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26. GESTACIÓN GEMELAR

MONOCORIAL (II)Eduard Gratacós

Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL

Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic


PRIMERA PARTE: DIAGNÓSTICO Y CONTROL GESTACIÓN

1. Embriología y epidemiología. Diagnóstico

2. Aproximación general a la fisiopatología

3. Control de la gestación de acuerdo al riesgo

SEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES

1. Transfusión feto-fetal

2. TAPS

3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)

4. Diagnóstico diferencial de casos inespecíficos

5. TRAP y malformación discordante

6. Muerte de un gemelo

Pre

sen

taci

ón

2P

rese

nta

ció

n 1

Gestación gemelar monocorial

Transfusión desequilibrada• Twin anemia polycytemia syndrome

(Síndrome Anemia-Policitemia)

CORRESPONDE A LA DEFINICIÓN PEDIÁTRICA “CLASICA” DE TFF

TAPS≈1-5 % de monocoriales

2-6% post laser TFF

COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL


Criterios diagnósticos (Lopriore et al. Fetal Dign Ther 2010) :

• In utero: discordancia VSM ACM (> 1.5 Mom y <0.5 MoM)

• Neonatal: Discordancia Hb > 5 g/L Y reticulocitos >2% (anémia crónica)

TAPS Twin Anemia Polycitemia Sequence

Feto 1

Feto 2

Evolución:

• TAPS espontánea: casi siempre buena, manejo conservador

• TAPS post-laser: casi siempre más agresiva, requiere transfusión o re-laser








2. TAPS





Pre

sen

taci

ón

2P

rese

nta

ció

n 1


Discordancia de territorios placentarios• Crecimiento intrauterino restringido (CIR)

selectivo

CIRsCriterio diagnóstico:PFE <p10 en un feto

≈10 % de monocoriales(1/2000 gestaciones)

COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL


MC + sIUGR (EFW<p10)

Evolución “esperable”

� >90% deterioro CIR (≈30s, obliga finalizar)

� MIU inesperada 0%

� LMPV feto normal < 5%

Evolución impredecible

� 10% deterioro, finalizacióncasi siempre electiva

� MIU inesperada 10-15 %

� LMPV feto normal 10-20 %

Doppler no va a cambiar en >90%

Normalmente buen pronóstico

TYPE II TYPE IIITYPE I

Gratacos et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2004, 2007

AREDFAREDFAREDF iAREDFiAREDFiAREDFDoppler NDoppler NDoppler N

sIUGR type III

Intermittent absent/reverse diastolic flow (iAREDF).

Indicates presence of large AALee 2003, Gratacos 2004, 2007


ACTITUD EXPECTANTE o TERAPIA FETAL

Combinación de EG, severidad, deseos progenitores y característícas técnicas.

Finalización si deterioro del CIR o electiva 32 s.

NADAControl semanal

Finalización 34-35 s

TYPE II TYPE IIITYPE I

Valsky et al, Prenat Diag 2010

AREDF iAREDFDoppler N

MC + sIUGR (EFW<p10)








2. TAPS





Pre

sen

taci

ón

2P

rese

nta

ció

n 1



MC: discrepancia aparente en tamaño y/o LAAlgoritmo para diagnóstico diferencial

PFE <p10 (± D-PFE >25%)

• Discordancia LA

• Discordancia PFE

Seguimiento estricto

TFF

CIRs

sí

sí

no

no

Vmax-MCA >1.5 / <0.5 MoMs TAPSsí

no

LA: > 8 cm (>10 cm) / <2cmvejigas muy discordantes








2. TAPS





Pre

sen

taci

ón

2P

rese

nta

ció

n 1



Unbalanced ACUTE transfusion

EXTREME HYPOTENSIONOR DEATH

•Fetal death 15-26%•Neurologic sequelae 15-46%

RISK INCREASES WITH GESTATIONAL AGE

Monochorionic twin pregnancyRisks of placental anastomoses


Monochorionic twin pregnancyIndications for cord occlusion

1. Discordant malformation2. TRAP

3. IUGR (elective)4. TTS or IUGR with impending fetal death

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• Feto acardio/acéfalo

• Flujo desde AU gemelo sano

– 1 anastomosis A-A + 1 anastomosis V-V

– no territorio placentario propio

• Incidencia: 1% gemelos MZ

• 30-50% muerte gemelo sano: perfusor o ‘bomba’

– Insuficiencia cardíaca, hidrops

– Polihidramnios severo: aborto, parto prematuro

Twin Reverse Arterial Sequence


Cord occlusion in MC

pregnancies:• Bipolar coagulation

• Laser (cord or interstitial)

• Radiofrequency ablation (TRAP)

Lewi L et al. (AJOG 2006)

� perinatal survival: 84 %

� PPROM <32w: 23 %

� delivery <32w: 16 %

� GA @ delivery: 35 (24-40)

Developmental delay:

6.4 % (4/62)

All born < 32 w (4/10 vs 0/50 born ≥ 32w, p<0.0001)

GESTACIÓN MONOCORIALLes liaisons dangereuses

TFF TAPS CIRsMalf.

Discord.Lesión neur.

“inexpl.”Muerte

fetal

Prev. 10% 5% 12% 3-4% 5% 2-3%

Curso Subagudo Crónico Crónico

Trat. Cir. Fetal Cir. Fetal Cir. Fetal

Les. Neur. Muy alta Baja Alta Baja - Alta

GESTACIÓN MONOCORIAL

1. Diagnóstico precoz

2. Seguimiento quincenal (PFE, LA)

3. Si sospecha: Semanal

4. Si Δ LA=TFF: Tratamiento inmediato5. Si Δ PFE=CIRs: Doppler AU:

a. Normal: Seguimiento

b. Anormal: Informar opciones

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