a - dias - indicadores de saude revisao

8/20/2019 A - DIAS - Indicadores de Saude Revisao

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S AÚDE PÚBLICA

Rev Port Clin Geral 2007;23:439-50 439

*Assistente Graduado da Carreira

Médica de Saúde Pública. Centro de

Epidemiologia e Bioestatística,

Observatório Nacional de Saúde,

Instituto Nacional de Saúde

Dr. Ricardo Jor ge. Mestre em

Epidemiologia. Assistente convidado,

Escola Nacional de Saúde Pública.

**Médico, assistente da Carreira

Médica de Saúde Pública,

UOSP de Braga. Docente da

Escola de Ciências da Saúde

da Universidade do Minho.

***Médico de Saúde Pública.

Doutorado em Saúde Pública.

Professor Associado, Escola

Nacional de Saúde Pública.

CARLOS MATIAS DIAS*, MÁRIO FREITAS**, TEODORO BRIZ***

Indicadores de saúde:uma visão de SaúdePública, com interesseem Medicina Gerale Familiar

dos Médicos de Família e dos Médicosde Saúde Pública, para não falar nosoutros profissionais que com eles tra-

balham, convergem, constantemente,na utilização desta metodologia geral ena procura daquelas respostas.

Na área da saúde, podemos identifi-car duas abordagens complementares,ambas com o objectivo de manter e me-lhorar a saúde das pessoas: a aborda-gem clínica e a abordagem de Saúde Pú-

blica. A primeira dirigida a cada pessoa,no seu contexto familiar, a segunda di-rigida a uma população, ou a gruposcom afinidades relevantes, no seu con-texto demográficos e geográfico.

A missão da Saúde Pública pode de-finir-se como «a resposta ao interesse da sociedade em assegurar as condições

nas quais as pessoas podem ser saudá- veis», ao passo que a estratégia da Saú-de Pública caracteriza-se como «o esfor-ço organizado da comunidade com oobjectivo de prevenir a doença e promo-

ver a saúde».1

A Saúde Pública utiliza e interliga diversas disciplinas, mas é consensualconsiderar a epidemiologia como a sua

base metodológica fundamental, neces-sária à produção da evidência científi-ca que deve informar a decisão e o pla-

neamento das abordagens e interven-ções sobre saúde da população. Estas

E NQUADRAMENTO

A s acções de intervenção sobrea saúde do indivíduo e da po-pulação são, actualmente,orientadas pela melhor evi-

dência disponível, integrada com a me-lhor prática. Os indicadores de saúdenão são mais do que tentativas de cap-turar a enorme diversidade de níveis edimensões da realidade, de modo a aproximar o Homem ao seu controlo,

seja a nível da pessoa ou da população.Os interesses, abordagens e práticas

RESUMO Tanto a abordagem de Saúde Pública como a abordagem clínica têm a finalidade de melhorar ou manter a saúde das pessoas. Ambas utilizam abordagens científicas para tentar responder a essas necessidades, expressas ou reais. Os indicadores, clínicos, laboratoriais ou epidemiológicos, são aproximações ao conhecimento que permite diagnosticar a situação, monitorizar a sua evolução e medir o impacto das intervenções. A qualidade dos dados utilizados na sua construção é, entre outras características, fundamental para a qualidade do resultado pretendido. A maior parte dos indicadores utilizados em Saúde Pública têm origem em dados e informação individual, por vezes clínica. A análise epidemiológica daqueles dados e informação gera indicadores de frequência, me-

didas de associação e medidas de impacto a nível populacional. Por seu lado, a abordagem clínica utiliza, também, informação epidemiológica para enquadrar e fundamentar intervenções no indiví- duo ou na família. O exemplo mais simples da interligação das duas abordagens é ilustrado pela intervenção farmacológica, preventiva ou curativa, dirigida à pessoa, mas cuja eficácia, eficiência e efectividade foram estudadas em grupos de pessoas em que, quase certamente, a pessoa em questão não esteve incluída. Os interesses, abordagens e práticas dos Médicos de Família e dos Médicos de Saúde Pública convergem de forma constante, sendo importante que disso haja cons- ciência para uma cada vez melhor saúde das pessoas.

Palavras-chave: Indicadores de saúde; Epidemiologia; Saúde Pública; Medicina Geral e Familiar.


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intervenções visam controlar a doença (no limite, erradicá-la) e proteger e pro-mover a saúde, nessa população. A boa qualidade dos dados e da informaçãoepidemiológica é, naturalmente, uma condição necessária para o planeamen-to adequado, implementação, monito-rização e avaliação daquelas interven-ções.1,2

Embora o desenvolvimento das abor-dagens programadas se tenha verifica-

do durante o século passado, data doséculo XIX o início da recolha sistemá-tica de dados e a construção de indica-dores de base populacional, nomeada-mente relativos à mortalidade.

Desde o final do século XX, o desafiocolocado aos profissionais de saúde e a quem pretenda basear as suas decisõesem evidência prende-se com a escolha correcta de um conjunto suficiente deindicadores que permita responder nãoapenas à pergunta «qual é e como temevoluído o estado de saúde desta popu-lação?» mas também a outras pergun-tas: «quais são os factores que determi-nam aquele estado de saúde?», «qual éo nível de utilização dos cuidados desaúde disponíveis?», «quais as necessi-dades de saúde da população?», «qualo impacto dos programas e dos servi-ços na saúde da população?» e, final-mente, «quais são as desigualdades quepodem justificar as diferenças no esta-do de saúde de subgrupos da popula-ção?».3

Data já deste século a elaboração deuma lista básica de indicadores de Saú-de Pública, consensuais e harmoniza-dos entre os países Europeus, actual-mente em adaptação no nosso país. EmPortugal, embora não exista, formal-mente, um «sistema de informação desaúde», nem um único «painel de indi-cadores de saúde», têm sido desenvol-

vidos diversos painéis de indicadoresdos quais o mais recente é o de moni-torização do Plano Nacional de Saúde.4,5

Os indicadores de Saúde Pública, uti-lizados regularmente nas actividades

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do Médico de Saúde Pública e relevan-tes no planeamento dos programas edos serviços de saúde, são potencial-mente relevantes para as actividadesdo Médico de Família, por diversas ra-zões: 1) importa a este médico conhe-cer a situação e a evolução da carga dedoença na população da área de in-fluência, ou de interesse, do serviço desaúde onde trabalha, de modo a ante-

ver as necessidades de recursos e a lo-

calizar a sua actividade clínica nessecontexto; 2) o Médico de Família parti-cipa, desejavelmente, nas actividadesde prevenção da doença e promoção da saúde dirigidas a grupos populacionaise a ambientes específicos (ambiente es-colar, laboral, etc.), áreas de contratu-alização dos serviços de saúde com as

Administrações de Saúde; 3) no âmbi-to das actividades de vigilância epi-demiológica, responsabilidade dosserviços de Saúde Pública, é fundamen-tal garantir a boa articulação com o Mé-dico de Família, para resolução de si-tuações sentinela, surtos de doença, ououtras situações com potencial epidé-mico.

As definições de Indicador de saúde são várias.7,8,9 O Dicionário de Epidemiolo-gia define «indicador de saúde» como«uma variável que pode ser medida di-

rectamente e reflecte o estado de saú-de das pessoas de uma comunidade».7

Pereira, no seu «Glossário de Economia da Saúde», define indicador de saúdecomo «uma medida simples de uma dasdimensões do estado de saúde de uma população».8

Em termos gerais, os indicadores desaúde são medidas sumárias que reflec-tem, indirectamente, informação rele-

vante sobre diferentes atributos e di-mensões da saúde e dos factores que a

determinam, incluindo o desempenhodo sistema de saúde.1 Um indicador de

D EFINIÇÃO DE I NDICADOR


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saúde é, assim, um constructo útil para a quantificação, monitorização e avalia-ção da saúde e seus determinantes,quer o objecto seja uma população,quer uma pessoa.1,9,10 O Relatório dePrimavera 2007, do Observatório Por-tuguês dos Sistemas de Saúde, contémabundantes exemplos neste sentido.11

Os indicadores são, assim, «repre-sentantes», «traduções» dos fenómenos,que queremos conhecer e acompanhar,

numa linguagem técnica que nos con- vém e têm a capacidade de nos infor-mar acerca do seu estado e das suasmudanças relevantes. Com muita fre-quência, são variáveis quantitativas,quando a natureza dos fenómenos e a tecnologia disponível o permitem. Ou-tras vezes são qualitativos: assim comoa mudança de cor do papel azul de tour-nesol indica a mudança de pH de umsoluto, o simples aparecimento de umcaso de difteria numa comunidade in-dica que algo não correu bem com a va-cinação correspondente.12

Quer para garantir a disponibilidade decombatentes ou de trabalhadores, quer para apoiar a reorganização social, oupara planear a ajuda aos mais desfavo-recidos, a informação sobre uma oumais dimensões da saúde que funda-

mente decisões e permita antecipar ameaças à saúde da população tornou--se cada vez mais importante ao longoda história.1,6

Tal como na abordagem clínica, cujoobjecto do interesse e actividade profis-sional é, em primeiro lugar, a pessoa,também na abordagem de saúde públi-ca, cujo objecto é a população, é indis-pensável caracterizar as diversas di-mensões do estado de saúde e dos seusfactores determinantes. Em ambas,

esse diagnóstico concretiza-se atravésda tradução das características de in-

teresse em variáveis, quantitativas ouqualitativas, cujos valores, os dados,são medidas indirectas da realidade epodem ser utilizados como seus indica-dores.7,8

As medidas de pressão arterial sistó-lica e diastólica, como indicadores da saúde cardiovascular do indivíduo, sãoum exemplo clássico de indicadores. A sua monitorização e controlo permitemreduzir o risco de doença cardiovascu-

lar naquela pessoa. Por outro lado, o co-nhecimento da distribuição dos valoresde pressão arterial na população e nosseus subgrupos, permite estabelecer odiagnóstico da situação na comunida-de, proceder à sua monitorização e jus-tificar intervenções dirigidas a toda a população ou a alguns grupos de riscoespecífico, com o objectivo de controlar a doença nessa comunidade ou de pro-mover a sua saúde.13

A diminuição do peso das doençastransmissíveis na mortalidade das po-pulações mais desenvolvidas, acompa-nhada do aumento do peso relativo dasdoenças crónicas e degenerativas, bemcomo de uma visão abrangente e inte-grada da saúde e dos seus factores de-terminantes, conduziram à actual pers-pectiva multi-dimensional da saúde da população, ilustrada na publicação da Carta de Ottawa e no relatório sobre a saúde dos canadianos, mais conhecidopor «Relatório Lalonde».14,15

Este novo olhar sobre a saúde teve

consequências no modo de os profissio-nais encararem o planeamento, a im-plementação e a avaliação de progra-mas e serviços, incluindo na utilizaçãodos indicadores de saúde, lançando as

bases para a necessidade de grupos deindicadores e de painéis de indicadores.

As medidas de morbilidade, incapacida-de e determinantes não biológicos da saúde (incluindo o acesso aos serviços,a qualidade dos cuidados, as condiçõesde vida e os factores ambientais) torna-

ram-se cada vez mais necessárias para documentar a capacidade funcional das


I NDICADORES DE S AÚDE E O S EU P APEL EM S AÚDE P ÚBICA


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ca do tipo de dieta que a população re-sidente nessa área adopta.17

Idealmente, um indicador deve ser obtido de forma consensual e num qua-dro conceptual de referência. Os indi-cadores utilizados em situações deemergência de saúde pública são oexemplo de indicadores cujo desenvol-

vimento necessário se faz num quadroconceptual e operacional específico eparticularmente exigente (por exemplo,

o recenseamento das pessoas numcampo de refugiados).Os indicadores mais simples utiliza-

dos em Saúde Pública são, geralmente,medidas epidemiológicas de um de doistipos: 1. prevalência (número de pessoascom uma determinada característica que

vivem numa determinada população,num certo período de tempo); 2. incidên-cia (número de novos casos de um pro-

blema de saúde que acontecem numa determinada população durante um pe-ríodo de tempo conhecido).

No caso de características que sãomedidas através de variáveis numéricascontínuas, utilizando escalas de razãoou de intervalo, o indicador pode ser uma medida de tendência central (por exemplo, o nível médio de colesterol to-tal numa população). Indicadores des-te tipo devem, também, ser caracteriza-dos quanto à variabilidade e simetria da sua distribuição. No exemplo dado, asestratégias de intervenção disponíveisdividem-se entre as que são dirigidas a

toda a população (estratégias popula-cionais) e as que são dirigidas a gruposespecíficos da população, onde o riscode doença é mais elevado (estratégias derisco). Em cada uma, a alteração da dis-tribuição dos valores populacionais in-dicará o impacto das medidas tomadas:modificação de toda a distribuição para

valores mais baixos de colesterolemia no caso de intervenções populacionais,ou apenas nos grupos de risco, nas se-gundas.13

O grau de desagregação, relevantepara a interpretação de um indicador,

pessoas e das populações, nas verten-tes física, emocional e social, além depermitir a análise objectiva da sua si-tuação de saúde.

A construção de um indicador é umprocesso de complexidade variável, des-de a contagem directa (por exemplo, o

número absoluto de mortes maternasou de casos de tétano neo-natal consti-tui, por si só, um indicador, não neces-sitando da construção de uma taxa para a sua interpretação e desencadear de uma intervenção) até ao cálculo derazões, proporções, taxas, ou índicesmais complexos como, por exemplo, a esperança de vida sem incapacidade.1,7,8

Embora, relativamente à saúde, osdados de base se refiram ao indivíduo,a sua utilidade na perspectiva de Saú-de Pública advém da contagem de pes-soas com determinadas característicasem comum (numerador) e da compara-ção, geralmente através de uma razão,com o número de pessoas que poderiamter essa mesma característica (denomi-nador). Estas quantidades são habi-tualmente acompanhados de uma refe-rência temporal (período de tempo a quedizem respeito, por exemplo um ano) eespacial (delimitação geodemográfica).

A relativização da frequência do proble-ma de saúde, ou do factor determinan-

te em estudo é, assim, feita neste pri-meiro passo relativamente à populaçãoem risco, sem prejuízo de ajustamentossubsequentes, dos quais o mais habi-tual é a padronização para a idade.16

Outros indicadores, como os indica-dores ambientais ou os denominados«indicadores de nível comunitário» nãoutilizam, geralmente, dados individuais,mas sim medições de característicasdo meio físico ou social. Por exemplo, a observação do tipo de alimentos expos-

tos nas lojas do sector alimentar de um bairro pode fornecer informação acer-

A C ONSTRUÇÃO DE I NDICADORES


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Uma outra forma de classificação eapresentação de indicadores, preconi-zada para a avaliação de sistemas deSaúde Pública, considera quatro domí-nios: a) Estado de saúde e determinan-tes de saúde (incluindo medidas de im-pacto na população), b) Envolvimentoda comunidade (incluindo medidas depercepção e grau de envolvimento da comunidade e profissionais de saúde),c) Recursos e serviços (incluindo indi-

cadores de despesa) e, finalmente, d)Integração e capacidade de resposta (in-cluindo indicadores de coordenação, co-laboração e parcerias).2

Finalmente, o ciclo de planeamentoclássico, normativo, classifica os indi-cadores, geralmente, nas seguintes ca-tegorias: a) Recursos, b) Processos e c)Resultados.21

Na área da melhoria contínua da qualidade, a utilização de listas de in-dicadores pode ser exemplificada peloprojecto IQIP (International Quality In- dicators Project). Este projecto de âmbi-to hospitalar utiliza uma lista de cerca de 20 indicadores com o objectivo demelhorar a prática clínica e a prestaçãode cuidados.22

A nível Europeu, encontra-se em pre-paração uma directiva comunitária queprevê a existência de indicadores com-paráveis entre os estados membros nosseguintes domínios: a) Estado de saú-de e determinantes de saúde; b) Cuida-dos de saúde; c) Causas de morte; d)

Acidentes de trabalho; e) Doençasprofissionais e outros problemas desaúde e doenças relacionadas com otrabalho.23

A construção de um indicador pressu-põe a disponibilidade de dados, isto é,dos valores originais das variáveis sim-

ples seleccionadas com os quais irá ser construído um indicador quantitativo

é uma característica importante no pro-cesso da sua escolha e construção. Por exemplo, se pretendemos utilizar o mes-mo indicador para caracterizar subgru-pos etários diferentes, teremos que ga-rantir à partida que existem dados pri-mários, necessários à construção do in-dicador (geralmente numeradores edenominadores) para cada um dos gru-pos etários de interesse. Não será pos-sível, por exemplo, utilizar um indica-

dor de mortalidade neo-natal se não sedispuser do número de dias de vida deum recém-nascido.

O agrupamento de indicadores em ca-tegorias que reflictam as diversas di-mensões da saúde e dos factores que a determinam é usual nos relatórios desaúde e nas fontes de indicadores na-cionais e internacionais. A Direcção--Geral da Saúde, por exemplo, na publi-cação «Elementos estatísticos, Informa-ção geral, Saúde 2004» classifica os indicadores em : a) Demográficos; b) Esta-do de saúde e determinantes; c) ServiçoNacional de Saúde; d) Recursos huma-nos; e) Consumo de bens e serviços; f)Despesas e financiamento.16 A Organi-zação Mundial de Saúde, na base de da-dos «Health For All», classifica os indi-cadores em oito grupos: a) Demográfi-cos e socioeconómicos; b) Mortalidade;

c) Morbilidade, incapacidade e altashospitalares; d) Estilos de vida; e) Am-

biente; f) Recursos de cuidados de saú-de; g) Utilização e despesa em cuidadosde saúde; g) Saúde materna e infantil.17

Também a Organização para a Coope-ração e Desenvolvimento Europeu apre-senta, na sua base de dados «HealthData», os seguintes grupos de indicado-res: a) Estado de saúde, b) Recursos desaúde e sua utilização, c) Despesa e fi-nanciamento, d) Determinantes não

médicas, e) Contexto demográfico e eco-nómico.20

F ONTES DE I NFORMAÇÃO PARA AC ONSTRUÇÃO DE I NDICADORES

AS C LASSIFICAÇÕES DE I NDICADORES


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(em geral, uma variável composta, a partir de variáveis simples). Estas ori-gens, ou fontes originais de dados, es-tão, quase sempre, integradas em sis-temas de informação cuja qualidadeglobal é fundamental para a qualidadedos indicadores construídos a partir dela. No entanto, os indicadores quesão escolhidos ou construídos apenasem razão da disponibilidade dos dadosou da mais fácil exequibilidade da sua

construção são, geralmente, menosúteis do que aqueles que têm uma baseconceptual fundamentada, clara e con-sensual no seu desenvolvimento.2,3

Embora o desenvolvimento da abor-dagem programada às intervenções emSaúde Pública se tenha desenvolvidodurante o século passado, data do sé-culo XIX o início da recolha sistemáti-ca de dados de base populacional e a construção de indicadores, nomeada-mente relativos à mortalidade. A reco-lha de dados populacionais sobre ou-tras dimensões de interesse para o sec-tor da saúde levaram à realização de in-quéritos de saúde em meados do século

XX, enquanto que o advento dos siste-mas informáticos, na década de 1960,permitiu maior utilização de dados ad-ministrativos.1 São as seguintes as prin-cipais fontes de dados utilizadas na construção de indicadores de saúde:• Recenseamentos populacionais: A informação obtida a cada dez anos,através do recenseamento geral da po-

pulação (que pode ser classificado, defacto, como um estudo observacional,descritivo e transversal) é fundamentalpara as actividades de Saúde Pública já que fornece as estimativas anuais da população residente no País e em cada uma das suas regiões, concelhos e fre-guesias, dados fundamentais como de-nominadores da maior parte dos indi-cadores utilizados em Saúde Pública.6

Factores como a migração não regista-da ou a marginalidade social levam a

que as estimativas inter-censitárias se- jam aproximações ao número real de

pessoas que reside naquelas regiões.• Estatísticas vitais: Estas são asmais antigas contagens de pessoas na comunidade e incluem as contagens denascimento e mortes. Sendo o evento fi-nal de saúde, a correcta classificação da causa da morte é fundamental para odiagnóstico de saúde e planeamento deacções de prevenção. O médico que cer-tifica o óbito tem aqui um papel funda-mental, uma vez que as causas de mor-

te que indicar terão influência directa nos indicadores finais. Em Portugal esta é uma área de informação que carecede melhoria desde há vários anos. Defacto, o peso que as «causas mal defini-das» têm nas causas de morte dos por-tugueses não são tranquilizadorasquanto à qualidade geral da notificaçãonem quanto ao peso que as restantescausas têm realmente.24

Também a informação acerca dascondições durante o nascimento e dascaracterísticas do recém-nascido é hojereconhecida como de grande importân-cia, pois refere-se a determinantes doestado de saúde ao longo da vida.• Inquéritos: A importância dos inqué-ritos de saúde, efectuados em amostrasrepresentativas da população, é cres-cente e radica, essencialmente, na sua

base populacional. Ao contrário dos da-dos obtidos em instituições, os inqué-ritos de base populacional permitem co-nhecer diferentes aspectos do estado desaúde e seus determinantes na popu-

lação total e não apenas na que procu-ra cuidados e que, por isso, tem carac-terísticas diferentes, nomeadamente da população saudável.4,14 Em Portugal, oprimeiro Inquérito Nacional de Saúdedecorreu em 1987. Seguiram-se Inqué-ritos em 1995/1996, 1998/1999 e2005/2006. Este último abrangeu, pela primeira vez, a população das regiõesautónomas dos Açores e Madeira e in-cluiu diversas áreas temáticas de in-quirição novas.25 O grande desafio que

se coloca aos inquéritos de saúde é a utilização de instrumentos de recolha


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de dados (questionários) harmonizados, validados e testados, de forma a permi-tir comparar os mesmos indicadoresem populações diferentes e em épocasdiferentes.4

• Redes de prestadores: O exemplomais relevante de sistemas de informa-ção de saúde, úteis para a construçãode indicadores de saúde é dado pelasredes de médicos-sentinela, activa emPortugal e na maior parte dos países eu-

ropeus.26

Através destes sistemas é pos-sível obter dados sobre diversas dimen-sões da saúde das pessoas de uma mes-ma população, neste caso, os utentesdas listas de Médicos de Família ade-rentes à rede. A característica mais im-portante destes sistemas reside na qua-lidade da informação notificada e na possibilidade de relacionar o númerode casos incidentes de doença, ou deoutro evento de saúde, com um deno-minador, constituído pelo número deutentes inscritos nas listas dos médicosparticipantes. Obtêm-se, assim, esti-mativas da incidência de morbilidade,em «coortes» seguidas ao longo de anospelo médico, informação valiosa e difí-cil de obter através de outras fontes deinformação.1,8,14

• Registos: Em Portugal efectua-se oregisto de casos de doença que ocorremna população, nomeadamente de neo-plasias, de algumas doenças transmis-síveis e de malformações congénitas,embora os anos mais recentes tenham

visto surgir registos nosológicos especí-ficos, como registos de eventos car-diovasculares. A informação recolhida através destes sistemas é útil, essencial-mente para a monitorização da incidên-cia das doenças e problemas específi-cos e, também, para a realização de es-tudos de casos e controlos, importan-tes para a investigação dos factorescausais.27

• Fontes administrativas: A utiliza-ção de serviços e cuidados de saúde im-

plica, em muitos casos, a recolha siste-mática de dados sobre os aspectos ad-

ministrativos do contacto, relevantespara a contabilização dos gastos e para garantir a possibilidade de continuida-de dos cuidados de saúde. No entanto,muitos destes sistemas recolhem, tam-

bém, informação demográfica, sobre osproblemas de saúde e sobre os cuida-dos prestados. As altas hospitalares,por exemplo, originam informação re-colhida através de um sistema conhe-cido por «Grupos de Diagnósticos Ho-

mogéneos», cuja finalidade é a elabora-ção de orçamentos para os serviços noano seguinte. Dados sobre as vendas demedicamentos numa determinada re-gião e durante um período de tempo,permitem estudar de forma indirecta aquelas patologias que necessitam demedicação específica.• Informação proveniente de outros

sectores que não a saúde: A saúde, in-dividual e colectiva, é influenciada peloambiente e por todos os sectores de ac-tividade. A informação proveniente des-ses sectores é, portanto, relevante, no-meadamente, para o conhecimento emonitorização dos factores determinan-tes como, por exemplo, dados e indica-dores relativos ao rendimento das famí-lias, aos factores climáticos, à circula-ção de veículos, entre outros. Tambéma análise do estado de saúde e dos de-terminantes da saúde por contextos(settings ), como o laboral ou o escolar,utiliza dados e indicadores recolhidospor sistemas de informação específicos

àqueles ambientes.• Informação qualitativa : Embora oparadigma vigente, quer na administra-ção de saúde da comunidade, quer na gestão clínica da doença se baseie emmedidas quantitativas, é crescente a utilização de informação qualitativa tanto como contexto da informação,(através da disponibilização de meta--informação – informação sobre o signi-ficado e modo de recolha e análise da informação de base), como para a análi-

se conjunta dos indicadores numéricosobtidos. A análise de indicadores de


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saúde tendo em consideração diferen-tes níveis de obtenção de indicadores(nível individual, familiar, de bairro, etc.)é disso exemplo.

A qualidade de um indicador depende,em grande medida, da qualidade dos

seus componentes originais, nomeada-mente dos dados utilizados na sua construção, assim como da utilizaçãosistemática de definições operacionaise de métodos de medida e recolha uni-formes. Depende, ainda, da correcçãodo modelo conceptual que preside à in-tegração das variáveis simples para construção do indicador, quando é uma

variável composta (uma fórmula ari-tmética – como nos casos do peso rela-tivo de uma pessoa ou de uma taxa deincidência de uma doença na popula-ção; ou um sistema de critérios – comona definição de hipo, normo ou hiper-tensão arterial).

De uma forma geral, indicadores ba-seados em pequenas frequências abso-lutas dos acontecimentos em causa, ouem populações de pequena dimensão,terão, muito provavelmente, problemasrelacionados com a variação aleatória,quer ao longo do tempo, quer em dife-rentes áreas geográficas.

A qualidade e a utilidade de um in-

dicador podem ser caracterizadas atra- vés de diversas dimensões, teoricamen-te desejáveis, e que se passa a descre-

ver:1,2,3,9,10

a. Integridade: o indicador é obtidoatravés de dados completos, sem va-lores omissos.

b. Validade: o indicador mede efectiva-mente a característica que se preten-de medir.

c. Reprodutibilidade: medidas repeti-das do mesmo indicador em condi-

ções semelhantes produzem o mes-mo resultado.

d. Especificidade: o indicador medeapenas a dimensão que é supostomedir (este aspecto é uma dimensãoda validade ).

e. Sensibilidade: o indicador é capazde medir as alterações que é supos-to medir (este aspecto é uma dimen-são da validade ).

f. Mensurabilidade: a dimensão ou ca-racterística que se pretende conhe-cer deve ser mensurável.

g. Exequibilidade: o indicador tem co-mo base dados disponíveis e facil-mente acessíveis.

h. Sustentabilidade: deve ser possívelobter o mesmo indicador em oca-siões diferentes.

i. Comparabilidade: dever ser possívelcomparar os valores do mesmo in-dicador obtidos em momentos e po-pulações diferentes.

j. Relevância prática: o indicador for-nece respostas claras às perguntascolocadas relacionadas com a di-mensão em estudo.

k. Consistência: quando utilizado iso-ladamente, ou em conjunto, o indi-cador deve ser coerente e não con-traditório com outros indicadores da mesma realidade.

l. Flexibilidade: o indicador deve poder ser utilizado em níveis organizacio-nais diferentes.

m. Temporalidade: o indicador deve es-tar disponível em tempo útil para oefeito pretendido.

n. Relação custo-efectividade favorá- vel: o indicador justifica o investi-mento de recursos feito para a sua construção.

A finalidade genérica em Saúde Públi-ca (proporcionar à população o melhor nível de saúde, com a melhor economia

de recursos) leva, necessariamente, à utilização de indicadores de: 1) Nível de


Q UALIDADE DA I NFORMAÇÃO E DOS I NDICADORES DE S AÚDE

C OMO SE U SAM E V ALORIZAM OS I NDICADORES EM S AÚDE P ÚBLICA


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os correspondentes «indicadores-sen-sores») respeitantes à população, aosseus fenómenos de saúde-doença, aosfactores a que está exposta e aos recur-sos disponíveis e utilizados. E a inter-pretação que faz, enquadra-a num sis-tema de valores idêntico ao do Médicode Família: aplicar recursos eficazes, domodo mais eficiente, de modo que a sua organização, ou programa, seja sufi-cientemente efectiva.30

Ele traduz cada problema de saúdeidentificado (ex: excesso de casos dedoença cardiovascular na população)em necessidades de saúde (ex: reduzir a proporção de hipertensos, a propor-ção de obesos, a proporção de fumado-res; aumentar a proporção da popula-ção com suficiente actividade física; au-mentar a proporção com dieta adequa-da). Depois, estas em necessidades deserviços (ex: diagnóstico e controlo dehipertensos e obesos; apoio à desabitu-ação tabágica; disponibilidade de equi-pamentos para actividade física; educa-ção alimentar). E quanto aos serviçosorganizados e prestados, tem que veri-ficar e garantir que têm a efectividadeesperada, quer proximamente à sua prestação (efeito, ou mudança favorá-

vel nas necessidades de saúde – refere--se à mudança no estado de exposiçãoaos factores pertinentes), quer, mais re-motamente (impacto sobre o nível ou es-tado de saúde – refere-se à desejada mudança favorável deste estado, em

consequência do efeito). Toda esta dinâ-mica decorre sobre o pano de fundo de-mográfico, influenciando-se mutua-mente.

Um conjunto de indicadores, apro-priado e mantido ao longo do tempo, for-nece informação essencial para a ela-

boração do diagnóstico da situação desaúde de uma população, ponto de par-tida para a promoção ou protecção da saúde, prevenção da doença e reduçãodas desigualdades. A utilização de dife-

rentes tipos de indicadores de acordocom um quadro conceptual que guie a


saúde, mortalidade e morbilidade (in-cluindo o «peso da doença»); 2) Recur-sos necessários, disponíveis e utiliza-dos; 3) Factores de risco de morte e dedoença, protectores e promotores desaúde, desde que comprovada a relaçãocausal com os respectivos efeitos. Cada um destes três pólos, em interacçãocomplexa entre si, interage com o panode fundo demográfico, sobre o qual tam-

bém precisamos de indicadores.28

Note-se que as acções produzidas or-ganizadamente com os recursos são,presume-se, factores causais «intencio-nais e indirectos» de saúde, dirigidos a mudar a exposição aos determinantesreferidos. Em conceito, portanto, pros-seguir a finalidade genérica da SaúdePública implica emitir juízos de valor,decidir e agir com o apoio de um cor-respondente conjunto de painéis de

bordo. E a Saúde Pública consiste noestudo daquele complexo sistema depólos dinâmicos e na acção organizada sobre a exposição aos determinantesque esse estudo identifica, acção que in-clui mobilizar também os recursos da própria população.3,29

Esse estudo visa, em última análise,obter o melhor fundamento para esco-lher e construir os indicadores a usar.Nomeadamente: 1) identificando e dis-tinguindo associações causais das quenão o são, dado que só importa intervir sobre exposições a factores comprova-damente causais; 2) discernindo entre

diferentes prioridades de intervenção; e3) ajudando a garantir não só a correc-ta definição dos objectivos de interven-ção, como assegurando que cada inter-

venção é avaliável e que os resultadosconseguidos lhe são atribuíveis («inves-tigação da avaliação»). Em tudo muitosemelhante com o que se passa na clí-nica.

Na prática, é como se o administra-dor de Saúde Pública lesse o relaciona-mento com a sua população através de

um modelo interpretativo, que integra harmoniosamente os vários aspectos (e


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parência e efectividade.1,2

Os dois primeiros são alvo de legis-lação específica e têm, em Portugal, umórgão regulador (Comissão Nacional deProtecção de Dados). A protecção da privacidade e da confidencialidade dosdados e informações dos doentes deveestender-se à protecção da privacidadedos indivíduos que são a fonte dos da-dos de qualquer abordagem de base po-pulacional, quer na fase de recolha,

análise, armazenamento ou divulgação. A questão da justiça está subjacen-te a qualquer painel de indicadores,uma vez que a sua escolha poderá le-

var à diferente valorização de questõescomo as desigualdades no acesso e na utilização de programas e serviços.

A necessidade de envolvimento daspessoas e populações na tomada de de-cisão relativas à sua saúde está subja-cente ao princípio da transparência da escolha, utilização e divulgação de in-dicadores de saúde.

A efectividade enquadra-se na neces-sidade ética de avaliar e valorizar os in-dicadores na proporção em que o esfor-ço no seu desenvolvimento tenha refle-

xo nos benefícios esperados de acordocom a melhor evidência disponível.

A utilidade dos indicadores em Saú-de Pública radica no seu potencial para melhorar a qualidade das intervençõese permitir a avaliação do seu impactona saúde da população, melhorar a qualidade dos sistemas de informação

de saúde, sugerir necessidades de co-nhecimento e, consequentemente, li-nhas de investigação.

No entanto, apesar dos indicadoresde saúde serem construídos com mé-todos científicos, predominantementequantitativos, a sua utilização não émuitas vezes feita de forma neutral,uma vez que um indicador pode classi-ficar uma situação como «favorável» ou«desfavorável» e a sua monitorizaçãopode revelar uma tendência «desejável»

ou «indesejável». Assim, o método decálculo de um indicador, bem como a


sua interpretação fornece uma imagemintegrada e multidimensional da saúdeda população e dos factores que a de-terminam. A produção ao longo do tem-po, com qualidade uniforme, e a desa-gregação em diferentes grupos da popu-lação fornece uma imagem dinâmica doestado de saúde e do papel e inter-re-lação dos diversos factores determinan-tes.1 Tal como na prática clínica, este co-nhecimento, uma vez obtido, carece de

actualização para ser de utilidade às in-tervenções sobre o objecto de interesse,a população ou a pessoa.

Tudo se passa como se, para cada uma, usássemos um verdadeiro «painelde bordo», que contempla os diversos in-dicadores necessários a que alcance-mos bem a finalidade; à semelhança dopainel de bordo de um automóvel ou deum avião.

Há duas situações principais que pro-porcionam o relacionamento do Médi-co de Família com os indicadores desaúde. A primeira, como fornecedor dedados que, mais tarde, à distância, vi-rão a ser integrados na construção deindicadores. Contribui, assim, para a «alimentação» das contagens que serãoincluídas no cálculo dos indicadores. A segunda, como utilizador desses e de

outros indicadores.Enquanto fornecedor de dados, o Mé-

dico de Família tem responsabilidadeimediata na produção e na utilização deindicadores na gestão da sua lista deutentes ou na gestão da população a seu cargo, bem como no planeamentoe avaliação das suas intervenções a ní-

vel do grupo.Mas persistem questões éticas na

abordagem da administração de saúdeda comunidade através de indicadores.

As mais relevantes são: a privacidade,a confidencialidade, a justiça, a trans-

I NDICADORES DE S AÚDE P ÚBLICA:

D ESAFIOS EM M EDICINA G ERAL E F AMILIAR


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escolha de um painel de indicadores,são potencialmente reveladores de uns,e não de outros, aspectos de uma dada realidade, de acordo com os interessespredominantes.1

A ideia fundamental que orienta toda a actividade em prol da saúde das pes-

soas pode ser resumida na seguintepergunta: «porque é que algumas pes-soas têm saúde e outras não?». Caso a Humanidade seja capaz de alguma vezresponder a esta pergunta de forma completa e satisfatória, poderá almejar ao controlo da doença e a um nível defuncionalidade individual e social má-

ximo. As acções de intervenção sobre a saúde do indivíduo e da população são,hoje em dia, guiadas pela melhor evi-dência disponível, integrada com a me-lhor prática. Os indicadores de saúdenão são mais que tentativas de captu-rar a enorme diversidade de níveis e di-mensões da realidade, de modo a apro-

ximar o Homem ao seu controlo, seja a nível da pessoa ou da população. Os in-teresses, as abordagens e as práticasdos Médicos de Família e dos Médicosde Saúde Pública, para não falar nosoutros profissionais que com eles tra-

balham, convergem de forma constan-te na utilização desta metodologia gerale na procura daquelas respostas. É im-

portante que disso tenham consciência para melhorarem a saúde das pessoasde forma mais efectiva.

1. Institute of Medicine (U.S.). Committee for the Study of the Future of Public Health. Thefuture of public health. Washington, D.C.: Na-tional Academy of Sciences; 1988.

2. Etches V, Frank J, Di Ruggiero E, Manu-el D. Measuring population health: a review of

indicators. Ann Rev Pub Health 2006;27:29-55.3. Pan American Health Organization.

Health indicators: building blocks for health si-tuation analysis. Epidemiol Bull 2001 Dec; 22(4): 1-5.

4. Aromaa A, Koponen P, Tafforeau J, edi-tors. Status and future of health surveys in theEuropean union: final report of phase 2 of theproject health surveys in the Eu (his andhis/hes evaluations and models). Brussels: Na-tional Public Health Institute (KTL-Finland) andInstitute of Public Health (Brussels); 2003.

5. Portugal, Ministério da Saúde. Alto-Co-missariado da Saúde. Plano Nacional de Saú-de. Volume II: Orientações estratégicas. Lis-

boa: ACS; 2004.6. Last J, editor. A dictionary of epidemio-

logy. 4th ed. New York: Oxford University Press;2001.

7. Pereira J. Economia da saúde: um glos-sário de termos e conceitos. Lisboa: Escola Na-cional de Saúde Pública; 1998.

8. Jenicek M. Epidemiology: the logic of mo-dern medicine. Montreal: Epimed; 1995.

9. Chevalier S, Choinière R, Ferland M, Pa-geau M, Sauvageau Y. Indicateurs sociosani-taires: definitions et interpretations. Ottawa:Institut Canadien d'Information sur la Santé ;1995.

10. McDowell I, Spasoff RA, Kristjansson B.On the classification of population health me-asurements. Am J Public Health 2004; 94 (3):388-93.

11. Observatório Português dos Sistemasde Saúde. Relatório de Primavera 2007. Dispo-nível em: URL: http://www.observa-port.org/OPSS/Relatorios [acedido em11/07/2007].

12. PAHO. Cultura de la prevención: un mo-delo de control para las enfermedades preve-nibles por vacunación. Disponível em: URL:http://www.paho.org/Spanish/AD/

FCH/IM/GTA16_FinalReport_2004.pdf [acedi-do em 12/07/2007].

13. Barker DJ, Cooper C, Rose G. Epidemio-logy in medical practice. 5th ed. London: Chur-chill-Livingston; 1998.

14. CANADA. Department Of Health andSocial Welfare. A new perspective on the healthof Canadians: the Lalonde Report. Ottawa: De-partment of Health and Social Welfare; 1974.

15. World Health Organization: Ottawa Charter for Health Promotion. First Internati-onal Conference on Health Promotion. Ottawa:

WHO; 1986.16. Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Ba-

sic Epidemiology. 2nd Ed. Geneva: WHO; 2000.17. Community-level indicators. Disponível


R EFERÊNCIAS B IBLIOGRÁFICAS

ALGUMAS C ONCLUSÕES


12/12

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S AÚDE PÚBLICA

em: URL: http://faculty.washington. edu/che-adle/cli/ [acedido em 11/07/2007].

18. Direcção Geral da Saúde. Elementos es-tatísticos, Informação geral, Saúde 2004. Lis-

boa: DGS; 2006.19. World Health Organization. Health for

All Database. Geneva: WHO; 2007. Disponívelem: URL: http://data.euro.who.int/ hfadb/[acedido em 11/07/2007].

20. Organisation for the Economic Coope-ration and Development in Europe. HealthData 2006. Paris: OECD; 2006.

21. Pineault R, Daveluy C. La planificacion

de la santé : concepts, méthodes, stratégies.Montréal : Agence D'Arc INC ; 1992.

22. Instituto da Qualidade em Saúde. O projecto PQIP. Rev Qual Saúde 2004;12:16-20.

23. Comissão das Comunidades Europeias.Proposta de regulamento do Parlamento Euro-peu e do Conselho relativo às estatísticas co-munitárias sobre saúde pública e saúde e se-gurança no trabalho. Bruxelas: União Euro-peia; 2007.

24. Mathers CD, Fat DM, Inoue M, Rao C,Lopez AD. Counting the dead and what they died from: an assessment of the global statusof cause of death data. Bull World Health Or-gan 2005 Mar; 83 (3): 171-7.

25. Portugal, Ministério da Saúde. Inquéri-to Nacional de Saúde: história métodos e al-guns resultados. Lisboa: Instituto Nacional deSaúde Dr. Ricardo Jorge. Em publicação 2007.

26. Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricar-do Jorge. Médicos-Sentinela: relatório anual2005. INSA: Lisboa; 2007.

27. Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricar-do Jorge. Centro de Estudos e Registo de Ano-malias Congénitas. CERAC: relatório 1997-1999. Lisboa: INSA; 2001.

28. Woodward G, Manuel D, Goel V. 2004.Developing A Balanced Scorecard for PublicHealth. Toronto; Institute for Clinical Evalua-tive Sciences; 2004. Disponível em: URL:http://www.ices.on.ca/file/Scorecard_re-port_final.pdf [acedido em 11/07/ /2007].

29. Correia LF. Indicadores de desempenhoeconómico na saúde. Revista Qual Saúde,2005, 13: 16-20.

30. Agha Kahn Foundation. Primary HealthCare Management Advancement Programme(PHC MAP). Disponível em: URL: http://erc.msh.org/mainpage.cfm?file= 3.30.htm&modu-le=toolkit&language=English [acedido em11/07/2007].

Endereço para correspondência:

Carlos Matias DiasInstituto Nacional de SaúdeDr. Ricardo Jorge

Av. Padre Cruz1649-016 Lisboa.

HEALTH INDICATORS: A PUBLIC HEALTH PERSPECTIVE RELEVANT FOR FAMILY MEDICINE.

ABSTRACT Both the Public Health approach and the Clinical approach to health aim at improving or maintaining health, and

both are scientific in nature. Clinical, laboratorial or epidemiological indicators are approaches to knowledge use- ful for the diagnosis and monitoring of the health situation, and for the measuring the impact of interventions.Data quality, among other characteristics, is of paramount importance for the quality of the outcome when using health indicators. Most indicators used in Public Health are measures of frequency, association or impact at population level and result of the epidemiological approach to individual data or information, sometimes of clinical nature. The simplest example of the interconnections between the Public Health approach and the Clinical approach to health may be illustrated by individual pharmacological interventions, curative or preventive, which efficacy,efficiency and effectiveness were evaluated in groups of individuals where that individual was, almost certain- ly, not included.The interests, approaches and practices of Medical General Practitioners and Public Health Medical practitioners are constantly converging. It seems important that both are aware of this for the sake of a better individual and

population health.

Key Words: Health Indicators, Epidemiology, Public Health, Family Medicine.

a - dias - indicadores de saude revisao

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