CAPTULO 19

Anestesia Inalatria e Proteo dergos: A Importncia do

Pr-Condicionamento cardacoMarcius Vincius M. Maranho TSA*

* Prof. de Farmacologia Universidade de PernambucoCo Responsvel pelo CET do Hospital da Restaurao e Hospital Getlio VargasChefe do Servio de Anestesiologia do Pronto Socorro Cardiolgico de Pernambuco Universidade de PernambucoPresidente da CE-TSA - 2006

O Corao

Nas ltimas duas dcadas, aumentaram as evidncias experimentais que mostram que osanestsicos inalatrios apresentam propriedades cardioprotetoras, que no podem ser explicadasapenas pelos seus efeitos benficos sobre o balano de oxignio do miocrdio. Na verdade, estesagentes tambm parecem ter um efeito cardioprotetor direto. Esta ao protetora pode ser obser-vada quando os anestsicos volteis so administrados antes da isquemia miocrdica (pr-condici-onamento) ou durante a fase de reperfuso (ps-condicionamento). Recentemente ficou demons-trado que esta resposta cardioprotetora mais efetiva quando o anestsico voltil utilizado duran-te todo o procedimento cirrgico.

Os anestsicos volteis apresentam importante efeito cardioprotetor em resposta a leses deisquemia-reperfuso tanto em modelos de animais de experimentao como em pacientes comdoena arterial coronariana e valvular. O pr-condicionamento provocado pelos agentes volteis um fenmeno pelo qual a exposio do corao a estes frmacos antes da isquemia miocrdicaleva a proteo contra o efeito deletrio de uma subseqente isquemia miocardica prolongada e dareperfuso. Comparado com grupos controles, esta proteo manifesta-se por uma melhora nonvel de diferentes variveis tais como tamanho do infarto e da funo contrtil, mas tambm nofluxo sanguneo coronariano e na liberao de radicais livres na reperfuso .

Este tipo de cardioproteo relaciona-se fortemente com o pr-condicionamento isqumico,o qual um importante mecanismo cardioprotetor endgeno que est presente em diferentes r-

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gos e ocorre em vrias espcies. O pr-condicionamento isqumico um fenmeno no qual umcurto perodo de isquemia protege o miocrdio contra conseqncias reversveis ou irreversveis deum subseqente longo perodo de isquemia, como atordoamento, infarto e arritmias. Similar aopr-condicionamento isqumico um conjunto de molculas sinalizadoras tem sido responsabilizadano pr-condicionamento farmacolgico provocado pelos anestsicos inalatrios tais como diversasvias de protenas quinases, canais inicos (K

ATP mitocondrial e do retculo sarcoplasmtico), medi-

adores sinalizadores de apoptose e poro de transio da permeabilidade mitocondrial. Baixas do-ses de espcies reativas ao oxignio, apresentam efeito de mediador da sinalizao fisiolgica,porm altas concentraes exercem efeitos deletrios, como aqueles observados nos primeirosminutos de reperfuso aps ocluso coronariana prolongada . Embora o mecanismo exato do pr-condicionamento farmacolgico ainda no esteja totalmente determinado, estudos experimentaisindicam um efeito estabilizante no gradiente do clcio intracelular. Estudos experimentais recentesmostram que o pr-condicionamento farmacolgico confere uma cardioproteo adicional ao pr-condicionamento isqumico .

Embora grande nmero de trabalhos experimentais tenham sido realizados ainda so limita-dos os estudos clnicos a respeito do pr-condicionamento provocado pelos anestsicos volteis.Isto pode ser parcialmente explicado pelo fato da presena de leso isqumica ser pr-requisitopara avaliar o efeito do pr-condicionamento , o que limitou estes estudos a pacientes submetidos cirurgia cardaca, onde a presena de isquemia uma parte integrante do procedimento .

Estudos clnicos

O primeiro estudo clnico com a utilizao do pr-condicionamento farmacolgico foi reali-zado em 1999 por Belhomme et al. Foram estudados 20 pacientes, submetidos revascularizaodo miocrdio com circulao extracorprea (CEC), divididos em dois grupos de dez pacientes.Em um dos grupos o pr-condicionamento foi realizado aps o incio da CEC com o uso doisoflurano (2,5 CAM) por cinco minutos seguidos por um perodo de 10 minutos sem o uso dohalogenado (wash out) antes do clampeamento artico e emprego da soluo cardioplgica. Osrestantes dez pacientes formaram o grupo controle. Os parmetros avaliados incluam nveis detroponina I e creatinoquinase MB (ambas at o terceiro dia de ps-operatrio), que so marcadoresde necrose miocrdica, alm da atividade da 5nucleotidase citoslica (contribui para a produode adenosina e tambm um marcador tecidual da ativao da protena quinase C) a qual foiavaliada antes e aps o pr-condicionamento (ou aps quinze minutos de CEC no grupo controle).

Os valores de 5 nucleotidase citoslica pr- CEC foram semelhantes entre os grupos. Osvalores permaneceram inalterados subsequentemente no grupo controle, contudo aumentaram sig-nificativamente no grupo isoflurano. Houve uma menor liberao de forma consistente de troponinaI no grupo isoflurano quando comparados com o grupo controle. Os nveis de creatinoquinase MBforam similares em ambos os grupos. No foram observados efeitos adversos com o uso do isoflurano.

O achado mais importante deste estudo foi o aumento significativo da atividade da atividadeda 5-nucleotidase citosolica. Esta enzima libera adenosina a partir da 5monofosfato de adenosinacclico sendo um dos substratos que fosforilado pela protena quinase e seu aumento um indica-dor da ativao da protena quinase C. Como a ativao da protena quinase C representa umaetapa na transduo do sinal envolvido no pr-condicionamento isqumico e farmacolgico, estefenmeno pode indicar pr-condicionamento provocado pelo isoflurano.

Penta de Peppo et al realizaram estudo no comparativo em 22 pacientes submetidos revascularizao do miocrdio com CEC. Foi administrado enflurano (0.5 2.0%) por cinco minu-

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tos, para diminuir a presso arterial sistlica em 20 a 25%, imediatamente antes do clampeamentoartico e uso da cardioplegia. A funo contrtil do ventrculo esquerdo foi avaliada pela ecocardiografia.

Os resultados mostraram que o uso do enflurano melhorou a recuperao funcional cardaca,provavelmente atravs do pr-condicionamento farmacolgico do miocrdio, embora os nveis decreatinoquinase MB e troponina I no mostrou diferenas entre os grupos.

Tomai et al, estudaram 40 pacientes com angina estvel, apresentando doena coronarianamultiarterial, submetidos revascularizao do miocrdio com CEC, divididos em dois grupos. Umgrupo controle e um grupo onde foi utilizado o isoflurano (1,5%), seguido de um perodo de wash outantes do clampeamento artico e cardioplegia. Os nveis de troponina I e creatinoquinase MB, foramavaliados por 24 h. A mobilidade regional, a frao e volume de ejeo do ventrculo esquerdo alm dondice cardaco foram determinados atravs do eco-transtorcico por cinco dias no ps-operatrio.

Os resultados mostraram que no houve diferenas entre os grupos no que se refere aos nveis detroponina I e creatinoquinase MB bem como nos achados ecocardiogrficos. Entretanto quando estascomparaes eram restritas a pacientes com frao de ejeo menor que 50% os nveis de troponina Ie de creatinoquinase MB eram menores no grupo isoflurano que no grupo controle. Contudo tambmnesse subgrupos no houve diferenas nos parmetros hemodinmicos entre os dois grupos.

Os autores concluem que o isoflurano reduz a leso miocrdica em pacientes com compro-metimento da funo ventricular esquerda submetidos revascularizao do miocrdio com CEC.

Haroun Bizri et al estudaram 49 pacientes submetidos revascularizao do miocrdio com CECdivididos em dois grupos: grupo controle (n=21) e grupo isoflurano (n=28), no qual o anestsico foi admi-nistrado em concentraes entre 0,5-2% antes da CEC. Variaes hemodinmicas e do segmento S-T,bem como a incidncia de arritmias de reperfuso foram monitoradas antes e depois de sada de CEC.

No houve diferenas nos parmetros hemodinmicos antes da CEC, porm o ndice card-aco aps a CEC foi maior no grupo isoflurano. O elevado ndice cardaco no grupo isoflurano foiassociado com uma menor incidncia de modificaes no segmento S-T quando comparado como grupo controle. No houve diferenas significativas entre os dois grupos na incidncia de arritmiasde reperfuso aps o desclampeamento da aorta.

Os autores concluem que a administrao de isoflurano antes do clampeamento artico empacientes submetidos revascularizao do miocrdio com CEC pode potencializar o efeito prote-tor da cardioplegia, podendo ser til em situaes de clampeamento artico prolongado ou utiliza-o inadequada de cardioplegia.

Pouzet et al estudaram 20 pacientes submetidos revascularizao do miocrdio, divididos emdois grupos. Durante os primeiros dez minutos de CEC, em 10 pacientes foi utilizado sevoflurano (2.5CAM), sem o perodo de wash out. Nos 10 pacientes restantes no foi utilizado o sevoflurano nosprimeiros 10 minutos de CEC (grupo controle). Biopsias do trio direito foram realizadas antes e dezminutos ps CEC e foram realizadas as medidas de protena quinase C, tirosina quinase e protenaquinase ativada por mitgenos (envolvidas no sinal de transduo do pr-condicionamento isqumicoe farmacolgico). Troponina I tambm foi monitorada nos primeiros dois dias de ps-operatrio.

Comparados com valores pr CEC, protena quinase C e protena quinase ativada pormitgenos aumentaram significativamente em ambos os grupos. Diferentemente, o sevoflurano pro-vocou aumento significativo na tirosina quinase o que no ocorreu no grupo controle. Contudo, osvalores de pico da troponina I no ps-operatrio no foram diferentes entre os grupos.

Os autores concluem que a CEC provoca uma ativao da cascata das quinases, que ligada a abertura dos canais de potssio. A abertura direta desses canais pelo sevoflurano noaumenta a atividade das quinases nem melhora os marcadores de necrose celular. Vale salientar queo reduzido nmero de pacientes deste estudo pode comprometer os resultados obtidos.

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Julie et al estudaram 72 pacientes submetidos revascularizao do miocrdio com CEC,divididos em dois grupos: um grupo recebeu pr-condicionamento com o emprego de sevoflurano4% (2 CAM) nos primeiros dez minutos de CEC e o outro oxignio-ar (grupo controle). Esteestudo no inclua o perodo de wash out, pois a aorta foi clampeada imediatamente aps o pr-condicionamento. Foram determinados marcadores de leso e disfuno miocrdica (peptdeonatriurtico cerebral, creatinoquinase MB e troponina T). O Holter eletrocardiogrfico era registra-do no perioperatrio. Translocao da protena quinase C (um dos mecanismos envolvidos no pr-condicionamento farmacolgico) era determinada pela anlise imonohistoqumica de bipsias atrial.

O pr-condicionamento com o sevoflurano diminuiu significativamente a liberao do peptdeonatriurtico cerebral, um marcador bioqumico sensvel de disfuno contrtil do miocrdio. Pro-nunciada translocao da protena quinase C delta e epsilon foram observadas no grupo sevoflurano.No houve diferenas entre os grupos no que se refere s alteraes do segmento S-T, arritmias enveis de creatinoquinase MB e troponina T.

Os autores concluem que o pr-condicionamento pelo sevoflurano preserva a funomiocrdica em pacientes submetidos revascularizao do miocrdio com o uso de paradacardioplgica. O estudo mostra a translocao de isoformas de protena quinase C delta e epsilonno miocrdio humano em resposta ao sevoflurano.

Fellahi et al estudaram 359 pacientes submetidos revascularizao do miocrdio com CEC,divididos em dois grupos: um grupo controle (n=221) e outro grupo (n=138) onde foi administradoisoflurano (1,0-1,8% CAM, Mdia=1,3% CAM), por um perodo mdio de 22 minutos (15-33minutos) antes da CEC. Foram avaliados liberao de troponina I, mortalidade hospitalar, tempode internamento, tempo de extubao e complicaes cardacas no fatais (nmero de cardioverses,necessidade de inotrpicos, eventos isqumicos, arritmias e anormalidades da conduo).

A liberao de troponina I no foi significativamente diferente entre os grupos, bem como napresena de eventos cardacos no fatais e na mortalidade hospitalar.

Os autores concluem que no foram observados efeitos significativos na liberao de troponinae nos demais parmetros estudados quando o isoflurano foi adicionado anestesia venosa totalantes da CEC em adultos submetidos revascularizao do miocrdio com CEC.

Forlani et al estudaram retrospectivamente 60 pacientes submetidos revascularizao domiocrdio com circulao extracorprea, divididos em seis grupos: grupo AG recebia anestesiageral sem pr-condicionamento farmacolgico com halogenado; grupo ISO recebia anestesia geralcom uso do isoflurano antes da CEC (nestes dois grupos os pacientes no eram diabticos); gruposG-AG e G-ISO pacientes diabticos em tratamento crnico com glibenclamida submetidos anestesia geral sem e com pr-condicionamento farmacolgico com o isoflurano antes da CECrespectivamente; grupos I-AG e I-ISO pacientes diabticos nos quais a glibenclamida foi substitu-da pela insulina no pr-operatrio, submetidos anestesia geral sem e com pr-condicionamentofarmacolgico com o uso de isoflurano antes da CEC respectivamente. Nveis sricos de troponinaI cardaca e creatinoquinase MB eram medidos 1, 24, 48 e 96 horas no ps-operatrio.

Os nveis de troponina I eram baixos no grupo ISO quando comparado com o grupo AG,bem como nos grupos I-AG e I-ISO, quando comparados com os grupos G-AG e G-ISO. Noforam observados diferenas nos parmetros hemodinmicos ps-operatrio.

Os autores concluem que o isoflurano apresenta efeito cardioprotetor quando administradoantes da CEC. Como este efeito pode ser antagonizado pela glibenclamida (bloqueio dos canais deK

ATP), esta dever ser substituda pela insulina no pr-operatrio.

De Hert et al estudaram 20 pacientes submetidos revascularizao do miocrdio com CECdivididos em dois grupos; um grupo recebeu anestesia venosa total com o uso de propofol e o outro

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anestesia inalatria com o emprego do sevoflurano. A resposta do ventrculo esquerdo ao aumentodo enchimento cardaco era obtida pela elevao das pernas avaliadas antes e depois da CEC.Efeitos na contratilidade eram avaliados pelas modificaes na dP/dt

max. Tambm eram determina-

dos os efeitos sobre o relaxamento miocrdico. Nveis sricos de troponina I eram medidos por 36horas no ps-operatrio.

Antes da CEC, a elevao das pernas causou um leve aumento na dP/dtmax

no grupo sevofluranono se modificando no grupo propofol. Aps a CEC a elevao das pernas resultou em umadiminuio na dP/dt

max no grupo propofol, contudo no grupo sevoflurano a resposta foi similar

obtida antes da CEC. A funo diastlica era semelhante antes da CEC em ambos os grupos. Apsa CEC a funo diastlica ficou comprometida no grupo propofol, no se modificando no gruposevoflurano. A concentrao de troponina I foi significativamente mais baixa no grupo sevoflurano.

Os autores concluem que o sevoflurano preserva a funo do ventrculo esquerdo com me-nor evidncia de leso miocrdica nas primeiras 36 horas de ps-operatrio.

De Hert et al estudaram 45 pacientes de alto risco submetido cirurgia de revascularizao domiocrdio com circulao extracorprea (pacientes com idade superior a 70 anos, doena coronarianatri-arterial e frao de ejeo menor que 50%). Os pacientes foram divididos em trs grupos: umgrupo recebeu anestesia venosa total com propofol. Os outros dois grupos receberam anestesia inalatriacom sevoflurano ou desflurano. A funo cardaca foi avaliada no peroperatrio e durante 24 horas dops-operatorio com o uso do cateter de Swan-Ganz. Resposta ao aumento do enchimento cardaco,era obtida pela elevao das pernas, avaliadas antes e depois da CEC. Efeitos na contratilidade eramavaliados pelas modificaes na dP/dt

max. Tambm foram avaliados os efeito sobre o relaxamento

miocrdico. Nveis de troponina I ps-operatrio eram avaliados por 36 horasAntes da CEC o ndice cardaco e dP/dt

max foi significativamente baixo no grupo propofol.

Aps a CEC a elevao das pernas mostrou uma diminuio significativa na dP/dtmax

do grupopropofol, contudo a resposta ao sevoflurano e ao desflurano era semelhante s encontradas antesda CEC. Aps a CEC a presso de pico e a presso sistlica final do ventrculo esquerdo diminu-ram mais significativamente no grupo propofol que nos grupos sevoflurano e desflurano. Os nveisde troponina I eram significativamente mais altos no grupo propofol.

Os autores concluem que o sevoflurano e desflurano diferentemente do propofol preservama funo ventricular aps CEC em pacientes de alto risco submetidos revascularizao do miocrdiocom menor evidncia de leso miocrdica ps-operatria.

Conzen et al estudaram 20 pacientes submetidos revascularizao do miocrdio sem CECdivididos em dois grupos nos quais foram administradas anestesia geral com sevoflurano ou anestesiavenosa total com propofol. Para avaliar leso miocrdica foram medidos a troponina I e acreatinoquinase MB durante 24 horas de ps-operatrio. Parmetros hemodinmicos eram deter-minados antes, durante e depois das anastomoses.

As concentraes de troponina I aumentaram significativamente nos pacientes que recebe-ram anestesia com propofol do que nos pacientes que receberam sevoflurano. Os nveis decreatinoquinase MB foram mais baixos nos pacientes do grupo sevoflurano embora esta diferenano fosse estatisticamente significativa.

Os autores concluem que os pacientes que receberam sevoflurano para revascularizao domiocrdio sem CEC, apresentavam menor leso miocrdica durante as primeiras 24 horas de ps-operatrio que os pacientes que receberam propofol.

Bein et al investigaram os efeitos do sevoflurano na funo do ventrculo esquerdo duranterevascularizao do miocrdio sem CEC. Foram estudados 52 pacientes divididos em dois grupos:um grupo recebeu anestesia venosa total com o uso do propofol e o outro grupo anestesia inalatria

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com o uso do sevoflurano. Foram determinados os nveis de troponina I, creatinoquinase e MBcreatinoquinase. Foram tambm analisados a eletrocardiografia e variveis ecocardiogrficas des-de a ocluso da artria coronariana descendente anterior esquerda at o trmino da anastomosecom a artria mamria interna esquerda. Durante a ocluso da artria coronria descendente ante-rior esquerda e durante a reperfuso, as medidas ecocardiogrficas eram repetidas. Amostras desangue eram obtidas durante 72 horas de ps-operatrio.

Aps a ocluso da artria coronria descendente anterior esquerda o ndice de funomiocrdica ficou significantemente comprometido no grupo propofol, quando comparado comvalores basais, sem modificaes no grupo sevoflurano. Este comprometimento permaneceu du-rante a reperfuso. No houve diferenas significativas no ECG e nos valores de laboratrio entreos grupos.

Os autores concluem que durante perodos de curta isquemia em pacientes submetidos revascularizao do miocrdio sem CEC o sevoflurano preserva a funo miocrdica melhor que o propofol.

De Hert et al avaliaram os efeitos cardioprotetores do sevoflurano em pacientes submeti-dos revascularizao do miocrdio com circulao extracorprea, correlacionando o tempo ea durao da administrao do halogenado. Foram estudados 50 pacientes divididos em quadrogrupos. No primeiro grupo (grupo propofol) os pacientes receberam anestesia venosa total compropofol durante todo o procedimento. No segundo grupo, o propofol foi substitudo pelosevoflurano desde a esternotomia at o incio da CEC (grupo pr-sevo). No terceiro grupopropofol foi substitudo pelo sevoflurano aps o trmino das anastomoses (grupo ps-sevo). Noquarto grupo o propofol foi administrado at a esternotomia e ento substitudo pelo sevofluranoat o final da cirurgia (grupo sevo). As concentraes de troponina I, ps-operatoria, eramavaliadas por 48 horas. A funo cardaca foi monitorada no peroperatrio e durante 24 horasde ps-operatrio.

A concentrao de troponina I no grupo sevo foi baixa quando comparada com o grupopropofol. O volume de ejeo diminuiu transitoriamente aps a CEC no grupo propofol, no semodificando no grupo sevo. Nos grupos pr-sevo e ps-sevo o volume de ejeo tambm diminuiuaps a CEC, porm retornou rapidamente aos valores basais quando comparados com o grupopropofol. O tempo de internamento na UTI foi menor no grupo sevo do que no grupo propofol.

Os autores concluem que em pacientes submetidos a revascularizao do miocrdio semCEC, o efeito protetor do sevoflurano foi mais evidente do que o propofol, principalmente quandoadministrado durante toda a cirurgia.

Law-Koune et al avaliaram comparativamente as concentraes de troponina I aps anestesiacom o uso de sevoflurano-remifentanil ou propofol-remifentanil em pacientes submetidos revascularizao do miocrdio sem CEC. Foram estudos 18 pacientes submetidos a anestesia comsevoflurano-remifentanil (n=9) ou propofol-remifentanil (n=9). A administrao de sevoflurano oupropofol era ajustada para manter o ndice bispectral (BIS) entre 40 e 60. Estes valores de BISforam mantidos exceto durante as anastomoses coronarianas quando o BIS caiu abaixo de 40,queda esta mais pronunciada no grupo propofol quando comparada com o grupo sevoflurano.Parmetros hemodinmicos eram semelhantes entre os grupos. No houve necessidade de CECem nenhum paciente. No houve necessidade de inotrpicos ou drogas vasoativas durante o pri-meiro enxerto no grupo propofol e necessrio em quatro pacientes do grupo sevoflurano (nosignificativo). Durante o segundo enxerto dois pacientes no grupo propofol e trs pacientes nogrupo sevoflurano necessitaram de suporte hemodinmico. Variveis hemodinmicas no ps-ope-ratrio eram similares entre os grupos. Os nveis de troponina I foram maior no grupo sevofluranoque no grupo propofol (no significativo).

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Os autores concluem, que neste estudo, no foi observado efeito cardioprotetor do sevoflurano. Ocurto tempo da isquemia e baixa concentrao de sevoflurano utilizada podem explicar estes resultados.

Cromheecke et al, estudaram o efeito cardioprotetor do sevoflurano em pacientes portado-res de estenose artica submetidos troca de vlvula artica. Trinta pacientes foram divididos emdois grupos. Um grupo recebeu anestesia venosa total com o uso de propofol e o outro anestesiainalatria com o uso de sevoflurano. A funo cardaca foi avaliada no perioperatrio com o uso decateter de Swan-Ganz. A concentrao de troponina I foi avaliada por 48 h no ps-operatrio.

Aps a circulao extracorprea o volume de ejeo e o dP/dTmax

foi significativamente altonos pacientes do grupo sevoflurano. Ps circulao extracorprea o efeito do enchimento cardacona dP/dT

max foi similar ao pr circulao extracorprea no grupo sevoflurano (1,0% 5.4% ps

CEC versus 1.3% 8.6% pr CEC), porm mais depressor no grupo propofol (-8,2% 4.4%ps CEC versus 0.1% 4.9% pr CEC). Ps CEC o tempo de relaxamento isovolumtrico cons-tante foi maior no grupo propofol. Nveis de troponina I bem como o tempo de permanncia naUTI foram significativamente baixos no grupo sevoflurano.

Os autores concluem que o uso de anestsicos inalatrios na cirurgia de troca da vlvulaartica esta associado com melhor preservao da funo miocrdica e diminuio na liberao detroponina I no ps-operatrio.

Guarracino et al avaliaram os efeitos da anestesia inalatria comparada com a anestesia ve-nosa total na liberao de troponina I e no tempo de hospitalizao em pacientes submetidos revascularizao do miocrdio sem circulao extracorprea. Participaram do estudo 112 pacien-tes divididos em 2 grupos: um grupo (n=57) recebeu anestesia inalatria com desflurano e o outrogrupo (n=55) recebeu anestesia venosa total com propofol.

Houve uma reduo significativa no pico de troponina I no grupo desflurano quando compa-rado com o grupo propofol. Esta proteo miocrdica obtida com o emprego do desflurano levoua uma menor necessidade de inotrpicos e um menor tempo de hospitalizao.

Os autores concluem que a leso miocrdica medida pela liberao de troponina I pode serreduzida pelos anestsicos volteis na cirurgia de revascularizao sem CEC, podendo, podendoresultados semelhantes ser encontrados no cardiopata submetido cirurgia no cardaca.

Garcia et al estudaram 62 pacientes submetidos revascularizao do miocrdio com CEC.Foram divididos em dois grupos: um grupo placebo e o outro grupo recebeu pr-condicionamentocom sevoflurano a 4% durante10 minutos. Todos pacientes foram avaliados com 6 e 12 mesesaps a cirurgia, com a finalidade de detectar presena de complicaes cardacas. Nveis de PE-CAM-1, catalase e protena do choque trmico (Hsp 70), foram determinadas por bipsia atrialaps o pr-condicionamento com o sevoflurano.

O pr-condicionamento com o sevoflurano diminuiu a incidncia de complicaes cardacasno primeiro ano de ps-operatrio. Um paciente no grupo sevoflurano e trs pacientes no grupoplacebo apresentaram novos episdios de insuficincia cardaca congestiva, alm disso, trs paci-entes apresentaram reocluso de artrias coronarianas no grupo placebo. Nveis perioperatrio demarcadores de leso miocrdica eram elevados em nos pacientes que apresentaram complicaestardias. Nveis reduzidos para PECAM-1 e aumentados para catalase e no modificados paraprotena do choque trmico 70(Hsp 70) em biopsias atrial foram encontrados aps o pr-condici-onamento com sevoflurano.

Os autores concluem que nveis reduzidos de PECAM 1 e aumentados para catalase obser-vados neste estudo mostra evidncias de efeito cardioprotetor do sevoflurano na preveno decomplicaes ps-operatrias tardias em pacientes submetidos revascularizao do miocrdiocom CEC.

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El Azab et al estudaram o efeito do sevoflurano na concentrao plasmtica do fator denecrose tumoral (TNF-A) em 20 pacientes submetidos revascularizao do miocrdio com CEC.Os pacientes eram divididos em dois grupos: no grupo 1 a anestesia era induzida e mantida comsevoflurano e no grupo 2 os pacientes eram anestesiados com doses moderadas de midazolam-sufentanil. Amostras sanguneas eram obtidas em sete ocasies (antes da induo da anestesia at24 horas aps o trmino da cirurgia).

As concentraes plasmticas de TNF-A eram significativamente mais baixas no Grupo 1que no grupo 2 aps o trmino da CEC e 24 horas aps o trmino da cirurgia. Houve dois casos deinfarto do miocrdio ps-operatrio em cada grupo. Seis pacientes no grupo 2 e um paciente nogrupo 1 necessitaram de suporte inotrpico prolongado para manter estabilidade cardiovascular nops-operatrio. O tempo de permanncia na UTI foi significativamente menor no grupo 1.

Os autores concluem que o sevoflurano reduz a produo de TNF-A, promovendo impor-tante cardioproteo o que no ocorreu no grupo que recebeu anestesia venosa total com midazolam-sufentanil.

De Hert et al avaliaram a influncia da anestesia inalatria com sevoflurano ou desflurano com-parada com a anestesia venosa total com midazolam ou propofol no tempo de permanncia na UTI eno tempo de hospitalizao em pacientes submetidos revascularizao do miocrdio com CEC.Foram estudados 360 pacientes divididos em quatro grupos de acordo com a droga administrada:propofol (n=80), midazolam (n=80), sevoflurano (n=80) e desflurano (n=80) associados ao remifentanil.

O nmero de pacientes que permaneceram na UTI por tempo prolongado (>48 horas) foisignificativamente mais baixo com o emprego dos anestsicos volteis comparados com os agentesvenosos (propofol n=31, midazolam n=34, sevoflurano n=10 e desflurano n=15 p

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Estudos retrospectivos mostram baixa mortalidade aps cirurgias cardacas valvar e derevascularizao do miocrdio, embora estatisticamente no significativa, com um uso de agenteshalogenados. Tambm tem sido relatada baixa incidncia de complicaes ps-operatorias tardias.

O tempo de permanncia na UTI bem como o tempo de hospitalizao com o uso dos agentesvolteis tm sido estudados em pacientes portadores de doena arterial coronariana, observando-seuma reduo nestes parmetros, mostrando uma menor incidncia de complicaes ps-operatrias.

Embora ainda controverso, os estudos experimentais e a maioria dos trabalhos clnicos, dis-ponveis atualmente, mostram que o uso dos anestsicos volteis apresenta efeitos cardioprotetores,podendo constituir uma teraputica adicional nos cuidados dos pacientes de alto risco para compli-caes cardacas perioperatrias em cirurgias cardacas e no cardacas, devendo, entretanto no-vos estudos prospectivos multicentricos ser realizados para confirmar de maneira inequvoca estaspropriedades cardioprotetoras.

Referncias Bibliogrficas

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