GEMBAWHAT

(O QUE)

GEMBUTSUWHEN

(QUANDO)

GENJITSUWHERE(ONDE)

GENRIWHO

(QUEM)

GENSOKUWHICH(QUAL)

HOW(COMO)

Desenho esquemático da

peçaNome da peça Função da peça

PASSO 4 - Análise da Causa Raiz

OS 7 PASSOS PARA A SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

VERIFICAÇÃO DAS CAUSASPara cada causa direta CONFIRMADA (1º POR QUE), avance pelo menos 3 níveis.

O que realmente causou o problema?

Qual sistema falhou? Qual procedimento falhou? Qual processo falhou? O que falhou no projeto? Qual especificação está incorreta? Qual competência está faltando?

5 Whys - Advanced

Proporciona a capacidade de identificar todos os fatores que causaram o problema e que nós não adivinhemos ou pulemos diretamente para as conclusões.

PASSO 5 - Ações e Contramedidas

Qual é a solução para a causa raiz do problema?

Specific

2. Desenvolver soluções ótimas (aproveitar as melhores características de todas as soluções propostas, para definir uma solução ideal).

Identificar a maior quantidade possível de soluções potenciais, utilizando desenhos e rascunhos.

Utilizar a MATRIZ DE ANÁLISE (ICE - Impacto, Custo e facilidade de Execução).

1. Desenvolver soluções potenciais

Princípios / Parâmetros / Padrões

Estude os princípios de funcionamento e os parâmetros de funcionamento do sistema que está sendo analisado (processamento, operação, montagem, medição, controle).

Exemplos de parâmetros: pressão, temperatura, velocidade, etc.

Padrões: são as tolerâncias e especificações para cada um dos parâmetros.

PASSO 3 - Definir o OBJETIVO

O quanto nós acreditamos que conseguiremos reduzir o problema?

Tipo de defeito (modo de deterioração)

Consequência causada pelo defeito

É possível confirmar as causas através dos seguintes Métodos de VERIFICAÇÃO:

A: Comparação prática

B: Fatos / dados

C: Experiência

D: Outros

Específico, bem direcionado, focado.

Compare com a teoria

Siga os padrões operacionais

Com o objetivo de analisar completamente os dados e descobrir o problema real, precisamos ter um bom entendimento de como o sistema funciona.

Lista de componentes

O OBJETIVO deve ser SMART

Funcionamento

Realizável, possível de ser executado.

Realista, possível de ser atingido.

Planejado no tempo, com data definida para ser alcançada e cumprida cada etapa.

Measurable

Archievable

Realistic

Timed

Mensurável, capaz de ser medido e controlado.

DESENHE um ESQUEMA de funcionamento do sistema.

Desenvolva uma lista de componentes envolvidos no sistema que deve ser investigado.

É um problema relacionado a habilidade (somente determinada pessoa percebe o problema, somente em 1 turno, somente uma função - operador, especialista, etc.)? Quem faz? Quem está fazendo? Quem deveria fazer? Quem mais poderia fazer? Quem mais deveria fazer?

5W1H

PASSO 1 - Definir claramente o problema

"Nós acreditamos em Deus. Todos os outros, por favor, tragam FATOS!"

Nós precisamos ver os dados e os fenômenos físicos para poder determinar o que realmente acontece .

5G

Vá ao local do problema ("se suje de graxa")

Examine o fenômeno (utilize os sentidos)

Observe os fatos (utilize os sentidos)

PASSO 2 - Estudar detalhadamente o problema

Qual a tendência ou padrão do problema? Ocorre de maneira aleatória ou de maneira padronizada? Existe uma direção específica?

Como ocorreu a mudança de estado - de normal para anormal (esmagou, girou, rasgou, quebrou, etc.)? Quantas vezes acontece o problema (diariamente, semanalmente, mensalmente, ou até mesmo de hora em hora)?

Ao final do 5W1H, devemos REESCREVER o problema.

Qual produto estava na máquina? Qual material era utilizado? Quais as dimensões? Quando ele foi feito? Quando ele foi terminado? Quando deveria ter sido feito? Quando mais poderia ter sido feito? Quando mais deveria ter sido feito?

Quando o problema aconteceu? É ininterrupto ou intermitente? Ocorre desde o início? Foi antes ou após alguma modificação? Qual o horário? Onde é feito? Onde foi terminado? Onde deveria ter sido feito? Onde mais poderia ter sido feito? Onde mais deveria ter sido feito?

Onde você viu o problema (localização)? Em qual parte específica você viu o problema? Em qual material você viu o problema? Por que é aquela determinada pessoa que faz isso? Por que se faz isso? Por que se faz nesse ponto? Por que se faz, então? Por que se faz dessa maneira?

O objetivo dever ser SEMPRE medido em relação à PERDA CAUSAL que está sendo atacada.(ex.: Nº quebras, horas de NVA, consumo de óleo, quantidade de refugo, etc.)

ATENÇÃO: Dependendo da complexidade do problema, poderá ser necessário o uso de técnicas mais avançadas para análise das causas. Procure orientação com seu LÍDER.

O QUE É...

IMPACTO - Quanto da perda será eliminada com a adoção da solução proposta?

CUSTO - Qual o custo total para implantar a solução proposta (projeto, MO, construção, instalação, manutenção, verificações periódicas, etc.)?

EXECUÇÃO - Qual a dificuldade para implantar a solução proposta (tempo de máquina parada, estoques, peças para teste, testes de laboratórios, fornecedores externos, novos materiais, etc.)?

ESCOLHA DA SOLUÇÃO

Para classificação das soluções, devemos pontuar cada um dos fatores utilizando uma escala de 1 a 5.

O resultado final será a multiplicação dos 3 fatores (I x C x E = ICE).

A solução que apresentar o maior ICE, deverá ser a escolhida para implantação.

PASSO 6 - Verificar os Resultados

A solução funcionou? O problema foi eliminado? O objetivo foi atingido?

O resultado deve ser monitorado por, pelo menos, 3 MESES.

Caso necessário, este tempo pode ser estendido.

O que pode dar errado?

1. Solução mal implementada (incompleta, mau feita, etc.);

A chave para a sustentabilidade de qualquer solução é uma comunicação eficaz e o treinamento do time usando a própria solução.

Atualização de toda a documentação: Padrões de AM (check list do C.I.L.R.), padrões de PM (documentação mecânica, elétrica, instrumentação), padrões de Operação (SOP, Auxílios Visuais, Planos de montagem, planos de usinagem, planos de controle, etc.), novos projetos (MP Info).

Se a solução não surtir o efeito desejado, analisar o que deu errado, refazendo a análise antes de propor novas soluções.

PASSO 7 - Padronizar as ações

As soluções não podem trazer RISCOS para a SEGURANÇA e QUALIDADE!

Como garantimos que a solução para o problema permanecerá para sempre?

3. A verdadeira causa raiz não foi encontrada.

2. Solução mal desenvolvida (mal classificada, desenvolvimento ruim das possíveis soluções, esquecimento de algum fator importante da solução, etc.);

Fenômeno(Problema)

POR QUE?

VERIFICAÇÃO

CAUSA

SIM

NÃO

Fatores causaisFatores causais

Fatores causais

POR QUE?

VERIFICAÇÃO

CAUSA

SIM

NÃO

Fatores causaisFatores causais

Fatores causais

POR QUE?

VERIFICAÇÃO

CAUSA

SIM

NÃO

Fatores causaisFatores causais

Fatores causais

POR QUE?

VERIFICAÇÃO

CAUSA

SIM

NÃO

Fatores causaisFatores causais

Fatores causais

POR QUE?

VERIFICAÇÃO

CAUSA

SIM

NÃO

Continue atéobter

a CAUSA RAIZ.

Fenômeno(Problema)

(1)POR QUE

(3)POR QUE

(2)POR QUE

(4)POR QUE

(2.1)POR QUE

(2.3)POR QUE

(2.2)POR QUE

(2.1.1)POR QUE

(2.1.2)POR QUE

(2.3.1)POR QUE

(2.3.2)POR QUE

Critérios Solução 1 Solução 2 Solução 3

Impacto5

Melhor

Causa não confimada Causa confirmada

Fatores causaisFatores causais

Fatores causais

1

Pior

3

Mais ou menos

Custo5

Mais barato

1

Mais caro

3

Mais ou menos

Execução5

Mais fácil

1

Mais difícil

3

Mais ou menos

ICE 125 1 27

A solução 1 é a MELHOR!