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ZIED RASSLAN
ESTUDO DA INFLUÊNCIA DA DISTRIBUIÇÃO DO TECIDO ADIPOSO ABDOMINAL NA FUNÇÃO PULMONAR
DE MULHERES OBESAS ASSINTOMÁTICAS
Tese apresentada ao Curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Medicina
São Paulo 2011
ZIED RASSLAN
ESTUDO DA INFLUÊNCIA DA DISTRIBUIÇÃO DO TECIDO ADIPOSO ABDOMINAL NA FUNÇÃO PULMONAR
DE MULHERES OBESAS ASSINTOMÁTICAS
Tese apresentada ao Curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Medicina
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Prof. Dr. Roberto Stirbulov
São Paulo 2011
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Rasslan, Zied Estudo da influência da distribuição do tecido adiposo abdominal na função pulmonar de mulheres obesas assintomáticas/ Zied Rasslan. São Paulo, 2011.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Roberto Stirbulov
1. Testes de função respiratória 2. Espirometria 3. Obesidade 4. Adiposidade 5. Vísceral 6. Tecido adiposo/ultrassonografia 7. Antropometria
BC-FCMSCSP/35-11
AGRADECIMENTOS
Á Deus, o Grande Arquiteto do Universo, responsável por nossa existência.
Aos meus pais,
Rasslan Salim Rasslan e Ançaf Banna Rasslan, in memoriam,
pela vida, exemplos e dedicação.
Aos meus irmãos e irmãs,
Salim, Fauzer, Umaia, Sumaia e Amira,
pelo amor, carinho e afeto.
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor Roberto Stirbulov, Chefe da Disciplina de
Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e
responsável pela implantação desta linha de pesquisa em nossa instituição, pelo
estímulo e dedicação exemplar. Minha gratidão pela paciência, orientação e
sugestões, sem as quais não seria possível a realização deste trabalho.
Ao Professor Doutor Roberto Saad Junior, Chefe da Cirurgia do Tórax da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, mestre na essência integral do termo,
pelo profissionalismo, amizade e apoio constante ao longo de minha formação
acadêmica e profissional.
Ao Professor Doutor Carlos Alberto da Conceição Lima, Diretor do
Departamento de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, que exerce
a função com sabedoria, dinamismo e humildade. É motivo de orgulho fazer parte da
geração de médicos, mestres e doutores que recebem suas orientações, incentivo e
apoio diário. Sinto-me privilegiado por sua amizade e exemplo de vida.
Agradecimentos
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, que por
vocação acolhe, trata e ameniza o sofrimento daqueles que a procuram e que me
proporciona a honra de fazer parte de seu Corpo Clínico.
Ao Dr. Kalil Rocha Abdalla, Digníssimo Provedor da Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo e demais membros da Provedoria, pela
competência administrativa e capacidade de agregar pessoas com propósito de
servir.
Ao Dr. Antonio Carlos Forte, Digníssimo Superintendente da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, pelo exemplo de administrador competente e realizador.
Ao Professor Doutor Raimundo Raffaelli Filho, Digníssimo Diretor Clínico
da Santa Casa, pelo companheirismo e exemplo de dedicação a instituição.
À Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho, Mantenedora da Faculdade de
Ciências Médicas, seu Digníssimo Presidente, Engenheiro José Cândido de Freitas
Junior e demais dirigentes, pela possibilidade e apoio na realização desta pós-
graduação.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e ao Curso
de Pós-Graduação em Cirurgia, reconhecimento e gratidão pela oportunidade de
frequentar suas fileiras.
Ao Professor Doutor Valdir Golin, Diretor da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos anos de ensino e trabalho dedicados à
instituição.
Ao Professor Doutor José Eduardo Lutaif Dolci, Diretor do Curso de
Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo
exemplo de postura e atuação ativa na instituição.
Aos Professores Doutores Antonio José Gonçalves, Diretor atual, e Luiz Arnaldo Szutan, ex-Diretor do Departamento de Cirurgia da Santa Casa, pelo
estímulo e apoio.
Agradecimentos
Ao Dr. Sérgio Tércio Curia, pela amizade e apoio irrestrito na realização dos
exames ultrassonográficos.
Aos Professores Doutores Marjo Deninson Cardenuto Perez, Moacyr Fucs e funcionários da Uroclínica, pela colaboração na realização dos exames.
À Sra. Verônica Ramos dos Santos e equipe de Funcionários do
Laboratório de Provas de Função Pulmonar da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo: Maria Eunice Y. M. Yoshida, Daniel A. Sales, Fabiana Bars, Denise O. de
Matos, Angelita A. Dutra e Sueli C. B. Ferreira, pelo auxílio na realização dos
exames espirométricos.
Aos Professores Doutores Nilza Maria Scalissi, Carlos Alberto Malheiros, José Eduardo Afonso Junior e Carlos Alberto da Conceição Lima, pela
participação e orientação na Banca Examinadora do Exame de Qualificação.
Ao Professor Euro de Barros Couto Junior, pela orientação e auxílio na
elaboração da análise estatística.
Ás Sras. Sônia Regina Fernandes Arevalo, Sadia Hussein Mustafá e ao
Sr. Daniel Gomes, pelo auxilio na revisão bibliográfica, diagramação, formatação e
orientações neste trabalho.
Aos Professores do Departamento de Medicina da Santa Casa de São
Paulo, Yvoty Alves dos Santos Sens, Eliane Figueiredo Taddeo, Fernando Spagnuolo, José Flávio Castellucio, Luís Cláudio Rodrigues Marrochi, Luiz Ricardo Dalbelles e demais colegas, pelo apoio e compreensão.
Ao Hospital Israelita Albert Einstein e à Equipe Multidisciplinar da
Unidade de Primeiro Atendimento, pelo convívio saudável e gratificante dos últimos
anos.
Ao CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico),
pela concessão de bolsa de apoio.
Às voluntárias que participaram deste trabalho, pela paciência e disposição
em colaborar neste estudo. Agradecimentos
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
AAT -Adiposidade abdominal total (subcutânea+visceral) ASC -Adiposidade abdominal subcutânea ATS -American Thoracic Society AV -Adiposidade abdominal visceral CC -Circunferência da cintura CI -Capacidade inspiratória cm -Centímetros CP -Circunferência do pescoço CPT -Capacidade pulmonar total CQ -Circunferência do quadril CT -Circunferência do tórax CV -Capacidade vital CVF -Capacidade vital forçada CVL -Capacidade vital lenta DEXA -Densitometria por dupla emissão de raio-x DSA -Diâmetro sagital do abdômen FEF25-75% -Fluxo expiratório forçado entre 25% e 75 % da CVF ICQ -Índice cintura quadril IMC -Índice de massa corporal Kg -Quilogramas l -Litros m -Metro m² -Metro quadrado OMS -Organização Mundial de Saúde %CI -Porcentagem dos valores preditos da CI %CVF -Porcentagem dos valores preditos da CVF %FEF25-75% -Porcentagem dos valores preditos do FEF25-75% %VEF1 -Porcentagem dos valores preditos do VEF1 %VRE -Porcentagem dos valores preditos do VRE s -Segundos SAOS -Síndrome da apnéia obstrutiva do sono VEF1 -Volume expiratório forçado no primeiro segundo VEF1/CFV -Relação entre VEF1 e CVF VRE -Volume de reserva expiratório VVM -Ventilação voluntária máxima
Abreviaturas e Símbolos
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................ 1
2. OBJETIVOS ................................................................................................... 7
3. CASUISTICA E MÉTODO .............................................................................. 9
3.1. Casuística ............................................................................................... 10
3.2. Método ................................................................................................... 11
3.2.1. Medidas do peso e estatura ............................................................. 11
3.2.2. Critérios utilizados para classificação de sobrepeso e obesidade ... 12
3.2.3. Medidas dos indicadores antropométricos de obesidade (circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril) ....................... 12
3.2.4. Medidas da adiposidade abdominal subcutânea, visceral e total (Fig. 1) .............................................................................................. 13
3.2.5. Avaliação da função pulmonar .......................................................... 14
3.2.6. Parâmetros espirométricos avaliados ............................................... 15
3.3. Análise estatística .................................................................................... 21
4. RESULTADOS ............................................................................................... 22
4.1. Dados gerais: idade, estatura e peso (Tab. 1) ......................................... 23
4.2. Indicadores antropométricos de obesidade (Tab. 1) ................................ 23
4.2.1. Circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril ....................... 23
4.2.2. Índice de massa corporal e cintura quadril ....................................... 24
4.2.3. Diâmetro sagital do abdômen .......................................................... 24
4.3. Medidas da adiposidade abdominal total, subcutânea e visceral por ultrassom (Tab. 1) .................................................................................. 24
4.4. Valores espirométricos (Tab. 2) ............................................................... 25
4.5. Comparação dos grupos par a par para os valores preditos da capacidade inspiratória e volume de reserva expiratório (Tab. 3) ............ 27
4.6. Correlação entre os valores da adiposidade abdominal (total, subcutânea e visceral) e os valores espirométricos (Tab. 4) ................... 27
4.7. Correlação entre os valores das circunferências (pescoço, tórax, cintura e quadril) e os valores espirométricos (Tab. 5) ............................. 29
4.8. Correlação entre IMC, ICQ e DAS e os valores espirométricos (Tab.6).. 30
4.9. Gráficos de correlação ............................................................................. 31
5. DISCUSSÃO ................................................................................................... 35
5.1. Influência da medida da circunferência do pescoço na função pulmonar .................................................................................................
40
Sumário
5.2. Influência da medida da circunferência do tórax na função pulmonar ... 41
5.3. Influência da medida da circunferência da cintura na função pulmonar. 42
5.4. Influência do índice de massa corporal na função pulmonar ................. 44
5.5. Influência do índice cintura quadril na função pulmonar ........................ 47
5.6. Influência do diâmetro sagital do abdômen na função pulmonar ........... 49
5.7. Influência da adiposidade abdominal subcutânea na função pulmonar.. 51
5.8. Influência da adiposidade visceral na função pulmonar ......................... 52
5.9. Implicações clínicas ................................................................................ 58
5.10. Limitações ............................................................................................ 63
6. CONCLUSÕES ............................................................................................... 64
7. ANEXOS ......................................................................................................... 66
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 78
FONTES CONSULTADAS ............................................................................. 86
RESUMO ....................................................................................................... 88
ABSTRACT .................................................................................................... 90
Sumário
1. INTRODUÇÃO
2
A obesidade é doença crônica multifatorial definida como estado nutricional
anormal, com balanço energético positivo, no qual ocorre acúmulo de gordura no
organismo (McClean et al, 2008). Esta afecção tem assumido proporções
epidêmicas em vários países no mundo, incluindo o Brasil, e é citada entre as 10
principais causas de risco para outras doenças, invalidez e morte. No mundo
existem pelo menos 300 milhões de obesos e um bilhão de pessoas com sobrepeso
(Pérusse, 2002; Lameu, 2005). A OMS estima que mais de dois bilhões de pessoas
terão excesso de peso e 700 milhões serão obesos em 2015 (World Health
Organization, 2006). No Brasil, aproximadamente 40% dos homens e mulheres
apresentavam sobrepeso e 9% dos homens e 13% das mulheres apresentavam
obesidade em 2003 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2003).
O gasto anual em saúde pública nos EUA é 36% maior em indivíduos obesos,
comparados com indivíduos com índice de massa corporal (IMC) normal (McClean
et al, 2008).
Vários fatores estão envolvidos na etiologia da obesidade e sobrepeso:
ambientais, genéticos, culturais, emocionais, socioeconômicos e estilo de vida.
Existem também evidências sobre a provável presença de mecanismos de
regulação do peso corporal que são influenciados por padrões dietéticos
inadequados e reduzida atividade física (Oliveira et al, 2004).
Existem três componentes primários no sistema neuroendócrino envolvidos
na obesidade: 1) sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais de
saciedade e apetite de curto prazo; 2) unidade de processamento do sistema
nervoso central; 3) sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade e efetores
autonômicos termogênicos que levam ao estoque energético. O balanço energético
pode ser alterado por aumento do consumo calórico, pela diminuição do gasto
energético ou por ambos (Swinburn et al, 1998).
A obesidade pode ser classificada de acordo com a distribuição de gordura,
em androide, ginoide ou mista, e é o melhor indicador para riscos vinculados a esta
doença, embora essas formas clínicas sejam os extremos da classificação, pois
existem formas intermediárias e outras dificilmente definidas, especialmente nos
grandes obesos.
Introdução
3
Na obesidade androide, também chamada abdominal, “em maça”, central ou
superior, o tecido adiposo predomina na região do abdômen, tronco, cintura
escapular e pescoço e pode localizar-se na região profunda, chamada gordura
visceral ou na região subcutânea. Esta distribuição é mais observada no sexo
masculino do que feminino e em algumas mulheres no período pós-menopausa,
sendo que ambas as localizações se associam com distúrbios metabólicos. Na
obesidade ginoide, periférica, femoroglútea, subcutânea ou “em pêra”, o tecido
adiposo predomina na metade inferior do corpo: quadril, glúteo e coxa superior,
sendo mais frequente, mas não exclusiva do sexo feminino e apresenta menor
repercussão metabólica e maiores consequências mecânicas. É a obesidade
predominante em mulheres antes da menopausa, embora também possa ser
observada em mulheres após a menopausa e ocasionalmente em homens. Na
obesidade mista ocorre aumento difuso do tecido adiposo, sem localização
particular. A distribuição androide apresenta maior correlação com complicações
cardiovasculares e metabólicas que a ginoide, que está mais associada a
complicações vasculares periféricas, problemas ortopédicos e estéticos (Guedes,
Guedes, 2003).
O tecido adiposo abdominal é composto pelas gorduras subcutânea e intra-
abdominal. A gordura intra-abdominal se divide em visceral (principalmente
mesentérica e omento) e retroperitoneal (superfície ventral dos rins e ao longo dos
intestinos). O tecido adiposo visceral é geneticamente diferente do subcutâneo na
produção de moléculas bioativas e tal distribuição de gordura sofre influência de
vários hormônios (Wajchenberg, 2000).
A obesidade pode ser diagnosticada por métodos que permitem estimar com
precisão a quantidade total e distribuição de gordura corpórea. Entre estes métodos
destacam-se a bioimpedância, tomografia computadorizada e a ressonância
magnética, que são mais adequados para avaliação da adiposidade visceral, mas
não são usados de rotina devido a limitações técnicas, exposição à radiação e
elevado custo. A ultrassonografia tem sido utilizada para mensuração da
adiposidade abdominal pelo fácil manuseio, baixo custo, não envolver exposição à
radiação e ter alta correlação com a tomografia (Armellini et al, 1990). Além disto, a
ultrassonografia pode ser método mais adequado que a circunferência da cintura e o
Introdução
4
diâmetro sagital do abdômen para avaliar a espessura visceral, sendo que valores
maiores que sete centímetros representam risco cardiovascular para ambos os
sexos (Leite et al, 2000).
Em estudos epidemiológicos, entretanto, tem sido recomendada a utilização
de índices antropométricos, como índice de massa corporal (IMC), índice cintura
quadril (ICQ) ou circunferência da cintura (CC) considerando-se a simplicidade e os
custos dos diversos métodos.
O grau de prejuízos à saúde decorrentes da obesidade tem sido determinado
por três fatores principais: quantidade de gordura corporal total, distribuição de
gordura corporal e presença de outros fatores de risco (Del Parigi, 2010).
O comprometimento clínico secundário a obesidade depende de sua
magnitude, e está associado a sintomas respiratórios, como a dispnéia e a doenças
como a asma (Murugan, Sharma, 2008). No entanto, a influência da obesidade nas
doenças respiratórias é complexa e depende de consequências físicas, mecânicas,
inflamatórias e metabólicas (Zammit et al, 2010).
A obesidade, principalmente nos casos de distribuição abdominal e troncular,
está associada a outras condições mórbidas como dislipidemias, doenças
cardiovasculares e pulmonares, hipertensão arterial, diabete melito e colecistopatia,
apresentando efeitos diretos e indiretos sobre a morbidade e mortalidade nas mais
diversas populações. Estudos clínicos e epidemiológicos demonstraram que o
aumento de peso é menos relevante do que a distribuição do tecido adiposo corporal
na determinação das alterações metabólicas (Micciolo et al, 1991; Manson et al,
1995).
Alterações na função pulmonar são mais comuns na obesidade central, em
que o acúmulo de tecido adiposo localiza-se na região da cintura. Questiona-se se
este efeito é simplesmente mecânico ou se existem também alterações no
metabolismo celular e na utilização de substratos gerados pela obesidade central
(Collins et al, 1995; Sue, 1997). O padrão de distribuição regional de gordura tem
importante papel na predisposição dos indivíduos obesos a complicações
respiratórias. A função pulmonar em obesos é afetada essencialmente pela
Introdução
5
quantidade e distribuição centrípeta do excesso de gordura com seu potencial para
interferir na mecânica torácica. Esta interferência produz disfunções respiratórias
que são reversíveis com a redução da massa corporal (Jubber, 2004).
Na obesidade, mesmo sem doença pulmonar associada, podem ocorrer
alterações nos mecanismos respiratórios, diminuição da força muscular e das trocas
gasosas, infiltração gordurosa no diafragma e pleura dificultando o desempenho
muscular e expansão torácica. Podem ocorrer também, diminuição da resistência
cardiorespiratória, aumento do volume sanguíneo pulmonar, efeito de
alçaponamento de ar e limitações nos testes de função pulmonar e capacidade de
realizar exercícios que pioram com o aumento do IMC (Ray et al, 1983; Koenig,
2001; Jones, Nzekwu, 2006).
Rasslan et al (2004) estudaram a função pulmonar em mulheres obesas e
não obesas e observaram que mulheres obesas apresentavam maior freqüência de
dispnéia, avaliada por duas escalas distintas e menores valores preditos do VEF1 e
VRE. Não se observaram diferenças em relação aos valores preditos da CVF e
VEF1/CVF em obesas e não obesas.
As alterações da função pulmonar mais comuns na obesidade são de dois
tipos: a) proporcional ao grau de obesidade (redução do VRE); b) alterações apenas
na obesidade grau III (redução da CV e CPT). Podem ocorrer também outras
alterações como diminuição da capacidade residual funcional (CRF), capacidade
vital forçada (CVF), FEF25-75%, FEF/CVF e VVM. Achados como redução da CRF e
VRE e aumento da relação CV/CRF representam fechamento de unidades
pulmonares periféricas (Luce, 1980; Domingos-Benicio et al, 2004). Entretanto, a
magnitude da redução da função pulmonar não é sempre proporcional ao grau de
obesidade e notam-se diferenças entre homens e mulheres devido a diferenças na
distribuição adiposa nos dois sexos. Estes aspectos justificam o interesse crescente
nos estudos da influência da distribuição adiposa na função pulmonar em homens e
mulheres com obesidade (Ray et al,1983; Harik-Khan et al, 2001; Bottai et al, 2002;
Ochs-Balcom et al, 2006).
No entanto, a maioria das mulheres obesas apresenta dados espirométricos
dentro dos intervalos de confiança para os valores preditos. Assim, valores anormais
Introdução
6
para um teste de função pulmonar deve também considerar outra anormalidade e
podem não ser necessariamente atribuídos à obesidade, exceto nos casos de
obesidade acentuada (IMC> 40 Kg/m²).
Embora vários estudos tenham avaliado a influência da obesidade nos testes
de função pulmonar, poucos avaliaram os efeitos da distribuição de gordura corporal
nos testes de função pulmonar em mulheres com sobrepeso e obesidade moderada
(Bray, 1985; Lazarus et al, 1997; Sue, 1997; Harik-Khan et al, 2001; Jones, Nzekwu,
2006; Chen et al, 2007). Muitos destes trabalhos utilizaram somente medidas
antropométricas, aspectos que motivaram a realização deste estudo com a utilização
da ultrassonografia.
São descritas complicações respiratórias associadas ao grau avançado de
obesidade, incluindo asma e síndrome da apneia obstrutiva do sono (Bussetto,
Sergi, 2005), mas existem incertezas sobre a associação entre disfunção pulmonar e
os graus mais leves de obesidade. Vários estudos em populações diferentes
sugerem esta associação, no entanto somente alguns incluíram medidas de
adiposidade central e o local onde estas foram obtidas. Estes resultados mostram
tendência á piora da função pulmonar com a adiposidade central, mesmo em
mulheres não obesas (Chen et al, 1993; Cannoy et al, 2004; Ochs-Balcom et al,
2006).
Avaliar a correlação entre obesidade e frequência dos distúrbios ventilatórios
em mulheres assintomáticas é aspecto importante, com implicações e ramificações
na prevenção e tratamento de doenças respiratórias. Os estudos realizados ainda
apresentam controvérsias acerca da repercussão da obesidade e distribuição
regional de gordura corporal sobre a função pulmonar e não são suficientes para
identificar um parâmetro de avaliação da obesidade em predizer estas repercussões.
O objetivo deste trabalho é avaliar os efeitos da distribuição adiposa global e
localizada na função pulmonar de mulheres obesas assintomáticas. Trabalhos
realizados com esta finalidade são descritos na literatura, no entanto, poucos
usaram métodos de avaliação distintos e os compararam entre si com objetivo de
estabelecer quais medidas apresentam maior poder de predizer efeitos da
obesidade na função pulmonar.
Introdução
7
2. OBJETIVOS
8
Em mulheres obesas, objetiva-se:
1. Avaliar os efeitos da adiposidade abdominal total na função pulmonar;
2. Comparar os efeitos da adiposidade abdominal subcutânea e visceral
sobre a função pulmonar;
3. Identificar qual variável espirométrica sofre maior influência dos
indicadores antropométricos e ultrassonográficos de obesidade.
Objetivos
9
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
10
3.1. Casuística
Estudo prospectivo, observacional e controlado, realizado no período de 10
de janeiro de 2009 á 30 de outubro de 2010, no qual foram estudadas 80 mulheres
voluntárias, pertencentes ao quadro de funcionários da Santa Casa de São Paulo,
divididas em três grupos:
- 25 Mulheres com peso ideal: IMC entre 19 a 24,9 Kg/m²: grupo controle;
- 28 Mulheres com sobrepeso: IMC entre 25 e 29,9 Kg/m²;
- 27 Mulheres obesas: IMC entre 30 e 37,3 Kg/m².
A participação das mulheres ocorreu após ciência das mesmas quanto aos
objetivos do estudo e com o consentimento prévio de todas as integrantes, de
acordo com as normas éticas vigentes (Anexo 1). Os protocolos foram submetidos à
análise e posterior aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa da Santa Casa
de São Paulo (Anexo 2). Estes protocolos incluíam (Anexo 3):
• Entrevista para obtenção dos dados pessoais:
- Nome, idade, endereço, RG Santa Casa e data da entrevista.
- Apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
- Questionário epidemiológico geral e respiratório
• Aferição dos indicadores antropométricos de obesidade:
- Peso, estatura e circunferências (pescoço, tórax, cintura e quadril)
- Diâmetro sagital do abdômen
• Cálculo do índice de massa corporal e índice cintura quadril
• Realização de testes de função pulmonar (espirometrias)
• Medidas do tecido adiposo abdominal total, subcutâneo e visceral pela
ultrassonografia.
Considerando os objetivos do estudo, os seguintes critérios de inclusão e
exclusão foram adotados:
Casuística e Método
11
Critérios de inclusão
Mulheres com sobrepeso e obesidade, na pré-menopausa, assintomáticas,
não fumantes, com idade entre 22 a 46 anos, sedentárias, sem antecedentes
mórbidos conhecidos (doença cardíaca, asma, DPOC) e ausência de sintomas
respiratórios recentes.
Critérios de exclusão
História prévia de tabagismo, sinusopatias, doenças pulmonares e cardíacas,
uso de medicamentos com ação constritora ou dilatadora dos brônquios, cirurgias
nos últimos 06 meses e doenças sistêmicas.
Grupo controle
Mulheres não obesas, com IMC entre 19 e 24,8 Kg/m², na pré-menopausa,
assintomáticas, com idade entre 20 e 46 anos, não fumantes, sedentárias e sem
antecedentes mórbidos conhecidos.
Critérios de sedentarismo
Foram consideradas mulheres sedentárias aquelas que não realizavam ao
menos 30 minutos de atividades físicas, como por exemplo, caminhadas, três vezes
por semana.
3.2. Método
3.2.1. Medidas do peso e estatura
Os pesos foram aferidos após a retirada de roupas pesadas e dos calçados,
sendo utilizada uma balança calibrada, número de série 3134, Marca Filizola, com
carga máxima de 150 Kg, com divisão de 100 gramas. As estaturas foram medidas
utilizando-se antropômetro acoplado à balança; as mulheres eram orientadas a
permanecerem sem sapatos, com os calcanhares juntos, panturilhas, nádegas e
dorso em contato com o antropômetro. A cabeça era alinhada com o meato auditivo Casuística e Método
12
externo e a região occipital em contato com o antropômetro.
3.2.2. Critérios utilizados para a classificação de sobrepeso e obesidade
Utilizou-se o índice de massa corporal (IMC) (World Health Organization,
1999; Lameu, 2005):
• Baixo peso: IMC<18,5 Kg/m²;
• Peso ideal: IMC entre 18,5-24,9 kg/m²;
• Sobrepeso: IMC entre 25-29,9 Kg/m²;
• Obesidade:
Grau I: IMC entre 30-34,9 Kg/m²;
Grau II: IMC entre 35-39,9 Kg/m²;
Grau III: IMC≥40 Kg/m²
3.2.3. Medidas dos indicadores antropométricos de obesidade
(circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril)
Foi utilizada a técnica antropométrica para medir as circunferências e
diâmetros. Cada variável foi mensurada pelo menos duas vezes para minimização
dos erros.
As medidas das circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril foram
obtidas pelo mesmo observador, no final da expiração, utilizando-se fita métrica
flexível e inextensível, seguindo padronizações estabelecidas (Katz et al, 1990;
Zamboni et al, 1998; Petroski, 2003; Alberti et al, 2006).
A circunferência do pescoço foi medida na borda superior da membrana
cricotiróidea.
A medida da circunferência torácica ou perímetro torácico foi obtida na região
superior do tórax, na altura da linha axilar, no período expiratório.
A medida da circunferência da cintura foi feita estando as mulheres em pé,
após retirada da camisa e cinto, utilizando-se fita métrica flexível e inextensível
Casuística e Método
13
diretamente sobre a pele na região mais estreita entre o tórax e o quadril ou em caso
de não haver ponto mais estreito, no ponto médio entre a última costela e a crista
ilíaca anterior, sendo a leitura feita no momento da expiração.
A circunferência do quadril foi obtida na parte mais saliente entre a cintura e a
coxa.
Para mensuração do diâmetro sagital do abdômen foi utilizada uma régua de
madeira, medindo-se do dorso até o ponto mais saliente na região anterior do
abdômen, entre o processo xifóide e o umbigo, no período expiratório da respiração,
em decúbito dorsal.
Cálculo do índice de massa corporal e índice cintura quadril
O índice de massa corporal foi calculado dividindo-se o peso corporal em kg,
pela altura em metros elevada ao quadrado, sendo expresso em kg/m².
O índice cintura quadril foi obtido pela equação cintura em cm/quadril em cm.
3.2.4. Medidas da adiposidade abdominal subcutânea, visceral e total (Fig. 1)
Foi utilizada a ultrassonografia para obtenção das medidas de adiposidade
abdominal subcutânea, visceral e total. Os exames foram realizados na CECLIU-
Uroclínica de São Paulo, pelo mesmo médico radiologista, com aparelho Image point
HP- com transdutor linear 7,5 mega-hertz, em jejum, decúbito dorsal e em expiração
natural. O transdutor foi colocado, sem pressão, no sentido longitudinal, na pele da
parede abdominal, na linha média da região meso-gástrica supra-umbilical. As
adiposidades foram determinadas diretamente de imagens congeladas na tela
(Tornaghi et al, 1994; Leite et al, 2000).
A adiposidade subcutânea foi obtida em cm, considerando-se a distância da
pele até a porção anterior do músculo reto abdominal.
A adiposidade visceral foi obtida em cm, considerando-se a distância entre a
parede posterior do músculo reto abdominal e a parede posterior da aorta na região
Casuística e Método
14
da sua bifurcação, na linha xifo-umbilical.
A adiposidade abdominal total, em cm, foi obtida somando-se a adiposidade
subcutânea e visceral.
Curia, ST- Uroclínica/CECLIU 2011.
Figura 1- Imagem de ultrassonografia demonstrando as medidas das adiposidades: subcutânea (x) e visceral (+).
3.2.5. Avaliação da função pulmonar
Para avaliação da função pulmonar foi utilizada a espirometria. Os exames
foram realizados no Laboratório de Provas de Função Pulmonar da Santa Casa de
São Paulo e foram interpretados pelo mesmo pneumologista. Utilizou-se
Espiromêtro KoKo, fabricado em 1998, pela PDS Instrumentation Inc. Louisville, CO,
USA, dotado de pneumotacógrafo, número de série 92528, acoplado a computador.
Foram realizadas espirometrias forçadas e não forçadas, com determinação
das curvas volume-tempo e fluxo-volume. As mulheres eram orientadas a repousar
cinco a dez minutos antes do teste. Os procedimentos realizados eram descritos
cuidadosamente, com ênfase na necessidade tanto de evitar vazamentos em torno
Casuística e Método
15
da peça bucal, como de inspiração máxima seguida de expiração máxima e
sustentada até que o observador ordenasse a interrupção; o técnico demonstrava o
procedimento usando um tubete. O ambiente de realização dos exames era calmo e
privado, sendo a temperatura e umidade constantes. Os testes eram realizados com
as mulheres sentadas, utilizando o clipe nasal, no período entre 08:00 h e 12:00
horas para evitar as influências circadianas.
A espirometria não forçada teve como objetivo a obtenção dos volumes e
capacidades pulmonares, adotando os valores preditos por Crapo et al, 1982. A
curva volume-tempo determinada pela espirometria forçada foi realizada de acordo
com os critérios preconizados, sendo escolhida a melhor de três curvas aceitáveis
(Fig. 2). A partir desta curva foram extraídos os valores da capacidade vital forçada
(CVF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), tendo como valores
preditos os de Knudson et al, 1983. A curva fluxo-volume também foi submetida aos
critérios de aceitabilidade, tendo como valores preditos os valores recomendados
pela ATS.
3.2.6. Parâmetros espirométricos avaliados
Porcentagem dos valores preditos da capacidade vital forçada (%CVF) (Fig. 2):
A CVF foi medida solicitando-se ao indivíduo que depois de inspirar até a
capacidade pulmonar total expirasse tão rápida e intensamente quanto possível num
espirômetro de volume ou de fluxo. A CVF selecionada foi o maior valor obtido nas
curvas. Representa o volume expirado após uma inspiração máxima, numa
expiração máxima e maximamente forçada (isto é, com volume e velocidade
máximos).
Em pessoas sem obstrução ao fluxo aéreo, não há grande diferença entre a
CVF e a capacidade vital lenta (CVL). Nos pacientes com obstrução expiratória, no
entanto, costuma haver diferença sensível, sendo a CVF menor. A diferença entre
as duas medidas é bem caracterizada pelo fato de não se poder usar as mesmas
equações de regressão para calcular o teórico previsto para as duas; cada uma tem
suas próprias equações. A CVL e a CVF são medidas por espirógrafos ou
pneumotacógrafos com integração dos fluxos.
Casuística e Método
16
Porcentagem dos valores preditos do volume expiratório forçado no primeiro
segundo (%VEF1)
Representa o volume expirado durante o primeiro segundo de uma expiração
máxima. O valor do VEF1 foi comparado ao de um teórico calculado por equação de
regressão. Há grande discussão sobre o que representa o nível de normalidade,
provavelmente o 95° percentil é o melhor critério. Na prática, porém, utiliza-se o
valor de 80% do teórico como o plano de clivagem entre o normal e o alterado. A
redução do VEF1 ou de qualquer outra medida de fluxo expiratório máximo, pode ser
causada por obstrução ao fluxo aéreo (canalicular ou outra) ou por perda
volumétrica. Embora haja equações de regressão para definir o teórico esperado
dessa relação em cada indivíduo, há consenso em que os valores normais situam-se
acima de 75%, e uma obstrução definida se exprime por relação inferior a 70%.
Relação entre VEF1 e CVF (VEF1 /CFV)
Este índice permite corrigir o valor do VEF1 em função das variações da CVF.
Seus valores variam com a faixa etária: crianças e adultos jovens>80%; acima dos
45 anos>75%; idosos>70%. Enquanto sua redução favorece a presença de
componente obstrutivo, seu aumento favorece o componente restritivo. É
considerado parâmetro para avaliação de obstrução das vias aéreas.
Volumes pulmonares (Fig. 3 e 4)
Os volumes pulmonares podem ser classificados como estáticos (absolutos) e
dinâmicos. Os volumes estáticos são os resultantes da complementação de
manobras respiratórias, consistindo em compartimentos pulmonares. Os volumes
dinâmicos são os decorrentes de manobras respiratórias forçadas, expressam
variáveis e parâmetros de fluxo aéreo e são medidos através de espirometria.
Os volumes estáticos são constituídos por quatro volumes (compartimentos
indivisíveis) e quatro capacidades (compartimentos compreendendo dois ou mais
volumes), a saber:
Casuística e Método
17
Volume corrente (VC):
Volume de ar inspirado e expirado espontaneamente em cada ciclo
respiratório. Embora seja uma subdivisão da CPT, é um volume dinâmico, variando
com o nível da atividade física. Corresponde a cerca de 10 % da CPT
Volume de reserva expiratório (VRE) (Fig. 3)
• Porcentagem dos valores preditos do volume de reserva expiratório (%VRE):
Volume máximo que pode ser expirado voluntariamente a partir do final de
uma expiração espontânea, isto é, expiração além do nível de repouso expiratório.
Corresponde a 15-20% da capacidade pulmonar total.
Volume de reserva inspiratório (VRI):
Volume máximo que pode ser inspirado voluntariamente ao final de uma
inspiração espontânea, isto é, inspiração além do nível inspiratório corrente.
Corresponde a 45-50% da capacidade pulmonar total.
Volume residual (VR):
Volume que permanece no pulmão após uma expiração espontânea máxima.
Corresponde a 20 – 35 % da capacidade pulmonar total.
Capacidade vital (CV):
Volume medido na boca entre as posições de inspiração plena e expiração
completa. Representa o maior volume de ar mobilizado. Compreende três volumes
primários: VC, VRI e VRE. Corresponde a 65 - 80% da CPT. Conforme a
mensuração for inspiratória ou expiratória, lenta ou forçada, podemos ter:
capacidade vital inspirada, capacidade vital inspiratória forçada, capacidade vital
lenta, capacidade vital forçada e capacidade vital combinada.
Casuística e Método
18
Capacidade de reserva funcional (CRF):
Volume contido nos pulmões ao final de uma expiração espontânea.
Compreende o VR e o VRE e corresponde a 40-50% da CPT.
Capacidade inspiratória (CI): (VC + VRI)
• Porcentagem dos valores preditos da CI (%CI):
É o volume máximo inspirado voluntariamente a partir do final de uma
expiração espontânea (do nível expiratório de repouso). Compreende o volume
corrente e o volume de reserva inspiratório. Corresponde a 50-55% da capacidade
pulmonar total e a 60-70% da capacidade vital lenta.
Capacidade pulmonar total (CPT):
Volume contido nos pulmões após uma inspiração plena. Compreende todos
os volumes pulmonares e é obtido pela soma CRF + CI.
Os volumes pulmonares que podem ser medidos por espirometria: VC, VRE,
VRI, CI e CV são volumes de determinação direta. O VR não pode ser medido pela
espirometria, necessitando de técnica de diluição de gases, pletismografia ou
avaliação radiográfica. Assim, as capacidades que incorporam o VR- CRF e CPT,
também não podem ser medidos direta e isoladamente pela espirometria.
Casuística e Método
19
Volume expiratório forçado no primeiro segundo
Capacidade vital forçada
Figura 2- Curva volume – tempo.
Figura 3– Capacidades pulmonares.
Casuística e Método
20
Volume Corrente
Figura 4- Representação ilustrativa dos volumes pulmonares.
Casuística e Método
21
3.3. Análise estatística
Utilizou-se o pacote estatístico SPSS (Statistical Package for Social Science),
na versão 17.0 para a interpretação dos resultados.
Considerando-se a distribuição normal dos dados, o estudo estatístico
paramétrico aplicado foi:
• Análise de correlação de Spearman com a finalidade de avaliar as relações
entre IMC, adiposidade abdominal total, subcutânea e visceral e os
parâmetros espirométricos estudados (%CVF, %VEF1, VEF1/CVF, %CI e
%VRE).
• Teste de Kruskal-Wallis com o intuito de verificar possíveis diferenças entre
os três grupos de IMC, quando comparados concomitantemente, para as
variáveis de interesse.
• Para as variáveis em que uma diferença estatisticamente significante foi
encontrada, aplicou-se o Teste de Mann-Whitney, com o intuito de
comparação dos grupos par a par.
As variáveis foram expressas por suas médias e respectivos desvios-padrão,
sendo considerado como significativo p menor de 5%.
Casuística e Método
22
4. RESULTADOS
23
4.1. Dados gerais: idade, estatura e peso (Tab. 1)
A média de idade das mulheres não obesas foi 31,2±7,11 anos, das mulheres
com sobrepeso 31,9±6,85 anos e mulheres obesas 32,9±7,25 anos.
A estatura média nas mulheres não obesas foi 1,62±0,09 cm, nas mulheres
com sobrepeso 1,63±0,06 cm, e nas mulheres obesas 1,59±0,08 cm.
Não houve diferença estatisticamente significante quando foram comparadas
as médias de idade e estatura nos três grupos de mulheres (p=0,73 e p=0,19,
respectivamente).
A média de peso das mulheres não obesas foi 59,15±7,01 Kg, das mulheres
com sobrepeso 73,7±6,12 Kg e das mulheres obesas 84,5±10,6 Kg. A análise
estatística demonstrou diferença significante entre as médias de peso nos três
grupos avaliados (p<0,001).
4.2. Indicadores antropométricos de obesidade (Tab. 1)
4.2.1. Circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril
A média das medidas das circunferências do pescoço nas mulheres não
obesas foi 31,7±1,49 cm, 34,2±1,68 cm nas mulheres com sobrepeso e 36,0±2,43
cm nas mulheres obesas.
A média das medidas das circunferências torácicas foi 83,9±4,43 cm nas
mulheres não obesas, 93,1±3,35 cm nas mulheres com sobrepeso e 99,6±5,12 cm
nas mulheres obesas.
A média das medidas das circunferências das cinturas foi 79,2±5,88 cm nas
mulheres não obesas, 92,6±5,01cm nas mulheres com sobrepeso e 102,1±6,45 cm
nas mulheres obesas. Resultados
24
A média das medidas das circunferências dos quadris foi 94,1±5,04 cm nas
mulheres não obesas, 104,9±4,99 cm nas mulheres com sobrepeso e 112,0±8,59
cm nas mulheres obesas.
A análise estatística demonstrou significância quando foram comparadas as
médias dos valores das circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril entre os
três grupos (p<0,001).
4.2.2. Índices de massa corporal e cintura quadril
A média dos valores do índice de massa corporal nas mulheres não obesas
foi 22,4±1,57 cm, nas mulheres com sobrepeso 27,8±1,25 cm, e nas mulheres
obesas 33,3±2,18 cm. A média dos valores do índice cintura quadril nas mulheres
não obesas foi 0,84±0,05, nas mulheres com sobrepeso 0,88±0,05, e nas mulheres
obesas 0,91± 0,06.
A análise estatística demonstrou diferença estatisticamente significante
quando foram comparadas as médias dos valores dos índices de massa corporal e
cintura quadril nos três grupos (p<0,001).
4.2.3. Diâmetro sagital do abdômen
A média das medidas do diâmetro sagital do abdômen foi 18,4±1,35 cm nas
mulheres não obesas, 21,9±1,38 cm nas mulheres com sobrepeso e 24,5±2,09 cm
nas mulheres obesas. A análise estatística demonstrou diferença estatisticamente
significante quando foram comparadas as médias destas medidas nos três grupos
(p<0,001).
4.3. Medidas da adiposidade abdominal total, subcutânea e visceral por
ultrassom (Tab. 1)
A média das medidas da adiposidade abdominal total nas mulheres não
obesas foi 4,89±0,68 cm, nas mulheres com sobrepeso, 6,56±1,18 cm e nas
mulheres com obesidade, 8,17±1,54 cm. Resultados
25
A média das medidas da adiposidade subcutânea nas mulheres não obesas
foi 1,71±0,38 cm, nas mulheres com sobrepeso, 2,52±0,61 cm e nas mulheres com
obesidade, 3,13±0,65 cm.
A média das medidas da adiposidade visceral nas mulheres não obesas foi
3,17±0,53 cm, nas mulheres com sobrepeso, 4,04±1,03 cm e nas mulheres com
obesidade, 5,04±1,47 cm.
A análise estatística revelou diferença significativa quando as médias da
adiposidade abdominal total, subcutânea e visceral foram comparadas entre os três
grupos (p<0,001).
Tabela 1- Dados antropométricos e ultrassonográficos obtidos nos três grupos de mulheres avaliadas.
Variável (n)
Não obesas (25)
Sobrepeso (28)
Obesas (27)
Média±DP Média±DP Média±DPp
Idade 31,2±7,11 31,9±6,85 32,9±7,25 NS
Estatura 1,62±0,09 1,63±0,06 1,59±0,08 NS
Peso 59,1±7,01 73,7±6,12 84,5±10,6 <0,001* IMC 22,4±1,57 27,8±1,25 33,3±2,18 <0,001* CP 31,7±1,49 34,2±1,68 36±2,43 <0,001* CT 83,9±4,43 93,1±3,35 99,6±5,12 <0,001* CC 79,2±5,88 92,6±5,01 102,1±6,45 <0,001* CQ 94,1±504 104,9±4,99 112±8,59 <0,001* ICQ 0,84±0,05 0,88±0,05 0,91±0,06 <0,001* DSA 18,4±1,35 21,9±1,38 24,5±2,09 <0,001* ASC 1,71±0,38 2,52±0,61 3,13±0,65 <0,001* AV 3,17±0,53 4,04±1,03 5,04±1,47 <0,001* AAT 4,89±0,68 6,56±1,18 8,17±1,54 <0,001*
Legenda: n- número de indivíduos; p significativo p < 0,05*; Idade- anos; Estatura- cm; Peso - kg ; ASC- Adiposidade subcutânea (cm); AV- Adiposidade visceral (cm); IMC- índice de massa corporal (kg/m²); DP- Desvio padrão; CP, CT, CC e CQ - Circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril em cm; DSA- Diâmetro sagital do abdômen (cm); AAT – Adiposidade abdominal total (cm); ICQ- índice cintura quadril; NS- não significativo. (Dados extraídos da Tabela 13 - Anexo 10).
Resultados
26
4.4. Valores espirométricos (Tab. 2)
A média dos valores de % CVF nas mulheres não obesas foi 102,5±11,6, nas
mulheres com sobrepeso, 104,2±12,2 e nas mulheres obesas 100,6±10.
A média dos valores de %VEF1 nas mulheres não obesas foi 99,4±9,46, nas
mulheres com sobrepeso, 101,5±12,1 e nas mulheres obesas 99±8,71.
A média dos valores da relação VEF1/CVF nas mulheres não obesas foi
0,84±0,04, nas mulheres com sobrepeso, 0,83±0,04 e nas mulheres obesas
0,85±0,05.
A análise estatística não revelou significância quando os valores das medidas
de %CVF, %VEF1 e VEF1/CVF foram comparadas nos três grupos.
A média dos valores de %CI nas mulheres não obesas foi 113,6±16,2, nas
mulheres com sobrepeso, 125,9±18 e nas mulheres obesas 123,3±12,8.
A média da porcentagem dos valores preditos do volume de reserva
expiratório nas mulheres não obesas foi 94,4±30, nas mulheres com sobrepeso,
79,6±25,8 e nas mulheres obesas 64±25,7.
A análise estatística demonstrou diferença significante quando foram
comparados os valores da %CI e %VRE entre os três grupos.
Tabela 2- Valores espirométricos.
Não obesas (n=25)
Sobrepeso (n=28)
Obesas (n=27)Variável
Média±DP Média±DP Média±DPp
%CVF 102,5±11,6 104,2±12,2 100,6±10 NS
%VEF1 99,4±9,46 101,5±12,1 99±8,71 NS
VEF1/CVF 0,84±0,04 0,83±0,04 0,85±0,05 NS
%CI 113±16,2 125,9±18 123±12,8 0,02*
%VRE 94,4±30 79,6±25,8 64±25,7 0,001*
Fonte: Laboratório de Função Pulmonar da Santa Casa de São Paulo. Legenda: CVF- Capacidade vital forçada; p significativo < 0,.05*; % – valores preditos ; VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF – relação entre VEF1 e CVF; DP- Desvio padrão; n= 80 mulheres; CI- Capacidade inspiratória; VRE – Volume de reserva expiratória; NS- Não significativo;
Resultados
27
4.5. Comparação dos grupos par a par para os valores preditos da capacidade inspiratória e volume de reserva expiratório (Tab. 3)
Quando comparados os valores preditos da capacidade inspiratória entre o
grupo de mulheres não obesas e mulheres com sobrepeso e obesas observaram-se
resultados significantes (p=0,01e p=0,02, respectivamente). Não foram encontrados
valores significantes quando comparados os valores preditos da capacidade
inspiratória entre o grupo de mulheres com sobrepeso e obesas (p=0,62).
A comparação entre os valores preditos do volume de reserva expiratório
entre os três grupos (mulheres não obesas e com sobrepeso), (mulheres não obesas
e obesas), (mulheres com sobrepeso e obesas) demonstrou resultados
estatisticamente significantes (p=0,04, p=0,001 e p=004, respectivamente).
Tabela 3- Comparação dos grupos par a par para os valores preditos da capacidade
inspiratória e volume de reserva expiratório.
Pares de Grupos Variável Não obesas
x Sobrepeso
Não obesas x
Obesas
Sobrepeso x
Obesas %CI 0,01* 0,02* NS %VRE 0,04* 0,001* 0,04*
Teste de Mann-Whitney NS- não significativo; % porcentagem dos valores preditos; CI– capacidade inspiratória (correlação positiva); p significativo < 0,05* ; VRE- volume de reserva expiratória (correlação negativa). 4.6. Correlação entre os valores da adiposidade abdominal (total, subcutânea e
visceral) e os valores espirométricos (Tab. 4)
Os valores preditos da CVF e VEF1 apresentaram correlação negativa e
significativa com os valores das medidas da adiposidade subcutânea (r– 0,26 e
p=0,019) e (r– 0,24 e p=0,026) respectivamente.
Os valores preditos da CVF e VEF1 apresentaram correlação negativa e não Resultados
28
significativa com os valores das medidas da adiposidade visceral (r- 0,20 e p=0,06) e
(r- 0,17 e p=0,11).
Os valores preditos da CVF e %VEF1 apresentaram correlação negativa e
significativa com os valores da adiposidade abdominal total (r- 0,27, p=0,015),
(r- 0,24, p=0,031).
Os valores da relação VEF1/CVF e %CI apresentaram correlação positiva e
não significativa com os valores das adiposidades subcutânea (r=0,15, p=0,18),
(r=0,21, p=0,058); visceral (r=0,01, p=0,86), (r=0,09, p=0,42) e total (r=0,09, p=0,38),
(r=0,19, p=0,11).
Os valores preditos do VRE apresentaram correlação negativa e significativa
com a adiposidade subcutânea (r - 0,56, p<0,001), visceral (r- 0,36, p<0,001) e total
(r– 0,54, p<0,001).
Os valores da %CI se correlacionaram de forma positiva e não significativa
com os valores da adiposidade subcutânea, visceral e total.
Tabela 4- Correlação entre os valores da adiposidade abdominal total, subcutânea, visceral e valores espirométricos nos três grupos avaliados.
Adiposidade subcutânea
Adiposidade visceral
Adiposidade abdominal totalVariável
r p r p r p
%CVF -0,261 0,019* -0,205 0,06 -0,270 0,015*
%VEF1 -0,249 0,026* -0,177 NS -0,242 0,031*
VEF1/CVF 0,151 NS 0,019 NS 0,098 NS
%CI 0,213 NS 0,091 NS 0,180 NS
%VRE -0,564 < 0,001* -0,365 0,001* -0,540 < 0,001*
Legenda: n=80 mulheres (IMC ideal = 25, Sobrepeso = 28, Obesas = 27); VEF1 –Volume expiratório forçado no primeiro segundo; r – coeficiente de correlação; CVF – Capacidade vital forçada; CI- Capacidade inspiratória; p significativo < 0,05*; VRE – Volume de reserva expiratório; % - Porcentagem dos valores preditos; NS- não significativo; Adiposidade abdominal total = adiposidade subcutânea + visceral. (Dados extraídos das Tabelas 11 e 12, respectivamente, Anexos 8 e 9).
Resultados
29
4.7. Correlação entre os valores das circunferências (pescoço, tórax, cintura e quadril) e os valores espirométricos (Tab. 5)
As circunferências do pescoço, tórax e cintura correlacionaram-se de forma
negativa e não significativa com os valores preditos da CVF e VEF1 e de forma
positiva e não significativa com relação VEF1/CVF.
A circunferência do quadril correlacionou-se de forma negativa e não
significativa com os valores de %CVF e de forma positiva e não significativa com os
valores de %VEF1 e VEF1/CVF.
As circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril apresentaram
correlação positiva e significativa com os valores de %CI.
As circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril se correlacionaram de
forma negativa e significativa com os valores preditos do VRE (p< 0,001).
Tabela 5- Correlação entre os valores das circunferências e os valores espirométricos nos três grupos de mulheres avaliadas.
CP CT CC CQ Variável r p r p r p r p
%CVF -0,16 NS -0,13 NS -0,09 NS -0,07 NS
%VEF1 -0,10 NS -0,09 NS -0,03 NS 0,001 NS
VEF1/CVF 0,03 NS 0,02 NS 0,06 NS 0,07 NS
%CI 0,26 0,01* 0,28 0,01* 0,28 0,01* 0,29 0,008*
%VRE -0,47 < 0,001* -0,46 < 0,001* -0,40 < 0,001* -0,36 < 0,001*
Legenda: %- Valores preditos; CVF- Capacidade vital forçada; VEF1– Volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF– relação entre VEF1 e CVF; CI- Capacidade inspiratória; VRE– Volume de reserva expiratória; p significativo <0,05*; CP, CT, CC e CQ – Circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril; NS– Não Significativo; r– coeficiente de correlação. n=80 mulheres (Dados extraídos da Tabela 9 - Anexo 6).
Resultados
30
4.8. Correlação entre IMC, ICQ, DSA e os valores espirométricos (Tab. 6)
O IMC correlacionou-se de forma negativa e não significativa com os valores
de %CVF e %VEF1 e de forma positiva e não significativa com os valores de
VEF1/CVF.
O IMC correlacionou-se de forma positiva e significativa com os valores da
%CI e de forma negativa e significativa com os valores de %VRE.
O índice cintura quadril correlacionou-se de forma negativa e não significativa
com os valores de %CVF, %VEF1, VEF1/CVF e %VRE e de forma positiva e não
significativa com os valores de %CI.
O diâmetro sagital do abdômen correlacionou-se de forma negativa e não
significativa com os valores de %VEF1 e de forma positiva e não significativa com os
valores de VEF1/CVF e %CI.
O diâmetro sagital do abdômen correlacionou-se de forma negativa e
significativa com os valores de %CVF e %VRE.
Tabela 6- Correlação entre os valores espirométricos e IMC, ICQ e DSA.
IMC ICQ DSA Variável r p r p r p
%CVF -0,05 NS -0,01 NS -0,22 0,04*
%VEF1 - 0,04 NS -0,02 NS -0,16 NS
VEF1/CVF 0,04 NS - 0,03 NS 0,15 NS
%CI 0,29 0,009* 0,09 NS 0,18 NS
%VRE - 0,45 < 0,001* -0,18 NS -0,46 < 0,001*
Legenda: CVF-Capacidade vital forçada; VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF – relação entre VEF1 e CVF; CI- Capacidade inspiratória; VRE – Volume de reserva expiratória; p significativo < 0,05*; % - Valores preditos; DSA - Diâmetro sagital do abdômen; ICQ- índice cintura quadril; IMC – índice de massa corporal; NS – Não significativo; r – coeficiente de correlação. (Dados extraídos da Tabela 10- Anexo 7).
Resultados
31
4.9. Gráficos de correlação
r– 0,27 p = 0,015 n=80 mulheres
Gráfico 1- Correlação entre a adiposidade abdominal total e a porcentagem dos valores preditos da capacidade vital forçada (%CVF).
r- 0,24 p = 0,0 1 3 n=80 mulheres
Gráfico 2- Correlação entre a adiposidade abdominal total e os valores preditos do volume expiratório forçado no primeiro segundo (%VEF1).
Resultados
32
r - 0,54 p < 0,001 n= 80 mulheres
Gráfico 3- Correlação entre a adiposidade abdominal total e a porcentagem dos valores preditos do volume de reserva expiratório (%VRE).
r– 0,26 p = 0,019 n=80 mulheres
Gráfico 4- Correlação entre a adiposidade abdominal subcutânea e a porcentagem dos valores preditos da capacidade vital forçada (%CVF).
Resultados
33
r - 0,24 p = 0,026 n=80 mulheres
Gráfico 5- Correlação entre a adiposidade abdominal subcutânea e a % dos valores preditos do volume expiratório forçado no primeiro segundo (%VEF1).
r – 0,56 p<0,001 n=80 mulheres
Gráfico 6- Correlação entre a adiposidade abdominal subcutânea e a porcentagem dos valores preditos do volume de reserva expiratório (%VRE).
Resultados
34
r- 0,36 p < 0,001 n=80 mulheres
Gráfico 7- Correlação entre a adiposidade abdominal visceral e a porcentagem dos valores preditos do volume de reserva expiratório (%VRE).
Resultados
35
5. DISCUSSÃO
36
Neste estudo foram utilizados indicadores antropométricos convencionais e
também medidas não usuais para avaliação da obesidade, como circunferências do
pescoço, tórax, diâmetro sagital do abdômen, adiposidade abdominal total,
subcutânea e visceral obtidas por ultrassom. Os indicadores antropométricos
convencionais foram utilizados por apresentarem vantagens como: simplicidade,
ausência de riscos, relativa facilidade na execução, menores restrições culturais,
baixo custo operacional, condições de estudos de campo e levantamento de grande
número de indivíduos.
O ultrassom possibilita a detecção de gordura abdominal e demonstra o local
da distribuição subcutânea ou visceral, aspectos revestidos de importância, pois se
atribui ao tecido adiposo visceral a produção de citocinas pró-inflamatórias que
podem exercer efeitos deletérios na função pulmonar. Observa-se assim, que outros
fatores podem estar envolvidos na gênese das alterações pulmonares em mulheres
obesas, além dos aspectos mecânicos atribuídos a deposição adiposa no tórax,
transição tórax e abdômen, diafragma e topografia subcutânea e visceral do
abdômen.
A espirometria é um método utilizado para a avaliação da função pulmonar e
consiste na medição do ar inalado e exalado pelos pulmões, da velocidade com que
isto acontece e da sua variabilidade por fatores físicos e químicos. Pode ser
realizada durante respiração lenta ou durante manobras expiratórias forçadas. Este
teste auxilia na prevenção, diagnóstico e quantificação dos distúrbios ventilatórios e
deve ser parte integrante da avaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou
doença respiratória conhecida. A espirometria exige equipamentos exatos e
emprego de técnicas padronizadas aplicadas por pessoal especialmente treinado.
Os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos adequados para a
população avaliada e sua interpretação deve ser feita à luz dos dados clínicos e
epidemiológicos. A escolha e análise dos valores de referência dependem de vários
fatores: sexo, altura, peso, idade e raça. Para a população brasileira, a raça não
influência de forma significativa.
O presente estudo segue linha de pesquisa iniciada em 2003, na qual foram
avaliadas as alterações na função pulmonar de homens e mulheres com obesidade.
Discussão
37
Neste estudo observou-se: redução do VRE e aumento da CI; o IMC e CC
apresentaram correlação negativa com o VRE em homens, mas não em mulheres;
mulheres com obesidade apresentaram o sintoma dispnéia de forma mais
acentuada em relação á mulheres não obesas (Rasslan et al, 2004). No estudo de
2004 não foram observadas correlações significativas entre CC e IMC e os valores
do VRE nas 24 mulheres obesas avaliadas. No presente estudo (2011) constatou-se
esta correlação significativa, provavelmente devido à inclusão de mulheres com
sobrepeso e casuística maior (n=80).
A deposição adiposa abdominal pode exercer importante papel neste
sentindo, mas também é importante saber qual destas deposições exerce maior
efeito sobre a função pulmonar; no presente trabalho, todas as mulheres estavam no
período pré-menopausa, e nestas é mais frequente a deposição tipo ginoide
(periférica) e não central (abdominal), mesmo assim os resultados obtidos sinalizam
maior efeito da gordura subcutânea do que a gordura visceral (Tab. 4). A topografia
de deposição adiposa subcutânea e total apresentou correlação negativa e
significativa com os valores preditos de CVF, VEF1 e VRE, representando a menor
capacidade de manter volume expirado após inspiração máxima (Gráficos 1 a 6).
Indivíduos com sobrepeso e obesidade moderada podem apresentar
comprometimento da função respiratória, e estas alterações detectadas nos testes
de função pulmonar, principalmente nos volumes pulmonares, devem ser avaliadas
de forma isolada e criteriosa (Ceylan et al, 2009). Vários parâmetros de função
pulmonar são afetados em relação à distribuição de gordura corporal em mulheres.
As alterações observadas nos testes de função pulmonar não podem ser
explicadas somente pela adiposidade abdominal, mas também devido à deposição
subcutânea de gordura na parede do tórax (Ceylan et al, 2009). Os resultados do
presente estudo são concordantes com estes achados, pois demonstraram que não
só as circunferências do tórax e cintura, mas os outros marcadores de deposição
adiposa avaliados, como as circunferências do pescoço e quadril também
apresentaram correlação negativa e significativa com o %VRE (Tab. 5). Este é o
primeiro trabalho que estuda estas correlações levando em consideração as quatro
circunferências.
Discussão
38
Vários estudos observaram relação inversa entre função respiratória e vários
índices de obesidade e distribuição de gordura como, peso, IMC, circunferência da
cintura, porcentagem de gordura, pregas cutâneas, relação entre a circunferência da
cintura e a área da superfície corporal ou estatura (Ray et al, 1983; Thomas et al,
1989; Chen et al, 1993; Collins et al, 1995; Lazarus et al, 1998; Santana et al, 2001;
Cannoy et al, 2004; Jubber, 2004). No entanto, ainda existem controvérsias sobre a
influência da obesidade no aparelho respiratório (Koenig, 2001; Kaw et al, 2008).
A hipoventilação alveolar crônica observada em alguns pacientes obesos
(IMC>30 kg/m²) sem qualquer outra doença respiratória que justifique o distúrbio de
trocas gasosas caracteriza a Síndrome obesidade - hipoventilação alveolar, sendo
considerado o principal prejuízo causado à função respiratória pela obesidade. A
importância desta condição anormal tem aumentado pelas seguintes razões:
aumento da prevalência da obesidade, distúrbios do sono, risco que acrescenta às
condições de doença e má qualidade de vida. No entanto, esta síndrome ocorre em
baixa porcentagem de obesos, a grande maioria, mesmo com IMC > 40 kg/m², não
apresenta esta afecção (Weitzenblum et al, 2002).
A adiposidade abdominal é um fator de risco cardiovascular que está
associado à resistência insulínica, alteração do metabolismo da glicose, hipertensão
arterial e dislipidemia, condições associadas à síndrome metabólica. Esta resistência
é reconhecida como condição inflamatória onde ocorre a produção de citocinas
como adiponectina, leptina, fator de necrose tumoral alfa e interleucina 6, que são
associadas a adiposidade abdominal visceral (Wellen, Hotamisligil, 2003).
Estudos demonstraram maiores níveis de leptina em mulheres do que em
homens com o mesmo IMC. Deste modo, a concentração de leptina pode ser fator
mediador para a diferença sexual na associação entre distribuição adiposa e a
função respiratória. A inflamação sistêmica também exerce importante papel na
associação entre a redução da função pulmonar e mortalidade cardiovascular, assim
como em todas as causas de mortalidade. Estes estímulos inflamatórios estão
associados ao hipodesenvolvimento pulmonar, atopia, hiperresponsividade
brônquica e risco aumentado de asma (Ray et al, 1993; Collins et al, 1995; De
Lorenzo et al, 2001; Sin et al, 2002). Estas alterações fisiopatológicas determinam
diminuição da capacidade residual funcional (CRF), volume de reserva expiratório Discussão
39
(VRE) e capacidade pulmonar total (CPT). No entanto, o mecanismo exato desta
associação é ainda desconhecido (Collins et al, 1995; Hakala et al, 2000; De
Lorenzo et al, 2001).
No presente estudo não observamos alterações significativas nos valores
preditos da CVF, VEF1, VEF1/CVF e FEF 25-75% quando comparados os três grupos
de mulheres avaliadas, dados concordantes com os achados de autores como Kelly
et al (1988) e Domingos-Benicio et al (2004), que também não encontraram
alterações em obesos classificados apenas pelo IMC (Tab. 8 – Anexo 5). Por outro
lado, Ladosky et al (2001) constataram redução da CVF, VEF1, VRE e VVM
inversamente proporcional ao aumento do IMC.
Apesar de indivíduos obesos apresentarem volumes pulmonares dentro da
normalidade, alguns estudos relatam melhora destes volumes após a perda de peso
(Crapo et al, 1986; Thomas et al, 1989).
Avaliando dados da literatura, acreditamos ser este o primeiro trabalho a
correlacionar as espessuras da gordura abdominal, na região subcutânea e visceral,
medidas por ultrassom e os valores espirométricos. Além disto, também foram
avaliadas as correlações entre 04 circunferências (CP, CT, CC e CQ) e os valores
espirométricos em mulheres com obesidade.
O efeito da obesidade sobre os valores espirométricos é influenciado pela
idade, grau de obesidade e tipo de distribuição de gordura, sendo que o peso pode
influenciar os valores da capacidade vital forçada (CVF) por efeitos opostos, por
aumento da musculatura, com elevação da CVF, e por efeito da obesidade, com
redução da função pulmonar. Na obesidade grau III ocorrem efeitos evidentes na
função ventilatória, sendo que a perda de peso é acompanhada de elevação da
CVF, no entanto, existem controvérsias sobre o efeito da obesidade sobre os valores
espirométricos nos casos de obesidade grau I e II (Koenig, 2001).
No presente trabalho não observamos diferenças na idade e estatura das
mulheres avaliadas, aspectos que influenciam a função pulmonar, assim, é
importante que a amostra de indivíduos estudados não apresente diferenças
significativas nestes parâmetros. Utilizamos o IMC para classificar as mulheres em
Discussão
40
três grupos por este ser amplamente empregado nos estudos epidemiológicos.
Todas as variáveis de avaliação de obesidade utilizadas (indicadores
antropométricos e medidas obtidas por ultrassom) foram significativamente
diferentes nos três grupos de mulheres (IMC ideal, sobrepeso e obesas) (Tab. 1).
Nossos resultados demonstraram associação negativa entre a adiposidade
abdominal (total, subcutânea e visceral) e a função pulmonar de mulheres obesas
assintomáticas oriundas de uma amostra da população geral (Tab. 4).
5.1. Influência da medida da circunferência do pescoço na função pulmonar
Existe correlação positiva entre idade, obesidade e circunferência do
pescoço, ou seja, com o avançar da idade aumentam o peso e tamanho da
circunferência do pescoço, que são fatores de risco para distúrbios do sono.
Acredita-se que o tônus do músculo genioglosso seja maior nas mulheres, sugerindo
mecanismo de defesa para manutenção da permeabilidade das vias aéreas
superiores. Quando há aumento da circunferência do pescoço (CP) por acúmulo de
gordura, as mulheres mantêm o diâmetro transverso das vias aéreas superiores
maior que nos homens (Martin et al, 1997). A atividade dilatadora dos músculos das
vias aéreas superiores também pode ser influenciada por efeito hormonal, mulheres
em pré-menopausa têm grande atividade da musculatura do genioglosso quando
comparadas a mulheres em pós-menopausa e homens da mesma idade. Acredita-
se que a progesterona exerce papel protetor da apneia antes da menopausa. O
maior nível deste hormônio ocorre na fase lútea do ciclo menstrual, período em que
ocorre aumento no comando ventilatório, evidenciando uma das funções da
progesterona (Bixter et al, 2001).
O aumento da circunferência do pescoço provavelmente reflete maior
deposição de gordura e tecido mole. Ip et al (2000) estimaram o limite da CP em 40
cm, a partir do qual aumenta o risco, principalmente para apneia do sono. No
presente estudo as mulheres obesas apresentaram valores de circunferência do
pescoço, em média 36±2,43 cm, ou seja, de baixo risco para distúrbios respiratórios,
mas mesmo estes valores apresentaram correlação negativa e significativa com os
Discussão
41
valores preditos do VRE e aumento significativo da %CI, representando mecanismo
compensatório (Tab. 5). É provável que o aumento nos valores da CP represente
obesidade e também maiores valores na CT. Embora nossos resultados
demonstrem que a elevação nos valores de CP esteja associada à redução dos
valores preditos do VRE, estes não permitem concluir o verdadeiro papel desta
circunferência em relação à função pulmonar.
Apesar da correlação entre a CP e %CVF e %VEF1 ser negativa, esta não foi
significativa, ou seja, este acúmulo adiposo no pescoço não exerce efeito
compressivo nas vias aéreas e parede torácica o suficiente para modificar estes
parâmetros. Este comportamento da CP em relação a estas variáveis espirométricas
foi semelhante aos outros indicadores antropométricos de obesidade (Tab. 5).
5.2. Influência da medida da circunferência do tórax na função pulmonar
A complacência da parede torácica é determinada pelo equilíbrio de forças
elásticas dos pulmões, parede torácica e diafragma (Luce, 1980). O mecanismo de
qualquer efeito mecânico da obesidade na função respiratória é difícil de ser
identificado e pode ser mediado pela deposição de tecido adiposo em torno do tórax,
restringindo a expansão torácica ou pela adiposidade abdominal impedindo a
incursão diafragmática.
A falta de habilidade do aparelho respiratório em eliminar gás carbônico nas
mulheres obesas também guarda relação com a adiposidade no abdômen, atuando
adversamente contra o trabalho respiratório desenvolvido pelo diafragma e outros
músculos da respiração (Ochs-Balcom et al, 2006; Babb et al, 2008; McLean et al,
2008).
A deposição de gordura na parede anterior do abdômen e na região visceral
pode impedir a movimentação diafragmática e diminuir a expansão nas bases dos
pulmões na inspiração (Wannamethee et al, 2005; Malhotra, Hillman, 2008). Estas
alterações contribuem para o aumento da prevalência de problemas respiratórios em
mulheres obesas, particularmente nos esforços físicos e na posição supina como
Discussão
42
durante o sono e após anestesia. No entanto, a obesidade tem efeito direto pequeno
no calibre das vias aéreas, nossos resultados reforçam estes achados, pois a
deposição de gordura no tórax, mensurada indiretamente através da medição da sua
circunferência, apresentou correlação negativa e significativa com os valores
preditos do VRE e também correlação positiva e significativa com os valores preditos
da CI, o que representa aumento do esforço respiratório (Tab. 5). Nossos resultados
não demonstraram correlação significativa entre a CT e os valores preditos da CVF e
VEF1, assim como não permitem afirmar que a deposição de gordura no tórax
determina maior resistência das vias aéreas ou processo obstrutivo, pois não houve
correlação significativa entre a CT e a relação VEF1/CVF.
Dois estudos recentes demonstraram que alterações nos volumes
pulmonares podem ocorrer em estágios iniciais da obesidade e não estão limitados
aos casos de obesidade avançada (Jones, Nzekwu, 2006; Babb et al, 2008).
Reduções na capacidade residual funcional e volume de reserva expiratório devido à
redução do volume pulmonar basal podem ocorrer mesmo na condição de
sobrepeso. Os resultados do presente estudo também demonstraram que mulheres
com sobrepeso apresentam VRE e %VRE significativamente menores do que
mulheres com IMC normal (Tab. 14 – Anexo 11).
5.3. Influência da medida da circunferência da cintura na função pulmonar
A medida da circunferência da cintura (CC) é o índice mais representativo da
obesidade visceral, sendo o método mais comumente usado para avaliar a
adiposidade visceral, havendo sugestões de pontos de corte associados à maior
risco cardiovascular. Valores maiores que 102 cm nos homens e 88 cm em mulheres
caracterizam a obesidade visceral e risco muito aumentado para as morbidades
associadas à obesidade (Lean et al, 1995). Todas as propostas de critérios
diagnósticos para a síndrome metabólica levam em consideração medidas
antropométricas do abdômen, no entanto, existem controvérsias sobre o local em
que deve ser realizada esta medida (Klein et al, 2007).
Discussão
43
Chen et al (2007) estudaram 936 mulheres, com idade de 18 á 79 anos e
observaram que a circunferência da cintura apresentou correlação negativa com as
variáveis dos testes de função pulmonar (CVF e VEF1) em todas as categorias de
IMC, sem alteração na relação VEF1/CVF.
Steele et al (2008) observaram que aumentos de 1,0 cm na CC estavam
associados à diminuição de 4,0 ml no VEF1, mas em mulheres não foi observada
relação inversa significante entre CC e CVF. Nossos resultados são concordantes
com estes achados, pois também não observamos correlação significativa entre a
CC e as variáveis %CVF e %VEF1 quando avaliamos os três grupos de mulheres
(Tab. 5).
No presente estudo observou-se que as seguintes variáveis: circunferências
do pescoço, tórax, cintura, quadril e IMC apresentaram correlação positiva com a
capacidade inspiratória e negativa com o volume de reserva expiratória
demonstrando a limitação da movimentação diafragmática e o componente muscular
compensatório observado com o aumento do peso e a deposição adiposa (Tab.5 e
6).
No presente estudo também correlacionamos os valores preditos da CI e VRE
entre os pares de grupos (não obesas x sobrepeso; não obesas x obesas e
sobrepeso x obesas). A variável %CI apresentou correlação positiva e significativa
nos pares de grupos (não obesas x sobrepeso e não obesas x obesas). Para a
variável %VRE a significância foi observada nos três pares de correlação (Tab. 3).
Estes achados demonstram a redução do %VRE e aumento da %CI com o aumento
do IMC, mesmo quando os grupos são estratificados e correlacionados par a par.
Estes resultados reforçam que a queda do VRE é a alteração mais comum na
obesidade e o aumento da %CI sugere mecanismo muscular compensatório.
Klein et al (2007) observaram que a circunferência da cintura apresentava
correlação com ambos tecidos adiposos subcutâneo e visceral, e era melhor
preditora do que o IMC para representar tecido adiposo visceral (considerado
deletério). Nossos dados demonstraram que tanto a circunferência da cintura como
o índice de massa corporal apresentaram correlação positiva com as três medidas
de gordura abdominal (ASC, AV e AAT) (Tab. 15 – Anexo 12).
Discussão
44
Quando utilizamos a CC como indicador de deposição localizada de gordura e
o IMC como indicador geral de obesidade, estes índices não apresentaram
correlação com os valores preditos de CVF e VEF1. Por outro lado, como o
ultrassom apresenta maior potencial na identificação e quantificação da gordura
abdominal, demonstrou-se que os componentes (ASC e AAT) da gordura abdominal
apresentavam correlação negativa e significativa com os valores preditos da CVF,
VEF1 e VRE. Provavelmente a deposição de gordura subcutânea determina maior
limitação muscular na localização abdominal e transição tóraco–abdominal do que o
papel da deposição visceral (ação diafragmática). Com exceção do ICQ, todos os
indicadores de adiposidade avaliados (CP, CT, CC, CQ, IMC, DSA, ASC, AV e AAT)
apresentaram correlação negativa com os valores preditos de VRE, confirmando
achados anteriores que relatam esta alteração como a mais frequente em mulheres
obesas. A distribuição adiposa feminina predominante na região fêmuro-glútea pode
explicar a ausência de correlação entre o ICQ e %VRE.
Como a obesidade abdominal tem sido relacionada a alto risco de mortalidade
devido a causas respiratórias, independente do IMC, este aspecto gera
preocupações sobre o possível impacto do aumento da CC sobre os resultados
adversos ao organismo, devendo ser considerado quanto a atribuições dos recursos
destinados à saúde. Estudos prospectivos são necessários para determinar a
relação temporal e as vias fisiopatológicas entre disfunção pulmonar e a síndrome
metabólica, incluindo a adiposidade abdominal em particular (Pischon et al, 2008).
5.4. Influência do índice de massa corporal na função pulmonar
Apesar do IMC ser o indicador de obesidade mais usado nos estudos
populacionais, o impacto do seu aumento na função respiratória é variável (Luce,
1980; Ray et al, 1983; Harik-Khan et al, 2001; Santana et al, 2001). O local de
acúmulo de gordura é crucial na determinação dos efeitos da obesidade na
mecânica do sistema respiratório, aspecto que pode limitar o uso do IMC,
isoladamente (Wannamethee et al, 2005; Leone et al, 2009).
O IMC é amplamente utilizado na prática clínica como indicador de obesidade
Discussão
45
por apresentar acurácia razoável na determinação tanto da presença, quanto do
grau de obesidade e mostrar relação direta com o risco de desenvolvimento das
doenças relacionadas à obesidade. Embora o peso e IMC sejam utilizados como
indicadores de adiposidade sistêmica e preditores de função pulmonar em estudos
epidemiológicos, podem apresentar limitações. O IMC apresenta três limitações
importantes: a) valores maiores de IMC em indivíduos não obesos podem ser
decorrentes da maior quantidade de massa muscular, que pesa mais do que gordura
(por exemplo, em atletas) ou em estados edematosos; b) este índice é calculado
utilizando o peso corpóreo e estatura, que se correlacionam com o tamanho do
corpo, sendo assim, quanto maior a dimensão corporal, maiores são as variações
nos testes de função pulmonar; c) este indicador não leva em consideração a
localização da distribuição de gordura corporal (Chen et al, 2007).
As relações epidemiológicas entre o IMC e enfermidades, contudo, podem
variar em diferentes subpopulações. Pode existir dificuldade na definição de qual
quantidade de gordura excedente poderá causar doença. Pessoas podem
apresentar problemas de saúde com IMC relativamente abaixo de 25 Kg/m²,
enquanto algumas pessoas permanecem sadias com IMC maiores que 30 Kg/m².
Apesar do peso e IMC serem aceitos como determinantes da função
pulmonar observa-se que a adiposidade abdominal pode influenciar a função
pulmonar através de mecanismos diferentes (Ochs-Balcom et al, 2006).
No presente trabalho utilizamos o IMC como indicador sistêmico de obesidade
e observamos correlação significativa entre este índice e as variáveis espirométricas
%CI e %VRE, mas não com %CVF, %VEF1 e VEF1/CVF, achados que reforçam as
limitações do uso do IMC como preditor de disfunção pulmonar em mulheres com
obesidade (Tab. 6).
Rasslan et al (2004) observaram fraca associação entre obesidade e função
pulmonar em mulheres, utilizando o IMC como marcador de adiposidade corporal,
enquanto Maiolo et al (2003) observaram diminuição da função pulmonar nos
extremos da distribuição do IMC (magros ou obesos).
Discussão
46
Autores como Steele et al (2008) observaram relação inversa significante
entre IMC e CVF, além disto, que aumentos de 1,0 kg/m² no IMC causavam
diminuição de 88 ml na CVF em mulheres com média de idade de 40±6,0 anos. No
presente estudo não observamos esta correlação, provavelmente devido ás
diferenças na faixa etária das mulheres estudadas, em nosso estudo a média de
idade era menor, ou seja, 32,9±7,25 anos.
É importante ressaltar que o IMC não diferencia o padrão de distribuição
adiposa, não distinguindo adequadamente a massa magra da massa gorda,
sugerindo que estes fatores podem ter efeitos distintos na função pulmonar (Cotes et
al, 2001). A massa gorda é relacionada à função pulmonar de forma negativa,
enquanto a massa magra é relacionada de forma positiva (Mohamed et al, 2002).
Resultados semelhantes também foram observados em nosso trabalho, em
mulheres magras, as correlações entre o IMC e as variáveis %CVF, %VEF1 e
%VRE foram positivas, enquanto em mulheres com sobrepeso e obesidade estas
correlações foram negativas. O IMC correlacionou-se de forma positiva com os
valores preditos da %CI nos três grupos de mulheres, no entanto esta correlação
não foi significativa (Tab. 16 – Anexo 13).
O IMC é uma medida global da composição corporal que inclui massa gorda e
magra, se a redução dos volumes pulmonares na obesidade é devida a efeito
mecânico direto nos volumes pulmonares, espera-se então que a distribuição de
gordura corporal possa modificar a relação entre IMC e os volumes pulmonares.
Provavelmente a gordura abdominal e torácica exerce efeitos diretos na limitação da
movimentação descendente do diafragma e nas propriedades da parede torácica,
mas é pouco provável que a gordura dos quadris e coxas exerça qualquer efeito
mecânico direto nos pulmões.
No presente trabalho observamos diminuição exponencial dos valores
preditos do VRE com o aumento do IMC (Tab. 6). Outros autores também relataram
estes achados mesmo em indivíduos com IMC menor que 30 Kg/m² (Jones, Nzekwu,
2006).
Não observamos diferenças significativas nos valores de %CVF e %VEF1
com o aumento do IMC nos três grupos de mulheres avaliadas (IMC normal,
Discussão
47
sobrepeso e obesas) (Tab. 2), no entanto as medidas localizadas de gordura
subcutânea e abdominal total apresentaram correlação negativa e significativa com
estas duas variáveis (Tab. 4, Gráficos 1 a 5).
5.5. Influência do índice cintura quadril na função pulmonar
O ICQ é o índice de distribuição de gordura corporal mais conhecido e
utilizado, valores superiores a 0,85 em mulheres definem distribuição central de
gordura e estatisticamente se correlacionam com maior quantidade de gordura
visceral ou portal, medidas por métodos de imagem como tomografia ou ressonância
magnética (World Health Organization, 1999). No entanto, é parcialmente
independente da adiposidade total, uma vez que indivíduos magros e obesos podem
apresentar o mesmo valor de ICQ, dificultando sua interpretação, além disto, este
indicador mostrou-se menos eficaz que a circunferência da cintura em predizer a
quantidade de gordura abdominal. As populações diferem entre si de acordo com o
nível de risco apresentado para dada circunferência de cintura. Assim, é impossível
a determinação de pontos de corte para esta variável que sejam globalmente
aplicáveis (Alberti et al, 2006).
Métodos alternativos de quantificação adiposa, como o ICQ, que reflete
adiposidade central e pregas cutâneas subescapulares, que refletem a adiposidade
torácica, têm sido utilizados para explorar os efeitos da distribuição de gordura
corporal na função pulmonar de mulheres e também tem demonstrado resultados
divergentes (Collins et al, 1995).
O ICQ e as pregas cutâneas são associados negativamente com os valores
espirométricos em alguns estudos e aparentemente são maiores nos homens (Ochs-
Balcom et al, 2006). No entanto, a correlação entre estas medidas de adiposidade
regional e a função pulmonar tem limitações. As medidas regionais das pregas
cutâneas somente substituem medidas da distribuição de gordura torácica, fornecem
valores estimados da composição de gordura corporal e são operadores
dependentes.
Discussão
48
Alguns estudos utilizaram o ICQ como preditor de disfunção pulmonar em
mulheres obesas e demonstraram que aumentos do ICQ estão associados à maior
resistência da parede do tórax, redução da complacência e dos volumes
pulmonares, desta forma este índice apresenta comportamento inversamente
proporcional aos volumes pulmonares (Collins et al, 1995; Lazarus et al, 1998;
Canoy et al, 2004; Chen et al, 2007). Outros consideraram a CC por esta medida
representar melhor o tecido adiposo visceral (Lemieux et al, 1996).
Embora estes dois indicadores (ICQ e CC) sejam amplamente usados na
prática para estimar a adiposidade abdominal, não observamos correlação
significativa entre estes dois parâmetros e os valores preditos da CVF e VEF1. Além
disto, é importante ressaltar que o ICQ foi o único indicador antropométrico de
obesidade que não apresentou correlação significativa com a redução dos valores
preditos do VRE (Tab. 7, Anexo 4). Por outro lado, quando empregamos o ultrassom
com finalidade de obter medidas mais precisas para detectar a distribuição de
gordura abdominal observamos correlação negativa e significativa entre a deposição
adiposa total e subcutânea e as variáveis espirométricas (%CVF, %VEF1 e VRE)
(Tab. 4).
Aumento do ICQ caracteriza a distribuição de gordura na região abdominal e
torácica, nossos resultados reforçam estes achados, pois também constatamos que
o ICQ apresentou correlação positiva e significativa com vários indicadores de
obesidade estudados (CP, CT, CC, IMC e DSA). Além disto, observamos que tanto
ICQ e CC apresentaram correlação positiva com indicadores ultrassonográficos mais
precisos de detecção adiposa abdominal total, subcutânea e visceral (dados do
autor). Mesmo assim não foi observada correlação entre ICQ e os valores
espirométricos, reforçando suas limitações (Tab. 6). Achados semelhantes também
foram descritos por autores como Lazarus et al (1997), Domingos-Benicio et al
(2004) e Steele et al (2008). Isto ocorre porque nas mulheres obesas há redução do
VRE ao mesmo tempo em que ocorre aumento compensatório da CI para
manutenção do trabalho respiratório.
O ICQ afeta negativamente os parâmetros respiratórios em homens, mas não
é capaz de demonstrar qualquer efeito em mulheres, pois o padrão de distribuição
adiposa difere nos dois sexos. Como homens tendem a acumular mais gordura Discussão
49
visceral o ICQ é provavelmente mais fortemente dependente do respectivo deposito
de gordura intra-abdominal, e quando em excesso, compromete a função
diafragmática. A função respiratória tende a ser afetada, na mesma extensão, pela
gordura da região abdominal visceral e também pelo depósito subcutâneo torácico,
ou seja, ambas afetando o trabalho do diafragma e dos músculos do arcabouço
torácico (Harik-Khan et al, 2001).
Nas mulheres, o ICQ expressa primariamente à relação da adiposidade
subcutânea abdome/quadril, aspecto de distribuição de gordura que produz pouco
ou nenhum efeito na atuação diafragmática (Koziel et al, 2007).
Harik-Khan et al (2001) observaram que nas mulheres é primariamente a
gordura subcutânea da região superior do tórax que afeta a função respiratória
(observado em ambos CVF e VEF1), enquanto a adiposidade subcutânea no
abdômen e visceral tem pequena ou nenhuma participação. Diferente destes
autores, nossos resultados demonstraram que não só a gordura subcutânea torácica
(medida através da CT), mas também a gordura subcutânea e abdominal total
(medida por ultrassom) apresentaram relação negativa com a função pulmonar
(redução dos valores preditos da CVF e VEF1), com significância para a adiposidade
subcutânea e total. Em relação aos valores preditos do VRE, as quatro medidas (CT,
AAT, ASC e AV) apresentaram correlação negativa e significativa. Enquanto Koziel
et al (2007) e Harik-Khan et al (2001) utilizaram medidas de pregas cutâneas e ICQ,
no presente trabalho foi utilizado o ultrassom, exame que apresenta maior
capacidade de detecção da gordura abdominal.
5.6. Influência do diâmetro sagital do abdômen na função pulmonar
Alguns autores propõem o diâmetro sagital do abdômen ou altura abdominal,
como melhor indicador de gordura visceral por representar o depósito de gordura
metabolicamente ativa. Este diâmetro verificado na posição supina apresenta
vantagens, pois, nessa posição, o tecido adiposo visceral tende a elevar a parede
abdominal na direção sagital e o tecido adiposo abdominal subcutâneo anterior ou
lateral comprime o abdômen ou tende a descer para os lados devido à gravidade. Discussão
50
Assim, espera-se que o DSA reflita, principalmente, o tecido adiposo visceral.
Ressalta-se também, as vantagens técnicas das medidas da circunferência da
cintura e diâmetro sagital do abdômen, como rapidez na execução e não utilização
de fórmulas (Van Der Kooy et al, 1993).
O DSA conta com a desvantagem de necessitar régua adequada para a
mensuração e mesa de superfície firme, ao contrario da CC, que requer apenas fita
métrica. Para o DSA não existem pontos de corte estabelecidos para sua
classificação, provavelmente por ser menos conhecido, mas com grande potencial
para ser utilizado (Vasques et al, 2008).
O DSA é utilizado como indicador de adiposidade visceral, e em nosso
trabalho também observamos que os valores deste diâmetro apresentaram forte
correlação positiva com os valores de AAT, AS e AV, marcadores mais precisos de
deposição adiposa (r=0,84 p<0,001; r=0,76 p<0,001; r=0,65 p<0,001,
respectivamente, dados do autor). O DSA apresentou correlação negativa e
significativa com os valores de %CVF e %VRE (Tab. 6). Em contrapartida, a
adiposidade abdominal total e subcutânea detectada pelo ultrassom apresentou
correlação negativa e significativa com %CVF, %VEF1 e %VRE (Tab. 4). Embora o
DSA represente adiposidade visceral, não observamos a mesma correlação
negativa entre a AV e os valores de %CVF. Nas mulheres, especificamente,
observa-se a distribuição adiposa prevalente na região subcutânea fêmuro-glútea e
não visceral, no entanto este diâmetro apresentou comportamento semelhante ao
componente subcutâneo quando correlacionado aos valores espirométricos.
Assim como outros indicadores antropométricos, o diâmetro sagital do
abdômen apresentou correlação negativa com os valores preditos do VRE,
reforçando dados prévios da literatura que afirmam que a redução do VRE é a
principal alteração espirométrica observada em mulheres obesas (Zerah et al, 1993).
Ochs-Balcom et al (2006) analisaram o papel dos marcadores de adiposidade
geral e abdominal na função pulmonar, incluindo o DSA, em estudo composto por
amostra aleatória de indivíduos da população geral, de modo que foram capazes de
investigar também esta associação em não obesos. Os resultados destes autores
confirmaram a relação negativa entre a adiposidade abdominal e a função pulmonar.
Discussão
51
Estes resultados são particularmente notáveis no DSA, considerado marcador
altamente especifico de adiposidade visceral, que explicou a grande variação da
função pulmonar entre todos os marcadores de adiposidade (isto é, peso, IMC, ICQ,
CC). O DSA e a CC explicaram a grande proporção de variação no VEF1 e CVF em
relação aos outros marcadores de adiposidade. No presente estudo observamos
que os quarto indicadores antropométricos de obesidade (IMC, ICQ, CC e DSA)
apresentaram correlação negativa com os valores preditos de CVF e VEF1, no
entanto o DSA foi o único que apresentou correlação significativa com uma variável
espirométrica (%CVF) (Tab. 5 e 6).
Como o tecido adiposo visceral influencia a concentração circulante de
citocinas, que podem causar inflamação sistêmica e afetar negativamente a função
pulmonar, o DSA pode então causar impacto negativo na função pulmonar via
resistência insulínica. A mensuração simultânea dos marcadores inflamatórios e da
resistência a insulina pode permitir a determinação da existência de mecanismo
inflamatório ou de natureza mecânica.
5.7. Influência da adiposidade abdominal subcutânea na função pulmonar
A adiposidade abdominal e da região superior do corpo podem determinar
menor volume de ar expirado em manobra rápida e tão completa quanto possível
(CVF), mas os valores podem ainda permanecer dentro da faixa de normalidade.
Embora não tenham sido observadas diferenças significantes entre os valores
espirométricos (%CVF, %VEF1 e VEF1/CVF) nos três grupos de mulheres
avaliadas, notamos que o aumento da gordura subcutânea e abdominal total
determinou queda significativa nos valores preditos da CVF, VEF1 e VRE (Tab. 4).
Isto demonstra que a utilização isolada de indicadores antropométricos como o IMC
pode não ser suficiente para predizer disfunção pulmonar em mulheres obesas.
No presente trabalho observamos que a adiposidade subcutânea apresentou
maior impacto nos valores espirométricos (%CVF e %VEF1) do que a gordura
visceral. A correlação entre a gordura subcutânea e estas variáveis espirométricas
foi negativa e significativa, aspecto que pode ser explicado pela limitação do
Discussão
52
desempenho muscular devido à adiposidade. Os dois locais de distribuição adiposa
(subcutânea e visceral) apresentaram correlação negativa e significativa com os
valores preditos do VRE (Tab. 4). Observa-se então, que em mulheres obesas, não
só os valores antropométricos amplamente utilizados apresentam correlação
negativa com o VRE, mas também a deposição de gordura subcutânea e visceral
(Gráficos 6 e 7).
Observamos, em concordância com outros autores, que a adiposidade
abdominal, principalmente na região subcutânea pode determinar alterações na
função pulmonar (Wannamethee et al, 2005). Estes achados foram observados em
mulheres, nas quais predomina a distribuição adiposa periférica, associada a menos
complicações clínicas e menor comprometimento da função pulmonar (McLean et al,
2008).
5.8. Influência da adiposidade visceral na função pulmonar
Autores como Leone et al (2009) observaram relação positiva entre disfunção
pulmonar e síndrome metabólica em mulheres, devido principalmente a obesidade
abdominal, independentemente dos outros fatores de risco cardiovascular, inclusive
o IMC. A síndrome metabólica e em especial a obesidade abdominal está associada
a padrão ventilatório restritivo, sendo evidente a relação negativa entre a CVF e os
valores da circunferência da cintura, como marcador de obesidade abdominal. No
presente trabalho também observamos esta relação negativa entre a CC e os
valores da %CVF, no entanto esta correlação não foi significativa (Tab. 5).
É importante ressaltar que a circunferência da cintura não diferencia a
adiposidade subcutânea ou visceral. Apesar do maior impacto mecânico, metabólico
e hormonal na função pulmonar ser atribuído à deposição visceral, nossos
resultados mostraram maior repercussão em relação à adiposidade subcutânea e
total (Tab. 4).
A adiposidade visceral pode estar associada a comprometimento respiratório
significante decorrente do aumento da pressão intra-abdominal secundária ao
Discussão
53
acúmulo de gordura peritoneal (efeito mecânico) com consequente redução dos
valores de VRE e CVF. Estes valores espirométricos estão reduzidos em indivíduos
com obesidade visceral em relação a indivíduos com obesidade subcutânea, apesar
de IMC comparáveis (Collins et al, 1995). No entanto estes autores utilizaram
indicadores antropométricos para avaliar a localização da deposição adiposa.
O acúmulo visceral de gordura pode exercer papel importante no
comprometimento respiratório restritivo em homens, mas em mulheres este
comprometimento provavelmente é menor, e somente é evidente quando são
empregados métodos mais seguros de detecção da gordura visceral (Sugerman,
2001).
Mulheres que apresentam obesidade á longo prazo podem não apresentar
reduções importantes nos valores espirométricos devido ao desenvolvimento de
mecanismos adaptativos contra a sobrecarga imposta pelo tecido adiposo (Vaughan
et al, 1981; Domingos-Benicio et al, 2004). Este aspecto também foi observado no
presente estudo, sendo evidente o aumento da capacidade inspiratória com o
aumento de todos os indicadores de obesidade (com significância para o IMC e as
quatro circunferências), demonstrando este mecanismo compensatório (Tab. 4, 5 e
6).
Todas as variáveis antropométricas avaliadas (com exceção da circunferência
do quadril) apresentaram correlação negativa com a porcentagem dos valores
preditos da capacidade vital forçada e volume expiratório forçado no primeiro
segundo, com significância nas seguintes variáveis (DSA, ASC e AAT). Em relação
aos valores preditos do VRE estas correlações foram negativas e significativas para
todas as variáveis, com exceção do ICQ. Estes resultados sugerem que a deposição
adiposa localizada ou sistêmica pode exercer redução na função pulmonar, no
entanto, não são suficientes para predizer com exatidão o grau de disfunção
respiratória em mulheres obesas.
O efeito da obesidade na função pulmonar mais consistente é a redução da
capacidade residual funcional (CRF), que representa o volume contido nos pulmões
ao final de uma expiração espontânea, obtida através da somatória do volume
residual e volume de reserva expiratório (Jones, Nzekwu, 2006). Este efeito reflete a
Discussão
54
mudança no equilíbrio entre a pressão inspiratória e expiratória nos pulmões devido
à sobrecarga imposta pelo tecido adiposo em torno dos arcos costais, abdômen e
cavidade visceral.
Na obesidade, a redução da capacidade residual funcional pode tornar-se tão
marcante que se aproxima do volume residual. No entanto, os efeitos da obesidade
nos extremos dos volumes pulmonares, como a capacidade pulmonar total (CPT) e
VR são modestos. Estudos reportam a associação entre aumento de peso corpóreo
e diminuição da CPT, no entanto, as alterações são pequenas e a CPT permanece
dentro dos limites da normalidade, mesmo na obesidade grau III. O VR também é
usualmente preservado. Na presença de pequena diminuição da CPT e VR
preservado, a redução da CRF é manifestada pelo aumento da CI e decréscimo
importante do VRE (Ray et al, 1983; Collins et al, 1995).
A causa da redução da CPT provavelmente é decorrente do efeito mecânico
do tecido adiposo, uma vez que se observa aumento da CPT com a perda de peso
nos graus mais avançados de obesidade (Thomas et al, 1989). A redução do
movimento descendente do diafragma, devido ao aumento do conteúdo abdominal é
suficiente para diminuir a CPT, pela limitação do espaço para a insuflação pulmonar.
A deposição de gordura nos espaços sub-pleurais pode reduzir o volume pulmonar
pela redução da cavidade torácica, embora não haja evidências diretas desta
associação (Sargent et al, 1984).
Existem evidências demonstrando que a força muscular respiratória e a
pressão inspiratória e expiratória máxima são semelhantes em indivíduos obesos e
magros. Estes achados sugerem que o comprometimento da parede torácica não é
provavelmente a maior determinante da CPT (Yap et al, 1995).
Tanto a adiposidade abdominal (medida pela CC, ICQ e DSA) e a
adiposidade torácica ou parte superior do corpo (medidas pelas pregas cutâneas na
região subescapular e bíceps) são associadas á redução nos volumes pulmonares
(Collins et al, 1995; Lazarus et al, 1997; Canoy et al, 2004; Ochs-Balcom et al, 2006;
Chen et al, 2007). Os achados do presente trabalho também confirmam estes
resultados, pois observamos correlação negativa significativa entre os valores
preditos do VRE e os valores de CP, CT, CC e DSA (Tab. 5 e 6).
Discussão
55
A densitometria por dupla emissão de raio-x ou DEXA (Dual Energy X-ray
Absorptiometry) é um método de avaliação que utiliza um densitômetro para
quantificar gordura e massa magra em diferentes regiões do corpo. Este exame
apresenta baixos níveis de radiação e é capaz de quantificar gordura e massa
magra de forma mais precisa que a estimativa de gordura corporal baseada nas
medidas de pregas cutâneas. Além disto, acrescenta a possibilidade de quantificar e
distinguir com precisão a massa magra, gordura abdominal e torácica permitindo a
correlação destes dados com a função respiratória.
De Lorenzo et al (2001) e Sutherland et al (2008) confirmaram com a DEXA
as alterações na função pulmonar detectadas pelos indicadores antropométricos e
atribuíram à distribuição de gordura no tórax e abdome forte influência na função
respiratória, além disto, sugerem que a massa magra do tórax também pode estar
relacionada com a função respiratória.
Sutherland et al (2008) realizaram estudo com objetivo de avaliar se a
distribuição de gordura ou massa magra, medidas pela densitometria, era mais
efetiva em determinar disfunção respiratória que as medidas convencionais de
avaliação de gordura corporal em adultos saudáveis e observaram que os volumes
pulmonares são discretamente associados ao IMC. Por outro lado, todos indicadores
de obesidade obtidos por densitometria (gordura corporal total, gordura regional:
torácica, cintura, quadril e abdome) e variáveis como pregas cutâneas que refletem
a adiposidade da região superior do corpo apresentaram alta correlação negativa
com a CVF e VRE em ambos os sexos.
No estudo de Sutherland et al (2008) não foram observadas diferenças no
grau de associação entre os marcadores de deposição de gordura abdominal (CC,
ICQ, adiposidade da cintura e gordura abdominal) ou torácica (medida da
circunferência e gordura torácica). A maioria dos parâmetros de função respiratória
foi associada com as medidas convencionais de gordura corporal e as obtidas por
densitometria. Estas correlações apresentaram magnitude similar em todas as
variáveis e nem a massa adiposa localizada regionalmente no tórax e no abdômen
demonstrou relativamente grandes efeitos na função respiratória, o que pode indicar
efeito comparável da adiposidade na função respiratória independente da variável
usada para representar a distribuição de gordura corporal. Resultados semelhantes Discussão
56
também foram observados em cada uma das subdivisões de distribuição adiposa
torácica (superior e inferior). A associação entre adiposidade e função respiratória foi
consistente em grande quantidade de variáveis de gordura corporal e, independente
das variáveis utilizadas para quantificar a gordura corporal, efeitos similares foram
demonstrados. Estes dados obtidos por densitometria sugerem que a correlação
entre os indicadores antropométricos simples, como a CC e a função pulmonar
também é confiável.
Os achados de Sutherland et al (2008) demonstrando os efeitos equivalentes
da adiposidade torácica e abdominal na função respiratória sugerem que a gordura
abdominal compromete a incursão diafragmática durante a inspiração ao mesmo
tempo que a deposição torácica de gordura altera a movimentação torácica (Collins
et al, 1995). Estes fatores poderiam atuar como uma ação continua ao invés de
apresentarem efeitos independentes (Salome et al, 2010). Em nosso trabalho
também observamos comportamentos semelhantes entre as CT e CC e os valores
preditos de CVF e VEF1.
No presente estudo observamos diferenças no grau de associação entre os
marcadores de deposição torácica + pescoço (CT e CP) e gordura abdominal (CC e
DSA) em relação aos valores espirométricos. Observamos que a CP e CT (medidas
indiretas de deposição adiposa na região superior do corpo) não apresentaram
correlação significativa com os valores preditos de CVF e VEF1. Em relação a CC e
DSA (medidas indiretas de deposição adiposa abdominal) observamos que o DSA
apresentou correlação negativa e significativa com os valores preditos de CVF e
VRE. Estes achados são reforçados pelas medidas mais precisas de adiposidade
abdominal pelo ultrassom (AAT e ASC) que também apresentaram correlação
negativa e significativa com os valores preditos de CVF, VEF1 e VRE (Tab. 4).
Os resultados do presente estudo são discordantes, parcialmente, em relação
aos dados de Sutherland et al (2008), estes autores utilizaram diferente meio de
detecção adiposa (densitometria), casuística menor (55 mulheres, inclusive com IMC
maior que 40 Kg/m²).
No estudo de Sutherland et al (2008) também foi observado que: a) várias
correlações entre os indicadores de adiposidade e a função respiratória são mais
Discussão
57
fortes em mulheres, como a CPT; b) os efeitos da adiposidade na relação VEF1/CVF
demonstram significado em homens, mas não em mulheres; c) o acréscimo da
gordura corporal nos modelos de regressão tem grande efeito global em mulheres
comparado a homens; d) medidas de adiposidade poderiam ser incluídas nas
equações de predição para cada sexo, principalmente para volumes pulmonares.
Zerah et al (1993) observaram que a CVF e o VEF1 tendem a diminuir com o
aumento do IMC, no entanto o efeito é pequeno e ambos VEF1 e CVF estão dentro
dos níveis normais em adultos obesos saudáveis. Os resultados observados no
presente trabalho vão ao encontro dos achados de Zerah et al (1993), e também não
demonstraram diferenças significativas entre estas variáveis nos três grupos de
mulheres classificados pelo IMC.
A relação VEF1/CVF encontra-se usualmente preservada mesmo na
obesidade avançada, indicando que o VEF1 e CVF são afetados na mesma
proporção. Enquanto sua redução favorece a presença de componente obstrutivo,
seu aumento favorece o componente restritivo, na presença de redução da CVF. Em
concordância com os achados de Lazarus et al (1997), Sutherland et al (2008),
Steele et al (2008), no presente estudo também observamos que os efeitos da
adiposidade (medida por 10 indicadores) não apresentaram correlação significativa
com VEF1/CVF (Tab. 4, 5 e 6). Estes achados sugerem que o maior efeito da
obesidade nos volumes pulmonares não é o efeito direto na obstrução das vias
aéreas. No entanto, em indivíduos com obesidade grau III, a CRF pode estar tão
reduzida que se aproxima do VR, aspecto que aumenta o risco de obstrução das
vias aéreas e anormalidades na ventilação, em decorrência do colapso de unidades
pulmonares.
O maior risco cardiovascular na obesidade visceral é observado quando
ocorre detecção ultrassonográfica de tecido gorduroso visceral superior a 6,9 cm
(Ribeiro Filho et al, 2003). No presente trabalho detectamos medidas de adiposidade
visceral de 5,04±1,47 cm em mulheres obesas e observamos que mesmo valores
menores de deposição adiposa também podem causar redução dos valores preditos
do VRE (Tab. 4).
Discussão
58
5.9. Implicações clínicas
Os efeitos da adiposidade podem explicar adicionais de variabilidade de
29,5% na capacidade residual funcional, 10% na capacidade pulmonar total e 6-8 %
na capacidade vital forçada. Estudos demonstraram que a CRF foi a variável de
função respiratória que apresentou correlação mais próxima com as medidas de
gordura medidas por absorciometria e que a gordura corporal total explica tanto a
variabilidade da CRF como a altura e idade. Estes resultados não foram
significativamente diferentes quando a CC foi usada como medida da adiposidade.
Estes achados sugerem que existem efeitos significantes da adiposidade na função
pulmonar e demonstram que esta relação é forte com qualquer medida de
adiposidade usada.Em termos clínicos, os efeitos do aumento da gordura corporal
total de 1 Kg em mulheres, causaram redução de 0,028 litros na CRF.
Provavelmente esta redução causa maior impacto em mulheres devido ao volume
pulmonar inicial menor (Sutherland et al, 2008).
Ceylan et al (2009) observaram alterações na função pulmonar mesmo em
indivíduos com sobrepeso e obesidade grau I; as medidas antropométricas para
quantificar a adiposidade subcutânea na parede do tórax foram efetivas na detecção
da diminuição da função pulmonar; em mulheres, o ICQ e o IMC foram uteis em
predizer os volumes pulmonares. No presente estudo observamos que só o IMC
apresentou correlação com %VRE, em relação á CVF e VEF1 não foi observada
correlação significativa. As diferenças nos achados dos dois trabalhos podem ser
explicadas, pois, os dados de Ceylan et al (2009) foram obtidos em amostra menor,
31 mulheres com faixa etária maior (40±13 anos).
O excesso de peso na parede anterior do tórax devido à obesidade diminui a
complacência torácica e a resistência da musculatura respiratória com aumento do
esforço respiratório e resistência das vias aéreas (Pelosi et al, 1998; McLean et al,
2008; Ochs Balcom et al, 2006; Babb et al, 2008). Nossos resultados demonstraram
que não só os indicadores antropométricos de deposição adiposa cervical, torácica e
abdominal obtidos por medidas utilizando fita métrica e régua graduada (CP, CT,
CC, DSA, IMC e ICQ), mas também as medidas de adiposidade obtidas por
ultrassom (ASC, AV e AAT) apresentaram correlação negativa com os valores Discussão
59
preditos de CVF, VEF1 e VRE, com significância entre os valores preditos da CVF e
DSA, ASC e AAT. Os valores preditos do VEF1 apresentaram significância para a
correlação entre ASC e AAT (Tab. 4). Estes resultados sugerem que a gordura
subcutânea exerce maior efeito do que a gordura visceral na função pulmonar de
mulheres obesas, provavelmente devido ao comprometimento muscular secundário
a deposição adiposa no abdômen e na transição tóraco-abdominal.
A queda nos valores preditos do VRE em mulheres com obesidade significa
diminuição do volume máximo de ar que pode ser expirado voluntariamente a partir
do final da expiração, além do nível de repouso expiratório e corresponde a 15-20%
da capacidade pulmonar total.
Mulheres obesas submetidas a cirurgias abdominais altas e vídeo
laparoscopias apresentam maior risco de elevação do diafragma e colapso das
regiões dorsais do pulmão devido ao peso imposto pela adiposidade abdominal,
resultando em atelectasias ou colapsos pulmonares (Eichenberger et al, 2002).
Estes colapsos pulmonares, caracterizados clinicamente por redução da
complacência pulmonar e comprometimento da oxigenação arterial, ocorrem em
50% a 90% dos pacientes adultos submetidos à anestesia geral, tanto em ventilação
espontânea quanto em ventilação mecânica (Lundquist et al, 1995). Desta forma,
recomenda-se que sejam reforçadas as medidas fisioterápicas preventivas usuais,
suporte ventilatório não invasivo e adequação da pressão expiratória final positiva
(PEEP) com a finalidade de evitar estas complicações pulmonares em mulheres
obesas.
Ochs-Balcom et al (2006) observaram que a adiposidade abdominal é um
determinante importante do comprometimento pulmonar, com maior impacto do que
os marcadores gerais de adiposidade, como peso e IMC. Estes autores sugerem
que deve ser considerada a inclusão de marcadores de adiposidade abdominal
quando se investiga os determinantes da função pulmonar.
Ribeiro et al (2007) observaram alterações espirométricas mesmo em
indivíduos sem sintomas respiratórios, em particular as do tipo obstrutivo,
associadas ao estado nutricional e distribuição adiposa corporal. Na distribuição
androide identificou-se elevada frequência de distúrbios ventilatórios quando
Discussão
60
comparado ao subgrupo ginóide. O IMC e a circunferência abdominal foram os
indicadores antropométricos que melhor se correlacionaram com as medidas
espirométricas. Em nosso estudo não detectamos disfunções obstrutivas e
correlações significativas entre o IMC e CC e as variáveis espirométricas (%CVF,
%VEF1 e VEF1/CVF), provavelmente por nossa amostra não incluir mulheres com
obesidade grau III, no entanto, estas duas medidas apresentaram correlações
significativas com %CI e %VRE.
Sedentarismo foi um dos critérios de seleção do presente trabalho. Litonjua et
al (1999) observaram que a redução da expansão pulmonar estava associada à
atividade física reduzida, um dos fatores de risco para hiperresponsividade
brônquica. Estudos que analisaram a associação entre obesidade e função
pulmonar não consideraram os efeitos dos níveis de atividade física e exercícios
aeróbicos, aspectos que podem influenciar os resultados e, mesmo quando estes
aspectos foram considerados as avaliações eram subjetivas (Wannamethee et al
2005; Lin et al, 2006; Chen et al, 2007; Koziel et al, 2007). No entanto, outros
autores avaliaram estes dois fatores de forma objetiva e confirmaram que esta
associação existe independente da atividade física (Steele et al, 2008). No presente
trabalho estudamos mulheres sedentárias, ou seja, não realizavam pelo menos
caminhadas, durante 30 minutos, três vezes por semana.
Litonjua et al (1999); Hakala et al (2000) sugerem que a obesidade é fator de
risco para doenças de pequenas vias aéreas e pode ser responsável pela
intolerância aos esforços apresentada por alguns indivíduos saudáveis com
sobrepeso e obesidade. No entanto os dados referentes à obesidade, sintomas e
incidência de asma são escassos e conflitantes (Hakala et al, 2000; Domingos-
Benicio et al, 2004). A baixa aderência às atividades físicas observada em mulheres
obesas é questionada e existem dúvidas se isto realmente representa intolerância
ao esforço. A relação exata entre a magnitude da mudança nos volumes pulmonares
e a dispnéia é desconhecida, necessitando de estudos para elucidar esta questão.
Como mulheres obesas podem apresentar alterações funcionais pulmonares,
mesmo na ausência de queixas respiratórias, a mensuração da função pulmonar
pode constituir o parâmetro mais acurado para identificação de obstrução brônquica
neste subgrupo, principalmente nos níveis mais avançados de obesidade. Discussão
61
Como implicação clinica, observa-se que o aumento de peso determina
sobrecarga nos músculos respiratórios e pode justificar as complicações
respiratórias como a dispnéia induzida por exercícios em mulheres obesas. A
posição do diafragma mantém-se em posição superior o que determina menor VRE
e CRF (Ochs-Balcom et al, 2006). A maior deposição de gordura abdominal
subcutânea e visceral observada pelo ultrassom em mulheres com sobrepeso e
obesidade reforçam estes dados.
Na prática clinica, a queda dos valores preditos do VRE e consequentemente
da CRF pode significar maior colapso de unidades pulmonares, esforço respiratório,
risco de infecção e dificuldades na extubação de mulheres obesas submetidas a
procedimentos anestésicos e cirúrgicos.
As alterações respiratórias em mulheres obesas podem justificar a
necessidade de avaliações periódicas da função pulmonar com o objetivo de
monitorar as condições mecânicas do aparelho respiratório, auxiliando na orientação
de medidas preventivas, principalmente em mulheres obesas no período pré-
operatório ou submetidas a algum tipo de atividade física, sendo recomendável a
realização de testes complementares pré e pós-treinamento físico.
A aplicabilidade prática deste trabalho consiste na demonstração que, mesmo
em mulheres, nas quais é mais comum a distribuição adiposa tipo ginoide, a
deposição adiposa na região subcutânea do abdômen pode determinar maiores
alterações espirométricas do que a deposição visceral. As avaliações clínicas em
mulheres obesas podem, eventualmente, incluir as aferições das medidas
antropométricas, ultrassonográficas e espirométricas, mesmo na ausência de
sintomas respiratórios.
O exame periódico de saúde em mulheres obesas faz parte da rotina do
médico clínico e nestas mulheres é evidente o aumento da prevalência da dispnéia,
isto significa dificuldade para respirar que pode ocorrer em pessoas com ou sem
consciência deste estado, sendo sua intensidade diretamente proporcional ao índice
de massa corpórea. Vários mecanismos relacionados aos distúrbios próprios da
obesidade podem explicar este sintoma, como fatores etiopatogênicos mecânicos,
bioquímicos e imunológicos (Stirbulov, 2007).
Discussão
62
Complicações respiratórias associadas á obesidade avançada são descritas
na literatura, incluindo asma e SAOS, mas existem incertezas sobre a associação
entre graus menores de obesidade e disfunção pulmonar (Buseto, Sergi, 2005).
Vários estudos sugerem esta associação (Li et al, 2003; Lin et al, 2006;
Wannamethee et al, 2005; Ochs-Balcom et al, 2006;). No entanto, somente alguns
destes estudos incluíram medidas da adiposidade central e os locais onde estas
foram obtidas (Canoy et al, 2004; Ochs-Balcom et al, 2006; Chen et al, 2007).
Portanto, a distribuição de gordura corporal pode ser determinante importante da
função pulmonar e isto pode justificar a associação mais proeminente entre a
adiposidade central com a função pulmonar em homens comparado a mulheres.
(Harik-Khan et al, 2001; Koziel et al, 2007).
A possível diferença desta forte associação entre homens e mulheres é
suportada por resultados mostrando que a magnitude da diminuição da função
pulmonar associada a ganho de peso tende a ser mais pronunciada em homens
(Bottai et al, 2002).
Doenças respiratórias crônicas estão associadas a aumento da mortalidade,
mas, mesmo alterações leves na função pulmonar, não aparentes clinicamente, em
mulheres assintomáticas, podem predizer mortalidade por distúrbios respiratórios e
outras causas na população geral (Ebi-Kryston, 1988; Tockman, Comstock, 1989;
Mannino et al, 2003; Zaas et al, 2004).
São necessários novos estudos para a elucidação e melhor compreensão dos
mecanismos responsáveis pela incapacidade do aparelho respiratório de adaptar-se
a condição de sobrecarga mecânica imposta pela deposição de gordura no tórax e
abdome.
Avaliar a origem e a associação entre obesidade e a frequência de distúrbios
ventilatórios em mulheres assintomáticas são aspectos importantes, com
implicações e ramificações na prevenção e tratamento de doenças respiratórias.
Ainda existem controvérsias acerca da repercussão da obesidade sobre a função
pulmonar e na identificação de um parâmetro de avaliação da obesidade em
predizer estas repercussões.
Discussão
63
5.10. Limitações
Uma das limitações deste trabalho é a amostra reduzida de mulheres. O
ultrassom, embora não oneroso, pode apresentar dificuldades de interpretação, pois
depende do operador, equipamento e condições do indivíduo avaliado. As
compressões abdominais durante o exame e lordoses acentuadas da coluna
vertebral podem eventualmente, modificar a espessura do espaço entre a parede
posterior do músculo reto abdominal e a aorta. Além disto, a interposição de gases
intestinais também pode prejudicar a obtenção de imagens adequadas. No entanto,
os trabalhos indicam bom coeficiente de variação intra e inter-observador e boa
correlação com a tomografia (Liu et al, 2006).
A espirometria avalia volumes pulmonares mobilizáveis, não conseguindo
definir por completo todos os volumes e capacidades envolvidas na ventilação (VR,
CRF e CPT). A pletismografia corporal é um método que pode auxiliar na obtenção
destas medidas em laboratório. Durante este exame o paciente permanece em uma
cabine especialmente equipada para medir pressão, fluxo e/ou variações de volume.
As medições mais comuns obtidas por este método são: volume de gás
intratorácico, capacidade residual funcional (CRF), resistência e condutância das
vias aéreas, capacidade de difusão pulmonar (DLCO), complacência pulmonar e
pressões de oclusão. Apesar de ser exame sensível e reprodutível, é complexo,
oneroso e disponível em poucos centros.
A natureza transversal do presente estudo não fornece informações sobre
uma sequência temporal, estudos longitudinais são necessários para investigar
como a adiposidade abdominal e as mudanças desta podem influenciar a função
pulmonar.
Discussão
64
6. CONCLUSÕES
65
Em mulheres obesas:
1. A adiposidade abdominal total interfere na função pulmonar;
2. A adiposidade abdominal subcutânea exerce maior interferência na função
pulmonar do que a adiposidade visceral;
3. O valor predito do volume de reserva expiratório é a variável que sofre
maior influência dos indicadores antropométricos e ultrassonográficos de
obesidade.
Conclusões
66
7. ANEXOS
67
ANEXO 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está participando de uma pesquisa científica designada: “Estudo da influência da distribuição do tecido adiposo abdominal na função pulmonar de mulheres obesas assintomáticas”, Projeto protocolado na Comissão de Ética em Pesquisa da Santa Casa de São Paulo sob número 338/06. Esta pesquisa tem como objetivo avaliar o impacto que a deposição de gordura abdominal determina na função pulmonar. As mulheres que participarão desta pesquisa serão submetidas a um questionário (que consta de dados como idade, altura, peso). Também serão realizadas mensurações dos valores antropométricos: circunferência do pescoço, tórax, cintura, quadril, IMC, ICQ e DSA. Para estas mensurações serão utilizadas fitas métricas, balança calibrada e régua milimetrada. Os exames realizados servem para avaliar a função pulmonar (espirometria) e ultrassonografia abdominal para avaliar a espessura da gordura subcutânea e visceral. Estes exames não são invasivos, não determinam exposição à radiação ionizante, desconforto físico ou riscos para a sua saúde. Os eventuais benefícios que você poderá obter participando desta pesquisa residem na detecção de fatores de risco ligados a obesidade e orientações específicas formuladas caso sejam detectadas alterações durante a pesquisa. Você como sujeito da pesquisa pode ter acesso, a qualquer tempo às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas, liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência, salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade, disponibilidade de assistência por eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa. O coordenador desta pesquisa é o Dr. Zied Rasslan, CRM 58942, médico do Departamento de Medicina e Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, e seu endereço é R. Dr. Cesário Motta Jr. 112, telefone 2176-7300. Este médico estará à disposição para contato em caso de intercorrências clínicas e reações adversas. Declaro que fui convenientemente esclarecido pelo pesquisador e que entendi o que foi explicado, de modo que consinto em participar da pesquisa.
Data: ____/____/_____
______________________ __________________________
Sujeito da pesquisa Pesquisador Dr. Zied Rasslan
Anexos
68
ANEXO 2 – APROVAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA 338/06
Anexos
69
ANEXO 3 - PROTOCOLO
Exclusão: Tabagismo, prática de atividades físicas, doenças clínicas,
broncoespasmo, uso de medicamentos, outras comorbidades. Nome: ___________________________________________ Idade: _________ Endereço completo: ___________________________________________________ GRUPOS: Peso ideal (IMC 1) Sobrepeso (IMC 2) Obesas (IMC 3) Tabagismo: Sim Não Inclusão (não tabagistas) Sedentarismo: Sim Não
(ativos executam > de 30 minutos de caminhada/dia, pelo menos 03 X por semana) Altura: _____m Peso: ______Kg IMC: _____Kg/m² ICQ: ______cm • Circunferências: Cervical: ____cm Torácica: ____cm Cintura: ____cm Quadril: ____ cm Circunferência da cintura (CC): ______ cm
(menor diâmetro entre a última costela e a crista ilíaca com o individuo deitado) Diâmetro Sagital do Abdômen (DSA): __________ cm
(Aferido em decúbito dorsal, usando uma régua de madeira, que mede do dorso do indivíduo em contato com a superfície ao ponto mais elevado do abdômen)
• Medidas da adiposidade subcutânea, visceral e total pelo ultrassom: Adiposidades: Subcutânea: ___ cm Visceral:_____ cm Total: _______cm • Espirometrias:
Anexos
70
ANEXO 4
Tabela 7- Correlação entre os indicadores antropométricos, ultrassonográficos e os valores espirométricos (n = 80 mulheres).
VARIÁVEL ESTATÍSTICA %CVF %VEF1 VEF1/CVF %CI %VRE Cervical Coeficiente de Correlação (r) -0,167 -0,109 0,037 0,265 -0,479 Significância (p) 0,140 0,337 0,748 0,017 0,000 Torácica Coeficiente de Correlação (r) -0,131 -0,097 0,025 0,284 -0,463 Significância (p) 0,246 0,392 0,827 0,011 0,000 Cintura Coeficiente de Correlação (r) -0,097 -0,036 0,068 0,262 -0,404 Significância (p) 0,393 0,748 0,550 0,019 0,000 Quadril Coeficiente de Correlação (r) -0,079 0,001 0,073 0,296 -0,367 Significância (p) 0,487 0,996 0,517 0,008 0,001 DSA Coeficiente de Correlação (r) -0,228 -0,161 0,150 0,180 -0,464 Significância (p) 0,042 0,153 0,183 0,111 0,000 IMC Coeficiente de Correlação (r) -0,057 -0,047 0,041 0,291 -0,456 Significância (p) 0,617 0,680 0,719 0,009 0,000 ICQ Coeficiente de Correlação (r) -0,018 -0,029 -0,037 0,090 -0,188 Significância (p) 0,876 0,797 0,746 0,426 0,095 Adip. subc. Coeficiente de Correlação (r) -0,261 -0,249 0,151 0,213 -0,564 Significância (p) 0,019 0,026 0,182 0,058 0,000 Adip. visc. Coeficiente de Correlação (r) -0,205 -0,177 0,019 0,091 -0,365 Significância (p) 0,068 0,116 0,865 0,424 0,001 Ad.Ab.tot. Coeficiente de Correlação (r) -0,270 -0,242 0,098 0,180 -0,540 Significância (p) 0,015 0,031 0,388 0,110 0,000 Legenda: %CVF – valores preditos da CVF; %VEF1 – Valores preditos do VEF1; VEF1/CVF – relação entre VEF1 e CVF ; %CI- valores preditos da capacidade Inspiratória; %VRE – valores preditos do volume de reserva expiratória; ICQ- índice cintura quadril; DSA – Diâmetro sagital do abdômen; IMC- índice de massa corporal
Anexos
71
ANEXO 5
Tabela 8- Valores espirométricos (todas variáveis espirométricas).
Variável Não obesas Sobrepeso Obesas (n) (25) (28) (27)
Média±DP Média±DP Média±DP p
CVF 3,77±0,64 3,83±0,52 3,52±0,56 NS %CVF 102,5±11,6 104,2±12,2 100,6±10 NS VEF1 3,15±0,52 3,18±0,41 2,99±0,47 NS %VEF1 99,4±9,46 101,5±12,1 99±8,71 NS VEF1/CVF 0,84±0,04 0,83±0,04 0,85±0,05 NS FEF25-75% 3,38±0,69 3,4±0,64 3,57±0,88 NS %FEF25-75% 89,9±14,2 93,7±19,3 98,6±22,2 NS CI 2,59±0,49 2,88±0,45 2,71±0,38 NS %CI 113±16,2 125,9±18 123±12,8 0,02* VRE 1,21±0,4 0,99±0,33 0,79±0,38 0,001* %VRE 94,4±30 79,6±25,8 64±25,7 0,001*
Legenda: CVF- Capacidade vital forçada em litros; % – valores preditos; VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF – relação entre VEF1 e CVF; FEF 25-75% - Fluxo expiratório forçado entre 25-75% da CVF; DP- Desvio padrão; CI- Capacidade Inspiratória; VRE – Volume de Reserva Expiratória. NS – não significativo p significativo < 0,05 *
ANEXO 6
Tabela 9- Correlação entre os valores das circunferências e os valores espirométricos.
CP CT CC CQ Variável
rS (p) rS (p) rS (p) rS (p)
CVF 0,03 NS - 0,01 NS - 0,01 NS 0,19 NS
%CVF - 0,16 NS -0,13 NS - 0,09 NS -0,07 NS
VEF1 0,03 NS -0,01 NS - 0,01 NS 0,22 NS
%VEF1 - 0,10 NS -0,09 NS -0,03 NS 0,001 NS
VEF1/CVF 0,03 NS 0,02 NS 0,06 NS 0,07 NS
FEF25-75% 0,12 NS 0,09 NS 0,14 NS 0,25 (0,02*)
%FEF25-75% 0,10 NS 0,08 NS 0,18 NS 0,17 NS
CI 0,30 (0,005*) 0,26 (0,01*) 0,23 (0,03*) 0,38 (0,001*)
%CI 0,26 (0,01*) 0,28 (0,01*) 0,28 (0,01*) 0,29 (0,008*)
VRE - 0,37 (0,001*) -0,37 (0,001*) -0,36 (0,001*) -0,23 (0,03*)
%VRE - 0,47 (<0,001*) -0,46 (<0,001*) -0,40 (<0,001*) -0,36 (0,001*)
Legenda: CVF-Capacidade vital forçada; VEF1– Volume Expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF– relação entre VEF1 e CVF; FEF25-75%- Fluxo expiratório forçado entre 25-75% ; CI- Capacidade Inspiratória; VRE– Volume de reserva expiratória; p significativo < 0,05. %- Valores preditos; CP, CT, CC e CQ – Circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril; rS- Coeficiente de correlação.
Anexos
72
ANEXO 7
Tabela 10- Correlação entre os valores espirométricos e IMC, ICQ e DSA.
IMC ICQ DSA Variável
rS (p) rS (p) rS (p) CVF - 0,14 NS -0,26 (0,01)* -0,13 NS
%CVF -0,05 NS -0,01 NS -0,22 (0,04)*
VEF1 - 0,15 NS -0,31 (0,005)* -0,11 NS
%VEF1 - 0,04 NS -0,02 NS -0,16 NS
VEF1/CVF 0,04 NS - 0,03 NS 0,15 NS
FEF25-75% 0,03 NS -0,11 NS 0,08 NS
%FEF25-75% 0,09 NS 0,10 NS 0,11 NS
CI 0,16 NS -0,06 NS 0,13 NS
%CI 0,29 (0,009)* 0,09 NS 0,18 NS
VRE - 0,48 (<0,001)* -0,31 (0,005)* -0,40 (<0,001)*
%VRE - 0,45 (<0,001)* -0,18 NS -0,46 (<0,001)*
Legenda: CVF- Capacidade vital forçada; VEF1– Volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF– relação entre VEF1 e CVF; FEF 25-75% - Fluxo expiratório forçado entre 25-75%; CI- Capacidade inspiratória; VRE– Volume de reserva expiratória; p significativo < 0,05; %- Valores preditos; DSA- Diâmetro sagital do abdômen (cm); ICQ- índice cintura quadril; IMC– índice de massa corporal .
ANEXO 8
Tabela 11- Correlação entre os valores da adiposidade total, subcutânea e visceral e os valores espirométricos nos três grupos avaliados.
Variável Adiposidade subcutânea
Adiposidade visceral
Adiposidade abdominal total
r p r p r p CVF -0,24 0,02 -0,23 0,04 -0,29 0,008 %CVF -0,26 0,01 -0,20 NS -0,27 0,015 VEF1 -0,23 0,03 -0,21 NS -0,27 0,013 %VEF1 -0,24 0,02 -0,17 NS -0,24 0,031 VEF1/CVF 0,15 NS 0,01 NS 0,09 NS FEF25-75% 0,007 NS -0,01 NS -0,01 NS %FEF25-75% 0,001 NS 0,07 NS 0,05 NS CI 0,07 NS 0,02 NS 0,05 NS %CI 0,21 0,058 0,09 NS 0,18 NS VRE -0,52 < 0,001 -0,41 < 0,001 -0,55 < 0,001 %VRE -0,56 < 0,001 -0,36 0,001 -0,54 < 0,001
Laboratório de Função Pulmonar da Santa Casa de São Paulo Legenda: n = 80 voluntárias (IMC ideal = 25, Sobrepeso = 28, Obesas = 27); VEF1– Volume expiratório forçado no primeiro segundo; %– Valores preditos; r– coeficiente de correlação; CVF- Capacidade vital forçada em litros; FEF 25-75%- Fluxo expiratório forçado entre 25-75% ; CI- Capacidade inspiratória; VRE– Volume de reserva expiratória; p significativo < 0,05
Anexos
73
ANEXO 9
Tabela 12- Correlação entre a adiposidade abdominal total e as outras variáveis.
Variável Estatística Adiposidade abd. total Coeficiente de Correlação (r) 0,154 Idade
Significância (p) 0,174 Coeficiente de Correlação (r) 0,689 Peso
Significância (p) < 0,001 Coeficiente de Correlação (r) -0,159 Altura
Significância (p) 0,160 Coeficiente de Correlação (r) 0,731 Cervical
Significância (p) < 0,001 Coeficiente de Correlação (r) 0,813 Torácica
Significância (p) < 0,001 Coeficiente de Correlação (r) 0,794 Cintura
Significância (p) < 0,001 Coeficiente de Correlação (r) 0,684 Quadril
Significância (p) < 0,001 Coeficiente de Correlação (r) 0,841 DSA
Significância (p) < 0,001 Coeficiente de Correlação (r) 0,831 IMC
Significância (p) < 0,001 Coeficiente de Correlação (r) 0,440 ICQ
Significância (p) < 0,001 Coeficiente de Correlação (r) 0,779 Adipos. subc
Significância (p) < 0,001 Coeficiente de Correlação (r) 0,875 Adipos. visc
Significância (p) < 0,001 Coeficiente de Correlação (r) -0,270 %CVF
Significância (p) 0,015 Coeficiente de Correlação (r) -0,242 % VEF1
Significância (p) 0,031 Coeficiente de Correlação (r) 0,098 VEF1/CVF
Significância (p) 0,388 Coeficiente de Correlação (r) 0,180 %CI
Significância (p) 0,110 Coeficiente de Correlação (r) -0,540 %VRE
Significância (p) < 0,001 Análise de Correlação de Spearman. Adiposidade abdominal total = adiposidade subcutânea + adiposidade visceral
Anexos
74
ANEXO 10
Tabela 13- Descrição e comparação entre os três grupos de IMC.
Variável Grupo N Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Percentil 25 Mediana Percentil 75 Sig. (p)1 25 31,24 7,11 20,00 46,00 25,00 31,00 36,50 2 28 31,96 6,85 22,00 45,00 26,00 31,50 38,00 3 27 32,93 7,25 23,00 46,00 27,00 30,00 40,00
0,737 Idade
Total 80 32,06 7,01 20,00 46,00 26,00 31,00 38,00 1 25 59,15 7,01 46,00 72,00 54,90 59,00 64,00 2 28 73,79 6,12 58,00 87,00 70,00 73,00 78,00 3 27 84,56 10,69 64,00 105,00 78,00 84,00 92,00
< 0,001Peso
Total 80 72,85 13,11 46,00 105,00 64,00 72,00 79,00 1 25 1,62 0,09 1,46 1,76 1,54 1,62 1,71 2 28 1,63 0,06 1,50 1,74 1,58 1,62 1,69 3 27 1,59 0,08 1,46 1,75 1,52 1,58 1,64
0,192 Altura
Total 80 1,61 0,08 1,46 1,76 1,56 1,61 1,68 1 25 31,76 1,49 29,00 34,00 31,00 32,00 33,00 2 28 34,23 1,68 31,00 38,00 33,00 34,00 35,38 3 27 36,00 2,43 33,00 41,00 34,00 36,00 38,00
< 0,001Cervical
Total 80 34,06 2,56 29,00 41,00 32,63 34,00 35,88 1 25 83,96 4,43 73,00 91,00 79,50 85,00 86,50 2 28 93,11 3,35 85,00 99,00 90,50 93,00 94,75 3 27 99,63 5,12 88,00 109,00 96,00 100,00 104,00
< 0,001Torácica
Total 80 92,45 7,68 73,00 109,00 86,25 93,00 98,00 1 25 79,28 5,88 69,00 89,00 75,50 78,00 84,00 2 28 92,64 5,01 83,00 104,00 89,00 92,50 96,00 3 27 102,11 6,45 87,00 115,00 97,00 103,00 107,00
< 0,001Cintura
Total 80 91,66 10,91 69,00 115,00 84,00 92,50 100,00 1 25 94,12 5,04 84,00 104,00 91,00 94,00 96,50 2 28 104,96 4,99 94,00 116,00 101,50 105,00 108,00 3 27 112,07 8,59 98,00 129,00 104,00 112,00 119,00
< 0,001Quadril
Total 80 103,98 9,70 84,00 129,00 96,25 103,00 110,00 1 25 18,46 1,35 17,00 23,00 17,50 18,00 19,00 2 28 21,95 1,38 19,00 24,00 21,00 22,00 23,00 3 27 24,59 2,09 20,00 29,00 23,00 25,00 26,00
< 0,001DSA
Total 80 21,75 2,98 17,00 29,00 19,00 22,00 24,00 1 25 22,48 1,57 19,00 24,80 21,00 22,50 23,80 2 28 27,83 1,25 25,70 29,90 26,83 27,85 28,88 3 27 33,38 2,18 30,00 37,30 31,32 33,30 35,10
< 0,001IMC
Total 80 28,03 4,73 19,00 37,30 23,90 28,05 31,38 1 25 0,84 0,05 0,71 0,92 0,81 0,83 0,88 2 28 0,88 0,05 0,79 0,97 0,84 0,87 0,91 3 27 0,91 0,06 0,81 1,00 0,85 0,93 0,96
< 0,001ICQ
Total 80 0,88 0,06 0,71 1,00 0,83 0,87 0,92
Anexos
75
Continuação: Variável Grupo N Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Percentil 25 Mediana Percentil 75 Sig. (p)
1 25 1,71 0,38 1,12 2,66 1,41 1,76 1,96 2 28 2,52 0,61 1,47 4,67 2,08 2,53 2,76 3 27 3,13 0,65 1,43 4,37 2,73 3,20 3,56
< 0,001Adiposidade subcutânea
Total 80 2,47 0,80 1,12 4,67 1,86 2,51 3,09 1 25 3,17 0,53 2,40 4,25 2,70 3,11 3,58 2 28 4,04 1,03 1,98 5,81 3,24 4,01 4,90 3 27 5,04 1,47 2,86 8,10 3,70 4,88 6,10
< 0,001Adiposidade Visceral
Total 80 4,11 1,32 1,98 8,10 3,08 3,81 4,90 1 25 102,52 11,63 84,00 132,00 91,50 103,00 111,50 2 28 104,21 12,22 85,00 130,00 94,50 104,00 112,75 3 27 100,67 10,05 83,00 119,00 92,00 101,00 107,00
0,565 %CVF
Total 80 102,49 11,29 83,00 132,00 93,25 102,00 111,00 1 25 99,48 9,46 85,00 120,00 91,00 101,00 106,00 2 28 101,54 12,12 85,00 130,00 89,00 101,50 110,00 3 27 99,07 8,71 80,00 115,00 94,00 99,00 105,00
0,764 %VEF1
Total 80 100,06 10,18 80,00 130,00 92,00 100,50 107,00 1 25 0,84 0,04 0,77 0,94 0,81 0,83 0,86 2 28 0,83 0,04 0,77 0,95 0,80 0,84 0,86 3 27 0,85 0,05 0,76 0,97 0,81 0,85 0,88
0,419 VEF1/CVF
Total 80 0,84 0,04 0,76 0,97 0,81 0,84 0,86 1 25 113,68 16,24 86,00 151,00 101,00 111,00 128,00 2 28 125,96 18,00 96,00 161,00 112,00 126,50 138,75 3 27 123,30 12,81 100,00 146,00 113,00 125,00 133,00
0,021 %CI
Total 80 121,23 16,50 86,00 161,00 108,25 121,00 133,00 1 25 94,40 30,07 33,00 166,00 78,00 90,00 113,50 2 28 79,68 25,85 41,00 138,00 55,75 78,50 96,00 3 27 64,07 25,78 12,00 123,00 53,00 66,00 76,00
0,001 %VRE
Total 80 79,01 29,55 12,00 166,00 59,25 78,00 96,00 Grupo 1: IMC normal; Grupo 2: Sobrepeso; Grupo 3: Obesas Teste de Kruskal-Wallis aplicado com o intuito de verificar possíveis diferenças entre os três grupos de IMC, quando comparados concomitantemente, para as variáveis de interesse.
Anexos
76
ANEXO 11
Tabela 14- Comparação dos grupos par a par para as variáveis em que uma diferença estatisticamente significante foi encontrada.
Pares de Grupos Variável 1 x 2 1 x 3 2 x 3
Peso < 0,001 < 0,001 < 0,001 Cervical < 0,001 < 0,001 0,007 Torácica < 0,001 < 0,001 < 0,001 Cintura < 0,001 < 0,001 < 0,001 Quadril < 0,001 < 0,001 0,002 DSA < 0,001 < 0,001 < 0,001 IMC < 0,001 < 0,001 < 0,001 ICQ 0,007 < 0,001 0,064 Adipos subc < 0,001 < 0,001 < 0,001 Adipos visc 0,001 < 0,001 0,015 %CI 0,013 0,020 0,625 VRE 0,040 < 0,001 0,022 %VRE 0,047 0,001 0,042
Grupo 1: IMC normal; Grupo 2: Sobrepeso; Grupo 3: Obesas - Teste de Mann-Whitney
Legenda: (IMC normal = 25, Sobrepeso = 28, Obesas = 27); %– Valores preditos; r– coeficiente de correlação; CI- Capacidade inspiratória; VRE– Volume de reserva expiratória; p significativo < 0,05; DSA - Diametro sagital do abdômen IMC- Índice de massa corporal ICQ- Índice cintura quadril
ANEXO 12
Tabela 15- Correlação entre os valores da circunferência da cintura, índice de massa corporal e os valores das adiposidades medidas por ultrassom.
Adiposidade subcutânea
Adiposidade visceral
Adiposidade abdominal totalVariável
r p r p r p
CC 0,73 <0,001* 0,60 <0,001* 0,79 <0,001*
IMC 0,74 < 0,001* 0,64 <0,001* 0,83 < 0,001*
Legenda: n=80 mulheres; r- coeficiente de correlação; p significativo < 0,05; CC- circunferência da cintura; IMC– índice de massa corporal; Adiposidade abdominal total = adiposidade subcutânea + visceral n= 80 mulheres
Anexos
77
ANEXO 13 Tabela 16- Correlação entre os valores do índice de massa corporal e os valores
espirométricos nos três grupos avaliados.
Mulheres com peso ideal (n=25)
Mulheres com sobrepeso (n=28)
Mulheres Obesas (n=27)Variável
r p r p r p
%CVF 0,35 NS -0,07 NS -0,17 NS
%VEF1 0,08 NS -0,15 NS -0,15 NS
%VRE 0,11 NS -0,45 0,01* -0,31 NS
%CI 0,17 NS 0,26 NS 0,16 NS
Legenda: n=80 mulheres (IMC ideal = 25, Sobrepeso = 28, Obesas = 27); VEF1– Volume expiratório forçado no primeiro segundo; r– coeficiente de correlação; CVF– Capacidade vital forçada; CI- Capacidade Inspiratória; p significativo < 0,05; VRE– Volume de reserva expiratório; %- Porcentagem dos valores preditos; NS- não significativo.
Anexos
78
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
79
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Fontes Consultadas
88
RESUMO
89
Rasslan Z. Estudo da influência da distribuição do tecido adiposo abdominal na função pulmonar de mulheres obesas assintomáticas. Tese (Doutorado); 2011.
Mulheres obesas podem apresentar alterações nos mecanismos respiratórios, mesmo sem doenças pulmonares associadas, no entanto, a influência da obesidade nas doenças respiratórias é complexa e depende de consequências físicas, mecânicas, inflamatórias e metabólicas. Alterações na função pulmonar e complicações respiratórias são mais comuns na obesidade abdominal. Objetivos, em mulheres obesas: avaliar os efeitos da adiposidade abdominal total na função pulmonar; comparar os efeitos da adiposidade subcutânea e visceral sobre a função pulmonar e identificar qual variável espirométrica sofre maior influência dos indicadores antropométricos e ultrassonográficos de obesidade. Estudo prospectivo no qual foram avaliadas 80 mulheres voluntárias (25 com peso ideal: 28 com sobrepeso e 27 com obesidade), assintomáticas, com idade entre 22-46 anos, na fase pré-menopausa, não tabagistas, sedentárias e sem doenças pulmonares prévias. Estas responderam a questionário epidemiológico geral e respiratório e foram submetidas á aferição de peso, estatura, circunferências (pescoço, tórax, cintura e quadril), diâmetro sagital do abdômen, IMC e ICQ. As adiposidades, subcutânea, visceral e abdominal total foram medidas pela ultrassonografia. Foram avaliados os parâmetros espirométricos: %CVF, %VEF1, VEF1/CVF, %CI e %VRE. Para a classificação da obesidade foi usado o IMC. Foi utilizado o pacote estatístico SPSS versão 17.0 e aplicados: análise de correlação de Spearman, testes de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney. Na comparação dos três grupos de mulheres observou-se: os indicadores antropométricos/ultrassonográficos de obesidade e %CI apresentaram aumento significativo (p<0,001 e p=0,02, respectivamente); redução de %VRE (p=0,001); Não houve diferenças entre os valores de %CVF, %VEF1 e VEF1/CVF. As adiposidades, subcutânea e total se correlacionaram de forma negativa com os valores de %CVF e %VEF1. As adiposidades subcutânea, visceral e total se correlacionaram de forma negativa com os valores de %VRE. Os valores das circunferências do pescoço, tórax, cintura, quadril e IMC se correlacionaram de forma positiva com os valores da % CI e negativa com os valores %VRE. O ICQ não apresentou correlação com as variáveis espirométricas. O DSA apresentou correlação negativa com %CVF e %VRE. Conclui-se que, em mulheres obesas: a adiposidade abdominal total interfere na função pulmonar; a adiposidade abdominal subcutânea exerce maior interferência na função pulmonar do que a adiposidade visceral; o valor predito do VRE é a variável que sofre maior influência dos indicadores antropométricos e ultrassonográficos de obesidade.
Palavras-chave: 1. Testes de função respiratória; 2. Espirometria; 3. Obesidade; 4. Adiposidade; 5. Visceral; 6. Tecido adiposo/ultrassonografia; 7. Antropometria.
Resumo
90
ABSTRACT
91
Rasslan Z. Study of the influence of abdominal adipose tissue distribution in lung function in asymptomatic obese women. Thesis, 2011.
Obese women can present respiratory mechanism alterations, even when devoid of associated pulmonary diseases. Nevertheless, the influence obesity exerts on respiratory diseases is complex and depends on physical, mechanical, inflammatory and metabolic consequences. Alterations in pulmonary function and respiratory complications are more common in abdominal obesity. Objectives, in obese women: to assess the effects of total abdominal adiposity on pulmonary function, to compare the effects of subcutaneous and visceral adiposity on pulmonary function and to identify which spirometric variable undergoes the greatest influence of anthropometric indicators and ultrasound for obesity. This is a prospective study which evaluated 80 women (ideal weight: 25, overweight: 28 and obese: 27), asymptomatic, aged 22-46 years, in premenopause phase, non-smokers, sedentary and devoid of previous pulmonary disease. These women responded to a general epidemiological and respiratory questionnaire and were measured for weight, stature, circumferences (neck, thorax, waist and hips), abdominal sagital diameter, BMI and WHI. The subcutaneous and visceral adiposities were measured by ultrasound. Spirometric parameters were evaluated: %FVC, %FEV1, FEV1/FVC, %IC e %ERV. Obesity was classified according to BMI. The 17.0 version of the SPSS statistical package was utilized and the following were applied: Spearman analysis correction and the Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests. Upon comparison of the three groups of women, the following were observed: anthropometric/ultrasound obesity indicators and %IC presented a significant increase (p<0.001 and p=0.02, respectively); %ERV reduction (p=0.001). There were no differences among the %FVC, %FEV1 e FEV1/FVC values. The subcutaneous and total adiposities correlated negatively with the %FVC and %FEV1 values. The subcutaneous, visceral and total adiposities correlated negatively with the %ERV values. The neck, thorax, waist and hip circumferences and the BMIs correlated positively with the % IC values and negatively with the %ERV values. The WHI did not correlate with the spirometric values. The SAD correlated negatively with the %FVC and %EVR. The conclusion is that in obese women: total abdominal adiposity interferes with the pulmonary function, subcutaneous abdominal adiposity exerts greater influence on pulmonary function than visceral adiposity; the predicted ERV value is the variable that undergoes the greatest influence by anthropometric and ultrasound obesity indicators.
Keywords: Obesity; Lung function; Visceral fat; Subcutaneous fat.
Abstract