Juliana Camargo

� Estado e o financiamento em saúde.� Por que financiamento público para os serviços de saúde.

� Formas de financiamento dos gastos com saúde.saúde.

� Modelos de Financiamento da Atenção à Saúde.

� Tendências do Financiamento e da Gestão dos Sistemas de Saúde.

� Até a década de 30, as funções do Estado eramrelativamente pequenas, sendo quefinanciamento em saúde era normalmentevoltado para ações de saneamento e combate aendemias.

Os mecanismos de assistência médica, que em� Os mecanismos de assistência médica, que emgeral consomem maior parte dos gastos comsaúde, eram financiados pelos própriosconsumidores de serviços de saúde, porinstituições filantrópicas ou por fundos deprevidência social – formados por contribuiçõesde empresas, trabalhadores e, em menorproporção, por recursos públicos.

� Após a II Guerra Mundial, quando a políticasocial passa a se tornar universal, ou seja,estendida a todos enquanto atributo decidadania, as estruturas de assistênciamédica passam a fazer parte das atribuiçõesfinanceiras do Estado.financeiras do Estado.

� A partir dos anos 50 e 60 os gastos públicoscom saúde passam a crescer em largasproporções, especialmente no conjunto daseconomias desenvolvidas.

� Dados da OCDE mostram que os gastos comsaúde dos países-membros, por volta de1960, situavam-se entre 2% e 5% do PIB,1960, situavam-se entre 2% e 5% do PIB,enquanto que em fins dos anos 80 passarama representar algo entre 6% e 12% do PIB.

Total expenditure on health (%GDP)Total expenditure on health (%GDP)Total expenditure on health (%GDP)Total expenditure on health (%GDP)

Fonte: OECD Health Data 2007 - Version: October 2007

� Como os gastos com saúde assumem largasproporções do orçamento público nos paísescentrais, a questão do financiamento dacentrais, a questão do financiamento dasaúde começa a preocupar o imaginário doseconomistas e policy makers associados aosetor.

� O pensamento econômico relacionado com asfinanças públicas:

- financiamento das políticas sociais; (particularmente da saúde)

- bases fiscais; - bases fiscais; - parâmetros para a elaboração do orçamento;- atividades que cabem efetivamente ao Estado nesse campo.

� A questão das finanças públicas é uma velhapreocupação dos economistas. Desde o seunascimento, a economia política procura darum tratamento ao problemas relacionados àum tratamento ao problemas relacionados àtributação e ao uso governamental dosrecursos arrecadados com impostos.

IPEA, 2000.

� Adam Smith dedica todo o"livro quinto" de sua obramáxima, publicada pelaprimeira vez em 1776, àprimeira vez em 1776, àanálise descritiva dasfinanças públicas.

� Procura compreender a complexidade dosgastos de um reino ou de uma república,decompondo-os segundo as funções quedeveriam ser assumidas pelo Estado: defesa,justiça, obras públicas, instituições públicasjustiça, obras públicas, instituições públicasdestinadas a facilitar o comércio (estradas,canais, portos, companhias de navegação ecomércio), instituições públicas voltadas paraa educação dos jovens e gastos cominstrução de pessoas de todas as idades.

� A preocupação de Adam Smithcom os gastos sociais ficaexpressa nas partes em que tratada questão da educação. Defendea educação pública gratuita paraos pobres e a privada eremunerada para os ricos.remunerada para os ricos.

� Nada, no entanto, é dito sobre aspolíticas de saúde, embora, porrazões humanitárias, elasdevessem ser providas paraaqueles que não podem pagar,numa perspectiva assistencialista.

� A concepção liberal de gastossociais de Adam Smith éabsolutamente contrária aosexcessos do "assistencialismo“expresso nas poor laws.

� Embora aceite que algum graude assistencialismo aos pobresdeva existir, particularmentedeva existir, particularmentequando este assistencialismopromove o progresso social danação: como é o caso daspolíticas educacionais queaumentam o grau de habilidade eprodutividade da classetrabalhadora.

� Na década de 30, a natureza doEstado começa a se modificar e éacompanhada por novas teoriaseconômicas, destacando-se aseconômicas, destacando-se asobras de John Maynard Keynes.

� Para Keynes, o crescimento das funções doEstado estava associado à necessidade deseparação entre os serviços tecnicamenteindividuais e os tecnicamente sociais.

� Os serviços sociais deveriam ser função doEstado, na medida que nenhum setorempresarial se dispõe a fazê-los.

� Entre os anos 30 e a primeira metade dosanos 70 a prática dos governos nos paísescentrais foi representada pelos postulados dateoria keynesiana.

� Foi nesse período que as despesas públicascom políticas sociais e políticas de saúdecresceram fortemente no orçamento públicodos governos dos países centrais.

� Os compromissos com a universalizaçãodestas políticas fizeram com que elaspassassem a representar substanciaisparcelas dos gastos públicos.

� Sendo tais gastos providos por impostosgerais ou contribuições sociais específicassobre a folha de salários de empregados eempregadores.

� Com a crise fiscal que surge nos paísescentrais em 1973, começam a ser criticadasas práticas keynesianas que originaram aexpansão dos gastos públicos.

� A partir de 70 e 80 iniciaram políticas decortes de gastos públicos nos países centrais.Entretanto, os gasto com saúde seguemcrescendo.

� As teorias econômicas de Finanças Públicasjustificam esse tipo de intervenção do Estadodada a existência de falhas de mercado.

� De acordo com a teoria dos Bens Públicos, o� De acordo com a teoria dos Bens Públicos, osistema de mercado só funcionaadequadamente quando o “princípio daexclusão” pode ser aplicado.

� “Princípio da exclusão” – o consumo por A de um determinado bem implica em que ele tenha pago o preço do referido bem, enquanto que B, que não pagou por este bem, é excluído do consumo do mesmo.

� Assim sendo, os benefícios são internalizados e o consumo é “rival” ( o sanduíche comido por A não pode ser comido por B... ).

Musgrave, 1980.

� A intervenção do setor público torna-senecessária quando o consumo é “não-rival”e/ou quando não se pode aplicar o princípiode exclusão.

� Bens públicos:- não-rival- não-excludente.

- Consumo Não-Rival: bens que ao serem consumidos por uma determinada pessoa não implicam em uma diminuição dos benefícios disponíveis para o resto da coletividade. Ex: ar puro.

- Consumo Não-Excludente: impossibilidade - Consumo Não-Excludente: impossibilidade de se excluir determinados indivíduos ou segmentos da população do consumo de um bem. Ex: segurança.

� O consumo de bens-públicosé exercido coletiva e nãoindividualmente.

� Entretanto, o princípio danão-exclusão só se aplica,não-exclusão só se aplica,em alguns bens, até o pontoem que o consumo adicionalfica prejudicado pelofenômeno da congestão.

- Ex: logradouros públicos(ruas, parques, praias).

� Um caso intermediário entre os bens públicose os privados é representado pelos bens“semipúblicos”, ou “bens meritórios”.

� Embora submetidos ao princípio da exclusão,� Embora submetidos ao princípio da exclusão,são freqüentemente produzidospublicamente, tendo em vista a importânciaque a sociedade atribui à sua produção.

� Incluem-se nessacategoria a maiorparte dos serviçossociais:

-Educação;- Saúde;- Saúde;- Nutrição;- Saneamento Básico.

� A característica essencial dos bens meritóriosé seu elevado conteúdo de externalidades.Isto é, os benefícios advindos de seuconsumo não são totalmente internalizadospelo indivíduo que o consome, espalhando –pelo indivíduo que o consome, espalhando –se uma parcela considerável deles por toda acoletividade.

Rezende, 1983.

� BASES DIRETAS DE TRIBUTAÇÃO

- Representam fluxos (renda) e estoques (propriedade, capital, etc.) de riqueza recebidos e mantidos pelos agentes econômicos.

- Dão origem aos chamados impostos diretos.

Ex: imposto de renda, imposto sobre heranças.

� Tendem a ser menos regressivas– é possível estabelecer uma relação direta entre renda/estoque patrimonial e a magnitude da alíquota.

� Uma fonte progressiva para financiar uma política cujo acesso, pelo lado da renda, se distribui regressivamente.

� Do ponto de vista de eqüidade, as bases diretas são perfeitas para o financiamento da saúde.

� Porém, poucos governos utilizam, pois � Porém, poucos governos utilizam, pois preferem manter tais recursos para cobrir suas prioridades temporais a cada momento.

� Subsídios à demanda poderia ser uma boa forma de acesso para aqueles que não conseguem pagar por determinados serviços de saúde.

� Descontar, sem teto, serviços de saúde do imposto de renda da pessoa física:imposto de renda da pessoa física:

- mecanismo altamente regressivo – tende a beneficiar as populações mais ricas, uma vez que pagam, proporcionalmente, mais imposto de renda.

� Assim, o subsídio representaria substancial redução de arrecadação e, portanto, a perda de capacidade de o Estado usar tais recursos com políticas redistributivas.

IPEA, 2000.

� IMPOSTOS PROGRESSIVOS:

- O aumento na contribuição é mais que proporcional ao aumento na renda, a relação imposto/renda aumenta com o nível de imposto/renda aumenta com o nível de renda, produzindo uma distribuição progressiva da carga tributária.

� IMPOSTOS REGRESSIVOS:

- O aumento na contribuição é menos que proporcional ao ocorrido na renda, relação entre imposto/renda decresce com o entre imposto/renda decresce com o aumento no nível de renda.

� IMPOSTOS PROPORCIONAIS:

- O aumento na contribuição é proporcional ao aumento na renda, relação imposto/renda permanece constante para qualquer nível de permanece constante para qualquer nível de renda

Classificação dos Tributos do Ponto de Vista da Distribuição da Carga Tributária com

Relação à Renda

Fonte: Rezende, 1983.

� BASES INDIRETAS DE TRIBUTAÇÃO:

- São aquelas que incidem sobre a produção, circulação e consumo de mercadorias.

- Costumam ser mais regressivas, dada a dificuldade de diferenciar grupos sociais a partir de níveis de consumo.

� CONTRIBUIÇÕES SOCIAIS:

- Impostos, taxas ou outras formas de arrecadação que são vinculadas ao uso dos arrecadação que são vinculadas ao uso dos recursos com políticas sociais.

� Diretas- Salários - lucros das empresas.

� Indiretas- custo de produção (folha de salários da empresa)salários da empresa)

- faturamento (Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social – COFINS)

- consumo (cota da previdência incorporada nos combustíveis)

� Escolha depende dos modelos e formas pelas quais irá se estruturar a atenção estatal.

� Voltado apenas para as camadas de baixa renda.

� Financiado com um mix de vários impostos.

� Tanto as classes médias quanto os trabalhadores formais e os segmentos de mais alta renda deveriam buscar no mercado soluções para o financiamento de seus programas de saúde.

� Costumam ser de maior proporção em países em que a pobreza absoluta atinge grandes contingentes da população.

� Normalmente contam com grande ajuda de organismos internacionais e tem suas ações Normalmente contam com grande ajuda de organismos internacionais e tem suas ações voltadas para medidas preventivas e atenção primária.

- Países africanos;- asiáticos;- latino –americanos (Nicarágua e El Salvador)

� Nascedouro da política de saúde dos primórdios do capitalismo.

- Mais voltada para tornar os pobres mais - Mais voltada para tornar os pobres mais aptos para o trabalho e menos perigosos para os ricos.

� Modelo de atenção médica não universal.

- Grupos especiais: trabalhadores formais.

- Financiado a partir de contribuições sociais das empresas e dos trabalhadores.

� Sistemas nacionais de saúde voltados para cobrir a totalidade da população.

- Costumam ser financiados com recursos oriundos de impostos gerais.

� Sistemas unificados:

- Baseados numa estratégia única de financiamento.- Definido centralmente, mesmo que sua execução seja descentralizada ou regionalizada.

- Fontes de financiamento (ou seu mix) são postas em fundos de saúde que funcionam como uma caixa única para financiar todos os programas caixa única para financiar todos os programas definidos para o setor.

- Podem ter seu financiamento descentralizado –recursos federais podem ser repassados para instâncias regionais (estados) ou locais (municípios), tendo em vista compor nessas esferas novos fundos unificados.

� A maioria dos sistemas universais existentes no contexto mundial foi sendo composta por recursos fiscais globais e contribuições sociais sobre a folha de salários ou sobre os salários.

- Sistemas europeus;

- Sistemas latino-americanos (brasileiro);

- Países ex-socialistas do Leste europeu;

- Cuba;- Cuba;

� Acabam sendo muito rígidos – permitem poucos controles administrativos que possibilitem reduzir custos ou aumentar a qualidade e a cobertura sem, necessariamente, elevar suas despesas.

� Sistemas diversificados:

- série de mecanismos que induzem à concorrência.

- aumentar a eficiência sem que decline a satisfação do usuário.satisfação do usuário.

- maior flexibilidade de gestão e financiamento;

- estratégias diferenciadas de cobertura;

� Alguns sistemas de saúde universais podem estar referenciados a estratégias mistas ou diversificadas de cobertura:diversificadas de cobertura:

� Para baixa renda:

- sistemas de atenção médica gratuitos,financiados com recursos fiscais.

- podem ser prestados pelo setor público, - podem ser prestados pelo setor público, pelo privado ou por ambos, garantindo-se, no entanto, um grau mínimo de cobertura e qualidade por rígida regulação e fiscalização do setor público;

� Para trabalhadores formais e classes médias:

- Sistemas baseados em contribuições sobre a folha de salários.

- Devem ter algum grau de compulsoriedade para garantir patamares mínimos de cobertura segundo níveis de renda.

� Para as camadas de mais alta renda:

- Sistemas baseados em desembolso direto de recursos.

- planos voluntários complementares de seguro-saúde;

- outras estratégias que não sejam custeadas pelo setor público (nem por incentivos fiscais, como o abatimento do imposto de renda).

� Problema dos modelos universais diversificados:

� Manter um patamar mínimo de eqüidade dos serviços;

� Regras competitivas que permitam ajustar custo e qualidade às demandas específicas de cada clientela e região.

Gastos com Saúde como Porcentagem do PIBPaíses Selecionados: 1960-1990

� Entre 1980 e 1990 os gastos com saúde como porcentagem do PIB não cresceram de forma tão intensa como nas duas décadas anteriores.

� Em alguns países, como a Suécia, estes gastos até se reduziram.

� Esforço de alguns países desenvolvidos para ajustar o volume dos gastos com saúde de acordo com a racionalização frente à crise econômica e fiscal dos anos 70/80.

2000 2001 2002 2003 2004

Gasto Total em saúde (% PIB) 7.6 7.8 8.3 8.7 8.8

Gasto do governo (% gasto total em saúde) 41 42.9 49 52.3 54.1

Gasto do privado (% gasto total em saúde) 59 57.1 51 47.7 45.9(% gasto total em saúde) 59 57.1 51 47.7 45.9

Gasto do governo em saúde (% gasto total do governo) 8.5 9.2 11.4 13.6 14.2

Gasto Plano Saúde privado (% Gasto privado total em saúde) 35.1 35.9 35.8 35.8 35.8

Gasto total em saúde per capita (US$) 263.0 224.4 214.8 243.2 289.5

� Principais causas da elevação do setor saúde:Principais causas da elevação do setor saúde:Principais causas da elevação do setor saúde:Principais causas da elevação do setor saúde:

- Extensão horizontal e vertical da cobertura;

- Envelhecimento da estrutura etária da população (a população de mais de 60 anos chega a custar 90% a mais do que a relativa ao contingente de 15 a 59 anos);

- Transformações nas estruturas de morbi-mortalidade;- Transformações nas estruturas de morbi-mortalidade;

- Mudanças no campo da tecnologia médica: As tecnologias em saúde tendem a ser cumulativas, e não substitutivas.

Exemplo: A utilização da ressonância magnética não exclui o uso da tomografia computadorizada nos testes de diagnóstico.

- Fatores sócio-econômicos e culturais;

� CONTRATOS DE GESTÃO/SERVIÇO

- Negociação da autonomia de um estabelecimento (agent) ou de uma rede de serviços de saúde, mediante determinadas cláusulas contratuais.

- Serviços de saúde deixam de ter seus meios controlados pelo Estado (principal) e passam a ser independentes para usar o orçamento que lhe foi conferido.

- Agent deve cumprir metas de quantidade/qualidade dos - Agent deve cumprir metas de quantidade/qualidade dos serviços.

- Gerenciamento público ou por concessão ao setor privado.

- Se as metas acordadas não forem cumpridas, haverá perda da concessão do serviço por parte do agent.

� ORÇAMENTOS GLOBAIS

- Um orçamento fixo para cada estabelecimento de saúde –baseado em parâmetros externos globais de eficiência.

- Administração do estabelecimento/rede de serviços define os meios para garantir a cobertura e a eficiência almejada com o orçamento definido.

- Tem sido utilizada na Inglaterra – controlar os serviços dos hospitais, centros de saúde e até ambulatórios controlados por médicos da família.

� MERCADO ADMINISTRADO (MANEGED COMPETITION)

- Transformar instituições públicas e privadas em entidades que garantam um nível integral de oferta de serviços de saúde.

- Estado atribui um voucher pessoal e intransferível para toda a população, num valor intransferível para toda a população, num valor acordado entre os prestadores, que garantiria o pagamento de um plano integral de saúde atuarialmente calculado.

- Mecanismos de resseguro para riscos catastróficos – evitando que estabelecimentos quebrem com agravos coletivos à saúde causados por fatores externos.

- Valor do voucher definido segundo sexo, idade ou outras variáveis.

- Impedindo que houvesse discriminação com os que mais consomem serviços de saúde.

- Tem sido utilizada pontualmente nos Estados Unidos (estado do Oregon) e na Holanda.