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TODOS OS DADOS SÃO IMPRESCINDÍVEIS

01

Referente a IT-0032 Controle de Documentos e Registros/ Versão 02

RQ 0538 - ANÁLISE CITOGENÉTICA DE CARIÓTIPO - FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO

Dados do paciente

Carió�po cons�tucional

Informações da amostra

Carió�po Hematológico

Sexo: Feminino Masculino Indefinido Data de nascimento: _______/_______/______

Telefone: _________________________________________

Nome (se não houver e�queta): __________________________________________________________________________________________

Faz uso de algum medicamento: Qual? _____________________________________________________________________________________

Médico: ____________________________________________________________ CRM: _______________ Fone: ___________________

Mo�vo para a realização do exame:

Tipo de Amostra: Data de coleta: _____/_____/_____ Horário da coleta: ____:____:____

2. Existe histórico de problema gené�co na familia? Se sim, especifique.

1. Mo�vo para a realização do exame:

2. Para casos de transplante de Medula Óssea

3. Tem carió�po anterior? Se sim, de quando e qual resultado? Enviar cópia do laudo anterior.

Síndrome de Down (trissomia 21)

Diagnós�co

Pré Transplante Pós Transplante

Sim

Feminino

Não

Masculino

Controle Outros: _________________________________________________

Síndrome de Edwards (trissomia 18)

Sangue periférico

Medula Óssea

Líquido Amnió�co. Idade Gestacional ______

Vilosidade Coriônica

Material de aborto/Restos Ovulares

Outros:(especificar): ____________

Síndrome de Patau (trissomia 13)

Síndrome de Turner

Síndrome de Klinefelter

Atraso desenvolvimento Psicomotor

Defeitos �sico ao nascimento

Atraso de crescimento

Genitália Ambigua

Puberdade Tardia

Infer�lidade

Idade materna Avançada

TN aumentada/ alterada

Abortos recorrentes. Quantos? ___________________________________________

Outros. Especifique _________________________________________________________________________________________________

Diagnós�co ou Suspeita Clínica: ___________________________________________________________________________________________

Data do transplante: ____________________________________________________________________________________________________

Todos os dados são essenciais para realização do exame. A ausência de informações pode comprometer o resultado final.

Obrigatório anexar o pedido médico

Atenção: Carió�po Hematológico em amostra de Sangue Periférico só pode ser realizado na presença de 20% de BLASTOS, e com a expressa solicitação do médico assistente.

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Transplante Autólogo?

Sexo do doador: