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24.Gestación gemelar bicorial
Dra. Anna Goncé
Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic
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Dizigotos: 70%Ovulación yfertilización2 ovocitos
2 fetos geneticamente ≠
Cada uno:placenta y
amniosBicoriales /
Biamnióticos(BC / BA)
Monozigotos: 30%Ovulación yfertilización
1 ovocito
DIVISIÓN
2 fetos geneticamente =
Placenta y amnios
<4d → BC/BA (33%)
4-8d→ MC/BA (65%)
> 8 d → MC/MA (2%)
División
CLASIFICACIÓN GESTACIÓN GEMELAR
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1/90 gestaciones
� Dizigóticos prevalencia variable:
Edad materna, paridad, etnia, TRA
� Monozigóticos prevalencia constante: 1/250
TRA x 2-3
Incremento exponencial en nuestro medio (30-40 /1000 nacidos vivos )
Demora maternidad
Edad materna avanzada Disminución fertilidad
↑ Ttos de Reproducción AsisCda
PREVALENCIA GESTACIÓN MÚLTIPLE
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ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE
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DCMC
11-14 s
6-9 s
Sensibilidad < 15 s 100%“Lambda” puede desaparecer 16s: 3% / 20 s: 13%
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Eco 1T: 1. Diagnóstico corionicidad
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Pronóstico y seguimiento (MC: STFF 12% , CIR (x2), perdida gest < 24 s (x5))
Riesgo defectos estructurales
Riesgo aneuploidía y cálculo del cribado
Influye en procedimiento invasivo diagnóstico
Diagnóstico imprescindible si finalización selectiva
Importancia diagnóstico CORIONICIDAD 1er T
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Diferencia media CRL 11-136s: : 3 mm (3-4%) (≡ DC/MC) (Salomon et al, UOG05)
Datación: Feto con CRL mayor.
Discordancia > 10% → ↑ riesgo: aneuploidía, muerte fetal Discordancia > p 95 (14% o ≥ 10 mm)→ mal pronóstico
Eco 1T: 2. Datación: CRL (LCC)
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DZ: Riesgo aneuploidía para cada feto. Riesgo gestación x 2
MZ: Riesgo aneuploidía = feto único y los 2 afectos(excepto mutación post-zigótica: gemelos heterocariocíticos.)
Gestación múltiple: riesgo de aneuploidía
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TN
Test Combinado (edad materna +bioq 1T(PAPP-A y fβ-hCG)+TN)
De elección también en gestación gemelar
Identifica feto riesgo
Riesgo fetal DC (DZ) / Riesgo gestacional MC (MZ)
Detección 75-80 % (= fetos únicos)
Identifica feto riesgo
Riesgo fetal DC (DZ) / Riesgo gestacional MC (MZ)
+Sensibilidad FP
TN+ edad 75.7% 8.0%
Test Combinado 89.2% 5.9%Madsen et al,. UOG 2010
Eco 1T: 3. Cridabo aneuploidía
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Gestación DC (riesgo discordante)Siempre 2 muestras
→ importancia dx < 16 sRiesgo feticidio selectivo ↑ con EG
> 16 s x 2-3 riesgo (Evans el al; AJOG 1994; 1999)
Si falta de experiencia: derivación
Gestación MC (riesgo gestacional)1 muestra
Excepto: �Marcadores/anomalías discordantes�Discrepancia importante CRL
→ de preferencia amniocentesis(Gemelos heterocariocíticos)
Procedimiento invasivo: de elección biopsia corial
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Gestación DC
�Mensual hasta 28s�Cada 2-3s 28-36 s�Semanal > 36s
Ecografía:�11-14s�Anatómica 20-22 s�28s (biometrías)�32-34s (biometrías)�38-39 s (biometrías y estática)
Longitud cervix mensual (> 16 s)
FINALIZACIÓN 39 s
Gestación MC
�Quincenal toda la gestación�Semanal > 35 s
Ecografía: �Quincenal despistaje TFF / cervix mensual�11-14s�Anatómica 20-22 s + ecocardiografía�26s: biometrías + Doppler�32s (biometrías y Doppler)�36 s (biometrías y estática)
FINALIZACIÓN 37 s
Gestación DC
�Mensual hasta 28s�Cada 2-3s 28-36 s�Semanal > 36s
Ecografía:�11-14s�Anatómica 20-22 s�28s (biometrías)�32-34s (biometrías)�38-39 s (biometrías y estática)
Longitud cervix mensual (> 16 s)
FINALIZACIÓN 39 s
Gestación MC
�Quincenal toda la gestación�Semanal > 35 s
Ecografía: �Quincenal despistaje TFF / cervix mensual�11-14s�Anatómica 20-22 s + ecocardiografía�26s: biometrías + Doppler�32s (biometrías y Doppler)�36 s (biometrías y estática)
FINALIZACIÓN 37 s
GESTACIÓN GEMELAR: SEGUIMIENTO GESTACIONAL
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Fetales:
1.PREMATURIDAD: 7-10 veces más frecuente que en únicos.Parto < 37 s: 50%Parto < 34 s: 18%Parto < 32 s: 10%Prematuridad extrema < 28 s: 3%
→ Mortalidad perinatal y handicap neurológico → 1.5% de las gestaciones
Gestación triple: → Mortalidad perinatal: 10%. Handicap neurológico: 7-8% de las gestaciones
COMPLICACIONES GESTACIÓN BICORIAL
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F Crispi et al., Prog Obstet Ginecol 2004
20-24 s percentil 10: 30 mm (Klein et al., UOG 2011)
24 semanas: cervix ≤ 25 mm vs > 25 mm OR 6.9
Longitud cervical mensual
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Progesterona vaginal ??
Tratamiento preventivo prematuridad
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Progesterona vaginal en pacientes con cervix corto.
¿Cerclaje profiláctico ? Ninguna evidencia en gestación gemelar
Tratamiento preventivo prematuridad
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Fetales:
2. CIR: 20% de las gestaciones (alguno de los fetos < percentil 10)Tablas de crecimiento específicas
Mismos parámetros Doppler que en gestación única para definir gravedad
Complicaciones gestación bicorial
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• Criterios de finalización gestación
Feto PEG Finalización 39 semanas
CIR tipo I y II (insuf placent leve) Finalización a partir de 37 s
CIR tipo III y IV (insuf placent severa) Finalización 34 s
CIR tipo V (signos gravedad) Si < 30 s. Asesoramiento neonatólogos
Decisión consensuada
CIR selectivo en gestación bicorial
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Maternas:
1.Pre-eclampsia x 2.62.Anemia gestacional y posparto 3.Discreto incremento DBT gestacional
Edad > 35 a frecuente (40%)
�Hospitalización: x 6 (APP, RPM, pre-eclampsia, DPPNI, enf hepáticas…). → RIESGO enfermedad tromboémbolica: HBPM profiláctica (> 3 factores riesgo)
�Edemas, oliguria.Riesgo de sobrecarga hídrica en Tto. APP. RIESGO edema agudo de pulmón
Complicaciones gestación bicorial
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Parto de riesgo elevado:
� Fetal: ↑ riesgo 2º gemelo. EstáCca inestable.
� Riesgo materno: hemorragia, pre-eclampsia
IMPORTANTE;• Estática fetal al ingreso y reserva sangre
• Preferible paritorio-quirófano polivalente
• Ecógrafo
• Anestesia epidural
• 2 obstetras, anestesiólogo, neonatólogo, comadrona
ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR
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Depende de ESTÁTICA FETAL, EG y DIFERENCIA PONDERAL
Obstetra con experiencia : ayuda manual, VI + GE, VE. (2º gemelo puede cambiar 20%)
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PartoEdad Gestacional
Estatica fetalPFE (x2)
Cef/cef
40-45%
Intento
Parto VG
1º No cef
20%
CS electiva
Cef/No cef
35-40%
< 1500 g (< 32 s)
(>3500 g)
CS electiva
≥ 1500 g (≥ 32 s)
(< 3500 g)
Peso concordante o 2º gemelo menor
Intento
Parto VG
Peso discordante (25%) y
2º gemelo mayor
CS electiva
Si no: riesgo ↑ ↑ CS 2º gemelo
En opción a parto vaginal no hay evidencia sobre la mejor vía del parto
Elección de la vía del parto
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CONCLUSIONES:Gestación gemelar bicorial
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1. Imprescindible diagnóstico de corionicidad en ecografía del 1r trimestre
2. Datación gestación con CRL mayor
3. Cribado de aneuploidía: Test combinado de elección
4. Procedimiento invasivo: 2 muestras SIEMPRE
5. Riesgo importante PREMATURIDAD. PG no ha demostrado utilidad preventiva.
6. Patrón de crecimiento fetal propio. Utilización tablas costumizadas
7. Mayor riesgo CIR (son 2 fetos). Ecografía suplementaria 28s
8. Mayor riesgo de pre-eclampsia. Control estricto de TA y proteinuria
9. PARTO: mayor riesgo 2º feto. A pesar de las recomendaciones de consenso, no evidencia sobre mejor vía parto en variedades en las que habitualmente se permite parto vaginal.
10. Mayor RIESGO MATERNO en gestación y parto