1 - ENTREVISTA INICIAL NO PSICODIAGNÓSTICO INFANTIL:

1.1 - O "RAPPORT":

"Na situação de entrevista, visando o diagnóstico em clínica, torna-se indispensável o ”rapport", afirma Adrados (1982). O "rapport" antecede a entrevista, é uma conversa informal, um "bate papo", que tem como objetivo principal deixar o entrevistado à vontade. De fato quando não acontece de maneira eficaz, ou seja, quando não alcança o seu objetivo, o cliente apresenta uma série de manifestações a nível físico e/ou emocional, que são a expressão biológica da ansiedade que está experimentando diante da situação. Isso faz com que desenvolva, com relação ao entrevistador, fantasias que somente dificultarão a comunicação e/ou a transmissão de informações. É importante ressaltar que o "rapport" antecede qualquer encontro, não só as entrevistas iniciais mas também e principalmente as subseqüentes que são as entrevistas de aplicação de testes, no caso do psicodiagnóstico infantil.

A entrevista inicial é semi-dirigida. Essa característica confere ao cliente a liberdade de se expor começando o assunto de onde preferir e incluindo no mesmo o que lhe convier, da maneira que desejar. Supõe também por parte do entrevistador intervenções, que acontecem de maneira mais ampla com a intenção de:

Assinalar alguns caminhos quando o entrevistado não sabe como começar ou continuar o que está dizendo;

Assinalar situações de bloqueio ou paralisações; Indicar lacunas, ou contradições, ambigüidades e verbalizações obscuras.

A Entrevista Inicial, como qualquer outra, pressupõe uma apresentação mútua, seguida de um "rapport" e finalmente o esclarecimento, por parte do psicólogo do enquadramento / contrato, ou seja, tendo o cliente relatado o motivo que o levou a procurar a ajuda profissional, cabe a esse esclarecer alguns parâmetros que deverão ser respeitados durante todo processo de psicodiagnóstico, a saber:

Definir os objetivos que caracterizarão o tipo de atendimento ou processo ao qual o cliente irá se submeter.

Esclarecer os papéis, preocupando-se em clarear natureza e limite da função que cada parte do contrato desempenha (cliente e psicólogo).

Definir o lugar aonde irão se realizar os encontros e combinar os horários. Indicar a duração do processo (em termos aproximados). Caso se trate de clínica particular ou instituição paga, irá combinar os

honorários. Explicar ao cliente como alcançará seu principal objetivo (técnicas, entrevistas,

observações). Informar sobre a entrevista de devolução e encaminhamentos, se necessário. Afirmar a condição de sigilo pela qual o processo se passa.

É importante ressaltar que o contrato, no caso do psicodiagnóstico, deve ser feito não só com os pais ou responsáveis, mas também, e principalmente, com o sujeito emergente: a criança ou o adolescente. E ainda, que o psicólogo deve assumir uma postura permeável e aberta com a intenção de não estabelecer condições que logo se tornem insustentáveis, ou por falta de limites ou por limites muito rígidos. Isso implica em dizer que logo que

o cliente exponha a queixa inicial, os elementos imprescindíveis do contrato devem ser marcados, deixando os mais variáveis para serem abordados no final da entrevista inicial.

1.2 - SÃO OBJETIVOS DA ENTREVISTA INICIAL (Ocampo - 1981):

Perceber a primeira impressão que nos causa o cliente. É importante observar sua linguagem corporal, suas roupas, seus gestos, sua maneira peculiar de ficar quieto ou mover-se, seus semblantes.

Considerar o que, quando, como e em que ritmo o cliente verbaliza. Avaliar características, que aspectos da vida escolhe para falar, o que expressa como motivo manifesto da consulta.

Investigar o motivo da consulta. Este se divide em dois, o manifesto e o latente. O motivo manifesto é aquele que preocupa quem solicita a consulta, e o latente é aquele mais relevante do que o evocado em primeiro lugar e, portanto mais sério e carece de percepção para que possamos identificá-lo. É de extrema importância o momento em que o cliente toma consciência desse, entretanto, nem sempre isso acontece. Se acontecer durante o processo, tanto melhor é o prognóstico. Ainda, o psicólogo deve "escutar" o cliente, mas não deve se contentar, ingenuamente, com a versão que ele lhe transmite.

Estabelecer o grau de coerência ou discrepância entre tudo que foi verbalizado e tudo que captamos de sua linguagem não verbal, com o intuito de identificar o que é apresentado como motivo manifesto da consulta e o que é percebido como motivo subjacente (latente).

Planejar a bateria de teste mais adequada (elementos a utilizar, seqüência, ritmo, etc.).

Captar o que o cliente nos transfere e em que isso no afeta (transferência-contratransferência). Identificar que tipo de vínculo o cliente procura estabelecer com o psicólogo e que sentimentos e fantasias o psicólogo experimenta com relação ao cliente.

Estabelecer um bom "rapport" que reduza ao mínimo a possibilidade de bloqueios e/ou paralisações e que conseqüentemente crie um clima favorável para os subseqüentes encontros.

Identificar que tipo de vínculo une o casal. Que tipo de vínculo une o filho a esses e esses ao filho. O cliente ao psicólogo, os pais...

Avaliar a capacidade dos pais de elaboração da situação diagnóstica atual e potencial. É importante ressaltar que o psicólogo irá privilegiar a entrevista simultânea com os responsáveis e não com um ou outro separadamente; "o filho é o produto de um casal e não somente da mãe ou do pai" afirma Ocampo (1981). Os pais transmitem a queixa da maneira que querem, mas principalmente da forma que "dão conta".

É importante averiguar desde o início que fantasias, que concepção de vida, de saúde, de doença têm os pais e/ou o cliente.

1.3 - O QUE É IMPORTANTE REGISTRAR NA ENTREVISTA INICIAL:

O que diz cada um dos pais, como e quando diz. O que cada um lembra, o que cada um faz e como faz e o que esquecem.

A seqüência dos aspectos (favoráveis e desfavoráveis) do filho que os pais vão relatando.

Tendo-se como referência que o principal objetivo do psicodiagnóstico infantil é a busca de compreensão, por parte do psicólogo, dos processos "biopsicossociais" referentes ao cliente, qualquer anotação que possibilite o alcance desse é de extrema relevância.

O "rapport" antecede a entrevista, é uma conversa informal, um "bate papo", que tem como objetivo principal deixar o entrevistado à vontade.

2 - O Problema:

O psicodiagnóstico é um processo, desencadeado quase sempre em vista de um encaminhamento, que tem início numa consulta, a partir da qual se delineiam os passos do exame, que constitui uma das rotinas do psicólogo clínico. Entretanto, tal tipo de avaliação decorre da existência de um problema prévio, que o psicólogo deve identificar e avaliar, para poder chegar a um diagnóstico.

Não obstante, entre a emergência de sinais ou sintomas precoces e incipientes, nem sempre fáceis de detectar ou de identificar, e a chegada à primeira consulta, podem surgir muitas dúvidas, fantasias e buscas de explicações, que retardam a ajuda, podem agravar o problema e, eventualmente, interferem na objetividade do relato do caso.

Dizem que “os sintomas estão presentes quando os limites da variabilidade normal são ultrapassados” (Yanger & Gitlin, 1999, p. 694, citado por Cunha, 2000). Então se considerarmos a aparente continuidade entre ajustamentos que as mudanças de rotina impõem, os estados emocionais associados a acontecimentos da vida diária, as reações a situações estressantes freqüentes e os sintomas iniciais de um transtorno mental, evidencia-se a dificuldade de julgar quando se configura um problema que necessite de uma avaliação clínica. E tal dificuldade tanto pode ser sentida pelo sujeito como pelas pessoas que convivem com o paciente.

Desde o surgimento do problema até a consulta, “a natureza e a expressão dos sinais e sintomas psiquiátricos são profundamente alteradas pelos recursos pessoais, capacidades de enfrentamento [coping] e defesas psicológicas do paciente”. (Yanger & Gitlin, 1999, p. 692, citado por Cunha, 2000).

Cabe, pois, ao psicólogo examinar as circunstâncias que precederam a consulta, avaliar as maneiras de perceber o problema e delimitá-lo, atribuindo a sinais e sintomas sua significação adequada.

Fala-se em sinais e sintomas na psicologia e na psiquiatria, mas tal terminologia é oriunda da medicina. Em geral, referem-se a sinais para designar comportamentos observáveis, “achados objetivos”, enquanto os sintomas são experiências do sujeito, são por ele sentidos. Entretanto , essa diferenciação se torna vaga ou praticamente inexistente no âmbito da doença mental, porque esta envolve estados internos, psicopatologia subjetiva, difícil de descrever. E, em comparação com os transtornos médicos, os transtornos psiquiátricos não podem ser entendidos sem uma completa avaliação e compreensão do amplo contexto das queixas do paciente. Por outro lado, os

medos, por exemplo, são sentidos pelo sujeito, mas também podem se expressar através de comportamentos observáveis.

Parece que, se tomarmos num sentido amplo, a distinção torna-se uma questão de ponto de vista. Um sintoma pode ser um sinal porque se torna significativo na medida em que evidencia uma perturbação. Então, é considerado como um sinal de perturbação, que pode precocemente servir de alerta, mesmo que não tenha sido registrada qualquer queixa explícita, isto, mesmo que não tenha se verificado a identificação de um sintoma.

Por outro lado, na prática, fala-se em sintoma quando parece possível atribuir-lhe uma significação mais clínica. Pode-se, então, afirmar “que os sintomas estão presentes quando os limites da variabilidade normal são ultrapassados”.

Fala-se em sinais e sintomas na psicologia e na psiquiatria, mas tal terminologia é oriunda da medicina. Em geral, referem-se a sinais para designar comportamentos observáveis, “achados objetivos”, enquanto os sintomas são experiências do sujeito, são por ele sentidos.

2.1 - Critérios usuais de definição de um problema

Um problema é identificado quando são reconhecidas alterações ou mudanças nos padrões de comportamento comum, que podem ser percebidas como sendo de natureza quantitativa ou qualitativa.

Se a maioria das manifestações de transtornos psiquiátricos representa variações de diferentes graus de continuum entre saúde mental e psicopatologia, então, na maior parte das vezes, as mudanças percebidas são de natureza quantitativa.

Pode-se falar, em primeiro lugar, em alterações autolimitadas, que se verificariam pela presença de um exagero ou diminuição de um padrão de comportamento usual, dito normal. Tais mudanças quantitativas podem ser observadas em várias dimensões, como na atividade (motora, da fala, do pensamento), no humor (euforia vs. depressão), etc. Freqüentemente, esse tipo de alterações surge como resposta a determinados eventos da vida, e a perturbação é proporcional às causas, ficando circunscritas aos efeitos estressantes dos mesmos. Não obstante, se sua intensidade for desproporcional às causas e/ou tal alteração persistir além da vigência normal dos efeitos das mesmas, já pode ter uma significação clínica.

Por certo, esses critérios de intensidade e/ou persistência podem ser também aplicados à dimensão desenvolvimento, considerando os limites de variabilidade para a aprendizagem de novos padrões de comportamento, para certos comportamentos imaturos serem superados, em determinadas faixas etárias.

Uma manifestação inusitada, do ponto de vista qualitativo, deve, assim, ser julgada dentro do contexto em que o indivíduo está e, como sintoma, será tanto mais grave se for compelida mais por elementos interiores do que pelo campo dos estímulos da realidade, que é praticamente ignorada. Entretanto, é preciso ficar bem claro que um sintoma único não tem valor diagnóstico por si.

Dada a relatividade dos critérios usuais na definição de um problema, a abordagem científica atual para a determinação diagnóstica advoga o uso de critérios operacionais. É, pois, necessário que o paciente apresente um certo número de características sintomatológicas, durante um certo período de tempo, para ser possível chegar a uma decisão diagnóstica.

Um problema é identificado quando são reconhecidas alterações ou mudanças nos padrões de comportamento comum, que podem ser percebidas como sendo de natureza quantitativa ou qualitativa.

2.2 - Avaliação da psicopatologia

Num sentido lato, psicodiagnóstico consiste, sobretudo, na identificação de forças e fraquezas do funcionamento psicológico e se distingue de outros tipos de avaliação psicológica de diferenças individuais por seu foco na existência ou não de psicopatologia.

O psicólogo, em sua prática, costuma dar ênfase ao modelo de psicopatologia conhecido como dimensional, onde o enfoque é quantitativo. Na realidade avaliar diferenças individuais envolve algum tipo de mensuração. Além disso, o enfoque quantitativo oferece fundamentos para inferências com um grau razoável de certeza. Mas o psicólogo utiliza também o modelo categórico. Na maioria das vezes, porém associa o enfoque quantitativo e o qualitativo, no desenvolvimento do processo psicodiagnóstico, utilizando estratégias diagnósticas (entrevistas, instrumentos psicométricos, técnicas projetivas e julgamento clínico) para chegar ao diagnóstico.

É evidente que conforme o objetivo, o processo diagnóstico terá maior ou menor abrangência, adotará um enfoque mais qualitativo ou mais quantitativo, e, conseqüentemente, o elenco ou estratégias ficará variável no seu número ou na sua especificidade.

Embora o psicodiagnóstico tenha um domínio próprio, o seu foco na existência ou não da psicopatologia torna essencial a manutenção de canais de comunicação com outras áreas, precisando o psicólogo estar atento para questões que são fundamentais na determinação de um diagnóstico.

Outro ponto relevante para quem trabalha com psicodiagnóstico é a importância da familiaridade com os sistemas de classificação nosológica, já que a nomenclatura oficial dos transtornos é extremamente útil para comunicação entre profissionais, além do fato de que outros documentos, como atestados, além de laudos, podem exigir o código do transtorno de um paciente. Por isso é importante conferir cuidadosamente todos os critérios a partir das hipóteses diagnósticas, examinar o que diferencia o caso de outros transtornos e ter em mente os critérios usados para a exclusão de outros diagnósticos.

Avaliar diferenças individuais envolve algum tipo de mensuração e na maioira das vezes há uma associação entre o enfoque quantitativo e o qualitativo no desenvolvimento do processo psicodiagnóstico, onde serão utilizadas estratégias diagnósticas (entrevistas, instrumentos psicométricos, técnicas projetivas e

julgamento clínico) para chegar ao diagnóstico.

2.3 - Motivo da consulta

Durante a primeira entrevista o paciente deve expor o que acontece com ele (ou seus pais ou familiares), esclarecer por que deseja consultar. O motivo apresentado é o que chamamos de motivo manifesto, uma vez que o mesmo ou os motivos que afloram na primeira entrevista não são os mais autênticos. No entanto, nem sempre é assim, e ao longo do processo podem ser descobertos outros motivos subjacentes, latentes e geralmente inconscientes, sobre os quais se deverá falar da forma mais ampla possível e aconselhável.

Às vezes são somente comunicados ao terapeuta desse paciente, no informe correspondente, explicitando a conveniência de não falar sobre isso com o paciente até que aflorem em seu próprio tratamento. É este um dos aspectos mais valiosos de um psicodiagnóstico, pois alerta o terapeuta a não agir de uma forma abrupta, ou seja, que não obrigue o paciente a fazer insight fora do timing. Por outro lado, também adverte o terapeuta sobre o tipo de conflitos que pode encontrar ao longo da terapia de um paciente, que, talvez, tenha solicitado tratamento por um motivo muito menos transcendente do que aquele que percebemos existir em camadas mais profundas.

Um dos aspectos mais valiosos de um psicodiagnóstico é a possibilidade de alertar o terapeuta do cliente a não agir de uma forma abrupta, ou seja, que não obrigue o paciente a fazer insight fora do timing.

2.4 - O sintoma

Chamaremos provisoriamente “sintoma” àquilo que o cliente traz como motivo manifesto da consulta.

À medida que a primeira entrevista se desenvolve poderemos perceber se é realmente um sintoma, do ponto de vista clínico, ou se está somente encobrindo outros. O que ocorre comumente é que o motivo latente não aflora no início porque, geralmente, angustia muito e permanece inconsciente.

Quando o motivo manifesto parecer trivial demais para justificar uma consulta é que suspeitaremos com maior segurança da presença de um motivo latente de maior envergadura e deveremos prolongar a entrevista inicial ou realizar outra até obtermos maiores esclarecimentos sobre o caso. Da forma possível deveremos aproximar-nos do motivo latente ou “sintoma” real da consulta, principalmente considerando que deveremos retomar o diálogo desse ponto na entrevista final.

Para falar sobre sintoma devemos levar em consideração a etapa de desenvolvimento em que se encontra a pessoa que nos consulta.

Anna Freud, em seu trabalho Neurose e Sintomatologia na Infância, classifica os motivos da consulta começando com as reações absolutamente apropriadas à idade cronológica, continuando com condutas reativas à condutas inadequadas dos pais, prosseguindo com crises evolutivas e regressões ao serviço do desenvolvimento,

interrupções do desenvolvimento, para depois chegar às neuroses, psicoses, etc. Isto é importante porque algumas vezes a consulta acaba com uma breve orientação para os pais sem necessidade de tratamento para o filho.

Outro elemento a ser levado em consideração é a razão pela qual esse sintoma preocupa o paciente ou aos pais desse, ou a ambos, ou então que sintomatologia preocupa a cada um dos interessados na consulta. É possível que a professora se preocupe com a sua má conduta, o que para a mãe não é motivo de preocupação, mas sim o fato de que a criança não reaja quando é agredida. A professora diz que incomoda aos outros sem mostrar a sua agressão, é o provocador de reações agressivas nas outras crianças. A criança em questão, por sua vez, pode vir preocupada porque tem pesadelos.

Teríamos assim diferentes motivos de consulta manifestos dentro de um mesmo caso. A sintomatologia descrita por cada um dos interessados no processo de estudo psicológico pode diferir enormemente, mas essa contradição é apenas aparente. Neste caso, digamos que cada parte interessada está preocupada com um aspecto da problemática, que a não ser que seja creditada a projeções pessoais de cada um dos interessados, não pode ser a descrição de uma faceta dos conflitos da criança.

É possível que cada um tenha se detido mais a observar o aspecto da conduta do indivíduo, que coincide mais com a que é mais conflituosa para si próprio. Então, entre a professora, os pais e a criança, teríamos a descrição de uma conduta realmente não contraditória e sim coerente. Seria nossa tarefa integrar essas imagens de uma única personalidade, definir o que realmente ocorre com a criança, entre todas aquelas projeções feitas pelos outros evolvidos, e decidir a ordem de relevância de tão rica sintomatologia.

Outra pergunta a ser formulada é por que o sintoma preocupa agora, em casos em que existe sintomatologia bastante antiga. Por exemplo, enurese permanente em um menino de sete ou oito anos, tiques que vêm sendo apresentados há dois ou três anos ou problemas crônicos de aprendizagem em um menino que já está na terceira série e foi reprovado várias vezes. Quanto maior o tempo transcorrido entre o aparecimento da sintomatologia até o momento em que se concretiza a consulta, maior a nossa suspeita de que exista outro motivo latente, que foi o desencadeante para realizar a consulta. Certamente, o problema foi ignorado até esse momento, mas algo ocorreu que os fez tomar a decisão de consultar. É provável que fosse “egossintônico” para a família, mas que algo tenha provocado a ruptura desse “equilíbrio”. Por exemplo, agora o menino pode ter começado a roubar ou não quer comer, ou aos dez anos começou novamente a chupar o polegar.

Para falar sobre sintoma devemos levar em consideração a etapa de desenvolvimento em que se encontra a pessoa que nos consulta.

2.5 - Fantasia de doença e cura

Outro conceito a ser levado em consideração, do ponto de vista teórico, é que em uma consulta na qual o interessado deve expor a sua preocupação, o motivo que o leva a

consultar, o que ele considera o sintoma preocupante, está implícita uma fantasia de doença e de cura que guarda uma estreita relação com o motivo latente da consulta.

Há uma fantasia de doença em cada um dos pais, no paciente e no profissional que escuta o que é relatado. Estas fantasias nem sempre coincidem. Assim, às vezes, para a mãe toda a patologia do filho é devido a que ela tem sido condescendente demais na educação do menino desde o início. O pai pode pensar da mesma forma e dizer-nos que na realidade para ele tudo vai se resolver quando o menino tiver mais experiência na rua ou à medida que for crescendo, porque tudo pode ser corrigido exclusivamente com a experiência, ou seja, a vida ensina a cada um como resolver os seus problemas. O menino, por sua vez, pode ter a fantasia de que o seu problema seja incurável e tem muito medo de não poder ser ajudado. Detectar isto é importante porque nos informa que as resistências são muitas. A fantasia de cura na mãe é o rigor vindo de fora, e deixa pouca margem para a reparação de um dano causado em uma época passada que não pode ser modificada. A fantasia do pai é que o homem se faz a pancadas, descarta a possibilidade de ajudar o filho e, ainda mais, desqualifica qualquer intervenção reparadora. A fantasia do menino é a de que tem uma doença incurável.

Tudo isso alertará ao terapeuta em relação ao enquadre de sua tarefa, e a ser muito cauteloso na entrevista final para ajudar aos pais de forma que revejam a sua concepção da vida, da doença e da cura.

A fantasia de doença e cura é um conceito desenvolvido do ponto de vista teórico por Arminda Aberastury. Ela considera essa fantasia como algo muito importante a ser levado em consideração na primeira hora do jogo diagnóstico.

De acordo com esta perspectiva Arzeno recomenda incluir e correlacionar:

Em crianças pequenas: horas do jogo, desenho livre, técnicas projetivas. Em crianças com mais de dez anos, adolescentes e adultos: entrevista projetiva,

desenho livre, técnicas projetivas.

A hipótese proposta é a de que encontraremos resultados coincidentes (recorrentes ou convergentes).

Madeleine Baranger, citada por Arzeno, enfatizou o conceito de fantasia de análise que vai se desenvolvendo ao longo do tratamento. Este conceito é importante porque fala da fantasia de doença com um núcleo enquistado com o qual a pessoa mantém um determinado tipo de relação; é algo que está ali, dentro dela; é algo diferente de si mesmo, é algo que é sentido como egodistônico (do contrário não seria fantasia de doença) e que exerce uma enorme influência sobre si mesmo (self) e com o qual existe um determinado tipo de vínculo. É isto o que vai se modificando no decorrer do tratamento psicanalítico, até chegar ao ponto em que essa espécie de núcleo enquistado deixa de sê-lo. Transforma-se no ponto central da análise, mas, mesmo tornando-se mais frágil e menos perigoso, ficará sempre um resto irredutível à análise (algo assim como um ponto cego), com o qual manteremos relações mais permeáveis e maduras. Ou seja, esse núcleo se tornara cada vez menos patológico em si mesmo, no vínculo que o “self” mantém com ele e nos efeitos (de sua presença e desse vínculo) no resto da personalidade. É muito importante estudar o material dos testes e das entrevistas, tentando encontrar essas fantasias.

É importante que durante a primeira entrevista, além de explicitar o sintoma que o paciente traz, e as suas fantasias de doença e cura, tentaremos obter uma história ou novela familiar. Os dados cronológicos exatos são importantes, mas mais importante ainda é a versão que os pais ou o paciente trazem sobre essa história.

Isto significa desvendar a história do sintoma em torno do qual vai se entrelaçando a história do paciente e de sua família.

O sintoma ou os sintomas trazidos como motivo da consulta devem ser colocados dentro de um contexto evolutivo, de forma a não serem superdimensionados e para prever a sua perda através de terapia ou não.

Como já foi dito anteriormente, o sintoma apresenta:

1. Um aspecto fenomenológico. Por exemplo, o medo da escuridão: a criança evita ir a lugares escuros ou pede para dormir com a luz acesa.

2. Um aspecto dinâmico. Mostra e esconde ao mesmo tempo um desejo inconsciente que entra em oposição com uma proibição do superego. O ego sente-se então diante de um conflito, que resolve parcialmente evitando fobicamente a situação angustiante, o desejo inconsciente é o de espionar os pais em sua cena primária, dominar para si a mãe e afastar o pai. O superego o proíbe. Surge a fobia como doença e como solução transacional. A criança não satisfaz seu desejo (que no fundo é um desejo edípico, que provoca angústia de castração projetada na escuridão) e paga um preço por ele: vive angustiado, não dorme tranqüilo, está submisso a auto-restrições e às piadas dos outros.

3. Mas em todo sintoma há um benefício secundário: através de seus medos exige luz e companhia, que podem funcionar como interferência para a intimidade dos pais.

4. Esta análise, feita a nível individual, deve se estender ao nível familiar. O sintoma está expressando alguma coisa dentro do contexto familiar. Suponhamos que a fobia desta criança tenha começado em uma época em que o pai viajava constantemente, deixando-o sozinho com a mãe. O aparecimento da fobia à escuridão seria explicado pelo incentivo do desejo edípico da criança, a percepção da privação sexual da mãe e a facilitação paterna (devido a suas ausências) à realização de seu desejo inconsciente. A angústia da castração é então acentuada e surge a fobia.

Este enfoque do sintoma dentro do contexto da situação familiar faz com que em alguns casos se opte por uma terapia vincular ou familiar ou, ao menos, por uma orientação psicológica aos pais, paralela ao tratamento individual do filho para que consiga superar o problema.

5. Todo sintoma implica fracasso ou rompimento do equilíbrio entre as séries complementares. É sempre bom relembrar este conhecido gráfico freudiano:

Na obra El niño, suas efermedad y los otros, Mannoni, citada por Azeno, diz:

O sintoma, como mostrado por Freud, inclui sempre o indivíduo e o outro (...) O sintoma está no lugar de uma palavra que falta (...) O sintoma vem como máscara ou palavra fantasiada. A mãe, nesse sintoma, é participante (...) O sintoma então se desenvolve com outro e para outro.

No segundo capítulo dessa obra diz:

Concluímos: os pais estão sempre, de certa forma, envolvidos no sintoma apresentado pela criança. Isto não deve ser perdido de vista, porque tocamos as molas mestras da resistência: o desejo inconsciente de que “nada mude” deve ser encontrado nos pais patogênicos. A criança pode, assim, responder pelo desejo de que “nada se mova” perpetuando seu sintoma para esconder as suas fantasias de destruição relativas à sua mãe.

É oportuno incluir este trecho de Mannoni, pois o que ela diz a respeito da psicoterapia pode ser perfeitamente aplicado ao processo psicodiagnóstico.

Efetivamente, antes de começar, já podemos encontrar indícios dessas transferências cruzadas e complicadas que ela descreve. A via através da qual nos chega a consulta, a voz que ouvimos ao telefone, o modo de falar, etc., já causam uma reação que tem a ver com a relação transferência-contratransferência.

Na primeira entrevista, os pais, o adolescente, a criança ou o adulto chegam cada um com uma expectativa, porque também a via através da qual o nome do psicólogo lhes chegou, o nosso tom de voz, o modo de falar-lhes, etc., provocou algo que tem a ver com a transferência. Do esquema referencial não se pode falar da transferência, mas das transferências. Isto é tão verdadeiro que algumas vezes temos escutado o comentário de que tudo correu muito bem e a menina estava muito entusiasmada para iniciar o tratamento sugerido logo após o psicodiagnóstico, mas que de repente, antes da primeira sessão, os pais ligaram dizendo que de momento não iriam começá-lo. Ou seja, que a

Herança e

constituição + História

prévia real ou fantasiada

+

Situação desencadeante

=

conflito internoangústia

|defesas

|neurose

|sintoma

relação transferencial da menina pode ter sido positiva, mas não a dos pais, que preferiram que por enquanto “nada mudasse”. Claro que podemos pensar que a jovem estava tão predisposta porque no fundo tinha certeza de que os pais não aceitariam, de modo que a sua teria sido apenas uma saída elegante.

Embora existam casos em que não é tão claro entender o sintoma como uma palavra não dita pelos pais, há alguns nos quais isto é muito verdadeiro, e por isso, durante o diagnóstico devemos manter uma posição de abertura a todos os enfoques teóricos seriamente desenvolvidos, pois cada caso torna-se mais facilmente compreensível se focalizado a partir de uma determinada teoria.

Quando a ligação é feita pelos pais de uma criança, o primeiro contato será feito com eles. No caso de jovens adolescentes é diferente. Às vezes, são eles mesmos que nos ligam, e então as primeiras entrevistas serão com eles. Somente mais tarde, geralmente antes de decidir se vai ser necessário ou não o tratamento e de que natureza. Será indispensável incluir a entrevista com os pais, não só para tomar esta decisão, mas também para colher dados sobre a história do paciente.

É diferente o caso do adolescente tardio, pois provavelmente já possui independência econômica e idade suficiente para poder enfrentar a responsabilidade de um contrato terapêutico por si próprio. A opinião dos pais ainda pode ter influência, mas não tanta. Talvez já não tenha nenhuma influência. Mas em se tratando de crianças e jovens adolescentes, é imprescindível contar com a presença e colaboração dos pais.

Com psicóticos pode ocorrer o mesmo, e atualmente não se rejeita a presença de membros da família que os acompanhem nas entrevistas. Pelo contrário, parte-se da base da necessidade de uma investigação no nível do contexto familiar.

Geralmente, o paciente psicótico não consulta com um psicólogo mas com um psiquiatra e este, por sua vez, solicita o estudo e decide sobre a possibilidade de interná-lo, medicá-lo ou trabalhar de forma exclusiva ou complementar com psicoterapia.

Não significa que um psicólogo não possa atender um psicótico infantil, adolescente ou adulto; é uma questão prática em se tratando de pacientes adultos psicóticos, a consulta é iniciada por um membro da família que, geralmente, se dirige a um psiquiatra, ou leva o familiar a uma instituição com essa finalidade.

Este primeiro contato, assim feito, nos dá uma imagem dos pais do paciente, do próprio paciente, conforme ele nos foi enviado, por que motivo, e segundo as características de seu primeiro vínculo conosco. Assim, por exemplo, respeitar o horário marcado, ligar na hora combinada, implica desde o início uma atitude de respeito com o profissional. As consultas canceladas repetidamente não dão uma imagem positiva do paciente ou daquele que consulta, pois a atitude é evidentemente bastante fóbica. Não só os fóbicos podem ter este comportamento; também o psicótico ou até mesmo um indivíduo em uma atitude inconsciente de preservação, quando prevê que iniciar uma consulta vai ser algo muito mobilizador e talvez desestruturante. De forma que no profissional ficará a dúvida em relação ao cancelamento da consulta, se esta não foi concretizada porque o paciente projetou nele o seu temor e evitou o encontro (ou seja, uma conduta fóbico-evitativa), se cancelou a entrevista porque no momento preferiu manter o status quo e não modificar nada ou se, finalmente, trata-se de uma conduta psicótica na qual deixar

esperando é o cartão de apresentação do paciente. Sem dúvida, a resposta encontra-se muitas vezes no tipo de contratransferência que provoca em nós mesmos. Assim, o fóbico é percebido como inseguro, temeroso, talvez fale de uma forma peculiar e se mostre mais dependente. Inspira necessidade de tranqüilizá-lo. O psicopata provoca sentimentos agressivos ou pelo menos de impaciência; geralmente são casos que não avisam com a antecipação devida e esse “deixar esperando” provoca rejeição e um sentimento de não atendê-lo se tornar a ligar. No terceiro caso, o daqueles que chamaremos de pré-psicóticos, isso não ocorre, mas dá-se uma reação de espera paciente até a chegada do momento apropriado para concretizar a consulta.

É importante que durante a primeira entrevista, além de explicitar o sintoma que o paciente traz, e as suas fantasias de doença e cura, tentaremos obter uma história ou novela familiar. Os dados cronológicos exatos são importantes, mas mais importante ainda é a versão que os pais ou o paciente trazem sobre essa história.

O sintoma ou os sintomas trazidos como motivo da consulta devem ser colocados dentro de um contexto evolutivo, de forma a não serem superdimensionados e para prever a sua perda através de terapia ou não.

3 - ENTREVISTA DE ANAMNESE OU HISTÓRIA PESSOAL DO CLIENTE

A história pessoal pressupõe uma reconstituição global da vida do paciente, como um marco referencial em que a problemática atual se enquadra e ganha significação. Muitos são os roteiros existentes; diferem-se por serem mais ou menos completos. O que há de mais importante nesta entrevista é a necessidade de se ter em mente que não é uma simples entrevista de coleta de dados e datas. Todas as perguntas que fazemos, portanto, devem ter como objetivo a "construção da história" do sujeito investigado, e bases sólidas para um diagnóstico e prognóstico futuros. Cunha (2000) apresenta tópicos que podem servir como pontos de referência para a exploração da vida do paciente:

CONTEXTO FAMILIAR

Geralmente é útil construir um genetograma focalizando principalmente o núcleo familiar atual. Deve-se procurar descrever o contexto familiar por ocasião da concepção, as condições socioculturais, o clima das relações afetivas do casal ou da família, suas expectativas quanto a vinda de um bebê ou a existência de algum tipo de planejamento familiar, bem com as reações ante a gravidez.

HISTÓRIA PRÉ-NATAL E PERINATAL:

Neste item procuramos esclarecer as condições em que se processou a gestação, idade da mãe e do pai nessa oportunidade, saúde física e mental dos dois, possível consangüinidade de ambos; se a mãe teve doenças infecciosas ou intoxicações, tombos ou acidentes, tentativas mecânicas ou químicas de aborto, e até que mês elas foram

praticadas; verificação da existência de estados tóxicos ou infecciosos responsáveis por transformações permanentes na estrutura fetal.

CONDIÇÕES DE NASCIMENTO:

Se foi demasiado rápido ou lento, natural, a fórceps ou cesariana. Se foi planejada ou realizada de emergência. Sobre este item, por vezes, se conseguem melhores informações com o pai que, no momento do parto, e logo a seguir, costuma estar em melhores condições emocionais e físicas do que a mãe para ser notificado pelo médico sobre as condições de nascimento do filho.

A PRIMEIRA INFÂNCIA (ATÉ OS 03 ANOS)

Nesta fase, é de especial importância a qualidade da relação materno infantil, desde a ligação simbiótica primária, até a fase de separação-individuação. Devemos pesquisar:

ALIMENTAÇÃO:

Poderemos investigar sobre dificuldades de sucção durante os primeiros dias de vida. Durante quanto tempo a criança foi alimentada ao seio, condições em que se deu o processo de alimentação artificial, se teve problemas de vômitos ou desidratação. Sabemos que uma atitude plenamente negativista por parte da criança no que diz respeito à alimentação pode ter causas patológicas graves ou ser uma forma de chamar a atenção.

SONO:

Costumamos investigar a presença de pesadelos, sonambulismo, terrores noturnos, sono agitado, insônia ou sonolência durante o dia. Também ligadas a fatores afetivos e emocionais temos a resistência, que a criança por vezes apresenta para dormir em horário normal, assim como a propensão a passar durante a noite para a cama dos pais, sendo importante também, por razões óbvias, pesquisar até que idade a criança dormiu no quarto dos mesmos.

SAÚDE:

A sondagem nesse sentido deve remontar-se aos primeiros dias de vida, febres altas, desidratação, possíveis intoxicações, assim como a superação das doenças chamadas de infantis e suas possíveis complicações. É importante, para efeitos de diagnóstico, o tipo de reação da criança perante a doença e a atitude dos pais durante a mesma.

MOTRICIDADE:

Na investigação dos dados anamnésicos não podemos prescindir de certas informações ao desenvolvimento psicomotor. Existem escalas próprias sobre maturidade motora, que em caso de necessidade podem ser consultadas, mas é aconselhável que sejam usadas com parcimônia e flexibilidade.

INFÂNCIA INTERMEDIÁRIA (03 A 11 ANOS)

Geralmente é nesta fase que há um alargamento da rede de relações sociais da criança, pelo ingresso na “escolinha”. Paralelamente, no começo desta fase, a criança vê-se às voltas com a experiência e os conflitos, associados com a situação de triangularidade edípica. Aqui é importante pesquisar:

VIDA AFETIVA, SOCIAL e SEXUAL:

Afora as solicitações de pareceres sobre o problema de deficiência intelectual, a maior parte dos psicodiagnósticos referem-se a algumas das três áreas da personalidade acima assinaladas. Dessa forma, a coleta de informações provenientes dos pais e por vezes de outras pessoas se fazem necessárias. Contudo, desde que a criança ou o adolescente tenha condições de comunicar-se nos termos que essa comunicação seja factível, deve ser a fonte de dados. Como o paciente vivencia o relacionamento familiar? Como se situa em relação a essa dinâmica? É carente afetivamente, ou se sente amado, protegido, apoiado pelos pais e familiares? Em que medida é afetivamente dependente do outro? Anula-se como pessoa, com medo de perder a proteção e o amor dos que lhe são caros, ou é autêntico e sabe conviver com os outros sem se magoar? É rejeitado pelos colegas e crianças do seu grupo de modo geral? Faz amizades com facilidade? Tem um só amigo? É amigo de todos, mas não se fixa?

ESCOLARIDADE:

Essa área deve ser investigada desde os primeiros contatos do paciente com a escola, se o problema tiver implicações de desajustamento escolar. Caso contrário, é suficiente sabermos se está estudando a série que lhe corresponde de acordo com a idade e se acompanha a turma.

DINÂMICA FAMILIAR:

De grande importância para o especialista em psicodiagnóstico é sentir o "clima familiar" no qual cresceu e se educou o paciente, nível de ajustamento dos pais, preferência ou rejeição em relação aos irmãos, ambiente alegre, descontraído ou opressivo e restrito. É muito importante termos uma informação concreta da importância que cada um dos pais dá aos problemas do filho, grau de envolvimento e participação nesses problemas.

Quando nestas entrevistas um dos pais não admite determinado aspecto do problema, ou o problema em si, torna-se muito difícil aceitar as sugestões sobre aconselhamento que o especialista em psicodiagnóstico possa levantar no parecer. Compete ao orientador criar um clima adequado para que o aconselhamento possa dar frutos.

Contudo, é freqüente que os pais ocultem ou coloquem em segundo plano o verdadeiro motivo da procura de assistência psicológica, e isto acompanhado de uma dose muito intensa de emoção e ansiedade.

Por outro lado, achamos muito positivo quando os pais, ao dar as informações sobre o filho, colocam, junto aos aspectos negativos, características positivas que valorizam e atenuam o possível aspecto destrutivo do conteúdo da problemática.

Também existem pais que idealizam o filho na hora da entrevista a ponto de ter enorme dificuldade em colocar para o psicólogo o problema e, ao que tudo indica, experimentando um grande envolvimento acompanhado de sentimentos de culpa, esquecem, literalmente, qualquer coisa de negativo em relação à criança ou ao adolescente.

3.1 - OBSERVAÇÕES:

Knobel (1977) enfatiza a importância de conhecer a “história vital” da criança, isto é, a sua história cronológica biopsicossocial e da família até o momento em que ela vem ao consultório. Considera que a história vital começa desde o momento da concepção e inclui todos os elementos que possam influir no desenvolvimento da criança

Mas, devemos nos lembrar que, na realidade, a investigação necessária não se refere somente ao processo evolutivo da criança em seu micromundo social, que é basicamente a sua família, mas também deve levar em consideração o macromundo social, com todas as influências sócio-econômicas, políticas e culturais.

Segundo Adrados (1993), o profissional na hora da entrevista precisa atuar com grande tolerância e compreensão aceitando que a maior parte das motivações do comportamento humano são inconscientes. Com isso a autora nos mostra que mais importante que os fundamentos lógicos desse comportamento, são as causas psicológicas distinguindo a realidade objetiva da realidade subjetiva do examinando.

A história pessoal pressupõe uma reconstituição global da vida do paciente, como um marco referencial em que a problemática atual se enquadra e ganha significação.

4 - SELEÇAO DA BATERIA DE TESTES E SUA SEQUÊNCIA

Não existe um modelo único de bateria de testes, assim como não existem dois indivíduos iguais. Mesmo tendo, em geral, um modelo básico de trabalho, cada paciente obriga-nos a pensar na estratégia a ser seguida.

4.1 - Fatores que devem ser considerados

a) Quem formula a solicitação

Se a consulta chegar diretamente a nós, podemos agir com inteira liberdade e selecionar os testes conforme as hipóteses provisórias surgidas na primeira entrevista e com base na história clínica do paciente.

Se, no entanto, a solicitação for feita por outro profissional é imprescindível pedir-lhe que seja absolutamente claro no que se refere ao motivo da solicitação de psicodiagnóstico, de forma a selecionar a bateria mais adequada. Algumas vezes eles enviam um paciente com a solicitação de que façamos um Rorschach ou Bender. O teste não é um objetivo em si mesmo, mas um meio para chegar a um fim, e é isso que o

paciente ou o profissional que o enviou devem esclarecer. Mas o teste que foi solicitado não deve ser excluído da bateria de testes a ser aplicada.

b) Idade cronológica do cliente

Este é um fator muito importante, já que nem todos os testes são usados em todas as idades e, além disso, a técnica de administração varia.

Uma caixa de brinquedos será imprescindível se a consulta for para uma criança. Na entrevista familiar também será incluída uma caixa de brinquedos se houver crianças ou púberes. Nem sempre estes se sentem atraídos pelos brinquedos na entrevista individual, mas às vezes o usam. Há idades limites que nos despertam dúvidas. Nesses casos deve-se ter cuidado para não incluir a palavra brincar nas propostas, pois isso está associado à infância. Talvez dizendo-lhe que procure ali alguma coisa que possa lhe interessar para fazer algo, o sujeito resolva utilizá-la.

Se as crianças forem muito pequenas, se ainda não falarem de forma clara nem tiverem superado a fase da garatuja, devemos guiar-nos exclusivamente pelas horas de jogo, e quanto menores elas forem, mais indicado será começar com a entrevista familiar diagnóstica (logo após a entrevista com os pais). Só depois dessa entrevista deveremos continuar com uma entrevista vincular mãe-filho e outra pai-filho. É provável que a criança após conhecer-nos melhor aceite ficar a sós conosco em uma hora de jogo individual ou, pelo menos, com o pai ou a mãe aguardando-a em outra sala.

Já com adolescentes mais velhos acontece o contrário. Eles preferem vir sozinhos para a primeira entrevista e que os pais venham somente depois. Se ainda não tiverem 18 anos, é imprescindível que os pais se apresentem, pelo menos uma vez, para conhecê-los, para que eles nos conheçam para dar o seu consentimento ao que viermos a fazer.

Podemos também ter a surpresa de que o adolescente ou adulto chegue com os seus pais, a sua esposa, um irmão, etc. Nesse caso começaremos a entrevista com todos os que vierem e deixaremos o restante para o final. Isso, por si só, já é um indicador diagnóstico importante. Pode-se estar tratando com um psicótico ou um fóbico grave, um paranóide, um débil mental, etc.

A importância da aplicação dos testes projetivos e objetivos será justamente a possibilidade de fazer um diagnóstico diferencial entre esses quadros para uma correta indicação terapêutica.

Quando se apresenta toda a família e a atitude é mais colaboradora pode-se alternar a entrevista livre com a administração de testes projetivos grupais, deixando os testes individuais pra outra entrevista posterior com o paciente “identificado”.

Com pessoas bem mais velhas, os testes mais difíceis de incluir são os gráficos, pois elas já perderam o hábito da conduta gráfica e sentem-se mal ao perceberem a sua falta de habilidade. Essas pessoas freqüentemente têm problemas de visão e de artrose, ou então a sua habilidade para essa via de expressão diminuiu bastante.

c) O nível sócio-cultural do paciente e o seu grupo étnico

Existem algumas dificuldades para administrar certos testes e outras que se referem mais à correta interpretação dos mesmos. A seleção de uma bateria de testes deve levar em consideração o seguinte.

Que a instrução dada ao sujeito seja perfeitamente entendida. Isso ocorre com uma maioria estatística do grupo de idêntico nível sócio-cultural e pertencente ao mesmo grupo étnico.

Que a conduta através da qual esperamos a resposta à instrução dada seja a habitual para o sujeito comum pertencente a esse grupo.

Que o material usado como estímulo seja também habitual para a maioria.

Somente assim poderemos aplicar a bateria de testes e interpretá-la de maneira correta. Aquelas respostas com distorções ou fracassos podem ser atribuídas à patologia do indivíduo que estamos estudando.

Nos níveis sócio-econômicos mais baixos a produção fica empobrecida devido a escassez de estímulos que os indivíduos recebem.

Quando se trata de grupos étnicos diferentes, o entrevistador deve estar bem familiarizado com o grupo em questão ou, ainda melhor, pertencer a ele. A nossa mentalidade não é a mesma que a dos japoneses, africanos, suecos ou esquimós. Ainda mais, podemos incorrer no erro de interpretarmos como pobreza o que na realidade é incapacidade nossa para extrair a riqueza implícita em uma produção que talvez conste de dez ou doze vocábulos.

Também modifica-se aquilo que nos podemos interpretar como melancolia do indivíduo quando talvez seja uma qualidade endêmica.

Compreender realmente a hora de jogo diagnóstica de uma criança da província de Jujuy, um holandês ou um australiano pressupõe ter conhecimento dos padrões de respostas de cada região e das características evolutivas da infância em cada sociedade.

No que se refere ao nível social, uma criança muito pobre fica tão deslumbrada diante de uma caixa com muitos brinquedos como se a tivéssemos levado a uma loja de brinquedos. Nessa caixa deviríamos incluir materiais com os quais ela está acostumada a brincar com freqüência, especialmente material descartável como papelão, barbante rolhas, alguns carrinhos baratos, e algumas canetinhas hidrocor em vez de colocar bonecos playmobil, carros automáticos, tintas e pincéis.

Que fique bem claro que isso não significa subestimar a criança, mas adaptar-nos a ela para vê-la brincar com aquilo que ela não conhece bem, sem ficar fascinada com o que estamos mostrando nem humilhada por não possuí-lo. Essas crianças reagem muito bem ao CAT, por exemplo, pois estão mais acostumadas com os animais e a natureza do que as crianças criadas em apartamentos e grandes cidades.

Diversos serviços de saúde costumam atualmente pedir que cada criança trouxesse de sua casa os materiais e brinquedos que prefere. Isso se deve à falta de recursos dos hospitais, mas é também muito válido, pois a criança acaba usando meios de expressão com os quais está acostumada.

d) Casos com deficiência sensorial ou comunicativa

Os casos de pacientes surdos, cegos, incapazes de desenhar ou falar de forma inteligível constituem-se em casos difíceis, tanto no que se refere aos testes que podem ou não ser usados quanto à correta interpretação dos mesmos. O diagnóstico pode ser totalmente errôneo devido a uma escolha inadequada da bateria. A necessidade de ter que diferenciar surdez, autismos e debilidade mental são uma das situações que oferecem maiores dificuldades.

Nesses casos a experiência clínica torna-se muito importante e os testes que vierem a ser aplicados são mais do que nunca um meio complementar. A hora ou as horas de jogo serão muito importantes não só para observarmos se a criança brinca e como brinca, mas também os seus movimentos, a expressão do seu rosto, o seu olhar, as suas palavras, as reações a barulhos ou à nossa palavra, etc.

Os testes com histórias relatadas podem ser transformados em histórias escritas pelo próprio sujeito se as suas dificuldades são com a fala. Até mesmo o Rorschach pode ser respondido por escrito (se o sujeito souber escrever). Quando se trata de um cego, podemos usar, por exemplo, o teste de frases incompletas, os Questionários de Personalidade ou o Questionário Desiderativo. Já para crianças pequenas existe uma versão do Raven de blocos com sistemas de encaixe.

e ) O momento vital

Outro elemento a ser considerado no momento da seleção da bateria de testes é o momento evolutivo no qual se encontra o sujeito.

O momento ideal é aquele que em que ele pode estabelecer pelo menos um mínimo de “rapport” com o psicólogo, ou seja, de contato com ele, e que ele consiga também ligar-se na tarefa que a bateria projetiva lhe propõe. Os testes projetivos exigem um maior esforço que os objetivos quanto ao trabalho psicológico de introspecção e projeção do inconsciente.

Não pensem aqui em momentos de resistência, que também ocorrem, mas em momentos evolutivos nos quais necessariamente a capacidade libidinal do sujeito estará voltada para si mesma (introversão) porque o Ego está enfrentando situações complicadas.

Poderíamos afirmar categoricamente que é contra-indicado realizar um psicodiagnóstico quando o sujeito estiver atravessando uma séria crise evolutiva ou existencial, e que as conclusões que possam ser tiradas, se este for feito, não poderão ser tomadas como traços estáveis da personalidade do sujeito.

Às vezes o psicodiagnóstico é feito para estabelecer um diagnóstico diferencial entre a crise evolutiva e o processo patológico, possibilitando assim ma melhor escolha do caminho terapêutico a ser seguido.

Sobre crises vitais entenda-se, por exemplo, a puberdade, à franca eclosão da adolescência, a uma decisão vocacional conflituada, ao casamento, ao primeiro filho, ao

casamento de um filho, à viuvez, ao papel de avô(á), etc. As crises vitais são motivo cada vez mais freqüente de consultas devido à diversas razões.

1. Os momentos críticos são cada vez mais freqüentes, deixando pouco tempo para a assimilação das diferentes etapas.

2. As situações patogênicas estão demasiado próximas do individuo, que antes podia manter uma distância maior ou criar um “micro-clima pessoal mais sadio”.

3. Cada vez a família é menos continente dos seus conflitos. 4. A própria sociedade torna-se criadora de conflitos e carente de meios ou

instituições que propiciem à família o holding que em outra época nossos avós encontravam em seus pais e os nossos pais nos seus.

5. No seio familiar há uma menor distinção entre as gerações, menor espaço para o diálogo e uma total invasão de elementos de consumo que alienam o indivíduo.

Todas as crises evolutivas são momentos de luto. O trabalho de luto que o Ego realiza perante qualquer mudança e as ansiedades que isso pode despertar, desde as mais leves e lógicas até as mais primitivas, massivas e psicóticas. Peter Blos fala de “regressões a serviço do desenvolvimento”, expressão usada também por Anna Freud. Essas regressões distinguem-se das patologias pela brevidade de sua duração e pelo enriquecimento do Eu quando consegue superá-las. Por isso a importância, na história clínica e no psicodiagnóstico em geral, do conhecimento da personalidade prévia do paciente sobre a qual se estabelece essa “patologia” atual.

Quando emergem ansiedades muito primitivas, vemos o sujeito em um estado agudo de ansiedade paranóica, totalmente confuso ou melancolicamente deprimido. Associado a isso ele pode mostrar-se tanto colaborador como desconfiado e resistente.

Nessas condições é conveniente esperar para realizar o psicodiagnóstico e encarar a situação com os meios de que dispõe a psiquiatria dinâmica atual (entrevistas, medicação, internação, etc.).

f) Contexto espaço-temporal no qual se realiza

Existem grandes diferenças em trabalhar em consultórios próprios e em instituições públicas ou particulares.

Há diferenças entre poder dispor do tempo estipulado por nós e precisar fazer um psicodiagnóstico de emergência, mesmo particularmente, ou então ter que se adaptar ao tempo estipulado para isso por cada instituição.

Em condições normais podemos fazer a primeira entrevista com os pais, logo depois recebemos o paciente para uma entrevista livre (hora de jogo se for uma criança). Após uns trinta minutos de entrevista é interessante começar com os testes gráficos.

Anteriormente foi esclarecido que essa não é uma seqüência mecânica. A entrevista familiar tanto pode ser a primeira quanto a segunda, pode ser necessário incluir entrevistas vinculares. Tudo depende de cada caso. No final pode-se fazer a entrevista de devolução com os pais, o filho e, às vezes, para toda a família. Dificilmente isso tudo levará mais de seis entrevistas, tendo-se a precaução de que as duas (mínimas)

destinadas à aplicação dos testes sejam feitas, uma de manhã e outra à tarde para garantir ao paciente um tempo para relaxar.

No que se refere às instituições, podem ocorrer situações muito especiais, como precisar trabalhar em uma sala onde se escuta tudo o que é dito na sala ao lado, ou precisar aplicar os testes gráficos sentado em um pátio porque não há consultórios disponíveis.

O fator tempo também deve ser comentado. É comum que as instituições peçam ao psicólogo um diagnóstico muito preciso e completo, administrado em condições precárias, sem poder contar com o material necessário e dentro de um prazo mínimo.

Cabe acrescentar que o psicólogo que possuir uma grande experiência clínica e profundos conhecimentos poderá trabalhar com baterias menores. Assim, é aconselhável que uma instituição designe para essas tarefas seus profissionais mais experientes.

Fatores que devem ser considerados na escolha da bateria de testes: quem formula a solicitação; idade cronológica do cliente; nível sócio –cultural do cliente e seu grupo étnico; casos de deficiência sensorial ou comunicativa; momento vital; contexto espaço-temporal no qual se realiza; elementos da personalidade a investigar.

5 - O ESTUDO DO MATERIAL COLETADO

Após completar as etapas de coleta de dados (entrevista inicial, testes, entrevistas vinculares, familiares, etc.) o psicólogo precisa dedicar-se a tabular alguns testes, classificar e interpretar suas respostas para poder usar as suas conclusões e integrá-las ao resto do material. De cada entrevista realizada deve ter feita uma leitura de maneira a extrair certos padrões de conduta do sujeito e de sua família, certas condutas chamativas, comentários, significativos, etc.

O mais útil de todo este trabalho feito pelo psicólogo é observar, durante as diferentes entrevistas, o momento em que aparece o sintoma, se ele chega a ser observável ou não, quais as circunstâncias em que isso ocorre e como reagem depois o sujeito e os outros membros presentes.

Pode acontecer que se registre uma confirmação da sintomatologia descrita pelos pais ou, pelo contrário, outra completamente diferente que passava despercebida para todos.

O importante é que o psicólogo consiga uma boa integração de tudo o que foi registrado, incluindo um registro contratransferencial, suas próprias associações, sua própria intuição, etc.

A personalidade é uma (totalidade) e única. Isto significa que em cada caso ocorre uma espécie de “começar de novo”, já que não podemos trabalhar com um computador nem usar critérios invariáveis como parâmetros.

Possivelmente seja este o momento mais difícil para o profissional, pois deve incorporar certo rigor a seu trabalho sem renunciar aos seus conhecimentos sobre a dinâmica da personalidade, à gestalt, etc. Além disso deve “contextualizar” as suas conclusões, ou seja, colocá-las dentro de uma moldura sócio-econômica-cultural e dentro de uma história que abrange três gerações.

Como não se trata de uma ciência exata não podemos aplicar critérios fixos. Trata-se de um minucioso estudo das recorrências e convergências que vão aparecendo e assim esclarecendo cada caso.

Conseguir elaborar um diagnóstico consiste pois em conseguir descrever uma personalidade. Não significa colocar um rótulo ou enquadrar o sujeito. Todos aqueles que são contra o psicodiagnóstico usam esse argumento para invalidá-lo. Todos os psicólogos que atualmente valorizam o psicodiagnóstico concordam com ela. O que ocorre é que ainda estamos pagando o preço pelos erros cometidos no passado, quando muitos psicólogos tentados por certas circunstâncias empenhavam-se e precipitavam-se para chegar a esse rótulo. Outros, pelo contrário, apresentavam as suas conclusões na forma de uma interminável descrição na qual cabia tudo, e aquilo que era especifico do indivíduo ficava completamente diluído.

De forma que não é uma tentativa de encontrar o rótulo adequado para cada indivíduo. Às vezes não o encontraríamos porque em infinitos casos a patologia é mista e complexa, constituindo um verdadeiro desafio para o profissional, que, se não souber reconhecer os seus limites e aqueles que toda ciência possui poderá cair em afirmações tão onipotentes quanto equivocadas.

Não obstante, muitas vezes o pedido de psicodiagnóstico é feito para um diagnóstico diferencial e então devemos tentar ser claros e precisos: trata-se de uma crise evolutiva adolescente ou de um surto esquizofrênico? É uma oligofrenia ou uma oligotimia? Há organicidade ou não? Trata-se de um autismo secundário ou de uma interrupção do desenvolvimento? Quem coloca essas perguntas espera respostas definidas porque disso vão depender as diferentes estratégias terapêuticas a serem aplicadas. Mas mesmo nestes casos o psicólogo deve reservar-se o humilde direito de dizer: “Não sei”.

Vejamos como proceder para chegar a conclusões claras, simples e convincentes para o paciente, à sua família e para o destinatário do informe que será elaborado a posteriori.

Em primeiro lugar começaremos fazendo uma listagem de tudo o que o paciente traz como motivo de consulta, assim como o que preocupa seu pai, a sua mãe e irmãos.

Este é o ponto de partida do estudo, e após haver estudado todo o material deveremos voltar novamente ali para tentar encontrar uma explicação.

A partir da análise de todas e de cada uma das entrevistas teremos esboçado hipóteses preliminares. Trata-se então de estudar o material para encontrar um grau de certeza tal

que essas hipóteses sejam convincentes. Todos os instrumentos diagnósticos usados são um meio para se chegar a esse fim.

As entrevistas, tanto individuais, vinculares, familiares, assim como a hora de jogo da criança ou do púbere, não podem ser tabuladas devido à infinidade de parâmetros de respostas possíveis. Isso só poderia ser feito escolhendo alguns desses, que é o que têm feito alguns pesquisadores. Geralmente esse material permite diversas leituras que dependem, em grande parte, no que se refere à riqueza de material que ofereçam, da formação, experiência e abertura antidogmática com a qual o profissional se dispuser a lê-lo.

Por outro lado, os testes gráficos mostram o que é mais profundo e patológico. De forma que, se precisarmos dirimir dúvidas quanto ao grau da patologia eles nos serão de grande valia. Mas o diagnóstico não pode passar pelo mais patológico excluindo outros aspectos da personalidade mais desenvolvidos, adaptáveis e maduros. Por isso escolhemos uma bateria de testes que nos proporcionem informações sobre um quadro completo. Além do mais, alguns testes como o Rorschach, assim como alguns gráficos, estão padronizados, o que nos permite comparar a produção do paciente com a maioria estatística e extrair conclusões que nos resguardam de cair numa subjetividade que mistura a produção do sujeito com nossos próprios conteúdos.

A maior patologia aparece nos traços formais, esses traços são os mais relacionados com a parte estrutural da personalidade e, portanto, os mais estáveis. São os que variam mais lentamente à medida que o indivíduo amadurece ou se modifica e os mais confiáveis para medir os resultados de um tratamento ou fazer ou outro teste.

Arzeno (1995) cita Didier Anzieu quando este diz:

A validação de um teste é o conjunto das operações através das quais se dá a prova de que o teste possui um valor, ou mais exatamente um valor triplo: de discriminação dos indivíduos testados (sensibilidade), da estabilidade da mediação (fidedignidade) e da pertinência do objeto medido (validade).

Define a sensibilidade como a capacidade do teste de refletir toda modificação da variável independente (o objeto medido pelo teste) na variável dependente (a performance do sujeito). A fidedignidade é – diz – a “estabilidade das respostas do sujeito em duas aplicações sucessivas, tendo sido eliminado o fator aprendizagem”. Isto significa que diferentes “juízes” poderiam saber a quem pertence um grupo de testes, poderiam comparar em séries paralelas aqueles que correspondem ao mesmo paciente ou então, vários “juízes” analisando os resultados de um protocolo, chegariam a conclusões semelhantes. No que se refere à validade, a sua apreciação poderá ser feita com diversos métodos, e Anzieu os resume muito corretamente assim: (a) correlação com um critério externo; (b) correlações estatísticas externas e (c) a previsão.

Quando após algum tempo alguém (psicoterapeuta, professor, pediatra, pais) nos diz que ficou amplamente demonstrada a certeza de nossas conclusões, experimentamos uma grande satisfação e sentimento de haver feito um trabalho correto.

Isso fica muito evidente quando, através deles, poderemos advertir o terapeuta sobre conteúdos muito reprimidos que, se o tratamento funcionar bem, “explodirão”,

determinando momentos difíceis e cruciais tanto para o paciente como para o próprio terapeuta, que, já colocado de sobreaviso, poderá conter melhor o seu paciente e manter com pulso mais firme o rumo da análise.

O estudo do material consiste fundamentalmente na busca de recorrências e convergências. Isto significa que aparecem “constelações simbólicas” que se repetem e que são complementarias com outras. Este é outro critério que fornece segurança para nossas conclusões.

O trabalho de interpretação do material é constituído por idas e vindas constantes de um material a outro, do observável ao inferível, da teoria à prática, das entrevistas livres às pautadas e os testes, etc.

Mas esse ir e vir não é feito ao azar. Somos guiados tanto por nossos conhecimentos quanto pelas nossas dúvidas, pelas próprias associações do sujeito observado e ouvido. Também por nossas próprias associações.

É necessário ainda fazer mais uma advertência: nem sempre será possível fazer com que as peças do quebra-cabeça se encaixem (por recorrências ou convergências). Pode ocorrer que encontremos algumas que ”não encaixam”. Pode aparecer algum elemento estranho em algum desenho e nesse caso devemos pedir associações ao sujeito. Talvez isso esclareça alguma coisa. Não sendo assim, precisamos aceitar o não entendimento do seu significado.

Talvez se trate de uma resposta muito estranha do Rorschach, dentro de um contexto de um protocolo muito coerente. Talvez sejam algumas verbalizações ou gestos do sujeito durante alguma entrevista. Poderíamos catalogar isso como escotomas ou núcleos estranhos, talvez psicóticos, que deveremos colocar no informe como advertência para o terapeuta, pediatra, etc. durante a devolução ao sujeito e ou a seus pais aproveitaremos para fazer algumas perguntas sem despertar suspeitas, pois a presença desses elementos bizarros não deve ser comunicada porque despertaria uma grande ansiedade persecutória e não conseguiríamos nem mesmo dar alguma explicação sobre isso.

Anzieu, já citado anteriormente, adverte sobre duas posições extremas e danosas: uma é o fato de denegrir os testes projetivos e a sua recusa de plano outra é a posição daqueles que afirmam que tudo é projetivo e caem em extremos de interpretar psicanaliticamente o que pode ser um simples produto de crescimento, aprendizagem ou outros fatores evolutivos.

Entre as duas posições Anzieu toma uma terceira e menciona com justiça o psicanalista norte-americano David Rapaport como o principal representante. Seu livro Teste de diagnóstico psicológico é um exemplo de seriedade científica e pensamento psicanalítico apresentando uma bateria usada na Meninger Clinic, onde seu trabalho foi desenvolvido, que demonstra claramente como existe compatibilidade entre a psicoestatística e o pensamento psicanalítico.

Em outro parágrafo Anzieu destaca a importância de que o psicólogo que realiza esta tarefa conheça não somente a Psicopatologia como também a Psicologia Geral. Acrescentamos também a Psicologia Evolutiva de todas as idades, noções de Psiquiatria

e logicamente o domínio (o máximo possível) do conhecimento das Técnicas Projetivas e da Psicanálise.

Mas não se trata somente de um acúmulo de conhecimentos. É aconselhável que o psicólogo tenha passado por uma experiência pessoal psicanalítica e, se possível, que alguém o tenha submetido a um psicodiagnóstico para ter a vivência direta da experiência que isso significa.

Isso impediria que ele confundisse as projeções do sujeito estudado com as suas próprias e coloque o que na realidade não existe deixando de ver o que é óbvio.

A inclusão de testes devidamente validados é outro recurso para obter resultados mais exatos.

Finalmente é recomendável a supervisão do trabalho por outro colega com mais experiência. Essa recomendação é feita especialmente para aqueles que estão iniciando, mas não exclusivamente para eles. Casos difíceis podem surgir para todos e esse é um recurso valioso, já que alguém que não esteja implicado transferencial e contratransferencialmente no trabalho pode ver mais “do exterior” e ajudar-nos a desvendar as incógnitas que nos preocupam ou ratificar nossas dúvidas como legitimas.

O estudo do material consiste fundamentalmente na busca de recorrências e convergências. Isto significa que aparecem “constelações simbólicas” que se repetem e que são complementarias com outras.

6 - ENTREVISTA DE DEVOLUÇÃO DE INFORMAÇÕES:

A entrevista de devolução de informações é o que particulariza e caracteriza o processo de psicodiagnóstico, portanto é um dos momentos mais importantes do mesmo.

Segundo Ocampo (1981) alguns parâmetros são relevantes para compreensão do "porquê" e do "para que" desta entrevista; e ela os analisa sob três aspectos: o do cliente, o dos pais e o do profissional.

DO PONTO DE VISTA DO CLIENTE:

O fato do cliente, no caso do psicodiagnóstico infantil, ser uma criança ou um adolescente não implica em privá-lo da sua posição de cliente. Para que o processo de comunicação flua como um diálogo, devemos circular a informação, não somente colhê-la.

Durante o processo de psicodiagnóstico iremos perceber que, o cliente possui aspectos que reconhece como adaptativos ou não (identidade manifesta), e outros que reconhece e que fazem parte da sua atuação no mundo (identidade latente). Devemos retornar a ele essa identidade latente, que contém também aspectos adaptativos, a fim de possibilitar a ele um maior contato consigo mesmo.

Devemos devolver a informação aos pais e ao filho separadamente, favorecendo a discriminação de identidades dentro do grupo familiar. No caso da criança, se não há devolução, esta se sente como um terceiro excluído de uma comunicação, a qual tem direito por ser a principal interessada.

A devolução não sendo feita, o psicólogo favorece, no paciente, a criação de fantasias de empobrecimento e roubo, que adquirem caráter real, caso o profissional detenha tudo o que o paciente deposita na relação (cliente - terapeuta).

A devolução de informações gera comprometimento, na medida em que o cliente toma ciência das informações observadas pelo profissional.

Se devolvemos as informações damos ao cliente a oportunidade de se enxergar com mais critério de realidade, redefinimos a sua personalidade atual e possibilitamos a ele esse movimento de redefinição.

DO PONTO DE VISTA DOS PAIS DO CLIENTE:

Existem motivos diferentes que fazem com que os responsáveis pelo paciente procurem o psicodiagnóstico infantil; para cada um deles a entrevista de devolução assume um papel.

Se o profissional foi procurado com a intenção de que descubra o "problema" do paciente, a entrevista de devolução aparece como o momento onde os pais irão conhecer a percepção do profissional. Se nada é dito aos interessados, o nível de fantasia destes, a respeito da "doença" aumenta muito, o que gera uma enorme ansiedade persecutória.

Se o profissional é procurado espontaneamente a entrevista de devolução serve para reintegrar e atualizar uma imagem do cliente.

Se os pais chegam ao psicodiagnóstico, não por iniciativa própria, mas sim enviados por terceiros, "a entrevista de devolução funciona como uma oportunidade para fazer com que consigam certo insight a respeito da situação real".

DO PONTO DE VISTA DO PROFISSIONAL:

"A devolução de informação é recomendável para preservar a saúde mental do Psicólogo" segundo Ocampo (1981). Ou seja, cabe ao psicólogo restituir aos seus verdadeiros donos o que nele foi depositado durante todo o processo, tanto consciente quanto inconscientemente, com a intenção de preservar-se a si próprio.

A devolução de informações serve como prova real de um trabalho anterior e de uma evolução a nível profissional, ou seja, se o psicólogo consegue entender o caminho que a entrevista percorre ou que irá percorrer checa suas hipóteses e, portanto trabalha sua percepção.

Espera-se que o psicólogo, na situação de psicodiagnóstico, possua mais do que as outras pessoas envolvidas, a capacidade de escuta, discriminação, discernimento e percepção do que se passa ou do que pode se passar, podendo então transmitir as informações da melhor maneira possível.

A entrevista de devolução de informações é o que particulariza e caracteriza o processo de psicodiagnóstico, portanto é um dos momentos mais importantes do mesmo.

6.1 - O QUE DEVEMOS CONSIDERAR NA ENTREVISTA DE DEVOLUÇÃO DE INFORMAÇÕES:

Devemos supor, a fim de alcançar todos os objetivos nesta entrevista, uma utilização constante daquilo que é latente e transferencial, do "não dito", além do manifesto.

A devolução começa sempre pela aquisição de um bom conhecimento do caso. Isso que dizer que terminado o processo, o psicólogo estudará todo o material colhido e irá elaborar hipóteses explicativas que serão capazes de situar o cliente dentro de um contexto, um todo, levando-se em conta as suas capacidades, limitações e defesas.

Visando essa "explicação", o psicólogo irá, a princípio, identificar os aspectos mais sadios e adaptativos, assim como os menos sadios e adaptativos, tanto do cliente quanto do seu grupo familiar. Uma vez estabelecido isso, irá fazer uma distinção entre o que pode e não pode ser dito ao cliente sobre o que é menos adaptativo e conseqüentemente mais "doente", ou seja, até onde pode chegar, pois, seria um erro, uma perda total de tempo, não respeitar as possibilidades do cliente, seus limites.

Com esses elementos bem definidos o psicólogo pode elaborar um roteiro, um "plano-guia" para a entrevista, suficientemente flexível, que sirva de parâmetro e não de "script". É como se determinássemos os limites e assuntos a serem abordados. A entrevista inicia-se, portanto, com os aspectos mais adaptativos do cliente, e continua até chegarmos aos menos adaptativos, incluindo na medida que o cliente suporte, a patologia, caso exista.

O que o psicólogo faz ao longo da entrevista é construir juntamente com o cliente (tanto os pais quanto a criança) a trajetória do processo, ou seja, o que o psicólogo pode perceber da "história" destes. Deve, porém, ficar atento ao cliente para identificar a tolerância ou não as informações que estão sendo ditas. É sinal de intolerância quando o cliente diz, por exemplo: "isso é muito difícil para mim" ou "eu não entendo isso", ou "você não me entende”. Estes são aspectos verbais conscientes. Há os inconscientes que são os lapsos ou então a aceitação passiva para simplesmente não pensar no assunto, e ainda os não verbais, tais como os atrasos, as faltas, a resistência do final do processo. Toda via encontramos também sinais de tolerância com relação àquilo que é devolvido; novas associações, insights, novos pontos de vista, são exemplos.

A fim de construir essa "história", o psicólogo irá utilizar o material colhido, preservando-o e as informações colhidas durante as entrevistas. É importantíssimo observar o tipo de linguagem a ser utilizada. Deve ser a mais adequada possível. Para

isso é importante não utilizar termos técnicos e evitar termos ambíguos, na medida do possível lançar mão da linguagem empregada pelo cliente e seus pais.

Sendo assim, o psicólogo vai passando do menos ansiógeno ao mais ansiógeno. Existem alguns casos em que é difícil identificar, do ponto de vista do cliente, o que é mais e menos ansiógeno. Uma atitude segura seria seguir a mesma seqüência apontada pelos pais no momento da queixa.

É importante que o psicólogo esteja sempre preocupado em se expressar claramente, fazendo, sempre que possível e necessário, o fechamento dos assuntos de forma que o cliente (criança e pais) também o faça.

"Parece-nos importante como prognóstico que surjam momentos depressivos na entrevista" coloca Ocampo (1981). Podemos desconfiar, por isso, de entrevistas lineares, sem picos, sem momentos difíceis.

É importante comparar a entrevista inicial com a de devolução, pois, a partir dessa comparação iremos ter noção de como é que foi todo o processo e de como é que está sendo a devolução de informações. Aconteceu alguma mudança? A queixa se desdobrou ou se transformou?

"De acordo com a idade do cliente o clima de devolução de informações aos pais variará" segundo Ocampo (1981). Assim como também ao próprio cliente.

Não devemos perder de vista, em momento algum o principal objetivo da devolução que é: "sintetizar ou unir aspectos reparadores e destrutivos, o que é possível se o paciente ou os pais podem unir o passado com o futuro. Assim, podemos mostrar como o presente e o futuro funcionam como elementos de reparação" afirma Ocampo (1981) .

A devolução começa sempre pela aquisição de um bom conhecimento do caso. Isso que dizer que terminado o processo, o psicólogo estudará todo o material colhido e irá elaborar hipóteses explicativas que serão capazes de situar o cliente dentro de um contexto, um todo, levando-se em conta as suas capacidades, limitações e defesas.

Na devolução é importantíssimo observar o tipo de linguagem a ser utilizada. Deve ser a mais adequada possível. Para isso é importante não utilizar termos técnicos e evitar termos ambíguos, na medida do possível lançar mão da linguagem empregada pelo cliente e seus pais.

O principal objetivo da devolução é: "sintetizar ou unir aspectos reparadores e destrutivos, o que é possível se o paciente ou os pais podem unir o passado com o futuro. Assim, podemos mostrar como o presente e o futuro funcionam como elementos de reparação" afirma Ocampo (1981) .

6.2 - CONSIDERAÇÕES ATUAIS SOBRE A ENTREVISTA DE DEVOLUÇÃO DOS RESULTADOS DO PSICODIAGNÓSTICO

O psicodiagnóstico clínico acaba com uma entrevista (ou com o número de entrevistas que for necessário) na qual o profissional explica ao entrevistado as conclusões extraídas e conversa sobre isso. O mesmo é feito com os pais, tanto de uma criança quanto de um adolescente ou de um adulto psicótico. No caso desse último, a devolução deve ser dada ao cônjuge, aos filhos, aos seus pais ou a outro membro da família encarregado dessa pessoa.

Essas idéias foram apresentadas pela primeira vez por Grassano, Ocampo, Schust e Amigorena no trabalho A importância da devolução dos resultados do psicodiagnóstico em crianças. De todas as razões expostas nos trabalhos apresentados por essas pesquisadoras, duas são fundamentais:

1. A curiosidade do sujeito e de sua família para saber o que pensamos ocorrer depois de fazer os estudos.

2. A necessidade do profissional de transmitir esses resultados e o fato de que as reações que foram registradas nessa entrevista final poderão ratificar o nosso diagnóstico ou modificá-lo substancialmente.

É comum nessa ocasião o surgimento de lembranças que não tenham sido transmitidas antes ou associações úteis para o diagnóstico.

A reação emocional diante das nossas mensagens é tão importante quanto as reações verbais. Assim, por exemplo, se nessa ocasião o pai falta a uma entrevista sem uma justificativa, fica muito evidente que não deseja saber o que está ocorrendo. Essa possibilidade o assusta, nega tudo, prefere que sua mulher se encarregue disso, etc. Nesses casos, pode-se fazer a entrevista com a pessoa que compareceu e depois marcar outra com ambos. Conforme critérios da terapia familiar, considera-se tão importante a presença daquele que acorreu quanto a ausência daquele que faltou ao encontro. Anular a entrevista poderia ser adequado em alguns casos, mas em outros pode significar “entrar no jogo” do ausente que tenta invalidar a entrevista.

Além do mais, a importância da presença de ambos os pais ou dos adultos tutores ou responsáveis é importante para que escutem as conclusões diagnosticas e a recomendação terapêutica (se houver), já que ambos deverão concordar e dividir responsabilidades.

Pode acontecer que só a mãe acorra dizendo que o marido não poderá vir devido aos seus horários de trabalhado e que concorda com que “nós” resolvermos. Isso também pode acontecer com o pai, embora seja menos freqüente. Se o profissional passar a ocupar o lugar do ausente estará distorcendo a realidade, prestando-se a certa cumplicidade negativa e dando por certo o acordo do ausente sem que isso tenha ocorrido na realidade.

Sendo a consulta feita por um menor de idade ou por um adulto incapacitado devem se apresentar nessa ocasião todos os que possuem e compartilham o pátrio poder ou a responsabilidade legal.

Existe a necessidade de que após as entrevistas iniciais e a aplicação dos testes ou outras técnicas diagnósticas, seja realizada uma ou mais entrevistas de devolução. É necessário devolver aos pais uma imagem do filho, deles mesmos e do grupo familiar, corrigida, atualizada, ampliada ou diminuída, que nem sempre coincidem com aquela que eles trazem na primeira consulta. Mostrando-lhes que o filho é diferente do que eles pensam, os colocamos em condições de tomar consciência da verdadeira identidade dele, das mudanças que deverão aceitar no filho, neles e no grupo familiar como um todo, se estiverem realmente dispostos a modificar o status quo em vigor.

Mas colocá-los em condições de tomar consciência da identidade real do filho não equivale a dizer que esse é resultado infalível (e mágico) dessa comunicação. Obviamente devemos contar com as resistências que isso pode mobilizar. É imprescindível observar como funciona a resistência, quem é o porta voz dela, etc., ou seja, agindo “ao vivo” e diretamente. As reações dos pais e dos filhos perante a nossa comunicação se repetirão durante um tratamento psicoterápico ou durante a atividade no trabalho, na escola, etc. Por isso, isso propicia uma orientação mais segura sobre o caso.

Conforme os conhecimentos vigentes, incipientes na época, sobre a teoria sistêmica e estrutura sobre a família, sabemos que ela é um sistema constituído por diversos subsistemas ou uma estrutura com as suas próprias leis de funcionamento.

A teoria psicanalítica sobre a família adverte-nos sobre a presença de mitos familiares imprescindíveis, às vezes sadios, às vezes muito patológicos que agirão contra qualquer tentativa de inovação. Também nos dá informações sobre como são desempenhados os papéis, complementares ou não, as resistências e os mecanismos de defesa em nível familiar.

Assim, a tarefa do psicólogo não é uma tarefa fácil. Não se trata de “martelar” na cabeça do sujeito até o seu reconhecimento, mas de chegar a mobilizar as suas resistências e obter um pouco de “insight”. Nesses momentos estamos trabalhando com um alto risco de cometer erros devido ao nosso narcisismo ferido e com um alto grau de responsabilidade profissional.

A entrevista de devolução é mais um passo no conhecimento do caso, passo que às vezes toma uma importância enorme quando nela surgem lembranças reprimidas ou atitudes inesperadas ou não mostradas até aquele momento, que levam a uma mudança do plano tático idealizado previamente para o caso. Geralmente possibilita fazer uma boa síntese. O volume de informações fica enriquecido não somente para o profissional que faz o diagnóstico como também para o terapeuta para quem o caso foi enviado ou que o enviou para o psicodiagnóstico. Saberá quais são as reações prováveis do sujeito quando tentar incluir o que habitualmente dissocia, nega, isola, etc., através da interpretação, o que permite planejar a terapia com um maior senso da realidade.

Dentro do contexto geral do processo psicodiagnóstico, a devolução de informação é o passo que manifesta mais experiência clínica do profissional e o grau em que ele pode analisar os seus próprios conteúdos inconscientes e a sua história pessoal.

Sobre aquilo que pode ser planejado pelo psicólogo recomendamos o seguinte: uma vez concluídas todas as entrevistas prévias, deveremos estudar detalhadamente todo o material diagnóstico. É interessante interpretar cada teste separadamente e depois

procurar as recorrências e convergências, para chegar assim às conclusões a que elas levam. Esse material pode ser integrado com as entrevistas iniciais e familiares, se houverem. Logo após, retoma-se às hipóteses preliminares elaboradas após a entrevista inicial para retificá-las e explicitá-las de forma acessível para os pacientes.

Uma vez elaborada a hipótese que melhor explica a situação, é importante resumir o ou os motivos da consulta trazidos pelo sujeito e seus familiares. É importante coloca-los numa ordem de patologia crescente, ou seja, começar com o mais trivial avançando até o mais patológico.

Na entrevista de devolução, como em todas, estamos trabalhando constantemente com a transferência e a contratransferência. Por isso a técnica de devolução deve incluir este fato integrando conhecimentos e experiências provenientes da clínica e da sua própria análise.

Vejamos agora algo a respeito da escolha do método verbal e ou o não verbal para obter uma melhor devolução tanto para os adultos como para as crianças mesmo as muito pequenas. Geralmente é mais fácil comunicar as nossas conclusões aos adultos, mas isto não pode ser aplicado sem abrir algumas exceções. Com as crianças é mais difícil, pois geralmente compreendem melhor quando fazemos uso de alguma metáfora, algum jogo ou então lhes mostramos suas respostas aos testes ou à hora de jogo.

Definição da devolução de informação: Consiste em transmitir os resultados do psicodiagnóstico de forma discriminada, organizada e dosada segundo o destinatário. Também a linguagem verbal, gráfica ou lúdica deve ser apropriada ao menos para que seja clara e adequadamente compreendido.

Objetivos da entrevista de devolução: a) Transmitir uma informação. b) Observar as reações diante da mesma (verbais, gestuais, etc.) e a capacidade para fazer “insight” com o que está latente, já que isso nos indicará até onde poderemos chegar à devolução. c) É a ultima oportunidade para o surgimento de elementos novos, ou seja, é o passo final do processo que vai nos proporcionar um panorama complementar em relação ao material anteriormente recolhido. d) Conforme as reações dos pais do filho, ou do adulto em questão, durante esta entrevista manteremos a recomendação terapêutica previamente pensada ou a modificaremos apropriadamente.

Por que o fazemos uma entrevista de devolução? a) Comecemos com o mais elementar. Se alguém chega pedindo ajuda é lógico que expressemos a nossa opinião sobre o que achamos que ocorre e a solução possível. b) A pessoa que consulta colabora mais quando base que tudo o que fizermos juntos será para chegar finalmente a essa opinião final. c) Falar dos resultados significa que não se trata de algo terrível ou incurável, sobre o que deve ser guardado segredo absoluto.

d) Assim damos aos clientes a oportunidade de que se vejam com maior senso de realidade, com uma maior objetividade. e) Já foi demonstrado que, seguindo a teoria da Gestalt, toda forma tende ao seu próprio fechamento. Isso cumpre-se em termos de processos ou de condutas. Tanto para aquele que consulta como para nós. Aquilo que não é concluído fica como algo pendente e incômodo. f) Reintegrar ao paciente aquilo que foi projetado por ele favorece uma boa se fique como depositário crônico de que cada paciente deixar. É esse o motivo pelo qual em outras especialidades como psicologia do trabalho, forense, educacional, etc., nas quais não se fala sobre os resultados da parte clínica, as condições de trabalho tornam-se insalubres para o profissional. g) Quando a consulta é feita por uma parte da família (geralmente os pais) em relação à outra (geralmente o filho) a devolução separada a cada uma das partes ajuda a discriminá-la e a reconhecer que foi trazida como um ser humano e não como um objeto de manipulação e não como um objetivo de manipulação. h) Finalmente, porque é uma experiência clínica de valor incalculável que nos dará o maior grau de segurança possível na delicada tarefa psicodiagnóstica.

Com que material fazemos uma devolução a) Partimos do motivo manifesto da consulta. b) Tentamos descobrir o motivo latente da mesma. c) Elaboramos algumas hipóteses provisórias. d) Selecionamos uma bateria apropriada de testes projetivos e objetivos se forem necessários e também planejamos entrevistas vinculares e familiares dependendo do caso. e) Estudamos todo o material para encontrar elementos recorrentes e convergentes, tomando cuidado para fazer uma interpretação dos mesmos que inclua tanto o psicanalítico como o evolutivo e sócio-cultural, para não confundir patologia com padrões de condutas esperadas na idade cronológica ou pelas condições sócio-culturais da vida. f) Tentamos elaborar hipóteses baseadas em todos esses dados para explicar tanto o sintoma como a patologia de base que o provoca. g) Mesmo nos casos mais difíceis tentaremos encontrar aspectos sadios e adaptativos, e é por eles que começaremos nosso trabalho. h) Levaremos muito em consideração a díade transferência-contratransferência ao longo de todo o processo psicodiagnóstico, e muito especialmente na entrevista de devolução para facilitar uma autêntica aceitação das indicações que viermos a dar como possíveis soluções.

Para planejar a entrevista de devolução o psicólogo deve: estudar detalhadamente todo o material diagnóstico; interpretar cada teste separadamente e depois procurar as recorrências e convergências, para chegar assim às conclusões a que elas levam. Esse material pode ser integrado com as entrevistas iniciais e familiares, se houverem. Logo após, retoma-se às hipóteses preliminares elaboradas após a entrevista inicial para retificá-las e explicitá-las de forma acessível para os pacientes.

7 – ESCOLHA DA ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA ADEQUADA

Um psicodiagnóstico completo e corretamente administrado permite-nos estimar o prognóstico do caso e a estratégia mais adequada para ajudar o cliente: entrevistas de esclarecimento, de apoio, terapia breve, psicanálise, terapia de grupo, familiar ou vincular, sistêmica ou estrutural; análise trasacional, gestáltica, etc.

Assim, por exemplo, um paciente trabalhará muito bem na psicanálise se aceitar a sua responsabilidade no conflito, se mostrar colaboração para fazer associações, contar lembranças, entrar em sua vida particular, em seu passado.

Muito diferente seria o caso de outra pessoa que não tolera a entrevista aberta e prefere um inquérito pautado e sente alívio quando nós damos uma ordem mais precisa. Esta pessoa trabalhará melhor com uma terapia cara a cara, na qual se combinem interpretações cautelosas com sugestões e alguns direcionamentos. A situação de solidão e de regressão do divã seria para ele, por exemplo, insuportável, e só poderia aceitá-la após uma primeira etapa com as características descritas.

As entrevistas diagnósticas vinculares e familiares são de grande utilidade para decidir entre a recomendação de um tratamento individual, vincular ou familiar.

Existem algumas técnicas projetivas idealizadas para serem aplicadas simultaneamente a um casal ou a um grupo (filial, familiar, de trabalho, etc.). Estes testes são muito úteis para decidir a capacidade de agrupamento ou não de um individuo, ou para fazer um diagnóstico sobre como irá funcionar um grupo em formação.

No psicodiagnóstico individual, o motivo da consulta manifesto e latente dá-nos uma pauta para recomendar ou não a terapia de grupo. Quando as dificuldades situam-se na relação do individuo com os demais (pares, superiores ou subalternos) o mais indicado é recomendar a terapia grupal. Se, no entanto, o conflito está mais centralizado no intrapsíquico, o mais adequado seria terapia individual.

Em síntese, foram resumidas as diferentes aplicações que pode ter o psicodiagnóstico, e certamente serão abertos outros novos caminhos ainda não explorados.

8 - O INFORME PSICODIAGNÓSTICO

O informe consiste no resumo das conclusões diagnósticas e prognosticas do caso estudado e inclui muitas vezes as recomendações terapêuticas adequadas ao mesmo.

O informe deve constar em cada conjunto de documentos, tanto no nosso trabalho particular como no institucional. Neste último ele é imprescindível devido à rotatividade permanente de profissionais, permitindo assim que o terapeuta que vier a se encarregar de um caso deixado por outro possa ter informação adequada sem precisar estudar teste do material todo, o que seria entediante. Além do mais, se numa interconsulta os resultados do estudo forem solicitados podemos oferecer o informe psicodiagnóstico e não uma cópia dos testes, que não serão entendidos por neurologistas, pediatras, cardiologistas, etc.

Mas já foi visto e comprovado que é a tarefa mais evitada pelo psicólogo e muitas vezes acusada de inútil, criticada na sua vitalidade e desprezada como algo obsoleto. No entanto, é corolário lógico de uma tarefa realizada. Mas é difícil, exige muito

conhecimento, muita experiência clínica e.muita dedicação. É uma tarefa que compromete muito e por isso o profissional inseguro e evita. Provavelmente seria melhor não escrever nada que deixasse assentada uma serie de informações de certeza duvidosa, que podem ir contra o individuo se a sua validade não for verificada.

O informe consiste no resumo das conclusões diagnósticas e prognosticas do caso estudado e inclui muitas vezes as recomendações terapêuticas adequadas ao mesmo.

8.1 - Diferentes tipos de informes

No sentido estrito, falamos de fazer um informe quando alguém o solicitou por escrito. Nesse caso pode tratar-se tanto de uma breve síntese ou de um trabalho mais detalhado.

Vejamos alguns casos entre os mais comuns atualmente.

a) A um colega psicólogo

É o informe que relata em linguagem técnica, fazendo referência concreta ao material de testes do qual foi extraída esta ou aquela conclusão e com uma descrição minuciosa da estrutura básica da personalidade, das suas ansiedades mais primitivas, das suas defesas mais regressivas e das mais maduras. O diagnóstico e o prognóstico serão expressos nos termos comuns à psicopatologia e à psicoterapia, usados corretamente em nosso meio profissional.

b) A um professor

Neste caso o informe será breve, referindo-se exclusivamente ao que o professor precisa saber, expresso em linguagem cotidiana, e serão tomadas precauções para que não transpareçam intimidades do caso que não se relacionam com o campo pedagógico.

c) A um advogado

Nestes casos deveremos ser mais cuidadosos com os termos utilizados e a informação que oferecemos. Geralmente se refere a uma perícia que terá peso numa sentença e isso faz dele um trabalho difícil, principalmente no campo penal.

O informe para um advogado deve ser expresso em termos inequívocos e com afirmações que não deixem margem para que sejam usadas conforme convier à causa. Uma vez formulada a nossa conclusão em relação à dúvida que levou à solicitação do estudo, é conveniente justificar essa conclusão usando como apoio alguns pontos do material, mas sempre expressando-nos claros e de uso comum no âmbito forense.

d) Ao empresário no âmbito do trabalho

Neste informe para fins profissionais partiremos da base das qualidades que devem apresentar os aspirantes a um cargo devidamente descrito e definido por aquele que esta solicitando o estudo. Portanto, o responderá se os traços de personalidade requeridos

para a função estão presentes num nível excelente, adequado, aceitável ou se estão ausentes. Tudo isso será acompanhado de uma exaustiva fundamentação sempre no sentido de funções da personalidade sem unir isso de forma alguma com elementos inconscientes e muito íntimos que não têm porque aparecer num informe que poderá se lido até por um funcionário da administração. Nesse ponto ocorrem situações que dizem respeito à ética profissional que deve ser mantida pelo psicólogo: dizer o necessário e de tal forma que sempre possa ser interpretado com objetividade e não possa ser usado em prejuízo do individuo em questão.

e) Ao pediatra, neurologista, fonoaudiólogo, etc.

Geralmente estes profissionais estão interessados em receber informações sobre a presença ou não de transtornos emocionais que expliquem certa sintomatologia cuja etiologia não pode ser atribuída à parte orgânica. Portanto o nosso informe fará referencia simplesmente ao registro ou não de transtornos emocionais, à sua gravidade e à conveniência de um tratamento psicológico do sujeito, da sua família, etc. Este paciente retorna ao profissional ignorado com muita freqüência, especialmente em momentos de crise econômica.

f) Aos pais

É muito raro que ocorra, mas pode surgir o caso de que os pais solicitem “algum relatório por escrito”. Se o motivo for apresentá-lo em algum lugar, perguntaremos onde e elaboraremos o informe pertinente, que será enviado diretamente ao destinatário. Se, no entanto, expressam o desejo de conservar algo escrito para que sirva como um auxílio para a memória sobre tudo o que foi falado, aceitaremos entregar-lhes um informe redigido numa linguagem simples resumindo tudo o que foi falado de forma tal que possa ser lido também pelo próprio sujeito (criança, adolescente ou adulto) com quem foi realizado o estudo.

9 - COMPORTAMENTOS ESPECÍFICOS EM UM PSICODIAGNÓSTICO:

Determinar os motivos do encaminhamento, queixas e outros problemas iniciais; Levantar dados de natureza psicológica, social, médica, profissional e/ou

escolar, etc. sobre o sujeito e pessoas significativas, solicitando eventualmente informações de fontes complementares;

Colher dados sobre a história clínica e história pessoal ou anamnese, procurando reconhecer denominadores comuns com a situação atual, do ponto de vista psicopatológico e dinâmico;

Realizar o exame do estado mental do paciente (exame subjetivo), eventualmente complementado por outras fontes (exame objetivo);

Levantar hipóteses iniciais e definir os objetivos do exame; Estabelecer um plano de avaliação; Estabelecer um contrato de trabalho com o sujeito ou responsável; Administrar testes e técnicas psicológicas; Levantar dados quantitativos e qualitativos; Selecionar, organizar e integrar todos os dados significativos para os objetivos

do exame, conforme o nível de inferência (dedução, conclusão, julgamento) previsto;

Comunicar os resultados (entrevista devolutiva, relatório, laudo, parecer e outros informes); e

Encerrar o processo psicodiagnóstico.

10 – RESPONSABILIDADE ÉTICA E PROFISSIONAL

Em 1999, Solange Wechsler publicou o Guia de Procedimentos Éticos para Avaliação Psicológica. Segundo a autora, em nossa realidade existe um Código de Ética, estabelecido pelo Conselho Federal de Psicologia, que orienta de maneira geral as ações dos psicólogos nas suas mais diversas áreas de atuação. Faltava, entretanto, uma proposta de um guia específico para as áreas de avaliação psicológica, que apresentasse diretrizes específicas para os diversos passos envolvidos no processo de avaliação psicológica, assim como acontece em outros países.

Wechsler (1999) ressalta que este guia se refere mais detalhadamente ao uso de instrumentos psicológicos do tipo objetivo, não podendo, portanto, responder a dúvidas que possam existir relacionadas ao uso de várias outras técnicas envolvidas no processo de avaliação psicológica, tais como: entrevistas, observações, provas situacionais etc...

Dentre os aspectos mencionados no guia destacamos:

A utilização dos testes psicológicos é de inteira competência e responsabilidade do psicólogo, pois somente ele tem o treinamento e experiência necessária para assumir esta responsabilidade de maneira profissional, ética e técnica.

É vedado ao psicólogo ceder, emprestar ou vender testes psicológicos ou materiais integrantes destes (folha de correção, manual, tabelas de normatização, etc.) a outros profissionais que não sejam psicólogos. Esta regra também se aplica às editoras e distribuidoras de instrumentos psicológicos, devendo qualquer infração ser denunciada ao CFP, que tornará as medidas necessárias.

Cabe exclusivamente ao psicólogo a responsabilidade pela qualidade da aplicação dos testes psicológicos, sendo esta condição essencial para a obtenção de um resultado fidedigno.

O psicólogo deverá seguir rigorosamente as instruções, os exemplos, o tempo e outras orientações que se encontrem no manual ou no próprio caderno do teste, evitando quaisquer improvisações que possam comprometer todo o processo de validade do instrumento.

É vedado ao psicólogo o uso de material de teste fotocopiado ou em outras formas que não sejam as originais do teste, a fim de que seja garantida a qualidade padronizada do instrumento.

Cabe ao psicólogo a responsabilidade do trabalho de correção dos testes psicológicos, seguindo os critérios e as tabelas apropriadas para cada finalidade.

O Guia é um instrumento de grande valia para profissionais que trabalham com avaliação e deve ser lido na integra para que possa efetivamente orientar o trabalho de avaliação psicológica.

11 – RESOLUÇÕES DO CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA REFERENTES A AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

012/2000 – Institui o Manual para Avaliação Psicológica de candidatos a CNH e condutores de veículos automotores.

O25/2001 – Define teste psicológico como método de avaliação privativo do psicólogo e regulamenta normas para elaboração, publicação, comercialização e uso dos testes psicológicos. (revogada pela resolução 002/2003)

030/2001 – Manual de elaboração de documentos escritos decorrentes de Avaliação Psicológica. (revogada pela resolução 017/2002)

001/2002 – Regulamenta a Avaliação Psicológica em concursos públicos e processos seletivos da mesma natureza.

016/2002 – Dispõe acerca do trabalho do psicólogo na avaliação psicológica de candidatos a CNH e condutores de veículos automotores

017/2002 – Institui o Manual de elaboração de documentos escritos decorrentes de Avaliação Psicológica.

002/2003 – Define e regulamenta o uso e a comercialização de testes psicológicos no Brasil.

007/2003 - Institui o Manual de elaboração de documentos escritos decorrentes de Avaliação Psicológica

006/2004 – Altera a resolução 002/2003

Todas as resoluções podem ser acessadas no site do Conselho Federal de Psicologia: www.pol.org.br

As informações sobre os testes avaliados pelo CFP encontram-se no Satepsi – Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos, também no site do Conselho Federal de Psicologia.

12- REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

ADRADOS, Isabel. Manual de Psicodiagnóstico e diagnóstico diferencial. Petrópolis: Vozes,1982.

ARZENO, Maria Esther Garcia. Psicodiagnóstico Clínico: novas contribuições. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.

CUNHA, Jurema Alcides. Psicodiagnóstico V. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000.

KNOBEL, Maurício. Psiquiatria Infantil Psicodinâmica. Buenos Aires: Paidós, 1977.

OCAMPO, Maria Luiza Siquier e Col. O processo psicodiagnóstico e as técnicas projetivas. São Paulo: Martins Fontes, 1981.

RAPAPORT, David. Testes de Diagnóstico Psicológico. Buenos Aires: Paidós, 1959.

TRINCA, Walter. Diagnóstico psicológico: a prática clínica. São Paulo: EPU, 1984.

WECHSLER, Solange Muglia. Princípios éticos e deontológicos na avaliação psicológica. In: PASQUALI, Luiz. Técnicas de Exame Psicológico – TEP: manual. São Paulo; Casa do Psicólogo / Conselho Federal de Psicologia, 2001.