O estado mental dos idosos em hemodiálise de um Hospital Escola

The elderly’s mental health on hemodialysis treatment in a Teaching Hospital.

1. Gabriela Finotti Pires. Graduanda em Enfermagem pela Faculdade de Medicina de São

José do Rio Preto – FAMERP. São José do Rio Preto, SP, Brasil. Email:

gabfpires@gmail.com

2. Rita de Cássia Helú Mendonça Ribeiro. Professora Doutora, do Departamento de

Enfermagem Geral da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. São José do Rio

Preto, SP, Brasil. E-mail: ricardo.rita@terra.com.br

Autor responsável:

Nome: Gabriela Finotti Pires.

End:- Rua: Emilia Tarraf, 161, Jardim Bordon. Cep 15055-460. São José do Rio Preto, SP.

Brasil.

Telefones: (17)32239867 / (17)982210809

Email: gabfpires@gmail.com

Resumo:

Objetivos: caracterizar os aspectos sociodemográficos, econômicos, clínicos e analisar

sistematicamente o estado mental dos idosos em hemodiálise.

Método: estudo prospectivo, descritivo, transversal, de natureza quantitativa, utilizado

instrumento de caracterização dos sujeitos e questionário mini-exame do estado mental. Na

análise estatística a diferença entre o número de indivíduos com e sem déficit cognitivo foi

testada por meio de teste binomial, utilizado o critério de Akaike (AIC) e regressão logística.

Resultados: foram entrevistados 94 idosos com 65 anos ou mais destes, 78%

apresentaram déficit cognitivo demonstrando diferença significativa (p<0.01). As variáveis

“idade” e a “origem” (urbana ou rural) apresentaram relevância com a presença e ausência

1

de déficit cognitivo. A idade apresentou aumento de 62% na chances de déficit para cada

um ano de idade do paciente.

Conclusão: A maioria dos idosos apresentaram défict cognitivo independente do tempo de

tratamento e isso pode ser um indício de efeito momentâneo da hemodiálise nos pacientes.

Descritores: Geriatria; Gerontologia; Hemodiálise; Demência; Cognição; Doença Renal

Crônica.

Abstract:

Objective: To characterize sociodemographic, economics and clinics aspects. Analyze

systematically the mental health of elderlies, during hemodialysis.

Method: prospective, descriptive, cross-sectional and quantitative study. It had used an

instrument to characterize the subjects and an evaluation questionnaire (mini mental state

examination- MMSE). The statistical analysis used the difference between subjects with and

without cognitive decline by binomial test, Akaike information criterion (AIC), and logistic

regression.

Results: It was interviewed 94 subjects, they were 65 years old or more. Those elderlies,

78% present cognitive decline, it demonstrate a significant difference (p<0.01). The variants,

“age” and “origin” (rural or urban) were relevant for presence or absence of cognitive decline.

The “age” increased 62% on chances for cognitive decline for each year older (not

cumulative).

Conclusion: the most elderlies showed a cognitive decline, and that is independent of the

treatment time, that can be a clue of momentary effect of the hemodialysis on patients.

Key words: Geriatric, Hemodialysis, Dementia; Cognition; Chronic Kidney Disease.

Introdução:

O prolongamento da vida é o objetivo de qualquer sociedade. Por outro lado, é

necessário   refletir a respeito do preparo da área da saúde para essa realidade, quando a

possibilidade de autonomia e de bem-estar está comprometida e pode interferir na qualidade

2

de vida do idoso.1Pois, com o aumento da expectativa de vida surgem novos desafios e

necessidades, uma vez que os idosos possuem tendência natural de desenvolver novas

doenças. 2

O fenômeno do crescimento populacional idoso é mundialmente conhecido e

particularmente no Brasil está ocorrendo de forma abrupta. Algumas projeções mostram que

em 2020 o Brasil poderá ter a sexta maior população de idosos do mundo, com mais de 30

milhões de indivíduos.1 Os responsáveis por este crescimento são sem dúvida, os

progressos feitos na área de tecnologia e saúde. 3

Simultaneamente com o aumento de idosos, as doenças crônicas não transmissíveis

como a doença renal crônica (DRC) aparecem com prevalência nesta população, pois seu

estágio inicial é normalmente assintomático, por esse motivo é imprescindível o

acompanhamento e a realização de exames frequentes. 3

Com o envelhecimento, muitas alterações estruturais ocorrem nos órgãos, inclusive as

alterações renais que são associadas à restrição funcional renal, o atrofiamento tubular e dos

rins, a diminuição de espessura do córtex renal (diminuindo aproximadamente 10% depois

dos 30 anos), glomerulosclerose (depois dos 70 anos de idade há uma redução de até 50%

dos glomérulos corticais) e variações vasculares intra-renais.3

Os rins são os órgãos responsáveis por manter a homeostase do corpo, portanto com

a diminuição gradual do funcionamento renal, é natural que aconteça uma modificação na

função sistêmica, podendo culminar em alterações cardiovasculares, metabolismo ósseo,

glicemia, assim como neurológicas. 4

Similarmente, demências e outras formas mais amenas de prejuízos cognitivos estão

relacionadas ao envelhecimento.5 Ao contrário das demências o prejuízo cognitivo leve, não

interfere notoriamente nas atividades do dia-dia, mas permite a identificação precoce dos

pacientes com alto risco de desenvolvimento de demências.5 A função cognitiva é o maior

determinante da qualidade de vida dos seres humanos principalmente durante o

envelhecimento, pois os idosos possuem uma grande predisposição de desenvolver

distúrbios cognitivos.6

O diagnóstico de demência é realizado a partir de uma análise clínica, realizada por

mais de um tipo de profissional da área da saúde. São aplicados testes neuropsicológicos e

3

avaliação comportamental. Estes testes clínicos podem distinguir entre um envelhecimento

normal, um declínio cognitivo sem demência, uma demência avançada ou doença de

Alzheimer.7

Tanto a doença renal crônica quanto o prejuízo cognitivo são associados ao uso

frequente de assistência medica e o aumento da atenção da saúde pública. A DRC está

associada ao aceleramento do envelhecimento cognitivo, todavia, isso ainda não foi

completamente esclarecido. Existem diversos fatores que podem associá-la aos efeitos

diretos da doença renal, desregulação metabólica e doença cerebrovascular.8

Dados recentes têm sugerido que os pacientes portadores de DRC estão mais

propensos a desenvolverem algum tipo de demência.6 Algumas análises mostram que a

função renal está relacionada com habilidades cognitivas especificas, como memória de

trabalho, semântica e episódica ficando de fora a velocidade de percepção e a visão

espacial. Essa observação sugere que existe um processo fisiopatológico em comum que é

capaz de afetar tanto o cérebro quanto o rim.9

Os doentes renais crônicos frequentemente apresentam comorbidades como diabetes

mellitus e hipertensão arterial, sendo assim, estes pacientes são poli medicamentados, um

fator que pode afetar a cognição. Além disso, estes apresentam uma retenção de toxina

urêmica, alterações vasculares e micro inflamações que causam uma desregulação

metabólica, afetando de diferentes formas os órgãos e as funções sistêmicas.9

Dentre as alterações que podem ocorrer devido à comorbidades na DRC, estão, a

disfunção do endotélio vascular, aterosclerose de artérias carótidas e os altos índices de

marcadores inflamatórios e hemocisteína. Estes fatores estão relacionados à diminuição da

função cognitiva vascular.4

Estudos mostraram que a hipertensão e a diabetes podem favorecer o risco da perda

de agilidade mental assim como a severidade da DRC pode estar intimamente ligada à

diminuição da função cognitiva.4

As causas mais comuns de problemas cognitivos no ser humano são a Doença de

Alzheimer e a Demência Vascular. Ainda que não se conheçam as causas do déficit

cognitivo em pacientes renais crônicos, não existe nenhum fator que comprove a prevalência

4

de Alzheimer com a DRC, portanto, analisando as evidências, pode se dizer que a demência

vascular é a causa mais próxima dos prejuízos cognitivos causados pela DRC.4

Diante da DRC o tratamento dialítico é uma realidade comum para os idosos

portadores. Com isso, surge a necessidade de mudança de hábitos, como dieta especifica,

restrições hídricas e até mesmo a presença do cateter vascular ou fistula arteriovenosa.

Todas essas mudanças podem ocasionar em limitações, frustrações e estresse. 10

Estes pacientes frequentemente se queixam de fadiga, sintomas depressivos como,

falta de energia, desanimo para desempenhar as atividades diárias. Os idosos normalmente

apresentam uma elevação no grau de dependência após o tratamento dialítico devido as

grandes mudanças que ocorrem na vida social, física, econômica e emocional. 11

O processo estressor da hemodiálise normalmente vem acompanhado de uma visão

positiva, em que os idosos enxergam além das dificuldades, uma possibilidade de

prolongamento da vida e de continuar próximo as pessoas que eles amam.10

Neste contexto objetivou-se caracterizar os aspectos sociodemográficos, econômicos

e clínicos dos idosos em hemodiálise no serviço de nefrologia de um Hospital Escola e

analisar sistematicamente o estado mental destes idosos.

Métodos:

Trata-se de um estudo prospectivo, descritivo, transversal, de natureza quantitativa,

que foi realizado na unidade de tratamento de dialítico do Hospital de Base FUNFARME e

Unidade de Nefrologia de São José do Rio Preto. São atendidos pacientes particulares,

conveniados e do Sistema Único de Saúde, na sua grande maioria.

A pesquisa foi realizada com 94 pacientes com 65 anos ou mais, que são capazes de

ouvir e entender o suficiente para participar do estudo e assinar um termo de consentimento

informado (anexo I) e estão em tratamento de Hemodiálise.

O estudo foi realizado com pacientes que estão em tratamento de hemodiálise e foram

pesquisadas as características sócio demográficas quanto à idade, sexo, estado civil,

escolaridade, tempo de tratamento, doença de base. Juntamente com um questionário sobre

estado mental, o instrumento utilizado foi o mini exame do estado mental (MEEM), que

5

visando identificar possíveis falhas na formulação das questões, buscar clareza e verificar a

função cognitiva. 12 O questionário, tem sua utilidade demonstrada na literatura

internacional.13

O MEEM foi distribuído a cada sujeito participante do estudo, no qual os mesmos

foram informados do propósito da pesquisa e do caráter voluntário na participação da

mesma, além de receber explicações para preenchimento do instrumento e auxílio para

aqueles que apresentaram dificuldade. 14Antecedendo a coleta de dados, este projeto foi

submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa CEP/FAMERP.

A Análises dos dados, foi trabalhada através de uma base de dados no Excel, onde

foram construídos gráficos e tabelas. Os dados foram apresentados como porcentagem (%)

através de análise binomial e submetidos a teste de estatística.

A diferença entre o número de indivíduos com e sem déficit cognitivo foi testada

através do teste binomial. O teste verifica, em sua hipótese nula, se duas categorias

possuem chances iguais de ocorrer. Neste caso foi verificada se as chances dos indivíduos

entrevistados possuirem ou não déficit cognitivo são iguais. Adicionalmente, serão

verificadas a influência de variáveis nominais: Procedência (Urbana ou rural), Sexo

(Masculino ou Feminino), Raça (Branco ou Negro); e das variáveis contínuas: idade e tempo

de tratamento; através de uma regressão logística. A regressão logística é um modelo de

regressão no qual a variável dependente é categórica.

No presente artigo, foi utilizada uma variável binária. Isso quer dizer que a variável

dependente assume apenas dois valores (0 e 1) que representa à presença ou à ausência de

déficit cognitivo. O modelo mais parcimonioso será escolhido através de um procedimento

passo a passo utilizando o critério de Akaike (AIC) (Akaike, 1983).15 O critério de informação

Akaike (AIC) é uma medida da qualidade relativa dos modelos estatísticos para um dado

conjunto de dados. No presente estudo, foram utilizados diferentes modelos com várias

combinações de variáveis. Estas eram características do entrevistados, como Idade, Sexo,

Origem e Raça. Neste contexto, o critério AIC mostrará quais variáveis possuem maior

influência sobre a presença ou ausência de déficit cognitivo. Caso se encontre influência de

uma das variáveis contínuas, será realizada uma razão de proporção para descrever as

probabilidade de ocorrência. A razão de proporção é obtida através dos coeficientes da

6

regressão logística. Um gráfico de pizza multinível sera utilizado na análise descritiva dos

dados. Todas análises estatísticas foram feitas no software R (R Development Core Team

2016). 16

Resultados

Foi encontrada diferença significativa entre o número de pessoas avaliadas com e

sem deficit cognitivo (p<0.01), destes 78% apresentaram déficit e 22% não apresentaram

(Figura 1), o que pode ser um indício de efeito momentâneo da hemodiálise nos pacientes.

No entanto, das variáveis do estudo, apenas a “idade” e a “origem” (urbana ou rural)

apresentaram relação com a presença e ausência de déficit cognitivo (Tabela 1). A ausência

de relação da variável “Tempo de Tratamento” sugere que não há efeitos de longo prazo no

tratamento com hemodiálise no estado cognitivo de pacientes. Para a variável continua

“Idade” a razão de proporção mostra o aumento de 62% na chances de déficit para cada

aumento de um ano de idade do paciente, não sendo um efeito cumulativo. Adicionalmente,

do indivíduos com estado cognitivo preservado, nenhum possuía mais de 80 anos. Dos

entrevistados a maioria era composta por homens brancos e urbanos, sendo estes os

maiores percentuais entre ambos indivíduos afetados e não afetados cognitivamente (Figura

1), justificando a ausência de efeito da variável sexo nos dados. Todos os indivíduos de

origem rural apresentaram déficit cognitivo o que pode explicar o efeito dessa variável no

modelo. O tempo de tratamento é outra variável que não apresentou efeito, isso tendo em

vista que indivíduos com e sem deficit cognitivo apresentaram percentuais de classes de

tempo de tratamento bem semelhantes.

Tabela 1: Rank dos melhores modelos de regressão logística com as variáveis nominais Procedência (PRO), Raça (RC) e Sexo (SEX); e contínuas Idade (ID) e Tempo de Tratamento (TT). Os menores valores de AIC indicam modelos melhores.

Modelos AIC

PRO + ID + TT + RC + SEX 100.31

PRO + ID + TT + RC 98.36

PRO + ID + TT 96.69

PRO + ID 95.98

7

Figura 1: Percentual de pacientes com e sem déficit cognitivo subdividido em categorias de sexo, raça e origem. O gráfico esta dividido em dois níveis, sendo a pizza interna a divisão por estado cognitivo (Com e sem déficit) e a pizza externa subdivisões dentro de cada estado cognitivo (Sexo, Raça e Origem).

Discussão

Este estudo fundamentou a evidência da redução cognitiva dos pacientes idosos em

tratamento de Hemodiálise em um Hospital Escola. Analisado os dados, a relevância de

idosos com perda cognitiva apresentou-se alta (78%) em relação aos sem perda (22%).

Envelhecimento é um processo previsível e progressivo, que tem início no dia do

nascimento até o último dia de vida. É universal, cumulativo e se dá pela deterioração do

corpo físico em seus diversos aspectos. 17

A distinção entre processo de envelhecimento e doenças associadas deve ser

esclarecida e entendida, pois algumas doenças como demências em geral, aparecem em

algumas, mas não em todas as pessoas idosas. As demências são caracterizadas pela

degradação cerebral ou mudanças nos processos neurofisiológicos.17

8

Diversos pesquisadores evidenciaram o aumento drástico da incidência de demências

da terceira para a quarta idade. 18 Nesta pesquisa foi revelado que nenhum idoso com mais

de 80 anos, apresentou estado cognitivo preservado.

Estudos na área têm crescido todos os dias. Nitrinni e colaboradores chegaram a

resultados em 2004 que concluíram que, após completar 65 anos a incidência da Doença de

Alzheimer (demência mais encontrada na sociedade atual) duplica a cada cinco anos.19

Sendo assim, não distante dos resultados de diferentes pesquisas, a variável idade,

exerce grande influência nos resultados do atual estudo, ou seja, quanto maior a idade,

maior a perda cognitiva.20 O fator idade-tempo é um risco para ambos os gêneros (Tabela 2),

que se destacou como um dos principais riscos para a perda cognitiva em idosos em

hemodiálise.

Covariaveis Amostra Final Valor de p Resultados MEEM abaixo do esperado

Sexo <0.005

Masculino 61 77%

Feminino 33 78%

Tabela 2: Análise binomial da covariável sexo, presente na amostra de pacientes fazendo hemodiálise no Hospital de Base de São Jose do Rio Preto

De acordo com um estudo desenvolvido pela Italian Longitudinal Study on Aging

(ILSA), a incidência de demências em pessoas de 65-69 anos é de 5.57 por 1000 pessoa-

anos, quando comparado com a população de “Quarta-idade” (80-84) a incidência é de 30.06

por 1000 pessoa-anos, ou seja, um aumento significativo. 21

Assim sendo, a razão de proporção encontrada neste estudo, que a cada um ano do

idoso há um aumento de 62% nas chances de déficit cognitivo, é um dado importante e deve

ser observado, quando se trata da pessoa com mais de 65 anos em tratamento de

hemodiálise.

Quanto ao número de dias de tratamento não houve relevância nos resultados, ou

seja, o tempo de tratamento não exerce influência na cognição dos pacientes. Assim sendo,

o idoso pode fazer hemodiálise há anos ou alguns meses que isso não fará diferença no

desempenho cognitivo, pois os fatores que contribuem para esta perda são, principalmente,

idade e procedência (Tabela 3).

9

Covariaveis Amostra Final Valor de p Resultados MEEM abaixo do esperado

Procedencia <0.001

Urbana 80 73% Rural 14 100%

Tabela 3: Análise binomial da covariável procedência, presente na amostra de pacientes fazendo hemodiálise no Hospital de Base de São Jose do Rio Preto

A procedência apresentou relevância quanto à população rural. A vida no campo traz

diversos fatores que podem influenciar na saúde das pessoas. Tratando da cognição, pode-

se salientar a dificuldade de acesso a estudo formal. Na maioria das vezes, a população

estuda poucos anos, a assiduidade é prejudicada devido as barreiras físicas e começam

precocemente a trabalhar para auxiliar a família. Isto, pode gerar uma série de desgastes

físicos ao longo da vida. A distância da área rural até a urbana, também, prejudica o acesso

aos serviços de saúde, causando diagnósticos tardios de inúmeras doenças. 22, 23

Durante a análise de resultados pôde-se observar que, 78% dos idosos possuem

perda cognitiva, um dado significante, que leva a refletir sobre as influências que resultaram

tais números. Uma das possíveis ligações que pôde ser realizada é que, todos os idosos

entrevistados estavam em tratamento de hemodiálise, ou seja, durante a sessão que ocorre

três vezes por semana. Tal dado não pode ser confirmado, pois precisaria de outro teste

avaliando uma possível diferença entre o antes, durante e depois da sessão.

O envelhecimento pode gerar fragilidades nos idosos, que resultam em um maior risco

para quedas, doenças crônicas não transmissíveis, isolamento social e até mesmo

problemas psicológicos. Quando se trata do idoso em tratamento de hemodiálise, a

prevalência dessa fragilidade vai de 6% (idoso sem DRC), para 15% (idoso com DRC).24,25

Já é sabido que durante a sessão de hemodiálise diversas modificações ocorrem no

corpo. As alterações de volumes, drogas administradas, equipamentos usados são alguns

dos motivos. Estes estão constantemente sendo aprimorados por meio de pesquisas, a fim

de melhorar a qualidade de vida dos pacientes renais crônicos. Com esse estudo é possível

investigar se estas mudanças eletrolíticas e corporais podem exercer influência sobre a

cognição dos idosos. 26

O tratamento de hemodiálise ocorre de forma intermitente na população do estudo

atual, especificamente, três vezes por semana. Drásticas mudanças no funcionamento

10

corporal acontecem durante cada dia de terapia. O equilíbrio ácido básico, a concentração de

potássio sérico e o volume de líquidos, são alterados para valores totalmente diferentes do

início para o final da sessão. Devido à retenção de líquidos pelo funcionamento renal

alterado, os pacientes perdem peso pela retirada do excesso de líquidos acumulado ao longo

dos dias. 27

Diante de todas essas alterações, ocorre um grande estresse cardíaco, que deve se

adaptar a essas alterações de forma rápida e eficiente, pois o bombeamento sanguíneo

muda mediante a quantidade de líquidos. A terapia é, basicamente, a tentativa de substituir

168 horas de filtração renal (fisiológico) semanal, por 12 horas de sessão de hemodiálise. 27

O tratamento dialítico pode ser considerado um estímulo causador de arritmias, já que

ele induz mudanças físicas-químicas dos fluidos corporais, modificando assim, o pH,

temperatura, pressão arterial e concentrações eletrolíticas, que regulam a excitação do

tecido do miocárdio. 28

Todas essas evidências levam a refletir sobre as alterações quanto à circulação

sanguínea que durante as sessões passa por diversas mudanças e adaptações, causando

uma cascata de efeitos sistêmicos. Sendo assim, uma possível mudança na circulação

cerebral, pode levar a uma alteração cognitiva durante a sessão de hemodiálise. 29

Fisiologicamente, o envelhecimento causa diversas alterações corporais, inclusive

cardiovasculares, que causam a diminuição da perfusão cerebral e renal. 30

Em estudo prévio, foi analisado o índice de relevância de diagnósticos de enfermagem

nos pacientes que são submetidos a tratamento de hemodiálise. Fundamentando a atual

pesquisa, foram listados os diagnósticos de perfusão tissular periférica ineficaz, débito

cardíaco diminuído e risco de perfusão tissular cerebral ineficaz. 31

Devido a todas essas alterações, a equipe de hemodiálise, necessita um atendimento

de qualidade e preparado para agir nas intercorrências que podem ocorrer durante o

tratamento. As intervenções devem ser planejadas e o paciente deve ser instruído sobre os

possíveis sintomas durante o tratamento para ficar em alerta e poder informar quando houver

alguma alteração. 25

Conclusão A maioria dos idosos eram homens, brancos e urbanos. A maioria da população do

estudo apresentaram deficit cognitivo , que sugeriu um indício de efeito momentâneo da

11

hemodiálise. Não houve relevancia quanto ao tempo de tratamento, sugerindo que não há

efeitos de longo prazo no estado cognitivo dos idosos relacionado a hemodiálise. Quanto a

idade ocorreu o aumento de 62% na chance de déficit cognitivo para cada aumento de um

ano de idade , não sendo um efeito cumulativo. Alem disso, todos os idosos com 80 anos ou

mais apresentaram defict cognitivo, assim como, 100% da população de origem rural.

Acreditamos que estes dados poderão contribuir com a equipe interdisciplinar da

hemodiálise, para atender de forma sistemática os pacientes idosos e suas peculiaridades.

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