30anos | prevenção como tratamento ou tratamento como prevenão ou testar e tratar | jorge beloqui

Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013

Tratamento Como Prevenção ou Tratamento Para Prevenção

ou

Testar e tratar?

Jorge Beloqui

GIV-ABIA-RNP+-IMEUSP


Decl. Univ. DDHH

• Artigo XXV.• 1. Todo ser humano tem direito a um padrão de

vida capaz de assegurar-lhe, e a sua família, saúde e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis, e direito à segurança em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistência em circunstâncias fora de seu controle.


Decl. D. PVHIV

• I - Todas as pessoas têm direito à informação clara, exata, sobre a aids. Os portadores do vírus têm direitos a informações específicas sobre sua condição.


Informação

• Sustentamos a perspectiva de que as pessoas devem ser informadas dos diferentes tipos de risco de transmissão do HIV e das diferentes medidas de prevenção que podem ser tomadas, inclusive com eficácia comprovada inferior aquela do preservativo .(Redução de Riscos)

• Para que as pessoas façam uma decisão informada• Não informar poderia constituir VULNERABILIDADE

PROGRAMÁTICA• Isto não é uma novidade!


O tratamento com Antirretrovirais (ARVS) das PVHA como prevenção da transmissão sexual (TCP)

A estratégia Testar e oferecer Tratamento (T&T)


Esquema da Apresentação

• 1. Declaração Suíça (2008) e fundamentos;

• 2. Outros estudos;

• 3. HPTN 052

• 4. Estudos Ecológicos

• 5. Brasil

• 6. Diretrizes EUA, França , Reino Unido


Declaração da Comissão Federal Suíça de AIDS Janeiro de 2008 (I)

• Uma pessoa com HIV sem nenhuma outra DST e seguindo um tratamento antiretroviral (TAR) com carga viral totalmente suprimida (condição doravante denominada “TAR eficaz”) não transmite o HIV pela via sexual, ou seja, que ela não transmite o vírus pelo meio dos contatos sexuais.

• Esta afirmação fica válida a condição de que:• A pessoa com HIV aplique o tratamento antiretroviral ao

pé da letra e seja acompanhado por um médico;• A carga viral (CV) se situe em baixo do nível de

detecção desde há pelo menos seis meses);• A pessoa com HIV e o parceiro, não tenham nenhuma

outra IST.


O tratamento antiretroviral reduz a carga viral e a transmissão

heterossexual

Quinn et al. NEJM. 2001;342(13):921-929.


Declaração da Comissão Suíça

• Mesmo que seja difícil comprovar que um evento não pode acontecer, é importante salientar que o preservativo masculino tem uma eficácia comprovada de 80% a 95%

• Assim a Declaração da Comissão Suíça deve ser examinada neste contexto

• Outra parte do contexto é que a Suprema Corte da Suíça declarou que todas as pessoas com HIV são imputáveis


Carga Viral e Criminalização (I)

• O Tribunal de Justiça de Genebra revogou em fevereiro de 2010, a condena a 18 meses de prisão por expor alguém ao HIV através de sexo desprotegido (com ou sem revelação da sorologia) de um homem de 34 anos com HIV (imigrante africano). Não houve infecção.


Jorge Beloqui, São Paulo, maio 2011

Carga Viral e Criminalização (II)

• O Promotor de primeira instância solicitou que fosse ouvida a Com. Federal Suíça de AIDS.

• O juizado de primeira instância declinou o pedido• A Comissão afirmou que o risco de transmissão sexual

do HIV por um homem em tratamento eficaz era de menos de 1 em 100.000 casos

• O Promotor de segunda instância solicitou a opinião da Comissão. Após isto ele expressou que “não se deve

condenar as pessoas por riscos hipotéticos”, e solicitou arquivando o processo.


CV no sangue e no semen? Um estudo

• Nas condições da Declaração Suíça(ou seja após seis meses de carga viral indetectável entre outras condições), um estudo estima com 95% de certeza que menos de 4% dos homens com CV indetectável no sangue poderão ter CV detectável no semen

• Vernazza P et al. Potent antiretroviral treatment of HIV-infection results in suppression of the seminal shedding of HIV. AIDS 2000; 14:117–121.

• Apud SETH C. KALICHMAN et al

• Sexually Transmitted Diseases, January 2008, Vol. 35, No. 1, p.55–60


HPTN052 (I)

• Estudo iniciado em 2005: em Botsuana, Brasil, Índia, Quênia, Malawi, África do Sul e Zimbabwe que examinou:

• Se o início precoce do tratamento com ARVs reduz o risco de transmissão heterossexual do HIV.

• O estudo comparou os índices de transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes (um parceiro infectado pelo HIV e o outro não) baseado em dois cenários: o parceiro infectado pelo HIV iniciava o tratamento com ARV imediatamente ou começava a tomar ARVs somente quando a quantidade de células T CD4+ em seu corpo caia para um número entre 200 e 250.

• O plano era recrutar 1.750 casais no estudo de sete anos.


HPTN052 (II)

• O estudo foi interrompido após uma revisão interina do Comitê de Dados e Segurança (DSMB) que revelou a ocorrência de 39 infecções. Vinte e oito poderiam ser geneticamente ligadas ao parceiro HIV-positivo e, destes, 27 ocorreram em casais onde o parceiro seropositivo não tinha começado a terapia anti-retroviral imediatamente. Isso se traduz em uma redução de 96% no risco de transmissão. ( Risco de 0.04; IC 95% 0.01 a 0.27). Este resultado foi altamente significativo (P <0,0001).


HPTN052 (III)

• O estudo revelou uma redução estatisticamente significativa do risco de tuberculose extrapulmonar no braço do tratamento precoce: 17 casos ocorreram no grupo de tratamento diferido, em comparação com 3 casos no braço do tratamento precoce (p = 0,0013). Surpreendentemente, não reduziu significativamente os casos de TB pulmonar, que ocorreram com uma contagem média de 521 CD4 no braço de tratamento imediato e de 295 CD4 no braço de tratamento diferidoNão houve diferença significativa na taxa de mortalidade: 13 mortes ocorreram no braço de tratamento diferido e dez no grupo de tratamento


HPTN052 (IV)

• O estudo mostrou:• 1. a alta eficácia do tratamento como

prevenção;• 2. a importância de subir o início do tratamento

para 500-550 CD4 para evitar o aparecimento de sintomas

• o paciente que transmitiu o HIV tinha começado o tratamento havia um pouco mais de um mês e portanto não contradiz a Declaração Suíça

Uso da TARV em HSH (I)

• O estudo analisou a associação entre a carga viral plasmática e carga viral retal

• O estudo envolveu 80 homens e 59 (74%) destes estavam sob terapia antirretroviral. O valor mediano de células CD4 foi de 467 células/mm3 e em 63% dos homens a carga viral plasmática era inferior a 1000 cópias/ml.


Uso da TARV em HSH (II)

• Quase todos os homens (95%) tinham infecção pelo papilomavírus (HPV) e dois terços por herpes simplex. Foi detectada gonorreia e clamídia retal em 39% dos homens.

• após controle dos fatores de confusão, os investigadores verificaram que o único fator associado a um risco aumentado de carga viral detectável no reto era uma carga viral plasmática acima das 1000 cópias/ml .


Uso da TAR em HSH (III)

• Os investigadores concluem que “estes novos dados revelam a associação entre uma baixa carga viral plasmática e uma baixa carga viral nas secreções retais, resultados que suportam a utilização de TAR como uma forma eficaz de reduzir a transmissão do HIV em HSH norte-americanos ao reduzir a quantidade de vírus liberada para os locais onde ocorre a transmissão”. (J. of Infectious Diseases, setembro 2011)



Conclusão do TCP (I)

• a. o Tratamento como Prevenção também tem benefícios de saúde pública;

• b. uma vantagem é que a medida é tomada num momento distante do relacionamento sexual;

• c. também pode ser tomado num momento de sobriedade alcoólica ou de outras drogas

Conclusão do TCP (II)

• A responsabilidade fica mais por conta da adesão da pessoa com HIV.

• Os dois parceiros ficam com a responsabilidade de não pegar outra IST


Versão Em Consulta Pública Diretrizes Brasileiras

• 6.5 Estimular Independentemente da contagem de LT- CD4+ (sublinhado nosso)

• Estimular início imediato da TAR na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV, em um processo de decisão informada das PVHA.


Preocupações (I)

• Este texto também expressa que os dados sobre benefício clínico não são conclusivos para CD4>500

• Portanto temos aqui que no lugar de

“Tratamento Como Prevenção”

cujo primeiro objetivo é o benefício clínico do paciente e a redução da transmissão é um subproduto do tratamento, passamos para o

“Tratamento Para Prevenção”

onde a finalidade do tratamento é a redução da transmissão do HIV para terceiros, não havendo para o paciente benefício clínico algum (segundo elas).


Preocupações (II)

• Com esta redação das Diretrizes, existe a possibilidade de que as PVHA sejam divididas entre os “PVHA bons” que tomam a TAR corretamente para “redução da transmissibilidade do HIV”, têm carga viral indetectável, e são altruístas

• e os “PVHA ruins” , que preferem não tomá-la ou têm carga viral detectável


Preocupações (III)

• O uso da palavra ESTIMULAR provoca preocupações. Quais seriam estes estímulos? Ou está se advogando meramente por uma INSISTÊNCIA, que pode beirar a coerção? Com efeito, levando em conta que muitos médicos que prescrevem antirretrovirais são pela criminalização da transmissão do HIV, esta redação apóia esta idéia.


Preocupações (IV)

• Mais ainda, a expressão ESTIMULAR beira a violação do

artigo 24 do Código de Ética Médica

• “Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.”

• INFORMAR a Pessoa com HIV/AIDS ou ESTIMULAR?


Preocupações (V)

• Testar e Tratar: independentemente de ter os resultados de CD4, carga viral, hemograma, comorbidades, etc?

• Deve-se ressaltar que a estratégia de tratar independentemente da contagem de células CD4 não pode se confundir com a falta de realização deste e de outros exames. Com efeito, o conhecimento da contagem de CD4 basal é importante para diferenciar, a força da recomendação do tratamento para benefício clínico do paciente, facilitando deste modo a decisão autônoma do paciente e portanto a futura adesão ao tratamento.


Preocupações (VI)

• Testar e Tratar:

• e se a pessoa assintomática com mais de 500 CD4 não se sensibilizar com os prováveis benefícios clínicos e preferir NÃO USAR a TAR?

• Vamos crucificá-la?

• Onde está o lugar das outras medidas de prevenção nesta Política?


Outras Diretrizes e Documentos

Analisaremos Diretrizes dos EUA, Reino Unido e França


Diretrizes BHIVA 2012 (I)

• A Associação Britânica de HIV (BHIVA, 2012) recomenda que os médicos discutam as evidências da eficácia do tratamento antirretroviral como prevenção, com todos os pacientes com HIV. Ela deve ser oferecida àqueles que querem proteger seus parceiros contra o risco de infecção pelo HIV - mesmo que eles não tenham necessidade imediata de tratamento clínico.


Diretrizes BHIVA 2012 (II)

• “Recomendamos que depois de uma discussão, se um paciente com uma contagem de CD4 >350 céls/mL desejar iniciar a TAR para reduzir o risco de transmissão aos parceiros, esta decisão seja respeitada e a TAR seja iniciada”

• Os pacientes que chegam nos serviços podem estar em diferentes estágios de preparação para iniciar a TAR. A primeira tarefa dos médicos é avaliar sua preparação através de perguntas abertas no lugar de fechadas, … (sublinhado nosso)


Declaração de Posição da BHIVA-EAGA (janeiro 2013) (I)• Sobre o uso da TAR para reduzir a

transmissão do HIV.

• “A redução observada da transmissão do HIV num contexto de ensaio clínico mostra que o uso de TAR eficaz pela PVHA é tão efetivo como o uso consistente do preservativo, para a limitação da transmissão viral.”


Diretrizes Francesas 2013 (I)

• Recomenda-se iniciar um tratamento com ARV para todas as PVHA, qualquer que seja a contagem de CD4, mesmo se superior a 500 /mm3.

• O nível de demonstração do benefício individual da TARV em termos de mortalidade ou de progressão para a AIDS difere segundo os estratos de CD4 : bem estabelecido para CD4 < 500/mm3, mais fraco se a contagem for CD4 > 500/mm3

• A iniciação precoce da TAR independente da contagem de CD4 está associada a outros benefícios: clínicos (redução das comorbidades associadas à infecção pelo HIV), e imunológicas (BII), redução do risco de transmissão do HIV (AI). O paciente deve ser informado destes benefícios


Diretrizes Francesas 2013 (II)

• Uma TAR eficaz permite prevenir a transmissão do HIV de uma PVHA a seu parceiro (a) sexual. Esta informação deve ser levada ao conhecimento dos pacientes e uma TAR pode ser empreendida com o objetivo de prevenir a transmissão sexual do HIV (negrito e sublinhado nosso)


Diretrizes DHHS EUA 2012 (I)

• Os resultados de um ensaio controlado e randomizado e vários estudos observacionais de coorte mostraram que a TAR pode reduzir a transmissão do HIV. Portanto, um objetivo secundário da TAR é o de reduzir o risco de transmissão do HIV de uma PVHA para outros.

• Apesar de que o Painel concorda em que este benefício de saúde pública da TAR é significativo, as recomendações do Painel sobre quando iniciar a TAR estão baseadas principalmente no benefício do tratamento do indivíduo infectado.


Diretrizes DHHS EUA 2012 (II)• A recomendação de iniciar TAR para CD4 >500 (BIII)

baseia-se na crescente evidência de que a infecção pelo HIV não tratada ou a viremia não controlada podem estar associadas como o desenvolvimento de muitas doenças não definidoras de AIDS, incluindo doença cardiovascular, renal, hepática, complicações neurológicas e malignidades; disponibilidade de esquemas de TAR mais efetivos, convenientes e toleráveis que as TAR em desuso. E a evidência de um estudo de coorte observacional que mostrou benefício de sobrevida em pacientes que iniciaram a TAR com contagens de CD4 >500 céls/mm3.


Diretrizes DHHS EUA 2012 (III)

• “Temperando o entusiasmo de tratar todos os pacientes independentes da contagem de CD4 está a ausência de dados de ensaios randomizados que demonstrem definitivamente um claro benefício da TAR em pacientes com CD4 >500 e resultados mistos sobre os benefícios de TAR precoce de estudos observacionais de coorte.”


Diretrizes DHHS EUA 2012 (IV)

• Os médicos devem discutir com os pacientes os benefícios potenciais individuais e de saúde pública da TAR e a necessidade de adesão ao regime prescrito e aconselhar aos pacientes que a TAR não é um substituto do uso do preservativo nem da modificação do comportamento e que a TAR não protege contra outras IST

• Comentário nosso: se não for um substituto a PVHA pode muito bem não querer usar a TAR com este objetivo


Declaração de Posição da BHIVA-EAGA (janeiro 2013) (II)• O risco de uma PVHA, que está tomando TAR eficaz,

transmitir o HIV aos parceiros sexuais através do coito (vaginal) é extremamente baixo, desde que as seguintes condições sejam cumpridas:

• 1. Não há outras IST em qualquer um dos parceiros. • 2. A PVHA tem carga viral < 50 cópias/mL por mais de

seis meses e a carga viral é menos do que 50 cópias/mL no teste mais recente.

• 3. a testagem da carga viral para apoiar o uso estratégico da TAR como prevenção deve ser realizada

regularmente ( 3 ou 4 meses) Jorge Beloqui, São Paulo,

outubro 2013

É importante!

• Porque assim é minimizada a possibilidade de transmissão.

• Com efeito, a única infecção no ensaio HPTN-052 entre os que tomavam ARVs ocorreu num homem que tinha iniciado a TAR menos de dois meses antes.


CNS França 2009 (I)

• “No plano individual o tratamento e o preservativo não se distinguem a respeito do «risco zero». O tratamento e o preservativo diferenciam-se sim por suas condições de uso e pelas modalidades de ação diferentes. O tratamento pode constituir uma resposta em certas condições de fracasso da proteção pelo preservativo e por isto deve ser integrado numa visão ampliada da prevenção” Jorge Beloqui, São Paulo,

outubro 2013

CNS França 2009 (II)

• O efeito preventivo do tratamento não é um convite a prescrevé-lo em quaisquer circunstâncias, mas reforça a necessidade de adesão voluntária dos pacientes, e demanda diálogos em profundidade entre médico e paciente sobre tópicos como sexualidade e prevenção.


Conclusão (I)

• Nas Diretrizes (Britânicas, dos EUA e francesas) fala-se em INFORMAR o paciente ou DISCUTIR com ele, sobre as possibilidades de usar a TAR para reduzir a transmissão.

• Nenhuma fala em ESTIMULAR!


Conclusão (II)

• A responsabilidade da Prevenção não pode ficar exclusivamente nas costas das PVHA!

• Esta desresponsabilização não funcionará como substituto da prevenção entre as pessoas sem HIV e provavelmente aumentará a discriminação sobre as PVHA.


Conclusão (III)

• As novas tecnologias de prevenção baseiam-se num reforço do conhecimento para aumentar a capacidade das pessoas de proteger-se e de proteger aos outros...

• Implicam um discurso de prevenção mais complexo, mas mais fácil de ouvir e entender se salientar a confiança na liberdade e na inteligência das pessoas nas suas escolhas, sempre que sejam dados os meios e os conhecimentos para realizá-las.


Conclusão (II)

• Portanto é necessário que alguns médicos e profissionais de saúde e gestores mudem de uma atitude normativa e moralista tentando gerenciar a prática sexual dos outros no lugar de auxiliar as pessoas a administrarem seus caminhos


Conclusão (III)

• É necessário conhecer nossas comunidades para poder informá-las adequadamente

Porém• F.Barré-Sinoussi (codescobridora do vírus

HIV e Prêmio Nobel) e Anthony Fauci (Diretor do NIAID,EUA) afirmaram que


Conclusão (IV)

• estas ferramentas de prevenção só poderão mostrar sua eficácia se melhorarem as condições sociais, econômicas e culturais que favorecem a discriminação, o estigma e o preconceito sobre as PVHA e os grupos vulneráveis e em risco para o HIV


Conclusão (V)

• Por isso, a censura às campanhas para gays, para jovens gays, para trabalhadoras comerciais do sexo e a revogação da portaria de cirurgia para transexuais torna mais vulneráveis ao HIV estes grupos.

• Como também a anulação do kit anti-homofobia do M.E.!

• Por uma Saúde e Prevenção Laicas, e baseadas nos Direitos

Humanos!



Jorge Beloqui, São Paulo, maio 2011

Obrigado!

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