PASSE

MINISTRIO DOS TRANSPORTES

PASSE LIVREINTERESTADUAL - PESSOAS CARENTES, COM DEFICINCIA.

REQUERIMENTO DE PASSE LIVREPARA O TRANSPORTE INTERESTADUAL DE PESSOA CARENTE COM DEFICINCIALei 8.899, de 29/06/1994. Decreto 3.691, de 19/12/2000.

NOME DO BENEFICIRIO:

SEXO:

CARTEIRA DE IDENTIDADE N.

DATA DE EMISSO:

RGO EMISSOR:

ESTADO:

OUTRO DOCUMENTO TIPO:

N DO DOCUMENTO:

SERIE:

RGO EMISSOR:ESTADO:

DATA DE NASCIMENTO:

PROFISSO:

C P F . N

ENDEREO:

BAIRRO:

CIDADE:

CEP:

ESTADO:TELEFONE PRPRIO:TELEFONE PARA RECADOS:

Anexar cpia do documento de identidade indicado.

Senhor Secretrio,

Venho presena de V.Sa. requerer a concesso do Passe Livre do Governo Federal nos termos da Lei 8.899/1994, e do Decreto 3.691/2000, para fins de gratuidade tarifria no sistema de transporte coletivo interestadual de passageiros, nos modos rodovirio, ferrovirio e aquavirio. Para tanto declaro:

A) Soma das rendas de todos os membros da famlia, inclusive menores: R$....................................

B) Numero de pessoas da Famlia, moradores na residncia, inclusive menores: .....................................

Afirmo, sob as penas da lei, que as informaes acima so verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.

APRESENTAR NO VERSO A RELAO DE RENDIMENTO E A COMPOSIO FAMILIAR.

Nestes termos, peo deferimento.IMPRESSO DIGITAL DE SE NO ALFABETIZADO:

Local e Data..................................................................................................................

ASSINATURA: DO REQUERENTE OU DE SEU RESPONSVEL:

SE NO ALFABETIZADO OU INCAPAZ - INCLUIR DUAS TESTEMUNHAS

NOME DA 1 TESTEMUNHA:

NUMERO DA IDENTIDADE E ORGO EMISSOR:

ASSINATURA DA 1 TESTEMUNHA:

NOME DA 2 TESTEMUNHA::

NUMERO DA IDENTIDADE E ORGO EMISSOR:

ASSINATURA DA 2 TESTEMUNHA:

MINISTRIO DOS TRANSPORTES

PASSE LIVREINTERESTADUAL - PESSOAS CARENTES, COM DEFICINCIA.

REQUERIMENTO DE PASSE LIVREPARA O TRANSPORTE INTERESTADUAL DE PESSOA CARENTE COM DEFICINCIALei 8.899, de 29/06/1994. Decreto 3.691, de 19/12/2000.

DECLARAO DE RENDIMENTOS E COMPOSIO FAMILIAR(informar as pessoas que residem na mesma casa)

NNomeDocumento de identidade e rgo Emissor com UFData de NascimentoGrau de ParentescoRenda Mensal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

15

Total dos rendimentos da famlia

Afirmo, sob as penas da lei, que as informaes acima so verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.

Local e data: ___________________________________________________________

Assinatura: _____________________________________________________________

Nome do Requerente ou Responsvel: ________________________________________________________