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PASSE
MINISTRIO DOS TRANSPORTES
PASSE LIVREINTERESTADUAL - PESSOAS CARENTES, COM DEFICINCIA.
REQUERIMENTO DE PASSE LIVREPARA O TRANSPORTE INTERESTADUAL DE PESSOA CARENTE COM DEFICINCIALei 8.899, de 29/06/1994. Decreto 3.691, de 19/12/2000.
NOME DO BENEFICIRIO:
SEXO:
CARTEIRA DE IDENTIDADE N.
DATA DE EMISSO:
RGO EMISSOR:
ESTADO:
OUTRO DOCUMENTO TIPO:
N DO DOCUMENTO:
SERIE:
RGO EMISSOR:ESTADO:
DATA DE NASCIMENTO:
PROFISSO:
C P F . N
ENDEREO:
BAIRRO:
CIDADE:
CEP:
ESTADO:TELEFONE PRPRIO:TELEFONE PARA RECADOS:
Anexar cpia do documento de identidade indicado.
Senhor Secretrio,
Venho presena de V.Sa. requerer a concesso do Passe Livre do Governo Federal nos termos da Lei 8.899/1994, e do Decreto 3.691/2000, para fins de gratuidade tarifria no sistema de transporte coletivo interestadual de passageiros, nos modos rodovirio, ferrovirio e aquavirio. Para tanto declaro:
A) Soma das rendas de todos os membros da famlia, inclusive menores: R$....................................
B) Numero de pessoas da Famlia, moradores na residncia, inclusive menores: .....................................
Afirmo, sob as penas da lei, que as informaes acima so verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.
APRESENTAR NO VERSO A RELAO DE RENDIMENTO E A COMPOSIO FAMILIAR.
Nestes termos, peo deferimento.IMPRESSO DIGITAL DE SE NO ALFABETIZADO:
Local e Data..................................................................................................................
ASSINATURA: DO REQUERENTE OU DE SEU RESPONSVEL:
SE NO ALFABETIZADO OU INCAPAZ - INCLUIR DUAS TESTEMUNHAS
NOME DA 1 TESTEMUNHA:
NUMERO DA IDENTIDADE E ORGO EMISSOR:
ASSINATURA DA 1 TESTEMUNHA:
NOME DA 2 TESTEMUNHA::
NUMERO DA IDENTIDADE E ORGO EMISSOR:
ASSINATURA DA 2 TESTEMUNHA:
MINISTRIO DOS TRANSPORTES
PASSE LIVREINTERESTADUAL - PESSOAS CARENTES, COM DEFICINCIA.
REQUERIMENTO DE PASSE LIVREPARA O TRANSPORTE INTERESTADUAL DE PESSOA CARENTE COM DEFICINCIALei 8.899, de 29/06/1994. Decreto 3.691, de 19/12/2000.
DECLARAO DE RENDIMENTOS E COMPOSIO FAMILIAR(informar as pessoas que residem na mesma casa)
NNomeDocumento de identidade e rgo Emissor com UFData de NascimentoGrau de ParentescoRenda Mensal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
Total dos rendimentos da famlia
Afirmo, sob as penas da lei, que as informaes acima so verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.
Local e data: ___________________________________________________________
Assinatura: _____________________________________________________________
Nome do Requerente ou Responsvel: ________________________________________________________