Aula 01 Administrativo - Teoria +questesProfessor: Aristcrates CarvalhoAULA 01Dileta(o)s amiga(o)s, tudo bem?Como vai a rotina de estudos? Espero que bem.Estejam cientes de que estou muito satisfeito com o voto deconfiana que nos foi concedido. Creio que todos vocs fizeram umesforo enorme para adquirir licitamente um material condizentecom o seu objetivo. Esse e outros fatores elevam s alturas a nossaresponsabilidade enquanto curso.Tenham certeza de que sempre buscarei a excelncia e noeconomizarei esforos para auxili-la(o) nessa caminhada rumo ANS.E na certeza de que somos bons e capazes de chegar aondedesejamos,deixoalgumasreflexesinteressantesantesdeiniciarmos mais uma importante aula."Possumos em ns mesmos, pelo pensamento e a vontade, umpoder de ao que se estende muito alm dos limites de nossaesfera corprea." (Allan Kardec)."Direcione sua viso para o alto, quanto mais alto, melhor.Espere que as mais maravilhosas coisas aconteam, no nofuturo, mas imediatamente. Perceba que nada bom demaispara voc. No permita que absolutamente nada te impea oute atrase, de modo algum." (Eileen Caddy)Um abrao..

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administrativo Sumrio1. Consideraes iniciais ........................................................32. Destinatrios, conceitos e definies..................................63. Autorizao de funcionamento. ..........................................84. Encerramento das atividades. ..........................................105. Plano-referncia. ..............................................................116. Cobertura de doenas ou leses preexistentes. ................137. Renovao e suspenso de contrato. ................................148. Regras bsicas do contrato de adeso. .............................158. Fiscalizao. ......................................................................169. Infraes e penas. .............................................................1710. Resciso, exonerao ou aposentadoria. .........................1911. Ressarcimento ao SUS. ....................................................2012. Conselho de Sade Suplementar - CONSU .......................2213. Sociedades Seguradoras (Lei 10.815/2001)....................23Questes comentadas ...........................................................32

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administrativo 1. Consideraes iniciaisA boa compreenso da Lei 9.656/98 exige que faamos umlevantamento do contexto histrico e institucional que rodeia o tema.Portanto,nesteprimeiromomentoanossapreocupaoserentender o sistema.A Constituio Federal de 1988 representou um grande saltopara a democratizao da sade como um direito fundamental docidado brasileiro. At ento, a sade era um privilgio dos poucosquepossuamrecursosfinanceirosparacustearumsistemacontributivo, relegando prpria sorte aqueles desprovidos decondies materiais para arcar com os nus de um sistema privadode sade.Nessecontexto,umasriedeprincpiosgarantidoresemolduraram um novo sistema que tem a sade como direito detodos e dever do estado, garantido mediante polticas sociais eeconmicas que visem reduo do risco de doena e de outrosagravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e serviospara sua promoo, proteo e recuperao-88).Ganham especial destaque neste sistema os princpios dauniversalidade da cobertura e do atendimento, assim como aigualdade no acesso aos servios de sade.Ademais, iniciativa privada tambm facultada a oferta deaes e servios de sade de forma complementar ao poderpblico, desde que inexistam recursos suficientes para a boa ofertaestatal.Assim, o atual sistema de sade brasileiro formado porum mix pblico e privado, sendo composto por trs subsetores:

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administrativo Pblico, com servios financiados e prestados pelo Estado, nosseus diversos nveis;Privado (lucrativo e no-lucrativo), financiado por sistemas dereembolso, que podem ser com recursos pblicos e privados;Segurosprivados,financiadosdiretamentepeloconsumidor ou pelas empresas empregadoras (em geral de formaparcial), com diferentes nveis de preos e subsdios.A forte expanso da oferta de sade decorrente do novoparadigma social no foi acompanhada por investimentos compatveiscom a complexidade do sistema.Em suma, elevou-se a demanda do sistema pblico de sade,mas reduziu-se a oferta de servios pblicos de boa qualidade, fatoque atraiu grande aporte de investimentos privados que tinham oobjetivo de auferir lucros com a explorao do segmento em crise.Eis que surge, portanto, a assistncia suplementar.O setor privado de sade aparece representado no imaginriosocial como referncia assistencial de melhor qualidade frente aosriscoseimprevistosdospelaagravosmdiasade.aEstratgiasrapidezeade marketing veiculadasenfatizamresolutividade desse mercado, demonstrando facilidade e comodidadenoacessoaosserviose1aosmaismodernosequipamentosdiagnsticos e teraputicos.Ocorre que a oferta de sade pela iniciativa privada passou agerar inmeros conflitos, suscitados principalmente por clientesinsatisfeitosoperadoras.comaqualidadedosservios

prestadospelas1 Souza RG, Bodstein RCA. Inovaes na intermediao entre os setores pblico eprivado na assistncia sade. Cinc Sade Coletiva 2002; 7:481-92.

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administrativo Logo, surge para o estado a necessidade do estabelecimentode um ordenamento jurdico legal para o setor com a adequadaregulao e definio de responsabilidades.Tal resposta foi dada com a promulgao da Lei n. 9.656/98,que dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade e mais tarde fortalecida com a Lei n. 9.661/2000, que criou aAgncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).O debate em torno da elaborao da Lei n. 9.656/98 revelouos abusos das operadoras contra os clientes e remeteu esferapblica as atribuies de regulao e controle da assistncia prestadapelas empresas de assistncia mdica suplementar.2Sendo assim, a regulao do setor de seguros privados emsade possui trs importantes objetivos:Manuteno da estabilidade do mercado seguradorControle da assimetria de informaoMaximizao da participao do consumidor no mercado privado dasadeComo sei que voc est coando a cabea porque noconseguiu compreender a diferena entre sade complementar e2 Bahia L. Planos privados de sade: luzes e sombras no debate setorial dos anos90. Cinc Sade Coletiva 2001; 6:329-39.

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administrativo SADECOMPLEMENTARAs instituies privadas podero participar de formacomplementar ao Sistema nico de Sade, segundodiretrizes deste, mediante contrato de direitopblico ou convnio, tendo preferncia as entidadesfilantrpicas e as sem fins lucrativos. H vnculodireto com o SUS. SADESUPLEMENTARA sade suplementar o setor que abriga os serviosprivados de sade prestados exclusivamente naesfera privada. No h vnculo com o SUS, mas hobedincia s polticas e normas sobre sade. Aps contextualizar o tema, nossa tarefa de agora em dianteser analisar em pormenores a Lei n. 9.656/98.2. Destinatrios, conceitos e definies.Submetem-se s disposies da referida Lei as pessoasjurdicas de direito privado que operam planos de assistncia

sade, sem prejuzo do cumprimento da legislao especfica querege a sua atividade.SotambmdestinatriosdafiscalizaodaAgnciaNacional de Sade Suplementar - ANS qualquer modalidade deproduto, servio e contrato que apresente, alm da garantia decobertura financeira de riscos de assistncia mdica, hospitalar eodontolgica, outras caractersticas que o diferencie de atividadeexclusivamente financeira, tais como (Art. 1, 1):

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administrativo a) custeio de despesas;b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;c) reembolso de despesas;d) mecanismos de regulao;e) qualquer restrio contratual, tcnica ou operacional para acobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido peloconsumidor; ef) vinculao de cobertura financeira aplicao de conceitosou critrios mdico-assistenciais. Para fins de aplicao das normas estabelecidas, faz-senecessria a compreenso de alguns conceitos e definies elencadospelo Art. 1 da Lei em questo, a saber: Prestao continuada de servios ou cobertura de custos assistenciais a preo pr oupsestabelecido,porprazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistncia sade,pelafaculdadedeacessoe atendimento por profissionais ou servios dePlano Privado de Assistncia sade, livremente escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada, contratada ou Sade referenciada, visando a assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada,mediantereembolsoou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

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administrativo Operadora de Plano de Assistncia SadePessoa jurdica constituda sob a modalidadedesociedadeciviloucomercial,

cooperativa, ou entidade de autogesto,que opere produto, servio ou contrato de quetratam os Planos Privados de Assistncia Sade.CarteiraO conjunto de contratos de cobertura decustos assistenciais ou de servios deassistncia sade em qualquer dasmodalidadesprevistasparaosPlanosPrivados.Aspessoasfsicasoujurdicasresidentesoudomiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital,ou do aumento do capital, de pessoas jurdicas de direito privadoconstitudas sob as leis brasileiras para operar planos privados deassistncia sade.Logo,depreende-seservedadaspessoasfsicasbrasileiras a operao de plano ou seguro privado de assistncia sade.3. Autorizao de funcionamento.A autorizao de funcionamento exige a satisfao de algunsrequisitos por parte das operadoras de planos privados de assistncia sade. Os critrios abaixo no impedem que outros sejam criadospela ANS (Art. 8).

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administrativo I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e OdontologiaII - descrio pormenorizada dos servios de sade prpriosoferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;III - descrio de suas instalaes e equipamentos destinados aprestao de servios;IV - especificao dos recursos humanos qualificados ehabilitados, com responsabilidade tcnica de acordo com as leisque regem a matria;V - demonstrao da capacidade de atendimento em razo dosservios a serem prestados;VI - demonstrao da viabilidade econmico-financeira dos planosprivados de assistncia sade oferecidos, respeitadas aspeculiaridades operacionais de cada uma das respectivasoperadoras;VII - especificao da rea geogrfica coberta pelo plano privadode assistncia sade.So dispensadas do cumprimento das condies estabelecidasnos incisos VI e VII as entidades ou empresas que mantm sistemas

de assistncia privada sade na modalidade de autogesto.3Fique bem atento s excees acima!3 A Autogesto uma forma de gesto de planos de sade por meio da qual a prpria empresa instituie administra, sem finalidade lucrativa, um plano de assistncia sade de seus beneficirios. Baseia-se,portanto, numa organizao social fundada nos princpios de solidariedade, cooperao, apoio mtuo,autonomia e auto-organizao e representa uma mobilizao social que nasce da conscinciacomunitria em determinado contexto.

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administrativo A autorizao de funcionamento ser cancelada caso aoperadora no comercialize os produtos tpicos das prestadoras deplanos de sade privados e o 1 do art. 1 , no prazo mximo de180 (cento e oitenta dias) a contar do seu registro na ANS. , semdvidas, uma maneira de evitar o desvirtuamento da propostaoriginal.4. Encerramento das atividades.Oprocedimentoparaencerramentovoluntriodasatividades dever ser feito com vistas proteo ao usurio, garantiadaseguranajurdicae,principalmente,acontinuidadedotratamento j iniciado no curso do cancelamento.Nesse sentido, o Art. 8, 3 da Lei 9.656/98 estabelece umncleo de exigncias que devero ser satisfeitas para que se concedaautorizao para encerramento das atividades, sem prejuzo deoutras criadas pela ANS:a) comprovao da transferncia da carteira sem prejuzopara o consumidor, ou a inexistncia de beneficirios sob suaresponsabilidade;b) garantia da continuidade da prestao de servios dosbeneficirios internados ou em tratamento;c) comprovao da quitao de suas obrigaes com osprestadores de servio no mbito da operao de planos privados deassistncia sade;d) informaoprviaANS,aosbeneficiriose

aosprestadores de servio contratados, credenciados ou referenciados,na forma e nos prazos a serem definidos pela ANS.

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administrativo 5. Plano-referncia.O Plano-referncia caracteriza-se por um conjunto mnimo deprocedimentos mdicos que devem ser obrigatoriamente fornecidospelos planos de sade privados. Compreende partos e tratamentos,realizados exclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria,centrodeterapiaintensiva,dasousimilar,quandonanecessriaainternaohospitalar,doenaslistadasClassificaoEstatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com aSade, da Organizao Mundial de Sade (CID).Cabe s operadoras, por meio de sua rede de unidadesconveniadas, prestar servio de cirurgia plstica reconstrutiva demama, utilizando-se de todos os meios e tcnicas necessrias, parao tratamento de mutilao decorrente de utilizao de tcnica detratamento de cncer. Neste caso, embora o procedimento sejameramente esttico, elas possuem uma finalidade teraputica, pois,para a mulher, os seios, alm de sua funo de amamentao,integram seu patrimnio psquico, de forma que sua ausncia podegerar srios transtornos psicolgicos.Ademais, obrigatrio tambm o fornecimento de bolsas decolostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora ecoletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial oudomiciliar, vedada a limitao de prazo, valor mximo equantidade.H, porm, um conjunto de procedimentos excludos daobrigatoriedade. Todas elas sero objeto de regulamentao porparte da ANS.

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administrativo I - tratamento clnico ou cirrgico experimental;II - procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bemcomo rteses e prteses para o mesmo fim4;

III - inseminao artificial5;IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento comfinalidade esttica;V - fornecimento de medicamentos importados no nacionalizados;VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar,ressalvada:Acoberturadetratamentosantineoplsicosdomiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle deefeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; eCoberturaambulatoriaisradioterpicosqualidadeeparaparadedetratamentosusocncercujaoral,eantineoplsicosprocedimentosnadomiciliarestratamentohemoterapia,deprocedimentosnecessidadeestejarelacionada continuidade da assistncia prestada em mbitode internao hospitalar;VII - fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligadosao ato cirrgico;IX - tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob oaspecto mdico, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quandodeclarados pela autoridade competente. Prtese: Dispositivo para suprir ou auxiliar o funcionamento de um rgo, membro ou funo.rtese: Elemento artificial utilizado, em geral, para suprir ou apoiar uma junta de apoio muscular.5 Qualquer tratamento destinado reproduo humana assistida, seja inseminao intra ou extra-uterina4

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administrativo Entretanto, importante acentuar que alguns procedimentospodemserutilizadosparaambasasfinalidades(estticaseteraputicas). Por exemplo, uma cirurgia para reduo de estmagopode objetivar a cura de obesidade mrbida ou para emagrecimentomeramente esttico.Nessesentido,havendodvidaquantoafinalidadedoprocedimento, necessrio se faz a realizao de percia medica.6. Cobertura de doenas ou leses preexistentes.Doenas ou Leses Preexistentes (DLP) so aquelas que obeneficirio ou seu representante legal saiba ser portador ousofredor, no momento da contratao ou adeso ao plano privado deassistncia sade.O Art. 11 da Lei 9.6556/98 veda expressamente a excluso dede carncia de 24 (vinte e quatro meses), contados da assinaturado contrato. Logo, aps o perodo de carncia, todas as doenas,anterioresouposterioresaocontrato,seroobrigatoriamentecobertas pelos planos de sade.Nos casos em que houver m-f do usurio ao no comunicaro conhecimento prvio da existncia de DLP, poder a operadorarecusar-provartalsituaoserdaoperadora,o nus desendo-lhevedadosuspender ou negar tratamento at que consiga provar que oconsumidor tinha conhecimento de doena antes de celebrado ocontrato.

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administrativo 7. Renovao e suspenso de contrato.Os contratos de planos de sade tm renovao automticaa partir do vencimento do prazo inicial de vigncia, no cabendo acobrana de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovao. Taisprodutos,quandocontratadosindividualmente,terovignciamnima de um ano, sendo vedado suspender ou rescindir o contratode plano de sade, mesmo que inadimplente o consumidor,enquanto estiver internado o titular do plano e sendo obrigada aempresa a prestar e garantir todas as coberturas e serviosoferecidos no contrato, sem qualquer restrio.Paraqueum contratoseja suspensoou rescindido, oconsumidor deve estar em atraso por perodo superior a sessentadias, consecutivos ou no, nos ltimos doze meses de vigncia docontrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificadoat o qinquagsimo dia de inadimplncia. Suspenso do contrato porinadimplementoAtraso superior a 60 dias,consecutivos ou no.Notificao at o 59 dia de inadimplnciaO consumidor que colocar em dia as prestaes em atraso tero plano automaticamente reativado, no podendo se contar novascarncias.Por fim, determina o Art. 15 da Lei em comento afirma queem razo da idade do consumidor, ou da condio de pessoaportadora de deficincia, ningum pode ser impedido departicipar de planos privados de assistncia sade.

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administrativo O reajuste por mudana de faixa etria o aumento impostoao consumidor de plano de sade com base na variao de sua idadee somente poder ocorrer caso esteja previsto no contrato inicialas faixas etrias e os percentuais de reajustes incidentes em cadauma delas. No entanto, em razo da condio de idoso, vedada avariao para consumidores com mais de 60 (sessenta anos) deidade que participem do plano h mais de 10 (dez) anos.8. Regras bsicas do contrato de adeso.A todo consumidor titular de plano individual ou familiar serobrigatoriamente entregue, quando de sua inscrio, cpia do

contrato, do regulamento ou das condies gerais dos produtos, almde material explicativo que descreva, em linguagem simples eprecisa, todas as suas caractersticas, direitos e obrigaes.Humconjuntoderegrasquedevemconstarnecessariamente nos contratos dos produtos, indicando com clareza(Art. 16):I - as condies de admisso;II - o incio da vigncia;III - os perodos de carncia para consultas, internaes,procedimentos e exames;IV - as faixas etrias e os percentuais a que alude o caput doart. 15;V - as condies de perda da qualidade de beneficirio;VI - os eventos cobertos e excludos;VII - o regime, ou tipo de contratao:a) individual ou familiar;

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administrativo b) coletivo empresarial; ouc) coletivo por adeso;VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participao do consumidor ou beneficirio, contratualmenteprevistos nas despesas com assistncia mdica, hospitalar eodontolgica; IX - os bnus, os descontoscontraprestao pecuniria;ouosagravamentosdaX - a rea geogrfica de abrangncia;XI - os critrios de reajuste e reviso das contraprestaespecunirias.XII - nmero de registro na ANS.8. Fiscalizao.Os agentes da ANS, designados para o exerccio das atividadesde fiscalizao e nos limites por ela estabelecidos, tm livre acesso soperadoras, podendo requisitar e apreender processos, contratos,manuais de rotina operacional e demais documentos. o famosopoder de polcia da administrao.Aimposiodequalquerdificuldadeconsecuodos

objetivos da fiscalizao considerado embarao, sujeitando oinfrator s pens da Lei.As operadoras de planos privados de assistncia sadesubmetero suas contas a auditores independentes, registradosno respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na Comisso deValores Mobilirios - CVM, publicando, anualmente, o parecerrespectivo, juntamente com as demonstraes financeiras.

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administrativo As operadoras com nmero de beneficirios inferior a vintemil usurios ficam dispensadas da publicao do parecer do auditoredasdemonstraesfinanceiras,devendo,aANS,dar-lhespublicidade.Com efeito, para garantir maior proteo aos usurios dosseus servios contra repentinas surpresas ou situaes que coloquemem risco a continuidade ou a qualidade do atendimento sade, asoperadoras de planos privados de assistncia sade no podemrequerer concordata e no esto sujeitas a falncia ouinsolvnciaextrajudicial.Por fim, cabe pontuar que vedado s operadoras de planosprivadosdeassistnciasaderealizarquaisqueroperaescivil,masto-somenteaoregimedeliquidaofinanceiras com seus diretores e membros dos conselhosadministrativos, consultivos, fiscais ou assemelhados, bemcomo com os respectivos cnjuges e parentes at o segundograu, inclusive, e com as empresas de que participem essaspessoasnaqualidadedecontroladoras,conjuntaouisoladamente.

9. Infraes e penas.AsinfraesdosdispositivosdestaLeiedeseusregulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados, aqualquer tempo, entre operadoras e usurios de planos privados deassistncia sade, sujeitam a operadora dos produtos, seusadministradores,deliberativos,membrosdeeconselhosadministrativos,sseguintesconsultivos,fiscaisassemelhadospenalidades, sem prejuzo de outras estabelecidas na legislaovigente:

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administrativo I - advertncia;II - multa(cinco milmilho deoperadorainfrao)pecuniria; (valor no inferior a R$ 5.000,00reais) e no superior a R$ 1.000.000,00 (umreais) de acordo com o porte econmico da ou prestadora de servio e a gravidade daIII - suspenso do exerccio do cargo;IV - inabilitao temporria para exerccio de cargos emoperadoras de planos de assistncia sade;V - inabilitao permanente para exerccio de cargos dedireo ou em conselhos das operadoras a que se refereesta Lei, bem como em entidades de previdnciaprivada, sociedades seguradoras, corretoras de segurose instituies financeiras. VI - cancelamentodaautorizaodefuncionamento e alienao da carteira da operadora.Os administradores e membros dos conselhos administrativos,deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras deque trata esta Lei respondem solidariamente pelos prejuzos causadosaterceiros,inclusive

aosacionistas,cotistas,cooperadoseconsumidores de planos privados de assistncia sade, conforme ocaso, em conseqncia do descumprimento de leis, normas einstrues referentes s operaes previstas na legislao e, emespecial, pela falta de constituio e cobertura das garantiasobrigatrias.As infraes sero apuradas mediante processo administrativoque tenha por base o auto de infrao, a representao ou adenncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ANS disporsobre normas para instaurao, recursos e seus efeitos, instncias eprazos.O processo administrativo, antes de aplicada a penalidade,poder, a ttulo excepcional, ser suspenso, pela ANS, se a

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administrativo operadora ou prestadora de servio assinar termo de compromisso deajuste de conduta, perante a diretoria colegiada, que ter eficcia dettulo executivo extrajudicial, obrigando-se a:I - cessar a prtica de atividades ou atos objetosda apurao; eII - corrigirasirregularidades,inclusiveindenizando os prejuzos delas decorrentes.O termo de compromisso de ajuste de conduta conter,necessariamente, obrigaes do compromissrio de fazer cessara prtica objeto da apurao, no prazo estabelecido e o valor damulta a ser imposta no caso de descumprimento, no inferior aR$ 5.000,00 (cinco mil reais) e no superior a R$ 1.000.000,00 (ummilho de reais) de acordo com o porte econmico da operadora ouda prestadora de servio.Entretanto, a assinatura do termo de compromisso de ajustede conduta no importa confisso do compromissrio quanto matria de fato, nem reconhecimento de ilicitude da conduta emapurao.Por fim, no poder ser firmado termo de compromisso deajuste de conduta quando tiver havido descumprimento de outrotermo de compromisso de ajuste de conduta idntico dentro doprazo de dois anos.10. Resciso, exonerao ou aposentadoria.Ao consumidor que contribuir para planos de sade emdecorrncia devnculoempregatcio, nocasode rescisoouexonerao do contrato de trabalho sem justa causa, asseguradoo direito de manter sua condio de beneficirio, nas mesmascondies de cobertura assistencial de que gozava quando da

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administrativo vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o seupagamento integral.A manuteno extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupofamiliar inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho. Em casode morte do titular, o direito de permanncia assegurado aosdependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo deassistncia sade.Ao aposentado que contribuir para produtos em decorrncia devnculoempregatcio,peloprazomnimodedezanos,assegurado o direito de manuteno como beneficirio, nas mesmascondies de cobertura assistencial de que gozava quando davignciadocontratodetrabalho,desdequeassumaoseupagamento integral.Ao aposentado que contribuir para planos coletivos deassistncia sade por perodo inferior ao estabelecido no caput assegurado o direito de manuteno como beneficirio, razo deum ano para cada ano de contribuio, desde que assuma opagamento integral do mesmo.11. Ressarcimento ao SUS.A Lei 9.656 de 1998 estabeleceu no seu art. 32 que, quando oSUS prestar atendimento a clientes de planos de sade, asoperadorasdeveroreembolsarosvaloresdespendidosnoatendimento a seus clientes.O SISREL (Sistema Eletrnico de Ressarcimento ao SUS)inova, ao informatizar todas as etapas do processo, em meioeletrnico. O objetivo que os procedimentos hospitalares efetuados

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administrativo na rede pblica em usurios de planos de sade sejam ressarcidosrapidamente aos cofres pblicos.As operadoras de planos de sade so obrigadas a fornecer,periodicamente, ANS todas as informaes e estatsticas relativasssuasatividades,includasasdenaturezacadastral,especialmente aquelas que permitam a identificao dosconsumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes,inscries no Cadastro de Pessoas Fsicas dos titulares eMunicpiosonderesidem,parafinsdoprocedimentoderessarcimento.A regra tem o objetivo de evitar que as operadoras recebamrecursos das mensalidades sem oferecer os servios de sade aosclientes. Sem a lei, se um cliente do plano de sade usufrusse dosservios pblicos de sade, a operadora tomaria para si os valoresque gastaria se tivesse prestado os servios. Isso no muda, noentanto, a obrigatoriedade do poder pblico de prestar servios populao, sem cobrar nada do usurio, mesmo para aquelesbeneficiados por planos de sade. A cobrana feita diretamente sseguradoras, sem envolver os pacientes atendidos.Os valores a serem ressarcidos no sero inferiores aospraticadosoperadoras.A operadora efetuar o ressarcimento at o 15 (dcimoquinto) dia da data de recebimento da notificao de cobrana feitapela ANS, sujeitando os devedores a juros de mora razo de 1%(um por cento) ao ms ou frao e multa de 10% (Dez por cento).Se no adimplidos, os valores devidos sero inscritos emdvida ativa da ANS, a qual compete a cobrana judicial dosrespectivos crditos.

peloSUSenemsuperioresaospraticadospelas

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12. Conselho de Sade Suplementar - CONSUO Conselho de Sade SuplementarCONSU rgocolegiado integrante da estrutura regimental do Ministrio da Sade,com competncia paraI) - estabelecer e supervisionar a execuo de polticas ediretrizes gerais do setor de sade suplementar;II) - aprovar o contrato de gesto da ANS;III) - supervisionarfuncionamento da ANS;IV) - fixar diretrizes gerais para implementao no setor desade suplementar sobre aspectos econmico-financeiros, normas decontabilidade, atuariais e estatsticas, parmetros quanto ao capital eao patrimnio lquido mnimos, bem assim quanto s formas de suasubscrio e realizao quando se tratar de sociedade annima,critrios de constituio de garantias de manuteno do equilbrioeconmico-financeiro, consistentes em bens, mveis ou imveis, oufundosespeciaisousegurosgarantidores,criaodefundo,eacompanharasaeseocontratao de seguro garantidor ou outros instrumentos que julgaradequados, com o objetivo de proteger o consumidor de planosprivados de assistncia sade em caso de insolvncia de empresasoperadoras e deliberar sobre a criao de cmaras tcnicas, decarter consultivo, de forma a subsidiar suas decisesO CONSU ser integrado pelos seguintes Ministros de Estado:I - Chefe da Casa Civil da Presidncia da Repblica, naqualidade de Presidente;II - da Sade;III - da Fazenda;

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administrativo IV - da Justia; eV - do Planejamento, Oramento e Gesto.13. Sociedades Seguradoras (Lei 10.815/2001)Pessoal,aLei10.815/2001minscula,masmuito

importante. Trabalharemos neste tpico os pontos mais relevantesdesta norma.Vamos l!Sociedades seguradoras so empresas constitudas sob aforma de sociedades annimas, especializadas em assumirriscos, ou seja, a obrigao de pagar ao contratante (segurado), oua quem este designar, uma indenizao em caso de sinistro, quandoocorreroriscoindicadoetemido,recebendo,paraisso,antecipadamente, o prmio estabelecido.Aps a aprovao da Lei 9.656/1998, que regulamentou osetor de sade suplementar no Brasil e criou o CONSU - Conselho deSade Suplementar, e da Lei 9.961/2000, que criou a ANS - AgnciaNacional de Sade, foi necessrio equiparar as operaes de segurosade aos planos privados de assistncia sade, de forma a adaptartais operaes aos requisitos legais.A Lei 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, enquadrou oseguro sade como plano privado de assistncia sade, e asociedade seguradora especializada em sade como operadorade plano de assistncia sade, para efeito da Lei 9.656, de1998.As sociedades seguradoras podero operar o seguro de sade,desdequeestejamconstitudascomoseguradoras23 de 52

administrativo especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto socialvedar a atuao em quaisquer outros ramos ou modalidades.Essasentidadesficamsubordinadassnormasefiscalizao da Agncia Nacional de Sade Suplementear -ANS, por meio do Conselho de Sade SuplementarCONSU, quepoder aplicar-lhes, em caso de infringncia legislao que regulaos planos privados de assistncia sade, as penalidades previstasna Lei no 9.656/98.Pronto, terminados a Lei 10.815/01 (Risos)!Abaixo, um comparativo6 entre o antes e depois da Lei

9.656/98:ANTESQualquer doena poderiaser, a qualquer tempo,considerada preexistenteou congnita. A operadorapoderianegaroprocedimentoadequado,sem fornecer explicaesclaras.DEPOISAs operadoras no podem mais deixarde tratar doenas preexistentes oucongnitas. Ao assinar o contrato, oconsumidor preenche um formulrio,orientado por um mdico, declarandoser ou no portador de doenapreexistente e/ou congnita. Doenaspreexistentes ou congnitasAIDS e cncer A cobertura para AIDS e cncer obrigatria, nos limites do tipo de adquirido(ambulatorial,Muitos planos e seguros planode sade simplesmente hospitalar etc). Se o consumidor j era dessasdoenasquandoexcluamotratamento portador adquiriu um plano ou seguro, elasdessas doenas sero consideradas preexistentes.No havia regras claraspara reajustes por faixaetria.Algunsplanosapresentavam diferenasde preos de at 31 vezesentre a primeira e a ltimafaixa para excluir o clientena 3a. idade.Ficamestabelecidassetefaixasetrias: de zero a 17 anos; 18 a 29anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a59 anos; 60 a 69 anos; e mais de 70anos. O valor da mensalidade da ltimafaixa etria no pode superar seisvezes o valor da primeira.Idosos6Fonte: Ministrio da Sade. http://www.dhnet.org.br/dados/cartilhas/dht/br/psaude.htm.

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administrativo Os planos e seguros desade no eram obrigadosa oferecer cobertura a

portadores de deficinciafsica.A lei assegura que ningum pode serimpedido de participar de um plano ouseguro de sade por ser portador dequalquertipodedeficincia.Oatendimento ser feito nos limites doplanoouseguroadquirido(ambulatorial, hospitalar etc)A lei prev o atendimento a portadoresde transtornos mentais, inclusive noscasos de intoxicao ou abstinnciaprovocados por alcoolismo ou outrasformas de dependncia qumica. Asoperadorasdevemcobrirlesesdecorrentes de tentativa de suicdio, jque expressam transtornos psquicos.Deficientes fsicosTranstornospsiquitricosNormalmente,pacientescom transtornos mentais,inclusive os dependentesqumicos (alcolatras eviciados em drogas), notinham acesso sequer aotratamentobsicodesade mental.Transplante Os planos hospitalares e de referncia cobriro transplantes de rim e crnea e gastoscomprocedimentosA maioria dos planos e os cirurgia,incluindosegurossadeexclua vinculadosqualquertipode despesas assistenciais com doadores vivos,medicamentosusadosnatransplante. internao, acompanhamento clnico nops-operatrio,despesascom captao, transporte e preservao dos rgos.Muitasoperadorasde No h mais limite no nmero deplanos e seguros de sade dirias em casos de internao,impunhamlimitesno inclusive em UTI.nmerodedirias,principalmente em UTI.As operadoras poderiamsubstituiraqualquertempo e por qualquermotivooshospitaiscredenciadossemcomunicar sequer suaclientela.A operadora passa a ter de comunicarao consumidor e ao Ministrio daSade 30 dias antes de substituir umprestador de servio hospitalar de suarede credenciada ou referenciada.InternaesTroca de hospital

credenciadoFiscalizao do MinistrioComonohaviaregulamentao,quemprecisava reclamar tinhade recorrer aos rgos dedefesa do consumidor.Todas as operadoras sero fiscalizadaspelo Ministrio da Sade e pelaSuperintendncia de Seguros Privados(SUSEP),autarquiavinculadaaoMinistrio da Fazenda. As punies vodesde advertncias, multa de at R$ 50mil, suspenso das atividades at ocancelamentodaautorizaodefuncionamento.Pois bem, meus amigos.

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administrativo Que tal respondermos uma bateria de questes?Os comentrios s questes sero feitas no final da aula.(CESPE-ANS-Analistaadministrativo/2013)Combasenaregulamentao legal do setor de planos de sade no Brasil,julgue os itens a seguir.1. Em concordncia com a livre concorrncia, a operao deplanos ou seguros privados de assistncia sade no Brasilpode ser realizada por pessoa fsica.(CESPE-ANS-Tcnico em Regulao/2013) Com relao regulamentao do setor de planos de sade, julgue os itensque se seguem.2. permitida s pessoas fsicas a operao de plano privadode assistncia sade na modalidade de autogesto.3. Pacientes com doenas e leses preexistentes tm direito cobertura pelos planos de sade privados.(CESPE-ANS-Analista administrativo/2005) A respeito da Lein. 9.656/1998, que regulamenta a sade suplementar,julgue os seguintes itens.4.Aoestabelecerdisposiesparatodasasempresasprivadas que operam planos de assistncia sade, essa leideixou de fora da regulamentao e, portanto, da ao da

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administrativo ANS, uma importante quantidade de planos operados porinstitutos pblicos e destinados basicamente a servidores emdiversos estados e municpios do pas.5. Nessa lei no est includa a obrigatoriedade do plano-referncia. Essa obrigatoriedade foi objeto de normatizaoquando da criao da ANS, por meio da RDC 08/2000.(CESPE-ANS-Especialista em Regulao/2013) Com relao regulamentao do setor de planos de sade e coberturaassistencial mdico-ambulatorial e hospitalar, julgue os itensa seguir.6. As entidades que mantm sistemas de assistncia privada sade na modalidade de autogesto no precisamdemonstrar viabilidade econmico-financeira dos planosprivados de assistncia sade que oferecem.7. As entidades que mantm sistemas de assistncia privada sade na modalidade de autogesto so dispensadas daapresentao de descrio pormenorizada dos servios desade prprios oferecidos para obter a autorizao defuncionamento junto Agncia Nacional de SadeSuplementar (ANS). Analista Administrativo/2005) Segundo a8. (FCC- ANSLegislao que regulamenta o mercado de MedicinaSuplementar, foi institudo o plano ou o seguro referncia deassistncia sade, com coberturas assistencial, mdico-ambulatorial e hospitalar.As coberturascompreendem:definidasnoplanoouseguroreferncia(A) Partos e tratamentos realizados no Brasil e no exterior,padro de enfermaria ou apartamento; centro de terapiaintensiva ou similar quando necessria a internaohospitalar, conforme doenas listadas na CID.(B) Tratamentos realizados no Brasil ou no exterior,independentemente do padro de acomodao; centro deterapia intensiva ou similar.

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administrativo (C) Partos e tratamentos; cirurgias estticas; quandonecessria a internao hospitalar, conforme doenas listadasna CID.(D) Partos e tratamentos realizados em hospitais; padro deacomodao contratado com a operadora; centro de terapiaintensiva ou similar quando necessria a internaohospitalar, conforme doenas listadas na CID.(E) Partos e tratamentos realizados no Brasil; padro deenfermaria; centro de terapia intensiva ou similar quando

necessria a internao hospitalar, conforme doenas listadasna CID.9. (FCC- ANSAnalista Administrativo/2005/ADAPTADA) Asprincipais EXCLUSES englobadas na regulamentao doplano ou seguro referncia so tratamento clnico ou cirrgicoexperimental; procedimentos clnicos ou cirrgicos para finsestticos; inseminao artificial; fornecimento de prteses erteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico.10. (FCC- ANSAnalista Administrativo/2005/ADAPTADA) Aexcluso de coberturas s doenas e leses pr-existentes,segundo a regulamentao do mercado de medicina supletiva,prev que a proibio da alegao de doenas pr-existentespode ocorrer em qualquer tempo, desde que o consumidorassuma o nus da prova. (CESPE-ANS-Tcnico Administrativo/2013) A respeito daregulamentao dos planos e seguros privados de assistncia sade e temas afins, julgue os itens subsequentes.11. Procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticosno esto previstos na cobertura assistencial dos planos ouseguros-referncia de assistncia sade.12. O prazo mnimo de vigncia contratual de planos eseguros privados de assistncia sade de um ano.(CESPE-ANS-Tcnico Administrativo/2013) No Brasil, possvel a atuao de servios suplementares aos de sadepblica, podendo o cidado contratar diretamente umaoperadora privada de servios de sade. Tendo em vista aimportncia desse setor, a Lei n. 9.656/1998 estabelece a

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administrativo organizao legal para a atuao de empresas que oferecemesses servios no pas. Considerando essa lei, cada um dositens que se seguem apresenta uma situao hipottica,seguida de uma assertiva a ser julgada.13. Cinco anos aps a contratao de uma operadora privadade servios de sade, um indivduo apresentou uma doenaque foi considerada pela operadora como preexistente. Nessasituao, o indivduo no ter o tratamento garantido pelaoperadora, que fica isenta de prestar a assistncia necessria.14. Fernanda tomou conhecimento de um novo procedimentode emagrecimento que vem sendo implementado em umaclnica de esttica da cidade. Ao procurar a clnica, foiinformada de que o seu plano de sade privado no prev arealizao desse procedimento, de objetivo esttico. Nessasituao, a operadora do plano de sade de Fernanda no obrigadaapagaroscustosdoprocedimentodeemagrecimento.15. Mateus, internado na enfermaria de clnica mdica de umhospital particular, foi informado de que sua internaocompletara 7 dias e de que este era o perodo mximoautorizado em seu novo contrato com a operadora. Nessasituao, a partir do stimo dia, Mateus ter de custear suainternao, pois a operadora de planos de sade pode limitaro prazo de internao em clnica bsica, desde que previstoem contrato.16. Recentemente, Ftima teve diagnosticado cncer no

intestino; procurou o hospital indicado pelo seu plano desade e recebeu o tratamento necessrio. O contrato deFtima com a operadora do plano de sade no prev acobertura de despesas com medicamentos. Nessa situao,todo medicamento utilizado como quimioterapia deve sercusteado por Ftima, pois a operadora no est obrigada aarcar com essa despesa.17. Aps ter rescindido seu contrato de trabalho com aempresa, Paulo foi informado de que poderia continuar comobeneficirio, por 6 meses, do plano de sade coletivo querecebia de sua antiga empresa. Nessa situao, caso queiracontinuar como beneficirio, Paulo deve, nos termos da lei,

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administrativo assumir a parcela de pagamento pela qual a empresa eraresponsvel.18. Ao chegar ao hospital conveniado com o seu plano desade, Maria foi informada de que no havia leito disponvelem enfermaria para a sua internao. Seu contrato previnternao em enfermaria coletiva. Nessa situao, Maria serinternada em quarto privado do hospital, tendo que arcarapenas com a diferena dos valores.19. (FCC-ANS/2007) De acordo com a Lei n 10.185/01, associedades seguradoras podero operar seguro privado deassistncia sade, desde que estejam constitudas comoseguradoras:a) que tenham abrangncia em no mnimo trs ramos deseguros, devendo seu estatuto social especificar livrementequais os respectivos ramos.b) que tenham abrangncia em no mnimo cinco ramos deseguros, devendo seu estatuto social especificar livrementequais os respectivos ramos.c) especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto socialvedar a atuao em quaisquer outros ramos ou modalidades.d) especializadas nesse seguro, devendo o seu estatuto socialpermitir a atuao eventual em outros ramos ou modalidades.e) especializadas nesse seguro, devendo o seu estatuto socialpermitir a atuao habitual e contnua em outros ramos oumodalidades.20. (CESGRANRIO- PETROBRAS/2011) A Lei no 10.185/2001permitiu que sociedades seguradoras operassem o segurosade previsto no art. 1 o, inciso I, e no pargrafo 1 o da Leino 9.656/98. Nessa Lei, est presente a condio de que associedades seguradoras.a) devem ser constitudas como entidades especializadasnesse seguro.b) ficam sujeitas fiscalizaoenquanto no especializadas.exclusivapelaSusep,

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administrativo c) sero fiscalizadasespecializadas.pelaSusepepelaANS,apsd) podem comercializar outros ramos de seguro.e) devem manter outros ramos de seguro enquanto houversegurados pagantes.21.(CESGRANRIO-PETROBRAS/2011/ADAPTADA)Osvalores do ressarcimento ao SUS pelas operadoras desade no podem ser superiores aos praticados pelo SUS.22. (CESGRANRIO- PETROBRAS/2011) O ressarcimento aoSUS, previsto na Lei n o 9.656/98, possui as seguintescaractersticas, EXCETO a dea) constituir um pagamento pela prestao de servios desade por entidade pblica ou privada.b) ser efetuado ao SUS e prestadora de servio compersonalidade jurdica.c) ser da competncia da prestadora dos servios a cobranados procedimentos realizados.d) ocorrer quando o paciente atendido estiver coberto porplano de sade.e) ter os pagamentos realizados fora do prazo legal inscritosem dvida ativa da ANS.23. (CESPECAIXA/2014) Cabe ANS estabelecer normaspara ressarcimento ao SUS, quando os usurios dasoperadoras de planos de sade recebem atendimentomdico no SUS, embora, na prtica, isso ainda no ocorra,pois as normas que deveriam reger essa questo ainda noforam elaboradas.24. (ESTRATGIA CONCURSOS) Excepcionalmente e antes deaplicada a penalidade, poder a ANS suspender o processo

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administrativo administrativo caso a operadora ou prestadora de servioassinar termo de compromisso de ajuste de conduta, perantea diretoria colegiada, que ter eficcia de ttulo executivoextrajudicial25. (ESTRATGIA CONCURSOS) A assinatura do termo decompromisso de ajuste de conduta no importa confisso docompromissrio quanto matria de fato, mas gera oreconhecimento de ilicitude da conduta em apurao.26.(ESTRATGIACONCURSOS)Casoseconstateo

descumprimento de termo de compromisso de ajuste deconduta no ano anterior, permitida a fixao de um novoacordo, desde que a operadora se comprometa a cumprir oprimeiro.27. (ESTRATGIA CONCURSOS) Ao aposentado que contribuirpara produtos em decorrncia de vnculo empregatcio, peloprazo mnimo de dez anos, assegurado o direito demanuteno como beneficirio, nas mesmas condies decobertura assistencial de que gozava quando da vigncia docontrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamentointegral.Questes comentadas

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administrativo (CESPE-ANS-Analistaadministrativo/2013)Combasenaregulamentao legal do setor de planos de sade no Brasil,julgue os itens a seguir.1. Em concordncia com a livre concorrncia, a operao deplanos ou seguros privados de assistncia sade no Brasilpode ser realizada por pessoa fsica.Comentrios:Aspessoasfsicasoujurdicasresidentesoudomiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital,ou do aumento do capital,de pessoas jurdicas dedireito privadoconstitudas sob as leis brasileiras para operarplanos privados de assistncia sade.Logo,depreende-seservedadaspessoasfsicasbrasileiras a operao de plano ou seguro privado de assistncia sade.Fundamento legal: Art. 1, 4 e 5. 4o vedada s pessoas fsicas a operao dos produtos deque tratam o inciso I e o 1o deste artigo. 5o vedada s pessoas fsicas a operao de plano ouseguro privado de assistncia sade.Gabarito: Errado(CESPE-ANS-Tcnicoem

Regulao/2013)Comrelaoregulamentao do setor de planos de sade, julgue os itens quese seguem.2. permitida s pessoas fsicas a operao de plano privado deassistncia sade na modalidade de autogesto.Comentrios:

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administrativo Meus caros, no h qualquer previso de participao depessoas fsicas na operao de plano privado de assistncia sade,muito menos na modalidade autogesto.Conforme vimos, a autogesto pressupe a existncia deuma empresa que cria e administra um plano para seus empregados,por exemplo. Logo, no h que se falar em pessoa fsica agindonesse ramo.Gabarito: Errado3. Pacientes com doenas e leses preexistentes tm direito cobertura pelos planos de sade privados.Comentrios:Sim, meus amigos. A regra exatamente essa. O Art. 11 daLei 9.6556/98 veda expressamente a excluso de cobertura em razocarncia de 24(vinte e quatro meses), contados da assinatura do contrato. Logo,aps o perodo de carncia, todas as doenas, anteriores ouposteriores ao contrato, sero obrigatoriamente cobertas pelos planosde sade.Fundamento legal: Art. 11, p. nico.Art. 11. vedada a excluso de cobertura s doenas eleses preexistentes data de contratao dos produtosde que tratam o inciso I e o 1 do art. 1 desta Lei apsvinte e quatro meses de vigncia do aludido instrumentocontratual, cabendo respectiva operadora o nus daprova e da demonstrao do conhecimento prvio doconsumidor ou beneficirioPargrafo nico. vedada a suspenso da assistncia sadedo consumidor ou beneficirio, titular ou dependente, at a prova

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administrativo de que trata o caput, na forma da regulamentao a ser editadapela ANS.Gabarito: Correto.(CESPE-ANS-Analista administrativo/2005) A respeito da Lei n.9.656/1998, que regulamenta a sade suplementar, julgue osseguintes itens.4. Ao estabelecer disposies para todas as empresas privadasque operam planos de assistncia sade, essa lei deixou defora da regulamentao e, portanto, da ao da ANS, uma

importantequantidadedeplanosoperadosporinstitutospblicos e destinados basicamente a servidores em diversosestados e municpios do pas.Comentrios:Essa questo trata dos planos de sade na modalidadeautogesto. Essa modalidade tambm est includa no raio deabrangncia da Lei 9.656/98 e da ANS.Fundamento legal: Art. 1, 2. 2 Incluem-senaabrangnciadestaLeiascooperativas que operem os produtos de que tratam oinciso I e o 1o deste artigo, bem assim as entidades ouempresas que mantm sistemas de assistncia sade,pela modalidade de autogesto ou de administrao.Gabarito: Errado

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administrativo 5. Nessa lei no est includa a obrigatoriedade do plano-referncia. Essa obrigatoriedade foi objeto de normatizaoquando da criao da ANS, por meio da RDC 08/2000.Comentrios:Claro que no. O plano-referncia est sim expressamenteprevisto na lei dos planos de sade.O Plano-referncia caracteriza-se por um conjunto mnimo deprocedimentos mdicos que devem ser obrigatoriamente fornecidospelos planos de sade privados. Compreende partos e tratamentos,realizados exclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria,centrodeterapiaintensiva,dasousimilar,quandonanecessriaainternaohospitalar,doenaslistadasClassificaoEstatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com aSade, da Organizao Mundial de Sade (CID).

Fundamento legal: Art. 1, 2.Gabarito: Errado.(CESPE-ANS-Especialista em Regulao/2013) Com relao regulamentao do setor de planos de sade e coberturaassistencial mdico-ambulatorial e hospitalar, julgue os itens aseguir.6. As entidades que mantm sistemas de assistncia privada sade na modalidade de autogesto no precisam demonstrarviabilidade econmico-financeira dos planos privados deassistncia sade que oferecem.Comentrios:O art. 8 exige a satisfao de alguns requisitos por parte dasoperadoras de planos privados de assistncia sade.

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administrativo Volte ao tpico 3 e reveja os 7 requisitos listados.Ocorre que a lei dispensou as entidades ou empresas quemantm sistemas de assistncia privada sade na modalidade deautogesto das condies estabelecidas nos incisos VI e VII.E quais so as condies excepcionadas pela lei? Vejamos:VI - demonstrao da viabilidade econmico-financeira dos planosprivados de assistncia sade oferecidos, respeitadas aspeculiaridades operacionais de cada uma das respectivasoperadoras;VII - especificao da rea geogrfica coberta pelo plano privadode assistncia sade.Portanto, a afirmativa contemplou corretamente a exceo trazidapela lei no inciso V.Fundamento legal: Art. 8, VI.Gabarito: Correto.7. As entidades que mantm sistemas de assistncia privada sade na modalidade de autogesto so dispensadas daapresentao de descrio pormenorizada dos servios desade prprios oferecidos para obter a autorizao defuncionamento junto Agncia Nacional de Sade Suplementar(ANS).Comentrios:A descrio pormenorizada dos servios de sade prpriosoferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros est descritano Art. 8, II, e no faz parte das excees da modalidadeautogesto.Fique de olho bem aberto com este tema, potencial questona sua prova.

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administrativo Fundamento legal: Art. 8, II.Gabarito: Errado.8. (FCC- ANSAnalista Administrativo/2005) Segundo aLegislao que regulamenta o mercado de Medicina Suplementar,foi institudo o plano ou o seguro referncia de assistncia

sade, com coberturas assistencial, mdico-ambulatorial ehospitalar.As coberturascompreendem:definidasnoplanoouseguroreferncia(A) Partos e tratamentos realizados no Brasil e no exterior, padrode enfermaria ou apartamento; centro de terapia intensiva ousimilar quando necessria a internao hospitalar, conformedoenas listadas na CID.(B)TratamentosrealizadosnoBrasilounoexterior,independentemente do padro de acomodao; centro de terapiaintensiva ou similar.(C) Partos e tratamentos; cirurgias estticas; quando necessria ainternao hospitalar, conforme doenas listadas na CID.(D) Partos e tratamentos realizados em hospitais; padro deacomodao contratado com a operadora; centro de terapiaintensiva ou similar quando necessria a internao hospitalar,conforme doenas listadas na CID.(E) Partos e tratamentos realizados no Brasil; padro deenfermaria; centro de terapia intensiva ou similar quandonecessria a internao hospitalar, conforme doenas listadas naCID.Comentrios:O Plano-referncia caracteriza-se por um conjunto mnimo deprocedimentos mdicos que devem ser obrigatoriamente fornecidospelos planos de sade privados. Compreende partos e tratamentos,realizadosenfermaria,exclusivamentecentrodenoBrasil,comoupadrodeterapiaintensiva,similar,quandonecessria a internao hospitalar, das doenas listadas na

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administrativo Classificao Estatstica Internacional de Doenas e ProblemasRelacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade(CID).A nica alternativa que contempla as atividades do planoPartos e tratamentos realizados no Brasil;padro de enfermaria; centro de terapia intensiva ou similar

quando necessria a internao hospitalar, conforme doenaslistadas na CID.Gabarito: E.9. (FCC- ANSAnalista Administrativo/2005/ADAPTADA) Asprincipais EXCLUSES englobadas na regulamentao do planoou seguro referncia so tratamento clnico ou cirrgicoexperimental; procedimentos clnicos ou cirrgicos para finsestticos; inseminao artificial; fornecimento de prteses erteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico.Comentrios: A assertiva traz um rol correto de situaes excludas doplano-referncia.Faa um esforo e releia as hipteses de excluso:I - tratamento clnico ou cirrgico experimental;II - procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bemcomo rteses e prteses para o mesmo fim;III - inseminao artificial;IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento comfinalidade esttica;V - fornecimento de medicamentos importados no nacionalizados;VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar,ressalvada:

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administrativo Acoberturadetratamentosantineoplsicosdomiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle deefeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; eCoberturaambulatoriaisradioterpicosqualidadeeparaparadedetratamentosusocncercujaoral,eantineoplsicosprocedimentosnadomiciliarestratamentohemoterapia,deprocedimentosnecessidade

estejarelacionada continuidade da assistncia prestada em mbitode internao hospitalar;VII - fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligadosao ato cirrgico;IX - tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob oaspecto mdico, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quandodeclarados pela autoridade competente.Gabarito: Correto10. (FCC- ANSAnalista Administrativo/2005/ADAPTADA) Aexcluso de coberturas s doenas e leses pr-existentes,segundo a regulamentao do mercado de medicina supletiva,prev que a proibio da alegao de doenas pr-existentespode ocorrer em qualquer tempo, desde que o consumidorassuma o nus da prova.Comentrios:Carssimos, o nus da prova no do consumidor, mas dooperador do plano.Fundamento legal:Art. 11. vedada a excluso de cobertura s doenas eleses preexistentes data de contratao dos produtosde que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei apsvinte e quatro meses de vigncia do aludido instrumentocontratual, cabendo respectiva operadora o nus

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administrativo da prova e da demonstrao do conhecimentoprvio do consumidor ou beneficirio.Gabarito: Errado(CESPE-ANS-Tcnico Administrativo/2013) A respeito daregulamentao dos planos e seguros privados de assistncia sade e temas afins, julgue os itens subsequentes.11. Procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos noesto previstos na cobertura assistencial dos planos ouseguros-referncia de assistncia sade.Comentrios:Verdade. S fique atento para a hiptese da cirurgia plsticareconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e tcnicasnecessrias, para o tratamento de mutilao decorrente de utilizaode tcnica de tratamento de cncer, pois ela tem uma finalidadeesttica e teraputica, mas faz parte da cobertura dos planos-referncia.Art. 10. institudo o plano-referncia de assistncia sade, comcoberturaassistencialmdico-ambulatorialehospitalar,compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente noBrasil, com padro de enfermaria, centro de terapia intensiva, ousimilar, quando necessria a internao hospitalar, das doenaslistadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas eProblemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial deSade, respeitadas as exigncias mnimas estabelecidas no art. 12desta Lei, exceto: (Redao dada pela Medida Provisria n 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bemcomo rteses e prteses para o mesmo fim;

Gabarito: Correto12. O prazo mnimo de vigncia contratual de planos e segurosprivados de assistncia sade de um ano.Comentrios:Os produtos tero vigncia mnima de 01 ano.Fundamento legal:

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administrativo Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei tm renovao automtica a partir dovencimento do prazo inicial de vigncia, no cabendo acobrana de taxas ou qualquer outro valor no ato darenovao. Pargrafo nico. Osprodutosdequetratao caput,contratados individualmente, tero vigncia mnima de umano, sendo vedadas: (...)Gabarito: Correto(CESPE-ANS-Tcnico Administrativo/2013) No Brasil, possvela atuao de servios suplementares aos de sade pblica,podendo o cidado contratar diretamente uma operadoraprivada de servios de sade. Tendo em vista a importnciadesse setor, a Lei n. 9.656/1998 estabelece a organizaolegal para a atuao de empresas que oferecem esses serviosno pas. Considerando essa lei, cada um dos itens que seseguem apresenta uma situao hipottica, seguida de umaassertiva a ser julgada.13. Cinco anos aps a contratao de uma operadora privada deservios de sade, um indivduo apresentou uma doena que foiconsiderada pela operadora como preexistente. Nessa situao,o indivduo no ter o tratamento garantido pela operadora,que fica isenta de prestar a assistncia necessria.Comentrios:O Art. 11 da Lei 9.6556/98 veda expressamente a excluso dede carncia de 24 (vinte e quatro meses), contados da assinaturado contrato. Logo, aps o perodo de carncia, todas as doenas,anteriores ou posteriores ao contrato, sero obrigatoriamentecobertas pelos planos de sade.Gabarito: Errado

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administrativo 14. Fernanda tomou conhecimento de um novo procedimentode emagrecimento que vem sendo implementado em umaclnica de esttica da cidade. Ao procurar a clnica, foiinformada de que o seu plano de sade privado no prev arealizao desse procedimento, de objetivo esttico. Nessasituao, a operadora do plano de sade de Fernanda no obrigadaapagaroscustosdoprocedimentodeemagrecimento.Comentrios: Realmente, o tratamento

emagrecimento com finalidadeobrigatoriedade do plano-referncia.Fundamento legal: Art. 10, IV.Gabarito: Correto15. Mateus, internado na enfermaria de clnica mdica de umhospital particular, foi informado de que sua internaocompletara 7 dias e de que este era o perodo mximoautorizado em seu novo contrato com a operadora. Nessasituao, a partir do stimo dia, Mateus ter de custear suainternao, pois a operadora de planos de sade pode limitar oprazo de internao em clnica bsica, desde que previsto emcontrato.Comentarios:De jeito nenhum, pois vedado suspender ou rescindir ocontratodeplanodesade,mesmoqueinadimplenteode rejuvenescimento ouesttica est excludodedaconsumidor, enquanto estiver internado o titular do plano esendo obrigada a empresa a prestar e garantir todas as coberturas eservios oferecidos no contrato, sem qualquer restrio.Gabarito: Errado

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administrativo 16. Recentemente, Ftima teve diagnosticado cncer nointestino; procurou o hospital indicado pelo seu plano de sadee recebeu o tratamento necessrio. O contrato de Ftima coma operadora do plano de sade no prev a cobertura dedespesascommedicamentos.Nessasituao,todomedicamento utilizado como quimioterapia deve ser custeadopor Ftima, pois a operadora no est obrigada a arcar comessa despesa.Comentrios: O fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliarrealmente est excludo da obrigatoriedade da assistncia. Porm,verifica-se uma exceo a este caso, qual seja:g)coberturaparatratamentosantineoplsicosambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentosradioterpicos para tratamento de cncer ehemoterapia, na qualidade de procedimentos cujanecessidade esteja relacionada continuidade daassistncia prestada em mbito de internao hospitalar. Portanto, j que o tratamento exige sesses de quimioterapia,depreende-se que estamos diante de uma das excees que obrigamos planos a ofertar a assistncia.Fundamento legal: (Art. 10, VI, combinado com as

12);Gabarito: Errado17. Um casal que vem tentando a concepo de seu primeirofilho h mais de 5 anos, sem sucesso, tomou conhecimento deum novo mtodo de inseminao artificial, disponvel em umaclnica de reproduo humana no municpio em que o casalmora. Nessa situao, o casal no poder recorrer ao seu planode sade privado para o custeio de tal tratamento, pois aoperadora no est obrigada a oferecer tal servio.Comentrios:Perceberam como a banca insiste em cobrar as hipteses deexcluso?

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administrativo A inseminao artificial uma delas. Portanto, a operadora no estobrigada a oferecer tal servio.Art. 10. institudo o plano-referncia de assistncia sade,com cobertura assistencial mdico-ambulatorial e hospitalar,compreendendopartosetratamentos,realizadosexclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria, centro deterapia intensiva, ou similar, quando necessria a internaohospitalar, das doenas listadas na Classificao EstatsticaInternacional de Doenas e Problemas Relacionados com aSade, da Organizao Mundial de Sade, respeitadas asexigncias mnimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:(...)III - inseminao artificial;Gabarito: Correto18. Ao chegar ao hospital conveniado com o seu plano desade, Maria foi informada de que no havia leito disponvelem enfermaria para a sua internao. Seu contrato previnternao em enfermaria coletiva. Nessa situao, Maria serinternada em quarto privado do hospital, tendo que arcarapenas com a diferena dos valores.Comentrios: Inexiste regra nesse sentido. Diante da ausncia de vagas noespao coberto pelo plano, a paciente deveria ter sido internada emquarto privado sem arcar com qualquer nus decorrente da mudana,visto que conforme o art. 12, II, b, vedada a limitao de prazo,valor mximo e quantidade.Gabarito: Errado19. (FCC-ANS/2007) De acordo com a Lei n 10.185/01, associedades seguradoras podero operar seguro privado deassistncia sade, desde que estejam constitudas comoseguradoras:

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administrativo a) que tenham abrangncia em no mnimo trs ramos deseguros, devendo seu estatuto social especificar livrementequais os respectivos ramos.

b) que tenham abrangncia em no mnimo cinco ramos deseguros, devendo seu estatuto social especificar livrementequais os respectivos ramos.c) especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto socialvedar a atuao em quaisquer outros ramos ou modalidades.d) especializadas nesse seguro, devendo o seu estatutosocial permitir a atuao eventual em outros ramos oumodalidades.e) especializadas nesse seguro, devendo o seu estatutosocial permitir a atuao habitual e contnua em outrosramos ou modalidades.Comentrios:As sociedades seguradoras podero operar o seguro de sade,desde que estejam constitudas como seguradoras especializadasnesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuao emquaisquer outros ramos ou modalidades. (Inteligncia do Art. 1da Lei 10.815/2001).Gabarito: Alternativa C20. (CESGRANRIO- PETROBRAS/2011) A Lei no 10.185/2001permitiu que sociedades seguradoras operassem o segurosade previsto no art. 1 o, inciso I, e no pargrafo 1 o da Leino 9.656/98. Nessa Lei, est presente a condio de que associedades seguradoras.a) devem ser constitudas como entidades especializadasnesse seguro.b) ficam sujeitas fiscalizaoenquanto no especializadas.c) sero fiscalizadasespecializadas.

exclusivapelaSusep,pelaSusepepelaANS,aps

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administrativo d) podem comercializar outros ramos de seguro.e) devem manter outros ramos de seguro enquanto houversegurados pagantes.Comentrios:Mudou a banca, mas a questo idntica anterior.As sociedades seguradoras podero operar o seguro de sade,desde que estejam constitudas como seguradoras especializadasnesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuao emquaisquer outros ramos ou modalidades. (Inteligncia do Art. 1da Lei 10.815/2001).Essasentidadesficamsubordinadass

normasefiscalizao da Agncia Nacional de Sade Suplementear -ANS, por meio do Conselho de Sade SuplementarCONSU, quepoder aplicar-lhes, em caso de infringncia legislao que regulaos planos privados de assistncia sade, as penalidades previstasna Lei no 9.656/98.Gabarito: Alternativa A21. (CESGRANRIO-PETROBRAS/2011/ADAPTADA) Osvalores do ressarcimento ao SUS pelas operadoras desade no podem ser superiores aos praticados pelo SUS.Comentrios:Meus amigos, a afirmativa trocou as bolas. Os valores a seremressarcidos no sero inferiores aos praticados pelo SUS e nemsuperiores aos praticados pelas operadoras.Art. 32. Sero ressarcidos pelas operadoras dos produtosde que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, deacordo com normas a serem definidas pela ANS, osservios de atendimento sade previstos nos respectivos

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administrativo contratos, prestados a seus consumidores e respectivosdependentes,eminstituiespblicasouprivadas,conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema nicode Sade - SUS. 8o Osvaloresaseremressarcidosnoseroinferiores aos praticados pelo SUS e nem superioresaos praticados pelas operadoras de produtos de quetratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei.Gabarito: Errado22. (CESGRANRIO- PETROBRAS/2011) O ressarcimento aoSUS, previsto na Lei n o 9.656/98, possui as seguintescaractersticas, EXCETO a dea) constituir um pagamento pela prestao de servios desade por entidade pblica ou privada.b) ser efetuado ao SUS e prestadora de servio compersonalidade jurdica.c) ser da competncia da prestadora dos servios a cobranados procedimentos realizados.d) ocorrer quando o paciente atendido estiver coberto porplano de sade. e) ter os pagamentos realizados fora do prazo legal inscritos

em dvida ativa da ANS.Comentrios:A questo nos traz trechos que fazem referncia ao processode ressarcimento. A alternativa c, porm, trouxe um conceitoequivocado,poisquemefetuaacobranadosprocedimentosrealizados a ANS e no a prestadora dos servios.Gabarito: Alternativa C

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administrativo 23. (CESPECAIXA/2014) Cabe ANS estabelecer normaspara ressarcimento ao SUS, quando os usurios dasoperadoras de planos de sade recebem atendimentomdico no SUS, embora, na prtica, isso ainda no ocorra,pois as normas que deveriam reger essa questo ainda noforam elaboradas.Comentrios: A questo foi aplicada no ano de 2014 e a Lei, 9.656/1998,que trata sobre o ressarcimento, bem anterior a ela. Dessa forma, ao tempo da aplicao da assertiva j havianorma regulamentando o procedimento.Gabarito: Errado24. (ESTRATGIA CONCURSOS) Excepcionalmente e antes deaplicada a penalidade, poder a ANS suspender o processoadministrativo caso a operadora ou prestadora de servioassinar termo de compromisso de ajuste de conduta, perante adiretoria colegiada, que ter eficcia de ttulo executivoextrajudicial.Comentrios: a inteligncia do art. 29, 1 da Lei 9.656/98.Art. 29. As infraes sero apuradas medianteprocesso administrativo que tenha por base o autode infrao, a representao ou a denncia positivados fatos irregulares, cabendo ANS dispor sobrenormas para instaurao, recursos e seus efeitos,instncias e prazos. 1o O processo administrativo, antes deaplicada a penalidade, poder, a ttuloexcepcional, ser suspenso, pela ANS, se aoperadora ou prestadora de servio assinartermo de compromisso de ajuste de conduta,perante a diretoria colegiada, que ter eficcia

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de ttulo executivo extrajudicial, obrigando-sea: I - cessar a prtica de atividades ou atosobjetos da apurao; e II - corrigirasirregularidades,inclusiveindenizando os prejuzos delas decorrentes.Gabarito: Correto.25. (ESTRATGIA CONCURSOS) A assinatura do termo decompromisso de ajuste de conduta no importa confisso docompromissrioquantomatriadefato,masgeraoreconhecimento de ilicitude da conduta em apurao.Comentrios:Meus futuros servidores da ANS, a assinatura do termo decompromisso de ajuste de conduta no importa confisso docompromissrio quanto matria de fato, nem reconhecimento deilicitude da conduta em apurao.Art. 29. As infraes sero apuradas mediante processoadministrativo que tenha por base o auto de infrao, arepresentao ou a denncia positiva dos fatosirregulares, cabendo ANS dispor sobre normas parainstaurao, recursos e seus efeitos, instncias eprazos. 3. A assinatura do termo de compromisso de ajuste deconduta no importa confisso do compromissrio quanto matria de fato, nem reconhecimento de ilicitude daconduta em apurao.Gabarito: Errado

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administrativo 26.(ESTRATGIACONCURSOS)Casoseconstateodescumprimento de termo de compromisso de ajuste deconduta no ano anterior, permitida a fixao de um novoacordo, desde que a operadora se comprometa a cumprir oprimeiro.Comentrios:Essa veio de mo beijada, pessoal.Nunca se esqueam: no poder ser firmado termo decompromissodeajustede

condutaquandotiverhavidodescumprimento de outro termo de compromisso de ajuste deconduta idntico dentro do prazo de dois anos.Gabarito: Errado27. (ESTRATGIA CONCURSOS) Ao aposentado que contribuirpara produtos em decorrncia de vnculo empregatcio, peloprazomnimodedezanos,asseguradoodireitodemanuteno como beneficirio, nas mesmas condies decobertura assistencial de que gozava quando da vigncia docontrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamentointegral.Comentrios:Simples e direto:Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos deque tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, emdecorrncia de vnculo empregatcio, pelo prazo mnimode dez anos, assegurado o direito de manutenocomo beneficirio, nas mesmas condies decobertura assistencial de que gozava quando davigncia do contrato de trabalho, desde que assumao seu pagamento integral.

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administrativo Gabarito: Correto.Pois bem, meus amigos. Por hoje s.Um forte abrao e uma tima semana de estudos.

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