Gestação gemelar

Sylvia Wiedemann Azevedo

Introdução

• 3,15 % dos nascimentos em 2003• Incidência em expansão• Associado a quase todas as complicações

em obstetrícia• Parto prematuro, CIUR e RPMO

Incidência e Epidemiologia

• 69% dizigóticos 31% monozigóticos• Técnicas de reprodução assistida =

dizigóticos• Idade materna• Paridade • História familiar• Peso e altura

Âmnio e Córion

• 2 oócitos + 2 sptz = dizigóticos, diamnióticos e diamnióticos , com genomas diferentes

• 1 oócito + 1 sptz = monozigóticos, com variável corionicidade e amniocidade, com genomas iguais

• Momento da divisão.

Gêmeos monozigóticos

• Mórula (16 células)= diamniótico e dicoriônico . Até 3 dias após fertilização. 1/3 dos monozigóticos.

• 4 a 8 dias após fertilização= diamniótico e monocoriônico. 2/3 monozigóticos.

• 8 a 12 dias após fertilização= monoamniótico e monocoriônico.

• 13 dias ou + = gêmeos siameses

Corionicidade e amnionicidade sinais ao USG

• Dicoriônica: sinal do lambda ou twin peak membrana > 2 mm entre bolsas contendo material

placentário• Monocoriônica diamniótica sinal do T membrana < 2 mm entre bolsas diagnóstico diferencial : banda amniótica em

gestação monoamniótica • Acurácia: 1o trimestre ou início do 2o 95 a 100%

Dichorionic, triamniotic pregnancy in an assisted pregnancy. Note on the left image the thick septum betweenthe 2 embryos and on the right side the barely visible septation.

The two left images are dichorionictwins, which areeasily recognized from monochorionictwins on the two rightimages (the first trimester) bythe thick intervening membrane

Monoamnióticos

Placenta única , sexos iguais

Inserções de cordão próximas

Entrelaçamento e proximidade dos cordões

Volume amniótico semelhante para os dois fetos

Livre movimentação dos fetos

Ausência de membrana divisora em 2 exames com diferença de pelo menos 12

horas

Absence of a dividing membrane between two fetuses that are intimately in contact.

Close approximation of the cord insertions

Gestação gemelar monoamniótica- particularidades

• 1 a cada 10.000 nascimentos• 5% das gestações monozigóticas• Anastomoses entre cordões na maioria

das vezes presentes. Risco de transfusão feto-fetal.

• Pseudomonoamnióticos: rutura das membranas em diamnióticos, espontânea ou pós amniocentese.

Gestação gemelar monoamniótica

• Mortalidade perinatal: 20%• Cresce com o progredir da gestação: 6%

entre 30 e 32 semanas / 11% entre 33 e 35 semanas / 22% entre 36 e 38 semanas.

• Baixo peso ao nascer: prematuridade, cord entanglement, discordância de pesos.

• Anomalias congênitas

Gestação gemelar monoamniótica- particularidades

• Diagnóstico USG: até 8 semanas : 1 vesícula vitelínica e 2 pólos

fetais a partir do 2o trimestre a ausência de uma

membrana visível entre os fetos é que sugere o diagnóstico. Acurácia= 9 a 25%.

• Cord entanglement: diferentes FCFs em uma mesma estrutura. 40 a 70 % incidência, nem sempre patológico mas responsável por até 50% da mortalidade perinatal quando presente alterações ao doppler.

• Os fetos monoamnióticos estão sujeitos aos mesmos ricos dos fetos diamnióticos, porém acrescidos dos riscos inerentes à sua condição.

Amnionicidade e corionicidade

Malformações congênitas

• Monozigóticos = 1/1250 (população geral)• Dizigóticos = 1/140 (soma dos riscos)• Teste quádruplo: 95% sensibilidade em

gestações únicas, 93% em gestação monocoriônica e 90% em dicoriônica

• Sensibilidade aumenta com análise do USG • Ambos devem passar por cariotipagem caso

haja suspeita de malformações cromossômicas em um gemelar.

Malformações congênitas

• Acardia e órgãos únicos são exclusividade de gestação monozigótica. Não há especial predisposição para outros tipos de malformações entre os gêmeos

• monozigóticos =3,7% dizigóticos=2,5%• Na maioria das vezes, o outro feto é

normal• Detecção ao USG é + difícil

Avaliação do crescimento

• Restrição do crescimento e prematuridade → mortalidade perinatal

• 25% das gestações gemelares. • Menor taxa de crescimento fetal no 3o

trimestre : padrões de placentação e aumento da massa fetal

• Discordância entre pesos = maior morbi-mortalidade

This ultrasound was at 22 weeks 6 days (as estimated from the last menstrual period). The small twin was estimated by biometry as 18 weeks and 6 days and the big twin as 22 weeks and 3 days. All other parameters were within normal limits.  

Crescimento assimétrico entre gemelares

•Na maior parte das vezes deve-se a diferenças constitucionais – dizigóticos

•Aumento da morbimortalidade qdo associado a CIUR, situação em que a monitorização deve ser diferenciada.

•para crescimento discordante:

Diferença de estimativa de

Crescimento discordante: Definições

•Diferença na estimativa de peso fetal . 20% (casos severos >25% -associação

com desfechos mórbidos)•CA divergindo de 20 mm ou mais

•Divergência de 6 mm ou mais na DBP •Relação S/D discordante em 15% entre os

cordões. Aumento dos índices de resistência da artéria umbilical tb

associado a aumento da morbimortalidade

Crescimento discordante

• Síndrome da transfusão feto-fetal

Anastomose A V

Dobramento da membrana amniótica – estágio anterior ao aprisionamento do gemelar doador

Aspecto típico de gemelar aprisionadoSeqüência de Potter

Crescimento discordante- STT

Critérios ultrassonográficos:

Monocoriônicos

Seqüência poli-oligodramnio

Divergência de pesos fetais concordante com volumes de líquido

Alterações em doppler de artéria umbilical

Hidropsia no feto receptor ou manifestações de ICC em ambos

Very asymmetrical growth may occurs in heterokaryotypic twins

Feto papiráceo

Surge na perda precoce de um dos gemelares , geralmente 2º trimestre ou anterior. Torna-se macerado, comprimido pela membrana amniótica e é absorvido lentamente . O feto remanescente frequentemente é acometido pela síndrome da ambolização múltipla.

Gêmeo acárdico 0,3/10.000 nascimentos

Síndrome da perfusão arterial reversa : fluxo arterial placenta - feto acárdico e fluxo venoso em sentido

contrário

O gêmeo acárdico recebe perfusão por anastomoses AA e VV vindo do coração do gemelar normal. Provável etiologia é a demora da formação cardíaca deste, o que provoca um desequilíbrio de

forças

Extremidade cefálica e cintura escapular primitivas ou ausentes

Gemelar acárdico

•Fusão de partes fetais em gestações mono-mono, cuja divisão se deu após o 13º dia de

fertilização•Sinais ultrassonográficos: silhuetas contínuas,

extremidades fetais com formato bífido (em V ou Y)

Anomalias estruturais, corpos fetais sempre fixados, partes fetais semelhantes vistos várias

vezes na mesma incidência

Coração único, anomalias de cordão umbilical, extremidades muito próximas

Gêmeos xipófagos

0,1 a 0,35/10.000 nascimentos

Taxas de mortalidade e morbidade extremamente variáveis, de acordo com o yipo

de anomalia

Classificações : duplicata completa e duplicata incompleta, sendo os últimos os de pior

prognóstico.

Tipos mais comuns de gemelares acolados: isquiópagos, craniópagos e toracópagus.

Fetus in fetus

70 casos descritos na literatura

Em gestação mono-di, feto hígido alberga feto hipodesenvolvido. Há membrana e cavidade

amniótica e corpo fetal em diferentes estágios de disformia, simulando tumor

complexo, alimentado por pedículo vascular. Diagnóstico diferencial com teratoma.

Difícil diagnóstico ultrassonográfico , geralmente é descoberto em vida extra-útero. Localização variável, na maioria das vezes situa-se na cavidade abdominal.

Bibliografia

Reyes, J; Gonçalves, LFA; Silva SR; Jeanty P – Sonography of multiple gestattions – 2007

Sauebrei, Nguyen- Ultrassonografia em ginecologia e obstetrícia 2008

FIM