102. outros temas ii

Outros temas Pneumonologia II

Antnio Oliveira

Outros temas

Procedimentos de diagnstico

Abordagem ao doente crtico

ARDS

Ventilao mecnica

Transplante

Neoplasia

Tuberculose

Outros temas Pneumonologia

Outros temas Pneumonologia Antnio Oliveira

Procedimentos de diagnstico - RX

IncidnciasPostero anterior

Melhor: visualizao parnquima e pleuraPior: vias areas e mediastino

Decbito lateralIndicao: fluido livre pleural

Lordtica apicalMelhor visualizao dos pices

Porttil:

1. Incidncia antero-posterior2. Variabilidade sobre ou sob expresso no

filme3. Perda do detalhe anatmico4. Aumento do tamanho das estruturas

anteriores (silhueta cardaca)


Procedimentos de diagnstico - TC

Vantagens de caracterizao:

1. Imagens sobrepostas no Rx convencional2. Densidade de tecidos, e entre tecidos, permitindo tambm a avaliao precisa do

tamanho3. Patologia hilar e mediastinica (mal caracterizada por RX), sendo til tambm na

patologia perto da caixa torcica e coluna.4. Ndulos pulmonares de gordura ou calcificados

Estadiamento de tumor do pulmo

Avaliao de estruturas vasculares s com contraste!


Procedimentos de diagnstico - TC

HRCT permite identificar doenas por padres:1. Carcinoma linfangitico2. FPI3. Sarcoidose4. Granuloma Eosinofilico

MDCTPermite avaliar a presena de mbolos segmentares e subsegmentares.

Angio-TCMtodo de eleio para avaliar embolismopulmonar (com preciso idntica angiografiae com menos riscos)

Angiografia1. Embolia pulmonar ()2. Malformao AV3. Invaso neoplstica


Procedimentos de diagnstico - RMN

Particularmente til na DPOC

Contra Indicaes:1. Corpos metlicos2. Pacemakers3. Clips de aneurismas intracraneanos4. Doente instvel

Permite sem contraste distinguir tecido vascular de no vascular

til para embolia pulmonar e leses articas: disseco e aneurisma


Procedimentos de diagnsticoCintigrafia

Tromboembolismo pulmonar reas de mismatch perfuso ventilao (um ou mais)Avaliao do doente proposto para resseco pulmonar

Pet- scanPermite avaliar ndulos pulmonares, estadiamento de cancro do pulmo (atravs da deteco ou excluso de ndulos mediastinicos ou extratoracicos)

Permite diferenciar leses malignas de benignas com 1 cm

ofalsos negativosTumores carcinoidesCarcinomas bronquioloalveolares

o falsos positivosPneumoniaDoenas granulomatosas


Procedimentos de diagnstico - ECO

Anomalias pleurais para avaliao diagnstica ou localizao para interveno.

Doppler permite avaliar peq e grandes vasos

Ecoendobronquica avalia patologia adjacente s vias areas e no mediastino.

Eco com biopsia transbrnquicandulos paratraqueais, subcarinos e ndulos hilares



EspontneaInduzida

Soluo hipertnica (doentes com HIV)

rvore traqueobrnquicaMacrofagos e clulas inflamatriasCls inflamatrias

Vias superioresClulas epiteliais

Colheita de expectorao


Procedimentos de diagnsticoBiopsia percutnea

Diagnostico (citologico ou microbiolgico)Descomprimir ou drenagem

Toraconcentese

DiagnosticoDerrame pleural (paliao de dispneia)

Broncoscopia

rgida: corpo estranho e hemorragiaflexvel: patologia endobronquica (tumores, granulomas, bronquite, corpo estranho, hemorragia)

Lavagem broncoalveolar (P. jiroveci)

Se leso demasiado profunda, ou prxima a estruturas vitais - toracotomia

Biopsia transbrnquica Diagnostico de patologia localizada e difusaComplicaes pneumotorax e hemorragia.


Procedimentos de diagnstico Broncoscopia de fluorescncia Distinguir entre leses benignas vs pr malignas e carcinoma in situ

Toracocospia Pleuroscopio com sedao e anestesia local Derrame pleural e carcinomatose pleural Pleurodese

VATS Biopsia/remoo tecido pulmonar perifrica Dependente da capacidade o doente tolerar a ventilao de um s pulmo

Mediastinocopia GOLD STANDARD para estadiamento mediastinico



Estudos de imagem

Radiografia TC TC helicoidal TC multidetectores (MDCT) RM Medicina Nuclear PET Angiografia pulmonar Ecografia Broncoscopia Virtual

Tcnicas mdicas para obteno de amostras

biolgicas

Colheita de expectorao Puno aspirativa (transtorcica) Toracocentese Broncoscopia rgida Broncofibroscopia flexvel Puno aspirativa transbrnquica Ecografia endobrnquica -transbrnquica Aspirativa com Agulha Pneumologia Intervencionista Broncoscopia por Autofluorescncia Toracoscopia mdica Broncoscopia teraputica

Tcnicas cirrgicas para obteno de amostras

biolgicas

Mediastinoscopia e mediastinotomia Cirurgia Torcica Vdeo-Assistida Toracotomia


Relativamente aos exames diagnsticos usados no estudo da patologia respiratria, falso que: (2010)

1.A utilidade da ressonncia magntica na avaliao dapatologia pulmonar parenquimatosa , actualmente, limitada;

2.A presena de derrame pleural livre pode ser avaliada atravsde uma radiografia de trax em decbito lateral;

3.A tomografia computorizada um instrumento importanteno estadiamento do cancro do pulmo;

4.A tomografia computorizada de alta resoluo no traz mais-valias no estudo da patologia pulmonar difusa;

5.A tomografia computorizada helicoidal permite a realizaode broncoscopia virtual.

Sobre o estudo imagiolgico de doenas do aparelho respiratrio, qual das afirmaes CORRECTA? (2012)

a) O uso da Tomografia de Emisso de Positres com fluorodesoxiglucose(FDG-PET Scan) permite caracterizar adequadamente leses pulmonares commenos de 1 cm de dimetro.

b) Os granulomas ou as pneumonias podem ser causa de resultados falsosnegativos na FDG-PET Scan.

c) A arteriografia pulmonar convencional constitui um exame de primeiralinha na suspeita de embolia pulmonar.

d) A ultrassonografia torcica desempenha um papel relevante no estudo dederrames pleurais, na orientao de bipsias torcicas em leses parenquimatos as centrais, e na avaliao dos movimentos do diafragma.

e) A cintigrafia de ventilao-perfuso til para estimar a reserva de tecidopulmonar vivel antes de avanar para resseces pulmonares em doentescom os diagnsticos de carcinoma broncognico e doena pulmonarobstrutiva crnica.


Med Intensiva - Abordagem

Amrica do Norte Idade Tipo de internamento (Cirurgia electiva vs urgente; causa mdica) Doenas Crnicas Escala de Coma de Glasgow12 variveis fisiolgicas (Ateno VS e PCR no includas)

Europa No especfico para a doena 3 variveis: SIDA, Neoplasia metastizada Neoplasia hematolgica

APACHE II SAPS

Ferramentas para avaliar gravidade dos doentes atravs de scores, mas estes scores no esto validados para:

1. Critrio para admisso nas UCI2. Predizer a sobrevivncia dos doentes individualmente.3. Decises clnicas e direccionar a teraputica


Med Intensiva - AbordagemAvaliao inicialHipotenso no est sempre presente.

Aumento do dbito ~sepsisAumento da presso de pulso (diastlica baixa)Extremidades quentes e rpidoRepreenchimento capilar

Baixo dbito cardaco Diminuio da presso de pulso ~ debito Extremidades frias Repreenchimento capilar

Sinais de stress respiratrio1. Incapacidade de terminar as frases2. Uso dos msculos acessrios3. Movimento paradoxal abdominal4. Taquipneia extrema (>40/min)5. Diminuio da frequncia respiratria

apesar do aumento do esforo ventilatria


Med Intensiva Vent Mecnica Indicaes:Insuficincia respiratria hipoxmica e ventilatria (comuns)UCI 75% preciso de ventilao mecnica

Leva normalmente a diminuio da presso arterial mdia (podero beneficiar de administrao de fluidos).

Complicaes:1. Dor opiceos2. Syndrome posparalitico - Agentes

bloqueadores msuculares

Amnsia obrigatria com lorazepam/midazolam/ propofol em TODOS os doentes que so entubados e ventilados


Med Intensiva Vent Mecnica


Med Intensiva Insuf Respiratria

Em relao insuficincia respiratria indique a afirmao incorrecta: (2006)

1.As formas graves requerem medidas urgentes de oxigenao eventilao;

2.Nos doentes com hipoxmia grave a primeira prioridade aventilao mecnica para se obter uma oxigenao eficaz;

3.No doente ventilado pode obter-se melhoria da oxigenaocom a adio de PEEP (positive end expiratory pressure);

4.Em alguns casos de obstruo das vias areas superiores necessrio recorrer traqueostomia;

5.Nos doentes com hipercpnia e acidmia respiratria graves aresoluo da falncia respiratria requer ventilao mecnica.


Snd Dificuldade Resp Aguda - SDRA

LPA vs SDRA

Oxigenao Inicio Raio X Ausncia de hipertenso atrial

esquerdaLPA: PaO2/FIO

2


Snd Dificuldade Resp Aguda - SDRA


ARDSSintomatologia nas primeiras 12-36h mas pode atrasar-se at 5-7 dias.

DDX:1. Edema pulmonar cardiognico2. Pneumonia difusa3. Hemorragia alveolar

Fase proliferativaTipo III pr colageneo, marcador de fibrose, pior curso clnico e aumento da mortalidade.

Mortalidade1. 26-44%2. Causas no pulmonares3. Causas: sepsis e falncia orgnica no pulmonar : 80%4. Idade

Se causa pulmonar risco de mortalidade 2x superior


ARDS - Prognstico

Conseguem recuperar em 6 meses a funo pulmonar mxima1/3 ter a funo pulmonar normalizada

Pior prognstico:1. Diminuio da compliance2. Altos nveis de peep3. Aumento do tempo de ventilao mecnica4. Parmetros elevados de leso pulmonar


ARDS - Prognstico

Na Sndrome de Dificuldade Respiratria Aguda (ARDS), verdade que: (2011)

1.A radiografia de trax da fase exsudativa do ARDS mostrainfiltrados intersticiais e alveolares difusos difceis de distinguirdo edema pulmonar cardiogenico;

2.Uma relao PO2/FiO2 menor ou igual a 300 caractersticode ARDS;

3.Cerca de 80% das admies em unidades de cuidadosintensivos preenchem os critrios de ARDS ou leso pulmonaraguda (ALI);

4.A fase exsudativa ocorre depois dos primeiros 15 dias dadoena aps exposio a um factor de risco precipitante deARDS;

5.No existe relao entre a presena


Ventilao mecnica


Ventilao mecnicaDPOC pH< 7.35 ventilao com dupla presso ou ventilao com suporte de presso (no de primeira linha em hipoxemia severa ou pH 7,25-7,35)Reavaliao do doente com diminuio da frequncia respiratria e do uso dos msculos acessrios

UCI:10-15% requerem reintubao5-13% requerem ventilao prolongada (>21 dias, est indicado traqueostomia ventilao>10-14 dias)

Traqueostomia1. Menor sedao2. Via area mais segura3. Reduz o tempo de recobro4. Complicaes 5-40%

5-10% ficaram dependentes da ventilao mecnica30% poderam beneficiar SIMV com PSV 2% ficaram dependentes para a vida.


Ventilao mecnicaTipo de ventilao Vantagens Desvantagens

Ventilao em Modo Assistido Controlado + utilizado

Controlo pelo doente Inicio

Ansiedade/dor Hiperventilao/ Alcalose respiratria Auto-PEEP Barotrauma

Ventilao Mandatria Intermitente SIMV

Controlo pelo doente > Conforto > Exerccio dos msculos inspiratrios til para desmame

Potencial dessincroniza (doentes c/ Taquipneia) Hipoventilao

Ventilao com Suporte de Presso

Controlo pelo doente > Conforto/Sincronia til para desmame (SIMV)

Hipoventilao

Ventilao No Invasiva Controlo pelo doente Desconforto facial Fugas de ar Hipoventilao

Indique a frase verdadeira em relao Ventilao Mecnica invasiva (VMI): (2006)

1. mandatrio iniciar VMI num doente com hipercpnia;

2.A VMI no tem qualquer papel na reduo do trabalho respiratrio em doentes com isquemia aguda do miocrdio;

3.O PEEP (positive end expiratory pressure) no ajuda a corrigir a hipoxmia no doente ventilado;

4.O PEEP at presso de 10 cm de H2O geralmente seguro e eficaz;

5.O barotrauma ocorre preferencialmente com presses ventilatrias baixas.


Transplante pulmonar

Qualidade de vida o motivo primrio, prevalece mesmo que o aumento dasobrevivncia seja marginal.

No so excludos doentes que tm:1. HTA2. DM3. Refluxo esofgico4. Osteoporose

Tendo a sobrevida dos doentes uma associao com a idade (4 a 6 anos):18-59 anos - 5-6 A60-65 anos 4 A>65 anos 3 A

O limite de idade em muitos centros 65-70 anos.



Principal indicao para transplante: FPI!


Transplante pulmonar Contra ind


Transplante pulmonar Contra Ind


Transplante pulmonarAps o transplante:Funo pulmonar regressa em 3-6 meses, a variao na espirometria pequenaSe a queda > 10-15% pode indiciar um problemaMaior parte dos doentes reportam no ter qualquer tipo de limitao nas actividades diriasQualidade de vida diminuda por complicaes renais e efeitos secundrios dos frmacos.

Complicao aguda no primeiro ano infeco por CMV que comum

Disfuno do enxerto, caracteriza-se:1. Infiltrados pulmonares difusos e hipoxemia em 72h, presente em 50% e 10-20%

ser grave mortalidade entre 40-60%.2. Factor de risco para rejeio crnica

Diminuio >20% no FEV1 ~ DX e > 10% ou FEF 25-75% pode ser um pressgio. Presente em 50% dos doentes a 5 anos.

TTo: NO e ECMORetransplantao


Transplante pulmonarRejeio aguda mediada celularmente superior entre os 6-12 meses, presente em 25-40% com sintomas inespecficos DX: Biopsias transbronquicas com linfcitos infiltrados a orla das arterolas e bronquiolos, e tratamento com aumentos dos corticides e ajuste na teraputica de manuteno.

Rejeio crnica reaces fibroproliferativas tem como MAIOR FACTOR DE RISCO ACR, impedimento maior para a sobrevivncia. Fisiologicamente com limitao do fluxo e patologicamente observa-se bronquiolite obliterante (sndrome de bronquite obliterante)

RaioX normal, TC perfuso de mosaico,air trapping, opacidade tipo vidro foscoou bronquiectasias.

TTo:Aumento da imunosupresso ?Retransplante?

NO NECESSRIO BIOPSIA para DIAGNSTICO.


Transplante pulmonarComplicaes das vias areas 7-18%

Rejeio crnica e infeces no CMV causam a maior parte das MORTES.

O transplante pulmonar est indicado em casos seleccionados. Indique em qual dos seguintes casos no tem indicao: (2006)

1.DPOC com hipercpnia superior a 55 mmHg;

2.Fibrose pulmonar idioptica progressiva;

3.Hipertenso pulmonar primria;

4.Fibrose qustica;

5.DPOC com hbitos tabgicos activos.

Tendo em conta o transplante pulmonar, assinale a resposta CORRECTA: (2012)

a)A rejeio crnica um evento muito raro, com prevalnciainferior a 5% aos 5 anos.

b) Na fibrose qustica o transplante deve ser unilateral.

c) A rejeio aguda ocorre raramente durante o primeiro anops-transplante.

d) A Pseudomonas aeruginosa e o Staphylococcus aureusmeticilino-resistente so agentes comuns na bronquitebacteriana de aparecimento tardio em doentestransplantados por bronquiolite obliterante.

e) A persistncia de uma classe funcional III ou IV da NYHAapesar de teraputica mdica optimizada na HipertensoPulmonar Idioptica uma contra-indicao para otransplante pulmonar


Neoplasia do pulmo

Epidemiologia:

Tabaco causa primria de tumor do pulmo e associado a TODOS os tipos de Neo do pulmo. 60% dos cancros ocorre em no fumadores ( 100 cigarros, e deixaram >1 A) 1 em 5 e 1 em 12 com Neo nunca fumaram Idade, raro antes dos 40 anos aumenta at os 80.8% e 6% 1o grau - risco 2 a 3x.RB (Retinoblastoma), p53 (sndrome de Li-Fraumeni ) e EGFR (NO FUMADORES)

1 Causa de morte por Cancro


Neoplasia do pulmo

Tabaco:80-90% cancros originados pelo tabaco10x aumento do risco para o cancro, 9x para ex-fumadores15 cigarros ocorre uma mutao20-30% aumento do risco para fumadores passivos90% do risco associado ao tabaco pode ser perdido se cessao antes da meia idade.

TTo com cessao: Vareniclina > Brupropiona - 1a linha!Clonidina e nortriptilina - 2a linha!

Exposio a asbestos, arsenico, eter biclorometil, cromio, niquel, gas mostarda,hidrogenocarbonatos policiclicos. Bronquite crnica, enfisema, tuberculosetambm aumentam o risco.


Neoplasia do pulmo

-O mais frequente - Mulheres - < 60A no fum


Neoplasia do pulmoPET, deteco > 15mm,falsos negativos:1. DM2. Leses


Neoplasia do pulmo


Neoplasia do pulmo - Clnica


Neoplasia do pulmo - CPCNP

o melhor preditor de doena metasttica continua a ser histria cuidada e exame fsico1/4 - 1/2 tm doena metasttica mediastinica


Neoplasia do pulmo


Neoplasia do pulmo - CPPC

RM do crebro 10% positivoCintigrafia ssea.


Neoplasia do pulmo


Neoplasia do pulmoCPNPC Estado I e II Estado III Pancoast Metstases

Lobectomia/pneumonectomiaSem radio e quimio adjuvante

S lobectomiaQuimio adjuvante (N2)Quimio + Radio (N3 ou IIA)

TTo de Estado II ou III

Doentes comrecidiva melhor que metstasesQuimio paliativa

CPPCEstadoLimitado

Cirurgia Quimioterapia Irradiaocrnio Profil

Genes em estudo (targets)

No se recomenda!

Prolonga a sobrevivnciaPode-se associar radio!

S aps resposta ao tto inicial.regardless of the initialstage

EGFREML-K4ERCC1RRM1TS


Neoplasia do pulmo

CPPCCT abdomen e trax mais RM do crebro 10% positivo, Cintigrafia ssea.

Relativamente ao Cancro do Pulmo, assinale a opo falsa: (2011)

1.O consumo de tabaco pode relacionar-se com todos os tiposhistolgicos de cancro do pulmo;

2.As decises teraputicas fundamentais so feitas de acordocom a classificao de carcinoma do pulmo de pequenasclulas e carcinoma do pulmo de no pequenas clulas;

3.Carcinoma epidermide apresenta-se habitualmente com umnodulo perifrico, frequentemente com envolvimento pleural;

4.O carcinoma epidermide e grandes clulas cavitam 10-20%dos casos;

5.O carcinoma bronquolo alveolar um subtipo doadenocarcinoma.


Tuberculose


Tuberculose

Se no tratada, a doena pode ser fatal a 5 anos em 5065% dos casos


Tuberculose Teste cutneo

TST positivos so menos susceptveis a uma nova infeco M. tuberculosis Nenhuma maneira garante a proteco contra reactivao Os casos de tuberculose activa so frequentemente acompanhadas de reaces fortemente positivas.

Vacina de BCG demonstra proteco de crianas e jovens a partir de formasrelativamente graves de tuberculose, como a meningite tuberculosa e a TB miliar. Adultos infectados pelo HIV e crianas no devem receber a vacina BCG. A vacinaoBCG induz reactividade TCT, o que tende a diminuir com o tempo. A presena ou adimenso das reaces TCT aps a vacinao no prever o grau de proteco.

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