20130308_guia_pratico_web_planos de saúde.pdf

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Planos de sade

GUIA PRTICODicas teis para quem tem ou

deseja ter um plano de sadeAt ual izado em ever ei ro/ 2013


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ndice

O que a ANS?

Como a ANS pode ser til?

Passos para contratar um plano de sadeDireitos e deveres dos beneicirios

Atendimento de urgncia e emergncia

Prazos mximos de atendimento

Doenas ou leses preexistentes

Reajuste de mensalidades

Aposentados e demitidos

Fim do contrato do plano de sade

Continuidade do atendimento aps a morte do titular

Portabilidade, Migrao e Adaptao

Requisitos para trocar de plano de sade

Ingresso em Planos ColetivosOs termos mais usados na sade suplementar

Canais de Relacionamento da ANS

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O que a ANS?A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) a agncia reguladora de planosde sade do Brasil. Vinculada ao Ministrio da Sade, atua em todo o pas naregulao, normatizao, controle e scalizao do setor de planos de sade.

Como a ANS pode ser til?Este guia oi elaborado para ajudar na compreenso das regras de contratao ede utilizao de planos de sade.

A ANS est disponvel para tirar dvidas pelos seguintes canais:www.ans.gov.br; Disque ANS: 0800 701 9656; ou presencialmente em um dos 12ncleos distribudos por todo o Brasil, cujos endereos esto disponveis na pginada ANS na internet. Outras inormaes a respeito das normas que regem o setor

de planos de sade tambm podem ser encontradas na Lei Federal n 9.656/1998.


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Passos para contratar um plano de sade

1. Se o plano or contratado por uma pessoa sica ser um plano individual ouamiliar. Se or contratado por uma empresa, sindicato ou associao, o planode sade ser coletivo. Em alguns casos, as regras so dierentes para cada umdesses tipos de contrato.

2. As necessidades de quem vai usar os servios do plano de sade devem seravaliadas: nmero de pessoas, condies de sade, idade, tipo de atendimento,locais e disponibilidade nanceira.

3. A segmentao do plano deve ser a mais adequada s necessidades dequem vai contrat-lo. O plano de sade pode ser: ambulatorial (para consultas,inclusive pr-natal, exames e cirurgias sem internao); hospitalar (internao);odontolgico; ambulatorial + hospitalar, com ou sem servios de odontologia eobstetrcia (pr-natal, parto e ps-parto) ou plano reerncia.

4. Se a opo or por um plano hospitalar, a acomodao poder ser individual


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(quarto, pagando mais e tendo mais privacidade) ou coletiva (enermaria,economizando mais e cando no mesmo ambiente que outros pacientes).

5. Abrangncia do local de atendimento: apenas na cidade, no estado, em gruposde cidades ou estados, em todo o pas ou at ora dele.

6. Rede credenciada do plano: hospitais, clnicas, laboratrios e prossionais desade que prestaro o atendimento.

7. As aixas de idade e as escolhas acima sero determinantes para denir opreo nal do plano de sade.8. H planos de sade que cobram um valor xo por ms: usando ou no osservios do plano, a mensalidade ser a mesma. Outros planos de sade cobramuma mensalidade menor, porm acrescentam um valor adicional a ser pago porcada atendimento, consulta ou exame realizado naquele perodo (planos comcoparticipao).

9. As opes de planos de sade podem ser pesquisadas em www.ans.gov.br.L, pode-se obter tambm os dados de contato, avaliaes da qualidade dasempresas que vendem planos de sade e conhecer o ndice de reclamaes delas,na seo Desempenho das Operadoras.

10. Antes de assinar o contrato, deve-se vericar se a operadora escolhida temregistro na ANS. A consulta pode ser eita em www.ans.gov.br> Planos de Sade eOperadoras > Inormaes e Avaliaes de Operadoras > Consultar dados ou peloDisque ANS: 0800 701 9656.

Georreerenciamento: Mapa da rede conveniada na internetTodas as operadoras de planos de sade devem oerecer em seus portaisna internet as inormaes sobre as redes assistenciais (mdicos, clnicas,laboratrios e hospitais), acilitando a localizao dos prestadores de sadedo plano contratado.


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Ao contratar o plano de sade, o benefcirio dever ter acesso A uma cpia do contrato assinado, contendo todas as condies de utilizao,como o preo da mensalidade, as ormas de reajuste e a cobertura a que temdireito.Ateno: Nos planos de sade coletivos, a entrega da cpia do contrato no obrigatria pela operadora a cada benefcirio, mas pode ser solicitada empresa que contratou o plano. relao de todos os profssionais de sade, hospitais, clnicas e laboratrioscredenciados ou reerenciados. Ao Guia de Leitura Contratual, criado pela ANS e entregue pela operadora deplanos de sade para ajudar a compreender o contrato, tambm disponvel emwww.ans.gov.br. Ao Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade criado pela ANSe entregue pela operadora de planos de sade, que tambm pode ser obtido emwww.ans.gov.br.


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Direitos e deveres dos benefcirios

Cobertura assistencial o conjunto de procedimentos da rea da sade que o benecirio tem direito,previsto na legislao de sade suplementar e no contrato assinado na comprado plano de sade.

Ao contratar um plano, observe a segmentao assistencial (ambulatorial,hospitalar com ou sem obstetrcia, odontolgico e reerncia), o tipo deacomodao (apartamento ou enermaria), a abrangncia geogrca do contrato(municipal, grupo de municpios, estadual, grupo de estados ou nacional) e area de atuao (conjunto de estados ou municpios que compem a abrangnciageogrca).

Durante o perodo de cumprimento da carncia, o benecirio no tem direito aalgumas coberturas. Os prazos mximos de carncia so:


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24 horas para urgncias e emergncias 300 dias para parto a termo At 180 dias para consultas, exames, internaes e cirurgias

Cobertura obrigatriaPara os planos novos, ou seja, contratados a partir de janeiro/1999 (vigncia daLei n 9.656/1998), a cobertura ser a estabelecida pela ANS na lista da coberturamnima obrigatria pelos planos de sade, chamada Rol de Procedimentos eEventos em Sade. A operadora livre para oerecer outros procedimentos almdos que esto listados no Rol.

Se o plano or adaptado, ou seja, anterior a essa data e adaptado Lei, tera mesma cobertura dos planos novos, acrescida das coberturas previstas nocontrato original que excedam a regulamentar.

Se o plano oi contratado antes de janeiro/1999 e no oi adaptado Lei, acobertura ser a que estiver determinada no contrato. A qualquer momento, porm,ele poder ser adaptado ou migrado e passar a ter a cobertura dos planos novos.

Se o plano cobrir somente acomodao em enermaria e no houverleito disponvel no momento da internao, ser preciso pagar o quarto

particular?Neste caso, o acesso ser garantido em uma acomodao de nvel superior,sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos prprios oucredenciados pelo plano.

Descredenciamento de prestadores de serviosA operadora pode substituir ou at excluir de sua rede credenciada ou conveniada

um prossional de sade ou um estabelecimento que no seja um hospital, desde


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que mantenha a garantia de atendimento aos seus benecirios. Alm disso,qualquer mudana deste tipo deve ser inormada ao benecirio.

Descredenciamento de hospitaisA operadora de planos de sade pode substituir uma unidade hospitalar de suarede prestadora por outra equivalente, desde que comunique aos benecirios e

ANS com 30 dias de antecedncia.

A operadora tambm pode excluir uma unidade hospitalar de sua rede prestadora,mas, antes, dever solicitar e obter autorizao da ANS. Aps a autorizao, aoperadora deve comunicar o descredenciamento aos benecirios.

Limites para consultas e examesNo pode haver limitao de cobertura para consultas mdicas e sioterpicas,exames e nmero de dias em internaes, mesmo em leitos de alta tecnologia(UTI/CTI) para planos novos ou adaptados. As excees so somente parasesses de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas eonoaudilogos, que podem ser limitadas ao mnimo estabelecido pela ANS.

Limites para internaes hospitalares e em UTIA Lei n 9.656/1998 garante aos benecirios de planos de sade contratados apartir de janeiro/1999 ou adaptados, a internao sem limite de prazo. Cabe aomdico determinar o tempo necessrio de internao.

Reembolso de anestesistaSe o procedimento cirrgico estiver coberto pelo plano, os honorrios doanestesista e do instrumentador/auxiliar estaro cobertos. A operadora pode

garantir essa cobertura por meio de sua rede credenciada ou, se houver previso


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contratual, atravs de reembolso no valor previsto no contrato. A operadoras obrigada a reembolsar todo o valor investido se no conseguir garantir acobertura atravs de sua rede credenciada e se no houver previso contratualde reembolso. No garantir essa cobertura pode congurar inrao passvel depenalidade.

Atendimentos no previstos na cobertura mnima obrigatriaO plano obrigado a oerecer cobertura para os procedimentos previstos na listade cobertura mnima obrigatria estipulada pela ANS (Rol de Procedimentos eEventos em Sade), de acordo com a segmentao assistencial contratada (planoreerncia, ambulatorial, hospitalar, obstetrcia, odontolgico e suas combinaes).Se o contrato tiver clusula de cobertura para algum servio ou procedimentoque no esteja nessa lista, a operadora tambm obrigada a cobr-lo. O Rol deProcedimentos e Eventos em Sade da ANS pode ser acessado em www.ans.gov.br

> Planos de Sade e Operadoras > Espao do Consumidor > O que o seu planodeve cobrir.

Cobertura nos locais contratadosO plano de sade deve garantir as coberturas de assistncia sade considerandoo(s) municpio(s) e o(s) estado(s) contratado(s). A rede assistencial (hospitais,clnicas, prossionais mdicos e laboratrios) de cada plano de sade

monitorada pela ANS. Se as coberturas no esto sendo garantidas nos locaiscontratados, isso deve ser comunicado ANS.

Incluso de flho recm-nascido no plano de sadeSe o plano or hospitalar com obstetrcia, assegurada a inscrio do recm-nascido, lho natural ou adotivo, desde que a inscrio seja eita no prazo mximode 30 dias do nascimento ou da adoo.

Neste caso, se um dos responsvel legais tiver cumprido o prazo de carncia


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(mximo de 180 dias), o lho ser isento do cumprimento de carncias. Caso oresponsvel legal no tenha cumprido o prazo (mximo de 180 dias), o lho devercumprir a carncia pelo perodo que ainda alta ser cumprido pelo representantelegal.

Se o plano no possuir cobertura obsttrica, mas houver previso contratual paraincluso de dependentes, o lho tambm poder ser inscrito como dependente,

mas precisar cumprir carncias at poder ser atendido pelo plano.


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Atendimento de urgncia e emergncia

Situaes de urgncia so casos resultantes de acidentes pessoais ou decomplicaes durante a gravidez e que necessitam de ateno imediata. O partoprematuro considerado uma urgncia.

J situaes de emergncia so aquelas que implicam risco imediato de morte oude leses irreparveis.

A cobertura para urgncia/emergncia vigente partir de 24 horas dacontratao do plano.


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Atendimento de urgncia/emergncia para plano hospitalarSe o benefcirio estiver cumprindo carncia para atendimento hospitalar,as possibilidades so Urgncia por acidente pessoal: atendimento integral, sem restries, apsdecorridas 24 horas da vigncia do contrato Urgncia e emergncia por outras causas: limitado s primeiras 12 horas

Aps o benefcirio cumprir carncia para atendimento hospitalar Urgncia e Emergncia: atendimento integral

Atendimento de urgncia/emergncia no plano ambulatorialO atendimento limitado s primeiras 12 horas. Se orem necessrios

procedimentos que exijam internao hospitalar, esses atendimentos no estarocobertos pelo plano de sade. Caso isso acontea, se o benecirio no puderarcar com os custos da internao no local credenciado onde oi iniciado oatendimento, caber operadora de planos de sade azer o transporte paraum hospital pblico que disponha dos recursos necessrios continuidade dotratamento. Nessa situao, se o benecirio ou o seu responsvel legal optarempor internao em um hospital privado, a operadora de planos de sade no serresponsvel pelo transporte.

Atendimento de urgncia/emergncia no plano-reernciaAps 24 horas do incio da vigncia do contrato, a cobertura ser integral, semlimitao assistencial. Nos casos de doena ou leso preexistentes (DLP), quandoem cumprimento de cobertura parcial temporria (CPT), o atendimento serlimitado s primeiras 12 horas, seguindo as mesmas regras do plano ambulatorial.


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Atendimento de urgncia/emergncia no plano hospitalar comobstetrciaUrgncia por acidente pessoal e emergncia seguem as mesmas regras do planohospitalar sem obstetrcia. Porm, em caso de urgncia por complicaes nagravidez com carncia para internao (180 dias) no cumprida, o atendimento limitado s primeiras 12 horas.

Atendimento de urgncia/emergncia no plano odontolgicoO atendimento dos procedimentos odontolgicos de urgncia e emergncia serintegral aps 24 horas do incio da vigncia do contrato.

Atendimento limitado a 12 horas, caso o paciente no possa ser levado

para o SUSSe o mdico assistente determinar, por escrito, a impossibilidade de transernciapor questes clnicas, o benecirio, ou seus amiliares, podero negociar como hospital os custos para continuar o atendimento no mesmo estabelecimento.Nesse caso, a operadora de planos de sade estar desobrigada de qualquerresponsabilidade aps as 12 horas de atendimento inicial.

Atendimento limitado a 12 horas, caso o paciente prefra um hospitalparticular e no o SUSO benecirio ou algum responsvel dever assinar um termo de responsabilidadepara que o atendimento continue em uma unidade que no seja do SUS. Nessecaso a operadora de planos de sade estar desobrigada da responsabilidademdica e das despesas com o transporte, aps as 12 horas de atendimento inicial.


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Reembolso de despesas em caso de urgncia/emergnciaO reembolso ser garantido quando no or possvel a utilizao da rede do planode sade, de acordo com as regras do contrato. O reembolso deve ser eito noprazo mximo de 30 dias aps a entrega para a operadora da documentaoadequada e o valor dever ser, no mnimo, aquele que a operadora de planos desade pagaria rede credenciada, se ela tivesse sido utilizada pelo benecirio.

Os atendimentos dos casos de urgncia/emergncia precisam deautorizao prvia?No. A operadora de planos de sade no pode utilizar nenhum mecanismo queimpea ou diculte o atendimento nessas situaes.


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Prazos mximos de atendimento

Tempo de atendimento para consultas, exames e internaesA ANS estabelece prazos mximos para o atendimento do benecirio de planode sade nos servios e procedimentos por ele contratados. Este prazo reere-seao atendimento por qualquer prossional da especialidade desejada e no por um

prossional especco. A ANS no pode intererir na capacidade de atendimentodos prestadores de servios de sade e, sim, regular para que haja no mnimo umaalternativa para o atendimento ao benecirio.

Os principais prazos mximos so: Consulta bsica - pediatria, clnica mdica, cirurgia geral, ginecologia eobstetrcia em at 07 dias teis Consulta nas demais especialidades mdicas em at 14 dias teis Exame - laboratrios de anlises clnicas em regime ambulatorial em at 3

dias teis.


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Demais servios de diagnstico e terapia em regime ambulatorial em at 10dias teis Internao em at 21 dias teis Urgncia/Emergncia (determinada pelo mdico assistente) atendimentoimediato

Disponibilidade dos profssionais de sade preciso car claro que a operadora obrigada a oerecer um prossional(laboratrio/hospital) e no o prossional de escolha do benecirio. Portanto, seo prossional de sade ou estabelecimento (clnica/laboratrio/hospital) escolhidono puder azer o atendimento dentro do prazo estipulado pela ANS, e or desejodo benecirio ser atendido somente por este prossional ou estabelecimento desade, deve-se aguardar a disponibilidade do prossional. Caso o benecirio abramo de ser atendido pelo prestador de sade de escolha, a operadora do plano

dever indicar outro prossional ou estabelecimento para realizar o atendimentodentro do prazo estipulado pela ANS.

Marcar consultas e exames e no comparecer, sem desmarcar, podeprejudicar o acesso de outras pessoas aos servios do plano.O tempo precioso para sua sade, e tambm para a sade de milhes debenefcirios.Se agendar uma consulta, comparea! Se no or possvel, desmarque-a!


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Doenas ou leses preexistentes

So doenas ou leses das quais o benecirio j saiba ser portador no momentoda contratao do plano de sade. Se o benecirio possua alguma doena ouleso antes da contratao do plano, porm no tinha conhecimento, ela nopoder ser considerada como doena ou leso preexistente (DLP).

Impedimento para contratao de um plano de sade em razo dasdoenas ou leses preexistentes

A Lei n. 9.656/1998 garante a todos o direito de contratar um plano de sade. Noscasos dos portadores de doena ou leso preexistente, poder haver restrio aouso do plano durante 24 meses para procedimentos de alta complexidade, eventoscirrgicos e leitos de alta tecnologia UTI, CTI e similares relacionados doenadeclarada.


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No momento da contratao do plano, ao preencher a Declarao de Sade, adoena ou leso preexistente dever ser inormada. Ningum, inclusive o vendedorou corretor, deve preencher a declarao de sade com inormaes que noestejam de acordo com o verdadeiro estado de sade do benecirio.

Ateno: Se voc maior de idade e capaz, deve preencher e assinar sua

Declarao de Sade. Somente os menores de idade ou consideradosincapazes que podem ter seu contrato de plano de sade e sua respectivadeclarao assinados por seus responsveis legais.

O que a declarao de sade? um ormulrio elaborado pela operadora que dever ser preenchido no ato

da contratao do plano. Nele o benecirio dever inormar as doenas ouleses que saiba ser portador ou soredor no momento da contratao do planode assistncia sade. O benecirio poder ser orientado, sem custos, porum mdico indicado pela operadora do plano de sade, ou poder escolher umprossional no credenciado.

Caso o benecirio deixe de inormar que portador de alguma doena ou lesopreexistente (DLP), da qual sabia ser portador no momento em que contratou ou

aderiu ao plano de sade, pode ser comprovada raude e levar suspenso ou resciso do contrato, aps o julgamento administrativo pela ANS.

O consumidor poder ser submetido percia mdica ou a exames paraconstatao ou no de alguma doena ou leso preexistente. Aps a realizaoda percia mdica ou exame para a admisso no plano de sade, a operadora doplano no poder, posteriormente, alegar qualquer omisso de inormao dedoena ou leso preexistente na Declarao de Sade.


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Restries no perodo de cobertura parcial temporriaNo sero cobertos pelo plano de sade procedimentos cirrgicos, leitos de altatecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados apenas s doenasou leses preexistentes que tenham sido declaradas no momento da contrataodo plano. Os leitos de alta tecnologia (CTI ou UTI) e os procedimentos de altacomplexidade esto previstos na lista de cobertura mnima obrigatria pelosplanos de sade estipulada pela ANS, disponvel em www.ans.gov.br.

Existe outra maneira de contratar o plano sem cobertura parcialtemporria caso o consumidor possua alguma doena ou lesopreexistente da qual ele saiba ser portador?Sim. A operadora do plano de sade pode sugerir um agravo na mensalidade,como opo cobertura parcial temporria. Agravo signica um acrscimo

temporrio no valor da mensalidade, oerecido ao consumidor que declare serportador de doenas ou leses preexistentes para que ele tenha direito integral cobertura, mesmo para os atendimentos motivados por essas doenas ou lesesque ele declarou no momento da contratao do plano.

Os valores do agravo sero estabelecidos por livre negociao entre aoperadora de planos de sade e o consumidor e esse tema dever constar

em termo aditivo contratual especfco.

Cobertura parcial temporria ou pagamento de agravo para crianas quenascem com doenasSe a criana estiver inscrita no plano nos primeiros 30 dias, a contar donascimento, guarda ou adoo, no possvel alegao de doena ou lesopreexistente. Nestes casos, no cabe preenchimento de Declarao de Sade,cumprimento de cobertura parcial temporria (CPT) ou agravo.


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Cumprimento de perodo de cobertura parcial temporria (CPT) emplanos coletivosNos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes no poderhaver agravo ou cobertura parcial temporria.


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Reajuste de mensalidades

O reajuste dos planos de sade pode ocorrer em dois momentos1. Quando o benecirio completar uma idade que ultrapasse o limite da aixaetria na qual se encontrava antes, conhecido como reajuste por mudana deaixa etria.

2.Anualmente, na data de aniversrio do contrato, conhecido como reajusteanual de variao de custos.

Reajuste do plano coletivo contratado por uma empresa, sindicato ouassociao ao qual o benefcirio vinculadoOcorre tambm por mudana de aixa etria e por variao de custos (reajuste

anual). Neste caso, o reajuste anual ser aplicado conorme as normas contratuaislivremente combinadas entre a operadora de planos de sade e a pessoa jurdica


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contratante (empresa, sindicato ou associao) e dever ser comunicado ANS emno mximo at 30 dias aps o aumento do preo. No permitida a aplicao dereajustes dierenciados dentro de um mesmo contrato.

Reajuste por variao de custos (reajuste anual) o aumento da mensalidade em uno da alterao nos custos causada peloaumento do preo, utilizao do servios mdicos e pelo uso de novas tecnologias.

O percentual de reajuste aplicado nos contratos individuais/amiliares nopoder ser maior que o divulgado pela ANS e somente poder ser aplicadouma vez ao ano, no ms de aniversrio do contrato.

Reajuste por variao de custos se para planos contratados antes dejaneiro/1999 (antes da vigncia da Lei n 9.656/1998)O reajuste por variao de custos deve obedecer ao previsto no contrato. Se nohouver previso de ndice para o aumento ou se ele no estiver descrito de ormaclara, esse reajuste dever limitar-se ao percentual mximo divulgado pela ANSpara o perodo. Excetuam-se a esta regra as operadoras que celebraram Termos deCompromisso junto ANS e que, a cada ano, recebem autorizaes para aplicaode reajuste em ndice dierenciado, aprovado pela ANS.

Reajuste para planos exclusivamente odontolgicosSe o plano or coletivo, vale o disposto em contrato e na negociao entre oscontratantes. J se or individual, o ndice de reajuste dever estar claramenteprevisto no contrato. O ndice de reajuste do plano individual tem que ser um

ndice de preos divulgado por instituio externa (IGPM, por exemplo).


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Reajuste por mudana de aixa etria o aumento de preo que ocorre quando o benecirio completa uma idade queultrapassa o limite da aixa etria em que se encontrava antes. O contrato do planode sade dever prever um percentual de aumento para cada mudana de aixaetria. Esse raciocnio se baseia no ato de que em geral, por questes naturais,quanto mais avana a idade da pessoa, mais necessrios se tornam os cuidadoscom a sade e mais requente a utilizao de servios dessa natureza. Para essetipo de aumento, as regras so as mesmas para planos coletivos ou individuais/amiliares.

Se o percentual de reajuste no constar expressamente no contrato,a operadora de planos de sade no poder aplicar esse aumento.


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Faixas etrias previstas na legislao1. Para planos contratados a partir janeiro/2004, quando entrou emvigor o Estatuto do IdosoO estatuto proibiu a discriminao do idoso nos planos de sade pela cobranade valores dierenciados em razo da idade, denindo, ainda, que seriamconsideradas idosas as pessoas com 60 anos ou mais. O reajuste por variao

de custos no oi alterado pelo Estatuto do Idoso, pois no aplicado em unoda idade. Assim, o plano de sade da pessoa com 60 anos ou mais ter apenas oreajuste anual.

0 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 anos ou mais

O valor da mensalidade na 10a aixa etria pode ser, no mximo, seis vezessuperior ao valor da 1 aixa. A variao acumulada entre a 7a e a 10a aixasno poder ser superior variao acumulada entre a 1a e a 7a aixas.


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2. Para planos contratados entre janeiro/1999 e janeiro/2004A Consu 06/1998 determina que o preo da ltima aixa (70 anos ou mais) poderser, no mximo, seis vezes maior do que o preo da aixa inicial (0 a 17 anos). Oscontratos de consumidores com 60 anos ou mais e dez anos ou mais de plano nopodem sorer a variao por mudana de aixa etria.

0 a 17 anos

18 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 anos ou mais

3. Para planos contratados antes de janeiro/1999 (anteriores Lei9.656/1998)Nesse caso, o reajuste deve ser aplicado conorme a tabela de aixa etria e ospercentuais de variao estabelecidos em seu contrato. Caso haja a previso doreajuste por mudana de aixa etria no contrato, porm sem os percentuais de

variao, a operadora de planos de sade apenas poder eetuar os reajustes seorem atendidos requisitos especcos1.

Nota1: Requisitos detalhados na Smula Normativa no 03/2001


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Aposentados e demitidos

O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa,que contribua para o custeio do seu plano privado de sade, tem o direito demanter as mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava quando davigncia do contrato de trabalho, sem prejuzo de eventuais vantagens obtidas em

negociaes coletivas.

A empresa empregadora obrigada a manter o aposentado ou o ex-empregadodemitido ou exonerado sem justa causa no plano enquanto o benecio or oertadopara os empregados ativos, desde que o aposentado ou o ex-empregado demitidoou exonerado sem justa causa, tenha contribudo para o custeio do seu planoprivado de sade e que o mesmo no seja admitido em novo emprego.

A deciso do aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa de semanter no plano deve ser inormada empresa empregadora no prazo mximo


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de 30 dias contados a partir da comunicao do empregador sobre o direito demanuteno do gozo do benecio.

Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado semjusta causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes

condies1. Ter sido benecirio de plano coletivo decorrente de vnculo empregatcio.2. Ter contribudo com pelo menos parte do pagamento do seu plano de sade.3. Assumir o pagamento integral do benecio.4. No ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado deassistncia sade.

5. Formalizar a opo de manuteno no plano no prazo mximo de 30 dias,

contados a partir da comunicao do empregador sobre o direito de manutenodo gozo do benecio.

Dependentes do aposentado ou ex-empregadoO direito ao uso do plano extensivo obrigatoriamente ao grupo amiliar queestava inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho, se assim desejar oaposentado ou o ex-empregado demitido ou aposentado.

No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado,seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneciriotitular tinha direito.

Quem paga o plano do aposentado ou do ex-empregado demitido ouexonerado a partir de seu desligamento e por quanto tempo ele podeser mantido no plano?O aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado deve assumir o pagamento

integral da mensalidade do plano, ou seja, a soma da contribuio patronal e da


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contribuio paga pelo empregado durante a vigncia do contrato de trabalho.

O aposentado que contribuiu para o plano de sade por 10 anos ou mais tem odireito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora oerecer essebenecio aos seus empregados ativos e desde que no seja admitido em novoemprego.

O aposentado que contribuiu para o plano de sade por perodo inerior a 10 anospoder permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuio, desde quea empresa empregadora continue a oerecer esse benecio aos seus empregadosativos e que no seja admitido em novo emprego.

A manuteno do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no planoser correspondente a 1/3 (um tero) do tempo de permanncia em que tenhacontribudo para o plano, com um mnimo assegurado de seis e um mximo de

24 meses.

O aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa tem o direito decontratar um plano individual com aproveitamento das carncias j cumpridas, casoa operadora comercialize plano de contratao individual e amiliar.

Direitos do aposentado que continua trabalhando na mesma empresa ou

grupo empresarialO aposentado que permanece trabalhando pode continuar a gozar do beneciono plano de ativos at que se desligue completamente da empresa (pedido dedemisso ou demisso com ou sem justa causa) quando dever passar a gozardos benecios garantidos aos aposentados.


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Fim do contrato do plano de sade: Resciso

Nos contratos individuais a operadora pode rescindir o contrato unilateralmentenos casos de raude ou no pagamento da mensalidade por mais de 60 dias(consecutivos ou no), nos ltimos 12 meses, desde que o benecirio sejacomunicado da inadimplncia at o 50 dia.

Nos planos coletivos a operadora pode rescindir o contrato em caso de raude ouperda da condio de vnculo do benecirio com a pessoa jurdica contratante.

Alm disso, poder ocorrer resciso contratual imotivada aps a vigncia doperodo de 12 meses desde que haja prvia noticao da outra parte e comantecedncia mnima de 60 dias.

Nenhum benecirio pode ser excludo do plano em uno da idade ou de sua

condio de sade.


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Administradora de beneciosA empresa que trabalho contratou plano de sade com uma operadora, masna carteira do plano vem a marca de outra empresa. Afnal, qual das duas responsvel pelo meu atendimento? Se eu tiver uma reclamao, com qualdas duas devo reclamar?

Essa empresa que aparece na carteira do plano uma administradora debenecios, cujas atribuies, dentre outras, so: dar apoio rea de recursoshumanos na gesto de benecios do plano, terceirizar servios administrativos eapoiar tecnicamente a discusso de aspectos operacionais, como a negociao dereajuste anual para o plano.

No que diz respeito a eventuais reclamaes, quando a demanda envolveratividades tpicas da operao de planos privados de assistncia sade, ela deve

ser endereada operadora, por disposio expressa do art. 3 da RN 196/2009.ATENO: reclamaes reerentes a este atendimento devem serendereadas operadora.


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Continuidade do atendimento aps amorte do titular: Remisso

Alguns contratos de planos de sade, individuais/amiliares ou coletivos, podemconter clusulas com previso de remisso, que a continuidade da prestao

de servios aos dependentes aps a morte do titular, por perodos que variamentre trs e cinco anos, sem cobrana de mensalidades. Nos planos individuais/amiliares, o trmino do perodo de remisso no extingue o contrato, sendoassegurado aos dependentes j inscritos o direito manuteno das mesmascondies contratuais, desde que assumam as obrigaes decorrentes, tais comoo pagamento integral das mensalidades.

A extino desses contratos considerada inrao, passvel de multa para asoperadoras de planos de sade.


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Valor da mensalidade do plano aps o perodo de remissoOs critrios para a atualizao da mensalidade devero ser mantidos mesmodurante o perodo de remisso. O benecirio dependente que optar porpermanecer no plano de sade nas mesmas condies contratuais aps o nal doperodo de remisso, deve assumir o pagamento do valor reajustado, limitado aosreajustes permitidos na regulamentao vigente.

Logo, o valor da mensalidade pode ser atualizado em uno da variao anualdos custos e da variao de aixa etria, ocorridas durante o perodo de remisso,nos termos da regulamentao aplicvel. Cabe atentar aos casos em que hajanecessidade de reviso da mensalidade em uno de descontos previstoscontratualmente, como, por exemplo, de valores dierenciados em uno donmero de integrantes dos grupos amiliares.

Situao dos dependentes em planos sem remisso aps a morte dotitular do contratoNos planos amiliares, o alecimento do titular no extingue o contrato, sendoassegurado aos dependentes j inscritos o direito manuteno das mesmascondies contratuais, desde que assumam as obrigaes decorrentes, tais comoo pagamento das mensalidades.

Nos planos coletivos os dependentes tm o direito de realizar a portabilidade

especial de carncias, desde que troquem de plano de sade no prazo de 60dias, contados do alecimento do titular. Esta alternativa se aplica a todos osdependentes, independente do tipo de contratao do plano.


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Portabilidade de Carncias, PortabilidadeEspecial, Migrao e Adaptao

H casos em que possvel trocar de plano de sade sem cumprir carncia oucobertura parcial temporria no plano novo.

Portabilidade de Carncias a possibilidade de contratar um plano de sade, individual ou amiliar ou coletivopor adeso, dentro da mesma operadora de planos de sade ou em operadorasdierentes, sem cumprir novos perodos de carncia ou de cobertura parcialtemporria exigveis e j cumpridos no plano de origem. Para usar a portabilidadepela primeira vez, o benecirio dever estar no plano de sade h pelo menos

dois anos e no caso do cumprimento de cobertura parcial temporria (CPT), h trs


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anos. O benecirio no pode estar em carncia no plano de origem para usar aportabilidade. A partir da segunda vez, basta estar por no mnimo um ano no plano.

Em ambos os casos, a portabilidade poder ser eita em at quatro meses a partirdo ms de aniversrio do contrato. Caso no a utilize nesse perodo, o beneciriopoder az-lo somente no ano seguinte, tambm em at quatro meses a partir doms de aniversrio do contrato.

Pode ser eita a portabilidade de um plano individual para outro, de um planocoletivo por adeso para outro e de um plano individual para um plano coletivopor adeso e vice-versa. Tambm possvel mudar de um plano de abrangnciamunicipal, para um de atendimento em vrios municpios, em um ou vriosestados, ou nacional.

A operadora do plano de origem dever comunicar a todos os benecirios a

data inicial e nal do perodo estabelecido para o exerccio da portabilidade decarncias. Essa inormao deve constar do boleto de pagamento do ms anteriorao reerido perodo, em correspondncia enviada aos titulares dos contratos noscasos em que no lhes seja enviado boleto ou ainda por qualquer outro meio queassegure cincia do benecirio.

Portabilidade Especial de CarnciasA portabilidade especial pode ser utilizada em trs casos:

1.Por benecirio de operadora que tenha seu registro cancelado pela ANSou que esteja em processo de Liquidao Extrajudicial, caso a transernciacompulsria de carteira tenha sido rustrada

2.Por benecirio de plano que tenha ocorrido a morte do titular do contrato3.Por benecirio ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ouaposentado (e dependentes vinculados ao plano) durante o perodo de manutenoda condio de benecirio garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de 1998.


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Na primeira situao, para o exerccio do direito Portabilidade Especial, serxado caso a caso um prazo de at 60 dias, a contar da publicao de ResoluoOperacional da Diretoria Colegiada da ANS (no caso de alienao compulsriarustrada, quando caber prorrogao).

Na segunda situao, no caso de morte do titular do contrato de plano de sade,o prazo de 60 dias para exerccio da Portabilidade Especial se inicia no dia do

alecimento. Nesse caso, no h a necessidade de publicao de ResoluoOperacional pela ANS.

Na terceira situao, a portabilidade especial de carncias deve ser requeridapelo benecirio ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa), ouaposentado entre o primeiro dia do ms de aniversrio do contrato e o ltimo diatil do terceiro ms subsequente, ou no prazo de 60 dias antes do trmino doperodo de manuteno da condio de benecirio, garantida pelos artigos 30 e

31 da Lei n 9.656, de 1998.

Alm disso, os critrios da Portabilidade Especial so parcialmente fexibilizados:o perodo para eetuar a portabilidade especco, nem sempre estando vinculadoao ms do aniversrio do contrato. No exigida a permanncia mnima no plano,nestes casos pode haver cobrana de perodos de carncia remanescentes. Soexigidos adimplncia (pagamento sem atrasos), tipo compatvel de plano e aixa depreos igual ou inerior.

Migrao de contrato de plano de sade o direito concedido aos benecirios de planos individuais/amiliares ou coletivospor adeso antigos, ou seja, de contratos assinados antes de janeiro/1999, demigrar para um plano de sade novo da mesma operadora, sem que haja novacontagem de carncia.

O novo plano tem que ser compatvel com o plano atual. Para vericar a

compatibilidade deve-se consultar a opo Migrao de contrato de planos de


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sade do menu principal, do Guia de Planos da ANS, que pode ser acessado emwww.ans.gov.br > Planos de Sade e Operadoras > Contratao e Troca de Plano> Escolha um plano.

garantido ao responsvel pelo contrato em planos individuais ou amiliares ecoletivos por adeso, e tambm a cada benecirio autonomamente, o direitode migrar para um plano de sade da mesma operadora, sem que haja nova

contagem de carncias.

Adaptao de contrato de plano de sadeNo exatamente uma troca de plano de sade, mas sim um aditamentorealizado a um contrato de plano de sade celebrado at janeiro/1999, na mesmasegmentao assistencial e na mesma operadora de planos de sade, para ampliaro contedo desse contrato de orma a incluir todos os direitos e garantias previstos

na Lei n 9.656/1998.

possvel mudar para qualquer outro plano sem cumprir carncia?No. A Portabilidade, a Portabilidade Especial de carncias e a Migrao somentepodero ser eitas entre planos compatveis. A ANS disponibiliza em sua pginana internet um aplicativo para o benecirio denir as necessidades, identicarplanos de sade compatveis, escolher a melhor opo e obter o relatrio de

compatibilidade, documento necessrio para azer a troca de planos.Acesse www.ans.gov.br > Planos de Sade e Operadoras > Contratao e Troca dePlano > Escolha um plano, e conra!

Alm disso, a Portabilidade, a Portabilidade Especial e a Migrao somentepodero ter como planos de destino os planos de contratao individual ou amiliarou coletiva por adeso, sendo que, nesta ltima opo necessrio, ainda, que obenecirio possua vnculo com a pessoa jurdica contratante.


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Em casos de Portabilidade Especial onde todas as carncias do plano de sade deorigem no tiverem sido cumpridas, o benecirio poder azer a troca do planona Portabilidade Especial, porm dever continuar a aguardar para ser atendido nonovo plano pelo mesmo perodo de carncia ou cobertura parcial temporria quealtava cumprir no plano de sade de origem.

Ateno: Na Portabilidade comum, no possvel mudar de plano sem ocumprimento de carncias quando o benefcirio estiver cumprindo carnciano plano de origem, pois exigido tempo de permanncia de dois anos outrs anos, no caso do cumprimento de CPT, para a primeira portabilidade.Para as demais, exigido prazo de um ano. Em todos esses casos, obenefcirio no est em carncia no plano de origem.

Ao mudar de plano irei pagar o mesmo valor do plano de origem?O valor do plano de destino poder ser mais caro, igual ou mais barato. Contudo,a aixa de preo ser sempre igual ou inerior ao plano de origem. Ela representauma reerncia e calculada com base em inormaes enviadas ANS pelasoperadoras de planos de sade. Para saber o valor exato a ser pago necessrioconsultar a operadora de planos de sade que comercializa o plano de destino.No poder haver taxas especcas e nem discriminao de preos de planos

em virtude da utilizao da Portabilidade, Portabilidade Especial, ou Migrao, ouseja, no permitida a cobrana de quaisquer acrscimos diversos das condiesnormais de comercializao de um plano de sade.

A Portabilidade s poder ser exercida em um perodo de quatro meses ou 120dias: desde o 1 dia do ms de aniversrio do contrato at o ltimo dia til do 3ms subsequente.


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No caso do meu contrato ser amiliar, posso exercer a Portabilidade deCarncias individualmente?Sim. Os benecirios de contratos individuais ou amiliares podem exercer aPortabilidade individualmente ou em grupo. Se apenas parte dos integrantes optarpela troca de plano, os demais continuam a ser atendidos normalmente no planode origem.

O benecirio no precisa e nem pode sair do atual plano de sade antes deexercer a Portabilidade de Carncias. Na assinatura da proposta de adeso com aoperadora do plano de destino, haver um campo para autorizao da operadorado plano de destino entrar em contato com a operadora do plano de origem paraazer a resciso do contrato no caso de aceitao do pedido de portabilidade.

A ltima mensalidade do plano de origem dever ser proporcional ao nmero dedias de cobertura do servio, devendo haver cobrana pr-rata ou devoluo dos

valores pagos maior, conorme o caso.

Recusa de proposta de adeso por meio da portabilidadeA proposta de adeso s pode ser recusada pela operadora de destino se noatender aos requisitos estabelecidos na norma da ANS. Se esse or o caso, obenecirio continuar a ser atendido normalmente no plano de sade de origem eter direito devoluo dos valores eventualmente adiantados.

Mesmo que a proposta de adeso seja aceita, o contrato do plano de sade deorigem s pode ser encerrado quando o de destino entrar em vigor.


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Requisitos e passo a passo para trocar deplano de sade sem cumprir carncia noplano novo

Portabilidade Comum - requisitos1. Ser benecirio de plano contratado a partir de janeiro/1999 e estar vinculadoao plano h pelo menos dois anos ou trs anos em caso de cumprimento decobertura parcial temporria.

2. Estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cpia dostrs ltimos boletos vencidos.


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3. O plano de destino ser compatvel com o plano de origem - consultar a opoPortabilidade no menu principal do Guia de Planos da ANS, disponvel emwww.ans.gov.br > Plano de Sade e Operadoras > Contratao e troca de planos> Escolha um plano .

4. A aixa de preo do plano de destino ser igual ou inerior quela em que seenquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de

adeso (consultar www.ans.gov.br).5. Solicitar a portabilidade no prazo de quatro meses, que vai do primeiro dia doms de aniversrio do contrato at o ltimo dia til do terceiro ms subsequente.

6. No considerar como plano de destino planos que estejam cancelados ou comcomercializao suspensa.

Portabilidade Comum passo a passo1. Vericar nos requisitos se existe o ireito portabilidade de carncias.2. Consultar a opo Portabilidade no menu principal do Guia ANS emwww.ans.gov.br para identicar os planos de sade compatveis com o plano deorigem para ns de portabilidade de carncias. Ao nal da consulta, imprimir orelatrio de planos em tipo compatvel.O Guia ANS pode ser consultado em: www.ans.gov.br > Plano de Sade eOperadoras > Contratao e troca de planos > Escolha um plano.

3. Dirijir-se operadora do plano de sade escolhido levando o relatrio de planosem tipo compatvel e solicitar a proposta de adeso.

4. Apresentar os documentos2 necessrios na data da assinatura da proposta deadeso.

Nota 2: Apresentar cpia dos comprovantes de pagamento dos trs ltimos boletos vencidos e de um documentoque comprove a permanncia por pelo menos dois anos no plano de origem ou por pelo menos trs anos, casotenha cumprido a cobertura parcial temporria (CPT) ou nos casos de doenas e leses preexistentes, ou por pelomenos um ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cpia do contrato assinado, da proposta de adeso,

declarao da operadora do plano de origem ou outro documento), alm do comprovante de vnculo com a pessoajurdica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adeso.


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5. Aguardar a resposta da operadora do plano de destino, que deve ocorrer emat 20 dias aps a assinatura da proposta de adeso. Se esse prazo no orcumprido, considera-se que ela aceitou a proposta. Nesse caso, recomenda-seque o benecirio aa novo contato para conrmar com a operadora e solicitar acarteira do plano.

6. O contrato do plano de destino entra em vigor 10 dias aps o aceite da

operadora. A operadora do plano de destino entrar em contato com a operadorado plano de origem e com o benecirio para conrmar essa data.

7. Ao nal, entrar em contato com a operadora do plano de origem para inormarque exerceu a Portabilidade de Carncias, apontando a data de incio da vignciado contrato, que ser a mesma do encerramento do contrato do plano de origem.

Portabilidade Especial requisitos

1. Ser benecirio de operadora com insucesso da transerncia compulsriade carteira, em processo administrativo (regime especial de Direo Fiscalou Direo Tcnica), ou nos casos de cancelamento compulsrio do registrode operadora ou de Liquidao Extrajudicial sem regime especial prvio, quetenha sido objeto de Resoluo Operacional especca da ANS; ou no caso demorte do titular do contrato, no prazo de 60 dias a contar do alecimento; ouser ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ou aposentado (edependentes vinculados ao plano) e estar no perodo de manuteno da condiode benecirio, garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998.

2. Estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cpia docomprovante de pagamento dos trs ltimos boletos vencidos no caso de morte dotitular do contrato e no caso de ex-empregado, demitido ou exonerado (sem justacausa) ou aposentado. Nos demais casos de portabilidade especial, a adimplnciaser comprovada por meio da apresentao de cpia dos comprovantes depagamento de pelo menos quatro boletos vencidos, reerentes ao perodo de seismeses estabelecido caso a caso em Resoluo Operacional especca.


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3. O plano de destino ser compatvel com o plano de origem (consultar o Guia ANS).4. A aixa de preo do plano de destino ser igual ou inerior quela em que seenquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta deadeso (consultar O Guia ANS).

5. Solicitar a portabilidade no prazo de 60 dias (ou prorrogao) a contar dapublicao de Resoluo Operacional especca, salvo no caso de morte do

titular, cujo prazo de 60 dias contado a partir do alecimento. E no caso deex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ou aposentado, o prazode 60 dias anterior ao do trmino do perodo de manuteno da condio debenecirio garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de 1998. Alm disso,nesse ltimo caso, tambm possvel pedir a portabilidade especial no perodoentre o primeiro dia do ms de aniversrio do contrato e o ltimo dia til doterceiro ms subsequente.

6. No considerar como plano de destino os planos que estejam cancelados ou

com comercializao suspensa.O Guia ANS pode ser consultado em: www.ans.gov.br > Plano de Sade eOperadoras > Contratao e troca de planos > Escolha um plano.

Portabilidade Especial passo a passo1. Vericar nos requisitos se existe o direito portabilidade especial de carncias.2. Consultar a opo Portabilidade Especial no menu principal do Guia ANSem www.ans.gov.br para identicar planos de sade compatveis com o planode origem para ns de Portabilidade Especial de Carncias. Ao nal da consulta,impriir o relatrio de planos em tipo compatvel.O Guia ANS pode ser consultado em: www.ans.gov.br > Plano de Sade eOperadoras > Contratao e troca de planos > Escolha um plano.

3. Dirijir-se operadora do plano de sade escolhido levando o relatrio de planosem tipo compatvel e solicitar a proposta de adeso.


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4. Apresentar os documentos necessrios3 na data da assinatura da proposta deadeso.

5. Aguardar a resposta da operadora do plano de destino, que deve ocorrer em at20 dias aps a assinatura da proposta de adeso. Se esse prazo no or cumprido,considera-se que ela aceitou a proposta. Nesse caso, recomenda-se azer novocontato para conrmar com a operadora e solicitar a carteira do plano.

6. O contrato do plano de destino entra em vigor 10 dias aps o aceite daoperadora. A operadora do plano de destino entrar em contato com a operadorado plano de origem e com o benecirio para conrmar essa data.

7. Ao nal, entrar em contato com a operadora do plano de origem para inormar queexerceu a portabilidade especial de carncias, apontando a data de incio da vignciado contrato, que ser a mesma do encerramento do contrato do plano de origem.

Migrao requisitos

1. Ser benecirio de plano individual ou amiliar ou coletivo por adesocontratado antes de janeiro/1999 no adaptado Lei n 9.656/1998.

2. O plano de destino ser compatvel com o plano de origem - consultar a opoMigrao de contrato de planos de sade no menu principal do Guia ANSdisponvel em www.ans.gov.br > Plano de Sade e Operadoras > Contratao etroca de planos > Escolha um plano.

3. A aixa de preo do plano de destino ser igual ou inerior quela em que seenquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de

adeso (consultar www.ans.gov.br).

Nota 3: Cpia dos comprovantes de pagamento dos trs ltimos boletos vencidos nos casos de morte do titulardo contrato e de ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado. No caso de insucesso naalienao compulsria de carteira rustrada, cpia dos comprovantes de pagamento de pelo menos quatro boletosvencidos, reerentes ao perodo de seis meses estabelecido caso a caso por Resoluo Operacional especca;cpia de um documento que comprove a permanncia por pelo menos dois anos no plano de origem ou por pelomenos trs anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporria (CPT) ou nos casos de doenas e lesespreexistentes, ou por pelo menos um ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cpia do contrato assinado,

da proposta de adeso, declarao da operadora do plano de origem ou outro documento) e cpia do comprovantede vnculo com a pessoa jurdica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adeso.


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Migrao passo a passo1. Verique se existe o direito migrao.2. Consulte a opo Migrao de Contrato de Planos de Sade no menuprincipal, do Guia de Planos da ANS, em www.ans.gov.br para identicar planosde sade compatveis com o seu para ns de Migrao.

3. Dirijir-se operadora levando o relatrio de planos em tipo compatvel (quepode ser impresso ao nal da consulta em www.ans.gov.br). Solicitar a propostade migrao.

4. A proposta de Migrao dever indicar que o contrato do plano de destino entraem vigor na data da sua assinatura.

Adaptao requisitosSer benecirio de plano individual ou amiliar ou coletivo por adeso contratado

antes de janeiro/1999 no adaptado Lei n 9.656/1998.

Adaptao passo a passoNeste caso, basta negociar diretamente com a operadora do plano de origem.


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Ingresso em Planos Coletivos:

Planos Coletivos so planos de sade contratados por uma empresa ou instituiopara seus uncionrios, com ou sem seus respectivos grupos amiliares.

Plano Coletivo Empresarial requisitosSer vinculado por relao empregatcia a uma empresa ou instituio, com ousem seus respectivos grupos amiliares.

Ingressar em plano coletivo empresarial com mais de 30 benecirios em at 30dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao pessoa jurdicacontratante.


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Plano Coletivo por Adeso requisitosSer vinculado a uma pessoa jurdica de carter prossional, classista ou setorial,com ou sem seus respectivos grupos amiliares (Resoluo Normativa n 195).

Ingressar no plano coletivo por adeso em at 30 dias da celebrao do contratocoletivo ou no aniversrio do contrato, desde que o benecirio tenha se vinculado

associao aps o aniversrio e a proposta de adeso seja ormalizada at 30dias da data de aniversrio do contrato.


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Os termos mais usados quando o assunto plano de sade

rea Geogrf ca de Abrangncia

Deve-se avaliar bem se h necessidade de um plano de sade que atenda apenasno municpio do benecirio ou em outros municpios, no estado, em outrosestados ou em todo o Brasil. A rea geogrca do plano deve estar expressa deorma clara no contrato do plano de sade.

Coparticipao a participao na despesa assistencial a ser paga pelo benecirio diretamente

operadora, aps a realizao do procedimento.


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Nos planos em que h coparticipao, alm da mensalidade, o benecirio arcacom parte do valor de alguns procedimentos quando utiliz-los. Portanto, o valora ser pago por cada procedimento deve ser menor que o pagamento integral doprocedimento. O contrato deve ser pesquisado para saber quais procedimentos(consultas, exames etc.) esto sujeitos cobrana de coparticipao.

Dierena de preo entre aixas etriasOs preos dos planos de sade so determinados em uno dos custos e darequncia de utilizao dos procedimentos mdicos. Decorrente disso, os preosdos planos podem variar de acordo com as aixas etrias dos benecirios. Porexemplo, o preo de um plano para um indivduo de 20 anos tende a ser maisbaixo do que o preo cobrado para algum de 60 anos. Isso porque uma pessoaidosa, em geral, precisa de cuidados mdicos com mais requncia.

Para que as operadoras no inibam o acesso das pessoas mais idosas aos planos

de sade, a ANS estabeleceu limitaes com relao s variaes entre as aixasetrias. Por exemplo, o preo da ltima aixa no pode ser mais de seis vezes ovalor estabelecido para a primeira aixa.

FranquiaFranquia o estabelecimento de um valor at o qual a operadora no temresponsabilidade de reembolso, nem de pagamento, nem de pagamento rede

credenciada ou reerenciada. A ranquia estipulada paga pelo benecirio deplano de sade diretamente ao prestador de servios de sade.

Livre escolhaPossibilita ao benecirio atendimento em consultrios, clnicas e laboratriosno pertencentes s redes credenciadas ou reerenciadas ao plano, mediantereembolso, parcial ou total, das despesas assistenciais. A operadora do plano

dever inormar em contrato:


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Coberturas o benecirio poder utilizar Como calcular o valor do reembolso Locais onde pode ser consultada a tabela de reembolso Documentos a serem apresentados para a solicitao Prazo para eetuar a solicitao Prazo para eetuar o pagamento

Operadoras de Planos de SadeAs operadoras so empresas que vendem planos de sade. Deve-se vericar sea operadora escolhida e o plano a ser contratado tm registro na ANS.Para isso,consulte www.ans.gov.br > Planos de Sade e Operadoras > Inormaes e Avaliaesde Operadoras > Consultar dados ou ligue para o Disque ANS: 0800 701 9656.

Pagamento das mensalidadesDeve-se vericar a data de vencimento da mensalidade e evitar pagar comatraso. Se os perodos de atraso no pagamento somados ao longo dos ltimos 12meses orem superiores a um total de 60 dias, corridos ou no, a empresa quevendeu o plano de sade poder rescindir o contrato, desde que o benecirioseja comprovadamente comunicado at o 50 dia de atraso do pagamento damensalidade.

Plano de sade individual/amiliarPlano contratado diretamente pelo benecirio, com ou sem seu grupo amiliar.

Plano de sade coletivo empresarialPlano contratado por uma empresa ou instituio para seus uncionrios, com ousem seus respectivos grupos amiliares.


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Plano de sade coletivo por adesoPlano contratado por pessoa jurdica de carter prossional, classista ou setorial,para oerta populao a ela vinculada com ou sem seus respectivos gruposamiliares (Resoluo Normativa n 195).

Prazos de carncia

Carncia o perodo em que o benecirio no tem direito a algumas coberturas.Os prazos mximos de carncia so:

24 horas para urgncias e emergncias 300 dias para parto a termo (em gestaes com mais de 37 semanas) At 180 dias para consultas, exames, internaes e cirurgias

Preos dos planos de sadeOs preos variam de acordo com a aixa etria, cobertura, rede credenciada,abrangncia geogrca e percentual ou valor de ator moderador (coparticipaoou ranquia).

Rede Prestadora o conjunto de prossionais e estabelecimentos de sade (prossionais de sade,clnicas, laboratrios e hospitais), prprios, credenciados ou reerenciados pelos

planos de sade.

Deve-se vericar se a rede credenciada oerecida atende s necessidades,identicando quais hospitais estaro disposio, bem como a localizao decada um.


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Tipos de plano segmentao assistencialDeve-se observar se o plano escolhido atende s necessidade de cobertura.

Plano reerncia: Obrigatoriamente oerecido pelas empresas que vendemplanos de sade. Garante assistncia ambulatorial, hospitalar e obsttrica, comcobertura integral nos casos de urgncia e emergncia com acomodao em

enermaria.Plano ambulatorial: Inclui os atendimentos em consultas, sem limite dequantidade, e os procedimentos diagnsticos e teraputicos para os quais no sejanecessria internao hospitalar, alm de cobertura para pr-natal.

Plano hospitalar com obstetrcia: Alm do que est includo no plano semobstetrcia, o plano com obstetrcia inclui pr-natal, parto e ps-parto. Tambm garantido o atendimento ao recm-nascido, por 30 dias, assim como sua inscriocomo dependente sem o cumprimento de carncias pelo beb, desde que o titular

(pai ou me) j tenha cumprido.

Plano odontolgico: Inclui os procedimentos odontolgicos realizados emconsultrio. As cirurgias odontolgicas que necessitem de estrutura hospitalar ssero integralmente cobertas se o plano hospitalar tambm tiver sido contratado.

Combinaes de planos:As empresas que vendem planos de sade podemoerecer combinaes dierentes de planos, exceo do plano tipo reerncia,

como por exemplo: plano ambulatorial; plano hospitalar; plano ambulatorial +hospitalar com obstetrcia; plano ambulatorial + hospitalar + odontolgico e comobstetrcia; entre outros. Caber ao benecirio escolher o que or mais adequados necessidades.


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Canais de RelacionamentoOs canais de relacionamento da ANS esto disponveis para esclarecer as dvidasdos consumidores de planos de sade e das operadoras de planos de sade arespeito de seus direitos e deveres, registrar denncias de desrespeito s normasdo setor ou registrar denncia de desrespeito ao contrato assinado entre aoperadora de plano de sade e o benecirio.

Ateno: Para saber o endereo do Ncleo da ANS mais perto de voc consultewww.ans.gov.br >A ANS > Nossos endereos; ligue para o Disque ANS ou veja nacontracapa deste Guia.

Para azer sugestes, reclamaes, elogios e consultas sobre aes e desempenhoda ANS acesse www.ans.gov.br > A ANS > Ouvidoria.

Canal Acesso Horrio de Funcionamento

DisqueANS

0800 701 9656

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das 8 s 20h,

exceto eriados

Portal da ANS

http://www.ans.gov.br 24 horas

AtendimentoPresencial

Ncleos da ANSSegunda a sexta,

das 8h30 s 16h30,

exceto eriados


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Ncleo Endereo Abrangncia

Belm/PA Rua Dom Romualdo de Seixas, n 1560

Edicio Connext Ofce, 7 pavimento, Espaoscorporativos 4 e 5. Bairro: Umarizal - CEP: 66055-200

Amap, Amazonas, Par

e Roraima

Belo Horizonte/MG Rua Paraba, 330 - 11 andar Sala 1104Edicio SeculusBairro: Funcionrios - CEP: 30130-917

Minas Gerais (com exceoda Mesorregio do TringuloMineiro, Alto Paranaba, Sul eSudoeste de Minas Gerais) eEsprito Santo

Braslia/DF SAS Quadra 1, lote 2, Bloco N, 1 andar,Edicio Terra Brasil is - CEP: 70070-941

Distrito Federal, Goise Tocantis

Cuiab/MT Av Historiador Rubens de Mendona, 1894Salas 102,103 e 104 Av do CPACentro Empresarial MaruanBairro: Bosque da Sade - CEP: 78050-000

Acre, Mato Grosso, MatoGrosso do Sul e Rondnia

Curitiba/PR Alameda Dr. Carlos de Carvalho, 373 Conjunto 902Bairro: Centro - CEP: 80410-180

Paran e Santa Catarina

Fortaleza/CE Avenida Dom Lus, 807, 23 pavimentoEdicio Etevaldo Nogueira BusinessBairro: Meireles, Fortaleza/CE - CEP: 60160-230

Cear, Maranho, Piaue Rio Grande do Norte

Porto Alegre/RS Rua dos Andradas, n. 1276 - 6 andar - Sala 602Bairro: Centro - CEP: 90020-008

Rio Grande do Sul

Recie/PE Av. Lins Pettit, n 100, 9 andar - Empresarial PedroStamord - Bairro: Ilha do Leite - CEP: 50070-230

Alagoas, Parabae Pernambuco

Ribeiro Preto/SP Rua So Sebastio, 506 - 2 andar - Salas 209 a 216Edicio BradescoBairro: Centro - CEP: 14015-040

Ribeiro Preto, Mesorregiodo Tringulo Mineiro, AltoParanaba, Sul e Sudoestede Minas Gerais, Araatuba,Araraquara, Assis, Bauru,Marlia, Piracicaba, PresidentePrudente, Ribeiro Pretoe So Jos do Rio Preto

Rio de Janeiro/RJ Av. Augusto Severo, 84 - trreo - Edicio Baro deMau - Bairro: Glria - CEP: 20021-040

Rio de Janeiro

Salvador/BA Av. Antonio Carlos Magalhes, 771 - Salas 1601-1604

e 1607-1610 - Edi cio Torres do ParqueBairro: Itaigara - CEP: 41.825-000

Bahia e Sergipe

So Paulo/SP Av. Bela Cintra, 986 - 5 andarEdicio Rachid SalibaBairro: Jardim Paulista - CEP: 01415-000

So Paulo, com exceo dasMesorregies de Araatuba,Araraquara, Assis, Bauru,Marlia, Piracicaba, PresidentePrudente, Ribeiro Pretoe So Jos do Rio Preto

Veja o endereo da ANS mais prximo de voc:

20130308_guia_pratico_web_planos de saúde.pdf

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