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Procedimentos 20082009

Procedimentos e Protocolosutilizados em Anestesia Clínicae Analgesia do Pós-Operatório

Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.

Serviço de Anestesiologia

Procedimentos 20082009

2


Serviço de Anestesiologia

José M. Caseiro

Isabel Serralheiro

Luís Medeiros

Isabel Teles

Maria de Lurdes Regateiro

Manuela Afonso

Jorge Valentim

Carmen Mendes

Nuno Serrano

Gioconda S. Coelho

Micaela Peixoto

Paula Costa

Filipa Bento

Cláudia Armada

M. Amélia Saraiva

Rita Ferreira

Marta Bernardino

Margarida Pascoal de Carvalho

Amparo Costa

Susana Carvalho

Ana Gaspar

Luis Filipe Farinha

Maria Meneses

Cátia Magro

Secretária Administrativa

Dina Dias

ÍNDICE

3

PARTE IProcedimentos em Anestesia Clínica

1. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatório– População Adulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatório– População Pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3. Suporte Básico e Avançado de Vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

4. Disritmias Cardíacas Frequentes em Período Perioperatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5. Hipertensão Arterial Perioperatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

6. Hipotensão Arterial Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

7. Edema Agudo do Pulmão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

8. Broncospasmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

9. Laringospasmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

10. Mal Asmático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

11. Reacções Anafilácticas e Anafilactóides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

12. Alergia ao Látex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

13. Aspiração de Vómito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

14. Hipertermia Maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

15. Antiagregantes Plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

16. Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

17. Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

18. Doença Hepática Crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

PARTE IIAnalgesia Pós-Operatória

19. Procedimentos em Analgesia do Pós-Operatório.

Unidade de Dor Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Protocolos de Analgesia Convencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Protocolos de Analgesia Não-Convencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Protocolos em Fast-Track Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

PARTE IIIGuia de infusão de alguns fármacos de utilização comumem Anestesiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

PARTE IVTabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

ÍNDICE REMISSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Procedimentos em Anestesia Clínica

PREFÁCIO

5

Eis-nos chegados à 3ª edição do PROCEDIMENTOS, manual que compilatodos os procedimentos clínicos que reúnem consensualidade no Serviço deAnestesiologia do IPO de Lisboa.

Quando olhamos para trás, conseguimos ver o vasto caminho que já percorremos,tanto no que diz respeito à afirmação desta humilde publicação, como tambémaos progressos que temos vindo a fazer na tentativa de lhe aumentar a utilidade.

O número de incorrecções vai flagrantemente diminuindo de edição para edição,o índice temático tem vindo a crescer, a actualização não tem cessado, a apre-sentação vai melhorando e até o difícil sistema de distribuição que o faz chegarpraticamente a quase todos os hospitais se encontra actualmente apoiado peladisponibilização do manual no nosso site www.oncoanestesia.org, a partir doqual o respectivo ficheiro pode ser copiado para qualquer computador ou agen-da electrónica que possua capacidade de leitura de ficheiros em formato PDF.

Satisfaz-nos particularmente o número de pedidos que continuamos a ter deprofissionais de saúde de todas as áreas, como enfermeiros e clínicos de outrasespecialidades, para envio de mais exemplares.

A dimensão do permanente esforço a que o Serviço se vê obrigado para a ma-nutenção do projecto também é algo de que apenas nós conseguimos ter averdadeira noção, mas que sentimos funcionar como um permanente elo deligação entre todos e como um catalizador de consensos, mesmo nos aspectosmais difíceis de os obter. É que, tal como afirmou Samuel Jonhson, continua-mos a acreditar que “o que é escrito sem esforço, em geral é lido sem prazer”.

Não há anestesista que ingresse no Serviço ou interno em formação que não sejaimediatamente agregado a esta tarefa e, a actual edição, foi particularmente enri-quecida com a participação dos internos e novos especialistas, através do nasci-mento de um novo capítulo sobre a abordagem da doença hepática, de um novosector constituído por uma tabela-guia de perfusão de fármacos e de profundasalterações em alguns capítulos, como o das reacções anafiláticas e da diabetes.

Foram também reflectidas, neste volume, as recomendações do grupo de con-senso da SPA sobre a inibição da hemostasia e a Anestesia Regional, bem comoas mais recentes modificações efectuadas no seio da nossa Unidade de DorAguda, tanto nos protocolos analgésicos como na adopção de uma política deestratificação de risco e de profilaxia das náuseas e vómitos.

É inútil dizer «estamos a fazer o possível». Precisamos de fazer o que é necessárioWinston Churchill

O nosso compromisso: aliviar a dor dos doentes operados!

Procedimentos em Anestesia Clínica6

Além do mais, estamos a comemorar os 15 anos do arranque da Unidade deDor Aguda do IPO de Lisboa e orgulhamo-nos por podermos afirmar que anossa organização na abordagem analgésica dos doentes operados é uma rea-lidade indesmentível e aberta a todos os que dela se queiram inteirar.

Quando, em 1 de Outubro de 1993, divulgámos e iniciámos os primeiros pro-tocolos analgésicos e a primeira escala contínua de apoio anestésico à dor pós-cirúrgica, sabíamos que estávamos a dar um gigantesco passo na direcção daqualidade assistencial e do prestígio da especialidade que abraçámos.

Com idêntica postura, reafirmamos hoje aquele que foi o nosso compromissode sempre: aliviar a dor aos doentes operados.

Continuamos a sustentar que a Dor Aguda Pós-Operatória é uma coisa séria euma necessidade absoluta de todos os Serviços que queiram ser consideradosidóneos para ministrarem formação a internos da especialidade.

Conjugando os dois factos, da efeméride que vivemos e da publicação da 3ªedição do PROCEDIMENTOS, o grupo de trabalho tem razões para se sentirconfortável com o responsável rumo que tem vindo a dar à actividade assis-tencial e científica do Serviço, como também por se manter fiel à promessafeita na primeira edição, de tudo fazer para não deixar morrer este projecto.

José Manuel CaseiroNovembro 2008


PREFÁCIO DA 1ª EDIÇÃO

7

Era um desejo que mantínhamos há algum tempo, o de compilar e divulgar osprocedimentos que, de uma forma mais ou menos uniforme, vão caracterizan-do o essencial da nossa actividade como Serviço de Anestesiologia.

Sempre entendemos que a maior razão de existência de um Serviço Hospitalarera o funcionamento em equipa e a capacidade colectiva de acrescentar algumacoisa ao trabalho individual, estimulando a troca de conhecimentos, a (in)forma-ção permanente, o espírito crítico e de curiosidade científica e a obtenção deresultados que traduzissem uma boa prática global e beneficiassem os doentes.

Quando, há 16 anos, iniciámos a utilização em Portugal da técnica de Analge-sia Controlada pelo Doente (PCA), percebemos que apenas com organizaçãoiríamos conseguir transformar em rotina o que na altura era quase um atrevi-mento que reclamava utilização excepcional.

Em 3 anos estavam criadas as bases do que seria, também ela, a primeira Uni-dade de Dor Aguda do Pós-Operatório a nível nacional e a PCA estava trans-formada numa segura e eficaz técnica de rotina de administração de opióides.

Seguiram-se os protocolos analgésicos e a necessidade de estimular o espíritode grupo que todos reconhecíamos existir, de forma a tornar mais evidentesos benefícios do trabalho de equipa que, com sucesso, tínhamos iniciado.

E as interrogações começarem a suceder-se: porque não termos procedimentosnormalizados para a Paragem Cárdio-Respiratória? E para a Hipertermia Maligna?E para outras situações que, quer pela sua gravidade, quer pela rapidez de actua-ção que exigem, quer mesmo pela necessidade de entreajuda que reclamam,apenas ganham em que todos os elementos do Serviço actuem de forma similar?

O que é certo, é que, passo a passo, foram surgindo vários documentos in-ternos que motivaram acesas e interessantíssimas discussões nas reuniões deServiço, ao ponto de o contraditório fazer por vezes lembrar Henrik Ibsen nasua afirmação de que “a minoria pode ter razão, a maioria está sempre errada”.

Curiosamente, começámos também a ser procurados por outros Serviços quenos sabendo possuidores de protocolos analgésicos e de alguns procedimentosem anestesia clínica, pretendiam ajuda ou apoio em determinadas situações.

Foi assim muitas vezes em relação aos protocolos analgésicos, mas também ofoi com a “Alergia ao Látex”, com a Hipertermia Maligna” ou com os “Critériosde Alta da UCPA”.

Se fizéssemos aquilo que somos capazes, ficaríamos literalmente surpreendidosThomas Edison


Estava, no nosso espírito, demonstrada a utilidade do trabalho para além doespaço físico que habitávamos e da equipa que constituíamos.

O passo a seguir era trabalhoso, mas óbvio: a compilação e publicação de tudoo que tínhamos elaborado, de forma a divulgá-lo e submetê-lo a todos os quenesse documento pudessem ver alguma utilidade.

Esse passo fica agora concluído e com ele lançamos um desafio a todos osColegas: critiquem-nos, façam sugestões e entrem em diálogo connosco.

Da nossa parte, prometemos não deixar cair o projecto, mantê-lo actualizadoe até fazê-lo crescer.

José Manuel CaseiroNovembro 2006

Procedimentosem Anestesia Clínica

PARTE I


Conteúdo

Considerações GeraisSedação em adultos para Procedimentos Endoscópicos

Anestesia Geral em adultos para Procedimentos de Braquiterapia e Broncoscopia Rígida

1. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta

11

Considerações GeraisA Anestesia Fora do Bloco Operatório pressupõe a criação de infra-estrutu-ras adequadas que permitam a realização de procedimentos que tendem a sercada vez mais complexos.

Os médicos dos Serviços de Anestesiologia devem estar perfeitamente iden-tificados com o desafio que este tipo de procedimentos coloca.

Por último, é fundamental a existência de uma organização que permita res-ponder em tempo útil a situações de urgência e/ou emergência.

Hoje em dia, são múltiplos os procedimentos que podem e devem ser efectua-dos longe de um Bloco Operatório, como, por exemplo e para além da clássicaanestesia para cirurgia do ambulatório, a anestesia para procedimentos gas-trenterológicos, procedimentos em pneumologia, radiologia de intervenção,rádio ou braquiterapia, terapêutica electroconvulsiva, no laboratório de catete-rização cardíaca, neurorradiologia, TAC e RMN.

Em cada um destes locais pode ser necessária a intervenção de um anestesio-logista e devem existir condições físicas mínimas que permitam a localizaçãode todo o material necessário ao procedimento em causa, quer para o médicoque realiza o procedimento, quer para o anestesiologista. Este espaço tem quepermitir o livre deambular e o fácil acesso do anestesiologista a qualquer zonado corpo do doente e deve ser dotado de material e de condições de moni-torização mínimas, que permitam a recuperação do doente até poder sertransferido para o serviço de origem ou ter alta do hospital. Esta área de recu-peração deve ter uma fonte de oxigénio, iluminação adequada e fonte de as-piração bem como pontos de tomadas eléctricas em quantidade suficiente.

Todos estes espaços devem ser amplos, o material disposto de forma organi-zada e visível e devem ser dotados de todas as infra-estruturas que permitamo acolhimento dos doentes de forma tranquila, eficiente e confortável.

Deverá haver um mínimo de normas que permita a realização de técnicasanestésicas e que possam enfrentar qualquer situação de urgência numa faseinicial e antes de ser possível a transferência do doente para uma unidade maisdiferenciada.


A American Society of Anesthesiologists (ASA), por exemplo, define um proto-colo para as condições mínimas necessárias para salas de anestesia não cirúrgica:

1. Fonte de oxigénio de duração largamente superior à duração dos proce-dimentos, bem como uma fonte secundária de emergência. Encoraja-se aligação da fonte de oxigénio a uma fonte central do hospital.

2. Fonte de aspiração eficaz, sempre disponível em local facilmente visívele acessível.

3. Sistema de despoluição eficaz para todas as situações que reclamem amanipulação de gases anestésicos.

4. Existência fundamental, em cada local, de:• Insuflador manual (Ambu®) e fonte de O2;• Fármacos anestésicos e todo o restante material necessário à inter-

venção do anestesiologista;• Monitorização necessária. Se for conveniente a utilização de gases anes-

tésicos, é imprescindível a existência de um carro de anestesia em tudosemelhante aos existentes no bloco operatório e sujeito ao mesmo esque-ma de manutenção.

5. Deve estar disponível um número suficiente de tomadas eléctricas de pa-rede de modo a responderem em número e qualidade às necessidades dassalas, com circuitos eléctricos isolados.

6. Deve haver material de iluminação de modo a iluminar adequadamenteo doente, o carro de anestesia e os monitores. Também deve estar dispo-nível um sistema de iluminação munido de baterias, sempre pronto paraentrar em acção se necessário.

7. Em cada localização deve haver espaço suficiente para acomodar o equi-pamento, o pessoal técnico e permitir um rápido acesso ao doente, ao ma-terial do carro de anestesia (quando presente) e ao equipamento de moni-torização.

8. É imprescindível a existência em cada local de um carro de emergência,dotado de um desfibrilhador, fármacos de emergência e outro equipa-mento adequado à ressuscitação cardio-pulmonar.

9. Em cada local é necessário a existência de enfermeiros de anestesia.Deve haver sempre um sistema de comunicações fiável que permita rapi-damente requisitar assistência.

10. Em cada localização, devem estar presentes todos os códigos e/ou protoco-los de emergência,, bem assim como outros códigos existentes no hospital.

Procedimentos em Anestesia Clínica 13

11. Deve estar disponível tudo o que for necessário para uma assistência pós-anestésica eficaz. Também deve estar de reserva pessoal técnico e equi-pamento apropriado para promover o transporte do doente para uma uni-dade de cuidados pós-anestésicos.

12. Devem estar disponíveis em cada local fármacos, equipamento e protocolosescritos para tratamento da hipertermia maligna quando agentes poten-cialmente desencadeadores desta patologia forem utilizados.

Em todos os locais, a realização de procedimentos mais ou menos invasivospressupõe o recurso a várias técnicas anestésicas que vão desde a sedação cons-ciente até à anestesia geral.

Preparação dos doentes

Antes da realização de qualquer procedimento que exija a execução de umatécnica anestésica, são fornecidos aos doentes documentos que contêm todasas explicações necessárias sobre a(s) técnica(s) a realizar, bem como as instru-ções, os benefícios, os riscos, as limitações e as potenciais complicações as-sociadas aos procedimentos em causa (Anexo 1).

A efectivação de qualquer técnica sedo-analgésica ou anestésica deve tambémobrigar ao preenchimento do impresso do “consentimento informado”.

Antes da realização da anestesia/sedação, o doente deve ser avaliado. Devidoao número extremamente elevado de procedimentos que se realiza diariamen-te, nos diversos locais que seguidamente descreveremos, não é prático efec-tuar uma consulta de anestesia personalizada antes de cada acto. Por outrolado, a deslocação ao hospital de doentes que não vivem em locais próximosda instituição e o custo económico que tal deslocação acarreta para o doente,determinaram que se prescindisse desta consulta. Em alternativa, os doentesdevem preencher um questionário (Anexo 2), logo que chegam ao hospital,antes da realização da anestesia/sedação com perguntas simples e acessíveisque têm por objectivo despistar as patologias mais frequentes, bem como algunshábitos dos doentes. Ao assinarem este documento, os doentes comprome-tem-se com a informação que transmitem ao médico. Há sempre um profissio-nal (enfermeiro) disponível, familiarizado com as dúvidas que possam aparecer ehabilitado a preencher o questionário de doentes que expressem essa vontade.

Antes da realização da sedação/anestesia, o anestesista consulta o questioná-rio e esclarece com o doente aspectos menos explícitos de modo a ter umanoção do estado físico actual do doente e deste modo seleccionar a técnicaanestésica mais adequada. Nos casos de morbilidade a exigir maior investiga-ção, o doente é enviado à Consulta de Anestesia (Anexo 3).


A avaliação pré-anestésica efectuada no próprio dia pode colocar problemascomplexos, entre os quais o risco do doente não vir a ser submetido ao proce-dimento devido à patologia associada entretanto evidenciada. No entanto,embora haja quem defenda a realização da avaliação pré-anestésica vários diasantes do procedimento, não há evidência nos doentes ASA I e II de qualquerbenefício neste tipo de avaliação.

Esta avaliação permite ainda ao anestesista antever dificuldades na realizaçãoda técnica anestésica, possibilitando-o de se precaver com o material e fárma-cos necessários.

Exames complementares de diagnóstico

A realização de exames complementares de diagnóstico para a efectivação dealguns tratamentos, exames e/ou cirurgias, tem-se revelado fonte de inúmerasdiscussões, de que não tem resultado unanimidade de procedimentos.

Hoje em dia, é do conhecimento geral que a maior parte dos exames comple-mentares (60% a 75% dos exames pré-operatórios pedidos) é, do ponto devista clínico, desnecessária, não interfere no resultado final da intervenção, nãoreduz a morbilidade e não induz alterações significativas na conduta anestési-ca, diagnóstica ou terapêutica. De facto, o que determina as principais altera-ções nessa conduta é o estado físico actual do doente, nomeadamente quandonos referimos às sedações.

É óbvio que perante exames complementares que suscitem eventuais ou reaisobstáculos à realização da sedação/anestesia, a mesma deve ser adiada parauma reavaliação/preparação mais adequada do doente.

Pretende-se que este procedimento seja o menos invasivo, o menos agressivoe com o custo económico e social menos gravoso para o doente. Por isso,todos os obstáculos que não são essenciais para a sua realização devem serabolidos, o tempo de estadia do doente deve ser reduzido ao mínimo e os in-cómodos para o doente devem ser minimizados. Só assim teremos utentes(que muitas vezes não estão doentes – ex: rastreio do cancro do cólon), ade-rentes a procedimentos em ambulatório e disponíveis para a realização de téc-nicas sob anestesia/sedação.

Jejum

Qualquer que seja a técnica anestésica adoptada, o jejum de 6/8 horas paratodo o tipo de alimentos deve ser respeitado. Excluem a água, as bebidascarbonatadas e os sumos sem polpa, que deglutidos em pequena quantidadepodem ser ingeridos até 2 horas antes do exame. Estas indicações pressupõemdoentes sem patologia que condicione atrasos no esvaziamento gástrico.


Esta constatação está de acordo com as recomendações da “Task Force onPreoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Riskof Pulmonary Aspiration”, da ASA, que recomenda um jejum de 2 horasrelativamente a todos os “líquidos claros” (água, sumos de frutas sem polpa,bebidas carbonatadas, chá claro e café). Em relação a qualquer ingestão de ali-mentos sólidos, o jejum para a realização de uma técnica anestésica deve serde 6/8 horas. (ver tabela 13, pág. 100).

Monitorização

A monitorização mínima necessária para a realização de anestesias fora do BlocoOperatório, respeita obrigatoriamente as mesmas exigências que a anestesiano Bloco Operatório e deve orientar-se pelas normas da ASA, que define comopadrão as seguintes monitorizações: oxigenação (através de um analisador deoxigénio do gás inspirado – em doentes ventilados e de oximetria de pulso),ventilação (através do dióxido de carbono expirado), circulação (através doECG contínuo, tensão arterial, frequência cardíaca) e temperatura corporal.

Em relação às sseeddaaççõõeess, os parâmetros a monitorizar obrigatoriamente são:tensão arterial e saturação periférica de O2. Defendemos a utilização sistemá-tica do ECG contínuo, embora, em conformidade com as normas da ASA, possaser utilizado apenas quando houver patologia cardíaca associada.

Segundo a “Task Force” da ASA, todos os doentes submetidos a sedação/analge-sia devem ser monitorizados com oximetria de pulso com os alarmes apropriadosaccionados. Quando possível, deve ser determinada a tensão arterial antes doinício da sedação/analgesia. Durante o procedimento, a tensão arterial deve sermedida em intervalos regulares, tal como durante o período de recuperação.

O registo da monitorização do estado da ventilação, oxigenação e variáveis he-modinâmicas deve ser efectuado com uma frequência determinada pelo tipo equantidade da medicação administrada, assim como pela duração do procedi-mento e do estado geral do doente. No mínimo, este registo deve ser efectuado:

• antes do início do procedimento;• após a administração de um fármaco sedativo/analgésico;• no fim do procedimento;• na fase inicial da recuperação;• no momento da alta.

Se os registos são efectuados automaticamente, os alarmes devem estar con-figurados para alertarem a equipa médica das alterações críticas.

Recuperação

Após uma sedação/analgesia, os doentes devem ficar em observação até nãoexistir o risco de depressão respiratória. Os sinais vitais e a função respiratória


devem ser monitorizados a intervalos regulares, até ao momento da alta. Oscritérios de alta devem ter em conta o risco de depressão do sistema nervosocentral e cárdio-respiratório, que deve ser minimizado.

Princípios gerais

1. A área de recuperação deve estar equipada com equipamento de monitori-zação e de reanimação.

2. Todos os doentes devem ser monitorizados até os critérios de alta estarempreenchidos. A duração da monitorização deve ser individualizada depen-dendo do nível de sedação atingido, das condições gerais do doente e danatureza da intervenção a que foi submetido.

3. O enfermeiro deve vigiar o doente durante todo esse tempo, e deve podercontar com a rápida colaboração de um anestesista, em caso de necessidade.

4. O nível de consciência e os sinais vitais (incluindo a frequência e a ampli-tude respiratórias na ausência de estímulo) devem ser registados a interva-los regulares. O médico responsável deve ser avisado sempre que os sinaisvitais ultrapassem os limites previamente definidos para cada paciente.

“Guidelines” para alta

1. Os doentes devem estar alerta e orientados. As crianças e os doentes men-talmente incapacitados, devem apresentar um estado mental sobreponívelao anterior.

2. Os sinais vitais devem estar estáveis e dentro de limites aceitáveis.

3. São necessárias pelo menos duas horas para dar alta a doentes submetidosa terapêutica com antagonistas (flumazenil e naloxona), de modo a assegurara ausência de risco de re-sedação após terminar o efeito dos antagonistas.

4. Doentes ambulatórios só devem ter alta na presença de um adulto respon-sável que acompanhe o doente até casa e seja capaz de reportar eventuaiscomplicações pós-procedimento.

5. Aos doentes ambulatórios devem ser entregues, no momento da alta, ins-truções por escrito relacionadas com a dieta, medicação, actividades e pos-síveis complicações a vigiar. Deve ser disponibilizado um número de telefo-ne para usar em caso de emergência.

No Anexo 4, apresenta-se um exemplo de critérios de alta.

Técnica Anestésica

As técnicas anestésicas utilizadas fora do Bloco Operatório do IPOLFG – EPEsão essencialmente duas: sedação profunda (para procedimentos endoscópi-


cos em gastrenterologia – colonoscopias, CPREs e dilatações esofágicas e parabroncoscopias flexíveis – pneumologia) e anestesia geral (para procedimentosde braquiterapia e broncoscopias rígidas – pneumologia).

Alerta

A não observação dos procedimentos anteriormente descritos pode conduzir asituações de catástrofe, cujas causas mais comuns, no que se refere às sedações, são:

• Selecção inadequada dos doentes;

• Desconhecimento/imprevidência em relação às interacções entre fárma-cos e à sua farmacocinética e/ou farmacodinâmica;

• Utilização excessiva de fármacos na técnica sedativa;

• Ausência de monitorização antes, durante ou após o procedimento (altaprematura, fármacos administrados em ambulatório);

• Incompetência na realização da ressuscitação cárdio-pulmonar.

Sedação em adultos para procedimentos endoscópicos(Colonoscopias, CPREs, Dilatações Esofágicas e Broncoscopias Flexíveis)

Segundo os critérios da ASA, revistos em 27 de Outubro de 2004, existem quatroníveis que vão da sedação ligeira à anestesia geral:

Sedação ligeira (ansiólise): estado induzido por fármacos durante o qual osdoentes podem responder “normalmente” a ordens verbais.As funções respira-tórias e cardiovasculares não são afectadas, mas a função cognitiva e a coorde-nação podem estar diminuídas.

Sedação moderada/analgesia (“sedação consciente”): depressão da consciên-cia induzida por fármacos, durante a qual o doente responde adequadamentea comandos verbais isolados ou acompanhados de estimulação táctil ligeira.Não são necessárias manobras de manutenção da permeabilidade da via aéreae a função respiratória é mantida, assim como a função cardiovascular.

Sedação profunda/analgesia: depressão da consciência induzida por fármacos,durante a qual os doentes não podem ser facilmente acordados, mas respon-dem adequadamente a estimulação repetida ou dolorosa. Pode haver reduçãoda capacidade de manutenção da função respiratória adequada, com neces-sidade de assistência na manutenção da permeabilidade da via aérea e da ven-tilação. Normalmente, a função cardiovascular está mantida.

Anestesia geral: perda de consciência induzida por fármacos, durante a qual osdoentes não estão despertáveis, mesmo com estimulação dolorosa. A capaci-dade de manutenção da função respiratória independente é geralmente redu-


zida. Os doentes necessitam frequentemente de ajuda na manutenção da per-meabilidade da via respiratória e pode ser necessário o recurso à ventilaçãocom pressão positiva. A função cardiovascular pode estar reduzida.

Apesar de, nos níveis moderados de sedação, não ser suposto induzir-se umgrau de profundidade que implique a incapacidade do doente manter a inte-gridade da sua função respiratória, deve ter-se bem presente a noção que oscuidados anestésicos monitorizados não asseguram, só por si, a avaliaçãocontínua e o controlo da profundidade da sedação.

É absolutamente indispensável a presença de um especialista que participe noscuidados a prestar ao doente e que esteja preparado para avançar para umaanestesia geral quando necessário ou, em alternativa, para agir sobre um estadode sedação que se manifeste mais profundo que o pretendido.

Os aspectos essenciais dos cuidados anestésicos monitorizados consistem naantecipação e/ou tratamento de alterações fisiológicas que se possam instalare na resolução de problemas de ordem clínica que possam ocorrer durante oacto, como também na opção pela modalidade de abordagem anestésica, peloque o clínico que os gere deverá ser alguém com experiência na abordagem davia aérea e no suporte avançado de vida.

O anestesiologista é o médico especialista que detém preparação específicanesta área e em todos os cuidados acima mencionados.

Objectivos de uma sedação:

• Alívio da ansiedade,

• Minimizar o desconforto físico e/ou dor,

• Controlar o comportamento, sobretudo os movimentos e promover acooperação do doente,

• Produzir amnésia,

• Garantir a segurança do doente.

Escala de Sedação de Wilson

Score Descrição

1 Totalmente acordado e orientado2 Sonolento3 Olhos fechados mas agindo sob comando4 Olhos fechados mas agindo sob estimulação física5 Olhos fechados mas não reagindo a estímulos físicos


Indicações:

• Os procedimentos a efectuar sob sedação devem ser simples, pouco do-lorosos e de curta duração.

Contra-indicações:

• Doentes críticos;

• Recém nascidos;

• Anomalias do aparelho respiratório superior que possam causar obstrução;

• Alterações do centro respiratório;

• Doença cardíaca grave;

• Doentes com sensibilidade reduzida à retenção de CO2;

• Disfunção hepática ou renal, grave;

• Aumento da pressão intracraniana;

• Obesidade mórbida e outras formas graves de obesidade;

• Doentes com patologia neurológica que aumente o risco de aspiração doconteúdo gástrico.

A sedação profunda é uma técnica anestésica em que se pretende que osdoentes se mantenham imóveis durante a realização dos exames, inconscien-tes embora despertáveis e com os reflexos de defesa mantidos, o que permitea manutenção de uma respiração eficaz pelos seus próprios meios. Para alémdisto, a sedação profunda induz amnésia em relação ao período em que osdoentes foram sedados, permite que haja algum relaxamento muscular e ate-nuação da resposta do sistema nervoso simpático.

O fármaco que habitualmente utilizamos é o propofol. É um anestésico comum rápido início de acção (produz perda de consciência em cerca de 30 segun-dos) e um curto tempo de recuperação. Permite manter um nível de sedaçãofacilmente titulável, desde que manipulado por médicos experientes. Pode seradministrado em bolus ou perfusão e.v. contínua, de acordo com a preferênciado anestesiologista e com as características dos exames a realizar.As suas prin-cipais vantagens em relação a outros fármacos são:

• Tempos de recuperação mais curtos (cerca de 10 a 20 minutos indepen-dentemente da duração da sedação);

• Colaboração do doente na transferência da mesa do exame para o seuleito;

• Reinício mais rápido da ingestão de alimentos bem como da actividadenormal do doente.


A utilização de propofol em sedações só deve ser efectuada por anestesiolo-gistas experientes, uma vez que a sua margem terapêutica é relativamente es-treita, com risco elevado de produzir depressão respiratória e instabilidade car-diovascular. O anestesiologista deve conhecer profundamente a técnica en-doscópica a que o doente vai ser submetido e manter boa comunicação como médico que vai executar o exame.

Em Gastrenterologia

Nesta especialidade, a sedação profunda é realizada para os seguintes exames,por ordem decrescente de frequência: colonoscopias, dilatações esofágicas,CPREs (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica), endoscopias altas,ecoendoscopias e enteroscopias.

Habitualmente, nas dilatações esofágicas, CPREs e enteroscopias, administra-mos propofol em perfusão contínua, atendendo às características destes exa-mes (mais demorados, sem produzirem dor intensa e com incómodo perma-nente para o doente). Já nas colonoscopias, endoscopias altas e ecoendosco-pias, a duração dos exames é menor e os momentos dolorosos em que épreciso aprofundar a sedação são súbitos, curtos e relativamente imprevisíveis.Assim, é preferível administrar pequenas doses fraccionadas, apenas quando oincómodo/dor do exame o justificar.

Quer com uma ou outra destas técnicas, os doentes têm amnésia completadurante todo o exame, acordando logo após o fim do procedimento, bem dis-postos e sem dor residual.

Na nossa experiência, a administração de outros fármacos, nomeadamenteopióides endovenosos, é desnecessária e até contraproducente, devido à po-tenciação do risco de depressão respiratória após a finalização do exame.

Também o uso indiscriminado de oxigénio por uma sonda nasal nos pareceexcessivo, por poder impedir que, a partir dos valores de oximetria, nos aper-cebamos da repercussão respiratória de uma profundidade excessiva e porhaver risco de desenvolvimento de hipercápnia acentuada.

Em Pneumologia

Na Pneumologia utilizamos técnicas de sedação para a realização de broncos-copias com broncoscópios flexíveis. Para a efectivação destes exames, oapoio anestésico é realizado através da indução de sedações com um grau deprofundidade mais ou menos variável de acordo com as necessidades definidaspreviamente. Assim, se o objectivo é colher secreções e/ou avaliar a reactivi-dade da árvore traqueo-brônquica, é necessário mantermos a sedação numgrau superficial, ao contrário do que acontece, por exemplo, quando o objecti-


vo do exame é a realização de punções aspirativas e/ou biópsias. O fármacoempregue continua a ser o propofol administrado em pequenas doses endo-venosas e fraccionadas de acordo com as necessidades do doente.

Como medicação suplementar é administrado concomitantemente um anesté-sico local na árvore traqueo-brônquica, através do broncoscópio e corticoste-róides endovenosos de acção curta e longa (hidrocortisona e metilprednisolona),com a finalidade de reduzir a reactividade traqueo-brônquica e consequen-temente reduzir o edema das mucosas pós-exame.Também durante a realizaçãodesta técnica, administramos oxigénio (cerca de 2 a 3 l/min – por vezes mais),atendendo a que muitos doentes apresentam patologia pulmonar óbvia e tam-bém porque é importante manter uma reserva funcional respiratória adequada,uma vez que em alguns momentos destes exames é natural alguma hipoxémia,consequência da partilha mútua do ar pelo broncoscópio e a árvore traqueo-brônquica. Tal como na gastrenterologia, não administramos qualquer outrofármaco sedativo e/ou opióide juntamente com o propofol. Assim, obtemosuma recuperação rápida do estado de consciência do doente no final do examee uma alta precoce (cerca de 1 hora após finalizar a broncoscopia).

Considerações finais

Este protocolo destina-se só a anestesistas.

Os doentes sob sedação podem perder os reflexos protectores e ficarem sus-ceptíveis a efeitos adversos, como hipoventilação, apneia, obstrução das viasrespiratórias, aspiração e alterações cardiovasculares.

Em consequência de os graus de sedação se sucederem de um modo progres-sivo e contínuo (consoante os medicamentos administrados, via de adminis-tração, dosagem e diferente sensibilidade dos doentes), só um especialista emanestesiologia (que detém conhecimento nas modalidades sedo-analgésicas,experiência na interpretação da monitorização cardiológica e respiratória, treinona detecção precoce e terapêutica de possíveis complicações e formação nautilização de fármacos antagonistas, técnicas de ventilação e de reanimação),deverá pôr em curso este protocolo.

Tabela 1

PROTOCOLO PARA SEDAÇÃO E.V.

PROTOCOLO

Fármaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL

Indução: 1-1,5 mg/kg ev, em dose única.

Manutenção: 6 a 8 mg/kg/hora ev, em perfusão contínua ou 20 - 50 mgev, em doses fraccionadas, repetidas consoante as necessidades.

A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS!


Anestesia Geral para procedimentos de Braquiterapiae Broncoscopia Rígida

Em Braquiterapia

No IPOLFG-EPE, os anestesistas efectuam técnicas de anestesia geral para doistipos de procedimentos: introdução de aplicadores para césio intra-vaginal ouintra-uterino (tratamento único ou complementar de carcinomas do colo doútero e do endométrio), ou aplicação de simuladores para administração de irídio(tratamento único ou complementar de carcinomas da pele ou das mucosasda cavidade oral).

A anestesia geral a que estes doentes são submetidos é geralmente de curtaou média duração, pelo que se utilizam essencialmente fármacos de semi-vidacurta ou média. São geralmente procedimentos pouco dolorosos pelo que aanalgesia intra e pós-operatória não obriga à administração agressiva de fár-macos opióides.

A anestesia geral em locais remotos, implica alguns aspectos particulares:

a. Os doentes têm que ser submetidos a uma consulta e/ou a um questio-nário pré-operatório, que permita despistar patologia associada importante,a qual deverá ser avaliada e eventualmente bem compensada antes do pro-cedimento a que vai ser submetido.

b. O doente deve trazer para o hospital a sua medicação habitual, e deve, sem-pre que possível, cumprir as mesmas regras que são utilizadas em procedi-mentos cirúrgicos.

c. Durante a realização da anestesia geral, o anestesista deve ter semprepresente que os fármacos a administrar devem permitir uma recuperaçãorápida do estado de consciência, não acompanhada de dor e idealmentesem náuseas e vómitos.

d. No pós-operatório, o doente deve ser monitorizado e acompanhado por umenfermeiro experiente.

e. A sala de cuidados pós-anestésicos deve ter meios de comunicação quepermitam rapidamente contactar os médicos de urgência.

f. O doente deve retomar a sua vida o mais normal possível logo que sejaexequível, reiniciando a sua medicação habitual.

Em Pneumologia

A anestesia geral para broncoscopias rígidas, rege-se pelos mesmos pressupos-tos que a anestesia geral para braquiterapia. Apresenta no entanto particulari-dades que merecem alguns comentários:


a. Os doentes candidatos a estes procedimentos apresentam frequentementemorbilidade associada, sendo geralmente idosos, com mau estado de nutri-ção, provas funcionais respiratórias alteradas e geralmente condicionadaspela doença primitiva (tumores do pulmão ou metastização pulmonar),com hábitos tabágicos que na maior parte dos casos estão associados aessas patologias.

b. A manutenção das vias respiratórias nestes doentes é efectuada por umbroncoscópio rígido, colocado por um pneumologista, após a indução anes-tésica. A colocação deste aparelho exige uma indução anestésica profunda,acompanhada de relaxamento muscular, e uma oxigenação prévia eficaz,uma vez que a colocação do broncoscópio rígido é muitas vezes demorada,podendo ser traumatizante.

c. A ventilação deste doentes é realizada com o apoio de um ventilador dealta frequência.

d. A manutenção da anestesia é sempre endovenosa, usando preferencialmen-te fármacos de curta duração de acção, uma vez que a duração do exame érelativamente imprevisível. Assim, habitualmente utilizamos em perfusãoendovenosa, os seguintes fármacos: propofol, remifentanil e mivacúrio. Éfundamental a manutenção do doente imóvel e bem relaxado, uma vez quea superficialização da anestesia geral com subsequente mobilização dacabeça e pescoço, pode originar lacerações da árvore traqueo-brônquica.

e. A recuperação do estado de consciência deve ser rápida, para o doentepoder realizar eficazmente os seus movimentos respiratórios, que nos pri-meiros momentos se apresentam de difícil execução. É também fundamen-tal que consiga controlar o reflexo da tosse.

f. Estes procedimentos são habitualmente pouco dolorosos, pelo que a anal-gesia do pós-operatório não necessita de ser muito reforçada.

g. No nosso hospital, a recuperação destes doentes é realizada longe do localda execução dos exames. Este facto condiciona que o acompanhamentodos doentes até à recuperação deva ser feito pelo anestesista, que só deveentregar o doente após a recuperação plena do estado de consciência, anormalização das excursões respiratórias e da gasimetria.


Tabela 2

PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO

PROTOCOLO

BRAQUITERAPIA

Procedimentos que envolvem IOT (ex: cavidade bucal)

Fármacos utilizados preferencialmente:

Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em dose única ev(alternativa, REMIFENTANIL, 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta)

PROPOFOL – 2-3 mg/kg, em dose única ev

ATRACÚRIO – 0,4-0,5 mg/kg, em dose única ev/ROCURÓNIO/VECURÓNIO

Manutenção: SEVOFLURANO – (com ou sem administração conjunta de N2O),por via inalatória em doses de 1–3%

FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em doses fraccionadas ev, consoante as necessidadesanalgésicas do doente (alternativa, REMIFENTANIL, 0,1-1 mcg/kg/min,em perfusão ev, consoante as necessidades do doente - monitorizar de acordocom a bradicárdia e/ou hipotensão arterial)

ATRACÚRIO – 10-15 mg, em doses fraccionadas, ev, consoante as neces-sidades do doente/ROCURÓNIO/VECURÓNIO

Outros procedimentos que não necessitam de intubação endotraqueal…


Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em dose única ev


Manutenção: SEVOFLURANO – (com ou sem administração conjunta de N2O),por via inalatória em doses de 1 – 3%

FENTANIL – 0,05-0,1 mg, ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em doses fraccionadasev, consoante as necessidades do doente

PNEUMOLOGIA

BRONCOSCOPIA RÍGIDA


Indução: REMIFENTANIL – 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta


MIVACÚRIO – 0,1-0,2 mg/kg, em dose única ev/ATRACÚRIO/ROCURÓNIO

Manutenção: REMIFENTANIL – 0,1-1 mcg/kg/min, em perfusão ev, consoante asnecessidades do doente

PROPOFOL – 6-12 mg/kg/h, em perfusão ev, consoante as necessidadesdo doente

MIVACÚRIO – 0,005-0,01 mg/kg/min, em perfusão ev, consoante o grau de relaxamento muscular pretendido


Check-list 1

EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA

Equipamento de emergência apropriado deve estar disponível, sempre que fármacos para sedação ouanalgesia, potencialmente causadores de depressão respiratória, forem administrados. A tabela seguintedeve ser usada como uma orientação, dependendo das circunstâncias individuais.

Equipamento para o acesso endovenoso

Luvas

Garrote

Toalhetes de álcool

Compressas esterilizadas

Cateteres endovenosos

Sistemas de soros (sistemas de microgotas para crianças)

Soros

Torneiras de três vias

Agulhas de vários calibres

Seringas de várias dimensões

Adesivo

Equipamento básico para manipulação das vias respiratórias

Fonte de oxigénio com sistema de medição do fluxo

Fonte de aspiração

Sondas de aspiração

Máscaras faciais

Insuflador manual (Ambu®)

Tubos de Guedel

Lubrificante

Equipamento específico para manipulação da via aérea

Cabos de laringoscópio

Lâminas de laringoscópio de várias dimensões

Tubos endotraqueais:Com cuff: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0Sem cuff: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0

Condutores

Fármacos (antagonistas e outros)

Naloxona

Flumazenil

Fármacos de emergência

Adrenalina

Efedrina

Atropina

Lidocaína

Amiodarona

Nifedipina / Esmolol

Glucose a 50% (a 10% ou 25% para crianças)

Hidrocortisona, metilprednisolona, ou dexametasona

Diazepam ou midazolam


Anexo 1

INSTRUÇÕES A FORNECER AO DOENTE ANTESDE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTÉSICO

SE VAI FAZER UMA

ENDOSCOPIA…

Vai ser submetido(a) a um exame que raramente causa dorou complicações graves

No entanto, a sua realização é, por vezes, muito incómoda.

Por isso, vai efectuá-lo sob ssedação, pelo que vai estar “adormecido(a)”, não ficando com qualquer recordaçãodas diversas fases do exame.

Uma sedação, não é uma anestesia geral!

Em termos grosseiros, pode-se dizer que vai ficar a dormir profundamente (tão profundamente quenão vai acordar durante o exame), por acção de um “calmante” (tipo Valium®), que é administradopela veia. A grande vantagem, é a possibilidade de administrarmos a dose adequada de modo a queo exame decorra sem sobressaltos.

Apesar do aparato a que vai assistir (o exame é realizado numa sala com vários aparelhos), e à moni-torização a que vai ser submetido (vai-se medir a tensão arterial repetidamente, vamos ver conti-nuamente o seu electrocardiograma e o grau de oxigénio do seu sangue), nenhuma destas etapasé dolorosa, nem vai provocar qualquer desconforto. Exige sim, apenas, alguma colaboração da suaparte.

Alguns conselhos úteis:

1. Como já lhe foi dito, tem de estar em jejum durante 6 horas, não podendo sequer beber água.É excepção, a medicação prescrita pelo gastrenterologista;

2. Se habitualmente toma medicamentos para acalmar (ex: Valium®, Lorenin®, Lexotan®, Xanax®,Halcion®, ou outro), ppooddee ttoommaarr uumm ccoommpprriimmiiddoo logo de manhã cedo, com a menor quantidadepossível de água! Todos os medicamentos que toma por outras razões, deve continuar a tomá-los.Não suspenda a sua medicação habitual!

3. …E não se esqueça de trazer consigo os últimos exames efectuados bem assim como o nomedos medicamentos que está a tomar!

4. Deve vir para o hospital acompanhado(a) de modo a poder ir para casa pouco tempo depois determinado o exame (cerca de 60 minutos);

5. Logo após o exame, vai ficar numa Sala de Recuperação durante cerca de 30 minutos. É o temponecessário e suficiente para acordar completamente;

6. Apesar de se sentir bem, não deve andar sozinho(a) na rua nem conduzir o automóvel, nasprimeiras 5 ou 6 horas após o exame, uma vez que os seus reflexos estão ligeiramente diminuí-dos. Pode no entanto fazer a sua vida normal em casa,incluindo comer o que quiser;

Como vê, este exame é fácil de suportar e quase nunca origina compli-cações, pelo que deve encará-lo com confiança e o mais calmamentepossível.

Acima de tudo, não “pare de viver”porque vai fazer uma endoscopia!


Anexo 2

QUESTIONÁRIO PRÉ-ANESTÉSICO

SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA – QUESTIONÁRIO PRÉ-ANESTÉSICO

Nome: Sexo: M F

Nº Observação: Idade: Peso:

Telefone de contacto:

Exame/Cirurgia a que vai ser submetido:

Assinale com uma cruz (X), as respostas correctas:SIM NÃO

1. Comeu ou bebeu algo nas últimas 6 horas antes do exame/cirurgia?2. Após a realização do exame/cirurgia vai para casa sozinho?3. Vai ficar sozinho em casa, logo após o exame/cirurgia?4. É a primeira vez que vai ser sedado/anestesiado?5. Já teve algum problema em anestesias/sedações prévias?6. Alguém na sua família teve algum problema com sedações/anestesias?7. Está com tosse, febre ou constipado? 8. Já teve alguma doença grave no passado?9. Já teve (ou tem) alguma doença cardíaca ou febre reumática?

10. Já teve (ou tem) uma trombose ou tensão arterial alta? 11. Já teve (ou tem) dificuldade em respirar ou dor no peito, durante

a noite ou ao fazer exercício físico? 12. Tem as pernas inchadas, nomeadamente ao fim da tarde?13. Tem asma, bronquite ou outra doença dos pulmões? 14. Tem por hábito fumar? (indicar o número de cigarros por dia)15. Já alguma vez teve convulsões ou desmaios súbitos? 16. Tem artrite reumatóide ou doença neurológica ou muscular?17. Tem anemia ou qualquer outra doença do sangue?18. Faz feridas com facilidade e estas sangram muito?19. Sofreu ou sofre do estômago (ex: azia, gastrite, úlcera, etc.)?20. Sofreu ou sofre do fígado ou já teve icterícia?21. Habitualmente bebe vinho ou outras bebidas alcoólicas? (quantifique)22. Já teve (ou tem) alguma doença nos rins?23. Tem diabetes (açúcar em excesso no sangue e/ou urina)?24. Sofreu (ou sofre) de alergias (ex: penicilina, pó, cheiros, etc.)?25. Tem (ou teve) alguma doença infecto-contagiosa grave? 26. Está actualmente a tomar algum medicamento? Qual ou quais?27. Se sim, tomou a medicação hoje?28. Tem alguma prótese dentária ou coroas nos dentes?29. Usa lentes de contacto?30. Se é do sexo feminino, está grávida?

• Há mais alguma informação ou qualquer outro comentário que deseje transmitir?

Obrigado pela sua colaboração!

Assinatura:

Data: / /

Este inquérito, vai permitir conhecer a sua história clínica com algum pormenor. Para sal-vaguardar a sua saúde, é fundamental que o seu médico conheça alguns aspectos do seuprocesso clínico antes de intervir. Este inquérito é confidencial. Por favor, responda comsinceridade. Se tiver dúvidas não hesite em perguntar!


Anexo 3

DOENTES DE RISCO PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA

1. Avaliação das vias respiratórias: História

História de ressonar ou apneia do sonoArtrite reumatóide severa com envolvimento da coluna cervicalProblemas prévios com anestesia e sedação ou intubação

2. Avaliação das vias respiratórias: Exame físico

Obesidade significativa especialmente envolvendo o pescoço e as estruturas da face

Características faciais dismórficas (ex: trissomia 21, síndrome de Pierre Robin)

Pescoço curto, extensão limitada do pescoço, tumores cervicais, traumatismo ou imobilização dacoluna cervical, desvio da traqueia, distância hioido-mentoniana inferior a 3 cm, no adulto

Trismus, má abertura da boca (significativa), retrognatia, micrognatia ou fractura instável damandíbula.

3. Risco de aspiração

História de refluxo gastroesofágico frequente com ou sem hérnia do hiato

Gastroparésia em doentes diabéticos

Intoxicação

Diminuição dos reflexos das vias respiratórias, incluindo a tosse

Vómitos recentes ou náuseas recorrentes

Ingestão de líquidos (excepto “líquidos claros”) ou alimentos nas 6 horas que precedem o exame,se idade superior a 6 meses

Ingestão de leite, leite adaptado ou leite materno no período de 4 horas antes do exame, se idadeinferior a 6 meses

Oclusão intestinal

4. Sistema Nervoso Central ou Estado Mental

a. Idades extremas (inferior a 1 ano ou superior a 70 anos)

b. Intoxicação

c. Delírio

d. Psicose

e. Incapacidade para colaborar

A avaliação pré-sedação deve identificar crianças com risco aumentado de complicações.


Anexo 4

CRITÉRIOS DE ALTA (exemplo)

CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE I

Avaliação Critérios PontuaçãoCategoria

Saturação < 85% 0

periférica de O285% - 95% 1> 95% 2

Sem respiração espontânea 0Respiração Dispneia; Freq. Resp. < 10 ou > 20 1

Eupneico 2

Actividade Não sustém a cabeça, não move os membros 0

motoraNão sustém a cabeça, move os membros 1Sustém a cabeça e move os membros 2

Estado de Não responde a estímulos auditivos 0

consciênciaResponde a perguntas simples 1Desperto e orientado 2

Estado ∆ MAP > 40 mmHg MAP da Consulta; FC < 40 ou > 150 0

hemodinâmico∆ MAP > 20 mmHg MAP da Consulta; FC < 50 ou > 120 1MAP e FC semelhante à Consulta 2

Dor intolerável 0

DorDor intensa 1Dor ligeira 2Sem dor 3

Náuseas/ Náuseas e vómitos 0

/VómitosNauseado 1Sem náuseas ou vómitos 2

Totais 15

CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE II

CRITÉRIOS SIM NÃO ND

Alerta, orientado ou idêntico ao pré-procedimentoAmbulatório ou idêntico ao pré-procedimentoAusência de esforço respiratório (Sat O2 >94% ou idêntico ao pré-procedimento)Sinais vitais estáveis (pontuação 2 no “estado hemodinâmico” dos critérios Fase I)Capaz de ingerir líquidos “per os”Estado cognitivo idêntico ao pré-procedimentoSem náuseas/vómitos/vertigens ou tonturasSinais circulatórios satisfatórios nas extremidades operadas

Sem hemorragias ou drenagens significativasSem dor (pontuação 2/3 na “dor” dos critérios Fase I)Alta médica do procedimento

Instruções de alta dadas e explicadasCompreensão das instruções de alta verbalizada pelo doenteCatéter ev periférico desnecessário e retiradoAcompanhante apto a receber o doentePróxima consulta agendada

Critérios de Alta para a Fase II

Mínimo: 9 pontos

Nenhuma pontuação de “0” (exceptuam-se os casos de “0” na actividade motora, quando se realizaramanestesias loco-regionais)


Conteúdo

Considerações GeraisPrática Clínica

Actuação no Serviço de RadioterapiaActuação no Hospital de Dia de Pediatria

Actuação no Serviço de Radiologia para a realização de TAC

2. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica

31

Considerações GeraisA abordagem global dos critérios para o apoio anestésico fora do Bloco Ope-ratório (BO) na população pediátrica do IPOLFG-EPE reveste-se para nós damaior importância pelo facto de uma grande percentagem da “nossa” Aneste-sia Pediátrica ocorrer fora do BO, traduzindo-se numa mais valia na qualidadedos cuidados prestados aos doentes e constituindo um enorme desafio para osanestesistas que saem do seu local habitual e preferencial de trabalho para,principalmente, três áreas de localização remota:

Serviço de Radiologia, para a realização de exames complementares de diag-nóstico imagiológicos, nomeadamente Tomografia Axial Computorizada (TAC);

Serviço de Pediatria, para a realização de medulogramas e biópsias osteomedu-lares e outros exames complementares de diagnóstico ou terapêuticos (citologia,punção lombar), realizadas habitualmente em ambiente de Hospital de Dia;

Serviço de Radioterapia, para realização de tratamentos de radioterapia.

A população pediátrica do Instituto é constituída por crianças que o Serviço dePediatria recebe até aos catorze anos de idade, sendo que algumas delas vãopela primeira vez a um hospital e que outras, em regime de internamento ounão, já anteriormente foram alvo de exames médicos ou actos terapêuticos(realizados dentro ou fora do IPOLFG-EPE).

Deste modo, as anestesias efectuadas para a execução de exames complemen-tares de diagnóstico ou para fins terapêuticos são praticadas quer em doentesinternados, quer em doentes em regime ambulatório.

Devido à diversidade de situações encontradas neste hospital, confrontamo-nos frequentemente com reacções diferentes, que exigem do anestesiologistacomportamento adequado, estando na nossa mente sempre presente duaspremissas, que consideramos fundamentais:

– as crianças não são adultos em miniatura, apresentando todos os escalõesetários especificidades próprias de cada um;


– O nosso universo de doentes é especial, pois a patologia é exclusivamenteoncológica.

As características particulares destes grupos etários, associados à patologia on-cológica, condicionam a conduta anestésica, principalmente no contactomédico/doente, que é alargado aos pais da criança.

Pensamos que a presença e acompanhamento por parte dos pais é fundamental,devido a estes factores condicionantes.

Muito importante e a não esquecer, é que a boa impressão deixada junto dosdoentes e familiares pode ajudar a suavizar a angústia provocada pela necessidadede re-hospitalizações (frequentemente obrigatórias, nesta instituição hospitalar).

Idealmente, o anestesiologista que trabalha em Pediatria deveria integrar umaequipa multidisciplinar que assistiria as crianças (médicos assistentes, enfer-meiras, educadores de infância, psicóloga), pois só assim poderia executar comsatisfação profissional a sua tarefa, esforçando-se por ser capaz de passar deum mundo constituído por adultos para um universo infantil.

Há absoluta necessidade de se tentar compreender as fantasias, ansiedades,medos e culpas.

As crianças não estabelecem praticamente diferença entre uma grande operaçãoe uma pequena cirurgia.

Muitas vezes não é o tipo de intervenção que as afecta, mas os fantasmas sus-citados por elas.

Enquanto os adultos fazem, em princípio, uma avaliação objectiva, as criançasnão dissociam gradações: são mais subjectivas, irracionais e emocionais, sendo,por natureza, afectivas e confiantes e evidenciando enorme necessidade desentirem amizade e ternura e de se entregarem espontaneamente logo que astensões se tenham dissipado.

Devemos, portanto, permitir-lhes e mesmo encorajá-las a expressarem os seusmedos e incertezas.

A confiança conseguida dos familiares vai reflectir-se de uma forma muito po-sitiva no espírito das crianças, capazes como são de pressentir a adversidadedas situações a que foram conduzidas.

Mas, para cativar a confiança das crianças, deve o anestesiologista, com a devidaantecedência, contactá-las conjuntamente com os pais, para os esclarecer deuma maneira simples e destituída de preciosismos técnicos, acerca da formacomo vai intervir nos acontecimentos subsequentes.

Como já foi referido, cada grupo etário apresenta características particularesexigindo dos anestesiologistas (ou de outros profissionais de saúde) uma abor-dagem diferente:


– Até ao primeiro ano de idade cativam-se as crianças através dos pais, acal-mando-os, corrigindo fantasias e desfazendo mal entendidos;

– O grupo de 1 até aos 4 anos é, seguramente, o que oferece mais dificuldades.No entanto, não devemos desistir de as tentar preparar, estabelecendo comelas e os pais um contacto mais próximo, com o intuito de lhes ganhar aconfiança;

– Entre os 4 e 6 anos as crianças já são mais receptivas ao diálogo e são aces-síveis a raciocínios em termos simples. Com pensamento abstracto aindapouco desenvolvido, interpretam tudo em sentido literal ou concreto. Sem-pre que prestamos esclarecimentos a estas crianças devemos ter o cuidadode confirmar a sua exacta compreensão;

– Aos 6 anos a criança já é mais independente dos pais e mais acessível à confiança;

– A partir da adolescência têm medo de perder o controlo durante o períodoque antecede a indução da anestesia, e, tal como a população adulta, já re-ceiam o insucesso da operação, o acordar durante a intervenção e a morte.

O nível sócio-económico e cultural, as atitudes e a experiência dos pais in-fluenciam de forma marcada a reacção das crianças.

São particularmente difíceis as que tiveram experiências anteriores penosas, asde mau ambiente familiar, as pouco faladoras e as “precoces”.

Na preparação psicológica das crianças, os adultos devem atender ao seu poderde compreensão e tratá-las com carinho e lealdade.

É importante ainda referir que, na nossa opinião, o facto das crianças seremtratadas numa Instituição Hospitalar mista, onde existem maioritariamentedoentes adultos, exige, aos profissionais de saúde, uma preparação para lidarde forma particular com a população pediátrica, porque o fazem em alternân-cia com a adulta.

Mesmo dentro da própria pediatria, deverão estar sempre presentes as diferen-ças resultantes do escalão etário.

Reforçamos mais uma vez que a presença dos pais é fundamental no acompa-nhamento das crianças doentes, mas enfatizamos também as implicações queeste facto possa ter nas equipas prestadoras de cuidados.

Prática ClínicaO objectivo principal do anestesiologista nos três locais acima mencionados, étrabalhar em segurança, providenciando as melhores condições possíveis paraa realização do exame a que o doente pediátrico vai ser submetido.


As condições físicas e as condições anestésicas de segurança mínimas são asmesmas que se reconhecem para a população adulta, pelo que, também aqui,não deverá haver qualquer concessão a fazer.

Avaliação Pré-Anestésica e Preparação do Doente

Avaliação Pré-Anestésica

Tanto no Serviço de Radiologia (para a realização de TAC) como no Hospitalde Dia do Serviço de Pediatria (para procedimentos invasivos diagnósticosou terapêuticos), as crianças são avaliadas no momento em que vão ser anes-tesiadas, não tendo sido observadas electivamente na consulta de anestesiacomo acontece para as intervenções cirúrgicas programadas que decorrem noBloco Operatório.

As crianças são propostas e marcadas pelo médico assistente, que lhes pede osexames complementares de diagnóstico rotineiros (hemograma, bioquímica eRx Tórax). Quando necessário, são também pedidos outros exames para averi-guação de situações específicas.

O contacto com o anestesista é efectuado imediatamente antes da anestesia,que, ao conferir a história clínica e os exames, estabelece pela primeira vezcontacto com a criança e os pais.

No Serviço de Radioterapia, ao contrário das anteriores, as crianças que vãoser submetidas a tratamento são avaliadas na consulta de anestesia antes daprimeira sessão em que, já sob anestesia, é efectuado o planeamento de todoo tratamento de radioterapia.

Há sempre necessidade de confirmar as condições anestésicas para tratamentosrepetidos.

Estes doentes são submetidos a anestesias diárias durante períodos alargadosde tempo (4, 5 ou 6 semanas), tendo já, frequentemente, passado por outrasintervenções anestésicas mesmo antes das sessões de radioterapia, na fase dediagnóstico da doença, para realização de exames invasivos, como medulogra-mas ou biópsias osteomedulares de estadiamento, que voltam a ser repetidosdurante o tratamento de quimioterapia.

Posteriormente, são então submetidos, igualmente sob anestesia geral, aostratamentos de Radioterapia, em sessões diárias de número variável, comnecessidade absoluta de imobilidade e de permanência da criança sozinha nasala de tratamento, implicando a sua colaboração - o que é extremamente di-fícil quando são muito pequenas ou exibem outras limitações.


Existem tratamentos de Radioterapia ao nível do sistema nervoso central quenecessitam da utilização de uma máscara referenciadora (na qual são marca-dos alguns pontos sinalizadores dos locais a irradiar) exclusiva de cada doentee preparada durante o planeamento terapêutico, envolvendo toda a face e fi-xando a cabeça a um suporte existente sobre a mesa, muito mal tolerada pelospequenos doentes e daí mais uma necessidade para o recurso à anestesia.

Tanto a classificação ASA como o estado físico destes doentes, é, obviamente,muito variável e deverão ser levados em consideração nas opções técnicas aadoptar.

Preparação

A programação dos exames invasivos realizados no Hospital de Dia do Serviçode Pediatria, obedece a parâmetros que excluem o anestesista, sendo em cimado acontecimento que ele conhece os doentes.

Ressalta, portanto, a necessidade absoluta do anestesista poder confiar na pre-paração realizada pelo médico assistente, a quem cabe, para além da marcaçãoda data do exame, entre outras coisas, informar o doente e os pais sobre otempo obrigatório de jejum.

Existem, por isso mesmo, normas de actuação que incluem a obrigatoriedade dopediatra consultar previamente o anestesista sempre que surjam dúvidas emrelação ao procedimento anestésico, para que, em conjunto e atempadamente,possam decidir qual a atitude mais correcta a adoptar nessas circunstâncias.

Referimos ainda neste clima de colaboração a importância do despiste das in-fecções respiratórias agudas. São situações conhecidas de todos os anestesis-tas que trabalham com a população infantil, pela sua frequência bastante su-perior em relação à idade adulta. Muitas vezes é necessário equacionar o riscoversus benefício de efectuar a anestesia.

Em muitos hospitais a preferência, neste tipo de procedimentos invasivos, recaisobre a anestesia local complementada com eventual sedação.

No IPOL, tendo como justificação a necessidade frequente de repetição deexames e a dificuldade que isso representa para a sistemática colaboração dascrianças, prefere-se a anestesia geral.

Quando há razões para a utilização de anestesia local, ela é efectuada pelospediatras sem a presença do anestesista (caso de algumas punções lombares)recorrendo ainda a uma sedação complementar com midazolam rectal.


Recuperação

Não dispomos, para os doentes anestesiados em locais remotos ao Bloco Ope-ratório, de uma Unidade de Cuidados Pós Anestésicos (UCPA) devidamentepreparada, equipada e com pessoal competente para cuidar de doentes pediá-tricos, o que seria uma mais valia para a Instituição.

Os cuidados pós-anestésicos são assegurados em cada um dos locais ondeactuamos com as condições próprias que cada um consegue oferecer, umasmelhores que outras e nas quais o anestesista assegura, auxiliado por um en-fermeiro, a melhor vigilância possível até permitir o regresso dos doentes a casa(se forem ambulatórios) ou ao Serviço de Pediatria (se estiverem internados).

Descreve-se de seguida a técnica anestésica adoptada para cada uma das si-tuações referidas anteriormente e ainda a forma como é ultrapassado o factode não existir uma verdadeira UCPA pediátrica.

Técnica Anestésica

A Anestesia em locais remotos apresenta dificuldades que resultam directa-mente do facto de ser praticada fora do mais apetrechado e apropriado localpara a fazer: o Bloco Operatório.

De uma forma geral, essas dificuldades caracterizam-se por 3 razões bem claras:

– o ambiente ser menos familiar que no Bloco Operatório;– o espaço ser por vezes insuficiente;– o pessoal não estar tão familiarizado com os procedimentos anestésicos.

Existem várias técnicas anestésicas possíveis, mas a escolha depende da prefe-rência do anestesista que a pratica e obviamente do procedimento efectuado.A prioridade é sempre a segurança do doente, com a prestação dos melhorescuidados possíveis.

Também é importante a experiência adquirida, pois o anestesista ao sentir-se fa-miliarizado com estes locais remotos apresenta obviamente melhor desempenho.

Este facto é particularmente verdade na clínica hemato-oncológica, ou na ra-dioterapia oncológica, onde as crianças repetem muitas vezes o procedimentosob anestesia (caso concreto das leucémias, nas quais medulogramas e pun-ções lombares são repetidos durante dois anos e seguidos de radioterapia).

Quando a estrutura do Serviço o permite, há vantagens em que o grupo deanestesistas que colabora com o Serviço de Pediatria seja restrito para mini-mizar as diferenças de abordagem e de técnica.

É este o nosso caso, em que estabelecemos um grupo fechado de 6 anestesistas,até que as circunstâncias aconselhem outro modo de funcionamento.


Actuação no Serviço de RadioterapiaA maioria das vezes estes tratamentos são efectuados em regime ambulatório.São tratamentos diários que chegam frequentemente às seis semanas e quedevem ser efectuados de manhã por implicarem jejum.

No Pavilhão onde são efectuados os tratamentos de Radioterapia existe umlocal próprio para que as crianças aguardem a sua vez e onde se podem distraircom alguns brinquedos aí existentes. Assim se tenta cativar a sua confiança,pois a grande maioria dos doentes pertence ao grupo etário a que nos referi-mos anteriormente como o mais difícil, entre os 1 e 4 anos.

Como a criança vem de casa directamente para o Pavilhão de Radioterapia, nasmais ansiosas utilizamos como medicação pré-anestésica hidroxizina oral,antes de sair de casa. Uma vez no Hospital, é recebida pelo anestesista e pelopessoal de enfermagem, que o acompanha, como também pelos técnicos deradioterapia, também eles habituados a lidar com estes doentes.

Tal como num Bloco Operatório, neste serviço existe um aparelho de anestesiacom ligação a rampas de oxigénio, protóxido de azoto e ar comprimido, bemcomo sistema de vácuo.

Recorremos habitualmente a uma técnica de anestesia inalatória pura, comsevoflurano e N2O ou Ar e utilização de uma máscara laríngea para a manu-tenção da anestesia e da via respiratória, garantindo desta forma a imobilidadedo doente durante o tratamento.

Quando o local a irradiar é a cabeça, é colocada também a máscara já referidaanteriormente.

A ventilação é espontânea/assistida, quando possível, pois grande parte dotempo, enquanto são feitos ajustes de posição, todo o pessoal permanece den-tro da sala.

Durante o tratamento propriamente dito, apenas o doente permanece na sala.

Os procedimentos são rápidos, com a duração de poucos minutos, estando oanestesista permanentemente a observá-lo, através de dois monitores coloca-dos no exterior.

Um deles, reproduzindo imagens em tempo real captadas por duas câmaras defilmagem colocadas em ângulos diferentes; o outro, duplicando a informaçãoobtida pelo monitor multiparâmetros ligado ao doente (ECG contínuo, FC, Ple-tismografia, SatO2, ETCO2, FR e onda de respiração).

A recuperação da anestesia decorre na mesma sala, onde se aguarda por umacompleta recuperação da consciência e estabilidade hemodinâmica e respiratória.


Posteriormente a criança é transportada e acompanhada pelo médico aneste-sista e pelo enfermeiro, bem como pela mãe ou quem a substitua, a uma salade recuperação do Hospital de Dia da Pediatria, onde permanece até poderdeambular e se alimentar.

Tem alta para o domicílio consentida pelo anestesista.

Os doentes que se encontram internados seguem os mesmos procedimentos,excepto no momento da alta, em que regressam ao serviço de Pediatria.

Actuação no Hospital de Dia de PediatriaO Hospital de Dia de Pediatria é um espaço físico situado num outro pavilhão,onde são realizadas consultas, tratamentos de quimioterapia em regime am-bulatório, colheitas de sangue pré-tratamento e onde também existe uma salaequipada com um carro de anestesia, e monitorização considerada standard,para a realização de exames invasivos, sob anestesia geral.

Como referido anteriormente, os doentes com mais de 12 meses (se a idadefor inferior vão obrigatoriamente ao Bloco Operatório central) fazem punçõeslombares, medulares, biopsias ósseas, citologia aspirativa de lesões, repetidasvezes, quer em regime ambulatório quer em regime de internamento. Aí, sãotambém recebidos os doentes pela primeira vez, quando há suspeita de doençado foro oncológico.

Este espaço adquire grande importância num hospital que é o único na RegiãoSul do País e Ilhas a receber doentes com este tipo de patologia, pois assegura apossibilidade de não “invadir” o serviço de internamento, enquanto for possível.

Trata-se de um local que permite adoptar uma estratégia mista de, por umlado, proteger os doentes internados e, por outro, preparar os novos doentes erespectivas famílias para o Serviço de Internamento.

Os exames diagnósticos que envolvem a colaboração do anestesiologista, sãoefectuados de forma programada, semanal, num período da tarde, embora fre-quentemente haja necessidade de serem também efectuados com carácter deurgência (novo doente que necessita de diagnóstico de urgência, para poderiniciar tratamento).

As crianças (a quem é permitido tomar o pequeno-almoço, até seis horas antesda anestesia), aguardam a sua vez numa sala de espera preparada exclusiva-mente para elas, onde contam com o apoio de uma educadora em permanên-cia, sendo recebidas pelos enfermeiros do local, que lhes preparam um acessovenoso, utilizando sempre que possível os cateteres centrais que os doentesmaioritariamente possuem (cateteres implantados, ou tunelizados, que per-manecem durante períodos de tempo variável).


Após a chegada do anestesista, que, apesar da experiência dos enfermeiros doHospital de Dia, se faz sempre acompanhar de um enfermeiro do Bloco Ope-ratório central, o procedimento anestésico é iniciado com a indução efectuadapreferencialmente por via endovenosa. Nos doentes mais jovens e que nãodispõem de cateteres, é utilizada a via inalatória.

Estes procedimentos, apesar de rápidos, são dolorosos e necessitam de incons-ciência, de imobilidade e, idealmente, mantendo a ventilação espontânea.

O propofol, em dose que produza inconsciência, mas sem apneia, cumpre comfacilidade estes objectivos, excepto a analgesia, pelo que associamos o parace-tamol endovenoso.

A manutenção da inconsciência é conseguida com pequenos bolus de propo-fol, ou através da utilização de agente inalatório (sevoflurano).

A manutenção da via respiratória é efectuada com a utilização de uma más-cara facial, em decúbito lateral.

Embora a literatura tenda a descrever que para procedimentos do tipo dosmedulogramas, para além da ketamina, raramente os agentes anestésicos per-mitem imobilidade sem depressão respiratória e adequada analgesia, defende-mos que este não é, para a nossa realidade, o fármaco indicado dada anecessidade de deambulação precoce da maioria destes doentes.

A recuperação é efectuada numa sala contígua, onde os doentes permanecemem vigilância, até ser necessário.

Quando se encontram em condições de poder ter alta são-lhes oferecidosalimentos e, se houver tolerância, regressam ao domicílio.

Este é também o local do Hospital de Dia onde, habitualmente e durante o pe-ríodo da manhã, se efectuam os tratamentos de quimioterapia. Dispõe de cin-co camas, sendo possível aos pais ou acompanhantes permanecerem junto dodoente. Se necessário poder-se-á recorrer a uma sala de isolamento para ascrianças mais debilitadas, ou que necessitem de cuidados especiais.

Actuação no Serviço de Radiologia para a realização de T.A.C.Como já ficou referido também este tipo de exame complementar de diagnós-tico se efectua em doentes internados e ambulatórios. Este último grupo re-presenta a maioria, com doentes em fases bem distintas do processo: uns en-contram-se na fase inicial de diagnóstico, outros em fases intermédias, paraestadiamento da doença ou avaliação de eficácia de tratamento, outros aindanuma fase mais avançada, para controlos mais tardios ou despiste de recidivas.


Em qualquer uma destas fases o doente pode estar internado porque obvia-mente o seu estado físico pode exigi-lo e a necessidade de TAC manter-se.

Também aqui os exames diagnósticos que envolvem a colaboração do aneste-siologista, são efectuados de forma programada, semanal, num período alargadoda manhã, havendo lugar à deslocação da equipa médico anestesista/enfer-meiro do BO.

Os doentes que se encontram em regime ambulatório seguem um circuitopróprio, em que o ponto de apoio é o Hospital de Dia da Pediatria. Aí são re-cebidos e preparados para a realização da TAC, com a cateterização de umaveia e seguidamente enviados para a sala de TAC.

À semelhança de outros locais do Hospital também no Serviço de Radiologiaexiste um pequeno espaço preparado para receber as crianças e entretê-lasenquanto esperam, com brinquedos.

O anestesista ao abordar o doente e ao conferir a história clínica, tenta ganhara confiança da criança, de forma a conseguir evitar anestesiá-la mas, como re-ferido anteriormente, o grupo entre os 1 e 4 anos é problemático, difícil de co-laborar, havendo necessidade de se proceder quase sempre a uma anestesiageral para garantir a realização do exame.

Habitualmente efectuamos uma anestesia geral, com indução endovenosacom propofol e manutenção inalatória com sevoflurano. A permeabilidade davia respiratória é mantida através de máscara laríngea, para permitir ao médicoe ao enfermeiro que o acompanha saírem da sala, durante a exposição ao Rx.

A sala de TAC dispõe de um aparelho de anestesia e de monitores que assegu-ram a monitorização standard, bem como de sistema de drenagem de gasesanestésicos.

Frequentemente são também efectuadas citologias aspirativas e biópsias demassas abdominais ou outras, guiadas através de imagem do TAC, o que nãosó aumenta a duração do exame como implica necessidade de analgesia.

A recuperação decorre na sala da TAC, seguindo critérios semelhantes aos des-critos anteriormente para a anestesia na radioterapia e, assim que o permitir, nocaso dos doentes ambulatórios, para o Hospital de Dia e daí para o domicilio.


Tabela 3

TÉCNICA ANESTÉSICA PARA PROCEDIMENTOS FORADO BLOCO OPERATÓRIO

INDUÇÃO:

Inalatória c/ O2 e Sevofluranoou

ev com c/ Propofol, em dose média de 2-2,5 mg/Kg(conforme avaliação feita no momento pelo anestesista)e

Fentanil, 3µg/kg

MANUTENÇÃO:

Máscara Laríngea/Facial/Intubação Traqueal

Inalatória c/ O2, Ar e Sevofluranoe/ou

ev com c/ Propofol, em pequenos boluse/ou

Analgesia c/ Paracetamol ev, em dose de 20 mg/Kg

POPULAÇÃO PEDIÁTRICA


3. Suporte Básico e Avançado de Vida

Conteúdo

Considerações GeraisAlgoritmos de Suporte Básico e Avançado de Vida

Algoritmo da Ressuscitação em meio intra-hospitalar

43

Considerações GeraisO Serviço de Anestesiologia do IPOLFG-EPE adopta, como metodologia proto-colar, as medidas de Suporte Básico de Vida (SBV) e de Suporte Avançado deVida (SAV) que estão contempladas em documento do European Resuscita-tion Council, entidade que assegura periodicamente a sua revisão e cuja últimaactualização data de Dezembro de 2005.

Se é certo que essas “guidelines” não definem a única maneira de uma reani-mação ser conduzida, também não é menos verdade que representam umavisão mais ampla e universalmente aceite da forma de o fazer com mais segu-rança e eficácia, à luz do conhecimento actual.

No meio intra-hospitalar, por exemplo, vai sendo cada vez mais reconhecida anecessidade da criação de uma Equipa Médica de Emergência (EME) – deno-minada no documento Medical Emergency Team (MET) - que existirá nãoapenas para uma resposta mais rápida e eficaz a todas as situações de PCRintra-hospitalar, mas também como entidade reguladora e normalizadora detodos os procedimentos que levem a uma melhor prática dos protocolos aprovados.

É com grande preocupação que o Conselho Europeu afere que menos de 20%dos doentes acometidos de Paragem Cardio-Respiratória (PCR) em meio hos-pitalar sobrevivem. Este problema é grave e multifactorial, prendendo-se comvários aspectos:

– Falta de formação de pessoal hospitalar que saiba reconhecer e prestar osprimeiros socorros (SBV).

– Ausência de uma área para colocação dos doentes críticos que não seja umaverdadeira Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) mas antes uma sala voca-cionada de Cuidados Intermédios (HDU - High Dependency Units). A adop-ção deste sistema no Reino Unido provou ser bastante eficaz tendo sido re-gistada uma diminuição do número de mortes, de complicações graves nopós-operatório e de admissões/readmissões na UCI e portanto dos custos,bem como um aumento da sobrevida.

– Inexistência de uma EME para acorrer não só às chamadas por PCR mastambém àqueles doentes que entram em falência orgânica. Estas equipas,que deverão funcionar as 24 horas do dia e ser compostas por médico e en-


fermeiro, responderão apenas segundo critérios pré-estabelecidos. O seu en-volvimento precoce tem levado a uma diminuição do número de mortes porPCR e de admissões nas UCI’s, sendo de enfatizar o importante papel dasequipas de enfermagem altamente qualificadas e treinadas para fazeremparte das HDU’s e das EME.

– Alheamento das Administrações Hospitalares na criação de meios para identificare tratar os doentes críticos em maior risco de sofrerem PCR, como única formade serem minorados os custos e aumentar a sobrevida dos doentes críticos.

Salientem-se as alterações que foram introduzidas nas actuais “guidelines”,quando comparadas com as anteriores:

– O ratio compressões versus ventilações passou a ser de 30:2 para minimizaro tempo de paragem das compressões. Parando as compressões cardíacas ofluxo coronário diminui substancialmente e serão necessárias muitas maispara que o fluxo coronário retome os níveis anteriores à PCR.

– Deverá ser apenas efectuado um choque cardíaco, para “poupar” músculocardíaco e diminuir o chamado “no flow time” pretendendo-se aumentar otempo destinado às compressões cardíacas que mais rapidamente permitemrestabelecer o fluxo coronário.

Um aspecto importante que foi referido e muito debatido durante o últimoConselho prendeu-se com o papel das INSTRUÇÕES OU ORDENS PARA NÃOREANIMAR (ONR) - em nomenclatura anglo-saxonica, “do not attempt resus-citation” (DNAR), tendo ficado estabelecido que se deverá considerar ONRquando:

– O doente expressou vontade de não ser reanimado.

– O doente tiver fortes possibilidades de não sobreviver, mesmo que as ma-nobras de reanimação sejam efectuadas.

Este problema é complexo, por muitos países Europeus, nos quais Portugal seinclui, não possuírem uma política sobre as ONR nem sobre prática de consul-ta aos doentes sobre esta questão.

Esta é, no entanto, uma questão fundamental que deve ser debatida e equa-cionada e que deverá gerar procedimentos ou protocolos que sirvam paraestabelecer, sem burocracias desnecessárias ou inúteis, quais os doentes quedevem ser reanimados.

A prevenção de manobras de reanimação não eficazes, a melhoria do padrãoda qualidade de sobrevida dos doentes reanimados e o controlo dos custosapenas são possíveis quando:

– Se melhoram as qualificações do pessoal técnico que participam nestes pro-gramas;


– Se preparam e treinam intensivamente as EME;

– Se formam nos procedimentos de SBV a maioria ou mesmo TODO o pessoalque trabalha numa Unidade Hospitalar;

– Se criam Unidades Intermédias onde possam ser colocados os doentes críti-cos em maior risco de PCR;

– Se melhoram e aceleram as decisões de ONR.

Algoritmo 1

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

Não responde

Abrir a Via Aérea

Respira?PLS*

2 Insuflações Eficazes

Tem Sinais de Circulação Eficaz?

Manter a VentilaçãoIniciar Compressões

torácicas (30:2)

�

�

�

�

�

� �

Dar alerta/Pedir ajuda

Chamar equipade Emergência

Não

Sim

NãoSim

* PLS – Posição Lateral de Segurança


Algoritmo 2

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

O DOENTE NÃO RESPONDE?

PERMEABILIZAR VIAS RESPIRATÓRIASE VERIFICAR SINAIS DE VIDA

CPR 30:2Até que esteja disponível o desfibrilhador

CHAMAR A EQUIPAMÉDICA DE EMERGÊNCIA

NO IPOL: 4151

VerificarRitmo

Ritmosdesfibrilháveis(FV/TV sem pulso)

Ritmos nãodesfibrilháveis(assistolia/DEM)

1 choque150-360 J bifásico360 monofásico

ImediatamenteRecomeçar

CPR 30: 22 minutos

Hipóxia Pneumotórax hipertensivoHipovolémia Tamponamento cardíacoHipo/hiperkaliemia TromboembolismoHipotermia Sépsis


CPR 30: 22 minutos

Corrigir causas reversíveis*

Verificar pás e eléctrodos

Colocar via de acesso ev

Continuar com compressõescardíacas enquanto asseguravias respiratórias

Administrar adrenalina cada3-5 min

Considerar: atropina,amiodarona, magnésio

*


Algoritmo 3

RESSUSCITAÇÃO EM MEIO INTRA-HOSPITALAR

NÃO Sinais deVida?

A (airway)B (breathing; bleeding)C (circulation; consciousness)D (disability; drugs; deformities; decompression)E (exposure; evaluate; examine; environment)

* LEGENDA DO “A B C D E”

Chamar Equipa deREANIMAÇÃO

CPR 30: 2

Aplicar pás/monitorDESFIBRILHAR


Manter compressõescardíacas

Avaliar ABCDE*Reconhecer e tratar

Administrar Oxigénio

Monitorizar

Garantir acesso venoso

SIM

SUPORTEAVANÇADO

DE VIDA(com a chegada da equipa

de reanimação)

INCONSCIENTE?


Anexo 5

CONSTITUIÇÃO DO CARRO DE URGÊNCIA

Responsável Organização/ComposiçãoEnfermeiro identificado Material seleccionadono próprio carro Distribuição lógica

Sistema de utilização Localizaçãoe reposição Prioridade a áreas deCadeado fracturável intervençãoapenas em emergência Cobertura de outras zonasAnotação de faltasRevisão diária

TopoElectrocardioscópio – Desfibrilhador

Pás de adulto e pás infantis

ALÇAPÃOSeringas de 2 ml (3) Seringas de 20 ml (3) Agulhas ev (10)Seringas de 5 ml (3) Seringas p/ gasimetria (3) Agulhas im (5)Seringas de 10 ml (3) Agulhas subcutâneas (5)

FÁRMACOS

Adenosina, 6mg (8) Adrenalina 1:1000 (5) Adrenalina 1: 10000 (3)Aminofilina, 240mg (4) Amiodarona, 150mg (5) Atropina, 0,5mg (8)Brometo Ipratrópio, inalador (1) Captopril 25mg (5) cp Cloreto Potássio 7,5% (3)Diazepam, 10mg (3) Trinitrato glicerina, Dinitrato Isossorbido,Dobutamina, 250mg (3) “patch” 5 e 10mg (2+2) 10mg (2)Noradrenalina, 4mg (3) Efedrina, 50mg (3) Etomidato, 20mg (3)Flumazenil, 0,5mg (2) Furosemida, 20mg (12) Glicose Hipertónica 30% (3)Hidrocortisona, 100mg (6) Lidocaína 2% s/ Adrenalina, Metamizol, 2g (3)Midazolam, 15mg (5) 20cc (1) Morfina 10mg (2)Naloxona, 0,4mg (3) Nifedipina, gotas (1) Nitroglicerina, comp (10)Prednisolona 25mg (3) e 250mg (3) Prometazina (5) Propofol 1%, 200mg (5)Propranolol, 1mg (5) Salbutamol, 0,5mg (3) Salbutamol inalador (1)Tiopental, 500mg (2) Vecurónio 4mg (4)

1ª GAVETA

Cateteres periféricos n.º: 14G (2), 16G (2), 18G (3), 20G (5), 22G (3)

Cateteres venosos centrais, 3 lumens (3)

Lidocaína 10% spray Compressas 10x10 cm (3) Adesivo anti-alérgico (2 rolos)

“Op-Site” (6) Toalhetes de álcool (8) Garrote (1)

Gel lubrificante (1) Eléctrodos (1 embalagem)

Eléctrodos para “pacing” (1) e desfibrilhação (1) Cabo de “pacing” (1)

2ª GAVETA

Estetoscópio (1) Pinça de Magill (1) Condutor (1) Máscara para nebulização (1)

Cabos de Laringoscópio (2) Lâminas de Laringoscópio, nº 2, 3, 4 (1 de cada)

Máscaras faciais, nº 2, 3, 4 (1 de cada) Tubos de Guedel, nº 2, 3, 4 (2 de cada)

Máscaras laríngeas, no 3 (1) e 4 (1) Tubos endotraqueais c/ cuff: 5,0 (1), 6,0 (1), 7,0 (2), 7,5 (2)

Filtros (2) Sistemas de sangue (2)

PRATELEIRA

Insulfador manual (Ambu®) com máscara


Anexo 5 (continuação)


RECIPIENTE DE SOROS

Bicarbonato de sódio 8.4%, 100 ml (2) Dx 5% H2O, 500 ml (2) Dext 5% SF, 1000 ml (2)

Lactato Ringer, 1000 ml (2) Polielect, 1000 ml (1) Polielect c/ Dx 5%, 1000 ml (1)

Soro Fisiológico, 1000 ml (2) Soro Fisiológico, 100 ml (5) Colóide (Voluven), 500 ml (2)

GAVETAS LATERAIS

1ª gaveta

Luvas esterilizadas no 6,5 (2), 7,5 (2)Luvas descartáveis não esterilizadas, médias (1 embalagem)

2ª gaveta

Sistemas de soros (4)Prolongamentos para sistemas de soros (4)

Torneiras de 3 vias (5)

3ª gaveta

Sacos de drenagem (2)

Sondas de aspiração (3)Sondas de oxigénio (3)

Sondas nasogástricas nº 16 (3)Tubos para ligação à rampa de O2 (3)

BALA DE OXIGÉNIO COM REDUTOR


4. Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório

Conteúdo

Considerações GeraisPeríodo Pré-operatório

Período Intra-operatórioPeríodo Pós-operatório

Actuação em Situações Clínicas EspecíficasProcedimentos na Cardioversão Eléctrica

Tabela de Fármacos e Algoritmos

51

Considerações GeraisAs disritmias cardíacas são dos eventos mais frequentes em período intra-operató-rio, necessitando frequentemente de uma atitude terapêutica mais ou menos breve,dependendo da disritmia em questão e das consequências hemodinâmicas quecondiciona. Contudo, estas também podem surgir ou agravar nos períodos pré e/oupós-operatório levando o anestesista a considerar, para além da terapêutica a insti-tuir, outras questões como sejam o eventual adiamento da intervenção cirúrgica oudiagnóstica, eventual direccionamento para consulta/Unidade de Cardiologia assimcomo a drenagem em período pós-operatório para unidades mais especializadas.

Não é objectivo deste trabalho a descrição dos mecanismos fisiopatológicosdas disritmias. O objectivo principal reside em definir linhas orientadoras paraa atitude a tomar perante uma arritmia, sob o ponto de vista do anestesista,que possam ser assumidas como procedimento standard pelos elementos doServiço de Anestesiologia do (IPOLFG-EPE).

Sinais Adversos

– Evidência clínica de baixo débito cardíaco (palidez, sudorese, extremidadesfrias, alteração do estado de consciência e hipotensão);

– Taquicardia excessiva - >150 bpm.

1 - As principais condicionantes de um tratamento emergente são apresença de sinais adversos e previsão de progressão para ritmo deparagem cardíaca.

2 - Sempre que o doente não apresente situação emergente e que sejaexequível do ponto de vista da instituição em questão, dever-se-áprocurar apoio de especialista para decisão terapêutica.

3 - Sempre que o anestesista é chamado para uma situação em queverifique a presença de uma disritmia associada a sinais adversosou com potencial para se tornar um ritmo de pré-paragem, o mesmodeve preparar o cenário para uma eventual ressuscitação (vide pro-tocolos de SAV e de Carro de Emergência).


– Bradicardia excessiva - <40 bpm ou <60 bpm em doentes com baixa reservacardíaca

– Insuficiência cardíaca aguda – edema pulmonar agudo, ingurgitamento ju-gular e regurgitamento hepato-jugular

– Precordialgia

Período pré-operatórioCom frequência, principalmente devido a factores como a idade, patologia car-díaca prévia, presença de diabetes e hipercolesterolémia, hábitos tabágicos eetanólicos, assim como efeitos de terapêuticas adjuvantes no tratamento docancro, as disritmias estão presentes à data do internamento; contudo, e nãotão raramente, podem surgir situações de novo. Em qualquer das situações oanestesista deve actuar de modo a prevenir da melhor forma possível eventosintra-operatórios que condicionem aumento da morbilidade e mortalidade.

1. Consulta de Anestesia

A – Doente com arritmia diagnosticada previamente:

Aferir:

– Doença controlada ou não;– Presença de sintomatologia;– Terapêutica anti-arrítmica;– Periodicidade de vigilância por cardiologista;– Função cardíaca global.

Dependendo dos resultados desta pesquisa, o doente deverá ou não ser di-reccionado à consulta de cardiologia antes de ser dado como apto. O objectivodesta consulta reside no eventual controlo da doença e na obtenção de umparecer quanto ao risco anestésico-cirúrgico para o procedimento proposto.

Após a avaliação por cardiologista o doente deverá voltar à consulta de anestesia.

B – Doente com arritmia diagnosticada em ECG de rotina ou com suspeita porsintomatologia sugestiva (história de palpitações, associadas ou não a sensa-ção de lipotímia e/ou precordialgia e história de síncope).

– Deverá ser direccionado para consulta de cardiologia com os mesmos objec-tivos acima referidos.

2. Internamento Pré-Operatório

Quando surge uma arritmia de novo ou descompensação de arritmia crónica noperíodo de internamento pré-operatório, esta diagnostica-se por presença de sinaisclínicos, uma vez que os doentes não se encontram por regra monitorizados.


Aferir:

– Tipo de disritmia e risco de evolução para ritmo de paragem.

– Grau de instabilidade hemodinâmica.

– Possíveis causas reversíveis subjacentes.

Actuação:

– Preparar cenário para manobras de ressuscitação (segundo protocolos).

– Se possível pedir apoio de especialidade.

– Actuar de forma a reverter arritmia ou controlar frequência cardíaca, assimcomo reverter possíveis causas.

– Se actuação não eficaz, considerar transporte para unidades especializadas(transporte de doente crítico).

– Se actuação totalmente eficaz, então transferir doente para unidade de cui-dados intermédios (ou equivalente), solicitar avaliação precoce por especia-lista e adiar o acto cirúrgico (se não emergente).

Período intra-operatórioO período intra-operatório é um período com grande susceptibilidade paraagravamento de disritmias ou surgimento de casos novos. Se assim suceder éimportante excluir:

– Isquemia cardíaca.– Estimulação cirúrgica reflexogénica.– Superficialização anestésica.– Dor.– Efeitos de fármacos.– Hipotermia.– Hipoxemia.– Hemorragia/Hipovolemia.– Desequilíbrios hidro-electrolíticos.– Iatrogenia.

Atitude:

– Suspender estimulação cirúrgica.– Reverter outras eventuais causas subjacentes.– Em presença de instabilidade hemodinâmica iniciar terapêutica dirigida.– Em caso de reversão do quadro, instituir monitorização contínua/

terapêutica de manutenção até avaliação por especialista.– Em caso de não reversão do quadro, planear e efectuar transporte de doente

crítico para unidade especializada.


Actuação em situações Clínicas específicasBradicardia (algoritmo 4)(bradicardia absoluta se frequência <40 bpm e relativa se frequência cardíacainapropriada para manter estabilidade hemodinâmica)

Aferir presença de sinais adversos (se presentes, tratar):

– Pressão arterial sistólica <90 mmHg– Frequência cardíaca <40 bpm– Arritmia ventricular com necessidade de supressão– Insuficiência cardíaca

Atropina 500 µg repetida, se necessário, cada 3-5 minutos até um total de 3 mgApós tratamento determinar risco elevado de assistolia se:

– Assistolia recente– Bloqueio AV 2º grau Mobitz tipo II– Bloqueio AV 3º grau (completo) com ritmo frequência inferior a 40 bpm e

complexos largos– Ritmo ventricular com pausas superiores a 3 s

Opções em caso de ineficácia após administração de atropina ou elevado riscode assistolia:

– Pacemaker externo (pode ser desconfortável, por isso considerar eventualsedação e analgesia) até se reunirem condições para colocação de pacemakerintravenoso.

– Isoprenalina– Dopamina– Teofilina– Glucagon ev (se a causa da bradicardia for por beta-bloqueantes ou bloquea-

dores dos canais de cálcio)

Notas:– Doses inferiores a 500 µg de Atropina podem ter efeito paradoxal e doses

totais superiores a 3 mg não surtem maior efeito.– Usar com cuidado em doentes com doença coronária isquémica aguda e em

caso de enfarte do miocardio.– Evitar o uso de atropina em doentes com coração transplantado pois pode

conduzir a bloqueio auriculo-ventricular (AV) completo.

Bloqueios Auriculo Ventriculares

Causas:– Terapêuticas farmacológicas múltiplas– Distúrbios electrolíticos– Alterações cardíacas estruturais (EAM e miocardite)


AA –– Bloqueio 1º grau – Intervalo P-R >0.20 s. Cursa, habitualmente, sem sinto-matologia e não necessita de tratamento.

BB –– Bloqueio 2º grau– Mobitz tipo I (fenómeno de Wenckebach) – Bloqueio ao nível do nó

aurículo-ventricular com prolongamento progressivo do intervalo P-Raté falhar uma onda P, sendo o complexo QRS correspondente do tipoestreito. Frequentemente transitório e assintomático, sem necessidadede tratamento.

–– Mobitz tipo II – Bloqueio abaixo do nó auriculoventricular. Intervalo P-Rconstante e com duração normal, com falhas ocasionais do complexoQRS. Frequentemente sintomático e com alto risco de progredir parabloqueio AV completo. Daí estar indicado a colocação de pacemakerpermanente.

CC –– Bloqueio 3º grau ou completo – Dissociação auriculoventricular que podeser permanente ou transitória, dependendo da causa subjacente. Sintomá-tica e com necessidade de tratamento urgente com pacemaker, por serconsiderada condição pré-paragem.

Nota: Antes de tomar a decisão de implantação de pacemaker é importante aexclusão de factores subjacentes reversíveis (frequentes no perioperatório),como sejam a hipotermia ou presença de processo inflamatório junto do nó AV.

Taquicardias (algoritmo 5)No contexto de taquicardias graves (ritmos peri-paragem), muitos dos princí-pios de abordagem e tratamento são semelhantes, daí surgir hoje num só al-goritmo o que anteriormente aparecia em três algoritmos diferentes (taquicardiade complexos estreitos, taquicardia de complexos largos e fibrilhação auricular).

O objectivo do anestesista não passa por ter a capacidade de diagnosticar todosos tipos de taquicardias mas antes distinguir entre taquicardia sinusal, taqui-cardia de complexos largos e estreitos e ser capaz de actuar em caso de neces-sidade de tratamento urgente.

Doente instável ou em agravamento (depende mais da reserva cardíaca dodoente do que da frequência absoluta):

– Cardioversão eléctrica sincronizada imediata (3 choques máximo).– Se cardioversão ineficaz administrar amiodarona 300 mg ev em 10-20 min.– Repetir tentativa de cardioversão eléctrica.– Amiodarona 900 mg e.v contínua em 24 h.– Não fazer cardioversão seriada em situações recorrentes, paroxismos e FA.

Doente estável e sem agravamento:

– Monitorizar doente com ECG de 12 derivações.


– Considerar opções terapêuticas de preferência e sempre que possível comapoio de especialista.

– Tratar co-morbilidade.

Taquicardia de Complexos Largos (QRS > 12 s)

– Habitualmente de origem ventricular (em caso de instabilidade assumir destaforma).

– Determinar se ritmo regular ou irregular.

Ritmo Regular

– Taquicardia Ventricular ou Taquicardia Supra Ventricular (TSV) com bloqueiode ramo associado.

– Amiodarona 300 mg ev em 20-60 min. Seguida de perfusão de 900 mg evnas 24 h.

– Se suspeita de TSV tratar com Adenosina 6 mg e.v. em bolus rápido seguida,em caso de insucesso, de mais 12 mg ev em bolus (2 doses máximo).

Ritmo Irregular

– Se possível monitorizar com ECG de 12 derivações e solicitar apoio de espe-cialista, se necessário e disponível.

– FA com bloqueio de ramo associado (mais frequente):– Se > 48 h controlar ritmo com beta-bloqueante ev, digoxina ev ou diltia-

zem ev- Se < a 48 h controlar/reverter com amiodarona.

– FA com pré-excitação ventricular (com S.Wolff-Parkinson-White): Apresentamaior variação no formato e na largura dos complexos QRS do que na situa-ção anterior.– Tratar com amiodarona ou cardioversão eléctrica.– Evitar o uso de adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem.

– TV polimórfica (Torsade de Pointes):Pouco provável que se apresente sem sinais adversos.– Parar qualquer fármaco que prolongue o intervalo QT.– Corrigir defeitos electrolíticos (principalmente hipocaliemia).– Administrar Sulfato de Magnésio 2 g ev em 10 min.– Se apresentar sinais adversos proceder a cardioversão eléctricasincronizada.

Taquicardia de Complexos Estreitos

– Taquicardia Sinusal.– Taquicardia com reentrada no nó AV (TSV comum).– Taquicardia com reentrada AV (S. WPW).– Flutter Auricular com condução AV regular.


Ritmo Regular

Nota: Taquicardia Sinusal é normalmente secundária a causas reversíveis (dor,hipertermia, anemia, hemorragia e insuficiência cardíaca) sobre as quais deveincidir a terapêutica.

Tratamento:

– Se doente instável ou com sinais adversos:– Cardioversão eléctrica sincronizada;– Administração de adenosina enquanto se prepara a cardioversão eléctrica,

caso não atrase a mesma.

– Se doente sem sinais adversos:– Iniciar manobras vagais (evitar massagem do seio carotídeo se o doente

apresentar sopro. A diminuição do ritmo ventricular pode desmascarar umflutter auricular);

– Se persistir, então administrar adenosina 6 mg ev bolus, seguido de novobólus de 12 mg se ineficaz, apenas repetido mais uma vez se necessário;

– Tratar recorrência com mais adenosina ou com beta-bloqueante oudiltiazem;

– A persistência da arritmia sugere taquicardia auricular ou flutter auricular;– No caso da adenosina ser ineficaz ou contra-indicada, sem que seja possível

demonstrar flutter auricular, administrar verapamil 2,5-5 mg ev em 2 min.

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– FA com resposta ventricular rápida.– Flutter Auricular com bloqueio AV variável.

Tratamento:1 –Se doente instável ou com sinais adversos:

– Cardioversão eléctrica sincronizada.2 –Se doente estável:

– Controlar ritmo com fármacos anti-arritmicos (amiodarona);– Controlar frequência com fármacos anti-arritmicos (amiodarona, beta-

bloqueante, digoxina, diltiazem, magnésio ou uma combinação destes);– Cardioversão eléctrica (evitar se FA > 48 h);– Anticoagulação.

Nota: Procurar apoio de especialista se doente tiver S. WPW e evitar nestes ouso de adenosina, verapamil e diltiazem.


Tabela 4

PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSÃO ELÉCTRICA

– Sedação/anestesia.

– Desfibrilhação sincronizada com onda R.

– Em casos de taquicardia de complexos largos ou FA iniciar com 200 J se disfibrilhador monofásicoou com 120-150 J se desfibrilhador bifásico.

– Em casos de TSV ou flutter auricular iniciar com 100 J (monofásico) ou 70-120 J (bifásico).

– As pás colocadas em posição antero-posterior têm maior eficácia.

– Em doentes com pacemakers ou desfibrilhador interno deve-se verificar o seu funcionamento antese depois do choque e as pás devem ser colocadas o mais distante possível dos geradores (posiçãoantero-posterior).

Tabela 5

FÁRMACOS DE ACÇÃO ANTI-ARRÍTMICA

Fármaco Dose Inicial InícioDose Principais Efeitos

Manutenção Acessórios

Diltiazem 0.25 mg/kg ev 2–7 min 5–15 mg/h Hipotensão, bloqueioem 2 min cardíaco, IC

Esmolol‡ 0.5 mg/kg em 5 min 0.05–0.2 Hipotensão, bloqueio1 min mg·kg-1·min-1 cardíaco, bradicardia, asma, IC

Metoprolol‡ 2.5–5 mg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiobolus em 2 min; cardíaco, bradicardia, asma, ICaté 3 doses

Propranolol‡ 0.15 mg/kg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiocardíaco, bradicardia, asma, IC

Verapamil 0.075–0.15 3–5 min NA Hipotensão, bloqueiomg/kg ev cardíaco, ICem 2 min

Digoxina 0.25 mg ev 2 h 0.125–0.25 Toxicidade digitálica,cada 2 h, até mg/dia bloqueio cardíaco, bradicardia1.5 mg

Glucagon 50 µg/kg ev 1-15 min. 1-15 mg/h Náuseas, vómitos,hipocaliemia e hiperglicemia

Isoprenalina 1-10 µg/min ev Taquicardia, arritmia, hipotensão,sudorese, tremores e cefaleias


Algoritmo 4

ACTUAÇÃO NA BRADICARDIA

Algoritmo de Bradicardia(inclui frequência cardíaca inapropriadamente lenta para manter equilíbrio hemodinâmico)

Se adequado, administrar oxigénio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivações

Sinais Adversos

PA sistólica < 90 mmHg

FC < 40 bpm

Arritmias Ventriculares que

comprometam a PA

Insuficiência Cardíaca

Risco de Assistolia?

Assistolia recente

BAV Mobitz II

BAV completo comcomplexos largos

Pausa ventricular > 3 s

Drogas alternativas:

Aminofilina

Isoprenalina

Dopamina

Glucagon (se overdose deB-bloqueantes ou debloqueadores dos canais decálcio)Glicopirrolato (em substituiçãoda atropina)

Medidas:

Atropina 500 mcg ev até máx. 3 mg

Adrenalina 2-10 mcg/min.

Drogas alternativas ou pacemakertranscutâneo

Solicitar ajuda de especialista

Programar colocação de pacemakertransvenoso

Atropina 500 mcg

Resposta satisfatória?

Observar

Sim

Sim

Sim

Não

NãoNão


Algoritmo 5

ACTUAÇÃO NA TAQUICARDIA

Algoritmo de Taquicardia com PulsoSuporte Básico: O2 e canular veia

Monitorização com ECG (se possível 12 derivações), Sat. O2

Identificar e tratar causas reversíveis

Possibilidades– FA com bloqueio

de ramo - tratarcomo complexosestreitos

– FA com pré--excitação– consideraramiodarona

– TV polimórfica(Torsade dePointes)Magnésio 2 g e.v.em 2 min.

Solicitar ajudade especialista

A cardioversão eléctrica é sempre executada sob sedação ou anestesia geral

Cardioversãoeléctricasincronizada – máx. 3 tentativas

Amiodarona 300 mg e.v. em 10-20 min., repetir cho-que, seguido de amiodarona 900 mg e.v. em 24 h

Instável

Não

Sim

Regular

Regular

Sim

Irregular

Irregular

Regular?

– Manobras vagais– Adenosina 6 mg bólus

e.v., se necessário até omáx. de mais dois bólusde 12 mg

– Monitorizaçãocontínua de ECG

Provável FA– Controlar frequência

com: B-bloqueante e.v.,digoxina e.v. ou diltiazeme.v.

– Se inicio <48 h consi-derar amiodarona 300mg e.v., 20-60 min.seguida de 900 mgem 24 h

Doente Estável?Sinais de Instabilidade:1. Alterações do estado de consciência2. Precordialgia3. PAs<90mmHg4. Insuficiência Cardíaca (raros com FC< 150 bpm)

Ritmo sinusalreposto?

Risco deRecorrência:– Registo de ECG

12 derivaçõesem ritmosinusal

– Se recorrer,administrarnovamenteadenosina econsiderarprofilaxia comanti-arrítmicos

Possível FlutterAuricular– Controlar

frequência– β-bloqueante

Complexos QRS estreitos (<0,12 s)?

Se TV (ou ritmoincerto):– Amiodarona 300

mg e.v. 20-60min., seguido de900 mg em 24 h

Se confirmadopreviamente TSVcom bloqueiode ramo:– Administrar

adenosina comose tratando detaquicardiaregular decomplexos estreitos

Regular?


Não


5. Hipertensão Arterial Perioperatória

Conteúdo

Considerações GeraisQue Fazer numa Crise Hipertensiva no Perioperatório?

Hipertensão Arterial no Pré-OperatórioTerapêuticaConclusão

61

Considerações GeraisAs manifestações fisiológicas que vão ocorrendo durante a intervenção anes-tesico-cirúrgica resultam, em cada momento, do equilíbrio entre, por um lado,a repercussão dos fármacos, dos procedimentos anestésicos e da própria cirur-gia e por outro, a resposta compensatória do organismo com vista à manuten-ção da homeostasia. Nesta resposta é preponderante a actuação do sistemanervoso autónomo, que permite reagir de forma adequada a diversos factores.Entre eles destacam-se o impacto hemodinâmico, quer cirúrgico quer farma-cológico (alterações da volémia, do inotropismo, da complacência vascular), ainterferência na dinâmica respiratória seja pela cirurgia, seja pelo procedimen-to anestésico, a estimulação dolorosa ou o estiramento de fibras nervosas pelaagressão cirúrgica directa e a flutuação do nível de inconsciência.

Assim sendo, a variação da tensão arterial durante o período perioperatório éum dado semiológico importante, especialmente durante um período de in-consciência, como no caso da anestesia geral. Reflecte a resposta fisiológica auma determinada situação precipitante, quase sempre identificável e que deveser valorizada e corrigida.

A Hipertensão Arterial (HTA) consiste num dos extremos desta resposta fisio-lógica. Subidas transitórias da tensão arterial são frequentes durante o períodoperioperatório, especialmente durante a indução e a recuperação anestésicase, em geral, são facilmente corrigidas pelo anestesista. A laringoscopia e a in-tubação traqueal podem provocar elevações da tensão arterial de 30 mmHgem doentes normotensos e de 90 mmHg em doentes hipertensos.

No entanto, no período perioperatório pode ocorrer uma elevação significativae persistente da tensão arterial, exigindo uma resposta estruturada e célere doanestesista, de forma a evitar a morbilidade que lhe está associada. Pressõesarteriais elevadas conduzem a um aumento da pós-carga e do trabalho cardía-co, predispondo a complicações cardiovasculares, entre elas a isquémia e o en-farte do miocárdio, especialmente se já existir doença coronária ou hipertrofiado ventrículo esquerdo. Por outro lado, facilitam e agravam a hemorragia nãosó durante a cirurgia, como no pós-operatório, se os valores tensionais se man-tiverem elevados.


A pressão arterial durante a anestesia não deve variar mais de 20 % em relaçãoao valor habitual verificado no período pré-operatório, principalmente emdoentes com hipertensão arterial crónica e evidência de lesão de órgão-alvo.Nestes indivíduos, os mecanismos de autorregulação cerebral estão orientadospara valores tensionais médios mais elevados, que devem ser respeitados.

Pouco se sabe acerca da influência da hipertensão arterial perioperatória e deoutras variáveis hemodinâmicas nos resultados cirúrgicos e na recuperaçãopós-operatória. Existem evidências de que a hipertensão intra-operatória talcomo a taquicárdia, estão associadas, de forma independente, a acontecimen-tos adversos cardiovasculares no pós-operatório de cirurgia não cardíaca major,de longa duração (superior a 220 min), não obstante o risco específico ineren-te à condição médica de cada doente. Em cirurgias de menor duração não severificou essa associação.

A definição de crise hipertensiva não é linear. A maioria dos autores atribui-lhevalores de pressão arterial acima de 180 mmHg de TA sistólica e de 110 mmHgde TA diastólica.

Hipertensão Arterial no Pré-OperatórioA sua prevalência é comum, sendo um factor de risco especialmente impor-tante, por exemplo, em cirurgia vascular, onde é habitualmente pesada a pato-logia cardiovascular associada. O aumento da morbilidade e da mortalidadeparece ocorrer para valores tensionais diastólicos acima de 110 mmHg ou

Tabela 6

QUE FAZER PERANTE UMA CRISE HIPERTENSIVA NO PERIOPERATÓRIO?

1º Investigar e corrigir o factor precipitante.

a) Necessidade de maior profundidade anestésica ou analgésica (dor, distensão vesical, diminuiçãodo nível de inconsciência)

b) Labilidade tensional por HTA pré-existente ou HTA rebound

c) Problemas ventilatórios que conduzam a hipercápnia/hipóxia ou problemas do equipamentoque levem a hipercápnia/hipóxia

d) Administração inadvertida de fármacos

2º Efectuar uma revisão geral do doente e dos procedimentos anestésicos e cirúrgicos.

3º Confirmar se os valores obtidos são verdadeiros (mudar o equipamento de medição, por exemplo).

4º Se não houver causa identificável, aprofundar a anestesia (subida do agente volátil e dos analgé-sicos, por exemplo).

5º Considerar terapêutica anti-hipertensiva.

6º A ausência de resposta à terapêutica deverá alertar o anestesista para a possibilidade de umacausa pouco frequente, entre elas, feocromocitoma, síndrome carcinóide e tempestade tiroideia.


sistólicos acima de 180 mmHg, ou quando o doente já tem repercussão emorgão-alvo, nomeadamente cerebral, cardíaca ou renal.

Está associada a maior labilidade tensional no período intra-operatório, e porisso, de um modo geral, a terapêutica anti-hipertensiva deve ser mantida atéao dia da cirurgia.Alguns autores defendem a suspensão dos IECAs ou dos blo-queadores dos receptores da angiotensina, alegando que nestes casos a acti-vação compensadora do sistema renina-angiotensina durante o perioperatóriose encontra bloqueada, resultando numa hipotensão prolongada.

Quanto aos bloqueadores dos canais de cálcio, apesar de estarem associadosa um aumento da inibição plaquetária, a sua interrupção abrupta está relacio-nada com a ocorrência de vasospasmo coronário. A suspensão terapêuticaabrupta também é perigosa para os β-bloqueantes e para os fármacos de ac-tuação simpática central. Por outro lado, o bloqueio beta durante o periopera-tório diminui a mortalidade em doentes de alto risco cardíaco, pelo que deve-ria ser mantido ou instituído nesses doentes, principalmente se submetidos acirurgia vascular.

O que fazer perante os doentes que surgem com TA elevada imediatamenteantes da cirurgia? Alguns autores têm sugerido que procedimentos majorelectivos deverão ser adiados se a TA for superior a 170/110 mmHg e que paraprocedimentos emergentes deverá ser instituída medicação hipertensiva pa-rentérica no pré-operatório imediato, para reduzir os valores tensionais antesda cirurgia. Howell e col., na meta-análise que elaboraram recentemente sobreo risco cardíaco perioperatório concluíram não haver associação entre valoresde TA até 180/110 mmHg e a ocorrência de complicações no perioperatório.Para valores tensionais mais elevados não se comprometeram, sendo maisacentuado o risco de isquémia, arritmias e labilidade cardiovascular. Mesmoassim, os autores afirmam que não há evidência de que adiar os procedimen-tos anestesico-cirúrgicos diminua o risco perioperatório, pelo que defendemque não devem ser cancelados com base em valores elevados da TA no pré-ope-ratório. Nas orientações da “American Heart Association/American College ofCardiology” (AHA/ACC), é referido que a HTA (Estadio 1 ou 2) não é um factor derisco independente para a ocorrência de complicações cardiovascularesperioperatórias, sugerindo que a HTA em estadio 3 (TA sistólica> 180 mmHg ouTA diastólica> 110 mmHg) seja controlada antes da cirurgia. No entanto, a posiçãorelativamente aos indivíduos com HTA estadio 3 não é clara nem consensual.

Terapêutica Endovenosa da Crise Hipertensivano PerioperatórioDurante o período perioperatório, pretende-se um anti-hipertensor (ver tabela7) cuja acção seja facilmente manipulável, isto é, que actue rapidamente e


com curta duração de acção, para que o efeito possa ser rapidamente suspensoe não provoque hipotensão acentuada. A via de administração ideal para esseefeito é a endovenosa, a qual é facilmente obtida num bloco operatório.

Opções farmacológicas:

Os Beta-Bloqueantes tradicionais estão contra-indicados se existirem ante-cedentes de asma ou de bloqueio auriculoventricular tipo 2 ou 3, shock cardio-génico ou disfunção grave do ventrículo esquerdo.

Esmolol

Fármaco cardio-selectivo, de início de acção ultracurto (cerca de 1 minuto) ecom uma semivida de 9 minutos, características que o tornam o mais indicadopara a utilização durante o período perioperatório. É metabolizado por esteraseseritrocitárias. Deve ser administrado com uma dose de carga de 500 µg/Kg em1 minuto e seguidamente em perfusão de 50 µg/Kg/min durante 4 minutos.Se ao fim de 5 minutos não tiver havido uma resposta adequada, a dose de cargadeverá ser repetida antes de aumentar a taxa de perfusão para 100 µg/Kg/min.A dose máxima não deverá exceder os 300 µg/Kg/min.

Labetalol

Bloqueador dos receptores alfa e beta (efeito beta predominante). É adminis-trado e titulado em bolus lento de 5 a 20 mg, cada 10 minutos, numa dosemáxima de 300 mg. Também pode ser estabelecida uma perfusão de 0,5 a 2mg/min. O início de acção surge em 5 minutos e o pico de efeito ocorre aos15 minutos. A duração de acção é em geral de 2 a 4 horas, mas é variável e im-prevista, tornando difícil a titulação em perfusão contínua. O efeito na perfusãocerebral é mínimo.

Nitroprussiato de Sódio

Vasodilatador arterial e venoso, tem uma actuação quase imediata (em segun-dos) e que perdura apenas 2 a 5 minutos. Deve ser administrado em perfusãocontínua com uma dose inicial de 0,3 µg/Kg/min e titulado cada 1 a 2 minutos,até uma dose máxima de 10 µg/Kg/min, a qual não deve ser utilizada mais doque 10 minutos. O uso prolongado deste fármaco pode provocar intoxicação portiocianeto, particularmente nos doentes insuficientes renais, manifestando-secom taquicárdia, hipersudorese, deterioração ou alteração do estado mental eacidose láctica. Pode provocar metahemoglobinémia e hipotiroidismo.

Uma vez que o efeito hipotensor é facilmente revertido, diminuindo ou sus-pendendo a taxa de perfusão, é um fármaco adequado para as emergências hi-pertensivas e para o período intra-operatório. Contudo, embora não afecte a


perfusão cerebral durante a anestesia, no pós-operatório pode fazê-lo, poraumento da pressão intracraniana, o que será indesejável, por exemplo, nopós-operatório da cirurgia da carótida. Não esquecer de que é sensível à luz.

Nitroglicerina

Tem um efeito vasodilatador coronário e um efeito directo venodilatador, comefeitos arteriais variáveis. É administrado numa perfusão de 5 a 200 µg/Kg/min.A dose inicial é de 5 µg/Kg/min, ajustada cada 3 a 5 minutos por incrementosde 5 µg/Kg/min, os quais podem ser aumentados (até 20 µg/Kg/min) se a dosede perfusão ultrapassar 20 µg/Kg/min. Não está definida dosagem máxima,mas o risco de hipotensão aumenta para velocidades de perfusão superiores a200 µg/Kg/min. Tal como o nitroprussiato, tem início e duração de acçãocurtos, respectivamente de 2 a 5 minutos e de 3 a 5 minutos. Contrariamenteao nitroprussiato, a utilização prolongada está associada a uma toxicidademínima, nomeadamente metahemoglobinémia e tolerância. Está especialmenteindicado para doentes com isquémia coronária. Cefaleias, taquicardia e reacçõesde hipersensibilidade são efeitos secundários que podem ocorrer. Contra-indi-cado em doentes com miocardiopatia restritiva ou pericardite constritiva.

Hidralazina

Vasodilatador arteriolar directo, afectando preferencialmente a pressão diastó-lica. Tem como efeito secundário a taquicárdia reflexa, que pode ser intensa;por isso não é uma boa escolha no doente com doença cardíaca. Aumenta apressão intracraniana. Pode aumentar o fluxo de sangue renal. É administradaatravés de injecção endovenosa lenta de bolus de 10 a 20 mg ou intramuscularde 10 a 50 mg. Tem início de acção lento, em 5 a 20 minutos se administraçãoev, ou de 10 a 30 minutos se administração intramuscular e duração de acçãode 2 a 6 horas.É um dos fármacos menos dispendiosos.

Enalaprilato

IECA de administração endovenosa, na dosagem de 1,25 mg cada 6 horas, oude 0,625 mg cada 6 horas se existir efeito diurético associado. Tem início deacção de 15 a 30 minutos e pode provocar uma queda abrupta da TA emdoentes com estados de hiperactivação do SRAA. Deve ser evitado em doentescom enfarte agudo do miocárdio, mas pode ser vantajoso em doentes comfalência aguda do ventrículo esquerdo. Não está associado a taquicardia reflexanem a aumento da pressão intracraniana. Deve ser reduzida a dosagem nosinsuficientes renais. Não utilizar em doentes com antecedentes de angioede-ma relacionado com IECA.


É de recordar que estes fármacos são menos eficazes nos indivíduos de raçanegra.

Fentolamina

Inibidor alfa1 e alfa2 adrenérgico, utilizado frequentemente nos doentes comfeocromocitoma, na dosagem de 5 mg endovenoso ou intramuscular 1 a 2horas antes da cirurgia, repetindo se necessário a mesma dose no intra-opera-tório. Na crise hipertensiva associada ao feocromocitoma, estão descritasdosagens até 15 mg ev. Início de acção imediato e curta duração de acção(semivida plasmática de 19 minutos).

Diuréticos de Ansa

Podem ser utilizados como adjuvantes na terapêutica anti-hipertensiva, desdeque não exista depleção da volémia.

Nifedipina

Bloqueador dos canais de cálcio. Deve ser utilizado com cautela nos doentesidosos, nos doentes com insuficiência cardíaca ou nos doentes com angina ins-tável não medicados com beta-bloqueantes. Está associada a taquicardia re-flexa e pode provocar hipotensão grave. Foi bastante utilizada na HTA periope-ratória em Portugal no passado recente, mas, actualmente, dada a disponibili-dade e maior segurança dos restantes agentes hipotensores anteriormentedescritos, tem vindo a ser preterido. No entanto, a possibilidade de ser adminis-trada por via sublingual, em doses de 5 a 10 mg, faz dele um fármaco disponí-vel nas situações em que não existe via oral e já não existe via endovenosa.

Nicardipina

NÃO EXISTE ACTUALMENTE EM PORTUGAL

Um bloqueador dos canais de cálcio (dihidropiridina), actuando como vasodi-latador arteriolar. É administrado através de bolus de 0,5 a 1 mg/min, até umadose acumulada de 10 mg. Associar, se necessário, uma perfusão contínua de2 a 5 mg/h. Alternativamente, pode iniciar-se logo como perfusão contínua de2 a 5 mg/h, titulado cada 15 minutos por incrementos de 2 mg/h. A dose má-xima é de 15 mg/h. Tem um início de acção de 5 minutos e uma duração deacção entre 1 a 4 horas. Pode originar hipotensão arterial grave, especialmentese associado a beta-bloqueantes ou alfa1-bloqueantes. Pode provocar taqui-cardia reflexa, exigindo maior cautela no doente com patologia coronária. Talcomo o nitroprussiato, pode aumentar a pressão intracraniana, pelo que exigeprecaução especialmente no período pós-operatório.


Fenoldopam


Agonista dos receptores periféricos tipo 1 da dopamina. É um potente vasodi-latador que pode provocar hipotensão arterial grave, pelo que é administradosempre em perfusão contínua, inicialmente de 0,1 µg/Kg/min, titulada com in-crementos de 0,1 µg/Kg/min, cada 15 minutos.A dose máxima é de 1,6 µg/Kg/min.O efeito é observado ao fim de 5 a 15 minutos e tem uma semivida de 5 mi-nutos. Tal como o nitroprussiato, pode causar taquicardia reflexa, devendo serutilizado com cautela em doentes com isquémia do miocárdio. Pode aumen-tar a pressão intra-ocular. O fenoldopam contém metabissulfito de sódio,responsável por reacções de tipo alérgico, especialmente em indivíduos sus-ceptíveis, como os asmáticos.É um dos fármacos anti-hipertensores mais caros.

Trimetafan


Bloqueia os receptores ganglionares do sistema nervoso autónomo. Utilizadonos EUA nas dissecções da aorta associadas a HTA, na dosagem de 0,5 a 5mg/min. Pode provocar taquicardia reflexa e midríase. Está associado a taqui-filaxia com a utilização prolongada.

ConclusãoA HTA intraoperatória deve ser valorizada, no sentido de se pesquisar a causaque lhe está subjacente, uma vez que, na maioria dos casos, diagnosticando ecorrigindo esse factor, é possível normalizar a TA. Quando não é detectado ofactor precipitante, o aumento da profundidade da anestesia e da analgesia éuma medida frequentemente eficaz, ainda que não existam outros indicadoresde dor ou de “superficialização”.

No entanto, há situações em que as medidas anteriormente descritas não sãosuficientes para controlar a TA, pelo que se deve instituir uma terapêutica anti-hipertensiva específica, de preferência com rapidez de actuação e de curta dura-ção de acção, de modo a não ocorrer um efeito hipotensor mantido. Nesta fase,a via endovenosa é a mais adequada.

Os doentes com hipertensão arterial crónica têm tendência para maior labili-dade tensional no período perioperatório, pelo que devem manter a terapêu-tica antihipertensiva habitual até ao dia da cirurgia. A manutenção da terapêu-tica não só contribui para maior estabilidade cardiovascular, como evita even-tuais situações de hipertensão “rebound”.


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6. Hipotensão Arterial Grave

Conteúdo

Considerações GeraisDiagnósticoTerapêutica

MonitorizaçãoRegimes de Perfusão


Considerações GeraisConstituem factores de risco de hipotensão arterial (hTA) no período periope-ratório as seguintes situações:

– Pré-existência de hipertensão arterial (HTA) não tratada, pela labilidade tensio-nal associada.

– Hipovolemia por desidratação, diarreia, vómitos, efeitos da preparação intes-tinal ou hemorragia.

– Doença miocárdica ou disritmia pré-existente.

– Politraumatismo.

– Sépsis.

– Síndroma carcinoide, devido à libertação de bradiquinina.

– Cirurgia hepática, renal ou do mediastino, por hemorragia ou por compressãoda veia cava (diminuição do retorno venoso).

DiagnósticoSão causas de hTA a considerar para o diagnóstico, as seguintes situações:

a) Erro de medida

Para evitar este erro deve-se:

–Palpar manualmente ou auscultar o pulso distal durante uma mediçãonão invasiva e verificar o nível tensional em que este é detectável;

–Ajustar a altura do transdutor, no caso de monitorização tensional invasiva.

b) Pneumotórax hipertensivo

Suspeita-se de pneumotórax hipertensivo se existe diminuição do murmúriovesicular associado a hiperressonância torácica e a desvio da traqueia parao lado oposto, sobretudo após a introdução de um CVC e/ou com IPPV.Pode haver também ingurgitamento venoso cervical.A sua terapêutica deveser imediata, colocando uma cânula aberta para a atmosfera no segundoespaço intercostal, a nível da linha medio-clavicular, para descomprimir acavidade pleural.


c) Desidratação

Esta situação deve ser considerada na presença de sede, mucosas secas, urinaconcentrada ou anúria com elevação simultânea do hematócrito, ureia,creatinina e electrólitos.

d) Hipovolemia

Se FC > lOO bpm, frequência respiratória > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,extremidades frias, veias colapsadas, débito urinário < 0,5 ml/kg/h, traçadoarterial estreito e alto ou oscilação respiratória marcada no traçado da PVCou da linha arterial.

e) Profundidade anestésica excessiva.

f) Bloqueio central alto

Inclusive extensão central inesperada de um bloqueio peribulbar ou interescalénico,por exemplo. Pode associar-se a Síndrome de Horner (miose, ptose, anidrose).

g) Insuficiência cardíaca

Se FC > IOO bpm, frequência respiratória > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,extremidades frias, veias cervicais ingurgitadas, edema pulmonar e diminui-ção da saturação arterial de oxigénio periférica (Sat O2) com o aumento doaporte hídrico.

h) Isquemia ou enfarte do miocárdio.

i) Tamponamento pericárdico (por exemplo, punção cardíaca inadvertida porum catéter central).

j) Bradicardia.

k) Hipoxemia.

l) Embolia gasosa, gorda, de líquido amniótico, de “cimento” protésico, outromboembolismo:

– Suspeitar de embolia gasosa se a PVC era previamente baixa e houveabertura de um leito venoso, sobretudo a um nível superior ao do coração.

O quadro clínico é variável mas pode incluir redução súbita do dióxido decarbono no final da expiração (EtCO2) diminuição da Sat O2, ausência de pulsopalpável, aumento subsequente da PVC e dissociação electromecânica.

– Pensar em embolia gorda ou reacção ao “cimento” protésico na sequênciade traumatismo ou cirurgia óssea.

m) Iatrogenia

São exemplos:– A administração de fármacos libertadores de histamina


– A administração de anestésicos locais em concentração tóxica– A administração de barbitúricos em doente com porfiria

n) Anafilaxia

Manifesta-se por colapso cardiovascular em 88% dos casos, eritema em45%, broncospasmo em 36%, angioedema em 24%, rash cutâneo em 13%e urticária em 8,5% dos casos.

o) Insuficiência supra-renal ou hipotiroidismo não diagnosticados.

TerapêuticaMais importante do que aumentar a pressão arterial é manter a perfusão e aoxigenação dos órgãos vitais. Assim, deve-se aumentar a fracção inspiratória deoxigénio (FiO2) e verificar a ventilação e a circulação. (ABC: Airway, Breathing,Circulation).

Por outro lado, a pressão arterial é o resultado do produto entre as resistênciasvasculares sistémicas e o débito cardíaco (TA = RVS x DC).Assim, com o aumentodo débito cardíaco melhora-se a pressão de perfusão.

Desta forma devemos:

a) Aumentar a FiO2.

b) Avaliar as perdas hemáticas e o balanço hídrico.

c) Prevenir perdas hemáticas por meio de clampagem ou compressão directalocal.

d) Optimizar o preload:

– Elevar as pernas, se possível, aumenta o retorno venoso.

– Efectuar um teste terapêutico com fluidos por via endovenosa (ev): 3 a 10ml/kg de cristalóides ou coloides em perfusão rápida. Verificar alteraçõesem relação à TA, frequência cardíaca e PVC iniciais; repetir se necessário.

– Em doentes que se mantenham hipotensos está indicada monitorizaçãoinvasiva para diferenciar hipovolemia de insuficiência cardíaca e orientara terapêutica.

e) Aumentar a contractilidade, por exemplo com efedrina 3-6 mg ev (acçãomista directa e indirecta) ou adrenalina 10 µg ev (actividade beta e alfa).Ponderar cálcio ev lento, até 1 g (ex. 10 ml de cloreto de cálcio a 10%).

f) Vasoconstrição sistémica (ex.: fenilefrina 0,25 a 0,5 mg/kg ou adrenalina 10µg ev.

Os agonistas alfa apesar de aumentarem a pressão de perfusão, podemreduzir o débito cardíaco.


g) No caso de bradicardia, evitar hipocápnia marcada. Se houver ritmo juncio-nal persistente, administrar um anticolinérgico (atropina).

h) Reduzir a profundidade anestésica.

Pedir exames complementares de diagnóstico:

– ECG– Radiografia de tórax– Gasimetria arterial– Hemograma– Enzimologia cardíaca.

Se necessário deve-se manter a perfusão de vasoconstritor (ex.: adrenalina ounoradrenalina) ou de inotrópico positivo (ex.: dobutamina).

O efeito desejado a nível da pressão arterial e do débito cardíaco pode reque-rer terapia combinada, actuando sobre o balanço hídrico e administrando fár-macos com acção alfa e beta estimulante (ex. dopamina (2 a 10 µg/kg) ou aadrenalina e a fenilefrina).

Se houver acidose metabólica grave (pH < 7,1; base excess < -10) ponderar aadministração de 50 mmol de bicarbonato de sódio (ex. 50 ml de bicarbonatode sódio a 8,4%), pois a correcção da acidose melhora a resposta local aos ino-trópicos.

MonitorizaçãoLinha ArterialA monitorização invasiva por meio de linha arterial permite detectar rapida-mente uma alteração tensional, efectuar gasimetrias e observar a variação daTA durante a ventilação mecânica.

Pressão Venosa Central (PVC)Fornece informação menos consistente do que a linha arterial e do que a eco-cardiografia transesofágica. A indicação para a monitorização invasiva da PVCou para a cateterização da artéria pulmonar deriva sobretudo do tipo de cirur-gia e da condição médica prévia do doente.


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7. Edema Agudo do Pulmão

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Considerações GeraisEtiologia

Diagnóstico/Diagnóstico DiferencialTerapêutica


Considerações GeraisO Edema Agudo do Pulmão (EAP) surge devido ao aumento do fluxo de líquidoproveniente dos capilares pulmonares para o espaço intersticial e alvéolos,ultrapassando a capacidade de drenagem dos vasos linfáticos, com compro-metimento das trocas gasosas alvéolo-capilares.

Tem na sua origem várias causas, sendo a principal a falência cardíaca.

O EAP é uma situação clínica com necessidade de tratamento emergente.

EtiologiaAs principais causas de EAP dividem-se em cardiovasculares e não cardiovas-culares.

Cardiovasculares

– Enfarte agudo do miocárdio (EAM)– Insuficiência cardíaca agudizada– Crise hipertensiva– Tromboembolismo pulmonar (TEP)– Sobrecarga hídrica (ex. doente com insuficiência renal crónica anúrica)

Não Cardiovasculares

– Altitude– Intoxicações– Infecções pulmonares graves– Iatrogenia (ex. Quimioterapia)– Anafilaxia

DiagnósticoO diagnóstico de EAP é iminentemente clínico, baseado na história clínicae na semiologia. Esta última instala-se normalmente de forma súbita esevera.

Considerar sempre a possibilidade de existir EAM como causa do EAP.


Sintomas

– Ansiedade extrema– Tosse (muitas vezes acompanhada de secreções espumosas, arejadas e por

vezes raiadas de sangue) – Dispneia intensa– Sensação de afogamento/morte iminente

Sinais

– Sudorese– Tiragem intercostal e supraclavicular– Cianose– Broncospasmo– Fervores subcrepitantes

Exames Complementares de Diagnóstico

Tendo sempre presente a gravidade da situação, existem vários exames auxi-liares de diagnóstico que devem ser requisitados em simultâneo com o inícioda terapêutica:

– ECG de 12 derivações– Gasimetria arterial– Colheita de sangue para:

Enzimas cardíacas incluindo TroponinaD-dímeros Produtos de Degradação da FibrinaFunção renalRadiografia do tórax

Diagnóstico DiferencialO diagnóstico diferencial nem sempre é fácil e muitas vezes é feito comsituações clínicas que conduzem ao aparecimento do EAP.

– Enfarte Agudo do Miocárdio– Insuficiência Cardíaca Congestiva– Tamponamento Pericárdico– Pneumonia– Asma– Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica– Aspiração– Derrame Pleural– Embolia Pulmonar– Anafilaxia


TerapêuticaReconhecida a situação de emergência e tendo presente que as causas cardíacassão as mais frequentes, devem iniciar-se os seguintes procedimentos terapêuticos:

– Suporte respiratórioNNããoo iinnvvaassiivvooOxigenoterapia

Fluxo inicial entre 5 a 10 l/min.O débito deverá ser ajustado de acordo com a gasimetria arterial.

Ventilação Não InvasivaCPAP – iniciar com 10 cm H2OBiPAP – iniciar com 10 cm H2O

IInnvvaassiivvooCaso as medidas terapêuticas efectuadas não sejam suficientes para mantera função respiratória, deve-se considerar a utilização de ventilação invasivado doente com conexão a prótese ventilatória.

– Terapêutica farmacológica

Morfina: cujo objectivo principal é a diminuição da ansiedade Administração: 2 mg, ev.Repetir a cada 5 min, se necessário.

FurosemidaAdministração: 40 mg, evPodendo ser repetido de 15 min em 15 min caso as pressões arteriais o per-mitam e não exista resposta diurética, até um máximo de 160 mg

NitratosSe pressão arterial sistólica superior a 100 mm/Hg, iniciar ddinitrato de isos-sorbido (DNI) em perfusãoAdministrar em concentração de 1mg/cc e titular a velocidade de perfusão.A dose deve ser adequada ao nível da pressão arterial e deverá ser modifica-da consoante a monitorização do doente (ex. para uma TA inicial de 180mmHg pode-se colocar a 6 cc/h)

Broncodilatadores

Salbutamol Administração: 2,5 mg s.c.

Aminas VasoactivasSe pressão arterial for inferior a 100 mmHg ou existirem sinais de choquedeverão utilizar-se aminas vasoactivas, nomeadamente:


DobutaminaNoradrenalinaDopamina

AnticoagulaçãoUsar heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica caso existaTromboembolismo Pulmonar ou Enfarte Agudo do Miocárdio

DiáliseNo caso particular do doente com IRC, o tratamento é a diálise

Check-list 2

EDEMA AGUDO DO PULMÃO

1. Avaliar clinicamente o doente dando particular atenção à história clínica e nívelde consciência.

2. Monitorizar os sinais vitais e a saturação periférica de O2.

3. Assegurar se o doente tem alguma contra-indicação absoluta em termos terapêuticos.

4. Fazer diagnóstico diferencial e iniciar terapêutica de causa subjacente.

5. Posicionar o doente na posição de semi-sentado.

6. Administrar O2 por máscara a 5 l/min (no mínimo).

7. Estabelecer acesso endovenoso.

8. Algaliar e monitorizar o débito urinário.

9. Restringir líquidos.

10. Administrar Furosemida 40 mg/ev (repetir 15 em 15 min até 160 mg se necessário).

11. Administrar Nitratos (preparar 50 mg/50 cc e titular dose/h).

12. Administrar Morfina 2 mg/ev (repetir de 5 em 5 min se necessário).

13. Administrar Salbutamol 2,5 mg sc, caso exista broncospasmo importante.

14. Colher sangue para avaliação laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial,enzimas cardíacas incluindo troponina, d-dímeros, produtos de degradação dafibrina, função renal.

15. Reavaliar clinicamente os sinais vitais, nível de consciência, saturação periféricade O2 e consequentemente aferir a eficácia terapêutica.

16. Transportar o doente para uma Unidade de cuidados avançados (Unidade de Cui-dados Intermédios ou Intensivos), se existirem condições mínimas para o fazer.

17. Repetir terapêutica se necessário e avaliar eficácia após cada administração.

18. Equacionar necessidade de ligação a prótese ventilatória.

19. Em caso de hipotensão ou Shock iniciar acções terapêuticas segundo protocolosaceites na instituição e suspender protocolo de EAP.

8. Broncospasmo

Conteúdo

Considerações GeraisEtiologia

Diagnóstico/Diagnóstico DiferencialTerapêuticaPrevenção


Considerações GeraisO Broncospasmo é definido como um aumento do tónus do músculo lisobrônquico, originando uma redução do calibre dos brônquios e bronquíolos.

EtiologiaEstá relacionada com uma excessiva estimulação da inervação do músculo lisobrônquico e com mediadores químicos.

Factores Precipitantes

– Asma brônquica.– Anafilaxia.– DPOC.– Infecção respiratória alta ou baixa.– Fumadores com obstrução da via respiratória.– Administração de fármacos bloqueadores ß-adrenérgicos.– Inalação de poeiras, gases, fumos, organofosforados, vapores metálicos e

aspiração de hidrocarbonetos.

DiagnósticoO doente que desencadeia broncospasmo no período perioperatório, podeapresentar os seguintes sintomas e sinais:

Sintomas: Tosse; dispneia.

Sinais: Cianose; sibilos; roncos; taquicardia; pulso paradoxal; aumento da pres-são das vias respiratórias no doente ventilado.


– Radiografia do tórax– Gasimetria arterial – “Peak-Flow”– Volume expiratório forçado num minuto


Diagnóstico Diferencial– Obstrução das vias respiratórias superiores – Aspiração de corpo estranho– Edema Agudo do Pulmão– Tromboembolismo pulmonar– Pneumonia– Pneumotórax

TerapêuticaReconhecida a situação de emergência e tendo presente que as causas respi-ratórias são as mais frequentes, devem iniciar-se os seguintes procedimentosterapêuticos:

– Administração suplementar de O2

– Agonistas ß-adrenérgicosSalbutamol – nebulizador: 2 ml a 0,5% (contém 10 mg) - administrar a cada20 minutos.

– CorticosteróidesHidrocortisona - 100 mg a 200 mg, ev

– BroncodilatadoresAminofilina - 5 mg/kg ev, administrada durante 30-60 minutos e se for ne-cessário em perfusão contínua a 0,5-0,9 mg/kg/hora, ev.

Se necessário proceder à intubação traqueal e conexão a prótese ventilatória.Aumentar a profundidade anestésica.

PrevençãoQuando um doente apresenta sintomas e sinais de broncospasmo, qualquercirurgia electiva deve ser adiada.

Terapêutica pré-operatória:Agonistas ß - adrenérgicos Corticosteróides AnticolinérgicosAminofilinaNão fumar nem inalar substâncias irritativasOptimização das condições para a intubação traqueal de modo a reduzir areactividade brônquica Utilização de fármacos que não promovam a libertação de histamina

Estratégia anestésicaLidocaína 1 mg/kg, ev na indução e/ou antes da extubação (previne o broncos-pasmo ao bloquear os reflexos das vias respiratórias)Profundidade anestésica adequada.

9. Laringospasmo

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Considerações GeraisFactores Precipitantes

Diagnóstico e Terapêutica


Considerações GeraisO laringospasmo é uma obstrução funcional da via respiratória superior cau-sada pela contracção dos músculos extrínsecos da laringe.

– Tem uma prevalência média de 8,7 em cada mil indivíduos, com maior pre-valência em indivíduos jovens.

– Entre os 0 e os 9 anos esta prevalência sobe para 17,4 em cada mil indiví-duos, especialmente em lactentes entre o 1º e o 3º mês de vida.

– A maior prevalência verifica-se em crianças com infecções respiratórias altas.

– A morbilidade é rara. No entanto existem casos fatais, especialmente emdoentes com reserva cardio-respiratória diminuída.

– Ocorre paragem cardíaca em 5 de cada mil indivíduos que desenvolvemlaringospasmo.

Factores Precipitantes– Profundidade anestésica inadequada ao estímulo nóxico (ex. colocação de um

garrote, toque rectal, intubação traqueal…), originando uma sensibilização dosreflexos laríngeos e consequente laringospasmo.

– Extubação precoce.

– Depressão do estado de consciência.

– Posicionamento incorrecto da sonda nasogástrica.

DiagnósticoO laringospasmo tem um início geralmente súbito, e ao contrário do estridor,é um fenómeno silencioso.

Caracteriza-se por um esforço respiratório ineficaz, com repercussão nas trocasgasosas e consequente diminuição da oxigenação.

TerapêuticaReconhecida a situação de emergência, devem iniciar-se os seguintes procedi-mentos terapêuticos:


– Aumentar a profundidade da anestesia.

– Manobra de Larson (manobra tripla da via aérea de Larson):

Esta manobra, detalhadamente descrita pelo Prof. Philip Larson, em 1998, narevista Anesthesiology e que ele considera, pela demonstração prática da suaexperiência, como sendo um dos procedimentos de maior utilidade no combateao laringospasmo, inicia-se com a colocação do dedo médio (3º dedo) deambas as mãos no estreito que se pode perceber atrás do lóbulo de cada orelha,local a que Larson chamou de entalhe ou chanfradura do laringospasmo.

Este entalhe, é limitado anteriormente pelo ramo ascendente da mandíbulaadjacente ao côndilo, posteriormente pelo processo mastóide do osso tem-poral e, cefalicamente, pela base do crânio (figura 1).

Após a correcta colocação de ambos os dedos, aplica-se uma firme pressãodirigida para dentro, em direcção à base do crânio e simultaneamente pro-voca-se o deslocamento anterior da mandíbula.

Bem sucedida, a manobra consegue libertar a estrutura supraglótica da suaposição de encravamento na glote e converter, após 1 ou 2 ventilações depressão positiva, a obstrução do laringospasmo em estridor laríngeo e, pos-teriormente, em ventilação fisiológica.

– Administração de pequenas doses de fármacos bloqueadores neuromuscula-res: succinilcolina, 10 mg/70 Kg ev, se necessário.

– Administração de Lidocaína 1,5 mg / kg ev, 2 a 3 minutos antes da extubaçãotraqueal, como medida preventiva, sempre que se pretenda uma extubaçãoprofunda.

Figura 1: Ilustração esquemática do entalhe do laringospasmo, segundo Larson (Adaptadode Brendan Finucane - Albert Santora, in Airway Management).

10. Mal Asmático

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Considerações GeraisDiagnósticoTerapêutica


Considerações Gerais“Oferecendo as condições certas, quase todos os asmáticos podem de-sencadear uma crise de Mal Asmático.”

Qualquer asmático pode desencadear uma crise de Mal Asmático, no entantoexistem alguns factores predisponentes ao seu desencadeamento.

Factores de risco

– Crises asmáticas severas.

– Internamento hospitalar por agudização da asma, apesar do uso crónico decorticosteróides orais.

– Não cumprimento da terapêutica.

– Uso frequente de ß–agonistas.

– Uso inadequado de corticosteróides por via inalatória.

– Barotrauma prévio.

– Sexo feminino.

– Idade superior a 40 anos.

– Auto-cuidados insuficientes.

– Má condição socio-económica.

– Hábitos toxicológicos TabágicosAlcoólicosOutras Drogas

– Doença psiquiátrica.

DiagnósticoO estado de mal asmático é geralmente precipitado por infecções virais doaparelho respiratório superior, intensa exposição a alergéneos, não cumpri-mento da terapêutica no domicílio, poluição atmosférica, alterações das con-dições climáticas e/ou stress emocional.

Nos doentes predispostos, o ácido acetilsalicílico e todos os outros anti-inflama-tórios não esteróides podem, também, precipitar uma crise de Mal Asmático.


Sintomas

– Dispneia.

– Ortopneia.

– Impossibilidade de falar ou tossir.

Sinais

– Contracção dos músculos respiratórios acessórios e do esternocleidomastoideu.

– Alterações da consciência:• Ansiedade intensa.• Agitação.• Sonolência (antecede a paragem cardio-respiratória).

– Taquipneia – FR > 30 cpm.

– Taquicardia – FC > 120 bpm.

– Sibilos difusos.

– Ausência de murmúrio vesicular (sinal que antecede a paragem respiratória).

– Sinais de choque são raros e tardios.


– Radiografia do tórax:• Hiperinsuflação.• Infiltrados focais.• Congestão vascular pulmonar.• Pneumotórax.

– ECG:• Taquicardia.• Padrão de sobrecarga ventricular direita.

– Gasimetria arterial:• Hipoxemia PaO2 ≤ 60 mm Hg.• Normocapnia ou Hipercapnia (este último, sinal de paragem respiratória).

– Espirometria:• FEV < 30 a 50% dos valores previstos.• PEFR < 100 a 125 ml/min, sendo indicativo de obstrução severa.

– Laboratorial:• Leucocitose.• Eeosinofilia – especialmente em doentes com atopias.• Elevação dos níveis de lactato sérico.• Hipocaliémia.• Elevação dos níveis de CPK sérico, com CPK–MB normal.


Terapêutica– Oxigenoterapia com O2 a 100% humidificado, 3-4 l/min

– Fluidoterapia, ev, 2-3 l/24hSoro com DextroseCloreto de Sódio 4 g/l de soroCloreto de Potássio 2 g/l de soro

– ß-adrenérgicosAgonistas ß2-selectivos:

• Salbutamol 5 mg, nebulização:(0,5 a 1 ml de solução a 0,5% em 5 ml de soro fisiológico) em aerossola cada 20 min, seguida de 2,5 mg a 10 mg a cada 1 a 4 h de acordocom a semiologia.

• Salbutamol, via inalatória:4 “puffs” (0,36 mg) é equipotente a 2,5 mg de salbutamol em aerossol).

Numa crise asmática severa, nem sempre é possível a sua utilizaçãoem câmara expansora, pela deficiente colaboração do doente.

ß-Agonistas por via subcutânea:Em doentes que estão em risco de paragem respiratória, juntamente com ß2-agonis-tas por via inalatória ou por nebulização, utiliza-se a adrenalina por via subcutânea.

• Adrenalina, via subcutânea:0,3 a 0,5 ml de Adrenalina a 1:1000, dependendo da idade e do peso.Pode-se repetir a cada 15 min, até 3 vezes.

• Terbutalina 0,25 mg, por via subcutânea é o fármaco parentérico deeleição na grávida, devendo substituir a adrenalina nesta situação.

– AnticolinérgicosBrometo de ipatropium:Utiliza-se habitualmente em associação com o salbutamol.

• Nebulização:0,5 mg a cada 30 s em 3 doses e depois cada 2 a 4 h se necessário.

Deve ser utilizado em sistema de nebulização especial, para evitar oaparecimento ou agravamento de glaucoma de ângulo fechado.

• Inalação:0,018 mg/puff – 4 a 8 “puffs” por tratamento.

• Quando não há resposta à terapêutica inalatória ou subcutânea, ini-cia-se agonistas ß-adrenérgicos por via intramuscular:0,1 mg – 0,5 mg de adrenalina a 1:1000, cada 10-15 minutos, até 4 h.

– CorticosteróidesSão essenciais na terapêutica da asma severa

• Metilprednisolona, ev:2 mg/kg dose inicial e depois 0,5 – 1 mg/kg de 6-6 h durante 48 h.


• Hidrocortisona, ev:100 mg de 8-8 h.

– Sulfato de Magnésio, ev:2 g administrados durante 20 min (deve ser evitado na presença de insufi-ciência renal).

A ventilação por prótese ventilatória deve ser considerada quando não é pos-sível a ventilação adequada e a oxigenação é insuficiente. É comum haver umadiminuição do estado de consciência e/ou cianose central.

A intubação traqueal deve ser efectuada com um tubo traqueal de calibre 8(diminui-se o auto-peep) e devem ser usados como indutores o Propofol ou aKetamina e um relaxante muscular.

Os parâmetros ventilatórios devem ser, tanto quanto possível, os mais fisiológicos.

– Parâmetros ventilatórios:Volume corrente – 8 ml/kg.

Frequência respiratória – 12 a 15 ciclos/min.

Fluxo inspiratório – 80 a 100 ml/min com uma curva em forma de quadrado.

A ventilação mecânica nas primeiras 24 h pode ser facilitada com a utilizaçãode sedação intensa, sedação com analgesia ou sedação com paralisia muscular.

Os relaxantes musculares curarizantes devem-se evitar 24 h a 48 h após a in-tubação.

Quando necessário deve ser utilizado um neuro-estimulador, de modo a limitara paralisia neuromuscular a 1 ou 2 contracções em resposta a 4 estímulos.

11. Recções Anafilácticas

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DefiniçãoEtiologia

FisiopatologiaManifestações Clínicas

TratamentoSeguimento

Profilaxia


DefiniçãoDurante o periodo peri-operatório, a exposição do doente a qualquer substân-cia (fármacos, produtos sanguíneos ou antigénios ambientais) pode produzirreacções adversas.

A maioria destas é causada por idiossincrasia farmacológica, toxicidade directaou relacionada com sobredosagem.

A anafilaxia é definida como uma síndroma caracterizada por colapso cardio-pulmonar após exposição a uma substância estranha e implica uma reacçãomediada imunologicamente.

Embora as reacções adversas a fármacos sejam frequentes, apenas 6 a 10 %são mediadas imunologicamente.

As reacções não alérgicas ou anafilactóides são clinicamente semelhantes,mas não são mediadas por IgE e não requerem uma sensibilização prévia a umantigénio (substância estranha).

EtiologiaEmbora as reacções alérgicas sejam relativamente comuns, a evolução parareacções graves ou fatais é rara.

As causas mais comuns de reacções graves são fármacos, insectos e alimentos(Tabela 9). Em 5 a 10% dos casos o factor precipitante não é identificado.

Tabela 9

CAUSAS MAIS COMUNS DE ANAFILAXIA

Meio Hospitalar Ambulatório

Relaxantes musculares – succinilcolina AspirinaAINEs

Antibióticos Antibióticos

Meios de contraste por via endovenosa Insectos– vespas, abelhas

Alimentos– frutos secos, marisco

Látex


FisiopatologiaA anafilaxia requer a ligação de um antigénio aos anticorpos IgE.

Quando há reexposição ao antigénio (ou outra substância estruturalmente se-melhante) e ligação aos anticorpos IgE da superfície dos mastócitos e basófi-los, dá-se a libertação de histamina e mediadores de inflamação (leucotrienos,cininas, factores activadores plaquetários, adenosina e prostaglandinas).

Estes mediadores produzem respostas nos orgãos-alvo, nomeadamente napele (urticária e edema), sistema respiratório (broncoconstrição e edema) esistema cardiovascular (vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar ealteração do inotropismo).

Habitualmente há uma primeira fase de sintomas e sinais correspondente alibertação imediata dos mediadores e que ocorre entre os 2 e os 15 minutosapós a administração parentérica do antigénio, embora em casos raros possaacontecer até às 2,5 horas.Após administração oral, o início das manifestaçõesé imprevisível.

A proliferação dos mastócitos e presenca do antigénio nas células e linfócitoscontribui para o agravamento do quadro, mesmo quando termina o contactocom o alergénio, devido a libertação de citoquinas pro-inflamatórias que re-crutam mais células e promovem o edema celular e uma segunda fase de des-granulação dos mastócitos, que pode desencadear o reaparecimento e/ouagravamento dos sintomas entre as 6 e 8 horas.

As reacções não alérgicas surgem quando há libertação de mediadores infla-matórios, independentemente dos anticorpos IgE, e geram uma síndroma emtudo semelhante à anafilaxia.

A activação dos neutrófilos ocorre depois da activação do complemento porvia imunológica (IgM ou IgG) ou não imunológica (estimulado pelo complexoheparina-protamina, por ex.).

Os fragmentos do complemento C3 e C5 (também chamados anafilatoxinas)promovem a libertação de histamina dos mastócitos e basófilos, a contracção domúsculo liso, o aumento da permeabilidade capilar e interagem com receptoresespecíficos dos leucócitos e plaquetas, causando a sua activação e agregação econsequente lesão microvascular e libertação de mediadores inflamatórios.

Manifestações ClínicasUrticária, rubor cutâneo, prurido e edema.

Estridor, sibilos, broncospasmo e edema da via aérea.


Hipotensão, taquicárdia, arritmias e shock.

Diarreia, dor abdominal, náuseas e vómitos.

O diagnóstico caracteriza-se por uma reacção sistémica grave com envolvimen-to de dois ou mais sistemas (cutâneo, respiratório, cardiovascular, neurológico,gastrointestinal) com ou sem envolvimento cardiovascular ou da via aérea.

As reacções variam em gravidade (Tabela 10) e a sua evolução pode serrápida (minutos), lenta (>24 horas) ou bifásica (rara).

Outros diagnósticos devem ser considerados, mas apenas após excluir anafila-xia, pois esta pode ser fatal (tabela 11).

TratamentoA terapêutica deve ser adequada à gravidade do quadro e cuidadosamentemonitorizada (Check-list 3 – Actuação no Choque Anafilático).

Os três objectivos imediatos no tratamento da anafilaxia são:

1. Reverter a hipoxemia2. Restabelecer o volume intravascular3. Inibir a continuação da desgranulação e consequente libertação de substân-

cias vasoactivas.

Nos doentes sob anestesia geral, as respostas simpaticoadrenérgicas estãoalteradas, assim como nos doentes sob anestesia epidural ou subaracnóideiaem que o bloqueio simpático leva a uma maior necessidade de catecolaminase agressividade terapêutica.

Tabela 10

MARCADORES DE GRAVIDADE DE ANAFILAXIA

Estridor

Sibilos

Cianose

Taquicárdia

Hipotensão

Tabela 11

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE ANAFILAXIA

Asma grave, DPOC, Embolia pulmonar, Inalação de corpo estranho

Reacção vaso-vagal

Choque cardiogénico, hipovolémico, séptico

Ataque de pânico

Angio-edema


Os efeitos beta-adrenérgicos induzidos por fármacos aumentam a permea-bilidade intracelular de cAMP e diminuem a desgranulação, o que explica oefeito rápido e eficaz da adrenalina.

A administração de anti-histamínicos por via intravenosa está indicada nesta situa-ção, já que os mesmos competem, nos receptores de membrana com a histamina,reduzindo assim manifestações como hipotensão, edema, prurido e broncospasmo.

Os corticóides são também administrados por, aparentemente, melhorarema actividade beta adrenérgica das aminas e inibirem as vias responsáveis pelaprodução de leucotrienos e prostaglandinas.

A monitorização hemodinâmica invasiva pode ser necessária se não houvermelhoria da hipotensão com a terapêutica instituida.

Check-list 3

ACTUAÇÃO NO CHOQUE ANAFILÁCTICO

1) Parar a administração do antigénio.2) Posicionar o doente em decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores.3) Manutenção da via aérea e administração de O2 a 100% (15 l/min).4) Parar agentes anestésicos.5) Expansão rápida do volume intravascular (1-4 l de cristalóides e/ou colóides; 20 ml/kg nas

crianças).6) Adrenalina

im – 0,5 ml de solução 1:1000 (0,5 mg), nas situações sem acesso endovenoso ou nas formasmoderadas

– repetir cada 5 min até melhoria clínica– maior perfil de segurança

ev – 5 a 10 ml de solução a 1:10 000 (0,5 a 1 mg), reservada para formas graves ou durante aanestesia

– administração lenta e monitorização da frequência cardíaca e ECG– Se necessário, seguir a administração em perfusão ou iniciar noradrenalina (5 a 10 µg/min).

7) Anti-histamínicos– Prometazina 50 mg ev– Clemastina 2 mg ev– Hidroxizina 100 mg ev– Inibidores dos receptores H2: Ranitidina 50 mg ev

8) Corticóides– Hidrocortisona 250 mg a 1 g ev– Metilprednisolona 1 a 2 g ev– Prednisolona 50 mg ev

9) Broncodilatadores– Salbutamol 2,5 a 5 mg em 2,5 ml SF em aerossol, repetir se necessário.– Brometo de ipatrópio 500 µg em aerossol, repetir se necessário.– Se broncospasmo grave:

salbutamol 250µg, evaminofilina 250µg, ev, lentosulfato de magnésio 2g, ev, lento

10) Outros fármacos:– Glucagon (1 a 2 mg cada 5 min im ou ev), se refractariedade à adrenalina, em particular doen-

tes medicados com beta-bloqueantes.– Atropina (0,3 a 0,5 mg ev cada 10 min até máx. 2 mg) em doentes com bradicárdia e hipoten-

são grave medicados com beta-bloqueantes.


SeguimentoDeve ser mantida monitorização contínua (em unidade de recuperação ouem unidade de cuidados intensivos) durante um período mínimo de 24 horas,em particular se:

– reacções graves com início lento por anafilaxia idiopática– asma grave ou episódio de broncospasmo grave– risco de continuação de absorção do alergéneo– história prévia de reacção bifásica.

O doseamento da triptase sérica pode ser útil no diagnóstico retrospectivode anafilaxia. São necessárias três amostras de 10 ml de sangue venoso emtubo seco, que devem ser efectuadas:

– imediatamente após o tratamento da reacção– cerca de 1 hora após a reacção– entre 6 e 24 horas após a reacção.

A identificação das causas precipitantes e a referenciação a especialistas éfundamental de modo a evitar a exposição futura.

Os doentes com risco elevado de anafilaxia devem usar uma pulseira infor-mativa e seringa de adrenalina preparada para auto-administração.

ProfilaxiaEmbora não exista evidência de que a profilaxia seja eficaz na prevenção dereacções anafilácticas ou que esta diminua a sua gravidade, deve considerar-se opré-tratamento em doentes com história conhecida de reacção alérgica prévia.

Neste caso, o mais importante é evitar a exposição ao alergénio e iniciar a ad-ministração de anti-histamínicos e corticóides nas 24 horas anteriores à expo-sição (Tabela 12).

Tabela 12

FÁRMACOS PARA PROFILAXIA DO CHOQUE ANAFILÁCTICO

Hidroxizina0,5 a 1 mg/Kg po na véspera à noite e na manhã da exposição.

Ranitidina150 mg po na véspera e manhã.

Prednisona1 mg/Kg a cada 6 h, iniciando 24 h antes.

Acetilcisteína1200 mg po na véspera e antes da administração de meios de contraste endovenosos (reduz aincidência de insuficiência renal).

12. Alergia ao Látex

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Considerações GeraisManifestações Clínicas

ProcedimentosTerapêuticaConclusão


Considerações GeraisO látex é um produto proveniente da árvore-da-borracha Hevea braziliensis.

Para a sua produção são utilizados diversos químicos de modo a obter um pro-duto que obedeça a determinadas características, nomeadamente: a capacida-de de actuar como barreira física, a elasticidade, a deformabilidade, boa sensi-bilidade táctil e extensibilidade.

A alergia ao látex é provocada por um complexo proteico solúvel em água. Esteé responsável pelo menos por 10% das reacções anafilácticas que ocorrem du-rante a anestesia.

A sensibilização ao látex é frequentemente confirmada pela presença de testescutâneos positivos para alergéneos ao látex, ou pela presença de anticorpos IgEpara o complexo proteico do látex.

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• Doentes com história de cirurgias múltiplas, das quais se destacam anomaliascongénitas do aparelho genito-urinário, mielomeningocelo (espinha bífida).

• Doentes com espinha bífida têm 30% a 70% de incidência de alergia ao látex.

• Profissionais da saúde que pela sua exposição ocupacional têm grande pro-babilidade de desenvolver alergia, sendo este o maior problema de saúdeocupacional do sector.

• Jardineiros, cabeleireiros e trabalhadores da produção do látex natural daborracha também podem desenvolver alergia de exposição.

• História individual de atopia, febre dos fenos, rinite, asma ou eczema.

• Indivíduos com história de alergia alimentar a frutos tropicais (abacate, kiwi,banana), castanhas e produtos adicionais específicos.

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A sensibilização ao látex pode ocorrer como resultado de contacto directocutâneo, através de membranas mucosas, por inalação, ingestão, injecção pa-rentérica e por ferida de inoculação. As luvas de látex são a principal fonte deexposição e sensibilização ao látex. Quando têm pó de talco, aumentam o po-tencial de sensibilização por exposição cutânea e por inalação.


Manifestações Clínicas de Alergia ao LátexPodem ocorrer três tipos de reacções:

Dermatite

É a mais frequente das manifestações cutâneas. Ocorre em 80% dos trabalha-dores que utilizam luvas de látex, resultando da acção irritante de químicos exis-tentes nas luvas, exacerbados pelos sabões e manobras mecânicas de desin-fecção cirúrgica. Não é mediada pelo sistema imunitário e não é uma verdadeirareacção alérgica. Contudo, a deterioração cutânea que produz possibilita a absor-ção de alergéneos proteicos do látex, acelerando o início de reacções alérgicas.

Hipersensibilidade retardada tipo IV

Designada, também, por dermatite de contacto, dermatite de contacto mediadapor células-T, dermatite de contacto alérgica ou hipersensibilidade retardada,envolve directamente o sistema imunitário, em contraste com a reacção anterior.

Hipersensibilidade imediata tipo I

Designada, também, por reacção anafiláctica ou reacção mediada por IgE. Areacção inicia-se poucos minutos após a exposição ao alergéneo. Os sintomaspodem ocorrer desde um espectro moderado (rubor cutâneo, urticária, erite-ma) a severo (tosse, rouquidão, aperto torácico, rinorreia, prurido e edema pal-pebral) e por fim, broncospamo ou shock.

Procedimento para doentes sensíveis ao LátexÉ fundamental a identificação do problema, através da história de factores de ris-co ou reacções alérgicas, de forma a poder evitar-se o uso de materiais de látexem doentes com história sugestiva e/ou achados laboratoriais significativos.

A coordenação entre a equipa anestésico-cirúrgica, enfermagem e outros ele-mentos de suporte do hospital é igualmente um aspecto fundamental, quepassa pela marcação da cirurgia para primeiro tempo do dia, pois as partículasdo látex no ar encontram-se nos seus níveis mínimos.

Nas áreas peri-operatórias e sala de operações devem ser colocados sinais deidentificação “alergia látex” nas situações confirmadas e “alerta látex” nassuspeitas.

O doente, durante a sua permanência no hospital, deverá ser sempre portadorde um cartão identificativo que contenha o aviso sobre a sua alergia, bemcomo de uma lista de produtos alternativos sem látex que estejam pronta-mente disponíveis para a sua utilização.


Do ponto de vista da profilaxia, é controverso o uso de medicação pré-anestési-ca (anti-histamínicos, cimetidina, metilprednisolona), se bem que haja autoresque defendem a sua utilização por poder atenuar as primeiras manifestações dereacção alérgica.

Procedimento para profissionais de Saúde com reacçãoAlérgica ao LátexOs profissionais de saúde têm alto risco de sensibilização, pois são expostos re-gularmente ao látex e, uma vez sensibilizados, devem evitar todo o contactodirecto com produtos que o contenham. Para os anestesistas, o maior risco são asluvas cirúrgicas. É recomendável a sua utilização sem pó e sem látex, por todos osque apresentem manifestações de sensibilidade ao produto, bem como pelos res-tantes elementos da equipa, de modo a diminuir o número de alergéneos inalados.

TerapêuticaNa dermatite de contacto e alergia tipo IV será suficiente evitar agentes irritan-tes cutâneos e o tratamento far-se-á com corticóides tópicos.

O tratamento das reacções sistémicas é semelhante ao de outras reacçõesalérgicas.

As reacções tipo I apresentam um largo espectro de sintomas e sinais e sãoreacções dependentes da libertação de histamina. O tratamento dependerá dagravidade dos sintomas.

Reacções moderadas, frequentemente semelhantes a febre dos fenos, respon-dem bem ao tratamento com anti-histamínicos. Quando o sintoma predomi-nante é rinite, devem ser usados corticoides nasais tópicos.

Se surgir urticária local ou sistémica, tratar com anti-histamínicos e corticóidessistémicos.

Reacções graves com envolvimento das vias aéreas podem necessitar de tra-tamento mais agressivo com: anti-histamínicos, corticóides sistémicos, blo-queadores de H2, oxigénio, broncodilatadores e intubação endotraqueal.

Em caso de shock anafiláctico, o protocolo formal de anafilaxia deve ser utilizado.

ConclusãoA alergia ao látex é um problema de saúde que afecta doentes e profissionais.Dada a sua gravidade, é útil a organização de um grupo multidisciplinar abran-gente de todos os sectores do hospital (médicos, enfermeiros, farmácia, servi-


ços dietéticos, saúde ocupacional, administrativos, abastecimentos centrais)com o objectivo de:

• Seleccionar todo o material a utilizar – “kit” para alergia ao látex.

• Registar todas as ocorrências de casos suspeitos de alergia ao látex.

• Criar protocolos de actuação.

• Promover programas de educação para os funcionários do hospital.

Check-list 4

ALERGIA AO LÁTEX

1) PRÉ-OPERATÓRIO

Procurar história de alergia ao látex ou factores de risco de exposição ao látex

a) História de uso crónico de produtos com látex.b) História de espinha bífida, cirurgia reconstrutiva urológica.c) História de repetidos actos cirúrgicos.d) História de intolerância a produtos baseados em látex: balões, luvas, cateteres uretrais, preservativos.e) História de alergia a frutos tropicais.f) História de anafilaxia intra-operatória.g) Profissionais da saúde, especialmente com eczema ou atopia. Considerar consulta de alergias.h) Testes in vitro.i) Testes in vivo.

Minimizar a exposição ao látex para todos os doentes de riscoj) Alerta látex: doentes de risco sem evidência de sinais ou sintomas.k) Alergia ao látex: doentes com ou sem factores de risco significativos, mas com história confirmada

de alergia ao látex, sinais e sintomas.

Coordenação entre vários elementos da equipa cirúrgica e anestésical) Disponibilizar listas de produtos alternativos sem látex.m) Programar a cirurgia no 1º tempo do dia, diminui a concentração de alergenos.n) Colocação de sinais alergia látex e alerta látex dentro e fora da sala de operações.

2) INTRA-OPERATÓRIO

Equipamento Anestésico

a) Tubos endotraqueais e luvas sem látex.b) Máscaras de polivinilclorido.c) Circuitos anestésicos – balão e tubos sem látex.d) Ventilador com o mínimo de conteúdo em látex no seu interior – neoprene ou silicone.e) Remoção das tampas de borracha das ampolas.f) Mangas de pressão arterial – se látex, cobrir com algodão.g) Balão de insuflação manual – assegurar que o balão e as válvulas não têm componentes em látex.h) Utilização de seringas de vidro ou sem látex.i) Prolongamentos intavenosos de polivinilo.j) Sistemas intravenosos sem látex.

Equipamento cirúrgico

k) Evitar luvas de látexl) Evitar drenos de látexm) Evitar cateteres uretrais de látexn) Evitar material de instrumentação com látexo) Evitar bandas de borrachap) Evitar “clamps” de borracha

3) Pós-operatório

Identificação na ficha clínica e no quarto do paciente com um aviso de alergia látex.


Check-list 5

PRODUTOS SEM LÁTEX

1) LUVAS

– Nitrilo• Dermagrip® - HR Produtos Químicos, Lda.• Biogel Neotech Skinsense® - Dimor Lusitana, Lda.• Nitriline® - Normax• Nugard Nitril PF® (Terang Nusa) – PMH• Sempermed® - Cormédica

– Neopreno• Biogel Neotech® - Dimor Lusitana, Lda.• Profeel Synthetic® - HR Produtos Químicos, Lda.• Duraprene® (Allegiance) – PMH • Nuzone® (terang Nusa) – PMH

– Vinil• Triflex Vinil® (Allegiance) – PMH • CMC/Krape® - Normax • Sempermed® Cormédica

2) Outro material médico de uso hospitalar

Cateteres Periféricos– Poliuterano

• Vasofix Certo® - BBraun • Introcan Certo® - BBraun • Sorosix® PMH

– Poliuretano + Silicone + Neopreno• Neo Venopic® - Dimor Lusitana, Lda.

Cateteres Centrais– Poliuretano

• Certofix® - BBraun• Cavafix® - BBraun• ECMO® (Kendall Sheridan) – PMH

Cateteres de Hemodiálise– Poliuretano

• Mahurkar® - BBraun• Corodyn® - BBraun

– Silicone• Permacath® - BBraun• Curl Cath® - BBraun

Sondas Nasográsticas– Silicone

• Ruchelite® - BBraun • Argyle® - (Kendall Sheridan) – PMH

Tubos Traqueais– Silicone


Tubos Traqueostomia– Silicone

• Ruchelite® - BBraun • Hydro-Tracht® - Intersurgical

Sondas de Algaliação– Silicone

• Sewon Medical Co®, Lda.• Urimed Vision® - BBraun

– PVC• Actreen® (kit de Algaliação intermitente) – Bbraun


Check-list 5 (continuação)

PRODUTOS SEM LÁTEX

Balão Respiratório Cirúrgico– Silicone

• Intersurgical • Silkobag® - BBraun

Máscara Respiratória– Silicone

• Silkomed® - BBraun • Respicheck® - Intersurgical

Filtros Respiratórios– Silicone

• Spherasorb® - Intersurgical • Hydro-Guard mini® - Intersurgical• Clear-Guard II® - Intersurgical• Filta-Guard® (anti-bacterianos) – Intersurgical

Sistemas Respiratórios– Silicone

• Standard Flextube® - Intersurgical

Tubos de Anestesia– Silicone

• Silkomed® - BBraun• Compact II® - Intersurgical• Clear-Flo® - Intersurgical• Flextube® - Intersurgical• Uniflow® - Intersurgical

Sistemas CIPAP e BIPAP– Silicone

• Flextube Systems® - Intersurgical

Nebulizadores– Silicone

• Hot-Top® - Intersurgical• Micro-Cirrus® - Intersurgical• Aquamist® - Intersurgical• Cirrus® - Intersurgical


• 3M®

• Niko® - BBraun

– PVC• HUgger® - BBraun • Combitrans® - BBraun • Combiduns® - BBraun

Adesivos– Poliéster

• Securfix® - Dimor Lusitana, Lda • Omnifilm® - Hartman • Blenderm® -3M • Medipore® -3M • Microdon® -3M • Tegaderm® -3M

Ligaduras– Viscose+Poliamida

• Askina Cofix® - BBraun • Coban® - 3M • Stockinet® - 3M

SStteerrii--ssttrriipp– Poliéster

• 3M

33)) PPRREESSEERRVVAATTIIVVOOSS– Poliuretano

• Durex Avanti – LRC Laboratórios, Lda.

13. Aspiração de Vómito

Conteúdo

Considerações GeraisRecomendações de Jejum

DiagnósticoTerapêutica


Considerações GeraisDefinição

Sequência de acontecimentos após passagem de conteúdo gástrico da faringepara a traqueia.(Síndroma de Mendelson’s descrito pela primeira vez em 1946 por Curtis Mendelson).

Nas intervenções electivas em doentes sem factores de risco, a incidência depneumonia de aspiração é inferior a 1/35.000. Assim, a prevenção da aspiraçãode vómito não é recomendada por rotina.

No entanto, em situações de risco elevado devemos prevenir a aspiração de vómito.

Factores de Risco

Os principais factores de risco para a aspiração de vómito relacionam-se comos seguintes factores:

– Estômago cheio, por jejum insuficiente ou atraso no esvaziamento gástrico.

– Pressão gástrica aumentada, por oclusão intestinal, ascite, obesidade mór-bida, cirurgia laparoscópica ou gravidez.

– Alteração do tónus do esfíncter esofágico inferior. Ex.: refluxo gastro-esofágico, hérnia do hiato, opióides peri-operatórios, diabetes mellitus, intu-bação gástrica.

– Redução dos reflexos protectores da via aérea, por anestesia tópica, trau-matismo recente, alterações neurológicas.

Métodos de Prevenção

Para prevenir a aspiração de vómito e minimizar as suas consequências é im-portante:

– Reduzir o volume e acidez do conteúdo gástrico, promovendo jejum adequa-do, ansiólise e, se indicado, administração de fármacos pro-cinéticos e/ouanti-ácidos (volume < 0,4ml/kg e pH > 2,5-3,5).

– Evitar anestesia geral.– Utilizar técnicas de indução de sequência rápida/intubação vigil.– Se intubação gástrica prévia: retirar a sonda até ao esófago.


Recomendações de JejumAs recomendações quanto à ingestão alimentar estão resumidas na tabela 13.Estas recomendações:

a) Aplicam-se a procedimentos electivos sob anestesia geral, regional ousedação/analgesia (cuidados anestésicos monitorizados), em qualqueridade.

b) Não se aplicam a doentes com atraso de esvaziamento gástrico nem agrávidas em trabalho de parto.

c) Não garantem ausência de risco.

Devemos ter em conta a quantidade e o tipo de alimentos ingeridos.

Os líquidos claros ingeridos até 2 horas antes da anestesia reduzem a acideze promovem o esvaziamento gástrico, em doentes sem patologias que atrasemou impeçam esse esvaziamento. O conteúdo gástrico fica assim com menorvolume e acidez do que em doentes com jejum prolongado, o que diminui aincidência e as consequências de uma possível aspiração de vómito. Conside-ram-se líquidos claros a água, sumos sem polpa, refrigerantes, chá e café.

O leite materno implica um período de jejum de 4 horas.

Para uma refeição ligeira (ex.: torradas + líquidos claros) o jejum aconselhadoé de 6 horas.

O leite de vaca e as fórmulas para lactentes são considerados como os ali-mentos sólidos: exigem 6 horas de jejum, se em pequena quantidade. Se con-sumidos em abundância a sua digestão assemelha-se à das gorduras e da carne.Este tipo de refeições prolonga o tempo de esvaziamento gástrico, necessitandode um período de abstinência alimentar de 8 horas.

Bloqueio Farmacológico da Secreção Gástrica ÁcidaO bloqueio farmacológico da secreção gástrica ácida (tabela 14) não é reco-mendado por rotina, mas apenas em doentes ou situações de risco.

Tabela 13

TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIADE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO

Material Ingerido Jejum Mínimo (h)

Líquidos claros(água, sumos s/ polpa, refrigerantes, chá, café) 2

Leite materno 4

Refeição ligeira ou leite não materno 6

Gorduras ou carne 8


A metoclopramida interfere com os receptores da dopamina, estimulando amotilidade gastrointestinal, e simultaneamente aumenta o tónus do esfíncteresofágico inferior.

Podemos bloquear a secreção gástrica ácida por meio de inibidores da bombade protões, como o omeprazol ou o pantoprazol, ou de anti-histamínicos.Entre os anti-histamínicos, preferimos a ranitidina à cimetidina por ter menortempo de latência, maior duração do período de protecção, menos efeitossecundários e menos interacções medicamentosas do que esta.

Os anti-ácidos não particulados, como o citrato de sódio, o bicarbonato desódio ou o trisilicato de magnésio, tamponam a acidez mas aumentam o volumegástrico e podem causar náuseas, pelo que devem ser associados à metoclopra-mida. Não devemos usar anti-ácidos particulados, pois potenciam um aumentode gravidade das lesões em caso de aspiração.

Quanto aos anticolinérgicos, não foi provado qualquer benefício nesta situa-ção, portanto não se devem administrar.

DiagnósticoA aspiração de vómito manifesta-se inicialmente por taquipneia e taquicardia.

Poderá haver alterações da auscultação pulmonar, nomeadamente sibilos oucrepitações, redução da compliance pulmonar e da saturação periférica de O2.

A gasimetria revela hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratória.

O aspirado traqueal pode ser ácido, mas a ausência de acidez não invalida odiagnóstico.

A radiografia do tórax poderá mostrar um padrão infiltrativo difuso, mais evi-dente no lobo inferior direito. No entanto, estas alterações surgem frequente-mente após a fase aguda.

A realização de broncoscopia pode auxiliar o diagnóstico.

Tabela 14

BLOQUEIO FARMACOLÓGICO DA SECREÇÃOGÁSTRICA ÁCIDA

Bloqueio da secreção gástrica ácida Omeprazol (40 mg po na vésperae manhã da cirurgia)

Pantoprazol (40 mg po ou ev lento)

Ranitidina (150 mg po ou 50 mgim/ev lento)

Anti-ácidos Citrato de sódio (15 a 30 mg po)

Estimulação da motilidade gastrointestinal Metoclopramida (10 mg po/im/ev)


O diagnóstico diferencial deve fazer-se com as seguintes patologias:

– Edema Pulmonar– Embolia– ARDS

TerapêuticaA actuação imediata consiste em minimizar a aspiração subsequente, posicio-nando o doente em proclive, aspirando a oro e a nasofaringe e protegendo avia aérea. Posteriormente, ventilar o doente com O2 a 100% e, se necessário,considerar a ventilação com CPAP. Esvaziar também o estômago.

Actuação

– Doente consciente ou semi-consciente: aspirar a oro e nasofaringe.

– Inconsciente com respiração espontânea: pressionar a cricoide (exceptose houver vómito activo, pois pode provocar rasgadura do esófago) e colocaro doente em posição lateral de segurança. Se indicadas a aspiração traqueale ventilação artificial, proceder a intubação traqueal.

– Inconsciente e sem respiração espontânea: intubação traqueal imediata eventilação artificial.

Tratar como inalação de corpo estranho: minimizar a ventilação com pressãopositiva até aspirar o tubo e a via aérea e o aspirado estar límpido.

Se a saturação periférica de O2 for inferior a 90% com O2 a 100%, pode haverobstrução por material sólido. Considerar então a realização de broncoscopiaflexível ou rígida e lavagem brônquica com soro fisiológico.

Contactar a UCI e preparar o transporte do doente.

Outras consideraçõesAs alterações fisiopatológicas dependem da composição do aspirado.

Se o aspirado gástrico estiver tamponado até pH 7, a pneumonia é menos grave.No entanto, material sólido pode provocar inflamação prolongada, mesmo compH neutro.

O sangue, embora indesejável, é bem tolerado na via aérea.

A corticoterapia é controversa: reduz a resposta inflamatória precoce, masinterfere com a resposta imune. Na prática, não altera o prognóstico.

A antibioterapia deve ser reservada para terapêutica de infecções secundárias.Não deve ser utilizada profilacticamente, excepto se o aspirado estiver infectado.

14. Hipertermia Maligna

Conteúdo

Considerações GeraisAbordagem Anestésica do Doente Susceptível a Hipertermia Maligna

Tratamento da Hipertermia Maligna


Considerações GeraisA Hipertermia Maligna (HM) é uma doença farmacogenética do músculo es-quelético, potencialmente fatal, caracterizada por uma resposta hipermetabó-lica após exposição a agentes desencadeantes (anestésicos inalatórios e rela-xantes musculares despolarizantes), em indivíduos susceptíveis.

A incidência exacta é desconhecida, estando estimada entre 1:15000 (criançase adolescentes) e 1:50000-150000 (adultos).

A susceptibilidade à HM é conferida por alterações geneticamente determi-nadas em receptores que controlam a homeostase do cálcio na célula muscular(transmissão autossómica dominante). O defeito associado à HM interferecom a recaptação do cálcio intra-celular, impossibilitando o relaxamento mus-cular após a exposição a agente(s) desencadeante(s). A acumulação do cálcioleva a rigidez muscular e a uma cascata de reacções hipermetabólicas que re-sultam na produção de calor, produção de CO2 e deplecção de oxigénio. Aeventual morte celular e rabdomiólise causam acidose metabólica, hipercalié-mia e libertação de mioglobina.

Não existem sinais clínicos específicos que identifiquem o início da HM. As ma-nifestações mais precoces são consistentes com o início de um estado hiper-metabólico - taquicárdia, hipertensão arterial e hipercápnia (um dos indicadoresmais sensíveis). A hipertermia é um sinal inconsistente e frequentemente tardio.A rigidez muscular (apesar do uso de relaxantes musculares) é considerada umindicador específico de HM quando outros sinais estão presentes.

Da avaliação laboratorial salientam-se as alterações decorrentes da rabdomió-lise e a acidose respiratória e metabólica. A insuficiência renal aguda e a coa-gulação intravascular disseminada são complicações esperadas.

O tratamento da HM tem por objectivo terminar o episódio e tratar as com-plicações. O dantroleno sódico é considerado o tratamento específico da HM,pelo que a sua disponibilidade deve estar assegurada em todas as instituiçõesonde seja administrada anestesia geral.

Na nossa instituição estão disponíveis os meios para abordagem quer do episódioagudo de HM, quer do doente com susceptibilidade ou suspeita de susceptibilidade


à HM - monitorização adequada, protocolo de actuação escrito, “Kit” de materiale fármacos para abordagem da crise, meios para arrefecimento corporal, laboratóriode análises clínicas, serviço de hemoterapia e Unidade de Cuidados Intensivos.

Existe um modelo de consentimento informado escrito, dirigido aos doentescuja avaliação pré-anestésica detecte suspeita/risco de susceptibilidade a HM- episódio prévio sugestivo, antecedentes de HM em familiares de 1º grau, pa-tologia associada como miopatia do “core central ”(única miopatia com liga-ção genética à HM) ou susceptibilidade confirmada a HM (por teste de con-tractura cafeína-halotano em tecido muscular fresco).

Por dificuldade na realização pré-operatória em tempo útil do teste de contrac-tura cafeína-halotano, consideramos para efeitos de abordagem anestésica, osdoentes com suspeita/risco de susceptibilidade a HM, como susceptíveis a HM.

Abordagem Anestésica do Doente Susceptívela Hipertermia MalignaOs doentes com susceptibilidade à HM são frequentemente anestesiados semproblemas.

A abordagem anestésica é focada na preparação do Bloco Operatório (tabela15) de forma a evitar exposição acidental a agentes desencadeantes e a garan-tir os meios necessários para abordagem da crise de HM (caso ocorra), no usode técnicas anestésicas seguras e na vigilância pós-operatória.

Tabela 15 HIPERTERMIA MALIGNA

PREPARAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO

MEDIDAS PARA EVITAR A EXPOSIÇÃO ACIDENTAL A AGENTES DESENCADEANTES

• Marcação da cirurgia para 1º tempo da manhã.

• Encerramento da sala durante a noite anterior.

• Preparação do ventilador:

1. Remoção dos vaporizadores da sala ou sinalização de forma a evitar o seu uso nãointencional;

2. Substituição do sistema de absorção de CO2 (cal sodada) e “lavagem” do aparelhode anestesia com oxigénio a 10 l/min durante 20 minutos;

3. Substituição das “traqueias” do ventilador por “traqueias” novas ou descartáveis;

4. Verificação da ausência de agentes voláteis no circuito anestésico, pela análise dogás expirado.

• Contacto com serviço de saúde ocupacional para informação sobre o doseamento deagentes voláteis na sala operatória naquele momento.


Tratamento da Hipertermia MalignaO nosso plano de actuação perante a suspeita de um episódio de HM é inicia-do pelo pedido de ajuda adicional, de forma a serem garantidos os recursos hu-manos necessários e pelo pedido e accionamento do protocolo escrito. É tam-bém pedido para a sala o “Kit” preparado para abordagem da HM, existente noBloco Operatório, assim como a disponibilização de gelo.

Recursos Humanos (funções principais)

– Anestesista 1 (Anestesista da Sala): Accionamento e coordenação do planode actuação. Verificação das “check-list”.

– Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala): – Apoio ao Anestesista 1.Intervenção prioritária no ventilador, com substituição das traqueias e dosistema de absorção de CO2. Preparação e administração de fármacos.

– Anestesista 2 (Anestesista do Serviço de Urgência ou o elemento mais dis-ponível do Serviço. Nas situações programadas, é previamente escalado):Apoio técnico ao Anestesista 1. Linha arterial e, se necessário, cateterizaçãovenosa central.

– Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situaçõesprogramadas, é previamente escalado): Manobras de arrefecimento eapoio à execução das técnicas invasivas. Eventualmente, em situação deurgência, preparação do dantroleno sódico.

Tabela 15 (continuação)


VERIFICAÇÃO DOS MEIOS PARA ABORDAGEM DA CRISE DE HM

OPÇÕES TÉCNICAS [ABORDAGEM ANESTÉSICA SEGURA]

VIGILÂNCIA PÓS OPERATÓRIA EM UCI – mínimo 6 horas

Verificação do protocolo de tratamento da HM.

Verificação do material e fármacos -“Kit” para HM (Verificar quantidade e prazo devalidade do Dantroleno!).

Garantir a disponibilidade imediata de gelo e soros gelados.

Garantir a disponibilidade de vaga em UCI.

1. Anestesia geral endovenosa pura (sem agentes desencadeantes) ou com inalação demistura de O2 com N2O.

2. Anestesia regional.

3. Anestesia local com sedação.

HIPERTERMIA MALIGNA


– Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector que opuder dispensar. Nas situações programadas, é previamente escalado):Como função principal, a preparação e administração do dantroleno sódico.

– Auxiliar 1:: Circulação dentro do Bloco Operatório.

– Auxiliar 2:: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.

Medidas iniciais (tabela 16)

1. Pedir ajuda e informar o cirurgião da suspeita de HM.

2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doença.

3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata substituiçãodas traqueias e do sistema de absorção de CO2.

4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min.

5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência, caso acirurgia esteja em curso.

6. Monitorizar a temperatura central (esofágica ou naso-faríngea).

7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola-20 mg em 60 ml de águadestilada).

8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir atéo EtCO2 diminuir. (Poderá ser necessário atingir a dose máxima diária de10 mg/Kg). Se NÃO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucosminutos, considerar outras hipóteses diagnósticas.

9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização venosacentral).

10. Introduzir um catéter arterial.

11. Algaliar.

Iniciar medidas de Arrefecimento (até < 38ºC)

1. Diminuir a temperatura no Bloco Operatório.

2. Suspender eventuais medidas de aquecimento.

3. Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evitequeimaduras.

4. Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida operatória).

EEssttuuddoo LLaabboorraattoorriiaall

1. Gasimetria arterial.

2. Electrólitos.

3. Estudo da coagulação.


4. Hemograma.

5. Creatina Kinase.

6. Mioglobina.

7. Lactato.

8. Urina Tipo II.

9. Mioglobinúria.

TTrraattaammeennttoo ddaass CCoommpplliiccaaççõõeess

1. Acidose Metabólica: Bicarbonato de Sódio 1-2 mEq/Kg. Titular até norma-lização do pH.

2. Hipercaliémia: Hiperventilação, cloreto de cálcio 10 mg/Kg ou gluconatode cálcio 10-50 mg/Kg; Insulina, 0,15 unidades/Kg acompanhadas de 1,5ml/Kg de glicose 30%.

3. Arritmias ventriculares: protocolos de SAV (NÃO USAR bloqueadoresdos canais de cálcio: risco de PCR).

4. Rabdomiólise: Diurese com furosemida. Alcalinização da urina combicarbonato de sódio. Hidratação agressiva.

Abordagem de seguimento

Planeamento da transferência para UCI.

Dantroleno 1 mg/Kg 6/6 h durante 36 h (ou mais, se sintomatologia persistente).

Avaliação laboratorial seriada 6/6 h.

Continuação do tratamento agressivo da hipertermia, acidose, hipercaliémia emioglobinúria. Avaliação da glicémia cada 1-2 h se foi administrada insulina.

Manutenção de débito urinário > 2 ml/Kg.

Esclarecimento da família.

Certeza do diagnóstico: apenas com biópsia muscular – teste de contracturainduzida por cafeina-halotano. Não se efectua na Península Ibérica.


Check-list 6

KIT PARA ABORDAGEM DA HIPERTERMIA MALIGNA

A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATÓRIO

Fármacos

Dantroleno - 20 x 20 mg

Água destilada – 2 x 1000 ml

Bicarbonato de sódio 8.4% - 2 x 100ml

Furosemida 8 x 20 mg

Dx. 30% 10 x 20 ml

Cloreto cálcio 7% 3 x 10 ml

Insulina de acção rápida 100 UI

Lidocaína 3 x 100 mg

Material

“Traqueias” descartáveis 1 x

Cal sodada 1 x

Soros gelados – SF 3 x 1000 ml

Seringas 5 x 60 ml

Cateteres venosos 16G, 18G, 20G e 22G

Sondas nasogástricas

Material para algaliação (algália 3 vias)

“Urine meter”

Sondas rectais

Seringas de irrigação 3 x

Sacos para gelo

Material de monitorização

Termómetro esofágico ou rectal

Kit de cateterização venosa central e PVC

Kit de linha arterial

Transdutores

Material de avaliação analítica e administração de insulina

Seringas de gasimetria 6x e seringas de insulina 2 x

Tubos hemograma, bioquímica e estudo da coagulação 2 x

Frasco para análise de urina


Tabela 16

AGENTES DESENCADEANTES E FÁRMACOS SEGUROS

AGENTES DESENCADEANTES

Todos os anestésicos voláteisSuccinilcolina

FFÁÁRRMMAACCOOSS SSEEGGUURROOSS

Adrenalina DroperidolAnestésicos Locais EtomidatoAlfatesin KetaminaAminas vasoactivas NoradrenalinaAntibióticos OpiódesAntihistamínicos PancurónioAntipiréticos PropofolAtracúrio PropanololBarbitúricos Protóxido de Azoto Benzodiazepinas RocurónioCisatracúrio Vecurónio

adaptado de Linda J. MasonAdult Peroperative Anesthesia”

Check-list 7

RECRUTAMENTO E FUNÇÕES DA EQUIPADE APOIO AO ANESTESISTA

Anestesista 1 (Anestesista da Sala):: Accionamento e coordenação do plano de actuação.Verificação dos “check-list”.

Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala):: – Apoio ao Anestesista 1. Intervenção priori-tária no ventilador, com substituição das traqueias e do sistema de absorção de CO2. Preparaçãoe administração de fármacos.

Anestesista 2 (Anestesista do Serviço de Urgência ou o elemento mais disponível do Serviço.Nas situações programadas, é previamente escalado):: Apoio técnico permanente ao Aneste-sista 1. Linha arterial e, se necessário, cateterização venosa central.

Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situações programadas, épreviamente escalado):: Manobras de arrefecimento e apoio à execução das técnicas invasivas.Eventualmente, em situação de urgência, preparação do dantroleno sódico.

Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector que o puder dispensar. Nassituações programadas, é previamente escalado):: Como função principal, a preparação e ad-ministração do dantroleno sódico.

Auxiliar 1:: Circulação dentro do Bloco Operatório.

Auxiliar 2:: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.

HIPERTERMIA MALIGNA

HIPERTERMIA MALIGNA


Tabela 17

ACTUAÇÃO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA

Medidas iniciais



3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata substituição das tra-queias e do sistema de absorção de CO2.


5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência, caso a cirurgiaesteja em curso.

6. Monitorizar a temperatura central (esofágica, naso-faríngea).

7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola-20 mg em 60 ml de água destilada).

8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir até o ETCO2

diminuir. (Poderá ser necessário atingir a dose máxima diária de 10 mg/Kg). SeNÃO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos minutos, consideraroutras hipóteses diagnósticas.

9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização venosa central).

10. Introduzir uma linha arterial.

11. Algaliar.

Medidas de Arrefecimento (até < 38º C)

Diminuir a temperatura no Bloco Operatório.Suspender eventuais medidas de aquecimento.Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite queimaduras.Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida operatória).

Estudo Laboratorial

Gasimetria arterialElectrólitosEstudo da coagulaçãoHemogramaCPKMioglobinaLactatoUrina Tipo IIMioglobinúria


Anexo 7

MODELO DE CONSENTIMENTO INFORMADO APROVADO NO IPOLFG – EPE

CONSENTIMENTO INFORMADO

Eu, , com número de observação do InstitutoPortuguês de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil – EPE, tendo necessidade de ser submetido, sobanestesia geral, a intervenção cirúrgica de

, fui informado pelo Dr. ,Director do Serviço de Anestesiologia, acerca da minha situação clínica, após Consulta de Anestesio-logia onde fui observado e relatei a minha história clínica.

Face à descrição que fiz e à observação a que fui submetido, o referido clínico informou-me que existeprobabilidade de padecer de uma doença genética denominada Hipertermia Maligna, devida a umaanomalia na regulação do cálcio intracelular do músculo esquelético. A doença pode manifestar-sequando essas células são submetidas a stress, como o induzido por alguns agentes anestésicos geraisde uso comum, sendo caracterizada por uma resposta bioquímica em cadeia na musculatura dosdoentes susceptíveis, em que os sinais mais habituais incluem taquicardia (aumento da frequênciacardíaca), um grande aumento do metabolismo basal, rigidez muscular e/ou febre (que pode superaros 43º C), sendo que as complicações mais graves incluem paragem cardíaca, lesão cerebral,hemorragia interna ou falência de outros órgãos ou sistemas, podendo a morte ocorrer na sequênciade colapso cardiovascular, quase sempre associado à elevação do potássio pela destruição muscularque ocorre na manifestação aguda da doença.

Perante tal suspeita, impor-se-ia tomar as medidas necessárias com vista à confirmação da doençae que passariam por uma biópsia muscular de um músculo da coxa, com excisão de cerca de 2 gramasde massa muscular e imediata exposição a uma mistura de cafeína-halotano.

Foi-me igualmente explicado que este exame apenas pode ser efectuado em 30 Centros em todo omundo, não existindo nenhum na Península Ibérica, pelo que optei pela não realização do mesmo,devendo considerar-se como se efectivamente padecesse de Hipertermia Maligna, obrigando assim aque, durante a intervenção cirúrgica, sejam adoptadas as terapêuticas e medidas de suporte neces-sárias à profilaxia e tratamento das manifestações da doença, caso se verifiquem, incluindo a utiliza-ção de um medicamento considerado indispensável para o efeito – dantroleno sódico injectável –existente nesta Instituição.

Todas as manifestações acima descritas me foram explicadas em pormenor, tendo ficado conscienteque, quando a crise se desencadeia, mesmo nos casos em que tenha sido correctamente tratada, aHipertermia Maligna poderá causar a morte.

Assim sendo e esclarecido da existência neste Hospital de todas as condições necessárias para umaactuação profilática e terapêutica da Hipertermia Maligna, dou o meu consentimento livre e infor-mado para que me seja efectuada a cirurgia de ,bem como os tratamentos propostos que são os seguintes:

• Anestesia Geral e Analgesia Pós-Operatória com fármacos considerados “seguros” do ponto devista do desencadeamento de uma crise de Hipertermia Maligna.

• Todos os procedimentos considerados convenientes para o tratamento de uma eventual crise, incluin-do administração ev de dantroleno sódico, infusão de soros frios, controlos analíticos seriados dosangue e gases expirados, ventilação assistida e internamento em UCI se o mesmo vier a justificar-se.

Assinatura do doente: Data:

CCoonnffiirrmmaaççããoo MMééddiiccaa::Confirmo que expliquei ao doente a sua situação clínica, os riscos decorrentes da intervenção cirúr-gica a que vai ser submetido quer em termos gerais, quer face ao que antecede, tendo proposto arealização dos exames e terapêuticas adequadas ao supra identificado.

Assinatura do Médico: Data:

Vinheta:

Conteúdo

IntroduçãoAntiagregantes plaquetários

AnticoagulantesConclusões

15. Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia


IntroduçãoÉ frequente que os doentes que vão ser submetidos a uma intervenção cirúr-gica se encontrem sob a acção de diversos fármacos, incluindo anti-inflamató-rios não esteróides (AINE), antiagregantes plaquetários e anticoagulantes,prescritos de forma regular. Alguns destes fármacos alteram a função plaque-tária, aumentando o risco de ocorrência de hematoma epidural/espinhal, ten-do por isso implicações na conduta anestésica.

O hematoma espinhal, definido como uma hemorragia sintomática do neuro-eixo, com compressão da medula espinhal/raízes nervosas, é uma complicaçãorara mas potencialmente catastrófica da anestesia espinhal/epidural. A inci-dência calculada de hematoma espinhal é de aproximadamente 1/150.000bloqueios epidurais e 1/220.000 bloqueios subaracnoideus. Os sintomas neu-rológicos dos raros casos descritos incluem bloqueio sensitivo ou motor pro-gressivo e disfunção intestinal/vesical, tendo a isquémia medular maior hipó-tese de ser reversível se for realizada laminectomia até oito horas após o iní-cio da disfunção neurológica.A necessidade de um diagnóstico precoce e inter-venção rápida é assim primordial.

Vários grupos de trabalho, provenientes das Sociedades Americana e Europeia deAnestesia Regional, Sociedades Alemã, Austríaca, Belga, Holandesa e Francesa deAnestesiologia e Cuidados Intensivos e um Fórum Espanhol de Consenso, têmrecomendações publicadas relativas a fármacos que alteram a hemostase etécnicas anestésicas regionais.A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia publicoutambém em Junho de 2007 um conjunto de recomendações sobre esta matéria.

Este texto faz uma breve revisão sobre o tema, sendo apresentados os proce-dimentos adoptados no Instituto Português de Oncologia de Lisboa.

Antiagregantes Plaquetários

Definições e mecanismos de acção

Antiagregantes plaquetários: fármacos que actuam sobre a função plaquetária,especialmente a activação e agregação.


Grupos de antiagregantes plaquetários: AINE, tienopiridinas (ticlopidina e clo-pidogrel) e antagonistas dos receptores da glicoproteína plaquetária IIb/IIIa(abciximab, eptifibatida e tirofibano).

• AINE – Os AINE inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), impedindo a síntesede tromboxano A2, um potente indutor da agregação plaquetária. A COXexiste em duas formas, 1 e 2; a COX-1 regula mecanismos constitutivos,sendo responsável pela produção de prostaglandinas, envolvidas em funçõesde “manutenção” celular. A COX-2 é um mediador de dor e inflamação.

O ácido acetilsalicílico (AAS) é um inibidor irreversível da COX, alterando afunção plaquetária durante 7-10 dias, a semi-vida normal das plaquetas. Ageneralidade dos AINE altera a função plaquetária de forma reversível e deacordo com a duração de acção de cada fármaco (habitualmente 1 a 3 dias).

O grupo dos inibidores selectivos da COX-2, mais recente, tem acção anti-inflamatória, sem causar disfunção plaquetária, uma vez que a COX-2 não éexpressa nas plaquetas.

• Tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) – Inibem a agregação plaquetáriacausada pela adenosina difosfato (ADP). Estes fámacos são utilizados naprevenção de fenómenos tromboembólicos cerebrovasculares.

• Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatidae tirofibano) – Inibem a agregação plaquetária interferindo na ligação pla-queta-fibrinogénio e plaqueta-factor de von Willebrand. São utilizados na te-rapêutica de síndromes coronários agudos, em co-administração com ácidoacetilsalicílico e heparina.

Avaliação de eficácia

Não existe actualmente um teste de função plaquetária universalmente aceite,que permita guiar a terapêutica com antiagregantes plaquetários, não existindocorrelação clínica entre um tempo de hemorragia “normal” e risco cirúrgico dehemorragia. Por este motivo, deve considerar-se que todos os doentes sob te-rapêutica antiagregante plaquetária apresentam função plaquetária alterada.

É de salientar a importância da avaliação clínica pré-operatória, identificandofactores pró-hemorrágicos (nomeadamente hemorragia/equimoses/hematomasfáceis, sexo feminino, idade avançada).

Risco hemorrágico

O risco peri-operatório de hemorragia em doentes sob terapêutica antiagregante évariável e dependente do procedimento cirúrgico. Existem múltiplos estudosfocando cirurgias específicas sob antiagregação com determinado fármaco, nãosendo possível afirmar que, para todas as cirurgias, o mais indicado seja suspendera antiagregação durante um determinado número de dias ou, que pelo contrário, a


suspensão destes fármacos é dispensável em todos os casos.A maioria dos estudosrelata, quanto muito, um discreto aumento, clinicamente irrelevante, da hemorragiaperi-operatória em doentes sob terapêutica com AAS.As excepções, em que o riscohemorrágico associado à manutenção da terapêutica com AAS parece ser maissignificativo, são as cirurgias intracranianas e as prostatectomias transuretrais.

A decisão de suspender ou não o AAS deve ponderar o risco/benefício de tal actua-ção, devendo este ser suspenso se o risco hemorrágico e as suas sequelas forem maisgraves do que o risco cardiovascular associado à suspensão (enfarte agudo domiocárdio, acidente vascular cerebral, oclusão vascular periférica ou morte).

Deve ainda levar em consideração o modelo organizacional de cada local, tendo emconta que, se não houver condições para se assumirem atitudes e práticas distintasconforme as intervenções cirúrgicas a realizar ou a morbilidade apresentada pelosdoentes, melhor será estabelecer uma regra que, mais facilmente e sem exageros,sem contrariar a evidência científica, possa ser entendida e cumprida por todos.

Bloqueios do neuroeixo

Em contraste com recomendações anteriores, a maioria dos consensos maisrecentes afirma que os AINE (incluindo o AAS) não aumentam o risco de ocor-rência de hematoma espinhal em doentes submetidos a bloqueio do neuro-eixo ou a remoção de cateter epidural, não sendo assim necessária a sua sus-pensão no período pré-operatório.

De acordo com o Consenso publicado pela SPA, não suspendemos o AAS noperíodo perioperatório.

Os fármacos mais recentes, as tienopiridinas e os antagonistas dos receptoresda glicoproteína IIb/IIIa, apresentam um risco desconhecido de ocorrência dehematoma espinhal. Assim, recomenda-se a sua suspensão antes da realizaçãode um bloqueio do neuroeixo, de acordo com a farmacocinética: 10 dias antesno caso da ticlopidina e 7 dias antes para o clopidogrel.

As associações de antiagregantes plaquetários não foram ainda estudadas de formasistemática, podendo aumentar o risco de complicações hemorrágicas; deve seradoptada uma atitude cautelosa. A mesma atitude deve ser tomada em presençada associação de antiagregantes plaquetários e outras formas de anticoagulação.

Anticoagulantes

Definições e mecanismos de acção

• Heparina não fraccionada (HNF) – A HNF une-se à antitrombina III, aumen-tando a sua actividade inibitória sobre os factores de coagulação IIa, Xa e


IXa. O efeito de acção da HNF pode ser imediato (no caso da administraçãoendovenosa) ou ter início 1 a 2 horas após ser administrada (se for utilizadapor via subcutânea). Tem uma semi-vida variável (1-1,5 horas), sendo arelação de inibição anti Xa/IIa de 1:1).

• Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) – São, actualmente, a formamais utilizada de profilaxia tromboembólica nos doentes de risco modera-do/elevado. Têm essencialmente um efeito anti-Xa (embora possuam tam-bém um efeito anti IIa, maior ou menor, dependendo da HBPM específicautilizada; a relação de inibição anti Xa/IIa varia assim de 2:1 a 8:1).

• Fondaparinux – É um inibidor sintético do factor Xa, sendo um anticoagu-lante de acção intermédia; possui uma semi-vida de 15-18 horas.

• Anticoagulantes orais (AO) – Os AO são antagonistas da vitamina K,inibindo a carboxilação dos factores de coagulação desta dependentes (II,VII, IX e X); têm um efeito anticoagulante de longa duração. A semi-vida dosvários factores de coagulação inibidos pelos AO é diferente entre si.

Avaliação de efeito anticoagulante

Contrariamente aos antiagregantes plaquetários, o efeito dos anticoagulantesé passível de fácil medição:

• HNF – O efeito anticoagulante da HNF mede-se através do tempo de trom-boplastina parcial activada (aPTT), considerando-se como terapêutico umnível de aPTT 1,5 - 2 vezes o valor basal de aPTT. O seu efeito anticoagulanteé totalmente revertido pelo sulfato de protamina.

• HBPM – Possuem um perfil farmacocinético mais previsível que o da HNF.O aPTT não é alterado pelas HBPM. É, no entanto, possível monitorizar asHBPM em dose terapêutica, medindo os níveis de anti-Xa (4 horas após aadministração prévia). Se a HBPM for utilizada em dose profiláctica não serecomenda a monitorização dos níveis de anti-Xa. O seu efeito é apenas par-cialmente revertido pelo sulfato de protamina.

• Fondaparinux – Monitorização possível através do efeito anti-Xa, não exis-tindo, no entanto, níveis terapêuticos alvo propostos. O efeito do fondapari-nux é revertido através de plasma fresco.

• AO – O seu efeito é monitorizado através do valor de INR (sendo de referirque este é, no entanto, mais sensível à actividade dos factores VII e X do queà do factor II).Após interrupção da terapêutica com varfarina são necessários3-5 dias para que o valor de INR volte ao normal, considerando-se aceitáveisvalores inferiores a 1.5. A reversão do efeito da varfarina pode obter-se atra-vés de plasma fresco, concentrados de complexo protrombínico ou factor VIIrecombinante e vitamina K.


Bloqueio do neuroeixo

As recomendações internacionais existentes sobre a realização de bloqueiosdo neuroeixo em doentes submetidos a anticoagulação e antiagregação, acimareferidas, são essencialmente sobreponíveis entre si. São reproduzidas nestetexto, sob a forma de tabela, as normas da Sociedade Portuguesa de Aneste-siologia (2007).

É de salientar a importância primordial da relação entre o tempo da realizaçãodo bloqueio, o da colocação/remoção de cateter e o horário de administraçãodos fármacos.

Não se recomenda a realização de bloqueios do neuroeixo em doentes sobterapêutica fibrinolítica, dada a escassez de dados existentes. O início da tera-pêutica fibrinolítica, nestes casos, está desaconselhado nos 10 dias após o blo-queio do neuroeixo.

A utilização de produtos de ervanária com possíveis efeitos anticoagulantes,como o alho, ginseng ou o gingko, associada à realização de bloqueios do neu-roeixo, não está ainda suficientemente estudada. A evidência disponível demomento não é suficiente para recomendar a sua suspensão prévia.

Bloqueios periféricos

As guidelines actuais incidem geralmente apenas sobre bloqueios do neuroeixo,não se referindo aos bloqueios periféricos (excepção feita às elaboradas pelas so-ciedades Alemã, Austríaca e Portuguesa). Considera-se neste texto que as reco-mendações sobre bloqueios do neuroeixo se aplicam a todas as técnicas regionais.

ConclusõesOs fármacos antiagregantes plaquetários e anticoagulantes disponíveis têmvindo a aumentar e o número progressivamente maior de doentes sob este tipode terapêutica propostos para cirurgia confronta o anestesista com a neces-sidade de ponderar a relação risco-benefício da anestesia regional nestas cir-cunstâncias.

Em situações de excepção, a SPA recomenda os seguintes intervalos de segu-rança: 24-36 horas entre o fibrinolítico e o bloqueio; 24 horas entre a retiradado cateter e o fibrinolítico; mais de 4 horas entre o bloqueio (punção única nãotraumática)/ou retirada de cateter e o fibrinolítico. Recomenda-se ainda umaapertada vigilância neurológica, de 2/2 horas, pelo menos durante 24 horas.

Adoptámos as recomendações da SPA sobre antiagregação e anticoagulaçãoem bloqueios do neuroeixo, coincidentes com a maioria da literatura disponí-vel, e de acordo com a evidência científica disponível de momento. Assim, não


suspendemos o AAS e AINE antes da realização de um bloqueio do neuroeixo,mas fazêmo-lo 10 dias antes no caso da ticlopidina, 7 dias antes para o clopi-dogrel e 8-48 horas antes para os inibidores das GP IIb/IIIa.

Quanto aos anticoagulantes, seguimos os tempos de segurança - relativos àexecução de bloqueio, início de anticoagulação após bloqueio, remoção de cate-ter sob medicação anticoagulante e início de anticoagulação após remoção decateter – preconizados pela SPA. Incluem-se duas tabelas com os antiagregantesplaquetários existentes em Portugal e as recomendações da SPA relativas a anti-coagulação e bloqueios do neuroeixo (onde se inclui a antiagregação).

Tabela 18

ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS EXISTENTES EM PORTUGAL

DCI Nome do Medicamento Tempo de suspensãonecessário, anteriorà cirurgia

Abciximab* Uso exclusivo hospitalar 24-48 horas

Acetilsalicilato de lisina Acetilsalicilato de lisina Suspensão não necessáriaMG (Labesfal), Aspegic

Ácido acetilsalicílico Ácido acetilsalicílico MG Suspensão não necessária(Ratiopharm), Aspirina,Cartia, Tromalyt

Ácido acetilsalicílico Aggrenox Suspensão não necessária+ Dipiridamol

Clopidogrel Plavix 7 dias

Dipiridamol Persantin 24 horas

Eptifibatida* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas

Iloprost Uso exclusivo hospitalar 3 horas

Indobufeno Ibustrin Suspensão não necessária

Ticlopidina Aplaket, Plaquetal, Ticlodix, 14 diasTiclopidina MG (Alter, Betlife,Bluepharma, Ciclum, Cinfa,Farmoz, Generis, Jaba,Klopidin, Labesfal,Merck, Movin, Ratiopharm,Sandoz, Ticlopat, Tolife,Trombopat,Wintrop), Tiklyd

Tirofibano* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas

Triflusal Triflusal Alter, Tecnosal Suspensão não necessária

* Agentes inibidores da GP IIb/IIIa.


É de salientar que estas recomendações não devem ser encaradas como regrasrígidas de conduta, devendo a actuação ser individualizada; uma avaliação pré-operatória cuidadosa (história de utilização de antiagregantes plaquetários,existência de factores de risco para hemorragia e avaliação neurológica sumá-ria), monitorização neurológica no pós-operatório e um diálogo com a equipacirúrgica são essenciais para o bom desenrolar do período peri-operatório.

Tabela 19

ANTICOAGULAÇÃO, ANTIAGREGAÇÃO E ANESTESIA REGIONAL

Antiagregantes Recomendações para Início dos fármacosrealização do BNE

AINECOX 1 Não contra-indicado

COX 2 Não contra-indicado

AAS Não contra-indicado

Suspender Ticlopidina/clopidrogrel Início após retirada cateterRisco aumentado de hematomaespinhal. ALR não aconselhada,especialmente se associadaa tromboprofilaxiaManter AAS

Risco aumentado de hematoma Início após retirada cateterespinhal. Respeitar intervalo de segurança para os outros fármacosManter AAS

Ticlopidina Suspender 10 dias Início após retirada cateter

Clopidogrel Suspender 7 dias Início após retirada cateter

Tirofiban Não recomendado.Suspender > 8 horas

Eptifibatide Não recomendado.Suspender > 8 horas

Abciximab Não recomendado.Suspender > 48 horas

AAS +Ticlopidina/clopidrogrel

AAS +Antiacoagulantes

InibidoresgIIb/IIIa


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Conteúdo

Transfusção Sanguínea perioperatória para cirurgia electivaProtocolo Type and Screen

Recomendações para terapêutica com componentes sanguíneosEstratégias de intervenção para menor utilização de componentes sanguíneos e hemoderivados

Situações específicas de hemorragia aguda perioperatóriaFármacos na coagulopatia

16. Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue


Transfusão Sanguínea Perioperatóriapara Cirurgia ElectivaQualquer doente submetido a cirurgia electiva major deverá fazer um hemogra-ma completo antes da cirurgia a fim de evitar cancelamentos e permitir que osdoentes com anemia possam ser estudados e tratados convenientemente.

Sempre que possível a anemia deverá ser corrigida antes de uma cirurgia major,a fim de minimizar a necessidade de transfusão alogénica.

Num doente hemodinamicamente estável, dever-se-á transfundir uma unidadede concentrado eritrocitário de cada vez, avaliando o seu rendimento após 24horas.

Para evitar erros de procedimento, é essencial confirmar a identificação dodoente e a compatibilidade entre o grupo sanguíneo, confrontando-a com aque consta no componente sanguíneo a ser transfundido.

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Foram definidos vários factores de risco que prevêem a necessidade de umatransfusão alogénica:

– Valores baixos de hemoglobina/hematócrito pré-operatórios.– Doente com pouco peso.– Doente com baixa estatura.– Sexo feminino.– Idade acima dos 65 anos.– Disponibilidade de dádiva de sangue pré-operatória autóloga.– Perda de sangue intraoperatória estimada.– Tipo de cirurgia.

FORMULA DE MERCURIALI:

Perda de sangue Volume Volume Eritrocitos

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– Vol. de eritrócitos pré-op é influenciado pela hemoglobina pré-op, peso,altura e sexo.

– Vol. de eritrócitos pós-op é influenciado pela valor alvo de Hb pós-op, peso,altura, sexo, idade e história clínica.

– Eritrócitos transfundidos: em parte determinado pela potencial utilização deestratégias poupadoras de sangue.

Estratégias poupadoras de sangue deverão ser consideradas para todosos doentes que possam necessitar de uma transfusão e que já deram oseu consentimento para a mesma.

Decisão de Transfusão

Dados os potenciais riscos, a escassez e custo destes produtos, toda a transfu-são alogénica deverá ter uma indicação válida, definida e justificável, registadano processo do doente.

Ao efectuar o pedido de sangue temos de equacionar a probabilidade de sernecessária a transfusão, tendo em conta o tipo de cirurgia e os factores de riscode cada doente. Uma transfusão intra-operatória deverá ser reflexo do ritmode perda de sangue, instabilidade hemodinâmica continuada e hemorragiapós-operatória prevista.

A decisão de transfundir deve pesar os benefícios e o prognóstico da doençaversus os riscos da transfusão, tendo em conta a duração provável de tempode sobrevida do doente e o tempo de incubação de agentes infecciosos conhe-cidos, por exemplo. As hemácias armazenadas e posteriormente transfundidaspodem não possuir as suas habituais capacidades de deformidade, reduzindo-se assim a eficácia de transporte de oxigénio a nível da micro-circulação. Istoassocia-se a uma menor concentração de 2-3-DPG, que reduz a libertação deO2 nos tecidos. Evitar transfusões desnecessárias de sangue alogénico implicabenefícios significativos, como a diminuição das infecções pós-operatórias -ex: pneumonia -, e da duração do internamento. Doentes críticos transfundidostêm frequentemente pior prognóstico em termos de morbilidade e mortalidade.

No entanto, todos conhecemos os riscos da hipotransfusão, nomeadamentehipoxémia, metabolismo anaeróbio, acidose, isquémia.

Três parâmetros afectam a necessidade de transfusão:: a perda periopera-tória de sangue, os valores basais de hemoglobina e/ou hematócrito (Hb/Htc)do doente e o seu limiar transfusional, ou seja, o limite mínimo de Hb/Htctolerável sem repercussões clínicas pelo doente em normovolémia. Até essenível crítico, não surge queda tensional nem aumento da frequência cardíaca,apesar da rápida descida da hemoglobina, desde que a normovolémia sejamantida. Abaixo deste limiar, único para cada doente, existe défice de oxigé-


nio, início do metabolismo anaeróbio e função celular deficiente e há indica-ção para transfusão, particularmente no contexto de hemorragia activa ou pre-visível. Este limite depende da idade e condição física, sobretudo cardiovascu-lar e respiratória.

A questão primordial é: “Que hematócrito para cada situação metabólica?”

Um doente sem patologia cardio-respiratória em condições basais (adormeci-do, normotérmico e normovolémico) tolera descida da Hb até 4 g/dl, estandoo seu hematócrito crítico entre 10 e 15%. A necessidade de oxigénio aumentaao acordar (Hb crítica de 7 g/dl; Htc de 21%, para suprir exigências metabóli-cas triplicadas), e mais ainda quando o operado se levanta e inicia a marcha. ASociedade Americana de Anestesia (ASA) recomenda valores de Hb entre 6 e10 g/dl. Entre estes valores a decisão de transfundir será guiada pela situaçãoclínica, presença ou não de sinais e sintomas de anemia (os quais podem sermascarados pela anestesia), pelas necessidades metabólicas previsíveis e pelaspossibilidades de adaptação de cada doente. O limiar transfusional deve apro-ximar-se de 9-10 g/dl em caso de idade avançada, cardiopatia com limitaçãodo aumento do débito cardíaco, coronariopatia, medicação ou técnicas que in-terfiram com os mecanismos de adaptação (betabloqueantes, IECA, bloqueiosanestésicos centrais), insuficiência respiratória com hipoxémia crónica.

Usando um algoritmo que combine estas variáveis, a diferença entre a perdade sangue prevista e a perda tolerada pelo doente representa as necessidadestransfusionais desse doente, expressa em ml de hemáceas.

a) Se o resultado é negativo, o doente pode tolerar uma perda de sangue su-perior à estimada para a cirurgia em questão e deve efectuar apenas a tipa-gem e screening (Type and Screen). No entanto, para proteger o doente deuma perda hemática superior à prevista, pode ser realizada hemodiluiçãonormovolémica aguda.

b) Se a diferença for positiva, expressa as necessidades transfusionais dessepaciente, em ml de hemáceas. Neste caso deve definir-se uma estratégiatransfusional o mais segura e custo-eficaz possível, baseada no tipo e dura-ção da cirurgia, aplicabilidade das técnicas de auto-transfusão disponíveis eestado geral do doente (hematológico e cardio-pulmonar). Assim, podemosidentificar os doentes que beneficiam da terapêutica com eritropoietina hu-mana recombinante, combinada ou não com outras estratégias de conser-vação de sangue.

Se pudermos reduzir o valor limite transfusional em 1g/dl de Hb poupamos1U de sangue por cada doente transfundido!


Protocolo de Type and ScreenO Type and Screen consiste em efectuar na amostra do receptor a grupagemABO e Rh (D) e a PAI (Pesquisa de Aglutininas Irregulares), sem execução préviada prova de compatibilidade.

É um procedimento utilizado em todos os doentes que:

– Vão ser submetidos a actos cirúrgicos cuja necessidade transfusional médiaé igual ou inferior a 12 unidade de sangue.

– Têm níveis de Hemoglobina de 10 g/dl.

Nota: Os doentes continuarão a vir à Consulta de Hemoterapia na véspera dacirurgia, como actualmente.

A Hemoglobina pré-operatória é um requisito indispensável. Nos doentes comvalores <10 g/dl funcionarão os critérios actualmente utilizados e no caso daPAI positiva, este procedimento também não é aplicado.

A Hemoglobina pós-operatória (até às 48h) é, também, requisito indispensávelpara controlo de qualidade.

O Serviço de Imuno-Hemoterapia compromete-se a dispor de reserva de sangueABO-compatível e Rh (D) apropriado para administração imediata se necessário.Nesta situação, a prova de compatibilidade é iniciada imediatamente.

Nota: Todos os doentes submetidos a cirurgias que envolvam grandes perdasde sangue e que deram o seu consentimento para a transfusão deverão ter comoprovisão mínima uma amostra de sangue grupada e estudada pelo Banco deSangue do Hospital.

Tabela 20

RECOMENDAÇÕES PARA USO DE COMPONENTES SANGÍNEOS

A transfusão de sangue deve ser uma terapêutica racional e optimizada obedecendo acritérios bem definidos (tabela 20).

Tal como a terapêutica farmacológica, tem também efeitos adversos. É um produto deorigem humana, com individualidade imunológica, podendo desencadear no receptorconsequências mais ou menos nefastas. Na realidade, a transfusão de sangue é a formamais simples de transplante.

Para além das acções imunologicamente mediadas – aloimunização, imunomodulação,hemólise imune, etc. – o risco de transmissão de doenças, embora reduzido, existe, con-forme o seguinte quadro:

AVALIAÇÃO DO RISCO RESIDUAL DE TRANSFUSÃO

VIH (Sida) 1 saco em 500.000HBs (Hepatite B) 1 saco em 300.000 / 1 saco em 200.000*VHC (Hepatite C) 1 saco em 170.000

NOTA: Não há dados disponíveis referentes a Portugal


Tabela 21

TERAPÊUTICA COM COMPONENTES SANGUÍNEOS

Componente Composição Volume Indicações (*) Contra-Indicações

Sangue Total Eritrócitos, Plasma 450 ± 45 ml Muito restritas: Hemorragia(ST) Leucócitos, Plaquetas aguda com perda > 25-30%

(viáveis até 24h pós do volume sanguíneo associa-colheita); Hg 60gr; da ao shock; Transfusão per-Htc 36-40%; muta; Transfusão autólogaProteínas 150gr com Hb < 10.0g/dl; Trans-

fusão de familiar eventualdador de rim

Concentrado Eritrócitos (160ml); ± 250 ml • Hemorragia aguda com • Como substituto de tera-de Eritrócitos Hb 60gr; Htc 65-80%; perda >25% com ou sem pêutica farmacológica(CE) 70-80 ml Plasma choque hipovolémico; de anemia

residual; Plaquetas • Hg ≥10g – não transfundir, • Melhorar processoe Leucócitos alvo sangue autólogo; de cicatrizaçãoresiduais • 7g < Hg < 10g – trans- • Favorecer “bem estar

fundir se: insuf. coronária, geral”.respiratória ou cérebro--vascular;

• Hg < 7g – Transfundir;• Exsanguíneo-transfusão

ou regime hipertransfu-sional do protocolo dashemoglobinopatias;

• Preparação para trans-plante renal

Dose: 1 unid CE ↑ 1-1,5 Hb, se não houver perdasou destruição

Concentrado ≥5.5 x 106 Plaquetas/ 50 ± 5 ml Trombocitopénias: • Doentes com trombocito-de Plaquetas /unidade < 0.5 ml • > 50.000/mm3 – não pénia imune, apenas(CP) Eritrócitos transfundir; “life-saving”;

< 0.2 x 109 leucócitos • 20 – 50.000/mm3 – trans- • Profilacticamente na CEC,50 ± 5 ml Plasma fundir se: cirurgia ou na transfusão maciça

diátese hemorrágica; e na maioria dos doentes• 5 – 20.000/mm3 – trans- com Anemia Aplástica;

fundir se: manobra invasiva, • Doentes com SHU/PTThemorragia activa, mielos- ou eclâmpsia, a não ser supressão, febre; CID com “life-saving”.hemorragia activa +trombocitopénia;

• < 5.000/mm3 – transfundirDose: 1-1.5 unidades/10 Kgde peso

Plasma Fresco Factores de coagula- 200 ml Def.congénita ou adquirida • Reposição de volémia;Congelado ção ≥ 0.5 UI/ml; de fact. da coagulação (na • Procedimentos de troca(PFC) (**) Proteínas 4.5-6gr; inexistência de concentra plasmática (plasmaferese);

Citrato Na+-125- dos comerciais) ou def. com- • Suporte nutricional;-650mg; binada de múltiplos fact; • Tratamento de situaçõesGlicina 400-600mg; Def. hereditária de inibido- de imunodeficiência;Sem células ou res da coagulação ou fibri- • Fórmula de substituiçãoelectrólitos. nólise; Def. do inibidor da

esterase de C1;CID aguda; PTT; Reversão emergente de cumarínicos;INDICAÇÃO RELATIVA:transfusão maciça; insuf.hepática com ↓ de factores,se cirurgia ou manobrasinvasivas; Cirurgia cardíaca– by pass cardio-pulmonar.Dose: 12-15 ml / Kg peso

Crioprecipitado FVIII:c – 80-120 U 10-20 ml CID + hipofibrinogenémia;(CRIO) FvW – 40-70% do Dç. vW se não existe con-

PFC Fibrinogénio centrado comercial; Def. de-150-250 mg fibronectina; I.Renal eFibronectina – ↑ TH, hemorragia, manobra55mg 20-30% de invasiva.FXIII Dose: 1- 2 U / 10 Kg peso

(*) As indicações para a transfusão de componentes devem ser sempre equacionadas em função do quadro clínico / laboratorial do doente. Se surgirem dúvidas, contactar o Serviço de Imunohemoterapia.(**) Esta composição, volume e indicações referem-se ao PFC Inactivado, que é obtido a partir de um pool de PFC de cerca de 2000 a 5000 dadores submetidos a pasteurização a 60ºc durante 10 horas eposteriormente tratado pelo método solvente – detergente. Os químicos são removidos por cromatografia, sendo o produto final filtrado e embalado em porções de 200ml. Estas podem ser armazenadaspor 2 anos a – 18ºc. Este processo permite a destruição dos agentes virais com invólucro Lípido – HCV, HIV, HBV. Não tem capacidade de destruir os vírus não encapsulados como o HVA e Parvovírus B19,no entanto, estudos demonstram que nos Pool de PFC Inactivado existem anticorpos neutralizantes em título suficiente para anular esses agentes. Este produto oferece pois uma marcada segurança natransmissão das doenças virais actualmente conhecidas, pelo que o seu uso tem sido largamente adoptado em vários países, atendendo à relação risco/benefício.


Estratégias de intervenção para se reduzir a utilizaçãode componentes sanguíneos e hemoderivadosEstas estratégias deverão ser sempre consideradas para qualquer doente que ne-cessite de transfusão, havendo circunstâncias específicas que as tornamprioritárias, como são os doentes Testemunhas de Jeová, os doentes com aloimu-nização eritrocitária múltipla e os que manifestam expressamente essa intenção.

Procedimentos tipificados na economia de sangue:

Terapêutica da anemia com ferro endovenoso.Eritropoietina.Hemodiluição aguda normovolémica.Aprotinina e outros antifibrinolíticos.Desmopressina.Complexos protrombínicos.Concentrados de fibrinogénio.Factor VII recombinante.

Tabela 22

ACTUAÇÃO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL

1) Transfusão para Cirurgia

a) Pré-operatório:

– Avaliação atempada a fim de permitir alternativas viáveis.

– Pré-dádiva autóloga (pouco usada por existirem alternativas mais custo-eficazes).

– Investigação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos (ex. terapêutica com ferro).

– Investigação e tratamento de coagulopatias

b) Intra-operatório:

– Anestesia regional, hipotensão controlada, hemodiluição normovolémica aguda, normoter-mia, cell saver, plaquetaferese.

– Técnica cirúrgica - hemostase meticulosa.

– Reposição de volume: soluções de cristalóides e colóides.

– Agentes farmacológicos para minimizar ou controlar a hemorragia.

c) Pós-operatório:

– Autotransfusão, gestão optimizada de fluidos e volume, normotermia, avaliação e tratamentode hemorragia pós-operatória.

– Transfundir com base na avaliação clínica, conteúdo de O2 e transportabilidade celular dosglóbulos vermelhos; transfusão de uma unidade e reavaliação.

– Agentes farmacológicos para tratamento da anemia.

– Restringir ao mínimo a frequência de flebotomia e requisitos de amostras (volume).

2) Transfusão Terapêutica

– Avaliação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos.

– Avaliação e tratamento de coagulopatias.

– Transfusão de uma unidade e fazer avaliação.


Terapêutica da Anemia com Ferro Endovenoso

A administração parentérica de preparações com Ferro aplica-se a doentes com:

– Deficiência funcional em ferro, durante a terapêutica com eritropoietina;

– Deficiência em ferro ou em todas as situações que necessitem duma substi-tuição rápida e segura de ferro:

Antes e após cirurgia, nos doentes que necessitam de uma rápida reposiçãode ferro (Transfusão Autóloga);

Doentes que não toleram ou não respondem ao ferro oral;

Doentes com malabsorção ou não aderentes à terapêutica com ferro oral.

NOTA: Esta terapêutica só deve ser administrada quando a indicação for confir-mada através de análises apropriadas (ex. ferritina sérica, hemoglobina (Hb),hematócrito, contagem eritrocitária ou índices globulares – VGM, HGM, CHGM).

Usamos complexo de hidróxido de ferro (III) - sacarose (Venofer), exclusiva-mente por via intravenosa (1 ampola contém 100 mg de ferro em 5 ml).

Tratamento com Eritropoietina (EPO)

A eritropoietina é uma glicoproteína produzida pelo rim em resposta à hipóxia,que induz a produção de hemáceas. A eritropoietina humana recombinante éindistinguível da eritropoietina endógena e é muito útil para aumentar o he-matócrito e reduzir as necessidades transfusionais em doentes seleccionadosantes de intervenções cirúrgicas ou de quimioterapia. No IPOFGL-EPE a EPO éusada em doentes que recusam transfusões de sangue, com valores de hemo-globina inferiores a 10g/dl ou, com melhor resposta, com níveis de 10-12g/dl.

Todo o procedimento é efectuado pelo Serviço de Imuno-Hemoterapia.

Hemodiluição Normovolémica Aguda

A hemodiluição normovolémica aguda (HNA) consiste em retirar sangue aodoente após a indução anestésica e substituí-lo simultaneamente por um flui-do acelular, resultando em hemodiluição. Baseia-se no facto de que ao perdersangue com um hematócrito mais baixo, a perda intra-operatória de hemáceasé menor. A redução na viscosidade sanguínea melhora a perfusão tecidular.Isso previne o trombo-embolismo e induz aumento do transporte de oxigéniocom simultânea redução do seu consumo, pois diminui o trabalho cardíacoapesar do aumento compensatório do débito. Esta alteração no débito cardíacodeve-se ao aumento do volume de ejecção com manutenção da frequênciacardíaca, por aumento do retorno venoso e redução da pós carga. Há tambémdesvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita, permitindomaior captação de oxigénio pelos tecidos. No final da cirurgia ou antes, senecessário, fornece sangue total fresco autólogo de boa qualidade, com a


concentração de factores da coagulação, plaquetas e 2,3-DPG mantida e compouco mais hemoglobina livre do que no sangue circulante.

Esta técnica de autotransfusão constitui uma alternativa segura e custo-eficazà transfusão de sangue alogénico. Em relação à pré-doação de sangue autólo-go, é mais conveniente para o Instituto, por questões de logística, e para odoente, pois este não tem de se deslocar ao banco de sangue, nem é necessárioadiar ou prolongar a cirurgia: a hemodiluição é efectuada na sala operatóriaapós a indução anestésica.

NNoorrmmaass1 – Selecção dos doentes: A HNA só deve ser considerada quando a perda

potencial de sangue for superior a 20% do volume sanguíneo do doente ea hemoglobina pré-operatória exceder 11 g/dl.

Pode ser efectuada em qualquer idade, mas a partir dos 45 anos devemosdar particular atenção ao despiste de doença cardíaca isquémica, por vezessilenciosa, e de outras patologias graves, sobretudo do aparelho cardio-circulatório e respiratório, que impeçam o desenvolvimento de mecanis-mos compensatórios.

A presença de doença miocárdica grave constitui usualmente contra-indi-cação desta técnica. Incluem-se neste contexto a insuficiência cardíacaesquerda moderada ou grave, angina instável, estenose aórtica grave edoença crítica da coronária esquerda ou equivalente.

2 – A segurança e eficácia desta técnica residem na manutenção da normovolé-mia, sobretudo nos mais idosos. É essencial a execução da técnica e monito-rização apertada dos sinais vitais por um anestesista experiente. Os fluidos desubstituição devem ser cristalóides, administrados num volume triplo dosangue retirado. Serão usados colóides na proporção de 1:1 se a urgência dareposição da volémia ou a necessidade de redução do edema o justificar.

3 – O volume de sangue a extrair pode ser calculado pela seguinte fórmula:V = VSE (H0 – Hf / Hm)V = Volume de sangue a remover, em litrosVSE = Volume de sangue estimado (70 ml/kg de peso no homem e 65ml/kg na mulher; nos obesos 65 e 60 ml/kg, respectivamente)H0 = Hematócrito inicialHf = Hematócrito final desejadoHm = Hematócrito médio (média do H0 e Hf)

Exceptuando os casos atrás citados, a hemodiluição até um hematócritode 25-30% (Hb 8,5-10 mg/dl) tem riscos mínimos.A hemodiluição extrema,com o objectivo de hematócrito alvo < 20% (Hb < 7 mg/dl), é mais eficazem reduzir a necessidade de transfusão alogénica mas deve restringir-se adoentes relativamente saudáveis, sem doença isquémica.


4 – O limiar transfusional, ou seja, o hematócrito a partir do qual se deveretransfundir o doente, atinge-se quando apesar da manutenção da nor-movolémia, comprovada se necessário pela medição da PVC, a frequênciacardíaca começa a aumentar ou a tensão arterial ou a saturação periféricade oxigénio a diminuir, excluídas outras causas possíveis.

Ácido Tranexâmico

O ácido tranexâmico é um anti-fibrinolítico puro: inibe a fibrinólise por blo-queio dos locais de ligação da lisina do plasminogénio à fibrina. Pode ser usadopara reduzir perdas sanguíneas e necessidades transfusionais sempre que outrastécnicas de conservação do sangue sejam inapropriadas e que se preveja umaperda de volume sanguíneo significativo. Provoca redução de 43% a 54% nahemorragia, diminuindo o número de unidades transfundidas.

Posologia: O ácido tranexâmico é usado em doses de 10-15 mg/kg. No casode cirurgia ortopédica, o timing de administração é antes de soltar o garrote.

Com uma semi-vida de duas horas, há vantagens teóricas em administrardoses adicionais no pós-operatório.

Desmopressina (Doença de von Willebrand – hemofilia)Sempre sob a orientação de hematologista experiente num centro de hemofi-lia de idoneidade reconhecida.

Complexo de Protrombina Humana (Octaplex®)As indicações terapêuticas são: profilaxia, substituição peri-operatória e trata-mento de hemorragias na deficiência de factores II,VII, IX e/ou X, congénita ouadquirida. Relativamente às deficiências adquiridas salienta-se:

– cirurgia de emergência ou episódios hemorrágicos durante terapêutica oralcom anti-coagulantes cumarínicos, especialmente do tipo indanodiona.

– episódios hemorrágicos devido à sobredosagem com anti-coagulantes orais.

– hemorragias por insuficiência de vit. K e diminuição significativa dos factoresdo complexo de protrombina.

Nota: Os grupos com experiência de utilização deste fármaco consideram-noum produto único na reversão da hipocoagulação (controlo da hemorragia em13 minutos).

Acrescenta-se o baixo risco de trombogenicidade das formas actuais de apre-sentação.

Concentrado de Fibrinogénio A hipofibrinogenemia favorece as perdas hemáticas. É mandatório corrigir oFibrinogénio se menor ou igual a 1.5 g/dl.


Factor VII Recombinante

O factor VIIa é um agente pró-hemostático que pode ser usado em doentescom défice de outros factores da coagulação ou com sistemas de coagulaçãonormais mas que sofreram hemorragia grave na sequência de cirurgia ou trau-matismo (ex. hemorragia incontrolável do plexo sagrado). Interage com o fac-tor tecidular activando directamente o factor X e liga-se às plaquetas activadasoptimizando a libertação de trombina. O facto de actuar apenas no local dalesão tecidular torna-o muito eficaz em controlar a hemorragia, sem o risco detrombogénese generalizada.

Situações específicas de Hemorragia AgudaPerioperatóriaNuma situação de hemorragia aguda perioperatória é fundamental pensar em:

1 – Coagulopatia

Actuação possível (ver tabela 22):– Concentrado de Fibrinogénio.– Complexos Protrombínicos.– Plasma Fresco Congelado (PFC).*

2 – Acidose

Corrigi-la (Bicarbonato de sódio, corrigir parâmetros ventilatórios).

33 –– HHiippootteerrmmiiaa

Aquecer o doente.Nota: Corrigindo 2 e 3, estamos a actuar também na coagulopatia.

4 – Hipocoagulação por Fármacos

–– Heparina – Reversão com Protamina 1 mg/100 U Heparina. Dose máxima50 mg.

–– Warfarina – Reverter com complexo protrombínico 25 a 50 U/Kg peso.(1ª opção, por ser reversível em minutos).Não usar Plasma Fresco Congelado.

* Relembra-se que o Plasma Fresco Congelado (OCTAPLAS) deve ser utilizado na dose de

10 a 15 ml/Kg. (1 PFC por cada 20 Kg).


Tabela 23

FÁRMACOS NA COAGULOPATIA

COMPLEXO PROTROMBÍNICO (OCTAPLEX)

Dose inicial: 40 UI/kg.

Dose de manutenção: depende da situação clínica e dos resultados analíticos (estudo da coagulaçãocom doseamento de factores). Exemplo: 10 a 20 UI/Kg.

Cuidados a ter: velocidade inicial de infusão 1 ml/minuto. Não exceder 2 a 3 ml/minuto.Não associar F VII ou antifibrinolíticos por risco de tromboembolismo.

CONCENTRADOS DE FIBRINOGÉNIO

Não exceder 1 a 2 g de dose total.

Infusão lenta: não ultrapassar 5 ml/minuto.

Monitorização laboratorial para aferição da dose: é mandatório corrigir o Fibrinogénio se valor menorou igual a 1.5 g/dl.

FACTOR VII RECOMBINANTE

Dose: 20 ug/kg ou 40 ug/kg após perda de volume hemático de 4 C.E. e se o doente apresentarhemorragia em toalha. Repetir 3 h depois, se necessário.

– Imprescindível a concordância entre cirurgião e anestesista.– Manter plaquetas 50.000/mm3.

Nota: Quando utilizar qualquer destes fármacos, preencha a folha de registo para permitir avaliaçãoposterior. Nela constará a dose administrada e avaliação da terapêutica, com monitorização dohemograma e coagulação.

17. Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória

Conteúdo

Considerações GeraisPeríodo pré-operatório

Período intra-operatórioPeríodo pós-operatório


Considerações GeraisA Diabetes Mellitus (DM) compreende um grupo heterogéneo de doençasque têm como características principais a hiperglicémia crónica e outras alte-rações do metabolismo dos glícidos e lípidos e é, actualmente, a doenca meta-bólica mais prevalente. Os anestesistas estarão cada vez mais envolvidos noscuidados perioperatórios dos doentes diabéticos, dado que a incidência dadoença esta a aumentar e que, por outro lado, estes doentes têm maior pro-babilidade de necessitar de cirurgia do que indivíduos não diabéticos.Além dis-so, a DM está associada a complicações crónicas que poderão influenciar a ati-tude anestésica, nomeadamente as complicações macrovasculares (doençacoronária e vascular periférica), microvasculares (retinopatia e nefropatia) e asneuropatias periférica e autonómica.

A DM pode ser dividida em diferentes tipos, sendo os que mais nos interessam ostipos 1 e 2. A DM tipo 1 caracteriza-se por ausência total de secreção de insulinaendógena que resulta em lipólise, proteólise e cetogénese. Na DM tipo 2, existesecreção de insulina que pode ser normal ou diminuida, associada a resistênciaperiférica à hormona. Por este motivo, os processos catabólicos referidos só ocor-rem na DM tipo 2 na presença de stress fisiológico, como sepsis ou desidratação.

O tratamento da DM tipo 1 necessita sempre de insulina exógena, enquantoa terapêutica da DM tipo 2 pode incluir dieta, antidiabéticos orais (ADO) einsulina exógena.

A cirurgia, a doença aguda ou o trauma estão associados a um aumento dasecreção de hormonas catabólicas, na presença de deficiência relativa de insulina.Mesmo os doentes não diabéticos apresentam hiperglicémia no períodoperioperatório.

A abordagem perioperatória deve orientar-se no sentido de:

– evitar a hipoglicémia, a hiperglicémia e a perda de electrólitos– prevenir a lipólise e a proteólise.

A hiperglicémia (>200 mg/dl) está associada a diversas complicações, nomea-damente:

– cicatrização deficiente de ferida e anastomoses cirúrgicas– maior risco de infecção


– exacerbação da lesão isquémica cerebral e do miocárdio– desidratação– perda de electrólitos.

Por este motivo, recomenda-se um valor de glicémia entre 120 e 180 mg/dlpara o período perioperatório. Durante este período, o valor da glicémiapode ser influenciado por diversos factores:

– a DM– o jejum– a resposta metabólica e hormonal a agressão cirúrgica– os fármacos anestésicos– a imobilização.

Período Pré-Operatório

1. Consulta de Anestesia

Os doentes diabéticos podem apresentar diversos problemas, pelo que a ava-liação pré-operatória deve ser global e incidir especialmente sobre:

– Diabetes – tipo e monitorização em ambulatório– Fármacos – terapêutica antidiabética e de patologias associadas– Doença cardiovascular– Doença renal– Neuropatia periférica e autonómica, em particular parésia gástrica– Musculo-esquelético – os diabéticos com limitação articular (por glicosilação)

têm muitas vezes envolvimento da mobilidade da coluna cervical que podeoriginar dificuldades na laringoscopia e intubação endotraqueal.

Considerando estas alterações, devemos incluir na avaliação pré-operatória osseguintes exames complementares:

– Glicémia em jejum e Hb glicosilada– Ureia, creatinina e electrólitos– Hemoglobina– Urina II (corpos cetónicos e albumina)– ECG

2. Internamento

De modo a diminuir o período de jejum e minimizar as alterações ao regimeterapêutico de ambulatório, a cirurgia nos doentes diabéticos deve ser progra-mada para o primeiro tempo operatório.

Nos doentes medicados com ADO, estes devem ser interrompidos consoanteo tipo de ADO:


– Meglitinidas e Inibidores da glicosidase intestinal – com o início do jejum– Sulfonilureias e Biguanidas – 24 horas antes da cirurgia.

Nos doentes medicados com insulina exógena, propostos para cirurgia:

– Minor – administrar 1/2 a 2/3 da dose matinal de insulina de acção intermé-dia na manhã da cirurgia

– Major – parar totalmente.

Os doentes medicados com beta-bloqueantes devem mantê-los durante operíodo perioperatório.

Uma hora antes da cirurgia:

– iniciar infusão endovenosa de solução com dextrose a 5% (75 a 100 ml/h).– medição regular da glicémia capilar e ajuste terapêutico de acordo com pro-

tocolo proposto pelo Serviço.– administração de metoclopramida,10 mg, endovenosa (pelo risco de presença

de gastroparésia).

Período Intra-OperatórioA abordagem metabólica destes doentes vai depender do tipo de DM:

1. Doentes controlados apenas com dieta

• Não requerem medidas especiais.

• Se hiperglicemia significativa ou cirurgia major → insulina de acção rápida,em bolus, via ev ou ponderar infusão contínua (Tabela 24).

2. Doentes controlados com antidiabéticos orais

• Se bem controlados ou cirurgia minor → insulina de acção rápida, em bolus,via ev ou ponderar infusão contínua (Tabela 24).

• Se mal controlados ou cirurgia major → proceder como nos doentes DMtipo 1 (ponto 3).

3. Doentes controlados com insulina

• Se submetidos a cirurgia minor → proceder como nos doentes sob ADO –insulina de acção rápida, em bolus, via ev ou ponderar infusão contínua(Tabela 24).

• Se submetidos a cirurgia major → infusão contínua de insulina com solu-ção dextrosada e monitorização da caliémia, segundo o seguinte esquema:– Preparar uma solução de 1 U/ml adicionando 50 unidades de insulina de

acção rápida a 50 ml de NaCl 0,9%– Fazer um flush através do prolongamento para saturar locais de ligação

não específicos– Iniciar infusão de insulina a 1-2 U/h


– Ajustar o ritmo da infusão de insulina de acordo com a glicémia capilar(medição de 1-1h) para um valor entre 120 e 180 mg/dl (ver Tabela 24)

– Manter infusão endovenosa de uma solução com dextrose a 5% entre75 a 100 ml/h

– Se glicémia inferior a 100 mg/dl, administrar dextrose 50%, 10 a 25gramas.

– Nos doentes com caliémia normal, deve adicionar-se 10 mEq de KCl acada 500 ml de solução dextrosada.

Monitorização regular (1-1h) da glicemia capilar, durante o período intra-operatório, em qualquer dos casos.

Período Pós-OperatórioApós a cirurgia, o nosso objectivo é que o doente retome o seu esquema tera-pêutico de ambulatório o mais precocemente possível.

Nos doentes sob ADO, estes devem ser iniciados com o início da dieta oral,tendo em atenção que estejam normalizadas a função renal (no caso das sul-fonilureias e biguanidas) e as funções cardíaca e hepática (no caso das tiazoli-dinenionas).

No caso dos doentes que estiveram sob infusão contínua de insulina, esta devemanter-se até 2 horas após o início da alimentação oral e deverão iniciar a suadose de insulina 30 minutos antes de interromper a infusão.

Tabela 24

CONTROLO INTRA-OPERATÓRIO DA GLICÉMIA

Glicémia (mg/dl) Bolus ev de insulina de acção rápida

Glicémia (mg/dl) Velocidade de infusão de insulina

< 80 2 f de glicose hipertónica<160 –

160-200 4 U201-300 6 U301-400 8U401-500 10 U

>501 12 U

<80 Suspender e confirmar glicémia após 15 min80-140 Diminuir infusão 0.4 U/h

141-180 Sem alteração181-220 Aumentar infusão 0.4 U/h221-250 Aumentar infusão 0.6 U/h251-300 Aumentar infusão 0.8 U/h

>300 Aumentar infusão 1 U/h


De salientar a importância de assegurar uma boa analgesia, dado que diminuia secreção hormonal catabólica, e a profilaxia e tratamento das naúseas evómitos de modo a restabelecer a via oral o mais precocemente possível.

Tabela 25

DIABETES E PERIOPERATÓRIO

Pré-operatório Cirurgia minor/ Cirurgia major/ Pós-operatórioBem controlados Mal controlados

Doentes – – Insulina acção –controlados rápida, bolus evcom dieta

Doentes Parar meglitinidas Insulina de acção Infusão de insulina Iniciar ADO comcontrolados e inibidores da rápida, bolus ev de acção rápida início da dieta:com ADO glicosidade intes- e de solução - sulfonilureias

tinal, com início com Dx 5% e biguanidas, sedo jejum (75-100 ml/h) função renal sem

alterações.Parar sulfonilureias - tiazolidinenionas,e biguanidas 24 h se função cardíacaantes da cirurgia e hepática sem

alterações

Doentes Cirurgia minor: – – Manter infusão decontrolados Reduzir para 1/2 insulina até 2hcom insulina ou 2/3 a dose após o início da

matinal de insu- dieta oral.lina de acção Iniciar dose deintermédia. insulina habitualCirurgia major: 30 min antes deParar a insulina parar a perfusão.

18. Doença Hepática Crónica

Conteúdo

Considerações GeraisPeríodo Pré-operatório

Intra-operatórioPós-operatório

Algoritmos de decisão


Considerações GeraisA estratégia de abordagem do doente com Doença Hepática Crónica (DHC),deve levar em consideração o conhecimento de que o figado tem um papel es-sencial na homeostase dos vários sistemas desempenhando funções de metabo-lismo de nutrientes, drogas e hormonas, síntese proteica e de factores de coagu-lação, produção de bílis e reserva, destoxificação e eliminação de substâncias.

Sabe-se ainda que o fígado tem uma reserva funcional substancial, pelo que énecessária lesão hepática considerável para surgirem manifestações clínicas.

A DHC corresponde à lesão crónica do parênquima hepático cuja etiologiamais frequente é a lesão hepática alcoólica seguida das hepatites virais C e B.A cirrose corresponde ao estado terminal irreversível das várias patologiashepáticas crónicas sendo caracterizada por disfunção hepatocitária, estadocirculatório hiperdinâmico, hipertensão portal e shunt porto-sistémico.

A DHC pode ter várias complicações (tabela 1) que afectam praticamente todosos órgãos e sistemas, sendo tão importante avaliar a extensão das manifestaçõessecundárias como a disfunção hepática primária na previsão dos resultados pós-cirúrgicos. Estes doentes são, frequentemente, submetidos a cirurgia não hepática,tendo um elevado risco de morbilidade e mortalidade devido ao stress cirúrgico eefeitos da anestesia geral. As alterações provocadas pela DHC na volémia, hipoal-buminémia e processo de destoxificação e eliminação de fármacos, podem condi-cionar alterações na farmacocinética e na resposta do organismo à anestesia geral,estando estes doentes mais vulneráveis a descompensação da função hepática.

Período Pré-operatório1. Consulta de Anestesia

Aferir:• Sintomas de doença hepática activa• Factores de risco: comportamentos de risco (drogas, álcool, tatuagens, pro-miscuidade sexual), transfusões sanguíneas e medicação

• História familiar de icterícia, doença hepática hereditária ou reacções ad-versas a anestesia.

• Exame objectivo: sinais/estigmas de DHC (Tabela 2)


Avaliação analítica:• Coagulação.• Função hepática (melhores indicadores de síntese hepática: bilirrubina,albumina e tempo de protrombina / INR).

• Hemograma.• Electrólitos.

Nota: não é recomendado fazer uma avaliação analítica hepática por rotinaem doentes sem suspeita de DHC. Se for efectuada e encontrada alteraçãoanalítica hepática em doente assintomático, seguir o algoritmo 6.

Estratificação de risco:• A classificação de Child-Turcotte-Pugh modificada (Tabela 28) é a mais uti-lizada e permite avaliar a função hepática em doentes com cirrose que vãoser submetidos a cirurgia abdominal não hepática electiva ou de urgência.

• A classificação MELD (Tabela 29) possibilita uma avaliação do prognósticoindicando a mortalidade pós-cirúrgica a 3 meses em doentes com DHCavançada, sendo mais usada para procedimentos de Shunt Porto-SistémicoTransjugular Intra-hepático (TIPS) e de Transplante Hepático.

• Após a classificação do risco a decisão terapêutica pode fazer-se segundoo algoritmo 7.

Nota: O risco cirúrgico é acrescido nas cirurgias abdominais de emergência,cirurgia por trauma, cirurgia cardíaca e algumas cirurgias abdominais comobypass gástrico, procedimentos biliares, cirurgia por úlcera péptica e ressecçõesde cólon. Não existe risco cirúrgico adicional na Hepatite C não activa comfunção hepática preservada.

2. Preparação Pré-Operatória

No pré-operatório do doente com DHC é importante avaliar e melhorar a con-dição clínica relativamente à função hepática de modo a reduzir o risco decomplicações ou morte no pós-operatório. Dar especial atenção às complica-ções comuns da DHC avançada.

• Coagulopatia, (plasma fresco congelado ou crioprecipitado se a terapêuticacom Vitamina K não aproximar o TP até 3” do normal).

• Trombocitopénia (transfusão de plaquetas para atingir plaquetas > 100x103/L).

• Ascite e edema (restrição salina < 2g NaCl/dia, repouso no leito, diuréticosde ansa, paracentese evacuadora).

• Insuficiência renal/alterações hidroelectrolíticas (corrigir hipocaliémia e hi-ponatrémia de diluição com restrição de líquidos < 1,5 L/dia).

• Malnutrição (nutrição entérica ou parentérica pré-operatória na doençaterminal).

• Encefalopatia (corrigir causas precipitantes: infecção, sedativos, hemor-ragia, trauma, hipocaliémia, obstipação, elevada ingestão proteica).


• Anemia (ponderar transfusão de CE).• Hipoglicémia (controlo frequente da glicémia, soros glicosados).• Profilaxia de infecção.• Abstinência alcoólica prolongada.• Compensar factores específicos relacionados com a doença de base.

Nota: a preparação pré-operatória deverá passar idealmente pela cooperaçãocom as especialidades de Cirurgia Geral e Gastrenterologia.

Intra-operatórioMonitorização:

• Monitorização recomendada pelas guidelines internacionais.• Gases arteriais e pH.• Débito urinário.• PVC.• TA invasiva.• Monitorização laboratorial (hemoglobinémia, glicémia, coagulação).

Fluidoterapia:• Cristalóides hipossalinos.• Colóides.• Soros glicosados em função da avaliação da glicémia intra-operatória.• Derivados de sangue em função da avaliação laboratorial.

Nota: as transfusões de sangue contêm citrato cuja metabolização é hepática,devendo ter-se em atenção a sua possível toxicidade.

Fármacos Recomendados:• Anestésicos voláteis:• Isoflurano, desflurano e sevoflurano.

• Anestésicos endovenosos:• Propofol (aumenta o fluxo hepático total).• Ketamina (impacto reduzido no fluxo hepático).

Nota: evitar etomidato e tiopental.

• Opióides:• Remifentanil, fentanil e sufentanil.

Nota: aumentar intervalo entre doses de morfina, petidina e alfentanil.

• Relaxantes musculares:• Atracúrio e Cisatracúrio.

Nota: reduzir doses de manutenção de vecurónio, rocurónio, succinilcoli-na e mivacúrio.


• Sedativos:• Lorazepam (considerado o mais seguro).

Nota: as benzodiazepinas têm efeito clínico potenciado e prolongamentode duração de acção (risco de encefalopatia em perfusão e bolus repetidos).

Pós-operatórioConsiderar o pós-operatório em UCI, nas seguintes situações:

• Cirurgia prolongada• Hipotensão intra-operatória• Perda excessiva de sangue• Cirurgia cardíaca ou pulmonar• Falência hepática aguda no pós-operatório não imediato

Notas:• Vigiar, nos doentes não internados em UCI, sinais de descompensação hepá-

tica (agravamento da icterícia, da encefalopatia e da ascite) e de infecção.• Moderar as doses dos analgésicos e sedativos, evitando a exacerbação da en-

cefalopatia hepática.• Considerar o risco da síndroma de privação alcoólica durante este período,

que poderá até corresponder a uma emergência médica.

Tabela 26

COMPLICAÇÕES DA DHC

Malnutrição Sindroma hepato-pulmonarEncefalopatia Sindroma hepato-renalCoagulopatia Peritonite bacteriana espontânea

Anemia e leucopénia Hipertensão portal Doença cardiovascular Hemorragia de varizes esofágicas

Tabela 27

SINAIS DE DHC

Hepatoesplenomegália Derrame pleuralGinecomastia Edema periférico

Aranhas vasculares EquimosesEritema palmar Asterixis

Contractura de Dupuytren TremorGlossite e queilose Hiperrreflexia

Icterícia DisartriaAscite Delirium

Sonolência ComaFebre Hemorróidas

Dilatação da circulação abdominal


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Tabela 28

CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA

Parâmetros Pontuação

1 2 3

Grau Pontuação Sobrevida Sobrevidaa 1 ano a 2 ano

Ascite Ausente Facilmente Mal controladacontrolada

Encefalopatia Nenhuma Grau 1 - 2 Grau 3 – 4

TP:• Segundos acima controlo 1-3 seg 4-6 seg > 6• INR 1,8 1,8-2,3 > 2,3

Bilirrubina ≤ 2 mg/dL 2-3 mg/dL >3 mg/dL

Albumina > 3,5 mg/dL 2,8-3,5 mg/dL < 2,8 mg/dL

A: bem compensado 5-6 100 % 85%

B: função significativa 7-9 80% 60%

C: doença descompensada 10-15 45% 35%

Tabela 29

CLASSIFICAÇÃO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)

• (3.8 x bilirrubina) + (11.2 x INR) + (9.6 x creatinina)

• Pontuação (score 8 - 40):

• < 10: pode fazer cirurgia electiva

• 10-15: cirurgia com cuidados adicionais

• >15: evitar cirurgia electiva e ponderar transplante

• > 24 indicação para transplante hepático, evitar TIPS

• > 8 risco para cirurgia cardíaca ou colecistectomia


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Analgesia Pós-OperatóriaO Nosso Compromisso

PARTE II

Analgesia Pós-Operatória

Conteúdo

IntroduçãoUnidade de Dor Aguda

Critérios de Alta da UCPAOutros Critérios de Admissão para a Sala de Operados

19. Procedimentos em Analgesia do Pós-Operatório. Unidade de Dor Aguda. Protocolos Analgésicos.

151

IntroduçãoO maior obstáculo ao desenvolvimento de um correcto alívio da dor pós-ope-ratória nas últimas décadas, não tem sido verdadeiramente a falta de métodosanalgésicos efectivos, mas sim a ausência de organização.

Do ponto de vista económico, só depois dos anos 90 é que os europeus começa-ram a avaliar o impacto económico da analgesia e é hoje seguro que os modeloseuropeus de Unidades de Dor Aguda (“nurse-based”) são bem mais económicosque o modelo americano (“anesthesiologist-based”).

Estas Unidades de Dor Aguda europeias são organizações dependentes dosServiços de Anestesiologia, que estruturam programas de acção interdiscipli-nares, envolvendo os anestesistas com a colaboração de cirurgiões, enfermei-ros e farmacêuticos e desenvolvendo protocolos de actuação analgésicacom destaque para as mais eficazes e seguras formas de administração deopióides – PCA e Via Epidural.

Para além disso, optimizam as condições de vigilância sob o indispensávelpatrocínio do enfermeiro, a quem caberá a observação permanente dos doen-tes, a avaliação contínua da eficácia analgésica, a vigilância de monitores e res-tante equipamento, o cumprimento das terapêuticas, a detecção dos efeitossecundários e o registo de todos os acontecimentos relevantes.

Igualmente organizam a utilização dos espaços físicos para a permanênciados doentes operados, como sejam a Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos(UCPA) para a recuperação pós-cirúrgica imediata, as enfermarias adequadas àvigilância dos doentes operados (Unidades de Doentes Operados - UCPA defase II) ou mesmo as Unidade de Cuidados Intermédios (nível II) para a recu-peração tardia, todas elas com os recursos humanos indispensáveis e o equi-pamento mínimo considerado imprescindível.

Deve constituir preocupação destas Unidades a realização de acções de for-mação que garantam a informação necessária a todos os profissionais envol-vidos, a actualização e manutenção dos equipamentos necessários, desdeos monitores da função cardiorespiratória aos dispositivos de administração deanalgésicos – infusoras, cateteres, etc., a avaliação de resultados e a capaci-dade permanente de intervenção clínica durante as 24 horas, para todas

Analgesia Pós-Operatória152

as situações de ineficácia analgésica ou de aparecimento de efeitos secundá-rios não solucionáveis pelos enfermeiros.

Unidade de Dor AgudaDesde Outubro de 1993 que o Serviço de Anestesiologia do IPOLFG-EPE, sen-sibilizado para esta realidade, dispõe de uma organização específica para oacompanhamento analgésico do pós-operatório, inicialmente denominadaServiço Permanente de Apoio à Dor Aguda (SPADA) e actualmente consti-tuída e regulamentada como Unidade de Dor Aguda Pós-Operatória.

Foi preocupação, desde o seu início, a existência de protocolos que pudessemuniformizar a actuação do Serviço nesta área e que ajudassem a garantir efi-cácia analgésica e segurança ao doente.

O propósito dos protocolos analgésicos nunca foi o de retirar a cada aneste-sista a possibilidade de prescrever livremente o que entendesse (essa possibi-lidade continuou e deverá continuar sempre a existir), mas sim o de garantirmetodologias comuns na abordagem da dor cirúrgica que possam representara experiência e as realidades anestésica e cirúrgica do Hospital, que permitama todo o pessoal envolvido uma melhor identificação com os processos utili-zados e que constituam um bom treino para a rotina da vigilância e dos crité-rios de intervenção perante qualquer acontecimento esperado ou inesperado.

São, seguramente, um dos mais rigorosos instrumentos de garantia das condi-ções de segurança dos doentes e também da eficácia das terapêuticas utilizadas.

Todos os protocolos analgésicos elaborados na Unidade de Dor Aguda do IPOde Lisboa reflectem os conceitos de Planeamento Integrado e de AnalgesiaMultimodal e dão destaque muito especial às modalidades não-convencionaisde analgesia (Epidural e PCA), elegendo-as como as mais efectivas e seguraspara administração de opióides.

Os protocolos analgésicos estão estruturados de forma a poderem ser sempreprescritos e iniciados por qualquer clínico afecto à organização e imediata-mente reconhecidos por quem tem a incumbência de garantir a sua vigilânciae controlo, como os enfermeiros, da mesma maneira que contêm todas as ins-truções para que, perante qualquer ocorrência indesejável ou manifestação deineficácia terapêutica, se possa agir de forma pronta incluindo a administraçãode fármacos, a adopção de atitudes correctoras, a substituição ou interrupçãodo protocolo ou tão somente a chamada do clínico a quem caiba, nesse mo-mento, a responsabilidade de intervir.

Tal como sempre se recomenda em todas as organizações de analgesia pós-opera-tória, cada protocolo da Unidade contém, em destaque bem visível, uma denomi-nação programada com a Farmácia e pela qual o mesmo é prescrito e identificado.

Analgesia Pós-Operatória 153

O fármaco ou combinação de fármacos que, numa primeira linha e de formaregular, dele fazem parte, bem como o método de administração (Via ev, Epi-dural, PCA, etc...), aparecem igualmente em destaque, como também a formamais adequada para a sua preparação, proporcionando que não haja enganoentre os enfermeiros que tiverem essa incumbência.

Com a clareza possível, estão também referidas as posologias, desde o ritmo correctode uma infusão à dosagem de qualquer administração directa e à frequência comque deverá ser repetida. Todos eles contêm alternativas de recurso a fármacos deresgate (aquilo a que vulgarmente se chama SOS), de forma a permitir ao enfermeiroa possibilidade de intervir imediatamente em situação de descontrolo analgésico.

Normas de actuação nas mais frequentes intercorrências de uma analgesia(náuseas, vómitos, alterações hemodinâmcas, respiratórias ou da consciência)existem em todos os protocolos, bem como alguns elementos de caracteriza-ção dos vários fármacos que deles constam.

A avaliação analgésica é feita diariamente por um anestesista destacado espe-cificamente para essa tarefa, registando os elementos fundamentais de apre-ciação que são depois inseridos numa base de dados para análise regular.

O anestesista de urgência assegura todas as chamadas fora das horas normaisde serviço.

Como critérios, estabelecemos dois tipos de analgesia: a analgesia convencio-nal e a analgesia não-convencional.

Durante o ano de 2007, na sequência da implementação de um programa de ci-rurgia laparoscópica colo-rectal baseado na modalidade de “Fast-track Surgery”e com o objectivo de permitir a estes doentes altas precoces entre as 48 e 72horas de operados, elaborámos um programa analgésico específico que com-bina 3 dos protocolos existentes, iniciando-se com um “não-convencional” emque é administrada morfina sob PCA e terminando com um “convencional”sem qualquer opióide incluido, num processo de descontinuidade analgésicaque tenta garantir a cada doente uma analgesia eficaz nas primeiras horas e oliberta de qualquer fármaco opióide a partir das 24 horas, facilitando todo oprocesso conducente à sua alta.

Em 2008 o Serviço iniciou a aplicação de um protocolo de profilaxia de náusease vómitos no pós-operatório (PONV - post-operative nausea and vomiting).

No protocolo são considerados os factores de risco mais frequentes para aocorrência de PONV e, de acordo com o número de factores existentes emcada doente, preconizada a utilização de nenhum, um ou vários fármacos anti-eméticos associados (ver tabela 30). Os protocolos de analgesia do pós-ope-ratório foram consequentemente ajustados, deles tendo sido retirada a admi-nistração regular de metoclopramida.


Tabela 30

PROFILAXIA DE NÁUSEAS E VÓMITOS NO PÓS-OPERATÓRIO

FÁRMACOS ANTI-EMÉTICOS FACTORES DE RISCO

CLASSIFICAÇÃO DO RISCO

PROFILAXIA

1. DEXAMETASONA [ev] (5 mg) 1. Sexo feminino

2. DROPERIDOL [ev] (1,25 mg) 2. Não fumador

3. PROMETAZINA [im] (25 mg) 3. História de náuseas/vómitos

4. ONDANSETRON [ev] (4 mg) em cirurgias anteriores

5. GRANISETRON [ev] (1,5 mg) 4. Duração da Cirurgia > 3 horas

6. METOCLOPRAMIDA [ev] (10 mg) 5. Prescrição de opióides na AnalgesiaPós-Operatória

Para medicação pré anestésica (opcional): HIDROXIZINA [per os] (25 mg)

Risco “0”: Sem factores de risco

Risco “1”: 1 factor de risco

Risco “2”: 2 factores de risco


Risco “4”: 4 ou mais factores de risco

Risco “0”: Não fazer

Risco “1”: Não fazer (sugestão de hidroxizina “per os” na medicação pré anestésica)

Risco “2”: Fazer 1 anti-emético:

Dexametasona, 5 mg ev (a preceder a indução anestésica)

Alternativa: DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)

Risco “3”: Fazer 2 anti-eméticos:


+

DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)

Alternativa: Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)

Se não puder: Granisetron, 1,5 mg ev (no final da intervenção)ou Ondansetron, 4 mg ev (no final da intervenção)



+


+

Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)



Critérios de Alta da U.C.P.A.Toda a organização deverá prever formas de avaliação e critérios de transferência(ou alta), sempre que os doentes transitem de uma estrutura física para outra,com metodologias de vigilância diferentes (por exemplo: saída do doente daUCPA para a Sala de Operados da Enfermaria).

O impacto dos cuidados nas Unidades de Cuidados Pós Anestésicas (UCPA) noprognóstico clínico da população cirúrgica varia com a incidência e gravidadeda patologia associada, carácter de urgência, tipo de procedimento cirúrgico etécnicas anestésicas usadas. A eficácia do staff das UCPA em identificar compli-cações, a acuidade no diagnóstico e a eficiência com que é iniciada terapêuticasão importantes.

A UCPA deverá ser localizada perto das salas do Bloco Operatório, como é ocaso da UCPA do IPO de Lisboa, e assegurar, com metodologias próximas dasque se praticam nas Unidades de Cuidados Intensivos, vigilância clínica emonitorização na fase mais vulnerável do período pós-operatório.

Com excepção dos doentes que, pela patologia associada grave ou pelas com-plicações cirúrgicas, necessitam de pós-operatório em UCI, todos os doentessubmetidos a anestesia geral, anestesia regional ou, em casos específicos, cui-dados de monitorização anestésicos, são admitidos nas UCPA e recebem tra-tamento pós-anestésico apropriado.

Este período é caracterizado pela possibilidade de incidência mais elevada decomplicações respiratórias e circulatórias, sendo fundamental que se prati-quem nesta fase cuidados assistenciais de nível muito próximo ao dos presta-dos nas UCI.

Doentes submetidos a procedimentos superficiais sob anestesia local, blo-queios periféricos ou sedação podem ser transferidos directamente para Salade Operados (UCPA de fase II) ou Enfermaria (UCPA de fase III), fazendo umcurto-circuito às UCPA de fase I ou nelas reduzindo o tempo de estadia (Fast-tracking).

A supervisão e coordenação dos cuidados prestados é da responsabilidade doAnestesista e alguns requisitos deverão ser considerados:

– O doente deverá adquirir o nível de consciência e estado mental pré-operatório;

– Os sinais vitais devem ser estáveis;

– O nível de conforto deverá ser atingido com intensidade de dor < 4/10 ou< 2/4, com os sinais vitais próximos dos valores pré-operatórios, com odoente tranquilo e com as náuseas e vómitos controlados;

– A permeabilidade de catéteres, drenos e linhas intravenosas deverá ser ga-rantida;


– O estado de hidratação terá de ser optimizado: adequado débito urinário,boa coloração da pele;

– No caso de recuperação de anestesia regional, os doentes deverão passarpelo desaparecimento progressivo do bloqueio motor das extremidades en-volvidas e atingir a estabilidade hemodinâmica.

Os critérios de alta da UCPA adoptados pelo nosso Serviço/Unidade de DorAguda (tabela 31) são uma adaptação desenvolvida por nós a partir dos Crité-rios de Aldrette e das guidelines da American Society of Anesthesiologists. Sãodeterminados por critérios clínicos de estabililidade da função respiratória, car-diovascular, estado mental, náuseas e vómitos e incluem a avaliação da dor,sendo que o score que autoriza a alta dos doentes leva em consideração ascaracterísticas do serviço para onde vão ser transferidos.

O tempo de permanência na UCPA não segue um padrão rígido e é determi-nado pela recuperação de todas as funções requeridas nos critérios de alta, osquais sugerimos que sejam aferidos com intervalos mínimos de uma hora.

Consideramos que o doente tem critérios de alta para a sala de operados quan-do apresenta score ≥ 9, salvaguardando a inexistência de um score parcial 0.

Quando o destino do doente é a Enfermaria, deverá ter um score ≥ 12 pontos,nenhum score parcial de 0, respiração e actividade motora com score 2 e dorcom score máximo de 2/3.

Tabela 31

CRITÉRIOS DE ALTA DA UCPA

INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DE LISBOA, FRANCISCO GENTIL – EPE

SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIAUNIDADE DE DOR AGUDA

CRITÉRIOS DE ALTA DA U.C.P.A.PARA DOENTES OPERADOS

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para ENFERMARIA: 12 pontos (nenhuma pontuação de “0”) (Respiração, Actividade motora e Dor ≥ 2)

para UNIDADE DE INTERMÉDIOS: 9 pontos (nenhuma pontuação de “0”)

NÃO SUSTÉM A CABEÇA NEM MOVE OS MEMBROS 0

NÃO SUSTÉM A CABEÇA MAS MOVE OS MEMBROS 1

SUSTÉM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS 2

SAT

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< 85% 0

85% - 95% 1

>95% 2

RESP

IRA

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O SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA 0

DISPNEIA / FR < 10 OU > 20 1

EUPNEICO 2

CO

NSC

IÊN

-C

IA

NÃO RESPONDE A ESTÍMULOS AUDITIVOS 0

RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES 1

DESPERTO E ORIENTADO 2

NÁ

USE

AS

VÓ

MIT

OS NÁUSEAS E VÓMITOS 0

NAUSEADO 1

SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS 2

DO

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DOR INTOLERÁVEL 0

DOR INTENSA 1

DOR LIGEIRA 2

SEM DOR 3

HEM

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ICA ∆ MAP > 40 mm Hg CONSULTA; FC < 40 OU > 150 0

∆ MAP > 20 mm Hg CONSULTA; FC < 50 OU > 120 1

MAP e FC ≈ CONSULTA 2


Os critérios de alta da UCPA fase II ou Sala de Operados devem incluir, paraalém dos critérios de alta da UCPA fase I, as seguintes considerações:

– Adequado controlo da intensidade da dor < 3/10 ou documentada como tolerável;

– Capacidade de deambular adequada ao seu estado pré-operatório;

– Total recuperação da sensibilidade e capacidade motora, se o doente recu-pera de uma anestesia regional;

• Se o doente tiver sido submetido a um bloqueio de nervo periférico nãonecessita de apresentar recuperação total da sensibilidade, caso os critériosde alta tenham sido atingidos.

Quando se mencionam critérios de alta, alguns aspectos devem estar clarifica-dos, como o não deverem fazer parte a obrigatoriedade de micção espontâneae a capacidade de tolerar líquidos, nem haver um tempo mínimo obrigatóriopara o doente ficar nas UCPA, sendo ele determinado pela recuperação de todasas funções exigidas nos critérios de alta.

Outros Critérios de Admissão para a Sala de OperadosQuando um Hospital, como é o caso do IPOLFG-EPE, carece de Unidade de Cui-dados Intermédios, a Sala de Operados assume muitas vezes e parcialmente essafunção, admitindo também doentes transferidos em “stepdown” da Unidade deCuidados Intensivos ou vindos da Enfermaria, por algum motivo de ordem clínicaque os tenha levado a necessitar de cuidados mais diferenciados.

Neste âmbito, a Sala de Operados apenas deveria funcionar como um espaçopara doentes com moderada ou potencialmente grave instabilidade fisiológicarequerendo monitorização e cuidados de suporte impossíveis de manter em am-biente de Enfermaria e contando obrigatoriamente com a presença física cons-tante de um clínico com perfil e preparação para a natureza dessas funções.

Nessas condições, devem ser determinados os limites dos cuidados que possamser proporcionados, baseados nas necessidades da Instituição, na qualificação dostaff e nos recursos do local, o que inclui a possibilidade de monitorização invasi-va, ventilação mecânica e toda a panóplia de instrumentação que possibilite a ad-ministração intravenosa de múltiplos fármacos.

Os critérios de admissão para o contexto anteriormente referido, assentam naexistência de patologias comuns em ambiente cirúrgico e que estão sistematiza-das pelo Serviço de Anestesiologia para a possibilidade de poder vir a prestarassistência permanente em presença física à Sala de Operados, como soluçãotransitória, até à existência de uma Unidade de Intermédios. São elas:

a) Aparelho Cardiovascular

– Enfarte Agudo do Miocárdio hemodinamicamente estável


– Disritmias hemodinamicamente estáveis– Insuficiência Cardíaca Congestiva sem shock (Killip classe I, II)– Urgência hipertensiva sem evidência de lesão de órgão terminal

b) Aparelho Respiratório

– Doente ventilado clinicamente estável– Doente hemodinamicamente estável com evidência de compromisso das

trocas gasosas e que, pela patologia, tem potencial para agravar insuficiênciarespiratória.

– Doente que necessita de cinesiterapia respiratória agressiva

c) Sistema Nervoso

– Acidente Vascular Cerebral que necessita de frequente avaliação neurológicaou toilette pulmonar

– Lesão cerebral aguda com escala de coma Glasgow < 9 que requer frequentemonitorização para sinais de deterioração neurológica

– Doença neurológica crónica estável, como doença neuromuscular que neces-site de cuidados de enfermagem frequentes

d) Doenças Gastrointestinais

– Hemorragia gastrointestinal que responde à terapêutica médica– Falência hepática aguda com sinais vitais estáveis

e) Endócrinas

– Cetoacidose Diabética com necessidade de infusão contínua de insulina– Estado hiperosmolar com resolução de coma– Estado de tirotoxicose, hipotiroideu, requerendo monitorização frequente

f) Outras

– Quadros sépticos sem evidência de shock ou falência secundária de órgão– Doentes que necessitem de fluidoterapia cuidadosamente titulada– Doentes que precisem de cuidados de enfermagem frequentes, bem como

monitorização clínica e não estejam englobados nas condições anteriormentereferidas

Sempre que os doentes sejam admitidos pelos critérios anteriormente referi-dos, serão considerados critérios de alta a estabilização do estado fisiológico eo desaparecimento da necessidade de monitorização intensiva, podendo sertransferidos novamente para a Enfermaria. Se esse estado sofrer deterioraçãorequerendo medidas activas de suporte de vida o doente deverá ser transferidopara uma UCI.

Como ainda não se processou a modificação estrutural que permitiria a apli-cação desta metodologia e destes critérios, o Serviço de Anestesiologia vai


respondendo por chamada às solicitações que lhe são feitas para acompanha-mento dos doentes que se encontram nas condições acima descritas e que,por falta de vaga ou critério de admissão na UCI, não têm alternativa senãoser admitidos nas Salas de Operados.

A existência de uma Unidade de Cuidados Intermédios continua a ser umaprioridade da Instituição e o destacamento físico permanente de um clínicopara a Sala de Operados a solução proposta pelo Seviço de Anestesiologia,para colmatar transitoriamente aquela lacuna.

No que diz respeito ao acompanhamento analgésico, as Salas de Operadoscumprem excelentemente a sua função e permitem um downstep muito im-portante entre a UCPA e a enfermaria para controlo e vigilância dos protocolosanalgésicos.


Tabela 32

FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA DA P.C.A.

Operação:

Data: ASA:

Peso:

IDENTIFICAÇÃO

MÁQUINA E MODALIDADE

Modelo

PCA (apenas bolus):

PCA + perfusão:

PROTOCOLODOSE DE CARGAPcaUCPA UCPA

Chegada Saída 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas

Horas

T.A.

F.C.

F.R.

Sat O2

NáuseasVómitosSudorese

Dose Total

Nº tentativ.

T. eficazes

Sono0, 1, 2, 3

Dor0, 1, 2, 3, 4

SONO

0 = Perfeitamente acordado

1 = Ligeiramente sonolento

2 = Sonolento, dormindo muitas vezes

3 = Só acorda quando estimulado

DOR

0 = Sem dor

1 = Dor Ligeira

2 = Dor moderada

3 = Dor intensa

4 = Dor máxima


Tabela 33

FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL

Operação:

Data: ASA:

Peso:

IDENTIFICAÇÃO

CATETER

Introdução: Extremidade:

PROTOCOLOEpiduralanalgesia

UCPA UCPAChegada Saída 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas

Horas

T.A.

F.C.

F.R.

Sat O2


Sono0, 1, 2, 3

Dor0, 1, 2, 3, 4

SONO





DOR

0 = Sem dor

1 = Dor Ligeira

2 = Dor moderada

3 = Dor intensa

4 = Dor máxima


Tabela 34

ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAÇÃO

Dor Máxima 410

9

Dor Ligeira 12

1

Sem dor 0 0

Dor Intensa 3

8

7

6

Dor Moderada 2

5

4

3

Protocolosem Analgesia

Pós-Operatória

Analgesia Convencional

UNIDADE DE DOR AGUDASERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA


163


PARACETAMOL E.V.

Indicações possíveisPequenos Procedimentos Cirúrgicos

Expectativa de Dor pouco SignificativaSubstituição de outro Protocolo para descontinuidade analgésica

CONV_01POTÊNCIA ANALGÉSICA: 1/5

165

Analgesia• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6

horas;• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola) diluídos em 100 ml de SF,

a infundir ev em 15 minutos;• PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 2 ampola) em bolus ev lento.

VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-gesia de resgate.

Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:

a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;

b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamenteser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista deserviço (Tel: 4151).

• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houverqualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá serchamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);

• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência(Tel: 4151);


Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central

METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,com características espasmolíticas e fraca actividade anti--inflamatória

PARECOXIB: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidorespecífico da cox-2

PETIDINA: Analgésico opióide agonista total


Analgesia• 2 gramas de METAMIZOL MAGNÉSICO (1 ampola), diluídos em 100 ml de

SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 h;• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate• PARACETAMOL, 1 grama (1saco), a infundir ev em 15 minutos;• PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 2 ampola) em bolus ev lento.







METAMIZOL MAGNÉSICO E.V.





PARECOXIB E.V.




Analgesia• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, administrados em

bólus ev lento, de 12/12 h;• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos;• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola) diluídos em 100 ml de SF,

a infundir ev em 15 minutos;• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 2 ampola) em bolus ev lento.








METAMIZOL E.V. + PARACETAMOL E.V.

Indicações possíveisProcedimentos Cirúrgicos Intermédios

Expectativa de Dor ModeradaSubstituição de Protocolo Não Convencional, para descontinuidade analgésica


Analgesia• 2 gramas (1 ampola) de METAMIZOL MAGNÉSICO, diluídos em 100 ml de

SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas;• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6

horas, em esquema cronológico de alternância com o metamizol magnésico;• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.• TRAMADOL, 100 mg diluídos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em

15 minutos.

Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Não

repetir antes de 8 horas.











TRAMADOL: Analgésico opióide agonista fraco e inibidor pré-sinápticoda recaptação de NA e 5-HT

METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina


METAMIZOL E.V. + PARACETAMOL E.V.

Indicações possíveisPrograma de Fast-Track Surgery:

Protocolo Alternativo ao Conv_05a em Doentes não Indicados para Parecoxib

CONV_04aPOTÊNCIA ANALGÉSICA: 2/5

Analgesia• 2 gramas (1 ampola) de METAMIZOL MAGNÉSICO, diluídos em 100 ml de

SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas;• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6


Analgesia de Resgate• TRAMADOL, 100 mg diluídos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em

15 minutos.









PARECOXIB E.V. + PARACETAMOL E.V.


Expectativa de Dor ModeradaSubstituição de Protocolo Não Convencional, para descontinuidade analgésica


Analgesia• 40 mg (1 ampola) de PARECOXIB, diluídos em 5 ml de SF, administrados em

bolus ev lento, de 12/12 h;• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6


Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 1/2 ampola) em bolus ev lento.• TRAMADOL, 100 mg diluídos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em

15 minutos.









PARECOXIB E.V. + PARACETAMOL E.V.

Indicações possíveisPrograma de Fast-Track Surgery, a partir das 16-20 horas de operado

CONV_05aPOTÊNCIA ANALGÉSICA: 2/5

Analgesia• 40 mg (1 ampola) de PARECOXIB, diluídos em 5 ml de SF, administrados em

bolus ev lento, de 12/12 h;• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6


Analgesia de Resgate• TRAMADOL, 100 mg diluídos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em

15 minutos.









TRAMADOL E.V. + PARACETAMOL E.V.


Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/IntensaSubstituição de Protocolo não Convencional, para descontinuidade analgésica

Programa de Fast-Track Surgery:Protocolo Alternativo ao Conv_08 em Doentes não Indicados para Parecoxib


Analgesia• A analgesia será iniciada pelo anestesista no final da operação, com uma dose

de carga de 200 mg de TRAMADOL diluídos em 100 ml de SF (2 ampolas),a infundir ev em 15 minutos;

• Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diluídos em 100 ml deSF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horáriode 8/8 horas;

• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8horas, em esquema posológico de alternância com o Tramadol. Recomenda-seque a primeira administração tenha sido feita intra-operatoriamente, antesde se ter administrado a dose de carga de tramadol;

• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, administrados em

bolus ev lento.















GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptoresda serotonina


TRAMADOL E.V. + PARECOXIB E.V.







• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus evlento, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente, continuan-do-se em esquema posológico de 12/12 horas;


Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos.







TRAMADOL E.V. + PARECOXIB E.V. + PARACETAMOL E.V.



Programa de Fast-Track Surgery, a partir das 21 horas do Dia da Intervenção





• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus evlento, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente, continuan-do-se em esquema posológico de 12/12 horas;

• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8horas, em esquema posológico de alternância com o Tramadol. Recomenda-seque a primeira administração seja feita intraoperatoriamente, antes de se teradministrado a dose de carga de tramadol;


Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.

Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Se necessário:• GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2

ampola) ev.Se a situação não estiver controlável, chamar o anestesista de serviço(Tel: 4151)



PETIDINA E.V. + PARACETAMOL E.V.


Expectativa de Dor de mais elevada intensidade


Analgesia• PETIDINA, 50 mg diluídos em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos (2

ml = 1 ampola), de 8/8 horas. Iniciar na fase final da intervenção;• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8 horas,

em esquema posológico de alternância com a Petidina; Recomenda-se que aprimeira administração tenha sido feita intra-operatoriamente, antes de seter administrado a 1ª dose de petidina;


Analgesia de Resgate• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, administrados em

bolus ev lento;• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola), diluídos em 100 ml de SF,

a infundir ev em 15 minutos.










Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPETIDINA: Analgésico opióide agonista total

PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central


METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,com características espasmolíticas e fraca actividadeanti-inflamatória




PETIDINA E.V. + PARECOXIB E.V.


Expectativa de Dor de mais elevada intensidade



ml = 1 ampola), de 8/8 horas. Iniciar na fase final da intervenção;• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,

de 12/12 horas, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente,continuando-se em esquema posológico de 12/12 horas;


Analgesia de Resgate• PARACETAMOL, 1 g (1 saco), a infundir ev em 15 minutos;• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola), diluídos em 100 ml de SF,

a infundir ev em 15 minutos







PETIDINA E.V. + PARACETAMOL E.V. + PARECOXIB E.V.

Indicações possíveisCirurgia Major de qualquer tipo

UTILIZAÇÃO EXCLUSIVA EM SITUAÇÕES DE IMPOSSIBILIDADEDE OPÇÃO PELA PCA OU ANALGESIA REGIONAL



ml = 1 ampola), de 8/8 horas. Iniciar na fase final da intervenção;• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8

horas, em esquema posológico de alternância com a petidina; Recomenda-seque a primeira administração tenha sido feita intra-operatoriamente, antesde se ter administrado a 1ª dose de petidina;

• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,de 12/12 horas, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente,continuando-se em esquema posológico de 12/12 horas;


Analgesia de Resgate• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola), diluídos em 100 ml de SF,

a infundir ev em 15 minutos.• Podem ser administradas doses suplementares de 25 mg (1 ml = 2 ampola)

de PETIDINA, em bolus ev, com intervalos mínimos de 2 horas.





MORFINA (0,05 mg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)[Em seringa infusora de 50 ml]

EPIDURAL CONTÍNUAcom associação de PARACETAMOL EV

Indicações possíveis:Cirurgia Major do Tórax e/ou Abdómen e Membros Inferiores

N-CONV_A

193

Modo de PreparaçãoAlternativa 1.Adicionar: 20 ml de ropivacaína 0,2% (2 mg/ml)

0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola)SF (NaCl 0,9%) até perfazer 40 ml

Alternativa 2.Adicionar: 6,5 ml de ropivacaína 0,75% (7,5 mg/ml)

0,25 ml de morfina 1% (2,5 mg = 1/4 ampola)SF (NaCl 0,9%) até perfazer 50 ml

Analgesia• ROPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir

em 15 minutos, de 6/6 horas;• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

Tratamento dos Efeitos Secundários• Se houver dois registos seguidos com score analgésico = 3 (com escala de

0-4) ou um registo com score analgésico = 4 (com escala de 0-4), comuni-car ao anestesista de serviço (Tel: 4151);

• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3), quepermaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamaro anestesista (Tel: 4151);

• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, adminis-trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a0,25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação emampola como em seringa pré-cheia, têm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Suporte respiratóriocom O2 por máscara de Venturi, 6 litros / min.


• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houverhipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer(100 gotas/min). Em qualquer das circunstâncias, comunicar ao anestesistade serviço (Tel: 4151);

• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclo-pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspendera metoclopramida e administrar 3 mg (1 ampola) ev de granisetron ou 8 mg(1 ampola) de ondansetron; se a situação não for controlável, chamar oanestesista (Tel: 4151).

Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver

qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá serchamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);

• Substituir a mistura analgésica sempre que terminar, enquanto se mantivero protocolo;

• Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer inter-corrência, NÃO DEVERÁ SER RETIRADO O CATETER;

Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloMORFINA: Analgésico opióide agonista total

ATROPINA: Parasimpaticolítico

ROPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida


PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide de acção central


NALOXONA: Opióide antagonista total


MORFINA (0,05 mg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)[Em seringa infusora de 50 ml]



N-CONV_B

Modo de PreparaçãoAlternativa 1.Adicionar: 20 ml de ropivacaína 0,2% (2 mg/ml)


Alternativa 2.Adicionar: 7 ml de ropivacaína 0,75% (7,5 mg/ml)


Analgesia• ROPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir








• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclo-pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspendera metoclopramida e administrar 3 mg (1 ampola) ev de granisetron ou 8 mg(1 ampola) de ondansetron; se a situação não for controlável, chamar oanestesista (Tel: 4151).













FENTANIL (5 µg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)[Em seringa infusora de 50 ml]



N-CONV_C

Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de ropivacaína 0,2% (2 mg/ml)

4 ml de fentanil 0,5% (200 µg = 4/5 ampola)SF (NaCl 0,9%) até perfazer 40 ml

Analgesia• ROPIVACAÍNA com FENTANYL, conforme preparado;• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a

infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;












Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloFENTANIL: Analgésico opióide agonista total








MORFINA (1 mg/ml)[Em seringa infusora de 50 ml]

PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEcom associação de PARACETAMOL EV

Indicações possíveis: Qualquer Tipo de Cirurgia Major

N-CONV_D

Modo de PreparaçãoAdicionar: 5 ml de morfina 1% (50 mg = 5 ampolas)

45 ml de SF (NaCl 0,9%)

Programação da Máquina de PCA• Loading-dose: não programar• Concentração: 1 mg/ml• Bolus: 1 mg• Lockout: 8 min• Background: 0,3 – 0,5 mg / hora• Máximo em 4 horas: 25 mg

Analgesia• MORFINA, conforme preparado;• Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes

formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mgde morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária ev, na UCPA,à cabeceira do doente;

• Manter o punho da máquina na mão do doente e lembrá-lo da sua utilização;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infun-

dir em 15 minutos, de 6/6 horas;• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;










• Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;• Perante algum alarme incompreensível, chamar o anestesista de serviço (Tel:4151);







MORFINA (0,05 mg/ml) + BUPIVACAÍNA (0,125%)[Em seringa infusora de 50 ml]


Indicações possíveis: Cirurgia Major do Tórax e/ou Abdómen e Membros Inferiores

N-CONV_E

Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de bupivacaína 0,25% (2,5 mg/ml)


Analgesia• BUPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir















BUPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida






MORFINA (0,1 mg/ml) + BUPIVACAÍNA (0,125%)[Em seringa infusora de 50 ml]



N-CONV_F



Analgesia• BUPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1saco), a infundir















BUPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida






FENTANIL (5 µg/ml) + BUPIVACAÍNA (0,1%)[Em seringa infusora de 50 ml]



N-CONV_G


4 ml de fentanil 0,5% (200 µg = 4/5 ampola)SF (NaCl 0,9%) até perfazer 40 ml

Analgesia• BUPIVACAÍNA com FENTANIL, conforme preparado;• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir













Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloFENTANIL: Analgésico opióide agonista total.








PETIDINA (10 mg/ml)[Em seringa infusora de 50 ml]

PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEcom associação de PARACETAMOL EV

Indicações possíveis: Qualquer Tipo de Cirurgia Major

N-CONV_H

Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de petidina 2,5% (500 mg = 10 ampolas)


Programação da Máquina de PCA• Loading-dose: não programar• Concentração: 10 mg/ml• Bolus: 10 mg• Lockout: 8 min• Background: 3 - 5 mg / hora• Máximo em 4 horas: 250 mg

Analgesia• PETIDINA, conforme preparado;• Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes

formas: 10 mg de petidina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mgde petidina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária ev, naUCPA, à cabeceira do doente;

• Manter o punho da máquina na mão do doente e lembrá-lo da sua utilização;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infun-

dir em 15 minutos, de 6/6 horas;• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;










• Substituir a petidina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;• Perante algum alarme incompreensível, chamar o anestesista de serviço (Tel:4151);







MORFINA (2 mg/ml)[Em seringa infusora de 50 ml]

PCA SC COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEcom associação de PARACETAMOL EV

Indicações possíveis: Quando houver necessidade de uma alternativa à via EV

N-CONV_I

Modo de PreparaçãoAdicionar: 10 ml de morfina 1% (100 mg = 10 ampolas)


Programação da Máquina de PCA• Loading-dose: não programar• Concentração: 1 mg/ml• Bolus: 1 mg• Lockout: 8 min• Background: 0,3 - 0,5 mg / hora• Máximo em 4 horas: 25 mg

Analgesia• MORFINA, conforme preparado;• Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes

formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mgde morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária ev, na UCPA,à cabeceira do doente;

• Manter o punho da máquina na mão do doente e lembrá-lo da sua utilização;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir











• Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;• Perante algum alarme incompreensível, chamar o anestesista de serviço (Tel:4151);







Pós-Operatória

Fast-Track Surgery



211


COMBINAÇÃO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS

até às 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica:PROTOCOLO N-CONV_D

das 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica, até às 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_8

a partir das 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_5a

FAST-TRACK PRINCIPALN-CONV_D + CONV_8 + CONV_5a

213

ATÉ ÀS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

N-CONV_D

MORFINA (1 mg/ml) EM PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEassociação de PARACETAMOL EVSeguir as indicações do Protocolo N-CONV_D(terminar às 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_8)

DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICAATÉ ÀS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE

CONV_8

TRAMADOL E.V. + PARACETAMOL E.V. + PARECOXIB E.V.Seguir as indicações do Protocolo CONV_8(terminar às 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_5a)

A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE

CONV_5a

PARACETAMOL E.V. + PARECOXIB E.V.Seguir as indicações do Protocolo CONV_5a


COMBINAÇÃO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS

até às 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica:PROTOCOLO N-CONV_D

das 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica, até às 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_6

a partir das 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_4a

FAST-TRACK ALTERNATIVON-CONV_D + CONV_6 + CONV_4a

ATÉ ÀS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

N-CONV_D

MORFINA (1 mg/ml) EM PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEassociação de PARACETAMOL EVSeguir as indicações do Protocolo N-CONV_D(terminar às 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_6)

DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICAATÉ ÀS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE

CONV_6

TRAMADOL E.V. + PARACETAMOL E.V.Seguir as indicações do Protocolo CONV_6(terminar às 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_4a)

A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE

CONV_4a

PARACETAMOL E.V. + METAMIZOL MAGNÉSICO E.V.Seguir as indicações do Protocolo CONV_4a

Guia de infusãode alguns fármacosde utilização comumem Anestesiologia

PARTE III

Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia

ÍNDICE

219

Analgésicos

Remifentanil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Antiarrítmicos

Amiodarona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Broncodilatador

Aminofilina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Hipnótico/sedativo

Midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes

Atracúrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Cisatracúrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Rocurónio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Vasoactivos

Dobutamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Isoprenalina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Noradrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

Vasodilatadores/hipotensores

Dinitrato de isossorbido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Esmolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Labetalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Nitroglicerina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Nitroprussiato de sódio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia 221

Aminofilina

Broncodilatador

Apresentação: ampolas 240mg/10mL

Dose de indução: 5-6mg/Kg, em 100ml de SF ou Dx 5%/H2O em perfusão evdurante 20 a 30 min

Dose de manutenção:• adultos (não fumadores): 0,7 mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,5 mg/kg/h

• adultos com cor pulmonale: 0,6mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,3 mg/kg/h

• adultos com insuficiência cardíaca ou hepática: 0,5mg/kg/h por 12h; depoispassa a 0,1 ou 0,2 mg/kg/h

• jovens (9 aos 16 anos) ou adultos fumadores: 1 mg/kg/h por 12h; depoispassa a 0,8 mg/kg/h

Preparação: 480mg/50ml (9,6mg/ml)

mg/kg/h

Kg 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

40 0,8 1,3 1,7 2 2,5 2,9 3,3 3,8 4,245 0,9 1,4 1,9 2,3 2,8 3,3 3,8 4,2 4,750 1 1,6 2,1 2,6 3,1 3,6 4,2 4,7 5,255 1,1 1,7 2,3 2,9 3,4 4 4,6 5,1 5,760 1,3 1,9 2,5 3,1 3,8 4,4 5 5,6 6,365 1,4 2 2,7 3,4 4,1 4,7 5,4 6 6,770 1,5 2,2 2,9 3,6 4,4 5,1 5,8 6,6 7,475 1,6 2,3 3,1 3,9 4,7 5,5 6,3 7 7,880 1,7 2,5 3,3 4,2 5 5,8 6,7 7,5 8,385 1,8 2,7 3,5 4,4 5,3 6,2 7,1 7,9 8,890 1,9 2,8 3,8 4,7 5,6 6,6 7,5 8,4 9,395 2 3 4 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9

100 2,1 3,1 4,2 5,2 6,3 7,3 8,3 9,4 10,4105 2,2 3,3 4,4 5,5 6,6 7,7 8,8 9,8 10,9110 2,3 3,4 4,6 5,7 6,9 8 9,2 10,3 11,4115 2,4 3,6 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12120 2,5 3,8 5 6,3 7,5 8,8 10 11,2 12,5

Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia222

Amiodarona

Antiarritmico

Apresentação: ampolas de 150mg/3mL

Dose de indução: perfusão rápida de 5mg/Kg em 100ml de Dx 5% H2O (du-rante 30 minutos)

Dose de manutenção: 5 a 20 µg/Kg/min

Preparação: 600mg/50ml (12mg/ml)

µg/kg/min

Kg 5 10 15 20

35 0,9 1,8 2,6 3,540 1,0 2,0 3 445 1,1 2,3 3,4 4,550 1,3 2,5 3,8 555 1,4 2,8 4,1 5,560 1,5 3 4,5 665 1,6 3,3 4,9 6,570 1,8 3,5 5,3 775 1,9 3,8 5,6 7,580 2 4 6 885 2,1 4,3 6,4 8,590 2,3 4,5 6,8 995 2,4 4,8 7,1 9,5

100 2,5 5 7,5 10105 2,6 5,3 7,9 10,5110 2,8 5,5 8,3 11115 2,9 5,8 8,6 11,5120 3 6,0 9 12


Atracúrio

Bloqueador neuromuscular não despolarizante

Apresentação: ampolas 50mg/5mL

Dose indução (intubação): 0,3-0,6mg/kg não diluído ou diluído em Dx 5%H2O ou Soro Fisiológico em bolus ev lento

Dose de manutenção: 5-10 µg/Kg/min em perfusão

Preparação: 500mg /50ml (10mg/mL)

µg/kg/min

Kg 5 6 7 8 9 10

35 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2,140 1,2 1,4 1,7 1,9 2,2 2,445 1,4 1,6 1,9 2,2 2,4 2,750 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 355 1,7 2 2,3 2,6 3 3,360 1,8 2,2 2,5 2,9 3,2 3,665 2 2,3 2,7 3,1 3,5 3,970 2,1 2,5 2,9 3,4 3,8 4,275 2,3 2,7 3,2 3,6 4,1 4,580 2,4 2,9 3,4 3,8 4,3 4,885 2,6 3,1 3,6 4,1 4,6 5,190 2,7 3,2 3,8 4,3 4,9 5,495 2,9 3,4 4 4,6 5,1 5,7

100 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6105 3,2 3,8 4,4 5 5,7 6,3110 3,3 4 4,6 5,3 5,9 6,6115 3,5 4,1 4,8 5,5 6,2 6,9120 3,6 4,3 5 5,8 6,5 7,2


Cisatracúrio


Apresentação: ampolas de 10mg/5mL

Dose de intubação: 0,15-0,2mg/Kg (em bolus)

Dose de manutenção: 1-5 µg/Kg/min em perfusão

Preparação: 5mg/50 mL (0,1mg/mL)

Dinitrato de Isossorbido

Vasodilatador/hipotensor

Perfusão: 2-10mg/h, de acordo com resposta clínica (poderão eventualmenteser necessárias doses superiores)


µg/kg/min

Kg 1 1,5 2 3 5

10 6 9 12 18 3045 27 41 54 81 13570 42 63 84 126 210

100 60 90 120 180 300

mg/h ml/h

2 23 34 45 56 67 78 89 9

10 10


Dobutamina

Vasoactivo

Dose de indução: 2,5 µg/Kg/min

Dose de manutenção: 2,5 -15 µg/Kg/min, aumentando lentamente a dose atéobtenção da resposta hemodinâmica desejada (dose máxima 40 µg/Kg/min)

Preparação: 250 mg/50 ml (5mg/ml)

µg/kg/min

Kg 2,5 5 7,5 10 13 15 18 20 25 30 35 40

35 1,1 2,1 3,2 4,2 5,3 6,3 7,4 8,4 10,5 12,6 14,7 16,840 1,2 2,4 3,6 4,8 6 7,2 8,4 9,6 12 14,4 16,8 19,245 1,4 2,7 4,1 5,4 6,8 8,1 9,5 10,8 13,5 16,2 18,9 21,650 1,5 3 4,5 6 7,5 9 10,5 12 15 18 21 2455 1,7 3,3 5 6,6 8,3 9,9 11,6 13,2 16,5 19,8 23,1 26,460 1,8 3,6 5,4 7,2 9 10,8 12,6 14,4 18 21,6 25,2 28,865 2 3,9 5,9 7,8 9,8 11,7 13,7 15,6 19,5 23,4 27,3 31,270 2,1 4,2 6,3 8,4 10,5 12,6 14,7 16,8 21 25,2 29,4 33,675 2,3 4,5 6,8 9 11,3 13,5 15,8 18 22,5 27 31,5 3680 2,4 4,8 7,2 9,6 12 14,4 16,8 19,2 24 28,8 33,6 38,485 2,6 5,1 7,7 10,2 12,8 15,3 17,9 20,4 25,5 30,6 35,7 40,890 2,7 5,4 8,1 10,8 13,5 16,2 18,9 21,6 27 32,4 37,8 43,295 2,9 5,7 8,6 11,4 14,3 17,1 20 22,8 28,5 34,2 39,9 45,6

100 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48105 3,2 6,3 9,5 12,6 15,8 18,9 22,1 25,2 31,5 37,8 44,1 50,4110 3,3 6,6 9,9 13,2 16,5 19,8 23,1 26,4 33 39,6 46,2 52,8115 3,5 6,9 10,4 13,8 17,3 20,7 24,2 27,6 34,5 41,4 48,3 55,2120 3,6 7,2 10,8 14,4 18 21,6 25,2 28,8 36 43,2 50,4 57,6


Dopamina

Vasoactivo

Dose de indução: 1-5 µg/Kg/min,

Dose de manutenção: 2-20 µg/Kg/min, administrar de acordo com tabela atéobter efeito clínico desejado


µg/kg/min

Kg 1 2,5 5 7,5 10 12,5 15 20 25 30

40 0,3 0,8 1,5 2,3 3 3,8 4,5 6 7,5 945 0,3 0,8 1,7 2,5 3,4 4,2 5,1 6,8 8,5 10,250 0,4 0,9 1,9 2,8 3,8 4,7 5,6 7,5 9,4 11,355 0,4 1 2,1 3,1 4,1 5,1 6,2 8,3 10,4 12,460 0,5 1,1 2,3 3,4 4,5 5,6 6,8 9 11,3 13,565 0,5 1,2 2,4 3,7 4,9 6,1 7,3 9,8 12,2 14,770 0,5 1,3 2,6 3,9 5,3 6,6 7,9 10,5 13,1 15,875 0,6 1,4 2,8 4,2 5,6 7 8,4 11,3 14,1 16,980 0,6 1,5 3 4,5 6 7,5 9 12 15 1885 0,6 1,6 3,2 4,8 6,4 8 9,6 12,8 16 19,290 0,7 1,7 3,4 5,1 6,8 8,5 10,1 13,5 16,9 20,395 0,7 1,8 3,6 5,3 7,1 8,9 10,7 14,3 17,9 21,4

100 0,8 1,9 3,8 5,6 7,5 9,4 11,3 15 18,8 22,5105 0,8 2 3,9 5,9 7,9 9,8 11,8 15,8 19,7 23,7110 0,8 2,1 4,1 6,2 8,3 10,3 12,4 16,5 20,6 24,8115 0,8 2,2 4,3 6,5 8,6 10,8 12,9 17,3 21,6 25,9120 1 2,3 4,5 6,8 9 11,3 13,5 18 22,5 27


Esmolol

Hipotensor

Apresentação: 100mg/10 mL (10 mg/mL)

Dose de indução: 500 µg/Kg/min durante 1 minuto

Dose de manutenção: 50 µg/Kg/min durante 4 minutos. Se ao fim de 5 minnão surgir resposta adequada repetir a dose inicial durante 1 minuto antes dese aumentar a taxa de perfusão. Repetir a sequência de 5 minutos aumentan-do a taxa de manutenção em escalões de 50 µg/Kg/min sem nunca ultrapassaros 200 µg/Kg/min. Uma vez obtida a tensão arterial e frequência cardíaca de-sejada, mantém-se só a perfusão com a dose de manutenção eficaz, que se de-verá situar entre os 50 e os 200µg/Kg/min

µg/kg/min

Kg 50 100 150 200

40 12 24 36 4845 13,5 27 40,5 5450 15 30 45 6055 16,5 33 49,5 6660 18 36 54 7265 19,5 39 58,5 7870 21 42 63 8475 22,5 45 67,5 9080 24 48 72 9685 25,5 51 76,5 10290 27 54 81 10895 28,5 57 85,5 114

100 30 60 90 120105 31,5 63 94,5 126110 33 66 99 132115 34,5 69 10,3 138120 36 72 10,8 144


Isoprenalina

Vasoactivo

Dose de indução: 0,02-0,06 mg em bolus

Dose de manutenção: perfusão contínua na dose de 1-5 µg/min podendoaumentar-se a dose, gradualmente, de acordo com a resposta hemodinâmicaaté dose máxima de 30 µg/min.

Preparação: 2 mg/50ml (40 µg/ml)

Labetalol

Hipotensor

Dose de indução: começar com bolus de 5-20 mg administrado durante 1 a2 min podendo repetir-se a cada 10 min numa dose máxima de 300 mg.

Ou

Perfusão: 0,5 a 2mg/min (200 mg = 2 ampolas = 40 ml sem diluir)

µg/min ml/h

0,6 0,91 1,52 33 4,54 65 7,56 98 12

10 1512 1814 2116 2418 2720 30

µg/min ml/h

0,5 60,6 7,20,8 9,61 12

1,2 14,41,4 16,81,6 19,21,8 21,62 24


Midazolam

Hipnótico

Dose de indução: 0,05-0,1 mg/Kg em bolus lento ou diluído em 10 ml deSoro Fisiológico ou Dx 5% H2O.

Dose de manutenção: 0,05-0,2 mg/Kg/h


µg/kg/min

Kg 0,05 0,07 0,1 0,12 0,15 0,18 0,2

35 0,6 0,8 1,2 1,4 1,8 2,1 2,340 0,7 0,9 1,3 1,6 2,0 2,4 2,745 0,8 1,1 1,5 1,8 2,3 2,7 350 0,8 1,2 1,7 2 2,5 3 3,355 0,9 1,3 1,8 2,2 2,8 3,3 3,760 1,0 1,4 2 2,4 3 3,6 465 1,1 1,5 2,2 2,6 3,3 3,9 4,370 1,2 1,6 2,3 2,8 3,5 4,2 4,775 1,3 1,8 2,5 3 3,8 4,5 580 1,3 1,9 2,7 3,2 4 4,8 5,385 1,4 2 2,8 3,4 4,3 5,1 5,790 1,5 2,1 3 3,6 4,5 5,4 695 1,6 2,2 3,2 3,8 4,8 5,7 6,3

100 1,7 2,3 3,3 4 5 6 6,7105 1,8 2,5 3,5 4,2 5,3 6,3 7110 1,8 2,6 3,7 4,4 5,5 6,6 7,3115 1,9 2,7 3,8 4,6 5,8 6,9 7,7120 2 2,8 4 4,8 6 7,2 8


Nitroglicerina


Dose de indução: 5 µg/min

Dose de manutenção: 5-200 µg/min; a dose inicial pode aumentar-se de 5 a10 µg/min a cada 5-10 min, com vigilância dos parâmetros hemodinâmicos.

Preparação: 10 mg/50 ml (200 µg/ml) sem diluição

µg/min ml/h

5 1,57,5 2,310 313 3,815 4,518 5,320 623 6,825 7,530 935 10,540 1245 13,550 1560 1870 2180 2490 27

100 30110 33120 36130 39140 42150 45160 48170 51180 54190 57200 60


Nitroprussiato de Sódio


Dose de indução: 0,3 µg/Kg/min

Dose de manutenção: 0,3 a 5 µg/Kg/min, a dose pode aumentar-se em cada5-10 min consoante a resposta até à dose máxima de 10 µg/Kg/min a qualnão deverá ser usada por mais de 10 min.


µg/kg/min

Kg 0,3 0,5 0,8 1 2 3 4 5 6 8 10

35 0,6 1,1 1,7 2,1 4,2 6,3 8,4 10,5 12,6 16,8 2140 0,7 1,2 1,9 2,4 4,8 7,2 9,6 12 14,4 19,2 2445 0,8 1,4 2,2 2,7 5,4 8,1 10,8 13,5 16,2 21,6 2750 0,9 1,5 2,4 3 6 9 12 15 18 24 3055 1 1,7 2,6 3,3 6,6 9,9 13,2 16,5 19,8 26,4 3360 1,1 1,8 2,9 3,6 7,2 10,8 14,4 18 21,6 28,8 3665 1,2 2 3,1 3,9 7.8 11,7 15,6 19,5 23,4 31,2 3970 1,3 2,1 3,4 4,2 8,4 12,6 16,8 21 25,2 33,6 4275 1,4 2,3 3,6 4,5 9 13,5 18 22,5 27 36 4580 1,4 2,4 3,8 4,8 9,6 14,4 19,2 24 28,8 38,4 4885 1,5 2,6 4,1 5,1 10,2 15,3 20,4 25,5 30,6 40,8 5190 1,6 2,7 4,3 5,4 10,8 16,2 21,6 27 32,4 43,2 5495 1,7 2,9 4,6 5,7 11,4 17,1 22,8 28,5 34,2 45,6 57

100 1,8 3 4,8 6 12 18 24 30 36 48 60105 1,9 3,2 5 6,3 12,6 18,9 25,2 31,5 37,8 50,4 63110 2 3,3 5,3 6,6 13,2 19,8 26,4 33 39,6 52,8 66115 2,1 3,5 5,5 6,9 13,8 20,7 27,6 34,5 41,4 55,2 69120 2,2 3,6 5,8 7,2 14,4 21,6 28,8 36 43,2 57,6 72


Noradrenalina

Vasoactivo

Dose de indução: 2 µg/min

Dose de manutenção: 2 -10 µg/min, aumentando gradualmente a cada 5 minaté obter a resposta hemodinâmica desejada

Preparação: 8mg/50 ml ou 10mg/50 ml

8 mg/50 ml (160 µg/ml) 10 mg/50 ml (200 µg/ml)

µg/min ml/h ml/h

2 0,8 0,64 1,5 1,26 2,3 1,88 3 2,4

10 3,8 312,5 4,7 3,7515 5,6 4,5

17,5 6,6 5,2520 7,5 6

22,5 8,4 6,7525 9,4 7,5

27,5 10,3 8,2530 11,3 9

32,5 12,2 9,7535 13,1 10,5

37,5 14,1 11,2540 15 1245 16,9 13,550 18,8 1560 22,5 1880 30 24

100 37,5 30150 56,25 45


Pós-Operatória

Analgesia Não-Convencional



191


Remifentanil

Analgésico

Dose de indução: 0,5 a 1 µg/Kg/min (habitualmente é administrada doseinicial de 1 µg/Kg ao longo de 1min), nunca inferior a 1 min.

Dose de manutenção: 0,05-2 µg/Kg/min,

Preparação: 2mg em 40 ml de água destilada, SF ou Dx 5% H2O = 50 µg/ml

Rocurónio


Intubação: 0,6mg/kg (se indução de sequência rápida: 0,9-1,2 mg/Kg)

Perfusão: iniciar a 10-12 µg/kg/min e individualizar conforme resposta neuro-muscular (geralmente a 4-6 µ/kg/min)

Preparação: 50mg/50mL (1mg/ml)

µg/kg/min

Kg 0,025 0,05 0,075 0,1 0,15 0,2 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2

30 0,9 1,8 2,7 3,6 5,4 7,2 9 18 27 36 45 54 63 72

40 1,2 2,4 3,6 4,8 7,2 9,6 12 24 36 48 60 72 84 96

50 1,5 3 4,5 6 9 12 15 30 45 60 75 90 105 120

60 1,8 3,6 5,4 7,2 10,8 14,4 18 36 54 72 90 108 126 144

70 2,1 4,2 6,3 8,4 12,6 16,8 21 42 63 84 105 126 147 168

80 2,4 4,8 7,2 9,6 14,4 19,2 24 48 72 96 120 144 168 192

90 2,7 5,4 8,1 10,8 16,2 21,6 27 54 81 108 135 162 189 216

100 3 6 9 12 18 24 30 60 90 120 150 180 210 240

µg/kg/min

Kg 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16

50 12 15 18 21 24 27 30 36 42 4860 14,4 18 21,6 25,2 28,8 28,8 36 43,2 50,4 57,670 16,8 21 25,2 29,4 33,6 33,6 42 50,4 58,8 67,280 19,2 24 28,8 33,6 38,4 38,4 48 57,6 67,2 76,890 21,6 27 32,4 37,8 43,2 43,2 54 64,8 75,6 86,4

100 24 30 36 42 48 54 60 72 84 96

Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist

TabelasAlgoritmosAnexose Checklist

PARTE IV

237Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist

Algoritmo 1 (pág. 45)

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

Não responde

Abrir a Via Aérea

Respira?PLS*

2 Insuflações Eficazes

Tem Sinais de Circulação Eficaz?

Manter a VentilaçãoIniciar Compressões

torácicas (30:2)

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�

�

�

�

� �

Dar alerta/Pedir ajuda

Chamar equipade Emergência

Não

Sim

NãoSim

* PLS – Posição Lateral de Segurança

238 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist


SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

O DOENTE NÃO RESPONDE?

PERMEABILIZAR VIAS RESPIRATÓRIASE VERIFICAR SINAIS DE VIDA

CPR 30:2Até que esteja disponível o desfibrilhador

CHAMAR A EQUIPAMÉDICA DE EMERGÊNCIA

NO IPOL: 4151

VerificarRitmo

Ritmosdesfibrilháveis(FV/TV sem pulso)

Ritmos nãodesfibrilháveis(assistolia/DEM)

1 choque150-360 J bifásico360 monofásico


CPR 30: 22 minutos

Hipóxia Pneumotórax hipertensivoHipovolémia Tamponamento cardíacoHipo/hiperkaliemia TromboembolismoHipotermia Sépsis


CPR 30: 22 minutos

Corrigir causas reversíveis*

Verificar pás e eléctrodos

Colocar via de acesso ev

Continuar com compressõescardíacas enquanto asseguravias respiratórias

Administrar adrenalina cada3-5 min

Considerar: atropina,amiodarona, magnésio

*



RESSUSCITAÇÃO EM MEIO INTRA-HOSPITALAR

NÃO Sinais deVida?

A (airway)B (breathing; bleeding)C (circulation; consciousness)D (disability; drugs; deformities; decompression)E (exposure; evaluate; examine; environment)

* LEGENDA DO “A B C D E”


CPR 30: 2

Aplicar pás/monitorDESFIBRILHAR


Manter compressõescardíacas

Avaliar ABCDE*Reconhecer e tratar

Administrar Oxigénio

Monitorizar

Garantir acesso venoso

SIM

SUPORTEAVANÇADO

DE VIDA(com a chegada da equipa

de reanimação)

INCONSCIENTE?



ACTUAÇÃO NA BRADICARDIA

Algoritmo de Bradicardia(inclui frequência cardíaca inapropriadamente lenta para manter equilíbrio hemodinâmico)

Se adequado, administrar oxigénio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivações

Sinais Adversos

PA sistólica < 90 mmHg

FC < 40 bpm

Arritmias Ventriculares que

comprometam a PA

Insuficiência Cardíaca

Risco de Assistolia?

Assistolia recente

BAV Mobitz II

BAV completo comcomplexos largos

Pausa ventricular > 3 s

Drogas alternativas:

Aminofilina

Isoprenalina

Dopamina

Glucagon (se overdose deB-bloqueantes ou debloqueadores dos canais decálcio)Glicopirrolato (em substituiçãoda atropina)

Medidas:

Atropina 500 mcg ev até máx. 3 mg

Adrenalina 2-10 mcg/min.

Drogas alternativas ou pacemakertranscutâneo

Solicitar ajuda de especialista

Programar colocação de pacemakertransvenoso

Atropina 500 mcg

Resposta satisfatória?

Observar

Sim

Sim

Sim

Não

NãoNão



ACTUAÇÃO NA TAQUICARDIA

Algoritmo de Taquicardia com PulsoSuporte Básico: O2 e canular veia

Monitorização com ECG (se possível 12 derivações), Sat. O2

Identificar e tratar causas reversíveis

Possibilidades– FA com bloqueio

de ramo - tratarcomo complexosestreitos

– FA com pré--excitação– consideraramiodarona

– TV polimórfica(Torsade dePointes)Magnésio 2 g e.v.em 2 min.


A cardioversão eléctrica é sempre executada sob sedação ou anestesia geral

Cardioversãoeléctricasincronizada – máx. 3 tentativas

Amiodarona 300 mg e.v. em 10-20 min., repetir cho-que, seguido de amiodarona 900 mg e.v. em 24 h

Instável

Não

Sim

Regular

Regular

Sim

Irregular

Irregular

Regular?

– Manobras vagais– Adenosina 6 mg bólus

e.v., se necessário até omáx. de mais dois bólusde 12 mg

– Monitorizaçãocontínua de ECG

Provável FA– Controlar frequência

com: B-bloqueante e.v.,digoxina e.v. ou diltiazeme.v.

– Se inicio <48 h consi-derar amiodarona 300mg e.v., 20-60 min.seguida de 900 mgem 24 h

Doente Estável?Sinais de Instabilidade:1. Alterações do estado de consciência2. Precordialgia3. PAs<90mmHg4. Insuficiência Cardíaca (raros com FC< 150 bpm)

Ritmo sinusalreposto?

Risco deRecorrência:– Registo de ECG

12 derivaçõesem ritmosinusal

– Se recorrer,administrarnovamenteadenosina econsiderarprofilaxia comanti-arrítmicos

Possível FlutterAuricular– Controlar

frequência– β-bloqueante

Complexos QRS estreitos (<0,12 s)?

Se TV (ou ritmoincerto):– Amiodarona 300

mg e.v. 20-60min., seguido de900 mg em 24 h

Se confirmadopreviamente TSVcom bloqueiode ramo:– Administrar

adenosina comose tratando detaquicardiaregular decomplexos estreitos

Regular?


Não


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10


Anexo 1 (pág. 26)

INSTRUÇÕES A FORNECER AO DOENTE ANTESDE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTÉSICO

SE VAI FAZER UMA

ENDOSCOPIA…

Vai ser submetido(a) a um exame que raramente causa dorou complicações graves

No entanto, a sua realização é, por vezes, muito incómoda.

Por isso, vai efectuá-lo sob ssedação, pelo que vai estar “adormecido(a)”, não ficando com qualquer recordaçãodas diversas fases do exame.

Uma sedação, não é uma anestesia geral!

Em termos grosseiros, pode-se dizer que vai ficar a dormir profundamente (tão profundamente quenão vai acordar durante o exame), por acção de um “calmante” (tipo Valium®), que é administradopela veia. A grande vantagem, é a possibilidade de administrarmos a dose adequada de modo a queo exame decorra sem sobressaltos.

Apesar do aparato a que vai assistir (o exame é realizado numa sala com vários aparelhos), e à moni-torização a que vai ser submetido (vai-se medir a tensão arterial repetidamente, vamos ver conti-nuamente o seu electrocardiograma e o grau de oxigénio do seu sangue), nenhuma destas etapasé dolorosa, nem vai provocar qualquer desconforto. Exige sim, apenas, alguma colaboração da suaparte.

Alguns conselhos úteis:

1. Como já lhe foi dito, tem de estar em jejum durante 6 horas, não podendo sequer beber água.É excepção, a medicação prescrita pelo gastrenterologista;

2. Se habitualmente toma medicamentos para acalmar (ex: Valium®, Lorenin®, Lexotan®, Xanax®,Halcion®, ou outro), ppooddee ttoommaarr uumm ccoommpprriimmiiddoo logo de manhã cedo, com a menor quantidadepossível de água! Todos os medicamentos que toma por outras razões, deve continuar a tomá-los.Não suspenda a sua medicação habitual!

3. …E não se esqueça de trazer consigo os últimos exames efectuados bem assim como o nomedos medicamentos que está a tomar!

4. Deve vir para o hospital acompanhado(a) de modo a poder ir para casa pouco tempo depois determinado o exame (cerca de 60 minutos);

5. Logo após o exame, vai ficar numa Sala de Recuperação durante cerca de 30 minutos. É o temponecessário e suficiente para acordar completamente;

6. Apesar de se sentir bem, não deve andar sozinho(a) na rua nem conduzir o automóvel, nasprimeiras 5 ou 6 horas após o exame, uma vez que os seus reflexos estão ligeiramente diminuí-dos. Pode no entanto fazer a sua vida normal em casa,incluindo comer o que quiser;

Como vê, este exame é fácil de suportar e quase nunca origina compli-cações, pelo que deve encará-lo com confiança e o mais calmamentepossível.

Acima de tudo, não “pare de viver”porque vai fazer uma endoscopia!


Anexo 2 (pág. 27)

QUESTIONÁRIO PRÉ-ANESTÉSICO

SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA – QUESTIONÁRIO PRÉ-ANESTÉSICO

Data: / /

Este inquérito, vai permitir conhecer a sua história clínica com algum pormenor. Para sal-vaguardar a sua saúde, é fundamental que o seu médico conheça alguns aspectos do seuprocesso clínico antes de intervir. Este inquérito é confidencial. Por favor, responda comsinceridade. Se tiver dúvidas não hesite em perguntar!

Nome: Sexo: M F

Nº Observação: Idade: Peso:

Telefone de contacto:

Exame/Cirurgia a que vai ser submetido:

Assinale com uma cruz (X), as respostas correctas:SIM NÃO

1. Comeu ou bebeu algo nas últimas 6 horas antes do exame/cirurgia?2. Após a realização do exame/cirurgia vai para casa sozinho?3. Vai ficar sozinho em casa, logo após o exame/cirurgia?4. É a primeira vez que vai ser sedado/anestesiado?5. Já teve algum problema em anestesias/sedações prévias?6. Alguém na sua família teve algum problema com sedações/anestesias?7. Está com tosse, febre ou constipado? 8. Já teve alguma doença grave no passado?9. Já teve (ou tem) alguma doença cardíaca ou febre reumática?

10. Já teve (ou tem) uma trombose ou tensão arterial alta? 11. Já teve (ou tem) dificuldade em respirar ou dor no peito, durante

a noite ou ao fazer exercício físico? 12. Tem as pernas inchadas, nomeadamente ao fim da tarde?13. Tem asma, bronquite ou outra doença dos pulmões? 14. Tem por hábito fumar? (indicar o número de cigarros por dia)15. Já alguma vez teve convulsões ou desmaios súbitos? 16. Tem artrite reumatóide ou doença neurológica ou muscular?17. Tem anemia ou qualquer outra doença do sangue?18. Faz feridas com facilidade e estas sangram muito?19. Sofreu ou sofre do estômago (ex: azia, gastrite, úlcera, etc.)?20. Sofreu ou sofre do fígado ou já teve icterícia?21. Habitualmente bebe vinho ou outras bebidas alcoólicas? (quantifique)22. Já teve (ou tem) alguma doença nos rins?23. Tem diabetes (açúcar em excesso no sangue e/ou urina)?24. Sofreu (ou sofre) de alergias (ex: penicilina, pó, cheiros, etc.)?25. Tem (ou teve) alguma doença infecto-contagiosa grave? 26. Está actualmente a tomar algum medicamento? Qual ou quais?27. Se sim, tomou a medicação hoje?28. Tem alguma prótese dentária ou coroas nos dentes?29. Usa lentes de contacto?30. Se é do sexo feminino, está grávida?

• Há mais alguma informação ou qualquer outro comentário que deseje transmitir?

Obrigado pela sua colaboração!

Assinatura:


Anexo 3 (pág. 28)

DOENTES DE RISCO PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA

1. Avaliação das vias respiratórias: História

História de ressonar ou apneia do sonoArtrite reumatóide severa com envolvimento da coluna cervicalProblemas prévios com anestesia e sedação ou intubação

2. Avaliação das vias respiratórias: Exame físico

Obesidade significativa especialmente envolvendo o pescoço e as estruturas da face

Características faciais dismórficas (ex: trissomia 21, síndrome de Pierre Robin)

Pescoço curto, extensão limitada do pescoço, tumores cervicais, traumatismo ou imobilização dacoluna cervical, desvio da traqueia, distância hioido-mentoniana inferior a 3 cm, no adulto

Trismus, má abertura da boca (significativa), retrognatia, micrognatia ou fractura instável damandíbula.

3. Risco de aspiração

História de refluxo gastroesofágico frequente com ou sem hérnia do hiato

Gastroparésia em doentes diabéticos

Intoxicação

Diminuição dos reflexos das vias respiratórias, incluindo a tosse

Vómitos recentes ou náuseas recorrentes

Ingestão de líquidos (excepto “líquidos claros”) ou alimentos nas 6 horas que precedem o exame,se idade superior a 6 meses

Ingestão de leite, leite adaptado ou leite materno no período de 4 horas antes do exame, se idadeinferior a 6 meses

Oclusão intestinal

4. Sistema Nervoso Central ou Estado Mental

a. Idades extremas (inferior a 1 ano ou superior a 70 anos)

b. Intoxicação

c. Delírio

d. Psicose

e. Incapacidade para colaborar

A avaliação pré-sedação deve identificar crianças com risco aumentado de complicações.


Anexo 4 (pág. 29)

CRITÉRIOS DE ALTA (exemplo)

CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE I

Avaliação Critérios PontuaçãoCategoria

Saturação < 85% 0

periférica de O285% - 95% 1> 95% 2

Sem respiração espontânea 0Respiração Dispneia; Freq. Resp. < 10 ou > 20 1

Eupneico 2

Actividade Não sustém a cabeça, não move os membros 0

motoraNão sustém a cabeça, move os membros 1Sustém a cabeça e move os membros 2

Estado de Não responde a estímulos auditivos 0

consciênciaResponde a perguntas simples 1Desperto e orientado 2

Estado ∆ MAP > 40 mmHg MAP da Consulta; FC < 40 ou > 150 0

hemodinâmico∆ MAP > 20 mmHg MAP da Consulta; FC < 50 ou > 120 1MAP e FC semelhante à Consulta 2

Dor intolerável 0

DorDor intensa 1Dor ligeira 2Sem dor 3

Náuseas/ Náuseas e vómitos 0

/VómitosNauseado 1Sem náuseas ou vómitos 2

Totais 15

CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE II

CRITÉRIOS SIM NÃO ND

Alerta, orientado ou idêntico ao pré-procedimentoAmbulatório ou idêntico ao pré-procedimentoAusência de esforço respiratório (Sat O2 >94% ou idêntico ao pré-procedimento)Sinais vitais estáveis (pontuação 2 no “estado hemodinâmico” dos critérios Fase I)Capaz de ingerir líquidos “per os”Estado cognitivo idêntico ao pré-procedimentoSem náuseas/vómitos/vertigens ou tonturasSinais circulatórios satisfatórios nas extremidades operadas

Sem hemorragias ou drenagens significativasSem dor (pontuação 2/3 na “dor” dos critérios Fase I)Alta médica do procedimento

Instruções de alta dadas e explicadasCompreensão das instruções de alta verbalizada pelo doenteCatéter ev periférico desnecessário e retiradoAcompanhante apto a receber o doentePróxima consulta agendada

Critérios de Alta para a Fase II

Mínimo: 9 pontos

Nenhuma pontuação de “0” (exceptuam-se os casos de “0” na actividade motora, quando se realizaramanestesias loco-regionais)


Anexo 5 (pág. 48)


Responsável Organização/ComposiçãoEnfermeiro identificado Material seleccionadono próprio carro Distribuição lógica

Sistema de utilização Localizaçãoe reposição Prioridade a áreas deCadeado fracturável intervençãoapenas em emergência Cobertura de outras zonasAnotação de faltasRevisão diária

TopoElectrocardioscópio – Desfibrilhador

Pás de adulto e pás infantis

ALÇAPÃOSeringas de 2 ml (3) Seringas de 20 ml (3) Agulhas ev (10)Seringas de 5 ml (3) Seringas p/ gasimetria (3) Agulhas im (5)Seringas de 10 ml (3) Agulhas subcutâneas (5)

FÁRMACOS

Adenosina, 6mg (8) Adrenalina 1:1000 (5) Adrenalina 1: 10000 (3)Aminofilina, 240mg (4) Amiodarona, 150mg (5) Atropina, 0,5mg (8)Brometo Ipratrópio, inalador (1) Captopril 25mg (5) cp Cloreto Potássio 7,5% (3)Diazepam, 10mg (3) Trinitrato glicerina, Dinitrato Isossorbido,Dobutamina, 250mg (3) “patch” 5 e 10mg (2+2) 10mg (2)Noradrenalina, 4mg (3) Efedrina, 50mg (3) Etomidato, 20mg (3)Flumazenil, 0,5mg (2) Furosemida, 20mg (12) Glicose Hipertónica 30% (3)Hidrocortisona, 100mg (6) Lidocaína 2% s/ Adrenalina, Metamizol, 2g (3)Midazolam, 15mg (5) 20cc (1) Morfina 10mg (2)Naloxona, 0,4mg (3) Nifedipina, gotas (1) Nitroglicerina, comp (10)Prednisolona 25mg (3) e 250mg (3) Prometazina (5) Propofol 1%, 200mg (5)Propranolol, 1mg (5) Salbutamol, 0,5mg (3) Salbutamol inalador (1)Tiopental, 500mg (2) Vecurónio 4mg (4)

1ª GAVETA

Cateteres periféricos n.º: 14G (2), 16G (2), 18G (3), 20G (5), 22G (3)

Cateteres venosos centrais, 3 lumens (3)

Lidocaína 10% spray Compressas 10x10 cm (3) Adesivo anti-alérgico (2 rolos)

“Op-Site” (6) Toalhetes de álcool (8) Garrote (1)

Gel lubrificante (1) Eléctrodos (1 embalagem)

Eléctrodos para “pacing” (1) e desfibrilhação (1) Cabo de “pacing” (1)

2ª GAVETA

Estetoscópio (1) Pinça de Magill (1) Condutor (1) Máscara para nebulização (1)

Cabos de Laringoscópio (2) Lâminas de Laringoscópio, nº 2, 3, 4 (1 de cada)

Máscaras faciais, nº 2, 3, 4 (1 de cada) Tubos de Guedel, nº 2, 3, 4 (2 de cada)

Máscaras laríngeas, no 3 (1) e 4 (1) Tubos endotraqueais c/ cuff: 5,0 (1), 6,0 (1), 7,0 (2), 7,5 (2)

Filtros (2) Sistemas de sangue (2)

PRATELEIRA

Insulfador manual (Ambu®) com máscara


Anexo 5 (continuação) (pág. 49)


RECIPIENTE DE SOROS

Bicarbonato de sódio 8.4%, 100 ml (2) Dx 5% H2O, 500 ml (2) Dext 5% SF, 1000 ml (2)

Lactato Ringer, 1000 ml (2) Polielect, 1000 ml (1) Polielect c/ Dx 5%, 1000 ml (1)

Soro Fisiológico, 1000 ml (2) Soro Fisiológico, 100 ml (5) Colóide (Voluven), 500 ml (2)

GAVETAS LATERAIS

1ª gaveta

Luvas esterilizadas no 6,5 (2), 7,5 (2)Luvas descartáveis não esterilizadas, médias (1 embalagem)

2ª gaveta

Sistemas de soros (4)Prolongamentos para sistemas de soros (4)

Torneiras de 3 vias (5)

3ª gaveta

Sacos de drenagem (2)

Sondas de aspiração (3)Sondas de oxigénio (3)

Sondas nasogástricas nº 16 (3)Tubos para ligação à rampa de O2 (3)

BALA DE OXIGÉNIO COM REDUTOR


Anexo 7 (pág. 111)

MODELO DE CONSENTIMENTO INFORMADO APROVADO NO IPOLFG – EPE

CONSENTIMENTO INFORMADO

Eu, , com número de observação do InstitutoPortuguês de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil – EPE, tendo necessidade de ser submetido, sobanestesia geral, a intervenção cirúrgica de

, fui informado pelo Dr. ,Director do Serviço de Anestesiologia, acerca da minha situação clínica, após Consulta de Anestesio-logia onde fui observado e relatei a minha história clínica.

Face à descrição que fiz e à observação a que fui submetido, o referido clínico informou-me que existeprobabilidade de padecer de uma doença genética denominada Hipertermia Maligna, devida a umaanomalia na regulação do cálcio intracelular do músculo esquelético. A doença pode manifestar-sequando essas células são submetidas a stress, como o induzido por alguns agentes anestésicos geraisde uso comum, sendo caracterizada por uma resposta bioquímica em cadeia na musculatura dosdoentes susceptíveis, em que os sinais mais habituais incluem taquicardia (aumento da frequênciacardíaca), um grande aumento do metabolismo basal, rigidez muscular e/ou febre (que pode superaros 43º C), sendo que as complicações mais graves incluem paragem cardíaca, lesão cerebral,hemorragia interna ou falência de outros órgãos ou sistemas, podendo a morte ocorrer na sequênciade colapso cardiovascular, quase sempre associado à elevação do potássio pela destruição muscularque ocorre na manifestação aguda da doença.

Perante tal suspeita, impor-se-ia tomar as medidas necessárias com vista à confirmação da doençae que passariam por uma biópsia muscular de um músculo da coxa, com excisão de cerca de 2 gramasde massa muscular e imediata exposição a uma mistura de cafeína-halotano.

Foi-me igualmente explicado que este exame apenas pode ser efectuado em 30 Centros em todo omundo, não existindo nenhum na Península Ibérica, pelo que optei pela não realização do mesmo,devendo considerar-se como se efectivamente padecesse de Hipertermia Maligna, obrigando assim aque, durante a intervenção cirúrgica, sejam adoptadas as terapêuticas e medidas de suporte neces-sárias à profilaxia e tratamento das manifestações da doença, caso se verifiquem, incluindo a utiliza-ção de um medicamento considerado indispensável para o efeito – dantroleno sódico injectável –existente nesta Instituição.

Todas as manifestações acima descritas me foram explicadas em pormenor, tendo ficado conscienteque, quando a crise se desencadeia, mesmo nos casos em que tenha sido correctamente tratada, aHipertermia Maligna poderá causar a morte.

Assim sendo e esclarecido da existência neste Hospital de todas as condições necessárias para umaactuação profilática e terapêutica da Hipertermia Maligna, dou o meu consentimento livre e infor-mado para que me seja efectuada a cirurgia de ,bem como os tratamentos propostos que são os seguintes:

• Anestesia Geral e Analgesia Pós-Operatória com fármacos considerados “seguros” do ponto devista do desencadeamento de uma crise de Hipertermia Maligna.

• Todos os procedimentos considerados convenientes para o tratamento de uma eventual crise, incluin-do administração ev de dantroleno sódico, infusão de soros frios, controlos analíticos seriados dosangue e gases expirados, ventilação assistida e internamento em UCI se o mesmo vier a justificar-se.

Assinatura do doente: Data:

CCoonnffiirrmmaaççããoo MMééddiiccaa::Confirmo que expliquei ao doente a sua situação clínica, os riscos decorrentes da intervenção cirúr-gica a que vai ser submetido quer em termos gerais, quer face ao que antecede, tendo proposto arealização dos exames e terapêuticas adequadas ao supra identificado.

Assinatura do Médico: Data:

Vinheta:


Check-list 1 (pág. 25)

EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA

Equipamento de emergência apropriado deve estar disponível, sempre que fármacos para sedação ouanalgesia, potencialmente causadores de depressão respiratória, forem administrados. A tabela seguintedeve ser usada como uma orientação, dependendo das circunstâncias individuais.

Equipamento para o acesso endovenoso

Luvas

Garrote

Toalhetes de álcool

Compressas esterilizadas

Cateteres endovenosos

Sistemas de soros (sistemas de microgotas para crianças)

Soros

Torneiras de três vias

Agulhas de vários calibres

Seringas de várias dimensões

Adesivo

Equipamento básico para manipulação das vias respiratórias

Fonte de oxigénio com sistema de medição do fluxo

Fonte de aspiração

Sondas de aspiração

Máscaras faciais

Insuflador manual (Ambu®)

Tubos de Guedel

Lubrificante

Equipamento específico para manipulação da via aérea

Cabos de laringoscópio

Lâminas de laringoscópio de várias dimensões

Tubos endotraqueais:Com cuff: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0Sem cuff: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0

Condutores

Fármacos (antagonistas e outros)

Naloxona

Flumazenil

Fármacos de emergência

Adrenalina

Efedrina

Atropina

Lidocaína

Amiodarona

Nifedipina / Esmolol

Glucose a 50% (a 10% ou 25% para crianças)

Hidrocortisona, metilprednisolona, ou dexametasona

Diazepam ou midazolam



EDEMA AGUDO DO PULMÃO

1. Avaliar clinicamente o doente dando particular atenção à história clínica e nívelde consciência.

2. Monitorizar os sinais vitais e a saturação periférica de O2.

3. Assegurar se o doente tem alguma contra-indicação absoluta em termos terapêuticos.

4. Fazer diagnóstico diferencial e iniciar terapêutica de causa subjacente.

5. Posicionar o doente na posição de semi-sentado.

6. Administrar O2 por máscara a 5 l/min (no mínimo).

7. Estabelecer acesso endovenoso.

8. Algaliar e monitorizar o débito urinário.

9. Restringir líquidos.

10. Administrar Furosemida 40 mg/ev (repetir 15 em 15 min até 160 mg se necessário).

11. Administrar Nitratos (preparar 50 mg/50 cc e titular dose/h).

12. Administrar Morfina 2 mg/ev (repetir de 5 em 5 min se necessário).

13. Administrar Salbutamol 2,5 mg sc, caso exista broncospasmo importante.

14. Colher sangue para avaliação laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial,enzimas cardíacas incluindo troponina, d-dímeros, produtos de degradação dafibrina, função renal.

15. Reavaliar clinicamente os sinais vitais, nível de consciência, saturação periféricade O2 e consequentemente aferir a eficácia terapêutica.

16. Transportar o doente para uma Unidade de cuidados avançados (Unidade de Cui-dados Intermédios ou Intensivos), se existirem condições mínimas para o fazer.

17. Repetir terapêutica se necessário e avaliar eficácia após cada administração.

18. Equacionar necessidade de ligação a prótese ventilatória.

19. Em caso de hipotensão ou Shock iniciar acções terapêuticas segundo protocolosaceites na instituição e suspender protocolo de EAP.



ACTUAÇÃO NO CHOQUE ANAFILÁCTICO

1) Parar a administração do antigénio.2) Posicionar o doente em decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores.3) Manutenção da via aérea e administração de O2 a 100% (15 l/min).4) Parar agentes anestésicos.5) Expansão rápida do volume intravascular (1-4 l de cristalóides e/ou colóides; 20 ml/kg nas

crianças).6) Adrenalina

im – 0,5 ml de solução 1:1000 (0,5 mg), nas situações sem acesso endovenoso ou nas formasmoderadas

– repetir cada 5 min até melhoria clínica– maior perfil de segurança

ev – 5 a 10 ml de solução a 1:10 000 (0,5 a 1 mg), reservada para formas graves ou durante aanestesia

– administração lenta e monitorização da frequência cardíaca e ECG– Se necessário, seguir a administração em perfusão ou iniciar noradrenalina (5 a 10 µg/min).

7) Anti-histamínicos– Prometazina 50 mg ev– Clemastina 2 mg ev– Hidroxizina 100 mg ev– Inibidores dos receptores H2: Ranitidina 50 mg ev

8) Corticóides– Hidrocortisona 250 mg a 1 g ev– Metilprednisolona 1 a 2 g ev– Prednisolona 50 mg ev

9) Broncodilatadores– Salbutamol 2,5 a 5 mg em 2,5 ml SF em aerossol, repetir se necessário.– Brometo de ipatrópio 500 µg em aerossol, repetir se necessário.– Se broncospasmo grave:

salbutamol 250µg, evaminofilina 250µg, ev, lentosulfato de magnésio 250µg, ev, lento

10) Outros fármacos:– Glucagon (1 a 2 mg cada 5 min im ou ev), se refractariedade à adrenalina, em particular doen-

tes medicados com beta-bloqueantes.– Atropina (0,3 a 0,5 mg ev cada 10 min até máx. 2 mg) em doentes com bradicárdia e hipoten-

são grave medicados com beta-bloqueantes.



ALERGIA AO LÁTEX

1) PRÉ-OPERATÓRIO

Procurar história de alergia ao látex ou factores de risco de exposição ao látex

a) História de uso crónico de produtos com látex.b) História de espinha bífida, cirurgia reconstrutiva urológica.c) História de repetidos actos cirúrgicos.d) História de intolerância a produtos baseados em látex: balões, luvas, cateteres uretrais, preservativos.e) História de alergia a frutos tropicais.f) História de anafilaxia intra-operatória.g) Profissionais da saúde, especialmente com eczema ou atopia. Considerar consulta de alergias.h) Testes in vitro.i) Testes in vivo.

Minimizar a exposição ao látex para todos os doentes de riscoj) Alerta látex: doentes de risco sem evidência de sinais ou sintomas.k) Alergia ao látex: doentes com ou sem factores de risco significativos, mas com história confirmada

de alergia ao látex, sinais e sintomas.

Coordenação entre vários elementos da equipa cirúrgica e anestésical) Disponibilizar listas de produtos alternativos sem látex.m) Programar a cirurgia no 1º tempo do dia, diminui a concentração de alergenos.n) Colocação de sinais alergia látex e alerta látex dentro e fora da sala de operações.

2) INTRA-OPERATÓRIO

Equipamento Anestésico

a) Tubos endotraqueais e luvas sem látex.b) Máscaras de polivinilclorido.c) Circuitos anestésicos – balão e tubos sem látex.d) Ventilador com o mínimo de conteúdo em látex no seu interior – neoprene ou silicone.e) Remoção das tampas de borracha das ampolas.f) Mangas de pressão arterial – se látex, cobrir com algodão.g) Balão de insuflação manual – assegurar que o balão e as válvulas não têm componentes em látex.h) Utilização de seringas de vidro ou sem látex.i) Prolongamentos intavenosos de polivinilo.j) Sistemas intravenosos sem látex.

Equipamento cirúrgico

k) Evitar luvas de látexl) Evitar drenos de látexm) Evitar cateteres uretrais de látexn) Evitar material de instrumentação com látexo) Evitar bandas de borrachap) Evitar “clamps” de borracha

3) Pós-operatório

Identificação na ficha clínica e no quarto do paciente com um aviso de alergia látex.



PRODUTOS SEM LÁTEX

1) LUVAS

– Nitrilo• Dermagrip® - HR Produtos Químicos, Lda.• Biogel Neotech Skinsense® - Dimor Lusitana, Lda.• Nitriline® - Normax• Nugard Nitril PF® (Terang Nusa) – PMH• Sempermed® - Cormédica

– Neopreno• Biogel Neotech® - Dimor Lusitana, Lda.• Profeel Synthetic® - HR Produtos Químicos, Lda.• Duraprene® (Allegiance) – PMH • Nuzone® (terang Nusa) – PMH

– Vinil• Triflex Vinil® (Allegiance) – PMH • CMC/Krape® - Normax • Sempermed® Cormédica

2) Outro material médico de uso hospitalar

Cateteres Periféricos– Poliuterano

• Vasofix Certo® - BBraun • Introcan Certo® - BBraun • Sorosix® PMH

– Poliuretano + Silicone + Neopreno• Neo Venopic® - Dimor Lusitana, Lda.

Cateteres Centrais– Poliuretano

• Certofix® - BBraun• Cavafix® - BBraun• ECMO® (Kendall Sheridan) – PMH

Cateteres de Hemodiálise– Poliuretano

• Mahurkar® - BBraun• Corodyn® - BBraun

– Silicone• Permacath® - BBraun• Curl Cath® - BBraun

Sondas Nasográsticas– Silicone


Tubos Traqueais– Silicone


Tubos Traqueostomia– Silicone

• Ruchelite® - BBraun • Hydro-Tracht® - Intersurgical

Sondas de Algaliação– Silicone

• Sewon Medical Co®, Lda.• Urimed Vision® - BBraun

– PVC• Actreen® (kit de Algaliação intermitente) – Bbraun


Check-list 5 (continuação) (pág. 98)

PRODUTOS SEM LÁTEX

Balão Respiratório Cirúrgico– Silicone

• Intersurgical • Silkobag® - BBraun

Máscara Respiratória– Silicone

• Silkomed® - BBraun • Respicheck® - Intersurgical

Filtros Respiratórios– Silicone

• Spherasorb® - Intersurgical • Hydro-Guard mini® - Intersurgical• Clear-Guard II® - Intersurgical• Filta-Guard® (anti-bacterianos) – Intersurgical

Sistemas Respiratórios– Silicone

• Standard Flextube® - Intersurgical

Tubos de Anestesia– Silicone

• Silkomed® - BBraun• Compact II® - Intersurgical• Clear-Flo® - Intersurgical• Flextube® - Intersurgical• Uniflow® - Intersurgical

Sistemas CIPAP e BIPAP– Silicone

• Flextube Systems® - Intersurgical


• Hot-Top® - Intersurgical• Micro-Cirrus® - Intersurgical• Aquamist® - Intersurgical• Cirrus® - Intersurgical


• 3M®

• Niko® - BBraun

– PVC• HUgger® - BBraun • Combitrans® - BBraun • Combiduns® - BBraun

Adesivos– Poliéster

• Securfix® - Dimor Lusitana, Lda • Omnifilm® - Hartman • Blenderm® -3M • Medipore® -3M • Microdon® -3M • Tegaderm® -3M

Ligaduras– Viscose+Poliamida

• Askina Cofix® - BBraun • Coban® - 3M • Stockinet® - 3M

SStteerrii--ssttrriipp– Poliéster

• 3M

33)) PPRREESSEERRVVAATTIIVVOOSS– Poliuretano

• Durex Avanti – LRC Laboratórios, Lda.



KIT PARA ABORDAGEM DA HIPERTERMIA MALIGNA

A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATÓRIO

Fármacos

Dantroleno - 20 x 20 mg

Água destilada – 2 x 1000 ml

Bicarbonato de sódio 8.4% - 2 x 100ml

Furosemida 8 x 20 mg

Dx. 30% 10 x 20 ml

Cloreto cálcio 7% 3 x 10 ml

Insulina de acção rápida 100 UI

Lidocaína 3 x 100 mg

Material

“Traqueias” descartáveis 1 x

Cal sodada 1 x

Soros gelados – SF 3 x 1000 ml

Seringas 5 x 60 ml

Cateteres venosos 16G, 18G, 20G e 22G

Sondas nasogástricas

Material para algaliação (algália 3 vias)

“Urine meter”

Sondas rectais

Seringas de irrigação 3 x

Sacos para gelo

Material de monitorização

Termómetro esofágico ou rectal

Kit de cateterização venosa central e PVC

Kit de linha arterial

Transdutores

Material de avaliação analítica e administração de insulina

Seringas de gasimetria 6x e seringas de insulina 2 x

Tubos hemograma, bioquímica e estudo da coagulação 2 x

Frasco para análise de urina



RECRUTAMENTO E FUNÇÕES DA EQUIPADE APOIO AO ANESTESISTA

Anestesista 1 (Anestesista da Sala):: Accionamento e coordenação do plano de actuação.Verificação dos “check-list”.

Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala):: – Apoio ao Anestesista 1. Intervenção priori-tária no ventilador, com substituição das traqueias e do sistema de absorção de CO2. Preparaçãoe administração de fármacos.

Anestesista 2 (Anestesista do Serviço de Urgência ou o elemento mais disponível do Serviço.Nas situações programadas, é previamente escalado):: Apoio técnico permanente ao Aneste-sista 1. Linha arterial e, se necessário, cateterização venosa central.

Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situações programadas, épreviamente escalado):: Manobras de arrefecimento e apoio à execução das técnicas invasivas.Eventualmente, em situação de urgência, preparação do dantroleno sódico.

Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector que o puder dispensar. Nassituações programadas, é previamente escalado):: Como função principal, a preparação e ad-ministração do dantroleno sódico.

Auxiliar 1:: Circulação dentro do Bloco Operatório.

Auxiliar 2:: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.

Tabela 1 (pág. 21)

PROTOCOLO PARA SEDAÇÃO E.V.

PROTOCOLO

Fármaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL

Indução: 1-1,5 mg/kg ev, em dose única.

Manutenção: 6 a 8 mg/kg/hora ev, em perfusão contínua ou 20 - 50 mgev, em doses fraccionadas, repetidas consoante as necessidades.

A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS!

HIPERTERMIA MALIGNA


Tabela 2 (pág. 24)

PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO

PROTOCOLO

BRAQUITERAPIA

Procedimentos que envolvem IOT (ex: cavidade bucal)


Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em dose única ev(alternativa, REMIFENTANIL, 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta)


ATRACÚRIO – 0,4-0,5 mg/kg, em dose única ev/ROCURÓNIO/VECURÓNIO

Manutenção: SEVOFLURANO – (com ou sem administração conjunta de N2O),por via inalatória em doses de 1–3%

FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em doses fraccionadas ev, consoante as necessidadesanalgésicas do doente (alternativa, REMIFENTANIL, 0,1-1 mcg/kg/min,em perfusão ev, consoante as necessidades do doente - monitorizar de acordocom a bradicárdia e/ou hipotensão arterial)

ATRACÚRIO – 10-15 mg, em doses fraccionadas, ev, consoante as neces-sidades do doente/ROCURÓNIO/VECURÓNIO

Outros procedimentos que não necessitam de intubação endotraqueal…


Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em dose única ev


Manutenção: SEVOFLURANO – (com ou sem administração conjunta de N2O),por via inalatória em doses de 1 – 3%

FENTANIL – 0,05-0,1 mg, ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em doses fraccionadasev, consoante as necessidades do doente

PNEUMOLOGIA

BRONCOSCOPIA RÍGIDA


Indução: REMIFENTANIL – 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta


MIVACÚRIO – 0,1-0,2 mg/kg, em dose única ev/ATRACÚRIO/ROCURÓNIO

Manutenção: REMIFENTANIL – 0,1-1 mcg/kg/min, em perfusão ev, consoante asnecessidades do doente

PROPOFOL – 6-12 mg/kg/h, em perfusão ev, consoante as necessidadesdo doente

MIVACÚRIO – 0,005-0,01 mg/kg/min, em perfusão ev, consoante o grau de relaxamento muscular pretendido


Tabela 3 (pág. 41)

TÉCNICA ANESTÉSICA PARA PROCEDIMENTOS FORADO BLOCO OPERATÓRIO

INDUÇÃO:

Inalatória c/ O2 e Sevofluranoou

ev com c/ Propofol, em dose média de 2-2,5 mg/Kg(conforme avaliação feita no momento pelo anestesista)e

Fentanil, 3µg/kg

MANUTENÇÃO:

Máscara Laríngea/Facial/Intubação Traqueal

Inalatória c/ O2, Ar e Sevofluranoe/ou

ev com c/ Propofol, em pequenos boluse/ou

Analgesia c/ Paracetamol ev, em dose de 20 mg/Kg

POPULAÇÃO PEDIÁTRICA

Tabela 4 (pág. 58)

PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSÃO ELÉCTRICA

– Sedação/anestesia.

– Desfibrilhação sincronizada com onda R.

– Em casos de taquicardia de complexos largos ou FA iniciar com 200 J se disfibrilhador monofásicoou com 120-150 J se desfibrilhador bifásico.

– Em casos de TSV ou flutter auricular iniciar com 100 J (monofásico) ou 70-120 J (bifásico).

– As pás colocadas em posição antero-posterior têm maior eficácia.

– Em doentes com pacemakers ou desfibrilhador interno deve-se verificar o seu funcionamento antese depois do choque e as pás devem ser colocadas o mais distante possível dos geradores (posiçãoantero-posterior).


Tabela 5 (pág. 58)

FÁRMACOS DE ACÇÃO ANTI-ARRÍTMICA

Fármaco Dose Inicial InícioDose Principais Efeitos

Manutenção Acessórios

Diltiazem 0.25 mg/kg ev 2–7 min 5–15 mg/h Hipotensão, bloqueioem 2 min cardíaco, IC

Esmolol‡ 0.5 mg/kg em 5 min 0.05–0.2 Hipotensão, bloqueio1 min mg·kg-1·min-1 cardíaco, bradicardia, asma, IC

Metoprolol‡ 2.5–5 mg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiobolus em 2 min; cardíaco, bradicardia, asma, ICaté 3 doses

Propranolol‡ 0.15 mg/kg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiocardíaco, bradicardia, asma, IC

Verapamil 0.075–0.15 3–5 min NA Hipotensão, bloqueiomg/kg ev cardíaco, ICem 2 min

Digoxina 0.25 mg ev 2 h 0.125–0.25 Toxicidade digitálica,cada 2 h, até mg/dia bloqueio cardíaco, bradicardia1.5 mg

Glucagon 50 µg/kg ev 1-15 min. 1-15 mg/h Náuseas, vómitos,hipocaliemia e hiperglicemia

Isoprenalina 1-10 µg/min ev Taquicardia, arritmia, hipotensão,sudorese, tremores e cefaleias

Tabela 6 (pág. 62)

QUE FAZER PERANTE UMA CRISE HIPERTENSIVA NO PERIOPERATÓRIO?

1º Investigar e corrigir o factor precipitante.

a) Necessidade de maior profundidade anestésica ou analgésica (dor, distensão vesical, diminuiçãodo nível de inconsciência)

b) Labilidade tensional por HTA pré-existente ou HTA rebound

c) Problemas ventilatórios que conduzam a hipercápnia/hipóxia ou problemas do equipamentoque levem a hipercápnia/hipóxia

d) Administração inadvertida de fármacos

2º Efectuar uma revisão geral do doente e dos procedimentos anestésicos e cirúrgicos.

3º Confirmar se os valores obtidos são verdadeiros (mudar o equipamento de medição, por exemplo).

4º Se não houver causa identificável, aprofundar a anestesia (subida do agente volátil e dos analgé-sicos, por exemplo).

5º Considerar terapêutica anti-hipertensiva.

6º A ausência de resposta à terapêutica deverá alertar o anestesista para a possibilidade de umacausa pouco frequente, entre elas, feocromocitoma, síndrome carcinóide e tempestade tiroideia.


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Tabela 10 (pág. 89)

MARCADORES DE GRAVIDADE DE ANAFILAXIA

Estridor

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Hipotensão


PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE ANAFILAXIA

Asma grave, DPOC, Embolia pulmonar, Inalação de corpo estranho

Reacção vaso-vagal

Choque cardiogénico, hipovolémico, séptico

Ataque de pânico

Angio-edema


FÁRMACOS PARA PROFILAXIA DO CHOQUE ANAFILÁCTICO

Hidroxizina0,5 a 1 mg/Kg po na véspera à noite e na manhã da exposição.

Ranitidina150 mg po na véspera e manhã.

Prednisona1 mg/Kg a cada 6 h, iniciando 24 h antes.

Acetilcisteína1200 mg po na véspera e antes da administração de meios de contraste endovenosos (reduz aincidência de insuficiência renal).

Tabela 9 (pág. 87)

CAUSAS MAIS COMUNS DE ANAFILAXIA

Relaxantes musculares – succinilcolina AspirinaAINEs

Antibióticos Antibióticos

Meios de contraste por via endovenosa Insectos– vespas, abelhas

Alimentos– frutos secos, marisco

Látex

Meio Hospitalar Ambulatório



TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIADE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO


Material Ingerido Jejum Mínimo (h)

Líquidos claros(água, sumos s/ polpa, refrigerantes, chá, café) 2

Leite materno 4

Refeição ligeira ou leite não materno 6

Gorduras ou carne 8

Bloqueio da secreção gástrica ácida Omeprazol (40 mg po na vésperae manhã da cirurgia)

Pantoprazol (40 mg po ou ev lento)

Ranitidina (150 mg po ou 50 mgim/ev lento)

Anti-ácidos Citrato de sódio (15 a 30 mg po)

Estimulação da motilidade gastrointestinal Metoclopramida (10 mg po/im/ev)

BLOQUEIO FARMACOLÓGICO DA SECREÇÃOGÁSTRICA ÁCIDA




MEDIDAS PARA EVITAR A EXPOSIÇÃO ACIDENTAL A AGENTES DESENCADEANTES

VERIFICAÇÃO DOS MEIOS PARA ABORDAGEM DA CRISE DE HM

OPÇÕES TÉCNICAS [ABORDAGEM ANESTÉSICA SEGURA]

VIGILÂNCIA PÓS OPERATÓRIA EM UCI – mínimo 6 horas

• Marcação da cirurgia para 1º tempo da manhã.

• Encerramento da sala durante a noite anterior.

• Preparação do ventilador:

1. Remoção dos vaporizadores da sala ou sinalização de forma a evitar o seu uso nãointencional;

2. Substituição do sistema de absorção de CO2 (cal sodada) e “lavagem” do aparelhode anestesia com oxigénio a 10 l/min durante 20 minutos;

3. Substituição das “traqueias” do ventilador por “traqueias” novas ou descartáveis;

4. Verificação da ausência de agentes voláteis no circuito anestésico, pela análise dogás expirado.

• Contacto com serviço de saúde ocupacional para informação sobre o doseamento deagentes voláteis na sala operatória naquele momento.

Verificação do protocolo de tratamento da HM.

Verificação do material e fármacos -“Kit” para HM (Verificar quantidade e prazo devalidade do Dantroleno!).

Garantir a disponibilidade imediata de gelo e soros gelados.

Garantir a disponibilidade de vaga em UCI.

1. Anestesia geral endovenosa pura (sem agentes desencadeantes) ou com inalação demistura de O2 com N2O.

2. Anestesia regional.

3. Anestesia local com sedação.

HIPERTERMIA MALIGNA



AGENTES DESENCADEANTES E FÁRMACOS SEGUROS

AGENTES DESENCADEANTES

Todos os anestésicos voláteisSuccinilcolina

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adaptado de Linda J. MasonAdult Peroperative Anesthesia”

HIPERTERMIA MALIGNA



ACTUAÇÃO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA

Medidas iniciais



3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata substituição das tra-queias e do sistema de absorção de CO2.


5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência, caso a cirurgiaesteja em curso.

6. Monitorizar a temperatura central (esofágica, naso-faríngea).

7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola-20 mg em 60 ml de água destilada).

8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir até o ETCO2

diminuir. (Poderá ser necessário atingir a dose máxima diária de 10 mg/Kg). SeNÃO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos minutos, consideraroutras hipóteses diagnósticas.

9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização venosa central).

10. Introduzir uma linha arterial.

11. Algaliar.

Medidas de Arrefecimento (até < 38º C)

Diminuir a temperatura no Bloco Operatório.Suspender eventuais medidas de aquecimento.Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite queimaduras.Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida operatória).

Estudo Laboratorial

Gasimetria arterialElectrólitosEstudo da coagulaçãoHemogramaCPKMioglobinaLactatoUrina Tipo IIMioglobinúria



ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS EXISTENTES EM PORTUGAL

DCI Nome do Medicamento Tempo de suspensãonecessário, anteriorà cirurgia

Abciximab* Uso exclusivo hospitalar 24-48 horas

Acetilsalicilato de lisina Acetilsalicilato de lisina Suspensão não necessáriaMG (Labesfal), Aspegic

Ácido acetilsalicílico Ácido acetilsalicílico MG Suspensão não necessária(Ratiopharm), Aspirina,Cartia, Tromalyt

Ácido acetilsalicílico Aggrenox Suspensão não necessária+ Dipiridamol

Clopidogrel Plavix 7 dias

Dipiridamol Persantin 24 horas

Eptifibatida* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas

Iloprost Uso exclusivo hospitalar 3 horas

Indobufeno Ibustrin Suspensão não necessária

Ticlopidina Aplaket, Plaquetal, Ticlodix, 14 diasTiclopidina MG (Alter, Betlife,Bluepharma, Ciclum, Cinfa,Farmoz, Generis, Jaba,Klopidin, Labesfal,Merck, Movin, Ratiopharm,Sandoz, Ticlopat, Tolife,Trombopat,Wintrop), Tiklyd

Tirofibano* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas

Triflusal Triflusal Alter, Tecnosal Suspensão não necessária

* Agentes inibidores da GP IIb/IIIa.



ANTICOAGULAÇÃO, ANTIAGREGAÇÃO E ANESTESIA REGIONAL

AAS +Ticlopidina/clopidrogrel

AAS +Antiacoagulantes

InibidoresgIIb/IIIa

Antiagregantes Recomendações para Início dos fármacosrealização do BNE

AINECOX 1 Não contra-indicado

COX 2 Não contra-indicado

AAS Não contra-indicado

Suspender Ticlopidina/clopidrogrel Início após retirada cateterRisco aumentado de hematomaespinhal. ALR não aconselhada,especialmente se associadaa tromboprofilaxiaManter AAS

Risco aumentado de hematoma Início após retirada cateterespinhal. Respeitar intervalo de segurança para os outros fármacosManter AAS

Ticlopidina Suspender 10 dias Início após retirada cateter

Clopidogrel Suspender 7 dias Início após retirada cateter

Tirofiban Não recomendado.Suspender > 8 horas

Eptifibatide Não recomendado.Suspender > 8 horas

Abciximab Não recomendado.Suspender > 48 horas


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RECOMENDAÇÕES PARA USO DE COMPONENTES SANGÍNEOS

A transfusão de sangue deve ser uma terapêutica racional e optimizada obedecendo acritérios bem definidos (tabela 20).

Tal como a terapêutica farmacológica, tem também efeitos adversos. É um produto deorigem humana, com individualidade imunológica, podendo desencadear no receptorconsequências mais ou menos nefastas. Na realidade, a transfusão de sangue é a formamais simples de transplante.

Para além das acções imunologicamente mediadas – aloimunização, imunomodulação,hemólise imune, etc. – o risco de transmissão de doenças, embora reduzido, existe, con-forme o seguinte quadro:

AVALIAÇÃO DO RISCO RESIDUAL DE TRANSFUSÃO

VIH (Sida) 1 saco em 500.000HBs (Hepatite B) 1 saco em 300.000 / 1 saco em 200.000*VHC (Hepatite C) 1 saco em 170.000

NOTA: Não há dados disponíveis referentes a Portugal



TERAPÊUTICA COM COMPONENTES SANGUÍNEOS

(*) As indicações para a transfusão de componentes devem ser sempre equacionadas em função do quadro clínico / laboratorial do doente. Se surgirem dúvidas, contactar o Serviço de Imunohemoterapia.(**) Esta composição, volume e indicações referem-se ao PFC Inactivado, que é obtido a partir de um pool de PFC de cerca de 2000 a 5000 dadores submetidos a pasteurização a 60ºc durante 10 horas eposteriormente tratado pelo método solvente – detergente. Os químicos são removidos por cromatografia, sendo o produto final filtrado e embalado em porções de 200ml. Estas podem ser armazenadaspor 2 anos a – 18ºc. Este processo permite a destruição dos agentes virais com invólucro Lípido – HCV, HIV, HBV. Não tem capacidade de destruir os vírus não encapsulados como o HVA e Parvovírus B19,no entanto, estudos demonstram que nos Pool de PFC Inactivado existem anticorpos neutralizantes em título suficiente para anular esses agentes. Este produto oferece pois uma marcada segurança natransmissão das doenças virais actualmente conhecidas, pelo que o seu uso tem sido largamente adoptado em vários países, atendendo à relação risco/benefício.

Sangue Total Eritrócitos, Plasma 450 ± 45 ml Muito restritas: Hemorragia(ST) Leucócitos, Plaquetas aguda com perda > 25-30%

(viáveis até 24h pós do volume sanguíneo associa-colheita); Hg 60gr; da ao shock; Transfusão per-Htc 36-40%; muta; Transfusão autólogaProteínas 150gr com Hb < 10.0g/dl; Trans-

fusão de familiar eventualdador de rim

Concentrado Eritrócitos (160ml); ± 250 ml • Hemorragia aguda com • Como substituto de tera-de Eritrócitos Hb 60gr; Htc 65-80%; perda >25% com ou sem pêutica farmacológica(CE) 70-80 ml Plasma choque hipovolémico; de anemia

residual; Plaquetas • Hg ≥10g – não transfundir, • Melhorar processoe Leucócitos alvo sangue autólogo; de cicatrizaçãoresiduais • 7g < Hg < 10g – trans- • Favorecer “bem estar

fundir se: insuf. coronária, geral”.respiratória ou cérebro--vascular;

• Hg < 7g – Transfundir;• Exsanguíneo-transfusão

ou regime hipertransfu-sional do protocolo dashemoglobinopatias;

• Preparação para trans-plante renal

Dose: 1 unid CE ↑ 1-1,5 Hb, se não houver perdasou destruição

Concentrado ≥5.5 x 106 Plaquetas/ 50 ± 5 ml Trombocitopénias: • Doentes com trombocito-de Plaquetas /unidade < 0.5 ml • > 50.000/mm3 – não pénia imune, apenas(CP) Eritrócitos transfundir; “life-saving”;

< 0.2 x 109 leucócitos • 20 – 50.000/mm3 – trans- • Profilacticamente na CEC,50 ± 5 ml Plasma fundir se: cirurgia ou na transfusão maciça

diátese hemorrágica; e na maioria dos doentes• 5 – 20.000/mm3 – trans- com Anemia Aplástica;

fundir se: manobra invasiva, • Doentes com SHU/PTThemorragia activa, mielos- ou eclâmpsia, a não ser supressão, febre; CID com “life-saving”.hemorragia activa +trombocitopénia;

• < 5.000/mm3 – transfundirDose: 1-1.5 unidades/10 Kgde peso

Plasma Fresco Factores de coagula- 200 ml Def.congénita ou adquirida • Reposição de volémia;Congelado ção ≥ 0.5 UI/ml; de fact. da coagulação (na • Procedimentos de troca(PFC) (**) Proteínas 4.5-6gr; inexistência de concentra plasmática (plasmaferese);

Citrato Na+-125- dos comerciais) ou def. com- • Suporte nutricional;-650mg; binada de múltiplos fact; • Tratamento de situaçõesGlicina 400-600mg; Def. hereditária de inibido- de imunodeficiência;Sem células ou res da coagulação ou fibri- • Fórmula de substituiçãoelectrólitos. nólise; Def. do inibidor da

esterase de C1;CID aguda; PTT; Reversão emergente de cumarínicos;INDICAÇÃO RELATIVA:transfusão maciça; insuf.hepática com ↓ de factores,se cirurgia ou manobrasinvasivas; Cirurgia cardíaca– by pass cardio-pulmonar.Dose: 12-15 ml / Kg peso

Crioprecipitado FVIII:c – 80-120 U 10-20 ml CID + hipofibrinogenémia;(CRIO) FvW – 40-70% do Dç. vW se não existe con-

PFC Fibrinogénio centrado comercial; Def. de-150-250 mg fibronectina; I.Renal eFibronectina – ↑ TH, hemorragia, manobra55mg 20-30% de invasiva.FXIII Dose: 1- 2 U / 10 Kg peso

Componente Composição Volume Indicações (*) Contra-Indicações



ACTUAÇÃO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL

1) Transfusão para Cirurgia

a) Pré-operatório:

– Avaliação atempada a fim de permitir alternativas viáveis.

– Pré-dádiva autóloga (pouco usada por existirem alternativas mais custo-eficazes).

– Investigação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos (ex. terapêutica com ferro).

– Investigação e tratamento de coagulopatias

b) Intra-operatório:

– Anestesia regional, hipotensão controlada, hemodiluição normovolémica aguda, normoter-mia, cell saver, plaquetaferese.

– Técnica cirúrgica - hemostase meticulosa.

– Reposição de volume: soluções de cristalóides e colóides.

– Agentes farmacológicos para minimizar ou controlar a hemorragia.

c) Pós-operatório:

– Autotransfusão, gestão optimizada de fluidos e volume, normotermia, avaliação e tratamentode hemorragia pós-operatória.

– Transfundir com base na avaliação clínica, conteúdo de O2 e transportabilidade celular dosglóbulos vermelhos; transfusão de uma unidade e reavaliação.

– Agentes farmacológicos para tratamento da anemia.

– Restringir ao mínimo a frequência de flebotomia e requisitos de amostras (volume).

2) Transfusão Terapêutica

– Avaliação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos.

– Avaliação e tratamento de coagulopatias.

– Transfusão de uma unidade e fazer avaliação.



FÁRMACOS NA COAGULOPATIA

COMPLEXO PROTROMBÍNICO (OCTAPLEX)

Dose inicial: 40 UI/kg.

Dose de manutenção: depende da situação clínica e dos resultados analíticos (estudo da coagulaçãocom doseamento de factores). Exemplo: 10 a 20 UI/Kg.

Cuidados a ter: velocidade inicial de infusão 1 ml/minuto. Não exceder 2 a 3 ml/minuto.Não associar F VII ou antifibrinolíticos por risco de tromboembolismo.

CONCENTRADOS DE FIBRINOGÉNIO

Não exceder 1 a 2 g de dose total.

Infusão lenta: não ultrapassar 5 ml/minuto.

Monitorização laboratorial para aferição da dose: é mandatório corrigir o Fibrinogénio se valor menorou igual a 1.5 g/dl.

FACTOR VII RECOMBINANTE

Dose: 20 ug/kg ou 40 ug/kg após perda de volume hemático de 4 C.E. e se o doente apresentarhemorragia em toalha. Repetir 3 h depois, se necessário.

– Imprescindível a concordância entre cirurgião e anestesista.– Manter plaquetas 50.000/mm3.

Nota: Quando utilizar qualquer destes fármacos, preencha a folha de registo para permitir avaliaçãoposterior. Nela constará a dose administrada e avaliação da terapêutica, com monitorização dohemograma e coagulação.


CONTROLO INTRA-OPERATÓRIO DA GLICÉMIA

Glicémia (mg/dl) Bolus ev de insulina de acção rápida

Glicémia (mg/dl) Velocidade de infusão de insulina

< 80 2 f de glicose hipertónica<160 –

160-200 4 U201-300 6 U301-400 8U401-500 10 U

>501 12 U

<80 Suspender e confirmar glicémia após 15 min80-140 Diminuir infusão 0.4 U/h

141-180 Sem alteração181-220 Aumentar infusão 0.4 U/h221-250 Aumentar infusão 0.6 U/h251-300 Aumentar infusão 0.8 U/h

>300 Aumentar infusão 1 U/h



DIABETES E PERIOPERATÓRIO


COMPLICAÇÕES DA DHC

Malnutrição Sindroma hepato-pulmonarEncefalopatia Sindroma hepato-renalCoagulopatia Peritonite bacteriana espontânea

Anemia e leucopénia Hipertensão portal Doença cardiovascular Hemorragia de varizes esofágicas


SINAIS DE DHC

Hepatoesplenomegália Derrame pleuralGinecomastia Edema periférico

Aranhas vasculares EquimosesEritema palmar Asterixis

Contractura de Dupuytren TremorGlossite e queilose Hiperrreflexia

Icterícia DisartriaAscite Delirium

Sonolência ComaFebre Hemorróidas

Dilatação da circulação abdominal

Doentes – – Insulina acção –controlados rápida, bolus evcom dieta

Doentes Parar meglitinidas Insulina de acção Infusão de insulina Iniciar ADO comcontrolados e inibidores da rápida, bolus ev de acção rápida início da dieta:com ADO glicosidade intes- e de solução - sulfonilureias

tinal, com início com Dx 5% e biguanidas, sedo jejum (75-100 ml/h) função renal sem

alterações.Parar sulfonilureias - tiazolidinenionas,e biguanidas 24 h se função cardíacaantes da cirurgia e hepática sem

alterações

Doentes Cirurgia minor: – – Manter infusão decontrolados Reduzir para 1/2 insulina até 24com insulina ou 2/3 a dose após o início da

matinal de insu- dieta oral.lina de acção Iniciar dose deintermédia. insulina habitualCirurgia major: 30 min antes deParar a insulina parar a perfusão.

Pré-operatório Cirurgia minor/ Cirurgia major/ Pós-operatórioBem controlados Mal controlados



CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA

Parâmetros Pontuação

1 2 3

Grau Pontuação Sobrevida Sobrevidaa 1 ano a 2 ano

Ascite Ausente Facilmente Mal controladacontrolada

Encefalopatia Nenhuma Grau 1 - 2 Grau 3 – 4

TP:• Segundos acima controlo 1-3 seg 4-6 seg > 6• INR 1,8 1,8-2,3 > 2,3

Bilirrubina ≤ 2 mg/dL 2-3 mg/dL >3 mg/dL

Albumina > 3,5 mg/dL 2,8-3,5 mg/dL < 2,8 mg/dL

A: bem compensado 5-6 100 % 85%

B: função significativa 7-9 80% 60%

C: doença descompensada 10-15 45% 35%


CLASSIFICAÇÃO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)

• (3.8 x bilirrubina) + (11.2 x INR) + (9.6 x creatinina)

• Pontuação (score 8 - 40):

• < 10: pode fazer cirurgia electiva

• 10-15: cirurgia com cuidados adicionais

• >15: evitar cirurgia electiva e ponderar transplante

• > 24 indicação para transplante hepático, evitar TIPS

• > 8 risco para cirurgia cardíaca ou colecistectomia



PROFILAXIA DE NÁUSEAS E VÓMITOS NO PÓS-OPERATÓRIO

FÁRMACOS ANTI-EMÉTICOS FACTORES DE RISCO

CLASSIFICAÇÃO DO RISCO

PROFILAXIA

1. DEXAMETASONA [ev] (5 mg) 1. Sexo feminino

2. DROPERIDOL [ev] (1,25 mg) 2. Não fumador

3. PROMETAZINA [im] (25 mg) 3. História de náuseas/vómitos

4. ONDANSETRON [ev] (4 mg) em cirurgias anteriores

5. GRANISETRON [ev] (1,5 mg) 4. Duração da Cirurgia > 3 horas

6. METOCLOPRAMIDA [ev] (10 mg) 5. Prescrição de opióides na AnalgesiaPós-Operatória

Para medicação pré anestésica (opcional): HIDROXIZINA [per os] (25 mg)

Risco “0”: Sem factores de risco

Risco “1”: 1 factor de risco



Risco “4”: 4 ou mais factores de risco

Risco “0”: Não fazer

Risco “1”: Não fazer (sugestão de hidroxizina “per os” na medicação pré anestésica)

Risco “2”: Fazer 1 anti-emético:


Alternativa: DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)



+


Alternativa: Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)




+


+

Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)




CRITÉRIOS DE ALTA DA UCPA

INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DE LISBOA, FRANCISCO GENTIL – EPE

SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIAUNIDADE DE DOR AGUDA

CRITÉRIOS DE ALTA DA U.C.P.A.PARA DOENTES OPERADOS

AC

TIV

IDA

DE

MO

TORA

para ENFERMARIA: 12 pontos (nenhuma pontuação de “0”) (Respiração, Actividade motora e Dor ≥ 2)

para UNIDADE DE INTERMÉDIOS: 9 pontos (nenhuma pontuação de “0”)

NÃO SUSTÉM A CABEÇA NEM MOVE OS MEMBROS 0

NÃO SUSTÉM A CABEÇA MAS MOVE OS MEMBROS 1

SUSTÉM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS 2

SAT

O2

< 85% 0

85% - 95% 1

>95% 2

RESP

IRA

ÇÃ

O SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA 0

DISPNEIA / FR < 10 OU > 20 1

EUPNEICO 2

CO

NSC

IÊN

-C

IA

NÃO RESPONDE A ESTÍMULOS AUDITIVOS 0

RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES 1

DESPERTO E ORIENTADO 2

NÁ

USE

AS

VÓ

MIT

OS NÁUSEAS E VÓMITOS 0

NAUSEADO 1

SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS 2 D

OR

DOR INTOLERÁVEL 0

DOR INTENSA 1

DOR LIGEIRA 2

SEM DOR 3

HEM

O-

DIN

ÂM

ICA ∆ MAP > 40 mm Hg CONSULTA; FC < 40 OU > 150 0

∆ MAP > 20 mm Hg CONSULTA; FC < 50 OU > 120 1

MAP e FC ≈ CONSULTA 2



FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA DA P.C.A.

Operação:

Data: ASA:

Peso:

IDENTIFICAÇÃO

MÁQUINA E MODALIDADE

Modelo

PCA (apenas bolus):

PCA + perfusão:

PROTOCOLODOSE DE CARGAPcaUCPA UCPA

Chegada Saída 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas

Horas

T.A.

F.C.

F.R.

Sat O2


Dose Total

Nº tentativ.

T. eficazes

Sono0, 1, 2, 3

Dor0, 1, 2, 3, 4

SONO





DOR

0 = Sem dor

1 = Dor Ligeira

2 = Dor moderada

3 = Dor intensa

4 = Dor máxima



FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL

Operação:

Data: ASA:

Peso:

IDENTIFICAÇÃO

CATETER

Introdução: Extremidade:

PROTOCOLOEpiduralanalgesia

UCPA UCPAChegada Saída 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas

Horas

T.A.

F.C.

F.R.

Sat O2


Sono0, 1, 2, 3

Dor0, 1, 2, 3, 4

SONO





DOR

0 = Sem dor

1 = Dor Ligeira

2 = Dor moderada

3 = Dor intensa

4 = Dor máxima



ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAÇÃO

Dor Máxima 410

9

Dor Ligeira 12

1

Sem dor 0 0

Dor Intensa 3

8

7

6

Dor Moderada 2

5

4

3

ÍndiceRemissivo

PARTE IV

Índice Remissivo 287

Abciximab – 114Ácido acetilsalicílico – 83Ácido Tranexâmico – 131Acidose – 132Adrenalina – 85, 90Alergia latex – 94Alerta latex – 94Aminofilina – 80, 221Amiodarona – 222Anafilactóides – 87Anafilaxia – 79, 87Analgesia Convencional – 153Analgesia Multimodal – 152Analgesia Não-Convencional – 153, 191Anemia – 123Anestesia Fora do Bloco Operatório – 11Anestesia Pediátrica – 31Ansiólise – 17Antiagregantes plaquetários – 113Anticoagulantes – 113, 115Anticolinérgicos – 80Anticorpos IgE – 88Antidiabéticos orais – 135Anti-histamínicos – 90Anti-inflamatórios não esteróides – 83, 113Ascite – 142, 144Asma – 83Asma brônquica – 79Aspiração de vómito – 99Atracúrio – 223Atropina – 194, 196, 197, 198, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 208, 210Avaliação Pré-Anestésica – 14, 34ß-Bloqueantes – 64, 137Bicarbonato de sódio – 101Bloqueadores ß-adrenérgicos – 79Bloqueio AV – 54Bloqueios do neuroeixo – 115Bradicardia – 54Braquiterapia – 22Broncoconstrição – 88Broncodilatadores – 77, 80Broncoscopia Rígida – 22Broncoscópios Flexíveis – 20

Índice Remissivo288

Broncospasmo – 79, 88Bupivacaína – 201, 202, 203, 204, 205Child-Turcotte-Pugh – 142Cisatracúrio – 224Citrato de sódio – 101Clopidogrel – 114, 118Coagulopatia – 132, 142Colonoscopias – 20Complexo de Protrombina Humana (Octaplex®) – 131Concentrado de Fibrinogénio – 131CONV_01 – 165CONV_02 – 167CONV_03 – 169CONV_04 – 171CONV_04a – 173, 215CONV_05 – 175CONV_05a – 177,213CONV_06 – 179, 215CONV_07 – 181CONV_08 – 183, 213CONV_09 – 185CONV_10 – 187CONV_11 – 189Corticosteróides – 80, 85, 90CPREs – 20Crise hipertensiva – 75Critérios de alta da UCPA – 156Cuidados anestésicos monitorizados – 18Dantroleno sódico – 103D-dímeros – 76Desmopressina – 131Diabetes Mellitus – 135Dilatações esofágicas – 20Dinitrato de isossorbido – 77, 224Dispneia – 76, 79, 84Diuréticos de Ansa – 66DM tipo 1 – 135DM tipo 2 – 135Dobutamina – 225Doença Hepática Crónica (DHC) – 141Dopamina – 54, 226DPOC – 79Ecoendoscopias – 20


Edema Agudo do Pulmão – 75Enalaprilato – 65Encefalopatia – 142, 144Endoscopias altas – 20Enfarte agudo do miocárdio – 75Enteroscopias – 20Enzimas cardíacas – 76Epidural – 153, 161Epidural Contínua – 193, 195, 197, 201, 203, 205Eptifibatida – 114Equipa Médica de Emergência – 43Eritropoietina – 129Esmolol – 64, 227Estridor – 88Extubação precoce – 81Factor VII Recombinante – 132Fármacos na Coagulopatia – 133Fast-Track Alternativo – 215Fast-Track Principal – 213Fast-Track Surgery – 153, 183, 211Fenoldopam – 67Fentanil – 197, 198, 206, 209Fentolamina – 66Ferro – 129Fervores – 76Fibrinolítico – 117Fondaparinux – 116Furosemida – 77Glicemia capilar – 137Glucagon – 54Granisetron – 180, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 194, 196,

198, 200, 202, 204, 206, 208, 210Hematoma espinhal – 113Hemodiluição Normovolémica Aguda – 129Hemorragia Aguda – 132Heparina – 132Heparina não fraccionada – 115Heparinas de baixo peso molecular – 116Hidralazina – 65Hidrocortisona – 80Hiperglicemia – 135Hipersensibilidade imediata tipo I – 94Hipersensibilidade retardada tipo IV – 94


Hipertensão Arterial – 61Hipertermia Maligna – 103Hipocoagulação – 132Hipoglicemia – 135Hipotensão arterial – 69, 89Hipotermia – 132Histamina – 88Hospital de Dia de Pediatria – 38Icterícia – 144Inibidores da bomba de protões – 101Inibidores das GP IIb/IIIa – 118Insuficiência cardíaca agudizada – 75Insulina – 135Insulina exógena – 137Isoprenalina – 54, 228Jejum – 14, 100Ketamina – 86“kit” para alergia ao látex – 96Labetalol – 64, 228Laringospasmo – 81Látex – 93Lidocaína – 80Mal Asmático – 83Manobra de Larson – 82Mastócitos – 88MELD – 142Metamizol – 166, 168, 170, 172, 174, 186, 188, 190Metamizol Magnésico – 165, 167, 169, 171, 173, 185, 187, 189Metilprednisolona – 85Metoclopramida – 101, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180,

181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 194,196, 198, 200, 202, 204, 206, 208, 210

Midazolam – 229Miopatia do “core central” – 104Morfina – 77, 193, 194, 195, 196, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 209, 210Naloxona – 193, 194, 195, 196, 197, 198, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206,

208, 210N-CONV_A – 193N-CONV_B – 195N-CONV_C – 195N-CONV_D – 199, 213, 215N-CONV_E – 201N-CONV_F – 203


N-CONV_G – 205N-CONV_H – 207N-CONV_I – 209Nicardipina – 66Nifedipina – 66Nitroglicerina – 65, 230Nitroprussiato de Sódio – 64, 231Noradrenalina – 232Omeprazol – 101Ondansetron – 180, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 194, 196,

198, 200, 202, 204, 206, 208, 210Ortopneia – 84Pacemaker – 54Pantoprazol – 101Paracetamol – 165, 166, 167, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177,

178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189,190, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203,204, 205, 206, 207, 208, 209, 210

Paragem Cardio-Respiratória – 43Parecoxib – 165, 166, 167, 168, 169, 170, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181,

182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190PCA – 153, 160, 199, 207, 209Petidina – 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 175, 176, 178, 179, 180,

181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 207, 208Planeamento Integrado – 152Plasma Fresco Congelado – 132Produtos de Degradação da Fibrina – 76Profilaxia de Náuseas e Vómitos – 153, 154Propofol – 19Protocolos em Analgesia Pós-Operatória – 163Recomendações da SPA – 117Remifentanil – 233Ropivacaína – 193, 194, 195, 196, 197, 198, 206Rocurónio – 233Salbutamol – 77, 80, 85Sedação consciente – 17Sedação profunda – 17Sensibilização ao látex – 93Sibilos – 84, 88Síndroma de Mendelson’s – 99Síndroma de privação alcoólica – 144Succinilcolina – 82Sulfato de Magnésio – 86


Suporte Avançado de Vida – 43Suporte Básico de Vida (SBV) – 43Taquicardia – 55, 89Teofilina – 54Terbutalina – 85Testemunhas de Jeová – 128Ticlopidina – 114, 118Tienopiridinas – 114Tirofibano – 114Tramadol – 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184Transfusão Autóloga – 129Transfusão Sanguínea – 123Trimetafan – 67Triptase sérica – 91Trisilicato de magnésio – 101Trombocitopenia – 142Tromboembolismo – 75Unidade de Dor Aguda – 151Unidades de Cuidados Pós-Anestésicas (UCPA) – 155Urticária – 88Ventilação Não Invasiva – 77Warfarina – 132

2008 procedimentos 2008 2009oncoanestesia.org/procedimentos/proced 2009.pdf · 2010-10-01 · senso...

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