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XIMENA ANDREA BERMÚDEZ VASCONCELLOS
AVALIAÇÃO DA MORFOLOGIA DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES DE PRIMEIROS PRÉ-MOLARES INFERIORES DE
INDIVÍDUOS EQUATORIANOS, UTILIZANDO MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
2019
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura
22790-710 – Rio de Janeiro, RJ
Tel. (0XX21) 2497-8988
II
XIMENA ANDREA BERMUDEZ VASCONCELLOS
AVALIAÇÃO DA MORFOLOGIA DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES DE PRIMEIROS PRÉ-MOLARES INFERIORES DE INDIVÍDUOS EQUATORIANOS,
UTILIZANDO MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade Estácio de Sá, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).
Orientador:
Prof. Dr. José Claudio Provenzano
Co-orientador:
Prof. Dr. Pablo Amoroso Silva
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO 2019
III
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
V331a BERMUDEZ, Ximena Andrea Vasconcellos. Avaliação da morfologia do sistema de canais radiculares de primeiros pré-molares inferiores de indivíduos equatorianos,utilizando microtomografia computadorizada . – Rio de Janeiro, 2019. 65f.: il. Bibliografia:49-54 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, 2019. Orientação: Profº Dr..José Claudio Provenzano. Profº Dr.Pablo Amoroso Silva. 1.Pré-molares.2.Anatomia.3.Microtomografia computadorizada. I.Provenzano, José Claudio ; II.Silva, Pablo Amoroso.
CDD: 617.6
IV
V
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por me dar saúde e vida para perceber e para
finalizar esta nova etapa da minha vida profissional.
Segundo aos meus pais porque recebi o apoio constante deles e ajuda desde
que decidi estudar o mestrado e, em seguida, quando decidi viver no Brasil, também
quero agradecer a meus sogros por serem muito atenciosos e generosos e terem me
dado o seu apoio incondicional.
Eu gostaria muito de agradecer ao meu marido Luiz que decidiu mudar de país
comigo, mesmo sendo uma decisão muito importante pois envolveu deixar parte de
nossas vidas em nosso país para que eu pudesse me aprimorar profissionalmente de
forma teórica e prática. Obrigada por me ajudar e me dar suporte.
Agradeço imensamente a meu orientador Dr José Claudio Provenzano e meu
co-orientador Dr. Pablo Amoroso Silva, pela paciência e ajuda que recebi para poder
realizar meu trabalho. Também todos os professores e toda a equipe que juntos
formam o programa de pós-graduação da Universidade Estácio de Sá, todos os
funcionários são pessoas magníficas, amorosas, sempre prontos para ajudar a
qualquer hora. Professores (as): José Freitas Siqueira Jr, Isabela Roças, Flavio Alves,
Mónica Neves, Hélio Lopes, Fábio Ramoa, Luciana Armada, Fábio Vidal, Lucio
Gonçalves, Ana Paula Nunes nossa querida secretária.
Estou muito feliz por ter feito parte deste prestigiado grupo de alunos foi e será
a melhor experiência vivida e aos melhores professores, pessoas e a oportunidade de
conhecer o Brasil, este belo país.
Obrigada.
VI
ÍNDICE
RESUMO................................................................................................ vii
ABSTRACT............................................................................................. viii
LISTA DE FIGURAS............................................................................... ix
LISTA DE TABELAS............................................................................... x
LISTA DE ABREVIATURAS................................................................... xi
1. INTRODUÇÃO.................................................................................... 1
2. REVISÃO DE LITERATURA............................................................... 4
3. JUSTIFICATIVA.................................................................................. 23
4. HIPÓTESE.......................................................................................... 24
5. OBJETIVOS........................................................................................ 25
6. MATERIAIS E MÉTODOS.................................................................. 26
7.RESULTADOS..................................................................................... 36
8. DISCUSSÃO....................................................................................... 42
9. CONCLUSÃO................................................................................... 47
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................. 48
11. ANEXO........................................................................................... 54
VII
RESUMO
Objetivo(s): Analisar por μ-CT os primeiros pré-molares inferiores de indivíduos
Equatorianos para avaliar em 3D e 2D o volume, a área de superfície, SMI, diâmetro
maior, diâmetro menor, área, perímetro, circularidade, determinar a morfologia do
canal radicular, analisar as formas das embocaduras dos canais na junção do
esmalte/cemento e quantificar o número de foraminas apicais presentes.
Materiais e Métodos: Foram selecionados e escaneados no microtomógrafo
SkyScan 1174 (Bruker μ-CT Kontich, Bélgica) 100 primeiros pré-molares inferiores
higidos da população Equatoriana. A análise da morfometria 3D, foi feito no programa
CTan v.1.14.4 para calcular o volume, a área de superfície do canal e o SMI desde a
JCE, até o terço apical, a morfometria 2D das seções transversais foi feito a 1, 2, e
3mm do ápice radicular, o terço médio e o terço cervical, os canais foram avaliados
de acordo com a classificação de VERTUCCI, e a forma da embocadura do canal
segundo a classificação de JOHNSEN et al. (2017) e finalmente foram avaliadas o
número de foraminas apicais.
Resultados: A análise morfométrica 3D e 2D dos PMI indicaram que o canal radicular
tem uma forma oval arredondada e no terço apical ligeramente oval, a classificação
mais prevalente foi a tipo I de Vertucci (57%), também apresentavam classificações
adicionais, com forma oval (34%) a nivel da JCE, e presença de uma formamina 53%
e duas foraminas em 23% dos casos.
Conclusões: Existem diferenças morfométricas e anatômicas dos primeiros PMI
Equatorianos com relação a outras populações já descritas na literatura previa.
Palavras Chaves: Pré-molares inferiores; Anatomia; Microtomografia
computadorizada.
VIII
Aims: Analyze by μ-CT the first lower pre-molars of Equatorial individuals to evaluated
3D and 2D volume, surface area, SMI, major diameter, minor diameter, area,
perimeter, circularity, determine morphology of the root canal, analyze the form of the
canals in the cement/enamel junction and quantify the number of foramines present.
Materials and Methods: 100 Ecuadorian first lower premolar were selected and
scanned by microtomograph SkyScan 1174 (Bruker μ-CT Kontich, Belgium). The
analysis of 3D morphometry (CTan v.1.14.4) calculate volume, area of surface and
SMI of the canal from to JCE, to the apical third, the 2D morphometry in the transversal
sections at 1, 2 and 3mm of the root apex, middle and cervical third the canals were
classified according to VERTUCCI classification, and the shape of the canal entrance
according JOHNSEN et al. (2017) and finally quantify the number of apical foraminas.
Results: In the 3D and 2D morphometric analysis, of the PMI indicates that the root
canal has a rounded oval shape and more slightly oval shape at the apical third, with
type I of Vertucci (57%) with more prevalence, also it presents additional
classifications, and an oval shape (34%) at the JCE level, one formamina in 53% and
two foraminas in 23% of the cases.
Conclusions: There are morphometric and anatomical differences of the first
Ecuadorian PMI in relation to other populations already described in the previous
literature.
Key words: Lower pre-molars; Anatomy; Computerized microtomography
IX
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Classificação do sistema de canais radiculares dos pré-
molares inferiores. Fonte: ZILLICH & DOWSON (1973)............
5
Figura 2. Canais acessórios, secundários e laterais dos pré-molares
inferiores. Fonte: DE DEUS (1975)............................................
6
Figura 3. Parâmetros anatômicos. Formas e tipos de orificios do canal
radicular. Fonte: JHONSEN et al.(2017)...................................
18
Figura 4. Microtomógrafo SkyScan 1174 (Bruker μ-CT Kontich,
Bélgica).....................................................................................
27
Figura 5. Imagem da tabela com os dados morfométricos em 3D,
volume, área da superfície, SMI(structur model index)..............
28
Figura 6. Representação do bottom (base) na região cervical na JCE
(junção cemento-esmalte), antes de medir a zona de
interesse....................................................................................
29
Figura 7. Seleção da área de interesse (ROI) neste caso o canal
radicular em vermelho...............................................................
29
Figura 8. Área de interesse binarizada, cor branco o canal radicular,
verificar que seja igual que a imagem original ...........................
30
Figura 9. Tabela com dados da análise em 2D......................................... 32
Figura 10. Classificação dos SCR(sistema de canais radiculares). Fonte:
VERTUCCI (1984).....................................................................
33
Figura 11. Outras classificações do SCR. Fonte GULABILAVA et al.
(2001)........................................................................................
34
Figura 12. Análise do contagem de foraminas no terço apical da raiz dos PMI, a través do software CTan.................................................
35
Figura 13. Configuração do SCR segundo a classificação de VERTUCCI, outras classificações e condutos em C. Tipo I (A), tipo V (B), tipo IV (C), tipo VII (D), tipo II (E), tipo III (F), tipo 1,3 (G), tipo 1,2,3 (H), tipo 1,4,3 (I), tipo 1,2,5 (J), Condutos em C (K)..............................................................................................
40
Figura 14. Forma e orifício do canal radicular na JCE. Oval (A), ampulheta (B), rim (C), boliche (D), peixe (E), circular (F), triangular (G).....
41
X
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Tabela de resumo dos artigos mencionados na revisão de
literatura................................................................................ 21
Tabela 2. Dados estatísticos da morfologia 3D em volume, área da superfície e SMI dos 100 PMI................................................
36
Tabela 3. Analise quantitativa 2D dos PMI avaliando área, perímetro, circularidade, diâmetro maior, diâmetro menor......................
37
Tabela 4. Morfometria 2D. Análise de dados dos canais únicos............ 38
Tabela 5. Morfometria 2D. Análise de dados das raízes vestibulares.. 38
Tabela 6. Morfometria 2D. Análise de dados das raízes linguais........... 39
XI
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
2D Bidimensional
3D Tridimensional
ASUDAS Arizona State University
CR Canal radicular
CTan Software analyzer
FOV Field of view
JCE Junção cemento esmalte
kV Kilovoltagem
MD Mesio distal
mm Milímetros
mm² Milímetro (s) quadrado (s)
mm³ Milímetro (s) Cubico (s)
MV Mesio vestibular
MEV Microscopia eletrônica de varredura
PM Pré-molares
PMI Pré-molar Inferior
PMS Pré-molar superior
ROI Região de interesse
SCR Sistema de canais radiculares
SMI Structure model index
SR Sulco radicular
TC Tomografia computadorizada
TE Tratamento endodôntico
TCFC Tomografia computadorizada de feixe cônico
TVFC Tomografia volumétrica em feixe cônico
μA Microamper
µ-CT Micro tomografia computadorizada
1
1. INTRODUÇÃO
A morfologia do sistema de canais radiculares varia muito em cada grupo
dentário nas diferentes raças e em diferentes indivíduos dentro da mesma raça. Estar
familiarizado com as variações na anatomia dos dentes, nos ajuda a entender os
princípios e problemas na modelagem e limpeza, determinar os limites apicais e
dimensões dos preparos dos canais radiculares durante o tratamento endodôntico
(TE) (SLOWEY et al.,1979; VERTUCCI, 1984; BAISDEN et al., 1992; VERTUCCI,
2005; KOTTOOR et al., 2013).
Os vastos dados sobre anatomia dentária disponíveis para a comunidade
científica permitem uma melhor compreensão da anatomia interna do dente e suas
inúmeras variações. No entanto, esta mesma literatura também carece de
informações diretas e categóricas para padrões geográficos ou étnicos, faixa etária e
gênero dos pacientes (WEINE, 1969; VERTUCCI, 2005; YILMAZ et al., 2006; AHMED
et al., 2007; FAN et al., 2008; KOTTOR et al., 2013; ALBUQUERQUE et al., 2014).
INGLE (1985) descreveu a forma do canal radicular como ovóide no terço
cervical, circular ou ovóide no terço médio da raiz e circular no terço apical. Os pré-
molares inferiores (PMI) são geralmente apresentados com uma única raiz com canal
único e geralmente tem forma oval na sua seção transversal.
As configurações dos canais nos PMI podem variar significativamente em
relação à etnia, raça e sexo (VERTUCCI, 2005; JAFARZADEH & WU, 2007). Há uma
alta prevalência de dois ou mais canais radiculares nestes dentes. Por exemplo, existe
uma elevada prevalência de 2 canais no primeiro PMI (62,5%) e de dois ou mais
canais radiculares no segundo PMI (0% e 34,3%). Além disso, tem sido relatado
anatomias em formato de C onde existem raízes fusionadas e um sulco ou
concavidade na superfície radicular externa (LU et al., 2006; JAFARZADEH & WU,
2
2007; FAN et al., 2008). Essas discrepâncias são o resultado das acentuadas
variações presentes na anatomia, e em parte o resultado das dificuldades reais que
são encontradas quando se estuda a morfologia do canal radicular (AHMED et al.,
2007).
É evidente que o sistema de canais radiculares dos PMI é irregular e que
muitas variações podem existir (BAISDEN et al., 1992). É por isso que alguns estudos
demonstraram que esses dentes são complexos e irregulares, o que torna o
tratamento endodôntico difícil (SLOWEY et al., 1979; WALKER, 1988; LU et al., 2006).
Atualmente, a microtomografia computadorizada de alta resolução (μ-CT) é
utilizada para o estudo do SCR. Este método apresenta uma principal vantagem sobre
os estudos anatômicos convencionais, pois trata-se de um método não destrutivo. É
uma técnica que facilita a investigação detalhada da anatomia interna e externa do
dente, que pode ser observada simultaneamente ou separadamente de diferentes
ângulos ao reconstruir as imagens em 3D (NIELSEN et al., 1995; DOWKER et
al.,1997; FAN et al., 2008; ORDINOLA-ZAPATA et al., 2017). Esta poderosa
ferramenta visual, juntamente com o programa de medição de volume das imagens,
permitiu valiosos estudos quantitativos e qualitativos no campo da Endodontia
(MADARATI et al., 2009; VIER-PELISSER et al., 2010; PAQUE et al., 2009; GU et al
., 2013; DOMARK et al., 2013).
Como este estudo se concentra na avaliação de dentes PMI extraídos de
pessoas de naturalidade equatoriana, é necessário conhecer um pouco sobre a
etnografia do Equador. O principal grupo étnico da população equatoriana é produto
da mistura entre os povos indígenas, os conquistadores espanhóis e os escravos
africanos. A mestiçagem equatoriana teve sua origem no início do século XVI, quando
os conquistadores espanhóis, insatisfeitos com a escassez de mulheres européias,
3
tomaram como esposas ou sequestraram mulheres indígenas (PASTOR, 2000;
TUPAC,2014).
Até o momento não há trabalhos descritivos relatando as características
anatômicas e morfológicas dos PMI Equatorianos através da μ-CT.
4
2. REVISÃO DE LITERATURA
O principal objetivo do TE e prevenir ou curar a periodontite apical. Isso, mediante
a limpeza química-mecânica completa de toda a cavidade pulpar e sua completa
obliteração com um material de obturação inerte (VERTUCCI, 1978). Do ponto de
vista biomecânico, isto significa limpeza e modelagem do SCR, através dos sistemas
de limas manuais ou mecanizados para uma conformação e preparo cônico no
sentido apical para cervical, sem desvios, respeitando a anatomia original, e a
eliminação dos produtos de degradação de proteínas, toxinas bacterianas dos canais
radiculares necróticos e gangrenosos com a ajuda de soluções químicas auxiliares,
e finalmente uma obturação tridimensional (SCHILDER, 1967,1974, 2006).
2.1. Anatomia interna do SCR dos pré-molares Inferiores
Com base na anatomia descrita na literatura o PMI é tipicamente um dente
de raiz única, podendo apresentar duas, três ou quatro raízes, as últimas com menos
frequência (BLACK,1902; JAFARZADEH & WU, 2007; CLEGHORN et al., 2008;
HARGREAVES & COHEN, 2011; GU et al., 2013; VERSIANI et al., 2015).
No estudo de ZILLICH & DOWSON (1973) para avaliar a anatomia dos pré-
molares 1.393 primeiros PMI, e 938 segundos PMI foram coletados, e radiografados
no sentido vestibulo-linguais e mesio-distal, os resultados mostraram que 921 (66,0%)
apresentavam um canal, 21 (1,5%) um canal com um canal acessório visível, 25
(1,8%) um canal com um canal lateral, 72 (5,2%) mostraram dois canais com o mesmo
forame apical e 243 (17,5%) com dois canais com forames separados, 315 (22,7%)
apresentavam dois canais, 5 dentes apresentavam três canais (0,4%), 106 PMI
apresentavam forames abertos (7,6%) (Figura1).
5
Figura 1. Classificação do SCR dos pré-molares inferiores. Fonte: ZILLICH & DOWSON (1973).
Outros autores relataram também a presença de variações na anatomia dos
PMI como canais acessórios, comunicação intercanal, istmos, deltas apicais, múltiplos
forames e múltiplos canais, ramificações, presença de curvaturas, canais em formato
de C, canais secundários e canais laterais (Figura 2) (HESS,1925; OKUMURA,1927;
DE DEUS, 1975; VERTUCCI,1978; WALKER, 1988).
6
Figura 2. Canais acessórios, secundários e laterais dos PMI. Fonte. DE DEUS (1975).
Para descrever a anatomia interna, a forma do SCR o tipo de configuração do
canal, o nível em que múltiplos canais se bifurcam e outras variações anatômicas,
BAISDEN et al. (1992) utilizaram 106 PMI esquerdos e direitos. Fizeram cortes de
3mm com um disco ultrafino ao nível do ápice anatômico. Após 1 dia em NaOCl a
5,25%, cada seção foi lavada com solução salina tamponada com fosfato, e os
espécimes foram avaliados com estereomicroscópio e fotografadas. Os autores
verificaram que 76% dos pré-molares apresentavam canais do Tipo I e 24% do Tipo
IV. A forma mais comum dos canais foi a oval ou circular. Foi observado que o número
de canais em forma de C estava associado aos canais com configuração do tipo IV
de acordo com a classificação de WEINE.
Com o objetivo de avaliar a morfologia da raiz e do canal radicular do primeiro
PMI, CLEGHORN et al. (2007) realizaram uma revisão extensa da literatura sobre
estudos publicados citando a anatomia e a morfologia dos PMI. Eles relatam dados
de mais de 6.700 dentes incluindo número de raízes, número de canais e morfologia
apical. Acharam variações por causa de sexo e origem étnica que também foram
7
relatadas, juntamente com os casos de anomalias. Encontraram que a maioria dos
PMI, apresentam raiz única (98%), seguido de prevalência de duas raízes (1,8%), três
raízes (0,2%) e quatro raízes (<0,1%). Um único forame apical foi encontrado em
78,9% dos dentes, enquanto 21,1% tinham dois ou mais foraminas apicais. Os autores
concluíram que o papel da genética e da variação racial pode resultar em diferenças
na prevalência do número de raízes e do número de canais em populações humanas
e que a morfologia da raiz e do canal radicular desses dentes pode ser complexa e
requer avaliação cuidadosa antes da terapia endodôntica do canal radicular.
AL-QUDAH & AWAWDEH (2008) fizeram um estudo sobre forma da raiz e
morfologia do canal dos PMI em uma população da Jordânia. Para este estudo eles
coletaram 900 dentes, 500 primeiros PMI e 400 segundos PMI. Os autores mediram
o comprimento dos dentes e realizaram o acesso das cavidades. Os dentes foram
desmineralizados, e as seguintes características foram avaliadas: tipo de canais
radiculares; presença e localização de canais laterais; anastomose transversa;
localização do forame apical; e frequência de deltas apicais. Nos resultados do estudo
eles encontraram que os comprimentos médios do primeiro e segundo PMI foram
22,6mm (18–27,5mm) e 22,2mm (16–26,5mm) respectivamente. Embora a maioria
dos espécimes correspondesse ao esquema de classificação de VERTUCCI, a
análise desse grande conjunto de dados revelou quatro formas adicionais do canal
radicular. Estas variações foram encontradas nos primeiros PMI: Dois forames apicais
separados foram encontrados em 33% dos dentes com dois canais, em comparação
com 6,2% com um forame apical. Dentes com três forames apicais separados foram
escassos (2,2%). A maioria dos segundos PMI tinham um único canal, 72% dos
dentes possuíam sistemas de canal tipo I, enquanto 22,8% das raízes possuíam dois
canais com dois forames apicais separados. Os autores concluíram que os PMI
8
jordanianos possuem uma alta prevalência de múltiplos canais, em comparação com
estudos prévios realizados em populações de diferentes origens raciais.
Em um estudo feito por ARORA & TEWARI (2009) 800 pré-molares
superiores e inferiores e molares recém extraídos de uma população nativa de
Haryana (norte da India), foram avaliados. Os ápices dos dentes foram corados com
azul de metileno e depois examinados com estereomicroscópio. As seguintes
observações foram feitas: número de forames apicais; tamanho e forma do forame
apical menor; frequência de forames acessórios e desvio do forame apical menor
(frequência e distância) do ápice. Eles acharam que a média do diâmetro máximo e
mínimo do forame apical menor variou de 0,158 a 0,323mm, o formato do forame
apical mais comum foi oval (81%). A frequência de forames acessórios foi entre 2% e
41% para os vários tipos de dentes. O desvio do forame apical menor do ápice
anatômico variou de 43% a 83% e a distância de desvio em todos os dentes foi entre
0,05 e 2,92mm. Os autores concluíram que a incidência de canais ovais foi maior
nesta população indiana em comparação com outras populações. Em 92% e 96% dos
dentes, a diferença entre o diâmetro maior e menor de todos os forames foi menor ou
igual a 0,20 e 0,25mm, respectivamente. Portanto, quatro a cinco tamanhos de
instrumentos maiores do que a primeira lima teriam sido necessários para conformar
o forame apical de mais de 95% dos dentes incluídos neste estudo para torná-los
redondos.
No estudo de ARYANCI et al. (2012) onde o objetivo foi determinar o número,
forma e diâmetro dos forames apicais menores, a distância entre o forame apical e o
ápice anatômico assim como a incidência de forames acessórios em uma população
turca, 800 PM e molares superiores e inferiores permanentes foram coletados. As
raízes foram coradas com azul de metileno e os ápices foram examinados com um
9
estereomicroscópio e transferidos para um computador para realizar as medições
usando o software Adobe Photoshop. Nos resultados a incidência de uma foramina
apical nos PM foi de 69%, dos foraminas 23% 3 três foraminas 3%. A distância de
desvio em todos os dentes foi entre 0,27 e 0,51mm. A frequência de forames
acessórios foi entre 1- 13% nos PM. Os autores concluíram que os resultados indicam
que a morfologia do forame apical nesta população turca pode apresentar variações
anatômicas altamente complexas.
KOTTOR et al. (2013) realizaram uma ampla revisão da literatura identificando
trinta e seis estudos anatômicos, incluindo 12.752 primeiros PMI e 19 estudos
avaliando 6646 segundos PM superiores. Os resultados demostraram que a maioria
dos PM apresentavam uma única raiz com canal único (97,2%), também cerca de
(23,5%) dos PMI apresenta dois canais radiculares com maior incidência nas
populações: afro-americana (16,2%), Kuwait (15%), Jordânia, Turquia, México
(30,7%), populações chinesas e caucasianas. Três ou mais raízes foram relatadas em
apenas 3% das populações francesas e 0,2% nas populações indianas. A
classificação mais prevalente de acordo com a classificação de VERTUCCI foi a tipo
I: 72,6%, Tipo IV: 10,7%, Tipo V: 10,4% e com classificações adicionais: 0,24% dos
casos. A anatomia do canal em formato de C também foi documentada com uma alta
frequência em populações chinesas variando de 18 a 24%. Um único forame apical
estava presente em 81% dos PMI, e a presença de múltiplos forames apicais foi
achada em 15,2% dos casos, os PMI apresentavam 1 foramina em 81,0%, 2 foraminas
18,6% e 3 foraminas em 0,3% dos casos. Os autores concluíram que os PMI
apresentam alta prevalência de canais radiculares terminando em forame apical
múltiplo.
10
Um ano depois ALBUQUERQUE et al. (2014) fizeram uma revisão
sistemática da literatura sobre as considerações endodônticas e clínicas no manejo
da anatomia variável em PMI. Na identificação de PMI com morfologia complexa, os
dados epidemiológicos resumiram que esses dentes apresentavam uma raiz única
(>97%), sendo os primeiros PMI mais propensos a apresentar dois canais (23,5%) do
que os segundos pré-molares (12,6%). Múltiplas raízes (até 4 raízes) e canais
radiculares (até 5 canais) foram documentadas como relatos de casos em ambos dos
PMI. Nos primeiros PMI, canais em C mostraram maior prevalência em Mongoloides
(até 24%), outras variações comuns incluíram uma invaginação radicular (13–27%) e
dens invaginatus. Eles acharam uma correlação intra-étnica significativa entre as
populações caucasiana, indiana, mongolóide e do Oriente Médio, em termos de
número de raízes, canais radiculares (CR) e forame apical dos PMI. Os autores
concluíram que os profissionais que regularmente tratam pacientes de diferentes
populações devem estar cientes das diferenças raciais e sua influência na anatomia
do espaço pulpar, uma compreensão completa da anatomia normal e variações
comuns, interpretação cuidadosa de radiografias anguladas, uso de imagens 3D,
preparação adequada da cavidade de acesso e uma exploração detalhada do interior
do dente, idealmente sob ampliação, seguida de limpeza adequada, modelagem e
obturação poderiam coletivamente desempenhar um papel vital para garantir o
sucesso endodôntico.
Outra variação relatada é a configuração da raiz e do canal em forma de C,
documentado pela primeira vez na literatura endodôntica por COOKE & COX em
1979, chamado assim pela morfologia transversal do canal radicular. Os PM com
forma de C, ao invés de terem vários orifícios discretos, possuem apenas um único
orifício em forma de fita com um arco de 180º (ou mais). A estrutura da raiz tem uma
11
ampla gama de variações anatômicas, e os PMI poderiam apresentar uma
concavidade associada na face lingual proximal no terço médio da raiz, que nem
sempre se estenderia até o ápice radicular (LU et al., 2006; KOTTOR et al., 2013).
ORDINOLA-ZAPATA et al. (2014) em seu estudo de canais em C em 123 PMI
observaram que a configuração do canal em C foram achadas em 67%, nas seções
transversais a configuração mais prevalente de canais em C foi a (C1, C2) no terço
médio da raiz.
2.2 .Métodos de estudo para avaliar a anatomia interna dos pré-molares
inferiores
Em relação aos métodos de avaliação da anatomia interna, no ano 1927,
OKUMURA introduziu uma técnica não destrutiva para colorir o SCR, chamada de
diafanização dentária (técnica de transparência dos dentes). VERTUCCI (1984) e
GULABIVALA et al. (2001), utilizaram esta técnica de coloração e clarificação do canal
em dentes permanentes, e por longo tempo foi considerado o método de referência
para estudar a anatomia do canal radicular (NEELAKANTAN et al., 2010).
Anos depois um método computacional, utilizando processamento de
imagens de computador, para fazer imagens tridimensionais de canais radiculares foi
introduzido como ferramenta de pesquisa na endodontia (MAYO et al., 1986;
VERSIANI et al., 2015). A tomografia computadorizada (TC) em 1973 trouxe um
avanço significativo na medicina diagnóstica, já que graças ao desenvolvimento
dessas técnicas, estudos mais meticulosos sobre a detecção de tecidos foram
realizados. Isso se deu também na endodontia, pois através desta nova técnica foi
possível observar as mudanças no sistema de canais radiculares produzidas pela
terapia do canal radicular. Por muitos anos o uso dessa técnica, foi promissor para a
12
área de pesquisa e educação (HOUNSFIELD, 1973; TABACHIANA & MATSUMOTO
1990; VERSIANI et al., 2015). Finalmente, ELLIOT & DOVER (1982) desenvolveram
um dispositivo de alta resolução, a microtomografia computadorizada, reproduzindo
imagens tridimensionais (VERSIANI et al., 2015).
2.2.1. Microtomografia computadorizada
Atualmente com o uso de μ-CT, se pode obter automaticamente dados
quantitativos que incluem a mensuração de parâmetros como área, diâmetro e
perímetro em centenas de seções em um mesmo dente. Alguns algoritmos utilizados
na avaliação das imagens obtidas, como fator de forma, circularidade e o SMI
(structure model index), possibilitam a descrição matemática da forma e da
convexidade do canal radicular. Além disto, a μ-CT ainda permite o cálculo preciso do
volume e da área de superfície do canal (PETERS et al., 2000; VERSIANI et al., 2015;
ZHANG et al., 2016).
Um estudo de tomografia computadorizada da morfologia do canal radicular
do primeiro PMI em uma população do sudoeste da China, foi relatado por LIU et al.
(2012), onde 115 dentes foram analisados com μ-CT com uma espessura de fatia de
30μm. Detalhes dos orifícios do canal radicular, canais acessórios, comunicação
intercanais itsmos, foraminas, invaginação mesial e ápice, foram analisados a partir
de imagens 3D. Os resultados desta análise identificadas de acordo com a
classificação definida por VERTUCCI (2005) foram: as mais prevalentes do tipo I
(65,2%), III (2,6%), V (22,6%) e VII (0,9 %). Canais acessórios estavam presentes em
35,7% das amostras e localizavam-se predominantemente no terço apical.
Observaram também um único forame apical em 50,4% das amostras e dois ou três
forames em 28,7% e 14,8% respectivamente. A ocorrência de delta apical foi de 6,1%
13
das amostras e a prevalência de comunicação intercanal e istmos foi de 3,5% e 7%,
uma invaginação mesial foi encontrada em 27,8% das amostras, a maioria contendo
múltiplos canais. Os autores concluíram que os dados obtidos neste estudo revelaram
morfologia radicular complexa com alta prevalência de múltiplos canais, mais da
metade dos quais exibiram padrões de canal tipo I.
Em uma população chinesa, GU et al. (2013) coletaram 249 primeiros PMI
para investigar a relação entre o sulco radicular (SR) e a morfologia do canal radicular
por meio de μ-CT, depois de marcar os SR avaliaram os dentes de acordo com o
sistema de pontuação de antropologia odontológica da Arizona State University
(ASUDAS). A presença do traço da raiz de Tomes (ASU = 3-5) foi identificada em
47/249 dos dentes da amostra (18,9%). As profundidades médias dos sulcos (ASU =
1), moderadamente profundo (ASU = 2) e profundo (ASU = 3) foram de 0,18; 0,36 e
1,24mm, e os ângulos médios foram 28,88; 47,58 e 101,78; respetivamente. A
incidência de sistemas radiculares complexos foi de 15,5% (ASU = 0), 18,7% (ASU =
1), 37,0% (ASU = 2) e 90,0% (ASU = 3). Também em 9 dentes digitalizados, foram
encontrados canais acessórios comunicando-se entre o canal principal e o SR. Canais
com invaginação foram observados em quatro dentes, e canais em forma de C foram
encontrados em 29 dentes (19,6%). Os autores concluíram que a complexidade dos
sistemas de canais radiculares nos primeiros PMI é determinada pela gravidade dos
sulcos radiculares. A detecção da incidência de várias formas do canal radicular
correspondentes a cada escore ASUDAS é útil para calcular as taxas padronizadas
de dados publicados da antropologia dentária. A compreensão das características
anatômicas do SR e do sistema interno de canais radiculares é essencial para o
sucesso do tratamento odontológico.
14
CHEN et al. (2014) mediante o uso do μ-CT exploraram a correlação entre os
sulcos radiculares e os tipos de canais radiculares, detectando quantitativamente o
sulco radicular dos primeiros PMI. Para o seu estudo foram escaneados 127 PMI, e
52 dentes com sulcos radiculares foram identificados. Detalhes do tipo de canal
radicular e comprimento, profundidade e localização do sulco foram analisados a partir
de imagens 3D. Um total de 40,9% (52/127) dos dentes apresentavam sulcos
radiculares. A maioria dos sulcos (69,5%) estava localizada na superfície mesial da
raiz. A prevalência de sulcos radiculares em canais únicos (17,4%; 15/86) foi menor
que em canais múltiplos e complexos (90,2%; 37/41). Este achado indica que a os
PMI com uma morfologia complexa tendem a ter uma maior frequência de sulcos
radiculares. Neste estudo, os SR dos PMI com diferentes configurações foram
medidos. As ranhuras frequentemente começavam a 2 a 4mm abaixo da JCE e se
estendiam até a área apical, o que significa que elas percorriam quase dois terços do
comprimento da raiz. Os autores concluíram que os canais múltiplos e complexos
podem apresentar sulcos radiculares com maior frequência e, portanto, a anatomia
dos sulcos radiculares pode influenciar a morfologia do canal radicular.
Para investigar as variações na morfologia do canal radicular dos PMI em
uma população dos Emirados Árabes Unidos, ALKAABI et al. (2016) usaram μ-CT e
radiografia convencional. Cinquenta pré-molares foram avaliados e registrados o
número de raízes, a configuração do SCR, a presença de um sistema de canais em
forma de C e canais laterais, comunicações intercanais e o número e localização de
forames apicais. Os pesquisadores encontraram configurações variáveis do canal
radicular. Com base na classificação de VERTUCCI foram observados tipos I, III, IV,
V e VII. Os dentes examinados também exibiram as seguintes configurações
adicionais de canal radicular: tipo 1–2–3 e tipo 1–3. A configuração do canal em forma
15
de C estava presente em 14 (28%) casos, e canais laterais em 22 (44%) casos. Deltas
apicais foram encontrados em 25 (50%) casos, comunicações intercanais foram vistas
em 6 (12%). Análises de μ-CT e radiográficos dos PMI com um único forame apical
foram achados em 33 (66%) das amostras, 2 forames apicais foram detectados em
14 (28%) e 3 forames apicais em (6%) amostras, respetivamente. Em 18 (37%)
amostras os forames apicais foram localizados centralmente, e em 31 (62%) foram
localizados lateralmente. Finalmente os autores concluíram que os PMI têm uma
morfologia complexa com alta prevalência de apresentar múltiplas raízes.
No estudo de JOHNSSEN et al. (2016), foram comparados os volumes
internos morfológicos complexos e diminutos dos espaços da polpa de PM
contralaterais e determinaram seu grau de similaridade utilizando μ-CT. Para este
estudo os avaliadores usaram 40 pares de pré-molares extraídos, os dentes foram
digitalizados com μ-CT, e a avaliação quantitativa comparativa foi realizada através
de análise geométrica do desvio morfológico dos espaços pulpares após o
espelhamento, alinhamento automático e co-registrado com software semi-
automatizado. Os parâmetros geométricos comparados incluíram volume, superfície
e superfície em relação ao volume.
ZHANG et al. (2016) avaliaram a eficácia da TCFC na detecção da morfologia
do canal radicular de PMI utilizando μ-CT como padrão de referência. Neste estudo
foram utilizados 143 PMI e foram identificadas as seguintes configurações: tipo I em
106 dentes (74,1%), tipo V em 20 dentes (13,9%), tipo III em 5 dentes (3,5%) e tipo
VII em 1 dente (0,70%). Concluíram que o uso do μ-CT foi mais preciso na detecção
da configuração do canal radicular.
DOU et al. (2017) coletaram 178 primeiros PMI permanentes humanos
extraídos de uma população chinesa nativa, foram digitalizados usando μ-CT e
16
reconstruídos em 3D, para posteriormente investigar sua anatomia e morfologia
radicular. A morfologia do canal radicular foi categorizada de acordo com os critérios
de VERTUCCI. Os SR foram pontuados de acordo com o sistema de pontuação de
antropologia dental da Universidade do Estado do Arizona (ASUDAS), e a correlação
entre os escores para sulcos radiculares e morfologia do canal radicular foi analisada.
Nos resultados deste estudo de acordo com avaliação da anatomia do SCR os PMI
apresentam uma raiz única (99,4%) a classificação mais prevalente foi a tipo I com
64,0%, enquanto 34,2% possuíam dois canais e 1,69% possuíam três canais.
Segundo ASUDAS, os escores dos sulcos radiculares foram 56,7%, 16,8%, 12,3%,
10,1%, 3,37% e 0,56%, respetivamente, do grau 0 ao grau 5. As raízes com sulcos
radiculares foram definidas como raiz anômala do Tome’s e estas raízes têm uma alta
prevalência de configurações em forma de C (66,6%) e sistemas de múltiplos canais.
Os autores concluíram que para ter sucesso no tratamento endodôntico ou clínico
precisa estar familiarizado com a complexa anatomia da raiz e da morfologia do canal
radicular, o que requer atenção especial e avaliação cuidadosa.
No estudo de BOSCHETTI et al. (2017) foram avaliadas as características
morfológicas de 70 PMI unirradiculares com SR utilizando a μ-CT. Os dentes foram
escaneados e avaliados quanto à morfologia das raízes e canais radiculares, bem
como a localização do comprimento, profundidade e frequência percentual do SR,
volume, área de superfície e structure model index (SMI) dos canais foram medidos
para o comprimento total da raiz, parâmetros bidimensionais e frequência dos orifícios
do canal foram avaliados a 1, 2 e 3mm do forame apical. O número de canais
acessórios, a espessura dentinaria e a aparência transversal do canal em diferentes
níveis de raízes também foram registrados. Expressão de sulcos profundos foi
observada em 21,4% da amostra, os comprimentos médios de raiz e SR foram de
17
13,43mm e 8,5mm, respectivamente, enquanto a profundidade do SR variou de 0,75
a 1,13mm. O volume médio do canal, a área de superfície e o SMI foram 10,78mm³,
58,51mm² e 2,84, respectivamente. O delta apical estava presente em 4,35% da
amostra e os canais acessórios foram observados principalmente nos terços médio e
apical. Parâmetros bidimensionais indicaram uma aparência de corte oval do canal
radicular com alta porcentagem de frequência de divisões de canais (87,1%). A
configuração do canal tipo V (58,5%) foi a mais prevalente. A configuração em C foi
observada em 13 pré-molares (18,5%), enquanto a espessura dentinária variou de 1,0
a 1,31mm. Os autores concluíram que os sulcos radiculares dos PMI foram
associados à ocorrência de várias complexidades anatômicas, incluindo canais em
forma de C e divisões do canal radicular principal.
JOHNSSEN et al. (2017) através do uso de μ-CT avaliaram e compararam
qualitativamente e quantitativamente a morfologia dos PM homólogos em termos de
comprimento do canal, espessuras da dentina, canais acessórios, configurações do
canal radicular, istmo, canal radicular em forma de C, orifícios e forames apicais. Eles
compararam 41 pares de PM hígidos, os dentes foram digitalizados com μ-CT e
reconstruídos. De acordo com as formas e os tipos de orifícios do canal radicular 7
tipos de orifícios foram identificados: oval (57,1%), circular (16,1%), triangular (7,1%),
rim (7,1%), ampulheta (6,3%), pino de boliche (4,5%) e peixe (1,8%) (Figura 3).
18
Figura 3. Parâmetros anatômicos. Formas e tipos de orifícios do canal radicular. Fonte: JHONSEN et al. (2017).
Em termos de similaridade, 30 dos 41 pares (73,2%) tinham a mesma forma
de orifício. Os PM examinados neste estudo tinham um (59,8%) ou dois (40,2%)
orifícios. Para a configuração dos canais, a inspeção visual das reconstruções 3D e
das μ-CT revelaram um total de 8 configurações. O tipo mais prevalente foi o
VERTUCCI tipo I (96 de 114 raízes, 84,2%), seguido do tipo V, (5 de 114, 4,4%). Os
primeiros pré-molares superiores apresentaram a maior variação nas configurações
dos canais radiculares, com 13,4% dos pré-molares com configuração diferente do
tipo I, seguidos pelos segundos pré-molares superiores (3,7%) e primeiros e segundos
PMI (2,4%). Um total de 33 pares de pré-molares (80,5%) e 46 pares de raízes (80,7%)
compartilhavam os mesmos tipos de configuração do canal radicular. Havia um total
de 6 raízes com canais radiculares em forma de C. Na conclusão deste estudo a μ-
CT foi eficaz para estudar e comparar a morfologia dos pré-molares, também mostrou
que há um alto grau de simetria bilateral entre os PM humanos homólogos dentro da
faixa etária da população em termos de medidas morfométricas simples, como
19
comprimento e espessura, do mesmo modo existem variações entre pares homólogos
na porção apical, bem como diferenças anatômicas (Tabela 1).
21
22
23
3. JUSTIFICATIVA
Como já foi relatado por vários autores, a anatomia interna do sistema de
canais radiculares é complexa, e pode variar entre indivíduos, inclusive de acordo com
as populações étnicas e geográficas.
Até o momento não há trabalhos sobre as características anatómicas e
morfológicas de PMI Equatorianos através de μ-CT.
24
4. HIPÓTESE
Acreditamos que através deste estudo será possível verificar que existem
diferenças morfométricas e anatômicas dos PMI Equatorianos com relação a outras
populações já descritas na literatura previa.
25
5. OBJETIVOS
5.1. Objetivo geral:
Analisar por μ-CT os padrões morfológicos e morfométricos dos primeiros
pré-molares inferiores de indivíduos equatorianos.
5.2. Objetivos específicos:
Avaliar em 3D o volume, a área de superfície e o structure model index (SMI),
dos primeiros pré-molares inferiores equatorianos;
Analisar qualitativamente em 2D a avaliação de diâmetro maior, diâmetro
menor, área, perímetro e circularidade, a 1mm, 2mm, 3mm do ápice radicular,
terço médio e ao nível do orifício de entrada do canal na junção cemento
esmalte;
Determinar a morfologia do canal radicular de acordo com os critérios da
Classificação VERTUCCI, e as classificações adicionais;
Analisar as formas das embocaduras dos canais na junção do
esmalte/cemento;
Quantificar o número de foraminas apicais presentes.
26
6. MATERIAIS E MÉTODOS
O projeto do presente trabalho foi encaminhado e aprovado pelo comité de ética
e pesquisa da Universidade Estácio de Sá/UNESA RJ, e plataforma Brasil sob o
número CAAE: 09505019.4.0000.5284 (Anexo 1).
6.1. Seleção da amostra
Foram selecionados 100 primeiros pré-molares inferiores da população
Equatoriana procedentes da província de Santa Elena e da cidade de Cuenca. Os
dentes foram coletados após cirurgias de exodontia realizadas por ortodontistas. Os
pré-molares foram limpos removendo os restos de tecido com solução iodada em uma
gaze estéril. Depois os dentes foram imersos em hipoclorito de sódio a 2,5% por 1
hora e armazenados em recipientes secos. A idade e o sexo dos pacientes não foram
relatados.
Foram selecionados apenas dentes com coroas e raízes hígidas
completamente formadas, sem cárie, reabsorções, raízes incompletas, ou raízes
fraturadas, o tipo de inspeção dos PM foi visual, realizada por um operador.
6.2. Escaneamento dos elementos com µ-TC
Os dentes foram escanados no microtomógrafo SkyScan 1174 (Bruker μ-CT
Kontich, Bélgica) Software = Versão 1.1, do Laboratório de Microtomografia da
Universidade Estácio de Sá, RJ. Foi utilizado resolução isotrópica de 23.36 µm no
camera mode com 1986 x 1986 pixel (small pixel size) e fonte de radiação de 50Kv,
800µA, com um filtro de alumínio de 0,5mm de espessura, exposição 4500ms, com
27
passo de rotação 1.0 grau. Os dentes foram colocados dentro do microtomógrafo e a
posição dos dentes foi verificada pelo uso da ferramenta Video Image do programa
de controle do SkyScan 1174 v.2. Com estes parâmetros o tempo de escaneamento
foi aproximadamente de 15 minutos por espécime (Figura 4).
Figura 4. Microtomógrafo SkyScan 1174 (Bruker μ-CT Kontich, Bélgica).
6.2.1. Reconstrução das amostras, análise da morfometría 3D
Os modelos tridimensionais foram reconstruídos, a partir das imagens
(escaneadas previamente, usando o programa N Recon v 1.6.9 Bruker-microCT) com
os seguintes parâmetros ring artefact correction (5), beam hardening (50%) e
smoothing (5) para criar os cortes transversais e axiais. O software de visualização de
dados CTvol v.2.2.1 (Bruker-microCT) foi utilizado para a visualização e avaliação
qualitativa dos espécimes.
A análise morfométrica 3D, foi feita mediante o uso do programa CTan
v.1.14.4 (Bruker-microCT), para calcular o volume, a área de superfície do canal e o
SMI (Structur Model Index), desde a JCE, até o terço apical.
28
No software CTan foram realizadas as análises morfométricas das imagens
reconstruídas. A seguir foram mensurados os dados tridimensionais, volume, área
superficial e SMI. O SMI é um indicador no qual medidas são tomadas a fim de se
classificar o canal radicular como circular, achatado, longo ou oval. Dependendo do
valor obtido, se esse for mais próximo de 0 indica que o canal é achatado, valores
mais próximo de 3 significam que o canal é circular e 4 para círculos sólidos (Figura
5).
Figura 5. Imagem da tabela com os dados morfométricos em 3D, volume, área da superfície, SMI(structur model index).
Para medir o canal, primeiro é selecionado a base (bottom) da raiz desde o
JCE até o terço apical (top) de onde o canal radicular está totalmente fechado. A
medição é feita manualmente (Figura 6), e retornando à base, se delimita a região de
interesse (ROI) a qual é definida como uma área espacial numa imagem. Com o botão
esquerdo do mouse, uma superfície de análise de canal é criada desde a JCE até o
ápice da raiz do PMI onde se verificam se todas as seções do dente a ser analisado
estão dentro do ROI (Figura 7).
29
Figura 6. Representação do bottom (base) na região cervical na JCE (junção cimento-esmalte), antes de medir a zona de interesse.
Figura 7. Seleção da área de interesse (ROI) neste caso o canal radicular em vermelho.
Na etapa seguinte, foi feita a seleção binária, que é o método de conversão
de uma imagem com níveis de cinza para uma imagem com representação binaria
(dois tons), ou seja, preto e branco, sendo a dentina preta e o canal radicular branco,
30
assim o software dará os valores do canal radicular. A imagem selecionada tem que
ser igual à imagem selecionada na ROI em todas as seções do dente, em seguida
seleciona-se a pré-visualização da opção da morfometria (somente todas as seções
transversais selecionadas do canal são observadas), e depois que a análise 3D é feita
os resultados foram montados em uma tabela do Excel dos 100 PMI respectivamente
(Figura 8).
Figura 8. Área de interesse binarizada, cor branco o canal radicular, verificar que seja igual que a imagem original.
6.2.2. Análise morfométrica 2D das seções transversais do canal radicular
As seções bidimensionais foram selecionadas a 1, 2, e 3mm do ápice
radicular. Além disso, o terço médio e a porção cervical da raiz também foram
considerados. O terço médio da raiz foi selecionado como a secção equidistante entre
o ápice radicular e o assoalho da câmara pulpar, a porção cervical foi escolhida a 1mm
do assoalho da câmara pulpar. Para os pré-molares que tiveram dois ou mais canais,
o estudo foi realizado em cada canal radicular do dente.
31
Utilizando o software CTan v.1.14.4 (Bruker-microCT) foi feito a análise
quantitativa de área, perímetro, circularidade, diâmetro maior, diâmetro menor e
relação de aspecto serão definidas, a análise será feita por um único operador. A área
e perímetro foram calculados usando o algoritmo de Pratt. A aparência arredondada
ou mais achatada no corte transversal foi expressa como a circularidade. A
circularidade de um objeto 2D é definida como 4.A/(π.(dmax)2), em que A é a área e
dmax é o diâmetro maior. O valor da circularidade varia de 0 a 1, com 1 significando
um círculo. A forma dos canais foi determinada de acordo com a seguinte
classificação: Circular quando ambos os diâmetros são iguais, oval: quando o
diâmetro maior excedeu o diâmetro menor essa categoria incluía canais em forma de
lágrima, em forma de ampulheta, em forma de fita, etc (GANI & VISVISIAN, 1999). Os
valores de circularidade para determinar se o canal é achatado, oval, comprido ou
circular, de 0 a 4 então, os valores menores a 2 determinam o canal arredondado ou
levemente ovalado mais próximo a 3 significa que ou canal e mais oval, 4 significa que
ou canal tem uma forma oval longa e maiores a 4 significa que foi mais achatado (WU
et al., 2000).
Para medir as seções transversais a medição foi feita manualmente no terço
apical, desde onde a dentina é visualizada no ápice. A seguir diminui-se um milímetro
consecutivamente ate avaliar os 3mm apicais, então a ROI do canal radicular, o valor
binário e a morfometria 2D (análise individual 2D) mensurados. Se o dente tivesse
dois canais, na tabela do software saíram dois valores e serão diferenciados em canal
vestibular e lingual (Figura 9).
32
Figura 9. Tabela com dados da análise em 2D.
6.3. Análise e mensuração de parâmetros anatômicos
Após os dentes serem digitalizados, as análises 2D e 3D foram realizadas no
software CTan v.1.14.4 (Bruker Micro-CT), de acordo com as seguintes
características:
6.3.1. Configuração SCR dos PMI
Através de reconstruções tridimensionais, bem como fatias de μ-CT, os
canais foram avaliados de acordo com a classificação estabelecida por VERTUCCI
(1984), com os critérios abaixo:
Tipo I: Um único canal se estende da câmara pulpar até o ápice.
Tipo II: Dois canais separados deixam a câmara pulpar e se juntam ao ápice para
formar um canal.
Tipo III: Um canal deixa a câmara pulpar, e se divide em dois dentro da raiz e depois
junta-se novamente para sair em um único canal.
33
Tipo IV: Dois canais separados e distintos se estendem da câmara pulpar até o ápice.
Tipo V: Um canal deixa a câmara pulpar e se divide próximo ao ápice em dois canais
distintos com forames separados no terço apical.
Tipo VI: Dois canais separados deixam a câmara pulpar, fundem-se no corpo da raiz
e são divididos antes do ápice para sair como dois canais distintos.
Tipo VII: Um canal deixa a câmara pulpar, divide-se e depois se reúne dentro do corpo
da raiz, e se torna em dois canais distintos, no terço apical.
Tipo VIII: Três canais separados e distintos se estendem da câmara pulpar até o ápice
(Figura 10).
Figura 10: Classificação dos SCR (sistema de canais radiculares). Fonte: VERTUCCI (1984).
No caso em que a morfologia dos PMI não se enquadre na classificação
descrita por VERTUCCI (1984), foi levada em consideração a classificação descrita
também nos estudos de KARTAL & CIMILLI (1997); GULAVILABA et al. (2001); SERT
et al. (2004); PEIRIS et al. (2007); AL-QUDAHA & AWAWDEH, (2008) e DE PABLO
et al. (2010) (Figura 11).
34
Figura 11. Outras classificações do SCR. Fonte. GULAVILABA et al. (2001).
6.3.2. Formas e tipos de orifícios do canal radicular
Mediante o uso do software CTan v.1.14.4 (Bruker-microCT), e através de
reconstruções em 2D a forma da embocadura do canal foi avaliada, segundo a
classificação de JOHNSEN et al. (2017) em circular, triangular, rim, ampulheta, pino
de boliche e oval de peixe, a nível da JCE.
6.3.3 Contagem de foraminas
Através do software CTan v.1.14.4 (Bruker Micro-CT), foram avaliadas o
número de foraminas apicais, selecionado no terço apical onde a dentina se inicia, um
milímetro é diminuído. Esta análise se realiza nos 5mm apicais de cada PMI avaliado
em cada milímetro o número de canais e as foraminas que o avaliador observa (Figura
12) e, posteriormente, os dados serão descritos numa tabela em Excel.
35
Figura 12: Análise da contagem de foraminas no terço apical da raiz dos PMI, através do software CTan.
6.4 Análise dos resultados
Para obter os resultados dos estudos anatômicos, o intervalo dos valores
médios, mínimos e máximos foram processados mediante o programa Prism 5.0
(GraphPad Software Inc, La Jolla, CA, USA).
36
7. RESULTADOS
7.1. Análise da morfometria 3D
A análise da morfometria 3D indica que o canal radicular desde a JCE até
terço apical apresenta uma forma oval ligeiramente arredondada dando ao canal uma
forma de geometria cônica (Tabela 2).
Tabela 2. Dados estatísticos da morfologia 3D em volume, área da superfície e SMI dos 100 PMI
Media e Desvio Padrão
Mediana (máxima & mínima)
Volume (mm3) 9,71 ± 5,80 8.92 (0,65-32,28)
Área da Superfície (mm2)
46,15 ± 17,05 42,11(101,8-14,17)
SMI 2,27 ± 0,56 2,32 (3,68-0,52)
7.2. Análise morfométrica 2D das seções transversais do canal radicular
A análise de área, perímetro, circularidade, do aspecto do canal no terço
médio e coronal indicaram que o canal tem uma forma oval arredondada. No terço
apical da raiz as análises do diâmetro maior e diâmetro menor apresentaram uma
forma arredondado levemente oval (Tabela 3).
37
38
A seguir foi realizado outra análise, para os PMI que apresentavam dois o
mais canais radiculares.
Nos resultados da área, perímetro, circularidade, diâmetro maior e menor em
geral verificou-se que a forma do canal radicular no nível do terço cervical era
arredondado ou ligeiramente oval, enquanto no terço apical tanto nos canais
vestibulares e linguais tinham uma forma ligeiramente oval (Tabelas 4 e 5). O canal
lingual apresenta menor diâmetro quando comparado ao canal vestibular (Tabela 6).
Tabela 4. Morfometria 2D. Análise de dados dos canais únicos.
Canal Único 1mm (media ±
desvio padrão)
2mm (media ± desvio
padrão)
3mm (media ±
desvio padrão)
TM (media ±
desvio padrão)
TC (media ±
desvio padrão) Área (mm²)
(mín&máx)
0,25±0,12 (0,13-0,30)
0,33±0,07 (0,28-0,39)
0,45±0,12 (0,31-0,53)
1,60±0,88 (0,54-3,92)
2,06±0,64 (0,81-2,96)
Perímetro (mín&máx)
2,26±1,08 (1,50-3,03)
3,07±0,00 (3,07-3,07)
4,43±1,62 (3,28-5,58)
6,00±1,64 (3,76-9,13)
7,12±1,12 (5,03-8,52)
Circularidade (mín&máx)
0,38±0,21 (0,23-0,54)
0,26±0,04 (0,23-0,29)
0,36±0,23 (0,10-0,53)
0,40±0,17 (0,19-0,78)
0,37±0,07 (0,25-0,52)
Diâmetro Maior (mm)
(mín&máx)
0,92±0,50 (0,56-1,28)
1,29±0,00 (1,29-1,29)
1,50±0,88 (0,76-2,48)
2,07±0,80 (0,76-3,12)
2,36±0,69 (0,07-3,23)
Diâmetro Menor (mm) (mín&máx)
0,37±0,02 (0,35-0,39)
0,45±0,03 (0,43-0,48)
0,33±0,02 (0,32-0,35)
1,00±0,36 (0,45-1,70)
1.08±0,24 (0,63-1,48)
Tabela 5. Morfometria 2D. Análise de dados das raízes vestibulares.
Canal Vestibular
1mm (media ±
desvio padrão)
2mm (media ± desvio
padrão)
3mm (media ±
desvio padrão)
TM (media ±
desvio padrão)
TC (media ± desvio
padrão) Área (mm²)
(mín&máx) 0,20±0,73 (0,00-4,00)
0,37±1,26 (0,00-7,00)
0,20±0,23 (0,00-0,87)
1,26±0,84 (0,31-3,18)
1,75±1,78 (0,04-7,00)
Perímetro (mín&máx)
0,93±0,51 (0,19-2,34)
1,41±0,99 (0,28-4,18)
1,88±1,30 (0,33-6.96)
4,56±1,83 (2,14-7.61)
5,51±2,29 (1,09-9,2)
Circularidade (mín&máx)
0,59±0,16 (0,28-0,82)
0,54±0,18 (0,13-0,82)
0,51±0,19 (0,11-0,86)
0,50±0,19 (0,22-0,86)
0,38±0,13 (0,21-0,69)
Diâmetro Maior (mm)
(mín&máx)
0,39±0,32 (0,04-1,44)
0,52±0,67 (0,05-1,49)
0,69±0,46 (0,17-0,60)
1,80±0,78 (0,07-2,94)
1,92±0,78 (0,47-2,83)
Diâmetro Menor (mm)
(mín&máx)
0,20±0,11 (0,02-0,55)
0,26±0,19 (0,01-0,74)
0,63±0,22 (0,09-0,97)
0,89±0,30 (0,50-1,60)
0,86±0,45 (0,11-1,50)
39
Tabela 6. Morfometria 2D. Análise de dados das raízes linguais.
Canal Lingual
1mm (media ±
desvio padrão)
2mm (media ±
desvio padrão)
3mm (media ±
desvio padrão)
TM (media ±
desvio padrão)
TC (media ± desvio
padrão) Área (mm²)
(mín&máx) 0,04±0,05 (0,01-0,21)
0,05±0,07 (0,00-0,03)
0,08±0,13 (0,00-0,59)
0,36±0,20 (0,13-0,52)
0,39±0,62 (0,00-1,61)
Perímetro (mín&máx)
1,14±0,92 (0,49-3,27)
0,90±0,73 (0,16-2,62)
0,97±0,70 (0,15-2.61)
2,91±2,47 (1,47-5.77)
2,23±3,13 (0,19-8,27)
Circularidade (mín&máx)
0,53±0,24 (0,13-0,85)
0,54±0,21 (0,17-0,80)
0,56±0,18 (0,27-0,87)
0,38±0,13 (0,26-0,57)
0,56±0,22 (0,23-0,88)
Diâmetro Maior (mm)
(mín&máx)
0,32±0,22 (0,02-0,94)
0,34±0,33 (0,06-1,15)
0,41±0,29 (0,05-1,08)
0,91±0,56 (0,55-1,57)
0,83±1,07 (0,06-2,95)
Diâmetro Menor (mm)
(mín&máx)
0,16±0,04 (0,07-0,25)
0,13±0,08 (0,01-0,31)
0,16±0,07 (0,02-0,35)
0,36±0,15 (0,20-0,55)
0,28±0,25 (0,05-0,74)
7.3. Parâmetros anatómicos: Morfologia do canal radicular dos PMI de acordo
com os critérios da Classificação VERTUCCI, outras classificações, e condutos
em C
Quase todos os primeiros PMI têm uma única raiz (96/100). Duas raízes
foram encontradas em apenas (4/100) dos dentes estudados. Dos 100 primeiros PMI,
57% possuíam sistema de canal único, enquanto 31% possuíam dois canais e 12%
possuíam três ou mais canais. Cinco tipos de configurações da classificação de
VERTUCCI foram as mais prevalentes e 5 configurações diferentes que não se
enquadram na classificação também são adicionadas.
A classificação mais prevalente das amostras analisadas foi o tipo I de
VERTUCCI (57%), seguido da classificação tipo V (15%), tipo IV (9%), tipo VII (4%),
tipo III (1%) de VERTUCCI. E as configurações adicionais que não se encaixaram
nessa classificação foram a tipo 1-3 (6%), e as 1-4-3, 1-2-5 e 1-2-4 tiveram 1%. Além
disso, apenas (5%) das amostras apresentaram anatomia em formato de C (Figura
13).
40
Figura 13. Configuração do SCR segundo a classificação de VERTUCCI, outras classificações e condutos em C. Tipo I (A), tipo V (B), tipo IV (C), tipo VII (D), tipo II (E), tipo III (F), tipo 1,3 (G), tipo 1,2,3 (H), tipo 1,4,3 (I), tipo 1,2,5 (J), Condutos em C (K).
7.4. Formas e tipos de orifícios do canal radicular
Segundo a classificação de JOHNSENN et al. (2017) da formas e tipos de
orifícios do canal radicular a nível da junção cimento esmalte das raízes dos PMI,
foram achados os 7 tipos nas seguintes percentagens: forma oval 34%, ampulheta
23%, rim 17%, pino de boliche 13%, peixe 6%, circular 5%, triangular 2% ( Figura 14).
41
Figura 14. Forma e orifício do canal radicular no JCE. Oval (A), ampulheta (B), rim (C), boliche (D), peixe (E), circular (F), triangular (G).
7.5 Análise das foraminas apicais
O resultado na análise das foraminas mostrou que 86% dos 100 PMI
analisados apresentaram foraminas no terço apical. Essa análise foi realizada nos
5mm do terço apical dos PMI avaliados, onde a presença de 1 foramina foi encontrada
em 53% dos casos 2 foraminas em 23% dos casos, 3 foraminas em 7% dos casos, e
4 foraminas em 3% dos casos analisados.
42
8. DISCUSSÃO
8.1. METODOLOGIA
Neste estudo analisamos a morfologia dos PMI extraídos de indivíduos
equatorianos, mediante o uso de μ-CT. No passado a falta de conhecimento a respeito
da anatomia do sistema de canais radiculares era uma das principais razões do
insucesso no tratamento endodôntico, pois não havia disponibilidade de dados
suficientes sobre o assunto (KUTTLER, 1955). Atualmente há uma grande variedade
de dados na literatura em relação à morfologia dos canais internos dos PMI
(VERTUCCI, 1984; ENGLAND et al., 1991).
Os PMI tem sido considerados difíceis de serem tratados devido as variações
na morfologia do canal radicular (CLEGHORN et al., 2007; FAN et al., 2008A). Na
maioria dos casos, a zona crítica para o tratamento endodontico é os 3 mm apicais,
onde as ramificações do canal radicular, deltas apicais e foraminas estão mais
presentes, e neste espaço podem abrigar bactérias viáveis, seus subprodutos,
endotoxinas, etc., os quais podem penetrar nos tubulos dentinarios ou além do forame
apical e provocar uma lesão periradicular (SIMON, 1994; ALBUQUERQUE et al.,
2014). Essa informação é muito importante pois neste estudo as áreas avaliadas
estavam a 3mm do terço apical, terço médio e terço cervical dos PMI.
8.2. RESULTADOS
Nos estudos achados na literatura, quase todos os PMI têm uma única raiz,
com sistema de canal único, duas raízes dois ou três canais radiculares (TROPE et
al.,1986; CLEGHORN et al., 2007; DOU et al., 2017). Isso foi confirmado no presente
estudo, onde os PMI de indivíduos equatorianos estudados apresentaram maior
43
prevalência de raiz única com um canal radicular também apresentavam duas raízes
com dos ou mais canais radiculares.
Resultados semelhantes foram demostrados no estudo de SERT & BAYIRLI
(2004) em uma população turca, onde se revelou uma prevalência maior de
apresentar canais com configuração tipo I de VERTUCCI e dois ou mais canais nas
mulheres em comparação aos homens.
No presente estudo a configuração mais prevalente foi a do tipo I e V de
VERTUCCI. Também foram relatadas configurações adicionais a tipo 1-3,1-4-3, 1-2-
5 e 1-2-4. Como se pode comparar no estudo de LU et al. (2006) onde avaliaram a
anatomia e morfologia do canal dos PMI em uma população chinesa, 54% dos PMI
demonstraram um único canal, 22% continham dois canais e 18% tinham
configuração em forma de C, dez e oito PM de dois canais incluíram cinco dentes (6%)
com morfologia do tipo II, cinco dentes (6%) com morfologia do tipo III e oito dentes
(10%) com morfologia do tipo IV.
Neste estudo, os dentes que possuíam uma configuração de canal em forma
de C foram de um total de 5% das amostras avaliadas, pode-se dizer que este tipo de
configuração pode ser encontrado na anatomia dos PMI Equatorianos mais com
menor prevalência em comparação a outros estudos. Como encontrado no estudo de
SIKRI & SIKRI (1994) onde avaliaram 112 PMI, e acharam que 10% dos PMI
apresentavam canais em forma de C. Por outro lado, no estudo de FAN et al. (2008)
sobre a avaliação da anatomia dos canais em forma de C no PMI de uma população
chinesa, eles descobriram que 24% (86/358) dos PMI tinham esse tipo de
configuração. E no estudo feito por ALKAABI et al. (2016) de anatomia do PMI de uma
população árabe onde foi relatada a prevalência de canais em C em 28% (14/50) e a
44
prevalência desta configuração anatômica foi relativamente maior. Pode-se dizer que
esse tipo de configuração pode variar em diferentes populações.
Nos resultados da avaliação da forma do canal radicular na JCE a mais
prevalente foi a oval, seguida pela forma de ampulheta. Esse achado difere um pouco
dos resultados encontrados no estudo de JONHSEN et al. (2017) quando avaliaram a
forma do orifício do canal radicular ao nível do JCE, constataram que a forma mais
comum era a oval com 57,1%, seguida da forma circular com 16,1% no estudo de pré-
molares homólogos.
O estudo de BOSCHETTI et al. (2017) nos resultados da análise
morfométrica em 3D e 2D acharam que o SMI médio de 2,84 indica que o sistema de
canais radiculares tinha uma geometria cónica, a análise da área, circularidade e fator
de forma indicaram uma aparência transversal do canal radicular de forma oval no
terço apical. E nesse mesmo nível, os diâmetros maior e menor mostraram uma
dimensão anatômica do canal radicular equivalente a um instrumento de tamanho
35/0,6.
No estudo de GRANDE et al. (2008) os PM apresentavam também uma
anatomia do canal oval mesmo nas seções mais apicais dos canais radiculares. Os
autores acharam que muitos estudos demonstraram que as técnicas de limpeza e
modelagem do SCR em terapias endodônticas amplamente aceitas são inadequadas
(WU & WESSELINK, 1995; WEIGER et al., 2002; BAUGH & WALLACE, 2005). Isso
pode ser atribuído ao fato de que o diâmetro do canal radicular é maior do que o
instrumento utilizado (KEREKES & TRONSTAD, 1977; BELLUCCI & PERRINI, 2002).
Esse fato foi confirmado nos resultados neste mesmo estudo onde mostram que no
terço apical os canais radiculares tinham um diâmetro mínimo de ± 0,30 mm e um
diâmetro máximo de ± 0,45 mm, mesmo a uma distância de 1 mm do ápice.
45
No presente estudo os resultados do analises da morfométricas 3D e 2D
indicaram que o canal radicular desde a JCE até terço apical apresenta uma forma de
geometria oval ligeiramente arredondada dando ao canal uma forma cônica, no
entanto no terço médio e cervical o CR tinha uma forma arredondada oval e no terço
apical a forma mais prevalente foi ligeiramente mais oval, nos resultados dos 3 mm
apicais avaliados o diâmetro menor e diâmetro maior demostraram uma dimensão
anatômica da raiz equivalente a uma lima 35 ou 40 conicidade 06. Esses resultados
confirmam os estudos anatômicos morfométricos sobre a dimensão do canal radicular
que também relataram uma alta prevalência de canais ovais no terço apical. Os
valores mínimos e máximos de circularidade em todos os terços foram quase
semelhantes, com pequenas diferenças em os valores isso poderia significar que o
mesmo canal pode ter diferentes formas transversais ao longo da raiz (WU et al., 2000;
VERSIANI et al.,2015).
Também neste estudo foi feita uma quantificação do número de foraminas
encontrados nos 5mm do terço apical, com uso de μ-CT nos resultados foi encontrado
a presença de 1 foramina com maior prevalência, também duas o mais foraminas mais
com uma porcentagem menor, o que concorda com os resultados do estudo de LIU
et al. (2012) que avaliaram a morfologia radicular e o canal radicular dos PMI em uma
população no sudoeste da China, onde foram encontrados 50% das amostras
apresentaram 1 forame, 28,7% tiveram dois forames e 20,9% tiveram 3 ou mais
forames no terço apical da raiz, e no estudo de SANT’ANNA- JÚNIOR et al. (2010)
utilizando microscopia eletrônica de varredura (MEV) foram avaliados os ápices
radiculares de cinquenta PMI de raiz única onde a maioria de eles apresentavam 1
foramina no ápice radicular.
46
Dentro das limitações deste trabalho, pode-se considerar o fato que o estudo
sobre a avaliação da morfologia dos PMI equatorianos seria o ideal se fossem
dispostos dados mais específicos dos pacientes, como sexo e faixa etária. Os dentes
foram armazenados por algum tempo e não foram listados, porém o que se sabe é
que são provenientes de pacientes de duas cidades do Equador, a província de Santa
Elena, e a cidade de Cuenca.
47
9.CONCLUSÃO
Com base nos dados obtidos das imagens avaliadas, por μ-CT dos padrões
morfológicos e morfométricos dos PMI de indivíduos equatorianos pode-se concluir
que:
Na análise da morfometria 3D, os resultados demostram que o canal radicular
desde a JCE até terço apical apresenta uma forma oval de geometria cônica.
Na análise quantitativa das seções bidimensionais transversais dos PMI da
área, perímetro, circularidade, diâmetro maior e diâmetro menor no terço médio
e coronal indicaram que o canal nesta região tem uma forma oval arredondada,
e no terço apical da raiz uma forma ligeiramente oval.
A morfologia do SCR mais prevalente de acordo com a classificação descrita
por VERTUCCI, foi a Tipo I 57%, Tipo IV: 9%, Tipo V: 15%, e os que
apresentaram classificações adicionais com 6% a Tipo 1-3.
A forma do orifício a nível da JCE mais prevalente foi a oval com 34%, depois
a forma de ampulheta 23% e a forma de rim 17%.
O número de foraminas achados nos 5mm do terço apical foi a presença de 1
foramina em 53%, 2 foraminas 23%, 3 foraminas 7%, 4 formaminas 3%.
Existem diferenças morfométricas e anatômicas dos PMI Equatorianos com
relação a outras populações já descritas na literatura previa. É importante que os
profissionais se concentrem em examinar detalhadamente a morfologia dos PMI antes
de realizar tratamentos endodônticos já que os resultados desta pesquisa, e de outros
estudos demostraram que existem múltiplas variações anatômicas nestes dentes.
48
Desta forma, com conhecimento atualizado, será possível serem executados
tratamentos bem sucedidos.
49
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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