Acompanhamento nutricional

da criança com Doença

Falciforme

Zeni Drubi Nogueira

Nutricionista

APAE/CEDIP

CRN5/3891

2017

Epidemiologia

Mundo: hemoglobinopatias representam 3,4% dos óbitos em

menores de 5 anos.

Mortalidade estudo 1998-2012, MG, encontrou: 56,5% de óbitos em crianças

< 2 anos, 76,7% < 5 anos .

Internamentos pelo SUS:

BA/SP/RJ, 2000-2002

44,7% menores de 10 anos

Tempo de permanência hospitalar de 4-5 dias : principal

motivo foi CVO

17% resultam em readmissão hospitalar em 30 dias.

Bahia:

1:601 nascidos

vivos triados

Traço 1:17

Brasil: 25.000 a 30.000 casos de DF, 3.500 casos novos/ano.

LOUREIRO; ROZENFELD, 2005; CANÇADO; JESUS, 2007 ; ZAGO; PINTO, 2007; AMORIM et. al., 2010; HANKINS, 2010; SOBOTA et. al., 2012; SABARENSE et.al., 2015.

Fisiopatologia

• Taxa metabólica basal maior 10-15% em pessoas com DF:

taxa cardíaca

síntese proteica

eritropoiese

• Crises frequentes;

• Internamentos;

• Desnutrição intra-hospitalar: ingestão energética de apenas 45% da RDA;

• Hiporexia inicia antes da crise e se mantém por alguns dias após o evento – até 90% da RDA 4 a 6 semanas após AH.

PLATT et. al., 1991; BARDEN et al., 2000; MALINAUSKAS et. al., 2000; FUNG et al., 2001; BARDEN et. al, 2002 ; SILVA; VIANA, 2002; WANG et. al., 2005; ZAGO; PINTO, 2007; ZEMEL et al., 2007; AL-SAQLADI et al., 2008; SOUZA et al.,

2011.

KHAN et. al., 2016.

Fisiopatologia e consumo alimentar

Consequências para estado nutricional

• Crescimento prejudicado Crises frequentes Inapetência Ingestão calórica insuficiente e/ou de baixa qualidade nutricional AGB = baixas reservas gordura/energia AMB = perda de MM e baixas reservas proteica

composição corporal anormal

Estado nutricional inadequado (peso, estatura, composição corporal, micronutrientes)

BARDEN et. al., 2002.

Consequências para estado geral e nutricional

• Desnutrição crônica X comprometimento

de altura;

• Atraso puberal em adolescentes;

• Atraso na maturação esquelética;

• Alterações cognitivas;

• Alterações imunológicas.

Barden et al, 2002; Silva; Viana, 2002; ; Nogueira et. al., 2015.

Objetivos do suporte nutricional

Fornecer quantidades adequadas de energia e micronutrientes.

Evitar carências nutricionais;

Manter ganho de peso e estatura adequado;

Favorecer estado nutricional adequado;

Favorecer estado de hidratação adequado;

Contribuir para redução na frequência e gravidade das crises.

Primeira consulta nutricional

História social Avaliação

antropométrica ganho de peso/dia

ganho de estatura/mês

História de aleitamento materno

Importância do AME na DF.

Concepções da mãe/família sobre

amamentação.

Manejo do AM (pega, fissuras,

posição, alternância de mamas).

Orientações nutricionais (alimentação da nutriz, gorduras, hidratação,

sono, estresse)

Direitos da nutriz Ordenha/ introdução

de AC

Curvas de crescimento

Meninas 0 a 5 anos Peso por idade

Fonte: WHO Child Growth Standards, 2006 (www.who.int/childgrowth/en/)

Mãe que trabalha

O artigo 396 da CLT estabelece:

→ Durante a jornada de trabalho, a empregada mãe tem direito a dois

descansos especiais, de meia hora cada um, para amamentar o próprio filho,

até que ele complete seis meses de idade;

→ Esse período de seis meses poderá ser prorrogado, a critério do médico,

dependendo das condições de saúde da criança;

Mãe que trabalha

→ Os períodos destinados à amamentação devem ser concedidos sem prejuízo

do intervalo normal de repouso e alimentação, dentro da jornada, sendo,

portanto, computados para todos os efeitos legais, como tempo de serviço;

→ Na interpretação de muitos magistrados, a legislação abrange também a

amamentação através de mamadeira. Assim, a mãe trabalhadora que não

possui leite próprio e amamenta seu filho por meio de mamadeira também

teria direito ao intervalo, já que o sentido da palavra "amamentar", contida

na norma, seria o de "alimentar".

Ordenha e armazenamento de leite materno

Potes de vidro com tampa

plástica. Lavar com água e

sabão. Ferver por 15

minutos. Secar.

Manual ou com bomba:

Banho morno. Massagens

suaves. Mãe deve estar

relaxada em ambiente

tranquilo. Pensar ou olhar para

seu bebê.

Refrigerador: 12 horas

Congelador: 15 dias. Descongelar

lentamente em refrigerador, utilizar

até 12 horas após descongelar.

Banho-maria, oferecer em até 1

hora. Desprezar restos e sobras.

Oferta de leite materno ordenhado

Oferecer ao bebê em copo ou xícara pequenos:

→ Evita confusão de bicos

→ Ao usar o copinho, o esforço de buscar o leite

com a língua possibilita o exercício muscular

da face do bebê;

→ Favorece a interação da criança com a

pessoa que está alimentando;

→ Utiliza utensílios baratos, encontrados em

toda a casa;

→ Utensílios de fácil limpeza.

Inquérito alimentar: LME?

LM misto?

10 passos da alimentação

saudável para menores de 2

anos.

Sugestão de cardápio.

Primeira consulta nutricional/evolução

Rotina alimentar da criança

Refeição Alimento

Desjejum Leite materno ou fórmula infantil ou leite

Colação 6 meses

Fruta e/ou suco de fruta concentrado sem açúcar

Almoço 6 meses e 15

dias Carnes e ovos aos 7 meses

Raíz ou arroz ou macarrão Feijão ou ervilha ou lentilha ou grão de bico

Legumes e verduras Carnes variadas ou ovo cozido

Óleo vegetal cru (azeite de oliva, óleo de canola, óleo de soja)

Lanche 6 meses e 7

dias

Frutas, coquetéis

Jantar 7 meses

Repetir almoço ou sopas cremosas

Ceia Leite materno em livre demanda ou fórmula infantil ou leite

Os alimentos devem ser oferecidos

amassados ou raspados. Evoluir a consistência do

alimento até dieta da família

entre 9 e 11 meses.

Pirâmide alimentar

Energia

Recomendações para idade com acréscimos a avaliar individualmente.

→ Apetite e crises

→ volume da refeição x densidade calórica

→ óleo vegetais

→ Farinhas: mingaus, escaldados.

→ Frutas: abacate, banana, suco de laranja, coquetéis, sucos

concentrados.

→ Raízes: purês, sopas creme, papinhas espessadas.

BARDEN et al., 2000; MALINAUSKAS et al., 2000; BARDEN et al., 2002; SINGHAL et al., 2002; ZEMEL et al., 2007; SOUZA

et al., 2011; HYACINTH; ADEKEYE; YILGWAN, 2013

DRI’s (2002) – 45 a 65% VET Principais fontes de energia.

Combinar cores

Aipim cozido Arroz Aveia em flocos ½ banana ½ caqui ½ pera 4 rodelas de cenoura 2 rodelas de beterraba 2 col sopa de brócolis Açúcar (mínimo): até 25% VET Amidos, mucilagens, farinhas

Carboidratos

→ Faixas etárias pré-escolar e escolar tendem ao maior consumo de

CHOs, podendo comprometer consumo de outras fontes

alimentares e a ingestão adequada de micronutrientes;

→ Ferro, vitamina D, zinco.

Carboidratos

SUCOS ADICIONADOS DE SACAROSE CARBOIDRATOS REFINADOS (BISCOITOS, PÃES) LÁCTEOS VEGETAIS IN NATURA CARNES

SBP, 2012.

Carboidratos

→ 2/3 das proteínas totais na forma de PAVB, para garantir oferta adequada

de aminoácidos e micronutrientes.

Proteínas

Proteínas

OMS, 1985

Proteínas

→ 02 porções de carnes variadas/ovo de galinha e codorna;

→ 03 porções de lácteo;

→ 01 porção de leguminosa.

→ Se baixo consumo de proteína: estimular outras formas de oferta (ex: ovo de codorna ou queijo ou iogurte nos lanches, preparo de omeletes, oferta de carne ou frango moído).

Proteínas

Fonte de ácidos graxos

essenciais.

Veicula nutrientes

lipossolúveis (A, D, E, K,

Ca e P).

Proteção de órgãos.

Importante fonte de energia.

Gorduras

Os AGEs são considerados “essenciais”, porque o organismo humano não produz e sua fonte é somente dietética. Muito importante para

crianças, sendo indispensável para a formação normal do SNC e para o DNPM adequado, especialmente até os 2 anos de idade.

Gorduras

• LCPufas: ômega 3 e 6 (EPA, ARA, DHA);

• Presentes no LM: influenciado pela dieta materna;

• Fórmulas infantis de partida;

• ou leite integral – adicionar óleo vegetal cru.

Ômega 3

→ Estudos sugerem que anormalidades lipídicas na membrana celular de

células falcizadas têm impacto da sua função;

→ Deficiência de AG polinsaturados pode levar à desidratação e ao

transporte anormal de sódio e potássio em células falciformes;

→ Omegas 3 (EPA e DHA) são componentes estruturais e funcionais da

membrana celular de eritrócitos;

→ Estudos piloto sugerem que suplementação de omegas 3 podem reduzir

hemólise e CVO;

→ Ômegas 3 podem reduzir a expressão de moléculas de adesão e adesão de

leucócitos ao endotélio vascular, além de diminuir a produção de citocinas

envolvidas no dano celular em DF;

→ Quanto mais EPA e DHA no sangue, menor risco de complicações e menor

grau de anemia;

→ Redução da inflamação, adesão e agregação celular e estresse oxidativo, e

aumento da vasodilatação.

CALDER, 1998; TOMER et. al., 2001; REN, 2005; OKPALA et. al., 2011; DAAK, et. al., 2013; DAAK et. al., 2015; REN et. al, 2015; WANDERSEE et. al., 2015; KHAN et.al., 2016.

Ômega 3

Lipídios

Normolipídica

Fonte: Institute of Medicine – Dietary Reference Intake, 2002

Micronutrientes Vitaminas e minerais

→ Estudos sugerem que demanda é maior devido processo inflamatório

crônico, eritropoiese intensa, entre outros;

→ Consumo alimentar irregular não supre demanda de micronutrientes;

→ Sem estudos que avaliem qual a necessidade;

→ Estudos internacionais referem deficiências diversas (Ca, Zn, Fe, Mg, D, A,

B6, B12).

MATARATZIS; ACCIOLY; PADILHA, 2010; LEONARD et al., 1998; ZEMEL et al., 2002; BUISON et al., 2004; ROVNER

et al., 2008; STETTLER et al., 2001; SCHALL et al., 2004; KAWACHAK et al., 2007; KENNEDY et al., 2001; BALASA

et al., 2002; NELSON et al., 2002; SEGAL et al., 2004

Micronutrientes Vitaminas e minerais

Estudo realizado do SRTN APAE de Salvador (2015):

30,5% (18/59)insuficiência de vitamina D;

7,6% (5/66) zinco baixo e 3% (2/66) zinco elevado;

5,8% (4/69) magnésio baixo e 23,2% (16/69) magnésio elevado;

1/69 cálcio baixo e 69,6% (48/69) cálcio elevado;

MATARATZIS; ACCIOLY; PADILHA, 2010; LEONARD et al., 1998; ZEMEL et al., 2002; BUISON et al., 2004; ROVNER

MATARATZIS; ACCIOLY; PADILHA, 2010; LEONARD et al., 1998; ZEMEL et al., 2002; BUISON et al., 2004; ROVNER

et al., 2008; STETTLER et al., 2001; SCHALL et al., 2004; KAWACHAK et al., 2007; KENNEDY et al., 2001; BALASA

et al., 2002; NELSON et al., 2002; SEGAL et al., 2004.

Características físicas

• Consistência adequada à idade e às preparações. Estimular musculatura orofacial.

• Temperatura adequada às preparações, evitar extremos.

• Fracionamento: 05 ou 06 refeições/dia, evitar grandes volumes. Criança é capaz de fazer sua auto regulação. Atenção à densidade energética pois criança tem elevada demanda energética e baixa capacidade gástrica.

Fibras e água

• DRI’s, 2005: 14g/ 1000 kcal

• ADA: idade em anos + 5g

• AAP: 0,5g/kg de peso

ASSOCIAR AO CONSUMO ADEQUADO DE LÍQUIDOS:

01 a 03 anos – 1300 mL (900 mL como sucos, outras bebidas e água)

04 a 08 anos – 1700 mL (1200 mL como bebidas e água)

09 a 13 anos – 2400 mL (meninos, 1800 mL como bebidas e água) e 2100 mL (meninas, 1600 mL como bebidas e água)

14 a 18 anos – 3300 mL (meninos, 2600 mL como bebidas e água) e 2300 mL (meninas, 1800 mL como bebidas e água)

Principais intervenções

→ AM predominante ou misto em <6m; → Uso de mamadeiras (desmame precoce);

→ Alimentação noturna prolongada;

→ Inadequação na dieta da nutriz (hidratação) ; → Introdução precoce de PLV devido retorno da mãe ao trabalho

(ordenha e armazenamento);

→ Uso de LV com reconstituição inadequada e pobre em AGE (adição de óleos vegetais);

→ Uso de fórmula infantil sem orientação (reconstituição);

→ Introdução tardia ou precoce de AC e/ou inadequação qualitativa .

Principais intervenções

→ Suplementação de ferro (anemia ferropriva);

→ Sulfato ferroso + vitamina C;

→ Ferro polimaltosado, ferro quelato glicinato;

→ Manter dietoterapia para aumento da absorção de ferro;

→ Terapia de quelação de ferro da dieta: associação com fatores

antinutricionais;

→ Crianças em regime de transfusão mensal.

Tabus alimentares na DF

→ Criança com DF tem que “comer muito ferro” ;

→ Criança com DF “não pode comer ferro”;

→ Criança com DF não pode suplementar ferro;

→ Mãe que amamenta criança com DF não pode suplementar

ferro.

OBRIGADA!

Referências AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Manual de diagnóstico e tratamento de doenças falciformes. Brasília (DF): Ministério da Saúde, 2002. AMORIM, T.A. et al. Avaliação do programa de triagem neonatal da Bahia entre 2007 e 2009 – as lições da Doença Falciforme. Gaz.Med.Bahia, Salvador, v. 80, n. 3, p. 10-13, ago-out. 2010. ANIMASAHUN, B.A. et al . The influence socioeconomic status on the hemoglobin level and anthropometry of sickle cell anemia patients in steady state at the Lagos University Teaching Hospital. Nigerian Journal of Clinical Practices, Nigéria, v. 14, Oct.-Dec. 20 ANTWI-BOASIAKO, C. et al. Sickle Cell Disease: Reappraisal of the Role of Foetal Haemoglobin Levels in the Frequency of Vaso-Occlusive Crisis. Ghana Med. J., Ghana, v. 49, n. 2, p. 102-6, Jun. 2015 BABETTE, S.Z. et al. Effect of zinc supplementation on growth and body composition in children with sickle cell disease. Am. J. Clin. Nutr., Bethesda, n.75, p.300-7, 2002. BALDANZI, G.; TRAINA, F.; NETO, J.F.M.; SANTOS, A.O.; RAMOS, C.D.; SAADI, S.T.O. Low bone mass density is associated with hemolysis in Brazilian patients with sickle cell disease. Clinics., Philadelphia , v. 66, n.5, p.801-805, 2011. BARDEN, E.M. et al. Body composition in children with sickle cell disease. Am. J. Nutr., Bethesda, n.76, p. 218-25, 2002. ______. Total and resting energy expenditure in children with sickle cell disease. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 136, p. 73-9, 2000. BRAGA, J. A. P. Medidas gerais no tratamento das doenças falciformes. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., São Paulo, v. 29, n. 3, p. 233-238, jul./set. 2007. BRASIL. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas - Doença Falciforme. Brasília (DF): Ministério da Saúde, 2010. Calder PC. Dietary fatty acids and lymphocyte functions. Proc Nutr Soc. 1998;57:487–502. CANÇADO RD, JESUS JA. A doenc¸a falciforme no Brasil. Rev Bras Hematol Hemoter. 2007;29:204-6. CERQUEIRA, B.A.V. et al. Associação de marcadores laboratoriais ao perfil clínico em pacientes com anemia falciforme de Salvador, Bahia. Gaz. Méd. Bahia, Salvador, v.80, n.3, p. 24-28, 2010. DAAK, A.A. et. al. Omega 3 (n-3) fatty acids down-regulate nuclear factor-kappa B (NF-κB) gene and blood cell adhesion molecule expression in patients with homozygous sickle cell disease. Blood Cells Mol Dis. 2015 Jun;55(1):48-55. doi: 10.1016/j.bcmd.2015.03.014. Epub 2015 Mar 31. DAAK, A.A. et. al. Effect of omega-3 (n−3) fatty acid supplementation in patients with sickle cell anemia: randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 2013;97:37–44.

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