63772325-escolioses-idiopaticas-aula

5/14/2018 63772325-Escolioses-idiopaticas-aula - slidepdf.com

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FABIANO FONSECA RODRIGUES DE SOUZACIRURGIA DA COLUNA

FACULDADE DE MEDICINA ABC



DEFINIÇÃO

Deformidade tridimensional coluna vertebral, decausa ainda desconhecida, caracterizada porum desvio no plano frontal maior que 10º

Inclui alterações no plano sagital e rotacional Desvia a coluna da linha média no plano frontal

e a maior rotação está localizada no ápice dacurva (vértebra apical ou de maior rotação)

A rotação se faz em direção à convexidade da

curva que produz a giba costal, deformidadetorácica típica com proeminência observada noteste de Adams



COLUNA NORMAL

Não apresenta desvios no plano sagital

Curvaturas: Cifose torácica: 20 a 45º Lordose lombar: 35 a 60º



DEFINIÇÃO

Geralmente a escoliose ao nível da coluna torácica éacompanhada de diminuição da cifose fisiológica(hipocifose)

Efeito de Hueter-Volkmann: encunhamento do disco edo corpo vertebral supressão do crescimento do ladocôncavo da curva remodelagem e/ou crescimentoassimétrico



ETIOLOGIA

Teorias Genética

• Gêmeos monozigóticos: 92%; dizigóticos: 63% Anormalidade do desenvolvimento do SNC Diminuição na produção de melatonina pela glândula pineal

• Receptores para a melatonina, ao nível do tronco e da medulaespinhal, que interfeririam no equilíbrio

Alterações do colágeno Alteração do crescimento vertebral

• Aplicação das forças de Heuter-Volkmann provoca o crescimentoassimétrico

Alterações ao nível do SNC: difícil saber se é primária ousecundária

• Siringomielia tem a incidência aumentada em pacientes comescoliose e pode ser resultado da compressão direta dos tratossensitivo-motores da medula



CLASSIFICAÇÃOLOCALIZAÇÃO

Cervical: ápice entre C2 e C6Cervicotorácica: ápice entre C7 e T1

Torácica: ápice entre T2 e T11 Toracolombar: ápice entre T12 e L1 Lombar: ápice entre L2 e L4

Lombossacral: ápice entre L5 e S1



CLASSIFICAÇÃOLOCALIZAÇÃO

Ápice da curva: Pode ser um disco ou vértebra que é o mais

deslocado da linha média, de maior rotação e que,geralmente, é o mais horizontal

Vértebra terminal: Define a extensão da curva e é determinada pelas

vértebras proximal e distal mais inclinadas emrelação à horizontal

Parâmetros para a mensuração pelo método de Cobb A linha sacral média é a linha bissetriz do sacro,

e é utilizada para acessar a compensação dotronco em relação à base (pelve)



CLASSIFICAÇÃOIDADE DE SURGIMENTO

Infantil: do nascimento aos 3 anos

Juvenil: de 4 a 10 anos Adolescente: de 11 a 17 anos Adulto: acima de 18 anos



CLASSIFICAÇÃOTIPO DE CURVA

Curva primária É a que primeiro se desenvolve

Curva secundária ou compensatória Aquela que se desenvolve depois daformação da curva primária, na tentativa decompensar o tronco

Curva Estrutural: mais rígidaCurva Não-estrutural: mais flexíveis



CLASSIFICAÇÃOETIOLÓGICA

Idiopática (80%)

NeuromuscularRelacionada a síndromeCongênita



HISTÓRIA CLÍNICA

Observar Idade no momento do aparecimento da doença História familiar Velocidade de crescimento Sinais de puberdade Presença de menarca nas meninas

Quando a dor for significante, devemos questionar serealmente estamos frente a um caso de escoliose

idiopática Curvas com rápida progressão e atípicas devem ser

investigadas – anormalidade mais frequente é asiringomielia, associada à malformação de Arnold Chiari



EXAME FÍSICO

Avaliar: Forma do tronco Compensação das curvas Exame neurológico Desenvolvimento puberal



EXAME FÍSICO

Paciente em pé Avaliamos por trás e pela frente

• Nivelamento dos ombros•

Posição das escápulas• Forma da cintura• Inclinação da pelve

Indica a existência de discrepância do comprimento dosmembros inferiores

• Compensação do tronco Avaliado pela linha de prumo de C7 Medida em centímetros de desvio da linha do sulco

interglúteo



TESTE DO FIO DE PRUMO



EXAME FÍSICO

Teste de Adams: Realizado com a flexão da coluna, joelhos em

extensão e as palmas das mãos juntas Avaliar por trás, pela frente e pelos lados Verifica-se a rotação vertebral e o nível da cifose

• A rotação pode ser quantificada com o uso do escoliômetro• Correlação clínico-radiográfica entre o valor angular e a

rotação, numa proporção média de 2 ou 3 por 1

A incapacidade de realizar a flexão do tronco ou asinclinações laterais decorrentes de dor lombar ou deespasmos isquiotibiais, devemos suspeitar deinfecção ou tumor



TESTE DE ADAMS



SIMETRIA DO TRIÂNGULO DETALHE



EXAME FÍSICO

Paciente em pé - Inspeção da pele Manchas café-com-leite Sardas axilares Hemangiomas Lipomas ou tufos pilosos na linha

média ou na região lombossacral

Neurofibromatose

Disrafismomedular



EXAME FÍSICO

Paciente em pé Discrepância de comprimento dos membros

•

Desnivelamento da pelve A pelve inclina para o lado do membro menor e se

desenvolve uma curvatura de convexidade para omesmo lado

Rotação vertebral não está presente Proeminência ocorre do lado oposto da convexidade da

curva, isto é, do lado do membro inferior mais longo O desvio desaparece quando a paciente é avaliado

sentado



EXAME NEUROLÓGICO

Avaliar Equilíbrio

• Marcha normal• Marcha na ponta dos pés• Marcha em calcanhares

Paciente deve agachar e levantar sozinho Reflexos dos membros superior, inferior e cutâneo-

abdominal•

Alteração do reflexo cutâneo-abdominal sugere alteraçãointra-raquidiana• A siringomielia deve ser descartada



AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

Radiografia ideal Deve ser realizada em pé (ortostática) em duas incidências,

expondo toda a coluna em um único filme• PA

Irradiação é de 4 a 7 vezes menor ao nível das mamas e da tireóide•

Perfil• AP com inclinação lateral direita e esquerda

Avalia a flexibilidade da curva Bom para verificar o nível da artrodese Dúvida: supinação ou ortostática

• Tração Curvas acima de 60º

As radiografias de controle não devem incluir aincidência em perfil Irradiação maior Não traz outros subsídios para o tratamento



INTERPRETAÇÃO DASRADIOGRAFIAS

Observar alterações de partes molesObservar as partes ósseas

Acunhamentos Hemivértebras Barra óssea Indícios de disrafismos medulares

• Diastematomielia•

Espinha bífida Existência de todos os pedículos e distância

interpedicular• Alteração pode sugerir tumor ou infecção




Quantificação da curva ( Método de Cobb) Referências: placa superior da vértebra terminal

cranial e a placa inferior da vértebra caudal Desenha-se uma perpendicular a estas linhas

medindo-se o ângulo entre elas Usar sempre os mesmos parâmetros

A rotação vertebral é maior no ápice da curva eé identificada pela assimetria dos pedículos epelo maior deslocamento em relação à linhamédia (Método de Nash e Moe e de Perdriolli)



MÉTODO DE COBB



CLASSIFICAÇÃODE NASH E MOE




Maturidade esquelética Fundamental na determinação do prognóstico,

evolução e tratamento Mais utilizado é o índice de Risser

•

Ossificação da cartilagem de crescimento da apófise do ossoilíaco• Inicia e progride de anterior para posterior, e é dividida em 5

graus• Todo o processo leva de 18 a 24 meses

A cartilagem trirradiada se fecha antes doaparecimento da apófise do ilíaco

Atlas de Greulich Pyle



SINAL DE RISSER



Risser: maturação óssea

1. 0 a 25%2. 25% a 50%

3. 50% a 75%4. 75% a 100%5. Fusão

Apófise ilíaca

Sinais de TANNER: pêlos e sexo




RNM Estudar partes moles e elementos neurais Deve ser realizada em casos de escoliose idiopática

infantil e juvenil com indicação cirúrgica – até 20% de

alterações da medula• No adolescente, a curva torácica à esquerda e com rápidaprogressão pode estar associada à alteração medular

Mielo TC Avalia melhor deformidade rotacional e angular muito

grande Cintilografia

Para descartar tumor, infecção, espondilolistese ealterações renais



PREVALÊNCIAE HISTÓRIA NATURAL

Curvas maiores de 10º Prevalência total varia entre 0,5 a 3,0%

Curvas maiores de 30º Prevalência de 1,5 a 3/1000

Distribuição por faixa etária Infantil: 0,5% Juvenil: 10,5% Adolescente: 89%

Classificação de acordo com o aparecimento Precoce: antes dos 10 anos

• Maior tendência a evoluir com deformidades graves ecomprometimento pulmonar e cardíaco

Tardio: depois dos 10 anos



ESCOLIOSE IDIOPÁTICAINFANTIL

Curva torácica à esquerda (90% dos casos) Meninos 3:2 Meninas Associação frequente com

Plagiocefalia Displasia do quadril Cardiopatia congênita Retardo mental

História natural 90% auto-limitada e de resolução espontânea

• Provavelmente de etiologia postural intra-útero

As que progridem são de difícil manejo

Á




Risco de progressão Método de Mehta: diferença entre os ângulos

costovertebrais na vértebra apical• Diferença menor que 20º

83% de chance de resolução espontânea• Diferença maior que 20º

84% de chance de progressão

• Fases1 - Não existe superposição da cabeça da costela com o corpo

vertebral2 - Rotação vertebral maior, há sobreposição da cabeça dacostela

Â



MEDIDA DO ÂNGULOCOSTOVERTEBRAL

Á




Difícil manejo da forma progressiva devidoà rápida evolução relacionada ao 1ºestirão de crescimento

Tratamento Autores: colete gessado de Risser com trocas

a cada 3 meses Após os 4 anos, inicia-se com colete tipo

TLSO ou Milwaukee Se a curva ultrapassar 50º é indicado

tratamento cirúrgico

Á




Instrumentação sem artrodese (Moe): intuito de ganhar altura dotronco Problemas: fratura da haste e das lâminas Solução: artrodese nas lâminas com apoio de ganchos

Artrodese: há necessidade de manter uso do colete durante todo o

período Winter

É possível ganhar em média 3 cm na altura do tronco com o usoda haste subcutânea telescopável

Revisões para alongamento a cada 6 a 9 meses A maioria permanece descompensada ao término do

tratamento, mesmo quando realizado hemiepifisiodese no ápice Conclusões: tratamento definitivo se verificado complicações

Á



ESCOLIOSE IDIOPÁTICAJUVENIL

Distribuição Abaixo dos 6 anos

• Masculino 1,6 : 1 Feminino• Direita = Esquerda

Acima dos 6 anos• Feminino 2,7 : 1 Masculino• Direita 3,9 : 1 Esquerda

Quando as curvas passam de 30º, quase

sempre são progressivas se não forem tratadas Antes dos 10 anos: 1º a 3º por ano Depois dos 10 anos: 4º a 11º por ano

Á



ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DOADOLESCENTE

Forma mais comum Somente 5% progridem até 30º

Distribuição quanto ao sexo Curvas pequenas: masculino = feminino Curvas maiores de 20º: feminino 4 : 1

masculino Curvas maiores de 40º: feminino 8 : 1

masculino



FATORES DE RISCO DEPROGRESSÃO

Sexo Feminino é mais sujeito à progressão da doença

A segunda fase do estirão do crescimento, quando oadolescente cresce, em média, de 6 a 10 cm por ano, é umfator potencial de piora da deformidade, pois metade do

crescimento se faz ao nível do tronco Magnitude da curva Pacientes Risser 0 e 1

• Curvas menores de 19º, a chance de piora é de 22%• Curvas maiores de 29º, a chance aumenta para 68% (porém cai para 20%

em pacientes Risser 3)

Localização Curvas com ápice acima de T12 são mais sujeitas à progressão do quecurvas lombares isoladas

Ó



HISTÓRIA NATURALNA VIDA ADULTA

O risco de progressão é maior durante a fase decrescimento rápido, porém algumas curvas nãose estabilizam após o término do crescimento Estudo Iowa: 2/3 dos pacientes apresentam a

progressão após a maturidade Curvas menores que 30º permanecem estáveis Curvas entre 50º e 75º ao nível da coluna

torácica continuam progredindo 1º/ano Curvas lombares maiores de 30º progridem

continuamente



Curvas maiores de 80ºapresentam risco de mortalidadeaumentada relacionada a cor

pulmonale e insuficiênciacardíaca.

Doença restritiva pulmonar é pior quando

coexistem com diminuição do diâmetro ântero-posterior do tórax (hipocifose)



TRATAMENTO CONSERVADOR

Curvas menores de 20º A minoria delas progride Observação As curvas que têm menos de 25º devem ser reavaliadas a cada

4 a 12 meses (depende da fase de crescimento)

Curvas entre 25º e 30º progressivas Coletes: com a aplicação de forças externas haverá modificação

do crescimento vertebral• Para isso é necessário que exista crescimento residual significativo

– Risser menor que 3

Curvas maiores de 40º a 45º Tratamento cirúrgico se Risser 2-3



Curvas com mais de 30º após amaturidade devem ser

radiografadas a cada 5 anos parase detectar a existência deprogressão



Curvas com progressão de 1º por

mês devem ser tratadas, mesmoque sejam menores de 20º



Coletes: com a aplicação de forçasexternas evita-se a progressão da

curvaPara isso é necessário que exista

crescimento residual significativo –

Risser menor que 3



Estimulação elétrica:

comprovadamente ineficaz; resultadosbem piores que os casos tratados com

colete



Coletes Milwaukee (CTLSO):

Colete de perfil alto, com um anel cervical para apoio occipitomentoniano. Pode ser usado em curvas com ápice acima de T8, mas os melhores resultados são

observados abaixo deste nível Boston (TLSO):

Colete de perfil baixo – abaixo das axilas Boa utilização em curvas abaixo de T8

Charleston: Colete de uso noturno em que o paciente fica inclinado para o lado da convexidade da

curva. Eficaz nas curvas toracolombares e lombares isoladas (que não tenham desenvolvido curva

compensatório acima) Modo de uso:

Utilizada 23 horas por dia Retirada demora 9 meses

Iniciar entre 12 a 18 meses após a primeira menstruação Retira-se durante 6 horas por dia por 3 meses. Se não houver progressão da curva retira-se

por 12 horas por dia por mais 3 meses. Havendo manutenção da correção, retira-se do usonoturno após 3 a 6 meses.



COLETES



TRATAMENTO CIRÚRGICO

Indicação Magnitude da curva

• Curvas torácicas maiores de 40º a 50º em pacientesimaturos (Risser 2-3)

• Pacientes maduros – menor risco de progressão – curvasmaiores de 50º

Deformidade clínica Padrão da curva

• Curvas únicas deixam o tronco mais descompensado Risco de progressão Maturidade esquelética



Pacientes com curvas lombares outoracolombares de mais de 35º

geralmente apresentam umatranslação do tronco, ficando

descompensados




Artrodese via posterior com instrumentação Introduzida por Harrington A liberação e a artrodese via anterior são indicadas

em conjunto na presença de curvas muito rígidasacima de 70º ou 80º, ou em crianças muito imaturaspara evitar que o crescimento vertebral anteriorproduza rotação e piora da curva – fenômeno datorção da coluna após artrodese posterior

(Fenômeno de Virabrequim)• Aumenta a área de fusão, diminuindo a possibilidade de

pseudo-artrose e perda da correção




Instrumentação e fusão anterior Vantagens: grande potencial de correção e preserva um maior

número de vértebras móveis na coluna Desenvolvida por Dwyer com cabos flexíveis

• Posteriormente Zielke adicionou uma haste flexível que permitiamelhor correção

Problema = quebra do material produzindo cifose (na coluna torácicaisso é bom, mas na lombar é ruim)

• Haste rígida e sólida de Scottish Rite: melhora no alinhamentosagital

• É possível adicionar um enxerto ósseo para dar melhor apoio econtrole no plano sagital – o que pode ser obtido também com 2

parafusos por corpo, com duas hastes Após instrumentação anterior, usar órtese toracolombossacra

por 6 meses.• Evita estresse sobre os parafusos cranial e caudal (pontos de maior

estresse)




Mecanismos de correção: varia de acordo com o padrãoda curva Correção no plano frontal

• Pode ser obtida por translação vertebral através da rotação dahaste localizada na concavidade utilizando-se uma haste pré-modelada (Dubousset)

A escoliose será transformada em cifose ou lordose

Método de translação do ápice da curva após bloqueioseqüencial das vértebras

• Bloquear com ganchos e fios sublaminares e hastes pré-modeladas• Forças de distração são aplicadas na concavidade

Melhora a cifose e diminui a escoliose• Forças de compressão são aplicadas na região lombar

Restaura e mantém a lordose lombar

CLASSIFICAÇÃO



CLASSIFICAÇÃODE KING E MOE

Tipo 1: Dupla curva toracolombar, clinicamente semelhantes, ambas cruzam a linha média. A curva lombar pode

ser maior que a torácica. Entretanto a flexibilidade na inclinação lateral na posição supina é semelhante. Trata-se de uma dupla curva verdadeira que requer artrodese das duas curvas.

Tipo 2: Curva torácica e lombar onde ambas cruzam a linha média. A giba lombar é discreta, assim como a sua

curva é mais flexível na inclinação lateral. Essa é a falsa dupla curva, que permite a realização da artrodese seletiva da curva torácica.

Tipo 3: É uma curva torácica que apresenta uma descompensação mínima e a curva lombar não cruza a linha

média. Neste caso está indicado, também a artrodese seletiva da curva torácica.

Tipo 4: Curva torácica longa que mostra uma descompensação significativa. A curva atinge a linha média, ao nível

de L4, que ainda está inclinada para concavidade. Este tipo requer o tratamento de toda curva e, na dependência da flexibilidade das inclinações, pode haver

necessidade da inclusão de L5 (vértebra estável) Tipo 5:

Dupla curva torácica em que T1 está inclinado, mantendo o ombro esquerdo mais elevado, apresentando,ainda, uma giba torácica, à direita. A curva torácica, à esquerda, é estruturada nas inclinações.

Este tipo requer a fusão de ambas as curvas. Quando a dupla curva torácica não é reconhecida, aartrodese seletiva da curva leva à descompensação dos ombros pela existência da curva superior.

O mais chamativo do exame físico é a existência da giba costal, à direita, com o ombro esquerdo maiselevado.

CLASSIFICAÇÃO



CLASSIFICAÇÃODE KING E MOE

CLASSIFICAÇÃO DE LENKE



CLASSIFICAÇÃO DE LENKE

Leva emconsideração adeformidade

nos planosfrontal e sagital




Objetivo final é a obtenção de uma artrodesesólida com o tronco compensado. Vértebra estável: é bissetada pela linha sacral

média. Quando for realizada a artrodese seletiva dacurva torácica, deve-se tomar cuidado de não

terminar a instrumentação ao nível de T12, antea possibilidade de descompensação no planosagital, com o aparecimento de cifose juncional.A instrumentação deve se estender abaixo daárea da cifose.




Curva lombar à esquerda e toracolombar: Geralmente não tem desvio torácico e o tronco encontra-

se descompansado para a esquerda. Realizar artrodese lombar e toracolombar por via anterior

e posterior• Abordagem anterior corrige mais a rotação

A tripla curva não é frequente, apresentando desviotorácico alto à esquerda, torácico à direita e lombar àesquerda.

Verificar quais curvas estruturadas serão operadas Artrodese que termina em L4 e L5 causam mais dor

lombar que as terminadas em L3.



COMPLICAÇÕES

Lesão neurológica Incidência de 1,0% Risco de paraplegia: 1 por 1000

• 3,0% nas escolioses congênitas

Causas:• Trauma• Tração excessiva• Insuficiência vascular

Os pacientes que têm o maior risco de evoluir com lesão

os que apresentam defeitos congênitos e hipercifose aonível torácico. Perda sanguínea e transfusão

Autodoação – sangue deve ser colhido 3 semanas antes.

COMPLICAÇÕES



COMPLICAÇÕESPÓS-OPERATÓRIAS

Infecção respiratória: 1,0% Infecção : 2,0% Lesão neurológica tardia

Etiologia pode ser vascular (hipotensão pós-operatória) ou mecânica

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