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Anlise do Acidente de Texas City, 2005

Dados do Acidente Data: 23 de Maro

de 2005. Horrio: 13:20 Impacto: 15 pessoas mortas e180 feridas; Perda econmica: mais de US$1.5 bilho.

Descrio do Acidente Partida da torre de destilao de rafinado da unidade de

isomerizao aps uma parada para manuteno.

Descrio do Acidente Iniciado o bombeio de hidrocarboneto lquido para a torre sem a

retirada de parte do inventrio, conforme previa o procedimento de partida; Falha dos instrumentos de alarme e controle de nvel;

Descrio do Acidente Operadores no perceberam o nvel alto na torre; Nvel alto na torre at o topo dos seus 52 m de altura Transbordamento de lquido para a linha de topo da torre; Pressurizao da linha de topo da torre; Abertura das vlvulas de alvio de presso localizadas 45 m abaixo

do topo da torre; Alvio de uma grande quantidade de lquido para o vaso de blowdonw com vent (chamin) para a atmosfera. O vaso e a chamin se encheram de lquido inflamvel; Liberao de lquido em forma de geyser pelo topo da chamin de 34m de altura;

Descrio do Acidente

Descrio do Acidente Inexistncia de um flare no topo da chamin para queima dos

vapores aliviados no processo. Formada uma poa de lquido voltil no cho; Evaporao do lquido a partir da poa e formao de uma nuvem de vapores inflamveis; Nuvem entrou em contato com uma fonte de ignio (provavelmente uma caminhonete localizada cerca de 8 metros da chamin);

Descrio do Acidente Exploso e incndio resultando em 15 mortos e 180 feridos (todos

terceiros que trabalhavam dentro ou prximo a containers temporrios localizados cerca de 37m da chamin)

Descrio do Acidente

A situao da Empresa 3 maior refinaria dos EUA; Aquisio da Amoco pela BP em 1999; Desde a fuso a BP ordenou a reduo de 25% nos custos

gerais da refinaria;

O Prenncio de uma Tragdia Histrico de vrios acidentes e incidentes ocorridos desde 1998; Realizada investigao de apenas 3 incidentes; Ocorrncia de3 grandes acidentes s em 2004, resultando em 3

mortes; Os acidentes ocorridos anteriormente estavam claramente associados a reduo dos gastos com manuteno da ultima dcada; Nos anos anteriores ao acidente ocorreram 8 eventos com liberao de lquido inflamvel pela chamin e nenhum foi investigado; Sentimento geral de que ... estavam a beira de algo maior acontecer

O Prenncio de uma Tragdia Sentimento de tolerncia por parte da empresa quanto s

no-conformidades e as regras bsicas de sade e segurana; Falta de competncia e compreenso do processo por parte das lideranas; O sistema de segurana da empresa era muito fraco; Um estudo realizado pela prpria BP em 2002 e apresentado para os executivos da empresa em Londres alertava: A refinaria do Texas estava em completo declnio; J havia srias preocupaes quanto a um potencial grande

acidente; Havia necessidade de realizar modificaes de forma urgente;

Problemas Tcnicos Encontrados: A vlvula de controle de nvel da torre de destilao que permitia

o alinhamento de lquido para a rea de estocagem foi fechada por um operador, em descumprimento ao procedimento de partida; Indicao errada do medidor de nvel da torre, falha do alarme de nvel redundante e ausncia de outras indicaes; Falta de superviso e de pessoal tcnico treinado durante a partida, apesar de recomendao de contratao de operadores adicionais para todas as partidas da unidade; Fadiga dos operadores devido ao trabalho em turnos de 12 horas por mais de 29 dias consecutivos;

Problemas Tcnicos Encontrados: Programa de treinamento de operadores inadequado: estrutura do

departamento de treinamento ruim e inexistncia de simuladores; O tamanho do vaso de blowdown era insuficiente; No foram substituidos os vasos de blowdown e as chamins atmosfricas, mesmo aps uma srie de incidentes e recomendaes da OSHA; Os trailers ocupados por terceiros estavam localizados muito prximos a unidade;

Problemas Organizacionais Encontrados: Poltica de corte de custos, ausncia de investimentos e presso para aumento

da produo; Falta de preocupao dos Diretores com os resultados em segurana; Confiana na baixa taxa de acidentes pessoais como um indicador de segurana de processo e da cultura de segurana; Deficincias no programa de integridade mecnica (manuteno preventiva, etc); Falta de uma cultura de reporte e investigao de acidentes e incidentes; Uma srie de recomendaes de auditorias e estudos anteriores ao evento no foram implantadas por deciso gerencial; A BP no tinha um sistema claro para gerenciamento de modificaes; Problemas generalizados de comunicao: Inexistncia de uma poltica de comunicao adequada; Comunicao apressada e vaga; Instrues de trabalho importantes eram passadas por fone ou rdio;

Lies Chaves tiradas da investigao: Necessidade de monitorar a performance em segurana de processo,

usando indicadores apropriados; Investir recursos suficientes para correo dos problemas identificados internamente; Manter uma cultura de segurana aberta e confiante; Assegurar que containers provisrios para permanncia de pessoas fiquem a uma distancia segura da rea de processo; Assegurar que os procedimentos de manuteno estivessem em dia; Cuidar do gerenciamento das mudanas e das decises oramentrias, para que a segurana no fosse comprometida; Analisar e corrigir erros humanos, incluindo fadiga e falta de comunicao; Conselho administrativo deve exercer seu papel de assegurar que o mais alto padro de segurana seja cumprido;