13 - ablação por radiofreqüência através de cateter.pdf

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José Carlos Pachón MateosEnrique Indalécio Pachón Mateos

Tasso Júlio LoboFrancisco Javier Lopez Molina

Ablação por RadiofreqüênciaAtravés de Cateter13

A ablação por radiofreqüência através de cateter revolucionou o tra-tamento das arritmias cardíacas. Representa um dos maiores avanços damedicina no final do século passado. Permite a cura da maioria das arrit-mias eliminando o foco de origem, o feixe anômalo ou isolando a áreaarritmogênica sem a necessidade de toracotomia. Normalmente, o proce-dimento é absolutamente indolor, necessita somente de um dia de inter-nação hospitalar sendo realizado em laboratório de eletrofisiologia sob se-dação. Dependendo da técnica utilizada é altamente eficaz e apresentabaixíssimo índice de complicações.

CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS

A ablação por radiofreqüência se baseia no efeito Joule ou seja, a passa-gem da corrente elétrica por um condutor gera calor. Neste caso, o condutoré o músculo cardíaco e os tecidos circunjacentes. Os pólos de contato são ocateter (3mm2 de área) apoiado no músculo cardíaco, e a placa condutora(187cm2 de área) que é colocada em contato com o ombro esquerdo do pa-ciente através de “gel condutor”. O aquecimento ocorre somente no miocár-dio em contato com a ponta do cateter pois, sua pequena superfície, ao con-trário da placa, promove alta densidade de corrente (Fig. 13.1).

O Desafio de Passar uma Corrente Elétrica pelo Coraçãosem Induzir Arritmias

É bem conhecido o fato de o “choque elétrico” poder provocar a morte(eletrocussão) por fibrilação ventricular. A corrente elétrica contínua ou


a residencial alternada são altamente arritmogênicas e, portanto, altamen-te perigosas. Sem dúvida, atravessar o coração com uma corrente elétri-ca, a ponto de ablacionar uma pequena área, sem gerar arritmia foi o pri-meiro grande desafio da ablação por radiofreqüência. Isto começou a serconseguido no século retrasado, em 1889 por D’Arsonval e cols. (Fig.13.2).

Este autor mostrou que era possível passar uma alta corrente pelo tó-rax sem provocar risco de vida, desde que ela fosse alternada com alta fre-qüência (radiofreqüência). Atualmente, está bem estabelecido que a cor-rente alternada de alta freqüência — 300.000 ou mais oscilações por se-gundo ou seja ≥ 300KHz — não é arritmogênica, sendo, portanto, alta-mente segura. Nestas condições, a corrente elétrica tem efeito térmico, po-rém não tem capacidade de estimular o miocárdio. Estas observações de-ram origem ao “bisturi elétrico” ou “termocautério” — aparelhos que per-mitem cauterizar ou cortar eletricamente os tecidos orgânicos sem riscode arritmias induzidas — cuja evolução originou os modernos geradoresde radiofreqüência para ablação.

Fig. 13.1 — Esquema da ablação por radiofreqüência. Como a corrente é a mesma em todoo circuito, ocorre grande aumento de temperatura na ponta do cateter devido à pequena

superfície (alta densidade de corrente) e quase nenhum aumento da temperatura na placadispersiva (aplicada na superfície corporal) devido à sua grande área (baixa densidade de

corrente).


Fulguração — O Difícil Começo...

Antes da ablação por radiofreqüência, o tratamento definitivo das ar-ritmias através de cateter, começou na década de 80 utilizando-se descar-gas capacitivas de alta voltagem liberadas por desfibriladores externosconvencionais. O efeito ablativo era decorrente de uma “explosão” queocorria na ponta do cateter, destruindo tecidos circunjacentes (fulguração)por ação mecânica e térmica. As desvantagens desta técnica eram o altorisco de complicações (bloqueio atrioventricular, perfuração da parede docoração, tamponamento cardíaco, ruptura de valvas ou de músculos pa-pilares, etc.) e a dificuldade de ajustar a extensão da lesão desejada. De-vido a estes problemas, a descarga capacitiva foi substituída por correnteelétrica alternada, no espectro de radiofreqüência, cuja potência pode serdosada com grande precisão, permitindo controle total do procedimen-to, dando origem à ablação por radiofreqüência.

Estudo e Mapeamento Eletrofisiológicos

A ablação por radiofreqüência depende de uma identificação e locali-zação precisas do foco arritmogênico ou do elemento crítico para a ma-

Fig. 13.2 — Experimento de D’Arsonval demonstrando que é possível passar uma correnteelétrica de alta potência pelo tórax sem produzir fibrilação ventricular desde que a corrente

seja alternada com freqüência acima de 300.000Hz.

Experimento de díArsonval - 1893

1 a 3A

500KHz


nutenção ou para o isolamento de uma taquicardia. Esta etapa é necessa-riamente realizada pelo estudo e mapeamento eletrofisiológicos deter-minando o local exato e a extensão da aplicação de radiofreqüência. São co-locados vários cateteres-eletrodo em pontos estratégicos — átrio direito,feixe de His, ventrículo direito e seio coronário — dependendo da arritmiaa ser tratada, utilizando-se punções femorais venosa e arterial. Alguns pro-cedimentos necessitam eletrodos adicionais em átrio e ventrículo esquer-dos, nas veias pulmonares e na cavidade pericárdica. O átrio esquerdo podeser abordado por cateterismo arterial retrógrado ou por punção transeptal.

Gerador de Radiofreqüência ou Bisturi Elétrico?

O gerador de radiofreqüência utiliza o mesmo princípio do bisturi elé-trico na função “corte” ou seja, aplica uma alta corrente elétrica vapori-zando e cortando tecidos pelo efeito da alta densidade de corrente e ca-lor localizados. Para evitar as arritmias induzidas, utiliza a corrente alter-nada em alta freqüência (radiofreqüência — ≥ 300KHz). Apesar da seme-lhança existem, entretanto, diferenças fundamentais entre o gerador de ra-diofreqüência e o bisturi elétrico. O primeiro tem um controle preciso daonda de radiofreqüência para que não haja nenhuma “contaminação” comcorrente contínua que é altamente arritmogênica. Além disto apresentarígidos sistemas de feedback (temperatura, potência, impedância, bioim-pedância) capazes de modular ou interromper a corrente aplicada commáxima precisão. Isto previne a perfuração cardíaca, a carbonização, aformação de trombos, o fagulhamento e a destruição excessiva dos teci-dos. Atualmente, estes mecanismos de controle tornaram a ablação umprocedimento extremamente seguro.

Ablação por Radiofreqüência Controlada por Temperatura

Um dos controles mais úteis é o feedback de temperatura. Este permi-te que se estabeleça uma “temperatura alvo” (geralmente ≤ 80oC) que de-verá ser mantida constante no tecido e na ponta do cateter. Com grandeagilidade o gerador de radiofreqüência aumenta e reduz a energia aplica-da de forma que a temperatura resultante seja a desejada. A grande van-tagem deste sistema é a de prevenir complicações como a perfuração, aformação de trombos, a carbonização na ponta do cateter, as lesões exten-sas, a embolia, o fagulhamento, etc. (Fig. 13.3). Desta forma é possível rea-lizar-se a ablação por radiofreqüência em estruturas muito delgadas, comona parede atrial de recém-nascidos, ou próximo a estruturas nobres comoo tratamento de feixes anômalos para-Hissianos. Por outro lado o ajustede temperatura em 45oC permite realizar o “termo-mapping”, um tipo de


teste que provoca uma interrupção reversível da estrutura “alvo”. Serveportanto, para determinar se o local presumido é o ideal para a aplicaçãodefinitiva da radiofreqüência evitando a ablação de regiões não envolvi-das com a arritmia.

UTILIDADE CLÍNICA DA ABLAÇÃO POR RADIOFREQÜÊNCIA

A maioria das arritmias cardíacas pode ser curada ou ter o seu contro-le clínico favorecido pela ablação por radiofreqüência. Isto é especialmen-te verdadeiro nas arritmias supraventriculares e nas ventriculares sem car-diopatia aparente ou mesmo nas cardiopatias com focos de arritmias ven-triculares bem definidos.

TRATAMENTO DAS TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

ATRAVÉS DA ABLAÇÃO POR RF

• Taquicardia por reentrada nodal;

Fig. 13.3 — Ablação por RF termocontrolada por computador. Esta figura corresponde àtela do computador durante a ablação. Na parte superior observam-se duas derivações

eletrocardiográficas, a primeira de superfície e a segunda da ponta do cateter de ablação,durante a aplicação de RF. Logo abaixo observa-se um gráfico de linhas que mostra de cimapara baixo a curva de temperatura (T), a curva de potência (P) e a curva de impedância (Z),

em tempo real. À direita está mostrada a configuração do sistema.


• Taquicardias atriais;• Flutter atrial;• Fibrilação atrial;• Extra-sistolia supraventricular.

Taquicardia por Reentrada Nodal

Apesar de usualmente ser uma arritmia de baixo risco, é uma das ta-quicardias mais tratadas através da ablação por RF. O acesso é feito atra-vés de uma veia femoral. A cura é obtida eliminando-se a via lenta da du-pla via nodal, ao nível da junção AV, no local onde geralmente se registraum potencial típico, durante ritmo sinusal. Geralmente está localizada emregião superior e anterior ao óstio do seio coronário. Apesar da grandeproximidade do nó AV o risco de bloqueio AV é praticamente nulo, depen-dendo da experiência da equipe que realiza a ablação (Fig. 13.4). Em maisde 95% dos casos obtém-se a cura no primeiro procedimento. Geralmen-

Fig. 13.4 — Mapeamento eletrofisiológico invasivo da via lenta (alfa) em portador de duplavia nodal. L: potencial da via lenta; RF: registro obtido no dipolo distal do cateter de ablação.Observa-se que o potencial da via lenta surge no intervalo AH, um pouco antes do potencialH. A aplicação de RF neste local normalmente elimina a taquicardia por reentrada nodal sem

ocasionar nenhum grau de lesão do nó AV.


te é necessário somente um dia de internação hospitalar. Usualmente amedicação é suspensa após a ablação.

Taquicardias Atriais

As taquicardias atriais podem ter seu foco de origem localizado emqualquer parte do miocárdio atrial. Podem ser igualmente tratadas as deorigem reentrante ou as automáticas. A ablação depende de uma locali-zação precisa deste foco, sendo fundamental que a arritmia possa ser in-duzida por estimulação ou esteja presente de forma espontânea duranteo procedimento (Fig. 13.5). O acesso pode ser realizado por via venosaatravés de punção das veias femoral ou subclávia para os focos localiza-dos no átrio direito. Os focos atriais esquerdos podem ser tratados, atra-vés de punção da artéria femoral, atingindo-se o átrio esquerdo retrogra-damente pela valva mitral, ou através de punção transeptal atrial. Geral-mente existem potenciais muito precoces e fracionados no foco de origemda taquicardia. Eventualmente a taquicardia se origina ao nível do nósinusal ou da junção sinoatrial (taquicardia sinoatrial) ou do nó AV (ta-quicardia juncional automática). Nestes casos, a radiofreqüência deve sercuidadosamente dosada para evitar o surgimento de uma disfunçãosinusal ou de um bloqueio AV. Alguns casos somente são resolvidos aplican-do-se a radiofreqüência dentro do seio coronário. O sucesso depende mui-to da precisão na localização do foco arritmogênico. Desde que a arritmiaesteja presente ou seja reprodutível, entre 80% e 85% dos casos são cura-dos no primeiro procedimento. A ablação pode ser repetida caso necessá-rio. Apesar da reduzida espessura da parede atrial, desde que a ablação sejatermocontrolada por computador, as complicações são muito raras.

Flutter Atrial

O flutter atrial é um tipo especial de taquicardia atrial por reentradatipicamente localizada no átrio direito. Freqüentemente é refratário àmedicação de forma que o tratamento de escolha é a ablação por radio-freqüência. Através das modernas técnicas de mapeamento é possível lo-calizar-se o “istmo do flutter” local que deverá ser bloqueado por radio-freqüência para que se obtenha a cura desta arritmia. A forma mais fre-qüente — flutter do tipo I — tem o istmo localizado entre a valvatricúspide e o óstio da veia cava inferior ou o óstio do seio coronário(“flutter istmal”). Nestas regiões devem ser realizadas “linhas de blo-queio” até que se obtenha bloqueio bidirecional, impedindo a manuten-ção do circuito reentrante (Fig. 13.6).

A possibilidade de cura é muito alta — entre 80% e 90% dos casos noprimeiro procedimento — e o risco de complicações é muito baixo. A


ablação do nó AV seguida de implante de marca-passo foi utilizada no iní-cio para controle da freqüência ventricular em casos de flutter muito fre-qüente, rebelde a tratamento clínico. Atualmente, esta modalidade tera-pêutica é exceção no tratamento do flutter tendo em vista o alto índice desucesso da ablação dirigida ao foco arritmogênico.

Fibrilação Atrial

Nos últimos anos têm ocorrido grandes avanços no tratamento da fi-brilação atrial através da ablação por cateter. As diversas técnicas aindaestão em fase de investigação clínica. A ablação pode ser utilizada para“isolar” a fibrilação atrial, de forma que a arritmia não interfira no ritmoventricular, ou para “eliminar” focos de taquiarritmias que deflagram ossurtos de fibrilação atrial.

“Isolamento” da Fibrilação Atrial — Ablação Atrioventricular

Um dos grandes problemas da fibrilação atrial é a freqüência ventri-cular elevada que pode conduzir à “taquicardiomiopatia”. Nos casos onde

Fig. 13.5 — Tratamento de taquicardia atrial através de ablação por RF. Neste caso, ataquicardia era originada por reentrada numa área próxima ao nó sinusal. A onda P está

coincidindo com o final da onda T. No traçado inferior, verifica-se o desaparecimentoda taquicardia poucos segundos após o início da aplicação de RF. No detalhe

observa-se o eletrodo de RF numa posição lateral ao nível da junção da veia cava superiorcom o átrio direito.


não há resposta, a outros tipos de tratamento pode se provocar um blo-queio AV através de ablação do nó AV eliminando-se a passagem dos estí-mulos dos átrios para os ventrículos. Evidentemente é obrigatório o im-plante de um marca-passo cardíaco para tratamento do bloqueio AV indu-zido. A via de acesso é normalmente a veia femoral (ablação AV direita)entretanto, em aproximadamente 10% dos casos é necessária punção daartéria femoral (ablação AV esquerda). Do ponto de vista clínico o resul-tado desta terapêutica é excelente. O bloqueio pode ser facilmente obti-do em todos os casos e o risco de complicações é extremamente baixo. Éfundamental que a ablação seja realizada o mais proximal possível de for-ma que o foco de escape resultante do bloqueio AV seja “alto” (preferi-velmente de origem nodal — Fig. 13.7). Os pontos negativos são a induçãode um bloqueio AV definitivo, a permanência da fibrilação atrial e a ne-cessidade de implante de um marca-passo permanente.

Tratamento “Focal” da Fibrilação Atrial

A ablação por radiofreqüência pode eliminar a fibrilação atrial abo-lindo as taquiarritmias deflagradoras. Muitos casos de fibrilação atrial,principalmente a forma paroxística repetitiva, são originados por extra-

Fig. 13.6 — Acima, esquema dos tipos mais freqüentes de flutter atrial (A: comum, B:incomum) com a representação da localização usual das linhas de bloqueio realizadas

através de RF, para o tratamento definitivo. Abaixo, derivação D2 mostrando o momento dacura do flutter atrial ao completar-se a linha de bloqueio, desfazendo-se o circuito de

reentrada com a conseqüente reversão da taquicardia.


sístoles atriais muito precoces (P/T) ou por taquicardias atriais (taquicar-dias de veias pulmonares, flutter atrial, taquicardia atrial, taquicardia deveia cava superior, etc.) cujos focos podem ser eliminados diretamentepela ablação por radiofreqüência. Nestes casos, quando se registra o iní-cio da fibrilação atrial durante o estudo e se localiza a origem do focopode-se realizar diretamente a ablação do mesmo (Fig. 13.8). Apesar deser uma possibilidade de tratamento podem existir focos similares nasoutra veias pulmonares no mesmo paciente.

Entretanto, muitas vezes, a fibrilação atrial não aparece espontanea-mente sendo a ablação realizada nos pontos de “maior probabilidade” —isolamento das veias pulmonares (Figs. 13.9 e 13.10), eliminação dos “ist-mos” direito e esquerdo e isolamento da veia cava superior — de formaa eliminar ou “isolar” os prováveis focos de origem.

O acesso direito é feito pela veia femoral e o esquerdo através de pun-ção transeptal atrial. Indiscutivelmente, esta técnica tem a grande vanta-gem de realmente “curar” a fibrilação atrial recuperando o ritmo sinusal.Entretanto, sua taxa de sucesso ainda é muito variável (entre 40% e 90%)e sua indicação na fibrilação atrial crônica é muito discutível. Além dis-to, apresenta risco de complicações potenciais tais como tromboembolis-mo sistêmico, estenose de veias pulmonares, perfuração atrial ou de vei-as pulmonares, hemopericárdio, tamponamento cardíaco, etc., estando sobinvestigação científica e em franca evolução.

Extra-sistolia Supraventricular

Raramente as extra-sístoles supraventriculares isoladas necessitam detratamento através da ablação por radiofreqüência. De um modo geral asintomatologia é pouco significativa e o tratamento clínico é suficiente

Fig. 13.7 — Traçado em D2 de teste do ritmo de escape de paciente portadora de FAcrônica, rebelde a tratamento clínico, submetida a ablação AV + implante de marcapasso

para tratamento de taquicardiomiopatia. Observa-se um ritmo de escape de boa freqüência,regular e com QRS estreito. Este é considerado um bom resultado pois o paciente estáprotegido de uma eventual falha do marca-passo. Para obtê-lo deve-se procurar sempre

realizar o bloqueio AV nodal evitando-se ao máximo qualquer lesão do feixe de His.


para controlar o problema. Entretanto, alguns casos refratários e muitosintomáticos podem ser tratados com eliminação do foco de origem deforma semelhante ao que se faz no tratamento das taquicardias atriais.Certamente, as extra-sístoles supraventriculares atualmente mais tratadassão as extra-sístoles de veias pulmonares, precursoras da fibrilação atrial,conforme descrito na sessão anterior.

Tratamento dos Feixes Anômalos

Os feixes anômalos são responsáveis por grande variedade de arritmiasem pacientes aparentemente normais. Podem ocasionar pré-excitação ven-tricular ou taquicardias supraventriculares por reentrada ortodrômica eantidrômica. Podem apresentar condução somente anterógrada, somenteretrógrada ou bidirecional. De acordo com a velocidade de condução po-dem ser rápidos, lentos ou ter condução decremental. Eventualmenteapresentam comportamento intermitente. Podem ser absolutamente inó-cuos e nunca diagnosticados ou altamente malignos a ponto de ocasionarsíncopes e morte súbita. Clinicamente são responsáveis pela síndrome deWolff-Parkinson-White e pelas taquicardias mediadas por feixes ocultos

Fig. 13.8 — Ablação do foco de origem da FA em veia pulmonar superior direita. O traçadosuperior é um registro obtido dentro da veia pulmonar superior direita mostrando um

bigeminismo atrial (*, P´) originado por foco nesse local. O terceiro batimento ectópico(*, P´) inicia um episódio de FA. A ablação por RF dirigida a estes focos de extra-sístoles é

uma das formas de tratamento não farmacológico da FA (traçado inferior).


(feixe de Kent), pela taquicardia de Coumel (feixe lento) ou pela taqui-cardia nodo-ventricular (Mahaim).

Todos os feixes anômalos podem ser definitivamente eliminados pelaablação por radiofreqüência, obtendo-se a cura da arritmia praticamenteem todos os casos. O sucesso depende de um mapeamento rigoroso dasinserções atrial e ventricular do feixe (Fig. 13.11). Estes podem serparietais esquerdos ou direitos, septais posteriores esquerdos ou direitos,ântero-septais, médio-septais e para-hissianos. Freqüentemente, durante omapeamento pode se registrar o potencial do feixe (potencial “K” nos fei-xes de Kent ou “M” nos feixes tipo Mahaim) (Fig. 13.12). Normalmentea ablação é realizada nos limites entre átrios e ventrículos, ao nível dasinserções ventricular ou atrial.

O acesso para os feixes direitos (inclusive Mahaim), septais anterio-res, septais posteriores direitos, médio-septais e para-hissianos é feito por

Fig. 13.9 — Ilustração mostrando a técnica atual de isolamento segmentar das veiaspulmonares para tratamento defintivo da fibrilação atrial. Neste procedimento não é

necessário que as extra-sístoles deflagradoras estejam presentes ou sejam provocadasdurante a ablação, a qual pode ser realizada em ritmo sinusal ou mesmo durante FA

permanente. O cateter espiral, colocado dentro das veias pulmonares identifica os locais-alvo que são eliminados de forma segmentar na junção veno-atrial (Retirado do Folder

da St. Jude, Inc.).


via venosa através de punção de veia femoral. Os feixes localizados à es-querda são tratados através de acesso arterial (punção de artéria femoral)ou por punção transeptal atrial. Alguns feixes somente são eliminados comaplicação de radiofreqüência dentro do seio coronário. Nos feixes ântero-septais, para-hissianos e médio-septais, é necessário cuidado adicionalpara evitar a indução de bloqueio AV devido à proximidade com o siste-ma de condução AV.

Com as modernas técnicas de mapeamento e de radiofreqüênciatermocontrolada por computador, obtém-se a cura praticamente de todosos casos (95% na primeira sessão) com índice extremamente reduzido decomplicações e recidivas muito raras (5% a 15%) (Fig. 13.13).

Taquiarritmias Ventriculares

Uma das grandes aplicações da ablação por radiofreqüência é o trata-mento definitivo das extra-sístoles e das taquicardias ventriculares, ape-

Fig. 13.10 — Ablação da fibrilação atrial por RF através de cateter utilizando-se a técnicaradiológica de “road-mapping”. A veia pulmonar superior direita (VPSD) está contrastada. Na

junção venoatrial está posicionado o cateter de ablação (RF) que atinge o átrio esquerdoatravés de uma punção transeptal. Observa-se também o transdutor de ecocardiografia

transesofágica posicionado no interior do esôfago (Eco TE). AD: eletrodo em átrio direito;SC: eletrodo no interior do seio coronário; VD: eletrodo em ventrículo direito.


Fig. 13.11 — Radiografias demonstrando o posicionamento dos cateteres de mapeamento ede ablação em portador de feixe anômalo posterior esquerdo. O local eficaz está ao nível doeletrodo três do seio coronário. SC: seio coronário; AD: átrio direito; RF: ponta do cateter de

radiofreqüência (local eficaz, submitral); VD: ventrículo direito.

Fig. 13.12 — Mapeamento eletrofisiológico invasivo durante ablação por RF em portador defeixe anômalo manifesto (WPW). RF: sinal registrado pelo dipolo distal do cateter de ablação(local eficaz); SC: seio coronário; K: potencial do feixe anômalo. Observa-se que o potencial

K, registrado neste caso na face ventricular do anel mitral, é bastante precoce provocandoregistro AV praticamente contínuo. Após a ablação, verifica-se o desaparecimento do

potencial K com afastamento das atividades atrial (A) e ventricular (V), surgindo umintervalo AV normal e a normalização das derivações eletrocardiográficas.


sar de que nesta forma de arritmias o índice de sucesso é menor que notratamento das taquicardias supraventriculares e dos feixes anômalos. Osresultados são muito melhores quando as taquiarritmias ocorrem na au-sência de cardiopatia aparente. Nesta aplicação freqüentemente são neces-sários geradores de RF e eletrodos de alta potência para atingir maior pro-fundidade e eliminar focos arritmogênicos mais extensos (Fig. 13.14).

Taquicardia Ventricular do Coração Aparentemente Normal

Esta taquicardia pode ser observada em qualquer localização no ter-ritório ventricular, entretanto, existem três modalidades de apresentaçãomais freqüentes:

1. Taquicardia da Via de Saída do Ventrículo Direito;2. Taquicardia da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo;3. Taquicardia fascicular.A localização mais freqüente da taquicardia fascicular é o território do

fascículo póstero-inferior (Fig. 13.15). Freqüentemente é possível repro-duzir a taquicardia através de estimulação ventricular programada ou pro-gressiva ou através de manobras farmacológicas. Todas as formas de apre-sentação citadas podem ser mapeadas e curadas com alto índice de sucessona primeira sessão de radiofreqüência (80% a 90%). A via de acesso é aveia femoral nas taquicardias da via de saída do ventrículo direito e a ar-téria femoral nas taquicardias fasciculares e do ventrículo esquerdo. Oíndice de complicações é extremamente reduzido. Nas taquicardias da viade saída do ventrículo esquerdo, eventualmente é necessário contrastar oóstio coronário para evitar riscos na aplicação de radiofreqüência nos focosmuito próximos da valva aórtica.

Fig. 13.13 — Derivação D3 mostrando o momento da cura da síndrome de Wolff-Parkinson-White através da ablação por cateter utilizando-se a RF. Os átrios estão sendo estimulados

no pelo seio coronário (espículas de marca-passo) para aumentar a visualização da ondadelta. No terceiro batimento após o início da RF já não existe mais a pré-excitação devido à

eliminação do feixe anômalo tornando-se o QRS estreito e o PR normal.


Extra-sístoles Ventriculares do Coração AparentementeNormal

As extra-sístoles ventriculares na ausência de cardiopatia normalmentenão necessitam tratamento específico. Entretanto, muitas vezes a arritmiaé muito freqüente e compromete a qualidade de vida, ocasionando sinto-mas persistentes. Podem ser originadas em qualquer parte do territórioventricular, porém os locais mais freqüentes são as vias de saída dos ven-trículos direito e esquerdo. Nestes casos a ablação por radiofreqüênciapode ser extremamente útil pois permite a cura da arritmia liberando opaciente de tratamento antiarrítmico permanente. O maior desafio é omapeamento detalhado, pois eventualmente as extra-sístoles estão ausen-tes no momento da ablação e tipicamente não podem ser induzidas comoas taquicardias ventriculares através da estimulação ventricular programa-da. Manobras autonômicas e farmacológicas comumente são pouco efe-tivas na reprodução controlada destas arritmias. Desta forma, às vezes énecessário realizar a ablação na ausência da arritmia ou mesmo com umaextra-sistolia muito rara tomando-se por base a morfologia da extra-sís-tole no eletrocardiograma registrado previamente durante o atendimen-to clínico. Neste caso o pace-mapping ou seja, a reprodução fiel da mor-

Fig. 13.14 — Gerador e eletrodos para aplicação de radiofreqüência de alta potência,apropriados para ablação de taquicardias ventriculares. A: eletrodo de RF convencional; B:

eletrodo de grande superfície para RF de alta potência.


fologia da extra-sístole nas 12 derivações eletrocardiográficas através daestimulação endocárdica é a principal alternativa para a ablação. Comesta técnica, mesmo na ausência da extra-sístole é possível tratar com su-cesso até 70% dos casos (Fig. 13.16). A via de acesso é femoral venosa ouarterial dependendo do ventrículo afetado. O índice de sucesso é bastan-te elevado (70% a 95%) e a incidência de complicações é extremamentereduzida quando se utiliza a radiofreqüência termocontrolada por com-putador.

Taquicardia Ventricular em Presença de Cardiopatia

A presença de cardiopatia freqüentemente implica na presença de fo-cos arritmogênicos múltiplos, extensos, profundos e complexos que mui-tas vezes dificultam ou impedem o tratamento definitivo através daablação por radiofreqüência. Além disto, dependendo do grau de cardio-patia a eliminação de um foco de arritmia não resolve o grave problemado risco de morte súbita. Estes aspectos justificam que a ablação por ra-diofreqüência tenha aplicação limitada neste tipo de arritmia. Além dis-to, pelo fato de existir cardiopatia o risco de complicação é maior. Outroaspecto é que o miocárdio comprometido pode não tolerar a taquicardiao tempo necessário para o mapeamento detalhado reduzindo a chance desucesso. As vias de acesso são semelhantes às utilizadas nas taquicardiasventriculares sem cardiopatia (femoral venosa e/ou arterial) porém, algunscasos de difícil resolução, principalmente na doença de Chagas, podemser tratados através de punção pericárdica e ablação epicárdica. O mapea-mento clássico é realizado através dos pós-potenciais diastólicos duranteritmo sinusal, dos pré-potenciais durante a taquicardia, da precocidade doQRS anômalo, do pace-mapping e do entrainment oculto.

Fig. 13.15 — Traçado eletrocardiográfico na derivação D2, mostrando o momento daeliminação do foco de uma taquicardia fascicular originada no fascículo póstero-inferior do

ramo esquerdo, através de ablação por radiofreqüência.


A chance de sucesso depende da cardiopatia de base, da precisão domapeamento, da extensão do foco arritmogênico, do tipo de taquicardiae de sua reprodutibilidade e da técnica de ablação.

Taquicardia Ventricular por “Reentrada Ramo-a-Ramo”

A ablação é curativa em todos os casos sendo considerado o tratamen-to de escolha (Fig. 13.17).

Taquicardia Ventricular Monomórfica Pós-infarto do Miocárdio

É a taquicardia ventricular mais freqüente. Com as modernas técnicasde ablação é possível sucesso imediato em até 70% dos casos e sucesso emlongo prazo em 45% a 50% (Fig. 13.18). Freqüentemente, a ablação é uti-lizada como técnica paliativa ou coadjuvante ao uso do desfibrilador im-

Fig. 13.16 — Holter pré e 110 dias pós-ablação de extra-sístoles ventriculares. Apesar dobom resultado (redução de 31.829 para 10 EVs/24h), neste caso as extra-sístoles estavam

praticamente ausentes durante a ablação (muitas vezes desaparecem durante a sedação)sendo o procedimento orientado por pace-mapping. Mesmo assim, foi possível obter-se a

redução de 99,9% das extra-sístoles, tornando-se o paciente assintomático e sendodesnecessário o uso de antiarrítmicos. Nota-se a manutenção da variabilidade RRmostrando que não houve absolutamente nenhum comprometimento da inervação

autonômica do coração.


plantável reduzindo a necessidade de intervenções do aparelho. Estudosiniciais têm mostrado benefício também na taquicardia ventricularpolimórfica pós-infarto, através de múltiplas linhas de bloqueio, porém,esta aplicação ainda está sob investigação.

Taquicardia Ventricular Monomórfica da Displasia Arritmogênicado Ventrículo Direito

Também, nesta taquicardia os resultados da ablação são modestos.Dependem muito do grau da patologia. Nos casos iniciais a ablaçãopode ter um excelente resultado controlando o quadro clínico porlongo tempo. Entretanto, nos quadros avançados funciona mais comouma terapia coadjuvante principalmente ao desfibrilador implantá-vel e à terapia clínica, também com o objetivo de reduzir o númerode crises.

Outros Tipos de Taquicardias Ventriculares

A ablação por radiofreqüência não está indicada, até o momento, nastaquicardias ventriculares da síndrome de Brugada, na síndrome do QTLongo, na taquicardia ventricular adrenérgico-dependente e na fibrilaçãoventricular idiopática. Existem entretanto estudos iniciais mostrando quea ablação da extra-sístole ventricular deflagradora de algumas destas ar-ritmias pode evitar o seu aparecimento podendo eventualmente vir a serutilizada no futuro como alternativa terapêutica.

Fig. 13.17 — Tratamento curativo da taquicardia ventricular por reentrada ramo-a-ramoatravés da ablação por radiofreqüência. À esquerda observa-se a taquicardia que apresenta

alta freqüência e morfologia de BCRE. No centro está mostrado o ECG do ritmo basal antesda ablação. À direita, após a ablação, observa-se o BCRD definitivo, induzido pela aplicação

de RF e que é o objetivo principal para a obtenção da cura desta arritmia.


Fig. 13.18 — Ablação de taquicardia ventricular da fase crônica do infarto do miocárdio. Oprimeiro registro é obtido da ponta do cateter de ablação (RF) que está localizada no foco

arritmogênico. Observa-se que neste ponto, durante a taquicardia, a ativação elétrica ocorreantes do início do QRS na superfície corporal (D2 e D3) e mesmo no interior do ventrículo

direito (VD).

LEITURA RECOMENDADA

1. Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas— Feitosa GS, Nicolau JC, Lorga A, Lorga Filho A, D’Ávila A, Rassi Jr A, PaolaAA, Pedrosa A, Costa BLB, Peres A, Grupi C, Cirenza C, Moreira D, Sobral D,Hachul D, D’Andrea E, Sosa E, God EM, Brito FS, Cruz F, Fenelon G, LimaGG, Brito H, Maia IG, Ati J, Jorge JC, Andrade JC, Pachón-Mateos JC, RibeiroJC, Pimenta J, Vasconcelos JT, Gizzi J, Zimerman L, Castilho LA, FagundesM, Figueiredo M, Martinelli Filho M, Scanavacca MI, Valente N, Medeiros P,Brofman P, Miranda RC, Costa R, Kunyioshi RSR, Rassi SG, Siqueira S, GalvoS, Nishioka S, Grillo T, Rodrigues Td Tda R, Maciel W. Arq Bras Cardiol, vol.79 suppl. 5, p. 1-50, 2002.

13 - ablação por radiofreqüência através de cateter.pdf

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