13º semestre de debates gvsaÚde saÚde: acesso e regulaÇÃo no setor pÚblico e … · 2016. 5....

13º SEMESTRE DE DEBATES GVSAÚDE 13º SEMESTRE DE DEBATES GVSAÚDE

SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO E NO SETOR SETOR PÚBLICO E NO SETOR

PRIVADOPRIVADO

A visão do cidadão/consumidorA visão do cidadão/consumidor

Juliana FerreiraJuliana FerreiraAdvogada do IdecAdvogada do Idec

Sobre o IdecSobre o IdecO Idec - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, é uma

organização não-governamental brasileira que atua para

representar a voz do consumidor e defender os seus direitos.

Criado em 1987, desde sua fundação o Idec não aceita

recursos de governos e empresas. Seu trabalho é mantido

principalmente através da contribuição de associados que

garantem a independência da organização e o

compromisso com os interesses coletivos.

Sobre o IdecSobre o Idec

Como o Idec Trabalha?Como o Idec Trabalha?

Temas PrioritáriosTemas Prioritários

Atuação em SaúdeAtuação em Saúde

• Planos de saúde

• Outros serviços de saúde (hospitais, clínicas, etc)

• Medicamentos

• Outros produtos de saúde (testes de gravidez, termômetros, etc)

• SUS

Publicações em SaúdePublicações em Saúdedisponíveis gratuitamente - www.idec.org.brdisponíveis gratuitamente - www.idec.org.br

Redes sociaisRedes sociaisAcompanhe o Idec nas redes sociais!

SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO E NO SETOR PRIVADOSETOR PÚBLICO E NO SETOR PRIVADO

- Acesso: possibilidade de alcançar algo- Regulação: ordenação para assegurar o

funcionamento adequado de um mercado

A regulação do setor de saúde deveria facilitar o acesso dos cidadãos/consumidores a este direito, mas nem sempre é o que acontece.

Direito à SaúdeDireito à SaúdeO que diz a Constituição Federal?

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Direito à SaúdeDireito à SaúdeO que diz a Constituição Federal?

Art. 198. “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade”.

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

SAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADOSAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADO

SUS

sistema público

planos de saúde

sistema privado

Direito à Saúde

SAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADOSAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADO

PLANOS DE SAÚDE SUSSó tem direito quem

adere ao planoTodos têm direito,

desde o nascimentoSó tem direito quem

pode pagarOs serviços são

gratuitosA finalidade é o lucro A finalidade é a

promoção e a recuperação da saúde

Quem paga mais, recebe mais e melhores

serviços

Não há discriminação. Todos têm direito a

todos os serviçosIdosos pagam mais

caroO serviço é gratuito

para todos

SAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADOSAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADOPLANOS DE SAÚDE SUS

Doentes sofrem restrições e precisam pagar mais

caro para ter atendimento

Não há discriminação

Há carências de até 2 anos

Não existem carências

Só realiza atendimento médico-hospitalar

Dá atendimento integral

Há planos que não cobrem internação e

parto


Há planos que não cobrem exames e

procedimentos complexos


SAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADOSAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADOEm geral, os planos não

cobrem doenças profissionais e acidentes de

trabalho

Não há restrições

Não têm compromisso com a prevenção de doenças

Atua na prevenção de doenças e promove

campanhas educativas em saúde

Aposentados, ex-funcionários, ex-

sindicalizados e ex-associados perdem direitos

do plano coletivo com o tempo

Pode ser utilizado independentemente da

situação ou vínculo empregatício

Medicamentos são fornecidos somente

durante a internação

Medicamentos são fornecidos sempre que

necessário

SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO – SUSNO SETOR PÚBLICO – SUS

• SISTEMA: formado por várias instituições dos três níveis de governo (União, Estados e Municípios) e pelo setor privado (contratos e convênios), para a realização de serviços e ações, como se fosse um mesmo corpo.

• ÚNICO: mesma filosofia de atuação em todo o território nacional e é organizado de forma a obedecer à mesma lógica.

• UNIVERSAL: deve atender a todos, sem distinção, de acordo com suas necessidades; e sem cobrar nada, sem levar em conta o poder aquisitivo ou se a pessoa contribui ou não com a Previdência Social.


• INTEGRAL: a saúde da pessoa não pode ser dividida, e deve ser tratada como um todo. As ações de saúde devem estar voltadas ao mesmo tempo para o indivíduo e para a comunidade, para a prevenção e para o tratamento, sempre respeitando a dignidade humana.

• DESCENTRALIZADO: todas as ações e serviços voltados para a população de um município devem ser municipais; as que atendem a vários municípios devem ser estaduais; e aquelas que são dirigidas a todo o território nacional devem ser federais. O SUS tem um gestor único em cada esfera de governo.


• Órgãos reguladores: gestores federal (Ministério da Saúde), estaduais e municipais (Secretarias de Saúde)

• Regulação X orçamento insuficiente

• Problemas de acesso: - realização de consultas, exames e cirurgias- vagas de internação- fornecimento de medicamento- precariedade dos serviços de reabilitação,

odontológicos e de saúde mental

SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO – NO SETOR PRIVADO – PlanosPlanos dede SaúdeSaúde

Usuários:- 46,6 milhões de usuários em planos de

assistência médica- 15,3 milhões de usuários em planos de

assistência exclusivamente odontológicos Total: 61,9 milhões usuários

Concentração de mercado: - 11 operadoras possuem 31% dos beneficiários- diminuição de operadoras 2000: 2.639 operadoras 2011: 1.628 operadoras

SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO – Planos de SaúdeNO SETOR PRIVADO – Planos de Saúde

Divisão do mercado por tipo de contrato:

planos individuais – 20,5% planos coletivos – 76,7% (2,8% não informado)

Divisão do mercado por data de contratação:

planos novos – 83% planos antigos – 17%

SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADONO SETOR PRIVADO

O QUE É PLANO DE SAÚDE?O QUE É PLANO DE SAÚDE?

Definição da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde):

- prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais

- por prazo indeterminado- finalidade: garantir a assistência à saúde- forma: acesso e atendimento por profissionais ou serviços

de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada

- independentemente da forma da pessoa jurídica que presta este serviço (empresas, associações, seguradoras, medicinas de grupo, cooperativas ou autogestões)

SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADONO SETOR PRIVADOContextualização do setorContextualização do setor

- Órgãos de regulação: ANS

- O setor de planos de saúde é o mais reclamado no Idec há 11 anos!

- Principais problemas reclamados: - reajustes abusivos - negativas de cobertura (cirurgias, exames, insumos etc.) - quebras de operadoras - outros problemas


ProblemaProblema::

DA ATUAÇÃO DA ANS:

- Interpretação equivocada da Lei nº 9.656/98- Rol de coberturas obrigatórias

- Omissão regulatória dos contratos antigos

DO SETOR:

negativas de coberturas


ProblemaProblema::


- Falta de regulação dos reajustes de contratos coletivos- Fórmula de reajuste de contratos individuais- Regulamentação do reajuste por faixa etária- Admissão de reajuste por sinistralidade- Omissão regulatória dos contratos antigos

DO SETOR:

reajustes abusivos


ProblemaProblema::

DO SETOR:

Diminuição da oferta de planos individuais


desregulamentação de contratos coletivos


ProblemaProblema::

DO SETOR:

quebras de operadoras


- Ineficiência na atuação / incapacidade de resgatar operadoras em crise

- Ausência de revisão/auditoria da atuação e das regras


ProblemaProblema::DO SETOR:

interferências das operadoras nas atividades dos profissionais de saúde


Omissão em regular de forma eficiente a relação entre operadoras e prestadores


ProblemaProblema::

DO SETOR:

descredenciamentos


Falta de regras para descredenciamento de prestadores


ProblemaProblema::

DO SETOR:

Demora no atendimento


- Falta de regras (ainda não editada)- Ausência de avaliação de qualidade/suficiência de

rede credenciada


ProblemaProblema::DO SETOR:

Respeito aos direitos do consumidor


Não incorporação do CDC na sua regulação

“A ANS é um órgão regulador e sua fiscalização não tem como único fim a defesa do consumidor. Este é apenas um dos elementos que levamos em consideração na análise

processual. O funcionamento do mercado e o respeito às leis setoriais são outros aspectos por nós analisados e que terminam, por vezes, a afastar a própria aplicação da Lei

8078/90 (Código de Proteção e Defesa do Consumidor)”. (Resposta da ANS ao Idec)


ProblemaProblema::

DO SETOR:

participação dos consumidores/cidadãos na regulação


- Tem abertura, mas anda falta “vontade” de ouvir e acolher os pleitos

- Ferramenta ineficiente das consultas públicas

SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO E NO SETOR PRIVADOSETOR PÚBLICO E NO SETOR PRIVADO

CONCLUSÃO:CONCLUSÃO:

Os problemas de acesso à saúde, tanto no setor público como no setor privado, que afligem o cidadão/consumidor são

decorrentes e/ou agravados pelas falhas na atuação regulatória.

Juliana FerreiraJuliana [email protected]@idec.org.brContato: 11 3874-2150Contato: 11 3874-2150

Muito Obrigada!Muito Obrigada!

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