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A GESTAÇÃO E O RESULTADOINDETERMINADO NA PESQUISA DE

ANTICORPOS ANTI-HIV

A GESTAÇÃO E O RESULTADOINDETERMINADO NA PESQUISA DE

ANTICORPOS ANTI-HIV

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A gestação e o resultado indeterminado na pesquisa de anticorpos-HIV

A GESTAÇÃO E O RESULTADO INDETERMINADO NAPESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIVA GESTAÇÃO E O RESULTADO INDETERMINADO NAPESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV

PROGRAMA ESTADUAL DE DST/AIDS DE SÃO PAULO:

Autoras (em ordem alfabética):Carmem Aparecida F. Oliveira (IAL);

Carmen Lúcia Soares (CRT-SP);

Gabriela Waghab (CRT-SP);

Helaine M.B.P.M. Milanez (UNICAMP);

Heloisa H. Souza Marques (USP);

Karina Wolffenbüttel (CRT-SP);

Luiza H. Matida (CRT-SP);

Regina C.M. Succi (UNIFESP);

Stella Maris Bueno (CRT-SP);

Yu Ching Lian (IIEmílio Ribas).

Colaboração:Marília Rossini (IAL);

Mylva Fonsi (CRT-SP).

Organização:Luiza H. Matida (CRT-SP).

Revisão:Maria Clara Gianna (CRT-SP).

Instituição:Coordenação Estadual de DST/AIDS de São Paulo

Ano:Janeiro/2004.


3

INTRODUÇÃO:INTRODUÇÃO:

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) já é co-nhecida há mais de duas décadas. Muitos avanços foram sendo incor-porados no atendimento aos indivíduos infectados e, particularmente, àgestante infectada pelo HIV. Segundo o Ministério da Saúde

1, no período

de 1994-1998, observou-se um aumento de 7,6% na notificação decasos de aids entre os homens, enquanto o número de casos entre asmulheres cresceu 71%; sendo que até dezembro de 2002, 71,2% dapopulação feminina infectada pelo HIV encontrava-se na faixa etáriaentre 13 e 39 anos, ou seja, no período de vida reprodutiva. Comrelação à transmissão vertical, os avanços na abordagem de profilaxia,tratamento e de atendimento obstétrico a essas mulheres modificaramo panorama da infecção no recém-nascido.

Já estão bem estabelecidas a necessidade e eficácia do ofereci-mento da pesquisa da infecção pelo HIV a todas as gestantes. Desde1994, com o protocolo ACTG 076, sabemos que a taxa de transmissãodo HIV para filhos de mulheres que seguem o protocolo completo(Zidovudina-AZT a partir da 14

ªsemana de gestação; AZT durante o

parto e AZT para o RN durante 6 semanas) apresenta uma redução de25% para aproximadamente 8%

2.

Atualmente, está amplamente comprovado que o uso da profilaxiaanti-retroviral combinada, em gestantes soropositivas ao HIV, é capazde reduzir significativamente a carga viral plasmática do HIV para níveisindetectáveis

3. E, segundo alguns estudos, o uso destes esquemas,

quando utilizados a partir do pré-natal, pode reduzir a taxa de transmis-são a níveis inferiores a 2%

4,5.

O impacto positivo das intervenções assistenciais, laboratoriais,profiláticas e medicamentosas no estado de São Paulo, é demonstradopela redução da taxa de infecção da transmissão vertical de 16% em1997

6 para uma taxa de 3,2% em 2002

7 e, ainda neste mesmo grupo,

o significativo aumento da sobrevida média de 6,7 meses em 19918

para uma sobrevida mediana de 92,3 meses nos casos diagnosticadosaté o ano de 1998

9.

4


O ACOLHIMENTO E O ACONSELHAMENTO:

Diante desse contexto e das medidas a serem adotadas visando aredução da transmissão vertical, inúmeros são os benefícios da identifica-ção de uma mulher soropositiva durante a gestação. Isso reforça, maisuma vez, a necessidade da oferta da pesquisa de anticorpos anti-HIV atodas as gestantes, e da sua realização com o seu consentimento, apósum adequado acolhimento e aconselhamento.

Com as possibilidades acima descritas, é angustiante quandonos deparamos com resultados indeterminados dos exames anti-HIVem uma gestante. Com outros pacientes, há tempo para repetir osexames até a definição do diagnóstico, mas quando trata-se de umagestante, o tempo é limitado para decisões de extrema importância,que podem definir o futuro da criança por nascer. É, possivelmente,uma das únicas situações (considerando o acidente ocupacional e aviolência sexual), em que a profilaxia medicamentosa caracteriza-secomo “urgência relativa”.

Frente a esta situação, e aliada à premência em se determinar ounão a necessidade de implementação das medidas de profilaxia para aredução da transmissão vertical pelo HIV, os profissionais de saúdeenvolvidos no atendimento à gestante deverão estar esclarecidos sobre amelhor maneira de condução deste momento. E, conforme o momento eas condições vigentes, o profissional de saúde deverá considerar, com amulher, os riscos e os benefícios de possíveis condutas.

O ACOLHIMENTO E O ACONSELHAMENTO:

Ao receberem este resultado indeterminado, as mulheres sentem-se angustiadas e confusas, mas, ainda neste momento, precisam tomardecisões acerca das opções profiláticas para seus bebês.

Neste contexto de turbulência emocional, o acolhimento e oaconselhamento das gestantes são fundamentais para que elas se sin-tam amparadas em suas necessidades emocionais, bem comoinstrumentalizadas em seu processo de tomada de decisão.

O diálogo entre o profissional de saúde e a gestante tem como objetivo


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apontar caminhos para que a mulher tome decisões e encontre maneirasrealistas de enfrentar seus problemas. Aconselhar não é o mesmo que darconselhos ou dizer a essas mulheres o que devem fazer; o papel doaconselhador é o de ouvir as preocupações das gestantes, discutir questõese prover informações, bem como, suporte emocional.

No momento do oferecimento do teste anti-HIV, a gestante tem aoportunidade de avaliar os riscos de infecção que tem vivido, e quesubjetivamente antecipam a probabilidade maior ou menor de estar infectadapelo HIV. Nesta ação de antecipação das possibilidades futuras, a gestantedeve conhecer o processo diagnóstico e seus possíveis resultados. Entreoutras possibilidades relatadas a seguir, a mulher deve ser informada que aprópria gestação é um fator facilitador para que ocorra um resultado falso-positivo ou um resultado indeterminado.

Podemos sintetizar os objetivos do aconselhamento pré-teste no quesegue :1. Oferecer à gestante a oportunidade de realizar a testagem anti-

HIV, reafirmando seu caráter voluntário e confidencial;2. Instrumentalizá-la sobre o processo, para que possa tomar a de-

cisão de realizar ou não a testagem de posse de informaçõesclaras e consistentes;

3. Esclarecer a importância do oferecimento da testagem sorológicapara HIV e sífilis como forma de reduzir a transmissão vertical doHIV e de evitar precocemente a sífilis congênita;

4. Verificar histórico anterior de testagem e promover reflexão quepossibilite a percepção do próprio risco e o risco de infecção dobebê;

5. Esclarecer sobre o sistema de testagem e “janela imunológica”;6. Trocar informações sobre os possíveis resultados do teste e as

possíveis medidas a serem adotadas frente a estes resultados;7. Reforçar a diferença entre ser portador de HIV e ter aids;8. Avaliar com a gestante os locais em que pode encontrar apoio

emocional e social (família, parceiros, amigos, trabalho, serviçoespecializado e outros);

9. Reforçar a necessidade de práticas seguras frente aos riscos deaquisição do HIV;

10. Esclarecer sobre o uso correto dos preservativos masculino e fe-minino.

6


É importante lembrar que o processo de aconselhamento se iniciano pré-natal e continua além do momento do parto.

No processo de aconselhamento, o momento de receber o resul-tado da testagem é particularmente delicado, faz emergir inúmerasquestões de ordem da sexualidade e da privacidade da gestante. Porisso o momento do aconselhamento pós-teste deve ser tratado comespecial atenção. Neste processo deve ser considerado o vínculo deconfiança entre a gestante e o profissional; e o fornecimento do resultadodeve ser pessoal e intransferível.

Em nenhum momento a mulher deve ser coagida a aceitar qual-quer medida proposta. A conduta deve ser a de considerar a percepçãode seus próprios riscos, medos/receios pessoais, contexto de vida, ava-liação de custo versus benefício para o bebê no processo de decisãoque deve ser tomada por ela em conjunto com os profissionais envolvidos.

É necessário aprofundar com a gestante a investigação de fatorespredisponentes à infecção pelo HIV, incluindo uso de drogas injetáveispela gestante e/ou pelo(s) seu(s) parceiro(s) sexual(ais), presença dedoença sexualmente transmissível (DST) ou parceiro com DST, históriade múltiplos parceiros ou parceiro sexual com múltiplos parceiros e/oupresença de um parceiro sexual soropositivo para avaliar, com ela, apremência da instituição da profilaxia.

Lembramos que é comum que a mulher desconheça fatores relaci-onados com a vida de seu(s) parceiro(s) sexual(ais) e que desta formapasse a negar ou subestimar sua situação de risco de infecção pelo HIV.

A revelação do resultado indeterminado ainda que provisório podeser interpretada pela gestante como sendo na verdade um resultadopositivo que está sendo escamoteado pelos profissionais, a fim de poupá-la; esta fantasia deve ser desmistificada procurando ajudá-la a lidarcom este momento de indefinição e dúvida.

O processo diagnóstico de infecção pelo HIV ocasiona importan-te impacto na vida das pessoas. É uma experiência de considerávelintensidade emocional, podendo gerar angústia, depressão, medo,ansiedade, raiva e até levar a idéias suicidas. Além disso, este processopode levar muito tempo considerando-se a possibilidade de: os prazos


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O DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAINFECÇÃO CAUSADA PELO HIV:

entre as retestagens; a demora no processamento dos exames; o fluxoentre a coleta e o resultado ou até mesmo o período de “janelaimunológica”. Por isso, ressaltamos a importância de fornecer apoioemocional à gestante ajudando-a a confrontar e lidar com os proble-mas que podem advir do processo diagnóstico proposto.

Salientamos que o aconselhamento pós-teste é necessariamenteum processo que se dá ao longo de alguns encontros. Após o primeirocontato, sob a emoção do impacto do resultado, a gestante poucolembrará das informações gerais obtidas. Retém-se fortemente na me-mória a notícia do diagnóstico e a atitude do profissional. Ela provavel-mente se lembrará se o profissional demonstrou importar-se com ela,não fez julgamentos e estava bem informado para ajudá-la, ou se aocontrário esteve distante, frio e ele próprio confuso acerca das medidasque poderiam ser oferecidas na sua situação.

Desta forma, ao longo dos demais encontros deverão ser retoma-das as dúvidas da gestante e informações de como ela vem lidandocom a situação. O profissional deve ajudá-la a decidir com quem par-tilhar seu diagnóstico ainda que provisório.

O DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAINFECÇÃO CAUSADA PELO HIV:

TESTES PARA O HIV-1:A. Testes Sorológicos:

A. 1. teste para a triagem de anticorpos anti-HIV convencional: éum exame imunoenzimático (EIE) de rastreamento. A sensibilidade eespecificidade do EIE do HIV-1 é >99%.

Em decorrência da elevada sensibilidade destes ensaios, existeuma probabilidade de ocorrência de resultados falso-positivos, razãopela qual se recomenda que os resultados positivos do teste de triagemsejam considerados como “inicialmente reagentes” e que sua confirma-ção seja realizada por meio de um teste suplementar, de caráterconfirmatório e de maior especificidade. O valor preditivo positivo (VPP)dos testes de triagem para HIV é diretamente proporcional à reatividadeda amostra (intensidade de reação; valor da densidade óptica) e àprevalência de infecção na população analisada.

8


A. 2. testes suplementares para a confirmação de anticorpos anati-HIV: o EIE seguido de um Western blot (WB) ou de umaimunofluorescência indireta (IFI), apresenta índices de sensibilidade ede especificidade superiores a 98%

10.

O teste de WB permite a identificação dos anticorpos contra produ-tos polipeptídicos do vírus, o que se faz por meio da análise das bandascoloridas que se formam no suporte de reação (tira) ao final do ensaio.

O WB detecta anticorpos contra as proteínas do HIV-1, incluindoas do core-gag (p17, p24 e p55), da polimerase-pol (p31, p51, e p66)e do envelope-env (gp41, gp120 e gp160). Para interpretação do testede Western blot

12, deverão ser observados os seguintes critérios:

- amostra não reagente = ausência de bandas- amostra reagente = presença de no mínimo 2 (duas) bandas

dentre as: gp160/120; gp41; p24- amostra indeterminada = qualquer outro padrão de bandas di-

ferentes dos descritos anteriormente.

B. Ensaios laboratoriais para a pesquisa direta do HIV, de seus antígenos ou deácidos nucleicos no sangue

B. 1. antígeno p24: a pesquisa de antígeno viral do HIV-1 é rea-lizada por meio de EIE para detecção da proteína p24, que é a princi-pal fração do core do vírus; algumas vezes utilizado como alternativaao teste de RNA-HIV para detectar infecção aguda. A especificidade éde 100%, porém a sensibilidade é de aproximadamente 90% - menorque os testes de RNA-HIV quantitativos.

B. 2. teste para a quantificação do RNA plasmático do HIV-1 (cargaviral): é útil para avaliar a infecção aguda pelo HIV, para prever aprogressão nos pacientes com infecção crônica e para controle dotratamento. A sensibilidade depende da carga viral, do limiar do teste edo status do tratamento anti-retroviral. Podem ocorrer resultados falso-positivos em 2 a 9%, habitualmente com baixa viremia (< 10.000 có-pias/ml). A sensibilidade é de quase 100% na infecção aguda pelo HIV(quando a carga viral é em geral, elevada); a especificidade é de 97%,mas de quase 100% com carga viral >10.000 cópias/ml.

B. 3. teste PCR-DNA qualitativo: é utilizado para detecção deácido nucleico de HIV-1, baseando-se na extração de DNA de células


9

mononucleares do sangue e amplificação do DNA proviral integrado nogenoma das células hospedeiras. A sensibilidade é >99% e aespecificidade é de 98%, isto não é considerado suficiente para umdiagnóstico sem confirmação. O seu emprego tem sido indicado princi-palmente para o diagnóstico de infecção neonatal e como auxiliar nasolução de testes sorológicos indeterminados. Para se estabelecer diag-nóstico de infecção pelo HIV-1 por meio de PCR-DNA é necessário queduas amostras, coletadas em momentos diferentes, sejam positivas.

B. 4. cultura de células mononucleares: isolamento viral por co-cultivo de células mononucleares do paciente com células mononuclearesde doador estimuladas com fito-hemaglutinina e IL-2 por mais de 28dias; apresenta uma sensibilidade de 95 a 100%.

No Brasil, o Ministério da Saúde regulamentou, por meio de Porta-ria 59 de 28/01/03 (em anexo), o conjunto de procedimentos laboratoriaise sua forma de utilização na realização de testes sorológicos com vistasao diagnóstico de infecção pelo HIV. Desta forma, foi estabelecido umalgoritmo de testagem sorológica, em que se recomenda o empregosequencial de testes de triagem e testes confirmatórios (Anexo 2).

Em termos de acurácia, o melhor teste continua sendo o testesorológico convencional (EIE, WB ou IFI), mas alguns dos outros podemser úteis para os pacientes com resultados sorológicos contraditórios ouindeterminados, no monitoramento virológico em ensaios terapêuticose para a detecção do HIV nos casos em que os testes sorológicos pro-vavelmente são discordantes. Na maioria dos casos, a confirmação dasorologia positiva é efetuada simplesmente pela sua repetição.

A sensibilidade dos testes virológicos para detecção do HIVvaria segundo o estágio da doença e a técnica utilizada, mas égeralmente relatada como sendo >99% para o PCR-DNA, de 90-95% para o RNA-HIV quantitativo, de 95-100% para cultura viral decélulas mononucleares do sangue periférico e de 32% a 89% para adetecção do antígeno p24

13. A definição de diagnóstico de infecção

pelo HIV empregando-se técnicas virológicas deve ser feita somenteapós a análise da mesma amostra em dois ensaios virológicos distintosou pela análise de duas amostras, coletadas em momentos diferentes,no mesmo ensaio (ver Portaria 59-em anexo).

10


RESULTADO INDETERMINADO NO TESTE DEWESTERN BLOT PARA HIV-1:RESULTADO INDETERMINADO NO TESTE DEWESTERN BLOT PARA HIV-1:

Resultados indeterminados no teste de WB podem ocorrer em umaproporção considerável de amostras, dependendo dos fatores de riscopara a infecção. Em um estudo de caso-controle, CELUM e colabora-dores

11 encontraram até 27% de WB indeterminado em amostras com

ELISA não reagente e até 64% em amostras com ELISA reagente.

Povolotsky14

demonstrou incidência relativamente alta de examesconfirmatórios Western-Blot (WB) indeterminados, em até 58% de es-pécimes positivos para o ELISA. As bandas positivas mais comumenteencontradas nestes testes indeterminados são p24, p55, p18, ou algu-ma combinação destas

15.

Frente a estes resultados indeterminados do WB, a elucidaçãodiagnóstica explora os exames de biologia molecular que detectama presença de viremia pelo HIV. Considerando a já citada sensibili-dade de cada um destes testes, sabe-se que:1. a quantificação do RNA plasmático do HIV-1 pode apresentar

uma especificidade de quase 100% quando o paciente apresen-tar uma carga viral >10.000cópias/ml, por outro lado, a presen-ça de uma carga viral indetectável não pode excluir totalmente ecom segurança a possibilidade de uma infecção inicial;

2. a realização de um PCR-DNA seria mais sensível (em média apartir do 14

ºdia pós-exposição), e, a seguir;

3. o teste que apresentaria maior sensibilidade seria o cultivo viral,de difícil disponibilidade em nosso meio.

Em populações com baixa prevalência do HIV a oferta universal doteste às gestantes, aumenta a possibilidade de resultados falso-positivospara testes de triagem e resultados indeterminados para testes confirmatórios.O valor preditivo positivo dos testes (VPP), pode ser tão alto quanto 99%em populações com alta prevalência para a infecção e tão baixo quanto2% quando usado em populações de baixa prevalência. Resultadosindeterminados devem ser repetidos para confirmação, entretanto, nemsempre há tempo suficiente para realização dessas medidas, pois a gestan-


11

te pode se apresentar para o primeiro teste no final da gestação ou mesmosomente no momento do parto (ver fluxograma na pág. 13).

Os pacientes com resultados de WB indeterminados em processode soroconversão geralmente apresentam WB positivos em 1 mês. Paraa elucidação diagnóstica, recomenda-se que estes indivíduos sejam ava-liados por meio de seguimento sorológico, com a repetição dos testesem 1, 2 e 6 meses, tomadas as devidas precauções para evitar a trans-missão viral neste ínterim. Quando o paciente mantém por repetidasvezes o resultado indeterminado, o tempo requerido para que se des-carte a possibilidade de infecção pelo HIV-1 dificilmente será superior a6 meses.

Há, no entanto, situações onde o seguimento sorológico poderánão ser aplicável, tendo em vista a necessidade do diagnóstico emcurto espaço de tempo. Nestas situações especiais, torna-se necessá-rio avaliar a possibilidade do emprego de métodos laboratoriais alter-nativos e de outras estratégias que possam auxiliar na tomada dedecisão.

Os resultados indeterminados nos testes de WB para HIV-1podem ser causados:

• em pacientes em processo de soroconversão;• em portadores em estágio avançado de infecção pelo HIV;• por reação cruzada com anticorpos inespecíficos: como em

doenças do colágeno, doenças auto-imunes, linfoma, doençahepática, uso de drogas injetáveis, esclerose múltipla, a própriagestação, multiparidade ou imunização recente;

• em infecção pelo HIV-2;• por erros técnicos nas fases pré-analíticas, analíticas ou

pós-analíticas:• contaminação cruzada da amostra;• inativação da amostra de soro pelo calor antes da

realização do teste;• ciclos repetidos de congelamento-descongelamento do

soro antes da realização do teste;• erros de interpretação e/ou• erro na transcrição de resultados.

12


CONDUTA:CONDUTA:

Devem ser considerados para a tomada de decisão: os fatores derisco para infecção pelo HIV, o tempo estimado até o momento do partoe o prazo do laboratório para o fornecimento do resultado de outrosexames laboratoriais.

Para que a gestante possa participar ativamente do processodecisório é importante que seja esclarecido a ela o que pode estar ocor-rendo para que o resultado de seu exame seja indeterminado e quaisserão os passos seguintes para a tentativa de elucidação diagnóstica.

São vários os fatores que influenciam a decisão da gestante: apercepção e avaliação de seus riscos de infecção pelo HIV, sua possibi-lidade de avaliar a relação de prejuízos versus benefícios do tratamentopara o bebê, seus medos e crenças pessoais. Cabe ao profissional proverinformação com segurança, para que este momento tão delicadotranscorra num clima de confiança e respeito.

Pontos importantes a serem considerados com a gestante:1. Lembrar à gestante que um resultado indeterminado pode significar:– um resultado falso positivo devido a razões técnicas ou biológicas ou;– um resultado verdadeiro positivo, fruto de uma infecção adquiridarecentemente – até no máximo 3 meses, cujos anticorpos não estãoplenamente desenvolvidos;2. Informar à gestante, no momento do aconselhamento para a coleta daamostra para a primeira testagem, sobre a eventual necessidade da coletade novas amostras para retestagem e quais exames estarão disponíveispara elucidação diagnóstica, considerando-se a idade gestacional;3. Avaliar, sempre junto com a gestante, o tempo que levará para aelucidação diagnóstica, pois, dependendo da idade gestacional, estefato é fundamental para a tomada de decisão de conduta;4. No terceiro trimestre de gestação, uma decisão rápida é necessária,devendo ser avaliado o risco para o HIV, o tempo para o nascimento e ofluxo laboratorial para o retorno dos resultados; considerar com a gestantea possibilidade do início do tratamento para a prevenção da transmissãovertical, as vantagens e as desvantagens que envolvem tal decisão;5. Levar em conta o “stress” provocado pela situação de indefiniçãodiagnóstica e colocar o serviço à disposição para receber a gestanteentre os agendamentos previstos.


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FLUXOGRAMA PARA DECISÃOCLÍNICA/LABORATORIAL EM GESTANTES - PESQUISA DO HIV-1

* considerar Portaria 59/2003/MS** de acordo com o Consenso Profilático/Terapêutico (2003/MS)

*** considerar a realização e interpretação adequada do teste dequantificação do RNA plasmático do HIV-1 (carga viral)

Possíveis resultados da pesquisa do anti-HIV1no fluxograma da Portaria 59/2003-MS

Amostra positivapara o HIV-1

Amostra indeterminadapara o HIV-1

Amostra negativapara o HIV-1

I n f e c ção* Não infecção* ou Infecção* Não infecção*

•Aconselhamento•Profilaxia com ARV**•Acompanhamento

ambulatorial/laboratorial

3º trimestre da gestação/momento do parto/RN<48hs:

•Aconselhamento•Profilaxia com ARV**

(discutir com a mulher)

1º e 2º trimestres dagestação

PCR-DNA

• Aconselhamento• Iniciar/Continuar ARV* P o s i t i v o Negat ivo

Repetição PCR-DNA com nova coleta Infecção Improvável

P o s i t i v o Fluxograma de TesteSorológico Positivo

•Suspender ARV (seiniciado)

•ELISA/WB da mãe: 3 e 6meses após teste inicial

I n f e c t a d a

E

***

CEDST/AIDS-SP

14


Como visto, no caso de resultado indeterminado do WB em idadegestacional avançada, a profilaxia deve ser considerada; se a mulherconcordar com o esquema profilático, o anti-retroviral deve ser iniciadoaté o resultado do exame confirmatório. Se o resultado for negativo, aprofilaxia será interrompida; caso contrário, manter o esquema profiláticoe fazer avaliação da infecção na paciente e conforme o resultado deCD4 e carga viral, seguir a recomendação do “Consenso para profilaxiada transmissão materno-infantil do HIV e terapia antiretroviral em ges-tantes”

16.

A amamentação só deve ser encorajada se o resultadoconfirmatório for negativo. Caso o resultado não esteja disponível noperíodo perinatal, a gestante, se este for seu desejo, pode retirar o leitee conservar em local adequado para uso posterior se o exameconfirmatório resultar negativo.

É importante lembrar que um resultado falso negativo é possívelse o exame for colhido durante a “janela imunológica” (até 3 meses em97% dos indivíduos, com a maioria dos casos produzindo anticorposentre 2-8 semanas). Esta situação é desastrosa do ponto de vista datransmissão vertical, pois geralmente está associada a cargas viraisaltíssimas, com chance aumentada de haver a transmissão do HIV. Érecomendado que seja feito acompanhamento de perto das pacientescom alto risco de infecção pelo HIV (por exemplo, parceiras de pacien-tes HIV+ ou de usuários de drogas injetáveis com sorologia desconhe-cida), avaliando-se a necessidade de coleta de carga viral para o HIV,para confirmação da soronegatividade.

Rede Laboratorial do Estado de São Paulo:A Coordenação Estadual de DST/AIDS-SP e o Instituto Adolfo Lutz

(IAL), têm como objetivo facilitar o acesso da população em geral aodiagnóstico do HIV. Para isto, as seguintes medidas são executadas:

• atualização da demanda e da capacidade da rede laboratorialdo Estado;

• definição da responsabilidade da aquisição dos insumos pararealização dos testes;

• re-estruturação da rede de laboratórios públicos para atendera regionalização pactuada, articulando tais laboratórios coma rede de serviços ambulatoriais e maternidades;

• padronização do preço dos insumos laboratoriais para a rea-


15

lização dos ensaios imunoenzimáticos e testes de WB, atravésde Ata de Registro de Preços da Secretaria de Estado da Saú-de, disponíbel para todas as unidades próprias da SES e DIR;

• realização de capacitações técnicas para a reciclagem dasequipes de laboratórios e para a implantação de novos servi-ços para a realização de testes de triagem e testes confirmatórios(IFI e WB);

• realização de supervisões técnicas para avaliar as condiçõesdos laboratórios e supervisões programáticas para opera-cionalizar o fluxo regionalizado;

• monitoramento e avaliação do processo para garantia da am-pliação da rede laboratorial e de sua articulação com a redede serviços;

E, em relação às mulheres no período da gestação:• garantia da realização de exame quantitativo de carga viral

do HIV, no caso de sorologia indeterminada, para auxíliocriterioso do esclarecimento diagnóstico (considerar textoacima) ; e

• ainda no caso da gestante com sorologia indeterminada :o Instituto Adolfo Lutz - Central estará realizando a tecnologiado PCR qualitativo (PCR-DNA) para todo o estado de SãoPaulo*, com o intuito não só de auxiliar na adequada toma-da de decisão para conduta mas também para verificar avalidação deste teste no fluxograma até então utilizado.

* é necessário que o material esteja no IAL-Central no prazo máximo de 24 horase com o questionário em anexo, devidamente e obrigatoriamente preenchido.

A qualidade de uma oferta de exame sorológico do HIV começana fase do aconselhamento pré-teste, quando são avaliadas as condi-ções clínicas e epidemiológicas da gestante em relação ao risco deinfecção pelo HIV e são discutidas todas as possibilidades de resultadose suas implicações, passando pela fase de identificação do paciente notubo de amostra, coleta da amostra, transporte, acondicionamento,fracionamento do soro e execução do exame propriamente dito. Por-tanto, quando desejamos investigar a razão de um resultadoindeterminado de WB para HIV, devemos fazer um diagnósticosituacional, incluindo os aspectos relevantes relacionados com o pró-prio paciente (determinantes sociais, epidemiológicos, fisiológicos e

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biológicos já conhecidos e/ou suspeitados), e a contribuição de elemen-tos de ordem tecnológica e/ou humana advindos das condições estrutu-rais daqueles serviços que participam do fluxo de processamento doteste desde a coleta da amostra de sangue (ver anexo: questionário)

Enfim, para que haja um esclarecimento diagnóstico, é importante que a unidadesolicitante considere:

• a prevalência da infecção pelo HIV na região, na populaçãoem geral e em gestantes;

• a frequência de exames indeterminados na população em gerale nas gestantes;

• o período da gestação, os exames solicitados e as medidasadotadas;

• a investigação de outros diagnósticos possíveis de provocarum resultado falso-positivo de HIV;

• as boas práticas de coleta, transporte e acondicionamento dosangue coletado, até que a amostra chegue ao laboratórioexecutor;

• as boas práticas de laboratório nas unidades executoras deexames de triagem e confirmatório e a associação entre perfilda população atendida no laboratório e freqüência de resul-tados indeterminados para cada um deles.

E, para o adequado esclarecimento diagnóstico, os laboratórios executorestambém deverão observar e informar as seguintes situações:

• a identificação dos kits de ELISA e Western blot utilizados;• os valores de densidade óptica da amostra em cada EIE realiza-

do, acompanhado do respectivo valor de “cut off” dos ensaios;• a identificação das bandas observadas no teste de WB e suas

respectivas intensidades em relação ao controle interno dereação;

• o número de amostras colhidas, o período entre uma amostrae outra e os resultados obtidos na avaliação das mesmas emrelação aos testes de triagem e confirmatórios, assim como olocal de realização destes.

Em anexo, um questionário a ser preenchido quando da solicita-ção do PCR-DNA, o qual contempla as informações acima, necessáriaspara a adequada elucidação diagnóstica.


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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ª/2001 à 13

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th International AIDS Conference, Durban, South Africa,

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trial: Nevirapine (NVP) versus Zidovudine (ZVD) + Lamivudine (3TC)in prevention of peripartum HIV transmission, Abstract LbOr2, 13

th

International AIDS Conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000.6. Tess,BH; Rodrigues,LC; Newell,ML; Dunn,DT; Lago,TD. Breastfeeding,

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20


ANEXOS:


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ANEXO 1:

Gestante com resultado indeterminado na pesquisa laboratorialdo HIV: Dados necessários para o envio de amostra para realização dePCR-DNA (TODOS OS DADOS SÃO IMPRESCINDÍVEIS)

Data:Nome do Serviço:Município: DIR:Nome da Gestante:Idade: Mês da Gestação:No caso de sorologia anterior para o HIV (prévia a esta gestação)Resultado: Data deste resultado:Recebeu vacina anti-tetânica? ( ) Sim ( ) NãoHá evidência(s) de doença auto-imune? ( ) Sim ( ) NãoSe sim, qual(is)?É a primeira gestação? ( ) Sim ( ) NãoN

o de gestações anteriores (inclusive abortos):

Pesquisadas outras possibilidades de resultado indeterminado?:( ) Sim ( ) NãoSe Sim, qual?:Nome do Serviço que realizou o diagnóstico laboratorial atual:Dados do ELISA: Data do 1º teste Data do 2º teste:

Absorbância do 1º teste:Absorbância do 2º teste:

Cut off do 1º teste: Cut off do 2º teste:Marca do kit/lote/validade do 1º teste:Marca do kit/lote/validade do 2º teste:

Resultado da IFI: Data do teste:Marca do kit/lote/validade:

Resultado do W. Blot : Data do teste:Bandas:Marca do kit/lote/validade:

Conclusão do laudo:Nome do Serviço que realizou esta atual coleta:Armazenamento: ( ) geladeira ( ) freezerCondições de transporte: Temperatura da caixa de transporte:

Tipo de amostra: ( ) soro ( ) plasmaNome do responsável pela atual coleta do material:

Telefone:Nome do responsável pelo preenchimento deste questionário:

Telefone:

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LEGENDA:EIA= ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO I = INDETERMINADOIFI= IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA ( - ) = NÃO REAGENTEIB= IMUNOBLOT ( + ) = REAGENTEIC = INCONCLUSIVO (*) De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB)

ANEXO 2:Portaria Nº 59 de 28 de Janeiro de 2003 – Ministério da Saúde

FLUXOGRAMA PARA DETECÇÃO E ANTICORPOS ANTI-HIVEM INDIVÍDUOS COM IDADE ACIMA DE 2 ANOS

Amostra(Soro ou Plasma)

EIA 1

(�) ( � )/(Ic)

Amostra Negativapara HIV

EIA 2 e IFI ou IB

EIA 2 (�) eIFI (�)

ouIB (�)

EIA 2 (�) / (Ic) eIFI (�) / (I)

ouIB (�) / (I)

EIA 2 (�) / (Ic) eIFI (�) / (I)

ouIB (�) / (I)

EIA 2 (�) eIFI (�)

ouIB (�)

Amostra Positivapara HIV-1/ HIV (*)

Coletar nova amostraRepetir a etapa 1

Amostra Negativapara HIV-1

Western Blot

(�)Amostra Negativa

para HIV-1

(I)Amostra Indeterminada

para HIV-1

(�)Amostra Positiva

para HIV-1

Coletar nova amostra eRepetir a Etapa 1

�

��

ETAPA

II

ETAPA

III

ETAPA I

Investigar Soroconversão e/ouPesquisar HIV-2


23

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