EMA – Extensão Médica AcadêmicaDepartamento de Didática

Apostila Básica

FMUSP – 2010

Índice

Projeto Extensão Médica AcadêmicaIntroduçãoHistória do EMAEstrutura Atual do EMA

História ClínicaIntroduçãoAnamnese de Primeira ConsultaAnamnese de Retorno

Exame ClínicoIntroduçãoExame Físico Geral QualitativoExame Físico Geral QuantitativoExame Físico da Cabeça e PescoçoExame Físico PulmonarExame Físico CardíacoExame Físico AbdominalExame Físico MusculoesqueléticoExame Físico NeurológicoExame Físico do IdosoExame Físico da MulherExame Físico

Doenças Prevalentes no EMAIntroduçãoHipertensão Arterial SistêmicaDiabetes MellitusDislipidemiasObesidadeInsuficiência Cardíaca CongestivaDoença Pulmonar Obstrutiva CrônicaAsmaOsteoporose

AnexosRoteiro de História ClínicaRoteiro de Exame ClínicoManual do DescascadorRegimento do EMA

The Doctor, por Samuel Luke Fildes (1891)

História Clínica

IntroduçãoA história clínica, ou “anamnese”, aliada ao exame

clínico do paciente, é o instrumento diagnóstico mais poderoso que o médico possui, estabelecendo o diagnóstico correto em 73% dos casos.

O termo anamnese (do grego, “ana”, trazer de novo, e “mnesis”, memória) refere-se à entrevista do paciente, na qual o médico busca ativamente por dados prévios do paciente que possam auxiliar no seu diagnóstico e na sua conduta. Atualmente, o método mais utilizado na anamnese é o “hipotético-dedutivo”, que consiste em criar hipóteses diagnósticas ao longo da anamnese, confirmando-as ou refutando-as conforme as perguntas direcionadas ao paciente e a observação criteriosa do exame clínico. Aspectos como o comportamento do paciente, suas expressões faciais e seu modo de falar também devem ser analisados nessa etapa da consulta. Portanto, a anamnese não é o simples registro de uma conversa, mas sim de uma entrevista dirigida e pontuada.

A maneira como o médico recebe o paciente e conduz sua anamnese é fundamental para o vínculo médico-paciente. Escutar cuidadosamente o paciente, dando-lhe a chance de expor suas idéias e tirar suas dúvidas, tratando-o sempre pelo nome e demonstrando simpatia pela sua dor cria um ambiente confortável e de confiança. Um relacionamento saudável entre médico e paciente é essencial para uma boa história clínica, tanto para possibilitar o diagnóstico correto quanto para permitir que o paciente compartilhe informações muitas vezes íntimas.

Vale lembrar que a história clínica é um documento e, portanto, deve ser redigida de forma legível e em termos formais, possibilitando que o próximo profissional da saúde que for o ler possa entendê-lo devidamente.

Anamnese de Primeira Consulta

Identificação (ID)Inclui os dados do paciente como nome, idade (ou data de nascimento), sexo, etnia, profissão, estado

civil, filhos, naturalidade (onde nasceu), procedência remota e atual (onde morou e onde mora), religião e outros.Sua importância se dá tanto para identificar devidamente o paciente quanto para estabelecer um vínculo

de intimidade. Perguntar sobre sua vida demonstra interesse e respeito ao paciente como um ser humano.A identificação também pode auxiliar na procura de fatores de risco para agravos conhecidamente

prevalentes em determinadas situações. A idade, por exemplo, indica riscos de doenças comuns a determinadas faixas etárias, como acidentes cardiovasculares. As condições de trabalho podem expor o paciente a situações de perigo ou de agravamento da saúde a longo prazo. Locais de residência sem saneamento básico ou em áreas endêmicas aumentam a chance de infecções.

Fonte e Confiabilidade (FC)Sempre que possível, a história deve ser feita com o próprio paciente. No entanto, muitas vezes as

informações são obtidas por acompanhantes, geralmente familiares.É importante também registrar se a fonte da história tinha condições de informar adequadamente, pois o

paciente pode estar confuso ou ser mal informante, assim como o acompanhante pode não conhecer bem a vida do paciente.

Queixa e Duração (QD)Sucintamente, deve-se colocar a principal queixa do paciente (aquilo

que o fez procurar atendimento ou aquilo que mais o incomoda no momento) e o há quanto tempo essa queixa o incomoda.

Deve-se tomar cuidado para não registrar mais de uma queixa (nesse caso deve eleger a de maior impacto para a vida do paciente) e de não aceitar diagnósticos prontos. Pode-se utilizar aqui os termos referidos pelo paciente (por exemplo, “uma caroço no pescoço”).

Sempre é importante precisar ao máximo o tempo. Em casos de confusão, procure fazer com que o paciente associe algum acontecimento com a queixa (dia da semana, aniversários, casamentos, etc).

História da Moléstia Atual (HMA)Essa é provavelmente a parte mais importante da história, onde se apresenta os detalhes da queixa,

desde seu início até o momento da consulta. Deve-se organizar a HMA de forma cronológica e sucinta (apenas os fatos relevantes, tomando cuidado para não “cortar” o paciente).

Devem ser obtidas todas as informações necessárias para se chegar ao diagnóstico correto, como sintomas, intensidade, freqüência, fatores de melhora ou piora, resposta a medicamentos, repercussões no cotidiano, etc. Muitas patologias envolvem sintomas associados, que devem ser ativamente investigados pelo médico. Por exemplo, alguns tipos de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) podem cursar com edema (“inchaço”) de membros inferiores, ortopnéia (falta de ar ao deitar) ou dispnéia (falta de ar) aos esforços.

No caso de dor, sintoma muito prevalente em qualquer ambulatório, deve-se sempre caracterizá-la (dor em pontada, em queimação, em facada, em torção, etc), perguntar por freqüência, local específico, irradiação, duração, resposta a medicamentos, fatores de melhora ou piora, nota subjetiva de intensidade e sintomas relacionados como náusea, vômito, síncope (desmaio), sudorese (suor excessivo), tontura, dispnéia (falta de ar), dor, emagrecimento, febre, etc.

Antecedentes Pessoais (AP)São os acometimentos prévios de saúde do paciente, como traumas, cirurgias, internações, diagnósticos

prévios, alergias, imunizações, etc. Sempre discriminar a causa, há quanto tempo, a duração, o uso de medicamentos e as possíveis complicações.

As doenças que sempre devem ser perguntadas (dada a alta prevalência) são Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabtes Mellitus Tipo 2 (DM2), Dilipidemias (DLP), Câncer (Ca) e Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Pode-se também perguntar sobre os exames de rastreamentos, conforme a indicação pela idade do paciente.

Nos pacientes femininos, sempre verificar a história ginecológica e obstétrica: gestações, abortos, partos, regularidade de menorréria (menstruação), menarca (primeira menstruação), menopausa, anticoncepção, mamografias e outros exames de rotina.

Hábitos e Vícios (HV)Registram-se aqui os hábitos e vícios que podem ser prejudiciais ao paciente. Outros hábitos podem ser

adquiridos para a promoção da saúde e no auxílio do tratamento. É importante não julgar práticas prejudiciais do cotidiano do paciente, mas sim incentivá-los a abandoná-las ou adquirir novo estilo de vida. É certamente um processo lento, contínuo e difícil, que necessita paciência de ambos os lados.

Entre os hábitos, questiona-se sobre alimentação (fracionamento, restrições, dietas), prática de esportes (freqüência, sedentarismo), relações sexuais (uso de preservativos, parceiros), padrão de sono (duração, sonolência diurna), etc.

Entre os vícios, é importante verificar tabagismo (quantidade em maço-ano, freqüência, abandono há quanto tempo, fumante passivo), etilismo (quantidade exata, freqüência, abandono há quanto tempo, etilista social), uso de drogas ilícitas (quais, via de administração, compartilhamento). É natural que alguns pacientes neguem comportamentos discriminados pela sociedade ou até mesmo ilícitos. Por isso, cabe ao profissional da saúde ser discreto e respeitoso. Quando a resposta for negativa, registrar como “paciente nega...”.

Antecedentes Familiares (AF)Deve-se fazer um histórico de saúde dos familiares, levantando dados sobre situação atual e possíveis

causas de morte (incluindo idade na ocasião). Importante investigar pais, avós, irmãos e filhos. Ressaltar problemas cardiovasculares, metabólicas, neoplásicas e genéticas.

História Social (HS)Registram-se a aspectos psicossociais do paciente, como o ambiente familiar, a situação financeira, os

relacionamentos interpessoais (tanto em casa como no trabalho), etc. Investiga-se também satisfação da vida atual, problemas psicológicos e fatores de risco para doenças mentais. Atividades de lazer, prática religiosa e traços de personalidade também podem ser pesquisados. Pode-se ainda realizar um...

Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos (ISDA)Trata-se de um interrogatório orientado sobre os vários sistemas do organismo, destacando sintomas e

sinais dos agravos mais comuns para cada um deles. Deve-se buscar por sintomas desprezados pelos pacientes ou mesmo esquecidos por eles. No entanto, é preciso ficar atento para não exaustar o paciente e a si mesmo com muitas perguntas. Além disso, muitos pacientes são “poliqueixosos” e, portanto, induzidos a acatar muitos sintomas.

- Geral: febre, cefaléia (dor de cabeça), náusea, tontura, alterações de apetite, alterações de sono, fraqueza, fadiga, tristeza ou ansiedade em excesso, etc.

- Pele: lesões, manchas, erupções, alterações de pêlos, cabelos e unhas, nódulos, prurido, ressecamento, úlceras, etc.

- Cabeça e pescoço: dores em geral, olho seco, lacrimejamento, alterações da visão, alterações da audição, zumbido, vertigem (tontura rotatória), obstrução nasal, espirros, secreções nasais, úlceras bucais, disfagia (dificuldade para deglutir), odinofagia (dor para deglutir), etc.

- Sistema Respiratório: dispnéia (falta de ar), sibilos (chiados), roncos, tosse seca (sem catarro), tosse com expectoração (com catarro), hemoptise (tosse com sangue), etc.

- Sistema Cardiovascular: dor no peito, palpitações, síncopes (desmaios), ortopnéia (dispnéia ao deitar), dispnéia aos esforços, edemas de membros inferiores, varizes, trombose, claudicação intermitente (dor nos membros inferiores ao caminhar), cãimbras, etc.

- Sistema Gastrointestinal: dores abdominais, vômitos, hematêmese (vômito com sangue), refluxo gastresofágico, dispepsia (dor gástrica), diarréias, melena (fezes pastosas, escuras e fétidas, sinalizando hemorragia digestiva alta), enterorragia (fezes com sangue vivo, sinalizando hemorragia digestiva baixa), hematoquezia (sangue vivo em reto e ânus, típico de hemorróidas), alterações no hábito intestinal, massas abdominais, etc.

- Sitema Genitourinário: disúria (dor ao urinar), hematúria (sangue na urina), urgência urinária (vontade imediata de urinar), incontinência urinária (perda de urina involuntária), alteração do hábito urinário, poliúria (aumento do volume urinário), polaciúria (aumento da freqüência de micção), nictúria (aumento do volume urinário durante a noite), alteração da cor, colúria (presença de bilirrubinas na urina), produção de espuma, gotejamento, etc.

- Sistema Nervoso: perda de sensibilidade, parestesia (alterações da sensibilidade), perda de força, paralisia, convulsões, perda da memória, movimentos involuntários, etc.

- Sistema Musculoesquelético: dores musculares, edemas (“inchaços”), etc.- Pergunta aberta: “Alguma outra queixa que gostaria falar?”

Anamnese de Retorno

Identificação (ID)Apenas escrever nome e idade. Os demais dados, se não

foram alterados, não necessitam ser descritos novamente.

Diagnósticos Prévios (DP)Incluir, em forma de lista, todos os diagnósticos formulados

anteriormente, discriminando há quanto tempo e as possíveis complicações. Caso o diagnóstico já tenha sido resolvido, registrar a resolução apenas uma vez.

Medicamentos em usoIncluir, em forma de lista, todos os medicamentos em uso atualmente, discriminando a dose e a

freqüência. Aconselha-se a separar os medicamentos por indicação de uso.

História da Moléstia Atual (HMA) ou EvoluçãoDescrever a evolução das queixas anteriores do paciente, desde a última consulta até o retorno. A

descrição deve ser feita do mesmo modo que na primeira consulta, ressaltando as mudanças.

Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos (ISDA)Espaço reservado para novas queixas do paciente, sejam elas referidas espontaneamente ou investigadas

pelo médico, do mesmo modo que na primeira consulta.

ObservaçãoOs outros itens da anamnese não necessitam ser descritos novamente, o que torna a consulta de retorno

muito mais rápida. No entanto, é preciso ficar atento às mudanças ao longo do tempo, que devem ser registradas nos seus devidos itens.

Finalizando a Consulta

Exame Físico (EF)O Exame Físico será discutido a seguir.

Hipóteses Diagnósticas (HD)Após discutir o caso com o médico, sempre pedindo auxílio para as dúvidas que ocorrerem durante a

história e o exame, propor hipóteses de diagnósticos possíveis ou confirmados. Escrever em forma de lista, discriminando há quanto tempo e as possíveis complicações.

Conduta e Discussão (CD)Descrever com detalhes a conduta a ser tomada para o tratamento do paciente, especificando os motivos

da decisão e o que foi discutido com o médico. Ressaltar condutas que devem ser tomadas na próxima consulta.

Exame Clínico

IntroduçãoO exame do paciente, além de ter a finalidade de obtenção

de alterações objetivas que possam ser úteis para confirmar ou excluir hipóteses diagnósticas formuladas durante a anamnese, também é importante para fortalecer a relação médico-paciente.

Para muitos, esse momento da consulta é motivo de certa ansiedade. Cabe ao médico tranqüilizar o paciente, explicando-lhe cada passo do exame e pedindo a permissão para realizá-los. É fundamental que o local seja adequado para o conforto do paciente, com privacidade, segurança, tranqüilidade e boa iluminação.

O Exame Clínico (assim chamado por ser mais do que um simples olhar físico do médico) pode ser dividido em Exames Gerais (qualitativo e quantitativo) e Exames Específicos (dos sistemas). O último pode-se dividir basicamente em quatro etapas: inspeção, palpação, percussão e ausculta.

A inspeção inicia-se quando se recebe o paciente, observando seu caminhar, seu falar e suas expressões faciais. Nessa etapa, também se observa alterações estruturais, lesões de pele e mucosas, restrições funcionais e peculariedades anatômicas. Pode-se examinar o paciente estaticamente (parado) ou dinamicamente (em movimento).

A palpação consiste em pôr as mãos sobre o paciente para sentir massas (formato, textura, consistência, mobilidade), frêmitos (vibrações), temperatura, edemas (“inchaço”), etc.

A percussão é feita com a batida rápida e articulada do 2º ou 3º dedo da mão mais hábil sobre o 2º ou 3º dedo, respectivamente, da outra mão, que tem seus dedos apoiados no paciente. De acordo com o som produzido (maciço, submaciço ou timpânico), é possível inferir o que há por debaixo da pele (pouca profundidade).

Finalmente, a ausculta é feita através do estetoscópio, instrumento básico do médico, que amplia os sons das cavidades corpóreas.

Para um bom exame clínico, todos os aspectos da anamnese devem ser considerados, tendo em mente o que procurar. Além disso, o treino constante torna o médico cada vez mais eficaz em seu exame, possibilitando uma maior chance de acerto no diagnóstico.

Exame Físico Geral Qualitativo

Estado GeralÉ uma classificação extremamente subjetiva da condição física do paciente, mas

que é útil para dar uma visão geral da situação em que se encontra. Pode-se observar também seu estado emocional e sua responsividade durante a anamnese.

- Bom Estado Geral (BEG): O paciente está calmo, com postura ativa e sem sinais de doenças graves. É o estado do paciente esperado em uma consulta ambulatorial de rotina.

- Regular Estado Geral (REG): O paciente já se encontra alterado, com postura de dor ou de incômodo moderado. Geralmente indica alguma patologia aguda.

- Mal Estado Geral (MEG): O paciente está gravemente debilitado, com fácies de dor intensa. É o estado do paciente esperado em uma enfermaria ou mesmo em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Avaliação de Pele e Mucosas (“CHAAAE”)É também uma avaliação subjetiva, mas que oferece muitas informações clínicas. Deve-se observar a

iluminação do local para uma melhor avaliação. A anormalidade é classificada em “cruzes”, sendo 1+/4+ a de menor intensidade e 4+/4+ a de maior intensidade. A ausência de alteração não é classificada.

- Corado(C): A palidez cutânea pode estar associada à anemia. É observada na face, nas mucosas palpebrais da conjuntiva, na mucosa oral, no leito ungueal e nas palmas das mãos. A avaliação da perfusão periférica se faz pelo grau de enchimento do leito microvascular das extremidades, comprimindo-as e liberando-as. O leito ungueal se torna esbranquiçado e vai, gradativamente, readquirindo a coloração normal da pele, à medida que o leito microvascular é novamente preenchido com sangue. Em indivíduos com perfusão periférica normal, o enchimento é rápido, da ordem de dois a três segundos.

- Hidratado (H): A hidratação está relacionada a perdas de água e eletrólitos por diarréias, vômitos, febre, etc. Pode ser avaliada pelo grau de umidade nos olhos, na boca e na pele (turgor). Tal avaliação é complicada no idoso, que possui naturalmente uma pele menos elástica.

- Anictérico (A): A icterícia (coloração amarelada) é sinal característico de acúmulo de bilirrubinas na pele, principalmente na esclerótica (diferenciar na raça negra) e no freio da lingual. Vale ressaltar que a icterícia pode ser evidente apenas quando o nível de bilirrubinas séricas estão 2 a 3 vezes aumentadas.

- Acianótico (A): A cianose (coloração azulada) indica geralmente má perfusão sanguínea, com baixa oxigenação dos tecidos. É mais facilmente verificada em região perioral, lábios, leito ungueal, eminências malares e extremidades.

- Afebril (A): A febre pode indicar muitas patologias, mas a maioria tem origem infecciosa. Caso a temperatura aparenta estar elevada à palpação ou se o paciente refere febre, é imprescindível sua aferição precisa por um termômetro.

- Eupneico (E): O padrão respiratório deve ser verificado e diferenciado entre dispnéia de taquipnéia/bradipnéia. O uso de musculatura acessória indica o desconforto respiratório. A freqüência respiratória deve ser posteriormente aferida.

Exame Físico Geral Quantitativo

Peso, Altura e Índice de Massa Corpórea (IMC)A medida do peso é fundamental para o diagnóstico de obesidade (cada vez

mais freqüente) e de emagrecimento. Deve ser feita com poucas roupas e sempre na mesma balança (para não haver erros de comparação).

A altura é medida uma única vez (em adultos) para o cálculo do IMC (peso em kg dividido pela altura em metros ao quadrado). Os valores normais de IMC no adulto variam de 18,5 a 24,9kg/m2.

CircunferênciasAtualmente, considera-se importante para a avaliação da obesidade a

medida da circunferência abdominal (cintura). É feita no menor diâmetro entre o gradeado costal e a cicatriz umbilical. Os valores de referência são até 98cm para homens e até 85cm para mulheres.

Também se pode medir a circunferência do quadril (no nível dos trocanteres femorais) para se calcular a relação cintura/quadril (RCQ), que varia normalmente até 0,95 para homens e até 0,85 para mulheres.

Temperatura (T)A temperatura corporal varia dentro de uma faixa estreita durante o dia (0,5º C) e deve ser medida na

axila (~37,2º C) ou na cavidade oral (~37,6º C). A medida da temperatura retal só é feita em casos de hipotermia, com termômetro apropriado.

Sempre que se suspeitar de febre, a medida deve ser feita. O valor normal é até 37,8ºC.

Pressão Arterial (PA)A medida da pressão arterial sistêmica deve ser feita em todas as

consultas, dada a altíssima prevalência de Hipertensão Arterial Sitêmica (HAS) e suas complicações. Trata-se da verificação dos pulsos (ondas) de sangue sob pressão que os vasos arteriais conduzem a cada contração dos ventrículos cardíacos. O valor pressórico mais alto (pressão sistólica) corresponde à contração dos ventrículos (sístole) e o valor pressórico mais baixo (pressão diastólica) corresponde ao relaxamento dos ventrículos (diástole).

O método utilizado é indireto, realizado através do esfigmomanômetro e do estetoscópio. A medida deve ser sempre precisa e padronizada, para que possa ser comparada adequadamente. Alguns passos essenciais são:

- O paciente deve estar há, pelo menos, cinco minutos em repouso, sem ter fumado ou ingerido cafeína recentemente.

- A posição é sentada, com o braço no nível do coração. Pode-se medir a PA com o paciente deitado em situações especiais, mas sempre mantendo a altura do braço.

- Posicionar devidamente o manguito (com a bolsa de borracha na medida adequada e com a indicação da artéria braquial no local correto), palpar a artéria radial e insuflar lentamente até que o pulso radial cesse (estimativa da pressão sistólica). Desinsuflar e aguardar dois minutos.

- Palpar a artéria braquial e posicionar o estetoscópio sobre ela, a dois centímetros do manguito.- Insuflar lentamente até cerca de 20mmHg acima do valor estimado.- Desinsuflar lentamente (2mmHg por segundo) e observar os sons de Korotkoff. O aparecimento do

primeiro som corresponde à pressão sistólica e o desaparecimento do último som corresponde à pressão diastólica.

- Para se confirmar, pode-se medir novamente após dois minutos (não podem diferir em até 5mmHg). Os valores normais de PA no adulto variam até 139x89mmHg. Se alguma das pressões ultrapassarem

esses valores, deve-se acompanhar o caso por mais duas consultas subjacentes antes de confirmar o diagnóstico de HAS.

Freqüência Cardíaca (FC)A freqüência cardíaca só pode ser feita através do estetoscópio diretamente sobre o coração. No entanto,

o pulso central (carotídeo) ou periférico (radial, femoral, poplíteo e tibial posterior) geralmente corresponde à FC, caso não haja patologias ou se o paciente não estiver muito taquicárdico.

A aferição de pulso mais comum é pela artéria radial, na unidade de batimentos por minuto (bpm). Características como pulso fino/cheio, rítmico/arrítmico e simétrico/assimétrico devem ser verificados. Os valores normais de pulso (e freqüência cardíaca) no adulto variam de 60 a 100bpm.

Freqüência Respiratória (FR)A freqüência respiratória deve ser medida sem que o paciente perceba, já que isso certamente alteraria o

resultado. A aferição pode ser feita palpando-se o tórax ou simplesmente pela observação de seus movimentos respiratórios, principalmente no abdome.

A unidade utilizada é incursões por minuto (ipm). Uma técnica para não cansar o paciente é medir o pulso por 30 segundos e, continuando a palpar a artéria, medir a FR por mais 30 segundos, sem que ele perceba. Depois é só multiplicar ambos por dois. Os valores normais de freqüência respiratória no adulto variam de 12 a 16ipm.

Exame Físico da Cabeça e Pescoço

IntroduçãoO exame da cabeça é fundamental para a detecção de más-formações e síndromes específicas que se

caracterizam por alterações clássicas. O exame do pescoço é importante devido a várias estruturas presentes nessa região, que freqüentemente são acometidos em muitas doenças.

Cadeias ganglionares: A (submandibulares); B (submentonianas); C (pré-auriculares); D (retro-auriculares); E (occipitais); F (cervicais anteriores); G (cervicais posteriores); e H (supraclaviculares).

CabeçaA cabeça deve ser examinada com o paciente sentado à mesma

altura do examinador, observando simetrias, proporções, fácies e deformidades. Entre as fácies mais comuns, estão a cushingóide (“moon-face”), a hipertiroidéia (exoftalmia, olhar fixo) e a da Síndrome de Down. Deve-se observar também o couro cabeludo e a pilificação. Problemas hormonais podem causar distribuição anormal de pêlos na mulher e problemas emocionais podem causar queda de cabelo.

Nos olhos, é importante examinar as sobrancelhas, as pálpebras, os cílios, a conjuntiva, a esclerótica, a córnea e a íris. Exames mais detalhados do globo ocular podem ser feitos pelo oftalmologista e exames de motilidade ocular intrínseca e extrínseca devem ser feitos no exame neurológico.

Sobre o nariz, observa-se principalmente obstruções nasais, presença de secreções (caracterizando-as) e infiltrações de seios da face (sinusopatias).

As orelhas devem estar devidamente implantadas. Em síndromes cromossômicas, o ponto mais alto do pavilhão auricular pode estar abaixo da linha entre o canto do olho e a protuberância occipital. A acuidade auditiva é analisada durante a entrevista, mas testes mais aprimorados devem ser feitos pelo otorrinolaringologista.

Na boca, observam-se lábios, dentes, gengivas e língua. À altura do 2º molar superior, nota-se o ducto de Stensen (da glândula parótida). No assoalho da boca desembocam os ductos de Warthon (das glândulas submandibulares). A macroglossia (aumento do volume da língua) pode ser observada no hipotireoidismo. A “língua careca” pode indicar anemia carencial (vitamina B12). O número habitual de dentes em adultos é de 32, 16 em cada arcada. De cada lado, a partir da região anterior, temos: incisivo central; incisivo lateral; canino; 1º pré-molar; 2º pré-molar; 1º molar; 2º molar; e 3º molar (“dente do siso”). A devida higienização oral deve ser indagada.

A garganta deve ser examinada com um especulo para abaixar a língua e uma fonte de luz. Observam-se a orofaringe, os palatos, as tonsilas palatinas (amígdalas) e a úvula. A presença de secreções, exsudatos, hiperemia e dor indicam quadros infecciosos.

PescoçoO principal exame que sempre deve ser analisado no pescoço é a

detecção de cadeias ganglionares aumentadas. As principais cadeias são: submandibulares (não confundir com as glândulas salivares); submentonianas; pré-auriculares; retro-auriculares; occipitais; cervicais anteriores e posteriores (anteriores e posteriores, respectivamente, ao músculo esternocleidomastóideo); e supraclaviculares. A presença de linfonodomegalias em cadeias submandibulares e cervicais é relativamente comum, principalmente em infecções da orofaringe. Seu caráter benigno geralmente corresponde a linfonodos fibroelásticos, superficiais e móveis à palpação. A síndrome “mono-like” pode acometer simultaneamente diversas cadeias ganglionares. Já linfonodomegalias de aspecto mais endurecidos e aderidos podem indicar infecções mais graves ou neoplasias. O gânglio de Virchow, na cadeia supraclavicular esquerda, sugere fortemente processos neoplásicos malignos da cavidade abdominal (principalmente estômago).

As artérias carótidas podem ser palpadas entre a traquéia e o músculo esternocleidomastóideo, observando a intensidade, a simetria, o ritmo e a freqüência dos pulsos. Nunca palpar ambas as artérias ao mesmo tempo, por serem as únicas fontes de irrigação cerebral. É possível ver os pulsos em algumas pessoas, sem sugestão de patologias. A ausculta de sopros indica insuficiência valvar (principalmente aórtica irradiada) ou mesmo estenose de carótidas.

Linhas verticais: A (esternal média); B (para-esternal); C (hemiclavicular); D (mamilar); e E (axilar anterior). Linhas horizontais: F (clavicular); G (escapular inferior); e H (costal inferior).

Estase jugular.

As veias jugulares também devem ser examinadas, mas que nem sempre são visíveis com o paciente em pé. Portanto, pede-se ao paciente reclinar o tronco a 45 graus para a melhor visualização. Habitualmente, observa-se mais nitidamente a veia jugular externa (principalmente à direita), que se inicia na mandíbula e dirige-se à parte média da clavícula, cruzando o músculo esternocleidomastóideo. Com a pressão jugular normal, é possível observar a veia até 4,5cm acima do ângulo do esterno (ângulo de Louis). Caso essa altura seja ultrapassada, é indicativo de estase jugular.

Por último, palpa-se a glândula tireóide, que tem a forma de “H” e localiza-se centralmente no pescoço, logo abaixo da cartilagem

cricóide. Habitualmente, palpamos apenas o istmo da tiróide, mas às vezes é possível palpar os lobos. A consistência normal da

glândula deve ser fibroelástica e lisa. Os métodos mais utilizados para sua palpação é com os dedos polegares, apoiando os demais dedos no ombro, ou com os 2º,3º e 4º dedos. O bócio (aumento da glândula) pode ser observado tanto no hipotireoidismo quanto no hipertireoidismo.

Exame Físico do Pulmão

IntroduçãoAs doenças pulmonares são cada vez mais comuns nos dias atuais devido ao elevado grau de poluição e

tabagismo. Torna-se, portanto, obrigatório o exame pulmonar em todas as consultas ambulatoriais.Na anamnese, deve-se atentar à duração dos sintomas, antecedentes de doenças pulmonares,

medicamentos em uso, alergias, fatores de melhora e de piora, sintomas semelhantes em pessoas de mesmo convívio social, exposição a produtos químicos, etc. Na parte de hábitos e vícios, é de extrema importância indagar se o paciente é tabagista (se for, especificar a quantidade e a freqüência). Além disso, deve-se observar a exposição passiva ao tabaco, seja por familiares ou pelo convívio do trabalho.

O exame pulmonar deve considerar desde o nariz, cavidade nasal e faringe (via aérea superior) até a laringe, traquéia, brônquios e suas divisões (via aérea inferior). Também cabe ao exame dos pulmões a observação dos alvéolos (unidades de trocas gasosas), o interstício pulmonar, a pleura, a cavidade torácica e o tórax.

Vale lembrar que o pulmão direito possui três lobos (superior, médio e inferior), enquanto o pulmão esquerdo possui apenas dois lobos (superior e inferior), causando ligeiras diferenças no exame. O tórax pode ser divido em linhas verticais e horizontais. Entre as verticais, destacam-se: a linha esternal média (no meio do osso esterno); as linhas para-esternais (nas bordas do osso esterno); as linhas axilares médias (no meio das axilas); as linhas axilares anteriores e posteriores (nas pregas anteriores e posteriores das axilas); as linhas hemiclaviculares (atravessam o ponto médio da clavícula); e as linhas mamilares (atravessam as mamilas). Entre as linhas horizontais, temos: a linha clavicular (passa pelas clavículas); a linha escapular inferior (passa pelo ângulo inferior das escápulas); e a linha costal inferior (passa pelos rebordos costais).

Pontos de percussão e ausculta pulmonar no tórax anterior e posterior: comparam-se focos de

A (escoliose); B (hipercifose); e C (hiperlordose).

InspeçãoNa inspeção estática, verifica-se a forma do tórax e suas

anomalias (deformidades congênitas ou adquiridas) e a presença de lesões de pele. As principais formas do tórax são: normolíneo; longilíneo; brevelínio; tórax em tonel ou globoso (aumento exagerado do diâmetro ântero-posterior e maior horizontalização dos arcos costais); tórax infundibuliforme ou tórax de sapateiro (depressão na parte inferior do esterno); tórax cariniforme (esterno proeminente); hipercifose (curvatura da coluna excessivamente para frente); hiperlordose (curvatura da coluna excessivamente para trás); e escoliose (desvio da coluna para o lado).

Na inspeção dinâmica, observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações. A observação do tipo respiratório tem importância no diagnóstico da fadiga e da paralisia diafragmática, condições em que a parede abdominal tende a se retrair na inspiração (respiração paradoxal), ao contrário do que ocorre na respiração diafragmática normal. O uso da musculatura acessória (esternocleidomastóideo, trapézio, peitorais e serráteis), denominada tiragem, indica dispnéia grave. A cornagem (respiração ruidosa, audível a certa distância e produzida por obstáculos à passagem do ar no nível das vias aéreas superiores, traquéia ou laringe) também deve ser observada.

PalpaçãoA palpação, além de complementar a inspeção, avalia a mobilidade da caixa torácica. A expansibilidade

pulmonar é pesquisada com ambas as mãos espalmadas sobre o dorso do paciente, mantendo-as simétricas e alinhas. Conforme o paciente inspira, observa-se o movimento simétrico e bilateral das mãos. O processo se repete desde o ápice dos pulmões até as suas bases.

O frêmito toracovocal (FTV) corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Pede-se que o paciente pronuncie palavras ricas em consoantes, tendo se consagrado o “trinta e três”. A maneira correta de pesquisá-lo é colocar a uma única mão espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se em regiões homólogas a intensidade das vibrações. O FTV é mais acentuado na direita e nas bases. A presença de obstrução nas vias aéreas pode aumentar essas vibrações (frêmito brônquico). No caso de processos inflamatórios pleurais, as vibrações produzidas também tendem a aumentar (frêmito pleural).

PercussãoA percussão pode ser feita tanto no peito quanto nas costas, mas sempre

evitando os ossos. O som normal se dá pela interação entre ar e tecido pulmonar, levemente oco, denominado som claro pulmonar.

Existindo excesso da quantidade de ar em relação à quantidade de tecido, a percussão produz som mais ressonante (timpânico). Isso pode ocorrer, por exemplo, quando há hiperinsuflação pulmonar (por exemplo, no enfisema) ou quando há pneumotórax (presença de ar entre as pleuras). Se a relação ar/ tecidos está reduzida, o som produzido é curto e seco (maciço). Isso pode ocorrer quando o ar dos pulmões é substituído por líquido e/ou células, como acontece na consolidação (por exemplo, na pneumonia), ou quando há atelectasia (colabamento dos espaços aéreos) ou quando há acúmulo de líquido entre as pleuras parietal e visceral (derrame pleural).

AuscultaA ausculta é o método semiológico básico no exame físico dos pulmões, que

permite a obtenção rápida e pouco dispendiosa de numerosas informações sobre diferentes patologias broncopulmonares. O paciente deve permanecer sentado e ser instruído a respirar pela boca mais profundamente que o normal, sempre comparando os sons de um lado com aqueles ouvidos na mesma altura. Pode-se ausculta tanto o tórax anterior quanto o posterior, mas sempre evitando os ossos e o coração.

O murmúrio vesicular (MV), principal som a ser auscultado, é audível no restante do tórax. Acredita-se que o murmúrio é gerado pela mistura da passagem de ar pelas vias aéreas inferiores e da interação ar-fluido. A inspiração tem origem mais periférica (maior intensidade e duração) e a expiração tem origem mais central. A presença e a distribuição normal dos sons da respiração devem ser descritas, assim como a presença de anormalidades. A alteração mais freqüente do murmúrio vesicular é a diminuição da intensidade, que pode ocorrer em presença da ventilação pulmonar diminuída e de barreiras à transmissão do som (derrame pleural). Quando essas alterações são muito intensas, o murmúrio vesicular encontra-se abolido. Não existe aumento patológico do murmúrio vesicular.

Diversas vezes, os murmúrios vesiculares são acompanhados de sons anormais, chamados de ruídos adventícios (RA).

Os ruídos adventícios de duração mais contínua são os roncos e sibilos. Os roncos são sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressonar das pessoas. Os sibilos são sons mais agudos, semelhantes a um assobio ou chiado (“miar do gato”). Podem ocorrer na inspiração e/ou na expiração e ser localizados ou difusos. São produzidos quando as vias aéreas estão estreitadas quase ao ponto de fechar-se, e suas paredes vibram com a passagem do ar. Assim, podem ocorrer quando há broncoespasmo, edema de mucosa ou grande quantidade de secreção das vias aéras. Portanto, pode ocorrer alteração de sua intensidade após tosse e expectoração. As condições patológicas mais comuns de roncos e sibilos são a asma e a Doença Obstrutiva Pulmonar Crônica (DPOC).

Os sons ou ruídos respiratórios descontínuos são explosivos, de curta duração, inferiores a 20 milisegundos e, por tanto, não têm qualidade musical. São conhecidos como estertores (ou creptações), que podem ser finos ou grossos. Os estertores finos têm menor duração e são agudas e pouco intensas (semelhantes ao som do “raspar do cabelo”). Já os estertores grossos têm maior duração e são graves e mais intensas (semelhante ao som do velcro). Os sons descontínuos são produzidos provavelmente pela reabertura súbita e sucessiva das pequenas vias aéreas, durante a inspiração, com rápida equalização de pressão, causando uma série de ondas sonoras explosivas. Os estertores finos

originam-se das pequenas vias aéreas (diâmetro menor que 2mm), enquanto os estertores grossos são mais proximais. A presença de estertores finos pode indicar uma complacência pulmonar diminuída (por exemplo, fibrose intersticial, edema e consolidação pulmonar). O fechamento de pequenas vias aéreas menos distais (que produzem estertores grossos) ocorre principalmente em patologias com lesão estrutural da via aérea (por exemplo, bronquiectasias e bronquite crônica).

A ausculta da voz consiste em auscultar o tórax do paciente enquanto ele repete as palavras “trinta e três” em voz alta. Como já ressaltado para as outras técnicas, trata-se de um exercício comparativo. Quando ocorre consolidação pulmonar, com via aérea pérvia, há melhor transmissão do som pelo parênquima consolidado. Isso pode dar origem a um som anasalado. Ao contrário, quando há, por exemplo, derrame pleural ou pneumotórax, que funcionam como barreira à transmissão do som, a voz auscultada perde intensidade.

A fricção entre os dois folhetos pleurais inflamados, durante o movimento respiratório, pode causar um ruído adventício conhecido como atrito pleural. Esse som é audível durante a inspiração e/ou expiração e pode intensificar-se com o aumento da pressão do estetoscópio sobre a parede torácica.

Exame Físico Cardíaco

IntroduçãoO exame cardíaco deve levar em consideração aspectos do exame geral, como a perfusão periférica, a

presença de cianose e de descoramento, a freqüência cardíaca, a palpação de pulsos, a pressão arterial, a presença de estase jugular, etc. Dados da anamnese também devem ser relembrados durante o exame, como sintomas de dor precordial, dispnéia aos esforços, ortopnéia, palpitações, edemas, etc. Além disso, deve se atentar à presença de comorbidades (principalmente diabetes, HAS e dislipdemias), local de nascimento (associado a Chagas) e história de doenças cardíacas na família.

Dentre as técnicas disponíveis para o exame específico do coração, a ausculta cardíaca, representa um desafio para o iniciante. Porém, apesar da ausculta se sobressair diante das demais técnicas, deve-se atentar ao exame de inspeção e palpação cardíaca, que oferecem informações extremamente relevantes e complementares para a constituição do conjunto de dados clínicos.

InspeçãoO ictus cordis, também conhecido como impulso apical ou choque da ponta, traduz o contato da porção

anterior do ventrículo esquerdo com a parede torácica, durante a fase de contração isovolumétrica, do ciclo cardíaco. Pode ser percebido em cerca de 25% dos pacientes, principalmente em decúbito lateral esquerdo, que aproxima o coração da parede torácica. As características do ictus cordis, que devem ser examinadas são: localização (geralmente no quarto ou quinto espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular), extensão (geralmente 1 ou 2 polpas digitais), intensidade e ritmo (simultâneo ao pulso carotídeo). O exame do ictus pode indicar cardiomegalia (quando está deslocado para esquerda e para baixo) e arritmias.

PalpaçãoA palpação precordial é realizada em geral com a eminência hipotenar e tenar da palma da mão, com a

finalidade de localizar frêmitos e suas irradiações ou bulhas palpáveis. Os frêmitos indicam sopros cardíacos de alto grau (acima de +++/6+). Cabe também ao exame de palpação cardíaca a detecção do tamanho, da intensidade e do ritmo do ictus cordis e da palpação de pulsos, como já descritos.

PercussãoA percussão da região precordial do tórax é uma técnica de limitado valor semiológico, por não possuir

uma boa sensibilidade ou especificidade para estimar a área cardíaca.

AuscultaAs áreas clássicas de ausculta cardíaca são: foco aórtico (segundo

espaço intercostal direito); foco pulmonar (segundo espaço intercostal esquerdo); foco aórtico acessório (terceiro espaço intercostal esquerdo, na linha paraesternal); foco tricúspide (quarto ou quinto espaço intercostal esquerdo, paraesternal); e foco mitral (quarto ou quinto espaço intercostal esquerdo, na altura do ápice cardíaco). O decúbito lateral esquerdo tende a amplificar a ausculta dos sons originários da valva mitral, enquanto a posição sentada tende a tornar mais audíveis os sons das valvas semilunares.

Os sons cardíacos devem ser caracterizados de acordo com o ritmo, a intensidade (normofonéticas, hipofonéticas ou hiperfonéticas), a identificação (1ª ou 2ª bulha), a presença de bulhas extras (desdobramentos, 3ª e 4ª bulhas, estalidos e ruídos de próteses valvares ou de marca-passos), a presença de sopros cardíacos (incluindo a caracterização da fase do ciclo, tipo, localização, intensidade, duração e irradiação) e, finalmente, a existência ou não de atrito pericárdico. Quando não há nenhuma alteração dos sons cardíacos, o exame pode ser descrito como “bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros”.

Focos de ausculta cardíaca: FAo (foco aórtico), FPu (foco pulmonar), FAa (foco aórtico acessório), FTr (foco tricúspide), FMi (foco mitral).

As bulhas consistem na propagação dos sons do fechamento das valvas cardíacas. A primeira bulha cardíaca (B1) é conseqüência da desaceleração abrupta das valvas mitral e tricúspide (valvas atrioventriculares) durante seu fechamento, que delimita o início da sístole. O desdobramento de B1 se dá principalmente pelo atraso no fechamento de alguma valva (geralmente a tricúspide, devido um retorno venoso aumentado). A segunda bulha (B2) é decorrente do fechamento abrupto das valvas aórtica e pulmonar (valvas semilunares), caracterizando o início da diástole. A inspiração pode induzir o aparecimento do desdobramento de B2 pelo fechamento atrasado da valva pulmonar.

Acredita-se que a terceira bulha ocorra como resultado da súbita limitação da expansão longitudinal da parede ventricular durante a fase de enchimento rápido ventricular do ciclo cardíaco (protodiastólico). Sua intensidade depende da velocidade do fluxo de sangue que passa pelas valvas atrioventriculares. A quarta bulha demonstra uma relação temporal evidente com a contração atrial (pré-sistólico), em ritmo de “galope”. Seu mecanismo provável parece estar relacionado à expansão volumétrica dos ventrículos produzida pela contração atrial. A quarta bulha pode indicar situações clínicas em que os ventrículos apresentem redução da complacência, tornando necessário um aumento da força de contração atrial para produzir o enchimento, tal como observado em hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar, em estenose aórtica ou pulmonar, na miocardiopatia hipertrófica e, também, na doença isquêmica do coração.

Ruídos de marca-passo, ruídos de próteses, estalidos (clicks) e atrito pericárdio não serão descritos aqui.Os sopros cardíacos correspondem a um conjunto de vibrações de duração bem mais prolongada que

surgem quando o sangue modifica o seu padrão laminar de fluxo, tornando-se turbulento. Assim, sopros podem se originar quando o sangue atravessa orifícios restritivos (por exemplo, em estenoses e insuficiências valvares), em obstruções arteriais, em pequenas comunicações interventriculares, em dilatações vasculares, etc. Portanto, é fundamental identificar o local de origem do sopro e se há irradiações.

Os sopros são caracterizados como sistólicos (quando ocorrem entre o primeiro e o segundo ruídos), diastólicos (ao incidir entre a segunda e a primeira bulhas), ou contínuos (ao ocorrerem nas duas fases do ciclo). De acordo com a duração, desde o momento de início até o seu término, um sopro pode ser caracterizado com proto, meso, tele ou holossistólico/diastólico. Os sopros cardíacos são caracterizados de acordo com a intensidade em 6 “cruzes” (o grau 1+/6+ representa um sopro tão pouco intenso que só pode ser ouvido com muito esforço e concentração; grau 2+/6+ indica sopro de pequena intensidade mas que pode ser identificado rapidamente por um observador experiente; grau 3+/6+, sopro bem marcante mas não muito intenso; grau IV/6= sopro intenso; grau V/6= sopro muito intenso e grau VI/6= sopro tão intenso que pode ser audível mesmo quando o estetoscópio não está em contato direto com a parede do tórax). Um conjunto variado de termos tem sido empregado na descrição dessa característica dos sopros, incluindo: rude, áspero, suave, musical, aspirativo, em ruflar.

Os sopros sistólicos podem se originar principalmente da regurgitação (fluxo retrógrado) de sangue através de valvas atrioventriculares (geralmente holossistólico) ou da ejeção (fluxo anterógrado) de sangue por valvas semilunares estreitadas ou em hiperfluxo (geralmente mesossistólico). O sopro mesotelessistólico clássico é pelo prolapso valvar mitral, que muitas vezes é precedido por clicks mesossistólicos.

Os sopros diastólicos podem se originar principalmente da regurgitação (fluxo retrógrado) de sangue através de valvas semilunares (geralmente protodiastólico) ou da ejeção (fluxo anterógrado) de sangue pelas valvas atrioventriculares (geralmente meso ou telediastólico). Ao contrário dos sopros sistólicos, cuja interpretação clínica pode variar desde um sopro inocente (não patológico) até uma condição clínica com prognóstico mais reservado, os sopros diastólicos são sempre considerados patológicos e demandam investigação.

Sopros contínuos ocorrem em condições em que existe comunicação entre segmentos da circulação com grande gradiente de pressão, que se mantém ao longo de todo o ciclo cardíaco, como acontece na persistência do canal arterial, nas fístulas arteriovenosas, na ruptura do seio de Valsalva em cavidades cardíacas direitas, e na janela aorta pulmonar.

Sopros: A (ruídos normais), B (estenose mitral), C (insuficiência mitral), D (estenose aórtica), E (insuficiência aórtica).

Exame Físico do Abdome

IntroduçãoO exame abdominal é, provavelmente, a etapa mais complexa da avaliação física. No entanto, se realizada

minuciosa e criteriosamente, pode oferecer ao médico informações valiosas e tão precisas quanto caros exames de imagens.

Diferente dos demais exames, após a inspeção, deve-se realizar primeiramente a ausculta, para evitar o estímulo do peristaltismo pela palpação (que aumenta, ainda que pouco, os ruídos abdominais). Ainda, aconselha-se a realizar a percussão antes da palpação, a fim de se avaliar dimensões de órgãos internos antes de palpá-los.

O abdome compreende a parte do tronco limitado pelos rebordos costais, ângulo de Charpy (sínfise púbica), cristas e espinhas ilíacas anteriores, ligamento inguinal (Poupart) e sínfise pubiana. O abdome pode ser divido em dois modos. No primeiro, mais simples, divide-se em quatro quadrantes iguais, passando linhas pela cicatriz umbilical (superiores direito e esquerdo e inferiores direito e esquerdo). O segundo, mais utilizado na prática clínica, consiste em nove quadrantes (hipocôndrios direito e esquerdo, flancos direito e esquerdo, fossas ilíacas direita e esquerda, epigastro, mesogastro e hipogastro). Nessa divisão, passam-se duas linhas tranversais (uma passando pelo ponto mais baixo do rebordo costal e outra passando pelas espinhas ilíacas ântero-posteriores) e duas linhas longitudinais (passando pelas linhas hemiclaviculares).

Inspeção Geralmente se realiza a inspeção do abdome com o paciente em decúbito dorsal (de costas à maca).

Deve-se descrevê-lo como plano, escavado (curvatura retraída), globoso (maior diâmetro ântero-posterior), em batráquio (maior diâmetro transveral), pendular (aumenta em posição ortostática) ou em avental (grande obesidade, com dobra cutânea sobre as coxas).

Nessa etapa também se observa presença de lesões de pele, cicatrizes, manchas, circulação colateral, veias em “cabeça de medusa” (ao redor da cicatriz umbilical por hipertensão portal), ascite (líquido na cavidade peritoneal), abaulamentos, peristaltismo, tumores, hérnias, etc. Ainda, avalia-se a conformidade da cicatriz umbilical.

AuscultaA ausculta do abdome tem basicamente dois objetivos: avaliar o estado de motilidade intestinal e

pesquisar a presença de sopros vasculares na aorta ou em seus ramos principais (renais e ilíacas).Os ruídos normais do intestino são denominados ruídos hidroaéreos (RHA), que são constituídos por

estalidos gasosos e barulho de água, produzidos principalmente pelo movimento do peristaltismo. Como a freqüência desses sons pode variar de 5 a 34 por minuto, a ausculta deve ser realizada nos dois hemiabdomes por, pelo menos, um minuto cada. Alterações dos RHA podem estar presentes em diarréias (aumentados), obstrução intestinal (aumentados e depois diminuídos), íleo paralítico (diminuído ou abolido), peritonite (variável), etc.

A pesquisa de sopros deve ser realizada ao longo do trajeto da aorta abdominal e seus ramos (Aa. renais na altura da cicatriz umbilical e Aa. ilíacas cerca de 1cm abaixo da cicatriz). Geralmente indicam aneurismas (dilatação) ou estenoses (estreitamento), ambos com graves repercussões patológicas.

Divisões do abdome: HCD (hipocôndrio direito); HCE (hipocôndrio esquerdo); FD (flanco direito); FE (flanco esquerdo); FID (fossa ilíaca direita); FIE (fossa ilíaca esquerda); EG (epigastro); MG (mesogastro); HG (hipogastro); QSD (quadrante superior direito; QSE (quadrante superior esquerdo); QID (quadrante inferior direito); e QIE (quadrante inferior esquerdo).

PercussãoOs pontos de percussão do abdome podem ser variáveis, mas

sempre devem ter um objetivo. Deve-se pesquisar ascite (líquido na cavidade peritoneal), massas sólidas, aumento de ar nas alças intestinais e determinar o tamanho de órgãos internos.

Com exceção do hipocôndrio direito, onde se localiza o fígado, nenhum ponto do abdome deve ter som maciço, o que revelaria alguma massa sólida (órgãos aumentados, tumores, cistos) ou líquida (ascite). O som submaciço pode indicar sobreposição de vísceras ocas e sólidas. O som timpânico é indicativo de ar nas alças intestinais (normal). No entanto, o hipertimpanismo pode acusar distensão de alças (por exemplo, na obstrução).

A ascite pode ser pesquisada com algumas manobras específicas, embora só sejam eficientes quando o volume ultrapassa 1500 mL. Quando a ascite não é tão evidente, o líquido tende a se acumular nas porções laterais e inferiores do abdome (“Semicírculo de Skoda”). A percussão do centro (timpanismo) para a periferia (macicez) indica tal quadro. Outra manobra, denominada “macicez móvel”, consiste em percutir a região do flanco com o paciente em decúbito dorsal e, então, em decúbito lateral oposto ao lado percutido, desaparecendo a macicez. Quando a ascite é moderada ou grande, o sinal de “piparote” pode estar presente. Para ser realizado, pede-se que o paciente coloque a lateral de uma mão na linha longitudinal média do abdome, enquanto uma mão do examinador fica espalmada em um hemiabdome e a outra dá uma pancada no outro hemiabdome. Essa manobra produz uma onda de fluido que se propaga pelo líquido no peritônio (não passa pela pele, pois a mão do paciente impede), sedo percebida pela mão espalmada do examinador.

A percussão do abdome também pode ser útil para determinar visceromegalias (aumento do tamanho dos órgãos abdominais). A hepatimetria (mensuração do tamanho do fígado) é realizada com a sua percussão ao longo da linha hemiclavicular direita. Geralmente, o som maciço se inicia na altura do 5º espaço intercostal e desce até o rebordo costal direito, medindo de 6 a 12 cm. Outra técnica de hepatimetria é o uso de estetoscópio na região do fígado e de uma caneta tampada, que produz um som diferente em raspagens paralelas sobre o fígado e fora dele. A percussão do baço no hipocôndrio esquerdo (“Espaço de Traube”) é normalmente timpânica, por ser um órgão profundo. Caso haja macicez do baço, necessariamente há uma esplenomegalia (aumento desse órgão).

PalpaçãoPrimeiramente, realiza-se a palpação superficial, buscando hipersensibilidade, tensão e massas ou cistos

em camadas acima da parede abdominal muscular (pele, derme e subcutâneo), como lipomas. A posição das mãos do examinador é variada, dependendo do que se procura.

Na palpação profunda, tenta-se localizar alguns órgãos que estão até 10 cm abaixo da pele, como o íleo, os cólons (principalmente descendente) e o sigmóide. O fígado pode ser palpado abaixo do rebordo costal direito, sem necessariamente indicar patologias. As técnicas mais utilizadas são a de Mathieu (mãos em garra sobre o gradiente costal, pressionando os dedos para abaixo do rebordo durante a expiração e sentindo a borda do fígado durante a inspiração) e a de Lemos-Torres (mãos em extensão paralelo ao abdome e dedos na direção da cabeça do paciente, pressionando na expiração e sentindo a borda do fígado na inspiração). Toda alteração deve ser anotada e discriminada quanto à forma, à consistência e à superfície.

Outras manobras que podem ser executadas se houver indícios são: palpação do baço, palpação de rins (bimanual), palpação de aneurismas aórticos, palpação de hérnias e diáteses (falha da união de fibras musculares), manobra de Valsalva (avalia protrusão de hérnias, pedindo para que o paciente assopre fortemente com a sua mão na boca, induzindo contração da parede abdominal), palpação de fecalomas (massas de fezes em cólon), palpação de bexigomas (aumento da bexiga), Sinal de Murphy (avalia inflamação da vesícula biliar ou de seus ductos ao palpar a região com os dedos da mão espalmada durante a expiração e interrupção da inspiração por dor intensa), Sinal de Blumberg ou da Descompressão Brusca (avalia peritonite ao comprimir e descomprimir rapidamente o abdome inflamado), Sinal de Giordano (avalia inflamação dos rins e seus ductos ao percutir bruscamente com o punho a região da loja renal no dorso do paciente), entre muitas outras.

Ascite: A (Semicírculo de Skoda); B (Macicez Móvel).