32 radioterapia adjuvante x resgate - o que a evidência nos mostra

Radioterapia adjuvante x resgate:

o que a evidência nos mostra

Fernando Freire de Arruda

RT Adjuvantevs Resgate

Adjuvante

PSA pós-op indetectável

RT 4-6 meses

Resgate

PSA elevado pós-op

Aumento do PSA após níveis indetectáveis

1. J Clin Oncol 2007;25:2225–92. N Engl J Med 2005;352:1977–84

Estudos de RT vs observação pós-PR e PR vs vigilância ativa: Após PR padrão de falha predominantemente local1,2

Maior risco de recidiva local: Penetração capsular, envolvimento da vesícula, margens +

RT Adjuvante

• Influencia de maneira favorável o curso da doença se fatores patológicos desfavoráveis

• 3 Estudos fase III mostram melhor SLFB e mais controle local (vs observação)

• 1 Estudo fase III mostra menos metástases a distância e melhor SV global (vs observação)

Evidências

Estudos Fase III RT AdjuvanteRT vs Observação pós-prostatectomia

SWOG 8794 EORTC 22911 ARO 96-02

n 425 1005 385

Critérios

pT3pN0M0: Doença extraprostática

e/ou

Margem + VVSS +

pT3pN0M0 pT2 pN0: margem

+pT4p N0

pT3pN0pT4pN0

PSA pós PR ≤ 0.2 ng/ml ≤ 0.2 ng/ml < 0.1 ng/ml

Seguimento 12.7 anos 5 anos 4.6 anosObjetivo Primário SLM SLFB SLFB

RT16 sem pós PR

60-64 Gy16 sem pós PR

60Gy8-12 sem pós PR

60Gy

SWOG 8794 EORTC 22911 ARO 96-02

SLFB52 % x 26% (p<0.0001)

10 anos

74% x 52%(p<0.0001)

5 anos

72% x 54%(p=0.0001)

5 anos


SLM71% x 61% (P=0.016)

10 anosNS

5 anos-

SG74% x 66% (p=0.023)

10 anos

93.1% x 92.3%

(p=0.67)5 anos

-

Efeito da RT adjuvante em SVLPPelo status da margem

Morgan Sc et al, ASTRO 2010

CaracterísticasHazard ratio

95% CIHazard ratio

95% CI

MARGENS POSITIVAS (pT2-3 R1)

ARO 2009 0.41 (0.25, 0.67)

EORTC 2005 0.40 (0.30, 0.53)

SWOG 2004 0.56 (0.41, 0.77)

Total (95% CI) 0.45 (0.36, 0.57)

MARGENS NEGATIVAS (pT3 R0)

ARO 2009 0.95 (0.47, 1.92)

EORTC 2005 0.61 (0.47, 1.92)

SWOG 2004 0.46 (0.26, 0.82)

Subtotal (95% CI) 0.61 (0.44, 0.85)

0.2 0.5 1 2 5

A favor de RT A favor de Obs

Sobrevida Livre de Metástases

Journal of Urology, Vol. 181 956-62 March 2009

Estudo SWOG 8794

66%

74%89%

90%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 5 10 15 20Anos

HR=0.72 (95% CI 0.55, 0.96)p=0.023

37%

51%

RT adjuvante

Observação

66%

74%89%

90%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 5 10 15 20Anos

HR=0.72 (95% CI 0.55, 0.96)p=0.023

37%

51%

RT adjuvante

Observação

Sobrevida Global

85%

71%

50%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 5 10 15 20Anos

RT adjuvante

Observação

HR=0.71 (95% CI 0.54, 0.94)p=0.016

81%

61%

38%

85%

71%

50%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 5 10 15 20Anos

RT adjuvante

Observação

HR=0.71 (95% CI 0.54, 0.94)p=0.016

81%

61%

38%

1/3 do grupo observado recebeu RT de resgate1/3 do grupo observado recebeu HT de resgate

SWOG 8794 EORTC 22911 ARO 96-02

--85% x 67% (p=0.0002)10 anos

SLHT

Colaterais

Reto 3% x 0% (p=.02)Uretra 18% x 9% (p=.02)Incontinência 6% x 3% (p=.11)

G ≥ 3 3% x 4%

Incontinência 1%

G2 2% X 0%


J Clin Oncol 26:112-120

Estudo SWOG 8794Qualidade de vida relacionada a sintomas

RT Adjuvante vs ObservaçãoEstudos Fase III

• Diminui falha bioquímica / controle local

• Diminui metástase a distância e Aumenta SV em pacientes T3

• Ganho mesmo com pacientes recebendo HT e RT de resgate no braço de observação

• Colaterais aceitáveis

Pontos a favor

RT de Resgate

• Não existem estudos fase III testando a modalidade

• Vários estudos comparativos com respostas duradouras e redução de morte por Ca de próstata (fatores de alto risco e RT com PSA baixo)

Evidências

RT de Resgate

Red Journal, Volume 80, Number 1, 2011

SV livre de progressão bioquímica e PSA pós-op

100%

80%

60%

40%

20%

0%

SLP

B 5

an

os

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0PSA mediano pre-RT (ng/mL)

4% de perda na SLPB por incremento 0.1 ng/mL PSA

RT de Resgate

J Clin Oncol 2007;25:2035-2041

Stephenson et al

RT de Resgate

JAMA 2008;299(23):2760-2769

Trock et al

Estudos RT AdjuvanteRT vs Resgate pós-prostatectomia

Autor N Características

RT Adjuvant

eSLFB

RT Resgat

eSLFB

p

Ost 178

RT Adj: 24%pT3b; 70% Margem+, PSA<0.2RT Resg: PSA mediano 0.7ng/ml

84% 68%0.04

Trabulsi 192

RTAdj: 24%pT3b; 83% Margem+RT Resg: PSA mediano 0.7ng/ml

75% 66%0.04

Briganti 232 RT Resg: PSA 0.2-0.5ng/ml 82% 65%0.03


SWOG EORTC ARO

44% 53% 54%

SLFB em 5 anosBraço de Observação dos Estudos Fase III

SWOG EORTC ARO

33% PSA>0.2ng/ml 15% PSA>0.2ng/ml 20% PSA>0.05-01ng/ml

77% SLFB 5 anos 74% SLFB 5 anos 72% SLFB 5 anos

% PSA detectável nos estudos de adjuvância

RT Adjuvante vs ObservaçãoEstudos Fase III

• 50% dos pacientes no braço de observação nunca tiveram elevação do PSA

• Toxicidade ainda que aceitável

Pontos contra

• RT adjuvante realizada com alguns pacientes de PSA detectável (SWOG 1/3 PSA > 0.2)

• RT de resgate feita em alguns pacientes com PSA elevado (SWOG PSA mediano de 1; EORTC 25% RT na evidência de falha local clínica)

• Conceito de PSA ultra sensível e salvamento precoce

Estudo RT pós-op com ou sem HT

N = 771 (T2 e T3 N0)85% PSA ,1.6Seguimento mediano 7 anos

RTOG96-01 SchemaRANDOMIZAÇÃO

RT (64.8 Gy) plus AAT* Bicalutamide 150mgQD**

RT (64.8 Gy) plus placeboQD**

**Durante e após RT for 24 meses

Courtesy of Bill Shipley, M.D.

Estudo RT pós-op com ou sem HT

Metástases à Distância

100

75

50

25

0

Falh

as

a D

istâ

nci

a (

%)

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Anos11295

Courtesy of Bill Shipley, M.D.

RT + ATTRT

Falhas3056

Total387383

p value 0.010712.6%

7.4%

SV Global

100

75

50

25

0

SV

Glo

bal (%

)0 1 2 3 4 5 6 7 8

Anos

RT + ATTRT

Mortos4558

Total387383

91%

86%

p value NS

• Parker C, et al. RADICALS (Radiotherapy and Androgen Deprivation in Combination after Local Surgery). Clin Oncol 2007;19:167–171

• Richaud P, et al. Postoperative radiotherapy of prostate cancer (GETUG-17). Cancer Radiother 2010;14:500–503

• Trans Tasman Radiation Oncology Group (TROG 08–03) RAVES trial: radiotherapy—adjuvant versus early salvage.

Estudos RT AdjuvanteRT vs Resgate pós-prostatectomia

Estudos fase III

RT de resgate precoce: Quando tratar ?

• A.J.S: RT se ≥ 2 elevações (0.1-0.2

ng/ml)

• M.R: RT se elevação > 0.02 ng/ml

• J.W.M: RT só se PSA > 0.3 ng/ml

RT de resgate precoce: quando tratar ?

• F.F.A: RT se elevação >0.02 ng/ml:

pT3 ou Margem+ com alto risco (PSADT, Gleason)

RT se PSA > 0.2 ng/ml (0.2-0.4): Todos outros

• C.V.A:

RT se e PSA >0.02 ng/ml: <70 anos, pT3

RT se PSA > 0.2ng/ml (0.2-0.6): Todos outros

RT pós-op Adjuvante: quando tratar?

Risco da doençaToxicidade do tratamento

Aderência do paciente T2N0Margem+Fç Urinária Ruim

PSA indet. Gleason ≤ 7

T3N0Margem+Boa Fç Urinária

PSAGleasonPSADT

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