XXX Congresso Brasileiro de PsiquiatriaXXX Congresso Brasileiro de PsiquiatriaNatal, 10-13/10/2012Natal, 10-13/10/2012

Simpósio do Departamento de Simpósio do Departamento de Diagnóstico e ClassificaçãoDiagnóstico e Classificação

DSM 5: Mudanças no Diagnóstico DSM 5: Mudanças no Diagnóstico de Personalidade, Psicose e de Personalidade, Psicose e

BipolaridadeBipolaridade

Sub-temas e relatoresSub-temas e relatores

1. A perspectiva dimensional em personalidade 1. A perspectiva dimensional em personalidade Luis G. StrebLuis G. Streb 2. A revisão no campo bipolar2. A revisão no campo bipolarFrederico N. DemétrioFrederico N. Demétrio 3. A síndrome psicótica atenuada: conceito e 3. A síndrome psicótica atenuada: conceito e

perspectivasperspectivasClaudio E. M. BanzatoClaudio E. M. Banzato

A perspectiva dimensional nos A perspectiva dimensional nos transtornos de personalidade: transtornos de personalidade: “substantial change“substantial change””

Dr med. Luís Guilherme StrebDr med. Luís Guilherme Streb

Como pode um manual de diagnóstico e classificação ajudar a melhorar a cobertura e a assistência à saúde mental no mundo?

Mario Maj, World Psychiatry, jun/2011

Situação atualSituação atual CID 10CID 10

I síndrome (incl. personalidade e doenças clínicas)I síndrome (incl. personalidade e doenças clínicas)II incapacidades (CIF,whodas)II incapacidades (CIF,whodas)III problemas psicossociais (cap. XXI, cód. Z)III problemas psicossociais (cap. XXI, cód. Z)

DSM IV-R (III, 1980):DSM IV-R (III, 1980):

I síndromeI síndromeII personalidade (incl. retardo mental)II personalidade (incl. retardo mental)III condições clínicasIII condições clínicasIV problemas psicossociaisIV problemas psicossociaisV funcionamento global (GAF)V funcionamento global (GAF)

Origens conceituaisOrigens conceituaiscaráter, temperamento, disposições, tiposcaráter, temperamento, disposições, tipos

Von Feuchtersleben, Von Feuchtersleben, 18451845 PsychopathiePsychopathie

Defeito psicológico, Defeito psicológico, psicose, distúrbio psicose, distúrbio

de de personalidadepersonalidade

Koch,1889 Koch,1889 “inferioridades “inferioridades psicopáticas”psicopáticas”Anomalias da Anomalias da personalidadepersonalidade

Ziehen,1912,Ziehen,1912, constituições psicopáticasconstituições psicopáticas

histérica, neurastênica, histérica, neurastênica, hipertímica, paranóide e hipertímica, paranóide e obsessivaobsessiva

Kraepelin, 1915,Kraepelin, 1915,Personalidades Personalidades psicopáticaspsicopáticas

K. Schneider, 1923K. Schneider, 192310 formas de personalidades 10 formas de personalidades

psicopáticas diferenciadas, psicopáticas diferenciadas, “sem lesão cerebral”“sem lesão cerebral”

temperamento e carater em temperamento e carater em 2º plano2º plano

2 linhas2 linhas

DimensionalDimensional ZellerZeller GriesingerGriesinger KretschmerKretschmer

CategorialCategorial KraepelinKraepelin SchneiderSchneider JaspersJaspers

Transtornos de personalidade como Transtornos de personalidade como variações de traços normais variações de traços normais (Widiger & Costa, 1994)(Widiger & Costa, 1994)

O continuum psíquico-psicopatológico de O continuum psíquico-psicopatológico de Griesinger e Freud Griesinger e Freud

1980 – 2000, Akiskal, Angst, Cassano1980 – 2000, Akiskal, Angst, Cassano

transtornos sub-clinicos/sub-liminarestranstornos sub-clinicos/sub-liminares

““ampla variação de manifestações da doença, desde ampla variação de manifestações da doença, desde sintomas nucleares até traços temperamentais” sintomas nucleares até traços temperamentais”

p. ex., “espectro BIPOLAR” p. ex., “espectro BIPOLAR”

estrutura atualestrutura atual

6 Critérios gerais6 Critérios gerais– (A, B, C, D, E, F)(A, B, C, D, E, F)

Critérios específicos para Critérios específicos para 10 TPs10 TPs– Anti-socialAnti-social– EvitativaEvitativa– BorderlineBorderline– Obs CompObs Comp– NarcisistaNarcisista– EsquizotípicaEsquizotípica– EsquizóideEsquizóide– DependenteDependente– ParanóideParanóide– HistriônicaHistriônica

General Criteria for a Personality Disorder General Criteria for a Personality Disorder DSDSM-IV M-IV

A. An enduring pattern of inner experience and behavior the deviates markedly from the expectations of A. An enduring pattern of inner experience and behavior the deviates markedly from the expectations of the individual's culture. This pattern is manifested in two (or more) of the following areas: the individual's culture. This pattern is manifested in two (or more) of the following areas:

1. Cognition (i.e., ways of perceiving and interpreting self, other people and events) 1. Cognition (i.e., ways of perceiving and interpreting self, other people and events) 2. Affectivity (i.e., the range, intensity, liability, and appropriateness of emotional response) 2. Affectivity (i.e., the range, intensity, liability, and appropriateness of emotional response) 3. Interpersonal functioning 3. Interpersonal functioning 4. Impulse control 4. Impulse control

B. The enduring pattern is inflexible and pervasive across a broad range of personal and social situations. B. The enduring pattern is inflexible and pervasive across a broad range of personal and social situations.

C. The enduring pattern leads to clinically significant distress or impairment in social, occupational, or C. The enduring pattern leads to clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. other important areas of functioning.

D. The pattern is stable and of long duration, and its onset can be traced back at least to adolescence or D. The pattern is stable and of long duration, and its onset can be traced back at least to adolescence or early adulthood. early adulthood.

E. The enduring pattern is not better accounted for as a manifestation or consequence of another mental E. The enduring pattern is not better accounted for as a manifestation or consequence of another mental disorder. disorder.

F. The enduring pattern is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug abuse, a F. The enduring pattern is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug abuse, a medication) or a general medical condition (e.g., head trauma). medication) or a general medical condition (e.g., head trauma).

Razões para mudançaRazões para mudança

Não há tipos de transtorno de personalidade Não há tipos de transtorno de personalidade cada um com sua natureza determinadacada um com sua natureza determinada

Extensa co-morbidade entre TPExtensa co-morbidade entre TP Grande heterogeneidade entre individuos Grande heterogeneidade entre individuos

no mesmo grupo(“256 caminhos para TPB”)no mesmo grupo(“256 caminhos para TPB”) Abordagens médicas modernas de “limiares Abordagens médicas modernas de “limiares

diagnósticos”diagnósticos”

Instabilidade temporal Instabilidade temporal (test-retest 0,51 a 0,34)(test-retest 0,51 a 0,34)

Pouca cobertura da psicopatologia Pouca cobertura da psicopatologia (PDNOS)(PDNOS)

Baixa validade convergente Baixa validade convergente (k=0,08 a 0,25 em 2 (k=0,08 a 0,25 em 2 entrevistas diferentes)entrevistas diferentes)

Literatura empírica nos últimos 50 anos, sugerindo uma Literatura empírica nos últimos 50 anos, sugerindo uma estrutura hierárquica de traçosestrutura hierárquica de traços

Evidência para as mudançasEvidência para as mudanças

Modelo híbrido dimensional-categorialModelo híbrido dimensional-categorial Identificação de disfunçoes nucleares e sua Identificação de disfunçoes nucleares e sua

descrição num continuum de gravidadedescrição num continuum de gravidade Avaliação empírica de traços patológicos Avaliação empírica de traços patológicos Critérios específicos de apenas um sub-Critérios específicos de apenas um sub-

grupo de TPsgrupo de TPs Revisar o conceito de estabilidadeRevisar o conceito de estabilidade

Eliminar TC como requisito para TPASEliminar TC como requisito para TPAS Eliminar exclusões para outros transtornos Eliminar exclusões para outros transtornos

co-mórbidos (co-ocorrentes), exceto uso de co-mórbidos (co-ocorrentes), exceto uso de SubstanciasSubstancias

Literatura/evidência: fç efetiva da Literatura/evidência: fç efetiva da personalidadepersonalidade: identidade, auto-direção, : identidade, auto-direção, empatia e intimidadeempatia e intimidade

2 grandes campos de psicopatologia da 2 grandes campos de psicopatologia da personalidade com avaliação dimensional personalidade com avaliação dimensional

LPFSLPFSescala de níveis de escala de níveis de

funcionamento da funcionamento da personalidade (self e personalidade (self e inter-pessoal)inter-pessoal)

PTRFPTRFformulário de avaliação formulário de avaliação

de traços de de traços de personalidade (5 personalidade (5 domains overviewdomains overview))

Estrutura propostaEstrutura proposta

5 critérios gerais5 critérios geraisA.A.disfç em self e disfç em self e

interpessoalinterpessoalB.B.1+ domínios ou 1+ domínios ou

facetas patológicosfacetas patológicos

5 tipos específicos 5 tipos específicos ASASTBTBnarnaresqztesqztevit.evit.OCOC+PDTS (PDNOS)+PDTS (PDNOS)

Proposta DSM 5Proposta DSM 5 The essential features of a personality disorder are impairments in The essential features of a personality disorder are impairments in

personality (personality (self and interpersonalself and interpersonal) functioning and the presence of ) functioning and the presence of pathological personality traits. To diagnose a personality disorder, the pathological personality traits. To diagnose a personality disorder, the following criteria must be met:following criteria must be met:

A. Significant impairments in self (A. Significant impairments in self (identity or self-directionidentity or self-direction) and ) and interpersonal (interpersonal (empathy or intimacyempathy or intimacy) functioning.) functioning.

B. One or more pathological personality B. One or more pathological personality trait domains or trait facets.trait domains or trait facets. C. The impairments in personality functioning and the individual‟s C. The impairments in personality functioning and the individual‟s

personality trait expression are relatively stable across time and consistent personality trait expression are relatively stable across time and consistent across situations.across situations.

D. The impairments in personality functioning and the individual‟s D. The impairments in personality functioning and the individual‟s personality trait expression are not better understood as normative for the personality trait expression are not better understood as normative for the individual‟s developmental stage or socio-cultural environment.individual‟s developmental stage or socio-cultural environment.

E. The impairments in personality functioning and the individual‟s E. The impairments in personality functioning and the individual‟s personality trait expression are not solely due to the direct physiological personality trait expression are not solely due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, medication) or a general effects of a substance (e.g., a drug of abuse, medication) or a general medical condition (e.g., severe head trauma).medical condition (e.g., severe head trauma).

Estrutura propostaEstrutura proposta 6 tipos de TP 6 tipos de TP (com escala de concordância 5-1)(com escala de concordância 5-1), baseados em , baseados em disfunção dimensional (continuum) dedisfunção dimensional (continuum) de

selfself identidade e auto-direçãoidentidade e auto-direção

relações inter-pessoaisrelações inter-pessoais empatia e intimidade (niveis 0-4)empatia e intimidade (niveis 0-4)

Traços clinicamente significativos (PTRF)Traços clinicamente significativos (PTRF)personality overview/domínios de traçospersonality overview/domínios de traços

antagonismo(6 facetas/sintomas)antagonismo(6 facetas/sintomas)manipulação, enganosidade, grandiosidade, busca de atenção, frieza, manipulação, enganosidade, grandiosidade, busca de atenção, frieza, hostilidadehostilidade

desinibição/impulsividade (5)desinibição/impulsividade (5)Irresponsabilidade, impulsividade, distratibilidade, risco, rigidezIrresponsabilidade, impulsividade, distratibilidade, risco, rigidez

afetividade negativa (8)afetividade negativa (8)Labilidade, ansiosidade, insegurança de separação, perseveração, Labilidade, ansiosidade, insegurança de separação, perseveração,

submissividade, hostilidade, depressividade, suspeiçãosubmissividade, hostilidade, depressividade, suspeição

distanciamento(4)distanciamento(4)Afetividade restrita, isolamento, anedonia, evitação de intimidadeAfetividade restrita, isolamento, anedonia, evitação de intimidade

psicoticismo(3)psicoticismo(3) 0-3 0-3 Crenças e experiências inusuais, excentricidade, disregulação cognitivo-Crenças e experiências inusuais, excentricidade, disregulação cognitivo-perceptivaperceptiva

6 tipos propostos6 tipos propostos

Anti-socialAnti-social Esquizo-típicoEsquizo-típico BorderlineBorderline NarcisistaNarcisista

EvitativoEvitativo Obsessivo-compulsivoObsessivo-compulsivo PDTS (TP PDTS (TP

especificada por traço)especificada por traço)

Esquema gráfico Esquema gráfico

Abordagem para avaliaçãoAbordagem para avaliação 1.existem prejuízos no funcionamento da 1.existem prejuízos no funcionamento da

personalidade? (inter-pessoais e de self)personalidade? (inter-pessoais e de self) 2. se positivo, avaliar com a Escala de Níveis de 2. se positivo, avaliar com a Escala de Níveis de

Funcionamento (LPFS)Funcionamento (LPFS) 3. se positivo, descrever os traços e sua 3. se positivo, descrever os traços e sua

severidade (PTRF)severidade (PTRF) 4. um dos 6 tipos está presente? diagnóstico4. um dos 6 tipos está presente? diagnóstico 5.se negativo, há TPTE?5.se negativo, há TPTE? 6. se não há TP ou TPTE, avaliar os domínios de 6. se não há TP ou TPTE, avaliar os domínios de

traços e suas facetas apenastraços e suas facetas apenas

Resumo das mudanças propostasResumo das mudanças propostas

Approach dimensional (2 grandes campos)Approach dimensional (2 grandes campos) 1. self e inter-pessoal (20 situações)1. self e inter-pessoal (20 situações) 2. 5 domínios/25 facetas (100 2. 5 domínios/25 facetas (100

possibilidades)possibilidades) Grande aproximação ao CID, etc.Grande aproximação ao CID, etc. Cut-off > leve, mas rating global ainda sem Cut-off > leve, mas rating global ainda sem

instruçõesinstruções

ΠροσωΠικότηςΠροσωΠικότης

Perspectivas do DSM, em discussãoPerspectivas do DSM, em discussão

Eixos I, II e III juntosEixos I, II e III juntos

Eixo IV mantem problemas psico-sociais Eixo IV mantem problemas psico-sociais (CID eixo III, cód. Z)(CID eixo III, cód. Z)

Eixo V Eixo V ↔ WHO/CIF (classificação ↔ WHO/CIF (classificação internacional de incapacidades), CID eixo IIinternacional de incapacidades), CID eixo II

Perspectiva multi-axialPerspectiva multi-axial

CID 11

I. A. transt. mentais incl. I. A. transt. mentais incl. personalidade personalidade

B. doenças clínicasB. doenças clínicasII. Incapacidades (CIF)II. Incapacidades (CIF)III. Situação (cap XXI,cód. Z)III. Situação (cap XXI,cód. Z)IV. Qualidade de vidaIV. Qualidade de vida

DSM-5DSM-5

I. A transt. mentais, I. A transt. mentais, incl. incl. personalidadepersonalidade B doenças clínicasB doenças clínicasII.Situação (cód. Z)II.Situação (cód. Z)III. Incapacidades (CIF)III. Incapacidades (CIF)

Todo lo que podemos afirmar es que Todo lo que podemos afirmar es que cada convergencia cada convergencia constituyeconstituye una una narrativa autocontenida, la qual expresa narrativa autocontenida, la qual expresa lo mejor que um determinado periodo lo mejor que um determinado periodo historico puede ofrecer.historico puede ofrecer.Berrios,2011Berrios,2011

That´s all folks!That´s all folks! lgstreb@terra.com.brlgstreb@terra.com.br