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Direcção Médica do Trabalho de Parto

PARTOGRAMA

PartogramaPartograma - representação gráfica da evolução do trabalho de parto

Tempo

Dila

taçã

o co

lo(c

m)

10

0

Est

adio

de

apre

sent

ação

-5

+5


Trabalho de parto

Conjunto de fenómenos fisiológicos que conduzem

1- à dilatação do colo do útero,

2- à progressão do feto através do canal de parto e,

3- à sua expulsão para o exterior.


Trabalho de parto

Acompanha-se de contrações uterinas:

- involuntárias,

- coordenadas,

- progressivamente mais intensas e frequentes

e que levam:

- à descida da apresentação e,

- ao apagamento e dilatação do colo


Trabalho de parto

A progressão e o terminus dependem de 3 factores:

PassagemPassagem - pelve óssea e tecidos moles maternos

PassageiroPassageiro - feto

MotorMotor - Contracções uterinas e força expulsiva materna


Estadios do trabalho de parto

1º Estadio Apagamento e dilatação do colo

Inicio - Contracções uterina regulares

Fim - Dilatação completa do colo

3º Estadio DequitaduraInicio Expulsão do fetoFim Expulsão completa de placenta e membranas

2º Estadio Período expulsivoInicio - Dilatação completa do coloFim - Expulsão do feto

Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão

1) Colheita de história clínica

2) Determinação da idade gestacional

3) Antecedentes obstétricos

4) Avaliação de estudos analíticos pré-natal

5) Determinação de TA

6) Manobras de Leopold

Avaliação de situação, apresentação e encravamento

fetal

Procedimentos


Manobras de Leopold

Avaliação de situação


Manobras de Leopold

Avaliação de situação, apresentação e encravamento fetal


7) Determinação da frequência cardíaca fetal (FCF)

8) Confirmação de rotura de membranas

9) Toque vaginal

Procedimentos


Toque vaginal

NUNCA, se rotura de membranas sem contractilidade

Dilatação cervical (cm) Apagamento do colo (cm ou %)

grau de encurtamento do colo


Toque vaginal




Estadio da apresentação (-5,0,+5)

relação entre a apresentação e o plano das espinhas ciáticas


Estadio da apresentaçãorelação entre a apresentação e o plano das espinhas ciáticas


Toque vaginal




Estadio da apresentação (-5,0,+5)

relação entre a apresentação e o plano das espinhas ciáticas Avaliação da apresentação e sua posição


Avaliação da apresentação e sua posição Cefálica

Vertex Cabeça flectida.Ponto referência: pequena fontanelaPalpa-se: fontanelas, sutura sagital



Fronte Cabeça indiferentePonto referência: glabelaPalpa-se: raiz nariz, arcadas supraciliar



Face Cabeça desflectida.Ponto referência: mentoPalpa-se: mento, boca e eminências malares


Avaliação da apresentação e sua posição Cefálica - Vertex

> 95% no momento do parto



Peq FontanelaPeq Fontanela

Gr. FontanelaGr. Fontanela



PosiçãoPosição – Relação do ponto de referência da apresentação com os lados esquerdos ou direito do canal de parto

VariedadeVariedade – Relação do ponto de referência da apresentação com as regiões anterior, posterior ou transversa do canal de parto

Direcção Médica do Trabalho de Parto AdmissãoAvaliação da apresentação e sua posição

Cefálica - VertexEsquerda Direita


Avaliação da apresentação e sua posiçãoPélvica

Ponto de referência: sacro Palpa-se: sacro, ânus, isquion

Determinação do modo de apresentação

CompletoIncompleto

modo de pésIncompleto

modo de nádegas


Procedimentos

10) Outros exames

Rx simples abdómen

Ecografia

Estudo analítico

11) Tricotomia

12) Clister

13) Repouso no leito

14) Proibição de ingestão de sólidos

15) Colocação de via endovenosa

16) Dextrose 5% +/- 100ml/h

SALA DE PARTOS

Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio

Objectivos

• Detecção de hipóxia fetal (sofrimento fetal)

• Analgesia materna

• Detecção precoce de distóccia e sua correcção

Avaliação da contractilidade uterina

Avaliação da dilatação do colo

Avaliação da descida da apresentação


Deteção de hipóxia fetal

• Cardiotocografia

• ECG fetal

• Avaliação do estado ácido-base do feto

Analgesia materna

• Opiáceos IM ou ev

• Loco-regional - Epidural


Detecção precoce de distóccia e sua correcção

Avaliação da contractilidade uterina

TV - 2/2 - 1/1h

Avaliação da dilatação do colo

Avaliação da descida da apresentação

TOCOGRAFIA


PartogramaPartograma - representação gráfica da evolução do trabalho de parto

Tempo

Dila

taçã

o co

lo(c

m)

10

0

Est

adio

de

apre

sent

ação

-5

+5


Divisão de Friedman

Fase latente - até ao apagamento total do colo e 3 cm de dilatação

Fase activa - Até à dilatação completa.

Acompanha-se de descida da apresentação

Fase de aceleração máxima

Fase de declive máximo

Fase de desaceleração


Tempo

Dila

taçã

o co

lo(c

m)

10

0

Est

adio

de

apre

sent

ação

-5

+5

Fase latente Fase activa

Fas

e de

ace

lera

ção

máx

ima

Fas

e de

dec

live

máx

imo

Fas

e de

des

acel

eraç

ão


Duracção normal do 1º Estadio TP

Nulípara Multípara

Fase latência Até 20h Até 14h

Fase activa >1,2cm/h >1,5cm/h

Fase desacel. Até 3h Até 1h

Descida apresent. > 1cm/h > 2cm/h

Distóccia - evolução anormalmente lenta, arrastada, do trabalho de parto


Tempo

Dila

taçã

o co

lo(c

m)

10

0

Est

adio

de

apre

sen

taçã

o

-5

+5

Anomalias do trabalho de Parto - I

Fase latente prolongada

> 20h na nulípara; > 14h na multípara

DD: Falso TP

Etiologia: Administração precoce opiáceos

Inicio precoce epidural

Hipotonia uterina


Tempo

Dila

taçã

o co

lo(c

m)

10

0

Est

adio

de

apre

sen

taçã

o

-5

+5

Anomalias do trabalho de Parto - II

Fase activa prolongada

Dilatação < 1,2 cm/h na nulípara; < 1,5cm/h na multípara

Etiologia: Idiopática

Hipotonia uterina

IFP


Tempo

Dila

taçã

o co

lo(c

m)

10

0

Est

adio

de

apre

sen

taçã

o

-5

+5

Anomalias do trabalho de Parto - III

Paragem secundária dilatação

Ausência progressão de dilatação em 2 h intervalo

Padrão mais comum

Etiologia: IFP

Apresentação anómala

Hipotonia uterina


Anomalias do trabalho de Parto - IV

Tempo

Dila

taçã

o co

lo(c

m)

10

0

Est

adio

de

apre

sent

ação

-5

+5

Prolongamento de progressão da apresentação< 1cm/h na nulípara; < 2cm/h na multípara

Paragem de descida de apresentaçãoAusência de descida em duas observações com 1h de intervalo


Causas distócia

» Dinâmica

Anomalias da contractilidade

» Mecânica

Factores maternos

Factores fetais


Distocia dinâmica

• Contractilidade uterina normal

3-4 contracções /10min

Duração 45-90seg.

Amplitude 50-75mmHg

Disfunção contráctilHipotónicaHipertónica


Disfunção contráctil hipotónica

• Diagnóstico:

< 3 contracções/10min

Duração < 45seg

Amplitude < 50mmHg

• Etiologia Idiopática

IFP

Hiperdistensão uterina

• Terapêutica Amniotomia

Estimulação ocitócica


Disfunção contráctil hipertónica

Risco - Hipóxia fetal por diminuição perfusão utero-placentária

Tipos

1) Trabalho de parto hipertónico

- Ondas contrácteis de diferentes amplitudes e formas com

intervalos intercontrácteis curtos e irregulares

- Típico da fase latência. Contractilidade ineficaz e dolorosa

- Terapêutica: Sedação

Ocitócina



2) Hipertonia uterina- Contracções de maior amplitude, duração e frequência com

aumento do tonus basal

- Etiologia Iatrogénica - ocitociccos, prostaglandinas

DPPNI

3) Taquissistolia- 5 contracções /10min- Etiologia Iatrogénica



(hipertonia/taquissistolia)

Terapêutica

1) Suspensão da administração de ocitócicos

2) Administração rápida de fluidos

3) Reposicionamento da paciente em decúbito lat.

4) Oxigénio (mascara - 10L/min)

5) Tocólise com -miméticos


Distóccia mecânica

Desproporção entre os diâmetros do feto e as dimensões do canal de parto

Causa maternas

• Anomalias da bacia materna - contracção pélvica

• Anomalias dos tecidos moles

Fibromioma prévio

Anomalias da vulva, vagina e colo


Distóccia mecânica

Causas fetais

• Anomalias da situação, apresentação e posição

Situação transversa

Apresentação de face e fronte

Variedades posteriores na apresentações de vertex

• Anomalias nas dimensões do feto

Macrossomia fetal

Hidrocefalia

etc...


Distoccia mecânica

Atitude:

• Avaliar da compatibilidade entre o feto e a pelve

• Avaliar tipo de apresentação

Incompatibilidade feto-pélvica


Incompatibilidade feto-pélvica (IFP)

• Avaliação da pelve

Conjugado diagonal (>12cm)

Paredes da bacia paralelas

Espinhas ciáticas não proeminentes

Curvatura do sacro não aplanada

Angulo sub pubico > 90º


Incompatibilidade feto-pélvica (IFP)

• Avaliação da pelve

Conjugado diagonal (>12cm)

Paredes da bacia paralelas

Espinhas ciáticas não proeminentes

Curvatura do sacro não aplanada

Angulo sub pubico > 90º

• Avaliação compatibilidade entre feto e canal de parto

Encravamento polo cefálico

Polo cefálico descendo na escavação pélvica quando se pressiona o fundo uterino

Manobra Muller-Hillis


Objectivos

• Detecção de hipóxia fetal

Monitorização até ao final do período expulsivo

• Analgesia materna

Epidural

Bloqueio de pudendos

• Detecção de distóccia


Duração do periodo expulsivo

Nulipara Multipara

45-60min 15-20min

Distócia

•Esforços expulsivos maternos inadequados Sedação exagerada / Anestesia geralAnalgesia epiduralExaustão materna

•Paragem descida da apresentação


Movimentos cardinais do TP

Modificações da posição do feto à medida que desce no canal de parto


Movimentos cardinais do TP – 1º ENCRAVAMENTO


Movimentos cardinais do TP – 2º FLEXÃO


Movimentos cardinais do TP – 3º ROT. INTERNA


Movimentos cardinais do TP – 4º EXTENSÃO


Movimentos cardinais do TP – 5º ROT. EXTERNA


Movimentos cardinais do TP – 5º EXPULSÃO


Procedimentos

1) Desinfeção do perineo

2) Bloqueio de pudendos

3) Esvaziamento vesical

4) Verificação de posição e variedade

5) Episiotomia


Duração da dequitadura 30 min

Procedimentos

1) Verificação de integridade de placenta e membranas

2) Verificação da morfologia de placenta e cordão

3) Episiorrafia

4) Verificação do canal de parto e reparação de lacerações

do colo

do perineo


I graumucosamucosa

II graufascia, plano fascia, plano muscularmuscular

III grauesfíncter rectalesfíncter rectal

IV graumucosa rectalmucosa rectal


Duração da dequitadura 30 min

Procedimentos

1) Verificação de integridade de placenta e membranas

2) Verificação da morfologia de placenta e cordão

3) Episiorrafia

4) Verificação do canal de parto e reparação de lacerações:

colo

perineo I grau: mucosa

II grau: fascia, plano muscular

III grau: esfincter rectal

IV grau: mucosa rectal

5) Verificação da formação de globo de segurança

Indução do Trabalho de Parto

Associada a aumento da morbilidade materna e fetal

• Indicações Gravidez prolongada

Diabetes mellitus

Hipertensão arterial induzida pela gravidez

Rotura prematura de membranas

Atraso crescimento intra uterino

Suspeita de Sofrimento fetal anteparto

• Contra indicações

Desproporção feto-pélvica

Absolutas Placenta prévia

Apresentação pélvica

Relativas Gravidez gemelar

Existência de cicatriz uterina

Indução do Trabalho de Parto

MétodosFarmacológicos

Ocitocina Bishop > 5

efeito potenciado pela amniotomia

Prostaglandinas Bishop 5

associar ocitocina

Indice de Bishop

1 2 3

Dilatação colo (cm) 1-2 3-4 >4

Apagamento (%) <50 60-70 >70

Estadio apresent. <0 0 >0

Consistência colo Rijo Mole

Posição do colo Post. Ant.

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