (BBC Research, 2012).

28 M-health é uma abreviatura para a saúde celular, isto é, um termo usado para a prática da medicina e da saúde pública suportado por dispositivos móveis.


Segundo um estudo de consultoria da empresa norte-americana MarketsandMarkets, o mercado global de aplicativos para m-health era de US$ 6,6 bilhões em 2013, devendo superar US$ 20,7 bilhões até 2018. A MarketsandMarkets estima que a América do Norte represente o maior mercado mundial, com US$ 2,9 bilhões do total em 2013. Reino Unido, Índia, China, Japão, África e Austrália seriam os maiores mercados emer-gentes em m-health (Vieira, 2013).

A empresa classifica este mercado em duas grandes vertentes, dispositivos e aplicativos, sendo que este último dominará as receitas em cerca de 80%. O mercado de dispositivos é segmentado, por ordem decrescente de importância, em monitores cardíacos, aparelhos para gestão do diabetes, rastreadores multiparâmetros, entre outros, incluindo monitores respiratórios e de apneia. O mercado de aplicativos móveis, por sua vez, também é segmen-tado em dois: para saúde e para medicina. Nos primeiros, estão os aplicativos voltados para prática de exercícios, perda de peso, saúde da mulher, sono e meditação, alertas para me-dicação, etc. Entre os segundos, estão aplicativos para referências médicas, saúde mental, tratamento dermatológico e respostas em emergência, etc. (Vieira, 2013).

O relatório mostra ainda que os maiores impulsionadores deste mercado são o cres-cimento da incidência de doenças crônicas, assim como da adoção de smartphones, da penetração das redes de banda larga móvel (3G e 4G) e a promessa de mais saúde individual com menores custos. Contribuem também a baixa quantidade de médicos em países em desenvolvimento. Em sentido oposto, o relatório ressalta que a pressão de órgãos reguladores e a insegurança dos dados gerados nestes aplicativos podem ser fatores inibidores ao pleno desenvolvimento deste mercado (Vieira, 2013).

Por sua vez, a Delloite Center for Health Solutions avalia o mercado mundial de teleme-dicina para 2015 em £$14,3 bilhões, salientando o potencial crescimento do mercado europeu em função dos investimentos públicos em infraestrutura. Contudo, na medida em que este mercado é ainda relativamente pequeno, altamente fragmentado e enfrenta barreiras de ordem social, institucional, econômica e técnica, seu potencial crescimento é imprevisível (Deloitte, 2012).

Em 2014, a indústria de telemedicina nos quatro países fundadores do BRICS – Brasil, Rússia, China e Índia –, em conjunto, deve representar um valor de US$ 418,4 milhões, com uma taxa composta de crescimento anual de 15,8% de 2009 a 2014. Este mercado pode ser desagregado em tecnologia e serviços de telemedicina. O primeiro deve alcan-çar um valor de US$ 307,4 milhões em 2014, com uma taxa de crescimento composta de 16,6% de 2009 a 2014. O segundo, por sua vez, representará um montante de US$ 111 milhões em 2014, com uma taxa de crescimento composta de 13,8% no mesmo período (MarketsandMarkets, 2010).

Identifica-se que os fatores essenciais para o grande crescimento da demanda por te-lemedicina nestes quatro países são o aumento do número de pacientes com doenças crônicas e os investimentos em tecnologias da informação e comunicação, incluindo as


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redes de telecomunicações, a par da crescente demanda por melhores serviços de saú-de (MarketsandMarkets, 2010).

O comércio internacional de equipamentos de telemedicina em 2010 era avaliado em apenas US$ 163 milhões, com a América do Norte e do Sul respondendo por 33% desse total. Medidores digitais de glicose, monitores de pressão arterial, balanças, oxí-metros de pulso e medidores de pico de fluxo portáteis estão entre os produtos mais comercializados (Dolan, 2010). As previsões indicam que esse montante subirá para US$ 990 milhões em 2015 (Informationweek, 2011).

O número de pacientes no mundo que fazem uso da telemedicina era avaliado em 2,8 milhões em 2012. O mercado norte-americano lidera o cenário mundial, detendo cerca de 75% destes pacientes, estimando-se uma evolução de 600% no número de pacientes até 2017, sobretudo, em função do crescimento do telemonitoramento. Outros países com mercados importantes nesta área são o Reino Unido, a China e o Japão (Comstock, 2013). O número total de pacientes no mundo que utilizará serviços de telemedicina em 2018 chegará a 7 bilhões (IHS Pressrroom, 2014).

No Brasil, uma série de fatores retardou o início do desenvolvimento da telemedicina. Entre eles, questões culturais referentes tanto aos profissionais de saúde quanto aos pacientes, custo dos equipamentos, infraestrutura insuficiente e sua distribuição extre-mamente desigual no território nacional, modelo de negócio ainda indefinido, isto é, a falta de um modelo de pagamento pelos serviços de telemedicina, e aspectos éticos e legais. Todavia, o Brasil é um país que oferece grandes oportunidades para o desenvol-vimento e difusão da telemedicina. Extensão territorial, milhares de locais isolados e de difícil acesso, distribuição extremamente desigual de recursos médicos, melhor rede de telecomunicações da América Latina, entre outros aspectos, sinalizam o grande poten-cial de expansão da telemedicina no país (Sabbatini, 2012).

Acredita-se que uma das principais vantagens da telemedicina é sua aplicação na as-sistência básica a pequenas comunidades em regiões geográficas e/ou socioculturais distantes dos grandes centros urbanos. Em termos de serviços de saúde, estas regiões estão entre as áreas de maior risco, devido à escassez de profissionais de saúde em nível local, ao isolamento intelectual e a escassos recursos de auxílio diagnóstico.

A atenção primária, ou atenção básica, como é conhecida no Brasil, tem recebido um espe-cial destaque no SUS. Porta de entrada preferencial e primeiro nível de atenção do sistema, tem, entre outros objetivos: oferecer práticas integrais e acesso universal aos usuários, co-ordenar os fluxos para os níveis mais complexos de cuidado (atenção especializada e hos-pitalar) e programar ações intersetoriais de promoção de saúde e prevenção de doenças.29

29 Segundo os Descritores da Ciência da Saúde, a atenção primária à saúde é “a assistência sanitária essencial baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente fundados e socialmente aceitáveis, postos ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade mediante a sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam suportar, em todas e cada etapa do seu desenvolvimento, com um espírito de autorresponsabilidade e autodeterminação” (DECS, 2014).


À atenção primária, cujo carro-chefe é o Programa Saúde da Família, também conheci-do como Estratégia de Saúde da Família, cabe resolver a grande maioria dos agravos à saúde, além do “recrutamento” dos níveis subsequentes. É na atenção primária que se define quando um paciente deve ser referenciado aos níveis de mais alta complexidade.30 As UBS são o local prioritário de atuação das equipes que compõem a atenção primária, e esse nível de atenção deve estar presente em todos os municípios.

Como a maior parte dos casos pode ser resolvida na atenção primária, não existe a necessidade de se construir um hospital em cada município, mesmo que em todos os lugares haja pacientes que, em determinado momento, apresentam demandas que care-çam de atendimento especializado. Entretanto, todos os municípios devem contar com recursos de atenção primária – a OMS recomenda e existência de uma UBS para cada 20 mil habitantes (Marques e Mendes, 2002).

Visando à ampliação da cobertura populacional e à reorganização da atenção, o PSF tem recebido importantes incentivos financeiros. Entretanto, os desafios persistem e indicam a necessidade de articulação de estratégias de acesso aos demais níveis de atenção à saúde, de forma a garantir o princípio da integralidade, assim como a necessidade per-manente de ajuste das ações e serviços locais de saúde, visando à apreensão ampliada das necessidades de saúde da população e à superação das iniquidades entre as regiões do país (Matta e Morosini, 2009).

Com foco na atenção primária, conforme salientado, o Ministério da Saúde instituiu em 2007 o Programa Nacional de Telessaúde, que foi ampliado em 2011, passando a ser designado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Inicialmente, o Programa tinha como meta qualificar 2.700 Equipes de ESF e previa a criação de nove núcleos em nove estados brasileiros, sendo que, a cada núcleo, estariam vinculados 100 pontos de te-lessaúde instalados e funcionando em UBS em municípios selecionados, perfazendo um total de 900 pontos. Atualmente, está presente em 23 estados e, com um total de 8.097 pontos, atende a 3.417 municípios (RNP em Revista, 2014).

Em termos dos serviços oferecidos, estes englobam iniciativas em teleconsultoria, se-gunda opinião, laudos a distância e teleducação. No âmbito do programa, teleconsultoria é o diálogo, por meio de instrumentos de telecomunicação, entre profissionais da área da saúde, no qual são esclarecidas dúvidas. Segunda opinião, conforme afirmado, é uma teleconsultoria com outro médico ou grupo de médicos que pode ajudar a se entender melhor uma condição médica mais complexa, responder a possíveis dúvidas, ajudar no

30 O sistema de saúde é estruturado em níveis de atenção, em que cada estrato tem suas prerrogativas e responsabilidades e atende a demandas com determinada complexidade, custo e necessidade de uso de tecnologia. Além da atenção primária, é composto pela atenção secundária e terciária. A atenção secundária é o segundo nível de atenção do Sistema de Saúde e opera quando há necessidade de consultas com especialistas, exames complementares e internações hospitalares por agravos que não requerem grande uso de tecnologia. Compreende clínicas e centros de especialidades, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e mais recentemente os serviços pré-hospitalar e unidades intermediárias de pronto-atendimento. Por sua vez, a atenção terciária é integrada pelos serviços ambulatoriais e hospitalares especializados de alta complexidade. É responsável por um número muito menor de condições, mas que demandam muitos recursos tecnológicos e atuação de subespecialidades, isto é, casos mais raros e com necessidade de cuidados mais específicos.


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esclarecimento do diagnóstico e apresentar mais e melhores opções de tratamento e, em função de sua relevância, pertinência e enfoque metodológico adotado, pode originar uma segunda opinião formativa. Já os laudos a distância, no âmbito do telediagnóstico, referem-se, principalmente, a eletrocardiogramas, embora exames radiológicos, derma-tológicos, oftalmológicos, espirometrias, entre outros, também venham ocorrendo (Had-dad, 2012). Conferências, aulas e cursos ministrados por meio da utilização das tecnolo-gias de informação e comunicação incluem-se entre as iniciativas da teleducação. Desde a instituição do Programa, já foram realizados 204 mil teleconsultorias, 714 segundas opiniões formativas e mais de 1,7 milhão de telediagnósticos (RNP em Revista, 2014).

Neste processo, reconhece-se que a evolução e tipo de serviço prestado no âmbito do Programa Telessaúde Brasil difere entre as UFs. Conforme apresentado anteriormente, por exemplo, Minas Gerais atribuiu ênfase na implantação do serviço de ECG a distância, em função da importância de doenças cardiovasculares no perfil epidemiológico do es-tado. No Rio de Janeiro, o TeleRX possibilita que exames radiológicos comuns de tórax realizados em serviços de atenção primária sejam digitalizados e enviados para avaliação de radiologistas teleconsultores. No Rio Grande do Sul, saliente-se a implantação do primeiro serviço, no Brasil, de telediagnóstico para doenças respiratórias crônicas, que têm alta prevalência naquele estado, e de ultrassonografias obstétricas com o uso da telemedicina. Através de uma unidade móvel, as gestantes podem fazer, na unidade bási-ca local, ultrassonografia obstétrica monitorada em tempo real, a distância, por médicos especialistas. Santa Catarina desenvolve ampla rede de transmissão de exames, entre eles, ECG, tomografia computadorizada, ultrassom e ressonância magnética. Exames obtidos em hospitais do interior do estado são laudados por médicos especialistas em centros colaboradores. São Paulo, por sua vez, tem-se destacado em teleducação, com iniciativas como o Projeto Homem Virtual, o Projeto Jovem Doutor, o Projeto Cybertutor, o Projeto Sala de Aula Interativa do Futuro, entre outros.

Outra iniciativa governamental importante no âmbito da telemedicina, conforme relatado, foi a criação, em 1989, da RNP, visando à construção de uma infraestrutura de rede de internet nacional de âmbito acadêmico. Em 2006, a RNP lançou o projeto RUTE, para im-plantar infraestrutura de interconexão nos hospitais universitários e unidades de ensino de saúde no Brasil. Atualmente, a RNP, que conta com o apoio do MCTI, do Ministério da Saúde e do MEC, está presente em 27 UFs. A RUTE, por sua vez, conta com 108 núcleos de telemedicina e telessaúde (RUTE, 2015).

Conforme abordado no item 4.1, vêm ocorrendo no país nos últimos 25 anos diversas iniciativas políticas governamentais relacionadas à telemedicina e à informação e infor-mática em saúde, sendo, sem dúvida, o Programa Telessaúde Brasil e a RNP/RUTE as mais importantes. Em que pesem os avanços obtidos, pode-se afirmar que essas ações têm sido marcadas por certa descontinuidade, fragmentação e dispersão em diferentes programas. Do mesmo modo, verifica-se que estas iniciativas têm sido lideradas basi-camente pelos Ministérios da Saúde e da Ciência, Tecnologia e Inovação. Elas não se configuram em verdadeiras políticas de Estado cristalizadas em uma articulação intermi-


nisterial, ou seja, com a coparticipação de vários órgãos decisores. Causa estranheza, por exemplo, a ausência neste esforço de órgãos de decisão econômica, a exemplo do MDIC, no que tange às implicações para a base produtiva nacional em telemedicina, em-bora as primeiras discussões sobre o tema tenham ocorrido recentemente no âmbito do Grupo Executivo do Complexo Industrial da Saúde (GECIS),31 ou da recente iniciativa do BNDES/Finep, o Programa Inova Saúde.

Ou seja, os esforços nacionais em telemedicina têm sido orientados basicamente para a ampliação e melhoria da oferta de serviços da saúde. Todavia, a saúde comporta duas dimensões: a econômica e a social. A primeira leva em conta que todos os produtos e serviços da saúde são gerados a partir de uma base produtiva, pública e privada, cujas atividades compartilham entre si alto grau de inovação e apresentam elevado dinamismo em termos de taxa de crescimento e de competitividade. Neste sentido, constitui-se em um espaço no qual se geram oportunidades de investimento, renda e emprego, ou seja, é um lócus essencial de desenvolvimento econômico. Deve-se levar em conta que o se-tor saúde teve uma participação de mais de 10% do produto interno bruto (PIB) brasileiro em 2013 (RNP em Revista, 2014).

Na segunda dimensão, a saúde constitui um valor humano e um direito de cidadania as-sociado à construção de Estados de Bem-Estar e sistemas nacionais de proteção social, levando a uma ação política e social para o acesso a bens e serviços de saúde da popu-lação em geral e, simultaneamente, para o estabelecimento de limites à ação econômica dos agentes. No Brasil, a partir de 1988 o direito à saúde é um preceito constitucional.

Pode-se afirmar, então, que ação do Estado neste campo se relaciona à mediação e mo-dulação das tensões e interesses entre a dimensão econômica, vinculada ao processo de inovação, de acumulação e de eficiência econômica, e a dimensão sociossanitária, vinculada aos interesses da população e à equidade, a partir da compreensão da saúde como direito de cidadania. A dimensão social pode se constituir em uma alavanca poten-cial de inovação e desenvolvimento das atividades produtivas da saúde por representar fonte de demanda, de financiamento, de prioridades às atividades de P&D, entre outras condições sistêmicas de competitividade que incidem favoravelmente no desempenho dos agentes públicos e privados da saúde (Gadelha, Maldonado e Costa, 2013).

Nesta perspectiva, uma efetiva ação interministerial teria o mérito de promover as duas dimensões mencionadas: a ampliação e melhoria da oferta de serviços de saúde e o potencial de desenvolvimento de uma base produtiva e inovativa endógena em telemedi-cina. Do mesmo modo, um maior alinhamento entre os diferentes programas conduziria, certamente, a uma maior racionalização de esforços e de custos e evitaria a dispersão de iniciativas.

31 O GECIS, criado em 2008 no âmbito do Ministério da Saúde, é um fórum permanente envolvendo vários ministérios e instituições estratégicas para o Complexo Econômico-Industrial da Saúde, do qual o MDIC faz parte, objetivando uma articulação entre atores do campo da política industrial e de CT&I, da saúde e a sociedade civil para a proposição de ações consideradas relevantes e estratégicas para o desenvolvimento do marco regulatório de implantação da estratégia de desenvolvimento para a área da saúde.


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Conforme salientado, a telemedicina oferece o potencial de solucionar grandes desafios de saúde atuais, numa realidade em que a população se apresenta crescentemente longe-va, o perfil epidemiológico se centra em doenças crônicas e a necessidade de racionaliza-ção de custos se coloca cada vez mais premente.32 Neste cenário, o Brasil é o único país do mundo que reúne dimensões continentais, população de 200 milhões de habitantes e assumiu o desafio de construir um Sistema Único de Saúde, que se pretende universal, integral e equânime. As perspectivas para a telemedicina apresentam-se extremamente promissoras, ao mesmo tempo em que se abrem oportunidades para a construção de van-tagens competitivas para as empresas ao longo da sua cadeia de suprimentos.

Do ponto de vista da iniciativa privada, perspectivas de crescimento do mercado, opor-tunidades de negócios, ampliação dos serviços prestados, potencial redução do número de atendimentos e de internações, aumento da prevalência de doenças crônicas, con-trole de custos, entre outros fatores, explicam o crescente interesse nesta indústria emergente. No país, assiste-se a um movimento inicial de agentes empresariais se posi-cionando nesta indústria, a exemplo de algumas empresas da indústria de equipamentos e materiais médico-hospitalares e odontológicos, empresas de TI, empresas prestadoras de serviços, entre outras, oferecendo ao mercado produtos e/ou serviços de telemedi-cina e adotando estratégias de reforço de suas competências, como o caso da Fanem--Sensorweb ilustra. Dentre elas, devem-se destacar as empresas de TI, inclusive, no âmbito da atividade de patenteamento, conforme apresentado no item 4.6; a robustez e o tamanho do mercado brasileiro de informática, avaliado em 2013 em R$ 102,6 bilhões, certamente explica esta perspectiva (Fórum Editorial, 2014). Este conjunto de empresas nacionais pioneiras constitui o núcleo a partir do qual se pode efetivamente construir uma base produtiva e inovativa em telemedicina.

Do mesmo modo, verifica-se a crescente adoção destas tecnologias por hospitais públi-cos e privados, e acredita-se que as empresas de seguros e de planos de saúde, entre outras operadoras, seguindo a tendência mundial, intensifiquem o uso destas tecnolo-gias, o que ampliará a demanda.

O mesmo vem ocorrendo com os agentes empresariais internacionais que visualizam as economias emergentes, incluindo o Brasil, como grandes oportunidades de negócios. O contínuo lançamento de novos produtos, os primeiros movimentos de formação de joint ventures, a incorporação e aquisição de empresas locais, conforme reportado, consubs-tanciam esta perspectiva. Entretanto, sua crescente presença no mercado brasileiro é claro sintoma da conformação do espaço econômico nacional à lógica e à dinâmica de funcionamento da indústria de telemedicina internacional.33

32 O programa de home care do Veterans Health Administration dos Estados Unidos, detalhado no item 3.1 – Experiências internacionais, evidencia claramente os resultados obtidos em termos de reduções do número de internações, ocupação de cama hospitalar/dia, satisfação dos pacientes e diminuição de custos.

33 Em janeiro de 2015, a Medida Provisória nº 656/2014 foi convertida na Lei nº 13.097/2015, cujo capítulo XVII autoriza a entrada do capital estrangeiro no setor de saúde (Lei no 13.097, 2015), o que reforça a perspectiva apresentada.


Nesta fase de conformação da indústria, as oportunidades para a construção de vanta-gens competitivas para as empresas são francamente maiores. Todavia, à medida que a indústria for crescendo, seguramente se conformará em um oligopólio diferenciado, com o predomínio de grandes multinacionais e, concomitantemente, a concorrência se acirrará, ao mesmo tempo em que serão erigidas altas barreiras à entrada.

O risco existente é que a indústria nacional se acomode com um padrão pouco inova-dor, ofertando ao mercado produtos e/ou serviços tecnologicamente pouco intensivos, e o país se contente a desempenhar um papel de usuário de tecnologias desenvolvidas alhures. A baixa atividade de patenteamento e os poucos casos identificados de parce-rias entre instituições científicas e tecnológicas e a iniciativa privada são sintomas que apontam nesta direção, se bem que a existência de 70 grupos de pesquisa cadastra-dos no CNPq com foco em telemedicina seja um dado auspicioso. O grande desafio que emerge é, portanto, como vincular potencial do mercado nacional com estratégias agressivas de inovação.

Neste sentido, vale lembrar o papel do Estado brasileiro enquanto grande comprador de produtos da saúde. No caso da indústria de equipamentos e materiais médico-hospita-lares e odontológicos, apenas para se citar um exemplo, a demanda do poder público representava, em 2009, 21,5% das compras desta indústria; todavia, como ressaltam Pieroni et al. (2010), parte significativa das compras de entidades privadas é reembolsa-da pelo sistema público de saúde, o que, na prática, aponta para uma demanda próxima de 50% dos produtos vendidos pela indústria. Assim, o Estado, pelo seu potencial papel de grande consumidor de bens e serviços da indústria de telemedicina, pode direcionar o desenvolvimento produtivo e inovativo do setor, por meio do uso do seu poder de compra e, ao mesmo tempo, promover a ampliação e melhoria da oferta de serviços de saúde pela adoção maciça destas tecnologias.

Impõe-se, para tanto, a adoção de visões sistêmicas que envolvam tanto as perspectivas social e econômica da saúde, como as diferentes dimensões da criação/reforço das van-tagens competitivas das empresas – industrial, tecnológica, comércio exterior, recursos humanos, entre outras –, e levem em conta a forte interdependência e complementarida-de entre as diferentes atividades no âmbito da cadeia de suprimentos, e não o foco em atividades específicas. Ademais, deve-se considerar que telemedicina tem uma natureza interdisciplinar, isto é, seus desenvolvimentos carecem do concurso de diversas áreas do conhecimento – médica, TIC, microeletrônica, informática, telecomunicações, equipa-mentos, entre outras –, o que reforça a necessidade de uma perspectiva sistêmica e de ações conjuntas e coordenadas entre diferentes instâncias decisórias, com a participa-ção da indústria, da academia, de instituições científicas e tecnológicas, de associações de classe, entre outros agentes relevantes no processo de inovação.

Neste sentido, Gadelha et al. (2012) notam que o uso do poder de compra do Estado orientado para a inovação reside em seu potencial de articular a demanda para se alcan-çarem objetivos relacionados ao desenvolvimento nacional, a exemplo da sinalização


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para o setor privado das necessidades públicas, estimulando o desenvolvimento de so-luções inovadoras para o perfil de demanda da sociedade.

A indústria de telemedicina, claramente, se constitui em uma área estratégica no que se refere ao seu potencial intrínseco de ser fonte geradora de inovações, por demandar e incorporar fortemente avanços tecnológicos oriundos de outras áreas, a exemplo das tecnologias da informação e comunicação, microeletrônica, informática, telecomunica-ções, etc. e, em função de sua natureza interdisciplinar e de suas inter-relações dinâ-micas, por seu potencial de impulsionar distintas indústrias, como a própria indústria de equipamentos e materiais médico-hospitalares e odontológicos, fornecedores de servi-ços, de equipamentos, de infraestrutura, entre outros exemplos.

Constitui-se, igualmente, em área estratégica no âmbito da saúde em um país imenso como o Brasil. A telemedicina, além de agregar eficiência e reduzir custos, pode ampliar a atenção primária, significando o acesso a serviços de saúde a regiões remotas, uma vez que tem o potencial de ampliar as ações dos profissionais de saúde, integrando-os aos serviços de saúde localizados em hospitais e centros de referência, no que tange à prevenção, diagnóstico e tratamento.

De acordo com o Dr. Chao Wen (Wen, 2008, p. 9):

A telemedicina ou telessaúde, mais do que um recurso tecnológico para pro-porcionar a realização de atividades a distância, adquire efetividade quando está associada a planos estratégicos que incluam um processo de logística de distribuição de serviços de saúde. Sua vinculação com estratégias é de-vido à necessidade da telemedicina estar inserida dentro de um plano global de ação, considerando-se fatores como tempo (momento) e espaço (local geográfico). Isso significa que a telemedicina deve estar contextualizada em relação ao momento temporal e às características da localidade onde será implantada, para que seja possível definir os tipos de atividade a serem realizadas. Inserir a telemedicina numa estratégia significa colocá-la numa posição exclusiva e valiosa.

Para o Brasil significa reafirmar, por um lado, a necessidade de uma efetiva política de Estado que, com um esforço conjunto e coordenado entre diversas instâncias decisórias e com participação de diferentes áreas de interesse em torno dessa política, estabeleça uma estratégia nacional de desenvolvimento e difusão da telemedicina; por outro, em função das características do país enquanto economia emergente, com grandes proble-mas na saúde a serem resolvidos e diferenças regionais marcantes, a opção por traje-tórias tecnológicas possíveis, factíveis e adequadas ao perfil de demanda da sociedade, que sejam, a um só tempo, economicamente competitivas e socialmente inclusivas, o que reforça o foco na atenção primária.


6. Considerações finais

A telemedicina, no que se refere ao seu pleno desenvolvimento e difusão, enfrenta di-versos desafios, e a própria inconsistência em suas definições, salientada no início deste trabalho, aponta para o fato de ser uma indústria emergente, na qual constantes inova-ções vêm abrindo novas possibilidades no que se refere às práticas profissionais, sendo o processo de conceituação tão dinâmico quanto o próprio processo de desenvolvimen-to tecnológico.

O fato de se constituir em uma indústria emergente, por outro lado, aponta para a inde-finição dos elementos estruturais que caracterizam o modus operandi de indústrias já estabelecidas. A telemedicina, nesta fase inicial do seu ciclo de vida, se caracteriza pela heterogeneidade tecnológica e pela ausência de padrões tecnológicos definitivos. Não existe uma tecnologia de produto dominante, e as empresas rivais competem para firmar suas tecnologias. A competição é essencialmente inovação de produto, entre tecnolo-gias alternativas e configurações de projeto.

No âmbito do processo inovativo, deve-se também ressaltar que existe uma estreita cor-relação entre o potencial da telemedicina e a própria configuração dos serviços de saúde. Inovações de telemedicina têm um caráter sistêmico, isto é, estão fortemente associadas à forma de como os serviços são organizados e prestados. Os maiores ganhos destas inovações, em termos dos serviços prestados ao paciente, da redução de custos e do número de atendimentos, entre outros, advirão da reconfiguração dos serviços de saúde ou de mudanças no seu interior no que tange à combinação de competências e de especia-lidades que podem, efetivamente, promover sua ampla adoção (Clark e Goodwin, 2010).

A estreita interdependência entre telemedicina e configuração dos serviços de saúde gera significativas barreiras à difusão das novas tecnologias. A adoção de inovações organizacionais nos serviços tende a ser um processo muito mais lento do que a incor-poração de produtos inovadores, uma vez que a combinação da adoção de novas tecno-logias com redesenho desses serviços impõe, de uma maneira geral, grandes desafios ao modus operandi das organizações (Clark e Goodwin, 2010).

Neste sentido, cabe mencionar aspectos culturais como fatores restritivos adicionais à disseminação da telemedicina, tanto por parte das organizações quanto dos profissio-nais de saúde, que têm de ajustar seus processos de trabalho em função da adoção das novas tecnologias. As tecnologias disponibilizadas pela telemedicina, em muitos casos, significam mudanças na tradicional relação médico-paciente, devendo haver um proces-so de aceitação geral para uma certa intermediação tecnológica que ela providencia.

Revelando também o caráter emergente desta indústria, existe uma dissintonia entre o imenso potencial que estas tecnologias apresentam e o aparato ético e legal prevale-


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cente. Argumenta-se, de um modo geral, que as normas de conduta, padrões e regu-lamentações necessárias para sua aplicação de modo ético e legal são insuficientes e que essas tecnologias podem representar uma ameaça para a tradicional relação médi-co-paciente, constituindo, portanto, uma prática médica insegura. Os princípios éticos envolvidos na telemedicina abrangem privacidade, confidencialidade, segurança, consen-timento informado, responsabilidade, jurisdição, competência, remuneração por serviços e padrões tecnológicos. Quanto aos aspectos legais, existe vasta jurisprudência nos países desenvolvidos, nos quais a telemedicina tem importância crescente e é praticada pelos sistemas de saúde. No Brasil, a legislação é restrita e o uso da telemedicina acar-reta grande responsabilidade ao médico, havendo necessidade de desenvolvimento de regulamentações e diretrizes para o atendimento a distância. Conforme mencionado, o CFM restringe o uso da telemedicina a assistência, educação e pesquisa em saúde.

Os principais objetivos do marco regulatório nesta área referem-se ao estabelecimento de um aparato que dê conta dos direitos dos pacientes, os deveres do provedor de saú-de (institucional ou profissional) e os sistemas de informação utilizados. Conforme co-mentado na subseção 4.1, contrariamente à tentativa inicial de se estabelecer um corpo de diretrizes possivelmente encabeçado por uma política nacional abrangente, como a PNIIS, para organização e regulação da telemedicina no Brasil, o presente levantamento revelou um quadro geral de fragmentação, caracterizado por uma diversidade de leis, decretos, portarias, normas, instruções normativas, padrões, protocolos, resoluções e códigos emitidos por diferentes órgãos e com distintos enfoques. Em que pese o fato de que dificilmente um só instrumento conseguiria mesmo atingir tais objetivos, essa frag-mentação pode consistir em uma dificuldade a mais para a consecução do potencial da telemedicina. A título de exemplo, mencionam-se os equipamentos eletromédicos dota-dos de comunicação, os quais, dependendo do caso, precisam atender os regulamentos técnicos de pelo menos dois órgãos de regulação: Anvisa e Anatel. Adicionalmente, se algum fabricante pretende ter um equipamento incorporado à lista de produtos e serviços disponibilizados pelo SUS à população, terá ainda de atender aos critérios de eficácia, segurança e custo-efetividade estabelecidos na Lei no 12.401 de 2011, passando por um processo de análise com previsão de término de 180 dias. No caso dos Sistemas de Registros Eletrônicos da Saúde, e, por exemplo, no que diz respeito à interoperabilidade, não é diferente, tendo estes sistemas de atender os regulamentos da ANS, do CFM e do Ministério da Saúde.

Do ponto de vista técnico, ressaltam-se a interoperabilidade e a padronização como re-quisitos para a plena difusão da telemedicina. Tais condições implicam que todas as tec-nologias sejam compatíveis e sigam as mesmas normas, para assegurar o intercâmbio de informações digitais (imagens, textos, segmentos de vídeo e áudio) em nível nacional e internacional. Esses padrões garantem a interoperabilidade entre componentes hete-rogêneos e permitem o desenvolvimento de sistemas baseados na descentralização. Conforme abordado no item 4.1, o Ministério da Saúde, com a Portaria n° 2.073 de 2011, definiu os padrões de interoperabilidade e informação em saúde para os siste-mas de informação em saúde no âmbito do SUS e para a saúde suplementar. Embora


a normalização técnica dos sistemas de informação em saúde contribua muito para seu alcance, ela não é suficiente, pois a interoperabilidade depende ainda da maturidade das normas clínicas, do nível de conformidade dos produtos às normas, e da metodologia de implementação com foco em interoperabilidade.

Entre outras barreiras à sua efetiva utilização, citam-se a escassez de recursos e exper-tise técnica, bem como a questão da infraestrutura. O Brasil é um país de distribuição regional extremamente desigual no que tange à disponibilidade de banda larga. No caso do telediagnóstico, por exemplo, cada imagem de radiografia ocupa 6 Mb de memória, e uma tomografia, 400 Kb, o que exige bastante capacidade de transmissão para a adoção completa da prática. Isso sem contar a taxa de conexão necessária para a realização de videoconferências (Guia, 2008). Ou seja, a infraestrutura da rede de dados com banda larga é um dos principais fatores restritivos à expansão da telemedicina no interior do país.

Em que pesem estes desafios, o Brasil apresenta amplo potencial para o pleno desen-volvimento da telemedicina. Dimensão continental, mercado nacional, tamanho do SUS e o fato de o Estado ser um grande comprador de produtos da saúde, capacitação científica, núcleo de empresas nacionais pioneiras, iniciativas políticas, entre outras, são apontadas como vantagens competitivas iniciais do país para esta indústria emergente. A busca pela solução destes desafios, a par de um esforço conjunto e coordenado entre as diversas áreas de interesse, certamente configurarão um futuro auspicioso para a telemedicina no Brasil.

A tabela 11, objetivando sintetizar os principais aspectos abordados ao longo do traba-lho, apresenta, para cada aplicação da telemedicina, os seus componentes econômicos e críticos.

Conforme mencionado, a telemedicina tem o potencial de solucionar grandes problemas da saúde, entre outros, no que se refere à ampliação do acesso a serviços de saúde, à melhoria da qualidade da assistência médica, à redução do tempo gasto entre o diag-nóstico e a terapia, à racionalização de custos e ao apoio à vigilância epidemiológica, auxiliando na identificação e rastreamento de problemas de saúde pública.


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Tabela 12 – Componentes econômicos e críticos da telemedicina

Aplicação Vantagens Componente econômico Componente crítico

Teleducação

– Qualificação dos profissionais de saúde– Qualificação dos serviços de saúde– Atendimento educacional em áreas remotas e rurais

– Redução de custos com capacitação de profissionais de saúde– Demanda por equipamentos de educação a distância– Demanda por plataformas síncronas de colaboração (dados, áudio e vídeo)

– Infraestrutura de telecomunicações com banda larga no interior e localidades remotas– Interoperabilidades de sistemas, padrões, interfaces e dados

Teleconsultoria

– Qualificação dos serviços de saúde– Troca de experiência entre profissionais de saúde– Disseminação de melhores práticas (procedimentos clínicos, ações de saúde, processos de trabalho)

– Redução de custos com melhoria na qualificação dos profissionais de saúde (redução de novas consultas e deslocamentos)– Demanda por plataformas síncronas de colaboração (dados, áudio e vídeo)

– Sistemas de comunicação

Segunda opinião

– Maior rigor no diagnóstico e tratamento

– Otimização dos serviços de saúde– Redução de custos, com diminuição da demanda por serviços adicionais de saúde (novas consultas, número de análises laboratoriais, etc.)– Demanda por equipamentos de comunicação e soluções de TI

– Sistemas de comunicação– Base de informações e de dados

Telediagnóstico

– Ampliação dos serviços de saúde a locais remotos– Otimização de recursos humanos– Otimização da organização geográfica dos serviços de saúde

– Redução de custos com otimização dos serviços de saúde– Demanda por equipamentos de diagnóstico tecnologicamente mais sofisticados e portáteis– Demanda por componentes de maior valor agregado– Demanda por soluções de TI

– Infraestrutura de telecomunicações com banda larga robusta– Sistema de segurança de dados– Interoperabilidade

Aplicação Vantagens Componente econômico Componente crítico

Telemoni- toramento

– Desospitalização– Ampliação dos serviços de saúde– Promoção de cuidados médicos e assistenciais a distância– Atendimento a pacientes com dificuldades de locomoção– Medicina preventiva– Controle remoto de medicamentos (garantia de tratamento terapêutico)

– Otimização dos serviços de saúde– Redução de custos hospitalares– Demanda por soluções de TI– Demanda por equipamentos e sensores de biomonitoramento de baixo custo, com portabilidade, conectividade e segurança para que possam ser operados por não especialistas– Demanda por sensores, dispositivos e acessórios

– Infraestrutura de telecomunicações com banda larga– Padrão aberto para interoperabilidade dos equipamentos

Teleconsulta

– Atendimento de pacientes a distância– Ampliação dos serviços de saúde a locais remotos– Acesso da população a maior número de especialidades médicas– Diminuição da necessidade de remoção de pacientes– Diminuição da necessidade de distribuição geográfica de médicos

– Redução de custos com menor número de deslocamentos e otimização dos serviços de saúde– Ampliação da produtividade da atenção primária– Demanda por equipamentos para videoconferência– Demanda por soluções de TI

– Restrição regulatória (fora do escopo da definição do CFM)– Infraestrutura de telecomunicações com banda larga robusta

Telecirurgia– Ampliação dos serviços de saúde a locais distantes– Pronta intervenção cirúrgica

– Redução de custos com menor número de deslocamentos para cirurgias de urgência– Demanda por equipamentos de robótica– Demanda por equipamentos de maior conteúdo tecnológico– Demanda por novos instrumentos médicos– Mudanças na infraestrutura do ambiente cirúrgico– Demanda por soluções de TI

– Tecnologias em desenvolvimento– Infraestrutura de telecomunicações com banda larga robusta



Pode-se pressupor que todas as perspectivas futuras em torno da telemedicina são extremamente positivas. A título de exemplo, no final de 2014, a empresa de consulto-ria IDC Health Insights, objetivando subsidiar as empresas líderes norte-americanas na definição de estratégias que lhes possibilitem capitalizar oportunidades, sobretudo nas economias emergentes, apresentou previsões para a saúde, vis-à-vis o crescente uso das tecnologias da informação e comunicação. Tais previsões, que de um modo geral impactam direta ou indiretamente a telemedicina, são descritos a seguir (IDC, 2014).

• A partir de 2016, devido ao crescimento dos custos, a ineficiência operacional será um ponto crítico para cerca de 25% dos hospitais que precisarão desenvolver uma estratégia digital.

• Em 2015, 50% das organizações de saúde sofrerão de um a cinco ataques ciberné-ticos, o que exigirá investimentos em sistemas de segurança de dados.

• A partir de 2016, em função da necessidade de melhorar a qualidade dos serviços prestados associada à gestão de custos, cerca de 15% dos hospitais irão elaborar planos de tratamentos personalizados para seus pacientes.

• Em 2020, cerca de 80% das informações da saúde estarão registradas em centros de dados em nuvem.

• Em 2018, como resultado do crescente foco no paciente, 65% das transações en-tre as organizações de saúde e os pacientes serão realizadas usando-se tecnologia móvel.

• Em 2018, objetivando-se controle de custos relacionados a pacientes com doenças crônicas, 70% das organizações de saúde no mundo investirão em aplicações mó-veis, dispositivos wearables (“tecnologias para vestir”), monitoramento remoto de saúde e cuidados virtuais.

• Em 2018, em função da contínua inovação tecnológica, mais de 50% da rotina ope-racional será automatizada, reduzindo-se em muito a necessidade de recursos de TI especializados.

• Em 2018, devido à crescente terceirização, mais de 50% das organizações dividirão a responsabilidade do atendimento e dos resultados financeiros com os parceiros prestadores de serviços.

• A partir de 2018, objetivando-se melhores resultados e a oferta de serviços mais eficientes, novos modelos de reembolso serão desenvolvidos pelas empresas de seguro e de planos de saúde, sobretudo na América do Norte e na União Europeia.


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• Em 2020, mais de 40% das informações de saúde estarão disponíveis na web, o que, novamente, reforça a necessidade por sistemas de segurança.

Observa-se, pelo conjunto de informações deste trabalho, que há importantes oportu-nidades para as empresas ao longo da cadeia de suprimentos de telemedicina. De um lado, por suas inter-relações dinâmicas, a telemedicina tem o potencial de impulsionar todo um conjunto de empresas fornecedoras, com especial destaque para equipamentos biomédicos e soluções de TI, cujos produtos têm a característica de serem tecnologica-mente interdependentes. Analogamente, gera oportunidades para as empresas provedo-ras de infraestrutura de banda larga e de equipamentos das tecnologias da informação e comunicação. De outro lado, tem o potencial de dinamizar e otimizar todo o sistema de-mandante de seus produtos e serviços, isto é, os sistemas público e privado de saúde.


Referências bibliográficas

3M DO BRASIL. Disponível em: <http://solutions.3m.com.br/wps/portal/pt_BR/3M/Country-LA>.

ABNT – ASSOCIAÇAO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS (2014). Comitê Espe-cial de Estudos em Informática em Saúde e Telemedicina (CEE78)/Grupo de Trabalho 2 (GT2). Conceitos básicos sobre normalização. Disponível em:<https://sites.google.com/site/abntcee78gt2/conceitos-basico-sobre-norm>.

ADMINISTRAÇÃO EM SAÚDE (2013). Laudo de qualquer lugar é aposta da Orion Di-gital. Disponível em: <http://goo.gl/dNKrFF>.

ALBERT EINSTEIN (2014). Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. Disponível em: <http://www.einstein.br/Paginas/home.aspx>.

ALHARTHI, M. S. (2012). Telehealth practice in eight countries: New Zealand, Australia, the USA, Canada, UK, Malaysia, China and India. Tese apresentada à Massey Universi-ty, New Zealand, para obtenção do título de Mestre em Ciência da Informação. Disponí-vel em: <http://goo.gl/6ylMKD>.

ALIBI (2014). Abili Tecnologia da Informação Ltda. Disponível em: <http://www.abili.com.br/abili/>.

ALKMIM, M. B. et al. (2010). Teleassistência para municípios remotos do Estado de Minas Gerais: ampliando a atuação geográfica dos Hospitais Universitários. Disponível em: <http://goo.gl/0f5RSx>.

ANATEL – AGÊNCIA NACIONAL DE TELECOMUNICAÇÕES (2008). Resolução nº 506 de 2008. Disponível em: <http://goo.gl/mtIy2n>.

ANVISA – AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (2011). Resolução da Diretoria Colegiada nº 27 de 2011. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2011/res0027_21_06_2011.html>.

______. (2013). Instrução Normativa (IN) nº 9 de 2013. Disponível em: <http://goo.gl/xWZbO2>.

ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. (2012). Resolução Norma-tiva (RN) nº 305, de 9 de outubro de 2012. Disponível em: <http://www.ans.gov.br>.

AR2 DO BRASIL .(2014). Disponível em: <http://ar2dobrasil.com.br/empresa.php>.


97

ATA – AMERICAN TELEMEDICINE ASSOCIATION (2014a). Disponível em: <http://www.americantelemed.org/>.

______. (2014b). Disponível em: <http://www.americantelemed.org/about-telemedici-ne/telemedicine-case-studies#.U9FAoECgaWI>.

______. (2014c). 2014 State Telemedicine Legislation Tracking. Disponível em: <http://goo.gl/E6JwCh>.

BAHIA.COM (2012). Laboratório Sabin terceiriza infraestrutura de desktops com servi-ços da Microcity. Disponível em: <http://goo.gl/bKFTLY>.

BCC RESEARCH (2012). Global telemedicine market to reach $ 27.3 billion in 2016. Disponível em: <http://goo.gl/7e6OEw>.

BENNER (2014). Benner muito + que software. Disponível em: <http://www.benner.com.br/novosite/web/default.asp>.

BHAYA, A. et al. (2012). Telerradiologia de baixo custo: uma solução brasileira. 50º Con-gresso Científico do HUPE. GoldBook. Disponível em: <http://www.telessaude.uerj.br/resource/goldbook/pdf/13.pdf>.

BITTENCOURT, G. (2009). Projeto de telemedicina já atende a 87 dos 246 municípios goianos. Disponível em: <http://goo.gl/cp9rxC>.

BLOOMBERG NEWS (2010). Philips takes on GE, Intel for $ 8 billion remote health sales. Disponível em: <http://goo.gl/M490f6>.

BLUMENAU TI (2012). Benner amplia atuação no mercado de saúde. Disponível em: <http://goo.gl/9fsbQj>.

BNDES – BANCO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO E SOCIAL (2015). Plano Inova Saúde. Disponível em: <http://goo.gl/2lOmjX>.

BRASIL. Presidência da República. Lei no 13.097 (2015). Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/CCIVIL_03/_Ato2015-2018/2015/Lei/L13097.htm>.

BRASIL TELEMEDICINA (2014). Disponível em: <http://brasiltelemedicina.com.br/>.

CAPUCCI, P. (2014). Financiamento para a atenção básica à saúde no Brasil: avanços e desafios. Disponível em: <http://goo.gl/2UYaSC>.


CAVALCANTE, R. et al. (2013). Contexto atual da construção da Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS). In: XIV Encontro Nacional de Pesquisa em Ciência da Informação (ENANCIB 2013).

CFM – CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (2002a). Resolução CFM nº 1.638/2002. Prontuário Médico e Comissão de Revisão dos Prontuários. Brasília: CFM; 2002. Dispo-nível em: <http://goo.gl/t9OxKd>.

______. (2002b). Resolução CFM nº 1.643/2002. Minuta de resolução. Disponível em: <http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2002/1643_2002.htm>.

______. (2007). Resolução CFM nº 1.821/2007. Disponível em: <http://goo.gl/rPD2aT>.

______. (2009). Resolução CFM nº 1.931/2009. Código de Ética Médica. Brasília: CFM. Disponível em: <http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2009/1931_2009.htm>.

CFM/SBIS (2012). CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA / SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFORMÁTICA EM SAÚDE. Cartilha sobre prontuário eletrônico – A Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde. Publicação conjunta do Conselho Fede-ral de Medicina (CFM) e da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Disponível em: <http://goo.gl/XH7zZo>.

CLARK, M.; GOODWIN, N. (2010). Sustaining innovation in telehealth and telecare. WSD Action Network. Disponível em: <http://goo.gl/98ld92>.

CNPQ – CONSELHO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO CIENTÍFICO E TECNOLÓGICO. (2014). Diretório dos Grupos de Pesquisa no Brasil. Disponível em: <http://lattes.cnpq.br/web/dgp>.

COCIR. (2014). Sustainable competence in advancing healthcare. Disponível em: <http://www.co-cir.org/site/>.

COMCIENCIA.BR. (2002). O futuro da internet. Disponível em: <http://www.comcien-cia.br/reportagens/internet/net12.htm>.

COMSTOCK, J. (2013). InMedica predicts six times as many US telehealth patients by 2017. Mobihealthnews. Disponível em: <http://goo.gl/JBAmYt>.

CORRÊA, K. et al. (2008). Telemedicina: novos caminhos para os serviços de saúde. In: VII Esocite – Jornadas Latinoamericanas de Estudos Sociais das Ciências e das Tecnologias. NECSO Núcleo de Estudos de Ciência & Tecnologia e Sociedade. Rio de Janeiro: NCE/UFRJ, v. 1.


99

CRUICKSHANK, J.; WINPENNY, E. (2012). Telehealth – what can the NHS learn from experience at the US Veterans Health Administration? Publicado por 2020health.org. Disponível em: <http://www.2020health.org/>.

CTS – CENTRO DE TELESSAÚDE – HOSPITAL DAS CLÍNICAS – UFMG. (2014). Disponível em: <http://goo.gl/bi6Nre>.

DECS. (2014). Descritores de Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde. Dis-ponível em: <http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/>.

DELOITTE. (2012). Primary care: working differently. Telecare and telehealth – a game changer for health and social care. Deloitte Centre for Health Solutions. Disponível em: <http://goo.gl/roNkMT>.

DIAGRAD. (2014). Disponível em: <http://goo.gl/8W9Ul3>.

DIAGNÓSTICO WEB. (2012). Israelense eWave MD lança produto de telemedicina no Brasil. Disponível em: <http://goo.gl/Ul7tG3>.

DOLAN, B. (2010). Inmedica predicts telehealth device shipment will top 2 million by 2013. Disponível em: <http://goo.gl/9o2xsE>.

DUMANSKYY, Yu. V.; VALDZYMYRSKYY, A. V. (2013). Atlas of the telemedicine his-tory. Ed. by Yu.V.Dumanskyy, A.V.Valdzymyrskyy, V.M.Lobas, F.Lievens. – Donetsk: Publishing House «Knowledge», 72 p.

EC – EUROPEAN COMISSION. (2012). Commission Staff Working Document on the applicability of the existing EU legal framework to telemedicine services. Brussels.

ECJ – EUROPEAN COMISSION JUSTICE. (2014). Reform of data protection legisla-tion. Disponível em: <http://ec.europa.eu/justice/data-protection/>.

ECO SISTEMAS. (2014). A saúde da sua gestão. Disponível em: <http://www.ecosis-temas.com.br/institucional.php>.

EDITAL MCT/CNPq nº 01. (2005). Institutos do Milênio. Disponível em: <http://we-bcache.googleusercontent.com/search?q=cache:MqRWg-zbWJsJ:resultado.cnpq.br/5609646890773152+&cd=1&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br>.

EXAME.COM. (2014). Healthbook, da Apple, vai gerenciar de exercícios a exames. Disponível em: <http://goo.gl/pTpxw5>.


FANEM. (2014). Fanem investe em startup de “internet das coisas”. Disponível em: <http://www.fanem.com.br/noticia/87/fanem-investe-em-startup-de-quotinternet-das--coisasquot>.

FCC – FEDERAL COMMUNICATIONS COMMISSION. (2012). Rural Health Care Pilot Program Evaluation Staff Report. Disponível em: <https://apps.fcc.gov/edocs_public/attachmatch/DA-12-1332A1.pdf>.

______. (2013). Summary of FCC’s Rural Health Care Program. Disponível em: <http://www.hrsa.gov/ruralhealth/pdf/fccfactsheet012013.pdf>.

FCPC – FUNDAÇÃO CEARENSE DE PESQUISA E CULTURA. (2013). Disponível em: <http://www.fcpc.ufc.br/index.php/134-info/190-telemedicina>.

FIERCEHEALTHIT. (2014). ATA: State policies hinder telemedicine. Disponível em: <http://www.fiercehealthit.com/story/ata-state-policies-hinder-telemedici-ne/2014-04-25>.

FÓRUM EDITORIAL. (2014). Anuário Informática Hoje 2014. Disponível em: <http://goo.gl/Nhw9pV>.

FSMB – FEDERATION OF STATE MEDICAL BOARD. (2014). State Medical Boards adopt Policy Guidelines for Safe Practice of Telemedicine. Disponível em: <http://li-brary.fsmb.org/pdf/FSMB_NR_Telemedicine_Policy042614.pdf>.

GADELHA, C.; MALDONADO, J.; VARGAS, M.; BARBOSA, P.; COSTA, L. (2012). A dinâmica do sistema produtivo da saúde: inovação e complexo econômico-industrial. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 212p.

GADELHA, C.; MALDONADO, J.; COSTA, L. Complexo produtivo da saúde: inovação, desenvolvimento e Estado. In: PAIM, J.; ALMEIDA, N. (Org.). Saúde Coletiva – Teoria e Prática. 1. ed. Rio de Janeiro: Medbook, v. 1, p. 173-183.

GAO, X. et al. (2012). Bridging the abridged: the diffusion of telemedicine in Europe and China. In: ABAJO, B. S.; DÍEZ, I. T.; RODRIGUES, J. Telemedicine and e-Health services, policies and applications. Publisher: IGI Global. Released: Abril 2012. Dis-ponível em: <http://www.safaribooksonline.com/library/view/telemedicine-and-e-heal-th/9781466608887/>.

GE IMPRENSA BRASIL. (2013). GE cria solução móvel e ajuda a ampliar acesso à saú-de. Disponível em: <http://goo.gl/0HLUBN>.

GELT. (2014). Gelt Tecnologia e Sistemas Ltda. Disponível em: <http://www.gelt.com.br/Page.aspx?Id=1>.


101

GIL, A. (2010). Como elaborar projetos de pesquisa. 5. ed. São Paulo: Atlas.

GRIGORIEV, A.; BAEVSKY, R. (2013). History of space medicine: Academician Va-sily V. Parin, founder of space cardiology. Cardiometry, n. 2, May 2013, p.52-61; doi: 10.12710/cardiometry.2013.2.5261. Disponível em: <http://www.cardiometry.net/is-sues/no2-may-2013/history-of-spacemedicine.pdf Acesso em 18/07/2014>.

GUIA DAS CIDADES DIGITAIS. (2008). Telemedicina: menos custos, mais saúde. Dis-ponível em: <http://goo.gl/2B2IfU>.

HADDAD, A. (2012). Experiência Brasileira do Programa Nacional Telessaúde Brasil. UERJ. 50º Congresso Científico do HUPE. GoldBook. Disponível em:<http://www.te-lessaude.uerj.br/resource/goldbook/pdf/2.pdf>.

HERMES PARDINI. (2014). Telemedicina: o futuro da saúde a distância. Informativo pe-riódico do Hermes Pardini. Disponível em: <http://goo.gl/d9dgiR>.

HHS – U.S. Department of Health & Human Services. (2014). Disponível em: <http://www.hhs.gov/ocr/privacy/>.

HIMSS. (2012). Executive Summary of FINAL RULE: 45 CFR Part 170 issued under Sec. 3004 of the Public Health Service Act. Disponível em: <http://www.himss.org/ResourceLibrary/genResourceDetailPDF.aspx?ItemNumber=29604>.

HONEYWELL. (2014). Honeywell HomMed announces its LifeStream partners. Dispo-nível em: <https://goo.gl/KixPLU>.

HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. (2014). Telemedicina. Disponível em: <http://www.hospi-talsiriolibanes.org.br/Pesquisa/estrutura/Paginas/telemedicina.aspx>.

HOSPITALAR. (2014). Feira e Fórum Hospitalar. Disponível em: <http://www.hospita-lar.com/index.php>.

HRSA – HEALTH RESOURCES AND SERVICES ADMINISTRATION (2014). Summary of FCC’s Rural Health Care Program_FCC fact sheet January 2013. Disponível em: <http://www.hrsa.gov/ruralhealth/pdf/fccfactsheet012013.pdf>.

i9ACCESS. (2014). Disponível em: <http://goo.gl/GrKAD2>.

IDC. (2014). IDC Analyse the future. IDC reveals health insights predictions for 2015. Disponível em: <http://www.idc.com/getdoc.jsp?containerId=prUS25262514>.

iHEALTHBEAT. (2013). Reporting Technology’s Impact on Health Care. Disponível em: <http://goo.gl/FR06lz>.


IHS PRESSROOM. (2014). Global telehealth market set to expand tenfold by 2018. Disponível em: <http://goo.gl/T0wDIx>.

IMIP – INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA. (2012). IMIP inaugurou hoje o Núcleo da Rede Universitária de Telemedicina. Disponível em: <http://goo.gl/ii3dez>.

INCOR – INSTITUTO DO CORAÇÃO DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSP. (2014). Telemedicina. Disponível em: <http://goo.gl/kG5FBx>.

INFORMATIONWEEK. (2011). Telehealth market to hit $ 6.28 billion by 2020. Disponí-vel em: <http://goo.gl/8Hw4Yy>.

INMETRO – INSTITUTO NACIONAL DE METROLOGIA, NORMALIZAÇÃO E QUA-LIDADE INDUSTRIAL (2010). Portaria nº 350 de 2010. Disponível em: <http://www.inmetro.gov.br/legislacao/rtac/pdf/RTAC001596.pdf>.

INNOVATION UNION. (2010). Frequently asked questions regarding European innova-tion partnerships under Europe 2020. Disponível em: <http://goo.gl/qKmuz7>.

INPI – INSTITUTO NACIONAL DE PROPRIEDADE INDUSTRIAL. (2014). Disponível em: <https://goo.gl/GWhC2v>.

INTEL PRESSROOM. (2010). GE, Intel to form new healthcare joint venture. Disponível em: <http://goo.gl/fXc2UH>.

INTERACTIVEMD. (2014). Telehealth Industry Profile. Disponível em: <https://www.in-teractivemd.com/Content/press_materials/industry_letter.pdf>.

INTERSYSTEMS BRASIL. (2013). InterSystems lança parceria em saúde conectada com Governo do Rio Grande do Sul. Disponível em: <http://goo.gl/pBHjLf>.

INTERSYSTEMS BRASIL. (2014). Disponível em: <http://www.intersystems.com.br/sobre>.

IPNEWS. (2013). Telemedicina deve crescer 18% em 2016, mas áreas rurais desafiam fabricantes. Disponível em: <http://goo.gl/ZDQNvy>.

ITMS. (2014). ITMS Telemedicina do Brasil. Disponível em: <http://www.itms.com.br/sitio/?p=contenido&i=38>.

KESSLER, M. et al. (2010). Implantação de um Programa de Telessaúde no Distrito Sanitário Leste de Porto Alegre. Disponível em: <http://www.pucrs.br/edipucrs/XISa-laoIC/Ciencias_da_Saude/Saude_Coletiva/83550-MARCIOLOPESKESSLER.pdf>.


103

KHOURI, S. (2003). Telemedicina: análise da sua evolução no Brasil. Dissertação apre-sentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências. São Paulo, 233 p.

LAUDO A DISTÂNCIA. (2014). Laudo a Distância – telemedicina para exames ocupa-cionais. Disponível em: <http://laudoadistancia.com.br/sistema>.

LOPS, K. (2008). Cross-border telemedicine: opportunities and barriers from an econo-mic and legal perspective. Disponível em: <http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:46jrZ2-iQ3sJ:thesis.eur.nl/pub/9020/Cross-border%2520telemedici-ne%2520K%2520Lops.pdf+&cd=1&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br>.

MACERATINI, R.; SABBATINI, R. (1994). Telemedicina: a nova revolução. Revista Informédi-ca, 1(6): 5-9. Disponível em: <http://www.informaticamedica.org.br/informed/telemed.htm>.

MACHADO, F. et al. (2010). Utilização da telemedicina como estratégia de promoção de saúde em comunidades ribeirinhas da Amazônia: experiência de trabalho interdisci-plinar, integrando as diretrizes do SUS. Ciênc. saúde coletiva, v.15, n. 1. Rio de Janeiro. Disponível em: <http://goo.gl/nyr22N>.

MAHEU, M. et al. (2001). E-health, telehealth and telemedicine: a guide to start-up and success. USA: Wiley Company. Disponível em: <http://goo.gl/n5IAAv>.

MARCOLINO, M. et al. (2013). A Rede de Teleassistência de Minas Gerais e suas contribuições para atingir os princípios de universalidade, equidade e integralidade do SUS – relato de experiência. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janei-ro, v. 7, n. 2. Disponível em: <http://www.reciis.icict.fiocruz.br/index.php/reciis/article/view/775/1569>.

MARKETSANDMARKETS. (2010). Telemedicine market in Brazil, Russia, India, Chi-na (BRIC) – advanced technologies. Disponível em: <http://www.marketsandmarkets.com/Market-Reports/telemedicine-market-237.html>.

MARQUES, A. et al. (2013). Equipamentos médico-hospitalares: uma análise do am-biente de negócio e da estrutura industrial. Simpósio de Administração da Produção, Logística e Operações Internacionais, FGV 2013. Disponível em: <http://www.simpoi.fgvsp.br/arquivo/2013/artigos/E2013_T00231_PCN72834.pdf>.

MARQUES, R.; MENDES, A. (2002). A política de incentivos do Ministério da Saúde para a atenção básica: uma ameaça à autonomia dos gestores municipais e ao princípio da integralidade? Cadernos Saúde Pública, v. 18. Disponível em: <http://goo.gl/V8xkhw>.

MATTA, G.; MOROSINI (2009). Atenção primária à saúde. Disponível em: <http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/ateprisau.html>.


MELO, M. C. B.; SILVA, E. M. S. (2006). Aspectos conceituais em telessaúde. In: SAN-TOS, Alaneir de Fátima dos; SOUZA, Cláudio de; SANTOS, Simone Ferreira; ALVES, Humberto José. (Orgs.). Telessaúde: um instrumento de suporte assistencial e educa-ção permanente. 1 ed. Belo Horizonte/MG: UFMG, 2006, p. 17-31.

MESSINA, L. et al. (2012). A Rede Universitária de Telemedicina. UERJ. 50º Congresso Científico do HUPE. GoldBook. Disponível em: <http://www.telessaude.uerj.br/resour-ce/goldbook/pdf/4.pdf>. Acesso em: maio 2014.

MICROCITY. (2014). Disponível em: <http://goo.gl/Tdn49B>.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. (2004). Secretaria Executiva/Departamento de Informação e Informática do SUS. Política Nacional de Informação e Informática em Saúde, Proposta Versão 2.0. Brasília, 29 de março de 2004.

______.(2006). Portaria no 561. Disponível em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/POR-TARIAS/Port2006/GM/GM-561.htm>.

______. (2007). Portaria no 35. Disponível em: <file:///C:/Users/jose.maldonado/Down-loads/Portaria%2035_2007%20(1).pdf>.

______. (2010). Portaria no 402. Disponível em: <file:///C:/Users/jose.maldonado/Downloads/Portaria%2035_2007%20(1).pdf>.

______. (2011a). Portaria no 2.072, alínea IV. Disponível em: <http://goo.gl/ulscO3>.

______. (2011b). Portaria no 2.073. Disponível em: <http://goo.gl/VlLEAQ>.

______. (2011c). Portaria no 2.546. Ministério da Saúde. Disponível em: <http://goo.gl/qWiI6i>.

______. (2011d). Portaria no 2.554. Disponível em: <http://goo.gl/tFJe4c>.

______. (2014a). Portaria no 2.859. Disponível em: <http://goo.gl/uKUblu>.

______. (2014b). Portaria no 2.860. Disponível em: <http://goo.gl/U9IC5A>.

______. (2015). Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_nasf.php>.

MOBIHEALTHNEWS. (2012). Report: About 300K patients were remotely monitored in 2012. Disponível em: <http://goo.gl/QHkPlk>.


105

MONTEIRO, A. (2009). Telemedicina e Telessaúde: Experiência no Brasil. Anais da 61ª Reunião Anual da SBPC – Manaus, AM. Disponível em: <http://www.sbpcnet.org.br/livro/61ra/mesas_redondas/MR_AlexandraMonteiro.pdf>.

MONTEIRO, A. et al. (2012). Telessaúde UERJ. 50º Congresso Científico do HUPE. GoldBook. Disponível em: <http://goo.gl/Bu12DB>.

MV SISTEMAS. (2014). Disponível em: <http://www.mv.com.br/mv/>.

NAP – NATIONAL ACADEMIES PRESS (US). (1996). Telemedicine: a guide to asses-sing telecommunications in health care. Institute of Medicine (US). Committee on Evalua-ting Clinical Applications of Telemedicine; Field MJ, editor. Washington (DC). Disponível em: <http://goo.gl/yywKAx>.

NAPRA – NÚCLEO DE APOIO À POPULAÇÃO RIBEIRINHA DA AMAZÔNIA. (2014). Disponível em: <http://www.napra.org.br/>.

NOVARTIS (2013). Novartis lança Atlas da Oncologia para iPad e iPhone no Brasil. Disponível em: <http://goo.gl/I69HBo>.

NÚCLEO RJ. (2014). Telessaúde Brasil. Disponível em: <http://www.telessauderj.uerj.br/nucleo_rj.php>.

NÚCLEO UERJ. (2014). Rede Universitária de Telemedicina. Disponível em: <http://www.sustentabilidade.edm.org.br/page/a098-nucleo-uerj-rede-universitaria-de-telemedicina>.

NUTES – NÚCLEO DE TELESSAÚDE – HOSPITAL DAS CLÍNICAS – UFPE. (2014). Disponível em: <http://www.nutes.ufpe.br/>.

NUTES-UPE – NÚCLEO DE TELESSAÚDE – UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO. (2014). Disponível em: <http://www.nutes.upe.br/>.

NUTT – NÚCLEO LIVRE DE TELEMEDICINA E TELESSAÚDE. FACULDADE DE MEDICINA – UFG. (2014). Página web: <http://www.nutts.medicina.ufg.br/geral/quem-somos>.

NUTEVAST – NÚCLEO DE TELESSAÚDE – UNIVAST. (2014). Disponível em: <http://www.nutes.univasf.edu.br/>.

O ESTADÃO. (2013). iPad conecta mães e recém-nascidos internados na Unidade de Tratamento Intensivo. Disponível em: <http://goo.gl/IyQdy2>.


PANORAMA HOSPITALAR. (2014). Philips Healhcare destaca soluções de TI para saúde verticalizada. Ano 1, n. 15. Disponível em: <http://www.revistapanoramahospita-lar.com.br>.

PIERONI, J. et al. (2010). A indústria de equipamentos e materiais médicos, hospita-lares e odontológicos: uma proposta de atuação do BNDES. BNDES Setorial: Rio de Janeiro, p. 185-226.

PIXEON. (2014). Fusão cria uma das maiores empresas brasileiras de tecnologia para a saúde. Disponível em: <http://goo.gl/HkivnU>.

POIP. (2014). Disponível em: <http://www.poip.com/pt-br/empresa.aspx>.

PORTER, M. E. (2004). Estratégia competitiva: técnicas para análise de indústrias e da concorrência. Tradução de Elizabeth Maria de Pinho Braga – 2ª ed. – Rio de Janeiro: Elsevier.

PREFEITURA DE PORTO ALEGRE. CMM – Coordenação Municipal da Mulher. (2014). Disponível em: <http://goo.gl/DOvy5g>.

PROGRAMA TELESSAÚDE BRASIL. (2015). Biblioteca Virtual em Saúde. Disponível em: <http://goo.gl/Rp9kao>.

RADIOLOGISTA ONLINE. (2014). Disponível em: <http://www.radiologistaonline.com.br/lp/>.

REDENUTES – REDE DE NÚCLEOS DE TELESSAÚDE. (2014). Disponível em: <http://www.redenutes.ufpe.br/>.

REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO. (2014). Disponível em: <http://www.sarah.br/Cvisual/Sarah/>.

REZENDE, E. et al. (2010). Ética e telessaúde: reflexões para uma prática segura. Rev Panam Salud Publica, 28(1):58-65.

RNP – REDE NACIONAL DE ENSINO E PESQUISA. (2014). Disponível em: <https://www.rnp.br/rnp/contrato_mct.html>.

______. (2014). RNP em revista, ano 2, n. 1. Disponível em: <http://goo.gl/mfQsGj>.

RUTE – REDE UNIVERSITÁRIA DE TELEMEDICINA. (2014). Disponível em: <http://rute.rnp.br/>.

______. (2015). ). Disponível em: <http://rute.rnp.br/>.


107

SABBATINI, R. (2012). A telemedicina no Brasil: evolução e perspectivas. Disponível em: <http://goo.gl/6LYUW0>.

SAGE – SALA DE APOIO À GESTÃO ESTRATÉGICA. MINISTÉRIO DA SAÚDE. (2014). Disponível em:<http://189.28.128.178/sage/>.

SAÚDE BUSINESS (2010). Empresas competem por mercado de telemedicina. Dispo-nível em: <http://goo.gl/0OTEhf>.

______. (2012a). Novartis lança app sobre diabetes para médicos. Disponível em: <http://goo.gl/PHsLWg>.

______. (2012b). e-Health é carro chefe da joint venture Unit Care Tecnologia. Disponí-vel em: <http://goo.gl/ONT4iI>.

______. (2012c). Alert e Benner anunciam joint venture. Disponível em: <http://saude-business365.com.br/noticias/detalhe/29888/alert-e-benner-anunciam-joint-venture>.

______. (2014a). RNP inaugura núcleos de telemedicina no Ceará e Santa Catarina. Disponível em: <http://goo.gl/3eNC87>.

______. (2014b). Moinhos de Vento lança serviço de telemedicina neurológica. Dispo-nível em: <http://goo.gl/zkLKxl>.

______. (2014c). Cisco: pré-sal vai alavancar investimentos em telemedicina. Disponível em: <http://goo.gl/lvPoBI>.

SAÚDE ONLINE (2012). Procura de aplicativos de saúde pelo celular cresce mundial-mente. Disponível em: <http://goo.gl/78V94j>.

______. (2013a). Novo aplicativo permite profissionais levar o consultório no bolso. Página web: <http://saudeonline.grupomidia.com/2013/07/aplicativo-permite-a-medi-cos-levar-o-consultorio-no-bolso/>.

______. (2013b). Monitoramento à distância, 24 horas, pela internet. Disponível em: <http://goo.gl/iDKBwv>.

______. (2013c). Telefônica Vivo e FMUSP se unem por e-health. Disponível em: <http://goo.gl/QnnwnQ>.

______. (2013d). Incor atenderá unidades de todo o país em dois anos. Disponível em: <http://goo.gl/7pbIUN>.


______. (2014a). Empresa divulga pulseira que avalia a saúde na nuvem. Disponível em: <http://saudeonline.grupomidia.com/2014/06/empresa-divulga-pulseira-que-avalia--a-saude-na-nuvem/>.

______. (2014b). Editora britânica disponibiliza aplicativo para profissionais de saúde. Disponível em: <http://goo.gl/8goHb9>.

______. (2014c). Google deve lançar serviço voltado à saúde, o Google Fit. Disponível em: <http://goo.gl/Lx1HgA>.

______. (2014d). SAP lança aplicativo para facilitar a vida dos pacientes. Disponível em: <http://goo.gl/Qeu9nO>.

______. (2014e). Aplicativo é lançamento para facilitar o diagnóstico médico. Disponível em: <http://goo.gl/9V8mtk>.

SAÚDE TOTAL (2014). Página Pessoal. Página web: <http://www.saudetotal.com.br/chaowen.asp>.

SBIS – SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFORMÁTICA EM SAÚDE. (2013). Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (S-RES), versão 4.1.

______. (2014). Disponível em: <http://www.sbis.org.br/>.

SILVA, A. B.; MORAES, I. H. S (2012). O caso da Rede Universitária de Telemedicina: análise da entrada da telessaúde na agenda política brasileira. Rio de Janeiro, Physis, v. 22, n. 3.

SINDESSMAT – SINDICATO DOS ESTABELECIMENTOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE DO ESTADO DE MATO GROSSO. (2014). Disponível em: <http://www.sindessmat.com.br/portal/>.

SOIREFMANN, M. et al. (2010). Cybertutor: um objeto de ensino na Dermatologia. An. Bras. Dermatol. v. 85, n.3, Rio de Janeiro. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962010000300021>.

TELECARDIO (2014). Disponível em: <http://www.telecardio.com.br/2empresa.asp>.

TELEIMAGEM (2014). Disponível em: <http://goo.gl/n1RA8y>.

TELELAUDO (2014). Disponível em: <http://www.telelaudo.com.br/index.php/home-telelaudo>.

TELEMEDICINA DA BAHIA (2014). Disponível em: <http://www.telemedicina.com.br/conteudo.php?con=23>.


109

TELEMEDICINA – TELESSAÚDE/NÚCLEO SÃO PAULO (2014). Disponível em: <http://telessaudesp.org.br/telessaude/nucleosp.aspx>.

TELEMEDICINA-USP (2014). Disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina da USP. Disponível em: <http://www.telemedicina.fm.usp.br/>.

TELEMEDICINE (2014). University of Southern Mississippi. Disponível emPágina web: <http://ocean.st.usm.edu/~w146169/teleweb/telemed.htm>.

TELESSAÚDE BRASIL REDES (2014). Disponível em: <http://programa.telessaudebra-sil.org.br/vhl/expansao/sobre-teste/>.

TELESSAÚDE NA ESCOLA (2014). Telessaúde UERJ. Disponível em: <http://www.telessaude.uerj.br/escola>.

TELESSAÚDERS (2014). Projeto da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Dispo-nível em: <http://www.ufrgs.br/telessauders>.

TELESSAÚDE SANTA CATARINA (2014). Sistema Catarinense de Telemedicina e Te-lessaúde. Disponível em: <https://www.telemedicina.ufsc.br/rctm/#>.

TRIBUNAHOJE (2013). Aplicativos de celular vão permitir exames de saúde em casa. Disponível em: <http://goo.gl/MCjmVQ>.

UE – UNIÃO EUROPEIA. (2012). Commission Staff Working Document on the applicability of the existing EU legal framework to telemedicine services. Disponí-vel em: <http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:spzhH6woN9Y-J:ec.europa.eu/newsroom/dae/document.cfm%3Fdoc_id%3D1251+&cd=2&hl=p-t-BR&ct=clnk&gl=br>.

UEJ (2014). União Europeia Justiça. Disponível em: <http://ec.europa.eu/justice/data--protection/index_pt.htm>.

UNICARE (2012). Unicare Saúde oferece primeira plataforma de telemedicina para homecare de alta complexidade. Disponível em: <http://goo.gl/LBDfhU>.

UNIFESP – UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO. História da telemedicina. (2014a). UNIFESP, São Paulo. Disponível em: <http://goo.gl/QDHrRl>.

______. (2014b). O que é telemedicina? Disponível em: <http://www.unifesp.br/set/o--que-eh-telemedicina>.

URTIGA, K. et al. (2010). Telemedicina: uma visão geral do estado da arte. Disponível em: <http://goo.gl/x7vruu>.


USPTO – UNITED STATES PATENT AND TRADEMARK OFFICE. (2014a). Disponível em: <http://portal.uspto.gov/pair/PublicPair>.

______. (2014b). Disponível em: <http://patft.uspto.gov/netahtml/PTO/search-bool.html>.

VIEIRA, M. (2013). Mercado global de saúde móvel alcançará US$ 6,6 bi em 2013. Saú-de Business 365. Disponível em: <http://goo.gl/KJwZES>.

WANG, Z.; GU, H. (2009). A review of telemedicine in China. Journal of telemedicine and telecare, 15(1), 23-27.

WEN, C. (2008). Telemedicina e telessaúde – um panorama no Brasil. Informática Pú-blica, ano 10 (2): 07-15. Disponível em: <http://www.ip.pbh.gov.br/ANO10_N2_PDF/telemedicina_telesaude.pdf>.

WEN, C. L. (2012). Telemedicina e telessaúde: inovação e sustentabilidade. 50º Con-gresso Científico do HUPE. GoldBook, Inovação Tecnológica em Educação e Saúde. Disponível em: <http://goo.gl/sJexKR>.

WEN, C. L. (2014). Telemedicina e telessaúde: ma abordagem sob a visão de estraté-gia de saúde apoiada por tecnologia. Disponível em: <http://avancasaudebrasil.org.br/chaowen/artigos/telemedicina.aspx>.

WHATSTECHTARGET.COM (2014). State medical board delegates promote new mo-del policy on telemedicine. Disponível em: <http://whatis.techtarget.com/>.

WHO – WORLD HEALTH ORGANIZATION. (2010). Telemedicine, opportunities and developments in member States. Disponível em: <http://www.who.int/goe/publica-tions/goe_telemedicine_2010.pdf>.

______. (2011). Atlas eHealth country profiles: based on the findings of the second global survey on eHealth. (Global Observatory for eHealth Series, v. 1).

______.(2012). Legal frameworks for eHealth: based on the findings of the second global survey on eHealth. (Global Observatory for eHealth Series, v. 5).

WINTERGREEN RESEARCH INC. (2013). Telemedicine and m-health convergence: market shares, strategies, and forecasts, worldwide, 2013 to 2019. Disponível em: <http://goo.gl/Xw5lD1>.

YUN, Y. et al. (2010). Evaluation of e-health in China. In: 23rd Bled eConference eTrust: Implications for the Individual, Enterprises and Society. June 20-23, 2010; Bled, Slove-nia. Disponível em: <https://goo.gl/WhsBmo>.


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