acesso a medicamentos não selecionados:impactos sobre a gestão da assistência farmacêutica de...

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE FARMÁCIA

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

JUCELINO NERY DA CONCEIÇÃO FILHO e ADRIANA DE SOUZA PEREIRA DOMINGUES

ACESSO A MEDICAMENTOS NÃO SELECIONADOS:

IMPACTOS SOBRE A GESTÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

NO MUNICÍPIO DE SALVADOR

Salvador 2007

JUCELINO NERY DA CONCEIÇÃO FILHO e

ADRIANA DE SOUZA PEREIRA DOMINGUES

ACESSO A MEDICAMENTOS NÃO SELECIONADOS:

IMPACTOS SOBRE A GESTÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

NO MUNICÍPIO DE SALVADOR

Monografia apresentada ao Curso de Especialização em

Assistência Farmacêutica da Faculdade de Farmácia da

Universidade Federal da Bahia como requisito parcial para

obtenção do título de Especialista.

Orientadora: Profa. Dra. Maria do Carmo Lessa Guimarães

Salvador 2007

C744a Conceição Filho, Jucelino Nery da

Acesso a medicamentos não selecionados: impactos sobre a

gestão da assistência farmacêutica no município de Salvador /

Jucelino Nery da Conceição Filho; Adriana de Souza Pereira

Domingues. - Salvador: os autores, 2007.

56 f. 29cm.

Monografia ( Faculdade de Farmácia da Universidade Fe-

deral da Bahia) 2007.

Orientação: Profª Maria do Carmo Lessa Guimarães

1. Medicamento – distribuição – Bahia 2. Política de saúde

pública I. Domingues, Adriana de Souza Pereira II.Título

CDD: 615

CDU: 615

Agradecimentos

Agradeço e dedico este trabalho à Rosemeire, minha esposa e companheira constante, pelo apoio nas horas difíceis e paciência durante o tempo que a abstive da minha companhia para me dedicar a

este trabalho; À Larissa, minha filha, que me permitiu descobrir minha maior emoção, pelo amor

que dá sentido à vida; A meus pais, pelo apoio e incentivo, e por me terem ensinado a perseverança, a

dedicação profissional e a solidariedade; À Profa. Maria do Carmo pelo apoio e orientação;

À Secretaria Municipal de Saúde por ter-me propiciado a realização do curso e a execução deste trabalho;

À assistente social e colega Adriana Pereira pela ajuda na coleta dos dados; E, por fim, ao grande “Tio” Holanda por estar sempre à disposição.

Jucelino Nery da Conceição Filho

Agradeço A Deus por ter nos iluminado;

Ao meu marido Jayme pelo companheirismo e apoio; Aos meus filhos Jayme, Jade e Lara pelo amor e luz na minha vida;

Ao meu pai Almir pelo incentivo; À Denice Brito e Carlos Alberto Trindade pela confiança e credibilidade;

Ao Tio Holanda, pelo cuidado; A orientadora Maria do Carmo e professores pelo crescimento;

À Secretaria Municipal de Saúde pelo apoio ao desenvolvimento desta Monografia

Adriana de Souza Pereira Domingues

SUMÁRIO SIGLAS E ABREVIATURAS...................................................................... 5

LISTAS DE ILUSTRAÇÕES...................................................................... 6

LISTA DE ANEXOS.................................................................................... 7

RESUMO ................................................................................................... 8

CAPÍTULO I. INTRODUÇÃO...................................................................... 9

I.1. PRESSUPOSIÇÕES.................................................................. 14

I.2. METODOLOGIA..........................................................................14

CAPÍTULO II. LITERATURA....................................................................... 16

II.1. Políticas de Saúde no Brasil...................................................... 16

II.2. Os Princípios e Diretrizes do SUS ............................................ 16

II.3. A Política Nacional de Medicamentos....................................... 25

II.4. Medicamentos Essenciais......................................................... 28

II.5. Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter

Excepcional........................................................................................... 30

II.6. A Demanda de Medicamentos não Selecionados e a

Judicialização................................................................................... 31

CAPÍTULO III. RESULTADOS E DISCUSSÃO.......................................... 33

CAPÍTULO IV. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................ 42

BIBLIOGRAFIA........................................................................................... 44

ANEXOS..................................................................................................... 51

SIGLAS E ABREVIATURAS

AF............................ Assistência Farmacêutica

AIH .......................... Autorização de Internação Hospitalar

ANVISA .................. Agência Nacional de Vigilância Sanitária

APAC ...................... Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo

ATC ......................... Anatômico, Terapêutico e Químico

CEME ...................... Central de Medicamentos

CID .......................... Classificação Internacional de Doenças

CONASEMS ........... Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

CONASS ................ Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde

CPF ......................... Cadastro de Pessoa Física

DCB ....................... Denominações Comuns Brasileiras

DCI ......................... Denominações Comuns Internacionais

DOU ....................... Diário Oficial da União

GM .......................... Gabinete do Ministro

INAMPS .................. Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

LILACS ................... Literatura Latinoamericana e do Caribe de Informação em

Ciências da Saúde

MEC ........................ Ministério da Educação e Cultura

MP .......................... Ministério Público

MS .......................... Ministério da Saúde

NOAS .................... Norma Operacional da Assistência à Saúde

NOB ...................... Norma Operacional Básica

OPAS .................... Organização Pan-Americana de Saúde

PEMAC .............. Programa Estadual de Medicamentos de Alto Custo

PNM .................... Política Nacional de Medicamentos

REMUME .............. Relação Municipal de Medicamentos Essenciais

RENAME ............... Relação Nacional de Medicamentos Essenciais

SESAB .................... Secretaria de Saúde do Estado da Bahia

SIFAB .................... Sistema de Acompanhamento do Incentivo à Assistência

Farmacêutica Básica

SCIELO ................. Scientific Electronic Library Online

SES ....................... Secretaria Estadual de Saúde

SME .................. ... Solicitação de Medicamentos Excepcionais

SMS ....................... Secretaria Municipal de Saúde

SUS ....................... Sistema Único de Saúde

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Distribuição dos tipos de processos de pleitos de medicamentos junto à SMS em 2006, de acordo com a sua natureza ..............................................................................

34

Gráfico 2: Histórico do número de processos de pleito de

medicamentos no período de 2002 a 2006 na Secretaria Municipal de Saúde de Salvador..........................................

35

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Freqüência de acordo com o vínculo de atendimento entre o paciente e a unidade de saúde onde este foi acompanhado ........................................................................ 37

LISTA DE FIGURAS Figura 1: Divisão do município de Salvador em Distritos

Sanitários................................................................................ 12

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Distribuição da população residente de Salvador por faixa etária ...................................................................................

10

Tabela 2: Dados e indicadores referentes ao orçamento do

município de Salvador ......................................................... 11

Tabela 3: Recursos gastos com medicamentos da Farmácia

Básica no período de 2004 a 2006 pelo município de Salvador ..............................................................................

12

Tabela 4: Distribuição do processos de acordo com o município de residência do pleiteante ......................................................

35

Tabela 5: Medicamentos mais solicitados nos processos................... 36 Tabela 6: Distribuição das patologias apresentadas pelos pacientes,

de acordo com o relatório médico apresentado, que os levaram a pleitear medicamentos ao município de Salvador, em 2006, de acordo com o CID-10 .....................

38

Tabela 7: Mortalidade proporcional e taxa de mortalidade (100.000

hab) por grupo de causas (CID-10) - Salvador – 2006 ....... 39

Tabela 8: As dez patologias mais freqüentes apresentadas pelo

pacientes de acordo com os relatórios médicos apresentados .......................................................................

40

Tabela 9: Distribuição dos processos por faixa etária.......................... 41

LISTA DE ANEXOS Anexo 1: Questionário para o Prescritor

Anexo 2: Questionário para o Usuário

Anexo 3: Questionário para o Gerente da Assistência Farmacêutica

Anexo 4: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Acesso a Medicamentos não Selecionados: Impactos Sobre a Gestão da Assistência Farmacêutica no Município de Salvador .8 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RESUMO

Tem sido cada vez mais freqüente o número de processos administrativos e judiciais

para o fornecimento gratuito de medicamentos não selecionados, ou seja, não

contemplados pela relação de medicamentos essenciais do município de Salvador

(REMUME). Situação semelhante tem sido vivenciada pela maioria dos gestores das

três esferas de governo de todo o país.

Este trabalho tem como objetivo conhecer e analisar as características dos pleitos

jurídicos e administrativos de medicamentos não contemplados pela REMUME com

vistas a identificar as conseqüências econômicas e técnicas à gestão da assistência

farmacêutica deste município. As informações foram obtidas a partir do banco de

dados do setor de Assistência Farmacêutica da Secretaria Municipal de Saúde e

aplicação de questionário aos usuários e prescritores. Verificou-se um aumento no

número de processos de pleito de medicamentos não selecionados em 2006 de 59%

em relação ao ano anterior. Muitos prescritores e usuários desconhecem a

existência do elenco de medicamentos selecionados pelo município. Nos pleitos dos

medicamentos em questão são evocados os princípios constitucionais da

universalidade, equidade e integralidade, de maneira indiscriminada, sem serem

levadas em consideração algumas questões técnicas como disponibilidade de

medicamentos de ação farmacológica semelhante na relação de medicamentos

essenciais do município. O valor financeiro resultante da aquisição destes

medicamentos tem correspondido a um elevado percentual quando comparado com

a aquisição de medicamentos básicos, quando se considera o número de pacientes

atendidos.

Ficam evidenciados impactos financeiros e técnicos sobre a Assistência

Farmacêutica, além da necessidade de se criar mecanismos técnicos e legais com o

objetivo de normatizar o fornecimento destes medicamentos, definir a competência

do município, Estado ou União nesta questão, além de subsidiar as decisões do

Judiciário. Faz-se necessário, ainda, promover ações de conscientização dos

profissionais médicos de se observar o elenco de medicamentos disponibilizados

pelas secretarias de saúde, evitando a prescrição de medicamentos inadequados,

onerosos e com existência de similar com igual efeito terapêutico.


CAPÍTULO I . INTRODUÇÃO

Em 1975, o Ministério da Previdência e Assistência Social instituía a Relação

Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) através da Portaria nº 223, como

instrumento estratégico da Política Nacional de Medicamentos na busca de uma

Assistência Farmacêutica mais eficaz e de melhor qualidade, contemplando os

princípios da Organização Mundial da Saúde (Pereira, 2003; Travassos, 1997), a

qual define que os medicamentos essenciais “são selecionados por sua relevância

em saúde pública, evidência de eficácia e segurança e custo-efetividade favorável

comparativamente” (WHO, 2002). A RENAME, então constituída de 305 itens

considerados básicos e indispensáveis ao atendimento dos problemas de saúde da

população, possibilitando atender 99% das necessidades médicas da população,

passou a contribuir para a racionalização dos critérios e procedimentos de compra

de medicamentos no serviço público de saúde, sob a proposta de ser revisada

periodicamente.

No Brasil, o acesso da população aos medicamentos considerados essenciais

constitui um dos princípios precípuos da Política Nacional de Medicamentos. Este

acesso ainda não é regular, apesar de integrar a atenção à saúde e ser, portanto,

um direito humano fundamental. É notório que, para uma grande parcela desta

população, a única alternativa para a aquisição de medicamentos essenciais é a

rede pública. Esta situação não é diferente no resto do mundo. A OMS estima que

cerca de dois bilhões de pessoas (1/3 da população mundial) não têm acesso

regular a esses medicamentos (Marques, 2002; OPAS, 2005).

Não obstante, àqueles medicamentos não contemplados na relação de

medicamentos essenciais dos serviços públicos e que possuem elevado custo tem o

seu acesso dificultado, geralmente, em decorrência dos seus preços elevados,

principalmente para as camadas da população que têm menor capacidade

econômica (Naves & Silver, 2005).

Como conseqüência desta realidade, muitos passaram a recorrerem do uso de

processos administrativos ou judiciais junto aos órgãos governamentais para fazer


frente às suas necessidades de medicamentos. Tal fato tem sido agravado em

virtude de grande parte dos prescritores não levarem em conta a padronização

existente no município.

O município de Salvador, capital do estado da Bahia, com uma população residente

estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2.714.977

habitantes distribuídos em 12 Distritos Sanitários (Figura 1), possui 48,9% da sua

população com idade entre 20 a 49 anos (Quadro 2).

Tabela 1. Distribuição da população residente de Salvador por faixa etária

FAIXA ETÁRIA POPULAÇÃO

Menor que 1 ano 46.549 1 a 4 anos 185.063 5 a 9 anos 229.270

10 a 14 anos 248.645 15 a 19 anos 313.312 20 a 29 anos 559.198 30 a 39 anos 443.632 40 a 49 anos 324.698 50 a 59 anos 181.210

60 a 69 anos 104.290 70 a 79 anos 55.439 80 anos e mais 23.671 Total 2.714.977

Fonte: Tabnet-2006/DATASUS.

Nos últimos anos, Salvador apresentou gastos anuais com a saúde superiores a R$

41.000.000,00 e um percentual de recursos próprios aplicados em saúde acima de

10% (Quadro 3). Foram gastos, nos últimos 3 anos, mais de doze milhões de reais

com medicamentos básicos (Quadro 4).

Atualmente, a Secretaria Municipal de Saúde de Salvador (SMS) tem se deparado

com um número crescente de processos administrativos e judiciais requerendo o

fornecimento de medicamentos não contemplados em sua Relação de

Medicamentos Essenciais (REMUME), que muitas vezes possuem um equivalente


farmacológico, ou que foi prescrito para uma patologia onde não se tem uma eficácia

terapêutica comprovada.

Tabela 2. Dados e indicadores referentes ao orçamento do município de Salvador.

DADOS E INDICADORES 2001 2002 2003 2004

Despesa total com saúde por habitante (R$) 37,88 49,45 55,29 78,97

Despesa com recursos próprios por habitante 22,02 33,47 35,05 53,49

Transferências SUS por habitante 15,87 15,97 20,24 23,35

% despesa com pessoal/despesa total 16,9 20,1 19,9 14,78

% despesa com investimentos/despesa total 3,7 4,0 6,1 8,74

% transferências SUS/despesa total com saúde 41,9 32,3 36,6 29,56

% de recursos próprios aplicados em saúde (EC 29)

8,0

11,1

10,7

15,14

% despesa com ser. terceiros – pessoa jurídica /depesa total

15,8

27,9

52,9

57,24

Despesa total com saúde 94.170.694,60 124.633.038,31 141.337.613,11 204.703.555,51

Despesa com recursos próprios 54.725.261,59 84.372.183,00 89.604.574,19 138.648.909,41

Receita de impostos e transferências constitucionais legais

687.127.434,58

762.160.209,06

836.366.189,34

916.046.401,92

Transferências SUS 39.445.433,01 40.260.855,31 51.733.038,92 60.516.295,89

Despesa com pessoal 15.927.476,51 25.101.901,62 28.152.028,00 30.265.300,01

Fonte: SIOPS

Diante desta situação, o grupo técnico da Assistência Farmacêutica sentiu a

necessidade, do ponto de vista organizacional, de criar um novo elenco denominado

de “medicamentos especiais”. A terminologia comumente empregada de

“excepcional” não foi adotada para evitar confusão com os medicamentos

contemplados pelo Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter

Excepcional – financiado com recursos do Ministério da Saúde e cuja aquisição e

distribuição ficam sob responsabilidade dos estados (Brasil, 2002a). Silva (2000)

ressalta, inclusive, que a expressão medicamentos excepcionais, denominação

originária da aquisição em caráter excepcional, tem sido motivo de interpretações

equivocadas do ponto de vista da farmacologia, da utilização e de programas de

governo.


Esta mesma situação tem se reproduzido em diversos Estados e vem preocupando

os gestores das três esferas de governo de todo o país, não só em função do uso

irracional dos medicamentos, mas também pelo impacto financeiro.

Tabela 3. Recursos gastos com medicamentos da Farmácia Básica no período de 2004 a 2006 pelo município de Salvador.

ANO TOTAL DE RECURSOS GASTOS (R$)

2004 5.038.490,08 2005 3.218.539,42

2006 4.522.423,63 TOTAL 12.779.453,13

Fonte: SIFAB

Figura 1. Divisão do município de Salvador em Distritos Sanitários.

Fonte: SMS


Este fenômeno compõe o mais novo desafio da gestão farmacêutica no SUS, onde

se busca o uso de critérios na aplicação de recursos públicos, com o uso racional de

medicamentos, frente às demandas judiciais e administrativas.

Nas solicitações dos medicamentos em questão são evocados os princípios

constitucionais da universalidade, equidade e integralidade, de maneira

indiscriminada, sem serem levadas em consideração algumas questões técnicas

como disponibilidade de medicamentos de ação farmacológica semelhante,

inexistência de registro do medicamento no país, patologia apresentada pelo

paciente não constar entre aquelas de indicação terapêutica do medicamento

registradas pela ANVISA, além do custo elevado em relação a similares disponíveis.

Tal fato, por vezes, compromete o orçamento para aquisição dos medicamentos

básicos. Por outro lado, compreende-se a dificuldade dos promotores e juízes em

avaliar a questão frente a uma indicação médica e a urgência no uso do

medicamento em grande parte dos casos, não possuindo o conhecimento técnico no

âmbito do medicamento.

A parceria entre os gestores e o judiciário para padronizar os procedimentos

relativos à estas demandas de medicamentos tem sido a ferramenta encontrada

para minimizar o problema até que se regulamente o acesso a estes insumos.

Toda esta situação evidencia a necessidade de se criar mecanismos técnicos e

legais com o objetivo de disciplinar o fornecimento destes medicamentos, definir a

competência do município, Estado ou União nesta questão, além de subsidiar as

decisões do Judiciário. Faz-se necessário, ainda, realizar uma conscientização dos

profissionais médicos de se observar o elenco de medicamentos disponibilizados

pelas secretarias de saúde, evitando a prescrição de medicamentos inadequados,

onerosos e com existência de similar com igual efeito terapêutico, racionalizando o

uso destes medicamentos.

Diante deste quadro, este trabalho busca conhecer e analisar as características dos

pleitos jurídicos e administrativos de medicamentos não contemplados pela

REMUME com vistas a identificar as conseqüências econômicas e técnicas à gestão

da Assistência Farmacêutica no município de Salvador, identificando os fatores que


levaram ao aumento no número de processos, bem como a identificação dos

impactos econômicos e técnicos sobre a gestão da Assistência Farmacêutica.

I.1. Pressuposições Este trabalho parte das seguintes pressuposições: • O elenco de medicamentos da REMUME não é de conhecimento de grande

parte dos prescritores.

• Há um desconhecimento dos usuários e prescritores da existência do Programa

Estadual de Medicamentos Excepcionais de Alto Custo (PEMAC).

• O elenco de medicamentos da REMUME é visto pelos prescritores como

insuficiente para atender o atual perfil nosológico da população do município.

• Os processos de pedidos de medicamentos não selecionados impactam

financeira e tecnicamente sobre a gestão da Assistência Farmacêutica do

município.

• Os usuários e prescritores vêem como obrigação do SUS o fornecimento de todo

e qualquer medicamento prescrito.

I.2. Metodologia Para se alcançar os objetivos deste trabalho, a metodologia que se mostrou mais

adequada foi a abordagem qualitativa.

Os dados relativos aos processos administrativos e judiciais de pleitos de

medicamentos referentes ao período de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2006

foram obtidos a partir do arquivo documental e também do banco de dados de

cadastro de processos, ambos existentes no Setor de Assistência Farmacêutica da

Secretaria Municipal de Saúde de Salvador.

A amostra apresentou 270 processos, correspondendo a 100,0% do universo. Os

dados coletados visaram traçar um perfil dos processos existentes.


As variáveis estudadas foram: o número de processos; os medicamentos pleiteados,

classificados com base no “Código Anatômico, Terapêutico e Químico” (código ATC)

e denominação comum brasileira (DCB); a inclusão dos medicamentos pleiteados

em alguma lista de financiamento público (para aquisição); a condição patológica do

autor pela Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas

Relacionados à Saúde - 10ª Revisão (CID-10); a unidade de atendimento (se

hospital universitário, federal, estadual ou privado, posto de atendimento da

Secretaria Municipal de Saúde, clínica conveniada ao SUS, clínica não conveniada

ao SUS e médico particular); o responsável pela origem do processo (defensoria

pública, instituições de saúde, familiar ou o próprio paciente) e o município de

domicílio. A análise foi realizada, inicialmente, calculando-se a freqüência simples de

todas as variáveis, com o intuito de descrever as características principais dos

processos de solicitação de medicamentos.

Para a pesquisa bibliográfica, foram utilizados os métodos de “busca das origens

bibliográficas” (a partir da utilização da bibliografia de obras, artigos ou estudos mais

recentes permite chegar a outras fontes) e “pesquisa sistemática” utilizada

principalmente em bibliotecas virtuais como o LILACS, SCIELO e a BIREME, além

de buscas em sítios eletrônicos institucionais.

Foram elaborados diferentes questionários para o usuário, o prescritor e o gerente

da assistência farmacêutica municipal, a partir dos aspectos importantes a serem

abordados no trabalho. Estes questionários foram aplicados sob consentimento livre

e esclarecido, aos atores os quais foram selecionados intencionalmente,

considerando algumas condições como: atores essenciais ao esclarecimento de

algumas questões, assuntos em foco e facilidade de acesso. Em relação aos

usuários, os questionários foram aplicados através de telefone àqueles que

mantiverem contato com o Setor de Assistência Farmacêutica da SMS, durante os

meses de abril e maio, e através de contato pessoal àqueles que se dirigirem ao

referido setor ou à unidade de saúde de referência para o recebimento do(s)

medicamento(s) pleiteado(s). Quanto aos prescritores, optou-se por comodidade

entrevistar aleatoriamente os profissionais da unidade de saúde responsável pelo

maior número de processos junto à SMS e que estivessem presentes no dia das

entrevistas.


Os dados obtidos a partir dos questionários foram tabulados e analisados,

baseando-se na freqüência.

Os dados financeiros relativos aos gastos com os medicamentos não selecionados

foram obtidos a partir da análise das notas fiscais obtidas junto à Coordenação

Administrativa da SMS. Os valores referentes à Farmácia Básica foram fornecidos

pelo Setor de Assistência Farmacêutica através do sistema informatizado para

acompanhamento da execução do Incentivo à Assistência Farmacêutica na Atenção

Básica - SIFAB.

CAPÍTULO II. LITERATURA II.1. Políticas de Saúde no Brasil

As primeiras ações sanitárias desenvolvidas no Brasil de forma organizada se deram

na época do Império, no final do século XIX, e tinha como objetivo o combate à febre

amarela. Posteriormente, com a Proclamação da República, inicia-se uma incipiente

política de saúde (COSTA, 2002).

A partir da Revolução de 30, as políticas de saneamento básico de alcance nacional

tiveram início. Nesse período, a prática da assistência médica passaram a ser

uniformizadas e regulamentadas pelo Estado brasileiro e foram integradas ao

modelo da Previdência Social (COSTA, 2002). Assim sendo, a assistência à saúde

era vinculada às atividades previdenciárias e o caráter contributivo do sistema

existente dividia a população brasileira em dois grandes grupos: previdenciários e

não-previdenciários. Os cidadãos que integravam o primeiro grupo, ou seja, os

contribuintes da previdência, tinham um acesso mais amplo à assistência à saúde

onde dispunham de uma rede de serviços e prestadores de serviços ambulatoriais e

hospitalares providos pela previdência social através do Instituto Nacional de

Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS, autarquia do Ministério da

Previdência e Assistência Social, mesmo com as dificuldades inerentes ao sistema.

Por sua vez, os não-previdenciários tinham um acesso bastante limitado à

assistência à saúde, a qual se restringia às ações dos poucos hospitais públicos e


às atividades filantrópicas de determinadas entidades assistenciais. Neste período, o

Ministério da Saúde (MS) e as Secretarias de Saúde dos Estados e municípios

desenvolviam, basicamente, ações de promoção da saúde e prevenção de doenças,

principalmente as campanhas de vacinação e controle de endemias (CONASS,

2003).

O INAMPS tinha caráter contributivo e, desta forma, as suas ações beneficiavam

apenas os previdenciários, ou seja, os trabalhadores da economia formal e seus

dependentes. Portanto, a sua atuação não possuía caráter universal. Este Instituto

aplicava recursos para a assistência à saúde proporcionalmente ao volume de

beneficiários.

Este modelo de assistência à saúde gerava prejuízos à população. Este fato, além

da desarticulação dos serviços prestadores então existente, gerou um movimento na

direção de uma reforma sanitária e de uma transformação dos paradigmas do

sistema, em busca da universalização pública da cobertura de saúde. Esse

movimento de reforma ocorreu simultaneamente às propostas da Organização

Mundial de Saúde (OMS) e Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) para que

fosse dado maior atenção à esta área (MEDICI apud COSTA, 2002).

Em conseqüência, o INAMPS passou a adotar uma série de medidas visando

ampliar a sua ação, em busca de uma cobertura universal. Esse processo evoluiu

com a instituição do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde – SUDS

(Decreto nº 94 657, de 20 de julho de 1987), o qual foi implementado através de

convênios entre o INAMPS e os governos estaduais. Assim sendo, a participação da

Secretaria Estadual de Saúde era opcional. Os recursos eram transferidos aos

estados e municípios que se propusessem a criar conselhos municipais ou estaduais

de saúde e elaborassem planos municipais nessa área (MELO apud COSTA, 2002;

SOUZA, 2003).

Este processo significou um grande avanço, uma vez que dava início a um sistema

de saúde de caráter universal (CONASS, 2003). Todo este processo culminou com a

criação do SUS, definido no art. 4º da Lei Federal nº 8.080/90 como sendo “O

conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas


federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações

mantidas pelo Poder Público” e complementarmente pela “...iniciativa privada”. Ele é

considerado um Sistema Único por seguir a mesma doutrina e os mesmos princípios

organizacionais em todo o território nacional, sob a responsabilidade das três

esferas de governo: federal, estadual e municipal (MPF, 2005; CONASS, 2003).

O processo de implantação deste sistema tem sido orientado pelas Normas

Operacionais do SUS, as quais são instituídas através de portarias ministeriais.

Estas normas definem:

• as competências de cada esfera de governo;

• as condições necessárias para que Estados e municípios possam assumir as

novas posições no processo de implantação do SUS;

• os critérios para que Estados e municípios voluntariamente se habilitem a

receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Saúde para seus

respectivos fundos de saúde. Esta habilitação é condicionada ao

cumprimento de uma série de requisitos e ao compromisso de assumir um

conjunto de responsabilidades referentes à gestão do sistema de saúde.

Até o momento, foram publicadas três Normas Operacionais Básicas (NOB/SUS

01/91, NOB/SUS 01/93 e NOB/SUS 01/96). Em 2001 foi publicada a primeira Norma

Operacional da Assistência a Saúde (NOAS/SUS 01/01) que foi revista e publicada

em 2002, a qual se encontra atualmente em vigor (NOAS/SUS 01/02).

Com base na regionalização e hierarquização, as ações e os serviços de saúde

devem ser organizados em níveis de atenção de complexidade tecnológica

crescente, ou seja, níveis primário, secundário, terciário e quaternário. Estes devem

estar dispostos numa área geográfica delimitada e com definição da população a ser

atendida, devendo oferecer a esta população todas as modalidades de assistência,

bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando um grau

ótimo de resolução.

O acesso da população à rede pública de saúde deve se dar através do nível

primário de atenção, o qual deve estar qualificado para o atendimento e solução


dos principais problemas (cerca de 85%), através das Unidades Básicas de Saúde.

Os demais problemas devem ser referenciados aos serviços de maior complexidade

tecnológica. O nível secundário é responsável pela resolução de cerca de 10% da

demanda e é prestado nos centros de especialidades, como as clínicas não

incluídas no nível primário (ex.: neurologia, otorrinolaringologia, cardiologia,

dermatologia e especialidades paramédicas, como Nutrição e Fonoaudiologia, etc.).

O nível terciário, onde estão os hospitais de referência, abrangem menos de 5% das

necessidades em saúde e compreendem os serviços de média e alta complexidade

(ex.: hemodiálise, medicina nuclear, tomografia, quimioterapia, radioterapia, etc.). O

nível quaternário, por sua vez, responde por menos de 1% das necessidades

intervenções em genética, transplantes, exames hemodinâmicos, alguns

procedimentos neurológicos e cardíacos) (MP, 2005).

Atualmente, o SUS vive um processo de consolidação, embora com inúmeros

avanços ocorridos nos últimos anos, existem ainda grandes desafios a serem

enfrentados por todos os gestores do SUS, principalmente a organização de atenção

e a assistência à saúde e a ampliação do acesso aos cidadãos aos serviços

(BELTRAME, 2002).

II.2. Os Princípios e Diretrizes do SUS

Duarte (2000) salienta o avanço e a atualidade da legislação sanitária brasileira no

que diz respeito ao acesso universal e igualitário (eqüidade de oportunidade) e a

ação sobre os determinantes dos níveis de saúde (eqüidade de condições).

O SUS preconiza que todo atendimento prestado ao cidadão que dele necessitar

deve ser realizado de forma igualitária, universal e gratuita. Na sua origem, o SUS

se caracteriza por ser solidário, pois toda a população tem acesso universal. O

sistema de saúde tem entre os seus princípios, além da universalização da

prestação de serviço de saúde, a descentralização do atendimento, a regionalização

e a hierarquização dos serviços de saúde, a integralidade das ações e a participação

popular através de representantes da sociedade organizada nos conselhos e

conferências de saúde (MAYORGA, 2004).


Os princípios e diretrizes do SUS foram garantidos pela Constituição Federal de

1988 e pela Lei Orgânica da Saúde, a Lei nº 8.080/90 (Brasil, 1990). A Constituição,

em seu artigo 196, conceitua a saúde como “... direito de todos e dever do Estado,

garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de

doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e

serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (grifo nosso), tendo o povo

brasileiro assim reconhecido que a saúde é um direito fundamental (Marques, 2007).

A Lei 8.080/90, por sua vez, estabelece em seu artigo 6º que é atribuição do SUS a

execução de ações de “assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica”. Em

seu artigo 7º, apresenta os princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde

(SUS), como a “universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis

de assistência”:

“I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;

II - integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;

III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;

IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;

V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;

VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário;

VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;

VIII - participação da comunidade;

IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:

a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;

b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde.


X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;

XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;

XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e

XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.”

As discussões sobre estes princípios são muitas e perpassam por diversos campos

de atuação dos profissionais de saúde, inclusive o farmacêutico, havendo a

necessidade de se definir quem tem direito ao acesso e até que ponto cada

indivíduo pode utilizar os bens coletivos, de forma que a equidade seja mantida, pois

não se pode conceder de forma indefinida tudo para todos. Em algum momento há a

necessidade de se decidir quem tem direito a quê, uma vez que os recursos

disponíveis para investimento em saúde são escassos em relação à crescente

demanda (Brasil, 1998b; Carvalho, 2006).

A UNIVERSALIDADE consiste na garantia de acesso de todo e qualquer indivíduo

a todo e qualquer serviço de saúde, seja ele público ou contratado pelo Poder

Público. Todas as pessoas, indiscriminadamente, têm direito ao atendimento,

independentemente de sua religião, raça, local de moradia, situação de emprego ou

renda, etc. (LUCCHESE, 2003; MPF, 2005). Este é um princípio que não tem gerado

muitas discussões acerca do seu entendimento.

Por sua vez a INTEGRALIDADE tem como referência tanto o homem quanto ao

Sistema de Saúde, reconhecendo-se que cada um se constitui numa totalidade.

Desta forma, cada pessoa constitui um todo indivisível e membro de uma

comunidade: as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, da mesma

forma, constituem-se em um todo, não podendo ser divididas; as unidades

constitutivas do Sistema configuram também um todo indivisível, capaz de prestar

assistência integral (MP, 2005).

Enquanto a universalidade diz respeito aos titulares do direito à saúde, ou seja,

todos, a integralidade está relacionada ao objeto, o tudo. Assim sendo, temos a


conhecida expressão do Professor Gilson de Carvalho: “o tudo para todos”. No

entender do Ministério Público Federal, necessariamente a integralidade abrange o

tratamento completo e eficaz para todos os agravos em saúde; não se estendendo,

contudo, ao ponto de abranger todo e qualquer tratamento prescrito por qualquer

profissional médico, seja ele do SUS ou não (MP, 2005).

Os diferentes conceitos de EQÜIDADE encontrados na literatura tem como base a

definição de Whitehead (apud LUCCHESE, 2003), onde este princípio “implica que

idealmente todos deveriam ter a justa oportunidade de obter seu pleno potencial de

saúde e ninguém deveria ficar em desvantagem de alcançar o seu potencial, se isso

puder ser evitado”.

Almeida (2002) enfatiza que a sua formulação conceitual e histórica está relacionada

às noções de igualdade e liberdade, remetendo à questão da justiça, dos direitos e

deveres do homem/cidadão e do Estado. Segundo este autor, “os antecedentes

dessas discussões estão nos séculos XVII e XVIII, culminando na Declaração dos

Direitos do Homem e do Cidadão, de 1789, após a Revolução Francesa e,

posteriormente, no século XX, na Declaração Universal dos Direitos do Homem, de

1948, e na Convenção Européia dos Direitos do Homem (1950), que marcam a nova

era pós-Segunda Grande Guerra Mundial e serviram de guia para todas as

constituições posteriores, dos diversos países”.

Este termo pode adquirir conotações distintas ao longo do tempo e em diferentes

sociedades, sendo vários os seus significados e raro o consenso em torno de uma

definição (ALMEIDA et al., 1999; DUARTE, 2000).

É importante ressaltar que as opções conceituais, inerentes aos desenhos de

sistema de saúde, orientam a escolha dos critérios distributivos, a escolha dos

indicadores utilizados para avaliar o grau de eqüidade e a interpretação dos

resultados em relação à efetividade do sistema. A conformação de um sistema de

saúde equânime pode se modificar muito, dependendo da definição adotada para o

termo. O grau de eqüidade de um sistema de saúde é também determinado por

vários fatores; entre os mais importantes, a forma de distribuição de recursos

financeiros. É necessário considerar, ainda, a diferença entre a definição dada pela


lei e as reais condições de saúde da população. Desta forma, para declarar a

eqüidade como um princípio norteador do SUS, é fundamental saber até que ponto a

legislação e as normas que o orientam propiciam melhorias nessas condições

(DUARTE, 2000).

O Ministério Público Federal, por sua vez, entende como EQÜIDADE “a garantia de

acesso de qualquer pessoa, em igualdade de condições, aos diferentes níveis de

complexidade do Sistema, de acordo com a necessidade que o caso requeira, assim

como a garantia de que as ações coletivas serão dirigidas por prioridades amplas e

publicamente reconhecidas”. Assim sendo, todo cidadão é igual perante o Sistema

Único de Saúde e será atendido de acordo com as suas necessidades (MP, 2005).

Em nota do grupo existente no manual elaborado pelo Ministério Público Federal

entitulado “Manual de Atuação do Ministério Público Federal em defesa do Direito à

Saúde”, registra-se que, diferentemente do que ocorre com os princípios da

universalidade e da integralidade, os quais constam de forma expressa no texto da

constituição como “direito de todos”, “acesso universal” (art. 196) e “atendimento

integral” (art. 198, II), não há no mesmo texto previsão expressa do princípio da

eqüidade. Portanto, neste sentido, o termo EQÜIDADE pode ser considerado

sinônimo da expressão “igualitário” do caput do art. 196.

É ainda ressaltado no referido manual, contudo, que deve-se receber com ressalvas

o argumento da existência do princípio constitucional da eqüidade como fundamento

para “mitigar os princípios da universalidade (excluir do SUS quem pode pagar) ou

da integralidade (excluir procedimentos demasiados caros, só por esse

fundamentos)”. Apresenta-se como reforço a este entendimento a redação do texto

constitucional, que assegura o “atendimento integral, com prioridade para as

atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” (art. 198, II), e da

Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080/90), que inclui no campo de atuação do SUS a

execução de ações de “assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica.” (art.

6º, I, d).

Como bem lembra LUCCHESE (2003), “encontrar a interpretação do conceito de

eqüidade mais adequada ao campo de atuação em saúde para então


operacionalizá-lo em tarefas de gestão do sistema orientadas à redução de

desigualdades é um grande desafio”.

Matéria publicada pelo CONASEMS (2005) evidencia que com a atuação do

Ministério Público e a conscientização do cidadão, o direito à saúde passou a ser

freqüentemente questionado perante o Poder Judiciário, o qual passou a entender

que o direito à saúde deve ser garantido pelo Poder Público sem entraves, sendo

um direito de eficácia imediata vinculado ao direito à vida. Desta forma, isto se

constituiu em uma vitória do cidadão e de todas as pessoas que durantes décadas

lutaram por uma saúde pública integral, universal e igualitária, por outro lado, esse

reconhecimento do direito à saúde tem sido o excesso na busca destes direitos junto

à Secretarias de Saúde e através de liminares que garantem ao cidadão o acesso

aos serviços de saúde, sem observância da organização administrativa do Sistema

Único de Saúde (CONASEMS, 2005; Marques, 2005; Silva, 2005).

Marques (2005), analisando os processos decorrentes de ações judiciais no estado

de São Paulo, constatou que o Poder Judiciário não tem levado em consideração a

política pública de medicamentos, argumentando, principalmente, que questões

políticas não podem disciplinar ou condicionar o exercício desse direito. Suas

decisões têm como base, unicamente, a afirmação do direito à saúde e à assistência

farmacêutica como elemento dos direitos integrais e universais dos cidadãos

brasileiros contidos no arcabouço legal (Constituição Federal e Lei Orgânica de

Saúde). Iguais observações foram feitas por Vieira & Zucchi (2007) também com

análises de processos de São Paulo e Messeder & col. (2005), em relação às ações

judiciais contra o estado do Rio de Janeiro. Assim como Santos (2006), Marques

ressalta que a decisão jurídica do caso individual, não pode desconsiderar a política

pública destinada a garantir o mesmo direito de toda uma coletividade, sob pena de

privilegiar os interesses de uma pequena parcela da população, ou seja, aqueles

quem tiveram a oportunidade de acesso ao Judiciário, penalizando aqueles que

adentraram ao SUS voluntariamente, além de poder estar atendendo, de maneira

indireta, demanda das indústrias de medicamentos.

Em decorrência desta situação, representantes dos Três Poderes (Executivo,

Legislativo e Judiciário) têm se reunido com uma certa freqüência para discutir como

assegurar o acesso de medicamentos “excepcionais” a todos os pacientes que deles


necessitam, em cenário de orçamentos limitados e demandas judiciais por

medicamentos que, em alguns casos, sequer são registrados no Brasil ou estão em

fase experimental. Nestes eventos, o que se tem proposto é o estabelecimento de

relação direta entre os gestores do SUS, o Ministério Público e o Poder Judiciário,

através de troca de informações e esclarecimentos, promoção de seminários e

reuniões conjuntas. Além disto, regulamentar o acesso e o fluxo de atendimento à

população, por meio de Lei a ser aprovada no Congresso Nacional. Esta Lei deverá

levar em consideração a utilização de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

como um dos critérios de acesso, bem como a definição de responsabilidades e

competências das três esferas de gestão do SUS (CONASS, 2003; CONASS,

2004b).

II.3. A Política Nacional de Medicamentos

A Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde (NOB-SUS) nº 01/96, de

06 de novembro de 1996 (Brasil, 1997), redefiniu os papéis de cada esfera de

governo e explicitou que cabe ao gestor federal a reorientação e implementação da

assistência farmacêutica.

Em 1998 foi publicada a Portaria n° 3916, a qual aprovou a Política Nacional de

Medicamentos (PNM), resultante de amplo processo de debate (Brasil, 1998). Esta

portaria constituiu-se num guia norteador das ações no campo da assistência

farmacêutica.

A PNM tem como principal propósito garantir a necessária segurança, eficácia e

qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população

àqueles considerados essenciais. Esta Política dispõe sobre as diretrizes,

prioridades e responsabilidades das esferas de governo no âmbito do SUS,

propondo o acompanhamento e avaliação da implantação da política. Foi

estabelecida uma estrutura básica à coordenação de atividades em assistência

farmacêutica, envolvendo setor público, setor privado e demais atores do campo

farmacêutico. Antes da sua publicação, os objetivos e responsabilidades não eram


claros, causando dificuldades na condução das questões, especialmente aos

gestores municipais que, mais próximos da população, terminavam por arcar com o

ônus dessas indefinições. Mesmo o conceito de assistência farmacêutica não era

suficientemente claro.

A definição de competências trouxe ganhos ao processo, uma vez que, até então, as

indefinições geravam dúvidas e incertezas aos gestores municipais quanto às suas

competências. Vale ressaltar, entretanto, que a definição de papéis ainda não é

completa, gerando espaço para questionamentos.

Esta Portaria definiu a assistência farmacêutica no Sistema Único de Saúde (SUS)

como um grupo de atividades relacionadas com o medicamento destinadas a apoiar

as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve também o

abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas

constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia

terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a

obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação permanente

dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso

racional de medicamentos. Portanto, a cultura existente, focada apenas na aquisição

e distribuição de medicamentos começou a ser declarada, oficialmente, como

insuficiente para sustentar uma política de medicamentos.

A diretriz de reorientação da assistência farmacêutica, também escolhida como

prioritária, promoveu o início de mudanças em todo o país, em particular no que se

refere à forma de entender e gerenciar a assistência farmacêutica. A idéia anterior,

apenas centrada na aquisição e distribuição dos medicamentos pelos governos

federal e estadual começa, gradativamente, a se desfazer, pelo menos do ponto de

vista formal. Além disso, o governo federal passou a enviar recursos financeiros para

a compra dos medicamentos, obrigando aos gestores estaduais e municipais a rever

suas formas de gerência. Incentivos foram criados para financiar a assistência

farmacêutica, entre eles podemos citar o incentivo à Assistência Farmacêutica

Básica, que define valores a serem financiados pelas três esferas de governo,

regulamentando, pela Portaria GM nº 176 de 1999; e o incentivo destinado ao

Programa da aquisição de Medicamentos Essenciais para a área de Saúde Mental,


implantado pela Portaria GM nº 1.077 de agosto de 1999. A partir daí passou a ser

decisão dos gestores municipais e estaduais adquirir medicamentos (Brasil, 2002a;

Brasil, 2006).

Em Salvador, A aprovação do Plano Municipal de Assistência Farmacêutica no

Conselho Municipal de Saúde, em 1999, desencadeou inúmeras ações na

Secretaria Municipal de Saúde com a finalidade de adequar os serviços

farmacêuticos ao modelo descentralizado de gestão em saúde vigente em nosso

país, além de desenvolver atividades para cumprir as exigências da Portaria

3.916/98-MS que trata da “Política Nacional de Medicamentos”.

O reconhecimento legal de que a PNM é parte essencial da Política Nacional de

Saúde e que contribuirá para a consolidação do SUS e para o desenvolvimento

social do país foi extremamente importante, uma vez que a credibilidade e a

resolutividade dos serviços de saúde são afetados diretamente quando o suprimento

e a qualidade dos medicamentos não são adequados.

No que diz respeito à promoção do uso racional de medicamentos, as diferentes

instâncias de gestores vem desenvolvendo ações para capacitar os seus recursos

humanos dentro da proposta desta diretriz, como a capacitação dos agentes

comunitários de saúde e dos prescritores. Não obstante, poderia se fazer uso da

mídia para promoção do uso racional de medicamentos, visto o seu grau de

penetração junto à população.

Em 06 de maio de 2004, através da Resolução nº 338, o Conselho Nacional de

Saúde aprova a Política de Assistência Farmacêutica, definindo a Assistência

Farmacêutica como “conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e

recuperação da saúde, tanto individual como coletivo, tendo o medicamento como

insumo essencial e visando o acesso e ao seu uso racional. Este conjunto envolve a

pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como

a sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia da

qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização,

na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de

vida da população” (Brasil, 2004; Brasil, 2006).


II.4. Medicamentos Essenciais

A Organização Mundial de Saúde define como medicamentos essenciais “aqueles

que satisfazem as necessidades prioritárias de cuidados à saúde da população”.

A sua seleção deve ser feita de forma criteriosa, considerando a sua relevância em

saúde pública, evidência de eficácia e segurança e custo-efetividade e o perfil

epidemiológico da população (OMS, 2002). Como afirma Wannmacher (2006), a

seleção cuidadosa de número limitado de medicamentos essenciais permite

melhorar a qualidade de atenção à saúde, a gestão dos medicamentos, a

capacitação dos prescritores, além da educação do público.

A OMS recomenda como estratégia “que em todas as partes, as pessoas tenham

acesso aos medicamentos essenciais que necessitam; que os medicamentos sejam

seguros, efetivos e de boa qualidade; e que os medicamentos sejam prescritos e

utilizados racionalmente” (WHO, 2004), garantindo desta forma maior acesso à

população.

Em 1975, o Ministério da Previdência e Assistência Social instituía a Relação

Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) através da Portaria nº 223, como

instrumento estratégico da Política Nacional de Medicamentos na busca de uma

Assistência Farmacêutica mais eficaz e de melhor qualidade, contemplando os

princípios da Organização Mundial da Saúde (Travassos, 1997; WHO, 2001;

Pereira, 2003; Wannmacher, 2006). A RENAME, então constituída de 305 itens

considerados básicos e indispensáveis ao atendimento dos problemas de saúde da

população e que possibilita atender a 99% das suas necessidades médicas, passa a

contribuir para a racionalização dos critérios e procedimentos de compra de

medicamentos no serviço público de saúde, sob a proposta de ser revisada

periodicamente.


A revisão de 2002 aumentou o número de fármacos para 327, em 520

apresentações, considerando a disponibilidade dos produtos no mercado interno,

além da avaliação de eficácia e segurança (Cosendey, 2000; Brasil, 2002b).

Em 13 de outubro de 2006, a Portaria Ministerial nº 2.475 aprova a 4ª edição da

RENAME, a qual se apóia nas estratégias 2004-2007 da OMS, que adota a

atualização da lista modelo de medicamentos essenciais a cada dois anos. Nesta

revisão foram incluídos 36 novos fármacos, excluídos 58 e feitas 68 alterações de

apresentações e formas farmacêuticas. No caso das alterações, foram promovidas,

por exemplo, mudanças como nas formas de produtos em comprimidos, que

passarão a ser injetáveis, e comprimidos de 25 mg, que agora serão apresentados

em 50 mg. (Brasil, 2007).

A RENAME é utilizada nacionalmente como base para a organização das listas

estaduais e municipais e como instrumento racionalizador das ações no âmbito da

assistência farmacêutica.

Baseando-se no que preconizam a OMS e o MS, o município de Salvador realizou a

primeira revisão da sua Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (REMUME)

em 2000-2001, cuja Comissão de Farmácia e Terapêutica foi constituída através da

Portaria 194/2000, considerando o perfil epidemiológico da população, a eficácia,

segurança, qualidade e custo dos medicamentos selecionados. Foi utilizado como

instrumento de referência a padronização municipal de medicamentos já existente,

composta por 169 itens selecionados de acordo com os serviços oferecidos nas

Unidades Básicas e as propostas dos profissionais de saúde da rede. O processo de

revisão foi iniciado a partir da solicitação às Unidades de Saúde do Município sobre

sugestões de inclusão e/ou exclusão de medicamentos por ação farmacológica,

observando-se o perfil epidemiológico de cada Distrito Sanitário e os serviços

oferecidos na sua área de abrangência. A etapa seguinte consistiu na análise das

sugestões pelas Subcomissões da Comissão Municipal de Farmácia e Terapêutica

composta por profissionais da rede e colaboradores da Secretaria Estadual de

Saúde e entidades farmacêuticas. Foram realizados estudos bibliográficos, consulta

à legislação e protocolos elaborados pelo Ministério da Saúde, a profissionais

especialistas e à Relação Nacional de Medicamentos, respeitando-se os critérios e


sugestões na síntese dos trabalhos da padronização de medicamentos para a rede

pública de saúde municipal (Salvador, 2004).

Atualmente, o município de Salvador tem a sua REMUME composta de 389

especialidades farmacêuticas e estará sendo revisada em 2007 com a designação

da Comissão de Farmácia e Terapêutica através da Portaria nº 66/2007, publicada

no Diário Oficial do Município de 10 de maio de 2007.

II.5. Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional

O Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional, que existe

desde 1993, é uma das estratégias do Ministério da Saúde para efetivar o acesso da

população brasileira a medicamentos e a Assistência Farmacêutica no âmbito do

Sistema Único de Saúde – SUS.

A Portaria MPAS/MS/MEC nº 03, de 15 de dezembro de 1982 define como

medicamentos excepcionais, de dispensação em caráter excepcional ou de alto

custo “aqueles medicamentos cuja aquisição governamental é feita em caráter

excepcional, individual, e com recursos financeiros independentes daqueles

destinados aos medicamentos da RENAME, utilizando critério especial para

dispensação”. Constituem em medicamentos utilizados em patologias consideradas

de caráter individual, que requerem tratamento longo ou até permanente, com uso

de medicamentos de custo elevado.

A sua dispensação é condicionada à aplicação dos Protocolos Clínicos e Diretrizes

Terapêuticas para as condições patológicas cobertas pelo programa. Estes

protocolos tem como objetivo estabelecer claramente os critérios de diagnósticos de

cada patologia, o tratamento preconizado com os medicamentos disponíveis nas

respectivas doses corretas e os mecanismos de controle, o acompanhamento e a

verificação dos resultados, sendo um mecanismo para garantir a prescrição segura e

eficaz (Silva, 2000; CONASS, 2004).


Na Bahia, o Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional,

conhecido como PEMAC (Programa Estadual de Medicamentos de Alto Custo) foi

normatizado através da Portaria 1.772, de 10 de outubro de 2002, e é gerenciado

pela Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB).

II.6. A Demanda de Medicamentos não Selecionados e a Judicialização

Os medicamentos não contemplados na relação de medicamentos essenciais dos

serviços públicos e que possuem elevado custo tem o seu acesso dificultado,

geralmente, em decorrência dos seus preços elevados, principalmente para as

camadas da população que têm menor capacidade econômica (Naves & Silver,

2005).

O Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional não atende

a todos, uma vez que os recursos destinados não são suficientes para atender a

toda a demanda, além do fato de algumas patologias apresentadas pelos pacientes

e para a qual o médico prescreveu o medicamento não serem contempladas pelo

protocolos cínicos do programa.

A demanda por medicamentos não selecionados tem sido cada vez mais crescente.

Este aumento seria em função de maior conscientização da população quanto aos

seus direitos, não observância das listas essenciais dos serviços públicos de saúde,

mudanças nos protocolos clínicos, influência das indústrias farmacêuticas ou de um

conjunto de fatores?

O texto de Lopes & Vasconcelos (2003) publicado na Revista RADIS, nº 43 de

março de 2006, e o de Gilson Carvalho, médico pediatra e de saúde pública,

disponibilizado na internet, indicam existir suspeitas fundadas, entretanto sem

provas concretas, de que alguns laboratórios multinacionais participam de esquemas

através de ações judiciais para forçar o Sistema Único de Saúde (SUS) a fornecer

estes medicamentos muito mais caros que aqueles utilizados para as mesmas

patologias e adotados pela REMUME ou pelo PEMAC.


Barros (2004) ressalta bem a existência de vínculos entre a indústria farmacêutica e

os autores de guias ou roteiros para a prática clínica. Menciona, ainda, estudo

realizado pela Universidade de Toronto, publicado pelo JAMA (Journal of American

Medical Association), o qual indica que uma fração significativa de autores dos

mencionados guias trabalharam ou foram consultores da indústria. Muitas vezes, os

referidos guias ou roteiros são utilizados pelos médicos para respaldar decisões

diagnósticas e terapêuticas. Este tipo de publicação se propõe a sintetizar as

evidências científicas sobre determinadas patologias, apresentando uma série de

recomendações práticas.

Temos ainda a ação das indústrias farmacêuticas através das propagandas.

Entretanto, neste âmbito, a ANVISA vem desenvolvendo parcerias com

universidades brasileiras procurando discutir o tema na comunidade acadêmica e,

conseqüentemente, sensibilizar futuros profissionais, cumprindo seu papel

educacional dentro da regulação. Desta forma foi iniciado o Projeto de Monitoração

de Propaganda e Publicidade de Medicamentos abrangendo todas as regiões do

país, que teve sua primeira fase encerrada em 2004 (Custódio, 2005).

Como conseqüência desta realidade, muitos passaram a recorrerem do uso de

processos administrativos ou judiciais junto aos órgãos governamentais para fazer

frente às suas necessidades de medicamentos. Tal fato tem sido agravado em

virtude de grande parte dos prescritores não levarem em conta a padronização

existente no município.

Atualmente, a Secretaria Municipal de Saúde de Salvador (SMS) tem se deparado

com um número crescente de processos administrativos e judiciais requerendo o

fornecimento de medicamentos não contemplados em sua REMUME, que muitas

vezes possuem um equivalente farmacológico, ou que foi prescrito para uma

patologia onde não se tem uma eficácia terapêutica comprovada.

O acesso aos medicamentos não selecionados, denominados especiais pela AF do

município, além da via judicial, se dá através de processo individual de solicitação

de medicamentos junto às SMS. Ao processo de solicitação são anexados diversos

documentos como: relatório com justificativa médica, receita e outros documentos


(identidade, CPF e comprovante de residência). Estes processos são analisados por

uma comissão técnica. Quando aprovados, os medicamentos são comprados e

dispensados em locais referenciados.

CAPÍTULO III. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Na pesquisa de literatura, não foi encontrado nenhum estudo que tivesse como

objeto, além dos processos judiciais, os administrativos de pleitos de medicamentos

não selecionados. Desta forma, não foi possível fazer comparações da situação

vivida pelo município de Salvador em relação a outros municípios no que diz

respeito aos processos não-judiciais.

No período de janeiro a dezembro de 2006, a Secretaria Municipal de Saúde de

Salvador (SMS) recebeu 264 processos para fornecimento de medicamentos, sendo

255 (96,6%) oriundos de seus munícipes e 9 (3,4%) de pessoas residentes em

outro município (Tabela 4). De acordo com o protocolo da Assistência

Farmacêutica desta Secretaria, estes últimos eram orientados a entrar em contato

com a Secretaria de Saúde do seu município de origem ou com a SESAB para

redirecionarem o seu pedido.

O fato de o município de Salvador já possuir um fluxo definido para os pleitos de

medicamentos não selecionados, já atender aqueles munícipes que tiveram parecer

técnico favorável do seu processo e alguns pacientes do interior do Estado terem

atendimento médico em hospital da capital foram fatores que contribuíram para que

cidadãos de outros municípios viessem a requerer os seus medicamentos junto ao

município de Salvador, fatores estes presentes em 100% dos casos.


2,3%

97,7%

Processos Administrativos

Processos Judiciais

Gráfico 1. Distribuição do tipos de processos de pleitos de medicamentos junto à SMS em 2006, de acordo com a sua natureza. O número total de processos foi significativamente superior aos anos anteriores,

conforme pode ser verificado no Gráfico 2, correspondendo a um aumento de 59%

em relação a 2005. A maioria dos pleitos (97,7%) constituiu em processos

administrativos e apenas 2,3% de ordem judicial (Gráfico 1). O número de ações

judiciais contra o município de Salvador pode ser considerado ainda pequeno e

talvez possa ser creditado ao fato de já existir uma articulação entre a Secretaria

Municipal de Saúde e o Ministério Público, através da qual a equipe técnica da SMS

subsidia os promotores e orienta quanto às alternativas terapêuticas disponíveis

para cada caso, buscando atender melhor as necessidades da população e evitar,

assim, que esta procure recorrer através de ação judicial para obter o seu

medicamento.

No período estudado, os processos totalizaram 524 itens solicitados, constituindo-se

de 185 diferentes medicamentos. Destes, estavam relacionados no PEMAC 12,5%

dos itens (de acordo com a Portaria GM 1318/2002); dos contemplados na

REMUME haviam 21,2% (com 64,1% da Farmácia Básica) e outros 64,1% não

estavam contemplados em nenhum destes grupos.


114

87

166

264

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

275

300

Ano

Nº de

Pro

cess

os

Gráfico 2. Histórico do número de processos de pleito de Medicamentos no período de 2002 a 2006 na Secretaria Municipal de Saúde de Salvador.

Município n %

Salvador 255 96,6

Feira de Santana 2 0,8

Alagoinhas 1 0,4

Cardeal da Silva 1 0,4

Camaçari 1 0,4

Simões Filho 2 0,8

Xique-Xique 1 0,4

Município não informado 1 0,4

TOTAL 264 100,0

Tabela 4. Distribuição dos processos de acordo com o município de residência do pleiteante.

Os medicamentos mais solicitados foram o ácido ursodesoxicólico, tiotrópio e o

clopidogrel (Tabela 5), nenhum destes contemplado pela REMUME. Por outro lado,

apenas o ácido ursodesoxicólico faz parte do PEMAC e apenas para tratamento de

cirrose biliar primária. Quando se tratava de medicamento já fornecido normalmente

pelo município, o paciente era orientado a procurar uma das unidades de saúde da

rede municipal.

2002 2003 2004 2005 2006


Medicamento n %

ácido ursodesoxicólico 47 25,5 Tiotrópio 38 20,7 Clopidogrel 29 15,8 Sinvastatina 16 8,7 Anlodipina 14 7,6

Aas 13 7,1 Metoprolol 11 6,0 Captopril 10 5,4 Losartam 8 4,3 Atorvastatina 7 3,8 Enalapril 7 3,8

formoterol + budesonida 7 3,8 Domperidona 6 3,3 Enoxaparina 6 3,3 Omeprazol 6 3,3 Prednisona 6 3,3

Tabela 5. Freqüência dos medicamentos mais solicitados nos processos.

Considerando-se a origem da condução dos processos, verificou-se que 62,9%

(166) foram feitas pelo próprio paciente; familiares ou amigos foram responsáveis

por 25,0% (66); o Ministério Público conduziu 7,2% (19); seis processos (2,3%)

foram través de Varas de Justiça; 1,5% (4 processos) foram conduzidos pela

Secretaria Estadual de Saúde (SESAB) e 1,2% (3 processos) pelo Ministério da

Saúde, Conselho Tutelar e associação de bairro.

As ações judiciais tiveram como réus as três esferas de gestores, o federal, o

estadual e o municipal, simultaneamente, baseando-se no princípio da

responsabilidade solidária. Deste modo, dos 6 processos de ordem judicial, quatro

(66,7%) foram atendidos e os outros 2 foram encaminhados para a SESAB, tendo

em vista o fato de em um deles a autora não ser munícipe de Salvador e, no

segundo, o medicamento pleiteado requerer a sua administração em unidade

hospitalar, tendo em vista a sua forma de uso (através de perfusão) e do risco de

ocorrência de reações associadas à sua administração, necessitando observação

médica durante a utilização, e o referido tratamento não fazer parte das ações


desenvolvidas pela rede municipal de saúde, a qual ainda não possui unidade

hospitalar.

Ao se analisar o tipo de unidade de saúde em que os interessados dos processos

foram acompanhados, verificou-se que 21,8% utilizavam atendimento particular ou

através de planos privados de saúde, enquanto 78,2% das unidades eram

conveniadas ao SUS. Observou-se que 29,0% dos autores eram oriundos de

clínicas particulares; 26,8% de hospital federal universitário; 13,0% de hospitais

privados conveniados com o SUS e 8,0% de consultórios médicos particulares

(Quadro 1). Analisando-se estes dados, podemos concluir que 43,5% dos pacientes

não são de baixa renda, uma vez que as prescrições são originadas de instituições

particulares e através de plano suplementar.

Quadro 1. Freqüência de acordo com o vínculo de atendimento entre o paciente e a unidade de saúde onde este foi acompanhado. Clínica - particular / plano suplementar 29,0%

- através do SUS 12,3%

Hospital universitário (federal) 26,8%

Hospital privado - particular / plano suplementar 6,5%

- através do SUS 13,0%

Consultório - particular / plano suplementar 8,0%

Hospital estadual 2,2% Unidade básica de saúde (municipal)

2,2%

Constatou-se, através das entrevistas aos usuários, que 53,6% dos pacientes foram

orientados pelo prescritor a pleitear os medicamentos junto ao Ministério Público ou

diretamente à Secretaria de Saúde.

Estas situações corroboram a idéia de que os usuários com menor renda e/ou baixo

nível de esclarecimento são menos beneficiados nesta busca de medicamentos não

selecionados.

A Tabela 6 mostra os grupos de doenças mais freqüentes que levaram ao pleito dos

medicamentos junto à SMS, de acordo com a classificação do Código


Internacional de Doenças – 10ª. Revisão (CID10), onde se observa o predomínio de

doenças dos aparelhos circulatório (32,6%), digestivo (21,2%) e respiratório (17,4%),

Patologia (CID) n %

Doenças do aparelho circulatório (I00-I99) 86 32,6

Doenças do aparelho digestivo (K00-K93) 56 21,2

Doenças do aparelho respiratório (J00-J99) 46 17,4

Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (E00-E90) 37 14,0

Patologias Associadas 25 9,5

Doenças do sistema nervoso (G00-G99) 21 8,0

Doenças do olho e anexos (H00-H59) 13 4,9

Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99) 9 3,4

Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99) 7 2,7

Doenças do aparelho geniturinário (N00-N99) 6 2,3

Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A00-B99) 4 1,5

Doenças da pele e do tecido subcutâneo (L00-L99) 4 1,5

Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários (D50-D89)

2 0,8

Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas (Q00-Q99)

2 0,8

Neoplasias [tumores] (C00-D48) 2 0,8

Outras 6 2,3

Tabela 6. Distribuição das patologias apresentadas pelos pacientes, de acordo com o relatório médico apresentado, que os levaram a pleitear medicamentos ao município de Salvador, em 2006, de acordo com o CID-10. destacando-se a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a hipertensão arterial

severa e a colangite esclerosante primária (Tabela 8). Setenta e sete pacientes

(29,2%) tinham em seu relatório médico mais de uma patologia associada. Vale

ressaltar que as doenças do Aparelho Circulatório e Respiratório encontram-se entre

os grupos de patologias de maior taxa de mortalidade em Salvador (Tabela 7).

A entrevista com os solicitantes dos medicamentos foi obtida com 28 pessoas

(10,6%) do total de 264. Constatou-se que 67,9% utilizam o SUS para atendimento

médico, enquanto 53,6% possuem plano privado de saúde.

O conhecimento da existência de uma relação de medicamentos selecionados, os

quais são fornecidos gratuitamente nas farmácias dos centros de saúde do

município, foi referido por apenas 28,6% dos entrevistados.


Apenas 14,3% dos pacientes entrevistados referiram conhecer o Programa Estadual

de Dispensação de Medicamentos Excepcionais (PEMAC), enquanto apenas 7,1%

afirmou saber que a SESAB é a responsável pelo Programa no Estado.

Tabela 7. Mortalidade proporcional e taxa de mortalidade (100.000 hab) por grupo de causas (CID 10) - Salvador – 2006.

Na opinião da maioria dos solicitantes (60,7%), a Secretaria Municipal de Saúde

deve fornecer qualquer que seja o medicamento prescrito.

Analisando-se a faixa etária dos pacientes, houve um predomínio de pacientes com

idade compreendida entre 40 a 49 anos (20,4%) e 60 a 69 anos (18,1%), como pode

ser observado na Tabela 9.

Foram entrevistados 20 prescritores, equivalente a 20% do quadro de médicos de

uma das Unidades de Saúde que mais prescreveu dentre os processos de pleito de

medicamentos junto à SMS. Deste total, 60% referiram conhecer a existência da

REMUME, entretanto, apenas 2 (10%) disseram conhecê-la totalmente e 5 (25%)

conhecê-la em parte. Apesar de 35% dizer conhecê-la, 10 prescritores (50%)

I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 807 6,0 29,7 II. Neoplasias (tumores) 2.004 14,9 73,8 III. Doenças sangue órgãos hemat e transt imunitár 102 0,8 3,8 IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 880 6,5 32,4 V. Transtornos mentais e comportamentais 93 0,7 3,4 VI. Doenças do sistema nervoso 191 1,4 7,0 VII. Doenças do olho e anexos 2 0,0 0,1 VIII.Doenças do ouvido e da apófise mastóide 5 0,0 0,2 IX. Doenças do aparelho circulatório 3.421 25,4 126,0 X. Doenças do aparelho respiratório 1.642 12,2 60,5 XI. Doenças do aparelho digestivo 651 4,8 24,0 XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo 75 0,6 2,8 XIII.Doenças sist osteomuscular e tec conjuntivo 80 0,6 2,9 XIV. Doenças do aparelho geniturinário 332 2,5 12,2 XV. Gravidez parto e puerpério 18 0,1 0,7 XVI. Algumas afec originadas no período perinatal 1.173 8,7 43,2 XVII. Malf cong deformid e anomalias cromossômicas 114 0,8 4,2 XVIII.Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat 267 2,0 9,8 XIX. Lesões enven e alg out conseq causas externas 6 0,0 0,2 XX. Causas externas de morbidade e mortalidade 1.613 12,0 59,4 XXI. Contatos com serviços de saúde - - -Total 13.476 100,0 496,4 Fonte: CRA\SUIS\SIM

Dados sujeitos a retificações posterior

% TaxaCausa (CID10 CAP) N° óbitos


disseram que o seu elenco de medicamentos não é suficiente para atender as

patologias mais freqüentes no município, e 2 outros (10%) disse atender em

parte.

PATOLOGIA FREQUÊNCIA

Doença Obstrutiva Pulmonar Crônica (DPOC) 36

Hipertensão Arterial Severa 32

Colangite esclerosante primária 15

Cardiopatia isquêmica 14

Dislipidemia 13

Glaucoma 10

Doença coronária obstrutiva 08

Insuficiência cardíaca 07

Cirrose 07

Diabetes 06

Tabela 8. As dez patologias mais freqüentes apresentadas pelos pacientes de acordo com os relatórios médicos apresentados.

Ainda em relação aos prescritores, 13 (65%) relataram conhecer o PEMAC mas,

apenas 9 (45%) sabiam que este é gerido pela SESAB. Dos 20 profissionais, 55%

acha que o serviço público deve fornecer qualquer medicamento, desde que o

cidadão não disponha de recursos financeiros para adquiri-lo.

Os processos de solicitações de medicamentos não selecionados envolve 60% da

equipe técnica do setor de Assistência Farmacêutica da SMS, desde o cadastro do

processo até a dispensação dos medicamentos aos pleiteantes.

De acordo com o desfecho dos processos, 85,9% tiveram o pleito deferido (sendo 6

deles de ordem judicial). Dentre os pedidos indeferidos (14%), nove (6,3%) foram

encaminhados à Secretaria Estadual de Saúde por terem os medicamentos

pleiteados e as patologias contempladas pelo PEMAC, seis outros (4,2%) foram


encaminhados à SES por serem os pleiteantes residentes de outros municípios e

3,5% foram orientados à procurarem as Unidades de Saúde da rede municipal,

tendo em vista o fato dos medicamentos já serem dispensados normalmente nestas

Unidades de Saúde.

FFaaiixxaa EEttaarriiaa nn %%

< 1 ano 1 0,4 01 a 04 anos 9 3,3 05 a 09 anos 5 1,9 10 a 14 anos 9 3,3 15 a 19 anos 5 1,9 20 a 29 anos 19 7,0

30 a 39 anos 19 7,0 40 a 49 anos 55 20,4 50 a 59 anos 37 13,7 60 a 69 anos 49 18,1 70 a 79 anos 35 13,0 80 e + anos 10 3,7

Ign 17 6,3 TOTAL 270 100,0

Tabela 9. Distribuição dos processos por faixa etária.

Foram gastos pela Secretaria Municipal de Saúde para atender os processos de

solicitação de medicamentos não selecionados, um montante de R$ 235.419,60,

valor este equivalente a 5,21% do total gasto com itens da Farmácia Básica.

Daquele valor, as ações judiciais foram responsáveis por 34,4% do total.

Considerando que foram apenas seis ações judiciais e somente 4 delas foram

atendidas, o montante é de valor considerável. Vale ressaltar que o valor gasto com

medicamentos não selecionados não corresponde ao fornecimento para 12 meses,

uma vez que os pleitos foram ocorrendo ao longo do ano e não foram de pronto

atendidos.

Considerando-se que o valor gasto para aquisição de medicamentos da farmácia

básica (R$ 4.522.423,63) objetivou atender 2.714.977 habitantes (fonte:

SMS/CRA/SUIS/SIM) do município durante todo o ano de 2006, e que foram gastos


o equivalente a 5,21% (235.419,60) deste valor com medicamentos não

selecionados, podemos afirmar que o recurso utilizado para atender estes 227

pacientes no mesmo período seriam suficientes para atender 141.450 habitantes

com medicamentos básicos, o que demonstra que essas solicitações são bastante

onerosas para o SUS, prejudicando a coletividade.

Vale ressaltar que os recursos que deixam de ser utilizados na atenção primária

muitas vezes podem levar à complicações decorrentes de determinadas patologias

tais como hipertensão e diabetes, como AVC e amputações, respectivamente,

aumentando a demando do nível de atenção secundária e terciária, com custos

muito mais elevados ao SUS e, principalmente, à qualidade de vida do paciente.

CAPÍTULO IV. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O número de ações judiciais no município de Salvador pode ser considerado

pequeno, quando comparado em relação ao número total de pleitos realizados

através de processos. Este quadro difere do que se tem verificado na literatura

acerca do assunto, apesar de escassa, e que geralmente se refere às secretarias

estaduais. Contudo, este fato pode ser explicado pela articulação entre a Assistência

Farmacêutica municipal e o Ministério Público, o que é evidenciado pelo número de

processos demandados por este junto à SMS. Por outro lado, o valor gasto com as

ações judiciais é de vulto considerável quando comparado com o total gasto com

processos administrativos, haja visto que atende um número muito limitado de

munícipes.

Os resultados verificados evidenciam a necessidade de revisar a REMUME; diante

do perfil nosológico atual da população; estabelecer a competência do município,

Estado ou União quanto ao fornecimento destes medicamentos; regulamentar o

acesso e o fluxo de atendimento à população através de Portaria, a qual deverá

levar em consideração a utilização de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

como um dos critérios de acesso; buscar subsidiar o sistema judiciário de


Informações técnicas para as decisões referentes às ações judiciais, além de

promover a ampla divulgação da REMUME junto aos prescritores.

Faz-se necessário, ainda, realizar uma conscientização dos profissionais médicos da

necessidade de se observar o elenco de medicamentos disponibilizados pelas

secretarias de saúde, quando o paciente pretende obter o que lhe foi prescrito junto

ao SUS, evitando a prescrição de medicamentos inadequados, onerosos e com

existência de similar com igual efeito terapêutico.

Estas ações têm, portanto, o objetivo de evitar comprometer as Políticas Municipal,

Estadual e Nacional de Medicamentos, a eqüidade no acesso e o uso racional de

medicamentos no Sistema Único de Saúde.


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ANEXO I

QUESTIONÁRIO PARA O PRESCRITOR

1 - O(a) Sr.(a.) sabia que o município possui uma relação de medicamentos selecionados como Medicamentos Essenciais (REMUME)? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não lembro 2 – O(a) Sr.(a.) conhece os medicamentos que fazem parte desta Relação? ( ) Sim ( ) Não ( ) Em parte 3 – Conhecendo a REMUME, o(a) Sr.(a.) acha que o seu elenco de medicamentos é suficiente para atender as patologias mais freqüentes no município? ( ) Sim ( ) Não ( ) Em parte ( ) Não sei 4 – O(a) Sr.(a.) conhece o Programa de Medicamentos de Dispensação Excepcional, também conhecido como PEMAC? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não lembro 5 – O(a) Sr.(a.) sabe qual a instância responsável por este Programa (PEMAC)? ( ) O Município ( ) O Estado ( ) Não sei 6 – Na sua opinião, o SUS deve fornecer qualquer que seja o medicamento que o cidadão necessite? ( ) Sim ( )Sim, desde quando ele não disponha de recursos financeiros. ( ) Não, apenas os padronizados! ( ) Além dos padronizados, apenas se for de uso crônico ( ) Além dos padronizados, apenas se for de custo elevado ( ) Além dos padronizados, apenas se houver risco de morte para o paciente

ANEXO II

QUESTIONÁRIO PARA O USUÁRIO

1 - O(a) Sr.(a.) utiliza o SUS para atendimento médico? ( ) Sim ( ) Não 2 - O(a) Sr.(a.) possue plano de saúde além do SUS? ( ) Sim ( ) Não 3 - O(a) Sr.(a.) já ouviu falar que o município possui uma relação de medicamentos padronizados? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não lembro 4 - O(a) Sr.(a.) sabia que a Secretaria de Saúde de Salvador fornece nos Postos de Saúde apenas os medicamentos que fazem parte desta padronização? ( ) Sim ( ) Não 5 – O(a) Sr.(a.) conhece o Programa de Medicamentos de Dispensação Excepcional, também conhecido como PEMAC? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não lembro 6 – O(a) Sr.(a.) sabe quem é responsável por este Programa (PEMAC)? ( ) O Município ( ) O Estado ( ) Os dois ( ) Não sei 7 - O(a) Sr.(a.) acha que o SUS deve fornecer qualquer que seja o medicamento que o cidadão necessite? ( ) Sim ( )Sim, desde quando ele não disponha de recursos financeiros. ( ) Não, apenas os padronizados. ( ) Além dos padronizados, apenas se for de uso crônico. ( ) Além dos padronizados, apenas se for de custo elevado. ( ) Além dos padronizados, apenas se houver risco de morte para o paciente.

8 – O que levou o(a) Sr.(a.) a solicitar o fornecimento do(s) medicamento(s) à Secretaria Municipal de Saúde? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 9 – Como o(a) Sr.(a.) ficou sabendo sobre esta possibilidade de aquisição através da Secretaria Municipal de Saúde? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

ANEXO III

QUESTIONÁRIO PARA

O GERENTE DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

1 – Foi realizada divulgação da existência da REMUME? Sim:

( ) Amplamente para os prescritores. ( ) Amplamente para os usuários. ( ) Amplamente para os prescritores e usuários. ( ) Apenas nas Unidades de Saúde da Rede Municipal. ( ) Apenas nas Unidades de Saúde da Rede Municipal e conveniadas ao SUS. ( ) Parcialmente, para os prescritores. ( ) Parcialmente, para os usuários. ( ) Parcialmente, para os prescritores e usuários.

( ) Não foi realizada. 2 – Qual o número de técnicos disponíveis no setor de AF? ____________________________ 3 – Qual o número de técnicos envolvidos com os processos de pleitos de medicamentos (análise e acompanhamento)? ____________________________

ANEXO IV

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estão sendo fornecidas as informações para sua participação voluntária em pesquisa intitulada “ACESSO A MEDICAMENTOS NÃO SELECIONADOS: IMPACTOS SOBRE A GESTÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO MUNICÍPIO DE SALVADOR”, para a qual temos o prazer de convidá-lo(a) para participar como nosso entrevistado.

O objetivo deste estudo é conhecer e analisar as características dos pleitos jurídicos e administrativos de medicamentos não contemplados pela Relação Municipal de Medicamentos Essenciais com vistas a identificar as consequências econômicas e técnicas à gestão da assistência farmacêutica no município de Salvador.

O presente estudo é orientado pela Profa. Dra. Maria do Carmo Lessa Guimarães que faz parte do Núcleo de Estudo e Pesquisa em Assistência Farmacêutica (NEPAF), do Núcleo de Pós Graduação em Administração da Universidade Federal da Bahia, e tem como autores os farmacêuticos Jucelino Nery da Conceição Filho e Adriana de Souza Pereira Domingues, da Secretaria Municipal de Saúde de Salvador, alunos do curso de Especialização em Assistência Farmacêutica da Faculdade de Farmácia da UFBA.

A metodologia adotada prevê a aplicação de entrevistas a prescritores e pacientes envolvidos no pleito de medicamentos não selecionados pelo município de Salvador e pesquisa documental nos arquivos do município.

Os pesquisadores asseguram que não há riscos de qualquer natureza para os participantes desta pesquisa, assim como é garantido que, em qualquer etapa do estudo, terá acesso aos pesquisadores responsáveis para esclarecimento de eventuais dúvidas. É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento do estudo. As informações obtidas serão analisadas em conjunto as dos demais participantes, não sendo divulgada a identificação dos mesmos sem o seu consentimento e dos demais. Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também na há compensação financeira relacionada a sua participação. Os pesquisadores se comprometem a utilizar os dados coletados somente para esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, a garantia de confidencialidade e de esclarecimentos. Concordo voluntariamente em participar desta pesquisa e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante a mesma, sem penalidade ou prejuízo. Data: ___________________, _____ de _______________ de 2007 Nome completo ______________________________________________________ ___________________________________________________________

Assinatura do participante

acesso a medicamentos não selecionados:impactos sobre a gestão da assistência farmacêutica de...

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