Claudio Luiz C. G. de AmorimLondrina/PR, 22/09/18

14° Curso de Atualização em Pediatria de LondrinaAssociação Médica de Londrina

Sociedades Brasileira e Paranaense de Pediatria

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.974/2011(Publicada no D.O.U. de 19 de agosto de 2011, Seção I, p.241-244)Estabelece os critérios norteadores da propaganda em Medicina, conceituando osanúncios, a divulgação de assuntos médicos, o sensacionalismo, a autopromoçãoe as proibições referentes à matéria.

DAS PROIBIÇÕES GERAISDe modo geral, na propaganda ou publicidade de serviços médicos e na exposiçãona imprensa ao médico ou aos serviços médicos é vedado:

XV - não declarar possível conflito de interesse ao se apresentar comopalestrante/expositor em quaisquer eventos (simpósios, congressos, reuniões,conferências e assemelhados, públicos ou privados), sendo obrigatório explicitar orecebimento de patrocínios/subvenções de empresas ou governos, sejam parciaisou totais;

“DECLARO NÃO HAVER CONFLITO DE INTERESSES.”

• Reconhecer que a sibilância recorrente no lactente e no pré-escolar(SRLP) não é sinônimo de asma e que várias doenças podem causarsibilância;

• Saber que a terapêutica depende da etiologia;

• Ter entendimento sobre o uso dos corticoides inalatórios e sua eficáciasobretudo nas crianças com alto risco para asma.

Pinto, 2017

Presença de três ou mais episódios de sibilância que podem durar 30 dias ou mais

OU

a presença de três ou mais episódios de sibilância em seis meses

Lactente: dos 29 dias aos 2 anos incompletosPré-escolar: dos 2 anos aos 5 anos incompletos

SBP, 2017; Toro, 2011

- Obstrução / limitação ao fluxo aéreo

- Inspiratório e/ou expiratório

Pasterkamp, 2012; Carvalho, 2007; Bohadana, 2014

Gerado entre a 2ª e 7ª Gerado entre a 2ª e 7ª divisão divisão brônquicabrônquica(sibilos de alta frequência ou alto diapasão)

(Obstrução / limitação ao fluxo aéreo)

v

Extra-brônquica Brônquica Intra-brônquica

- Compressões extrínsecas:a. Anel vascularb. Tumorc. Linfonodomegaliad. Malformações cardíacas

- Síndromes aspirativas:a. Doença do refluxo

gastroesofágico (DRGE)b. Salivac. Corpo estranho

- Secreção:a. Bronquiolite b. Asmac. Fibrose cística

- Asma- Fibrose cística- Displasia broncopulmonar- Bronquiectasia- Bronquiolite obliterante- Discinesia ciliar

- Obstrução dinâmica da via aérea (maláceas)

Fonte: www.misodor.com

Firmida, 2013

A SRLP é um diagnóstico sindrômico –grupo heterogêneo de distúrbios

A maioria apresentará remissão do quadro até a idade escolar

Estima-se que 30 a 60% das crianças apresentam-na nos três primeiros

anos de vida

Neste grupo, há aqueles que têm asma...

Sibilância transitória(desencadeada por vírus)

Pode ser a primeira manifestação de asma

SBP, 2017; Pinto, 2017; Firmida, 2013; Toro, 2011

• “Chiado” pode se referir a sibilos ou a outros ruídosrespiratórios (como estridores ou roncos);

• Família chega ansiosa por ter recebido o diagnóstico de“bronquite” e ter que usar “bombinha”;

• Considerar como “respiração ruidosa” até que seja melhoresclarecida.

Firmida, 2013

• Desde o início da vida?

• Mais tardiamente?

• História neonatal:• Prematuro?• Ventilação mecânica?• Oxigenioterapia? (por quanto tempo?)

Pinto, 2017

• Exposição gestacional ao tabagismo passivo (e ativo): reduzfunção pulmonar do recém-nascido e aumenta o risco dedesenvolver infecção respiratória;

• No período pós-natal o tabaco gera, também, irritação do tratoaéreo;

• Antibiótico no período neonatal;

• Lesão materna de HPV genital.

SBP, 2017; Toro et al, 2011

• Transitório:• vírus respiratórios ou asma;

• Persistente:• anomalias congênitas, bronquiolite obliterante,

discinesia ciliar.

Pinto, 2017

• Descrição cuidadosa do quadro, inclusive da gravidade;

• Intervalo intercrítico (ou intercrise) alerta para apossibilidade de outras doenças, principalmente sesintomático neste período;

• Pesquisar ambiente doméstico: tabagistas, animais deestimação, queimadas ou uso de lenha;

• Idade de ínicio em creches – aumenta o risco de infecçõesvirais.

Firmida, 2013

Pinto, 2017

•• TosseTosse durantedurante aa alimentação,alimentação, associadaassociada aa vômitosvômitos ouou engasgosengasgos

•• TosseTosse crônicacrônica supurativasupurativa

•• EsteatorréiaEsteatorréia comcom dificuldadedificuldade dede ganhoganho dede pesopeso

•• SibilânciaSibilância persistentepersistente modificandomodificando--sese comcom oo decúbitodecúbito

•• SibilânciaSibilância contínuacontínua ee usouso prolongadoprolongado dede oxigêniooxigênio

•• TaquipneiaTaquipneia comcom cianosecianose durantedurante mamadasmamadas ee baixobaixo ganhoganhoponderalponderal

•• LembrarLembrar queque encefalopatiasencefalopatias ee miopatiasmiopatias propiciampropiciamfenômenosfenômenos aspirativosaspirativos (distúrbio(distúrbio dede deglutiçãodeglutição ee doençadoençadodo refluxorefluxo gastroesofágico)gastroesofágico)..

Firmida, 2013

Causas mais frequentes de sibilância em lactentes, à exceção de asma

Firmida, 2013

Diagnósticos diferenciais

Características dos sintomas

Continuamente presentes

Presentes apenas com infecções respiratórias

Contínuos, mas com piora das infecções respiratórias

Associados a infecções bacterianas de repetição

Iniciados nos primeiros dias de vida

Pioram com mudança postural

Waldalsen, 2013

Diagnósticos prováveis

Lesões anatômicas, DRGE, bronquioliteobliterante, fibrose cística, asma grave

Sibilância vírus-induzida, asma, fibrose cística

DRGE, lesões anatômicas

Imunodeficiências, discinesia ciliar

Malformações (anatômicas)

DRGE, laringomalácea

Frequentes Menos frequentes Raras

Infecções virais DRGE Insuficiência cardíaca

Asma Síndromes aspirativas Anel vascular

Corpo estranho Fístula traqueoesofágica

Fibrose cística Bronquiolite obliterante

Displasia broncopulmonar Traqueomalácea

Tumores mediastinais

Imunodeficiências

Tuberculose

Causas de sibilância em lactentes

SBP, 2017; Waldalsen, 2013; Pinto, 2017

Crianças que não apresentam os sinais de alerta devem ser classificadas como

asmáticas ou sibilância vírus-induzida

Lactente de risco(Função pulmonar diminuída,Resposta a vírus deficitária)

Primeiro motivo para a sibilância

Lactente saudável Alteração imunológica

ASMA

Infecção viral

Infecção viral

(VSR / rinovírus)

(VSR / rinovírus)Toro, 2011

• Mas, pode ser asma ?

Critérios maiores Critérios menoresPais com asma Rinite alérgica

Dermatite atópica Sibilância na ausência de infecção de vias aéreasEosinofilia periférica maior que 4%

Alergia alimentar

Índice Preditivo de Asma Modificado (IPAm)

SBP, 2017; Toro, 2011; Castro-Rodríguez, 2000

Pinto, 2017

• Na sibilância vírus-induzida, geralmente o IPAm é negativo ehá tendência em apresentar sintomas somente no invernocom redução expressiva no verão;

• Muitas vezes, distinguir de asma é praticamente impossível;

• Se não há os sinais de alerta, segue-se para a avaliação dosfenótipos de sibilância.

SIBILÂNCIA PRECOCE

SIBILÂNCIA NÃO-ATÓPICA

SIBILÂNCIA PERSISTENTE -

ATÓPICA

0 3 6 11IDADE (ANOS)

FREQ

UÊN

CIA

TRANSITÓRIOS PERSISTENTESPERSISTENTES

Martínez, 1995

• Diagnóstico é clínico na maioria dos casos;

• Principal objetivo: excluir as causas menos comuns.

SBP, 2017; Firmida, 2013

• Conforme a suspeita clínica:

– Sem os “sinais de alerta” e/ou com sintomas leves podem sermanejados de acordo com o fenótipo mais provável(sibilância pós-viral ou asma) e não necessitam de examescomplementares;

– Se há sinais de alerta, com gravidade ou não resposta aotratamento iniciado, indica-se investigação mais detalhada.

SBP, 2017; Firmida, 2013; Pinto, 2017

Pinto, 2017

• RX tórax – comparar os de crise com os intercrise• Tomografia computadorizada de tórax• Fibrobroncoscopia• Cloro no suor• Videodeglutograma• Imunoglobulinas• Anti-HIV• PPD• Parasitológico de fezes

• Direcionado para a causa específica;

• A evolução clínica é o que mais ajuda nas tomadas dedecisões terapêuticas;

• Medidas não farmacológicas e farmacológicas.

Firmida, 2013

• Evitar creches ou pré-escolas nos primeiros 12 a 24 meses;

• Evitar exposição ao tabagismo passivo;

• Promover o aleitamento materno;

• Cuidar do estado nutricional;

• Vacinar para influenza e pneumococo;

• Medidas de controle ambiental;

• Palivizumabe.

Pinto, 2017; Firmida, 2013

Fonte: www.google.com

Fonte: www.google.com

• Quando não se consegue definir etiologia, deve-se conduzircomo asma:– Medicações inaladas, neste grupo etário, devem ser os MDI

com espaçador e máscara;– Não utilizar beta-2 agonista de longa duração em menores de

4 anos.

• Montelucaste: usado para “poupar” dose de corticoideinalado.

SBP, 2017; Pinto, 2017

• E qual o tratamento pra sibilância vírus-induzida?

– Não há tratamento preconizado, já que o crescimento tende aminimizar as exacerbações e as medicações não mudam ahistória natural da doença;

– Em evoluções desfavoráveis, quadros graves ou mais de trêsepisódios: teste terapêutico com corticoide inalado;

– Montelucaste? Azitromicina?

Waldalsen, 2013; Pinto, 2017

• Atua na função fagocitária, células natural killer, imunidadecelular e humoral;

• A deficiência aumenta inflamação e eosinofilia pordesequilibrar linfócitos T auxiliares (1 e 2);

• Menor consumo de zinco está associado à ocorrência deasma e sibilância ?

Honscheid, 2009

• Efeito vasodilatador e broncodilatador;

• Regula a liberação de acetilcolina e histamina;

• Compete com o cálcio e inibe sua ação na miosina,resultando em relaxamento muscular;

• Estabiliza células T e inibe degranulação de mastócitos;

• O sulfato de magnésio tem uso reconhecido comoadjuvante na asma aguda.

de Baaij, 2015

• Menino, 3 anos e 7 meses. Mãe queixa-se de chiado no peito iniciado ao redor de um

ano de vida, que piora quando está resfriado. Tem melhora parcial à nebulização com

fenoterol. No intercrise, apresenta roncos nasais, alguns episódios de engasgos com

carne e tosse após alimentação. Já teve 15 internações, algumas delas com necessidade

de oxigenioterapia e uma com intubação (com 1 ano e 6 meses) por 16 dias. Com um

ano de idade, teve episódio confirmado de H1N1.

• HPP: síndrome de Down com hipotireoidismo e POT de atriosseptoplastia aos 6 meses

de idade. Usa montelucaste desde um ano de vida e levotiroxina; há 6 meses com

beclometasona 250 mcg 1 jato 12/12h, sem mudança dos sintomas.

* IPAm: negativo

• Diagnóstico: – Doença do refluxo gastroesofágico

• Conduta:– Realizada fundoplicatura, com resolução completa

dos sintomas.

• Menino de 1 ano e 4 meses com quadros de “bronquite” desde os 4 meses de idade,

com cinco internações por tal motivo. No primeiro episódio teve “chiado no peito”,

rinorreia hialina, tosse úmida e dificuldade respiratória, com necessidade de internação

por 3 dias. Os sintomas são semelhantes nos outros episódios. Na última internação há

um mês precisou de oxigenioterapia por dois dias. Nos intervalos intercrise, nega

sintomas asmatiformes, mas apresenta prurido nasal e espirros diários. Nas crises, faz

uso de salbutamol e nebulização com fenoterol, com melhora imporante.

• HPP: alergia ao ovo (edema em olhos e orelhas após consumir clara – 9 meses).

• HF: pai asmático (faz uso de budesonida + formoteral – pó seco)

* IPAm: positivo

• Diagnóstico:– Asma– Alergia ao ovo

• Conduta:– Fluticasona 50 mcg 2 jatos à noite

• Reconhecer que a sibilância recorrente no lactente e no pré-escolar(SRLP) não é sinônimo de asma e que várias doenças podem causarsibilância;

• Saber que a terapêutica depende da etiologia;

• Ter entendimento sobre o uso dos corticoides inalatórios e sua eficáciasobretudo nas crianças com alto risco para asma.

Pinto, 2017

•• BoaBoa anamneseanamnese éé essencial!essencial! (é(é mesmomesmo sibilânciasibilância?)?)•• ExcluaExclua asas causascausas menosmenos comunscomuns:: háhá sinaissinais dede alerta?alerta?•• NaNa dúvida,dúvida, melhormelhor tratartratar comocomo asma!asma!•• Mas,Mas, nãonão sese esqueçaesqueça:: nemnem tudotudo queque sibilasibila éé asmaasma......•• MuitasMuitas vezes,vezes, apenasapenas aa evoluçãoevolução clínicaclínica dirádirá oo queque éé......

1.1. SociedadeSociedade BrasileiraBrasileira dede PediatriaPediatria –– DepartamentoDepartamento dede PneumologiaPneumologia.. GuiaGuia dede atualizaçãoatualização -- SibilânciaSibilância recorrenterecorrente dodo lactentelactente eeprépré--escolarescolar.. 20172017..

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