· - partograma, documentos de consentimento informado de parto e anestesia epidural e de plan de...

04 Guiacuteas Teacutecnicas do Plan de Atencioacuten Integral aacute Sauacutede da Muller

GUIacuteA TEacuteCNICA DO PROCESODE ATENCIOacuteN AOPARTO NORMALE PUERPERIOVersioacuten 1 Decembro 2008

GUIacuteA TEacuteCNICA DO PROCESO DE ATENCIOacuteN AO PARTO NORMAL E PUERPERIO

IacuteNDICE

1 Definicioacuten do proceso asistencial 2 Proceso de elaboracioacuten da guiacutea teacutecnica 3 Metodoloxiacutea utilizada na guiacutea teacutecnica 4 Obxectivos da guiacutea 5 Caracteriacutesticas de calidade do proceso 6 Proceso xeral fluxograma 7 Guiacutea de actuacioacuten cliacutenica (definicioacuten dos subprocesos) 8 Sistema de avaliacioacuten e mellora do servizo 9 Bibliografiacutea

10 Anexos 1 Folla de observacioacuten das tomas de peito 2 Informacioacuten sobre lactacioacuten materna Recomendacioacutens 3 Criterios meacutedicos aceptables para a alimentacioacuten suplementaria da OMS 4 Escala para a avaliacioacuten da funcioacuten motora da musculatura do solo peacutelvico 5 Glosario de siglas e abreviaturas

GUIacuteAS TEacuteCNICAS DE ATENCIOacuteN Aacute MULLER

1- DEFINICIOacuteN DO PROCESO ASISTENCIAL

- Proceso asistencial Diagnoacutestico e atencioacuten ao parto normal e puerperio Defiacutenese como parto normal aquel que se inicie espontaneamente de baixo risco ao comezo do parto e que se mantentildea como tal ata a suacutea finalizacioacuten Oa nenoa nace espontaneamente en presentacioacuten cefaacutelica entre as semanas 37 a 42 completas Despois de dar a luz tanto a nai coma o neno encoacutentranse en boas condicioacutens Calquera situacioacuten que non estea incluiacuteda na definicioacuten anterior non eacute obxecto da presente guiacutea teacutecnica Non obstante como o parto e o nacemento de moitas xestantes catalogadas como de alto risco tentildeen un curso normal numerosas recomendacioacutens desta guiacutea poden ser aplicadas ao coidado destas mulleres Defiacutenese como puerperio o periacuteodo que comprende as seis semanas seguintes ao parto tempo durante o cal os cambios fisioloacutexicos producidos durante a xestacioacuten reverten en gran parte

- Alcance Todo o persoal do Servizo Galego de Sauacutede

- Usuarias Muller con siacutentomas eou signos de traballo de parto

Muller no puerperio incluiacutendo o recentemente nado

- Propietario do proceso Divisioacuten de Asistencia Sanitaria do Servizo Galego de Sauacutede

2- PROCESO DE ELABORACIOacuteN DA GUIacuteA TEacuteCNICA

21 Participacioacuten social Esta guiacutea teacutecnica forma parte do proxecto de mellora da atencioacuten ao parto e puerperio do Plan de Atencioacuten Integral aacute Sauacutede da Muller Os requirimentos foron identifi cados nunha mesa de traballo na que participaron representantes da Asociacioacuten Galega de Planificacioacuten Familiar da Sociedade Galega de Contracepcioacuten da Federacioacuten de Planifi cacioacuten Familiar de Espantildea da Asociacioacuten Galega de Matronas do Centro de Planificacioacuten Familiar Novoa Santos da Asociacioacuten Galega pro-lactacioacuten materna MAMOA da Asociacioacuten ldquoNove Ondasrdquo da Sociedade Galega de Xinecoloxiacutea e Obstetricia de Enfermeriacutea de Atencioacuten Primaria da Sociedade Galega de Medicina de Familia e Comunitaria do Servizo de Xinecoloxiacutea do Hospital de Ourense da Asociacioacuten para a Defensa da Sanidade Puacuteblica de Galicia (ADSPG) da Unidade de Reproducioacuten Asistida de Vigo e do Servizo Galego de Sauacutede Posteriormente o proxecto foi asignado a un profesional experto no tema que definiu as tarefas necesarias para acadar os obxectivos definidos no plan Estas tarefas e obxectivos foron aprobados no Comiteacute do plan formado pola conselleira de Sanidade os dous secretarios xerais o director xeral de Asistencia Sanitaria e o de Recursos Humanos a asesora teacutecnica e tres expertos na materia A primeira tarefa identificada dentro do proxecto foi a elaboracioacuten dunha guiacutea de actuacioacuten cliacutenica dirixida aos profesionais sanitarios para a atencioacuten ao parto e puerperio

22 Participacioacuten dos profesionais Para a elaboracioacuten desta guiacutea e despois de defi nirse o fluxograma de procesos creouse un grupo de traballo composto por profesionais sanitarios expertos no tema que seguindo a

GUIacuteA TEacuteCNICA DO PROCESO DE PARTO NORMAL E PUERPERIO 5


metodoloxiacutea descrita a continuacioacuten definiron e identificaron os criterios e as accioacutens sanitarias que facilitan as tomas de decisioacuten dos profesionais sanitarios que atenden a estas mulleres

O grupo de traballo tivo que identificar os subprocesos que forman parte do proceso global de atencioacuten ao parto e puerperio normais Para cada subproceso detallaron as actuacioacutens sanitarias (anamnese probas complementarias exploracioacuten coidados hellip) que se incluiacutean nel Igualmente para cada unha destas actuacioacutens sanitarias os compontildeentes do grupo tiveron que definir os seus requisitos ou caracteriacutesticas teacutecnicas (por exemplo na anamnese que preguntas se tentildeen que facer) o organismo sanitario que fai a recomendacioacuten desas caracteriacutesticas ou grao de recomendacioacuten baseado na evidencia cientiacutefica cando non houber unha praacutectica profesional homoxeacutenea e por uacuteltimo as caracteriacutesticas de calidade para realizar ese subproceso asistencial Tameacuten tiveron que definir a informacioacuten que se lle debe dar aacute usuaria no subproceso Para a realizacioacuten deste traballo contouse co Avalia-t para consultas especiacuteficas Con toda esta informacioacuten elaborouse un documento que lles foi de novo enviado aos membros do grupo de traballo para a suacutea revisioacuten

23 Decisioacuten da organizacioacuten O documento presentoacuteuselle aacute Divisioacuten Xeral de Asistencia Sanitaria do Servizo Galego de Sauacutede para a suacutea revisioacuten e aprobacioacuten Tameacuten se lle enviou aacute Sociedade Galega de Obstetricia e Xinecoloxiacutea para que realizase unha revisioacuten externa tendo en conta as suacuteas alegacioacutens e ao grupo de coordinacioacuten do Plan de Atencioacuten Integral aacute Sauacutede da Muller O documento foi presentado ao Comiteacute Teacutecnico do plan para a suacutea aprobacioacuten final e inicio da suacutea implantacioacuten nas aacutereas piloto definidas no propio plan

3- METODOLOXIacuteA UTILIZADA NA GUIacuteA TEacuteCNICA

A presente guiacutea teacutecnica non eacute unha guiacutea de praacutectica cliacutenica aiacutenda que estas foron a base para a suacutea elaboracioacuten e incluacuteense na bibliografiacutea Esta guiacutea quere servir de axuda aacute toma de decisioacutens dos profesionais que atenden un determinado proceso asistencial homoxeneizando as actuacioacutens sanitarias en todo o Sistema Sanitario Puacuteblico de Galicia

A unidade baacutesica dentro da guiacutea son os chamados ldquosubprocesosrdquo e tentildeen definidos o seu obxectivo cando e a quen debe aplicalo e as actuacioacutens sanitarias incluiacutedas nel coas suacuteas propias caracteriacutesticas Tameacuten estaacuten incluiacutedas nesta guiacutea algunhas caracteriacutesticas de calidade en canto aacute cualificacioacuten ou titulacioacuten do profesional e as instalacioacutens e os materiais necesarios Esta guiacutea iraacute acompantildeada de informacioacuten especiacutefica da aacuterea sanitaria na que o profesional desenvolve o seu traballo en canto aos fluxos de derivacioacuten e a forma de acceso aos especialistas consultores

En cada subproceso asistencial ventildeen identificadas as actuacioacutens sanitarias que hai que realizar como poden ser unha anamnese ou a solicitude de probas De cada unha destas actuacioacutens sanitarias definiacuteronse os criterios ou as caracteriacutesticas destas a modo de guiacutea de praacutectica cliacutenica Nos casos en que o grupo considerou que na praacutectica profesional existe unha variabilidade grande determinouse con detalle a organizacioacuten sanitaria que recomendaba a actuacioacuten Nas actuacioacutens sanitarias que o grupo considerou que tentildeen unha praacutectica profesional comuacuten e que estaacuten baseadas na evidencia cientiacutefica non se considerou necesario explicitar a recomendacioacuten

O sistema de codificacioacuten utilizado para os subprocesos eacute un coacutedigo composto polo nuacutemero de orde de publicacioacuten da guiacutea mais un nuacutemero consecutivo dentro do propio proceso

Ademais con esta sistemaacutetica identificaacuteronse as necesidades materiais e de formacioacuten que os xerentes das aacutereas sanitarias deberaacuten dispontildeer para aplicar un determinado proceso asistencial



4- OBXECTIVOS DA GUIacuteA

Os obxectivos que espera acadar esta guiacutea unha vez implantada son

- Axudar os profesionais na suacutea toma de decisioacutens sanitarias no acompantildeamento e coidado do proceso fisioloacutexico do parto e nos coidados do puerperio e deste modo

middot Previr as complicacioacutens na muller no feto e no recentemente nado

middot Cumprir cos estaacutendares recomendados pola OMS e a medicina baseada na evidencia

middot Fomentar a lactacioacuten materna e darlle axuda aacute nai durante a lactacioacuten seguindo as recomendacioacutens da OMS e de UNICEF dende o nacemento ata cando a muller queira

- Fomentar unha participacioacuten maacuteis activa da muller e da suacutea parella en todo o proceso

- Diminuiacuter a variabilidade na prestacioacuten do servizo e mellorar a suacutea calidade

- Definir de forma clara e precisa as viacuteas de acceso a este servizo

- Incrementar o nivel de satisfaccioacuten da muller coa atencioacuten recibida

5- CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDADE DO PROCESO

Os seguintes apartados definen as caracteriacutesticas de calidade do proceso

- Contildeecementos especiacuteficos desexables dos profesionais que atenderaacuten o proceso

middot Formacioacuten especiacutefica en atencioacuten ao parto eou puerperio

- Instalacioacutens especiacuteficas desexables para atender o proceso

middot Parto - Sala de urxencias con mesa de exploracioacuten obsteacutetrica adaptable a calquera situacioacuten fiacutesica da muller

- Preferiblemente sala de dilatacioacuten-parto en espazo uacutenico

- Acceso a bantildeo completo e ducha adaptada a calquera tipo de muller

- Eacute desexable dispontildeer de bantildeeira na aacuterea de partos para relaxacioacuten das xestantes que o desexen

- Tomas de gases medicinais e baleiro

- Temperatura ambiente caacutelida e boa iluminacioacuten regulable en intensidade con distintos puntos de luz directa e indirecta

- Proacuteximo aacute sala de partos debe existir un quiroacutefano cos correspondentes recursos humanos e materiais para poder realizar unha cesaacuterea de urxencia

middot Puerperio extrahospitalario- Consulta que garanta a privacidade temperatura ambiente agradable e boa iluminacioacuten Eacute desexable dispontildeer de aseo

- Recursos materiais especiacuteficos desexables para o proceso de

middot Parto - Cama obsteacutetrica que lle permita aacute muller adoptar distintas posturas durante o parto

- Butaca coacutemoda para a usuaria e oa acompantildeante

- Cambiador de RN Con foco de calor e toma de osiacutexeno e baleiro Seriacutea aconsellable ter mesturador de osiacutexeno e aire e un pulsioxiacutemetro para a reanimacioacuten neonatal coa osixenacioacuten adecuada para o recentemente nado gases medicinais e baleiro

- Material necesario para reanimacioacuten neonatal



- Tallo de parto

- Carro anesteacutesico e carro de paradas portaacutetil no servizo

- Bomba de perfusioacuten para medicacioacuten e unha bomba de perfusioacuten adicional para epidural

- Un armario para usuaria e outro para oa acompantildeante

- Cardiotocoacutegrafo externo con posibilidade de monitorizacioacuten interna e desexable con telemetriacutea

- Partograma documentos de consentimento informado de parto e anestesia epidural e de plan de parto propio do centro

- Folletos informativos (puerperio e lactacioacuten)

middot Puerperio extrahospitalario- Padiola de exploracioacuten e xinecoloacutexica

- Fonendoscopio

- Tensioacutemetro

- Talliacutemetro

- Baacutescula

- Teleacutefono

- Desexable ordenador con conexioacuten aacute rede e impresora

- Pesabebeacutes

- Sacaleites manuais

- Historia cliacutenica

- Folla de Rexistro de seguimento do puerperio de Atencioacuten Primaria

- Folletos informativos (coidados durante o puerperio e a lactacioacuten materna coidados do bebeacute)

- Aspectos organizativos desexables no proceso

middot Viacutea cliacutenica de atencioacuten ao parto e puerperio hospitalario

middot Viacutea cliacutenica de atencioacuten ao puerperio en Atencioacuten Primaria

middot Informacioacuten adecuada sobre a lactacioacuten materna por escrito ao alcance de todo o persoal

middot En todas as maternidades e os centros de sauacutede eacute recomendable a existencia dunha informacioacuten escrita sobre a lactacioacuten materna dispontildeible para todo o persoal sanitario e persoas usuarias baseada nos ldquoDez pasos para unha lactacioacuten felizrdquo da Iniciativa Hospital Amigo dos Nenos (IHAN - UNICEFOMS 1989)

middot Para aplicar o proceso de parto deberaacute estar dispontildeible de forma precoz un xinecoacutelogo un anestesista e un pediatra en previsioacuten de aparicioacuten de posibles complicacioacutens

middot Utilizacioacuten das graacuteficas da OMS para valorar o patroacuten de crecemento dosas nenosas de 0 a 5 anos (recomendacioacuten OMS e Ministerio de Sanidade e Consumo)

- Normativa aplicable

middot Cumprir a normativa respecto da prohibicioacuten da publicidade e distribucioacuten gratuiacuteta ou a baixo custo de preparados para lactantes (BOE do 30 de maio de 2008 nuacutem 131)



6- PROCESO XERAL

Fluxograma

Muller con sintomatoloxiacutea de parto

Dx de traballo de parto SUBP 04-01

Coidados e controis na primeira fase do parto (dilatacioacuten)

SUBP 04-02

Coidados e controis na segunda fase do parto (expulsivo)

SUBP 04-03

Coidados e controis na terceira fase do parto (expulsioacuten da placenta)

SUBP 04-04

Coidados e controis no puerperio inmediato

SUBP 04-05

Coidados e controis no puerperio en planta

SUBP 04-06

Visita puerperal 3ordm-4ordm diacutea posparto SUBP 04-07

Visita puerperal 15ordm diacutea posparto

SUBP 04-09

Visita puerperal 5ordm-8ordm diacutea posparto

SUBP 04-08

Subprocesos04-01- Dx de traballo de parto04-02- Coidados e controis na primeira fase do parto (dilatacioacuten)04-03- Coidados e controis na segunda fase do parto (expulsivo) 04-04- Coidados e controis na terceira fase do parto (expulsioacuten da placenta) 04-05- Coidados e controis no puerperio inmediato04-06- Coidados e controis no puerperio en planta04-07- Visita puerperal do 3ordm-4ordm diacutea posparto04-08- Visita puerperal do 5ordm-8ordm diacutea posparto04-09- Visita puerperal do 15ordm diacutea posparto


04-01


7- GUIacuteA DE ACTUACIOacuteN CLIacuteNICA DESCRICIOacuteN DOS SUBPROCESOS ASISTENCIAIS

SUBPROCESO 04-01 DIAGNOacuteSTICO DE TRABALLO DE PARTO

Obxectivo do subproceso Identificar o inicio de traballo de parto

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller embarazada de entre 37 e 42 semanas con sintomatoloxiacutea de traballo de parto de inicio espontaacuteneo

Actuacioacutens sanitarias que hai que realizar no proceso

- Realizar a acollida aacute usuaria

middot Presentarse nome e categoriacutea dos profesionalis que atenden

middot Informar dos coidados e procedementos que se van utilizar

middot Diminuiacuter a ansiedade

- Realizar a anamnese e rexistrar na historia cliacutenica

middot Revisar o Libro da embarazada e historia cliacutenica (estaacutendar de historia cliacutenica obsteacutetrica)

middot Preguntar sobre- Contraccioacutens frecuencia intensidade hora de inicio

- Perdas vaxinais liacutequido amnioacutetico (LA) sangue ou tapoacuten mucoso Caracteriacutesticas e hora

- Percepcioacuten de movementos fetais

- Expectativas sobre o parto

- Revisar a historia cliacutenica e cartilla de embarazo para

middot Avaliacioacuten de risco (recomendacioacuten OMS -1999)

middot Revisioacuten conxunta do plan de nacemento eou consentimento informado

- Realizar exploracioacuten fiacutesica

middot Temperatura

middot Tensioacuten arterial

middot Frecuencia cardiacuteaca

middot Peso

middot Medicioacuten de altura se non hai dato

middot Medicioacuten proteinuria con tira reactiva

middot Manobras de Leopold

middot Tacto vaxinal (test de Bishop)

10 GUIacuteA TEacuteCNICA DO PROCESO DE PARTO NORMAL E PUERPERIO


- Realizar auscultacioacuten fetal miacutenimo durante 1 minuto xusto despois dunha contraccioacuten (recomendacioacuten NICE-2007) 04-01

- Actualizar se precisa as probas complementarias (consultar Guiacutea teacutecnica de embarazo normal- 3ordm trimestre)

- Valorar o ingreso Ingresar se se atopa en fase activa de parto ou se existe algunha indicacioacuten meacutedica que xustifique o ingreso Os criterios da fase activa de parto son (SEGOshy2007 e NICE-2007)

middot Actividade uterina regular (2-3 contraccioacutens10 minutos)

middot Dilatacioacuten de 3-4 cmmiddot Ceacutervix modificado (borrado 50 centrado) agaacutes en multiacuteparas que non precisan este criterio

- Informar a muller e aoa acompantildeante da suacutea situacioacuten dentro do proceso de parto Resolver duacutebidas para diminuiacuter o nivel de ansiedade

- Rexistrar na historia cliacutenica todas as actuacioacutens No caso de que estea en traballo de parto cursar o ingreso e iniciar anotacioacutens no partograma


04-02


SUBPROCESO 04-02 COIDADOS E CONTROIS NA PRIMEIRA FASE DO PARTO (DILATACIOacuteN)

Obxectivos do subproceso - Fomentar o benestar da muller e do feto nesta fase e identificar de forma precoz complicacioacutens para tratalas

- Proporcionar un ambiente caacutelido iacutentimo e de confianza que faga que a muller se sinta segura para favorecer a evolucioacuten fisioloacutexica do parto

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller que iniciou o traballo de parto e foi ingresada por cumprir os criterios de ingreso


- Realizar a acollida aacute usuaria se non se fi xo antes




- Promover o benestar emocional da muller

middot Favorecer que estea acompantildeada constantemente por unha persoa da suacutea eleccioacuten (recomendacioacuten OMS 1999 SEGO 2007 FAME 2007) Desexable a existencia dunha butaca coacutemoda para oa acompantildeante

middot Permitir o uso de roupa persoal e interior obxectos persoais muacutesica (recomendacioacuten SEGO 2007)

middot Preservar a intimidade da muller tanto dende o punto de vista da presenza de profesionais na sala de dilatacioacuten e parto como nas manobras e exploracioacutens que se realicen

middot Favorecer na medida do posible que sexa ao mesmao profesional quen proporcione os coidados necesarios para valorar e controlar a evolucioacuten do parto

- Promover o benestar fiacutesico da muller

middot Facilitar que a muller poida adoptar a postura que maacuteis comodidade lle reporte

middot Non restrinxir a toma de liacutequidos sobre todo en procesos prolongados evitando laacutecteos

middot Favorecer a miccioacuten espontaacutenea

- Facilitar o control da dor

middot Facilitar apoio emocional para diminuiacuter a ansiedademiddot Fomentar que estea acompantildeada pola persoa da suacutea confianza

middot Informar do uso de meacutetodos non farmacoloacutexicos de alivio da dor masaxes hidroterapia pelota peacutelvica de Bobath inxeccioacuten de auga destilada no rombo de Michaelis respiracioacuten e relaxacioacuten sofronizacioacuten etc

middot Xestionar a aplicacioacuten da analxesia epidural por peticioacuten da muller e cando non existan contraindicacioacutens meacutedicas aplicando a menor dose posible que permita o control da dor e permitindo igualmente a deambulacioacuten e posturas maacuteis coacutemodas (recomendacioacutens SEGO 2007)



- Controlar as constantes cada 4 horas aproximadamente (recomendacioacuten de NICE 2007 SEGO 2007 e OMS 1999)

middot Temperatura



- Realizar tactos vaxinais cada 2-4 horas aproximadamente e ademais nos seguintes casos (recomendacioacuten SEGO 2007)

middot Tras amniorrexe

middot Antes da analxesia epidural

middot Se aparece rexistro tococardiograacutefico (RCTG) patoloacutexico sen causa aparente

middot Cando a muller tentildea desexos de puxo

- Valorar a dinaacutemica uterina (DU) eficaz que eacute aquela que permite a progresioacuten do parto sen efectos adversos para a nai ou o feto (3 a 5 contraccioacutens cada 10 minutos) Pode ser manual ou mediante rexistro externo con monitor

- Non realizar amniotomiacutea de rutina

middot No caso de falta de dinaacutemica uterina eficaz (ver maacuteis adiante Fase activa prolongada ou detencioacuten secundaria aacute da dilatacioacuten) valorar

middot Se as membranas estaacuten intactas aconseacutellase a amniotomiacutea e realizar unha nova valoracioacuten en 2 horas Se a progresioacuten eacute menor dun centiacutemetro entra en consideracioacuten a administracioacuten de oxitocina (a suacutea administracioacuten farase con bomba de infusioacuten)

middot Se as membranas estaacuten rotas considerar a administracioacuten de oxitocina (a suacutea administracioacuten farase con bomba de infusioacuten)

- Valorar o benestar fetal mediante unha destas opcioacutens

middot Auscultacioacuten intermitente con Doppler (cada 15 minutos durante 60 segundos despois dunha contraccioacuten) Para a aplicacioacuten deste meacutetodo seriacutea desexable dispontildeer dun ratio dunha matrona por xestante (recomendacioacuten NICE 2008 SEGO 2007 e OMS 1996)

middot Monitorizacioacuten continua en ventaacutes 20 minutos cada hora cun cardiotocoacutegrafo externo

middot Monitorizacioacuten continua se eacute posible cun cardiotocoacutegrafo con telemetriacutea empregala sempre que haxa

- Alteracioacutens da frecuencia cardiacuteaca fetal (FCF)

- Dinaacutemica uterina anoacutemala

- LA tinguido

- Febre

- Emprego de oxitocina

- Epidural

- Valorar a necesidade de canalizar viacutea venosa valorar cada caso (recomendacioacuten NICE 2007) e canalizala en caso de necesidade de administrar medicacioacuten despois da suacutea administracioacuten poacutedese deixar a viacutea heparinizada

- Anotar nos rexistros de seguimento cubrindo o partograma e facendo constar a hora de comezo da fase activa do parto e a evolucioacuten (recomendacioacuten OMS 1996 SEGO 2007)

04-02


04-02


- Valorar a necesidade de aplicacioacuten do seguinte subproceso cando se inicia o expulsivo que pode ser identifi cado por

middot Cando se acada a dilatacioacuten completa

middot Pode haber un periacuteodo de transicioacuten durante o que non hai sensacioacuten de puxo Deberase esperar a que a muller tentildea esa sensacioacuten e que sexa ela quen determine cando empeza a puxar faceacutendoo sen bloqueo de glote deixando saiacuter o aire pola boca

- Avisar o xinecoacutelogo no caso de (NICE 2007)

middot Liacutequido amnioacutetico co meconio

middot Alteracioacutens da frecuencia cardiacuteaca fetal - Patroacutens non tranquilizadores

middot Frecuencia entre 100-109 ou entre 161-180

middot Variabilidade menor 5 latexos por minuto entre 40 e 90 minutos

middot Desaceleracioacutens variables en menos do 50 de contraccioacutens durante 90 minutos

middot Unha desaceleracioacuten prolongada menos de 3 minutos

- Patroacutens anormais

middot Bradicardia menor a 100 ou taquicardia superior a 180

middot Variabilidade menor a 5 latexos por minuto maacuteis de 90 minutos

middot Desaceleracioacutens variables en maacuteis do 50 das concentracioacutens ou desaceleracioacutens tardiacuteas en 30 minutos

middot Fase activa prolongada ou detencioacuten secundaria aacute da dilatacioacuten (a dilatacioacuten evoluciona a menos de 2 cm 4 horas tanto en primiacuteparas como en multiacuteparas ou nestas uacuteltimas hai unha minoracioacuten da velocidade da dilatacioacuten)

middot Hemorraxia

middot Alteracioacuten das constantes vitais maternas (febre hipotensioacuten eou hipertensioacuten)

middot Naacuteuseas e voacutemitos

middot Cefalea

middot Calquera outra situacioacuten anormal



SUBPROCESO 04-03 COIDADOS E CONTROIS NA SEGUNDA FASE DO PARTO (EXPULSIVO)

Obxectivos do subproceso - Favorecer a evolucioacuten fisioloacutexica do expulsivo e identificar de forma precoz complicacioacutens para tratalas

- Facilitar a adaptacioacuten do recentemente nado aacute vida extrauterina

- Favorecer o viacutenculo materno-filial

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller que iniciou o expulsivo Ter presente que alcanzada a dilatacioacuten completa pode haber un periacuteodo de transicioacuten durante o que non hai sensacioacuten de puxo polo que se debe esperar a que a muller pase aacute fase de expulsivo con sensacioacuten de puxo e que sexa ela a que determine cando empezar a empuxar e facelo sen bloqueo da glote


- Informar a muller do proceso que se vai seguir

- Promover o benestar fiacutesico da muller facilitando que a muller adopte a postura maacuteis coacutemoda procurando a maior verticalidade posible sempre respectando a seguridade asistencial e o control do estado fetal

- Proporcionar un ambiente de intimidade e caacutelido con luz tenue sen ruiacutedo en presenza do menor persoal posible e na compantildeiacutea da persoa de confianza que a muller elixa Se eacute posible que o expulsivo se realice na mesma sala na que discorreu a dilatacioacuten permitir que a muller leve a suacutea muacutesica ou obxectos que a fagan sentir maacuteis relaxada e tranquila (roupa persoal coxiacutens olores)

- Favorecer o puxo espontaacuteneo sen bloqueo de glote animando a puxar soacute a partir do momento no que perciba a sensacioacuten de puxo ou despois de 1 hora de estar en dilatacioacuten completa sen progresioacuten do descenso da presentacioacuten fetal a traveacutes do canal de parto

- Realizar a hixiene vulvoperineal

middot Con auga e xaboacuten abonda No caso de que se usen solucioacutens antiseacutepticas evitar as iodadas (recomendacioacuten NICE 2007)

- Minimizar o trauma perineal

middot Non realizar masaxe perineal

middot Favorecer o puxo espontaacuteneo lento para que o perineo vaia distendendo pouco a pouco non manipular cos dedos para evitar esgazaduras

middot Favorecer o desprendemento controlado da cabeza fetal (recomendacioacuten en Revisioacuten Cochrane 2007)

middot Realizar a episiotomiacutea soacute nos casos necesarios Indicada no caso de risco de perda de benestar fetal ou sospeita de que o perineo eacute a causa da falta de progresioacuten do expulsivo ou en partos instrumentais No caso de que estea indicada recomeacutendase a medio lateral comprobando previamente o grao de analxesia agaacutes no caso de urxencia por compromiso fetal No caso de sutura observaranse as medidas de asepsia habituais Aconseacutellase sutura con material de absorcioacuten raacutepida

04-03


04-03


- Valorar o estado fetal

middot Recomeacutendase monitorizacioacuten de FCF continua ou auscultacioacuten intermitente con Doppler que se realizariacutea cada 2-3 contraccioacutens ou cada 5 minutos durante 60 segundos despois dunha contraccioacuten

- Valoracioacuten da duracioacuten e o progreso do expulsivo Consideacuterase normal (recomendacioacutens ACOG SEGO 2007 OMS 2006 NICE 2007 e FAME 2007)

middot En nuliacuteparas 2 horas con progreso continuo no descenso da presentacioacuten fetal (3 horas no caso de analxesia epidural)

middot En multiacuteparas 1 hora con progreso continuo no descenso da presentacioacuten fetal (2 horas no caso de analxesia epidural)

- Rexistrar no partograma momento de inicio e evolucioacuten

- Avisar o xinecoacutelogo no caso de

middot Expulsivo prolongado (segundo a definicioacuten do paraacutegrafo anterior)

- En nuliacuteparas maacuteis de 2 horas sen progreso continuo no descenso da presentacioacuten fetal (3 horas no caso de analxesia epidural)

- En multiacuteparas maacuteis de 1 hora sen progreso continuo no descenso da presentacioacuten fetal (2 horas no caso de analxesia epidural)

middot Alteracioacuten da FCF

middot Febre materna

middot Hipertensioacuten ou hipotensioacuten materna

middot Hemorraxia materna (sospeita de desprendemento prematuro de placenta de rotura uterinahellip)

middot Calquera outra situacioacuten que se desviacutee da normalidade

- Coidados inmediatos ao recentemente nado (RN)

middot Colocar o recentemente nado en contacto pel con pel secalo e tapalo con outro pano seco e quente Mantelo todo o tempo que queira a nai ou polo menos durante as 2 primeiras horas de vida ou ata que faga a suacutea primeira toma A adaptacioacuten aacute vida extrauterina en contacto pel a pel coa suacutea nai favorecen o establecemento do viacutenculo a fisioloxiacutea do puerperio (expulsioacuten da placenta execcioacuten laacutectea etc) e manteacuten a homeotermia do RN evitando hipotermia e hipoglucemia neonatal (recomendacioacutens de AEP e SEN CLMAEP NICE 2007 NGC (III-2 II-3) e SEGO 2007) Ao mesmo tempo a nai seraacute informada da importancia do contacto pel con pel

middot Realizar o test de Apgar sen necesidade de separar o RN da suacutea nai sobre o seu abdome ou nos seus brazos (cor respiracioacuten pulso cordoacuten ton e actividade reflexa) ao minuto aos 5 minutos e aos 10 minutos

middot Identificar o RN en presenza da nai ou acompantildeante

middot Non realizar aspiracioacuten de secrecioacutens nin comprobar a permeabilidade de coanas mediante o paso de sonda de forma rutineira

middot Clampar o cordoacuten umbilical cortar con tesoira esteacuteril Proceder a recoller sangue do cordoacuten para determinar o grupo sanguiacuteneo do recentemente nado sendo recomendable recoller outra mostra para a determinacioacuten de pH No caso de recollida do sangue de cordoacuten para doazoacuten facelo segundo o protocolo

- Informar a nai e aoa acompantildeante sobre o estado do RN e de todas as teacutecnicas e coidados que se realizan



- Axudar a que realice a primeira toma ao peito o antes posible (dentro da primeira media hora de vida) Explicarlle aacute nai como colocar o seu fillo correctamente ao peito Favorecer o afianzamento espontaacuteneo do RN ao peito (recomendacioacuten NICE 2007 AEP 2001 CLMAEP AEP 2005 IHAN- OMS 1998)

- Avisar o pediatra no caso de

middot Calquera problema agudo do recentemente nado (distress depresioacuten neonatal parada cardiorrespiratoria meconio febre materna patoloxiacutea asociada ao embarazo etc)

middot Parto instrumental ou cesaacuterea

middot Eacute recomendable pontildeer en contildeecemento do pediatra as seguintes situacioacutens

- Problemas maternos enfermidade materna que complique a xestacioacuten infeccioacuten consumo de faacutermacos ou drogas que poidan repercutir na sauacutede do recentemente nado le 15 anos ou ge 40 anos

- Factores de risco obsteacutetrico embarazo non controlado abortos de repeticioacuten preeclampsia partos muacuteltiples febre materna intraparto desprendemento precoz da placenta placenta previa prolapso de cordoacuten distocias por presentacioacuten anormal

- Factores de risco neonatal prematuridade posmadurez CIR macrosomiacutea anomaliacuteas conxeacutenitas liacutequido de mal olor ou meconial risco de perda de benestar fetal

04-03


04-04


SUBPROCESO 04-04 COIDADOS E CONTROIS NA TERCEIRA FASE DO PARTO (EXPULSIOacuteN DA PLACENTA)

Obxectivos do subproceso - Favorecer o benestar da muller e do recentemente nado

- Favorecer o desprendemento completo da placenta e membranas e identificar de forma precoz complicacioacutens para tratalas

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller que finalizou o expulsivo e se realizaron os primeiros coidados do recentemente nado


- Comprobar que non hai globo vesical no caso de que o haxa (sobre todo se ten epidural) realizar sondaxe vesical de descarga

- Informar a usuaria das vantaxes e dos inconvenientes dos diferentes tipos de expulsioacuten da placenta

middot Expulsioacuten da placenta espontaacutenea que respecta o proceso fisioloacutexico

middot Manexo activo da expulsioacuten da placenta que consiste na administracioacuten de oxitocina para reducir o tempo de expulsioacuten da placenta

- Valorar o tipo de manexo

middot Manexo expectante non se realizaraacuten manobras extractoras ata pasados 30 minutos (recomendacioacuten SEGO 2007)

middot Manexo dirixido 2-10 ui de oxitocina iv lenta ou 10 ui intramusculares no momento de saiacuteda do ombreiro anterior (recomendacioacuten SEGO 2007)

- Comprobar a integridade da placenta e as membranas

- Revisar o perineo e o canal do parto (esgazaduras laceracioacutens e sangrado)

middot Proceder a suturar se eacute necesario utilizando anesteacutesico local con sutura de absorcioacuten raacutepida


middot Retencioacuten da placenta por maacuteis de 30 minutos (SEGO 2007)

middot Hemorraxia abundante pola suacutea cantidade ou duracioacuten

middot Expulsioacuten incompleta da placenta

middot Hipotensioacuten

middot Atoniacutea uterina

middot Inversioacuten uterina




SUBPROCESO 04-05 COIDADOS E CONTROIS NO PUERPERIO INMEDIATO

Obxectivo do subproceso - Favorecer o benestar da muller e do recentemente nado e identificar de forma precoz complicacioacutens para tratalas

- Favorecer a adaptacioacuten do RN aacute vida extrauterina

- Favorecer a recuperacioacuten da nai

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller e RN nas duacuteas horas inmediatamente posteriores ao parto contadas a partir do momento no que rematou a expulsioacuten da placenta


- Coidados proporcionados aacute nai

middot Valorar o ton e a altura uterina e perdas hemaacuteticas

middot Valorar as constantes vitais cada 15 minutos aproximadamente tensioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca e temperatura

middot Valorar a necesidade de baleirado da vexiga favorecendo a miccioacuten espontaacutenea e animando a ir ao lavabo se eacute posible De non ser posible valorar a realizacioacuten de sondaxe vesical de descarga en condicioacutens de esterilidade

middot Valorar a retirada de cateacuteter epidural se o ten

middot Valorar a necesidade de analxesia se ten dor

middot Valorar a necesidade de inxestioacuten de liacutequidos e dieta

- Coidados proporcionados ao RN

middot Pospontildeer a pesada do RN despois de facer o contacto pel con pel ou despois de realizar a primeira toma

middot Colocar un cueiro e un gorro e colocar en contacto pel con pel na cama e cubrir cun pano eou coa roupa da cama

middot Ensinarlle e axudarlle aacute nai a pontildeer o RN ao peito no caso de optar pola alimentacioacuten natural do RN

middot Valorar se a primeira toma de peito no posparto inmediato foi eficaz ou se non se detectan dificultades e anotar todo na historia do RN eou partograma para que haxa continuidade de coidados na planta de maternidade

middot Anotacioacuten dos datos na folla do recentemente nado e no partograma

middot Non bantildear o neonato durante as primeiras horas soacute secar

middot Realizar actuacioacutens profilaacutecticas informar previamente a nai e no caso de negarse que asine conforme rexeita que se lle administre o tratamento ao RN

- Profilaxe de enfermidades hemorraacutexicas do RN nas primeiras 6 h de vida (1mg vit K im) Despois do contacto pel con pel ou da primeira toma

- Profilaxe ocular Despois do contacto pel con pel ou da primeira toma (eritromicina 2 ou tetraciclina 1)

04-05


04-06


SUBPROCESO 04-06 COIDADOS E CONTROIS NO PUERPERIO EN PLANTA

Obxectivos do subproceso - Favorecer o benestar da muller e do recentemente nado e identificar de forma precoz complicacioacutens para tratalas

- Promover o propio coidado a confianza e autonomiacutea da nai e da familia para realizar os coidados do RN Favorecer o viacutenculo materno-filial

- Favorecer a adaptacioacuten da familia ante a recente maternidade

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller e RN que ingresan en planta tras un parto procedente de paritorio


- Realizar a acollida da nai e do RN

middot Presentacioacuten dos profesionalis (nome e categoriacutea profesional) que seraacuten responsables do seu coidado

- Proporcionarlle informacioacuten aacute usuaria

middot Explicacioacuten da evolucioacuten habitual do puerperio e dos coidados que se van proporcionar facendo fincapeacute na lactacioacuten materna

middot Explicar como realizar a masaxe uterina para evitar hemorraxia puerperal

middot Importancia de baleirar a vexiga con frecuencia para facilitar a involucioacuten uterina Na primeira miccioacuten que vaia acompantildeada ou que avise o persoal sanitario para evitar traumatismos por caiacutedas accidentais ou no caso de mareo Se non se produciu aacutes 6 horas posparto estimular miccioacuten Se non eacute posible realizar sondaxe de baleirado

middot Coidados do perineo (hixiene cambio de compresashellip)

middot Importancia do lavado de mans despois de ir ao lavabo

- Realizar controis cada 12 horas agaacutes signos ou siacutentomas que requiran control maacuteis exhaustivo (recomendacioacuten NICE 2006 e SEGO 2007) de

middot Constantes temperatura tensioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca

middot Estado emocional Informala da posibilidade de que sufra tristeza ou melancoliacutea tras o parto maacuteis ou menos intensa Dar apoio (escoita activa empatiacutea reforzar confianza dar seguridade e axudahellip)

middot Valorar- Estado xeral

- Perdas hemaacuteticas altura e ton uterinos

- Estado perineo Para aliviar a dor poacutedese empregar friacuteo local paracetamol ou AINE se non estaacuten contraindicados sendo a viacutea rectal moi efectiva (NICE CG 37)

- No caso de cefalea se eacute banal postepidural preeclaacutemptica hai que favorecer a relaxacioacuten ou aplicar tratamento farmacoloacutexico axeitado pautado poloa meacutedicoa

- Perdas involuntarias de urina estrinximento presenza de hemorroides Ensinar como realizar exercicios de Kegel de recuperacioacuten do solo peacutelvico recomendar o aumento da inxestioacuten de fibra e liacutequidos e informar sobre os coidados de hemorroides

- Estimular a deambulacioacuten precoz e frecuente e a mobilizacioacuten dos membros inferiores para previr a trombose venosa profunda (ensinar exercicios circulatorios de peacutes e pernas)



- Favorecer a aprendizaxe participativa dos coidados do recentemente nado (aseo coidado do cordoacuten alimentacioacuten etc)

- Favorecer o descanso e a intimidade (recomendacioacuten SEGO) e se eacute preciso limitar o nuacutemero de visitas simultaacuteneas de acordo coa muller (soacute unha persoa ademais doa acompantildeante) Permitir e facilitar a entrada dos irmaacutens do recentemente nado con independencia da suacutea idade

- Comprobar na folla do RN ou no partograma se realizou a 1ordf toma de peito efectiva en partos (grao de recomendacioacuten- GR B)

- Valorar a eficacia das tomas de lactacioacuten materna (GR B)

- Identificar posibles problemas da LM (valoracioacuten dunha toma cada 12 horas utilizando de forma sistemaacutetica unha folla de avaliacioacuten para poder facer un seguimento da evolucioacuten) (GR C)

- Investigar a experiencia previa coa LM e rexistrar (GR A)

- Animar a nai a aleitar frecuentemente sen restricioacutens horarias eacute dicir aacute demanda do bebeacute (GR A) No caso dun bebeacute que non demanda haberaacute que ofrecerlle con frecuencia (asegurar entre 8-12 tomas diarias)

- Verificar que non existen factores de risco para alterar a capacidade doa lactante para realizar unha lactacioacuten eficaz (GR A)

middot Non se empregaraacuten nin se proporcionaraacuten chupetes ou mamadeiras e informarase a proxenitores e achegados da non conveniencia de usalos ata que a lactacioacuten estea ben instaurada

middot Non dar suplementos sen unha indicacioacuten meacutedica xustificada (ver criterio da OMS) (auga soro ou leite de foacutermula) agaacutes por indicacioacuten facultativa No caso de ter que darllos facelo con cullerintildea ou vasintildeo

- Ensinar unha teacutecnica de extraccioacuten eficaz do leite materno (GR B)

- Asegurar inxestioacuten ou prescribir suplemento de ioduro potaacutesico 200 mcgdiacutea (Declaracioacuten de Galicia sobre a necesidade da suplementacioacuten con iodo durante o embarazo e a lactacioacuten 2007)

- Non administrar lotes comerciais aacutes pacientes que aleitan (Cochrane)

- Valorar a necesidade de administrar Ig anti-D realizar nas primeiras 72 horas (No caso de nai Rh (-) test de Coombs indirecto (-) e Recentemente Nado Rh (+) administrar 300 mcg IM de Ig Anti-D)

- Valorar a necesidade de administrar a vacina da rubeacuteola No caso de nai con anticorpos antirubeacuteola negativos dar informacioacuten de que deberiacutea previr un novo embarazo no seguinte mes aacute administracioacuten da vacina antirubeacuteola (recomendacioacuten NICE 2007)

04-06


04-06


middot Poacutedese facer de forma simultaacutenea aacute anti-D pero con 2 xiringas en distinta zona

middot No caso de non pontildeela simultaneamente deberaacute demorarse ata 3 meses despois da anti-D

- Realizar educacioacuten sanitaria sobre alimentacioacuten completa variada e equilibrada realizacioacuten de exercicio moderado regular evitacioacuten de coito mentres persista sangrado vaxinal ou se a episiorrafia estaacute sen cicatrizar evitar bantildeos de inmersioacuten

- Educacioacuten sanitaria sobre lactacioacuten materna beneficios para a nai e oa nenoa Anatomiacutea e fisioloxiacutea da mama coidados da mama teacutecnicas axeitadas para a alimentacioacuten ao peito prevencioacuten de problemas e teacutecnicas para superar a presioacuten social cara ao feito de aleitar Non dar informacioacuten sistemaacutetica sobre alimentacioacuten artificial (GR A) Dar folletos e informacioacuten de teleacutefonos de contacto de grupos de axuda de nais lactantes

- No caso das nais que optaron por unha alimentacioacuten artificial dosdas seussuacuteas fillas

middot Dar informacioacuten da superioridade da alimentacioacuten natural sobre a artificial

middot Ensinarlle a preparar un biberoacuten de leite de foacutermula

- Realizar coidados do RN

middot Informar e administrar a 1ordf dose da vacina da Hepatite B (se RN de peso ge 2 Kg na primeira semana de vida)

middot Comprobar que se realizou a profilaxe ocular e a administracioacuten de vitamina K e no caso de non tela feita facela nas primeiras 6 h de vida

middot Exploracioacuten completa nas primeiras 24 horas polo pediatra

middot Control de miccioacuten e eliminacioacuten de meconio nas primeiras 24-48 horas

middot Coidados do cordoacuten umbilical (manter limpo e seco)

middot Realizar cribado metaboacutelico (seguindo criterios do Programa galego de deteccioacuten precoz de metabolopatiacuteas)

middot Cribado para a deteccioacuten precoz de xordeira neonatal (seguindo os criterios do Programa galego de deteccioacuten precoz da xordeira en periacuteodo neonatal)

middot Rexistrar na historia cliacutenica doa nenoa

middot Exploracioacuten completa e peso aacute alta No caso de perda de peso maior de 7-10 investigar problemas relacionados con LM (GR A)

- Verificar que no momento da alta a nai ten contildeecementos adecuados sobre a LM Facilitar contactos con grupos de apoio sobre todo no caso de expresar dificultades para aleitar e proporcionar material informativo divulgativo (GR B Directiva 2006141CE)

- Dar informe de alta meacutedica e coidados de enfermeriacutea coa recomendacioacuten expresa de acudir aacute consulta de puerperio en Primaria nas 24-48 horas da alta e ao seu pediatra segundo o Programa do neno san Dar informacioacuten sobre os coidados da nai e do RN durante o puerperio

- Anotar na cartilla da embarazada os datos do parto e puerperio hospitalario asiacute mesmo anotar na cartilla de sauacutede infantil os datos relativos ao parto e ao RN



SUBPROCESO 04-07 VISITA PUERPERAL DO 3ordm - 4ordm DIacuteA POSPARTO

Obxectivo do subproceso Promover o benestar e a sauacutede da nai e do recentemente nado e identificar de forma precoz complicacioacutens para tratalas

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller e RN no periacuteodo puerperal extrahospitalario tras un parto vaxinal


- Dar unha acollida aacute usuaria e ao recentemente nado e aacute familia

middot Presentacioacuten dos profesionalis (nome e categoriacutea profesional) se non foron presentados con anterioridade que os van atender durante este periacuteodo

middot Explicacioacuten do proceso que se vai seguir

- Realizar a anamnese do parto e puerperio hospitalario

middot Datos relativos ao parto

middot Datos sobre a evolucioacuten do puerperio hospitalario

middot Datos do nacemento e evolucioacuten do RN

middot Valoracioacuten emocional da nai (recomendacioacuten NICE) Nos primeiros diacuteas pode haber tristeza e melancoliacutea posparto que adoita desaparecer aos 15 diacuteas Ver Guiacutea teacutecnica de atencioacuten aacute depresioacuten Posibles preguntas para valoracioacuten

- Estivo a miuacutedo preocupada por encontrarse desanimada deprimida ou desesperada

- Estivo ultimamente preocupada por non ter interese ou non sentirse ben ao facer as cousas

- Se responde ldquosirdquo a algunha das anteriores preguntas deacutebese facer unha terceira Sente algunha vez a necesidade de ter axuda ou gustariacutealle ter axuda

middot Valorar a dor relacionada coa episiorrafia

middot Valorar o haacutebito de miccioacuten e intestinal (existencia de estrinximento ou hemorroides)

middot Valorar a existencia de sintomatoloxiacutea de infeccioacuten de tracto urinario (disuria polaquiuria tenesmohellip)

middot Valorar o estado das mamas no caso de lactacioacuten materna (dor pleacutetora fi suras na mamilahellip)

middot Valorar as dificultades socioeconoacutemicas que orixinen risco de desatencioacuten ao recentemente nado ou outro tipo de necesidade social e derivar aoaacute traballadora social se precisa

middot Valorar os contildeecementos dos propios coidados e coidados do RN

- Exploracioacuten fiacutesica

middot Tensioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca temperatura

middot Valorar a existencia de signos de infeccioacuten puerperal

middot Inspeccioacuten do perineo- Presenza de hematomas

- Estado episiorrafia (dehiscencias infeccioacuten)

04-07


04-07


middot Olor e aspecto dos loquios (ao terceiro diacutea o volume eacute menor que o da menstruacioacuten de olor caracteriacutestico e de cor vermella)

middot Palpacioacuten abdominal para determinar involucioacuten uterina (ao 4ordm-5ordm diacutea 2 dedos por debaixo do embigo)

middot Exploracioacuten de extremidades para descartar varices ou flebite

middot Mamas valorar fisuras nas mamilas dor pleacutetorahellip

- Revisar a prescricioacuten farmacoloacutexica

middot Se hai LM revisar suplemento de 200 mcgdiacutea de ioduro potaacutesico

- Valorar o neonato na visita de puerperio

middot Aspecto xeral hidratacioacuten de pel e mucosas ictericia estado de alerta etc

middot Preguntar sobre o ritmo de actividade-alerta

middot Preguntar sobre as caracteriacutesticas e o ritmo de miccioacuten Se fai menos de 3-4 miccioacutens diarias investigar problemas coa alimentacioacuten

middot Preguntar sobre as caracteriacutesticas e o ritmo das deposicioacutens

middot Haacutebito alimenticio (tipo de alimentacioacuten frecuencia como se comporta o RN despois de comerhellip)

- No caso de LM realizar avaliacioacuten dunha toma Utilizar ldquofolla de avaliacioacuten dunha tomardquo do anexo 1 (recomendacioacuten de OMS AEP NICE 2006 e IHAN)

- Promover que se aleite aacute demanda e en posicioacuten correcta para facilitar o baleirado axeitado das mamas Ver anexo 2

- No caso de lactacioacuten artificial comprobar se sabe preparar axeitadamente o biberoacuten

middot Exploracioacuten- Peso Se hai perda gt10 respecto ao peso do nacemento investigar problemas de lactacioacuten

- Frecuencia respiratoria

- Frecuencia cardiacuteaca

- Temperatura

- Estado de pel e mucosas

- Embigo

- Ritmo de actividade-alerta

middot Derivar ao pediatra no caso de apreciar calquera alteracioacuten da normalidade suxestiva de patoloxiacutea

- Verifi car que fixo a toma de mostras para metabolopatiacuteas e no caso negativo informar sobre o Programa de deteccioacuten precoz de metabolopatiacuteas facer toma de mostra de sangue no taloacuten e de urina e axudar os pais a cubrir a ficha das probas para enviar por correo postal (seguindo os criterios do Programa de deteccioacuten precoz de metabolopatiacuteas)

- Ofertar educacioacuten maternal posnatal

- Informar sobre cuestioacutens relacionadas co RN

middot Signos de alarma do estado de sauacutede polos que debe acudir ao pediatra febre mal estado xeral deshidratacioacuten ictericia xeneralizada de pel e mucosas onfalite



middot Frecuencia e aspecto normal das deposicioacutens

middot Aspectos normais do RN como cristais de urato sangrado vaxinal exantema toxoaleacuterxico galactorreahellip

middot Curas do embigo (non utilizar antiseacutepticos iodados nin mercuriais)

middot Hixiene e coidados da pel do RN (aseo e coidado xeral da pel coidado da zona dos cueiros masaxeshellip)

middot Conduta normal do RN (patroacuten de vixilia-sono sinais de demanda de alimentacioacuten)

middot Calendario de vacinas

middot O Programa do neno san

middot A importancia de que o RN estea sempre en ambiente libre de fume de tabaco

- Informar sobre os coidados propios da nai

middot Hixiene actividade-descanso recuperacioacuten fiacutesica e psiacutequica durante o puerperio

middot Alimentacioacuten variada equilibrada

middot Evitar ou eliminar substancias toacutexicas

middot Reforzar o consello antitabaacutequico (no caso de aleitar reforzar que a lactacioacuten materna protexe o bebeacute de infeccioacutens respiratorias)

middot Recomendar a realizacioacuten de exercicios circulatorios e de perineo

- Valorar a necesidade de remisioacuten da nai ao especialista nos casos de

middot Loquios feacutetidos

middot Febre maior de 38ordmC (indicio de posible endometrite puerperal trombofl ebite infeccioacuten ferida cesaacuterea ou de episiorrafia mastite absceso mamariohellip)

middot Infeccioacuten urinaria

middot Trombose venosa profunda

middot Hipertensioacuten

middot Molestias importantes en episiotomiacutea ou hemorroides

middot Feridas en mal estado

- Rexistrar na Cartilla de sauacutede infantil e no Libro da embarazada se eacute preciso

- Acordar un plan de coidados de enfermeriacutea conxuntamente coa nai e explicarlle a importancia de dar continuidade aacutes visitas puerperais

- Ofertarlle aacute nai a proacutexima visita en funcioacuten das suacuteas necesidades e as do RN obviando se non o precisa a segunda visita do puerperio aos 5-8 diacuteas posparto pero ofrecendo a posibilidade de acudir por iniciativa da muller cando o considere necesario

- Rexistrar na historia cliacutenica eou folla de seguimento do puerperio

04-07


04-08




Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller e RN no 5ordm-8ordm diacutea do periacuteodo puerperal extrahospitalario No caso dunha muller que lle fixeran unha cesaacuterea esta seriacutea a primeira visita de puerperio en Atencioacuten Primaria


- Realizar anamnese do partocesaacuterea e puerperio hospitalario se non se fi xo antes

middot Datos relativos ao parto ou cesaacuterea


middot Datos do nacemento e da evolucioacuten do RN


middot Estivo a miuacutedo preocupada por encontrarse desanimada deprimida ou desesperada

middot Estivo ultimamente preocupada por non ter interese ou non sentirse ben ao facer as cousas

middot Se responde ldquosirdquo a algunha das anteriores preguntas deacutebese facer unha terceira sente algunha vez a necesidade de ter axuda ou gustariacutealle ter axuda









middot Valorar existencia de signos de infeccioacuten puerperal


- Estado episiorrafia (descartar dehiscencias infeccioacuten) A partir do 6ordm diacutea os puntos poden ser eliminados cando producen molestias a pesar de que caen soacutes arredor dos 15 diacutea se producen molestias deben ser retirados antes

middot Estado cicatriz da cesaacuterea Realizar curas se precisa (ferida aberta seromas infeccioacutenhellip) Valorar a necesidade de retirar a sutura a partir do 5ordm- 6ordm diacutea



middot Olor e aspecto dos loquios

middot Palpacioacuten abdominal para determinar involucioacuten uterina (por encima da siacutenfi se do pube)

middot Exploracioacuten extremidades para descartar varices ou flebite

- Revisar prescricioacuten farmacoloacutexica

middot Se LM Revisar suplemento de 200mcgdiacutea de ioduro potaacutesico










middot Exploracioacuten- Peso Arredor dos 7 diacuteas debe empezar a recuperar o peso respecto ao peso maacuteis baixo rexistrado tras o nacemento no caso contrario investigar problemas coa lactacioacuten

- Patroacuten respiratorio


- Temperatura corporal

- Cor hidratacioacuten e integridade de pel e mucosas

- Estado do embigo (descartar onfalite)

- No caso de apreciar calquera alteracioacuten da normalidade que sexa suxestiva de patoloxiacutea derivar ao pediatra


- Proporcionar informacioacuten sanitaria relacionada co coidado do RN




middot Curas do embigo (non empregar antiseacutepticos iodados nin mercuriais)

04-08


04-08







- Informar sobre coidados propios da nai














- Valorar a necesidade dunha visita de seguimento do puerperio antes dos 15 diacuteas

- Remitir ao pediatra nos primeiros 15 diacuteas de vida do RN para a primeira cita do Programa do neno san no caso de que sexa preciso facer unha consulta de seguimento de puerperio coa matrona dar esta cita a continuacioacuten da cita co pediatra para evitar que a nai se tentildea que desprazar outro diacutea ao centro de sauacutede

- No caso de que non vaia vir aacute consulta da matrona maacuteis veces informar e ofertar os cursos de Educacioacuten maternal posnatal



SUBPROCESO 04-09 VISITA PUERPERAL DO 15ordm DIacuteA POSPARTO

Obxectivos do subproceso Promover o benestar e a sauacutede da nai e do recentemente nado e identificar de forma precoz complicacioacutens para tratalas

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller e RN no 15ordm diacutea do periacuteodo puerperal extrahospitalario


- Realizar actividades asistenciais e educativas que aparecen nos subprocesos 06-07 e 06-08 se eacute a primeira vez que veacuten aacute consulta de puerperio de Atencioacuten Primaria tras o puerperio e dar continuidade ao plan de coidados establecido con anterioridade no caso de non ser a primeira visita

- Completar anamnese con

middot Valoracioacuten emocional da nai (recomendacioacuten NICE) Comprobar resolucioacuten dos siacutentomas de ldquotristeza puerperalrdquo e que non hai fatiga persistente que afecte o propio coidado Se non foron resoltas investigar causas fiacutesicas psiacutequicas ou sociais subxacentes e seguir avaliando en posteriores visitas para descartar ldquodepresioacuten pospartordquo derivando a especialista Ver Guiacutea teacutecnica de atencioacuten aacute depresioacuten

middot Volver avaliar dificultades socioeconoacutemicas que orixinen risco de desatencioacuten ao neonato ou outro tipo de necesidade social e derivar aoaacute traballadora social se precisa

middot Comprobar que fixo a consulta de pediatriacutea do Programa do neno san

middot Se detectou algunha carencia de informacioacuten durante as visitas anteriores comprobar que se asimilou a informacioacuten e que non hai duacutebidas sen aclarar con respecto aos coidados que lle hai que proporcionar ao RN e sobre a suacutea alimentacioacuten

- Realizar exploracioacuten

middot Valorar a episiorrafia (non deben existir puntos e debe estar cicatrizada)

middot Valorar a funcioacuten motora da musculatura do solo peacutelvico (anexo 4)

middot Valorar a ferida ciruacuterxica da cesaacuterea (debe estar cicatrizada)

middot Valorar o estado das mamas (a lactacioacuten materna debe estar instaurada e os problemas iniciais deben estar resoltos porque poden evolucionar a unha mastite neste caso haberiacutea que seguir facendo un seguimento da lactacioacuten materna ata que non haxa ninguacuten problema)

middot Valorar a involucioacuten uterina (a partir do 10ordm diacutea debe estar por debaixo da siacutenfi se do pube intrapeacutelvico)

- Control de peso (consulta de pediatriacutea) aos 15 diacuteas a maioriacutea dos lactantes recuperaron o peso do nacemento no caso de que non sexa asiacute investigar problemas de lactacioacuten (avaliar unha toma de peito e facer unha anamnese para buscar se a causa estaacute relacionada coa teacutecnica de aleitar)

- Informar de

04-09


04-09


middot No caso de lactacioacuten materna informar das crises de lactacioacuten que adoitan ocorrer aos 15 diacuteas mes e medio dous meses e medio ou 3 meses e 6 meses que se manifestan porque o bebeacute demanda peito con maacuteis frecuencia durante 2 ou 3 diacuteas e logo volve ter o ritmo habitual

middot Arredor dos 2 ou 3 meses hai un cambio no haacutebito intestinal do lactante alimentado a peito que fai que pase diacuteas sen facer deposicioacutens e que isto non significa que non coma suficiente nin que estea estrinxido logo volve recuperar o ritmo habitual

middot Anticoncepcioacuten antes de reiniciar as relacioacutens sexuais coitais (ver Guiacutea teacutecnica de anticoncepcioacuten)

middot Non eacute preciso facer ningunha revisioacuten xinecoloacutexica sistemaacutetica despois do parto polo que se debe informar aacutes pueacuterperas de que deben acudir aacute matrona ou ao meacutedico de cabeceira no caso de calquera duacutebida ou se precisan consultar algo relacionado coa sauacutede sexual e reprodutiva

- Revisar a suacutea situacioacuten con respecto aacute deteccioacuten precoz de cancro de ceacutervix e aplicar a Guiacutea teacutecnica de deteccioacuten precoz do cancro de ceacutervix


- Rexistrar na historia cliacutenica eou folla de seguimento do puerperio as actividades asistenciais e educativas realizadas



8- SISTEMA DE AVALIACIOacuteN E MELLORA DO PROCESO ASISTENCIAL

O responsable do proceso na comunidade autoacutenoma deberaacute presentar anualmente un informe cos seguintes indicadores e unha proposta de accioacuten para mellorar o proceso

- Indicadores de resultados

middot de RN con test de Apgar lt 7 aos 5 minutos

middot de RN con pH lt 720 na arteria umbilical

middot Taxa de mortalidade fetal neonatal e perinatal (incluiacutendo a todos os nacidos de 500 gramos ou maacuteis de peso e o periacuteodo neonatal ata o diacutea 28 completo de vida)

middot de pueacuterperas con lactacioacuten materna exclusiva aacute alta hospitalaria

middot de reingresos durante puerperio

- Indicadores de accesibilidade

middot de pueacuterperas que acoden a entre 1 e 2 visitas programadas na guiacutea de puerperio de Atencioacuten Primaria

middot de centros de Atencioacuten Primaria que tentildeen consulta de atencioacuten ao puerperio

middot de anestesia rexional nos partos en relacioacuten coas solicitadas

- Indicadores de calidade do proceso

middot de RN con pH de cordoacuten realizados

middot de rasurados perineo

middot de enemas

middot de partos acompantildeados en todas as fases

middot de partos instrumentais

middot de partos con anestesia epidural

middot de partos con dilatacioacuten en bantildeeira

middot de partos con postura diferente aacute litotomiacutea

middot Taxa de episiotomiacutea en nuliacuteparas (fonte CMBD)

middot Taxa de episiotomiacutea en multiacuteparas (fonte CMBD)

middot Taxa de cesaacutereas (fonte CMBD)

middot Taxa de cesaacutereas axustadas por risco (fonte CMBD)

middot Taxa de partos vaxinais tras cesaacuterea previa (fonte CMBD)

- Indicadores de seguridade

middot Incidencia de esgazaduras perineais de 3ordm grao


middot de pueacuterperas con algunha complicacioacuten relacionada coa lactacioacuten materna

middot de pueacuterperas con problemas de episiotomiacutea

middot de pueacuterperas con problemas da ferida ciruacuterxica da cesaacuterea

- Indicadores de producioacuten rendemento

middot Nuacutemero de partos- Total

- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas

- Vaxinais con cesaacuterea previa

middot Nuacutemero de nacidos- Total

- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g

- Nacidos mortos especificando o peso de cada un

- Morte neonatais ata o diacutea 28 completo de vida especificando o peso de cada un deles

middot Nuacutemero de nuliacuteparas e de multiacuteparas

middot Nuacutemero de consultas puerperais

Desentildearanse medicioacutens do grao de satisfaccioacuten da atencioacuten prestada (calidade asistencial informacioacuten recibida apoio emocional etc)



9- BIBLIOGRAFIacuteA

- Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Comiteacute de Lactancia Materna Lactancia materna guiacutea para profesionales Majadahonda (Madrid) Ergoacuten Creacioacuten 2004 (Monografiacuteas da AEP Nordm 5)

- Cattaneo A Fallon M Kewitz G et col Alimentacioacuten de los lactantes y de los nintildeos pequentildeos Normas recomendadas por la Unioacuten Europea Comisioacuten Europea Karolinska Institutet Institute for Child Health IRCCS Burlo Garofolo WHO 2006 Dispontildeible en httpwwwburlotriesteitold_siteBurlo20English20versionActivitiesresearch_develophtm

- Clinical Guidelines for the establisment of exclusive breastfeeding National Guideline Clearinghouse 2005 httpwwwguidelinegovsummarysummaryaspxss=15ampdoc_id=7662ampnbr=4461ampstring= (NGC)

- Carroli G Belizaacuten J Episiotomiacutea en el parto vaginal (Revissioacuten Cochrane traducida) En La biblioteca Cochrane Plus 2007 Nordm4 Oxford Update software ltd

- Comiteacute de Estaacutendares de la Sociedad Espantildeola de Neonatologiacutea Recomendaciones de miacutenimos para la asistencia al recieacuten nacido sano An Esp Pediatr 2001 55 141-145

- Comiteacute de lactancia materna de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea (AEP) Enlace http wwwaepedeslactanciamaterna

- Comiteacute de LM de la AEP Lactancia Materna guiacutea para profesionales Madrid Monografiacuteas de la AEP 2004

- Consejeriacutea de Salud de Andaluciacutea Embarazo parto y puerperio proceso asistencial integrado 2ordf ed Sevilla 2005

- Demott K Bick D Norman R Ritchie G Turnbull N Adams C Barry C Byrom S Elliman D Marchant S Mccandlish R Mellows H Neale C Parkar M Tait P Taylor C (2006) Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care Routine Post Natal Care Of Recently Delivered Women And Their Babies National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical guideline 37 Dispontildeible en httpwwwniceorgukGuidance CG37GuidancepdfEnglish

- Directiva 2006141CE de la comisioacuten de 22 de diciembre de 2006 relativa a los preparados para lactantes y preparados de continuacioacuten y por la que se modifica la Directiva 199921 CE

- Donnelly A Snowden HM Renfrew MJ Woolridge MW Lotes comerciales de alta hospitalaria para mujeres que amamantan (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 1 Oxford Update Software Ltd Dispontildeible en httpwww update-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 1 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)

- EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe Protection promotion and support of breastfeeding in Europe a blueprint for action European Commission Directorate Public Health and Risk Assessment Luxembourg 2004 It can be downloaded from httpeuropa euintcommhealthph_projects2002promotionpromotion_2002_18_enhtm

- FAME Iniciativa Parto Normal documento de consenso Federacioacuten de Asociaciones de Matronas de Espantildea 2007

- Asociacioacuten IHAN Iniciativa Hospital Amigo de los Nintildeos Gava (Barcelona) IHAN 2008 Dispontildeible en httpwwwihanorges



- Gartner LM Morton J Lawrence RA Naylor AJ OrsquoHare D Schanler RJ Eidelman AI American Academy Breastfeeding and the use of human milk Pediatrics 2005115(2)496shy506

- Generalitat de Catalunya Protocolo de asistencia al parto y al puerperio y de atencioacuten al recieacuten nacido Departamento de Salud Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Primeira edicioacuten Barcelona agosto de 2003

- Generalitat de Catalunya Protocolo para la asistencia natural al parto normal Departamento de Salud Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Primeira edicioacuten Barcelona marzo de 2007

- Hedayati H Parsons J Crowther CA Analgesia rectal para el dolor causado por el trauma perineal despueacutes del parto (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 1 2007 Oxford Update Software Ltd Dispontildeible en httpwwwupdate-software com (Traducida de The Cochrane Library 2007 Issue 1 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)

- Hernaacutendez Aguilar MT Aguayo Maldonado J La lactancia materna Coacutemo promover y apoyar la lactancia materna en la praacutectica pediaacutetrica Recomendaciones del Comiteacute de Lactancia Materna de la AEP An Pediatr (Barc) 2005 63 340-56 (CLMAEP)

- Hoffbrand S Howard L Crawley H Tratamiento antidepresivo para la depresioacuten posparto (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 1 2007 Oxford Update Software Ltd Dispontildeible en httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2007 Issue 1 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)

- Howard LM Hoffbrand S Henshaw C Boath L Bradley E Antidepresivos para la prevencioacuten de la depresioacuten postparto (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus nuacutemero 1 2007 Oxford Update Software Ltd Dispontildeible en httpwww update-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2007 Issue 1 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)

- J Mordf Paricio Talayero y JJuan Lasarte Velillas Lactancia materna y medicamentos una compatibilidad casi siempre posible Guiacutea raacutepida para profesionales Comiteacute de lactancia de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea 2008

- Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials Eileen K Hutton and Eman S Hassan JAMA 2007297(11)1241-1252

- Kramer MS Kakuma R Duracioacuten oacuteptima de la lactancia materna exclusiva (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 1 Oxford Update Software Ltd Dispontildeible en httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 1 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)

- Lawrence RA management of the mother infant nursing couple En Lawrence Ruth A La lactancia materna Ed MosbyDoyma 6ordf edicioacuten en espantildeol Madrid

- Lactancia materna medicamentos plantas toacutexicos y enfermedades Web Lactancia Materna Hospital de la Marina Alta Alicante 2008 Dispontildeible en httpwwwe-lactacioacuten orgindexasp

- Ministerio de Sanidad y Consumo Estrategia de Atencioacuten al parto normal en el Sistema Nacional de Salud Noviembre 2007

- Moore ER Anderson GC Bergman N Contacto piel-a-piel temprano para las madres y sus recieacuten nacidos sanos (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 1 Oxford Update Software Ltd Dispontildeible en httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 1 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)



- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical guideline 45 Antenatal and postnatal mental health clinical management and service guidance 2007 Dispontildeible en httpwwwniceorguknicemediapdfCG45fullguidelinepdf

- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical guideline 55 Intrapartum care Care of healthy women and their babies during childbirth National Collaborating Centre for Womenrsquos and Childrenrsquos Health September 2007 Dispontildeible en httpwww niceorguknicemediapdfCG55FullGuidelinepdf

- Organizacioacuten Mundial de la Salud relactacioacuten Revisioacuten de la experiencia y recomendaciones para la praacutectica Departamento de Salud y Desarrollo del nintildeo y del Adolescente Ginebra 1998

- Organizacioacuten Mundial de la Salud Departamento de Investigacioacuten y Salud Reproductiva Informe presentado por el Grupo Teacutecnico de Trabajo de la OMS Ginebra 1996 Traducioacuten baseada nas realizadas polo Dr Javier Rodriacuteguez xinecoacutelogo de Donosti e o Servicio de traduccioacuten de la Consejeriacutea de Salud de Andaluciacutea

- Organizacioacuten Mundial de la Salud Integrate Management of Pregnacy and Childbird Pregnacy Childbird Postpartum and Newborn Care A Guide for essential practise Geneva 2006

- Organizacioacuten Mundial de la Salud Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors publicada por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) A traducioacuten foi realizada pola Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) National Collaborating Centre for Womenrsquos and Childrenrsquos Health (NICE) September 2007

- Organizacioacuten Mundial de la Salud Mastitis Causas y manejo WHOFCHCAH0013 Orixinal ingleacutes Departamento de salud y desarrollo del nintildeo y del adolescente Ginebra 2000

- Organizacioacuten Mundial de la Salud Nutricioacuten del lactante y del nintildeo pequentildeo Estrategia mundial para la alimentacioacuten del lactante y del nintildeo pequentildeo Informe da Secretariacutea 55ordf Asamblea Mundial de la Salud Punto 1310 da orde do diacutea A5515 16 de abril de 2002

- Peset Guiacutea de praacutectica cliacutenica basada en la evidencia para el manejo de la lactancia materna desde el embarazo hasta el segundo antildeo de vida Pediatriacutea Atencioacuten Primaria Aacuterea 09 -H Valencia 2004

- Real Decreto 8672008 de 23 de maio polo que se aproba a reglamentacioacuten teacutecnico-sanitaria especiacutefica dos preparados para lactantes e dos preparados de continuacioacuten BOE do 30 de Mayo 2008 (nuacutem 131) Queda derogado o RD 721998 de 23 de xaneiro (BOE nuacutem 30 1998)

- Routine postnatal care of women and their babies Clinical guideline 37 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) July 2006 Dispontildeible en httpwwwniceorguk nicemediapdfCG37quickrefguidepdf

- SEGO Recomendaciones sobre la asistencia al parto 2007

- Servicio de Pediatriacutea Hospital Marina Alta (Denia) Lactancia materna y medicamentos Enlace httpwwwe-lactanciaorgindexasp

- Zupan J Garner P Cuidado toacutepico del cordoacuten umbilical en el nacimiento (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 1 Oxford Update Software Ltd Dispontildeible en httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 1 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)



- Alimentacioacuten de los lactantes y de los nintildeos pequentildeos Normas recomendadas por la Unioacuten Europea Traduccioacuten no oficial al espantildeol realizada por Agustiacuten Rollaacuten y Beleacuten Martinez-Herrera Pediatras Septiembre 2008 Dispontildeible en httpwwwaepedespdfshydocs2008recom_ue_alimenpdf

- Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee ABM clinical protocol 5 peripartum breastfeeding management for the healthy mother and infant at term revision June 2008 Breastfeed Med 2008 Jun3(2)129-32



10- ANEXO 1 FOLLA DE OBSERVACIOacuteN DAS TOMAS DE PEITO

Taacuteboa 1 Signos de adecuada postura e agarre e de eficazineficaz lactacioacuten materna

Signos de lactacioacuten adecuada Signos de posible dificultade

Postura da nai e do fillo

Nai relaxada e coacutemoda

Neno sostido en estreito contacto coa nai

Cabeza e corpo do neno alintildeados fronte ao peito

Queixelo do neno tocando o peito

Corpo do neno completamente sostido

Neno achegado ao peito nariz - mamila

Contacto visual entre a nai e o neno

Ombros tensos inclinados sobre o neno

Neno sostido lonxe do corpo da nai

A cabeza e o pescozo do neno retorcidos para mamar

O queixelo do neno non toca o peito

Sostido soamente por cabeza e pescozo

Neno achegado baixo labioqueixelo - mamila

Non hai contacto visual nai - fillo

Lactante

Boca do neno ben aberta

Labios superior e inferior evertidos

Lingua arredor da mamila e a areacuteola()

Meixelas cheas e redondas mentres mama

Maacuteis areacuteola por encima do labio superior

Mamadas lentas e profundas con pausas

Pode verse ou oiacuterse tragar

Boca non ben aberta

Labios apertados ou invertidos

Non se observa a lingua()

Meixelas fundidas mentres mama

Maacuteis areacuteola por debaixo do labio inferior

Mamadas superficiais e raacutepidas

Ruiacutedos de chupeteo ou estalos

Signos de transferencia eficaz de leite

Humidade arredor da boca do neno

O neno relaxa progresivamente brazos e pernas

A medida que o neno mama o peito vaise abrandando

Sae leite do outro peito

A nai nota signos do reflexo de execcioacuten()

O neno solta o peito por si mesmo cando acaba

Neno intranquilo ou esixente colle e deixa o peito

A nai sente dor ou molestias no peito ou na mamila

O peito estaacute colorado inchado eou dorido

A nai non refire signos do reflexo de execcioacuten()

A nai ten que quitar o neno do peito

() Este signo pode non observarse durante a succioacuten e soacute ser visto durante a busca e o agarre

() A nai sente sede relaxacioacuten ou somnolencia contraccioacutens uterinas (dores) e aumento dos loquios durante a lactacioacuten

Comisioacuten Europea de Sauacutede Puacuteblica OMS (2006)



10- ANEXO 2 INFORMACIOacuteN SOBRE LACTACIOacuteN MATERNA-RECOMENDACIOacuteNS

A lactacioacuten materna constituacutee a forma natural e especiacutefica de alimentar os recentemente nados e lactantes e eacute un recurso ao alcance de todas as mulleres Eacute o modelo bioloacutexico de alimentacioacuten a seguir

A lactacioacuten materna debe ser exclusiva durante os 6 primeiros meses de vida e continuar aleitando aacute vez que se introducen os alimentos complementarios oportunos a partir dos seis meses ata cando a nai queira

Os beneficios da lactacioacuten natural son ben contildeecidos e todos os profesionais sanitarios poden consultalos na abundante bibliografiacutea respecto diso

Aspectos que hai que ter en conta sobre o fomento a proteccioacuten e a axuda aacute lactacioacuten materna

- Deacutebeselles proporcionar aos pais informacioacuten completa e actual dos beneficios e teacutecnica de alimentacioacuten ao peito (GR B) mediante clases prenatais estruturadas individuais ou en grupo (GR A) impartidas por persoal ben formado en lactacioacuten materna e deben conter informacioacuten teoacuterica e praacutectica (GR B) sobre

middot Beneficios da lactacioacuten materna para a nai e oa nenoa

middot Anatomiacutea e fisioloxiacutea da mama

middot Coidados durante a lactacioacuten

middot Teacutecnicas adecuadas para a alimentacioacuten ao peito

middot Explicar a importancia de iniciar a lactacioacuten materna de forma precoz canto antes tras o parto e da lactacioacuten materna aacute demanda (cando o bebeacute queira o tempo que necesite) crise de lactacioacuten

middot Prevencioacuten dos problemas de alimentacioacuten ao peito

middot Teacutecnicas para superar a presioacuten social cara aacute lactacioacuten materna

middot Pautas adecuadas para a proteccioacuten da lactacioacuten na maternidade

middot Organizar obradoiros con nais de grupos de apoio para nais xestantes e pueacuterperas (GR A)

middot Deacutebese incluiacuter os membros da familia ou outros achegados nas sesioacutens de educacioacuten en lactacioacuten materna (GR B)

middot Importancia de non introducir ninguacuten outro alimento nin liacutequido ata logo dos 6 meses de vida do bebeacute de forma gradual e oportuna segundo a idade do lactante e continuar coa lactacioacuten ata maacuteis aloacute dos 2 anos de idade

- O material proporcionado aacutes xestantes debe ser cientificamente exacto congruente e adecuado aos niveis de comprensioacuten e sensibilidade cultural Debe incluiacuter informacioacuten sobre Consultores de lactacioacuten ou Grupos de apoio (A entrega de material escrito sen a informacioacuten verbal non eacute igual de efectiva) (GR B)

- Os profesionais non lle poden proporcionar ao puacuteblico en xeral aacutes mulleres embarazadas nais ou membros das suacuteas familias mostras gratuiacutetas nin revistas nin maletiacutens con publicidade de produtos relacionados coa alimentacioacuten infantil (leites de foacutermula infusioacutens papas pureacutes chupetes biberoacutens mamadeiras etc) Os responsables dos centros sanitarios non poden aceptar leite artificial por debaixo do prezo de custo nin a prezo simboacutelico nin mostras nin ninguacuten outro agasallo de promocioacuten xa sexa directa ou indirectamente a traveacutes dos servizos sanitarios ou de persoal sanitario (Real decreto 8672008 do 23 de maio polo que se aproba a regulamentacioacuten teacutecnico-sanitaria especiacutefica dos preparados para lactantes e dos preparados de continuacioacuten)



- Eliminar da consulta toda publicidade de produtos de alimentacioacuten artificial ou marcas comerciais que lle fagan crer aacute muller que a lactacioacuten materna eacute comparable aacute artificial (estaacute prohibido polas leis espantildeolas) Non obstante ter na consulta e na sala de espera fotografiacuteas de nais aleitando fai aumentar a prevalencia da lactacioacuten materna

- Aconsellarlle aacute futura nai que durante a xestacioacuten e durante a lactacioacuten natural tome un suplemento de 200 microgramos de ioduro potaacutesico ao diacutea desta forma o bebeacute recibiraacute a cantidade de iodo necesario para o correcto desenvolvemento psicomotor e neuropsicoloacutexico (Declaracioacuten de Galicia sobre a necesidade da suplementacioacuten con iodo durante o embarazo e a lactacioacuten 23 febreiro 2007)

- As nais primeirizas fumadoras partos de xemelgos de cesaacuterea e con nenos prematuros ou con peso inferior a 2500 g son as que maacuteis axuda do persoal de enfermeriacutea necesitan para poder gozar dunha lactacioacuten materna de eacutexito

- Tras o nacemento facilitarase a lactacioacuten tan axintildea como sexa posible se eacute posible na primeira hora (GR A)

middot Proporcionar contacto continuado pel con pel durante polo menos as duacuteas primeiras horas despois do nacemento ou ata logo da primeira toma de peito Atrasar os procedementos innecesarios ata polo menos as duacuteas primeiras horas despois do nacemento ou ata logo da primeira toma (profilaxe oftaacutelmica e de hemorraxia do RN pesar medir administracioacuten de vacinas etc)

middot Deacutebese revisar a medicacioacuten que se lle administra aacute nai intraparto e posparto e ser consciente dos efectos que poida ter sobre o recentemente nado e sobre a instauracioacuten da lactacioacuten Ademais revisaranse coidadosamente as medicacioacutens que se lle administran aacute nai despois do parto e se eacute posible administraranse inmediatamente logo das tomas para minimizar os efectos sedantes sobre o lactante (GR B)

- Deacutebese procurar nos primeiros diacuteas de vida unha posicioacuten correcta ao peito (GR B)

- Deacutebese facilitar o aloxamento conxunto durante as 24 horas do diacutea todos os diacuteas da estancia na maternidade (GR A)

- Deacutebese animar a nai a aleitar frecuentemente sen restricioacutens (GR B)

- O persoal instaraacute a nai a aleitar o lactante frecuentemente sen restricioacutens horarias se estaacute adurmintildeado invitalo a comer cada 2-3 horas e sempre que mostre signos de fame ensinaacutendolles aacute nai e aos familiares como recontildeecer estes signos (GR B)

- Ensinaraacuteselle aacute familia a espertar o bebeacute que non pide nas primeiras semanas despois do nacemento para que tome se pasaron 4 horas dende a uacuteltima toma (GR B)

- Ensinaraacutenselle aacute nai as teacutecnicas de extraccioacuten e almacenamento do leite materno (GR C)

- Evitar comentarios ou frases que fagan aumentar a inseguridade da nai e que diminuacutean a propia estima da nai (Evitar comentarios do tipo ldquoNon ten leite o neno queda con fame non gantildea peso o teu leite eacute augado tes pouco leiterdquo)

- Non se empregaraacuten nin proporcionaraacuten chupetes ou mamadeiras aos neonatos durante o ingreso e avisarase en contra do seu uso a proxenitores e achegados especialmente nas primeiras 6 semanas de vida Desaconsellar o uso rutineiro do chupete durante toda a lactacioacuten o mellor chupete eacute o peito materno (GR A)

- Tanto na Maternidade como en Atencioacuten Primaria evitaranse os suplementos (soro auga infusioacutens ou leite de foacutermula) e se hai que suplementar utilizaranse hidrolizados de proteiacutenas no canto de leite artificial a indicacioacuten da suplementacioacuten deberiacutea estar medicamente indicada utilizando un meacutetodo de alimentacioacuten que non interfira coa alimentacioacuten a peito e que non comprometa a transicioacuten ao peito posteriormente (vaso cullerintildea) (GR B)



- Antes da alta deacutebese comprobar que os proxenitores entenden as bases da producioacuten de leite (GR A)

- As medidas de apoio aacute lactacioacuten deben ser coordinadas e coherentes entre todos os niveis de atencioacuten (Primaria e Especializada) (GR A)

- O persoal sanitario responsable da sauacutede da nai ou do bebeacute durante a estancia hospitalaria ou durante a atencioacuten nas consultas de Atencioacuten Primaria deacutebese asegurar de que os proxenitores entenden e son capaces de alimentar o bebeacute con leite materno e saben como pontildeer en praacutectica os contildeecementos sobre lactacioacuten (GR B)

- Todo o persoal sanitario que atende a nai e o bebeacute deben identificar as escasas contraindicacioacutens maternas ou no lactante para a lactacioacuten materna e nestes casos asegurarse de que a nai contildeece e practica o xeito maacuteis seguro e adecuado de alimentar o bebeacute (GR B)

middot Contraindicacioacutens maternas

- Positividade HIV

- Abuso de substancias

- Tuberculose (soacute ata que o tratamento se iniciase e a nai deixe de ser contaxiosa)

middot Contraindicacioacutens polo lactante

- Galactosemia

- O informe de alta hospitalaria debe conter informacioacuten sobre coidados puerperais informacioacuten sobre lactacioacuten materna e de grupos axuda e remitir ao centro de sauacutede de Atencioacuten Primaria aacute visita de puerperio Rexistrar no Libro da embarazada os datos do parto e puerperio hospitalario asiacute como o tipo de alimentacioacuten do lactante

- Cando o lactante sexa dado de alta con menos de 48 horas de vida do hospital deberaacute ser valorado pola suacutea matrona pediatra ou enfermeira de Atencioacuten Primaria nas primeiras 48shy72 horas despois da alta que valoraraacuten (GR C)

middot Unha toma

middot Deposicioacutens

middot Miccioacutens

middot Ictericia

- Se hai signos de lactacioacuten ineficaz remitirase a nai e o bebeacute a un profesional con experiencia en lactacioacuten materna (consultora de lactacioacuten materna matrona pediatra enfermeira ou dietista) (GR B)

- Na consulta de puerperio comprobar que o neonato san a termo gantildeou como miacutenimo polo menos o peso ao nacemento cara ao diacutea 15 (GR A)

- Identificar aqueles factores de risco que poden alterar a capacidade do lactante para realizar unha lactacioacuten eficaz Nos casos de risco proporcionarase a axuda necesaria para aleitar e monitorizarase de cerca a diacuteada nai-lactante ata que a lactacioacuten estea ben instaurada (GR B)

- Deacutebeselles proporcionar aos pais informacioacuten completa e actual dos benefi cios e das teacutecnicas de alimentacioacuten ao peito (GR B) mediante clases posnatais estruturadas individuais ou en grupo (GR A) impartidas por persoal ben formado en lactacioacuten para asegurar os conceptos aprendidos no periacuteodo prenatal facendo especial fincapeacute en pautas anticipatorias para a resolucioacuten de problemas comuacutens que poden interferir co mantemento da lactacioacuten Deacutebense incluiacuter a familiares e achegados igual que no caso das clases prenatais (GR A)



middot As sesioacutens educativas posnatais iraacuten acompantildeadas de entrega de material escrito Idealmente as sesioacutens apoiaranse en material audiovisual axeitado e congruente (GR A)

middot Deacutebese pontildeer en contacto as nais con alguacuten grupo de nais de apoio local sobre todo se expresa dificultades para aleitar (GR A)

middot Desmitificar e reforzar a confianza das nais (GR A)

middot Discutir opcioacutens anticonceptivas (GR B)

middot Cando a nai desexe reincorporarse aacute vida laboral activa proporcionaranse directrices e apoio para continuar a lactacioacuten tras a incorporacioacuten ao mercado laboral (GR B)

middot Inicio da alimentacioacuten complementaria

- Aconsellarase o mantemento da lactacioacuten exclusiva durante os primeiros 6 meses de vida do bebeacute (GR B) e manter a lactacioacuten ata os 2 anos ou maacuteis tanto tempo como desexen a nai e o bebeacute (GR A)

- A partir dos 6 meses aconsellarase a introducioacuten gradual de alimentos soacutelidos para complementar o leite materno (GR B)

- Os alimentos ofreceranse logo das tomas de peito e sen forzar para manter unha adecuada achega de leite materno que os alimentos complementarios non despracen o leite materno principal fonte de alimento para o bebeacute ata o ano aproximadamente

- Respectar o apetito do bebeacute Durante o primeiro ano de vida eacute preferible ofrecer primeiro o peito e despois os alimentos que complementan o leite materno (ldquocomplementariosrdquo)

- Introduciranse en primeiro lugar os alimentos ricos en ferro ou enriquecidos a introducioacuten dos demais alimentos farase de forma gradual un novo cada 5 ou 7 diacuteas

- Non se deberiacutea engadir azucre nin sal aos alimentos do bebeacute durante o primeiro ano Despois eacute conveniente utilizar pequenas cantidades de sal iodado

- Evitar o glute antes dos 7-8 meses (cereais con trigo cebada centeo ou avea) O maacuteis adecuado eacute introducilo en pequenas cantidades ao mesmo tempo que se continuacutea dando o peito

- Evitar os alimentos alerxeacutenicos (leite de vaca solla clara de ovo froitos secos) antes dos 12 meses Os froitos secos non moiacutedos non se deben dar antes dos 6-7 anos xa que existe risco de atragoamento que pode ser grave

- Non se engadiraacute sal nin se ofreceraacute mel aos lactantes de menos de 1 ano

- Atrasarase a introducioacuten do peixe os laacutecteos e ovo logo dos 12 meses

- Manteranse polo menos 4 tomas diarias de peito para asegurar unha achega laacutectea suficiente

- Cando a nai desexe destetar aconsellarase facelo gradualmente eliminando unha toma cada 3 ou 4 diacuteas (GR C)

- Durante a desteta aplicaranse compresas friacuteas e espremerase manualmente o leite do peito en cantidade suficiente para aliviar a conxestioacuten mamaria (GR C)



10- ANEXO 3 CRITERIOS MEacuteDICOS ACEPTABLES PARA A ALIMENTACIOacuteN SUPLEMENTARIA ACEPTADOS POLA OMS (Adaptado de The Global Criteria for the WHOUNICEF Baby Friendly Hospital Iniciative)

A OMS establce que menos dun 5 de nais poderiacutean ter dificultades reais para aleitar Ademais o leite de foacutermula deber ser considerado un medicamento polo que o seu uso debe ser considerado un medicamento polo que o seu uso debe estar sustentado en criterios medicamente aceptables Este criterios son

- Peso ao nacemento lt1500 g e idade de xestacioacuten lt32 semanas

- Baixo peso para a idade de xestacioacuten con hipoglicemia potencialmente severa

- Nai gravemente enferma (p ex psicose eclampsia shock)

- Trastornos metaboacutelicos conxeacutenitos (p ex galactosemia fenilcetonuria enfermidade do xarope de arce)

- Perda aguda de liacutequidos que non se compense co aumento da frecuencia de tomas (pex fototerapia)

- Nais que toman medicamentos contraindicados durante a lactacioacuten natural (pouco frecuente)

- No caso de nai portadora de VIH padeza ou non de SIDA haberaacute que contraindicar a lactacioacuten materna con leite da suacutea nai Pode alimentarse con leite de nai doante VIH (-) (banco de leite) ou con leite de foacutermula



10- ANEXO 4 ESCALA PARA A AVALIACIOacuteN DA FUNCIOacuteN MOTORA DA MUSCULATURA DO SOLO PEacuteLVICO

O ton do muacutesculo elevador do ano principalmente do muacutesculo pubocoxiacutexeo que eacute o primeiro fasciacuteculo do elevador do ano que nos encontramos ao explorar a paciente por viacutea vaxinal en direccioacuten de diante cara a atraacutes Para isto introduacutecense os dedos medio e iacutendice na vaxina sepaacuteranse 3 cm cunha lixeira flexioacuten e indiacutecaselle aacute paciente que contraia sobre os dedos valorando a tensioacuten muscular O resultado puntuarase segundo escala de Oxford modificada

0 CERO Masa muscular ausente ou con inversioacuten do mandato

1 MOI DEacuteBIL Contraccioacuten moi deacutebil ou fl uctuante (lt2rdquo)

2 DEacuteBIL Aumento de tensioacuten (lt3rdquo)

3 MODERADA Tensioacuten mantida (4-6rdquo repetido 3 veces)

4 BOA Tensioacuten mantida con resistencia (7-9rdquo 4-5 veces)

5 FORTE Tensioacuten mantida con forte resistencia (gt10rdquo 4-5 veces)

A avaliacioacuten da funcioacuten motora da musculatura do solo da pelve eacute fundamental na orientacioacuten terapeacuteutica da paciente Para avaliar a contractibilidade muscular e planifi car RMSP necesitamos unha estratexia de avaliacioacuten denominada PERFECT

- Power ou forza ldquoPrdquo puntuar forza muscular segundo escala de Oxford modificada

- Endurance ou resistencia ldquoErdquo tempo que se manteacuten a contraccioacuten maacutexima sen perda de forza

- Repetitions ou repeticioacutens ldquoRrdquo nuacutemero de repeticioacutens da contraccioacuten con intervalos de 4 segundos

- Fast ou raacutepidas ldquoFrdquo tras un descanso de 1 minuto valorar nuacutemero de contraccioacutens raacutepidas que realiza de forma seguida

- Every contraction timed ou cada contraccioacuten medida ldquoECTrdquo avaliacutease cada contraccioacuten antes do inicio do tratamento o que permite individualizar o Programa de recuperacioacuten da musculatura do solo da pelve

O resultado da exploracioacuten pode quedar reflectido na historia cliacutenica sobre o diagrama de aneis de continencia (ADC) proposto por J Laycock

Dereita Anterior Esquerda

Vaxina Cistocele

Posicioacuten horaria Posicioacuten horaria das 9 das 3

Rectocele

Cicatriz

Posicioacuten horaria das 12


Canle anal

Posterior



10- ANEXO 5 GLOSARIO DE SIGLAS E ABREVIATURAS

GR Grao de recomendacioacuten

ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists

AEP Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea

CLM-AEP Comiteacute de Lactacioacuten Materna da Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea

DU Dinaacutemica uterina

FAME Federacioacuten de Asociacioacutens de Matronas Espantildeola

FCF Frecuencia cardiacuteaca fetal

IHAN Iniciativa Hospitais Amigos dos Nenos e Nenas

JAMA Journal of the American Medical Association

LA Liacutequido amnioacutetico

LM Lactacioacuten materna

NICE National Institute for Health and Clinical Excellence

OMSWHO Organizacioacuten Mundial da Sauacutede

RN Recentemente nado

RMSP Rehabilitacioacuten musculatura do solo da pelve

RTCG Rexistro Tococardiograacutefico

SEGO Sociedade Espantildeola de Xinecoloxiacutea e Obstetricia

SEN Sociedade Espantildeola de Neonatoloxiacutea

WABA World Alliance for Breastfeeding Action





FOLLA PARA ANOTACIOacuteNS





Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto

Guia 4_parto e Puerperio

Guia 4- Parto e Puerperio


portada_guia_4 partida

guia parto_content

GUIacuteA TEacuteCNICA DO PROCESO DE ATENCIOacuteN AO PARTO NORMAL E PUERPERIO

IacuteNDICE

1 Definicioacuten do proceso asistencial 2 Proceso de elaboracioacuten da guiacutea teacutecnica 3 Metodoloxiacutea utilizada na guiacutea teacutecnica 4 Obxectivos da guiacutea 5 Caracteriacutesticas de calidade do proceso 6 Proceso xeral fluxograma 7 Guiacutea de actuacioacuten cliacutenica (definicioacuten dos subprocesos) 8 Sistema de avaliacioacuten e mellora do servizo 9 Bibliografiacutea

10 Anexos 1 Folla de observacioacuten das tomas de peito 2 Informacioacuten sobre lactacioacuten materna Recomendacioacutens 3 Criterios meacutedicos aceptables para a alimentacioacuten suplementaria da OMS 4 Escala para a avaliacioacuten da funcioacuten motora da musculatura do solo peacutelvico 5 Glosario de siglas e abreviaturas






















































- Tallo de parto








- Fonendoscopio

- Tensioacutemetro

- Talliacutemetro

- Baacutescula

- Teleacutefono


- Pesabebeacutes
















6- PROCESO XERAL

Fluxograma




SUBP 04-02


SUBP 04-03


SUBP 04-04


SUBP 04-05


SUBP 04-06



SUBP 04-09


SUBP 04-08



04-01





















middot Temperatura



middot Peso















04-02



























middot Temperatura



















- LA tinguido

- Febre


- Epidural



04-02


04-02

















middot Hemorraxia



middot Cefalea





















04-03


04-03


































04-03


04-04


















































04-05


04-06










































04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content






















































- Tallo de parto








- Fonendoscopio

- Tensioacutemetro

- Talliacutemetro

- Baacutescula

- Teleacutefono


- Pesabebeacutes
















6- PROCESO XERAL

Fluxograma




SUBP 04-02


SUBP 04-03


SUBP 04-04


SUBP 04-05


SUBP 04-06



SUBP 04-09


SUBP 04-08



04-01





















middot Temperatura



middot Peso















04-02



























middot Temperatura



















- LA tinguido

- Febre


- Epidural



04-02


04-02

















middot Hemorraxia



middot Cefalea





















04-03


04-03


































04-03


04-04


















































04-05


04-06










































04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content


6- PROCESO XERAL

Fluxograma




SUBP 04-02


SUBP 04-03


SUBP 04-04


SUBP 04-05


SUBP 04-06



SUBP 04-09


SUBP 04-08



04-01





















middot Temperatura



middot Peso















04-02



























middot Temperatura



















- LA tinguido

- Febre


- Epidural



04-02


04-02

















middot Hemorraxia



middot Cefalea





















04-03


04-03


































04-03


04-04


















































04-05


04-06










































04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

04-01





















middot Temperatura



middot Peso















04-02



























middot Temperatura



















- LA tinguido

- Febre


- Epidural



04-02


04-02

















middot Hemorraxia



middot Cefalea





















04-03


04-03


































04-03


04-04


















































04-05


04-06










































04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content










04-02



























middot Temperatura



















- LA tinguido

- Febre


- Epidural



04-02


04-02

















middot Hemorraxia



middot Cefalea





















04-03


04-03


































04-03


04-04


















































04-05


04-06










































04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content



middot Temperatura



















- LA tinguido

- Febre


- Epidural



04-02


04-02

















middot Hemorraxia



middot Cefalea





















04-03


04-03


































04-03


04-04


















































04-05


04-06










































04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

04-02

















middot Hemorraxia



middot Cefalea





















04-03


04-03


































04-03


04-04


















































04-05


04-06










































04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content



















04-03


04-03


































04-03


04-04


















































04-05


04-06










































04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

04-03


































04-03


04-04


















































04-05


04-06










































04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content










04-03


04-04


















































04-05


04-06










































04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

04-04


















































04-05


04-06










































04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

























04-05


04-06










































04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

04-06










































04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

















04-06


04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

04-06


















































04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content




























04-07


04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

04-07




















- Temperatura


- Embigo



































04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content




























04-07


04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

04-08























































04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content





























04-08


04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

04-08











































- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content



















- Informar de

04-09


04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

04-09


























middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

















middot de enemas



















- Espontaacuteneos

- Inducidos

middot Meacutedica

middot Electiva


04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

04-09


- Instrumentais

- Vaxinais

- Cesaacutereas



- Menores de 500 g

- Entre 500 e 1000 g















































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content









































































Lactante








Boca non ben aberta



































































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content













































- Positividade HIV




- Galactosemia



middot Unha toma



middot Ictericia























































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content


















































Vaxina Cistocele


Rectocele

Cicatriz



Canle anal

Posterior
































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content































Guia4_Parto

portada4

definitivo

Guia_parto

guia parto





guia parto_content

· - partograma, documentos de consentimento informado de parto e anestesia epidural e de plan de...

Documents