Acompanhamento Pré-Acompanhamento Pré-Natal em Atenção PrimáriaNatal em Atenção Primária

Carmen V. Giacobbo DaudtCarmen V. Giacobbo DaudtMédica de Família e Médica de Família e

ComunidadeComunidadecgdaudt@hotmail.comcgdaudt@hotmail.com

Roteiro da aulaRoteiro da aula1.1. Epidemiologia Epidemiologia 2.2. ExercíciosExercícios3.3. Avaliação de RiscoAvaliação de Risco4.4. Orientações para seguimento da Orientações para seguimento da

gestante de baixo riscogestante de baixo risco5.5. Situações comuns e orientações geraisSituações comuns e orientações gerais6.6. Vacinação na gestanteVacinação na gestante7.7. Manejo de sintomas comunsManejo de sintomas comuns8.8. Situações especiais Situações especiais 9.9. PuerpérioPuerpério10.10. Consulta Pré- ConcepcionalConsulta Pré- Concepcional

MagnitudeMagnitude A avaliação dos índices de mortalidade A avaliação dos índices de mortalidade

materna em 141 países, evidenciou, nos materna em 141 países, evidenciou, nos países desenvolvidos, média de países desenvolvidos, média de 77 mortes mortes maternas, para cada 100.000 nascidos vivos. maternas, para cada 100.000 nascidos vivos.

Na Na América LatinaAmérica Latina e África as médias e África as médias foram, respectivamente, deforam, respectivamente, de 71 71 ee 498.498.

BMC Public Health, BMC Public Health,

20052005

MagnitudeMagnitude A análise das causas das mortes maternas A análise das causas das mortes maternas

em revisão sistemática realizada pela OMS em revisão sistemática realizada pela OMS demonstrou que na América Latina a demonstrou que na América Latina a principal razão de morte foi a principal razão de morte foi a hipertensãohipertensão. .

A maioria dos óbitos é decorrente de A maioria dos óbitos é decorrente de causas obstétricas, principalmente diretas, causas obstétricas, principalmente diretas, sendo sendo evitáveisevitáveis em sua quase totalidade. em sua quase totalidade.

Lancet, 2006Lancet, 2006

MagnitudeMagnitude As maiores causas de morte na população As maiores causas de morte na população

feminina em feminina em Porto AlegrePorto Alegre são as doenças são as doenças cardiovasculares, seguidas das neoplasias cardiovasculares, seguidas das neoplasias (principal: câncer de mama).(principal: câncer de mama).

A mortalidade materna ocupa o A mortalidade materna ocupa o 8º lugar8º lugar..

Porto Alegre ainda apresenta índice Porto Alegre ainda apresenta índice expressivamente alto.expressivamente alto.

PMPA/SMS, 2006PMPA/SMS, 2006

MagnitudeMagnitude Segundo informações do DATASUS Segundo informações do DATASUS

(Ministério da Saúde), em 2005, o (Ministério da Saúde), em 2005, o coeficiente de mortalidade materna no coeficiente de mortalidade materna no Brasil foi de Brasil foi de 53,453,4. .

No Rio Grande do Sul  foi  de No Rio Grande do Sul  foi  de 55,055,0 (Canadá: 3/ 100.000).(Canadá: 3/ 100.000).

MagnitudeMagnitude As principais causas de morte materna As principais causas de morte materna na na

capitalcapital são: patologias clínicas que coincidem são: patologias clínicas que coincidem com o período gravídico-puerperal (17%), com o período gravídico-puerperal (17%), SIDASIDA (15%), (15%), doença hipertensiva da gestaçãodoença hipertensiva da gestação (15%) e infecção puerperal ( 15%), doenças (15%) e infecção puerperal ( 15%), doenças cardiovasculares(12,5%), aborto(12%).cardiovasculares(12,5%), aborto(12%).

PMPA/ SMS, 2006PMPA/ SMS, 2006

MagnitudeMagnitude Estima-se que Estima-se que 15 a 40 %15 a 40 % das crianças de das crianças de

mães soropositivas ao HIV em Porto Alegre mães soropositivas ao HIV em Porto Alegre tornam-se infectadas na gestação, durante tornam-se infectadas na gestação, durante o parto e no puerpério através da o parto e no puerpério através da amamentação.amamentação.

Conforme o Sistema de Informação do Pré-Conforme o Sistema de Informação do Pré-natal (SISPRENATAL) 69% das gestantes natal (SISPRENATAL) 69% das gestantes tem registro de solicitação do anti- HIV e tem registro de solicitação do anti- HIV e 69% para a 1ª coleta do VDRL .69% para a 1ª coleta do VDRL .

MagnitudeMagnitude

Apenas 80% das gestantes realizam um pré-Apenas 80% das gestantes realizam um pré-natal com o mínimo de seis consultas pré-natal com o mínimo de seis consultas pré-natais preconizadas pelo Ministério da Saúde.natais preconizadas pelo Ministério da Saúde.

Estes indicadores revelam a necessidade de Estes indicadores revelam a necessidade de intervenções específicas e diretas com intervenções específicas e diretas com ênfase nas ações que dizem respeito ao ênfase nas ações que dizem respeito ao aumento da cobertura e à qualificação da aumento da cobertura e à qualificação da assistência pré-natal e na melhoria dos assistência pré-natal e na melhoria dos registros.registros.

VulnerabilidadeVulnerabilidade A A assistência pré-natal adequadaassistência pré-natal adequada, com , com

detecção e intervenção precoce das detecção e intervenção precoce das situações de riscosituações de risco, e um , e um sistema ágil de sistema ágil de referência hospitalarreferência hospitalar, além da , além da qualificação da assistência ao parto qualificação da assistência ao parto tem tem o potencial de diminuir as principais causas o potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal.de mortalidade materna e neonatal.

Os cuidados assistenciais no primeiro Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador trimestre são utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos.maior da qualidade dos cuidados maternos.

Ações para a diminuição da Ações para a diminuição da morbimortalidade materna e morbimortalidade materna e

perinatal:perinatal: qualificação e humanização da assistência pré-qualificação e humanização da assistência pré-

natal;natal;

ampliação da cobertura;ampliação da cobertura;

captação precoce (antes de 16 sem. de gestação);captação precoce (antes de 16 sem. de gestação);

aumento do número de consultas/ gestante;aumento do número de consultas/ gestante;

identificação precoce das gestantes de alto risco e identificação precoce das gestantes de alto risco e encaminhamento ao serviço de referência;encaminhamento ao serviço de referência;

Ações para a diminuição da Ações para a diminuição da morbimortalidade materna e morbimortalidade materna e

perinatal:perinatal: diminuição da transmissão vertical das diminuição da transmissão vertical das

infecções pré-natais (HIV, toxoplasmose, infecções pré-natais (HIV, toxoplasmose, sífilis, hepatite) ampliando a cobertura sífilis, hepatite) ampliando a cobertura dos exames complementares de rotina;dos exames complementares de rotina;

inicio precoce da terapia anti retroviral inicio precoce da terapia anti retroviral nas gestantes HIV positivas;nas gestantes HIV positivas;

realização de vigilância e busca ativa de realização de vigilância e busca ativa de gestantes faltosas.gestantes faltosas.

Metas de Cobertura Metas de Cobertura em Porto Alegreem Porto Alegre

Aumentar a cobertura de 80 (SINASC) para 100 % Aumentar a cobertura de 80 (SINASC) para 100 % na área de atuação das unidades*.na área de atuação das unidades*.

Priorizar as áreas e as gestantes de maior risco. As Priorizar as áreas e as gestantes de maior risco. As consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo*.termo*.

No Brasil, o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento estabelece No Brasil, o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento estabelece que o número mínimo de consultas de pré-natal deverá ser de seis que o número mínimo de consultas de pré-natal deverá ser de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre. trimestre e três no último trimestre. **Para calcular o número de gestantes esperado na população da área de atuação utiliza-se a taxa bruta de natalidade. Para calcular o número de gestantes esperado na população da área de atuação utiliza-se a taxa bruta de natalidade. Outra forma de estimar é pelo número de DNs encaminhadas pela Equipe de Informação (Prá-Nenê) dos nascidos vivos da Outra forma de estimar é pelo número de DNs encaminhadas pela Equipe de Informação (Prá-Nenê) dos nascidos vivos da área de atuação da unidade.área de atuação da unidade.

EXERCÍCIOSEXERCÍCIOS

Em relação à consulta pré-concepcional, é Em relação à consulta pré-concepcional, é correto afirmar que:correto afirmar que:

a) é o momento ideal para a verificação de a) é o momento ideal para a verificação de imunização contra rubéolaimunização contra rubéola

b) deve-se iniciar suplementação com sulfato b) deve-se iniciar suplementação com sulfato ferroso até confirmar a gestação.ferroso até confirmar a gestação.

c) A suplementação com ácido fólico só está c) A suplementação com ácido fólico só está justificada após a confirmação da gestação, justificada após a confirmação da gestação, quando sua ação é mais eficaz.quando sua ação é mais eficaz.

d) A avaliação de risco ocupacional é d) A avaliação de risco ocupacional é desnecessária, uma vez que esses riscos desnecessária, uma vez que esses riscos não são modificáveis.não são modificáveis.

As seguintes orientações estão corretas, As seguintes orientações estão corretas, EXCETO:EXCETO:

a) a atividade sexual deve ser evitada no início e a) a atividade sexual deve ser evitada no início e no final da gestação, por aumentar o risco de no final da gestação, por aumentar o risco de abortamento e trabalho de parto prematuro;abortamento e trabalho de parto prematuro;

b) o aleitamento materno tem alto impacto na b) o aleitamento materno tem alto impacto na prevenção de mortalidade infantil;prevenção de mortalidade infantil;

c) exercício físico moderado e de baixo impacto c) exercício físico moderado e de baixo impacto não oferece riscos à gestação, devendo ser não oferece riscos à gestação, devendo ser orientado;orientado;

d) a gestante deve utilizar cinto de segurança, d) a gestante deve utilizar cinto de segurança, atentando para a colocação correta (três atentando para a colocação correta (três pontas, passando acima e abaixo do pontas, passando acima e abaixo do abdome, e nunca sobre ele).abdome, e nunca sobre ele).

Marque verdadeiro ou falso:Marque verdadeiro ou falso:( ) exposição ao calor na gravidez precoce tem ( ) exposição ao calor na gravidez precoce tem

sido associada a defeitos do tubo neural e sido associada a defeitos do tubo neural e abortamento, portanto saunas devem ser abortamento, portanto saunas devem ser evitadas durante o primeiro trimestre da evitadas durante o primeiro trimestre da gravidez.gravidez.

( ) há forte associação entre tratamentos ( ) há forte associação entre tratamentos capilares e malformação fetal.capilares e malformação fetal.

( ) mulheres com doenças periodontais têm ( ) mulheres com doenças periodontais têm probabilidade 7 vezes maior de gerar bebês probabilidade 7 vezes maior de gerar bebês prematuros e com baixo peso.prematuros e com baixo peso.

( ) estudo mostraram que associação com altas ( ) estudo mostraram que associação com altas doses de cafeína e abortamento espontâneo e doses de cafeína e abortamento espontâneo e baixo peso ao nascer poderiam ter seus baixo peso ao nascer poderiam ter seus resultados afetados por tabagismo, uso de resultados afetados por tabagismo, uso de álcool e idade.álcool e idade.

Em relação à suplementação durante a gestação é Em relação à suplementação durante a gestação é correto afirmar:correto afirmar:

a) o uso de vitaminas é benéfico durante a a) o uso de vitaminas é benéfico durante a gestação, devendo sempre ser indicado.gestação, devendo sempre ser indicado.

b) alguns protocolos recomendam a b) alguns protocolos recomendam a suplementação rotineira com sulfato ferroso já suplementação rotineira com sulfato ferroso já que a variação dietética e os estoques que a variação dietética e os estoques endógenos de ferro são frequentemente endógenos de ferro são frequentemente insuficientes para atender às necessidades da insuficientes para atender às necessidades da gestação. Entretanto, não há evidências de que gestação. Entretanto, não há evidências de que a prescrição rotineira de sulfato ferroso traga a prescrição rotineira de sulfato ferroso traga benefícios à saúde da mãe ou da criança.benefícios à saúde da mãe ou da criança.

c) o uso de ácido fólico do período pré-c) o uso de ácido fólico do período pré-concepcional até 12 semanas da gestação está concepcional até 12 semanas da gestação está associado a redução de defeitos do tubo neural, associado a redução de defeitos do tubo neural, devendo ser recomendado universalmente.devendo ser recomendado universalmente.

d) a suplementação com vitaminas A e D não está d) a suplementação com vitaminas A e D não está associada a efeitos adversos.associada a efeitos adversos.

Quanto à alimentação da gestante, NÃO Quanto à alimentação da gestante, NÃO DEVE ser recomendado rotineiramente:DEVE ser recomendado rotineiramente:

a) o cuidado com o cozimento de carnes, leite e a) o cuidado com o cozimento de carnes, leite e derivados, pelo risco de contaminação com derivados, pelo risco de contaminação com toxoplasmose;toxoplasmose;

b) dieta hipossódica, a fim de reduzir os riscos b) dieta hipossódica, a fim de reduzir os riscos de doença hipertensiva na gestação;de doença hipertensiva na gestação;

c) que a dieta deva ser variada e balanceada, a c) que a dieta deva ser variada e balanceada, a fim de fornecer os nutrientes necessários;fim de fornecer os nutrientes necessários;

d) que a necessidade calórica aumente , d) que a necessidade calórica aumente , principalmente no segundo e terceiro principalmente no segundo e terceiro trimestres.trimestres.

Gestante de 40 anos, gesta IV, para III, Gestante de 40 anos, gesta IV, para III, aborto 0, tabagista de uma carteira/dia, aborto 0, tabagista de uma carteira/dia, com história de recém-nascido pré-termo com história de recém-nascido pré-termo nas duas últimas gestações, trabalho com nas duas últimas gestações, trabalho com carga horária extensa em serviços gerais, carga horária extensa em serviços gerais, ganho de 3,5kg no último mês. Em relação ganho de 3,5kg no último mês. Em relação a este caso, podemos afirmar que existe a este caso, podemos afirmar que existe associação a risco de evento adverso na associação a risco de evento adverso na gestação, EXCETO:gestação, EXCETO:

a) idade superior a 35 anos;a) idade superior a 35 anos;b) tabagismo;b) tabagismo;c) ganho de peso de 3,5kg no último mês;c) ganho de peso de 3,5kg no último mês;d) carga horária extensa de trabalho.d) carga horária extensa de trabalho.

Nas consultas do primeiro Nas consultas do primeiro trimestre, devemos:trimestre, devemos:

a) solicitar exames laboratoriais de a) solicitar exames laboratoriais de rastreio e avaliar fatores de risco;rastreio e avaliar fatores de risco;

b) verificar peso e PA;b) verificar peso e PA;c) orientar sinais de alerta;c) orientar sinais de alerta;d) todas acima estão corretas.d) todas acima estão corretas.

Uma gestante de 28 anos, na segunda Uma gestante de 28 anos, na segunda gestação, tem um filho com 3 anos, refere gestação, tem um filho com 3 anos, refere pré-natal completo na última gestação, com pré-natal completo na última gestação, com 3 doses da vacina antitetânica. Em relação 3 doses da vacina antitetânica. Em relação à profilaxia do tétano neonatal, devemos:à profilaxia do tétano neonatal, devemos:

a) orientar que a mesma está imunizada, não a) orientar que a mesma está imunizada, não sendo necessária dose de reforço;sendo necessária dose de reforço;

b) orientar a necessidade de dose de reforço;b) orientar a necessidade de dose de reforço;c) reiniciar o esquema vacinal com 3 doses, c) reiniciar o esquema vacinal com 3 doses,

devido ao tempo desde a última vacina;devido ao tempo desde a última vacina;d) aplicar reforço após o parto, a fim de d) aplicar reforço após o parto, a fim de

proteger a próxima gestação.proteger a próxima gestação.

( 1 ) anemia ( 2 ) BCFs ( 1 ) anemia ( 2 ) BCFs ( 3 ) VAT ( 4 ) Toque vaginal( 3 ) VAT ( 4 ) Toque vaginal( 5 ) IMC prévio › 25 ( 6 ) Altura sínfise-fúndica( 5 ) IMC prévio › 25 ( 6 ) Altura sínfise-fúndica( 7 ) Palpação abdominal ( 8 ) Hipertensão( 7 ) Palpação abdominal ( 8 ) Hipertensão( 9 ) IMC ‹ 19 ( 10 ) Bacteriúria assintomática( 9 ) IMC ‹ 19 ( 10 ) Bacteriúria assintomática

( ) é inacurada, causa desconforto se feita antes de 36 semanas de ( ) é inacurada, causa desconforto se feita antes de 36 semanas de gestação.gestação.

( ) risco aumentado de trabalho de parto prematuro e nascimentos de ( ) risco aumentado de trabalho de parto prematuro e nascimentos de baixo peso.baixo peso.

( ) risco aumentado de diabete gestacional, hipertensão e cesariana.( ) risco aumentado de diabete gestacional, hipertensão e cesariana.( ) é a causa mais frequente de morte materna no Brasil.( ) é a causa mais frequente de morte materna no Brasil.( ) medida sujeita a erro, porém simples e barata que avalia o ( ) medida sujeita a erro, porém simples e barata que avalia o

crescimento uterino.crescimento uterino.( ) útil para diagnosticar apresentações anormais e identificar dilatação ( ) útil para diagnosticar apresentações anormais e identificar dilatação

cervical.cervical.( ) confirma a viabilidade do feto.( ) confirma a viabilidade do feto.( ) Hb menor do que 11g/dL no primeiro trimestre ou de 10,5g/dL no 2( ) Hb menor do que 11g/dL no primeiro trimestre ou de 10,5g/dL no 2°°

trimestre.trimestre.( ) identificação e tratamento reduzem em cerca de 40% o risco de ( ) identificação e tratamento reduzem em cerca de 40% o risco de

parto prematuro.parto prematuro.( ) reduz mortalidade perinatal em 33 a 58%.( ) reduz mortalidade perinatal em 33 a 58%.

Cenário 1Cenário 1 Identificação:Identificação: G.R, 28 anos, do lar, casada, procedente G.R, 28 anos, do lar, casada, procedente

de Porto Alegre.de Porto Alegre. GIIPI, GIIPI, 18 semanas de gestação18 semanas de gestação. Vem para sua . Vem para sua

2°consulta pré-natal. 2°consulta pré-natal. Exame físico:Exame físico: PA: 100x70mmHg. Obesa (IMC= 31), PA: 100x70mmHg. Obesa (IMC= 31),

BEG, hidratada, eupneica.BEG, hidratada, eupneica. ACV: sp; AP: sp; AU= 18cm; BCFs= 140bpm; Toque ACV: sp; AP: sp; AU= 18cm; BCFs= 140bpm; Toque

vaginal:GPF.vaginal:GPF. Os Os exames do 1° trimestreexames do 1° trimestre tiveram os seguintes tiveram os seguintes

resultados: tipagem sanguínea e fator Rh: resultados: tipagem sanguínea e fator Rh: A – A – (parceiro (parceiro Rh +); coombs indireto: negativo; hemoglobina: 12,0; Rh +); coombs indireto: negativo; hemoglobina: 12,0; VDRL: reagenteVDRL: reagente; EQU: sp e urocultura: negativa; ; EQU: sp e urocultura: negativa; glicemia: 110mg/dlglicemia: 110mg/dl; IgG e IgM para toxoplasmose: não ; IgG e IgM para toxoplasmose: não reagentes; HbsAg: não reagente; anti-HIV: negativo; CP reagentes; HbsAg: não reagente; anti-HIV: negativo; CP há menos de 1 ano negativo para células malignas.há menos de 1 ano negativo para células malignas.

Além disso, tem um filho com 7 anos de idade do Além disso, tem um filho com 7 anos de idade do relacionamento anterior e refere pré-natal completo na relacionamento anterior e refere pré-natal completo na última gestação, com 3 doses da última gestação, com 3 doses da vacina antitetânicavacina antitetânica. .

Em relação à solicitação do Em relação à solicitação do Coombs indireto, qual é a Coombs indireto, qual é a conduta adequada?conduta adequada?

Quando a gestante é Rh - negativo e o Quando a gestante é Rh - negativo e o pai Rh – positivo, deve-se solicitar pai Rh – positivo, deve-se solicitar Coombs indireto na primeira consulta Coombs indireto na primeira consulta e mensalmente a partir de 24 e mensalmente a partir de 24 semanas.semanas.

O teste positivo requer manejo em O teste positivo requer manejo em serviço de referência.serviço de referência.

Em relação ao resultado do Em relação ao resultado do VDRL, qual é a conduta VDRL, qual é a conduta recomendada?recomendada?

Em caso de VDRL positivo, deve ser Em caso de VDRL positivo, deve ser solicitado teste confirmatório (FTA-ABS), solicitado teste confirmatório (FTA-ABS), sempre que possível. sempre que possível.

Se o teste confirmatório for não reagente, Se o teste confirmatório for não reagente, deve-se descartar a hipótese de sífilis e deve-se descartar a hipótese de sífilis e considerar a hipótese de falso positivo.*considerar a hipótese de falso positivo.*

O FTA-ABS tem especificidade de 96%, mas O FTA-ABS tem especificidade de 96%, mas não deve ser utilizado para rastreamento não deve ser utilizado para rastreamento inicial. Não se presta para seguimento pós-inicial. Não se presta para seguimento pós-tratamento, pois permanece positivo para o tratamento, pois permanece positivo para o resto da vida.resto da vida.*1% dos pacientes. Doença auto imune, hepatite crônica ativa, uso *1% dos pacientes. Doença auto imune, hepatite crônica ativa, uso de drogas EV, doença febril e a própria gestação.de drogas EV, doença febril e a própria gestação.

Na impossibilidade de realizar o teste Na impossibilidade de realizar o teste confirmatório em tempo hábil, em caso de confirmatório em tempo hábil, em caso de VDRL positivo, em qualquer titulação, o VDRL positivo, em qualquer titulação, o tratamento é indicado na mesma visita sem tratamento é indicado na mesma visita sem nenhum teste confirmatório.nenhum teste confirmatório.

O fármaco de escolha é a penicilina benzatina.O fármaco de escolha é a penicilina benzatina.

Não esquecer de testar e tratar o parceiro Não esquecer de testar e tratar o parceiro independente do resultado do teste.independente do resultado do teste.

Dados do Ministério da Saúde mostraram Dados do Ministério da Saúde mostraram ausência de tratamento do parceiro em 47% ausência de tratamento do parceiro em 47% dos casos de sífilis congênita notificados em dos casos de sífilis congênita notificados em vários locais do país (Sistema nacional de vários locais do país (Sistema nacional de agravos de notificação).agravos de notificação).

As gestantes tratadas requerem As gestantes tratadas requerem seguimento sorológico quantitativo seguimento sorológico quantitativo mensal durante a gestação, devendo ser mensal durante a gestação, devendo ser novamente tratadas mesmo na ausência novamente tratadas mesmo na ausência de sintomas, se não houver resposta ou de sintomas, se não houver resposta ou se houver aumento de pelo menos duas se houver aumento de pelo menos duas diluições em relação ao último título de diluições em relação ao último título de VDRL (por exemplo, de 1:2 para 1:8).VDRL (por exemplo, de 1:2 para 1:8).

E quanto ao rastreamento de E quanto ao rastreamento de diabetes gestacional?diabetes gestacional?

Avaliação de RiscoAvaliação de Risco É necessário identificar as É necessário identificar as gestações de gestações de

risco risco e oferecer atendimento adequado aos e oferecer atendimento adequado aos variados graus de exigência, possibilitando variados graus de exigência, possibilitando a prevenção das complicações que a prevenção das complicações que determinam maior morbidade e determinam maior morbidade e mortalidade materna e perinatal.mortalidade materna e perinatal.

As alterações funcionais e anatômicas que As alterações funcionais e anatômicas que ocorrem na gravidez são parte de um ocorrem na gravidez são parte de um processo dinâmico, exigindo avaliações processo dinâmico, exigindo avaliações continuadas e específicas em cada continuadas e específicas em cada período,só podendo ser confirmadas como período,só podendo ser confirmadas como baixo risco ao final do processo gestacional.baixo risco ao final do processo gestacional.

Avaliação de RiscoAvaliação de RiscoSituações de alto riscoSituações de alto risco

Características individuais Características individuais e condições e condições desfavoráveis**;desfavoráveis**;

Intercorrências clínicas Intercorrências clínicas crônicas;crônicas;

Gestação atual.Gestação atual.

Avaliação de Risco Avaliação de Risco Características individuais e condições Características individuais e condições

desfavoráveisdesfavoráveis Idade Idade << do que 15 e do que 15 e >> do que 35 anos; do que 35 anos; Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária

extensa, rotatividade de horário, estresse, extensa, rotatividade de horário, estresse, exposição a agentes químicos;exposição a agentes químicos;

Situação familiar e/ou conjugal insegura e não-Situação familiar e/ou conjugal insegura e não-aceitação da gravidez;aceitação da gravidez;

Baixa escolaridade (Baixa escolaridade (< 5 anos);< 5 anos); Condições ambientais desfavoráveis;Condições ambientais desfavoráveis; Altura < 1,45mAltura < 1,45m Peso < 45kg e > 75kg;Peso < 45kg e > 75kg; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.

Avaliação de RiscoAvaliação de RiscoIntercorrências clínicas crônicasIntercorrências clínicas crônicas

Cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, Cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, hemopatias, endocrinopatias (especialmente hemopatias, endocrinopatias (especialmente diabete melito);diabete melito);

Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou uso de anti-hipertensivo;uso de anti-hipertensivo;

Epilepsia;Epilepsia; Qualquer patologia clínica que necessite Qualquer patologia clínica que necessite

acompanhamento de maior complexidade;acompanhamento de maior complexidade; Portadoras de doenças infecciosas (hepatite, Portadoras de doenças infecciosas (hepatite,

toxoplasmose, infecção por HIV);toxoplasmose, infecção por HIV); Doenças auto-imunes (LES, outras Doenças auto-imunes (LES, outras

colagenoses);colagenoses); Ginecopatias (malformação uterina, tumores).Ginecopatias (malformação uterina, tumores).

Avaliação de RiscoAvaliação de RiscoGestação AtualGestação Atual

Isoimunização RhIsoimunização Rh Hipertensão na gestação deverá ser encaminhado Hipertensão na gestação deverá ser encaminhado

para avaliação no Centro Obstétrico para avaliação no Centro Obstétrico HIV Reagente;HIV Reagente; Hemoglobina < 8 não responsiva a 30 dias de Hemoglobina < 8 não responsiva a 30 dias de

tratamento com Sulfato Ferroso 3 cps/dia ,tratamento com Sulfato Ferroso 3 cps/dia , Diabetes Gestacional;Diabetes Gestacional; História Prévia de Doença Hipertensiva da História Prévia de Doença Hipertensiva da

Gestação, com mau resultado obstétrico e ou Gestação, com mau resultado obstétrico e ou perinatal ;perinatal ;

Toxo IgM reagente ou conversão de IgG;Toxo IgM reagente ou conversão de IgG;

Rubéola e Citomegalovirose adquiridas na gestação Rubéola e Citomegalovirose adquiridas na gestação atual;atual;

Oligoidrâmnio Pré-termo( < ou = 36 semanas)Oligoidrâmnio Pré-termo( < ou = 36 semanas) Crescimento Intra-Uterino Restrito Pré-Termo;Crescimento Intra-Uterino Restrito Pré-Termo; Desnutrição Materna severa;Desnutrição Materna severa; Drogadição e Alcoolismo;Drogadição e Alcoolismo; Gemelidade;Gemelidade; Malformações Fetais;Malformações Fetais; Morte Intra-uterina ou perinatal em gestação anterior Morte Intra-uterina ou perinatal em gestação anterior

principalmente se for de causa desconhecida;principalmente se for de causa desconhecida; Polidrâmnio;Polidrâmnio; Placenta Prévia na gestação atual;Placenta Prévia na gestação atual; NIC III ;NIC III ; Suspeita clínica de Ca de Mama ou MMG com Bi-rads III Suspeita clínica de Ca de Mama ou MMG com Bi-rads III

ou mais;ou mais; Adolescentes com fatores de risco psicossocial.Adolescentes com fatores de risco psicossocial.

Avaliação de RiscoAvaliação de Risco

Os casos que demandam a Os casos que demandam a utilização de tecnologias não-utilização de tecnologias não-disponíveis na atenção primária disponíveis na atenção primária ou conhecimento em área ou conhecimento em área específica devem ser específica devem ser referenciados, referenciados, devendo o devendo o médico de família continuar médico de família continuar acompanhando a pacienteacompanhando a paciente..

Orientações para o seguimento da Orientações para o seguimento da gestante de gestante de baixo riscobaixo risco

A Secretaria Municipal de Saúde de Porto A Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, com o objetivo de aumentar a Alegre, com o objetivo de aumentar a cobertura e qualificar a assistência pré-natal cobertura e qualificar a assistência pré-natal no município elaborou as Diretrizes de no município elaborou as Diretrizes de Assistência Pré- Natal para a rede de atenção Assistência Pré- Natal para a rede de atenção básica municipal.básica municipal.

Orientações para o seguimento da Orientações para o seguimento da gestante de baixo riscogestante de baixo risco

A redução no número tradicional de A redução no número tradicional de consultas de pré-natal não se associou a consultas de pré-natal não se associou a resultados adversos maternos ou perinatais, resultados adversos maternos ou perinatais, como pré-eclâmpsia, infecção do trato como pré-eclâmpsia, infecção do trato urinário , mortalidade materna ou baixo peso urinário , mortalidade materna ou baixo peso ao nascer . Isto demonstra que o importante ao nascer . Isto demonstra que o importante não é a quantidade de consultas, mas, sim, a não é a quantidade de consultas, mas, sim, a qualidade da atenção pré-natal. qualidade da atenção pré-natal.

Entretanto, a redução no número de Entretanto, a redução no número de consultas associou-se com insatisfação da consultas associou-se com insatisfação da gestante em relação aos cuidados pré-gestante em relação aos cuidados pré-natais.natais.

Orientações para o seguimento da Orientações para o seguimento da gestante de baixo riscogestante de baixo risco

A maior freqüência de visitas no final da gestação A maior freqüência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, e óbito prematuro, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, e óbito fetal. fetal.

O modelo a seguir refere-se ao calendário mínimo, O modelo a seguir refere-se ao calendário mínimo, o ideal seria que a gestante consultasse o ideal seria que a gestante consultasse mensalmente até a 32ª semana de gestação, mensalmente até a 32ª semana de gestação, quinzenalmente da 32ª até a 36ª semana e, a quinzenalmente da 32ª até a 36ª semana e, a partir da 36ª, semanalmente até o parto e uma partir da 36ª, semanalmente até o parto e uma revisão de puerpério imediato 7 a 10 dias após o revisão de puerpério imediato 7 a 10 dias após o parto.parto.

11° consulta ° consulta e/ou antes e/ou antes de 16 de 16 semanassemanas

DiscutirDiscutir o que representa esta gravidez para a o que representa esta gravidez para a paciente e seus familiares.paciente e seus familiares.

RegistrarRegistrar informações em prontuário seguindo informações em prontuário seguindo orientações da ficha pré-natal:orientações da ficha pré-natal:

AnamneseAnamnese : Identificação, história da gestação, : Identificação, história da gestação, antecedentes gineco-obstétricos, antecedentes antecedentes gineco-obstétricos, antecedentes mórbidos e familiares.mórbidos e familiares.

Exame físico geralExame físico geral peso, estado nutricional, peso, estado nutricional, PA, FC, ACP, tireóide, abdômen, mamas, exame PA, FC, ACP, tireóide, abdômen, mamas, exame de MIs.de MIs.

Exame físico obstétricoExame físico obstétrico : Examinar mamas e : Examinar mamas e genitais externos, realizar exame especular e genitais externos, realizar exame especular e exame direto de secreção vaginal.exame direto de secreção vaginal. Definir, com Definir, com maior precisão possível, a idade gestacionalmaior precisão possível, a idade gestacional. . Medir a altura uterina, auscultar os BCF, Medir a altura uterina, auscultar os BCF, identificar o número de fetos,a situação e identificar o número de fetos,a situação e apresentação fetal e realizar toque vaginal.apresentação fetal e realizar toque vaginal.

IdentificaçãoIdentificação de fatores de risco. de fatores de risco.

··

11° consulta ° consulta e/ou antes e/ou antes de 16 de 16 semanassemanas

Solicitação de exames complementares:Solicitação de exames complementares:HemogramaHemogramaTipagem sangüínea e fator RH, e Coombs Tipagem sangüínea e fator RH, e Coombs indireto se Rh negativoindireto se Rh negativoVDRLVDRLGlicemia de JejumGlicemia de JejumE.Q.U. e uroculturaE.Q.U. e uroculturaHbsAgHbsAgAnti HCV para as pacientes de riscoAnti HCV para as pacientes de riscoIgG e IgM para ToxoplasmoseIgG e IgM para ToxoplasmoseAnti - HIV (sempre com aconselhamento)Anti - HIV (sempre com aconselhamento)Exame Citopatológico de prevenção do colo Exame Citopatológico de prevenção do colo uterino (se último há mais de 1ano)uterino (se último há mais de 1ano)Orientações importantes:Orientações importantes:Importância do pré-natalImportância do pré-natalUso de álcool, fumo e drogasUso de álcool, fumo e drogasGanho de peso e hábitos alimentaresGanho de peso e hábitos alimentaresSinais e sintomas (comuns e de risco)Sinais e sintomas (comuns e de risco)

22° consulta ° consulta e/ou entre 16 e/ou entre 16 e 26 e 26 semanassemanas

Avaliar a existência de sinais e sintomas de Avaliar a existência de sinais e sintomas de risco.risco.

Avaliação dos exames laboratoriais.Avaliação dos exames laboratoriais.

Realizar e registrar exame obstétricoRealizar e registrar exame obstétrico· Avaliar número de fetos (palpação abdominal, · Avaliar número de fetos (palpação abdominal, BCF e Movimentos fetais (MF))BCF e Movimentos fetais (MF))· Avaliar e registrar o desenvolvimento fetal (AU · Avaliar e registrar o desenvolvimento fetal (AU no gráfico)no gráfico)· Avaliar e registrar vitalidade fetal (BCF e MF)· Avaliar e registrar vitalidade fetal (BCF e MF)

· · Iniciar suplementação de Fe profilático ou Iniciar suplementação de Fe profilático ou terapêutico.terapêutico.

· · Repetir glicemia de jejum e/ou TTG * Repetir glicemia de jejum e/ou TTG *

• • Solicitar Coombs Indireto a partir de 24 Solicitar Coombs Indireto a partir de 24 semanas, se Rh negativosemanas, se Rh negativo

Ecografia obstétricaEcografia obstétrica Na rotina do acompanhamento de baixo Na rotina do acompanhamento de baixo risco é opcional. risco é opcional.

RS não demonstrou redução da mortalidade materna e perinatal, RS não demonstrou redução da mortalidade materna e perinatal, na necessidade de CTI para o RN e na incidência de baixo peso na necessidade de CTI para o RN e na incidência de baixo peso ao nascer.ao nascer.

Poderá ser solicitada quando há impossibilidade de determinação Poderá ser solicitada quando há impossibilidade de determinação da idade gestacional correta e na presença de intercorrências da idade gestacional correta e na presença de intercorrências clínicas ou obstétricas, assim como detecção precoce de clínicas ou obstétricas, assim como detecção precoce de gestações múltiplas e retardo de crescimento intra-uterino . gestações múltiplas e retardo de crescimento intra-uterino .

Existem evidências de que sua realização poderá detectar Existem evidências de que sua realização poderá detectar malformações fetais não suspeitadas. malformações fetais não suspeitadas.

Na ausência de indicações específicas, a época ideal seria em Na ausência de indicações específicas, a época ideal seria em torno da 16-20 semanas de gestação, quando podemos detectar torno da 16-20 semanas de gestação, quando podemos detectar malformações fetais e calcular a idade gestacional.malformações fetais e calcular a idade gestacional.

3° consulta 3° consulta e/ou entre e/ou entre 27 e 32 27 e 32 semanassemanas

Avaliar a existência de sinais ou Avaliar a existência de sinais ou sintomas de risco (principalmente a sintomas de risco (principalmente a medida da PA)medida da PA)Realizar e registrar o exame Realizar e registrar o exame obstétricoobstétrico· Avaliar e registrar o desenvolvimento fetal · Avaliar e registrar o desenvolvimento fetal (AU no gráfico)(AU no gráfico)· Avaliar e registrar vitalidade fetal (BCF e · Avaliar e registrar vitalidade fetal (BCF e MF)MF)· Avaliar quantidade de líquido amniótico · Avaliar quantidade de líquido amniótico (Palpação abdominal)(Palpação abdominal)· Observar consistência, apagamento e · Observar consistência, apagamento e dilatação do colo uterino (toque vaginal = dilatação do colo uterino (toque vaginal = em todas as consultas do calendário em todas as consultas do calendário mínimo)mínimo)Solicitação de exames Solicitação de exames complementarescomplementaresHemograma, Coombs Indireto ( se Rh Hemograma, Coombs Indireto ( se Rh Negativo)Negativo)VDRL e HIV, E.Q.U, HBsAg, Anti HCV para as VDRL e HIV, E.Q.U, HBsAg, Anti HCV para as pacientes de risco, IgG e IgM para Toxo (se pacientes de risco, IgG e IgM para Toxo (se 1º IgG for negativo )1º IgG for negativo ) Exame de secreção vaginal pra detecção Exame de secreção vaginal pra detecção de vaginose bacteriana.de vaginose bacteriana.

4° consulta 4° consulta e/ou entre e/ou entre 33 e 37 33 e 37 semanassemanas

Realizar exame obstétrico Realizar exame obstétrico igual a igual a consulta anteriorconsulta anteriorSolicitar exames Solicitar exames complementares referidos na complementares referidos na consulta anterior, se não consulta anterior, se não realizadosrealizadosVerificar situação e Verificar situação e apresentação fetalapresentação fetalControle rigoroso da Pressão Controle rigoroso da Pressão ArterialArterialOrientações importantes Orientações importantes sobre:sobre: Ocorrência de sangramentosOcorrência de sangramentos Rompimento da bolsaRompimento da bolsa Movimentação fetal normalMovimentação fetal normal Trabalho de partoTrabalho de parto A chegada do bebê na famíliaA chegada do bebê na família

5° e 6° 5° e 6° consulta consulta e/ou entre e/ou entre 38 e 42 38 e 42 semanassemanas

Avaliar a existência de sinais ou Avaliar a existência de sinais ou sintomas de riscosintomas de risco· Realizar e registrar exame · Realizar e registrar exame obstétrico completoobstétrico completo· Avaliar e registrar o · Avaliar e registrar o desenvolvimento fetal (AU no desenvolvimento fetal (AU no gráfico)gráfico)· Avaliar e registrar vitalidade fetal · Avaliar e registrar vitalidade fetal (BCF e MF)(BCF e MF)· Verificar situação e apresentação · Verificar situação e apresentação fetalfetal· Avaliar quantidade de líquido · Avaliar quantidade de líquido amniótico (Palpação abdominal)amniótico (Palpação abdominal)· Observar consistência, · Observar consistência, apagamento e dilatação do colo apagamento e dilatação do colo uterino (toque vaginal =uterino (toque vaginal =em todas as consultas do calendário em todas as consultas do calendário mínimo)mínimo)

5° e 6° 5° e 6° consulta consulta e/ou entre e/ou entre 38 e 42 38 e 42 semanassemanas

Controle rigoroso da Pressão Controle rigoroso da Pressão ArterialArterialOrientações importantes Orientações importantes sobre:sobre: Perdas Vaginais( Sangue, Perdas Vaginais( Sangue, líquido, leucorréia, tampão líquido, leucorréia, tampão mucoso)mucoso) Movimentação fetalMovimentação fetal Consultas semanaisConsultas semanais Trabalho de partoTrabalho de parto Cuidados com o RN e Cuidados com o RN e importância da puericulturaimportância da puericulturaRevisão da mãe e do bebê nos Revisão da mãe e do bebê nos 1ºs 15d após o parto1ºs 15d após o parto

Casos para avaliação de bem Casos para avaliação de bem estar fetalestar fetal

parada da movimentação fetal por 12h;parada da movimentação fetal por 12h; ausência de BCF ( para confirmar morte ou ausência de BCF ( para confirmar morte ou

investigar sofrimento);investigar sofrimento); trauma abdominal;trauma abdominal; bradicardia ou taquicardia fetal em decúbito lateral bradicardia ou taquicardia fetal em decúbito lateral

esquerdo;esquerdo; oligodrâmnio : índice de liquido amniótico( ILA) oligodrâmnio : índice de liquido amniótico( ILA)

menor que 5;menor que 5; suspeita de pós- datismo- idade Gestacional suspeita de pós- datismo- idade Gestacional

duvidosa = > 41 semanas, pois se for de certeza duvidosa = > 41 semanas, pois se for de certeza 41 semanas encaminhar para a maternidade para 41 semanas encaminhar para a maternidade para interrupção da gestação.interrupção da gestação.

Indicações para cesariana eletivaIndicações para cesariana eletiva

Placenta Prévia Oclusiva total Placenta Prévia Oclusiva total (encaminhar com 36 semanas de (encaminhar com 36 semanas de gestação);gestação);

Duas ou mais cesarianas prévias Duas ou mais cesarianas prévias (acima de 38 semanas);(acima de 38 semanas);

Apresentação pélvica ou anômala Apresentação pélvica ou anômala (acima de 38 semanas); (acima de 38 semanas);

Placenta acreta em gestação Placenta acreta em gestação anterior.anterior.

Atendimento Pré-natalAtendimento Pré-natal Situações comuns e orientações Situações comuns e orientações

geraisgeraisAmamentação;Exercícios na gestação;Tratamentos capilares, uso de tintas e corantes; Saunas;Atividade sexual;Repouso;Hipertermia;Tabagismo;Uso de medicamentos;Viagens de carro e avião;Cuidados com a saúde bucal;Alimentação e nutrição

Situações comuns e orientações geraisSituações comuns e orientações geraisAmamentaçãoAmamentação

O aleitamento materno pode reduzir a O aleitamento materno pode reduzir a mortalidade neonatal em 55 a 87% e é a melhor mortalidade neonatal em 55 a 87% e é a melhor forma de alimentar o recém-nascido;*forma de alimentar o recém-nascido;*

Enfatizar sua importância na prevenção primária Enfatizar sua importância na prevenção primária de anemia ferropriva na infância;de anemia ferropriva na infância;

As contra-indicações ao aleitamento materno As contra-indicações ao aleitamento materno incluem: incluem: infecção por HIV, dependência infecção por HIV, dependência química e uso de certos medicamentosquímica e uso de certos medicamentos..

Informações referentes ao aleitamento materno Informações referentes ao aleitamento materno podem ser encontradas em podem ser encontradas em http://www.ministerio.saude.bvs.br/html/pt/dicashttp://www.ministerio.saude.bvs.br/html/pt/dicas/29aleitamento.html/29aleitamento.html

*Lancet, 2005*Lancet, 2005

Situações comuns e orientações gerais Situações comuns e orientações gerais Exercícios na gestaçãoExercícios na gestação

Começar ou continuar Começar ou continuar exercícios de exercícios de moderada intensidademoderada intensidade não está associado não está associado a eventos adversos.a eventos adversos.

Por outro lado, deve ser dada orientação Por outro lado, deve ser dada orientação sobre o sobre o risco potencialrisco potencial de certas atividades de certas atividades durante a gravidez, como durante a gravidez, como esportes de esportes de contato, vigorosos e de alto impactocontato, vigorosos e de alto impacto, que , que envolvam risco de trauma abdominal, quedas envolvam risco de trauma abdominal, quedas ou sobrecarga excessiva às articulações, ou sobrecarga excessiva às articulações, assim como mergulho em profundidade, que assim como mergulho em profundidade, que podem resultar em problemas congênitos.podem resultar em problemas congênitos.

Situações comuns e orientações Situações comuns e orientações gerais gerais

Tratamentos capilares,uso de tintas Tratamentos capilares,uso de tintas e corantes / Saunas/ Atividade sexuale corantes / Saunas/ Atividade sexual Não há associação entre Não há associação entre tratamentos capilarestratamentos capilares e e

malformação fetal, mas a exposição a esses malformação fetal, mas a exposição a esses produtos deve ser evitada no início da gestação.produtos deve ser evitada no início da gestação.

A gestante deve evitar A gestante deve evitar saunas e banhos quentes saunas e banhos quentes de imersãode imersão nas 20 semanas iniciais da gestação. nas 20 semanas iniciais da gestação. A exposição ao calor na gravidez precoce tem sido A exposição ao calor na gravidez precoce tem sido associada a defeitos do tubo neural e abortamento.associada a defeitos do tubo neural e abortamento.

Não há associação entre a Não há associação entre a atividade sexualatividade sexual e e eventos adversos na gestação.eventos adversos na gestação.

Am Fam Phys, 2005Am Fam Phys, 2005

Situações comuns e orientações Situações comuns e orientações geraisgerais

Repouso:Repouso: não existem dados suficientes para não existem dados suficientes para sustentar a orientação de repouso no leito para sustentar a orientação de repouso no leito para prevenir abortamento em mulheres com prevenir abortamento em mulheres com sangramento vaginal na primeira metade da sangramento vaginal na primeira metade da gravidez. Não existem evidências de que o gravidez. Não existem evidências de que o repouso no leito, domiciliar ou hospitalar, repouso no leito, domiciliar ou hospitalar, previna o parto pré-termo. previna o parto pré-termo.

Hipertermia:Hipertermia: temperatura axilar maior que temperatura axilar maior que 38,9°C pode ser responsável por teratogênese 38,9°C pode ser responsável por teratogênese e defeitos do tubo neural quando ocorrer no e defeitos do tubo neural quando ocorrer no primeiro trimestre gestacional.primeiro trimestre gestacional.

Situações comuns e orientações Situações comuns e orientações geraisgerais

Tabagismo:Tabagismo: fumantes devem ser alertadas fumantes devem ser alertadas do riscos e dos benefícios de abandonar o do riscos e dos benefícios de abandonar o tabagismo em qualquer estágio da gestação tabagismo em qualquer estágio da gestação e mesmo a redução do número de cigarros e mesmo a redução do número de cigarros pode diminuir os riscos de trabalho de parto pode diminuir os riscos de trabalho de parto prematuro e afetar positivamente o peso do prematuro e afetar positivamente o peso do recém-nascido.recém-nascido.

Uso de medicamentosUso de medicamentos: com raras : com raras exceções, qualquer medicamento que exerça exceções, qualquer medicamento que exerça efeitos sistêmicos na mãe cruza a placenta e efeitos sistêmicos na mãe cruza a placenta e atinge o feto, e poucos medicamentos atinge o feto, e poucos medicamentos provaram ser seguros para o uso na provaram ser seguros para o uso na gestação, particularmente no primeiro gestação, particularmente no primeiro trimestre.trimestre.

Situações comuns e orientações gerais Situações comuns e orientações gerais

Viagens de carro e aviãoViagens de carro e avião Informar sobre o uso correto de cintos de Informar sobre o uso correto de cintos de

segurança: cinto de 3 pontas, passando acima segurança: cinto de 3 pontas, passando acima e abaixo do abdômen, e não sobre ele.e abaixo do abdômen, e não sobre ele.

Longas viagens de avião aumentam o risco de Longas viagens de avião aumentam o risco de trombose venosa na população geral. A trombose venosa na população geral. A existência de risco adicional na gestação não existência de risco adicional na gestação não está clara. Na população geral, o uso de meias está clara. Na população geral, o uso de meias compressivas é efetivo na redução do risco. compressivas é efetivo na redução do risco. Viagens aéreas, geralmente, são seguras para Viagens aéreas, geralmente, são seguras para a grávida até quatro semanas antes da data a grávida até quatro semanas antes da data provável do parto.provável do parto.

Situações comuns e orientações gerais Situações comuns e orientações gerais

Cuidados com a saúde bucalCuidados com a saúde bucal Lembrar que qualquer infecção na Lembrar que qualquer infecção na

gestação pode ser preocupante, e a gestação pode ser preocupante, e a avaliação da saúde bucal deve ser avaliação da saúde bucal deve ser considerada parte da assistência pré-natal.considerada parte da assistência pré-natal.

Mulheres com doenças periodontais têm Mulheres com doenças periodontais têm probabilidade sete vezes maior de gerar probabilidade sete vezes maior de gerar bebês prematuros com baixo peso do que bebês prematuros com baixo peso do que as não-afetadas.as não-afetadas.

Akkerman, 2005 Akkerman, 2005

Situações comuns e orientações gerais Situações comuns e orientações gerais Alimentação e nutriçãoAlimentação e nutrição

recomendação de dieta variada e balanceada;recomendação de dieta variada e balanceada;

necessidade calórica aumenta de 340- 450 necessidade calórica aumenta de 340- 450 Kcal/dia no 2Kcal/dia no 2° e 3° trimestres;° e 3° trimestres;

a maioria dos protocolos recomenda que a maioria dos protocolos recomenda que gestantes com IMC dentro da normalidade gestantes com IMC dentro da normalidade devam ganhar de 11 a 16Kg durante a devam ganhar de 11 a 16Kg durante a gestação, mas estudos experimentais não gestação, mas estudos experimentais não encontraram associação entre ganho de peso encontraram associação entre ganho de peso e desfechos desfavoráveis.e desfechos desfavoráveis.

Situações comuns e orientações gerais Situações comuns e orientações gerais Alimentação e nutriçãoAlimentação e nutrição

Uso de salUso de sal: dieta hipossódica durante a : dieta hipossódica durante a gestação não tem mostrado-se útil. A gestação não tem mostrado-se útil. A recomendação é a mesma dada para a recomendação é a mesma dada para a população em geral;população em geral;

Adoçantes artificiaisAdoçantes artificiais: a sacarina cruza a : a sacarina cruza a barreira placentária e pode ser encontrado no barreira placentária e pode ser encontrado no tecido fetal. Usar com cautela alimentos que tecido fetal. Usar com cautela alimentos que contenham esse adoçante. Aspartame e contenham esse adoçante. Aspartame e sucralose são provavelmente seguros na sucralose são provavelmente seguros na gestação.gestação.

Situações comuns e orientações geraisSituações comuns e orientações gerais Alimentação e nutrição Alimentação e nutrição

CafeínaCafeína: o consumo moderado é : o consumo moderado é provavelmente seguro. Estudos que provavelmente seguro. Estudos que mostraram associação entre altas doses de mostraram associação entre altas doses de cafeína e abortamento espontâneo e baixo cafeína e abortamento espontâneo e baixo peso ao nascer poderiam ter seus resultados peso ao nascer poderiam ter seus resultados alterados por outros fatores que não foram alterados por outros fatores que não foram bem controlados (tabagismo,álcool, idade).bem controlados (tabagismo,álcool, idade).

Carne de fígadoCarne de fígado: deve ser evitado o : deve ser evitado o consumo excessivo devido à alta consumo excessivo devido à alta concentração de vitamina A.concentração de vitamina A.

Situações comuns e orientações gerais Situações comuns e orientações gerais Alimentação e nutriçãoAlimentação e nutrição

Prevenção de ToxoplasmosePrevenção de Toxoplasmose Gestantes devem ser orientadas sobre Gestantes devem ser orientadas sobre

como diminuir o risco de contaminação como diminuir o risco de contaminação com os seguintes cuidados:com os seguintes cuidados:

Lavar as mãos antes de manipular os alimentos;Lavar as mãos antes de manipular os alimentos; Lavar vegetais e frutas antes do consumo;Lavar vegetais e frutas antes do consumo; Evitar carne crua ou mal passada;Evitar carne crua ou mal passada; Usar luvas e lavar as mãos ao manipular a terra;Usar luvas e lavar as mãos ao manipular a terra; Evitar contato com urina e fezes de gatos;Evitar contato com urina e fezes de gatos; Evitar ovos crus ou mal passados ou alimentos Evitar ovos crus ou mal passados ou alimentos

como maionese.como maionese.

Situações comuns e orientações Situações comuns e orientações gerais Alimentação e nutrição gerais Alimentação e nutrição

Suplementação alimentarSuplementação alimentar ácido fólicoácido fólico: a suplementação 2 meses : a suplementação 2 meses

antes da concepção e com até 12 semanas antes da concepção e com até 12 semanas de gestação reduz o risco de defeitos no de gestação reduz o risco de defeitos no tubo neural dos bebês em 72%. tubo neural dos bebês em 72%.

A dose recomendada é de 0,4mgA dose recomendada é de 0,4mg/dia. /dia. Gestantes em uso de fenitoína ou Gestantes em uso de fenitoína ou

fenobarbital também devem receber fenobarbital também devem receber suplementação, além de vitamina K (5-suplementação, além de vitamina K (5-10mg/dia), durante os 2 últimos meses de 10mg/dia), durante os 2 últimos meses de gestação.gestação.

Vitamina AVitamina A: suplementação pode ser : suplementação pode ser teratogênica e teratogênica e deve ser evitadadeve ser evitada..

Situações comuns e orientações gerais Situações comuns e orientações gerais Alimentação e nutrição Alimentação e nutrição

Suplementação alimentarSuplementação alimentar Sulfato ferrosoSulfato ferroso: protocolos recomendam a : protocolos recomendam a

suplementação universal e rotineira com suplementação universal e rotineira com ferro elementar 60mg/dia já que a variação ferro elementar 60mg/dia já que a variação dietética e os estoques endógenos de ferro dietética e os estoques endógenos de ferro são frequentemente insuficientes para são frequentemente insuficientes para atender às necessidades da gestação. atender às necessidades da gestação.

Entretanto, não há evidências de que a Entretanto, não há evidências de que a prescrição rotineira de sulfato ferroso traga prescrição rotineira de sulfato ferroso traga benefícios à saúde da mãe ou da criança.benefícios à saúde da mãe ou da criança.

Situações comuns e orientações gerais Situações comuns e orientações gerais Alimentação e nutrição Alimentação e nutrição

Suplementação alimentarSuplementação alimentar MultivitaminasMultivitaminas: não há beneficios e há : não há beneficios e há

preocupação com os possíveis efeitos preocupação com os possíveis efeitos adversos associados a componentes desses adversos associados a componentes desses compostos.compostos.

CálcioCálcio: recomendada para gestantes com : recomendada para gestantes com dieta pobre em cálcio e mulheres com risco dieta pobre em cálcio e mulheres com risco para doença hipertensiva da gestação (DHG). para doença hipertensiva da gestação (DHG).

Nesses casos, diminui a pressão arterial e o Nesses casos, diminui a pressão arterial e o risco de pré-eclâmpsia, mas não diminui a risco de pré-eclâmpsia, mas não diminui a mortalidade perinatal. mortalidade perinatal.

Uso rotineiro não está recomendado em Uso rotineiro não está recomendado em pacientes de baixo risco.pacientes de baixo risco.

Vacinação na gestanteVacinação na gestante Vacinação Antitetânica: Vacinação Antitetânica: É realizada para a É realizada para a

prevenção do tétano no recém-nascido e para a prevenção do tétano no recém-nascido e para a proteção da gestante, com a vacina dupla tipo adulto proteção da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxóide tetânico (TT). (dT) ou, na falta desta, com o toxóide tetânico (TT).

Influenza (InativadoInfluenza (Inativado): Poderá ser realizado, se ): Poderá ser realizado, se disponível, para as gestantes em qualquer disponível, para as gestantes em qualquer trimestre,devido às complicações desta doença na trimestre,devido às complicações desta doença na gestação.gestação.

Vacina para hepatiteVacina para hepatite: para as gestantes menores : para as gestantes menores de 20 anos ou com vulnerabilidade para a doença, de 20 anos ou com vulnerabilidade para a doença, com HbsAg negativo.com HbsAg negativo.

Atendimento Pré-natalAtendimento Pré-natalManejo de sintomas comuns:Manejo de sintomas comuns:

Náuseas, vômitos e azia;Náuseas, vômitos e azia; Constipação;Constipação; Hemorróidas;Hemorróidas; Insuficiência venosa e edema;Insuficiência venosa e edema; Corrimento vaginal;Corrimento vaginal; Dor lombar;Dor lombar; Dor pélvica.Dor pélvica.

Manejo de sintomas comunsManejo de sintomas comunsnáuseas, vômitos e azianáuseas, vômitos e azia

Cápsulas de 250mg de raiz seca de Cápsulas de 250mg de raiz seca de gengibre 4 vezes ao dia mostraram gengibre 4 vezes ao dia mostraram redução significativa das náuseas e redução significativa das náuseas e vômitos;vômitos;

Vitamina B6 (piridoxina) 30mg/dia reduz a Vitamina B6 (piridoxina) 30mg/dia reduz a frequência e a gravidade das náuseas, mas frequência e a gravidade das náuseas, mas não reduz os vômitos. Vitamina B12 não reduz os vômitos. Vitamina B12 4µg/dia reduz episódios de vômitos;4µg/dia reduz episódios de vômitos;

Metoclopramida pode ser utilizada no Metoclopramida pode ser utilizada no 1°trimestre;1°trimestre;

Azia: antiácidos e mudanças de hábitos Azia: antiácidos e mudanças de hábitos alimentares.alimentares.

Manejo de sintomas comunsManejo de sintomas comuns Constipação:Constipação: alterações dietéticas e uso alterações dietéticas e uso

suplementar de fibras;suplementar de fibras; Hemorróidas:Hemorróidas: dieta adequada e cremes anti- dieta adequada e cremes anti-

hemorroidários em casos resistentes;hemorroidários em casos resistentes; Insuficiência venosa e edema:Insuficiência venosa e edema: meias meias

compressivas melhoram os sintomas, mas não compressivas melhoram os sintomas, mas não previnem seu aparecimento;previnem seu aparecimento;

Corrimento vaginal:Corrimento vaginal: alteração fisiológica alteração fisiológica desde que não seja associado a mau cheiro, desde que não seja associado a mau cheiro, prurido e dor.prurido e dor.

Dor lombar e pélvicaDor lombar e pélvica: medidas conservadoras.: medidas conservadoras.

Atendimento Pré-natalAtendimento Pré-natalSituações especiais:Situações especiais: Uso de drogas;Uso de drogas; Rastreio psiquiátrico;Rastreio psiquiátrico; Violência doméstica;Violência doméstica; Trabalho durante a gestação.Trabalho durante a gestação.

PuerpérioPuerpério A primeira consulta deve ser entre 7 e 10 A primeira consulta deve ser entre 7 e 10

dias após o parto. Deve-se ter atenção para:dias após o parto. Deve-se ter atenção para: Preencher a ficha de pré-natal com os dados Preencher a ficha de pré-natal com os dados

relativos ao parto e dar alta do programa no relativos ao parto e dar alta do programa no cadastro das gestantes ativas.cadastro das gestantes ativas.

Exame ginecológico quando houver presença de: Exame ginecológico quando houver presença de: lóquios fétidos, sangramento uterino aumentado, lóquios fétidos, sangramento uterino aumentado, secreção vaginal purulenta, dor abdominal ou secreção vaginal purulenta, dor abdominal ou febre.febre.

Exames complementares, se necessários.Exames complementares, se necessários. Avaliar a necessidade de completar doses da Avaliar a necessidade de completar doses da

vacina antitetânica.vacina antitetânica.

PuerpérioPuerpério Avaliar hábito intestinal e queixas urinárias.Avaliar hábito intestinal e queixas urinárias. Proceder ao exame das mamas, Proceder ao exame das mamas,

investigando fissuras mamárias, retrações investigando fissuras mamárias, retrações do mamilo,ingurgitamento, mastite, etc.do mamilo,ingurgitamento, mastite, etc.

Investigar a freqüência da amamentação, Investigar a freqüência da amamentação, estimulando o aleitamento materno.estimulando o aleitamento materno.

Observar os sinais de apego ao recém-Observar os sinais de apego ao recém-nascido, atentando para possíveis sinais de nascido, atentando para possíveis sinais de alerta, principalmente se apresentar fatores alerta, principalmente se apresentar fatores de risco.de risco.

Observar sinais de depressão pós-parto.Observar sinais de depressão pós-parto.

PuerpérioPuerpério Incentivar o acompanhamento do Incentivar o acompanhamento do

desenvolvimento do bebê.desenvolvimento do bebê.

Orientar sobre a importância do tempo Orientar sobre a importância do tempo intergestacional e o acompanhamento intergestacional e o acompanhamento ginecológico.ginecológico.

Promover a visitação domiciliar para as Promover a visitação domiciliar para as puérperas faltosas através da lista de puérperas faltosas através da lista de faltosas do Programa de Pré-natal e da faltosas do Programa de Pré-natal e da lista do Programa Prá-Nenê .lista do Programa Prá-Nenê .

PuerpérioPuerpério Agendar consulta de retorno para 30 a 40 dias, Agendar consulta de retorno para 30 a 40 dias,

para revisar os seguintes tópicos:para revisar os seguintes tópicos:

Revisar a amamentação, incentivando-a.Revisar a amamentação, incentivando-a. Exame das mamas e ginecológico, se queixas.Exame das mamas e ginecológico, se queixas. Investigar a cessação ou não dos lóquios.Investigar a cessação ou não dos lóquios. Investigar hábitos intestinal e urinário.Investigar hábitos intestinal e urinário. Orientar método anticoncepcional e definir junto à Orientar método anticoncepcional e definir junto à

paciente o mais adequado para sua situação. paciente o mais adequado para sua situação. Geralmente, se adequada amamentação, institui-se Geralmente, se adequada amamentação, institui-se progestágenos, oral ou injetável , até nova avaliação progestágenos, oral ou injetável , até nova avaliação em 3 meses.em 3 meses.

Orientar sobre o período da coleta do exame CP de Orientar sobre o período da coleta do exame CP de colo uterino.colo uterino.

Consulta Pré - ConcepcionalConsulta Pré - Concepcional Procura espontânea pouco freqüente em Procura espontânea pouco freqüente em

nosso meio, mas consultas por suspeita nosso meio, mas consultas por suspeita de gravidez são comuns.de gravidez são comuns.

Aproveitar para esclarecer dúvidas sobre Aproveitar para esclarecer dúvidas sobre anticoncepçãoanticoncepção e e fertilidadefertilidade e orientar e orientar a a suplementação farmacológica com suplementação farmacológica com ácido fólicoácido fólico, caso haja planos de , caso haja planos de engravidar.engravidar.

Avaliação de possíveis Avaliação de possíveis fatores de riscofatores de risco, , sempre seguida de orientação adequada sempre seguida de orientação adequada quando necessário.quando necessário.

Consulta Pré - ConcepcionalConsulta Pré - Concepcional Recomendar Recomendar vacinavacina contra rubéola e contra rubéola e

hepatite B;hepatite B; Identificar Identificar problemas de saúdeproblemas de saúde atuais ou atuais ou

prévios e prévios e história obstétricahistória obstétrica para avaliação para avaliação do risco gestacional do risco gestacional

Identificar gravidez Identificar gravidez desejada ou desejada ou indesejadaindesejada;;

História de História de abusoabuso físico, emocional, sexual; físico, emocional, sexual; Verificar hábitos alimentares;Verificar hábitos alimentares; Orientar sobre suspensão do Orientar sobre suspensão do fumofumo e do uso e do uso

de de drogasdrogas ilícitas; ilícitas; Orientar sobre risco de Orientar sobre risco de medicamentos e medicamentos e

radiaçãoradiação no período concepcional e gravidez. no período concepcional e gravidez.

ReferênciasReferências 1. Betrán AP, Wojdyla D, Posner SF, Gülmezoglu AM.

National estimates for maternal mortality: an analysis based on the WHO systematic review of maternal mortality and morbidity. BMC Public Health. 2005;5:131-42.

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5. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani, ER. Medicina Ambulatoria: Condutas de Atenção Primária Baseada em Evidências. 3° ed.Artmed, 2006.