insucesso(s) da ablação por cateter repetir ablação ou

Curso Interativo

Insucesso(s) da Ablação por CateterRepetir Ablação ou Controle da FC?

Andrei Lewandowski [email protected]

HSC/Cardioprime-Blumenau H. SOS Cardio-Florianópolis ICSC – SES São José

• Homem de 56 anos

• FA paroxística recorrente sintomática ha 4 anos

• Refratário a propafenona e sotalol

• ECOTT: FE 61%, AE 40 mm

• CHA2DS2Vasc = 0

• HASBLED = 0

Caso Clínico

a) Impregnar com amiodarona

b) Amiodarona e anticoagulação com NOAC

c) Amiodarona e AAS

d) Associar propafenona e betabloqueador

e) Ablação por cateter

Conduta:

AEAAE

AE

VPSDVPSE

VPID

VPIE

AP

PA

Mapeamento de voltagem

Submetido a ablação por cateter de RF em 23/05/2015

VPSD

VPID

VPIE

VPSE

Testes:Adenosina = sem reconexãoIsoproterenol = sem ectopias

Linhas de RF

AP

PA

• Mantido com sotalol e NOAC• Palpitações e extra-sistolia atrial frequente no 2o dia

após ablação• Episódios de FANS de curta duração após 1 semana• FA paroxística sustentada no 10º dia

Seguimento clínico:

a) Indicar nova ablação imediata devido aos sintomasb) Impregnar com amiodarona e manter anticoagulação com

NOAC por tempo indefinidoc) Manter antiarrítmico por ≥ 30 dias e a anticoagulação com

NOAC por ≥ 60 dias; indicar nova ablação por cateter após ≥ 30 dias se persistirem os sintomas após retirada do antiarrítmico

d) Impregnar com amiodarona e interromper anticoagulação com NOAC após 60 dias; em caso de recorrência dos sintomas indicar marcapasso + ablação do nó AV

e) Suspender anticoagulação com NOAC após ≥ 30 dias, suspender antiarrítmicos e controlar FC com betabloqueador

Conduta:

AP

PA

AP PA

PropagationMap

LAT Map

CS 3-4 Pacing

Redo- 23/10/15 – Left PV Disconnected

Previous AnteriorRFA

Previous PosteriorRFA

Single Roof GAP LAT Map

Circular Catheterat RIPV

RFA

Avoid the“Direct”Approach

Final Lesion Set:

Roof RFA causes RIPV Disconnection

2016 AF ESC Guidelines

a catheter ablation should target PVI. IA for paroxysmal AF, IIaB for persistent and long-standing persistent AF.b AF surgery may be PVI (e.g. in paroxysmal AF) or maze surgery (e.g. in therapy-refractory or persistent and long-standing persistent AF). c Hybrid therapy involves combination of antiarrhythmic drugs, catheter ablation, and/or AF surgery.

European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962

Progression of AF After a Failed Initial Ablation Procedure in PatientsWith PAF: A Randomized Comparison of Drug Therapy vs Reablation

Pokushalov E et al Circ ArrhythmElectrophysiol. 2013;6:754-760

23%

ILR (Reveal XT, Medtronic Inc, Minneapolis, MN) was implanted on the day ofthe primary ablation procedure.

Porque a FA recorre após ablação?

Porque a FA recorre (precocemente) após ablação?

“Blanking”: 30 a 60 dias

PV Isolated?

Non-PV Trigger?

Inducible Atrial Flutter?

Anatomical Non-PV Ablation?

Isolate PV

Ablate Non-PV Trigger

Ablate Atrial Flutter

SIM

NÃO

NÃO

NÃO

SIM

SIM

A practical Approach to the Redo Procedure

Van der Zee, AS and d’Avila, A The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 1 (2010), 44–52

Type of arrhythmia Frequency (%) atrepeat ablation

Reconnected PV > 95%

Pulmonary vein trigger 54-77%

Stable, regular arrhythmia other than AF 18.7-50%

New trigger 14-18%

Left atrial flutter 6.7%

Right atrial flutter (CTI) 6.7%

RSPV Isolation

RPV in AF

LA in NSR

Fpolis – 08/2013

Ablação com Alta

Temp Esofágica

Ablação

How Durable is PVI?PV Reconnections (Based on “Re-dos”)

# Pts# (%) Redo

Pts

Durable PVI

% PVs% Durable

All PV - I

Weerasooriya – JACC 2011 100 51 (51%) 0 %

Ouyang – Circ 2010 161 66 (41%) 31 % 6 %

Medi - JCE, 2010 100 22 (22%) 19 % 0 %

Sy, H.Rhythm, 2010 99 22 (22%) 19 %

Tzou et al, Circ EP, 2010 123 15 (12%) 4 % 0 %

Sawhney et al, AJC, 2009 71 31 (44%) 0 %

Bhargava, H.Rhythm, 2009 728 121 (17%) 0 %

Gaita et al, Circ-Arry, 2008 204 99 (49%) ≤13 %

Total 1586 427 (27%) 24% 4%

Au

VPSE

VPIE

VPSD

VPs M

VM

VPs Direitas

Estratégias de Isolamento Elétrico das VeiasPulmonares por Cateter na Fibrilação Atrial

Visão Endoluminal do Átrio Esquerdo

VPs Esquerdas

VPID

Modified ITT analysis

HR [95% CI] = 0.96 [0.76-1.22];

p = 0.0004 Non-inferiority hypothesis met

15 Centers 764 Patients

Kuck K-H, et al. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation.

The FIRE AND ICE Trial

N Engl J Med 2016;374:2235–2245

Combined point estimates and 95% CI for single-procedure and multiple-procedure cohorts across all six ablation approaches

Outcomes of Persistent and Long-standing Persistent AF Ablation: a Systematic Review and Meta-analysis

Clarnette JA et al Europace (2017) 00, 1–11 doi:10.1093/europace/eux297

Meta-regression: ablation technique (P < 0.001) and left atrial size(P = 0.02) were predictive of single procedure, drug-free success

Estratégias de Ablação por RF na FA

Isolamento das VPs na FAP Ablação de Focos Extra-Venosos

Ablação com aumentoda temperatura esofágica

Ablação por RF

• Transmuralidade Torque (bainha deflectível) Força de contato Impedância (queda) JET Ventilation

• Continuidade Isolamento de 1ª passagem

(↓ edema)

Isolamento Elétrico Circunferencial Amplo

+ Isolamento da Parede Posterior

Baixa voltagem (isolamento)

Paroxística – 1º Ablação

Não-paroxística – 1º Ablação

Paroxística – 2º Ablação

Não-paroxística – 2º Ablação

91%

80%

64%

77%

Log Rank testp < 0.001

FA paroxística = 291

FA persistente = 36

N 327

Curva Kaplan Meier - % Livre de Recorrência100% Wide Circunferential Approach

Comparativo de Taxas de Complicações

0,30% 0,60%

2%

6,29%

2,30%

4,10%

2,80%

Maiores Menores

N 395

Mount SinaiNY

Heart Center(Suíca/Grécia/Alemanha)

SOS CardioSanta Catarina

EUA (geral)

United States NationalInpatient Sample

93.801 pts submetidos a ablação de FA entre 2000 e 2010; amostra de 20% dos hospitais

• 81% das ablações realizadas por operadores com baixo volume de procedimentos: < 25/ano

• As complicações foram inversamente relacionadas ao volume de procedimentos do operador e do hospital

% de complicações pelo volume anual do operador

Abhishek Deshmukh et al. Circulation. 2013;128:2104-2112

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

% de complicações pelo volume anual do hospital

Aggressive Risk Factor Reduction Study for AF and Implications for the Outcome of Ablation: The ARREST-AF Cohort Study

J Am Coll Cardiol 2014;64:2222–31

Weight (p = 0.002)Blood pressure (p = 0.006)Glycemic control (p = 0.001)Lipid profiles (p = 0.01)

AFFIRM: All Cause Mortality

Van Gelder I et al. NEJM 2002;347:1834-40

NS

Fibrilação Atrial e Mortalidade(Framingham – 1948/88)

55 a 74 anos

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

-

-

-

-

-

-

-

-

FibrilaçãoAtrial

RitmoSinusal

p < 0,0001

anos

Mo

rtal

idad

e

♂

♀

Benjamim EJ et al. Circulation. 1998;98:946-52

♂

♀

2,5x

2x

Estimated 10-year Stroke Risk in Adults > 55 years of Age According to Levels of Various Risk Factors - Framingham Heart Study

Dariush Mozaffarian et al. Circulation. 2016;133:e38-e360


3,0x

1,8x

2,7x

4,3x

+ FA

HAS+DMHAS

HAS+DM+TABACO

HAS+DM+TABACO

HAS+DM+TABACO+DCV

+ FA

Cumulative incidence of events in the 5 years after diagnosis of incident Atrial Fibrillation (AF) in Medicare patients

Dariush Mozaffarian et al. Circulation. 2016;133:e38-e360


AFFIRM TRIAL

Shelton RJ DOI:10.1016/j.jacc.2004.09.025

Blackshear JL and Safford RE DOI: 10.1023/b:cepr.0000023140.38226.75

1. 248 ptes cruzaram para controle do ritmo + 108 ablação do nó AV = perda de 17,6%

2. Uma minoria (em FA no momento da randomização) foi randomizada para controle de FC: 740 pts

com dados em repouso (36.5%); 361 durante exercício (17.8%)

3. 1.055 pts (52%) estavam em ritmo sinusal no momento da randomização; dados publicados sugerem

que 49% estavam em ritmo sinusal ao final do estudo

4. O número de pts do grupo de controle da FC em ritmo sinusal durante o follow-up é desconhecido

5. Dados foram predominantemente de FA persistente e permanente – impossível retirar conclusões

sobre controle da FC na FA paroxística (dependente de variações do tônus autonômico)

6. Houve 58 AVCHs e 157 AVCIs; destes, 44% interromperam ACo, 44 pts no controle do ritmo vs 25

no controle de FC; 12% dos AVCIs ocorreram após interrupção pela percepção de que o RS fora

atingido; 15% dos pts no controle de FC e 30% no controle do ritmo não receberam varfarina de

modo contínuo.

Um total de 2.027 pacientes foram

randomizados para o braço controle

de FC entre 1995 and 1999, com base

na “intenção de tratar” (ITT):

∆ ~30%

In this analysis, the presence of SR was associated with a considerable reduction in the risk of death

Epstein et al Circulation. 2004;109:1509-1513

AFFIRM: Effects of Rhythm and DrugsPost Hoc (“On-treatment”) Analyses

- 47%

- 50%

+ 42%

+ 49%

+ 70%

Catheter Ablation for Atrial Fibrillation is Associated with Lower Incidence of Stroke and Death

Data from Swedish Health Registries

European Heart Journal (2016) 37, 2478–2487

Ichaemic Stroke Incidence Mortality

During the 7-year inclusion period, 361. 913 patients received a diagnosis of AF in the Swedish Patient Register covering a population of 9.7 million inhabitants. We identified 5.176 catheter ablation procedures among 4.278 unique individuals. After exclusions, 3.120 ablated and 295.877 non-ablated patients remained for the study. After propensity score matching for the likelihood of having an AF ablation, 2.496 ablated and 2.496 non-ablated patients with similar background characteristics on 51 covariates were selected:

This survival benefit was unrelated to CHA2DS2-VASc

and anticoagulation, but was strongly related to thepresence or absence of recurrent DC cardioversions> 6 m after ablation, i.e. patients who still had problemswith AF after ablation

A randomized controlled trial of catheter ablation versus medical treatment of PeAF in heart failure - CAMTAF trial

Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Feb;7(1):31-8.

EF VO2

BNP NYHA

SF36 Score

Sucess:81% 6 m73% 12 mN = 50 pts

N 50

FE 32±8%

FE 34±12%

CASTLE-AF StudyPrimary Composite Endpoint

Risk Reduction: 38%

N Engl J Med 378;5 February 1, 2018

N 363

CASTLE-AF StudyEjection Fraction

N Engl J Med 378;5 February 1, 2018

5 anos

Conclusões

• A manutenção do ritmo sinusal está associada a aumentode sobrevida e redução de internações e mortalidade,especialmente em pacientes com disfunção ventricular

• A repetição do procedimento de ablação por cateter na FAdeve ser encorajada, por ser segura e eficaz

• O procedimento deve ser realizado em centro experiente ecom baixas taxas de complicações

[email protected]

insucesso(s) da ablação por cateter repetir ablação ou

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