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ARTIGO ARTICLES310

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S310-S321, 2004

Avaliação da qualidade da assistência no programa de AIDS: questões para a investigação em serviços de saúde no Brasil

Evaluating quality of care in an AIDS program:health services research issues in Brazil

1 Faculdade de Medicina,Universidade de São Paulo,São Paulo, Brasil.2 Faculdade de Medicina de Botucatu, UniversidadeEstadual Paulista,Botucatu, Brasil.3 Universidade Estadual deLondrina, Londrina, Brasil.4 Universidade Federal doMaranhão, São Luís, Brasil.

CorrespondênciaM. I. B. NemesDepartamento de MedicinaPreventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.Av. Dr. Arnaldo 455,São Paulo, SP 01246-903, [email protected]

Maria Ines Battistella Nemes 1

Elen Rose Lodeiro Castanheira 2

Regina Melchior 3

Maria Teresa Seabra Soares de Britto e Alves 4

Cáritas Relva Basso 1

Abstract

This article discusses a study focused on qualitycare in health services under the Brazilian AIDSProgram. Research in 2001-2003 involved threedifferent projects: an in-depth analysis of thepredominant health care pattern in five ser-vices, a qualitative evaluation of 27 services,and a structured evaluation of 322 services fromseven Brazilian states. Through a description ofthe projects’ stages, the authors discuss issues ontheoretical and methodological approaches toevaluation of care in health programs. The dis-cussion also focuses on key problems with theapplicability and impact of health services eval-uation.

Health Services; Outcome Assessment (HealthCare); Acquired Immunodeficiency Syndrome

Introdução

Neste trabalho, buscamos discutir questõesmetodológicas relacionadas à investigação emserviços de saúde, utilizando, como exemplo,nossa recente experiência em pesquisa sobre aassistência a pessoas vivendo com HIV/AIDSno Brasil.

A pesquisa, desenvolvida em 2001/2003, ob-jetivou avaliar a qualidade da assistência am-bulatorial do Programa de AIDS em sete Esta-dos brasileiros: São Paulo, Rio de Janeiro, RioGrande do Sul, Mato Grosso do Sul, Ceará, Paráe Maranhão 1. Seu desenho metodológico re-presenta o desdobramento de projetos volta-dos para a avaliação das ações em AIDS no Bra-sil 2, focados na adesão ao tratamento 3,4,5,6 ena qualidade do cuidado aos doentes 7,8,9,10.Esse conjunto de investigações vem sendo con-duzido pela Equipe Qualiaids, formada por do-centes e pesquisadores de quatro universida-des brasileiras, com o apoio financeiro do Mi-nistério da Saúde e da Fundação de Amparo àPesquisa do Estado de São Paulo.

O artigo está centrado na discussão da me-todologia da pesquisa, procurando-se explorarseu quadro teórico referencial e os conceitos einstrumentos nos quais se apóia. Os resultadospropriamente ditos não são objeto deste traba-lho, sendo citados apenas a título ilustrativo ouquando a discussão metodológica assim o exi-gir. De modo correlato, os aspectos epidemio-

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lógicos envolvidos na atenção em HIV/AIDSsomente são mencionados quando necessáriospara contextualizar a discussão metodológica.

O texto sistematiza os passos metodológi-cos da pesquisa iniciando pela caracterizaçãodo foco da avaliação, a assistência ambulato-rial, passando a seguir para a construção pro-gressiva de seu arcabouço teórico metodológi-co e finalmente apresentando os indicadores einstrumentos utilizados.

Reconhecendo o objeto: característicasda assistência ambulatorial

As atividades de assistência aos doentes deAIDS estiveram presentes desde as primeirasrespostas do estado brasileiro à epidemia, noinício de 1983, com a organização do ProgramaEstadual de DST/AIDS de São Paulo. Dois as-pectos merecem destaque nessa fase inicial: aarticulação orgânica da vigilância epidemioló-gica ao atendimento dos casos 11, definindo cri-térios para diagnóstico e fluxos de informação;e a presença atuante do movimento social or-ganizado, particularmente do movimento gay12. Essas características se mantêm presentes aolongo dos vinte anos de desenvolvimento doPrograma Brasileiro de DST/AIDS e imprimemmarcas específicas às políticas institucionais deorganização da assistência, representadas poruma ativa interação dessa organização com adinâmica epidemiológica da epidemia e pelaopção em se fortalecer os mecanismos de diá-logo e articulação com o movimento social 13.

No início dos anos 90, com a consolidaçãodo Programa Nacional de DST/AIDS, definiram-se diretrizes para a organização da assistência,entre as quais a instalação de serviços ambula-toriais especializados (SAE) 14. Recomendava-se que os SAE fossem instalados em unidadespúblicas preexistentes por meio de equipescompostas por médico (clínico-geral ou infec-tologista), enfermeiro, assistente social, psicó-logo e farmacêutico. Essa valorização do traba-lho multiprofissional como condição mínimapara o atendimento é uma forma de reconhe-cer a AIDS como um problema de saúde de ele-vada complexidade. Recomendava-se, ainda,que os SAE contassem com retaguarda labora-torial e se relacionassem com as Unidades Bá-sicas de Saúde – apontando, desde essa época,para a importância da integração entre estru-turas especializadas e mecanismos de assistên-cia descentralizada 15.

Coerente com essa política e atendendo anecessidades impostas pela demanda, a redeambulatorial ganhou significativa extensão.Segundo a Coordenação Nacional de DST/AIDS(CN), em 1996, havia 33 serviços ambulatoriaiscadastrados como SAE, e, em 1999, esse núme-ro já chegara a 145. Levando-se em conta nãoapenas os SAE, mas o total de serviços que pres-tam assistência às pessoas que vivem com HIV/AIDS, esse número torna-se muito maior. Levan-tamento realizado pela CN em 2001, através doDisque AIDS e com apoio da Equipe Qualiaids,registrou 540 serviços públicos ambulatoriaisde assistência à AIDS em todo o Brasil, incluin-do aqueles cadastrados como SAE.

Esse conjunto de serviços é muito hetero-gêneo. Existem hoje unidades com as mais va-riadas situações institucionais, e com estrutu-ras e organização da assistência as mais diver-sas: vão desde serviços agregados a unidadesbásicas de saúde, ambulatórios estaduais emgrandes hospitais, ou ainda, serviços especiali-zados, municipais, estaduais ou universitários,exclusivamente dedicados à assistência à AIDS,entre outros.

Além da heterogeneidade institucional, o nú-mero de pacientes acompanhados em cada ser-viço também é muito diverso, com predomíniodos pequenos e médios serviços. Nos 322 servi-ços avaliados na pesquisa, o número de pacien-tes em uso de ARV variou entre 3 e 5.000, sendoque 50% dos serviços acompanham até cem pa-cientes, 37% de 100 a 500 pacientes e 13% dosserviços acompanham mais de 500 pacientes 10.

Definição de qualidade: pressupostos gerais

A qualidade da assistência a pessoas vivendocom AIDS pode ser, a princípio, representadapelo acesso às técnicas de diagnóstico e tera-pêutica relativas ao complexo conjunto de con-dições associadas à AIDS. O acesso, por si só,desde que universal, tem provocado impacto:grande parte do sucesso do programa de AIDSpode ser atribuída à garantia de acesso univer-sal aos medicamentos 16. A universalidade, con-quistada na oferta de assistência e de medica-mentos aos que vivem com HIV/AIDS, repre-senta a efetivação de um dos mais caros princí-pios do SUS e um dos pilares de sua política as-sistencial para todas as áreas.

Em que pese a enorme importância da uni-versalidade, uma vez que representa o patamar

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mínimo para ações assistenciais que ambicio-nem abrangência e impacto coletivo, sua con-quista valoriza a necessidade de se garantir aocorrência simultânea de outras condições,entre as quais se destaca a integralidade, espe-cialmente em se tratando da qualidade da as-sistência.

Os resultados relacionados à universalida-de da atenção à saúde não se mantêm a médioe longo prazo se não se articularem a conquis-tas na qualidade do cuidado em toda sua com-plexidade tecnológica. Essa complexidade, quese realiza no momento assistencial, refere-se àinteração entre os sujeitos, à organização dotrabalho, ao exercício da interdisciplinaridadepresente no trabalho em equipe, à contínua in-corporação de novos saberes e práticas às açõesde saúde. Da qualidade dessas diferentes di-mensões do trabalho em saúde depende a in-tegralidade das ações. Uma valorização isoladado acesso, enquanto indicador de universali-dade, pode nos levar a falsas premissas, comoa defesa de um modelo centrado no atendimen-to mais imediato e simplificado das demandas17,18 que, no mais das vezes, não responsabilizaos profissionais e a instituição com o alcance eincremento da qualidade 19 e descaracteriza acomplexidade das ações envolvidas na assis-tência.

Assim, além do acesso, a qualidade da as-sistência refere-se também ao processo do cui-dado em sua amplitude e complexidade, arti-culando os preceitos da integralidade aos dauniversalidade.

Nessa direção, considera-se ainda que a qua-lidade deve ser prerrogativa de todos os servi-ços, apesar das grandes diferenças regionais einstitucionais existentes entre eles. Desse mo-do, optamos por não considerar entre os crité-rios de qualidade características que indicas-sem variações na complexidade da estruturaorganizacional, tais como número de pacien-tes acompanhados ou grau de especializaçãodo serviço. Ainda que essas diferenças configu-rem contextos distintos para a operação do tra-balho, com desdobramentos para o gerencia-mento e definições de estratégias de organiza-ção assistencial, não podem ser consideradasatributos próprios da qualidade. Tomá-las des-se modo significaria limitar a qualidade dese-jável a um modelo centralizado e de alta com-plexidade, possível apenas em grandes centrosurbanos. Além disso, esse padrão não represen-taria o modelo organizacional mais freqüenteentre os ambulatórios de assistência, nem noEstado de São Paulo, tampouco no Brasil. Valeassinalar que essa opção não exclui ou minimi-za a possibilidade da complexidade da estrutu-

ra intervir na qualidade das ações desenvolvi-das, mas desloca-a da posição de precondiçãopara a de fator explicativo 1.

Avaliação de programas: o quadro teórico referencial

O atributo que caracteriza nosso foco de ava-liação – a assistência ambulatorial no Progra-ma de AIDS – é o de se constituir numa açãoprogramática 17,20, o que quer dizer que, comoação integrada às demais ações do Programa,deve ser capaz de também objetivar as propo-sições do Programa em tecnologias 21,22.

O plano discursivo de um programa traz,para o trabalho concreto, proposições éticas etécnicas que conformam o objeto de trabalho(mediante a assunção de valores e de finalida-des técnicas) e os instrumentos de trabalho(mediante o estabelecimento de normas geraisde operação e de julgamento do trabalho). Naoperação do trabalho, esses valores e normassão reconstruídos nas práticas assistenciaisconcretas. Quanto mais coerente for a ação as-sistencial operada nos serviços com o planopropositivo do programa, melhor será sua qua-lidade. Em outros termos, o trabalho de boaqualidade é o que objetiva em tecnologias osvalores e normas do plano propositivo do pro-grama 19,23,24. Essa objetivação pode ser avalia-da nos vários momentos analíticos do trabalho,desde seu desenho operativo geral até o mo-mento do encontro propriamente prático entreo agente do trabalho e o(s) sujeito(s)-alvo desua ação. Esses momentos podem, então, seravaliados segundo os critérios 23,25: • Clareza na priorização: capacidade de ope-racionalizar, em objetos para o trabalho, as fi-nalidades eleitas no plano discursivo do pro-grama, ou seja, eleger adequadamente os alvosdas ações. Refere-se às grandes finalidades doprocesso de trabalho, desde o pólo individual,como, por exemplo, a cura clínica até o pólo co-letivo, como, por exemplo, o controle da trans-missão de doenças.• Acessibilidade dos alvos: capacidade do tra-balho de operacionalizar um conjunto de ins-trumentos coerentes com os objetos do traba-lho, ou seja, organizar conjuntos tecnológicosque acessem adequadamente os alvos. Refere-se às etapas do processo assistencial, desde acaptação e recepção de usuários até o momen-to final da assistência, e pode ser representadopelo desenho geral do fluxograma assistencial.• Especificidade na apreensão e manipula-ção dos objetos: capacidade dos instrumentosde trabalho de operarem específicas normati-



vidades, ou seja, operarem mediante saberescoerentes com as características dos objetos ecom a diversidade dos alvos. Refere-se ao con-teúdo das diferentes atividades profissionaiscomo, por exemplo, das abordagens clínicas epsicológicas ou das diferentes atividades pro-postas pelo programa, projetadas de modo aatender às especificidades de um mesmo objeto.• Acoplamento amarrado de atividades: capa-cidade de articular de modo coerente e sinérgi-co os diferentes instrumentos de trabalho, ouseja, operar articuladamente as diversas abor-dagens dos alvos do trabalho. Refere-se à ope-ração simultânea e integrada das diferentesatividades profissionais que compõem o pro-grama.• Coerência dos padrões de julgamento e ava-liação: refere-se à coerência do julgamento como objeto do trabalho priorizado, ou seja, operarcom normas de ação profissional coerentescom a apreensão do objeto do trabalho. Refe-re-se ao plano do dever ser dos agentes e do fo-co e objetivo das avaliações realizadas na exe-cução do trabalho. • Compreensão, aceitação e adesão dos agen-tes: capacidade dos agentes de operarem asnormas éticas e técnicas do trabalho como re-guladoras da autonomia técnica na ação pro-fissional concreta. Refere-se ao exercício con-creto e autônomo das ações de cada profissional.• Efetividade comunicacional dos encontrosassistenciais: capacidade dos diversos tipos deencontro assistencial de dialogarem com cadaum dos indivíduos ou grupos alvos das ações,ou seja, tomarem a normatividade dos indiví-duos e grupos como orientadora da ação técni-ca. Refere-se ao momento final do trabalho, oencontro com o usuário.

Esses foram os critérios que basearam ini-cialmente a pesquisa. Para nos aproximarmosdas práticas assistenciais concretas, recons-truímos essas categorias com base no reconhe-cimento das específicas características do Pro-grama de AIDS, a partir da articulação de doisplanos: o do reconhecimento de suas proposi-ções ético–normativas e o do modelo tecnoló-gico concretamente operado nos serviços. Comisso, buscamos orientar a construção de indi-cadores e padrões de avaliação baseados nateoria do programa 26.

Redefinindo o objeto: a assistência segundo a “Teoria do Programa”

O Programa Brasileiro de DST/AIDS tem umaconfiguração distinta dos programas mais tra-dicionais dos anos 60 e 70 centrados no con-

trole sanitário 27,28. É um programa que expres-sa necessidades, práticas e valores sociais queemergiram no contexto brasileiro nos últimosvinte anos, tais como a importância crescenteda individualidade, das frentes de luta em de-fesa da cidadania, da organização social de di-ferentes grupos de defesa de minorias. A assis-tência aos que vivem com HIV/AIDS se instituinesse contexto enquanto um direito social 13.

É possível afirmar que o principal sentidoprogramático da assistência, desde sua emer-gência, foi o de representar a defesa de princí-pios éticos – o direito à cidadania e o acesso uni-versal à assistência. Essa marca esteve presentedesde o início da epidemia, apesar da baixa es-pecificidade e eficácia limitada das medidasconhecidas nos primeiros anos, e mantém-secomo um compromisso presente com desdo-bramentos para o perfil tecnológico de organi-zação dos serviços 9.

Em seu desenvolvimento enquanto açãoprogramática, a assistência diferenciou-se tec-nologicamente tanto daquela definida estrita-mente como instrumento de controle epide-miológico, tal como nos programas sanitáriosmais clássicos, quanto da assistência ambula-torial não-programática, tal como desenvolvi-da tradicionalmente em ambulatórios de espe-cialidades clínicas.

O desafio de traduzir tecnologicamente oscompromissos éticos e políticos assumidos pe-lo programa colocou, para as práticas assisten-ciais, tensões que, embora não sejam exatamen-te próprias da assistência à AIDS, são amplia-das por suas especificidades. Especialmente asque dizem respeito a duas dimensões: aquelasligadas às características da AIDS como um ob-jeto das práticas de saúde e aquelas ligadas àscaracterísticas do exercício dessas práticas. Asformas de transmissão da AIDS e sua dinâmicaepidemiológica colocam em foco aspectos mui-to íntimos do cotidiano da vida privada, parti-cularmente aqueles relativos ao exercício dasexualidade, articulando-os a outras questõese comportamentos que envolvem valores mo-rais diversos, como o uso de drogas ou a morte,conformando um mosaico de dimensões da vi-da fortemente estigmatizadas e representadaspelo próprio estigma da doença. As ações deassistência, ao se defrontarem com a evidentecomplexidade desse objeto, são chamadas a ex-por um conjunto de limites e contradições ge-ralmente não evidenciados, ainda que presen-tes no conjunto das práticas institucionaliza-das de assistência à saúde.

As tensões apontadas se ampliam com ascaracterísticas assumidas pela epidemia emnosso país: a cronificação dos casos decorrente



da maior sobrevida 29; a expansão em termosnuméricos e espaciais 30; a maior concentraçãoentre as camadas mais pobres 31; o crescimen-to diferencial entre as mulheres 32 e o conse-qüente aumento das taxas de transmissão ver-tical 33. Essas alterações têm reflexos diretossobre o perfil de atividades e a capacidade daassistência em responder coerentemente àsdemandas colocadas 34,35.

O Programa Brasileiro de DST/AIDS tembuscado enfrentar esses desafios por meio demedidas técnicas, políticas e administrativasque definem as bases de seu perfil tecnológico36,37. A principal diretriz da assistência, o aces-so universal ao tratamento específico, é regidapor normas clínicas que se renovam anualmen-te, mediante reunião de consenso entre espe-cialistas e por normas administrativas para dis-tribuição e dispensação. Além disso, a assistên-cia conta com propostas tecnológicas específi-cas, tais como os mecanismos estabelecidospara captação de casos, o aconselhamento prée pós-teste, o acolhimento de pacientes e osgrupos de adesão. Procura-se viabilizar essasproposições com a inclusão de incentivos fi-nanceiros para formação de equipes multipro-fissionais e a oferta extensiva de treinamento.Todo o discurso do programa enfatiza a ques-tão ética traduzida nas normatizações acercado sigilo profissional e na exigência de consen-timento para a realização de quaisquer proce-dimentos, bem como na intensa disseminaçãodos códigos da linguagem politicamente corre-ta do campo da AIDS.

O conjunto de características apresentadasconforma a teoria do programa, assim comodelineia seu perfil tecnológico. Em termos pro-positivos, este último tende a conflitar com opadrão tecnológico predominante em ambula-tórios de especialidade, onde a assistência éorganizada em torno da abordagem clínica in-dividual. Mas, se a nossa questão central é bus-car a qualidade das ações efetivamente opera-das no serviço, essas características tornam-seinsuficientes e colocam a necessidade de reco-nhecer qual é de fato o seu padrão de excelên-cia. Em outras palavras, identificar qual a me-lhor qualidade possível alcançada pelos servi-ços em seu cotidiano de trabalho, determina-das, em última instância, não apenas por seuscompromissos e proposições tecnológicas, mastambém pelos determinantes históricos e so-ciais a que está submetido o conjunto das prá-ticas de saúde. Isso quer dizer que a prática dosserviços é operada com base em diferentes grausde aproximação entre o projeto ético-político esua realização técnico-operativa. Mas, qual é,então, a qualidade que podemos esperar?

Construindo indicadores de qualidadesegundo o padrão assistencial dominante – o uso de instrumentos qualitativos na avaliação da assistência

Para responder a questão apresentada, foi ne-cessário reconhecer quais as característicasque definem o melhor possível dentro do mode-lo assistencial prevalente nos serviços. Toma-mos por base o estudo qualitativo da assistên-cia em cinco unidades 9,38 escolhidas por seureconhecimento como serviços de boa quali-dade quanto a características básicas de estru-tura e processo, segundo a opinião da equipegestora do Programa Estadual de DST e AIDS.Reconhecer o processo de trabalho em servi-ços considerados bons – sem problemas gravesem relação à falta de recursos humanos ou ma-teriais e com acesso regular aos insumos bási-cos para um bom tratamento – foi uma estraté-gia para destacar outras características impor-tantes na qualificação dos serviços que não es-sas mais essenciais ao seu funcionamento co-mo ação de saúde planejada.

O modelo assistencial identificado nessesserviços foi tomado como o padrão tecnológi-co, enquanto um modelo mais abstrato de ope-ração dos serviços e que os representa generi-camente. Além disso, considerando a eleiçãointencional de bons serviços, tomamos o mo-delo construído como representante tanto domais freqüente, apesar das diferenças concre-tas entre eles, como também do melhor possí-vel, em relação ao modo de organizar e operaro processo de trabalho, consideradas as difi-culdades e obstáculos para efetivação dos pro-pósitos do Programa em práticas concretas.

O padrão tecnológico identificado permitiucaracterizar a assistência ambulatorial do Pro-grama de DST e AIDS como um modelo tensio-nado entre o modelo assistencial hegemôniconos serviços públicos de saúde 18,21 – centradono trabalho médico, com abordagens fragmen-tadas em múltiplas especialidades, atendimen-tos impessoais e sem respeito às especificida-des de cada sujeito – e um novo modelo maiscoerente com a teoria do programa – com a rea-lização de atendimento multiprofissional, e odesenvolvimento de abordagens mais persona-lizadas e que procuram reconhecer e respeitara individualidade dos sujeitos. A partir desseperfil, definimos os padrões de qualidade pos-síveis em condições adequadas de operação dotrabalho.

Esses critérios foram desenvolvidos e apli-cados na avaliação qualitativa de 27 ambulató-rios públicos do Estado de São Paulo 9, envol-vendo diferentes etapas de aproximação empí-



rica 39,40. A construção final e a aplicação dosindicadores foram realizadas a partir de visitasa todas as unidades, com observação do fluxoassistencial, segundo um roteiro predefinido, eentrevistas semi-estruturadas com o profissio-nal responsável pela assistência ambulatorial(o gerente ou supervisor da equipe).

Nas entrevistas e observações, priorizou-sea abordagem dos momentos do processo detrabalho que melhor evidenciavam o movi-mento de aproximação ou distanciamento daorganização tecnológica operada em direçãoao plano ético-normativo do programa. Nessesentido, foram eleitas como características as-sistenciais privilegiadas para a avaliação: a re-cepção e o acolhimento dos pacientes novos; oacolhimento dos pacientes não agendados esua articulação com o atendimento médico; otrabalho em equipe, sua dinâmica e mecanis-mos de integração; a absorção dos “pacientesdifíceis” (pacientes que, por não se enquadra-rem facilmente às normas de funcionamentodo serviço, são assim reconhecidos pela equi-pe); a abordagem da sexualidade e da vida con-jugal nos atendimentos; o enfrentamento dedilemas éticos para aconselhamento: o desejode ter filhos; a responsabilidade do serviço naassistência às gestantes; o estabelecimento decontroles programáticos: contrato de sigilo, con-trole e contato com faltosos, critérios de aban-dono; os mecanismos gerenciais e o perfil dosgerentes.

As características acima foram sintetizadasem dois conjuntos de indicadores: 14 relativosà assistência e sete relacionados à gerência. Pa-ra cada indicador, foram definidos três níveisde qualidade, construídos a partir da composi-ção entre os pressupostos ético-normativos doPrograma e o padrão tecnológico identificado.Assim, cada indicador foi classificado em trêsníveis de qualidade: Nível 1: características quemais se aproximam dos compromissos ético-normativos do Programa; Nível 2: o perfil mé-dio esperado, segundo o padrão tecnológico;Nível 3: características que se encontram abai-xo do esperado por esses parâmetros.

Os indicadores permitiram diferenciar asunidades em três grandes grupos de qualidade.Essa classificação, como se verá adiante, foiutilizada para a construção do modelo de aná-lise da avaliação estruturada realizada em 322serviços de sete estados brasileiros.

Avaliação estruturada de 322 serviços:construção do instrumento e da análise, repercussões

À semelhança de vários outros estudos avalia-tivos extensivos, optamos pela construção deum questionário estruturado auto-respondidopelos profissionais dos serviços locais 41. Omaior risco desse tipo de abordagem é o gran-de número de unidades que deixam de preen-cher o instrumento. Para enfrentá-lo, contáva-mos com o apoio político-institucional da Coor-denação Nacional do Programa, potencializa-do por contatos com as Coordenações Esta-duais envolvidas e por atividades de divulga-ção que envolveram oficinas com profissionais-chave, boletins informativos, folders, e até con-tatos com a imprensa. Essa estratégia mostrou-se adequada, obtendo-se um nível alto de res-postas: do universo de 343 serviços, 322 envia-ram o questionário preenchido.

Uma outra e mais difícil questão enfrenta-da foi o pressuposto de julgar a organização doprocesso de trabalho de todos os serviços, in-dependentemente de sua configuração institu-cional. Corríamos o risco de perder a profundi-dade para conservar a aplicabilidade. Em ou-tros termos, construir uma descrição de ativi-dades assistenciais muito genérica, aplicável aqualquer ambulatório público, perdendo umdos critérios principais que orientou todo o nos-so quadro referencial que é justamente a espe-cificidade da tecnologia do programa, que seexpressa não apenas na base material do tra-balho, como, sobretudo, na dinâmica assisten-cial propriamente dita.

Um instrumento estruturado tem, por si só,menos sensibilidade para captar essa dinâmi-ca, exceto se for extenso o bastante para explo-rar detalhadamente cada passo do trabalho deassistência. Por outro lado, era também neces-sário facilitar a resposta dos serviços, o que im-plicava usar um instrumento conciso, fácil deresponder e que contemplasse simultaneamen-te questões sobre estrutura e o processo de tra-balho.

A necessidade de simplificação e aplicabili-dade trazia ainda uma outra dimensão relacio-nada à própria legitimidade do projeto. Paraalém de produzir a possibilidade de cada umdos serviços se auto-avaliarem, o instrumentodeveria permitir um modelo de análise útil pa-ra as gerências regionais e centrais. Um con-junto muito grande e diversificado de variáveisdificultaria isso.

O método eleito de construção do questio-nário bem como do modelo de análise procu-rou considerar esses e os demais requisitos das



avaliações desse tipo 42,43,44,45. A aplicabilidadefoi intensivamente testada a ponto de, no ins-trumento final, se poder suprimir a alternativa“outro/a” de todas as questões que indagavamsobre procedimentos e processos utilizados naassistência, uma vez que as alternativas co-briam todas as possibilidades. O número mui-to reduzido de questões sem resposta mostrouo acerto dessa opção.

Ao mesmo tempo em que se buscava redu-zir o questionário, buscava-se manter sensibi-lidade suficiente para indicar se a dinâmica as-sistencial reunia, de fato, as precondições ne-cessárias para um trabalho de assistência tec-nologicamente mais avançado.

Assim, por exemplo, além de questionar oacesso dos usuários ao atendimento não agen-dado e/ou de urgência, questionou-se quaisatividades são rotineiramente realizadas naconsulta não agendada. Isso porque esse tipode pronto atendimento, freqüentemente, se re-sume a uma alternativa assistencial tecnologi-camente simplificada e não em atividade deacolhimento e re-contato com pacientes sobrisco de abandono e/ou não adesão. Assim,não foram valorizadas descrições, como ava-liação clínica, restabelecimento do tratamento,pedidos de exames e fornecimento de receita;atividades que devem integrar quaisquer con-sultas desse tipo. Foram valorizadas descriçõesque incluíssem formas de recaptação do pa-ciente, tais como reavaliação do uso de anti-re-trovirais, verificação de faltas anteriores à con-sulta ou identificação das dificuldades em com-parecer ao dia agendado.

O conteúdo das questões foi dividido emduas grandes categorias avaliativas: disponibi-lidade de recursos e organização do processode assistência. As questões sobre disponibili-dade de recursos basearam-se na opinião deespecialistas, no consenso nacional sobre tera-pia anti-retroviral, nas normas sobre recursoshumanos do programa e, secundariamente,em alguns aportes da revisão de literatura. Asquestões sobre organização do processo de as-sistência basearam-se na descrição de todas asetapas do fluxograma assistencial e nas ativi-dades de gerenciamento, buscando-se, em ca-da uma, salientar a especificidade do progra-ma e os avanços tecnológicos alcançados, pro-curando seguir os mesmos critérios da avalia-ção qualitativa precedente. São exemplos dosindicadores utilizados: organização do atendi-mento para agendamento de consultas de mo-do a priorizar grupos de pacientes de maiorrisco de não adesão e/ou abandono (novos efaltosos); disponibilidade de atividades especí-ficas do programa, como, por exemplo, as vol-

tadas para a adesão ao tratamento e para a con-cessão de benefícios sociais; disponibilidadede conjuntos tecnológicos prioritários do pro-grama, como recepção e aconselhamento depacientes novos, abordagem profissionalmen-te diferenciada da vida conjugal e atendimentodiferenciado para mulheres e gestantes; dispo-nibilidade de instrumentos para gerenciamen-to técnico do trabalho, como registros que per-mitam estimativas de cobertura e concentraçãode atividades e reuniões multiprofissionais.

Com isso, construímos um questionário ini-cial que foi submetido a dois grupos de discus-são: com experts de nível local e com experts denível central, nos quais se discutiu a aplicabili-dade e o poder de discriminação das questõesem relação às dimensões prioritárias da quali-dade na assistência. O resultado foi um ques-tionário-teste com 157 questões de múltiplaescolha, que foi enviado a uma amostra aleató-ria de trinta serviços e a outros 12 serviços in-dicados pelos dirigentes dos programas esta-duais como representativos de perfis de assis-tência situados em quatro níveis diferentes. Nes-se questionário-teste, solicitava-se tambémque a equipe local respondesse, para cada umadas questões, se julgava a questão inteligível ese as alternativas contemplavam o perfil assis-tencial do serviço.

A análise das respostas ao questionário-tes-te permitiu eliminar 53 questões por serempouco aplicáveis ou pouco discriminatórias,segundo os gerentes locais, ou por não apre-sentarem diferenças entre os serviços indica-dos pelos dirigentes como de níveis diferentesde qualidade. Foram mantidas 103 questões.

As questões foram aplicadas nos 27 servi-ços de São Paulo submetidos à avaliação quali-tativa anterior. Classificamos as respostas emtrês níveis: 0, 1, 2, sendo que os maiores valo-res indicam melhor qualidade dos serviços, ge-rando um padrão-ouro de média 2. Assim, porexemplo, em relação ao agendamento de con-sultas na introdução de ARV, os que mantêm omesmo agendamento de rotina (em geral detrinta dias) receberam 0; os que diminuem ointervalo para 15 dias receberam 1, e os queagendam esse especial retorno para até 7 diasreceberam a pontuação máxima, 2.

A técnica estatística eleita para a análise foia de agrupamento pelo método das k-médias,que permite a formação de grupos heterogê-neos para qualificar os serviços, nos quais, den-tro de cada grupo, as unidades fossem o maishomogêneas possível. Com isso, tentamos pri-vilegiar mais a variabilidade do que a médiageral dos serviços e, ao mesmo tempo, alcan-çar o menor número possível de grupos para



instrumentar mais facilmente as gerências re-gionais e centrais.

A análise mostrou ser adequada, para os 27serviços testados, a divisão em três grupos. Fi-nalmente, comparamos o agrupamento obtidocom o agrupamento realizado pela avaliaçãoqualitativa anterior. Isso foi feito para detectarse os grupos obtidos mediante a abordagemquantitativa não apresentavam incompatibili-dades importantes com a avaliação qualitativaanterior, como seria o caso de unidades muitomal avaliadas qualitativamente apresentarempontuações altas no agrupamento estatísticoou vice-versa. Com essa comparação, não pre-tendemos uma validação, mas sim testar se oconjunto do questionário não perderia a sensi-bilidade em relação às dimensões processuaisde mais fácil captação na análise qualitativa.

Esse processo gerou o questionário final quefoi respondido por 322 serviços (92,3% do uni-verso). A média geral obtida foi de 1,128 (56,0%do padrão-ouro), com os extremos de 0,563(28,0%) e 1,680 (84,0%).

Com o modelo de análise acima descrito,foram obtidos quatro agrupamentos bem deli-mitados, de níveis crescentes de qualidade. Pa-ra avaliar a importância das categorias avaliati-vas na determinação dos grupos, dividimos onúmero médio de questões de cada pontuaçãopelo total de questões em cada categoria, paraque as diferentes quantidades de questões decada uma não interferissem nos resultados.

Tal como esperávamos, o conjunto de indi-cadores relacionados à organização do traba-lho teve maior peso na determinação do agru-pamento, mostrando que o programa mantémum aporte médio de recursos aceitável, mastem muita dificuldade para objetivar grandeparte do plano ético-normativo do programaem tecnologias específicas. Assim, por exem-plo, 32,0% dos serviços não possuem uma roti-na diferenciada para pacientes em início detratamento, e 26,0% não têm alternativa de aten-dimento imediato para casos novos.

Uma análise da associação independentedos níveis de qualidade com as característicasinstitucionais 46 mostrou que menor númerode pacientes, localização em municípios pe-quenos e não exclusividade do serviço foramvariáveis que se associaram independentemen-te com os piores níveis de qualidade.

Esse resultado coloca um importante deba-te para o Programa. Até que ponto a expansãode serviços não compromete definitivamente aqualidade?

Essa não é uma questão de resposta simples,dada a complexidade da assistência à AIDSque, desde o início da epidemia, tende a refor-

çar a importância da especialização e da expe-riência clínica como atributos da qualidade47,48 do cuidado médico. Por outro lado, ter co-mo premissa a necessidade de especialização,centralização e elevada complexidade do apa-rato médico como condição para uma assis-tência de qualidade nos coloca numa situaçãode difícil equacionamento frente às necessida-des concretas colocadas para o cotidiano dosserviços. Num país de extensão continental,com uma epidemia que tem ao menos um casoidentificado em grande parte dos municípios ecom uma estimativa de 600 mil infectados en-tre 15 e 49 anos, não será possível dispor deserviços relativamente menos complexos, masresolutivos e de boa qualidade? De qualquermodo, é possível dizer que essa expansão pare-ce, ao menos em alguns locais, exagerada. Dosserviços avaliados, 34,0% acompanham menosde 50 pacientes. Desses, 45,0% estão no Estadode São Paulo, onde não é possível dizer que di-ficuldades de acesso geográfico justificariam ainstalação de micro-serviços.

Remetemos a todos os serviços participan-tes um resumo dos resultados da pesquisa euma carta informando o nível de classificaçãoobtido. A listagem total da classificação de to-dos os serviços foi enviada para a CoordenaçãoNacional do Programa e para as CoordenaçõesEstaduais, como também o banco com todasas respostas dos serviços.

As informações indicam que a repercussãolocal da avaliação variou muito, provavelmenteem função do encaminhamento dado pelas ge-rências estaduais e locais. Assim, por exemplo,sabemos que apenas duas das coordenaçõesestaduais dos sete estados envolvidos promo-veram reuniões técnicas para discutir os resul-tado com as equipes locais, embora algumascoordenações municipais o tenham feito. Defato, em alguns locais, as gerências regionaisnão promoveram discussões ampliadas dos re-sultados: muitos gerentes de serviços locaisnos procuraram diretamente solicitando expli-cações e discussões.

Por outro lado, após a divulgação dos resul-tados, a Coordenação Estadual do Programa deSão Paulo, além de promover várias reuniõescom equipes locais, tem utilizado, sistematica-mente, os agrupamentos como guia para defi-nir prioridades de supervisão gerencial nosserviços.

Em relação ao nível central do programa, apesquisa gerou um novo projeto no qual esta-mos trabalhando no momento: um software deautoclassificação do(s) serviço(s) baseado nomodelo de análise desenvolvido acoplado a re-comendações de boa prática na organização



do trabalho ambulatorial. Após sua dissemina-ção, esse programa será utilizado como um dosinstrumentos de avaliação das metas que com-porão os padrões para transferência de recur-sos financeiros para os municípios (Ministérioda Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS,balanço do período de 2003-2004; http://www.aids.gov.br, acessado em 10/Ago/2004).

Os serviços avaliados conhecem somente aclassificação própria. Os níveis estadual e cen-tral receberam o banco completo de dados. Es-se tipo de divulgação foi compromissado entrenós e os serviços no início da pesquisa. Embo-ra seja compreensível que as avaliações nãodevam criar ambientes de disputa ou de perse-guição, é interessante assinalar que a nossaainda limitada “cultura avaliativa” impõe restri-ções que, até certo ponto, comprometem o im-pacto possível das avaliações na prática dos pro-gramas. O diálogo com o movimento social, tãopresente no Programa de AIDS, nos parece seruma característica potencialmente produtivapara auxiliar a ampliação dessa cultura. Tantoque a primeira divulgação pública dos resulta-dos nacionais se deu durante o Foro de PessoasVivendo com HIV/AIDS no final de 2002.

Também estamos planejando em conjuntocom o Foro de ONGs paulistas e com a Coorde-nação Nacional do Programa um guia parausuários sobre padrões de qualidade da assis-tência ambulatorial.

Considerações finais

Parte dos instrumentos construídos nessa in-vestigação podem ser adaptados e aplicados aprogramas semelhantes. Evidentemente, nessecaso, os instrumentos perderiam sua especifici-dade programática, vinculada aos objetos e es-tratégias de cada programa. Instrumentos gené-ricos podem ser úteis em determinados contex-tos, como, por exemplo, para iniciar um proces-so avaliativo em um programa de implantaçãorecente e/ou de baixa densidade tecnológica.

Como já enfatizamos, não é o caso do pro-grama de AIDS. Parece-nos que também não éo caso da maioria dos programas de saúde. Aespecificidade na apreensão e manipulaçãodos objetos de trabalho, objetivada nos instru-mentos do trabalho, é condição necessária pa-ra o estabelecimento das ações programáticas.O produto dos processos de trabalho é tão maiscoerente com a finalidade do trabalho quantomais o processo for determinado pelas carac-terísticas específicas do objeto 23.

Temos procurado ampliar a investigaçãosobre a tecnologia do programa de AIDS utili-

zando metodologias capazes de abordar di-mensões não consideradas nos projetos aquidescritos, tal como o enfoque das relações en-tre a organização tecnológica do trabalho e oscontextos institucionais 49. Nessa ampliação,buscamos manter a especificidade como recor-te privilegiado.

Trabalhar na especificidade não quer dizerque não se possa esperar nenhum grau de ge-neralização da investigação. As intervençõesem AIDS têm tornado mais públicos e agudosdesafios há muito presentes na saúde pública,tais como a dificuldade de integração de práti-cas coletivas e individuais, a insuficiência dosinstrumentos tecnológicos habituais para lidarcom várias dimensões do sofrimento humano,a emergência de dilemas éticos e morais na as-sistência aos doentes, articuladas a uma gran-de velocidade de incorporação de tecnologiasmateriais. É possível que a investigação desseprograma auxilie a elaboração de novas e me-lhores estratégias para os demais.

Temos procurado sempre salientar a impor-tância da demanda nos processos avaliativos.A investigação aqui descrita foi feita pela de-manda do Programa através da CoordenaçãoNacional. Metodologicamente, entretanto, tevetodas as características de uma avaliação exter-na. Apesar da utilização de grupos focais e gru-pos de discussão com usuários e profissionaiscomo instrumentos de construção da pesqui-sa, todo o quadro teórico-metodológico é deresponsabilidade exclusiva dos pesquisadores.

Essa é uma característica que nos remete auma discussão que – embora bastante antigano campo da avaliação em saúde – ainda des-perta polêmicas entre nós. Em alguns contex-tos, profissionais dos serviços de saúde e pes-quisadores responsabilizam a metodologia daavaliação pelo freqüente distanciamento ounão apropriação dos resultados pelas equipeslocais. Nessas assunções, avaliações mais par-ticipativas seriam a melhor alternativa meto-dológica para evitar o problema.

Em que pese o grande compromisso prag-mático das avaliações em serviços de saúde,elas não possuem uma metodologia adequadaa priori, assim como qualquer investigação. Se-rá a demanda da avaliação, seu foco e objetivoque determinarão sua melhor metodologia.Somente parece possível dizer, de modo abs-trato, que o melhor para um programa de saú-de seria equilibrar avaliações externas, tenden-cialmente mais generalizáveis, com avaliaçõesmais participativas, tendencialmente mais res-ponsivas.

Em ambos os casos, entretanto, será sem-pre necessário aceitar o risco do julgamento de



uma avaliação. Para isso, é necessário um com-promisso de base moral com o aprimoramentotécnico e ético do trabalho. Aqui nos parece es-tar a maior fecundidade dos processos de ava-liação: a revelação, a publicação e renovaçãodesse compromisso.

Finalmente, é importante ressaltar que abaixa utilização dos produtos das avaliaçõesem saúde nunca se esgotará na adequação deuma ou outra metodologia. A investigação emserviços de saúde, particularmente a pesquisaavaliativa, constitui-se por processos de imer-são no estudo de práticas sociais complexas se-gundo uma racionalidade científica. Seu poderde mudança será, por isso, sempre limitado.Não é possível esperar que a ciência possa “darconta” do terreno de múltiplas determinaçõese de conflitos ético-políticos no qual atuamgestores, trabalhadores e usuários. Bem comonão é possível esperar respostas unívocas para

dimensões tão importantes e presentes no tra-balho em saúde como as interações mais pro-priamente humanas 2,49..

Mas se a avaliação não “pode tudo”, ela cer-tamente “pode muito”. A crescente assunção daimportância da avaliação em saúde entre nósdeve ser saudada pela sua inegável potenciali-dade ética. Isto é, tão mais importante quandolembramos que as práticas de saúde em geral –e a instituição médica em particular – têm his-toricamente se mantido alheias a formas maisefetivas de controle social. Essa potencialidadeética será mais desenvolvida quanto mais aavaliação for utilizada como produtora de in-sumos racionais para o debate político. Nessesentido, qualquer avaliação em saúde – partici-pativa ou não – voltada para um objeto social-mente relevante e conduzida cientificamenteserá democrática.

Agradecimentos

À Mary Franklin Gonçalves que nos ajudou a viabili-zar toda a investigação; aos profissionais e usuáriosdos serviços de saúde avaliados.

Colaboradores

M. I. B. Nemes contribuiu no desenho do estudo eredação final do artigo. E. R. L. Castanheira, R. Mel-chior, M. T. S. S. B. Alves e C. R. Basso colaboraram nodesenho do estudo e na redação preliminar do artigo.

Resumo

O artigo mostra o desenvolvimento de uma pesquisaque objetivou avaliar a qualidade da assistência am-bulatorial do Programa Brasileiro de DST/ AIDS. A in-vestigação, realizada entre 2001-2003, envolveu trêsprojetos: uma análise do padrão tecnológico da assis-tência realizada em cinco serviços, uma avaliaçãoqualitativa em 27 serviços e, finalmente, uma avalia-ção estruturada de 322 serviços de sete estados brasi-leiros. Mediante a descrição de todas as etapas dosprojetos, as autoras discutem questões teóricas e meto-dológicas envolvidas na avaliação da assistência emprogramas de saúde. Discutem ainda algumas ques-tões relacionadas à aplicabilidade e ao impacto dasavaliações em serviços de saúde.

Serviços de Saúde; Avaliação de Resultados (Cuidadosde Saúde); Síndrome de Imunodeficiência Adquirida



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Recebido em 26/Fev/2004Versão final reapresentada em 24/Ago/2004Aprovado em 06/Set/2004

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