Investigao de Acidentes

INVESTIGAO DE ACIDENTESPRINCPIOS BSICOS Acidente um acontecimento no desejado que resulte em danos s pessoas, propriedade, ao meio ambiente e/ou perdas no processo. Acidente de Trajeto um acontecimento no desejado, relacionado com o colaborador ou terceiro, no percurso habitual da residncia para o trabalho, ou vice e versa. First Aid acidente do trabalho em que o acidentado esteja apto para retornar s suas atividades normais no mximo at o dia seguinte. Pode exigir a limpeza e curativo no local, incluir ou no a aplicao local de gelo ou calor. Imobilizao somente com materiais no rgidos (bandagens elsticas). Os medicamentos eventualmente utilizados no podem exigir prescrio mdica.

INVESTIGAO DE ACIDENTESPRINCPIOS BSICOS Medical Injury acidente do trabalho em que o acidentado esteja apto para retornar s suas atividades normais no mximo at o dia seguinte. Este tipo de acidente exige atendimento e acompanhamento mdico, como sutura de cortes, curativos para queimaduras, imobilizao parcial com materiais rgidos (talas, botas, etc.). Os medicamentos utilizados exigem prescrio mdica. Loss Time qualquer acidente ou doena do trabalho em que no dia seguinte aps atendimento mdico, o funcionrio no est apto a retornar a qualquer atividade laboral.

INVESTIGAO DE ACIDENTESPRINCPIOS BSICOS Resctricted Injury acidentes do trabalho com retorno atividade alternativa at o dia seguinte e que exigem atendimento e acompanhamento mdico, como sutura de cortes, curativos para queimaduras, imobilizao parcial com materiais rgidos (talas, botas, etc.). Os medicamentos utilizados exigem prescrio mdica. Near Miss evento sem qualquer tipo de danos fsicos aos envolvidos, mas que por sua natureza poderia causar qualquer tipo de leso. Inclui qualquer acidente em que existam danos a equipamentos e instalaes. Funciona como alerta para aes corretivas e/ou preventivas.

INVESTIGAO DE ACIDENTESPIRMIDE DE BIRD

1REXAM1 6LOSS TIME INJURIES FIRST AIDS

NEAR MISSES

60

INVESTIGAO DE ACIDENTESTEORIA DOS DOMINS

FALTA DE CONTROLE

CAUSAS BSICAS

CAUSAS IMEDIATAS

INCIDENTE

PERDA

Padres Inexistentes

Pessoas Fatores pessoais Atos e Condies abaixo do padro

Padres Inadequados do programa Fatores de Trabalho

Contato com energia e substncia

Propriedade

Processo

Cumprimento

Inadequado dos padres

Meio Ambiente

Limite tolervel

INVESTIGAO DE ACIDENTESINTRODUO A investigao de acidente/near miss, o exame sistemtico de um acontecimento no desejado que resulta ou pode resultar em danos s pessoas, propriedade, ao meio ambiente e/ou perdas no processo. As atividades de investigao esto direcionadas para: Determinao de causas imediatas e bsicas; Controle de riscos; Reduo de repeties de acidentes/near misses similares; Aumento de tempo de produo; Reduo dos custos de operao; Eliminao de perdas.

INVESTIGAO DE ACIDENTESCLASSIFICAO DO ACIDENTE QUANTO GRAVIDADE Gravidade Real a gravidade que corresponde ao tipo de leso, perda material, parada de produo ou dano ambiental gerado pelo acidente/near miss. Potencial de Gravidade a gravidade que seria alcanada caso o acidente/near miss ocorresse de maneira ligeiramente diferente.

INVESTIGAO DE ACIDENTESCLASSIFICAO DO ACIDENTE QUANTO GRAVIDADELESO3 Incapacidade permanente ou morte

PERDAS3 Perdas US$ 20.000

PARADA3 Tempo 24h

MEIO AMBIENTE3 Modificaes severas ao meio ambiente ou cujos efeitos so considerados irreversveis devido ao longo prazo de remediao ou ao elevado custo

2 Incapacidade Temporria

2 Perdas de US$ 1.000 a US$ 20.000

2 Tempo 6h a 24h

2 Modificaes relevantes cujos efeitos alteram de forma significativa o meio ambiente ou podem ser revertidos em mdio prazo

1 No incapacitante

1 Perdas US$ 1.000

1 Tempo < 6h

1 Pequenos danos ou danos desprezveis ao meio ambiente, considerados reversveis em um pequeno intervalo de tempo, e que podem ser mitigados por ao imediata e ou pela simples regenerao pelo meio, controlveis, menores, prazo reduzido

INVESTIGAO DE ACIDENTESCLASSIFICAO DO ACIDENTE QUANTO PROBABILIDADE O Nvel de Ocorrncia, o Nvel de Controle e o Nvel de Deteco, devem ser classificados conforme tabelas abaixo:NVEL DE OCORRNCIA1 2 3 a primeira ocorrncia registrada dessa natureza nos ltimos 24 meses a segunda ocorrncia dessa natureza nos ltimos 24 meses J houveram diversas ocorrncias dessa natureza nos ltimos 24 meses

NVEL DE CONTROLE1 2 3 O nvel de controle de risco existente s permite a ocorrncia de perda se for burlado ou suprimido Existe um controle do risco, mas ainda possvel ocorrer perda devido a falhas No existem controles para o risco de perda

NVEL DE DETECO1 2 3 Automaticamente ser detectado se o controle de risco existente for burlado, suprimido ou houver falha. O perigo evidente e existem avisos sobre ele. A deteco da supresso do controle de risco existente pode ser feita atravs de alguma inspeo ou eventual monitoramento do risco No existem formas de detectar falhas nos controles para o risco de perda ou dificilmente o perigo dificilmente ser notado

INVESTIGAO DE ACIDENTESCLASSIFICAO DO ACIDENTE QUANTO PROBABILIDADE Assim que definidos os nveis de ocorrncia, controle e deteco, deve ser feita a soma dos valores e definida a probabilidade conforme quadro abaixo:PROBABILIDADE3-4 5-7 8-9 Improvvel a chance de ocorrer perda muito pequena Possvel considervel chance de ocorrer perda Provvel a chance de ocorrer perda iminente

INVESTIGAO DE ACIDENTESCLASSIFICAO DO ACIDENTE QUANTO AO RISCO / IMPORTNCIA A definio de Risco / Importncia deve ser feita segundo a tabela abaixo:GRAVIDADE POTENCIAL1 2 BAIXO MODERADO ALTO 3 MODERADO ALTO ALTO

PROBABILIDA DE

IMPROVVEL POSSVEL PROVVEL

BAIXO BAIXO MODERADO

O Risco / Importncia deve ser definido considerando o cenrio conforme evidncias de investigao, e novamente definido considerando um novo cenrio com o plano de ao implantado, este devendo ser menor que o inicial, comprovando a eficcia das aes.

INVESTIGAO DE ACIDENTESCOMUNICAO DE NEAR MISSES E QUASE ACIDENTES COM POTENCIAL LEVE (2 E 1) Near misses e quase acidentes com potencial leve (2 e 1), bem como atos e condies abaixo do padro, devem ser comunicados atravs de um relato de ocorrncia (R.O.) e entregue ao tcnico de segurana da unidade. O tcnico de segurana deve registrar o relato na planilha de ponto de riscos, com definio de plano de ao, data para concluso e responsvel, e registrar no RAS.

INVESTIGAO DE ACIDENTESCOMUNICAO DE NEAR MISSES E QUASE ACIDENTES COM POTENCIAL LEVE (2 E 1)

INVESTIGAO DE ACIDENTESCOMUNICAO DE ACIDENTES Assim que a ocorrncia seja controlada, a rea de EHS deve comunicar formalmente o acidente, aos supervisores e gerente de produo, e iniciar o reporte no RAS. Para ocorrncias com potencial de gravidade 3 a investigao deve ser iniciada em at 4 horas com uso do formulrio de reunio imediata.

INVESTIGAO DE ACIDENTESREUNIO IMEDIATA (OCORRNCIAS DE POTENCIAL 3) Neste formulrio deve conter: Descrio e extenso da perda. Descrio da ocorrncia. Porque o acidente/quase acidente ocorreu? Ao para prevenir a recorrncia (paliativa). Assinatura dos membros presentes na reunio.

INVESTIGAO DE ACIDENTESPARTICIPANTES DA INVESTIGAO DE ACIDENTESParticipantes Acidentes com perdas e/ou potencial de perdas Gravidade 3 Gerente da unidade Supervisor Envolvidos * Segurana do Trabalho CIPA ** BRIGADA *** C P P P P P C P P P P C P P P P P P P P P 2 1 Quase acidentes com potencial de perda GRAVIDADE 3

LEGENDA C - Coordena P - Participa Quando o acidente/near miss envolver o meio ambiente, o coordenador convocar o membro do SGA da unidade de ocorrncia. Quando houver necessidade de participao de outra unidade ou pessoas, o coordenador deve fazer a comunicao. * Envolvidos - Testemunha e acidentado. ** CIPA - Membro da CIPA eleito da rea. *** BRIGADA - Membros da Brigada participam na investigao de acidentes por incndios.

INVESTIGAO DE ACIDENTESTEORIA DOS DOMINS Para investigar acidentes

FALTA DE CONTROLE

CAUSAS BSICAS

CAUSAS IMEDIATAS

INCIDENTE

PERDA

Padres Inexistentes

Pessoas Fatores pessoais Atos e Condies abaixo do padro

Padres Inadequados do programa Fatores de Trabalho

Contato com energia e substncia

Propriedade

Processo

Cumprimento

Inadequado dos padres

Meio Ambiente

Limite tolervel

INVESTIGAO DE ACIDENTESFERRAMENTAS USADAS NA INVESTIGAO DE ACIDENTES A investigao deve ser executada com auxlio das ferramentas: Ishikawa para acidentes com potencial de risco 2 ou 1 rvore de falhas para acidentes com potencial de risco 3 5 Porqus auxlio para montagem das ferramentas acima.

INVESTIGAO DE ACIDENTESISHIKAWA (Espinha de peixe) As causas podem ser agrupadas, a partir do conceito dos 6M, como decorrentes de falhas em: materiais, mtodos, mo-deobra, mquinas, meio ambiente, medidas. O uso dos 6M ajuda a identificar as causas de um problema e serve como uma estrutura inicial para facilitar o raciocnio na anlise do acidente.Materiai s Mtodo s Mo-deobra

Efeito

Mquin as

Meio ambient e

Medidas

INVESTIGAO DE ACIDENTESISHIKAWA (Espinha de peixe) Ex: Mecnico, ao trocar a correia do exaustor, no momento em que apertava o parafuso , veio a esbarrar a face e o ante-brao no exaustor vindo a ter queimadura de 1 grau.Materiai ssuperfcie quente No aguardou o resfriamento do exaustor A mquina no podia No tinha ficar parada tempo suficiente para aguardar resfriar

Mtodo s Contato com

Mo-deNo analisou o obralocal antes de iniciar o servio

No protegeu-se do exaustor quente No havia material isolante disponvel

Queimadura no ante-brao e na face

Mquin as

Meio ambient e

Medidas

INVESTIGAO DE ACIDENTESRVORES DE CAUSAS (Anlise de falhas) A tcnica de rvore de causas (anlise de falhas), procura estabelecer o mecanismo de encadeamento das vrias causas que podero ou deram origem a um evento. No pice da rvore est o evento indesejvel (evento tronco); nos vrios ramos, o mecanismo lgico de sua produo. Cada ramo introduzido por uma entrada que poder ser representada por e ou por ou. Usa-se e quando os fatores so concomitantes ou dependentes entre si, isto , todos devem ocorrer juntos para que o evento acontea. Usa-se ou quando os fatores so independentes entre si, isto , qualquer um que ocorra pode gerar o evento.

INVESTIGAO DE ACIDENTESRVORES DE CAUSAS (Anlise de falhas) Simbologia adotada: Evento bsico Identificao de um evento particular Mdulo OU Mdulo E Evento Final

INVESTIGAO DE ACIDENTESRVORES DE CAUSAS (Anlise de falhas) Ex: O tcnico de qualidade, ao fazer a limpeza da placa verde do tinteiro 2 da Printer, devido a entupimento do texto legal, teve sua mo direita prensada entre o cilindro de placa e o seguimento de blanquetas. O seletor de velocidade estava posicionado no mnimo (0). Todos os botes de emergncia estavam funcionando.Prensamento da mo

EMo entre os cilindros Limpava os cilindros somente com uso de um pano No sabia que deveria usar uma esptula No foi treinado na limpeza de cilindros da Printer O cilindro girou

EA mquina estava em Automtico

EAcreditou que em 0 a mquina no rodasse No conhece as particularidades da mquina No Bloqueou a mquina

Na velocidade 0 a mquina tem pequenos ciclos

tcnico de qualidade

INVESTIGAO DE ACIDENTESPREENCHIMENTO DOS FORMULRIOS

INVESTIGAO DE ACIDENTESPREENCHIMENTO DOS FORMULRIOS

INVESTIGAO DE ACIDENTESPREENCHIMENTO DOS FORMULRIOS

12343

X XXPTO Vlvula principal do poo 1 JOS DA SILVA TC. ETE 2 ANOS BRAO 27 ETE 12/04/08 1 5 QUARTA-FEIRA 10:23 122 15/04/08 A CORTE

Ferimento corto-contuso na 1 falange do 3 quirodctilo direito 12/04/08 16/04/08

X

X

X

X

INVESTIGAO DE ACIDENTESPREENCHIMENTO DOS FORMULRIOS

O sr. Jos da Silva, ao tentar fechar a vlvula principal de gua do poo 1, cortou o dedo. O colaborador no percebeu que o volante da vlvula estava oxidado na parte de trs.

X

INVESTIGAO DE ACIDENTESPREENCHIMENTO DOS FORMULRIOSX X

7 No usou luvas durante a operao 18 Volante da vlvula oxidado

X14 O volante da vlvula muito antigo

X

7 No quis buscar as luvas que estavam na sala de produtos qumicos

INVESTIGAO DE ACIDENTESPREENCHIMENTO DOS FORMULRIOSO colaborador j havia sido advertido verbalmente por falta de uso de EPI, j que havia sido treinado e orientado sobre o uso dos EPIs na mesma semana.

O colaborador no usa o EPI sistematicamente Vlvula muito antiga comoxidao sem que ningum tivesse notado 4 volantes de vlvulas encontrados oxidados

Advertir o colaborador por escrito Realizar inspeo em todas as vlvulas verificando oxidaes mensalmente Substituir volnates oxidados

Alfredo

17/04/08

Jair 13/04/08

17/04/08

Jair

30/04/08

x

x

x

Alfredo Silva Jair Borges Ricardo Lopes Luis Romero Jos da Silva Eduardo Pontes

Supervisor de RH/EHS Supervisor de ETE Gerente de Produo Tcnico de EHS Tcnico de ETE Tcnico Eletrnico (CIPA)

INVESTIGAO DE ACIDENTESINVESTIGAO DE ACIDENTES Prazo Todos os acidentes/near misses com potencial de risco 3, restricted injury e loss time devem ser investigados em 3 dias. Acidentes com potencial 2 e 1 ou near misses com gravidade real 2 devem ser investigados em 7 dias. Plano de Ao Depois de encontradas as causas deve-se elaborar o plano de ao. Acidentes com potencial de risco 3, restricted injury e loss time devem ter o plano de ao implementado em 30 dias, mas com aes paliativas que evitem a recorrncia implantadas de imediato. As aes devem atuar tanto nas causas imediatas quanto nas bsicas. Quando as aes sugerirem modificaes ou novas instalaes seguir o Procedimento de Gerenciamento de Mudanas.

RELATRIO DE DIVULGAO E APRENDIZADO Para Restricted Injuries, Loss Times e acidentes/near misses com potencial 3, a Segurana do Trabalho da Unidade dever enviar por e-mail ao grupo EHS - corporativo, o relatrio de investigao (anexo II e III), divulgao e aprendizado do ocorrido (anexo IV). A distribuio do relatrio de divulgao dever ser feita imediatamente depois de finalizada a investigao. O EHS corporativo deve analisar os relatrios e divulgar para o EHS fbricas somente o relatrio de divulgao e aprendizado. A divulgao dever ocorrer atravs de reunies de DDS (Dilogo Dirio de Segurana). Cabe ao tcnico de segurana das unidades garantir que a divulgao e aprendizado de acidente seja discutido durante o DDS. Podero tambm ser discutidos os aprendizados de ocorrncias de acidentes em reunies de CIPA, reunies de produo, etc..