A Escala de Branden Como Instrumento de Avaliação de Risco de Úlceras por Pressão em uma UTI

Lucia de Fátima Carvalho Mesquita¹ Francisca Cecília Viana Rocha²

RESUMO

As ulceras de pressão (UP) representam um problema de saúde publica devido à alta prevalência e incidência e está diretamente relacionada à assistência de enfermagem que atua de forma direta na sua prevenção e tratamento. As UPs na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) prolongam o tempo de hospitalização dificultando a recuperação do doente, aumentando o risco do surgimento de outras complicações, piorando o estado geral do cliente que no momento está sob cuidados intensivos. O objetivo deste trabalho é avaliar o potencial de risco apresentados por pacientes de uma UTI adulta quanto à evolução da UP utilizando a escala de Braden a partir de uma pesquisa quantitativa do tipo transversal observacional. Pode-se concluir que na UTI o potencial de risco é alto devido principalmente a imobilidade e ao problema de fricção e forças de cisalhamento.

Palavras chaves: Úlcera por Pressão. Unidade de Terapia Intensiva. Avaliação de Risco

ABSTRACT

The pressure ulcers (PU) represent a public health problem due to the high prevalence and incidence and is directly related to nursing that acts directly on its prevention and treatment. The refs in the Intensive Care Unit (ICU) prolong hospitalization time hindering the recovery of the patient, increasing the risk of the appearance of other complications, worsening the overall condition of the client that is currently under intensive care. The aim of this study is to assess the potential risk presented by an adult ICU patients regarding the evolution of UP using the Braden scale as a quantitative cross-sectional observational. It can be concluded that the ICU the risk potential is high mainly due to lack of immobility and the problem of friction and shearing forces.

Key words: Pressure ulcers. Intensive Care Unit. Risk Assessment

¹ Mestranda SOBRATI, Enfermeira Assistencial da UTI do Hospital Getúlio Vargas e Enfermeira da ESF pela Fundação Municipal de Saúde Teresina – PI, Docente da Faculdade Integral Diferencial – FACID

²Mestre pela Universidade Federal do Piauí,Enfermeira Assistencial da UTI do Hospital Getúlio Vargas e Enfermeira da ESF pela Fundação Municipal de Saúde Teresina-PI,Docente da Faculdade NOVAFAPI (Orientadora)

INTRODUÇÃO

As úlceras por pressão (UP) têm como fator de risco a pressão exercida

ao longo do corpo dando ênfase a situação que mais está propicia ao aparecimento

de úlceras, destaca-se a umidade uma vez que ela enfraquece a pele e suas

camadas, intensificando o atrito e a maceração. A fricção e o cisalhamento estão

inclusos nesses processos podendo auxiliar no surgimento de queimaduras ou

abrasão. A nutrição é também um fator intrínseco e muitas vezes o paciente entra no

hospital desnutrido ou durante a internação há um comprometimento do seu estado

nutricional havendo uma diminuição da tolerância do tecido à pressão (COSTA;

LOPES, 2003).

A National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) indica que,

aproximadamente, um milhão de pessoas hospitalizadas desenvolve úlceras de

pressão por ano e cerca de sessenta mil pessoas morrem anualmente por

complicações decorrentes destas úlceras. Onde a prevalência em hospitais nos

Estados Unidos varia de 3% a 14%, aumentando 15% em casas de repouso

(COSTA, 2003)

Para Iron (2005) as úlceras por pressão podem ser representadas por

uma lesão provocada por pressão mantida sobre a superfície da pele que causa

danos aos tecidos subjacentes. A prevenção destas lesões é realizada pela

distribuição de cargas tissulares por diminuição da pressão, fricção e do atrito,

utilizando técnicas adequadas de posicionamento, e pelo uso de superfície de apoio

adequada.

A primeira medida adotada para evitar o ferimento é determinar o risco do

paciente para o desenvolvimento da úlcera. Isso deve ocorrer no momento da

admissão do paciente, ou pelo menos a cada 48 horas ou quando houver qualquer

alteração à sua saúde (PARANHOS; SANTOS, 1999). Isto é especialmente

verdadeiro para os críticos pacientes que apresentam um grande número de fatores

de risco.

A Escala de Braden é atualmente o mais extensivamente testado como

instrumento de avaliação de risco de uma UP. Apesar de ter sido não desenvolvida

especificamente para pacientes criticamente enfermos, que apresenta especificidade

e sensibilidade para essa população. É uma ferramenta eficaz que auxilia o

enfermeiro no processo de decidir sobre quais medidas preventivas devem ser

adotadas, de acordo com o risco de cada paciente, sendo que esta oferece seis

avaliações, através da sua sub-escalas: 1 - sensorial percepção; 2 - umidade, 3 -

atividade; 4 - mobilidade; 5 -nutrição; 6 - fricção e cisalhamento (FERNANDES,

2000).

Para o mesmo autor o escore total da escala varia de 6-23. Uma

pontuação 16 de ou menos, o paciente adulto está em risco para o desenvolvimento

de UP, porém se não houver outros fatores, contudo, como sendo mais de 65 anos

ou com febre, baixa ingestão protéica, a pressão diastólica abaixo de 60 mmHg e /

ou instabilidade hemodinâmica, pacientes com escore de 17 ou 18 também são

considerados em risco. Para pacientes em estado crítico, o risco de acordo com a

Escala de Braden é estabelecido como: baixo risco - escore entre 15 e 18; risco

moderado - escores entre 13 e 14; de alto risco - pontuação entre 10 e 12; muito alto

risco - escore de 9 ou menos.

O referente estudo se justifica pela vivência da pesquisadora na prática

clínica como enfermeira intensivista de um hospital público no qual se percebe uma

alta incidência de úlceras por pressão nos pacientes internados a qual estes

necessitam de uma assistência peculiar desde sua admissão, a fim de evitar o

surgimento e/ou agravamento da lesão. Sabemos também que o enfermeiro exerce

papel fundamental no cuidado a este paciente, onde se pode observar certa

negligência por parte da equipe quanto à mudança rigorosa de decúbito.

Vale ressaltar que esta pesquisa apresenta relevância social, já que o

surgimento de uma úlcera afeta o dia-a-dia trazendo seqüelas, comprometimento

físico, econômico, social e psicológico não só ao próprio paciente, mas como todos

que estão ao seu redor, haja vista o tempo de internação prolongando e altos custos

com medicação e curativos. Portanto esta pesquisa se tornará um comparativo

quantitativo e bibliográfico para novos estudos sobre a temática.

OBJETIVO

Avaliar o potencial de risco quanto à evolução de uma Ulcera por Pressão

utilizando a escala de Braden em pacientes internados na UTI de um Hospital

Público no período de novembro de 2010 a janeiro de 2011.

CASUÍSTICAS E MÉTODOS

O estudo foi desenvolvido na UTI de um hospital de ensino da rede

publica de saúde, classificado como de grande porte e alta complexidade, localizado

no município de Teresina-PI. Esse hospital é referência no norte-nordeste do Brasil,

por prestar atendimento das mais diversas patologias acometidas em adultos que

necessitam de cuidados intensivos.

Trata-se de um estudo de abordagem transversal observacional, com

população formada por 30 pacientes internados nas UTIs da referida instituição

realizada no período de novembro de 2010 a janeiro de 2011.

A avaliação do risco para o desenvolvimento da UPP foi determinada pela

Escala de Braden que é um método validado para que a equipe de saúde possa

avaliar os pacientes quanto ao risco de desenvolver tais lesões e a partir de então

usar medidas preventivas.

Os dados foram apresentados através de gráficos do word e a discussão dos

resultados foi realizada conforme o referencial teórico utilizado no estudo.

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do

Hospital Getulio Vargas, protocolo de nº 3997/2010 em atendimento à resolução

196/96 que orienta a realização de pesquisa envolvendo seres humanos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Durante três meses de pesquisa em uma UTI da rede pública de saúde

do município de Teresina – PI foram avaliados cerca de trinta pacientes que

possuíam acima de 35 anos de idade (80%); e em sua predominância mulheres

(53,3%) com as mais diversas patologias que causaram tal internação como

podemos ver no gráfico 01 e 02.

Tal taxa pode ser considerada elevada, pois quando comparamos

estudos similares realizados com pacientes graves hospitalizados em unidade de

terapia intensiva observamos que houve um aumento na incidência de pessoas em

sua fase de maior produtividade, o que ocasiona um grave problema de saúde

pública. Achados semelhantes foram encontrados nos estudos de Fernandes;

Fernandes e Braz (2002) e Bergstrom et al. (1996) em que detectaram uma

predominância de UP entre indivíduos do sexo feminino. Papanikolaou et al. (2002),

em seu estudo, aponta o diagnóstico de câncer e o sexo como sendo positivamente

associado com a ocorrência de UP. Todavia, Bergstrom et al. (1996), afirmam que a

idade, o sexo e a raça não podem ser levados em consideração de maneira isolada

como fatores de risco para o surgimento dessa lesão. Fife et al. (2001) e Costa

(2003), não encontraram diferença estatística significante na formação de UP de

acordo com o sexo.

Além disso, os pacientes criticamente enfermos geralmente são pacientes

limitados, pois não possuem mobilidade ou capacidade de reação ao meio seja

espontâneo, verbal ou doloroso como mostra o gráfico 03. Os pacientes em UTI,

muitas vezes, ficam impedidos de falar, de se expressar com mais clareza, devido à

presença de tubos, aparelhos de ventilação artificial, sedação, coma, dentre outros

aspectos, perdendo o poder de controlar o seu próprio corpo quanto aos cuidados

diários de higiene, vestimentas, alimentação, movimentação. Trata-se de uma

sujeição total ou quase total aqueles que deles cuidam.

Costa (2003) aponta as doenças crônico-desgenerativas como sendo de

risco para o desenvolvimento de UP, uma vez que estas levam a instabilidade

hemodinâmica, limitam a mobilidade e predispõem a um maior período de

internação. Todavia, nesse estudo, não houve uma associação estatisticamente

significante entre essas doenças e o surgimento de UP.

O que se sabe é que a instabilidade do estado geral do paciente interno

em uma UTI decorrentes das enfermidades, bem como a necessidade, na grande

maioria das vezes, de manter-se em absoluto repouso em seu leito, o que

caracteriza a diminuição ou ausência da mobilidade, são fatores que aumentam por

demais o risco de ocorrência de UP.

Contudo, o prolongamento dos dias de internação e a instabilidade do

quadro clínico do paciente, aumenta o risco de UP, devido ao maior período de

tempo em que o paciente permanece acamado, uma vez que o desenvolvimento da

lesão é um produto do tempo e intensidade da pressão, além de uma combinação

de muitos outros fatores (extrínsecos, intrínsecos e condições predisponentes),

aliando-se ainda aos cuidados que podem não estar organizados de acordo com as

necessidades do paciente para intervenções específicas que venham evitar o

desenvolvimento das UPs.

O paciente de UTI é considerado um paciente crítico. Nesse sentido, este

necessita, na maioria das vezes, permanecer em repouso na posição dorsal por

longos períodos, isso favorece as condições para o desenvolvimento de UP,

principalmente quando esta aparece na região sacrococcígena ou sacral e

calcâneos, onde o excesso de pressão no corpo é maior .

Vale ressaltar que a umidade da pele pode ser observada pela palpação

da superfície, presença de secura ou oleosidade, nesse estudo observou-se que

dentre os pacientes estudados apenas 23,3% tinham a pele raramente úmida, ou

seja, poucos são os pacientes tornando esta exposição como mais um fator de risco

visto no gráfico 04.

Em relação à mobilidade 53,3% dos pacientes são totalmente acamados

e imobilizados, um fator grave no surgimento das UP´s (gráfico 05). No estudo de

Silva (1998), à mobilidade como um fator de risco está sobre duas condições: a

imobilidade física prejudicada total, que é a incapacidade ou a inabilidade de mudar

a posição corporal no leito e a mobilidade física prejudicada parcialmente em que o

paciente fica com a habilidade de mudar e controlar a posição do corpo apenas

diminuída.

Para Dealey (2001), essas condições afetam a capacidade de aliviar a

pressão de modo eficaz, podendo estar relacionada a alterações neurológicas, por

motivo de segurança ou pelo uso de drogas como hipnóticos, ansiolíticos,

antidepressivos, analgésicos, opiáceos a anti-histamínicos, e também pode ser

devido a procedimentos cirúrgicos em que o paciente passa horas em uma mesma

posição e a sedação ou anestesia diminuem a percepção sensorial.

Em um estudo de revisão integrativa de literatura sobre o tema UP,

realizado por Fernandes e Braz (2002), constatou-se que indivíduos que apresentam

desnutrição protéica, proveniente de deficiência nutricional, pela falta de ingestão e

falha na absorção de proteínas, são mais susceptíveis ao desenvolvimento dessas

lesões, bem como a lesões de músculos e à própria reparação tecidual.

No gráfico 06 podemos perceber que a nutrição dos pacientes está

adequada 66,6% e 10% excelente, assim, a nutrição vem assumindo um importante

papel na prevenção e cura de UP, pois alguns estudos mostram uma forte

correlação entre o estado de má nutrição e o desenvolvimento de UP.

Delissa e Gans (2002) e Jorge e Dantas (2005), em seus estudos,

prospectivos mostraram evidências de que uma dieta inadequada pode ser fator

causador na formação de úlceras por pressão.

Visto que a carência de alguns nutrientes considerados como essenciais,

o organismo pode tornar-se incapaz de crescer, manter-se ou regenerar-se. A

deficiência de proteínas, vitaminas e sais minerais comprometem a qualidade e

integridade dos tecidos, deixando-os mais susceptíveis à lesão quando expostos à

pressão (COSTA, 2003).

A obesidade também favorece ao aparecimento de UP, uma vez que

pacientes obesos são mais difíceis de serem locomovidos, sendo freqüentemente

arrastados na cama em vez de levantados. A umidade do suor dos doentes fica

presa entre as dobras de gordura, o que pode levar a maceração. Apesar da gordura

em excesso, esses pacientes podem apresentar mal estado nutricional (DEALEY,

2001).

De acordo com os resultados apresentados no gráfico 07, podemos

observar que a distribuição por forças de Cisalhamento é um problema para o

surgimento de uma ulcera por pressão já que a força de cisalhamento e fricção,

observados pelo deslocamento do tecido cutâneo, causado pela elevação da

cabeceira da cama do paciente em ângulo maior que 30 graus ocasionam seu

deslizamento para os pés, podendo assim, deformar e lesar tecidos e,

conseqüentemente, lesar músculos, vasos sanguíneos e contribuir para necrose

tissular na região sacral. Pieper (1997), enfatiza a importância da elevação da

cabeceira de cama em um ângulo de 30 graus e reposicionamento do paciente a

cada duas horas como estratégia de prevenção de UP.

Como a força de fricção normalmente ocorre devido o “arrastar” do

paciente pela cama em vez de levantá-lo, e a força de cisalhamento devido ao

deslizamento do paciente sobre a cama, podemos concluir que, através de um

posicionamento e mobilização corretos do paciente no leito, estamos evitando a

ocorrência dessas duas forças e, assim, minimizando o risco de surgimento de UP.

Os pacientes estudados que obtiveram escore igual ou superior a 16,

(23,3%) são considerados de pequeno risco para o desenvolvimento de UP; Porém

a maior quantidade apresentada foi escore entre 11 e 16 (53,3%) o que indica risco

moderado; e 23,3% tiveram pontuação abaixo de 11 significando alto risco (Gráfico

08). Portanto a escala de Braden se torna um instrumento valioso, pois evidencia a

inadequação do funcionamento dos parâmetros que foram avaliados durante a

pesquisa, permitindo uma avaliação dos vários fatores relacionados à ocorrência de

UP, além disso, exige do avaliador um exame detalhado das condições do estado do

paciente.

CONCLUSÃO

As UPs não só causam dor e incômodo, mas têm um grande impacto na

qualidade de vida do doente, além de serem bastante caras e resultar numa

prolongada estada no hospital. Nesse sentido, o tratamento e a reabilitação dos

pacientes com UP são de alto custo, com isso a prevenção é o recurso mais eficaz

para se evitar essa onerosa complicação.

As UPs são um dos principais exemplos de integridade da pele

prejudicada, representa uma ameaça direta para o paciente, causando desconforto,

dor, prolongamento da doença, aumento do tempo de permanência hospitalar, piora

do quadro clinico e da qualidade de vida, podendo evoluir até mesmo para o óbito

por sepse. Ulceras por pressão são consideradas indicador chave da assistência

prestada pela equipe de saúde, pois esta patologia não é apenas de

responsabilidade médica, ou da enfermagem, e sim de toda uma equipe

multiprofissional. Portanto, a ocorrência de UP não está somente relacionada aos

cuidados prestados, visão reducionista do problema; e sim associada a um conjunto

de aspectos.

Assim, é primordial que se observe o paciente não apenas a mobilidade

no leito, mas em todo o seu contexto, conhecendo a patologia, os limites, as

necessidades nutricionais, dentre outros fatores que podem afetar no surgimento de

uma ulcera por pressão.

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