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TESE
ABLAÇÃO POR CATETER DE RADIOFREQÜÊNCIA NO
TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA:
Abordagem Circunferencial Versus Isolamento Elétrico
Segmentar das Veias Pulmonares.
EDUARDO BARTHOLOMAY
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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL /
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-graduação em Ciências
da Saúde: Cardiologia
ABLAÇÃO POR CATETER DE RADIOFREQÜÊNCIA NO TRATAMENTO DA
FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA: Abordagem Circunferencial Versus
Isolamento Elétrico Segmentar das Veias Pulmonares.
Autor: Eduardo Bartholomay
Orientador: Renato A. K. Kalil
Co-orientador: Josep Brugada
Tese submetida como requisito para obtenção do
grau de Doutor ao Programa de Pós-Graduação
em Ciências da Saúde: Cardiologia, da Fundação
Universitária de Cardiologia / Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre
2005
Catalogação na fonte:
B292
Bartholomay, Eduardo; Kalil, Renato.
Ablação por cateter de radiofreqüência no tratamento da fibrilação atrial paroxística: abordagem circunferencial versus isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares. Porto Alegre: Fundação Universitária de Cardiologia, 2005. 202 fls.
Tese de doutorado. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde (Cardiologia). Áreas de concentração: Aterogênese e Cardiopatia Isquêmica – Cardiologia Fetal e Pediátrica - Função cardíaca. Normal e Patológica.
Ablação por cateter radiofreqüência Cirurgia cardíaca Fibrilação atrial Veia pulmonar
CDU: 616.12-089.168
Bibliotecária responsável Diana da Motta CRB 10/397
DEDICATÓRIA
Para Manuela Cavalcanti que é a responsável por dar sentido a todo esforço dedicado neste projeto.
AGRADECIMENTOS
A minha família que sempre me incentivou, servindo como apoio nos momentos
difíceis e celebrando comigo cada conquista alcançada. Agradeço especialmente a
minha avó Elisa Barnetch Oliveira, minha fã número um, mesmo quando não tinha
nenhum motivo para isso.
Ao meu orientador Prof. Dr. Renato Kalil pelo qual tenho grande admiração
por seu brilhantismo profissional e por sua integridade desde minha graduação na
FFFCMPA. O destino fez com que não convivêssemos por alguns anos durante minha
formação, mas na primeira oportunidade que tive voltei a procurá-lo como orientador.
Lembro-me que tinha dúvida se ele lembraria de mim naquela tarde de quarta-feira
quando lhe mostrei este projeto, mas foi como se eu tivesse estado em sua companhia
todo este tempo. Desde o princípio, o Dr. Renato Kalil me incentivou e apoiou como
orientador e amigo. Certamente, foi fundamental em todas as partes deste projeto.
Ao meu co-orientador Prof. Dr. Josep Brugada que foi fundamental na minha
formação como eletrofisiologista e tornou possível a realização deste projeto. Com
certeza, Dr. Brugada é meu ídolo na eletrofisiologia, mas, acima de tudo, me ensinou
que a humildade e a simplicidade podem e devem estar juntas à personalidade de um
grande profissional como ele.
Ao meu amigo Dr. Carlos Kalil que foi um dos principais responsáveis pela
minha escolha pela eletrofisiologia e foi fundamental desde o início da minha formação
como é até hoje.
À Dra. Lídia Rosi Medeiros que foi imprescindível na elaboração da revisão
sistemática. Não tenho palavras para agradecer sua colaboração, sua paciência e
disponibilidade. O que posso dizer é que sem ela não vejo como seria possível realizar
esta parte do projeto.
Ao Prof. Dr. Lluís Mont no qual a paixão por vencer os obstáculos
contaminava a todos no Servício de Arrítmias de Barcelona e nos estimulava a seguir
em frente no tratamento desta arritmia que nos desafia até hoje: a fibrilação atrial.
Ao Dr. Euler Manenti que foi muito importante na minha formação como
cardiologista me ensinando a perseguir o conhecimento de uma maneira muito especial
e que, muitas vezes, depositou em mim uma confiança que nem mesmo eu possuía.
Ao Dr. Luis Carlos Bodanese pelo apoio e incentivo desde minha residência no
Hospital São Lucas da PUCRS até hoje.
Aos meus colegas de fellowship em eletrofisiologia que me ajudaram e
estimularam na realização deste projeto. Em especial, a Dra. Andréa Scalize por ter
realizado o seguimento dos últimos pacientes após meu regresso ao Brasil.
Aos meus colegas de residência em cardiologia com os quais tive o privilégio
de compartilhar dois anos de nossa vida e que serviram como exemplos de profissionais,
colegas e amigos.
Aos pacientes pela colaboração na participação deste estudo. Pacientes que
sempre aceitaram responder com muita paciência e educação a todas as perguntas das
diversas fases que consistiam este projeto. Sem dúvida, são os maiores colaboradores
para realização do trabalho que eu espero, de alguma forma, beneficie os demais
pacientes que virão.
SUMÁRIO
1 BASE TEÓRICA .................................................................................................... 1 1.1 HISTÓRIA DA FIBRILAÇÃO ATRIAL......................................................... 1
1.2 DEFINIÇÕES DE FIBRILAÇÃO ATRIAL.................................................... 6
1.3 DIAGNÓSTICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL ............................................... 7
1.4 CLASSIFICAÇÕES DA FIBRILAÇÃO ATRIAL........................................ 13
1.5 FISIOPATOGENIA DA FIBRILAÇÃO ATRIAL........................................ 18
1.6 EPIDEMIOLOGIA DA FIBRILAÇÃO ATRIAL ......................................... 41
1.7 COMPLICAÇÕES SECUNDÁRIAS A PERMANÊNCIA DO ÁTRIO FIBRILADO.................................................................................................... 49
1.8 DROGAS ANTIARRITMICAS PARA MANUTENÇÃO DO RITMO SINUSAL ........................................................................................................ 60
1.9 TERAPÊUTICAS NÃO-FARMACOLÓGICAS PARA MANUTENÇÃO DO RITMO SINUSAL.................................................................................. 711
1.10 CIRURGIA CARDÍACA NA FIBRILAÇÃO ATRIAL ............................. 755
1.11 ABLAÇÃO POR CATETER DE RADIOFREQÜÊNCIA PARA O TRATAMENTO CURATIVO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL ...................... 844
1.12 ESTADO DA ARTE NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL E LACUNAS REMANESCENTES NO DESENVOLVIMENTO TERAPÊUTICO.......................................................................................... 1233
2 APÊNDICE
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ............................................................... 1277
3 ARTIGO 1
ABLAÇÃO POR CATETER DE RADIOFREQÜÊNCIA NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA: ABORDAGEM CIRCUNFERENCIAL VERSUS ISOLAMENTO ELÉTRICO SEGMENTAR DAS VEIAS PULMONARES........................ 1299
RESUMO........................................................................................................... 13030
ABSTRACT ......................................................................................................... 1311
RESUMEN........................................................................................................... 1322
INTRODUÇÃO..................................................................................................... 1333
MÉTODOS .......................................................................................................... 1334
RESULTADOS ................................................................................................... 14040
DISCUSSÃO ........................................................................................................ 1444
CONCLUSÃO ...................................................................................................... 1488
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................... 1488
4 ARTIGO 2
ABORDAGEM CIRCUNFERENCIAL VERSUS ISOLAMENTO ELÉTRICO SEGMENTAR DAS VEIAS PULMONARES PARA TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA............................................................................ 1533
RESUMO............................................................................................................. 1544
ABSTRACT ......................................................................................................... 1555
RESUMEN........................................................................................................... 1566
INTRODUÇÃO..................................................................................................... 1577
MÉTODOS .......................................................................................................... 1588
RESULTADOS ..................................................................................................... 1633
DISCUSSÃO ........................................................................................................ 1688
CONCLUSÃO ...................................................................................................... 1711
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................... 1711
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA BASE TEÓRICA ............................. 1777
1 BASE TEÓRICA
1
1 BASE TEÓRICA
1.1 HISTÓRIA DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais freqüente na prática clínica.
Apesar de todos os avanços obtidos, 100 anos depois das primeiras descrições da FA os
conhecimentos a respeito dessa arritmia ainda são fragmentados e incompletos. A FA
segue sendo uma incógnita em muitos aspectos para a medicina que desperta, cada vez
mais, interesse para a realização de investigações clínicas.
1.1.1 História da fibrilação atrial no período pré-eletrocardiograma
Provavelmente, a primeira descrição da FA tenha sido no livro O Clássico de
Medicina Interna do Imperador Amarelo (Huang Ti Nei Ching Su Wen) 1. O lendário
médico-imperador regeu o império Chinês em 1600 antes de Cristo e descreve uma
doença cardíaca da seguinte forma:
“Quando pulso é irregular e trêmulo e os batimentos ocorrem em intervalos, então a vida enfraquece; Quando o pulso é fino (mas ainda perceptível, mas mais fino que uma seda), então o impulso de vida é pequeno”.
Huang Ti Nei Ching Su Wen
Cerca de 3200 anos depois, William Harvey foi o primeiro autor a observar a
FA. Em seu livro Exercitário Anatômico de Motu Cordis, publicado em 1628, no
capítulo 4 ele descreveu... “a presença de movimentos circulatórios localizados no átrio
2direito, causando uma arritmia dos batimentos ventriculares que são perceptíveis no
braço [pulso] e no espírito [sintomas]”.
Lanec introduziu o estetoscópio na prática clínica e Robert Adams, em 1928,
associando a presença de pulso irregular na ausculta à presença de sopros característicos
da estenose mitral 2.
Ettiene-Jules Marey desenvolveu um esfigmógrafo para o registro de pulso e o
mesmo aparelho foi utilizado posteriormente, de forma investigacional, por Sir
Mackenzie e Sir Weckenbach. Marey adaptou um eletrograma capilar de Lipmann para
obter os registros fotográficos da atividade elétrica do coração a partir de eletrodos
implantados diretamente na pele de rãs e tartarugas. Em 1863, Marey publicou a
descrição do pulso de um paciente com estenose mitral e FA. Em 1864, Mackenzie e
Engelmann publicaram estudos poligráficos em pacientes com FA 2.
Em 1785, William Withering descobriu os efeitos terapêuticos da planta digitalis
purpurea para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca e descreve... “em
pacientes com pulso irregular e rápido, esta planta torna-o mais lento e regular”.
1.1.2 Contribuição de Einthoven na descoberta da fibrilação atrial
O desenvolvimento do eletrocardiógrafo por Eithoven permitiu, de forma
simples, diagnosticar e entender melhor a FA. Este autor nasceu na Indonésia e após a
morte de seu pai, também médico, viajou à Holanda onde se graduou como médico na
Universidade de Utretcht. Posteriormente, foi premiado por suas descobertas com o
Prêmio Nobel de Medicina. Einthoven desenvolveu o primeiro eletrocardiograma e
estabeleceu conceitos que são utilizados até os dias de hoje como registro a 25 mm/s,
amplificação dos sinais a 1 cm/mV, nomenclatura das ondas P, QRS e T e as derivações
básicas periféricas. Entre 1906 e 1908, Einthoven descreveu os sinais de hipertrofia
3ventricular e atrial, respectivamente, na insuficiência aórtica e estenose mitral, extra-
sístoles atriais e ventriculares, o flutter atrial, o bloqueio átrio-ventricular (AV), a onda
U e, finalmente, a FA.
O primeiro traçado de FA humana foi obtido por Einthoven em 1906 e,
juntamente com o alemão Hering, em 1908, descreveu a associação dos achados
eletrocardiográficos, com a presença de um pulso irregular, denominado de pulsus
irregularis perpetuos 3.
Sir Thomas Lewis estudou em Cadiff e, mais tarde, transferiu-se para Londres,
onde trabalhou no laboratório de Starling. Posteriormente, conheceu Sir Mackenzie de
quem se converteu em discípulo e amigo. Lewis procurou Einthoven devido ao seu
interesse por ECG e, em 1912, publicou seu primeiro livro sobre eletrocardiografia
denominado de Clinical Electrocardiography. Em 1909, realizou uma importante
publicação descrevendo a incidência de FA e as ondulações registradas na linha de base,
denominando-as de ondas f 4. Lewis estudou a fisiopatogenia da FA descrevendo
inicialmente a FA como conseqüência de focos irritáveis localizados no átrio. Após seus
estudos relacionados ao flutter atrial, modifica sua idéia inicial e, baseando-se na teoria
de Mines, descreveu a FA como conseqüência de uma onda excitatória que se
desenvolvia em múltiplas frentes sinuosas que reexcitam fibras miocárdicas pelas quais
já haviam previamente viajado 5.
1.1.3 Descrição da Teoria das Múltiplas Ondas
Quase 60 anos depois das primeiras descrições de Lewis, Gordon Moe et al.
retomaram o estudo da fisiopatogenia da FA e avançaram no entendimento de sua
fisiopatogenia. A partir de conceitos experimentais adquiridos em pesquisas com células
de animais e de cálculos matemáticos, Moe et al. criaram um modelo computadorizado,
4idealizado na tentativa de entender melhor a fisiopatogenia da FA. Mesmo com as
diversas lacunas em relação à origem da FA, do limitado desenvolvimento tecnológico
inerente a sua época, o modelo criado por estes autores estabeleceu conceitos
fundamentais no entendimento da FA e inspirou diversos autores na busca de
alternativas terapêuticas, até então, muito escassas 6.
Segundo a hipótese desenvolvida por Moe et al., denominada por esses autores
de “hipótese de múltiplas frentes de ondas”, a indução e, principalmente perpetuação da
FA, necessitava de 3 pontos fundamentais: 1) a necessidade de estimulação de um
número mínimo de frentes de ondas para a indução da FA; 2) uma massa de miocárdio
atrial mínimo para a reentrada e perpetuação da arritmia; 3) a presença de uma diferença
mínima do tempo de duração do período refratário entre as células atriais.
Somente com a presença destes 3 fatores, o modelo computadorizado
desenvolvido por Moe et al. foi capaz de simular uma FA. A partir do modelo de FA, os
mesmos autores modificaram as propriedades das células miocárdicas, hipoteticamente
criadas com objetivo de tentar evitar a perpetuação da arritmia. Mediante as diversas
modificações experimentadas, o aumento do período refratário das células miocárdicas
e a diminuição da massa atrial despolarizável pelas frentes de ondas foram os achados
mais efetivos. Estes conceitos inspiraram, respectivamente, o início da utilização de
antiarritmicos para o tratamento da FA e Cox et al. no desenvolvimento da “cirurgia de
maze” (“labirinto”) 7. A cirurgia de Cox et al. foi inicialmente descrita em 1991, sendo a
primeira alternativa terapêutica curativa desenvolvida para FA.
Posteriormente, Mauritis Alessie et al. realizam a primeira demonstração in vivo
de que a FA é decorrente da existência de múltiplas frentes de ondas que se propagam
simultaneamente, originando uma atividade atrial turbulenta. Estes mesmos autores
descreveram a necessidade de, no mínimo, 4-6 frentes de ondas simultâneas para a
5ativação e manutenção da FA e, desta forma, confirmaram a teoria das múltiplas frentes
de ondas inicialmente descrita por Moe et al. 8.
Após as descobertas de Moe et al. e Allessie et al., o tratamento da FA foi
realizado basicamente a partir de drogas antiarritmicas - com um efeito limitado - e a
“cirurgia do labirinto” foi a única alternativa terapêutica curativa da FA.
1.1.4 A importância das veias pulmonares na fibrilação atrial
Somente em 1988, Michel Haïssaguerre et al. estabeleceram a importância das
veias pulmonares (VP) na origem da FA 9. Estes autores realizaram um estudo com o
objetivo de identificar a existência de gatilhos para o início de episódios de FA
paroxística, através de estudo eletrofisiológico (EEF). Quarenta e dois pacientes com
episódios freqüentes de FA paroxística e refratários à terapia medicamentosa
submeteram-se a um EEF com objetivo de encontrar possíveis gatilhos para o início
espontâneo da FA. Ambos os átrios foram mapeados através de eletrodos intracavitários
com objetivo de detectar e buscar a localização da origem da FA. O resultado do estudo
foi a detecção de batimentos ectópicos, que precediam o início da FA, originando-se do
óstio e interior das VP em 94% dos casos.
Com o objetivo de confirmar a importância destes focos de gatilho para o
desencadeamento da FA, a equipe do Hôspital Cardiologique du Haut-Lévêque realizou
a ablação por cateter de radiofreqüência (RF) das VP que originavam os batimentos
ectópicos e obtiveram o desaparecimento dos episódios de FA em 62% dos casos em
um seguimento médio de 8 meses 9.
Assim, a partir da década de 90, tinha-se teorias que explicavam o início da FA -
focos ectópicos das VP - e da perpetuação da arritmia - múltiplas frentes de onda - o que
6possibilitava um melhor entendimento da arritmia e desenvolvimento de melhores
terapêuticas curativas.
1.2 DEFINIÇÕES DE FIBRILAÇÃO ATRIAL
O conceito da FA é um consenso entre os diversos autores que estudam essa
arritmia desde as primeiras definições realizadas por Einthoven. No entanto, a definição
precisa da FA ainda não é um consenso na literatura, parecendo ser esta arritmia de fácil
descrição, mas de difícil definição.
A FA foi inicialmente definida por William Harvey em 1828 como uma doença
caracterizada por um movimento ondulatório do sangue no átrio direito, perceptível no
braço e na alma do paciente. É provável que o movimento perceptível no braço trate-se
do pulso irregular característico da FA e na alma das palpitações referidas pelos
pacientes 3.
Posteriormente, Einthoven e Hering descreveram a FA como uma arritmia
caracterizada pela ausência de onda P, presença de pequenas ondas de formação
irregular - então denominadas de ondas f - e a presença de um pulso irregular. A
definição destes autores é válida até os dias de hoje, sendo referida por diferentes
associações e autores dedicados ao estudo da FA 4.
As diretrizes do Working Group on Arrhythmias of the European Society of
Cardiology descrevem a FA como uma arritmia, onde existe uma completa ausência de
coordenação da sístole atrial, caracterizada no ECG pela ausência de ondas P antes do
início de cada complexo QRS e pela presença de ondas rápidas e oscilatórias,
denominadas de ondas f, de diferentes formas e tamanhos e usualmente acompanhadas
de um ritmo ventricular irregular 10. Os mesmos autores acrescentam que a presença de
um intervalo RR fixo não descarta o diagnóstico de FA, devido a ritmos
7idioventriculares associados à presença de distúrbio de condução do nódulo AV ou uso
de drogas e ritmos de marcapasso (MP) ventricular 10.
As Diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology
(AHA/ACC)/European Society of Cardiology definem a FA como “uma arritmia
supraventricular caracterizada pela incoordenação da ativação atrial com conseqüente
perda de função da contração atrial. Eletrocardiograficamente, a FA substitui as ondas P
por um movimento rápido e oscilatório de ondas de fibrilação que variam em tamanho,
forma e tempo, estando associadas, freqüentemente, com uma resposta ventricular
rápida e irregular quando a condução pelo nódulo AV está intacta” 11.
1.3 DIAGNÓSTICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
Na era pré-ECG, o diagnóstico presuntivo da FA foi realizado por alguns autores
através da descrição de uma doença que se apresentava como uma irregularidade de
intensidade e freqüência do pulso arterial. No entanto, foi a partir da invenção do ECG
por Einthoven que a FA foi estabelecida claramente como uma doença e até os dias de
hoje o ECG é a principal ferramenta utilizada para o seu diagnóstico.
1.3.1 Diagnóstico eletrocardiográfico da fibrilação atrial
O diagnóstico de FA a partir do ECG é realizado com facilidade na imensa
maioria dos casos. Observam-se basicamente três achados principais em um ECG com
FA.
Os primeiros dois achados são constantemente visualizados e são a ausência de
ondas P e a presença de ondulações atriais rápidas, irregulares e de amplitude variável,
denominadas de ondas f (Figura 1).
As ondas f podem apresentar-se em diferentes amplitudes no ECG, desde
amplitudes mínimas que dificilmente são visualizadas no ECG de superfície, até ondas
8com amplitudes de 0,5 mV. A amplitude das ondas f está relacionada com o grau de
doença do miocárdio atrial e a classificação da FA, sendo as ondas f de menor amplitude
mais características dos átrios com maior grau de lesão miocárdica e típicos das FA
crônicas ou permanentes, e as ondas f de maior amplitude, características dos pacientes
com miocárdio atrial menos lesado, como ocorre na forma paroxística 10.
Eletrocardiograma típico de fibrilação atrial. O ritmo é taquicárdico e irregular com complexos QRS estreitos. Ausência de ondas P e presença de ondas f de diferentes morfologias, amplitudes e freqüência em torno de 400bpm
Figura 1 – Eletrocardiograma com Ritmo de Fibrilação Atrial
Devido à irregularidade e alta freqüência de despolarização dos átrios – em geral
> 350 batimentos por minuto (bpm) - a condução dos estímulos ao miocárdio
ventricular é modulada pelo nódulo AV. A freqüência de despolarização ventricular
durante a FA é muito variável e depende do grau de condução AV. Em pacientes sem
doença do sistema de condução AV e sem uso de drogas, a freqüência cardíaca (FC)
encontrada durante uma FA varia em média entre 100-140 bpm 12.
Chegando os estímulos ao nódulo AV de forma irregular, naturalmente a
condução do estímulo ao sistema de His-Purkinge ocorre também de forma irregular e
caracteriza o terceiro achado comumente encontrado no ECG da FA: intervalos R-R
9irregulares. A irregularidade dos intervalos R-R, apesar de característica, não é um
achado constante, pois os pacientes que apresentam uma dissociação AV podem
apresentar um ritmo ventricular regular, mesmo estando em FA10. A causa mais
freqüente de FA com ritmo ventricular regular é a presença de um bloqueio AV
completo, mas também pode ocorrer na presença de ritmos ventriculares acelerados
como ocorre nas taquicardias ventriculares (Figura 2).
A presença de FA com dissociação AV e com ritmos ventriculares acelerados
que dificultem a visualização das ondas f, pode dificultar o diagnóstico da FA a partir do
ECG. O diagnóstico pode ser facilitado com a diminuição da freqüência ventricular ou
através da demonstração intracavitária do átrio em fibrilação.
Eletrocardiograma de 12 derivações de uma fibrilação atrial associada a um bloqueio AV completo. Nota-se que o ritmo ventricular é bradicárdico, regular e comcomplexos QRS alargados. Ausência de ondas P e presença de irregularidades discretas na linha de base (especialmente em V1) correspondendo às ondas f.
Figura 2 – Eletrocardiograma de uma fibrilação atrial com bloqueio átrio-ventricular completo.
10
O intervalo QRS é estreito na maioria dos casos, porém, em alguns pacientes
podemos identificar complexos QRS > 0,12 milissegundos (ms). As causas mais
freqüentes de FA com complexos QRS alargados são a presença de um bloqueio
intraventricular e a associação de FA e síndromes de pré-excitação. A FA está associada
em 70% dos casos à doença cardíaca estrutural. Desta forma, a associação de FA e
distúrbios de condução intraventricular como bloqueios de ramos não é infreqüente 11.
O bloqueio de ramo pode ser fixo ou secundário ao aumento da freqüência cardíaca.
Associação de FA e síndromes de pré-excitação também são freqüentes. Entre as
síndromes de pré-excitação, a síndrome de Wolff Parkinson White (SWPW) é a mais
prevalente, estando a incidência de FA em pacientes com SWPW entre 10 e 38% 11.
Eletrocardiograficamente, estes pacientes podem apresentar, além de complexos QRS
alargados e com intervalo R-R irregulares, diferentes graus de pré-excitação dos
complexos QRS e com FC muito elevadas devido à condução AV ocorrer pela via
acessória que, caracteristicamente, apresenta uma velocidade de condução maior que o
nódulo AV. Em alguns casos, ainda pode-se identificar complexos QRS de diferentes
morfologias, secundários a conduções anterógradas que realizam-se de forma
intercalada pela via acessória e pelo nódulo AV (Figura 3).
11
Eletrocardiograma de 12 derivações de fibrilação atrial com condução anterógrada por via acessória. Ausência de ondas P e presença de complexos QRS alargados com intervalos R-R irregulares, diferentes graus de pré-excitação e intercalados com complexos QRS estreitos (flechas), provenientes da condução pelo nódulo AV.
Figura 3 – Eletrocardiograma de fibrilação atrial associada à síndrome de pré-
excitação.
1.3.2 Diagnóstico clínico da fibrilação atrial
O ECG é a ferramenta básica para o diagnóstico de FA, no entanto, uma série de
achados clínicos foi descrita em pacientes portadores de FA.
A presença de um pulso arterial periférico irregular e de diferente amplitude,
seguramente é o achado clínico mais encontrado no exame clínico de um paciente com
FA 12. A FC encontrada depende da atividade do nódulo AV e da amplitude do pulso da
função sistólica e diastólica ventricular. Muitas vezes, nem todas as despolarizações
ventriculares registradas durante o mapeamento eletrocardiográfico de uma FA são
manifestadas mecanicamente pela presença de pulso. Este fenômeno ocorre devido ao
enchimento diastólico insuficiente durante algumas despolarizações ventriculares 12. A
FA é a arritmia mais freqüente manifestada com pulso periférico irregular, no entanto,
12várias outras arritmias podem manifestar-se com este sinal como flutter atrial e
taquicardia atrial com condução AV variável 11.
A variação da intensidade da primeira bulha é um outro achado característico da
FA. Este fenômeno ocorre devido ao diferente grau de abertura da válvula mitral no
momento da contração do ventrículo esquerdo (VE). O mesmo fenômeno também se
manifesta através da alteração do padrão de pulso jugular, onde a onda a e a onda x
desaparecem e a onda v e a descendente y, tornam-se mais proeminentes 12.
131.4 CLASSIFICAÇÕES DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
A FA apresenta um amplo espectro de apresentação clínica e a história natural
da doença está associada a sua forma de apresentação.
Desta forma, parece fundamental dispor-se de uma classificação adequada da FA
que traduza, de forma eficaz e simplificada, o tipo de FA. No entanto, a grande
variedade de apresentação desta arritmia dificulta sua classificação e, atualmente,
existem diversas formas de classificar a FA.
1.4.1 Classificação baseada na duração dos eventos
A classificação relacionada à apresentação clínica é a forma mais
freqüentemente utilizada para caracterizar a FA e vale-se do tempo de duração e do
número de episódios como base de sua classificação.
Os termos FA paroxística e FA crônica são amplamente utilizados para
classificar a FA. Entretanto, a definição destes termos já foi utilizada de diferentes
formas na literatura 10, 11. A definição mais freqüentemente empregada é a utilização do
termo paroxística para FA que se apresenta com tempo de duração do último episódio <
7 dias e crônica para FA que se apresenta de forma ininterrupta por > 7 dias 11.
A classificação da FA em duas formas (paroxística e crônica), apesar de ser de
fácil utilização, não diferencia de maneira adequada todos pacientes com FA, em
especial aqueles pacientes submetidos a algum tipo de intervenção. Por exemplo, um
paciente A que apresenta FA com 6 dias de evolução e revertida com cardioversão
elétrica (CVE), apresenta, em geral, história natural diferente quando comparada a um
pacientes B que apresenta FA de início e término espontâneos em < 48 h; ambas seriam
consideradas paroxísticas.
14Na tentativa de classificar melhor a FA, em 1995, um grupo de especialistas no
estudo da FA reuniu-se para classificar, de forma mais completa, os episódios de FA
paroxística 13, sendo aceito como base para a classificação da FA utilizada pelo Working
Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology 10.
A classificação proposta por Lévy et al. divide a FA paroxística em 3 diferentes
grupos de acordo com a forma de apresentação e tratamento da FA. Cada grupo é ainda
subdividido em até 3 diferentes subclassificações de acordo com a sintomatologia e
freqüência dos episódios.
Grupo I - primeiro episódio sintomático de FA:
(a) reversão espontânea;
(b) requer tratamento farmacológico ou CVE para reversão.
Grupo II - episódios recorrentes de FA (sem tratamento):
(a) assintomático;
(b) sintomático ≤ 1 episódio/3 meses;
(c) sintomático > 1 episódio/3 meses.
Grupo III - episódios recorrentes de FA (pacientes com tratamento):
(a) assintomático;
(b) sintomático ≤ 1 episódio/3 meses;
(c) sintomático > 1 episódio/3 meses.
Consideram-se sintomáticos os pacientes que apresentem sintomas relacionados à
arritmia como palpitações, episódios de síncope, dispnéia, dor torácica, eventos
embólicos periféricos e que não são justificados por outra doença.
15Utilizando esta nova classificação, o paciente hipotético A, seria considerado como
um pacientes Ib, enquanto o paciente B seria classificado como Ia.
Mais recentemente, Gallagher M. e Camm A. propuseram uma nova forma de
classificação da FA de acordo com a duração dos episódios da arritmia 14. Segundo
estes autores, a classificação inicial (crônica e paroxística) era muito simplista. Porém, a
classificação de Lévy et al.13 é muito complexa e de difícil aplicação na prática clínica.
Aqueles autores classificaram a FA em 4 diferentes grupos:
- primeiro episódio: inclui somente os pacientes com história clínica de um único
episódio de FA, já revertido a ritmo sinusal;
- paroxística: inclui os pacientes com FA recorrente com reversão da arritmia
espontânea em até 48 h após seu início. Os pacientes submetidos a algum tipo
de intervenção para reversão da arritmia em <48 h, em um dos episódios de FA,
e que, na maior parte de seus episódios, apresenta reversão espontânea também
devem ser classificados como paroxísticos;
- persistente: inclui pacientes com episódios recorrentes de FA que persistem por
mais de 48 h até sua reversão espontânea ou que necessitam, na maioria dos
casos, algum tipo de intervenção terapêutica para a reversão ao ritmo sinusal,
independente do tempo de curso da arritmia;
- permanente: inclui os pacientes com FA refratários às medidas iniciais de
reversão ao ritmo sinusal e na inexistência de um plano ou perspectiva de nova
tentativa de reversão para ritmo sinusal.
Posteriormente esta classificação foi utilizada e modificada pelas Diretrizes da
AHA/ACC/European Society of Cardiology para abordagem da FA, publicadas em
2001 11. Os autores mantiveram a mesma classificação para o primeiro episódio e não
estabeleceram um limite de tempo (48 h) para diferenciar a FA paroxística e persistente.
16Nestas diretrizes, os autores mantiveram a definição original de FA persistente e
permanente, porém, acrescentaram como permanentes os pacientes que apresentassem,
de forma ininterrupta, FA por > 1 ano de duração, independente da tentativa terapêutica
de reversão a ritmo sinusal.
1.4.2 Classificação da fibrilação atrial de acordo com o substrato anatômico
A classificação da FA de acordo com o substrato anatômico baseia-se na
presença e tipo de doenças associadas à FA:
- “lone atrial fibrillation” (“FA solitária”): as diretrizes da
AHA/ACC/European Society of Cardiology 11 enfatizaram, em sua
classificação, o termo “fibrilação isolada”, devido às várias definições
existentes na literatura e a história natural distinta deste tipo de FA que
apresenta uma evolução mais benigna 15-17. O termo “fibrilação solitária”
deve ser reservado aos casos de FA em pacientes com < 60 anos, sem uma
causa aparente para FA e que não possuam evidência clínica e
ecocardiográfica de doenças cardiopulmonares. Este termo deve ser bem
diferenciado de FA idiopática que deve ser utilizado para FA sem causa
aparente, não considerando a idade ou presença de doença associada;
- FA associada a doenças cárdio-pulmonares: todas as enfermidades que
aumentem a pressão intracavitária atrial podem causar FA. As cardiopatias
mais freqüentemente relacionadas são a valvopatia mitral, a cardiopatia
hipertensiva e a insuficiência cardíaca (IC). As doenças não-cardíacas mais
freqüentes são as doenças crônicas pulmonares, em especial aquelas
relacionadas à hipertensão pulmonar. Dentro do termo FA associada a
doenças cardiopulmonares, existem as FA não relacionadas a valvopatias.
17Este termo se refere a FA com algum tipo de doença cardiopulmonar
diferente das valvopatias mitrais que foi utilizado freqüentemente até a
década de 70, época em que se acreditava que o risco de acidente vascular
encefálico (AVE) era reservado somente a esse tipo de FA 18;
- FA associada a fatores desencadeantes: caracteriza as FA não relacionadas à
doença estrutural e relacionadas a fatores desencadeantes como
hipertireoidismo, consumo de álcool em excesso, excesso de drogas como a
efedrina, entre outras;
- FA associada à doença exclusiva do sistema de condução: caracteriza a FA
relacionada à doença exclusivamente elétrica como síndrome de WPW e
síndrome de Brugada.
1.4.3 Classificação da fibrilação atrial de acordo com os achados eletrocardiográficos
Classificação proposta por Wells et al., em 1978, está baseada no detalhamento
eletrocardiográfico das ondas f a partir de registros epicárdicos do átrio direito e durante
cirurgia cardíaca 19.
- Tipo I: caracterizada por uma atividade elétrica mais organizada e separada
por linha isoelétrica.
- Tipo II: caracterizada por atividade elétrica organizada, mas sem linha
isoelétrica clara separando a atividade elétrica atrial.
- Tipo III: presença de atividade desorganizada quase contínua.
- Tipo IV: caracterizada pela presença dos diferentes tipos listados acima no
mesmo paciente.
Estudos eletrofisiológicos (EEF) posteriores de pacientes em FA demonstraram
que se pode obter diferentes traçados de ondas f a partir de diferentes locais de registro
18nos átrios e, inclusive, no mesmo local de registro em diferentes momentos. Desta
forma, atualmente, a classificação, a partir das ondas f, não apresenta maior importância
clínica 19.
1.5 FISIOPATOGENIA DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
1.5.1 Início de tudo: hipóteses teóricas na direção correta
O mecanismo exato da FA ainda permanece desconhecido apesar dos vários
avanços realizados nos últimos anos. A primeira tentativa de descrição da fisiopatogenia
da FA foi realizada por Wintenberg que descreveu a FA como uma arritmia secundária
ao automatismo de múltiplos focos espalhados pelos átrios 20. Em 1914, Mines foi o
primeiro autor que acreditou que a FA era secundária a um movimento circular
originado por um circuito de reentrada nas cavidades atriais 21. Ambas as teorias foram
completamente conjecturadas e formuladas há cerca de 100 anos atrás, no entanto, no
decorrer destes anos, os avanços mais significativos realizados giraram em tornos destas
duas hipóteses e ambas parecem estar implicadas no mecanismo da FA.
Sir Thomas Lewis foi um dos mais importantes pesquisadores da FA,
descrevendo seus aspectos eletrocardiográficos, clínicos e fisiopatológicos 4.
Inicialmente atribuiu que a FA deveria ser secundária à presença de “focos irritáveis
atriais”. Posteriormente, este mesmo autor, após suas descobertas em relação à
macroreentrada do flutter atrial, adere às teorias de Mines e descreve: “a FA é resultado
da presença de um rotor que, ao girar em alta freqüência, gera uma onda mãe
irregular” 5. A hipótese de Lewis, baseada na idéia de Mines, no momento mais
especulativa - porém, não menos correta – descrevia o que posteriormente foi chamado
de reentrada não-anatômica. Descrevia uma onda de excitação que girava por caminhos
19sinuosos em torno da musculatura atrial e que, posteriormente, se reexcitavam quando a
frente de onda voltava a percorrer as mesmas células.
1.5.2 Hipótese das múltiplas frentes de ondas: do clássico experimento de Gordon Moe à comprovação por Mauritis Allessie
Quarenta anos mais tarde, Moe et al. realizam uma série de publicações
focalizadas na fisiopatogenia da FA 22,23 que culminaram no clássico artigo, onde
descrevem a hipótese das múltiplas frentes de ondas que serviu como inspiração a
diversas publicações posteriores 6. Com objetivo de tentar entender melhor a origem e a
manutenção da FA em alguns átrios, Moe et al. criaram um modelo matemático
computadorizado para simular essa arritmia. O motivo pelo qual este autor idealizou um
modelo computadorizado foi porque acreditava não possuir tecnologia suficiente,
naquele momento, para mapear eletrofisiologicamente uma FA in vivo.
O modelo computadorizado criado por Moe et al. se baseou nos resultados
obtidos em seus estudos experimentais. Desta forma, construiu um modelo de tecido
atrial que apresentava propriedades eletrofisiológicas matematicamente semelhantes às
células miocárdicas estudadas em seus experimentos in vivo. Este tecido atrial contraído
possuía velocidades de condução e períodos refratários semelhantes ao tecido atrial
cardíaco. Após a criação deste modelo, os autores tentaram induzir ondas de ativação
semelhantes às encontradas na FA (Figura 4).
20
Foto esquemática do modelo matemático idealizado por Moe et al. 6.
Figura 4 – Modelo matemático do mecanismo de múltiplas ondas
Três foram as condições básicas e necessárias para a indução de FA a partir do
modelo matemático de Moe et al.:
1) necessidade de células com diferentes períodos refratários: a presença de
células atriais com diferentes períodos refratários foi considerada condição
fundamental para a sustentabilidade da arritmia. Experimentalmente, estes
autores já haviam demonstrado que as células atriais não apresentam o
mesmo período refratário, propriedade que denominaram de não
homogeneidade do período refratário celular;
2) necessidade de um número mínimo de frentes de ondas para a manutenção
da arritmia: o mecanismo responsável pela manutenção da arritmia foi a
reentrada não-anatômica e foi denominado por estes autores, posteriormente,
de hipótese de múltiplas frentes de ondas. A origem de múltiplas frentes de
ondas a partir de estímulos elétricos como as extra-sístoles, se transmitiria
21para as células vizinhas do miocárdio atrial em velocidades diferentes,
devido às diferentes velocidades de condução e períodos refratários celulares
presentes nos átrios. As mesmas ondas seriam responsáveis por uma
reentrada não-anatômica capaz de manter a sustentabilidade da FA. Para a
manutenção desta reentrada, um número mínimo de frentes deveria ser
gerado durante a indução, possibilitando que a arritmia se perpetuasse em
caso da extinção de uma ou mais ondas;
3) necessidade de uma massa crítica atrial: o modelo experimental criado por
Moe et al. necessitava de um número mínimo de células presentes que
possibilitassem a transmissão e reentrada das múltiplas frentes de ondas.
Quando o número de células hipotéticas era reduzido, a manutenção da
arritmia se tornava impossível, por não haver substrato suficiente para as
múltiplas reentradas necessárias para a sustentabilidade da arritmia.
Após estabelecer matematicamente um possível modelo explicativo do
mecanismo da FA, estes autores tentaram modificar os parâmetros matemáticos e
fisiológicos estipulados para o programa com o objetivo de formular hipóteses de
alternativas terapêuticas para a FA. Entre as formas encontradas por Moe et al. para
impossibilitar a sustentação da FA estão:
1) diminuição da massa atrial: a partir da realização das incisões hipotéticas no
interior do tecido atrial e, desta forma, diminuindo o tecido em continuidade
capaz de transmitir as ondas de ativação, a FA se tornava autolimitada. Desta
forma, haveria a diminuição da massa atrial e a arritmia passaria a ser não-
sustentável. Esta hipótese serviu de modelo para a técnica “cirúrgica do
labirinto”, posteriormente proposta por Cox et al. 24, que se mostrou efetiva
22na manutenção do ritmo sinusal em cerca de 70-80% dos pacientes. Esta
também foi a primeira alternativa terapêutica proposta para a cura da FA e,
atualmente, permanece sendo a técnica cirúrgica de eleição para o tratamento
da FA;
2) aumento do período refratário celular: o aumento e a diminuição dos
períodos refratários celulares também foram testados no modelo matemático.
A diminuição dos períodos refratários mostrou-se ineficaz na tentativa de
impedir a sustentação da FA e, ao contrário, aumentou a suscetibilidade à
manutenção da FA. No entanto, um aumento difuso dos períodos refratários
celulares não impediu totalmente, mas dificultou de maneira importante, o
início e sustentação da FA. Esta foi a base teórica para o tratamento
antiarritmico da FA com drogas que aumentam o período refratário na
tentativa de interromper e evitar o desenvolvimento da FA. Atualmente, a
terapêutica farmacológica permanece sendo a mais utilizada no tratamento
da FA com uma eficácia limitada na manutenção do ritmo sinusal (40-60%),
mas com uma baixa morbidade associada ao tratamento;
3) obtenção de períodos refratários homogêneos: como descrito anteriormente,
a homogeneidade dos períodos refratários celulares impede que se perpetuem
as reentradas sem barreira anatômica, no entanto, até o momento, se
desconhece uma forma de homogeneizar os períodos refratários das células
miocárdicas.
Vinte anos foram necessários para se obter a tecnologia não disponível à época
de Moe et al. Em 1985, Allessie et al. desenvolveram um modelo experimental
utilizando um mapeamento por eletrodos de alta resolução que possibilitavam o registro
23simultâneo da atividade elétrica em >100 diferentes pontos atriais 25. Após induzir FA
por estimulação elétrica associada à infusão de acetilcolina em ovelhas, estes autores
demonstraram, pela primeira vez in vivo, a propagação de múltiplas frentes de ondas
durante a FA. Allessie et al. foram ainda capazes de comprovar que existe a necessidade
da propagação de um número mínimo de frentes de ondas para sustentar a FA que, no
coração de ovelhas, foi entre 4 e 6 frentes de ondas. Posteriormente, outros estudos
experimentais vieram validar a hipótese de múltiplas frentes de ondas descrita por Moe
et al. 26 e finalmente em humanos durante a “cirurgia do labirinto” para o tratamento da
FA 27.
Os estudos experimentais e as descobertas importantes realizadas posteriormente
alteraram algumas idéias previamente estabelecidas no modelo de Moe et al. O número
de frentes de ondas de ativação necessário em seu modelo para a manutenção da FA era
entre 15 e 30, e os estudos in vivo demonstraram que um número de 6 frentes de ondas
já era suficiente para sustentar uma FA 25, 26. Outra propriedade importante descrita por
Moe et al. foi a necessidade de uma não-homogeneidade dos potenciais de ação das
células que compõe o miocárdio atrial. Estudos experimentais recentes em relação à
eletrofisiologia celular demonstraram que a não-homogeneidade dos potenciais de ação
está presente, mas o principal mecanismo responsável pela diferença na velocidade de
condução das frentes de ondas, e que possibilita a reentrada não-anatômica, são as
diferentes conexões elétricas existentes entre as células atriais 28, 29.
Até o momento, a teoria de múltiplas frentes de ondas continua sendo a hipótese
mais aceita em relação à fisiopatogenia da sustentabilidade da FA, embora descobertas
recentes voltem a apontar na direção da presença de uma onda de rotor-mãe, como
inicialmente descrita por Mines e Lewis 4, 21.
241.5.3 Questões ainda não esclarecidas pela teoria das múltiplas frentes de ondas
Sendo a FA a arritmia sustentada mais prevalente na população adulta e a sua
associação como maior causa de acidente vascular encefálico (AVE) de etiologia
embólica, naturalmente diversos estudos clínicos foram realizados na tentativa de
entender melhor a história natural da FA 30, 31, 32.
Desta forma, surgiram algumas questões relacionadas à fisiopatogenia da FA
que não estavam totalmente respondidas pela teoria das múltiplas frentes de ondas,
como:
a) a história natural da FA tem seu início com episódios autolimitados e que,
progressivamente, se tornam cada vez mais longos até evoluir para FA
incessante. Qual o mecanismo relacionado com a “cronificação” da FA?;
b) doenças que levam a um aumento da pressão intra-atrial como a hipertensão
arterial sistêmica (HAS), IC e a valvopatia mitral associam-se de forma clara
com o desenvolvimento da FA. Qual a fisiopatogenia da FA nestas doenças?;
c) a FA pode ser sustentada através do desencadeamento de múltiplas frentes
de ondas. No entanto, como inicia esta arritmia, ou seja, quais são os gatilhos
responsáveis pelo início da FA?
Diversas frentes de pesquisa foram desenvolvidas nas últimas décadas na
tentativa de esclarecer algumas destas dúvidas e descobertas importantes foram
realizadas para preencher estas lacunas.
1.5.4 Qual o mecanismo relacionado à “cronificação” da fibrilação atrial?
A observação clínica da história natural da FA demonstra claramente que, em
um grande número de casos, à medida que o tempo avança, os episódios de FA tornam-
25se mais freqüentes e prolongados até chegar-se a um estado de FA ininterrupta ou FA
crônica. A FA crônica, por sua vez, caracteriza-se por ser mais estável, refratária às
medidas terapêuticas e ser precedida de episódios de FA paroxística 33-36.
Remodelamento elétrico
Em 1995, dois estudos experimentais independentes introduziram o conceito do
remodelamento elétrico para explicar a história natural da “cronificação” da FA 37, 38.
O estudo de Wijffels et al. identificou uma diminuição de 45% do período
refratário atrial (146 ±19 ms para 81±22ms) e uma perda ou inversão da propriedade de
adaptação do período refratário em relação à freqüência de estimulação em cabras
submetidas a um modelo experimental de FA crônica, através do implante de um MP
atrial 37. O estudo de Morillo et al. também encontrou uma diminuição progressiva e
inversamente proporcional ao período refratário em cachorros submetidos a uma
estimulação atrial elétrica rápida e contínua, através de um implante de um MP atrial 38.
Além dos achados semelhantes em relação às alterações elétricas ocorridas no
miocárdio atrial, ambos os estudos demonstraram um aumento da suscetibilidade para
indução e sustentabilidade da FA em relação ao tempo de taquicardia induzida. No
estudo de Morillo et al., após 6 semanas do implante do MP atrial, 82% dos cachorros
mantinham episódios de FA com duração > 15 min 38. No estudo de Wijffels et al. a
média de tempo dos episódios de FA induzidos inicialmente foi de 6 ±3 s, e após 2 dias
de FA eletricamente induzida, a média dos novos episódios foi de 241 ± 459 min, e
duas cabras das 12 apresentaram FA com duração > 24 h. Após 3 semanas, 90% das
cabras já apresentavam FA persistente 37. Este conceito do remodelamento elétrico
induzido através de taquicardia atrial foi denominado por um de seus principais
pesquisadores de “atrial fibrillation begets atrial fibrillation” (“FA causando FA”) 25.
26O mecanismo implicado inicialmente como responsável pela “cronificação” da
FA secundária ao remodelamento elétrico foi a diminuição do comprimento de ondas 39-
41. A indução de múltiplas frentes de ondas com menor comprimento permitia a ativação
de zonas atriais menores e não atingidas por ondas de maior comprimento devido à
presença de zonas de bloqueio de condução. A ativação destas pequenas zonas
facilitaria a estabilidade da FA através de 3 mecanismos: 1) favorecimento da reentrada
através da ativação de pequenas zonas com locais de bloqueio de condução; 2) ativação
de uma maior massa atrial que propicia uma maior chance de sustentabilidade da
arritmia; 3) ativação de um número maior de frente de ondas, diminuindo a
possibilidade da extinção das mesmas.
Após a descrição da teoria “FA causando FA”, uma série de elegantes estudos
experimentais demonstraram que as alterações dos canais iônicos de membrana estão
relacionadas, de forma importante, com o remodelamento elétrico 42,43.
Alterações dos canais iônicos de sódio (Na+), potássio (K+) e cálcio (Ca2+) foram
encontradas em estudos experimentais de remodelamento elétrico, no entanto, a
associação mais evidente foi nas alterações dos canais lentos de Ca (L-Ca 2+) 43.
O estudo realizado por Van der Velden et al. demonstrou uma diminuição
importante do fluxo iônico através dos canais L-Ca2+ em cabras submetidas à indução
de episódios de FA paroxística 43. Estes achados podem explicar a diminuição do
potencial de ação e a perda da propriedade eletrofisiológica de modificação do potencial
de ação, de acordo com a freqüência de estimulação, encontrados no remodelamento
elétrico 40, 41. O estudo de Yue et al. corrobora com os achados descritos em relação às
alterações dos canais L-Ca2+ em um estudo experimental com cachorros e simula as
alterações elétricas encontradas nos cachorros submetidos ao remodelamento elétrico
com uso de nifedipina 44.
27Os resultados do remodelamento elétrico em humanos foram observados antes
mesmo da descrição da teoria de “FA causando FA” por Attuel et al. 45. As células
miocárdicas normais fisiologicamente apresentam uma diminuição do período refratário
celular à medida que se aumenta a freqüência de estimulação elétrica. Attuel et al.
observaram em pacientes com arritmias atriais que esta propriedade não ocorria e,
inclusive, era revertida na maioria dos casos. Estes autores propuseram que esta perda
da adaptação do período refratário à freqüência de estimulação elétrica poderia estar
implicada no mecanismo destas arritmias 42 e, posteriormente, os estudos de Wijffelds et
al. e Morilo et al. confirmaram estes achados em modelos experimentais 37,38. Já em
humanos, Franz et al. demonstraram que pacientes com FA apresentavam um período
refratário, em média 140 ms, inferior ao grupo controle 46.
Os efeitos celulares do remodelamento elétrico também foram estudados em
humanos e apresentaram alterações semelhantes às encontradas em modelos animais.
Bosch et al. e Van Wangoner et al. demonstraram que, igualmente aos estudos
realizados em animais, existe uma diminuição da passagem iônica através dos canais L-
Ca2+ em átrios humanos com FA 47, 48.
A reversão do remodelamento elétrico após a reversão do ritmo cardíaco para
sinusal foi bem demonstrada em estudos experimentais e em humanos 45,49.
Independente do tempo de arritmia atrial - meses a anos – os efeitos da diminuição do
período refratário atrial e a perda da propriedade adaptativa do período refratário à
freqüência de estimulação são completamente reversíveis após dias de manutenção do
ritmo sinusal. Estes achados são muito significativos, pois não poderíamos associar uma
recorrência de FA ao fenômeno de remodelamento elétrico após uma semana de ritmo
sinusal. A propriedade de reversibilidade do remodelamento elétrico na perpetuação da
28FA sugere a presença de um segundo fator responsável pela história natural de
“cronificação” da FA.
Os principais candidatos implicados como segundo fator são: aumento da
anisotropia celular – termo utilizado atualmente para descrever a não-homogeneidade
celular - levando à alteração das proteínas juncionais e à fibrose atrial.
Remodelamento estrutural
Morrilo et al. já demonstravam alterações estruturais em seu estudo experimental
com cachorros submetidos a um período prolongado de estimulação atrial rápida 37.
Diversos estudos posteriores demonstraram semelhantes alterações em modelos
experimentais e em células miocárdicas submetidas à isquemia crônica - miocárdio
hibernante. Ambos os achados demonstraram uma adaptação fenotípica semelhante à
apresentada em um estado fetal denominada estágio de dediferenciação celular 50-53. As
alterações caracteristicamente induzidas pela FA no miocárdio atrial são: 1) aumento do
tamanho celular; 2) acúmulo perinuclear de glicogênio; 3) perda do sarcômero central
(miólise); 4) alterações nas conexinas; 5) alterações na forma da mitocôndria; 6)
fragmentação do retículo sarcoplasmático; 7) distribuição homogênea da cromatina
nuclear; 8) alterações na quantidade e distribuição das proteínas estruturais. Entre todas
as alterações citadas, o aumento do tamanho celular associado à miólise e ao acúmulo
de glicogênio perinuclear são os achados mais freqüentemente encontrados 50 (Figura
5).
29Eletromicroscopia (x11000) de amostras de tecido atrial de cachorros. A amostra A foi retirada de um cachorro normal e não apresenta nenhuma alteração. A amostra B foi retirada de um cachorro com fibrilação atrial crônica. Identificam-se alterações mitocondriais (cristais), nos discos intercalares (expansão dos vacúlolos) e nos sarcômeros (perda do padrão em bandas e da integridade dos elementos contrácteis) 50.
Figura 5 - Alterações celulares decorrentes da fibrilação atrial
Estas alterações presentes no miocárdio atrial apresentam-se de forma não-
homogênea, havendo células muito afetadas e células praticamente normais. A
dediferenciação celular apresentada parece ser resultado de uma reexpressão da actina
da musculatura alfa-lisa e pela perda de desmina 51. Em cabras o remodelamento das
junções celulares ocorreu devido à perda e distribuição heterogênea da conexina 40.
Apesar das diversas alterações celulares identificadas em pacientes com FA
crônica, não foram encontrados sinais de degeneração, irreversibilidade ou morte
celular 52.
Até o momento, o remodelamento celular devido a FA ainda é pouco conhecido
e somente um estudo demonstrou estas alterações em humanos portadores de FA
isolada 53. Os distúrbios dos canais L-Ca2+ podem estar relacionados com a formação
30destas alterações, mas ainda não existem indícios concretos desta associação de causa-
efeito.
Remodelamento contrátil
Há quase 30 anos, Logan et al. documentaram uma perda da curva de pressão
atrial após a reversão da FA para ritmo sinusal 54. Estudos ecocardiográficos posteriores
comprovaram a presença de disfunção atrial e demonstraram que: 1) a disfunção atrial é
reversível; 2) o tempo de disfunção está relacionado com o tempo de FA prévio à
cardioversão, sendo, em média, de 2 semanas após 24 h de FA e 4 semanas após > 6
semanas de FA; 3) a disfunção atrial após reversão para ritmo sinusal pode ser
responsável pela formação de trombos intra-atriais 55-57.
O mecanismo responsável pela disfunção atrial após reversão a ritmo sinusal
ainda não está bem esclarecido. Inicialmente, atribuiu-se a disfunção atrial ao “nocaute”
do miocárdio após CVE, no entanto, a comprovação da disfunção atrial após reversão
química exclui esta possibilidade 56. Posteriormente, o mesmo modelo implicado à
taquicardiomiopatia atrial – diminuição do fluxo de Ca2+ ao retículo sarcoplasmático e
diminuição da responsividade dos receptores β-adrenérgicos - foi utilizado para
justificar o remodelamento contrátil atrial. Entretanto, estudos posteriores afastaram esta
hipótese por demonstrarem não existir uma disfunção diastólica importante e pela
ausência de responsividade do átrio a soluções catecolinérgicas estimulantes de
adenilciclase 58.
A utilização da solução agonista dos canais L-Ca2+, denominada de Bay K8644,
apresentou um efeito inotrópico positivo importante em átrios, em ritmo sinusal e
disfunção pós-reversão de FA 58. Apesar de um sinal indireto, parece que a disfunção
dos canais L-Ca2+ está relacionada ao remodelamento contrátil da FA e, diferentemente
31do mecanismo da taquicardiomiopatia, não está relacionada com a infusão de Ca 2+ ao
retículo sarcoplasmático.
1.5.5 Mecanismo global da “cronificação” da fibrilação atrial: relação entre os remodelamentos elétrico, contrátil e estrutural
Com objetivo de estudar a relação entre os remodelamentos elétrico e contrátil,
Schotten et al. realizaram um estudo onde cabras foram mapeadas por eletrodos atriais
epicárdicos, juntamente com a monitorização hemodinâmica atrial 59. As curvas de
aferição do período refratário atrial e da contratilidade atrial foram superpostas tanto na
fase inicial, onde ocorreu a diminuição do período refratário atrial e da contratilidade,
quanto na fase de recuperação após ser restaurado o ritmo sinusal. Este achado sugere
existir um mecanismo comum como causa do remodelamento elétrico e contrátil na FA,
possivelmente causado pela a disfunção dos canais de L-Ca2+.
O mecanismo hipoteticamente implicado na formação de um substrato
arritmogênico, mais suscetível à estabilidade de um circuito de reentrada não-anatômica
por múltiplas frentes de onda, seria a associação dos seguintes efeitos:
- a diminuição do período refratário celular e a alteração da propriedade
eletrofisiológica de alteração do período refratário em relação à freqüência de
estimulação – secundários ao remodelamento elétrico – que aumentariam a anisotropia
celular, propriedade fundamental para a sustentabilidade da FA;
- as alterações celulares, em especial das junções celulares secundárias às
alterações das conexinas que aumentariam a anisotropia e diminuiriam a velocidade de
condução, colaborando para a sustentabilidade da FA;
- a perda da capacidade contrátil atrial, gerando um aumento do estiramento
das fibras atriais, com conseqüente fibrose e alterações estruturais como a dilatação e a
fibrose miocárdica. Alterações fortemente associadas à estabilidade do circuito da FA.
32A associação entre os diferentes remodelamentos - elétrico, estrutural e contrátil
– e a FA já está bem estabelecida. No entanto, o mecanismo pelo qual essas alterações
são capazes de gerar uma FA mais estável e refratária à tentativa de reversão a ritmo
sinusal, ainda é parcialmente hipotético e está sintetizada na excelente revisão realizada
por Allessie et al., alguns dos principais pesquisadores da fisiopatogenia da FA 60.
1.5.6 Qual a fisiopatogenia da fibrilação atrial nas doenças que aumentam a pressão intra-atrial?
O desenvolvimento e a refratariedade terapêutica da FA em pacientes com
doenças que levam à distensão da parede atrial estão bem demonstrados em estudos
clínicos 61,62. Na Tabela 1 estão listadas as principais doenças relacionadas à FA e ao
aumento da pressão intra-atrial. O mecanismo relacionado com o desenvolvimento de
FA nestes pacientes parece ser multifatorial e decorrente de alterações celulares, suas
junções e uma fibrose atrial relacionada à distensão da parede, devido ao aumento da
pressão nas cavidades atriais.
Tabela 1 – Doenças associadas ao desenvolvimento da fibrilação atrial.
Doenças Associadas à Fibrilação Atrial
- Valvopatias
- Hipertensão arterial sistêmica
- Insuficiência cardíaca
- Doença arterial coronariana
- Diabetes mellitus
- Doença pulmonar obstrutiva crônica
- Hipertensão pulmonar
As alterações celulares secundárias ao aumento do estresse na parede atrial
também são denominadas de resposta mecânico-elétrica. O estiramento dos miócitos
atriais altera diretamente os miócitos por ativação dos canais L-Ca2+ e por estimulação
33dos receptores muscarínicos. O aumento dos níveis de catecolaminas ativa os receptores
α e β-adrenérgicos e, adicionalmente, eleva a síntese de angiotensina II. Estes agonistas
ativam seus receptores e iniciam a via ligada a proteína G, na qual a ação dos receptores
β-adrenérgicos e muscarínicos se opõem durante a ativação da adenil-ciclase e
sintetizam a adenosina monofosfato ciclase (AMPc).
As proteinaquinases K e C são ativadas pela AMPc e modulam os canais de L-
Ca2+ e o retículo sarcoplasmático alterando a liberação do Ca2+. Adicionalmente, a
proteinaquinase C que, associada aos efeitos da angiontensina II, ativa quimicamente
uma via genética de rápida ação, a qual desencadeia um processo de hipertrofia
celular 63.
A presença de hipertrofia celular e as alterações dos potenciais de ação dos
miócitos atriais aumentam a anisotropia celular, propriedade que conhecidamente
estabiliza o circuito da FA, sendo um dos fatores relacionados com o desenvolvimento
da FA nestas doenças 6,8.
A fibrose celular é o segundo fator implicado no desenvolvimento da FA. A
presença de fibrose miocárdica, associada ao estresse da parede, já foi demonstrada
experimentalmente em cães e humanos 64,65. No entanto, diferentemente da fibrose da
cicatriz pós-infarto que gera arritmia através da criação de microcircuitos de reentrada, a
fibrose decorrente da distensão da parede celular gera zonas de descontinuidade de
condução elétrica, quebrando a arquitetura atrial. Assim, zonas de maior fibrose atrial
aumentam a estabilidade da FA e a refratariedade às medidas terapêuticas através da
formação de zonas estruturalmente alteradas que propiciam a manutenção da reentrada
por múltiplas frentes de ondas 65.
Assim, a hipertrofia celular e a alteração do potencial de ação miocárdico,
mediadas pela ativação dos canais de estiramento miocárdico, associados à fibrose e
34perda da arquitetura atrial, são os mecanismos apontados como responsáveis ao
desenvolvimento da FA em pacientes com aumento da pressão intra-atrial. Estes
mecanismos, até o momento, parecem ser os determinantes para a maior suscetibilidade
ao desenvolvimento de FA e maior refratariedade à tentativa terapêutica de retorno ao
ritmo sinusal em pacientes com doenças como a estenose mitral, IC e HAS.
1.5.7 Focos atriais responsáveis pelo início da fibrilação atrial: na contramão da
história
Desde que o próprio Sir Thomas Lewis abandonou sua teoria inicial de FA
secundária a focos de hiperatividade atrial para unir-se a Mines no conceito de FA
secundária à reentrada, a maior parte das pesquisas realizadas para estudar a
fisiopatogenia da FA dirigiram-se à pesquisa da FA secundária à reentrada atrial (4). No
entanto, recentemente, a equipe do Hópital Cardiologique de Haut-Levéque de
Bordeaux - France voltou a pesquisar a importância dos focos ectópicos e publicou, em
setembro de 1988, uma das mais importantes descobertas nestes mais de 100 anos de
pesquisa da fisiopatogenia da FA 9.
No estudo de Haïssaguerre et al. 9, 45 pacientes com crises freqüentes de FA
paroxística, foram avaliados de forma não-invasiva e com estudo EEF, tendo o objetivo
de estudar o desencadeamento da FA. Estes autores identificaram, de forma não-
invasiva, através de monitorização eletrocardiográfica contínua (MEC) de 24 h, que a
maior parte dos episódios de FA eram precedidos de períodos freqüentes de extra-
sístoles supraventriculares ou taquicardias atriais. Desta forma, os pacientes foram
submetidos à EEF para cartografia dos focos de origem destas extra-sístoles e
taquicardias atriais. Três cateteres com múltiplos eletrodos foram introduzidos
percutaneamente através da punção por veia femoral direita. Os cateteres foram
35introduzidos e colocados em diferentes pontos do átrio direito e seio coronário. O foco
ectópico foi localizado de acordo com a atividade atrial mais precocemente detectada
em relação às ondas P de superfície durante as extra-sístoles e episódios de taquicardia
atrial. Nos casos onde não foi detectada atividade atrial > 10 ms em relação à onda P de
superfície, foi seguida da punção transeptal para cartografia do átrio esquerdo (AE). Os
pacientes que não apresentavam extra-sístoles supraventriculares ou episódios de
taquicardia atrial espontâneos durante o procedimento, foram estimulados através de
manobras eletrofisiológicas e infusão de drogas como isoproterenol e adenosina. A
presença de focos de origem das extra-sístoles ou taquicardias atriais, também
denominados de focos ectópicos, foram encontrados em 48 dos 49 pacientes. Um único
foco ectópico foi encontrado em 29 pacientes, dois focos em 9, três focos em 6 e quatro
focos em 1 paciente. De um total de 69 focos ectópicos detectados, 65 (94%) foram
localizados no interior das VP, correspondendo a 41 dos 49 pacientes estudados. Trinta
e um focos foram localizados na VP superior esquerda, 17 na VP superior direita, 11 na
VP inferior esquerda e 6 focos na VP inferior direita. Os demais focos detectados
localizaram-se na parede posterior do AE (1 caso) e junto à crista terminalis no átrio
direito (3 casos) (Figura 6).
A atividade elétrica encontrada no interior das VP apresentava uma precocidade
média em relação à onda P de superfície de 106 ± 24 ms. Em 36 pacientes detectaram-
se de 1 a 8 episódios de FA iniciados espontaneamente. Dois pacientes apresentaram FA
após ciclos irregulares de taquicardia atrial com intervalos de acoplamento em torno de
230-250ms. Em 34 pacientes a FA foi desencadeada por episódios curtos de extra-
sístoles, originadas no interior das VP, com intervalos de acoplamento entre 110-270ms
(340 bpm) (Figura 7).
36
Diagrama da localização dos 69 focos determinados como responsáveis pelo desencadeamento dos episódios de fibrilação atrial 9.
Figura 6 – Diagrama da localização dos focos ectópicos responsáveis pelo início de episódios de fibrilação atrial.
Exemplo de uma fibrilação atrial desencadeada por um episódio de taquicardia atrial. O eletrograma captado junto à veia pulmonar superior direita (RIPV) demonstra um episódio de taquicardia atrial com 5 batimentos e ciclo de 170 ms (asterisco) que levam ao desencadeamento de uma fibrilação atrial, detectada no eletrograma de superfície 9.
Figura 7 - Desencadeamento de fibrilação atrial a partir de episódios de taquicardia atrial.
37Em nove pacientes não houve desencadeamento espontâneo da FA durante o
EEF, mas todos eles apresentaram freqüentes extra-sístoles atriais originadas do interior
da VP.
Durante o ritmo sinusal, detectou-se a presença de atividade atrial no interior das
VP, indicando a presença de uma conexão muscular que se prolongava até o interior das
mesmas, ligando-as com o miocárdio atrial.
Após a detecção dos focos ectópicos, Haïssaguerre et al. realizaram a ablação
por RF desses focos ectópicos para a avaliação da importância dos mesmos na origem
da FA. A ablação foi realizada na musculatura atrial, nos 4 focos localizados no exterior
das VP, e os demais foram submetidos à ablação no interior das VP. Obteve-se a
ablação de todos os focos ectópicos em 36 pacientes. A MEC realizada posteriormente à
ablação indica uma diminuição da média de batimentos ectópicos supraventriculares de
4377 para 98 batimentos em 24 h.
O seguimento destes pacientes por um tempo médio de 8 meses, identificou que
28 (62%) deles apresentavam-se livres de recorrências de FA nesse período, sendo que
os nove pacientes onde a ablação dos focos ectópicos não foi obtida, estavam incluídos
no grupo onde a FA foi recorrente. O estudo de Haïssaguerre et al. foi seguido de vários
outros que encontraram resultados semelhantes, inclusive em relação ao êxito da
ablação 66-68. Retomou-se um conceito há décadas abandonado: a importância dos focos
ectópicos na origem da FA.
38
1.5.8 Novas teorias desenvolvidas na fisiopatogenia da fibrilação atrial: retorno
ao movimento circular como mecanismo da fibrilação atrial
A primeira descrição do mecanismo da FA como uma onda de movimento
circular foi realizada por Mines et al. e, posteriormente, apoiada por Lewis 5,21.
Lewis descreveu que a onda de reentrada circular responsável pela manutenção
da FA era mais rápida e pequena que a onda de reentrada do flutter atrial. A hipótese
descrita por Lewis foi baseada na maior tecnologia disponível na época: a morfologia
das ondas f a partir do ECG de superfície.
A pouca base experimental apresentada por Lewis e a descrição da teoria das
múltiplas ondas descrita por Moe et al. e Allessie et al. 6,8 mantiveram a hipótese da
reentrada circular como menos provável durante muitos anos.
Mais recentemente, estudos realizados por Jalife et al. e outros autores
demonstram que, pelo menos em alguns casos de FA, as idéias teoricamente descritas
por Lewis possivelmente estavam corretas 69.
Jalife et al. demonstraram recentemente em ovelhas com coração normal a
hipótese denominada de “mother rotors” (“rotor mãe”). Através do mapeamento
elétrico dinâmico durante uma FA induzida, demonstraram uma atividade elétrica
organizada e contínua de alta freqüência localizada na parede posterior do AE 70. Esta
atividade elétrica de alta freqüência (60 ms) propagava-se pelo AE e encontrava o átrio
direito através do fascículo de Bachmann e parede ínfero-posterior atrial, junto ao seio
coronariano.
A determinação da hipótese de um “rotor mãe” como mecanismo de sustentação
da FA poderia ser importante, pois possibilitaria que a realização de cicatrizes na parede
posterior - cirurgicamente, ou através de cateter de RF- fosse uma outra alternativa
terapêutica curativa para a FA destes pacientes 71.
391.5.9 Resumo do conhecimento atual na fisiopatogenia da fibrilação atrial
Depois de > 100 anos de pesquisa na fisiopatogenia da FA, atualmente, as
teorias iniciais e aparentemente contraditórias, da reentrada e focos de automatismo
aumentado somam-se para explicar o amplo espectro fisiopatológico da FA.
A hipótese das múltiplas frentes de ondas permanece como a teoria mais aceita
para explicar a sustentabilidade da FA. No entanto, a presença de múltiplos estímulos
elétricos, manifestados através de extra-sístoles freqüentes ou episódios de taquicardia
atrial, parecem possuir um papel fundamental no desencadeamento dos episódios de
FA, em especial na FA paroxística. Em mais de 90% dos casos, estes focos ectópicos
são originados no interior das VP.
A hipótese de “rotor mãe” ainda necessita de mais estudos, especialmente em
humanos, para sua comprovação como mecanismo fisiopatológico da FA. No entanto, a
idéia que a presença de um “rotor mãe” pode ser responsável pela manutenção de alguns
casos de FA, abre uma perspectiva para o surgimento de novas alternativas terapêuticas
para o tratamento da FA.
A presença de episódios repetidos de FA, extra-sístoles supraventriculares e
taquicardias atriais, gerariam remodelamentos elétrico, contrátil e estrutural
responsáveis pelo desenvolvimento de um substrato arritmogênico atrial mais suscetível
a sustentabilidade da FA. Esta soma de alterações ocorridas no miocárdio atrial - “FA
causando FA” - seria a responsável pela história natural de um grande número de casos
de FA que iniciam como episódios paroxísticos e que, progressivamente, tornam-se
mais freqüentes e prolongados até o desenvolvimento da FA crônica. O remodelamento
estrutural parece ter especial importância na maior refratariedade terapêutica deste tipo
de FA ao retorno ao ritmo sinusal.
40A hipertrofia celular e a alteração do potencial de ação miocárdico, mediadas pela
ativação dos canais de estiramento miocárdico L-Ca2+ e aumento da síntese de
angiotensina II, associados à fibrose e perda da arquitetura atrial, são os mecanismos
apontados como responsáveis pelo desenvolvimento da FA em pacientes com aumento
da pressão intra-atrial. Estes mecanismos, até o momento, parecem ser os determinantes
para a maior suscetibilidade ao desenvolvimento de FA crônica em pacientes com
doenças como a estenose mitral, IC e HAS.
Na Figura 8, apresenta-se um desenho esquemático, na tentativa de sintetizar o
conhecimento atual da fisiopatogenia da FA.
Fibrilação atrial (FA), veias pulmonares (VP).
Figura 8 – Fisiopatogenia da fibrilação atrial
411.6 EPIDEMIOLOGIA DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
Os resultados iniciais dos estudos provenientes da coorte de Framingham,
fizeram da década de 80 a mais importante, do ponto de vista epidemiológico, para o
estudo da FA 72. A prevalência da FA pôde ser mais bem estimada e houve uma
mudança no conceito de FA como uma arritmia benigna para uma FA associada a
importante morbimortalidade, em especial sua relação causa-efeito com o AVE 73,74.
1.6.1 Dados de prevalência de fibrilação atrial
O entendimento da FA como arritmia sustentada mais freqüente na população
adulta foi demonstrado ainda em 1982, quando se publicou a análise de prevalência de
FA do estudo Framingham que encontrou FA em 2% da população com idade >22
anos 72. Quando ajustado para a idade, a prevalência de FA em homens foi um pouco
superior às mulheres, respectivamente, 2,2 % e 1,7% e o dobro em caucasianos quando
comparado com negros 75. Na Tabela 2 identificam-se a prevalência de FA por idade em
Framingham.
Tabela 2 - Prevalência de fibrilação atrial de acordo com o sexo em Framingham.
Idade Prevalência de FA-homens Prevalência de FA-mulheres
25-34 anos 0,2% 0,2%
35-44 anos 1,9% 0,6%
45-54 anos 2,6% 3,1%
55-64 anos 3,7% 2,9%
Média 2,1% 1,7%
FA (fibrilação atrial).
O aumento da prevalência de FA com a idade também foi evidente, tendo uma
prevalência de FA de 0,5% na população entre 50-59 e de 8% na população entre 80-89
42anos 73. Estudos posteriores demonstraram resultados semelhantes como uma
prevalência de FA < 1% na população com < 60 anos e em torno de 6% na população >
80 anos de idade 76. Mais recentemente, The Cardiovascular Health Study em pacientes
com idade > 65 anos encontrou uma prevalência de 5% de FA 77.
Quando estudada em pacientes hospitalizados por alterações do ritmo cardíaco, a
FA foi encontrada em 34,5% destes pacientes nos Estados Unidos da América (EUA) 78.
A prevalência de “FA solitária” é distinta nas diferentes séries apresentadas 16,
17,72. A falta de uniformidade na definição inicialmente proposta por Evans e Swann 15,
provavelmente é a responsável pela disparidade dos resultados. Na Tabela 3
identificam-se as diferentes prevalências de “FA solitária” em estudos populacionais
com as definições correspondentes.
Tabela 3 - Prevalência de “Fibrilação Atrial Solitária” em diferentes estudos
Autor – coorte Prevalência de
“FA solitária”
Definição de “FA solitária”
Brand, et al. - Framingham 16 30% FA não associada a doenças cardio-
pulmonares ou causas de FA
Kopecky, et al. - Mayo Clinic 17 2% FA não associada a doenças cardio-
pulmonares ou causas de FA em
pacientes com idade < 60 anos
Furberg et al. -
Cardiovascular Health Study 77
12%
-----
FA (fibrilação atrial).
1.6.2 Fatores de risco associados à fibrilação atrial
Várias são as doenças que podem levar a FA (Tabela 1), entretanto, algumas
delas não apresentam uma importância epidemiológica devido a sua menor prevalência,
servindo para diagnósticos em casos selecionados 79. Quando analisados do ponto de
43vista epidemiológico as doenças que mais freqüentemente se associam a FA são a HAS,
IC, diabetes mellitus (DM), doença arterial coronariana (DAC) e as valvopatias, em
especial a valvopatia mitral 72. Na Tabela 4 verificam-se os resultados do estudo
Framingham para doenças associadas ao desenvolvimento de FA.
Tabela 4 - Doenças associadas à fibrilação atrial
Doenças Homens
com FA
Homens
controles
Risco
relativo
Mulheres
com FA
Mulheres
controle
Risco
relativo
DAC 16,3% 8,3% 2,0 4,1 4,1 1,0*
IC 14,3 0,8 17,5 14,3 2,9 5,7
Valvulares
reumáticos
10,2 1,2 8,3 26,5 3,3 15,3
HAS 45,7 28,3 2,1 51,2 36,7 1,9
DM 10,2 4,5 2,3 10,2 3,7 3,0
HVE 30,6 12,2 3,0 28,6 14,7 2,4
Tabagismo 55,1 61,6 0,8* 38,8 30,2 1,5*
AVE 10,2 2,4 4,2 2,0 3,3 0,6*
DAC (doença arterial coronariana), IC (insuficiência cardíaca), HAS (hipertensão arterial), DM (diabetes mellitus), hipertrofia ventricular esquerda em ecocardiografia (HVE), AVE (acidente vascular encefálico), FA (fibrilação atrial) * p >0,05.
A análise dos resultados aponta a HAS como a doença mais freqüentemente
associada à FA, porém, este resultado é devido a sua alta prevalência na população. O
maior poder de associação com FA foi a IC nos homens e a valvopatia reumática nas
mulheres. Surpreendentemente, a DAC apresentou uma fraca associação com FA no
estudo de Framingham na população masculina e nula na população feminina. O DM
apresentou uma associação moderada com o desenvolvimento de FA e o tabagismo uma
associação nula. A associação de FA com doenças pulmonares obstrutivas não foi
analisada nos primeiros resultados, mas, posteriormente, outros estudos demonstraram
sua associação 80.
44Fica evidente a forte associação entre AVE e FA nesta série. A associação AVE
ou síndromes coronarianas agudas e FA deve ser interpretada de uma maneira distinta,
pois existe uma maior possibilidade de ocorrer uma inversão do binômio causa-efeito
dessa doença. Estudos posteriores analisaram a FA como causa de síndrome coronariana
aguda, mas os resultados das coronariografias e os estudos patológicos demonstram que
quase a totalidade destes pacientes apresentava doença aterotrombótica coronariana,
sendo raros os eventos isquêmicos secundários a êmbolos originados nos átrios 17. Por
outro lado, a análise detalhada dos pacientes com FA que apresentaram AVE, através de
tomografia de crânio e angiografia, identificou que em cerca de 60% dos casos, êmbolos
cardiogênicos são apontados como a causa mais provável do AVE 81. A associação entre
AVE e FA em pacientes com valvopatia mitral já havia sido bem estabelecida
anteriormente, mas não havia resultados contundentes que colocassem a FA como um
fator de risco independente para AVE 72.
1.6.3 Fibrilação atrial e acidente vascular encefálico
Atualmente, a associação independente entre AVE e FA já está bem definida
devido aos resultados de vários estudos 72-74,81. O risco geral de AVE em um paciente
com FA encontra-se em cerca de 5%/ano, apresentando um aumento do risco de 2-7
vezes maior que a população normal 81. A força de associação da FA e o AVE depende
da idade do paciente 72, da presença de cardiopatia associada 72,73 e existem resultados
conflitantes em relação ao maior risco de AVE na FA permanente 16,17.
A HAS é a doença mais fortemente associada ao AVE na população adulta. No
entanto, essa força de associação diminui com o aumento da idade. Este efeito ocorre de
maneira contrária em relação à FA, de forma que essa arritmia se torna a doença de
maior força de associação com AVE na população mais idosa 72,73. Na Tabela 5 pode-se
45identificar este comportamento em diferentes doenças relacionadas ao AVE na
população de Framingham 73.
Tabela 5 - Risco relativo estimado para acidente vascular encefálico em pessoas com doença cardiovascular associada.
Doença 50-59 anos 60-69 anos 70-79 anos 80-89 anos
HAS 3,6 (1,1-5,7) 3,2 (2,1-4,7) 2,9 (1,8-4,7) 1,7 (0,7-4,0)
DAC 2,9 (1,8-4,6) 1,7 (1,2-2,5) 1,5 (1,1 - 2,2) 1,1 (0,6-2,1)
IC 4,1 (1,8-9,8) 2,5 (1,4-4,4) 2,1 (1,3-3,4) 1,5 (0,6-3,4)
FA 4,1 (1,5-10,8) 2,6 (1,4-4,9) 4,0 (2,6-6,2) 4,8 (2,5-9,2)
DAC (doença arterial coronariana), IC (insuficiência cardíaca), HAS (hipertensão arterial).
A análise do risco relativo (RR) e dos intervalos de confiança (ICo) demonstra
que, à medida em que aumenta a idade da população (>70 anos de idade), a FA
apresenta uma associação mais forte com a incidência de AVE. Propriedade que se
apresenta de forma inversa nas demais doenças analisadas, sendo que a partir dos 80
anos, somente a FA possui uma associação significativa para AVE, considerando-se um
ICo de 95%. Desta forma, a FA seria responsável por cerca de 6-7% dos AVE em uma
população entre 50-59 anos e de 36,2% em uma população acima dos 80 anos 73.
A força de associação entre FA e AVE também varia de acordo com a presença
de outras cardiopatias associadas. Na Tabela 6 pode-se identificar o risco de AVE em
pacientes com FA associada a diferentes doenças 82.
46
Tabela 6 - Risco relativo de acidente vascular encefálico em diferentes associações entre fibrilação atrial e outras doenças.
Doença associada à FA Risco relativo Percentagem de AVE / ano
Valvopatia reumática 2,1 10,2%
IC 1,4 7%
HAS 1,6 8%
DM 1,7 8,5%
DAC 1,5 7,5%
IC (insuficiência cardíaca), HAS (hipertensão arterial), DM (diabetes mellitus), AVE (acidente vascular encefálico), DAC (doença arterial coronariana).
Pacientes com FA e que apresentam história prévia de eventos embólicos,
também apresentam um aumento do risco relativo de 1,5 para AVE durante o
seguimento 81. Estudos mais recentes demonstraram uma maior associação de FA e
AVE em pacientes com AE > 40 mm e FE diminuída, os quais apresentaram efeito de
contraste espontâneo no AE e aorta durante estudos ecocardiográficos 83-85.
Os resultados em relação ao risco de AVE em pacientes com “FA solitária” são
distintos em diferentes séries, em especial entre os estudos de Brand et al. que analisou
a população de Framingham 16 e de Kopecky et al. e que acompanhou 3 décadas de
pacientes com FA da Mayo Clinic 17. A série descrita por Brand et al. encontrou um
aumento 2 vezes maior no risco de AVE em relação à população controle, sendo que
dos 30 pacientes seguidos, 8 (28%) apresentaram um novo AVE durante o seguimento.
Outro dado alarmante da população de Framingham foi que 23% dos casos de “FA
solitária” apresentaram AVE como primeira manifestação diagnóstica. Na série de
47Kopecky a taxa de AVE na população com “FA solitária” durante os 30 anos de
seguimento foi semelhante ao grupo controle, respectivamente, 0,5% e 0,35%.
Provavelmente, a diferença entre estas duas séries seja decorrente da população
analisada, pois a média de idade da população de Kopecky et al. foi de 44 anos,
enquanto que na população do estudo de Framingham a maior parte dos pacientes (95%
dos casos) apresentavam > 60 anos de idade no início do seguimento. Como descrito
anteriormente, a força de associação entre FA e AVE aumenta de forma importante e
independente da idade e, provavelmente, esta é uma característica que se mantém nos
pacientes com “FA solitária” 73.
Os resultados referentes à importância da classificação da FA com o risco de
AVE são conflitantes. Enquanto estudos observacionais demonstram uma maior
associação de AVE com FA permanente (6%/ano) em relação à FA paroxística
(3%/ano) 86, estudos mais recentes que analisaram os resultados de terapia profilática
com aspirina para AVE, demonstram uma taxa de AVE semelhante nos dois grupos,
respectivamente, 3,3 e 3,2% 87.
1.6.4 Fibrilação atrial e mortalidade
Os resultados mais consistentes na análise da associação da FA com aumento da
mortalidade também são derivados da população de Framingham, pois o conceito de FA
como uma doença benigna permitiu, eticamente, o acompanhamento desta população
sem intervenções terapêuticas 72. A mortalidade na população com FA comparada à
população controle na população de Framingham pode ser analisada na Tabela 7.
48Tabela 7 - Mortalidade na fibrilação atrial
Mortalidade Homens com FA
Homens controles
Risco relativo
Mulheres com FA
Mulheres controle
Risco relativo
Mortalidade total
59,2% 34,3% 1,7 44,9% 25,3% 1,8
Mortalidade cardiovascular
42,9% 21,2% 2 40,8% 15,1% 2,7
Média de sobrevida
5,9 anos 7,7 anos 6,6 anos 6,7 anos
FA (fibrilação atrial).
Identifica-se um aumento de 2 vezes na mortalidade no grupo com FA
comparado ao grupo controle pareados por idade. Quase 60% dos homens e 45% das
mulheres morreram durante o seguimento e o aumento da mortalidade neste grupo foi
basicamente associado ao aumento no número de AVE 72.
49
1.7 COMPLICAÇÕES SECUNDÁRIAS A PERMANÊNCIA DO ÁTRIO FIBRILADO
1.7.1 Hemodinâmicas
Conseqüências hemodinâmicas secundárias à fibrilação atrial: conceito
teórico
A FA, caracteristicamente, leva na maioria dos casos à irregularidade dos
batimentos cardíacos e aumento da FC. Estas propriedades podem levar à piora
hemodinâmica secundária à perda da sístole atrial com redução no volume sistólico final
88, aumento da pressão média diastólica atrial 89 e redução do intervalo de enchimento
diastólico passivo 90. A piora hemodinâmica secundária à FA varia em cada paciente,
estando dependente de variáveis como a forma de manifestação da arritmia e a presença
de doenças cardíacas associadas.
Estudos experimentais e em humanos
Estudos experimentais demonstraram a piora hemodinâmica secundária à
irregularidade dos batimentos cardíacos. Naito et al. reportaram uma piora do débito
cardíaco (DC) em cachorros estimulados eletricamente de forma irregular e regular com
a mesma freqüência média 91. Clark et al. realizaram um estudo semelhante em
humanos com FA submetidos à ablação do nódulo AV e implante de MP 92. Os
pacientes foram submetidos à monitorização hemodinâmica e ecocardiografia durante o
estudo, e as aferições foram realizadas sempre considerando uma similaridade em
relação à FC média. A irregularidade da contração ventricular levou à diminuição do
DC e aumento da pressão capilar pulmonar nos pacientes em FA e em ritmo sinusal 92.
50Gosselink et al. relataram uma queda da FE inversamente proporcional ao
intervalo RR em pacientes com FA submetidos à cintilografia 93. Herbert et al.
demonstraram que em pacientes com FA crônica, existe piora hemodinâmica naqueles
com irregularidade maior dos intervalos RR, em especial nos intervalos mais curtos e
em pacientes que apresentavam FC média > 70 bpm 94. Estudos posteriores realizados
com cintilografia confirmaram uma maior deterioração hemodinâmica, traduzida por
queda na FE, secundária à maior irregularidade dos intervalos RR durante a FA 95.
1.7.2 Tromboembolismo: a mais importante das complicações da fibrilação atrial
O tromboembolismo periférico secundário à formação de um trombo no interior
de um átrio fibrilado é a mais importante manifestação clínica desta arritmia.
Atualmente a associação independente entre AVE e FA já está bem definida
devido aos resultados de vários estudos com risco geral de AVE em torno de 5%/ano,
apresentando aumento do risco de 2-7 vezes maior que a população normal 72. A força
de associação da FA e do AVE depende da idade do paciente e da presença de
cardiopatia associada 73 como descrito anteriormente nas Tabelas 5 e 6.
Fisiopatogenia do acidente vascular encefálico na fibrilação atrial
A formação de trombos no interior do átrio em pacientes com FA segue os
princípios da tríade de Wirchof: estase sangüínea, disfunção endotelial e
hipercoagulabilidade.
A perda da contratilidade do átrio gera estase sangüínea que, associada à
hipercoagulabilidade, é capaz de formar trombos no interior da cavidade atrial 96. O
apêndice atrial esquerdo é o local mais propício para formação destes trombos e estudos
ecocardiográficos demonstram ser o local mais comumente implicado 97. A visualização
de trombos no apêndice atrial esquerdo é realizada adequadamente com a
51ecocardiografia transesofágica, e a presença de trombos é mais freqüentemente
detectada em pacientes com história de AVE quando comparados a pacientes sem
AVE 98. Estudos ecocardiográficos seriados demonstram perda da velocidade do fluxo
sangüíneo no AE de pacientes com FA, secundária a perda da contração mecânica
durante essa arritmia 99. Este substrato permite a formação de contraste espontâneo,
trombos e eventos embólicos nos pacientes com FA 100,101. Embora convencionalmente
exista a premissa de que são necessárias 48 h para a formação de trombos atriais em
pacientes com FA, já foram descritos casos de formações trombóticas mais precoces 102.
A disfunção endotelial não foi totalmente elucidada em pacientes com FA, ainda
que muitos pacientes apresentem um aumento do fator de Von Willebrand 103,104. Vários
estudos apontam para um estado de hipercoagulabilidade durante a FA. Marcadores de
hipercoagulabilidade sistêmica como D-dímeros, fibrinogênio sérico, tromboglobulina e
fator IV foram encontrados em níveis aumentados em pacientes com FA 105,106. No
entanto, estes resultados devem ser analisados com cuidado, devido ao alto número de
pacientes em tratamento com anticoagulantes e outras doenças associadas que podem
ser responsáveis por resultados falso-positivos 107.
Após a formação de trombos no interior do AE, cerca de 75% migram para os
vasos encefálicos, sendo que os demais trombos dirigem-se para os vasos
gastrintestinais, renais e membros 12.
Caracteristicamente, o AVE embólico na FA apresenta manifestações clínicas
severas. Quando analisado o AVE embólico secundário à FA, 71% dos casos
apresentaram morte ou seqüelas graves decorrentes do evento 73.
Estudos recentes demonstram a associação independente entre placas complexas
na aorta e AVE em pacientes com FA, sugerindo um outro caminho na formação dos
trombos nestes pacientes 108. Quando analisados os 3950 pacientes dos estudos SPAF
52(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) I-III, observou-se 217 AVE isquêmicos, dos
quais 52% foram classificados como cardio-embólicos, 24% não-cardio-embólicos e
24% de causa incerta 109. A proporção dos AVE supostamente cardio-embólicos foi
menor em pacientes em uso de anticoagulantes, enquanto a proporção de não-cardio-
embólicos foi menor em pacientes em uso de ácido acetilsalisílico (AAS). A maior parte
dos AVE não-embólicos ocorreram no grupo utilizando warfarin (56%), enquanto 16%
ocorreram no grupo que utilizava AAS. Considerando que os anticoagulantes
diminuíram em 86% o risco de AVE nestes pacientes, este estudo sugeriu, de forma
indireta, que a maior parte dos AVE em pacientes com FA, ocorreram devido ao
deslocamento de um trombo formado no AE.
Estudos clínicos na prevenção de acidente vascular encefálico
A profilaxia primária de AVE em pacientes com FA foi estudada em cinco
grandes ensaios clínicos 110-114. A prevenção secundária foi testada em dois grandes
ensaios clínicos 115, 116.
Uma meta-análise destes 5 ensaios clínicos na profilaxia primária demonstra um
claro benefício no tratamento com anticoagulantes orais em relação ao placebo e AAS
na profilaxia primária de AVE com uma redução de risco de 61% (ICo 95%: 47-
71%) 117.
Os estudos realizados com profilaxia secundária apontam para a mesma direção
e demonstram uma diminuição de risco de um novo AVE de 79% (ICo 95%: 52-90%)
com tratamento com anticoagulantes 115,116.
A meta-análise dos resultados do AAS na prevenção de AVE em paciente com
FA demonstra uma menor proteção em relação ao tratamento com anticoagulantes e um
modesto benefício em relação ao placebo 117. O AAS foi mais eficaz na prevenção de
53AVE em pacientes diabéticos e com HAS, provavelmente, decorrente da sua maior
proteção em AVE não-cardio-embólicos que são mais freqüentes nessas populações 117.
A anticoagulação dos pacientes com FA aumenta o risco de sangramento. A
idade e os níveis de RNI (international normalized ratio) são os fatores mais
relacionados com as taxas de sangramento 118,119. O objetivo principal do tratamento
anticoagulante é atingir um nível de anticoagulação que seja suficientemente eficaz para
a prevenção de AVE e que não aumente demasiadamente o risco de sangramento. A
análise dos diversos estudos realizados demonstra que os níveis mais seguros de
anticoagulação são RNI entre 2-3 113, 114, 118, 119.
A maior parte dos estudos citados foram realizados em profilaxia primária de
pacientes com FA, onde foram excluídos pacientes com estenose mitral (pelo claro
benefício dos anticoagulantes), contra-indicações ao uso de anticoagulantes e AAS,
alcoolismo e HAS não controlada. O único estudo exclusivamente desenhado para
avaliar a profilaxia secundária foi o EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) 115 que
incluiu pacientes com FA não-reumática com AVE recente ou acidente isquêmico
transitório (AIT). Os pacientes foram randomizados para AAS 325 mg/dia, placebo, ou
anticoagulação convencional. Após um seguimento de 2,3 anos, a taxa de recorrência de
AVE foi de 8%/ano no grupo anticoagulante, 19% no grupo placebo e 15% no grupo
AAS. A redução de risco obtida com warfarin foi de 60% (ICo 95%: 41-87%) em
relação ao grupo AAS e ao grupo AAS em relação ao placebo de 83% (ICo 95%: 65-
105%). A taxa anual de sangramentos maiores foi de 2,3% no grupo anticoagulante e
0,9% no grupo AAS em relação ao placebo. Uma subanálise do estudo SPINAF (Stroke
Prevention In Nonrheumatic Atrial Fibrillation) - incluiu pacientes com AVE prévio -
também atingiu resultados semelhantes com uma taxa anual de AVE de 4,3% no grupo
placebo e 0,9% no grupo anticoagulante 116. O estudo CAFA (Canadian Atrial
54Fibrillation Anticoagulant) 120 foi um ensaio clínico randomizado para placebo e
warfarin que realizou uma análise distinta, considerando o desfecho composto AVE
isquêmico e hemorrágico. Os resultados deste estudo demonstraram uma taxa de
sangramento de 2,5% no grupo warfarin e 0,5% no grupo placebo. Considerando os
desfechos AVE hemorrágico e isquêmico, o grupo do warfarin apresentou 3,5% e do
placebo 5,2% com uma redução de risco de 37% no desfecho composto a favor do
grupo warfarin e com um valor de p<0,05.
Os estudos AFASAK (The AFASAK Copenhagen study) 112 e SPAF 113 foram
desenhados comparando AAS na dose de 75 mg/dia com warfarin. Os resultados destes
estudos demonstraram que os pacientes seguiam beneficiando-se da anticoagulação com
uma taxa de 2,3% ao ano de AVE e que esta dose de AAS não demonstrava benefício
em relação ao placebo com taxas de AVE, respectivamente, de 4,7% e 5,3%.
O estudo SPAF II foi desenhado para comparar anticoagulantes com 325 mg de
AAS/dia e placebo 121. Foram realizados dois estudos paralelos com pacientes com FA
crônica e paroxística e idades de < 75 anos (715 pacientes) e > 75 anos (385 pacientes).
Os resultados em relação aos pacientes mais jovens demonstraram uma igualdade nos
efeitos do warfarin e AAS com taxas anuais de AVE, respectivamente, de 1,3% e 1,5%.
A análise de subgrupo demonstrou que pacientes sem e com outros fatores de risco -
como HAS, IC e tromboembolismo prévio - apresentaram, respectivamente, uma taxa
anual de AVE de 0,5% e 4,8% no grupo AAS.
Devido aos resultados do estudo SPAF II 121 e a maior taxa de sangramento com
warfarin apresentada em outros estudos, foi desenhado o estudo SPAF III 122 que
comparava a estratégia convencional de warfarin com RNI de 2-3 com a associação de
AAS 325 mg/dia e warfarin com RNI de 1,2-1,5. O RNI atingido no estudo foi de 2,4
no grupo warfarin e 1,3 no grupo associação. Após 1 ano de seguimento, o estudo foi
55interrompido devido ao claro benefício no grupo warfarin isolado, o qual apresentou
uma taxa de AVE de 1,9%/ ano comparado aos 7,9%/ano no grupo associação. Este
estudo também demonstrou taxas de sangramento maior semelhantes nos dois grupos.
Devido ao número pequeno de pacientes submetidos à cirurgia ou ablação por
cateter de RF para tratamento curativo da FA, até o momento, não se dispõe de estudos
clínicos adequados para avaliar o risco de eventos cardioembólicos nestas populações.
Obviamente o tratamento com anticoagulante e antiplaquetários é mantido em pacientes
com recorrência de FA. Esta parcela corresponde, em média, a 30% dos pacientes
submetidos à ablação com cateter e 20% dos pacientes submetidos a “cirurgia do
labirinto” 9,24. O número de pacientes mantidos com anticoagulação após a “cirurgia do
labirinto” ainda é superior ao número de pacientes com recorrência, pois grande parte
dessa população necessita anticoagulação devido à presença de próteses valvares
metálicas, em especial a mitral.
Existe um particular interesse nas séries descritas por Cox et al. 24, onde a
“cirurgia do labirinto” foi realizada em pacientes sem cardiopatia estrutural e não houve
nenhum AVE durante o seguimento dos que foram considerados curados e sem
tratamento anticoagulante. Nos estudos de Bando K et al. a realização da “cirurgia do
labirinto” demonstrou uma redução da incidência de AVE durante o seguimento a
pacientes com doença estrutural 35,36. No entanto, ainda não se dispõe de dados
suficientes para a recomendação formal da suspensão dos anticoagulantes nestes
pacientes e a conduta ainda permanece em estudo e individualizada para cada centro.
O AVE tem sido uma complicação infreqüente na ablação por cateter de RF. A
maior parte dos AVE descritos ocorreu nas primeiras 24 h após o procedimento,
estando, provavelmente, ainda relacionados ao procedimento 9. A estratégia de
56suspensão da anticoagulação oral em pacientes com manutenção do ritmo sinusal
também tem sido individualizada.
57Estratificação de risco para eventos embólicos em pacientes com fibrilação atrial Baseados nos resultados dos diversos ensaios clínicos comentados e nos estudos
epidemiológicos em pacientes com FA, três das maiores instituições dedicadas ao
estudo dos eventos embólicos relacionados à FA 122-124 formularam as estratificações de
risco demonstradas na Tabela 8.
Tabela 8 - Estratificações de risco para acidente vascular encefálico na fibrilação atrial
Fonte Alto risco Risco intermediário Baixo risco
Atrial Fibrillation Investigators 124
- Idade > 65 anos
- História de HAS,
DAC, DM
------- Idade < 65 anos e ausência dos fatores citados
American College of Chest Physicuans 123
- Idade > 75 anos
- História de HAS, disfunção ventricular, > 1 fatores intermediários.
- Idade entre 65-75 anos
- História de DM, DAC, tireotoxicose.
Idade < 65 anos e ausência dos fatores citados
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 122
- Mulheres com idade > 75 anos
- Sistólica > 160mmHg
- Disfunção ventricular esquerda
- História de HAS
Ausência dos fatores citados
DAC (doença arterial coronariana), IC (insuficiência cardíaca), HAS (hipertensão arterial), DM (diabetes mellitus), AVE (acidente vascular encefálico), FA (fibrilação atrial).
A estratificação de risco da FA é fundamental, pois auxilia na decisão
terapêutica em relação ao uso de profilaxia para AVE. Como regra geral, recomenda-se
o tratamento com anticoagulantes - com RNI alvo entre 2-3 - para os pacientes com alto
risco para eventos embólicos. Os pacientes com risco intermediário podem ser
58submetidos ao tratamento com anticoagulantes ou AAS e os pacientes de baixo risco
não requerem nenhum tratamento profilático para eventos embólicos 11.
1.7.3 Taquicardiomiopatia
Define-se taquicardiomiopatia como uma disfunção ventricular progressiva que
clinicamente manifesta-se com IC secundária à manutenção de um ritmo ventricular
anormalmente acelerado. Uma freqüência ventricular elevada pode produzir uma
disfunção ventricular severa em animais submetidos à estimulação elétrica constante 124.
A taquicardiomiopatia foi descrita inicialmente, em estudos experimentais com a
observação do desenvolvimento de forma acelerada de uma disfunção ventricular severa
em porcos e cachorros submetidos à estimulação elétrica constante com altas
freqüências 125. A IC secundária à taquicardiomiopatia apresenta caracteristicamente
disfunção diastólica (com altas pressões de enchimento), sistólica (diminuição
importante da FE) e normalmente atinge ambos os ventrículos 124. Estruturalmente,
existe uma dilatação de todas as câmaras cardíacas (coração com forma esférica),
preservando a espessura do miocárdio sem um aumento importante da massa ou peso
cardíacos 124.
Em nível celular ocorre um remodelamento dos miócitos e da matriz
extracelular. Existe uma perda da arquitetura da matriz celular com um desalinhamento
dos miócitos e diminuição da irrigação através dos vasos capilares 125.
As características mais marcantes da taquicardiomiopatia são o tempo rápido de
instalação da IC e sua reversibilidade. Estudos experimentais demonstram um aumento
das pressões de enchimento ventricular com apenas 24 h de estimulação elétrica
contínua e um deterioração importante da função ventricular depois de 4 semanas (126).
Após o controle da FC em estudos experimentais, observa-se uma melhora dramática da
59função ventricular nas primeiras 48 h. Em 4 semanas as pressões de enchimento estão
quase normalizadas e em 12 semanas a função sisto-diastólica é normal 127.
O mecanismo exato da taquicardiomiopatia ainda não é totalmente conhecido.
Várias hipóteses foram inicialmente descritas como a depleção de energia miocárdica,
isquemia miocárdica, anormalidades da regulação do influxo de Ca+2 intracelular e o
remodelamento celular 124,126,127. Apesar da fisiopatogenia da taquicardiomiopatia ainda
não estar completamente definida, as alterações do fluxo de Ca+2 intracelular é a
hipótese mais bem fundamentada até o momento. Estudos em animais utilizando
estimulação cardíaca contínua demonstram um baixo fluxo de Ca+2 intracelular
secundário a uma diminuição do fluxo através do retículo sarcoplasmático 128. O
mecanismo pelo qual esta alteração do fluxo de Ca+2 leva à disfunção sistólica ainda é
discutido, alguns grupos acreditam numa dessensibilização dos receptores de Ca+2 e
outros, em uma perda no mecanismo da excitação - contração do miocárdio 128,129.
As primeiras descrições de taquicardiomiopatia em humanos datam de 1913. No
entanto, estudos prospectivos foram desenvolvidos somente a partir de 1990. Gossage et
al. relataram em 1913 o caso de um jovem com FA e miocardiopatia dilatada que
recuperou a função ventricular depois do controle da FC 130. Uma das maiores séries
prospectivas conta com 23 pacientes com FA e FC média >100 bpm. Os pacientes
foram submetidos à ablação do nódulo AV e implante de MP e observou-se uma
melhora da função sistólica nos que tinham disfunção sistólica prévia 131.
Apesar das evidências obtidas com estudos experimentais e as observações em
humanos, a taquicardiomiopatia ainda é uma doença a ser pesquisada. A ausência de
estudos comparativos, a heterogeneidade, o pequeno número de pacientes nas séries
descritas, os diferentes critérios para definição de controle da FC e o uso concomitante
60de antiarritmicos depressores da função miocárdica são vieses importantes e limitam os
resultados obtidos até o momento.
No entanto, a possibilidade de uma taquicardiomiopatia deve estar presente em
paciente com miocardiopatia dilatada idiopática de rápida evolução, associada a
arritmias com FC elevadas como a FA. Ambos, o controle do ritmo e o controle apenas
da FC, são terapêuticas efetivas no tratamento desta conseqüência da FA 11,124,131.
1.8 DROGAS ANTIARRITMICAS PARA MANUTENÇÃO DO RITMO
SINUSAL
1.8.1 Conceito: do empírico ao experimental
O início da utilização da medicação antiarritmica no tratamento da FA foi
empírico. Jean Sénac inicialmente descreveu, em 1749, os efeitos da quinidina na
prevenção de crises de palpitações que, possivelmente, eram devidas a FA 1. A
descoberta das propriedades terapêuticas da digoxina (digitalis purpurea) foi realizada
ainda em 1785 por William Withering. Este autor comenta: “o tratamento com digitalis
purpurea traz aos pacientes com IC severa, uma regularização dos batimentos e ao
mesmo tempo torna-os mais cheios”.
Experimentalmente, Moe et al. 6 demonstraram em seu estudo clássico das
múltiplas frentes de onda que o aumento do período refratário atrial dificultava a
reentrada de ondas e diminuía a sustentabilidade da arritmia. O conceito teórico descrito
por estes autores descrevia que os pacientes com FA apresentavam um período
refratário atrial mais curto, capaz de diminuir o tamanho do comprimento das ondas de
ativação e facilitar as múltiplas reentradas. Desta forma, as drogas que prolongassem o
61período refratário atrial aumentariam o comprimento de onda e dificultariam a
reentrada. Outros estudos experimentais demonstraram os efeitos descritos por Moe et
al., no entanto, a diminuição do período refratário atrial não é um achado constante em
todos os pacientes com FA 23,25. Caracteristicamente pacientes com átrio normal - e
animais utilizados em estudos experimentais - apresentam essa característica. Porém,
pacientes com IC e valvopatia mitral apresentam período refratário atrial normal ou
aumentado e pode ser um dos motivos da maior refratariedade às drogas antiarritmicas
usualmente utilizadas 25.
Mais recentemente, Chen et al. 66 demonstraram que a maior parte das drogas
antiarritmicas utilizadas são capazes de suprimir, temporalmente, a atividade dos focos
ectópicos originados nas VP. Séries de casos publicadas recentemente com a ablação
das VP demonstraram, também, a eficácia na associação das ablações das VP e drogas
antiarritmicas 67,68.
1.8.2 O Paradoxo das drogas antiarritmicas na fibrilação atrial
As drogas antiarritmicas são a terapêutica mais utilizada atualmente para a
manutenção do ritmo sinusal em pacientes com FA. A ampla utilização desta
terapêutica é facilmente justificada pela facilidade em sua utilização e por ser a
terapêutica mais bem estudada até o momento.
O paradoxo das drogas antiarritmicas encontra-se no contexto de que, apesar de
sua eficácia comprovada, sua limitação na manutenção do ritmo sinusal foi um dos
maiores estímulos na busca de alternativas terapêuticas no tratamento da FA como a
ablação por RF e a “cirurgia do labirinto”. As justificativas para este paradoxo
provavelmente são: 1) as drogas antiarritmicas não são capazes de curar, mas somente
tratar cronicamente os pacientes com FA, 2) apesar de melhores que placebo, as drogas
62antiarritmicas apresentam uma eficácia limitada, sendo capazes de manter em média
60% dos pacientes em ritmo sinusal ao final de um ano; 3) resultados publicados
recentemente não demonstraram diferença nos resultados comparando controle do ritmo
com drogas antiarritmicas versus controle da FC 132,133.
Encontram-se disponíveis 19 ensaios clínicos randomizados publicados nos
últimos 10 anos, demonstrando a eficácia das drogas antiarritmicas na manutenção do
ritmo sinusal na FA. Na Tabela 9 estão listadas as drogas e doses que,
comprovadamente, demonstraram ser melhores que placebo na manutenção do ritmo
sinusal em pacientes com FA, considerando como valor de p <0,05 11.
Tabela 9 - Eficácia das drogas antiarritmicas na manutenção do ritmo sinusal.
Droga Dose diária Manutenção do ritmo sinusal ao final de 1 ano
Amiodarona 100-400 mg 60%
Disopiramida 400-750 mg 54%
Dofetilide 500-1000 mg 70%
Flecainida 200-300 mg 50%
Propafenona 450-900 mg 62%
Metroprolol 100 mg 52%
Quinidina 600-1500 mg 50%
Sotalol 240-320 mg 55%
Os resultados do tratamento com amiodarona foram apresentados nas séries de
Grosselink et al. 134 e Chun et al. 135. Na série de Grosselink et al. 53% dos pacientes
apresentavam-se livres de recorrência em um seguimento de um ano. No estudo de
Chun et al. 87% dos pacientes estavam em ritmo sinusal em um ano de seguimento,
70% em 3 anos e 55% em 5 anos.
63A amiodarona também foi utilizada após recorrência da FA com uso de
antiarritmicos classe I (propafenona e disopiramida) em um estudo conduzido por
Kosior et al. 136. Os antiarritmicos classe I - classificação de Vaughan Williams 137 -
foram capazes de manter o ritmo sinusal em 48% dos casos no final de um ano de
seguimento. A amiodarona, quando utilizada posteriormente, manteve em ritmo sinusal
53% dos pacientes que apresentaram falha no primeiro tratamento.
Karlson et al. testaram a eficácia da disopiramida versus placebo na manutenção
do ritmo sinusal em um ensaio clínico randomizado 138. Após um mês de seguimento a
disopiramida demonstrou ser melhor que placebo, mantendo 70% dos pacientes em
ritmo sinusal, comparado a 39% no grupo placebo. Após um seguimento médio de um
ano a diferença persistiu sendo significativa, estando 54% dos pacientes no grupo
disopiramida e 30% do grupo placebo em ritmo sinusal.
A eficácia do dofetilide foi demonstrada em um subestudo do DIAMOND
(Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality ON Dofetilide) 139, onde foi testado
contra placebo em pacientes com IAM recente ou disfunção ventricular severa. Após
um ano de seguimento, 79% dos pacientes tratados com dofetilide e 42% do grupo
placebo mantiveram-se em ritmo sinusal. Os excelentes resultados do dofetilide nesta
população devem ser interpretados com cautela, pois muitos pacientes foram incluídos
após o primeiro episódio de FA e em vigência de IAM recente e/ou IC descompensada.
Apesar da disfunção ventricular ser um fator de risco para recorrência da FA, a inclusão
de pacientes com episódios únicos de FA e durante períodos críticos da doença de base,
pode favorecer os resultados deste estudo. Entretanto, a segurança do dofetilide nesta
população e sua maior eficácia em relação ao placebo, apontam esta droga como uma
opção promissora a alguns pacientes.
64O estudo DNFMS (Danish-Norwegian Flecainide Multicenter Study Group) foi
desenhado para testar a eficácia da flecainida na manutenção do ritmo sinusal em
pacientes com FA. Após um seguimento médio de 3 meses, a flecainida foi melhor que
placebo e apresentou uma eficácia na manutenção do ritmo sinusal de 50%.140.
A eficácia da quinidina na manutenção do ritmo sinusal em pacientes com FA
foi avaliada em uma meta-análise realizada por Coplen et al., utilizando os resultados de
6 ensaios clínicos randomizados 141. Após 3, 6 e 12 meses de seguimento, os pacientes
tratados com quinidina apresentavam-se em ritmo sinusal, respectivamente, em 69, 58 e
50% dos casos. A proporção de pacientes livres de FA no grupo placebo durante o
mesmo período de seguimento foi de 24%, 23% e 24%. Quando comparado com
placebo a quinidina apresentou uma razão de chance para a manutenção do ritmo
sinusal de 2,98.
Kochiadakis et al. 142 realizaram um ensaio clínico randomizado comparando
propafenona, amiodarona e sotalol, onde foram incluídos 246 pacientes com FA
recorrente. Após um seguimento médio de 12 meses, observou-se a manutenção do
ritmo sinusal em 66% no grupo amiodarona, 32% no grupo sotalol e 62,5% no grupo
propafenona. Posteriormente, os resultados da manutenção do ritmo sinusal com sotalol
foram comparados com d-l-sotalol e d-sotalol, demonstrando uma eficácia semelhante
entre as duas drogas 143. O d-sotalol é um isômero dextrorotatório do d-l-sotalol que
apresenta uma ação mais acentuada sobre os canais de K+ e perde sua ação β-
bloqueante. Os resultados semelhantes entre as duas drogas favorecem a importância da
ação β-bloqueante na manutenção do ritmo sinusal. Cruz et al. 144 analisaram os
resultados apenas do d-l-sotalol em pacientes com flutter atrial e FA e atingiram ritmo
sinusal em 58% dos pacientes em uma média de 7 meses de seguimento.
65Juul-Müller et al. realizaram um ensaio clínico comparando os resultados do
sotalol com a quinidina 145. Após um seguimento médio de um ano, o resultado foi
semelhante em ambos os grupos com 52% dos pacientes do grupo sotalol e 48% no
grupo quinidina em ritmo sinusal.
Estudos retrospectivos mostravam resultados contraditórios em relação à
eficácia dos β-bloqueadores na manutenção do ritmo sinusal na FA 146. Kühlkamp et
al. 147 compararam metroprolol contra placebo em 394 pacientes com FA persistente.
Em um seguimento médio de 13 meses, o metoprolol foi superior ao placebo, mantendo
52% dos pacientes em ritmo sinusal, comparado com os 40% do grupo placebo.
Os resultados demonstrados anteriormente não devem ser comparados porque as
populações analisadas nos estudos são distintas, apresentando respostas variáveis ao
tratamento antiarritmico. No entanto, se pode verificar que, em diferentes estudos,
apesar das distintas populações, as drogas antiarritmicas apresentam uma eficácia
limitada na manutenção do ritmo sinusal que varia em torno dos 57% após um ano de
seguimento.
1.8.3 Controle da freqüência cardíaca na fibrilação atrial: qual o caminho certo?
A abordagem da FA vem se modificando ao longo das décadas. A idéia inicial
de uma arritmia benigna foi modificada com a descoberta da forte associação desta
arritmia a eventos embólicos periféricos, em especial os cerebrais, e a constatação da
alta morbidade associada à FA 72,73. Assim, se deveria tentar, com todos os esforços, a
manutenção de um ritmo sinusal. A nova premissa desencadeou uma série de estudos
observacionais, coorte e ensaios clínicos randomizados nas últimas décadas que
estabeleceram e elucidaram conceitos importantes como 74-76, 110,-114,143,144,147:
66- a eficácia das drogas antiarritmicas na manutenção do ritmo sinusal é
limitada;
- o risco de eventos embólicos periféricos é aumentado em pacientes com FA,
independentemente de sua classificação, exceto na FA isolada;
- a alta resposta ventricular, característica da FA, é a principal responsável
pela morbidade da arritmia, exceto os eventos embólicos;
- as drogas anticoagulantes são a maneira mais eficaz de evitar os eventos
embólicos em pacientes com FA;
- algumas drogas antiarritmicas apresentam efeitos pró-arrítmicos e efeitos
adversos importantes, devendo ser utilizadas com cautela.
A partir destes resultados, novas questões foram levantadas e o conceito
“devemos sempre tentar manter os pacientes em ritmo sinusal” precisou ser revisado.
Seria mais vantajoso manter o paciente com drogas antiarritmicas para manutenção do
ritmo sinusal ou dever-se-ia manter apenas a FC controlada?
O estudo PIAF (Pharmacologic Intervention in Atrial Fibrillation) 132 foi o
primeiro ensaio clínico que abordou o controle da FC versus controle do ritmo. O PIAF
foi publicado no ano de 2000 e randomizou 252 pacientes com FA, comparando a
estratégia de manutenção do ritmo sinusal com amiodarona + CVE e controle da FC
com diltiazem. Todos os pacientes foram anticoagulados e acompanhados por um ano.
Não houve diferença na mortalidade e no número de eventos embólicos; os pacientes
que receberam diltiazem apresentaram menos internações hospitalares, justificadas no
grupo da amiodarona para a realização de CVE durante as recorrências de FA.
Posteriormente, dois outros ensaios clínicos apontaram para a mesma direção.
67O ensaio clínico mais esperado na tentativa de definir o manejo ideal para os
pacientes com FA foi publicado em 2002. O AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management) 133 foi um ensaio clínico randomizado, aberto,
comparando a estratégia de controle da FC e manutenção do ritmo sinusal. Ambos os
braços do estudo foram anticoagulados. O desfecho principal observado foi mortalidade
por todas as causas. Os desfechos secundários observados foram o surgimento de novas
arritmias, eventos embólicos periféricos, status neurológico, número de internações,
qualidade de vida e custo-efetividade. Os critérios de inclusão foram um ou mais
episódios de FA com duração >6 h nos últimos seis meses e idade >65 anos ou a
presença de um fator de risco para AVE embólico. Foram excluídos pacientes com FA
de causa reversível, miocardiopatia hipertrófica, insuficiência cardíaca classe IV,
síndrome de WPW, portadores de valvopatia com intervenção cirúrgica programada
para menos que um ano, pacientes em diálise e pós-operatório imediato de cirurgia
cardíaca. Foram randomizados 4060 pacientes em ambos os grupos e os quais foram
seguidos por 3,5 anos. A primeira escolha entre as drogas utilizadas para a manutenção
do ritmo sinusal e controle da FC está exposta na Tabela 10.
Tabela 10 - Drogas inicialmente utilizadas no estudo AFFIRM 133.
Drogas utilizadas para manutenção do ritmo sinusal
Drogas utilizadas no controle da FC *
Amiodarona (39%) β-bloqueadores (49%)
Sotalol (33%) Bloqueadores dos canais de cálcio (41%)
Propafenona (10%) Digoxina (51%)
*Pacientes refratários ao controle da FC com drogas foram submetidos à ablação do nódulo atrioventricular e implante de marcapasso.
68Obteve-se a manutenção do ritmo sinusal em 60% dos casos no final do
seguimento, e o controle da FC foi atingido satisfatoriamente em 80% dos pacientes.
Não houve diferença significativa no desfecho mortalidade entre os dois grupos com
tendência favorável ao grupo do controle da FC após 2,5 anos de seguimento. Em
relação aos desfechos secundários, também não ocorreram diferenças estatísticas entre
os grupos com tendência favorável para o controle da FC para os eventos número de
hospitalizações, novos AVE e novas arritmias.
Juntamente ao estudo AFFIRM foi publicado o estudo RACE (Rate Control
versus Electrical Cardioversion) que incluiu 522 pacientes, comparando controle da FC
versus controle do ritmo com sotalol e amiodarona. Após um seguimento de 3 anos,
10% dos pacientes do grupo placebo e 40% do grupo amiodarona apresentavam-se em
ritmo sinusal 148.
A análise dos resultados dos estudos PIAF, AFFIRM e RACE sugere a seguinte
questão: deve-se utilizar drogas antiarritmicas com efeitos adversos e pró-arrítmicos
importantes ou submeter os pacientes com FA a procedimentos invasivos analisando os
resultados dos estudos de controle da FC?
Vários editoriais publicados após os resultados do AFFIRM condenaram o
tratamento e as intervenções com objetivo de tentar manter o ritmo sinusal. No entanto,
alguns aspectos importantes devem ser observados.
Primeiramente, deve-se observar que a taxa de controle do ritmo sinusal nestes
estudos foi cerca de 60%. Assim, o controle da FC foi comparado a uma estratégia
farmacológica que não foi eficaz em manter uma grande parte dos pacientes no grupo
inicialmente randomizado, considerando que os 3 estudos utilizaram a estratégia de
intenção de tratar. No estudo AFFIRM, 32% dos pacientes do grupo controle da FC
estiveram em ritmo sinusal durante todo o seguimento133. Estes achados demonstram
69um “cross-over” importante e que deve ser avaliado com cuidado, pois a análise do
AFFIRM foi realizada por intenção de tratamento. Os resultados de diversas séries de
pacientes submetidos à ablação das VP demonstram uma taxa de manutenção do ritmo
sinusal em torno de 70-90% 66-68. As séries de “cirurgia do labirinto” e seus derivados
também mostram que 80-90% dos pacientes apresentam-se livres de recorrência da FA
27.
Mais recentemente, foi publicada uma subanálise do estudo AFFIRM
comparando a evolução dos pacientes que efetivamente mantiveram-se em controle do
ritmo versus controle da FC 149. A análise multivariada demonstrou uma associação
independente entre manutenção do ritmo sinusal durante o seguimento e diminuição da
mortalidade, favorecendo a hipótese de que o controle adequado do ritmo sinusal pode
ser melhor que o controle exclusivo da FC.
Até o momento, não existe nenhum estudo comparando controle da FC versus
controle do ritmo com medidas invasivas e, desta forma, esta questão permanece sem
resposta.
A maioria das séries de ablação das VP inclui apenas pacientes refratários à
terapêutica medicamentosa e com uma sintomatologia importante 8,66-68. A maior parte
apresentava palpitações diárias apesar da terapêutica medicamentosa. O controle
adequado da FC é capaz de aliviar os sintomas em uma grande parte dos pacientes. No
entanto, em cerca de 20% dos pacientes, não se atinge um controle adequado da FC com
a terapêutica medicamentosa 11. A ablação do nódulo AV com implante de MP tornou-
se a terapêutica de escolha para estes pacientes. Vários estudos bem desenhados
demonstram uma melhora da qualidade de vida e de parâmetros como tolerância ao
esforço após este tipo de procedimento 150,151, no entanto, igualmente, a ablação de VP é
um procedimento invasivo.
70A terceira questão relevante é que diversas populações não foram devidamente
avaliadas pelos estudos de controle da FC: pacientes com miocardiopatia hipertrófica,
pacientes jovens com FA paroxística, pacientes com valvopatias candidatos à cirurgia,
pacientes com IC. Os resultados dos estudos anteriormente descritos não analisaram
devidamente estas populações - entre outras - e seus resultados não podem ser
expandidos a todos os pacientes com FA.
Desta forma, parece existir uma tendência, cada vez maior, de individualizar-se a
abordagem da FA, devendo-se utilizar as várias alternativas terapêuticas disponíveis.
711.9 TERAPÊUTICAS NÃO-FARMACOLÓGICAS PARA MANUTENÇÃO DO
RITMO SINUSAL
1.9.1 Marcapassos para o controle do ritmo sinusal
Conceito teórico e desenvolvimento tecnológico
Estudos realizados na última década demonstraram que os pacientes submetidos
a implante de MP dupla câmara (DDD) apresentavam uma menor incidência de FA
durante o seguimento quando comparados aos MP com estimulação ventricular
exclusiva (VVI) 152-154. A manutenção da sístole atrial, possivelmente, diminua os
remodelamentos mecânico, elétrico e celular do átrio, levando a maior facilitação da
manutenção do ritmo sinusal nestes pacientes 43, 44, 46.
A interrupção de arritmias como o flutter atrial e a taquicardia atrial, que
apresentam um circuito de reentrada anatômico definido e freqüências atriais mais
lentas em comparação a FA através de estimulação elétrica, já foi demonstrada 10,11. A
alta freqüência atrial e um mecanismo de reentrada complexo, característico da FA,
dificultam o tratamento através de estimulação elétrica. Estudos realizados com
estimulações elétricas em freqüências elevadas (50ms) apresentaram resultados
desapontadores 10,11. Mais recentemente, a descoberta da importância das extra-sístoles
e taquicardias atriais como gatilho para o desencadeamento da FA trouxe novamente
esta opção terapêutica para o tratamento da FA. Associado ao desenvolvimento
tecnológico dos MP, houve um interesse no desenvolvimento de algoritmos de
tratamento para os desencadeadores da FA - extra-sístoles e taquicardias atriais – com
intuito de intervir em uma fase mais vulnerável da arritmia.
Múltiplas programações de detecção e tratamento através de estimulação elétrica
foram criadas, sendo as mais importantes expostas na Tabela 11.
72
Tabela 11 - Algoritmos de tratamento por estimulação elétrica atrial para a fibrilação
atrial.
Algoritmos de tratamento Mecanismo
Estimulação atrial preferencial Algoritmo designado a manter uma estimulação atrial um pouco superior ao ritmo normal do paciente, com objetivo de manter sempre a estimulação artificial do átrio.
Estabilização da freqüência atrial Evita a presença de longas pausas compensatórias após extra-sístoles supra ou ventriculares.
Sobre-estimulação após reversão de arritmias
Sobre-estimulação atrial com freqüências programáveis que são iniciadas após a reversão de episódios de arritmias atriais, tendo o objetivo de evitar uma recorrência precoce da arritmia.
Juntamente ao desenvolvimento de terapias de estimulação atrial para diminuir a
incidência de FA, foram também desenvolvidos desfibriladores atriais com objetivo de
desfibrilar ou cardioverter a FA. Mais recentemente, alguns dispositivos apresentam as
duas funções associadas (terapia por estimulação elétrica e desfibrilação atrial).
Resultados dos estudos clínicos com marcapassos na fibrilação atrial
Existem vários estudos pequenos de caso-controle e poucos ensaios clínicos
randomizados avaliando os MP com função de terapia associada para FA 155-158.
O estudo ATTEST (Atrial Therapy Efficacy and Safety Trial) foi um estudo
prospectivo, randomizado, que avaliou MP com propriedade antitaquicárdica (AT 500,
Meditronic Inc., Minneapolis, Minesota) com os três algoritmos de tratamento expostos
na Tabela 11 156. Foram avaliados 324 pacientes com indicação de implante de MP e
história de FA paroxística e/ou taquicardia atrial que foram submetidos ao implante do
MP, sendo randomizados para permanecer com a função de terapia antitaquicárdica
ligada ou desligada em um seguimento de 3 meses. Em 17.018 episódios de
73FA/taquicardia atrial, o dispositivo foi capaz de detectar 99,9% dos episódios e reverter
a arritmia em 54% dos casos. No entanto, a carga arrítmica (horas de arritmia/horas de
seguimento sem arritmia) não foi modificada, sendo 4,2h/mês no grupo tratamento e
1,1h/mês no grupo placebo (p=0,20). A média de episódios de arritmias atriais também
foi semelhante nos dois grupos, sendo 1,3 episódios/mês no grupo tratado e 1,2
episódios/mês no grupo placebo.
Posteriormente, o estudo ADOPT (Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial)
testou o MP (St. Jude Medical Cardiac Rhythm Management Division, Sylmar,
Califórnia) em pacientes com doença do nódulo sinusal e história de FA paroxística 158.
O desenho do estudo foi semelhante ao estudo ATTEST e o tempo de seguimento foi de
6 meses. Apenas o algoritmo de estabilização da freqüência atrial foi utilizado,
demonstrando diminuir a carga arrítmica em 25% (2,50% no grupo controle e 1,87% no
grupo tratado) com p<0,001. O número de episódios de FA, hospitalizações e os testes
de qualidade de vida foram semelhantes nos dois grupos.
Estudos menores em relação ao número de pacientes inseridos e realizados com
desenhos metodológicos com menor poder estatístico, também demonstram resultados
conflitantes em relação à eficácia dos MP com função antitaquicárdica na FA 155, 157.
Devido aos resultados controversos da eficácia destes dispositivos no tratamento
da FA, atualmente, os mesmos permanecem como uma opção terapêutica a alguns
pacientes com indicação de implante de MP dupla-câmara e história de FA.
741.9.2 Desfibriladores atriais para o controle do ritmo na fibrilação atrial
A dificuldade de reverter os episódios de FA com estimulação elétrica levou ao
desenvolvimento dos desfibriladores atriais. O primeiro dispositivo com estas
características foi o Metrix Atrioverter, In Control 159. O Metrix Atrioverter foi
projetado com a capacidade de detectar a FA e tratar com uma CVE interna, a qual pode
ser programada para ser realizada somente com ativação pelo médico assistente ou de
forma automática. Não foram verificados eventos proarrítmicos com as CVE e a
eficácia na reversão da FA foi, em média, de 90% 160.
Um dispositivo combinado de desfibrilação atrial e ventricular foi
posteriormente desenvolvido (Jewel AF device, Medtronic) 161. Atualmente, a versão
deste dispositivo é denominada de GEM III AT, Medtronic, sendo seu uso aprovado pela
Food and Drug Administration. Este dispositivo combinado é capaz de realizar uma
adequada discriminação entre as arritmias ventriculares e supraventriculares, realizando
cardioversão efetiva em 76% dos episódios de FA detectados. Os choques podem ser
ativados imediatamente ou programados para acontecer durante o período noturno -
durante o sono - evitando o desconforto do choque e a permanência da arritmia por > 24
h. O GEM III também possui a capacidade de realizar estimulações elétricas com alta
freqüência, sendo as mesmas capazes de reverter 16% dos episódios de FA, evitando a
necessidade do choque.
O desconforto do choque e a não eliminação dos episódios de FA permanecem
como limitações importantes dos desfibriladores atriais, em especial por serem CVE
realizadas na ausência de uma arritmia potencialmente fatal como a FA.
Atualmente estes dispositivos podem ser utilizados em uma pequena parcela de
pacientes com FA refratária aos tratamentos convencionais. No entanto, as
75características da FA, como o número de episódios e a sensibilidade a CVE interna,
devem ser bem avaliados antes do implante destes dispositivos.
1.10 CIRURGIA CARDÍACA NA FIBRILAÇÃO ATRIAL
1.10.1 Desenvolvimento da técnica cirúrgica
A cirurgia cardíaca foi a primeira alternativa terapêutica utilizada com objetivo
curativo para a FA. A base teórica para o desenvolvimento da técnica cirúrgica foi ainda
sugerida no clássico artigo de Moe et al. que descreveu a hipótese das múltiplas frentes
de ondas 6. No modelo computadorizado de Moe et al., desenvolveu-se a hipótese da
massa crítica para a manutenção da arritmia. Sendo a FA uma arritmia derivada da
reentrada não-anatômica de múltiplas frentes de ondas, era necessária uma massa
miocárdica mínima para manter a sustentabilidade da arritmia. Desta forma, Moe et al.
realizaram incisões hipotéticas em seu modelo computadorizado com objetivo de
diminuir a massa miocárdica em continuidade e observaram a não-sustentabilidade da
FA.
Foi a partir do conceito da massa crítica para a manutenção da FA, que Cox et
al. desenvolveram a “cirurgia de labirinto” 7. A “cirurgia do labirinto” consiste na
realização de incisões e suturas em ambos os átrios com o objetivo de isolar de forma
mais efetiva as prováveis zonas de reentrada, diminuindo a massa crítica necessária para
sustentabilidade da FA. Posteriormente, Cox et al. propuseram duas modificações na
técnica original, diminuindo o número de incisões realizadas nos átrios com objetivo de
facilitar a técnica e reduzir as complicações relacionadas à cirurgia, em especial a
necessidade de implante de MP devido à disfunção sinusal 162,163.
76Mais recentemente, uma variedade de técnicas cirúrgicas baseadas na “cirurgia
do labirinto” e incorporadas ao entendimento do papel das VP na FA, foi desenvolvida
com objetivo de facilitar a sua realização 164,165-172. Na Figura 9 pode-se identificar a
cirurgia de MAZE III e as diversas modificações propostas para o tratamento da FA.
Figura 9 – Técnicas cirúrgicas para o tratamento da fibrilação atrial
Em nosso meio, Kalil et al. desenvolveram uma técnica cirúrgica derivada da
“cirurgia do labirinto”, mas com um número menor de incisões no AE 173. Na cirurgia
proposta por Kalil, realizam-se incisões em torno das VP e adiciona-se uma incisão na
parede posterior do AE que une a incisão de isolamento das VP esquerdas ao anel da
valva mitral. Este procedimento tem como objetivo evitar a incidência de flutter atrial
no pós-operatório. Ainda na técnica descrita por Kalil et al., realiza-se a ressecção do
apêndice atrial esquerdo com objetivo de minimizar a possibilidade de futuros episódios
embólicos.
Paralelamente à realização da “cirurgia do labirinto”, Defauw et al.
desenvolveram a “cirurgia do corredor” 174. Nesta cirurgia, realizada por toracotomia,
ambas as paredes livres atriais foram isoladas do septo interatrial através de múltiplas
77incisões e suturas. Diferente do conceito da “cirurgia do labirinto” de diminuir a massa
crítica em continuidade, essa técnica buscou isolar uma via de condução a partir do
nódulo sinusal ao nódulo AV. A “cirurgia do corredor” teve êxito na manutenção do
ritmo sinusal no eletrocardiograma de superfície em 85% dos casos. Porém, através do
ecocardiograma e do mapeamento intracavitário, verificou-se a manutenção da FA no
AE. O acompanhamento dos pacientes submetidos a “cirurgia do corredor”, a longo
prazo, demonstrou a permanência do risco de eventos embólicos secundários à
manutenção da FA no AE, uma contratilidade atrial inefetiva e o surgimento de
taquicardias e flutter atriais, originados de novos focos de reentrada criados a partir das
múltiplas incisões e a presença de disfunção sinusal com a necessidade de implante de
MP em um grande número de pacientes 175. Desta forma, esta técnica cirúrgica vem
sendo pouco utilizada nos dias de hoje.
1.10.2 Principais resultados da cirurgia cardíaca na fibrilação atrial
A “cirurgia do labirinto” vem apresentando bons resultados na manutenção do
ritmo sinusal em pacientes com FA crônica e paroxística. Vários centros realizam este
procedimento e a taxa de sucesso na manutenção do ritmo sinusal é, em média, de 80%,
chegando a 95% com o uso concomitante de drogas antiarritmicas 176.
Os resultados das principais séries de cirurgia para o tratamento da FA estão
resumidos na Tabela 12.
78Tabela 12 – Resultados das principais séries cirúrgicas para o tratamento da
fibrilação atrial
Autor
Principal
n Tipo de FA (%)
Cirurgia associada
*
Sucesso imediato
Sucesso a longo prazo
Necessidade de implante
de MP
Morte hospitalar
Técnica
Cox 173 178 Cr: 42 Pa: 58
33% 93% 93% 30% 2% Maze
Kosakai 170 101 Cr: 93 Pa: 7
100% 63% 54% 4% 2% Maze.m
Kalil 177 61 Cr:100 97% 76,5% 70.5% 5% 2% Maze
Melo166 58 Cr: 79 Pa:21
89% 54% 61% 0% 0% Isol VP
Lin 164 39 Cr: 100 100% 95% 74% 0% 0% Inci AE
Benussi 167 33 Cr: 100 100% 95% 49% 0% 3% Isol VP
Sueda 165 32 Cr: 100 100% 71% 70% 12% 0% Isol VP
Jatene 171 20 Cr: 100 100% 95% NI NI 5% Maze
Kalil 172 15 Cr: 100 100% 92% 92% 6% 0% Isol VP
Kottkamp 169
12 Cr: 100 100% 75% 67% 25% 8% Les line
n (número de pacientes), FA (fibrilação atrial), Cr (fibrilação atrial crônica), Pa (fibrilação atrial
paroxística), MP (marcapasso definitivo), técnica de Maze (“cirurgia do labirinto”), Maze.m (“cirurgia do
labirinto” modificada), isol VP (isolamento das veias pulmonares), inci AE (incisões no átrio esquerdo), les
line (lesões lineares), NI (não informado), * Realização juntamente à cirurgia para tratamento da fibrilação
atrial, outras correções cirúrgicas como: válvula mitral, fechamento de comunicação interatrial e
revascularização miocárdica.
Após duas modificações na técnica cirúrgica inicialmente descrita por Cox et al.,
os mesmos autores avaliaram os resultados da cirurgia Cox III em 118 pacientes com
FA isolada e secundária, persistente e paroxística 173. As indicações do procedimento
foram a presença de tromboembolismo de repetição e FA refratária à utilização de
drogas antiarritmicas; em 26 casos havia doença mitral concomitante. Houve reversão
79da FA para ritmo sinusal em 96% dos casos, persistindo 3% dos casos em FA e 1% com
flutter atrial. A mortalidade cirúrgica nesta série foi de 2% e houve necessidade de
implante de MP definitivo em 22% dos casos, a maioria por disfunção do nódulo
sinusal.
Em nosso meio Kalil et al. realizaram a cirurgia de Cox 3 em 61 pacientes 177. A
característica da população foi diversa em relação à população estudada por Cox et al.,
pois 59 pacientes apresentavam FA secundária à cardiopatia estrutural (2 casos de
comunicação interatrial e 57 casos de lesão mitral) e, em apenas 2 casos, havia FA
isolada. O seguimento médio de 14 meses revelou que 70% dos pacientes
permaneceram em ritmo sinusal, 4% com ritmo atrial, 4% em ritmo de MP sem FA e
19,5% em FA. Foi relatado um caso de taquicardia atrial incessante após a cirurgia,
sendo a mortalidade hospitalar de 4,9% e a tardia de 1,6%.
A transecção isolada do AE, proposta por Lin et al., obteve o sucesso de 71% na
manutenção do ritmo sinusal, aumentando para 85% de sucesso quando a ressecção foi
estendida ao átrio direito 164.
Vários outros centros desenvolveram diferentes técnicas cirúrgicas para o
tratamento da FA. A maior parte das técnicas mantém o isolamento das VP e
apresentam resultados absolutos, em relação à manutenção do ritmo sinusal,
semelhantes à “cirurgia do labirinto”. No entanto, em algumas destas séries, a
morbidade da cirurgia foi menor, assim como a necessidade de implante de MP no pós-
operatório 164,165,175.
Na série de Kalil et al. a cirurgia foi realizada em 15 pacientes com FA crônica e
valvopatia mitral. A manutenção do ritmo sinusal foi obtida em 92% dos pacientes, em
6 meses e em 85%, após 1 ano de seguimento 172. Um paciente necessitou de implante
de MP e, na análise de 6 e 12 meses, faziam uso de amiodarona, respectivamente, 36% e
8020% dos pacientes. A análise da contração atrial efetiva, avaliada através do
ecocardiograma, não é descrita em todas as séries. Na série de Cox et al. 173 a contração
atrial esquerda e direita foi considerada efetiva em 94 e 98% dos casos e na série da
cirurgia modificada por Kalil et al. 172, obteve-se uma contração atrial efetiva em todos
os casos mantidos em ritmo sinusal. O menor número de incisões propostas com as
novas técnicas cirúrgicas pode ser responsável por uma melhor contração atrial no pós-
operatório, porém, ainda se necessita de estudos comparativos entre os dois métodos.
1.10.3 Risco de eventos embólicos após a cirurgia cardíaca da fibrilação atrial
Seguramente, os eventos embólicos periféricos são a manifestação clínica mais
importante da FA. Aproximadamente, em 75% dos casos o êmbolo originado no AE
atinge o encéfalo 73. A FA em pacientes com doença mitral é identificada como a
doença responsável por AVE embólico em 45 a 85% dos casos desta população 74.
Dados do estudo de Framingham sugerem um aumento independente na mortalidade,
1,5 -1,7 vezes em pacientes com essa arritmia, sendo o AVE a principal causa de morte
nessa população 72. Estima-se que a FA seja responsável por, aproximadamente, 80.000
novos casos de AVE/ano nos EUA 72.
Diferentemente da “cirurgia do corredor”, onde a incidência de AVE no pós-
operatório foi elevada e, provavelmente relacionada à persistência da fibrilação no AE,
a “cirurgia do labirinto” vem demonstrando bons resultados em relação à profilaxia de
novos eventos embólicos 174.
Na série de Bando et al. a incidência de AVE no pós-operatório da “cirurgia do
labirinto” foi de 6,4% nos pacientes livres de recorrência de FA e 9,1% nos pacientes
que apresentaram recorrência de FA (p=0,03). Estes resultados demonstram que, mesmo
os pacientes que não apresentam recorrências clínicas de FA, apresentam uma
81incidência não desprezível de AVE e que, na presença de recorrência de FA, este risco
aumenta 35.
Os pacientes das séries de Cox et al. 173 e de Kalil et al. 177 apresentaram uma
incidência de AVE durante o período pré-operatório de, respectivamente, 18,9% (58
pacientes) e 13% (9 pacientes) e nenhum evento embólico no pós-operatório.
A série descrita por Jatene et al. avaliou um grupo de 20 pacientes submetidos à
cirurgia da válvula mitral e, como controle, um grupo de 20 pacientes submetidos à
correção cirúrgica da válvula mitral e “cirurgia do labirinto” 171. A incidência de AVE
no grupo controle foi de 20% e de 0% no grupo de pacientes submetidos à cirurgia do
labirinto associada.
1.10.4 Avaliação das principais diretrizes em relação à cirurgia cardíaca na
fibrilação atrial
Nas diretrizes da European Society of Cardiology, publicadas em 1989 10, foram
consideradas apenas a “cirurgia do labirinto III” e a cirurgia de transecção isolada do
AE como eficazes, mas julgaram o número de pacientes submetidos ao procedimento
ainda pequeno e não recomendaram este procedimento como rotina. No entanto,
sugerem ser esta técnica um procedimento com boas perspectivas para o futuro e que
poderia ser realizado em casos especiais de FA refratárias ao tratamento farmacológico.
As diretrizes recentemente formuladas para FA pela AHA/ACC, juntamente
com a European Society of Cardiology, publicadas em 2001 11, não classificaram esta
intervenção terapêutica e descreveram: “em pacientes muito sintomáticos com FA e que
requeiram uma cirurgia cardíaca com toracotomia, como cirurgias valvulares,
coronarianas ou correções de doenças cardíacas congênitas, podem ser avaliados para a
82realização da “cirurgia do labirinto” para FA ou flutter atrial, embora este procedimento
aumente o risco cirúrgico.
Mais recentemente, as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o
tratamento da fibrilação atrial definem a “cirurgia do labirinto” como classe IIA para o
tratamento de pacientes com valvopatia mitral e FA e que necessitem de correção
cirúrgica da válvula mitral 178. A mesma cirurgia é classificada como IIB para pacientes
com FA, os quais necessitem cirurgia cardíaca por outra causa e para pacientes com FA
sintomática e refratária a tratamento medicamentoso e ablação por cateter. As Diretrizes
Brasileiras não consideram a cirurgia do labirinto como classe I em nenhuma situação.
No entanto, referem tratar-se da terapêutica curativa mais efetiva e estudada até o
momento para o tratamento da FA 178.
1.10.5 Resumo do aprendizado adquirido nos 12 anos de cirurgia da fibrilação atrial
Não esquecendo os bons resultados apresentados nas séries cirúrgicas, deve-se
estar atento ao fato de que existe uma morbimortalidade inerente ao procedimento. A
mortalidade da “cirurgia do labirinto”, quando associada a outros procedimentos
cirúrgicos, varia entre 2 e 5% e ocorre em torno de 1% dos pacientes submetidos à
mesma cirurgia de forma isolada 11. Somando-se à mortalidade não desprezível, a
morbidade da cirurgia da FA é importante pela toracotomia e a necessidade de implante
de MP definitivo devido à disfunção sinusal que varia entre 0-30% nas diferentes
séries 161-176.
Desta forma, exceto nas séries descritas por Cox et al., vemos que quase a
totalidade dos demais pacientes submetidos à cirurgia da FA foi operada
concomitantemente a outras doenças que necessitariam a toracotomia: correção de
válvula mitral, cirurgia de válvula mitral, revascularização miocárdica e correção de
83comunicação interatrial. Entre as correções cirúrgicas associadas à cirurgia da FA a
reparação da válvula mitral se apresenta com maior freqüência e a anticoagulação no
pós-operatório destes pacientes - no caso de implante de válvula metálica - será
necessária independente da cura da FA.
Considerando estes últimos 10 anos de cirurgia cardíaca da FA, se pode observar
vários avanços relacionados a esse procedimento na terapêutica e entendimento desta
doença, tais como:
- as cirurgias iniciais do grupo de Cox et al. permitiram, pela primeira vez,
comprovar a hipótese das múltiplas frentes de ondas em humanos com FA 8;
- o AE apresenta um papel dominante na fisiopatogenia da FA em humanos 8;
- a diminuição da massa crítica atrial pode ser capaz de impedir a
sustentabilidade de FA in vivo e em humanos 8;
- “a cirurgia do labirinto”, e suas modificações, apresenta eficácia adequada para
a manutenção do ritmo sinusal e parecem diminuir o risco de eventos embólicos
no pós-operatório desses pacientes 173;
- as técnicas cirúrgicas, derivadas da “cirurgia do labirinto”, porém, mais
direcionadas ao isolamento das VP, apresentam bons resultados e morbidade
igual ou menor 165,166,175.
84
1.11 ABLAÇÃO POR CATETER DE RADIOFREQÜÊNCIA PARA O
TRATAMENTO CURATIVO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
1.11.1 Desenvolvimento da técnica
A necessidade de uma toracotomia associada ao desenvolvimento da
eletrofisiologia impulsionou a busca por uma técnica que possibilitasse intervir por
cateter, visando o tratamento definitivo da FA. Apesar dos bons resultados oferecidos
com a “cirurgia do labirinto” e da mortalidade aceitável para o tipo de procedimento,
pode-se verificar que, exceto nas séries publicadas por Cox et al. 173, a maioria dos
centros realiza este procedimento apenas quando existem outras doenças associadas que
justifiquem a realização da toracotomia como a valvopatia mitral, revascularização
miocárdica, ou comunicação interatrial 165,174,169.
A evolução natural do procedimento foi a tentativa de realizar as incisões,
semelhantes às propostas pela “cirurgia do labirinto”, através de um cateter de RF com
objetivo de evitar a perpetuação da reentrada das múltiplas frentes de ondas.
Haïssaguerre et al. relataram os primeiros casos onde foram realizadas 3 linhas de
ablação no átrio direito: duas longitudinais e uma transversa, com interrupção da FA a
curto e a longo prazo 179. Os mesmos autores, posteriormente, publicaram uma série
maior de pacientes submetidos ao mesmo procedimento, porém, com resultados
desapontadores 180. Alguns pacientes da série de Haïssaguerre et al., com insucesso na
ablação linear do átrio direito, foram submetidos a uma linha de ablação da VP superior
direita ao anel mitral, incluindo as VP inferiores. Esta complementação do
procedimento melhorou os resultados, porém, aumentou, de forma expressiva, a
dificuldade técnica para a sua realização 180. Posteriormente, Swartz et al. descreveram
uma técnica de ablação semelhante, incluindo ambos os átrios, onde se realizavam 8
85linhas de ablação: 3 em átrio direito, 4 em AE e uma linha no septo interatrial, também
com resultados desapontadores 181.
A impossibilidade de um bloqueio completo da condução elétrica nas regiões
submetidas à ablação linear foi o maior limitante dessa técnica. As linhas incompletas
não isolavam os focos de reentrada, não diminuindo, de forma adequada, a massa atrial
crítica em continuidade. Além de ineficazes no controle da FA, possibilitavam a
formação de novos focos de reentrada para flutter atrial e taquicardia atrial 180,181. A
tentativa da complementação das linhas de ablação também foi acompanhada de
maiores períodos de fluoroscopia e aumento do risco de embolias periféricas 180.
O retorno da valorização dos focos ectópicos como fator importante na
fisiopatogenia da FA foi acompanhado de uma nova perspectiva para o tratamento da
FA por cateter de RF. Após os primeiros casos descritos por Jaïs et al., este mesmo
grupo demonstrou a importância dos focos ectópicos como gatilho da FA paroxística e
que, a maior parte destes focos (96%), foi originada no interior das VP (estudo descrito
no Capítulo 7.5 - Fisiopatogenia da FA) 9.
Com o objetivo de confirmar a importância clínica dos focos ectópicos na
história natural da FA, a equipe do Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque realizou a
ablação por cateter de RF destes focos ectópicos no interior das VP (Figura 10).
86
Angiografia da veia pulmonar inferior durante a procura e êxito da ablação de focos ectópicos. O eletrograma à direita demonstra as mudanças no traçado durante um batimento sinusal e extra-sístole onde se verificou uma maior precocidade do potencial captado pelo cateter localizado no átrio direito (3-4) durante um batimento sinusal e maior precocidade no cateter localizado no interior da veia pulmonar (1-2) durante o batimento ectópico. À esquerda verificamos o traçado durante a aplicação de radiofrequência que demonstra ausência de potencial no interior da veia pulmonar durante um batimento sinusal, bem como eliminação de novos batimento ectópicos. A linha está localizada sob a onda P do eletrocardiograma de superfície 9.
Figura 10 - Descoberta da importância das veias pulmonares no desencadeamento da fibrilação atrial.
A técnica, inicialmente descrita por Haïssaguerre et al., consistiu na realização
do seguinte procedimento:
1) introdução dos cateteres por punção percutânea: punção da veia femoral por
onde se introduzem 3 cateteres (um cateter de ablação 4 mm e 2 cateteres 4 mm
quadripolares);
2) cartografia atrial: um cateter diagnóstico foi introduzido no apêndice atrial
direito e o outro no interior do seio coronariano, sendo o cateter de ablação
movimentado, inicialmente, no átrio direito para localização dos focos
ectópicos;
3) punção transeptal: a não obtenção de um potencial intracavitário atrial com
uma precocidade >10 ms em relação à onda P - durante uma extra-sístole, ou
87taquicardia atrial - no ECG de superfície era seguida de uma punção transeptal
para cartografia do AE;
4) localização dos focos ectópicos: a localização do foco ectópico através de
cartografia foi definida como o local onde se obteve uma maior precocidade do
potencial intracavitário atrial em relação à onda P - durante uma extra-sístole ou
taquicardia atrial - no ECG de superfície que, em 96%, foi localizado no interior
ou nos óstios das VP;
5) ablação por RF: após a localização do foco ectópico, foi realizada a ablação por
RF com uma temperatura de 70o Celsius (C) nas ablações em átrio direito e 55-
60o C nas ablações em AE. As aplicações de RF foram realizadas durante 60 a
120 s nas regiões onde cartograficamente originavam-se os focos ectópicos com
objetivo de eliminar os mesmos;
6) angiografia após a ablação em VP: as ablações por RF realizadas no interior
das VP foram seguidas de uma angiografia das mesmas com objetivo de
identificar a presença de estenoses agudas ou formação de trombos;
7) definição de efetividade da ablação: o objetivo buscado durante o procedimento
foi o desaparecimento dos focos ectópicos após a ablação por RF.
Após a ablação por RF, os pacientes foram seguidos por uma média de 7 meses
e 28 (62%) estavam livres de episódios de FA sem a utilização de drogas antiarritmicas.
O estudo de Haïssaguerre et al. foi fundamental devido à descoberta da
importância das VP na gênese da FA e a perspectiva de cura com ablação por cateter de
RF. A partir daquele momento, teríamos em tese um procedimento por cateter de RF,
tecnicamente mais simples, com resultados talvez superiores e com uma base teórica
distinta: tratamento do gatilho responsável pelo desencadeamento da FA.
88Apesar dos excelentes resultados em relação ao procedimento inicial, o
procedimento do grupo de Bordeaux demonstrou duas importantes limitações. A
primeira foi que alguns pacientes apresentaram recorrência precoce da FA. Na série
inicial, 25 pacientes necessitaram de 2 procedimentos de ablação e 6 pacientes, 3
procedimentos. A recorrência acontecia devido ao retorno da atividade do foco
ectópico, previamente submetido à ablação, ou ao aparecimento de um foco ectópico
não detectado no primeiro procedimento. A segunda limitação foi um alto índice de
estenose das VP (23%) no local de aplicação de RF.
O desenvolvimento de cateteres com múltiplos eletrodos, desenhados
especialmente para ablação das VP, ajudou a facilitar o procedimento de ablação e a
diminuir o risco de estenose das VP. A cartografia, a partir dos cateteres com múltiplos
eletrodos (Lasso - Cordis Webster), permitiu identificar a localização exata da entrada
do estímulo elétrico no interior das VP. Em cerca de 80% dos casos, a musculatura
ocupa < 50% da circunferência do óstio da VP. A ablação por RF, do ponto de entrada
da musculatura para o interior das VP, isola eletricamente a VP e não permite que a
atividade elétrica originada no interior das VP influa eletricamente no átrio. O
isolamento da VP, a partir do óstio, evita a aplicação de RF no interior das VP e diminui
a incidência de estenose de VP para cifras em torno de 1% 66,68. A aplicação de RF com
potências de 20 a 30 watts (W), inferiores às utilizadas anteriormente (40-50W),
também foram associadas a uma incidência menor de estenose de VP 9,66,68.
A técnica de ablação com cateter de RF das VP e com cateter Lasso foi
denominada de isolamento elétrico segmentar das VP (IESVP) e consiste nos seguintes
passos:
891) introdução dos cateteres no AE: a necessidade de introduzir 2 cateteres no
AE (cateter Lasso e cateter de RF) modifica o procedimento em relação à
punção transeptal. Alguns laboratórios realizam duas punções transeptais e
outros introduzem os 2 cateteres pela mesma punção:
2) cartografia do óstio das VP: após localizado o óstio da VP, o cateter Lasso é
colocado em poucos milímetros no interior da mesma com objetivo de
captar, em seus 10 eletrodos, a presença de dois potenciais elétricos
(potencial proveniente da musculatura atrial e potencial da musculatura
localizada no interior das VP) (Figura 11a);
3) localização do ponto de entrada do feixe muscular no interior das VP: com
o cateter Lasso localizado junto ao óstio das VP pode-se identificar o ponto
de entrada do feixe muscular no interior da VP. Este ponto é traduzido
eletricamente pela posição de maior precocidade do potencial em relação ao
potencial atrial;
4) ablação por RF do feixe muscular: após localizado o ponto de entrada do
feixe muscular, se realiza a ablação por RF junto à porção distal do óstio da
VP com objetivo de desconecta-la eletricamente, diminuindo a possibilidade
de estenose;
5) definição de sucesso da ablação: dois sinais podem ser obtidos após o
isolamento elétrico da VP dependendo da atividade do foco ectópico no
interior da VP. Durante a atividade do foco ectópico pode se identificar uma
dissociação entre o potencial elétrico do interior da VP e o atrial. Nos casos
onde não existe uma atividade do foco ectópico importante, obtém-se o
desaparecimento do potencial de VP, permanecendo apenas o potencial atrial
(Figura 12).
90
Na figura acima verifica-se um radiograma antero-posterior do átrio esquerdo com o cateter Lasso posicionado junto ao óstio da veia pulmonar superior esquerda, através de punção transeptal. Na figura abaixo visualiza-se o eletrograma realizado durante a cartografia do óstio da veia pulmonar representado pelos traçados do eletrograma de superfície (D1-V6), do cateter Lasso (9-10) e do cateter de ablação (RF).Pode-se identificar a presença de um potencial mais precoce da veia pulmonar em relação ao potencial de átrio esquerdo entre os pólos 9-10 do cateter Lasso (seta). Esta é a posição mais provável de localização do feixe muscular que penetra no interior da veia pulmonar.
Figura 11 – Posicionamento do cateter Lasso e potenciais elétricos detectados através do cateter Lasso junto aos óstios das veias pulmonares.
91
Traçados do eletrograma de superfície (D1-V6), do cateter Lasso (9-10) e do cateter de ablação (RF). Pode-se identificar dois critérios de sucesso na desconexão da veia pulmonar. No traçado acima verifica-se a presença de um duplo potencial no início da ablação (seta A) que, posteriormente à ablação, desaparece (seta B) devido à interrupção elétrica entre o átrio esquerdo e a veia pulmonar. No traçado abaixo verifica-se a presença de um potencial elétrico de veia pulmonar com atividade (seta B), porém, dissociado da atividade elétrica atrial (seta A) também devido à interrupção da comunicação elétrica entre o átrio e a veia pulmonar após a ablação.
Figura 12 – Sinais de êxito da desconexão elétrica segmentar das veias pulmonares por ablação de radiofreqüência.
A B
A A
B B
92
A recorrência e aparecimento de novos focos ectópicos após o primeiro
procedimento de ablação, impulsionou alguns centros a realizarem, sistematicamente, a
ablação de todas as VP que apresentassem potenciais elétricos no seu interior 68.
Atualmente, diferentes séries vêm sendo publicadas com pequenas variações das
técnicas descritas inicialmente.
Oral et al. realizaram a ablação sistemática de três das quatro VP (superior
esquerda, inferior esquerda e superior direita) por IESVP 68. A não realização de rotina
da ablação da VP inferior direita foi justificada pela baixa incidência de focos ectópicos
no interior das mesmas. A ablação da VP inferior direita somente foi realizada quando
focos ectópicos foram detectados no interior da mesma durante o EEF. Todos os
pacientes foram submetidos à punção transeptal e a aplicação de RF foi realizada com
limitação de potência de 30-35W e por 30 a 45 s. As aplicações de RF foram realizadas
em ritmo sinusal, ou FA. A definição de sucesso do procedimento foi a demonstração
eletrofisiológica da desconexão das VP e a impossibilidade de indução de FA, após a
infusão de isoproterenol e estimulação elétrica com ciclos de 200 e 180 ms.
Chen et al. relataram uma série de 79 pacientes com FA paroxística submetidos
à ablação por cateter de RF diretamente sobre os focos ectópicos detectados 66. Estes
autores realizaram a ablação de RF com temperaturas de até 60o C e aplicações por 20-
40s no interior das VP.
Rocha et al. realizaram a monitorização simultânea das VP através da
introdução, ao mesmo tempo, de 4 cateteres octapolares no interior das mesmas 182.
Através da monitorização simultânea das 4 VP, identificaram os focos ectópicos e
realizaram a ablação sobre o foco ectópico. Estes autores definiram como sucesso a não
A B B
93identificação de focos ectópicos após a realização da ablação, sob uso de manobras
eletrofisiológicas e infusão de isoproterenol.
Após cinco anos de evolução da técnica, o grupo de Bordeaux definiu o IESVP
de forma sistemática das 4VP como a técnica de escolha para o tratamento da FA 183. A
cartografia é realizada com cateter com múltiplos eletrodos (Lasso) e a ablação
realizada com cateter irrigado (CELSIUS thermo-cool, Biosense Webster); a potência é
limitada em 20-30W durante a aplicação de RF. A definição de êxito do procedimento,
atualmente, exige a demonstração eletrofisiológica da desconexão de todas as VP e
demais focos ectópicos se presentes, e a não indução de FA com manobras
eletrofisiológicas após a ablação.
No Brasil, Scanavaca et al. avaliaram os resultados após procedimento único da
ablação seqüencial das 4 VP por IESVP em 49 pacientes com FA paroxística. Após um
seguimento médio de 12 meses, 29 (51%) pacientes não apresentaram recorrência sem
drogas antiarritmicas. Após acrescentar drogas antiarritmicas, 15 (63%) pacientes não
apresentaram novas recorrências de FA 184.
Mangrun et al. introduziram o ecocardiograma intracardíaco na ablação das VP
com objetivo de auxiliar na determinação exata do ponto de entrada dos feixes
musculares no interior das VP e controlar a estenose de VP durante a aplicação de
RF 185. Mais recentemente, Marrouche et al. realizaram um estudo comparando os
resultados da ablação por IESVP isolado x IESVP associado ao uso do ecocardiograma
intracardíaco 186. O grupo que utilizou ecocardiograma intracardíaco apresentou uma
menor taxa de recorrência de FA após o procedimento. O ecocardiograma intracardíaco
também foi útil, neste estudo, para avaliar o grau de lesão tecidual. Os autores
descreveram que a visualização de microbolhas, através do ecocardiograma, foi um
marcador eficaz do grau de lesão tecidual. A visualização de microbolhas localizadas
94junto à área de ablação (microbolhas tipo I), refletiram um marcador precoce de
superaquecimento tecidual, ao passo que a visualização de um jato denso de
microbolhas (microbolhas tipo II), refletiu um marcador precoce de aumento da
impedância tecidual. Estes autores sugerem que a temperatura de aplicação de RF seja
diminuída em 5ºC na presença de microbolhas tipo I e interrompida na presença de
microbolhas tipo II. Quando utilizado este protocolo, Marrouche et al. demonstraram
uma diminuição da incidência de estenose de VP após a ablação.
Apesar das diversas modificações existentes na técnica de ablação das VP, o
conceito teórico e o objetivo são semelhantes nas diferentes variantes: abolir o gatilho
responsável pelo desencadeamento da FA com a ablação dos focos ectópicos,
usualmente localizados no interior das VP.
Pappone et al. sugeriram uma nova abordagem para o tratamento da FA por
cateter de RF 67. A técnica descrita por estes autores utiliza o sistema de navegação
guiado por um campo eletromagnético (CARTO navigation system by Cordis Webster)
que permite reconstruir a cavidade atrial em um campo tridimensional. A técnica de
ablação por abordagem circunferencial (AC) consiste nos seguintes passos (Figura 13):
1) introdução dos cateteres: a introdução dos cateteres e punção transeptal são
semelhantes às descritas anteriormente;
2) cateter com dupla função: introduz-se no AE um cateter com ponta de 8 mm
que possui duas funções - cartografia e ablação;
3) reconstrução anatômica: após a introdução do cateter no AE movimenta-se
o mesmo por vários locais dentro do AE a fim de possibilitar informações
suficientes para reconstrução do mesmo tridimensionalmente. As VP são
95reconstruídas com objetivo de identificar-se o ponto exato dos óstios das VP
(Figura 13);
Reconstrução anatômica antero-posterior do átrio esquerdo e inserção das veias pulmonares utilizando o sistema CARTO. Visualizam-se as inserções das veias pulmonares superior direita (cinza), inferior direita (amarela), superior esquerda (verde) e inferior esquerda (vermelha) que apresenta uma ramificação junto ao óstio de inserção no átrio esquerdo.
Figura 13 – Reconstrução anatômica tridimensional do átrio esquerdo com sistema
CARTO
4) ablação por RF: após a reconstrução anatômica do AE estes autores
realizaram linhas de ablação que formaram um círculo em torno dos óstios
das VP. As linhas são realizadas a >5 mm de distância dos óstios com
temperaturas de 60o C e potência de 50 W. A aplicação de RF é realizada até
obter-se uma diminuição de 80% do eletrograma intracavitário atrial. A
ablação é realizada ponto a ponto até a realização de uma linha completa em
torno dos óstios das VP (Figura 14);
5) mapa de ativação: após a ablação por RF, os autores definiram como sucesso
no isolamento elétrico das VP: 1) ausência de potenciais bipolares superiores
a 0,1 mV no interior do círculo realizado em torno dos óstios das VP; 2) um
atraso de >30 ms entre pontos contíguos no exterior e interior das linhas de
ablação.
96
Mapa de voltagem do átrio esquerdo na visão antero-posterior (esquerda antes e direita após a ablação por radiofreqüência). Pontos vermelhos representam os locais de aplicação de radiofreqüência ao redor dos óstios das veias pulmonares. As áreas localizadas no interior do círculo de ablação demonstram uma marcada redução da voltagem elétrica. SL, lateral-superior; SS, septal-superior; IS, septal-inferior; IL, lateral-inferior67.
Figura 14 – Ablação por radiofreqüência utilizando a abordagem circunferencial
Inicialmente, a AC foi contestada duramente pelo grupo de Bordeaux. Em um
edital publicado junto à descrição da técnica Haïssaguerre et al. comentam: “Com este
procedimento não se criam linhas completas de bloqueio, não isolando eletricamente as
veias. Como o conceito inicial do tratamento da FA é o isolamento elétrico completo
das VP, este procedimento não pode funcionar” 187. Posteriormente, Pappone et al.
publicaram resultados com séries maiores de pacientes, demonstrando resultados
semelhantes à técnica de IESVP 188. A partir de 2003, outros autores foram capazes de
reproduzir os resultados de Pappone et al., consolidando sua técnica 189,190. No entanto,
Haïssaguerre et al. tinham razão quando afirmavam que a AC não era capaz de isolar
eletricamente as VP. Stabile et al., entre outros autores, publicaram, em 2004, um
estudo onde a desconexão elétrica das VP ocorreu em apenas 2 pacientes dos 51
submetidos à ablação por AC, mantendo os mesmos resultados de eficácia em relação à
recorrência da FA após procedimento 190.
97Neste momento, se criou um paradoxo em relação à ablação por AC. A ablação
por AC, comprovadamente, diminui a recorrência da FA como foi demonstrado por
vários autores 187-190. No entanto, este procedimento não é capaz de isolar eletricamente
as VP 190. Sendo assim, como a AC funciona?
A partir deste momento várias publicações foram realizadas na tentativa de
explicar o mecanismo de ação da AC no tratamento da FA.
Uma possível explicação para o mecanismo de ação da AC seria a diminuição da
massa crítica em continuidade. Como já foi descrito por Moe et al., em 1960, é
necessária uma massa atrial mínima para sustentabilidade da FA, sendo esse mecanismo
a base teórica da “cirurgia do labirinto” 6,7. Realizando as linhas de ablação da AC é
possível que o miocárdio atrial compartimentalizado não seja capaz de sustentar a FA.
Pode-se facilmente comparar o desenho final das linhas de ablação por AC, realizadas
atualmente, com o desenho resultante no AE das cirurgias derivadas da “cirurgia do
labirinto” (Figura 15). Desta forma, é possível que a diminuição da massa crítica seja
um dos mecanismos de ação que justifiquem a eficácia da AC 189.
A descrição de Jalife et al. de uma “onda mãe” rotatória como mecanismo de
sustentabilidade da FA, também despertou interesse em alguns autores para explicar a
eficácia da AC 69. Em geral, a “onda mãe” encontra-se na parede posterior do AE, local
onde se realizam as linhas de ablação neste procedimento. Também é possível que estas
linhas de ablação não possibilitem a formação desta onda rotatória na parede posterior
do AE, impossibilitando a sustentabilidade da FA.
98
À esquerda, visão coronal pósterio-anterior de um mapeamento tridimensional com sistema CARTO e com as linhas de ablação realizadas na abordagem circunferencial189. À direita, desenho esquemático do átrio esquerdo e linhas de incisão da “cirurgia do labirinto” (Cox III) e técnicas modificadas. Verifica-se uma semelhança do resultado final das técnicas cirúrgicas e da ablação circunferencial. LSPV, veia pulmonar superior esquerda; LIPV, veia pulmonar inferior;RSPV, veia pulmonar superior direita; RIPV, veia pulmonar inferior direita;la appendag, apêndice atrial esquerdo; mitral isthmus,istmo mitral; PV, veia pulmonar; SVC, veia cava superior.
Figura 15 – Comparação do desenho esquemático da técnica de ablação circunferencial e as técnicas de “cirurgia do labirinto” modificadas
Um questionamento sempre esteve presente no estudo da fisiopatogenia da FA:
por que alguns pacientes apresentam FA na ausência de cardiopatia estrutural e outros
não?
A presença de uma atividade automática muito importante nestes pacientes vem
sendo a hipótese defendida por vários autores como Haïssaguerre et al. 9. No entanto,
verifica-se frequentemente múltiplas extra-sístoles e taquicardias atriais em pacientes
que nunca apresentaram FA. Vários estudos demonstraram que os pacientes com FA
possuem uma maior diferença de potenciais de ação celular entre as células do
miocárdio atrial 8,23,25,37-39. Este conceito, denominado de heterogeneidade celular, foi
sugerido ainda por Moe et al. como fundamental para a sustentabilidade da FA 6.
Alguns autores acreditam que os receptores parassimpáticos localizados na parede
posterior do AE estejam implicados na origem da heterogeneidade celular nestes
pacientes 6,8,23,25. Desta forma, o mesmo grupo que descreveu a técnica da AC,
apresentou, em 2004, um estudo sugerindo a importância dos receptores
99parassimpáticos na fisiopatogenia da FA 191. Comumente, são observadas reações vagais
durante a aplicação de RF para realização das linhas de ablação na AC. No estudo de
Pappone et al., reação vagal foi definida pela presença de um dos seguintes sinais:
bradicardia (<40 bpm), assistolia, bloqueio AV ou hipotensão poucos segundos após a
aplicação de RF. Na presença de reações vagais, os autores persistiram com a aplicação
de RF no mesmo ponto até o desaparecimento do reflexo vagal. Definiram como
desenervação parassimpática a impossibilidade de desencadear novos reflexos vagais
após a ablação em pacientes que previamente os apresentavam. Dos 297 pacientes
submetidos à ablação por AC, 102 (34%) apresentaram reações vagais durante o
procedimento. A desenervação parassimpática completa foi obtida em 101 pacientes. A
maioria dos pacientes apresentou mais de um local onde o reflexo vagal foi
desencadeado durante a aplicação de RF. Os óstios das VP foram os locais onde mais
comumente foram desencadeados os reflexos vagais (Figura 16).
Após 12 meses de seguimento, os pacientes que preencheram critérios para
desenervação parassimpática completa, apresentaram uma menor variabilidade da FC
no MEC, uma maior taxa de taquicardia sinusal inapropriada e uma menor taxa de
recorrência de FA. Desta forma, a ablação acidental dos gânglios simpáticos, durante a
realização das linhas de ablação na AC, vem sendo postulada como outra hipótese do
mecanismo de ação da AC para o tratamento da FA.
100
Mapa tridimensional do átrio esquerdo (visão póstero-anterior à esquerda e coronal póstero-anterior à direita) mostrando a localização dos pontos onde se obteve reações vagais durante a aplicação de radiofrequência (pontos azuis). Nas figuras abaixo se visualizam, com as mesmas projeções, os locais de aplicação de radiofrequênica para a realização das linhas circunferenciais. LSPV, veia pulmonar superior esquerda; LIPV, veia pulmonar inferior esquerda; RSPV, veia pulmonar superior direita; RIPV, veia pulmonar inferior direita191.
Figura 16 – Localização dos focos de reação vagal durante ablação circunferencial
Mais recentemente, foram descritas duas novas técnicas de tratamento da FA por
ablação 192,193.
No Brasil, Pachón et al. seguiram a idéia da importância dos gânglios
parassimpáticos na fisiopatogenia da FA 192. Estudando o espectro dos potenciais atriais
através da transformação de Fourier, descreveram dois tipos de músculos atriais: o
compacto e o fibrilar. O músculo compacto se caracteriza por apresentar um grande
número de conexões intercelulares, períodos refratários longos e uma curva espectral
desviada para a esquerda na transformação de Fourrier. O músculo fibrilar apresenta
poucas conexões intercelulares, anisotropia importante com períodos refratários curtos e
uma curva espectral desviada para a direita. Este músculo fibrilar é intensamente
101inervado por gânglios parassimpáticos e são os principais responsáveis pela
heterogeneidade celular e, conseqüentemente, pela sustentabilidade da FA. A presença
deste grupo muscular originaria “ilhas de FA”. A proposta terapêutica foi de mapear o
miocárdio atrial e realizar a ablação destas “ilhas de FA” e, por conseguinte, dos
gânglios parassimpáticos com objetivo de diminuir a heterogeneidade atrial e impedir a
sustentabilidade da FA.
A presença de potenciais fracionados no miocárdio atrial captados através de um
cateter bipolar pode ser observada em vários pacientes na vigência de FA. Alguns
autores sugeriram que estes potenciais podem representar zonas de condução lenta,
fundamentais para o fracionamento das múltiplas frentes de ondas e para
sustentabilidade da FA 194,195. Nademanee et al., utilizando o sistema CARTO,
propuseram a busca dos potenciais fracionados na vigência de FA e ablação por RF
dessas regiões 193.
Atualmente, existem diferentes técnicas de ablação por RF sendo desenvolvidas
no tratamento da FA. As técnicas mais comumente utilizadas são o IESVP 9,68,83,184,186 e
a AC 67,188,190,191. A ablação direta dos focos ectópicos no interior das VP vem sendo
abandonada devido à alta taxa de recorrência de FA e estenose de VP 6,66. Com as
informações disponíveis, parece existir uma clara diferença no mecanismo de ação
destas duas técnicas. O IESVP age no gatilho da FA, através da eliminação dos focos
ectópicos responsáveis pelo desencadeamento da FA, em especial na FA paroxística. A
técnica de ablação por AC não interfere de forma importante nos focos ectópicos, mas
na sustentabilidade da arritmia, através de mecanismos ainda incertos. As técnicas de
ablação das “ilhas de FA” 192 e dos potenciais fracionados 193 ainda estão em
desenvolvimento. Poucos pacientes foram submetidos à ablação por estas técnicas e a
102experiência com estes procedimentos é exclusiva dos grupos responsáveis por suaa
descrições 192,193.
1.11.2 Principais resultados da ablação por cateter na fibrilação atrial
Resultados iniciais das ablações lineares por radioscopia
A incapacidade de criar linhas de bloqueio elétrico completo nas lesões lineares
guiadas, exclusivamente, por radioscopia levou aos maus resultados iniciais da ablação
por cateter de RF. Em média somente 20% dos pacientes permaneciam em ritmo sinusal
após o procedimento. Na maior série publicada por Haïssaguerre et al., onde a ablação
foi realizada em ambos os átrios, 33% dos pacientes permaneceram em ritmo sinusal em
uso concomitante de drogas antiarritmicas 180.
A análise dos resultados das técnicas de ablação linear por RF, baseada na
“cirurgia do labirinto”, permitiu as seguintes conclusões: 1) a criação de lesões lineares
contínuas é tecnicamente difícil; 2) a realização de lesões exclusivas em átrio direito é
ineficaz e a realização de lesões complementares no AE aumenta a taxa de sucesso às
custas de um aumento importante da morbidade - incluindo a formação de taquicardias
e flutter atriais, secundários às linhas de ablação 179-181.
Análise dos resultados do procedimento de ablação das veias pulmonares
Os principais resultados de séries com ablação das VP por cateter de RF estão
sumarizados em ordem cronológica na Tabela 13.
A análise da Tabela 13 possibilita uma avaliação geral dos resultados das
principais séries publicadas na ablação das VP. No entanto, é importante a avaliação de
variáveis específicas de cada estudo para um melhor entendimento.
103Tabela 13 - Principais resultados da ablação por cateter das veias pulmonares
Série/ ano n Amostra Seguimento Livres de FA
+ de 1 ablação
Técnica de ablação Complicações
Haïssaguerre et al., 1998 9
45 FA paroxística, sem DCA
8 meses 62% 73% Ablação direta dos focos ectópicos
2 (5%) casos de estenose de VP
Chen et al., 199966
79 FA paroxística, com e sem DCA
6 meses 88% 15% Ablação direta dos focos ectópicos
27 (64%) estenoses de VP, 3
sintomáticos
Pappone et al.,
2000 67
26 FA paroxística e permanente, com
e sem DCA
9 meses 85% - AC com sistema CARTO
Nenhuma estenose VP e 1 (4%) caso de hemopericárdio
Haïssaguerre et al., 2000 196
90 FA paroxística 8 meses 71% 54% IESVP sistemático com Lasso
5 casos de estenose VP: 2 sintomáticos
Pappone et al., 2001 187
251 FA paroxística e permanente, com
e sem DCA
76% - AC com sistema CARTO
Nenhum caso de estenose VP e 4 (1,5%) casos de hemopericárdio
Oral et al.,
2002 68
70 FA paroxística e permanente
5 meses 70%
24%
10% IESVP sistemático de 3 VP com Lasso
2 (2,8%) casos de estenose VP
assintomáticos
Mangrund et al., 2002 185
61 FA paroxística 13 meses 66% 11% IESVP utilizando ecocardio
intracardíaco
4 (6,5%) casos de estenose de VP
Macle et al., 2002 197
136 FA paroxística e persistente
9 meses 83% 49% IESVP sistemático de 4 VP com Lasso
1 (0,7%) caso de AVE
Marrouche et al., 2003 186
152 FA paroxística, persistente e permanente
14 meses 92% - IESVP das 4 VP +ecocardio
intracardíaco
* nenhuma estenose de VP no grupo que utilizou ecocardio
intracardíaco
Stabile et al., 2003 190
51 FA paroxística e persistente
17 meses 80,4% - AC com sistema
CARTO
1 (1,9%) AVE e 1 (1,9%) perfuração
cardíaca
Pappone et al., 2004 191
297 FA paroxística 12 meses 89,9% - AC com sistema
CARTO
21 (8,4%) apresentaram TSI
Scanavacca et al., 2004 184
49 FA paroxística 12 meses 63% - IESVP sistemático de 4 VP com Lasso
-
Cappato et al., 2004 198
43 FA paroxística e persistente
9 meses 93% 100%* IESVP sistemático de 4 VP com Lasso
8 (18,6%) estenose de VP, 1 hemotórax
n (número de pacientes), FA (fibrilação atrial), DCA (doença cardíaca estrutural), VP (veias pulmonares), AC (abordagem circunferencial, IESVP (isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares), AVE (acidente vascular encefálico), TSI (taquicardia sinusal inapropriada). * A repetição do procedimento fez parte do protocolo de tratamento, independente da recorrência da FA.
104Nas séries publicadas por Haïssaguerre et al. identificou-se alterações da técnica
de ablação nos distintos estudos. Enquanto nas primeiras duas séries publicadas a
ablação foi realizada diretamente sobre o foco ectópico 9, nas últimas séries, e hoje em
dia, esse grupo realiza o IESVP com a utilização do cateter Lasso, diminuindo, de forma
significativa, o número de estenoses de VP 196. A necessidade da repetição dos
procedimentos também foi particularmente alta nas primeiras séries de Haïssaguerre et
al. (41-73% dos casos) 9, devido à estratégia inicial adotada de realizar a ablação
somente nas VP que apresentassem focos ectópicos durante o EEF. Atualmente, estes
autores realizam o IESVP sistemático das 4 VP, medida que já demonstrou diminuir a
necessidade de um segundo procedimento em outras séries 197. Os critérios de inclusão
do grupo de Bordeaux, em seu estudo inicial, foram de pacientes com FA paroxística,
com episódios ocorrendo, no mínimo, a cada dois dias e com >700 extra-sístoles
supraventriculares/hora na MEC 9. As séries posteriores mantiveram a inclusão quase
exclusiva de pacientes com FA paroxística, porém, somente 1/3 da amostra
apresentaram >700 extra-sístoles supraventriculares/hora na MEC 186,196. As diferentes
séries destes autores também incluíram, preferencialmente, pacientes sem cardiopatia
associada (80-90% dos casos). O número de focos ectópicos, a possibilidade de ablação
de todos os focos ectópicos e a classificação da FA foram os marcadores independentes
de sucesso nas diferentes séries 68,196,197. Os pacientes que apresentaram apenas um foco
ectópico registrado como gatilho da FA tiveram 93% de sucesso, ao passo que os
pacientes com dois e três focos, subseqüentemente, 75% e 55% (9, 196). A
impossibilidade da ablação de todos os focos ectópicos foi correlacionada a uma maior
taxa de recorrência de FA 9,196. Apesar das séries apresentadas por Haïssaguerre et al.
serem compostas, em sua maioria, por pacientes com FA paroxística, esses autores
enfatizaram, em diversos editoriais e conferências, que seus resultados eram inferiores
105nos pacientes com FA persistente e permanente, com uma recorrência de FA de 50%,
nesse grupo de pacientes 183.
Um trabalho recente publicado pelo grupo de Bordeaux, em 2003, apresentou os
resultados da ablação das VP com cateter irrigado 197. Em um seguimento médio de 9
meses, 83% mantiveram-se livres de recorrência de FA. Enfatiza-se a maior eficácia do
cateter irrigado na desconexão de todas as VP que foi de 100% nesta série, comparado a
uma média de 90% nas séries anteriores, e mantendo um número semelhante de
estenoses de VP (0,7%) 9,196,197.
Na série de Chen et al. foram selecionados 79 pacientes com FA paroxística
associada ou não a doença cardíaca estrutural, sendo que (30%) pacientes apresentaram
aumento do AE 66. A definição de sucesso no procedimento, proposta por estes autores,
foi a abolição dos focos ectópicos sob ação direta de RF e a não-inducibilidade da FA
após a ablação. Após um sucesso inicial de 94%, em um seguimento médio de 6 meses,
86% dos pacientes estavam livres de FA sem drogas antiarritmicas e 12% com
antiarritmicos. Em 4 pacientes realizou-se um segundo EEF, por recorrência da FA, que
demonstrou a presença de um novo foco ectópico não detectado durante o EEF anterior.
As variáveis que apresentaram associação, independente de sucesso do procedimento,
foram a abolição de todos os focos ectópicos e a impossibilidade de indução de FA após
a ablação. Estes achados ratificam a importância da abolição de todos os focos
ectópicos. Posteriormente, estes autores identificaram a importância da veia cava
superior como gatilho da FA que, em uma série posterior, foi origem de 6% dos focos
ectópicos, considerados como responsáveis pelo desencadeamento da FA 199.
Os estudos de Pappone et al. devem ser avaliados com especial atenção devido
às diferenças em relação à técnica e resultados em pacientes com FA persistente e
permanente 67,188. Pappone et al. também apresentaram bons resultados na ablação da
106FA persistente e permanente 67,188,191. Na primeira série, incluíram 12 pacientes com FA
permanente e 14 com FA paroxística resistentes à terapia medicamentosa. Após 9 meses
de seguimento, 85% dos casos estavam livres de novos episódios de FA e não houve
diferença nos resultados encontrados entre os dois grupos 67. Na segunda série, com 251
pacientes, após 10 meses de seguimento, 85% dos pacientes com FA paroxística e 68%
com FA permanente apresentaram-se livres de recorrências 188. Entre as variáveis
associadas independentemente com uma taxa maior de recorrência da arritmia,
destacam-se no grupo de FA paroxística a menor FE e o menor tamanho da área isolada
junto aos óstios das VP. No grupo com FA permanente o maior diâmetro do AE, e a
menor área isolada pela linha de ablação em relação à área total do AE, foram as
variáveis independentemente relacionadas a uma maior taxa de recorrência de FA. Mais
recentemente, estes autores demonstraram uma associação entre a presença de reações
vagais e abolição das mesmas e eficácia na ablação realizada por AC 191. Segundo eles,
a eficácia da AC + desenervação parassimpática (explicado anteriormente no
subcapítulo: 1.11.1 - Desenvolvimento da técnica) foi de 99% em 12 meses de
seguimento. Na mesma publicação, a eficácia da AC isolada foi de 85% (p<0,001). No
entanto, este é um achado inicial e necessitamos de mais estudos que comprovem esta
observação.
Na série de Oral et al., identificam-se dois aspectos importantes 68.
Primeiramente se observa uma diminuição importante do número de pacientes, para os
quais foram necessários mais de um procedimento de ablação, provavelmente
secundário à técnica de ablação sistemática de 3 das 4 VP. Desta forma, dos 70
pacientes submetidos à IESVP, somente 6 casos foram submetidos a um segundo
procedimento. Em todos os casos a recorrência foi atribuída ao retorno da condução
entre a musculatura atrial e as VP. Outro aspecto importante na série de Oral et al., foi a
107diferença entre os resultados da ablação na FA paroxística e persistente, corroborando
com os resultados de Haïssaguerre et al. 183. Em um seguimento médio de 5 meses, 70%
dos pacientes com FA paroxística apresentavam-se livres de FA e somente 24% dos
casos de FA persistente (p<0,001).
Utilizando o ecocardiograma intracardíaco, Mangrund et al. obtiveram, em 66%
dos casos, ausência de recorrência de FA após um seguimento médio de 13 meses 184. O
número alto de estenose de VP (6%) nesta série deve ser analisado com cautela, pois foi
baseado na diminuição de 50% do diâmetro luminal da VP após a ablação. O estudo de
Marrouche et al. comparou 3 diferentes grupos: grupo 1, IESVP somente com cateter
Lasso; grupo 2, IESVP com cateter Lasso e ecocardio intracardíaco; grupo 3, IESVP
com cateter Lasso e monitoramento da aplicação de RF pela visualização das
microbolhas 186 (explicado anteriormente no subcapítulo: 1.11.1 - Desenvolvimento da
técnica). Após um seguimento médio de 14 meses, 19,6% (11/56), 16,8% (18/107), e
9,8% (15/152) pacientes dos grupos 1, 2 e 3 apresentaram recorrência da FA (p=0,01).
O estudo de Stabile et al. 190 foi particularmente importante porque avaliou de
forma específica o isolamento elétrico das VP durante a ablação por AC. Este autor
utilizou a técnica descrita por Pappone et al. para realizar a ablação em 52 pacientes
com FA paroxística e persistente 67. Após a realização das linhas de ablação com
obtenção dos sinais de efetividade descritos por Pappone et al., estes autores
estimularam o miocárdio atrial dentro e fora das linhas de ablação e verificaram que em
apenas 2 (4%) pacientes se verificou um isolamento elétrico total das VP com o restante
do miocárdio atrial. Nos demais pacientes permanecia a condução atrial bilateral entre o
interior e exterior das linhas de ablação. No entanto, a eficácia do procedimento foi
similar às demais séries de AC com 80% dos pacientes livres de recorrências de FA em
um seguimento médio de 14 meses 188,189,191. Desta forma, este estudo confirmou as
108afirmações de Haïssaguerre et al. de que não existe um isolamento elétrico completo das
VP durante a ablação por AC, no entanto, reproduz a eficácia da AC no tratamento da
FA 67,188,191.
Cappato et al. realizaram um estudo com objetivo de avaliar o retorno da
condução entre o miocárdio atrial e a musculatura dentro das VP previamente
isoladas 199. Realizaram a ablação por IESVP com critérios de sucesso em 43 pacientes:
17 pacientes foram submetidos a 2 procedimentos, 23 pacientes a 3 procedimentos e 3
pacientes a 4 procedimentos. O IESVP foi realizado com sucesso em 112 VP (95,7%)
durante o primeiro procedimento. Nos procedimentos subseqüentes (4,6 ±9 meses
após), houve recorrência da condução musculatura atrial-VP em 32 (82,1%) VP
superiores esquerdas, 29 (72,5%) VP superiores direitas, 20 (83,3%) VP inferiores
esquerdas e 7 (77,8%) VP inferiores direitas. Após nova ablação (5,1 ±2 meses após), a
taxa de retorno da condução musculatura atrial-VP ainda foi 59% nas VP superiores
esquerdas e 73% nas VP superiores direitas. Sendo assim, o retorno da condução
musculatura atrial-VP ocorreu em cerca de 80% dos casos após 4 meses de seguimento.
Os autores identificaram o retorno da condução musculatura atrial-VP e o intervalo
átrio-VP curto como marcadores de recorrência da FA 189. Curiosamente, o sucesso
clínico (ausência de recorrência da FA) foi atingido em 32% dos pacientes que
apresentavam retorno da condução musculatura atrial-VP. Este achado sugere que, em
alguns casos, o alentecimento da condução entre o átrio e a VP pode ser suficiente para
evitar que os estímulos ectópicos provenientes das VP sejam capazes de iniciar a FA.
Após um seguimento médio de 9 meses, 42 (93%) pacientes submetidos ao protocolo de
ablação seqüencial proposto no estudo, apresentavam-se livres de recorrência de FA. De
maneira geral, o estudo de Cappato et al. trouxe duas importantes informações: o
retorno da condução musculatura atrial-VP após ablação por IESVP é mais freqüente do
109que se imaginava e corrobora com a hipótese de que a recorrência da FA após IESVP
está associada ao restabelecimento dessa condução.
No estudo de Pachón et al., 34 pacientes foram submetidos à ablação por RF de
ambos os átrios guiada pela análise espectral do eletrograma atrial. Após 9,9±5 meses
de seguimento, 34 (94%) pacientes apresentavam-se livres de recorrências de FA 192.
Nademanee et al. realizaram a ablação da FA através da eliminação de
potenciais fracionados obtidos através da cartografia dos eletrogramas atriais com
auxílio do sistema CARTO 193. Cento e vinte e um pacientes foram submetidos à ablação
por RF (57 com FA paroxística e 64 com FA crônica). Eletrogramas fracionados foram
obtidos em 7 de 9 regiões cartografadas em ambos os átrios, mas foram identificados
principalmente no septo interatrial, VP, teto do AE, região póstero-septal esquerda e
óstio do seio coronário. A ablação das áreas identificadas como portadoras dos
eletrogramas fracionados resultou na reversão da FA de 115 (94%) pacientes com FA,
sendo que 32 (28%) necessitaram tratamento concomitante com ibutilide para reversão
do ritmo. Após um seguimento médio de 1 ano, 92 dos 121 pacientes (76%)
apresentaram-se livres de recorrência de FA, sendo 47 desses com FA paroxística (2
necessitaram uso concomitante de amiodarona) e os demais apresentavam FA crônica (3
necessitaram uso concomitante de amiodarona). Dez pacientes (7 com FA paroxística e
11 com FA crônica) não apresentaram novas recorrências de FA após um segundo
procedimento de ablação. Ao todo, 110 pacientes (91%), apresentaram-se livres de
recorrências de FA após seguimento médio de 1 ano.
Os autores Pachón et al. e Nademanee et al. utilizaram técnicas de ablação para
tratamento da FA distintas daquelas comumente utilizadas 192,193. Desta forma, seus
resultados devem ser avaliados com cautela, pois foram realizados em um número
limitado de pacientes e ainda não foram reproduzidos por outros centros dedicados ao
110tratamento da FA. Estes são resultados promissores com novas formas de abordagem
para o tratamento da FA, mas deve-se aguardar mais evidências que suportem estas
técnicas de ablação.
1.11.3 Principais complicações da ablação das veias pulmonares
A estenose das VP é a complicação mais importante relacionada ao
procedimento de ablação das VP por cateter de RF (Figura 15). A sofisticação da
técnica e a identificação de variáveis associadas à estenose das VP ajudaram a diminuir
a incidência desta complicação. Inicialmente, a ablação era preferencialmente realizada
no interior da VP com objetivo de atingir diretamente o foco ectópico 9, 66. A ablação no
interior da VP aumenta o risco de estenose e as séries iniciais apresentaram incidências
entre 5-64% 9,66. A identificação da associação entre estenose e potência no momento da
aplicação de RF, levou a maior parte dos eletrofisiologistas a limitarem a potência entre
20-30 W. Na série de Chen et al, onde se realizou a ablação com RF no interior das VP
com temperaturas de até 60o C, houve uma incidência de estenose de VP de 42% 66.
Atualmente, a realização do IESVP associada ao melhor controle da potência no
momento da aplicação de RF, leva a taxas de estenose de 1 a 10% 186, 188. A ablação por
AC por sistema CARTO é a técnica menos associada à estenose das VP, pois a ablação é
realizada, em geral, a uma distância média de 5 mm dos óstios das VP 64. A ablação por
AC, até o momento, está associada a um risco quase nulo de estenose de VP.
A estenose de VP após ablação por RF é assintomática na maior parte dos casos.
Na série de Haïssaguerre et al., dois casos apresentaram sintomas: um paciente
apresentou dispnéia aos grandes esforços e outro, hemoptise e derrame pleural 9. Entre
os 30 pacientes que apresentaram estenose das VP na série de Chen et al., 2
apresentaram sintomas de dispnéia aos grandes esforços 66. Em relação ao tratamento da
111estenose das VP após RF, Robbins et al. descreveram dois casos tratados com sucesso
através de angioplastia das VP e, apesar da experiência ainda inicial, esta terapêutica
pode ser uma opção para os pacientes sintomáticos 200.
Ressonâncias magnéticas realizadas após 6 meses de ablação por radiofreqüência demonstrando estenose das veias pulmonares (seta).
Figura 17 – Estenose de veias pulmonares secundárias à ablação por radiofreqüência
Entre as complicações imediatas do procedimento de ablação por cateter de RF
na FA, verifica-se os efeitos inerentes à necessidade da punção transeptal. Quase todas
as séries referem episódios de hemopericárdio secundários à punção transeptal em uma
taxa que varia entre 1-6%, estando a maior parte em torno de 2% 66-68,188.
Naturalmente, o AVE é outra grave complicação que pode associar-se ao
procedimento, sendo seu risco valorizado pela maior parte dos autores.
A estratégia para profilaxia de AVE nas diversas séries é semelhante - com
pequenas variações - e consiste em:
1) uso de anticoagulação oral e/ou heparina nas 4 semanas que antecedem o
procedimento, quando existe fator de risco para AVE ou AAS nos casos de
baixo risco;
1122) realização de anticoagulação sistêmica com heparina não fracionada
intravenosa durante o procedimento, após a punção transeptal, com a
manutenção de um tempo de coagulação ativada entre 250-350 s;
3) anticoagulação plena após o procedimento com posterior substituição por
anticoagulante oral. O tempo de manutenção é variável, de acordo com os
fatores de risco e evolução clínica do paciente.
O AVE tem sido uma complicação infreqüente e a maior parte dos AVE
descritos após a ablação das VP ocorreram nas primeiras 24 h após o procedimento.
Oral et al. 68 descreveram um episódio de quadrantopsia 3 h após a ablação.
Haïssaguerre et al. e Chen et al. relataram 2 episódios de AVE após a ablação 9,66.
A estratégia de suspensão da anticoagulação oral em pacientes com manutenção
do ritmo sinusal tem sido individualizada. Pappone et al. e Mangrund et al. 67,185
suspenderam a anticoagulação após 3 meses de ritmo sinusal e Chen et al. e Marrouche
et al., após 2 meses livres de FA 66,186. Não foi descrito nenhum episódio de AVE tardio
nestas séries.
A taquicardias atrial macroreentrante é uma complicação, comumente, reservada aos
pacientes submetidos à ablação por AC devido à formação de circuitos de
macroreentrada ao redor das linhas de ablação. A incidência de flutter atrial após AC é
de 2-20% 189,190,201. Pappone et al. compararam de forma randomizada a ablação por AC
versus AC modificada pela relização de linhas de ablação na parede posterior (ligando
as duas linhas circunferenciais direita e esquerda) e no istmo mitral 202. Um total de 560
pacientes foram randomizados, 280 em cada grupo. Taquicardias atriais
macroreentrantes foram observadas em 28 (10%) pacientes no grupo AC e 11 (3,9%)
pacientes no grupo AC modificada. (p=0,005). A recorrência de FA foi semelhante nos
1132 grupos (p=0,57). Neste mesmo estudo, os pacientes que apresentaram taquicardia
atrial após AC, ou AC modificada, foram submetidos a um novo procedimento. A
macroreentrada junto as linhas de ablação foi o mecanismo responsável por 75% dos
casos. A presença de linhas incompletas de ablação foi um forte preditor de taquicardia
atrial macroreentrante durante o seguimento. O istmo mitral e a linha circunferencial
direita foram os locais onde o circuito de macroreentrada foi mais prevalente. A
complementação das linhas de ablação, em um segundo procedimento, foi capaz de
eliminar todos os casos de taquicardia atrial.
Mais recentemente, laboratórios de eletrofisiologia com grande experiência na
ablação da FA, reuniram-se para publicação e descrição de uma nova complicação
relacionada ao procedimento. A fístula esofágica é uma complicação rara, mas grave
devido a sua alta mortalidade. A ablação por AC está mais relacionada a este tipo de
complicação devido ao maior número de aplicações na região posterior do AE 203.
1.11.4 Panorama mundial da ablação por cateter na fibrilação atrial
Em fevereiro de 2002, 10 eletrofisiologistas, provenientes de diferentes centros no
mundo, reuniram-se com intuito de formular um questionário para avaliação da eficácia
e segurança da ablação de VP no cenário mundial 204. Um questionário (43 perguntas)
foi enviado para 777 centros de eletrofisiologia selecionados a partir do cadastramento
junto à North American Society of Pacing and Electrophysiology, The European Society
of Cardiology e listas oficiais de diferentes países da África, Ásia, Américas, Europa e
Oceania. Cento e oitenta e um centros responderam ao questionário, sendo que 100
centros realizavam ablação de FA (1995-2002), totalizando 2050 procedimentos.
A eficácia do procedimento foi definida como ausências de recorrência de FA e
dividida em 3 grupos: eficácia sem uso concomitante de drogas antiarritmicas, eficácia
114com uso de drogas antiarritmicas e eficácia geral que incluiu os 2 grupos. Foram
consideradas complicações maiores aquelas que resultaram em prejuízo permanente da
saúde, prolongamento da internação, necessidade de intervenções para o tratamento ou
óbito.
Estratégia de ablação
Cinco diferentes estratégias de ablação foram descritas: compartimentalização
do átrio direito com 852 pacientes, AC em 1080 pacientes, ablação do foco ectópico em
1526 pacientes, IESVP em 6600 pacientes e combinação de 2 ou mais estratégias em
490 pacientes. Na Tabela 14 pode-se identificar a distribuição das estratégias entre 1995
e 2002, verificando uma tendência ao abandono da técnica de ablação dos focos
ectópicos e aumento das técnicas de AC e IESVP.
Tabela 14 – Distribuição das técnicas de ablação da fibrilação atrial utilizadas entre 1995 e 2002
Ano Compartimentalização do átrio direito
Compartimentalização do átrio esquerdo*
Ablação direta do foco ectópico
IESVP Outros Total
1995 13 2 0 0 3 18
1996 38 4 3 0 5 48
1997 67 32 23 0 0 122
1998 109 57 158 49 22 395
1999 142 89 332 88 28 679
2000 135 110 383 569 42 1239
2001 179 230 274 1534 31 2248
2002 169 556 355 4360 10 5450
Total 852 1080 1526 6600 141 10199
IESVP (isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares). *A partir de 2000 a compartimentalização do átrio esquerdo foi realizada basicamente com a técnica de ablação circunferencial 202.
115Eficácia do procedimento
Em um seguimento médio de 11,6±7,7 meses dos 8745 pacientes submetidos à
ablação por FA, 4550 (52%) mantiveram-se livres de recorrências de FA na ausência de
drogas antiarritmicas e 1094 (23,9%) mantiveram-se livres de recorrências de FA com
uso concomitante de medicação antiarritmica. Desta forma, em 6644 (75,9%) pacientes
obteve-se a resolução dos sintomas com a ablação das VP. Necessitaram 2 e 3
procedimentos de ablação, respectivamente, 2122 (24,3%) e 277 (3,1%) pacientes. A
eficácia da ablação das VP foi maior em centros onde se realizaram mais procedimentos
(p<0,005) e quando foram utilizadas drogas antiarritmicas associadas (p<0,001).
Complicações
Complicações maiores ocorreram em 5124 (6%) pacientes (Tabela 15). Quatro
óbitos foram descritos: 2 por AVE, 1 por perfuração miocárdica e 1 por causa
desconhecida. Estenose de VP foi observada em 117 pacientes, sendo que 53 (0,7% do
total) pacientes necessitaram intervenções. Taquicardias atriais macroreentrantes foram
observadas em 340 (3,4%) pacientes, estando mais frequentemente associadas
(p<0,0001) à técnica de AC (8,4%) quando comparada à técnica de IESVP (0,8%).
Algumas limitações referentes a este estudo devem ser destacadas.
Primeiramente, já é conhecida a associação de vieses de aferição e alocação com
registros multicêntricos. Somente 24% dos centros contatados responderam ao
questionário; desta forma, os resultados obtidos não refletem a totalidade dos centros.
Um teste de heterogeneidade não foi utilizado para a exclusão de alguns registros e isto
pode ter prejudicado o resultado final do estudo. No entanto, a grande variação dos
resultados sugere que os dados obtidos possam representar o panorama mundial deste
procedimento. A análise em conjunto de diversas técnicas de ablação com diferentes
formas de apresentação de FA (classificação, presença de cardiopatia estrutural)
116prejudica a avaliação dos resultados, considerando-se, por exemplo, que, atualmente, a
AC e o IESVP são as técnicas mais amplamente utilizadas e que apresentam diferentes
resultados em relação à classificação da FA. Contudo, o estudo representou a maior
série de pacientes submetidos à ablação de FA, podendo ser considerado como uma
forma razoável de avaliação do cenário mundial da ablação por FA.
Tabela 15 – Complicações maiores relacionadas à ablação da fibrilação atrial
Complicação n %
Para todos os procedimentos (n=8745)
Morte peri-procedimento 4 0,05
Tamponamento cardíaco 107 1,22
Sepsis, abscessos, endocardite 1 0,01
Pneumotórax 2 0,02
Hemotórax 14 0,16
Paralisia diafragmática permanente 10 0,11
Pseudoaneurisma femoral 47 0,53
Fístula arteriovenosa 37 0,42
Lesão valvular 1 0,01
Dissecção aórtica 3 0,03
Para procedimentos envolvendo ablação AE (n=7154)
Acidente vascular encefálico 20 0,28
Acidente vascular transitório 47 0,66
Estenose de veias pulmonares
Aguda 23 0,32
Crônica 94 1,31
Total 524 5,9
AE (átrio esquerdo) 202.
1.11.5 Estudos comparativos entre ablação de VP e outras técnicas de tratamento
da fibrilação atrial
117Poucos estudos foram realizados comparando a técnica de ablação das VP com
outras terapêuticas. O constante desenvolvimento da técnica e a tentativa de adquirir
experiência com este tratamento provavelmente são os principais responsáveis por esta
falta de informação. Pappone et al. publicaram o primeiro estudo comparando ablação
de VP e tratamento farmacológico 205. Estes autores realizaram um estudo caso-
controle, prospectivo, onde 1171 pacientes consecutivos com FA foram alocados para
os grupos controle do ritmo por drogas (582) e ablação por AC (589) de acordo com a
decisão do médico assistente. Após seguimento médio de 900 dias, 340 (58%) pacientes
apresentaram recorrência de FA no grupo drogas e 120 (20%) no grupo ablação
(p<0,001). Os pacientes submetidos a ablação por AC apresentaram uma morbi-
mortalidade menor que o grupo tratado com drogas, com razão de chance de 0,46 (ICo
0,31-0,68) para o desfecho mortalidade total e 0,45 (ICo 95% 0,31 a 0,64) para o
descfecho combinado morbidade cardiovascular (IC e eventos cerebrovasculares). A
manutenção do ritmo sinusal foi associada a uma menor mortalidade com razão de
chance de 0,24 (ICo 95% 0,16 a 0,37) para população total, 0,21 (ICo 95% 0,09 a
0,48) para o grupo ablação e 0,33 (ICo 95% 0,16 a 0,68) para o grupo drogas. No
entanto, este estudo apresenta várias limitações como a forma de alocação dos pacientes
e a diversidade de drogas utilizadas no tratamento por drogas. Mais recentemente,
Wazni et al., realizaram um estudo multicêntrico, randomizado que comparou ablação
por IESVP versus tratamento por drogas para controle do ritmo na FA paxorística e
persistente 206. Os desfechos principais observados foram recorrência de FA,
necessidade de hospitalizações por FA e avaliação da qualidade de vida Short-Form
36 207. Após avaliação de 233 pacientes, 37 pacientes foram randomizados para o grupo
drogas e 33 pacientes para o grupo ablação. Ao final de um ano de seguimento, 22
(63%) pacientes do grupo drogas apresentaram pelo menos uma recorrência de FA e 4
118(13%) pacientes no grupo ablação (p<0,001). Durante o mesmo período, 19 (54%)
pacientes necessitaram ser hospitalizados por FA no grupo drogas e 3 (9%) pacientes no
grupo ablação (p<0,001). Após 6 meses de seguimento o grupo ablação apresentou uma
melhora no escore de qualidade de vida quando comparado ao grupo drogas. Não se
observaram eventos embólicos nos 2 grupos e 2 (6%) pacientes apresentaram estenose
de VP moderadas (50-70% do lúmen), ambos assintomáticos.
Ainda são poucas as evidências relacionadas à comparação da ablação das VP
com os demais tratamentos disponíveis para FA e necessitamos mais estudos para
esclarecer esta questão. No entanto, os resultados observados até o momento apontam
para ablação das VP como o possível tratamento de eleição para algumas formas de FA.
1.11.6 Avaliação das principais diretrizes em relação à ablação por cateter de
radiofreqüência para tratamento da fibrilação atrial
As diretrizes formuladas para FA e publicadas em 2001 pela ACC/AHA/ The
European Society of Cardiology, não classificam esta a terapêutica e a descrevem
assim: “trata-se de uma terapêutica promissora, mas que ainda não deve ser realizada
correntemente devido aos riscos associados ao procedimento e os altos índices de
recorrência da arritmia” 11.
As diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia publicadas em 2003 são
precursoras na classificação da ablação por RF como terapêutica curativa para FA 178.
Segundo as diretrizes brasileiras a ablação por RF das VP recebe a seguinte
classificação:
- classe IIa: para tratamento de pacientes com FA paroxística sintomática sem
doença estrutural, ou disfunção sinusal, com resposta ventricular rápida refratária a
tratamento por, pelo menos, 2 drogas antiarritmicas (incluindo amiodarona);
119- classe IIb: para tratamento de pacientes com FA paroxística ou persistente
sem cardiopatia estrutural, sintomática, de difícil controle clínico e evoluindo para
disfunção ventricular secundária à arritmia;
- classe IIb: para tratamento de FA persistente ou permanente, sintomática,
sem doença estrutural, ou disfunção sinusal, com resposta ventricular rápida, refratária a
tratamento de, pelo menos, 2 drogas antiarritmicas (incluindo amiodarona);
- classe III: tratamento de FA controlada com drogas antiarritmicas.
As diretrizes brasileiras citam as técnicas de IESVP e AC como as mais
utilizadas para o tratamento da FA, mas não especificam a necessidade de uma técnica
ou outra para o tratamento das diferentes indicações terapêuticas citadas acima.
1.11.7 Resumo do aprendizado adquirido em 9 anos de ablação por cateter como
opção curativa para fibrilação atrial
A tentativa de reprodução da “cirurgia do labirinto” por cateter de RF através
das ablações lineares foi um início difícil para este procedimento 179-181. A dificuldade
técnica e a impossibilidade de um bloqueio completo da condução elétrica nas regiões
submetidas à ablação linear foram os maiores limitantes. As linhas incompletas não
isolavam completamente o miocárdio atrial e possibilitavam a formação de novos focos
de reentrada para flutter e taquicardia atrial. A tentativa da complementação das linhas
de ablação também era acompanhada de maiores períodos de fluoroscopia e aumentava
o risco de embolias periféricas 179,180.
O retorno da hipótese dos focos ectópicos como gatilhos da FA, acompanhado
do descobrimento da importância das VP na gênese destes focos, trouxeram uma nova
esperança à ablação por cateter de RF 9. A ablação dos focos ectópicos passou a ser
120tecnicamente mais fácil e os resultados foram superiores aos obtidos anteriormente
9,66,68,196. Neste momento, apresentava-se uma possibilidade de cura da FA por cateter de
RF que poderia ser utilizada correntemente.
Logo, surgiram dois problemas: a estenose das VP e a recorrência e necessidade
de repetir-se a ablação em vários casos 9,66. A possibilidade de isolamento das VP com
aplicações nos óstios das mesmas foi a melhor forma de prevenir a estenose das VP e a
ablação sistemática de todas VP e de prevenir a necessidade de um segundo
procedimento 68,183,189. No entanto, existe a possibilidade de retorno da condução VP-
musculatura atrial, mesmo após a ablação com sucesso, sendo esta a causa mais
provável da recorrência da FA após o IESVP 198.
A ablação somente do gatilho da FA foi suficiente para tratar a maior parte das
FA paroxísticas, no entanto, a abolição dos focos ectópicos ainda não foi suficiente para
o tratamento de pacientes com um maior substrato arritmogênico, ou seja, pacientes
com átrios estruturalmente anormais e naqueles com FA persistente e permanente 68,183.
Nestes pacientes, técnicas vêm sendo desenvolvidas na tentativa de, além de abolir o
gatilho da FA, atuar nos mecanismos de sustentabilidade da arritmia, em especial na
diminuição da massa miocárdica em continuidade e a desenervação
parassimpática 69,189,191. Até o momento, a AC descrita por Pappone et al. parece ser a
forma que mais se aproxima da perspectiva de atuar na sustentabilidade da FA 67,188,191.
No entanto, duas outras técnicas estão sendo desenvolvidas com objetivo de atuar no
substrato que possibilita a sustentabilidade da FA 192,193. Assim, durante estes 10 anos
de ablação por cateter de RF para FA, pode-se resumir os seguintes avanços para o
entendimento e tratamento dessa doença:
121- as ablações lineares por cateter de RF realizadas, utilizando as técnicas
convencionais de radioscopia e com objetivo de reproduzir a “cirurgia do labirinto”,
são tecnicamente difíceis e apresentam resultados desapontadores 179,180;
- o EEF em pacientes com FA paroxística identificou a importância dos focos
ectópicos como desencadeadores da FA 9;
- o EEF em pacientes com FA paroxística demonstrou que as VP são o local
de origem dos focos ectópicos desencadeadores da FA na maioria dos casos 9, 66;
- a ablação por RF dos focos ectópicos originados nas VP é capaz de prevenir
a recorrência de FA em pacientes com FA paroxística 9,66-68;
- a aplicação de RF no interior das VP pode causar estenose dessas veias em
um número significativo de pacientes 9,66;
- a ablação por RF com o objetivo de isolar eletricamente as VP é
tecnicamente factível e apresenta resultados semelhantes à ablação direta dos focos
ectópicos em relação à prevenção de recorrência da FA, diminuindo a incidência de
estenoses das VP 68,186,189;
- o retorno da condução elétrica entre o interior da VP previamente isolada por
ablação e a musculatura atrial, provavelmente, seja a maior causa da recorrência da FA
nos pacientes submetidos à ablação por IESVP 198;
- a abolição por RF dos focos ectópicos em pacientes com FA persistente e
permanente, em especial quando acompanhada de doença cardíaca estrutural, não é
suficiente para prevenir a recorrência de FA em um grande número de casos 68,183;
- a realização de linhas de ablação em torno das VP por AC - utilizando o
sistema de navegação CARTO - é capaz de impedir a recorrência dessa arritmia em um
grande número de pacientes e em todas as formas de FA 67,187,189,190;
122- o mecanismo exato da eficácia da ablação por AC para o tratamento da FA
permanece desconhecido 69,189-192.
- estudos comparativos entre ablação das VP e tratamento farmacológico em
pacientes com FA, apontam a ablação das VP como forma mais eficaz para controle do
ritmo sinusal 205,206.
123
1.12 ESTADO DA ARTE NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL E
LACUNAS REMANESCENTES NO DESENVOLVIMENTO
TERAPÊUTICO
Atualmente não existe uma terapêutica definitiva para o tratamento da FA. No
entanto, o melhor entendimento da fisiopatogenia e o desenvolvimento progressivo do
arsenal terapêutico, levaram a um avanço rápido no tratamento desta arritmia nas
últimas décadas. Progressivamente, a abordagem terapêutica da FA torna-se mais
individualizada.
As drogas antiarritmicas seguem sendo a terapêutica mais utilizada e são
eficazes em manter cerca de 60% dos pacientes em ritmo sinusal 134,136,138. Estudos
recentes demonstram o controle da FC com drogas que bloqueiam o nódulo AV como
uma opção terapêutica com resultados semelhantes aos das drogas antiarritmicas para
uma população de pacientes com FA 132,133. Os casos onde não existe um controle
adequado da FC com drogas ainda podem ser submetidos à ablação do nódulo AV e
implante de MP, possibilitando o controle da FC em quase 100% dos casos e com bons
resultados no controle dos sintomas 149-151.
O desenvolvimento tecnológico dos dispositivos eletrônicos – MP e
desfibriladores – levou à inclusão destes aparelhos no arsenal terapêutico da FA155,
160). No entanto, os resultados em relação à eficácia na manutenção do ritmo sinusal
em pacientes com FA ainda são conflitantes 156-159,161. Desta forma, atualmente, os MP e
desfibriladores devem ser considerados como terapêuticas adjacentes na FA, sendo
reservados para casos específicos.
124As drogas anticoagulantes e antiplaquetárias fazem parte da terapêutica
associada aos tratamentos descritos acima e possibilitam uma diminuição significativa
do risco de eventos embólicos, conseqüência mais importante da permanência do átrio
fibrilado 110, 114, 115, 121, 122.
Nas últimas décadas, muitos esforços foram realizados em busca da cura da FA.
Primeiramente, com o desenvolvimento da cirurgia para FA que permite o controle do
ritmo sinusal em cerca de 80-90% dos casos, possibilitando, inclusive, a suspensão das
drogas anticoagulantes em alguns pacientes 9,165,166,173,175. A necessidade de uma
toracotomia, associada a uma mortalidade não desprezível, faz com que a cirurgia para
o tratamento da FA, na maioria dos centros, ainda fique reservada a pacientes
submetidos a toracotomias por cirurgias adjacentes como a revascularização
miocárdica, fechamento de comunicação interatrial e, especialmente, correção da
válvula mitral 9,165,166,173,175.
A descoberta da importância das VP na gênese da FA e o desenvolvimento da
eletrofisiologia levaram ao desenvolvimento da ablação por cateter de RF para o
tratamento curativo da FA 6. A menor morbidade associada ao procedimento e os bons
resultados obtidos com controle do ritmo sinusal em cerca de 70-80% dos casos,
tornaram a ablação por cateter de RF a terapêutica curativa de eleição para o tratamento
da FA, em especial na FA paroxística 6,66,68. Atualmente, a ablação por cateter de RF é a
terapêutica curativa mais amplamente utilizada em pacientes com FA 6,64,66-68,185-188,204.
O IESVP e a AC são as técnicas mais amplamente utilizadas no tratamento da FA 204.
Embora não existam estudos comparativos, a AC parece superior ao IESVP no
tratamento da FA persistente e permanente 68,204. Por outro lado, ambas as técnicas
apresentam bons resultados no tratamento da FA paroxística 67,68,185-188,204. Os dois
estudos que compararam as técnicas de AC e IESVP para o tratamento da FA
125paroxística apresentam resultados conflitantes 189,208. O estudo de Oral et al. randomizou
80 pacientes para as técnicas de AC e IESVP. Aos 6 meses de seguimento, 34 (88%)
pacientes estavam livres de FA no grupo AC e 27 (67%) no grupo de IESVP (p=0,02,
long-rank test) 189. Mansour et al. compararam as duas técnicas de forma não
randomizada em 80 pacientes, a maior parte com FA paroxística (80%), e não
encontraram diferenças significativas em relação à eficácia 208. Após um seguimento
médio superior a 10 meses em ambos os grupos, 75% dos pacientes no grupo AC e 60%
no grupo IESVP estavam livres de recorrência de FA .
Desta forma, ainda não dispomos de evidências suficientes para indicar a técnica
de ablação de eleição para o para o tratamento da FA paroxística, sendo esta uma lacuna
importante e que deve ser preenchida para o contínuo desenvolvimento em busca da
melhor forma de tratamento da FA.
APÊNDICE
127ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
Abordagem circunferencial – AC
Acidente vascular encefálico - AVE
Ácido acetilsalisílico - AAS
American Heart Association / American College of Cardiology (AHA/ACC)
Átrio esquerdo-AE
Átrio-ventricular – AV
Batimentos por minuto - bpm
Cardioversão elétrica - CVE
Centímetros – cm
Débito Cardíaco - DC
Diabetes mellitus - DM
Doença arterial coronariana - DAC
Eletrocardiograma – ECG
Estados Unidos da América - EUA
Estudo eletrofisiológico – EEF
Fibrilação atrial - FA
Freqüência cardíaca - FC
Hipertensão arterial sistêmica - HAS
Horas - h
Intervalo de Confiança - ICo
Insuficiência cardíaca – IC
Isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares - IESVP
Marcapasso - MP
Milímetros – mm
Milisegundos - ms
Milivolts – mV
Monitorização eletrocardiográfica contínua - MEC
Segundos – s
Wolff Parkinson White - WPW
Veias pulmonares – VP
Ventrículo esquerdo – VE
ARTIGO 1
ABLAÇÃO POR CATETER DE RADIOFREQÜÊNCIA NO
TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA:
Abordagem Circunferencial Versus Isolamento Elétrico
Segmentar das Veias Pulmonares.
129 ABLAÇÃO POR CATETER DE RADIOFREQÜÊNCIA NO TRATAMENTO DA
FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA: abordagem circunferencial versus
isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares.
Eduardo Bartholomay* , MD (1), Josep Brugada, MD, PhD (2), Lluís Mont, MD, PhD
(2), Antonio Berruezo, MD (2), Santiago Navas, MD (2), Andréa Scalise, MD (2),
David Nogueira (2), Renato A.K. Kalil, MD, PhD (1).
1 Programa de Pós-graduação em Cências da Saúde
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL /
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA, BRASIL. 2Seção de Arritmias, Instituto Cardiovascular, Hospital Clínic, Barcelona,
Espanha.
Endereço para correspondência:
Eduardo Bartholomay - Serviço de Cardiologia do Hospital São Lucas da PUCRS
Av. Ipiranga 6690, CEP 90610-000, Porto Alegre, RS, Brasil.
Fone/Fax: (051) 33397366 / [email protected]
* Bolsista CNPq.
130RESUMO
Introdução: As técnicas de ablação por cateter, mais utilizadas atualmente, para
o tratamento da fibrilação atrial (FA) são a ablação por abordagem circunferencial (AC)
e o isolamento elétrico segmentar das VP (IESVP). O objetivo deste estudo foi
comparar os resultados entre as técnicas de AC e IESVP para tratamento da FA
paroxística.
Métodos: Ensaio clínico não randomizado, unicêntrico, envolvendo 70 pacientes
de forma consecutiva. Os critérios de inclusão foram: idade > 18 anos e presença de FA
paroxística, sintomática e refratária ao tratamento com drogas. A técnica de IESVP foi
realizada com a utilização de um cateter Lasso (Biosense-Webster) e um cateter de
ablação por radiofreqüência 4 mm. Para a realização da técnica AC, foi utilizado um
cateter de ablação 8 mm e o sistema de navegação CARTO (Biosense-Webster). Os
pacientes foram revisados ambulatorialmente em 30 dias e, posteriormente, a cada 3
meses e até 12 meses pós-procedimento.
Resultados: Não houve diferenças significativas entre as duas amostras em
relação ao número de pacientes, idade, sexo, medidas ecocardiográficas e presença de
cardiopatia estrutural. Durante seguimento médio de 8,5±5 meses, 8 (23%) pacientes
apresentaram recorrência da FA no grupo da técnica de IESVP e 6 pacientes (17%) no
grupo da AC (p=0,68 long-rank test). Quando analisada a recorrência após
procedimento único, 11 (31%) pacientes do grupo IESVP e 7 (20%) pacientes no grupo
AC (p=0,36 long-rank test) apresentaram recorrência da FA.
Conclusões: Este estudo não detectou diferenças significativas entre as ablações
por IESVP e AC para o tratamento de FA paroxística na prevenção da recorrência dessa
arritmia após o procedimento.
131ABSTRACT
Background: The most frequently used radiofrequency ablation techniques for
the treatment of paroxysmal atrial fibrillation (AF) are the circumferential approach
(CA) and the segmentary disconnection of pulmonary veins (SDPV). The objective of
this study was to compare the results of these techniques for the treatment of
paroxysmal AF.
Methods: Non-randomized unicenter clinical trial, with 70 consecutive patients.
Inclusion criteria: age > 18, presence of symptomatic paroxysmal drug-refractory AF.
The SDPV technique was performed with a Lasso catheter (Biosense-Webster) and a
4mm-ablation catheter. For the CA technique an 8mm-ablation catheter and the CARTO
navigation system (Biosense-Webster) were employed. Patients were assessed 30 days
after the procedure and every 3 months until a year of follow-up.
Results: Patients characteristics among groups were similar with respect to
number of patients, age, gender, echocardiography measures and presence of structural
heart disease. After a mean follow-up of 8.5±5 months, 8 (23%) patients had AF
recurrence in the SDPV group and 6 patients (17%) in the CA group (p=0.68 long-rank
test). Recurrence after one single procedure occurred in 11 (31%) patients in the SDPV
group and 7 (20%) patients in the CA group (p=0.36 long-rank test).
Conclusion: This study did not demonstrate any significant difference in the
prevention of AF recurrence after the use of the CA or SDPV ablation techniques for
the treatment of paroxysmal AF.
132RESUMEN
Introducción: Las técnicas de ablación más utilizadas actualmente para el
tratamiento de la fibrilación auricular (FA) son el abordaje circunferencial (AC) y el
aislamiento eléctrico segmentar de las venas pulmonares (AESVP). El objetivo de este
estudio fue comparar los resultados entre las técnicas de AC y AESVP para el
tratamiento de la FA paroxística.
Métodos: Ensaio clínico no randomizado, un centro, envolviendo 70 pacientes
de forma consecutiva. Los criterios de inclusión fueron: edad > 18 años y FA
paroxística, sintomática y refractaria al tratamiento con drogas. La técnica de AESVP
fue realizada con la utilización de un catéter Lasso (Biosense-Webster) y un catéter de
ablación por radiofrecuencia 4mm. Para la realización de la técnica de AC, fue utilizado
un catéter de ablación 8 mm y el sistema de navegación CARTO (Biosense-Webster).
Los pacientes fueron revisados en el dispensario en 30 días y posteriormente a cada 3
meses hasta 12 meses después del procedimiento.
Resultados: No hubo diferencias significativas entre los dos grupos con relación
a el número de pacientes, edad, sexo, medidas ecocardiográficas y presencia de
cardiopatía estructural. Durante seguimiento medio de 8,5±5 meses, 8 (23%) pacientes
presentaron recurrencia da la FA en el grupo da la técnica de AESVP y 6 pacientes
(17%) en el grupo de la AC (p=0,68 long-rank test). En la evaluación de la recurrencia
después del procedimiento único, 11 (31%) pacientes del grupo AESVP y 7 (20%)
pacientes en el grupo AC (p=0,36 long-rank test) presentaron recurrencia de la FA.
Conclusiones: Este estudio no evidenció diferencias significativas entre las
técnicas de ablación por AC y AESVP con relación a la prevención de la recurrencia de
la arritmia después del procedimiento.
133INTRODUÇÃO
A descoberta da importância das veias pulmonares (VP) na fisiopatogenia da
fibrilação atrial (FA), possibilitou o avanço de técnicas terapêuticas curativas para o
tratamento desta arritmia (1). As técnicas de ablação por cateter, mais utilizadas
atualmente, são a ablação por abordagem circunferencial (AC) e o isolamento elétrico
segmentar das VP (IESVP) (2,3). Apesar de muitos centros publicarem suas
experiências com os dois métodos, existe pouca informação disponível comparando
estas duas técnicas (4-10). O objetivo deste estudo foi comparar os resultados entre as
técnicas de AC e IESVP para tratamento da FA paroxística.
134MÉTODOS
Delineamento
Ensaio clínico não randomizado e unicêntrico.
Amostra
Foram incluídos de forma consecutiva, 70 pacientes. Os primeiros 30 pacientes
foram alocados para o grupo IESVP e os 30 seguintes, para o grupo AC.
Posteriormente, realizaram-se 10 procedimentos intercalados com cada técnica. Os
critérios de inclusão foram: idade > 18 anos e presença de FA paroxística, sintomática e
refratária ao tratamento com drogas. Os critérios de exclusão foram a presença de um
átrio esquerdo > 50 mm, fração de ejeção < 30% ou história de um procedimento de
ablação prévio para o tratamento da FA. O protocolo de estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética do Hospital Clínic de Barcelona e todos os pacientes assinaram o termo
de consentimento informado.
Cuidados pré-ablação
Todos os pacientes realizaram ecocardiograma e monitorização
eletrocardiográfica contínua de 24 horas previamente ao procedimento de ablação. Os
pacientes com fatores de risco para eventos embólicos foram antecipadamente
anticoagulados por três semanas ou realizaram uma ecocardiografia transesofágica com
objetivo de excluir a presença de trombos no átrio esquerdo. A medicação antiarritmica
não foi suspensa e os pacientes em FA realizaram o procedimento na vigência da
arritmia.
Estudo eletrofisiológico
Todos os cateteres eletrofisiológicos foram introduzidos por veia femoral e um
cateter pigtail foi introduzido por artéria femoral com objetivo de facilitar a punção
transeptal. A punção transeptal foi realizada com uma agulha de Brockenbrough. Após a
135punção transeptal, os pacientes foram anticoagulados com heparina endovenosa com
objetivo de manter um valor de tempo de coagulação ativada entre 250–350 ms. O
polígrafo utilizado para a realização do estudo eletrofisiológico foi o Electrophysiologic
Measurement System, Version 4.0.
Ablação por radiofreqüência
Isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares.
Através da punção transeptal, um cateter decapolar (Lasso, Biosense-Webster)
foi posicionado na região mais distal possível dos óstios das VP, de modo que
possibilitasse a obtenção de um duplo potencial intracavitário: potencial de VP e
potencial atrial. Após a realização da cartografia do óstio da VP, aplicou-se
radiofreqüência (RF) na posição onde se detectava uma maior precocidade do potencial
de VP em relação ao potencial atrial (Figura 1). A ablação por RF foi realizada através
de um gerador Stocker 70RF (Biosense-Webster) e um cateter controlado por
temperatura com ponta 4 mm (Biosense-Webster). O procedimento de ablação foi
realizado com o gerador programado para uma temperatura máxima de 50o C e potência
máxima de 50 W. As aplicações de RF foram realizadas por 30 segundos e repetidas até
a obtenção da desconexão elétrica das VP. Os critérios de sucesso para desconexão
elétrica das VP foram: dissociação do potencial das VP em relação ao potencial atrial e
o desaparecimento do potencial de VP com impossibilidade de captação do átrio a partir
de estímulos elétricos realizados no interior da VP tratada (Figura 1). Todas as VP com
atividade elétrica detectada foram tratadas, independente da presença ou não de extra-
sístoles originadas em seu interior. Não se utilizaram manobras de provocação para o
desencadeamento de FA e os pacientes que apresentavam FA durante o procedimento
foram submetidos a cardioversão elétrica para comprovação da dissociação elétrica das
VP.
136
A B
Traçados do eletrograma de superfície (D1-V6) do cateter Lasso (lasso-9-10) e
do cateter de ablação (RF). Identificam-se dois critérios de sucesso na
desconexão da veia pulmonar. Na Figura 1A verifica-se a presença de um duplo
potencial no início da ablação (seta A) que, posteriormente à ablação,
desaparece (seta B), devido à interrupção elétrica entre o átrio esquerdo e a veia
pulmonar. Na Figura 1B verifica-se a presença de um potencial elétrico de veia
pulmonar com atividade (seta A), porém, dissociado da atividade elétrica atrial
(seta B), também devido à interrupção da comunicação elétrica entre o átrio e a
veia pulmonar após a ablação
Figura 1 – Ablação por isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares
Ablação por abordagem circunferencial
Um cateter com ponta de 8 mm (Navistar, Biosense-Webster) foi introduzido no
átrio esquerdo através de punção transeptal. Primeiramente foi realizada uma
reconstrução tridimensional do átrio esquerdo com a utilização do sistema de cartografia
eletro-anatômico (CARTO, Biosense-Webster). As linhas de ablação ponto a ponto em
torno das VP, cerca de 1-2 cm dos óstios das mesmas (Figura 2). A ablação por RF foi
realizada com uma temperatura máxima de 55o C e com uma potência máxima de 60 W.
BAB A
B
A B
A AB
B
137A aplicação por RF foi mantida até atingir-se uma diminuição de 50% da amplitude do
eletrograma atrial localizado na área de ablação ou a obtenção de um eletrograma <0,1
mV. Após o término das linhas de ablação, foi construído um mapa de voltagem com
objetivo de detectar zonas dentro das linhas de ablação com propriedades condutoras
mantidas. Quando detectadas, as mesmas foram submetidas à nova ablação. Linhas
adicionais de ablação na região do istmo mitral e parede posterior do átrio esquerdo
foram realizadas rotineiramente nos últimos 5 casos.
A B
Visão póstero-anterior (Figura 2A) e lateral (Figura 2B) da reconstrução
tridimensional do átrio esquerdo por sistema CARTO (Biosense-Webster). Os pontos
vermelhos indicam os locais de aplicação de radiofreqüência. VPSE (veia pulmonar
superior esquerda), VPIE (veia pulmonar inferior esquerda), VPID (veia pulmonar
inferior direita).
Figura 2 – Ablação por abordagem circunferencial
138Seguimento após ablação
Após o procedimento, os pacientes receberam, por dois meses, antiarrítmicos e
tratamento com ácido acetilsalisílico ou anticoagulantes orais, conforme o recomendado
(11). A flecainida foi o antiarritmico de primeira escolha, porém, na presença de contra-
indicação ao seu uso, outros antiarritmicos da classe I ou III foram utilizados.
Os pacientes que apresentaram recorrência da FA sem melhora clínica e optaram
pela realização de um segundo procedimento, foram submetidos à nova ablação
utilizando a mesma técnica do procedimento anterior.
Os pacientes foram revisados ambulatorialmente em 30 dias e, posteriormente, a
cada 3 meses e até 12 meses pós-procedimento. A cada consulta foram realizados
anamnese, exame físico e monitorização eletrocardiográfica contínua de 24 horas.
Ressonância nuclear magnética foi realizada rotineiramente 6 meses após a ablação para
detecção de estenoses de VP assintomáticas.
Definição dos desfechos
O desfecho principal do estudo foi a recorrência de FA após procedimento sem o
uso de antiarritmicos, exceto nos primeiros dois meses quando o uso de antiarrítmicos
foi utilizado de forma protocolar. A recorrência de FA foi definida como detecção da
arritmia através de um eletrocardiograma, monitorização eletrocardiográfica contínua de
24 horas, ou presença de sintomas característicos da FA semelhantes aos observados
anteriormente à ablação. O desfecho secundário foi à avaliação da segurança do
procedimento em relação à mortalidade, estenose de VP, taquicardias atriais
macroreentrantes, tamponamento cardíaco, acidente vascular encefálico, fístula átrio-
esofágica e acidentes vasculares periféricos. Cardiopatia estrutural foi considerada
presente na vigência de associação de dilatação das cavidades atriais e/ou ventriculares
e fração de ejeção <50%.
139 Análise estatística
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado para um valor β de 0,80 para
detectar diferenças > 20% em relação ao desfecho principal com um valor α de 0,05. As
variáveis contínuas foram expressas por média e desvio padrão (DP) e analisadas por
teste t de Student. As variáveis categóricas foram comparadas com o teste do χ2 ou teste
exato de Fisher quando apropriado. A análise dos resultados foi realizada pela intenção
de tratar, a curva de Kaplan Meyer foi utilizada para avaliar o número de pacientes
livres de eventos de FA durante o seguimento, e a diferença entre as duas técnicas foi
avaliada utilizando-se o long-rank test. Um valor de p < 0,05 foi considerado como
estatisticamente significativo.
140RESULTADOS
Características da população
As características da amostra estão resumidas na Tabela 1. Não houve diferenças
significativas entre os dois grupos. A maior parte dos pacientes apresentava mais de 3
episódios semanais de FA, não apresentava cardiopatia associada e já havia utilizado
mais de duas drogas antiarritmicas na tentativa de manutenção do ritmo sinusal. O
tempo médio de seguimento foi de 8±5 meses no grupo AC e 9±4 meses no grupo
IESVP, sendo que nenhum paciente foi perdido durante o seguimento.
Tabela 1 – Características da população
IESVP
n=35
AC
n=35
p
Idade (anos) 50 ±11 53 ±10 0,28
Sexo (masculino) 25 29 0,25
Duração da FA (anos) 6±6 7±7 0,39
Número de episódios/mês 21±7 17±12 0,32
Diâmetro AE (mm) 38±4 40±4 0,24
Número drogas utilizadas 2±1 2±1 0,78
Fração de ejeção (%) 60±9 60±11 0,60
Diâmetro diastólico VE (mm) 53±6 54±6 0,59
Diâmetro sistólico VE (mm) 34±6 35±6 0,14
Doença cardíaca estrutural associada 5 6 0,18
IESVP (isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares), AC (abordagem
circunferencial), FA (fibrilação atrial), AE (átrio esquerdo), VE (ventrículo esquerdo).
Procedimento
Foram abordadas 132 VP nos 35 pacientes (média de 3,7 VP/paciente),
obtendo-se a desconexão elétrica em 95% dos casos. Não foi possível avançar o cateter
141Lasso até o óstio de 2 VP inferiores esquerdas e uma VP inferior direita. Três pacientes
apresentavam óstio comum para as VP esquerdas. Os demais resultados dos
procedimentos estão resumidos na Tabela 2.
Tabela 2 – Características do procedimento
IESVP AC P
Tempo total de procedimento (min) 107±33 145±38 0,001
Tempo de RF (min) 10±5 42±15 0,001
Tempo de Rx (min) 53±18 34±13 0,001
Potência média da RF (W) 44±8 49±6 0,007
IESVP (isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares), AC (abordagem
circunferencial), RF (radiofreqüência), Rx (radioscopia).
Recorrência da fibrilação atrial
Durante o seguimento, 8 (23%) pacientes apresentaram recorrência da FA no
grupo da técnica de IESVP e 6 pacientes (17%) no grupo da AC (p=0,68 long-rank
test). O procedimento foi repetido em 4 pacientes de cada grupo. Todos os pacientes
submetidos a um segundo procedimento no grupo de IESVP apresentavam retorno da
condução elétrica entre o átrio e, pelo menos, uma das VP previamente submetidas à
desconexão. No grupo AC, 3 pacientes submeteram-se a um segundo procedimento por
FA e um por taquicardia atrial macroreentrante. Após o segundo procedimento, 2
pacientes apresentaram recorrência da FA no grupo AC e 1 paciente no grupo IESVP.
Quando analisada a recorrência após procedimento único, 11 (31%) pacientes do grupo
IESVP apresentaram recorrência da FA e 7 (20%) pacientes no grupo AC (p=0,36 long-
rank test). Na Figura 3 observa-se as curvas de Kaplan Meyer de ambos os grupos para
as duas formas de análise de recorrência da FA. A recorrência da FA ocorreu, em
média, 2,2±0,7 meses após o procedimento no grupo IESVP e 2,6±1,7 meses no grupo
AC (p=0,28).
142
A B FA (fibrilação atrial), AC (abordagem circunferencial), IESVP (isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares).
Figura 3 – Curvas de Kaplan Meyer para recorrência fibrilação atrial.
Segurança no procedimento
Quatro pacientes do grupo IESVP apresentaram estenose de VP detectadas na
ressonância nuclear magnética realizada no 6o mês após o procedimento e não houve
nenhum caso no grupo AC (p=0,06). Durante o seguimento, que variou de 6 a 12 meses,
todos estes pacientes permaneceram assintomáticos.
Dois pacientes do grupo de AC apresentaram taquicardias atriais
macroreentrantes durante o seguimento e nenhum no grupo IESVP (p=0,24). Um
paciente não realizou um segundo procedimento devido à melhora clínica após a
primeira ablação. O segundo paciente foi submetido à nova ablação utilizando o sistema
de navegação CARTO com a realização de duas linhas de ablação: na parede posterior
do átrio esquerdo e no istmo mitral. Após o segundo procedimento, o paciente não
apresentou mais episódios de taquicardia atrial macroreentrante em 8 meses de
seguimento.
Tempo de seguimento (meses)
121086420
Pac
ient
es li
vres
de
reco
rrên
cia
de F
A
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
IESVP 8/35 (23%)
AC 6/35 (17%)
p=0,68
Tempo de seguimento (meses)
121086420
Pac
ient
es li
vres
de
reco
rrên
cia
de F
A
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
.0
p=0,36
IESVP 11/35 (31%)
AC 7/35 (20%)
143Um paciente do grupo AC apresentou um episódio de acidente vascular
encefálico durante o procedimento, evoluindo sem seqüelas. Um paciente no grupo de
IESVP apresentou uma fístula arterio-venosa na local da punção que foi corrigida
cirurgicamente.
144DISCUSSÃO
Principais resultados
Este estudo não demonstrou diferenças significativas na taxa de recorrência de
FA após ablação por AC e IESVP. Após um seguimento médio de 8,5±5 meses, 83%
dos pacientes estavam livres de recorrência de FA no grupo AC e 77% no grupo IESVP.
Quando analisada a recorrência após procedimento único, 80% dos pacientes do grupo
AC apresentaram-se livres de FA e 69% no grupo IESVP. A curva de aprendizado para
realização do procedimento e as constantes mudanças em relação às técnicas de ablação
podem ser responsáveis pelos diferentes resultados apresentados em séries de casos de
ablação da FA (2-10). A efetividade a médio prazo da ablação por IESVP em relação à
não recorrência de FA varia de 60-88% e por AC de 60-90% (2-10). Oral et al.
compararam os resultados da ablação após procedimento único por IESVP versus AC
de forma randomizada. Aos 6 meses de seguimento dos 80 pacientes incluídos, 34
(88%) estavam livres de FA no grupo AC e 27 (67%) no grupo de IESVP (p=0,02,
long-rank test) (12). Por outro lado, o ensaio clínico não randomizado de Mansour et al,
igualmente ao nosso estudo, não encontrou diferenças significativas entre as técnicas de
AC e IESVP (13). Contudo, ambos os estudos encontraram uma taxa de recorrência de
FA inferior no grupo AC em relação ao grupo IESVP. O pequeno número de pacientes
incluídos nestes estudos pode ser responsável pela não-significância dos resultados.
Aspectos técnicos relacionados aos procedimentos de ablação
Os achados de maior tempo de exposição à radioscopia no grupo de IESVP e
maior número de aplicações e potência no grupo AC são achados esperados e inerentes
às diferentes técnicas. Embora ambos os procedimentos tenham como objetivo a
realização de ablações por RF junto aos óstios das VP, provavelmente o mecanismo de
ação de cada um seja diferente. O procedimento de IESVP baseia-se nos achados
145inicialmente descritos por Haïssaguerre et al: a importância da atividade focal como
desencadeadores de FA paroxística (1). Pappone et al. buscaram, inicialmente, o mesmo
objetivo com a AC (2). No entanto, com o uso desta técnica, dificilmente as VP eram
totalmente isoladas do restante do miocárdio atrial (2, 6, 14), o que motivou a
contestação dos resultados iniciais descritos por estes autores (15). A análise dos
resultados das séries de AC parece deixar clara a não necessidade da desconexão
elétrica por completo das VP para o sucesso deste procedimento. Stabile et al.
realizaram a ablação por AC em 51 pacientes, demonstrando a desconexão elétrica das
VP em apenas 2 pacientes e uma taxa de pacientes livres de FA de 81% em uma média
de 16 ± 3,9 meses de seguimento (14). A modificação do substrato de sustentabilidade
da FA através da compartimentalização do miocárdio atrial – diminuição da massa
crítica - é o mecanismo mais provável de ação da AC (12, 14). No entanto, a descrição
por Jalife et al. da presença de uma “onda mãe” rotatória localizada junto à parede
posterior do átrio esquerdo e, mais recentemente, a demonstração da importância de
pontos de estimulação parassimpática nesta mesma região, possivelmente sejam parte
da resposta do mecanismo do êxito da AC no tratamento da FA (16, 17). No entanto,
mais estudos são necessários para elucidar por completo os efeitos da ablação por AC
no tratamento da FA.
Necessidade de repetição do procedimento
O retorno da condução elétrica de VP previamente submetida à ablação já está
bem descrito, sendo apontado como a principal causa de recorrência de FA no IESVP
(1, 5, 7). Em um estudo de Cappato et al., 117 pacientes com FA paroxística foram
submetidos, rotineiramente, a um segundo procedimento 4 meses após a primeira
ablação por IESVP (18). O retorno da condução em, pelo menos, uma das VP ocorreu
em 80% dos casos. A taxa de recorrência de FA após o primeiro procedimento neste
146mesmo estudo foi de 32%. A realização de procedimentos posteriores até a
comprovação final da desconexão elétrica das VP, no mesmo estudo, diminuiu o
número de recorrências para 5% após o procedimento final (18). As informações
disponíveis até o momento apontam para o retorno da condução elétrica átrio-VP como
a principal causa de recorrência de FA e como um desafio ainda a ser transposto nos
procedimentos realizados com essa técnica.
A recorrência de FA após a AC, em geral, se relaciona com a realização de
linhas incompletas durante o primeiro procedimento (19, 20). A taquicardia atrial
macroreentrante é uma complicação, comumente, reservada aos pacientes submetidos à
ablação por AC, devido à formação de circuitos de macroreentrada ao redor das linhas
de ablação. A incidência de taquicardia atrial macroreentrante após AC é de 2-20% (12,
19-21). Pappone et al. compararam de forma randomizada a ablação por AC versus AC
modificada pela relização de linhas de ablação na parede posterior (ligando as duas
linhas circunferenciais direita e esquerda) e no istmo mitral (21). Um total de 560
pacientes foram randomizados, 280 em cada grupo. Taquicardias atriais
macroreentrantes foram observadas em 28 (10%) pacientes no grupo AC e 11 (3,9%)
pacientes no grupo AC modificada. (p=0,005). Em nosso estudo, estas linhas não foram
realizadas de forma rotineira na maioria dos pacientes, o que pode justificar a incidência
de 5,7% de taquicardias atriais macroreentrantes pós-ablação.
Estenose de veias pulmonares
A taxa de estenose de VP no grupo IESVP foi maior que no grupo AC obtendo-
se um valor de p=0,06 no limite da significância. A incidência de estenose de VP nas
demais séries de IESVP varia entre 0,7-6,5%. No entanto, na maioria destes estudos a
investigação de estenose de VP não foi realizada de forma rotineira (5, 8, 12, 22). Desta
forma, talvez a incidência de estenose de VP após IESVP ainda seja subestimada. Por
147outro lado, o uso de aplicações de RF com potência superior (50 W) às utilizadas na
maioria das outras séries pode justificar uma maior incidência de estenose de VP em
nossa análise (5, 12, 22, 23). A ausência de estenose de VP no grupo AC é um achado
compatível com a maioria das séries publicadas com esta técnica (5, 13, 19, 22, 23). A
maior distância de aplicação de RF em relação ao óstio das VP com a AC,
provavelmente justifique a menor taxa de estenose de VP relacionadas a esse
procedimento.
Limitações do estudo
Este estudo não foi randomizado. No entanto, a realização dos procedimentos
pela mesma equipe em pacientes consecutivos originou dois grupos semelhantes em
relação às variáveis relevantes à eficácia do procedimento. O tamanho reduzido da
amostra apresentava um poder de detecção de diferenças superiores a 20% entre os dois
procedimentos, desta forma, diferenças menores que esta não foram estatisticamente
significativas. Recorrências assintomáticas podem não haver sido detectadas, sendo essa
uma limitação inerente a este tipo de análise (6-12). Contudo, recorrências
assintomáticas são infreqüentes nesta população de pacientes (24). A curva de
aprendizado na realização dos procedimentos pode ser determinante nos resultados (25).
Porém, nossos resultados foram semelhantes aos publicados pelos grupos com maior
experiência na realização destes procedimentos (6, 7, 12, 19).
148CONCLUSÃO
Este estudo não detectou diferenças significativas entre as ablações por AC e
IESVP para o tratamento de FA paroxística na prevenção da recorrência dessa arritmia
após o procedimento. A técnica de ablação por AC apresentou uma tendência não
significativa de menor incidência de estenose de VP que o grupo IESVP.
Agradecimentos: agradeço ao Dr. Paulo Caramori e Vitor Gomes pela valiosa
ajuda na redação deste manuscrito.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Haïssaguerre M, Jaïs P, Clementy J, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation
by ectopy beats origination in the pulmonary veins. N Eng J Med 1998;339:659-66.
2- Pappone C, Salvatore R, Chierchia S, et al. Circuferencial radiofrequency ablation
of pulmonary vein ostia: a new approach for curing atrial fibrillation. Circulation
2000; 102:2619-28.
3- Jaïs P , Weerasooriya R, Shah D, et al. Ablation therapy for atrial fibrillation (AF):
Past, present and future. Cardiovasc Res 2002;54: 337–46.
4- Aragão P, Cavaco D, Aguiar P, et al. Ablation of pulmonary vein foci for the
treatment of atrial fibrillation. Europace 2002;4:391-99.
5- Oral H, Bradley K, Morady F, et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and
persistent atrial fibrillation. Circulation 2002;105:1077-81.
6- Pappone C, Oreto G, Rosanio S, et al. Atrial electroanatomic remodeling after
circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic
approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation
2001;104:2539-44.
1497- Macle L, Jais P, Shah D, et al. Irrigation-tip catheter ablation pulmonary veins for
treatment of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 131:967-73.
8- Haïssaguerre M, Clement J, Jais P, et al. Electrophysiological end point for catheter
ablation of atrial fibrillation initiated from pulmonary foci. Circulation
2000;101:1409-17.
9- Marchlinski FE, Callans D, Dixit S, et al. Efficacy and safety of targeted focal
ablation versus PV isolation assisted by magnetic electroanatomic mapping. J
Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:358-65.
10- Silva R, Mont L, Berruezo A, et al. Ablación por radiofrecuencia para el tratamiento
de la fibrilación auricular focal a través de cartografía circunferencial y aislamiento
segmentario de las venas pulmonares. Rev Esp Cardiol 2003;56:361-67
11- Fuster V, Gibbons R, Klein W, et al. American College of Cardiology/American
Heart Association/ European Society of Cardiology: Practice guidelines for atrial
fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001;38:1266ii-1266Ivi.
12- Oral H, Scharf C, Chugh A, et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation:
segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation
2003;108:2355-60.
13- Mansour M, Ruskin J, Keane D. Efficacy and safety of segmental ostial versus
circumferential extra-ostial pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. J
Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:532-7.
14- Stabile G, Turco P, La Rocca V, et al. Is pulmonary vein isolation necessary for
curing atrial fibrillation?. Circulation 2003; 108:657-60.
15- Haïssaguerre, M, Shah D, Jaïs P. Catheter-Mediated Linear Block in the Atria.
Circulation 2000;102:123.
15016- Jalife J. Rotors and spiral waves in atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol
2003;14:776-80.
17- Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. Pulmonary vein denervation enhances
long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation.
Circulation 2004;109:327-34.
18- Cappato R, Negroni S, Pecora D, et al. Prospective assessment of late conduction
recurrence across radiofrequency lesions producing electrical disconnection at the
pulmonary vein ostium in patients with atrial fibrillation. Circulation
2003;108:1599-1604.
19- Ernst S. Schluter S, Ouyang F, et al. Modification of the substrate for maintenance
of idiopathic human atrial fibrillation: Efficacy of radiofrequency ablation using
nonfluoroscopic catheter guidance.Circulation 1999;100:2085-92.
20- Kanagaratnam L, Tomassoni G, Schweikert R, et al. Empirical pulmonary vein
isolation in patients with chronic atrial fibrillation using a three-dimensional
nonfluoroscopic mapping system: long-term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol
2001;24:1774-9.
21- Pappone C, Manguso F, Vicedomini G, et al. Prevention of iatrogenic atrial
tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study
comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach.
Circulation 2004;110:3036-42.
22- Saad E, Rossillo A, Saad C, et al. Pulmonary vein stenosis after radiofrequency
ablation of atrial fibrillation: functional characterization, evolution, and influence of
the ablation strategy. Circulation 2003;108:3102-07.
23- Dill T, Neumann T, Ekinci O, et al. Pulmonary vein diameter reduction after
radiofrequency catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation evaluated by
151contrast-enhanced three-dimensional magnetic resonance imaging. Circulation
2003;107:845-50.
24- Oral H, Veerareddy S, Good E, et al. Prevalence of asymptomatic recurrences of
atrial fibrillation after successful radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc
Electrophysiol 2004;15:920-24.
25- Knight B, Oral H, Chugh A. Effects of operator experience on the outcome and
duration of pulmonary vein isolation procedures for atrial fibrillation. Am J Cardiol
2003;91:673-77.
ARTIGO 2
ABORDAGEM CIRCUNFERENCIAL VERSUS ISOLAMENTO
ELÉTRICO SEGMENTAR DAS VEIAS PULMONARES PARA
TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA:
uma Revisão Sistemática.
153 ABORDAGEM CIRCUNFERENCIAL VERSUS ISOLAMENTO ELÉTRICO
SEGMENTAR DAS VEIAS PULMONARES PARA TRATAMENTO DA
FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA: Uma revisão sistemática.
Eduardo Bartholomay* , MD (1), Lídia Rosi Medeiros, MD, MS (2), Josep Brugada,
MD, PhD (3) Lluís Mont, MD, PhD (3), Stieve Horbach, MD (1), Manuela Cavalcanti,
MD, MS (2), Carlos Kalil, MD, MSc (1), Renato A.K. Kalil, MD, PhD (1).
1 Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL /
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA, Brasil. 2Programa de Pós-graduação em Epidemiologia e Estatística da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS, Brasil.
3Seção de Arritmias, Instituto Cardiovascular, Hospital Clínic, Barcelona,
Espanha.
Endereço para Correspondência:
Eduardo Bartholomay. Serviço de Cardiologia do Hospital São Lucas da PUCRS,
Av. Ipiranga 6690, CEP 90610-000, Porto Alegre, RS, Brasil. Fax: (051) 33397366
* Bolsista do CNPq.
154RESUMO
Introdução: as técnicas de ablação mais utilizadas para o tratamento da
fibrilação atrial (FA) paroxística são a abordagem circunferencial (AC) e o isolamento
elétrico segmentar das veias pulmonares (IESVP). Devido ao pequeno número de
informações disponíveis, comparando estas técnicas, foi realizada uma revisão
sistemática com objetivo de ajudar a esclarecer qual a melhor técnica de ablação por
cateter para o tratamento da FA paroxística.
Métodos: a revisão sistemática foi realizada nos bancos de dados do MEDLINE
(PubMed), EMBASE, LILACS, Cochrane Library e resumos dos temas livres dos
principais congressos de cardiologia. Um ensaio clínico randomizado e 2 não-
randomizados foram identificados, envolvendo 215 pacientes, sendo 107 do grupo AC e
108 do grupo IESVP.
Resultados: após seguimento médio de 11 meses, 91 (85%) pacientes do grupo
AC e 76 (71%) pacientes do grupo IESVP, apresentavam-se livres de recorrência de
FA, com Peto OR 0,42 (IC 95% 0,22-0,78). Quando analisada a recorrência após
procedimento único, 88 (82%) pacientes no grupo AC e 68 (63%) pacientes no grupo
IESVP, não apresentaram recorrência de FA, com Peto OR 0,38 (IC 95% 0,21-0,69).
Em relação às complicações relacionadas aos procedimentos, a estenose de veias
pulmonares foi menos freqüente no grupo AC com Peto OR de 0,12 (IC 95% 0,02-
0,72). As demais complicações foram igualmente distribuídas entre os 2 grupos.
Conclusões: a técnica de ablação por AC para tratamento da FA paroxística
apresenta menor taxa de recorrência dessa arritmia e uma menor incidência de estenose
de VP quando comparada à técnica de ablação por IESVP.
155ABSTRACT
Background: The most frequently used techniques for treatment of paroxysmal
atrial fibrillation (AF) are the circumferential approach (CA) and the segmentary
disconnection of pulmonary veins (SDPV). Since little information is available
comparing both these techniques, a systematic review was performed with the objective
of establishing the best radiofrequency ablation technique for the treatment of
paroxysmal AF.
Methods: A systematic review was performed using the MEDLINE (PubMed),
EMBASE, LILACS and Cochrane Library databases and the abstracts of the main
cardiology congresses. One randomized clinical trial and 2 non-randomized were
identified, enrolling a total of 215 patients, 107 in the CA group and 108 in the SDPV
group.
Results: After a mean follow-up of 11 months, 91 (85%) patients in the CA
group were free of AF events and 76 (71%) patients in the SDPV group, with Peto OR
0.42 (95%-CI 0.22-0.78). Analysis of recurrency after one single procedure: 88 (82%)
patients in the AC group were free of AF events and 68 (63%) patients in the SDPV
group, with Peto OR 0.38 (95%-CI 0.21-0.69). Pulmonary vein stenosis was less
frequent in the CA group with Peto OR 0.12 (95%-CI 0.02-0.72). Other procedure
complications were evenly distributed among the 2 groups.
Conclusions: The CA technique for the treatment of paroxysmal atrial
fibrillation demonstrated a lower rate of AF recurrence and a lower rate of pulmonary
veins stenosis when compared with the SDPV technique.
156RESUMEN
Introducción: Las técnicas de ablación más utilizadas para el tratamiento de la
fibrilación auricular (FA) paroxística son el abordaje circunferencial (AC) y el
aislamiento eléctrico segmentar de las venas pulmonares (AESVP). Por el pequeño
numero de informaciones disponibles comparando las técnicas, fue realizada una
revisión sistemática con objetivo de ayudar a esclarecer cual la mejor técnica de
ablación por catéter para el tratamiento de la FA paroxística.
Métodos: La revisión sistemática fue realizada en los bancos de datos del
MEDLINE (PubMed), EMBASE, LILACS, Cochrane Library y los resúmenes de los
temas libres de los principales congresos de cardiología. Un estudio randomizado e 2 no
randomizados fueron identificados, envolviendo 215 pacientes, siendo 107 del grupo
AC y 108 pacientes del grupo AESVP.
Resultados: Después de un seguimiento medio de 11 meses, 91 (85%) pacientes
del grupo AC estaban libres de recurrencia de FA y 76 (71%) pacientes del grupo
AESVP, con Peto OR 0,42 (IC 95% 0,22-0,78). Cuando evaluada la recurrencia después
del procedimiento único, 88 (82%) pacientes del grupo AC no presentaron recurrencia
de la FA y 68 (63%) pacientes del grupo AESVP, con Peto OR 0,38 (IC 95% 0,21-
0,69). Con relación a las complicaciones relacionadas al procedimiento, la estenosis de
las venas pulmonares fue menos frecuente en el grupo AC con Peto OR 0,12 (IC 95%
0,02-0,72). Las demás complicaciones fueron igualmente distribuidas entre los 2
grupos.
Conclusiones: La técnica de ablación por AC para el tratamiento de la FA
paroxística presenta una menor taja de recurrencia de la FA y una menor taja de
estenosis de las venas pulmonares cuando comparada a la técnica de ablación por
AESVP.
157INTRODUÇÃO
A ablação das veias pulmonares (VP) por radiofreqüência para o tratamento da
FA paroxística já faz parte do arsenal terapêutico dessa doença (1). As técnicas de
ablação mais utilizadas são a ablação por abordagem circunferencial (AC) e o
isolamento elétrico segmentar das VP (IESVP) (1,2,3). Apesar de muitos centros
publicarem suas experiências com os dois métodos, existem poucas informações
disponíveis comparando estas duas técnicas (4-8). Devido ao pequeno número de
pacientes incluídos nestes estudos, ainda permanece a dúvida de qual a melhor forma de
abordagem para o tratamento da FA paroxística. Desta forma, realizamos uma revisão
sistemática com objetivo de ajudar a esclarecer esta questão através da análise conjunta
da informação disponível até o momento.
158MÉTODOS
Estratégias de busca
A revisão sistemática foi realizada em segundo as normas da “Cochrane Heart
Group” (9). A pesquisa foi realizada de maneira sistemática nos bancos de dados do
MEDLINE (PubMed) (1999 até março de 2005), EMBASE (1999 até março de 2005),
LILACS (1999 até março de 2005), Cochrane Library (1999 até março de 2005) e
resumos dos temas livres dos principais congressos de cardiologia (1999 até março de
2005). Foram utilizadas as seguintes palavra-chave: randomized control trial*;
controlled clinical trial*, clinical trial; crossover procedure; random allocation;
single-blind method; research design; comparative study; prospective studies; heart-
diseases; atrial-fibrillation; tachycardia-supraventricular; tachycardia; arrhythmia;
atrial* and fribrillat*; tachycardi*; fibrillat*[tw] AND ablation*. O símbolo “*” difere
em cada banco de dados e permite recuperar todas as variações com sufixos das
palavras de origem. Não houve restrição de idioma. A revisão sistemática foi realizada
de forma independente por dois investigadores.
Critérios de seleção
Todos os estudos randomizados que compararam a abordagem AC versus
IESVP para tratamento da FA paroxística foram selecionados para a avaliação de
desfechos dicotômicos (recorrência e complicações) e contínuos (tempo cirúrgico,
tempo de radiofreqüência, tempo de radioscopia). Na presença de um número pequeno
de estudos randomizados, ensaios clínicos não-randomizados também foram incluídos
na revisão sistemática.
Os estudos selecionados para a revisão sistemática foram aqueles onde se
compararam as técnicas de AC e IESVP com critérios de inclusão e exclusão
apropriadamente informados. Os estudos deveriam ter um tempo de seguimento mínimo
159de 3 meses após procedimento e as técnicas utilizadas para ablação da FA deveriam ser
iguais, ou muito similares, às descritas por Pappone et al. e Haïssaguerre et al. (10, 11).
O desfecho primário considerado foi comparação da taxa de recorrência de FA após os
procedimentos de ablação por AC e IESVP. O desfecho secundário foi a segurança dos
procedimentos em relação à mortalidade, estenose de VP, acidentes vasculares
encefálicos, taquicardias atriais macroreentrantes, tamponamento cardíaco, fístula átrio-
esofágica, trombose venosa profunda, isquemia miocárdica, tempo de exposição à
radioscopia e eventos embólicos pulmonares e periféricos.
Os dados foram pesquisados de maneira independente por dois revisores usando
os critérios de inclusão. Estudos inadequados e duplicados foram excluídos. A decisão
final de inclusão e exclusão foi orientada por uma lista (cheklist). Discordâncias quanto
à inclusão ou exclusão de um estudo foram resolvidas por consenso.
Avaliação da qualidade
Todos os estudos relevantes foram analisados em seus níveis de evidência.
Tanto a qualidade metodológica dos estudos (validade interna e externa), quanto à
qualidade da alocação, foram categorizadas em: adequada (A), confusa (B), inadequada
(C) e não utilizada (D) segundo a “Cochrane Reviewers’ Handbook" (12).
Análise estatística dos dados
Na análise dos desfechos dicotômicos (recorrência e complicações) os dados
foram gerados em tabela 2 x 2, e o resultado de cada estudo foi expresso em Peto OR
com intervalo de confiança (IC) de 95%. Da mesma forma, foram calculados ainda a
redução do risco absoluto (RRA) e o número necessário para tratar (NNT) com seus
respectivos intervalos de confiança de 95% (13).
Na análise dos desfechos contínuos (tempo cirúrgico, tempo de radioscopia)
foram utilizados as médias e os desvios-padrão, a fim de se obter o “tamanho do efeito”,
160mensurado através da diferença entre as médias com IC de 95%. A análise de
heterogeneidade entre os estudos foi realizada pelo teste do qui-quadrado (χ2). O
modelo de efeito fixo foi usado quando não havia heterogeneidade estatística
significativa (p > 0,1) (13). O programa Review Manager®12 (RevMan 4.2.7) foi
utilizado para análise dos dados estatísticos e elaboração dos gráficos dos achados da
meta-análise. O Peto OR e a média, com seus respectivos IC de 95% que se encontram à
esquerda na sumarização dos dados, foram considerados como sendo favoráveis ao
procedimento por AC. A análise de sensibilidade foi planejada a priori para comparar
os resultados conforme o desenho do estudo, em caso de randomizado, se a alocação foi
adequada ou incerta, e comparar resultados de estudos randomizados com estudos não-
randomizados.
Identificação dos estudos e elegibilidade
Durante a revisão sistemática, 704 estudos foram selecionados inicialmente para
avaliação. Seiscentos e noventa e dois estudos foram excluídos por não caracterizarem
ensaios clínicos. Dos 16 ensaios clínicos identificados, 12 foram excluídos por
avaliarem diferentes terapêuticas e desfechos. Após a avaliação detalhada dos 4 ensaios
clínicos selecionados, um estudo ainda foi excluído por comparar a AC com uma
técnica distinta de IESVP (14). Finalmente, 3 ensaios clínicos foram incluídos para
análise conjunta dos dados, sendo um estudo randomizado e dois estudos não-
randomizados (Figura 1) (15-17). A análise de heterogeneidade dos estudos em relação
ao desfecho principal não foi significativa (p=0,63).
161
Figura 1 – Fluxograma da revisão sistemática
Desfecho principal
A recorrência de FA foi igualmente definida nos três estudos como detecção da
arritmia através de um eletrocardiograma, monitorização eletrocardiográfica contínua de
24 horas ou presença de sintomas característicos de FA semelhantes aos observados pré-
ablação. Nos três estudos, alguns pacientes foram submetidos a mais de um
procedimento na vigência de uma recorrência precoce de FA sem melhora clínica.
Sendo assim, a recorrência da FA foi analisada de duas formas: recorrência total e
recorrência após procedimento único.
Fibrilação atrial (FA), isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares (IESVP)
Estudos relevantes identificados para revisão inicial (n=704).
Estudos excluídos por não caracterizarem ensaios clínicos (n=692).
Ensaios clínicos selecionados para uma avaliação mais detalhada (n=16).
Ensaios clínicos excluídos por compararem diferentes intervenções e desfechos.
Ensaios clínicos potenciais (n=4).
Ensaios clínicos incluídos na meta-análise (n=3).
Ensaios clínicos excluídos por utilizar uma técnica distinta de IESVP (n=1).
162Nos estudos de Mansour et al. e Bartholomay et al., a técnica de ablação
utilizada no segundo procedimento foi a mesma. Contudo, no estudo de Oral et al., os
pacientes que apresentaram recorrência após ablação por IESVP realizaram o segundo
procedimento utilizando a AC. Estes pacientes não foram incluídos na análise de
recorrência total devido à troca de grupo em relação à intervenção terapêutica.
Seguimento após ablação
Em relação ao uso de drogas antiarritmicas diferentes estratégias foram
utilizadas. No estudo de Oral et al. e Mansour et al, drogas antiarritmicas foram
utilizadas na presença de recorrência e no estudo de Bartholomay et al, de forma
rotineira até os 2 meses, quando, então, foram suspensas.
A média de tempo de seguimento foi variada nos diferentes estudos. No estudo
de Oral et al. e Bartholomay et al., foram semelhantes entre os dois grupos, com um
seguimento médio respectivamente de 6 e 9 meses. No estudo de Mansour et al., a
média de seguimento de 21 meses no grupo do IESVP foi maior que a média de 11
meses obtida no grupo da AC.
Complicações após ablação
As complicações foram igualmente descritas nos três estudos. No entanto,
somente no estudo de Bartholomay et al. foi realizado sistematicamente exame de
imagem (ressonância nuclear magnética) para detecção de estenoses de VP
assintomáticas no período pós-ablação. Os estudos de Oral et al. e Mansour et al.
realizaram exames de imagem para avaliação de estenose de VP somente na presença de
sintomas.
163RESULTADOS
Características dos estudos
Duzentos e quinze pacientes foram submetidos à ablação, sendo 107 do grupo
AC e 108, do grupo IESVP. Os três estudos foram unicêntricos.
As características de cada estudo estão resumidas na Tabela 1. As populações
analisadas foram similares (Tabela 2).
Tabela 1 – Características dos estudos
Estudo
Oral et al.
2003
Mansour et al.
2004
Bartholomay et al.
2005
Métodos Randomizado Não-randomizado Não-randomizado
Amostra 80 pacientes com FA paroxística
80 pacientes com FA paroxística e persistente
70 pacientes com FA paroxística
Intervenção AC x IESVP AC x IESVP AC x IESVP
Desfecho
Primário
Secundário
Recorrência de FA após procedimento.
Segurança do procedimento em relação à mortalidade, AVE, estenose VP, acidentes vasculares, tamponamento.
Recorrência de FA após procedimento.
Segurança do procedimento em relação à mortalidade, AVE, estenose VP, acidentes vasculares, tamponamento.
Recorrência de FA após procedimento
Segurança do procedimento em relação à mortalidade, AVE, estenose VP, acidentes vasculares, tamponamento.
Randomização Não descrita classe-B* Não utilizada-classe D* Não utilizada-classe D*
Observações AC utilizada no segundo procedimento em ambos os grupos
FA persistente excluída na análise dos resultados
RNM de rotina após procedimento
IESVP (isolamento elétrico das veias pulmonares), AC (abordagem circunferencial),
FA (fibrilação atrial), AVE (acidente vascular encefálico, “*”classificação da alocação
do estudo segundo a “Cochrane Reviewers’ Handbook” (12).
164
Tabela 2 – Características da população nos três estudos
Oral et al Mansour et al Bartholomay et al
Número de pacientes
AC
40
IESVP
40
AC
32
IESVP
33
AC
35
IESVP
35
Idade média (anos) 54 51 55 53 53 50
Sexo masculino 31 31 35 33 29 25
Tempo FA (anos) 7 7 - - 7 6
Episódios mensais 12 12 - - 17 21
Fração ejeção (%) 57 55 - - 60 60
Átrio esquerdo (mm) 41 39 40 39 40 38
Doença cardíaca estrutural
1 3 5 5 6 5
IESVP (isolamento elétrico das veias pulmonares), AC (abordagem circunferencial),
FA (fibrilação atrial).
Características do procedimento
Foram encontradas heterogeneidades significativas entre os três estudos em
relação ao tempo cirúrgico (p=0,004), tempo de radioscopia (p=0,001) e o tempo de
radiofreqüência (p=0,02). Também foram encontradas diferenças significativas entre as
duas técnicas (Tabela 3). Os pacientes que apresentaram recorrência da FA sem melhora
clínica foram submetidos a um segundo procedimento.
165Tabela 3 – Características do procedimento
Oral et al Mansour et al Bartholomay et al
IESVP AC IESVP AC IESVP AC p
Tempo total (min) 156±45 149±43 - - 107±33 145±38 0,004
Tempo de RF (min) 18±9 42±14 44±26 71,4±5 10±5 42±15 0,00001
Tempo de Rx (min) 50±17 39±12 16±4,8 14,4±4,5 53±18 34±13 0,0002
Dois procedimentos 7 0 4 2 4 4 0,04
IESVP (isolamento elétrico das veias pulmonares), AC (abordagem circunferencial), RF
(radiofreqüência), Rx (radioscopia).
Recorrência da fibrilação atrial
Após um seguimento médio de 11 meses, 91 (85%) pacientes do grupo AC
apresentaram-se livres de recorrência de FA e 76 (71%) pacientes do grupo IESVP,
demonstrando uma maior eficácia no grupo de AC, com Peto OR 0,42 (IC 95% 0,22-
0,78) (Figura 2). Quando analisada a recorrência após procedimento único, 88 (82%)
pacientes no grupo AC não apresentaram recorrência de FA e 68 (63%) pacientes no
grupo IESVP com Peto OR 0,38 (IC 95% 0,21-0,69) (Figura 3).
Abordagem circunferencial (AC), isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares (IESV).
Figura 2 – Recorrência total de fibrilação atrial após procedimento
166A análise de sensibilidade, comparando o estudo randomizado com os 2 não-
randomizados, não demonstrou diferenças significativas em relação ao tamanho do
efeito para o desfecho recorrência após procedimento único (p=0,48). O estudo
randomizado apresentou uma menor recorrência de FA após procedimento único no
grupo AC com Peto OR 0,27 (IC 95% 0,09-0,77) e um NNT de 4 (IC 95% 2,5-20)
pacientes. A análise conjunta dos 2 estudos não-randomizados demonstrou, a favor do
grupo AC, para o mesmo desfecho: um Peto OR 0,45 (0,22-0,77) e um NNT de 6 (IC
95% 3-50) pacientes.
Abordagem circunferencial (AC), isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares (IESV).
Figura 3 – Recorrência total de fibrilação atrial após procedimento único
Complicações pós-procedimento
Foram realizados 236 procedimentos e as principais complicações estão
resumidas na Tabela 4. Quatro estenoses de VP foram diagnosticadas e todas ocorreram
no grupo de IESVP (p=0,04), correspondendo a 3,5% dos pacientes submetidos ao
IESVP. Quatro pacientes apresentaram taquicardias atriais macroreentrantes após
ablação, todos no grupo AC (p=0,08), correspondendo a 2,4% do grupo AC. Não houve
167diferenças significativas entre os dois grupos nas demais complicações descritas. Em
relação aos AVE, 2 pacientes apresentaram recuperação total do déficit neurológico e 1
paciente permaneceu com seqüelas. Nenhum óbito foi registrado.
Tabela 4 – Complicações após procedimento
Complicações AC
123
IESVP
113
P
Óbito 0 0 -
Estenose de VP 0 4 0,04
Taquicardias atriais macroreentrantes 3 0 0,08
AVE 3 1 0,60
Tamponamento cardíaco 1 2 0,54
Vasculares periféricos 2 0 0,15
Soma dos eventos 9 7 0,56
IESVP (isolamento elétrico das veias pulmonares), AC (abordagem circunferencial),
VP (veias pulmonares), AVE (acidente vascular encefálico).
168DISCUSSÃO
Resultados principais
Os resultados desta revisão sistemática demonstram que a AC foi mais eficaz na
diminuição da taxa de recorrência de FA após ablação quando comparada ao IESVP. A
recorrência de FA após procedimento único também foi menor no grupo da ablação por
AC. Embora, isoladamente, apenas um dos estudos apresentasse uma diferença
significativa a favor da AC, os demais estudos demonstraram menores taxas de
recorrência de FA com a AC. As evidências disponíveis em estudos de série de casos já
apontavam a AC com tratamento de escolha para FA persistente e permanente (18,19),
porém, os bons resultados com ambas as técnicas, deixavam dúvida em relação à
técnica de eleição para tratamento da FA paroxística (3-8,20). Neste estudo,
encontramos, a favor da técnica por AC, uma RRA de 16% (IC 95%, 5%-26%) para
recorrência total de FA e de 19% (IC 95%, 8%-31%) para recorrência de FA após
procedimento único. O NNT calculado foi de 6 (IC 95% 4-20) pacientes para o
desfecho recorrência total e 5 (IC 95% 3-12) pacientes para recorrência após
procedimento único.
Estudos de série de casos publicados previamente demonstram que cerca de 20%
dos pacientes submetidos à ablação por IESVP, necessitam um segundo procedimento
por recorrência da FA secundária ao retorno da condução elétrica entre átrio e a VP
(3,11,18,21,22). Possivelmente, seja este o motivo que justifique um maior tamanho do
efeito da diferença entre AC e o IESVP quando a recorrência é avaliada após
procedimento único.
Características dos procedimentos
Os estudos apresentaram diferenças significativas em relação às características
do procedimento. A recente descrição destas técnicas e a curva de aprendizado dos
169diferentes serviços, possivelmente, justifiquem estas diferenças. No entanto, os
resultados em relação à eficácia do procedimento são similares aos centros de maior
experiência na ablação de FA (2,3,23). As diferenças encontradas em relação aos
tempos de procedimento, radioscopia e radiofreqüência são inerentes às técnicas, mas
devem ser avaliadas com cautela devido às diferenças apresentadas entre os estudos.
Segurança do procedimento
A estenose de VP após o procedimento foi menos freqüente no grupo AC com
Peto OR de 0,12 (IC 95% 0,02-0,72). A maior ocorrência de estenose de VP nos
pacientes submetidos ao IESVP é facilmente explicável pela maior proximidade da
aplicação de radiofreqüência do óstio das VP, sendo este achado encontrado em outras
séries (24-27). No entanto, chama atenção que todos os 4 pacientes com estenose de VP
foram provenientes do estudo de Bartholomay et al. Uma possível explicação seria a
utilização de ressonância nuclear magnética de rotina neste estudo. Os estudos de Oral
et al. e Mansour et al, assim como a maioria das séries publicadas, realizaram exames de
imagem após a ablação somente na presença de sintomas (3,5,8,14,16,18-22). Todas as
estenoses de VP foram diagnosticadas em pacientes assintomáticos, desta forma, talvez,
a incidência de estenose de VP após ablação por IESVP tenha sido subestimada. Séries
recentes, onde a investigação da estenose de VP foi realizada de forma rotineira,
também encontraram uma maior incidência desta complicação, no entanto, mais estudos
são necessários para esclarecer esta questão (23,26-28).
Taquicardias atriais macroreentrantes após procedimento foram identificadas
somente no grupo AC, atingindo uma significância limítrofe (p=0,08) em relação ao
grupo IESVP. A formação de macrocircuitos de reentrada ao redor das linhas de ablação
na AC seria o mecanismo responsável pelo efeito pró-arrítmico deste tipo de
intervenção (29,30,31). A ablação focal do IESVP dificilmente leva a formação de
170circuitos de reentrada no átrio esquerdo. A realização de forma sistemática de linhas de
ablação entre as áreas de lesões que envolvem as VP e no istmo mitral demonstrou
diminuir a incidência deste tipo de complicação em um estudo randomizado realizado
por Pappone et al. (31). As linhas de ablação entre as áreas de lesões que envolvem as
VP e no istmo mitral foram realizadas de forma rotineira por Oral et al. e em 12 e 5
pacientes respectivamente nos estudos de Mansour et al. e Bartholomay et al. As demais
complicações descritas como o tamponamento cardíaco, acidentes vasculares
encefálicos e periféricos distribuíram-se igualmente nos 2 grupos e são bem
estabelecidas e relacionadas às duas técnicas de ablação (3-8, 15-19,21,22).
Limitações do estudo
Esta revisão sistemática apresenta limitações que devem ser observadas. A
análise em conjunto de estudos randomizados e não-randomizados pode favorecer o
aparecimento de vieses. No entanto, a homogeneidade dos três estudos e a não-
modificação do tamanho do efeito, quando os estudos randomizados e não-
randomizados foram analisados separadamente, favorecem a fidelidade dos resultados.
O maior tempo de seguimento no grupo IESVP no estudo de Mansour et al. pode ser
responsável por uma maior taxa de recorrência neste grupo. Porém, as curvas de Kaplan
Meier, nestes estudos, demonstram uma separação precoce das curvas (em torno dos 2
meses de seguimento) que permaneceu até o final do seguimento. Estes achados são
confirmados pelas curvas apresentadas nas demais séries, apontando que as
recorrências, quando presentes, ocorrem precocemente após o procedimento (2,19,15).
171CONCLUSÃO
Analisando os resultados obtidos nesta revisão sistemática podemos concluir que
a ablação por AC, para tratamento da FA paroxística, apresenta uma menor taxa de
recorrência dessa arritmia quando comparada à técnica de ablação por IESVP.
Em relação à segurança do procedimento, a técnica de ablação por AC apresenta
uma menor incidência de estenose de VP e uma tendência não-significativa de maior
incidência de taquicardias atriais macroreentrantes quando comparada à técnica de
IESVP.
Agradecimentos: agradeço ao Dr. Paulo Caramori e Vitor Osório pela valiosa
ajuda na redação deste manuscrito.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Cappato R, Calkins H, Chen S, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy,
and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation
2005;111:1100-5.
2- Pappone C, Oreto G, Rosanio S, et al. Atrial Electroanatomic remodeling after
circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic
approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation
2001;104:2539-44.
3- Haïssaguerre M, Clement J, Jaïs P, et al. Electrophysiological end point for catheter
ablation of atrial fibrillation initiated from pulmonary foci. Circulation
2000;101:1409-17.
4- Macle L, Jais P, Shah D, et al. Irrigation-tip catheter ablation pulmonary veins for
treatment of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 131:967-73.
1725- Marchlinski F, Callans D, Dixit S, et al. Efficacy and safety of targeted focal
ablation versus PV isolation assisted by magnetic electroanatomic mapping. J
Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:358-65.
6- Silva R, Mont L, Berruezo A, et al. Ablación por radiofrecuencia para el tratamiento
de la fibrilación auricular focal a través de cartografía circunferencial y aislamiento
segmentario de las venas pulmonares. Rev Esp Cardiol 2003;56:361-67.
7- Aragão P, Cavaco D, Aguiar P, et al. Ablation of pulmonary vein foci for the
treatment of atrial fibrillation. Europace 2002;4:391-99.
8- Stabile G, Turco P, La Rocca V, et al. Is pulmonary vein isolation necessary for
curing atrial fibrillation?. Circulation 2003; 108:657-60.
9- Brunner E, Burke M, Cleland J, Conti A, Dans A, Ebrahim S (Coordinating Editor),
Gabriel R, Gensini GF, Gottlieb S, Higgins J, Hood W, Hooper L, Jacobs I, Lowe J,
Moore T, Sterne J, Schroeder K, West R, Wornell K. Heart Group. In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software
10- Pappone C, Salvatore R, Chierchia S, et al. Circunferencial radiofrequency ablation
of pulmonary vein ostia: a new approach for curing atrial fibrillation. Circulation
2000; 102:2619-28.
11- Jaïs P , Weerasooriya R, Shah D, et al. Ablation therapy for atrial fibrillation (AF):
Past, present and future. Cardiovasc Res 2002;54: 337–346.
12- Alderson P, Green S, Higgins JPT, editors. Collecting data. Study
characteristics.Cochrane Reviewers’ Handbook 4.2.2 [updated December 2003];
Section 7. http://www.cochrane.org/resources/handbook/hbook.htm (accessed 31st
January 2004).
17313- Alderson P, Green S, Higgins JPT, editors.. Analysing and presenting results
Cochrane Reviewers’ Handbook 4.2.2 [updated December 2003]; Section 8.
http://www.cochrane.org/resources/handbook/hbook.htm (accessed 31st January
2004).
14- Marchlinski F, Callans D, Dixit S, et al. Efficacy and safety of targeted focal
ablation versus PV isolation assisted by magnetic electroanatomic mapping. J
Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:358-65.
15- Oral H, Scharf C, Chugh A, et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial
fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation.
Circulation 2003;108:2355-60.
16- Mansour M, Ruskin J, Keane D,. Efficacy and safety of segmental ostial versus
circunferencial extra-ostial pulmonary vein isolation for treatment of atrial
fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15:532-37.
17- Bartholomay E, Mont L, Berruezo A, et al. Circunferential approach versus
segmental pulmonary vein ostial ablation for the treatment of atrial fibrillation
(abstr). Rev Esp Cardiol (Suppl I) 2003;56:95I.
18- Oral H, Bradley K, Morady F, et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and
persistent atrial fibrillation. Circulation 2002;105:1077-81.
19- Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. Pulmonary vein denervation enhances
long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation.
Circulation 2004;109:327-34.
20- Scanavacca M, Sartini R, Tondato F, et al. Pulmonary veins isolation to treat
patients with refractory paroxysmal atrial fibrillation: clinical results after a single
procedure. Arq Bras Cardiol 2004 82:160-64.
17421- Marrouche NF, Dresing T, Cole C, et al. Circular mapping and ablation of the
pulmonary vein for treatment of atrial fibrillation: impact of different catheter
technologies. J Am Coll Cardiol 2002;40:464-74.
22- Oral H, Knight BP, Ozaydin M, et al. Segmental ostial ablation to isolate the
pulmonary veins during atrial fibrillation: feasibility and mechanistic insights.
Circulation 2002;106:1256-62.
23- Knight B, Oral H, Chugh A, et al. Effects of operator experience on the outcome
and duration of pulmonary vein isolation procedures for atrial fibrillation. Am J
Cardiol 2003;91:673-77.
24- Scharf C, Sneider M, Case I, et al. Anatomy of the pulmonary veins in patients with
atrial fibrillation and effects of segmental ostial ablation analyzed by computed
tomography. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:150-55.
25- Purerfellner H, Cihal R, Aichinger J, et al. Pulmonary vein stenosis by ostial
irrigated-tip ablation: incidence, time course, and prediction. J Cardiovasc
Electrophysiol 2003;14:158-64.
26- Dill T, Neumann T, Ekinci O, et al. Pulmonary vein diameter reduction after
radiofrequency catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation evaluated by
contrast-enhanced three-dimensional magnetic resonance imaging. Circulation
2003;107:845-50.
27- Kato R, Lickfett L, Meininger G, et al. Pulmonary vein anatomy in patients
undergoing catheter ablation of atrial fibrillation: lessons learned by use of magnetic
resonance imaging. Circulation 2003;107:2004-10.
28- Saad E, Rossillo A, Saad C, et al. Pulmonary vein stenosis after radiofrequency
ablation of atrial fibrillation: functional characterization, evolution, and influence of
the ablation strategy. Circulation 2003;108:3102-07.
17529- Ernst S. Schluter S, Ouyang F, et al. Modification of the substrate for maintenance
of idiopathic human atrial fibrillation: efficacy of radiofrequency ablation using
nonfluoroscopic catheter guidance.Circulation 1999;100:2085-92.
30- Kanagaratnam L, Tomassoni G, Schweikert R, et al. Empirical pulmonary vein
isolation in patients with chronic atrial fibrillation using a three-dimensional
nonfluoroscopic mapping system: long-term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol
2001;24:1774-79.
31- Pappone C, Manguso F, Vicedomini G, et al. Prevention of iatrogenic atrial
tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study
comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach.
Circulation 2004;110:3036-42.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
177
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA BASE TEÓRICA
1- Gregory L, Beevers G. ABC of atrial fibrillation: history, epidemiology, and
importance of atrial fibrillation. BMJ 1995;311:1361-3.
2- Flegel K. Delirium cordis to atrial fibrillation: historical development of a disease
concept. Ann Intern Med 1995;122:867-73
3- Hering H. Das elektrocardiogramm de pulsus irregularis perpetuus. Deutsches
Archiv für Klinische Medizin 1908;94:205-58.
4- Lewis T. Auricular fibrillation: a comon clinical condition. BMJ 1909;2:1528.
5- Lewis T. In: The mechanism and graphic registration of the heart tribution beat,
3rd ed., London: Shaw; 1925:319–74.
6- Moe G, Rheinboldt C, Abildskow J. A computer model of atrial fibrillation. Am
Heart J 1964;67:200-20.
7- Cox J, Boineau J, Schussler R, et al. Successful surgical treatment of atrial
fibrillation. Review and clinical update. JAMA 1991;266:1976-80.
8- Alessie M, Rensma P, Brugada J, et al. Pathophysiology of atrial fibrillation. In
Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Beaside.
Phyladelphia:WB.Saunders; 1990:548-59.
9- Haïssaguerre M, Jais P, Clementy J, et al. Spontaneous initiation of atrial
fibrillation by ectopy beats origination in the pulmonary veins. N Eng J Med
1998;339:659-66.
10- Levy S, Breithardt G, Campbell R, et al. Working Group Report of Atrial
fibrillation: current knowledge and recommendations for management. Eur Heart J
1998;19:1294–320.
11- Fuster V, Gibbons R, Klein W, et al. American College of Cardiology/American
Heart Association/ European Society of Cardiology: Practice Guidelines for Atrial
Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001;38:1266ii-1266Ivi.
17812- Braunwald E, Perloff J. Physical examination of the heart and circulation. In
Braunwald E, Zipes D, Libby P editors, Heart Disease 6th ed. Boston: Saunders;
2001:445-79.
13- Levy S, Novella P, Richard P, et al. Paroxysmal atrial fibrillation: A need for
classification. J Cardiovasc Electrophysiol 1995; 6: 69–74.
14- Gallagher MG, Camm AJ. Classification of atrial fibrillation. Pacing Clin
Electrophysiol. 1997;20:1603–05
15- Evans W, Swan P. Lone auricular fibrillation. Br Heart J 1954; 16:189-94.
16- Brand F, Abbot R, Wolf P, et al. Characteristics and prognosis of lone atrial
fibrillation: 10 -years follow-up in the Framingham Study. JAMA 1985;254:3449-
53.
17- Kopecky S, Bernard G, Frye R, et al. The natural history of lone atrial fibrillation:
population-based study over three decades. N Eng J Med 1987;317:669-74.
18- Askwey J, Bernstein S. The management of rheumatic heart disease in relation to
systemic arterial embolism. Prog Cardiovasc Dis 1960;3:220-32.
19- Wells J, Karp R, Waldo A, et al. Characterization of atrial fibrillation in man:
studies following open heart surgery. Pacing Clin Electrophysiol 1978;1:426-38.
20- Winterberg H. Studien uber herzflimmern. I. Uber die wirkung des N. vagus und
accelerans auf das Flimmern des Herzens. Pflugers. Arch Physiol 1907;117:223–
56.
21- Mines GR. On dynamic equilibrium in the heart. J Physiol 1913;43:349–83.
22- Moe G, Abildskov J. Atrial fibrillation as a self-sustained arrhythmia independent
of focal discharge. Am Heart J 1959:58:59-70
23- Alessi R, Abildskov J, Moe G, et al. Nonuniform distribuiton of vagal effects on
the atrial refractory period. Am J Physiol 1958;194:406.
24- Cox J, Schuessler R, Boineau J. The development of the Maze procedure for the
treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:2–14.
17925- Allessie M, Lammers W, Bonke F, et al. Dynamics of wavelets and experimental
evaluation of Moe’s multiple wavelet hypothesis of atrial their role in atrial
fibrillation in the isolated sheep heart. In: Zipes DP, Jalife J, ed. Cardiac
electrophysiology and arrhythmias. Orlando: Grune and Stratton; 1985:265–75.
26- Kirchof C, Chorro F, Scheffer G, et al. Regional entrainment of atrial fibrillation
studied by high-resolution mapping in open-chest related to propagation of
excitation dogs. Circulation 1993;88:736–49.
27- Cox J, Canavan T, Schuessler R, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation.
Intraoperative electrophysiologic mapping and the right atrium and the left atrium
via the musculature of the description of the electrophysiologic basis of atrial
flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:406–26.
28- Lesh M, Pring M, Spear J. Cellular uncoupling can unmask dispersion of action
potential duration in ventricular myocardium. A computer modeling study. Circ
Res 1989;65:1426–40.
29- Akar F, Laurita K, Rosenbaum D. Cellular basis for dispersion of repolarization
underlying reentrant arrhythmias. J Electrocardiol 2000;33(Suppl.):23–31.
30- Hart R, Halperin J. Atrial fibrillation and stroke: concepts and controversies.
Stroke 2001;32:803–8.
31- Benjamin E, Wolf P, D’Agostino R, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk
of death: Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946–52.
32- Middlekauff H, Stevenson W, Stevenson L. Prognostic significance of atrial
fibrillation in advanced heart failure. A study of 390 patients. Circulation
1991;84:40–8.
33- Godtfredsen J. Atrial Fibrillation: Etiology, Course and Prognosis: A Follow-up
Study of 1212 Cases. Copenhagen: Munksgaard; 1975.
34- Kopecky S, Gersh B, McGoon M, et al. The natural history of lone atrial
fibrillation: a population based study over three decades. N Engl J Med
1987;317:669-74.
35- Bando K, Kobayashi J, Sasako Y, et al. Effect of maze procedure in patients with
atrial fibrillation undergoing valve replacement. J Heart Valve Dis 2002;11:719-
24.
18036- Nakajima H, Kobayashi J, Bando K, et al. Consequence of atrial fibrillation and
the risk of embolism after percutaneous mitral commissurotomy: The necessity of
the maze procedure. Ann Thorac Surg 2004;78:800-5.
37- Wijffels M, Kirchhof C, Allessie M, et al. Atrial fibrillation begets atrial
fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation
1995;92:1954-68.
38- Morilo C, Klein G, Guiraudon C, et al. Chronic rapid atrial pacing. Structural,
functional, and electrophysiological characteristics of a new model of sustained
atrial fibrillation. Circulation 1995;91:1588-95.
39- Rensma P, Allessie M, Scalij M, et al. Lenght of excitation wave and
susceptibility to reentrant atrial arhythmias in normal conscious dog. Cir Res
1988;9:1378-93.
40- Allessie M. Atrial electrophisiologic remodeling: another vicious circle ? J
Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:1378-93.
41- Konings K, Kirchhof C, Allessie M, et al. High density mapping of electrically
induced atrial fibrillation in humans. Circulation 1994;89:1665-8.
42- Gaspo R, Bosch R, Nattel S, et al. Tachycardia-induced changes in Na current in a
chronic dog model of atrial fibrillation. Cir Res 1997;81:1045-52.
43- Van der Velden H, Van de Zee L, Allessie M, et al. Atrial fibrillation in goat
induces changes in monophasic action potential and mRNA expression of ion
channels involved in repolarization. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:1262-9.
44- Yue L, Feng J, Nattel S. Ionic remodeling underlying action potential changes in a
canine model atrial fibrillation. Cir Res 1997;81:512-25.
45- Attuel P, Childers R, Haïssaguerre M, et al. Failure in the rate adaptation of the
atrial refractory periods: new parameter to assess atrial vulnerability. Pacing Clin
Electrophysiol 1984;7:1382.
46- Franz M, Karasik P, Chavez M, et al. Electrical remodeling of the human atrium:
similar effects in patients with chronic atrial fibrillation and atrial flutter. J Am
Coll Cardiol 1997;30:1785-92.
18147- Van Wagoner D, Pond A, Nerbone J, et al. Atrial L-type Ca2+ currents and human
atrial fibrillation. Cir Res 1999;85:428-36.
48- Bosch R, Zeng X, Grammer J, et al. Ionic mechanism of electrical remodeling in
human atrial fibrillation. Cardiovasc Res 1999;44:121-31.
49- Yu W, Lee S, Chen S, et al. Reversal of atrial electrical remodeling following
cardioversion of long-standing atrial fibrillation in man. Cardiovasc Res
1999;42:470-6.
50- Everett T, Mangrum J, Haines D, et al. Electrical, morphological, and
ultrastructural remodeling and reverse remodeling in a canine model of chronic
atrial fibrillation. Circulation 2000;102:1454-60. 5.
51- Boregers M, Thone F, Flameng W, et al. Structural correlates of regional
myocardial dysfunction in patients with critically coronary artery stenosis.
Chronic hibernation?. Cardiovasc Pathol 1993;2:237-4
52- Dispersyn G, Ausma J, Borgers M, et al. Cardiomyocyte remodeling during
myocardial hibernation and atrial fibrillation: prelude to apoptosis. Cardiovasc Res
1999;43:947-57.
53- Frustaci A, Chimenti C, Maseri A. Histological substrate of atrial biopsies in
patients with lone atrial fibrillation. Circulation 1997;96:1180-4.
54- Logan W, Rowlands D, Holmes A, et al. Left atrial activity following
cardioversion. Lancet 1965;ii:471-7.
55- Manning W, Silverman D, Douglas , et al. Impaired left atrial mechanical function
after cardioversion: relation to the duration of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
1994;23:1535-40.
56- Grimm R, Leung D, Klein A, et al. Left atrial appendage stunning after spontaneus
conversion of atrial fibrillation demonstrated by transesophageal doppler
echocardiography. Am Heart J 1995;130:1446-7.
57- Fatkin D, Kuchar D, Fenely M, et al. Transesophageal echocardiography before
and during direct current cardioversion of atrial fibrillation: evidence for atrial
stunning as a mechnism of thromboembolic complications. J Am Coll Cardiol
1994;23:307-16.
18258- Schottet U, Greiser M, Allessie M, et al. Atrial fibrillation-induced atrial
contractile dysfunction: a tachymiocardiopathy of a different sort. Cardiovasc Res
2002;53:192-201.
59- Schotten U, Allessie M. Electrical and contractile remodeling during atrial
fibrillation go hand-in-hand. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:572.
60- Alessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodelin
during atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002;54:230-46.
61- Benjamin E, Levy D, Vazri S, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation
in a population-based cohort: the Framingham Heart Study. JAMA 1994;271:840-
44
62- Horstkotte D. Arrhythmias in the natural history of mitral stenosis. Acta Cardiol
1992;47:105-13.
63- Allessie M, Penelope A, Waldo A, et al. Pathophysiology and prevention of atrial
fibrillation. Circulation 2001;103:769-77.
64- Li D, Farch S, Leung T, et al. Promotion of atrial fibrillation by heart failure in
dogs: atrial remodeling of a diferent sort. Circulation 1999;100:87-95.
65- Kucera J, Kleber A, Rohr S. Slow conduction in cardiac tissue II: effects of
branching tissue geometry. Cir Res 1998;83:795-805.
66- Chen A, Hsieh M, Tai C, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats
originating from pulmonary veins: Electrophysiological characteristics,
pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation
1999;100:1879-1886.
67- Pappone C, Salvatore R, Chierchia S, et al. Circunferencial radiofrequency
ablation of pulmonary vein ostia: a new approach for curing atrial fibrillation.
Circulation 2000; 102:2619-28.
68- Oral H, Bradley K, Morady F, et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and
persistent atrial fibrillation. Circulation 2002;105:1077-81.
69- Jalife J, Berenfeld O, Mandapati R, et al. Mechanisms of atrial fibrillation: mother
rotors or multiple daughter wavelets, or both? J Cardiovasc Electrophysiol
1998;9;:S2-S12.
18370- Mandapati R, Skames A, Jalife J, et al. Stable microreentrant sources as a
mechanism of atrial fibrillation in the isolated sheep heart. Circulation
2001;101:194-99.
71- Jalife J, Brenfeld O, Mansour M. Mother rotors and fibrillatory conduction: a
mechanism of atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002;54:204-216.
72- Kannel B, Abbot R, Savage D, et al. Epidemiologic features of chronic atrial
fibrillation. N Eng J Med 1982;306:1018-22.
73- Wolf P, Abbot R, Kannel W. Atrial fibrilation: a major contribuitor to stroke in the
elderly: the Framingham study. Arch Intern Med 1987;147:1561-64.
74- Wolf P, Abbot R, Kannel W. Atrial fibrillation as an independent risk factor for
stroke: the Framingham study. Stroke 1991;22:983-88.
75- Party B, Manolio T, KullerL, et al. Incidence of and risk factors for atrial
fibrillation in olders adults. Circulation 1997;96:2455-61.
76- Manolio T, Furberg C, Rautaharju P, et al. Cardiac arrhythmias on 24 hours
ambulatory electrocardiography in older women and men. The Cardiovascular
Health Study. J Am Coll Cardiol 1984;23:916–25.
77- Furberg C, Psaty B, Manolio T, et al. For the CHS Collaborative Research Group.
Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (The Cardiovascular Health
Study). Am J Cardiol 1994;74:236–41.
78- Bialy D, Lehmann M, Schumacher D, et al. Hospitalization for arrhythmias in the
United States; importance of atrial fibrillation(abst). J Am Coll Cardiol
1992;19:41A.
79- Bartholomay E, Kalil C, Halperin C. Arritmias Cardíacas. In: Michelin F, ed.
Doenças do Coração. Rio de Janeiro:Robe;2003:705-34.
80- Kalil C, Cavalcanti M, Bartholomay E. Manejo das arritmias cardíacas nas
doenças pulmonares. In: Teixeira P, ed. Doenças Respiratórias Graves. Rio de
Janeiro: Revinter; 2003:339-50.
81- Briton M, Gustafsson C. Non-rheumatic atrial fibrillation as a risk for a stroke.
Stroke 1985;16:182-88.
18482- Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Predictors of
thromboembolism in atrial fibrillation:Clinical features of patients at risk. The
stroke prevention in atrial fibrillation. Ann Inter Med 1992;116:6-12.
83- Stoddard M, Dawkins P, Prince C, et al. Left atrial appendage thrombus is not
uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: A
transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 452–9.
84- Mügge A, Kühn H, Nikutta P, et al. Assessment of left atrial appendage function
by biplane transesophageal echocardiography in patients with nonrheumatic atrial
fibrillation: Identification of a subgroup of patients at increased embolic risk. J
Am Coll Cardiol 1994; 23: 599–607.
85- Velho F, Dotta F, Bartholomay E, et al. Association between the effect of
spontaneous contrast in the thoracic aorta and recent ischemic stroke determined
by transesophageal echocardiography. Arq Bras Cardiol 2004;82:47-51.
86- Petersen P, Godtfredsen J. Embolic complications in paroxysmal atrial fibrillation.
Stroke 1986; 17: 622–6.
87- Hart R, Pearce L, Rothbart R, et al. Stroke with intermitent atrial fibrillation:
incidence and predictors with aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial
Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-7.
88- Resnekov L, McDonald L. Electroversion of lone atrial fibrillation and flutter
including haemodynamic studies at rest and on exercise. Br Heart J 1971;33:339 –
50.
89- Samet P, Bernstein W, Levine S. Significance of the atrial contribution to
ventricular filling. Am J Cardiol 1965;15:195–202.
90- Skinner N, Mitchell J, Wallace A, Sarnoff S. Hemodynamic consequences of atrial
fibrillation at constant ventricular rates. Am J Med 1964;36:342–50.
91- Naito M, David D, Michelson E, et al. The hemodynamic consequences of cardiac
arrhythmias: evaluation of the relative roles of abnormal atrioventricular sequence,
irregularity of ventricular rhythm and atrial fibrillation in a canine model. Am
Heart J 1983;106:284.
18592- Clark D, Plumb V, Epstein A, et al. Hemodynamic Effects of an Irregular
Sequence of Ventricular Cycle Lengths During Atrial Fibrillation J Am Coll
Cardiol 1997;30:1039 –45.
93- Gosselink A, Blanksma P, Crijns H, et al. Left ventricular beat-to-beat
performance in atrial fibrillation: contribution of Frank-Starling mechanism after
short rather than long RR intervals. J Am Coll Cardiol 1995;26:1516 –21.
94- Herbert W. Cardiac output and the varying R-R interval of atrial fibrillation. J
Electrocardiol 1973;6:131–5.
95- Sawayama T, Nezuo S, Tsuda T, Mitani K. Noninvasive evaluation of diastolic
filling patterns in patients with atrial fibrillation by ejection time and preceding
cycle length. Am J Cardiol 1980;45:1005–12.
96- Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F, et al. Pathogenesis of anterior circulation
stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation: the Lausanne Stroke
Registry. Neurology 1990;40:1046-50.
97- Aschemberg W, Scluter M, Kremer P, et al. Transesopheal two-dimensional
echocardiography for the detection of left atrial appendage thrombus. J Am Coll
Cardiol 1986;7:136-46.
98- Chimowitz M, DeGeorgia M, Poole R, et al. Left atrial spontaneous echo contrast
is highly associated with previous stroke in patients with atrial fibrillation or
mitral stenosis. Stroke 1993;24:1015–9.
99- Manning W, Leeman D, Gotch P, et al. Pulsed Doppler evaluation of atrial
mechanical function after electrical cardioversion of atrial fibrillation. J Am Coll
Cardiol 1989;13: 617–23.
100- Fatkin D, Kelly R, Feneley M. Relations between left atrial appendage blood flow
velocity, spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolic risk in
vivo. J Am Coll Cardiol 1994;23:961–9.
101 - Seidl K, Hauer B, Schwick N, et al. Risk of thrombembolic events in patientes
with atrial flutter. Am J Cardiol 1998, 82:580-3.
102- Stoddard M, Dawkins P, Prince C, et al. Left atrial appendage thrombus is not
uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a
transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995;25:452–9.
186103- Gustafsson C, Blomback M, Britton M, et al. Coagulation factors and the increased
risk of stroke in nonvalvular atrial fibrillation. Stroke 1990; 21:47–51.
104- Al-Saady N, Davies M, Luddington L, et al. Tissue factor and von Willebrand
factor expressions increased in the atrial tissue of the fibrillating atrium (Abstr).
Circulation 2000;100(Suppl I): I-285.
105- Heppell R, Berkin K, McLenachan J, et al. Haemostatic and haemodynamic
abnormalities associated with left atrial thrombosis in non-rheumatic atrial
fibrillation. Heart 1997;77:407–11
106- Asakura H, Hifumi S, Jokaji H, et al. Prothrombin fragment F1+2 and thrombin-
antithrombin III complex are useful markers of the hypercoagulable state in atrial
fibrillation. Blood Coagul Fibrinolysis 1992;3:469–73.
107- Lip G, Lip P, Zarifis J, et al. Fibrin D-dimer and beta-thromboglobulin as markers
of thrombogenesis and platelet activation in atrial fibrillation: effects of
introducing warfarin and aspirin. Circulation 1996;94:425–31.
108- Blackshear J, Pearce L, Heart R, et al. Aortic plaque in atrial fibrillation:
prevalence, predictors, and thromboembolic implications. Stroke 1999;30:834-40.
109- Hart G, Pearce L, Rose G, et al. Cardioembolic vs noncardioembolic strokes in
atrial fibrillation: Frequency and effect of antithrombotic agents in the stroke
prevention in atrial fibrillation studies. Cerebrovasc Dis 2000;10:39-43.
110- Stroke Prevention in Atrial Fibrilation Investigators. Stroke Prevention in Atrial
Fibrilation Study. Final results. Circulation 1991;84:527-39.
111- Pearce L, McBride R, Rothbart R, et al. The Stroke Prevention in Atrial
Fibrillation (SPAF) Investigators. Factors associated with ischemic stroke during
aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III
clinical trials. Stroke 1999; 30:1223–9.
112- Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, et al. Placebo-controlled, randomised trial of
warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic
atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study. Lancet 1989;1:175-9.
187113- Ezekowiyz M, Bridgers S, James K, et al. Warfarin in the prevention of stroke
associated with nonrheumatic atrial fibrillation. Veterans Affaris Stroke
Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators. (published erratum
appears in N Eng J Med 1993;328:148). N Eng J Med 1992;327:1406-12.
114- No authors listed. The effect of low dose warfarin on the risk of stroke in patients
with atrial fibrillation. The Boston Area Anticoagulation Trial of Atrial
Fibrillation Investigators. N Eng J Med 1990;323:1504-11.
115- Ezekowiyz M, Bridgers S, James K, et al. Warfarin in the prevention of stroke
associated with nonrheumatic atrial fibrillation (SPINAF). N Eng J Med
1992;327:1406-12
116- EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in
non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke.
Lancet 1993;342:1255-62.
117- Hart G, Benavente O, McBride R, et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke
in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492-
501.
118- Stroke Prevention in Atrial Fibrilation Investigators. Bleeding during
antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation. Stroke Prevention in
Atrial Fibrilation Study. N Eng J Med 1990;323:1501-11.
119- Gorter J. Major bleeding during anticoagulation after cerebral ischemia: patterns
and risk factors. Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (SPIRIT).
European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) study group. Neurology 1999;53:1319-
27.
120- Connolly S, Laupacis A, Gent M, et al. Canadian atrial fibrillation anticoagulation
(CAFA). J Am Coll Cardiol 1991;18:349-55.
121- Stroke Prevention in Atrial Fibrilation Investigators. Warfarin vs aspirin for
prevention of thromboembolism in atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial
Fibrillation Study II.Lancet 1994;343:687-91.
188122- The SPAF III Writing Comittee for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
Investigators. Patients with nonvalvular atrial fibrillation at low risk of stroke
during treatment with aspirin. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Study.
JAMA 1998;23:570-4.
123- Laupacis A, Albers G, Dalen J, Dunn MI, Jacobson AK, Singer DE.
Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 1998;114:579S– 89S.
124- Shinbane J, Wood M, Jensen N, et al. Tachycardia induced-cadiomiopathy: a
review of animal models and clinical studies. J Am Coll Cardio 1997;29:709-15.
125- Coleman N, Taylos R, Pool E, et al. Congestive heart failure following chronic
tachycardia. Am Heart J 1971:81:790-8.
126- Spinale L, Tanaka R, Crawford F, et al. Changes in myocardio blood flow during
development and recovery from tachycardia-induced cadiomiopathy. Circulation
1992;85:719-21.
127- Perreault C, Shannon R, Komamura K, et al. Abnormalities in intracellular calcium
regulation and contractile function in myocardium from dogs with pacing-induced
heart failure. J Clin Invest 1992;89:932-8.
128- O´Brien P, Moe G, Cory R, et al. Myocardial sarcoplasmic reticulum function in
the development and recovery from heart failure (abstract). J Am Coll Cardiol
1993;21:255A.
129- Wolff M, Whitesel L, Moss R, et al. Calcium sensitivity of isometric tension is
increased in canine experimental heart failure. Cir Res 1995;76:781-9.
130- Gossage A, Baxton H. On auricular fibrillation. Q J Med 1913;6:176-85.
131- Kieny J, Sacrez A, Facello A, et al. Increase in radionuclide left ventricular
ejection fraction after cardioversion of chronic atrial fibrillation in dilated
cardiomyopathy. Eur Heart J 1992;13:1290-5.
132- Hohnloser S, Kuck K, Lilienthal J, et al. Pharmacological intervention in atrial
fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789–94.
133- Van Gelder I, Hagens V, Bosker A, et al. A comparison of rate control and rhythm
control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation (AFFIRM). N Eng J
Med 2002; 347:1834-40.
189134- Grosselink A, Crijns J, Van Gelder I, et al. Low-dose of amiodarone for
maintenance of sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation and flutter.
JAMA 1992;267:3289-93.
135- Chun S, Sager P, Stevenson W, et al. Long-term efficacy of amiodarone for the
maintance of normal sinus rhythm in patients with refractory atrial fibrillation or
flutter. Am J Cardiol 1995;76:47-50.
136- Kosior D, Szulc M, Zawadzka M, et al.Role amiodarone in sinus rhythm
maintenance after successful cardioversion in patients with chronic non-valvular
atrial fibrillation. Pol Arch Med Wewn 2002;108(6):1151-60.
137- Williams V. Classification of anthiarrhytmic action reassessed after a decade of
new drugs. J Clin Pharmacol 1984;24:129-47.
138- Karlson B, Torstensson I, Abjorn C, et al. Disopyramide in the maintenance of
sinus rhythm after electroconversion of atrial fibrillation. A placebo-controlled
one-year follow-up study. Eur Heart J 1988;9:284-90.
139- Pedersen O, Bagger H, Keller N, et al. Efficacy of dofetilide in the treatment of
atrial fibrillation-flutter in patients with reduced left ventricular function: A
Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality ON Dofetilide (DIAMOND)
Substudy. Circulation. 2001;104:292-96.
140- Pietersen A, Hellemann H. Usefulness of flecainide for prevention of paroxysmal
atrial fibrillation and flutter.Am J Cardiol 1991;67(8):713-7.
141- Coplen S, Antman E, Berlin J, et al. Efficacy and safety of quinidine therapy for
maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized
control trials. Circulation 1990;82:1106-16.
142- Kochiadakis G, Marketou M, Igoumenidis N, et al. Amiodarone, sotalol, or
propafenone in atrial fibrillation: which is preferred to maintain normal sinus
rhythm? Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:1883-7.
143- Edvardsson N, Huikkuri H, Kenneback G, et al. Antiarrhythmic efficacy by a class
III agent with and without betablockade in chronic atrial fibrillation: a double-
blind randomized comparison of d,l sotalol, d sotalol and placebo (abstr). J Am
Coll Cardiol 1996;27(Suppl):46A.
190144- Cruz C, Torres I, Bovio P, et al. The effectiveness and safety of d,l-sotalol in the
ambulatory treatment of atrial fibrillation and flutter. Arch Inst Cardiol Mex
1998;68:482-91.
145- Juul-Moller S, Edvardsson N, Rehnqvist-Ahlberg N. Sotalol versus quinidine for
the maintenance of sinus rhythm after direct current conversion of atrial
fibrillation. Circulation 1990;82:1932-9.
146- Benjamin E, Levy D, Vaziri E, et al. Controlled release metoprolol. Clinical
pharmacokinetics and therapeutic implications. Clin Pharmacokinet 1991;21:319 –
30.
147- Kühlkamp V, Scirdewan A, Stang K, et al. Use of metoprolol CR/XL to maintain
sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation: a randomized,
double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2000;36:139 –46.
148- Coletta A, Thackray S, Nikitin N, et al. Clinical trials update: highlights of the
scientific sessions of The American College of Cardiology, 2002: LIFE,
DANAMI 2, MADIT-2, MIRACLE-ICD, OVERTURE, OCTAVE, ENABLE 1&
2, CHRISTMAS, AFFIRM, RACE, WIZARD, AZACS, REMATCH, BNP trial
and HARDBALL. Eur J Heart Fail 2002;4:381–88.
149- Corley S, Epstein A, DiMarco J, Relationships between sinus rhythm, treatment,
and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm
Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109:1509-13
150- Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, et al. Assessment of atrioventricular
junction ablation and VVIR pacemaker versus pharmacological treatment in
patients with heart failure and chronic atrial fibrillation: a randomized, controlled
study. Circulation 1998;98: 953–60.
151- Marshall H, Harris Z, Gri M, et al. Atrio-ventricular nodal ablation and
implantation of mode switching dual chamber pacemakers: effective treatment for
drug refractory paroxysmal atrial fibrillation. Heart 1998; 79:543–7.
152- Andersen H, Nielsen J, Thomsen P, et al. Long-term follow-up of patients from a
randomized trial of atrial ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet
1997;350:1210-6.
191153- Connolly S, Kerr C, Gent M, et al. Effects of physiologic pacing versus ventricular
pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Eng J Med
2000;342:1385-91.
154- Lamas G, Lee K, Sweeney M, et al. Ventricular pacing or dual chamber pacing for
sinus node dysfunction. N Eng J Med 2002;346:1854-62.
155- Kale M, Bennett H. Pacemaker prevention therapies for the control of drug-
refractory paroxysmal atrial fibrillation. Europace 2003;5:123-31.
156- Stepheson E, Casavant D, Tuzi J, et al. Efficacy of atrial antitachycardia pacing
using the Medtronic AT 500 pacemaker in patients with congenital heart disease.
Am J Cardiol 2003;92:871-6.
157- Lee M, Weachter R, Pollak S, et al. The effect of atrial pacing therapies on atrial
tachyarrhytmia burden and frequency. J Am Coll Cardiol 2003;41:1926-32.
158- Carlson M, Ip J, Messenger J, et al. A new pacemaker algorithm for the treatment
of atrial fibrillation. Results of the Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial
(ADOPT). J Am Coll Cardioll 2003;43:627-33.
159- Wellens H, Lau C, Luderitz B, et al. Atrioverter: an implantable device for the
treatment of atrial fibrillation. Circulation 1998;98:1651-6.
160- Doaoud E, Timmermans C, Fellows C, et al. Initial clinical experience with the
ambulatory use of an implantable atrial defibrillation for conversion of atrial
fibrillation. Circulation 2000;102:1407-13.
161- Schoels W, Swerdlow, Jung W, et al. Worldwide clinical experience with a new
dual-chamber implantable cardioverter defibrillation system. J Cardiovasc
Electrophysiol 2001;12:521-8.
162- Cox J, Schuessler R, D’Agostino H et al. The surgical treatment of atrial
fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J Thorac
Cardiovasc Surg 1991;101:569–583.
163- Cox J, Jaquiss R, Schuessler R, et al. Modification of the Maze procedure for atrial
flutter and fibrillation II. Surgical technique of the maze III procedure. J Thorac
Cardiovasc Surg 1995;110:485-95.
192164- Lin J, Lin F, Lin J, et al. Influence of additional partition on the recovery of atrial
function after atrial compartment operation for atrial fibrillation. Am J Cardiol
1997;79:497–99.
165- Sueda T, Katushiko I, Orihashi K, et al. Midterm results of pulmonary vein
isolation for the elimination of chronic atrial fibrillation. Ann Thorac Surg
2005;79:521-5.
166- Melo J, Adragao P, Neves J, et al. Endocardial and epicardial radiofrequency
ablation in the treatment of atrial fibrillation with a new intra-operative device.
Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:182–6.
167- Benussi S, Pappone C, Nascimbene S, et al. A simple way to treat chronic atrial
fibrillation during mitral valve surgery: the epicardial radiofrequency approach.
Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:524–9.
168- Gaita F, Gallotti R, Calo L, et al. Limited posterior left atrial cryoablation in
patients with chronic atrial fibrillation valvular heart surgery. J Am Coll Cardiol
2000;36:159–66.
169- Kottkamp H, Hindricks G, Hammel D, et al. Intraoperative radiofrequency
ablation of chronic atrial fibrillation: a left atrial curative approach by elimination
of anatomic ‘anchor’ reentrant circuits. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:772–
80.
170- Kosakai Y. Maze results in Tarazuka City Hospital.
Web:http/www.ctsnet.org/forum/81/0/2292. Apr, 1999, on internet.
171- Jatene M, Marcial M, Jatene A, et al. Influência da operação de Cox no tratamento
da fibrilação atrial em valvopatia mitral reumática: análise comparativa de
resultados imediatos e tardios. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998;13:105-19.
172- Kalil R, Lima G, Nesralla I, et al. Simple surgical isolation of pulmonary veins for
trating secondary atrial fibrillation in mitral valve disease. Ann Thorac Surg
2002;73:1169-73
173- Kalil R, Lima G, Nesrralla I, et al. Técnica cirúrgica simplificada pode ser eficaz
no tratamento da fibrilação atrial crônica secundária a lesão valvar mitral? Rev
Bras Cir Cardiovasc 2000;15:129-35.
193174- Defauw J, Guiraudon GM, Van Hemel N, et al. Surgical therapy of paroxismal
atrial fibrillation with of the “corridor”operation. Ann Thorac Surg 1992;53:564-
71.
175- Van Hemel N, Defauw J, Kingma J et al. Long-term results of the corridor
operation for atrial fibrillation. Br Heart J 1994;71:170–6.
176- Cox J, Schussler R, Lappas D, et al. An 81/2 years clinical experience with surgery
for atrial fibrillation. Ann Surg 1996;224:267-73.
177- Kalil R, Albrecht A, Nesralla I, et al. Resultados do tratamento cirúrgico da
fibrilação atrial crônica. Arq Bras Cardiol 1999;73:139-43.
178- Martinelli M, Moreira D, Lorga A, et al. Diretrizes brasileiras de fibrilação atrial.
Arq Bras Cardiol. 2003;81(Suppl):3-24.
179- Haïssaguerre M, Gencel L, Fischer B, et al. Successful catheter ablation of atrial
fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1994;4:1045-52.
180- Haïssaguerre M, Jais P, Shah D, et al. Right and left atrial radiofrequency catheter
therapy of paroxismal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1996;7:1132-
44.
181- Swartz JF, Pellersels G, Silvers J, et al. A catheter-based curative approach to atrial
fibrillation in humans (abstr). Circulation 1994;90 (pt III):1-335.
182- Rocha A, Farias R, Paola A, et al. Treatment of Atrial Fibrillation with
Radiofrequency Ablation and Simultaneous Multipolar Mapping of the Pulmonary
Veins. Arq Bras Cardiol 2001;77: 418-28.
183- Jaïs P,Weerasooriya R, Shah D, et al. Ablation therapy for atrial fibrillation: Past,
present and future. Cardiovasc Res 2002;54: 337–46.
184- Scanavacca M, Sartini R, Tondato F, et al. Pulmonary veins isolation to treat
patients with refractory paroxysmal atrial fibrillation. Clinical results after a single
procedure. Arq Bras Cardiol 2004;82:160-4.
185- Mangrun J, Mounsey J, Haines D, et al. Intracardiac echocardiography-guided,
anatomically based radiofrequency ablation of focal atrial fibrillation origination
from pulmonary veins. J Am Coll Cardiol 2002;39:1964-72.
194186- Marrouche , Martin D, Wazni O,et al. Phased-array intracardiac echocardiography
monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation:
Impact on outcome and complications. Circulation 2003;107:2710-16.
187- Haïssaguerre, M, Shah D, Jaïs P. Catheter-Mediated Linear Block in the Atria.
Circulation 2000;102:123.
188- Pappone C, Oreto G, Rosanio S, et al. Atrial electroanatomic remodeling after
circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic
approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation
2001;104:2539-44.
189- Oral H, Scharf C, Chugh A, et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial
fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation.
Circulation 2003;108:2355-60.
190- Stabile G, Turco P, La Rocca V, et al. Is pulmonary vein isolation necessary for
curing atrial fibrillation?. Circulation 2003; 108:657-60.
191- Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. Pulmonary vein denervation enhances
long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation.
Circulation 2004;109:327-34.
192- Pachon M, Pachon M, Pachon M, et al. A new treatment for atrial fibrillation
based on spectral analysis to guide the catheter RF-ablation. Europace 2004;6:590-
601.
193-Nademanee K, McKensie J, Kosar E, et al. A new approach for catheter ablation of
atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol
2004;43:2044-53.
194- Konings, K, Kirchhof C, Smeets J, et al. High-density mapping of electrically
induced atrial fibrillation in humans. Circulation 1994;89:1665-80.
195- Gerstenfeld E, Sahakian A, Swiryn S. Evidence for transient linking of atrial
excitation during atrial fibrillation in humans. Circulation 1992;86:375-82.
196- Haïssaguerre M, Clement J, Jais P, et al. Electrophysiological end point for
catheter ablation of atrial fibrillation initiated from pulmonary foci. Circulation
2000;101:1409-17.
195197- Macle L, Jaïs P, Shah D, et al. Irrigation-tip catheter ablation pulmonary veins for
treatment of atrial fibrillation, J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 131:967-73.
198- Cappato R, Negroni S, Pecora D, et al. Prospective assessment of late conduction
recurrence across radiofrequency lesions producing electrical disconnection at the
pulmonary vein ostium in patients with atrial fibrillation. Circulation
2003;108:1599-1604.
199- Tsai C, Tai C, Chen S, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats
originating from the superior vena cava. Circulation 2000;102:67-74.
200 - Robbins I, Colvin E, Doyle T, et al. Pulmonary vein stenosis after catheter
ablation of atrial fibrillation. Circulation 1998;98:1769-75.
201- Kanagaratnam L, Tomassoni G, Schweikert R, et al. Empirical pulmonary vein
isolation in patients with chronic atrial fibrillation using a three-dimensional
nonfluoroscopic mapping system: long-term follow-up. Pacing Clin
Electrophysiol 2001;24:1774-9.
202- Pappone C, Manguso F, Vicedomini G, et al. Prevention of iatrogenic atrial
tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study
comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach.
Circulation 2004;110:3036-42.
203 – Pappone C, Oral H, Santinelli V, et al. Atrial-esophageal fistula as a complication
of percutaneos transcatheter ablation for atrial fibrillation. Circulation
2004;109:2724-26.
204 - Cappato R, Calkins H, Chen S, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy,
and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation
2005;111:1100-5.
205- Pappone C, Rosanio S, Augello G, et al. Mortality, Morbidity, and quality of life
after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from
a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97.
206- Wazni O, Marrouche N, Martin D, et al. Radiofrequency ablation vs
antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation
JAMA. 2005;293:2634-40.
196207- Ware J, Sherbourne C. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36), I:
conceptual frame-work and item selection. Med Care 1992;30:473-83.
208- Mansour M, Ruskin J, Keane D. Efficacy and safety of segmental ostial versus
circumferential extra-ostial pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. J
Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:532-7.
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