ATRIBUTOS DO ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO FUNCIONAL-20 (IVCF-20) E SUA

APLICAÇÃO NA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO

Edgar Nunes de Moraes, Flávia Lanna de Moraes, Raquel Souza Azevedo, Juliana Alves do Carmo, Dália Elena Romero,

Carla Jorge Machado

A heterogeneidade entre os indivíduos idosos é marcante e progressiva ao longo do processo de envelhecimento.

Envelhecer sem nenhuma doença crônica é mais uma exceção do que a regra (VERAS, 2012). Deste modo, esta é uma informação

que não agrega possibilidades de mudança e é por este motivo que introduzimos um novo indicador de saúde, a capacidade

funcional ou funcionalidade global. Saúde no idoso pode ser definida como a capacidade individual de realização das

aspirações e da satisfação das necessidades, independentemente da idade e da presença ou não de doenças. Assim, idosos

com o mesmo diagnóstico clínico podem ter a capacidade funcional absolutamente distinta um do outro , o que faz com que essa

população seja extremamente heterogênea (Figura 2). O termo FRAGILIDADE é utilizado para representar a presença de redução

da reserva homeostática e/ou da capacidade de adaptação às agressões biopsicossociais e, consequentemente, maior

vulnerabilidade ao declínio funcional. Todavia, o termo fragilidade apresenta várias definições, dificultando sua aplicação na

prática clínica (RODRÍGUES-MAÑAS, 2013; GORDON, 2014; CLEGG, 2013; GOBBENS, 2010). Para fins de Saúde Pública,

utilizamos a definição de fragilidade no idoso e a classificação clínico-funcional sugerida por Moraes (2014) (Quadro 2).

Quadro 1 Classificação clínico-funcional dos idosos

IDOSO ROBUSTO

São idosos que apresentam boa reserva homeostática e, portanto, são capazes de gerenciar sua vida de forma

independente e autônoma e não apresentam nenhuma incapacidade funcional ou condição crônica de saúde associada a

maior vulnerabilidade. O foco das intervenções é a manutenção da autonomia e independência do indivíduo, através de

medidas de promoção da saúde, prevenção primária, prevenção secundária e manejo clínico adequado das doenças,

conforme estabelecido em “guidelines” de doenças específicas. Este grupo é subdividido em três estratos:

Estrato 1 São idosos que se encontram no grau máximo de vitalidade. Apresentam independência para todas

as AVD avançadas, instrumentais e básicas e ausência de doenças ou fatores de risco, exceto a

própria idade. São indivíduos que envelheceram livres de doenças e não apresentam nenhuma

outra condição de saúde preditora de desfechos adversos.

Estrato 2 São idosos independentes para todas as AVD, mas que apresentam condições de saúde de baixa

complexidade clínica, como a hipertensão arterial não complicada e/ou presença de fatores de risco

como tabagismo, dislipidemia, osteopenia, dentre outros.

Estrato 3 São idosos independentes para todas as AVD, mas que apresentam doenças crônico-degenerativas

bem estabelecidas e de maior complexidade clínica, como hipertensão arterial complicada,

diabetes mellitus com lesão de órgão-alvo, depressão moderada/grave, ataque isquêmico

transitório, acidente vascular cerebral sem sequelas, doença renal crônica, insuficiência cardíaca,

doença pulmonar obstrutiva crônica, osteoartrite, doença arterial coronariana com ou sem IAM,

doença arterial periférica e câncer, osteoporose estabelecida, fibrilação atrial, dentre outros.

1

Figura 2 Escala Visual de Fragilidade

2

IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO

São idosos capazes de gerenciar sua vida de forma independente e autônoma, todavia encontram-se em um estado dinâmico

entre senescência e senilidade, resultando na presença de limitações funcionais (declínio funcional iminente), mas sem

dependência funcional. Apresentam uma ou mais condições crônicas de saúde preditoras de desfechos adversos, como

evidências de sarcopenia-síndrome, comprometimento cognitivo leve e/ou presença de comorbidades múltiplas. O foco das

intervenções é prevenir o declínio funcional, através da abordagem adequada da polipatologia e polifarmácia, com ênfase

nas seguintes intervenções, por ordem de importância: suspensão de drogas inapropriadas, definição de metas terapêuticas

individualizadas, priorização dos cuidados, diagnóstico e tratamento das condições de saúde subdiagnosticadas e/ou

subtratadas, reabilitação, prevenção secundária e primária. Este grupo é dividido em dois estratos:

Estrato 4 São idosos independentes para todas as atividades de vida diária, mas que apresentam evidências

clínicas de sarcopenia ou comprometimento cognitivo leve (CCL) ou comorbidades múltiplas,

definidas pela presença de polipatologia (≥ 5 doenças), polifarmácia (≥ 5 medicamentos/dia) ou

internação recente.

Estrato 5 São idosos portadores de condições crônicas preditoras de declínio funcional (sarcopenia, CCL ou

comorbidade múltipla) que já apresentam limitações em AVD avançadas, definidas como as atividades

relacionadas à integração social, atividades produtivas, recreativas e/ou sociais. Ainda são

independentes para as AVD instrumentais domiciliares e as AVD básicas.

IDOSO FRÁGIL

É o idoso com declínio funcional estabelecido e incapaz de gerenciar sua vida, em virtude da presença de incapacidades

únicas ou múltiplas. O foco das intervenções é a recuperação da autonomia e independência do indivíduo. Este grupo é

dividido em cinco estratos:

Estrato 6 São os idosos que apresentam declínio funcional parcial nas atividades instrumentais de vida diária e

são independentes para as AVD básicas.

Estrato 7 São os idosos que apresentam declínio funcional em todas as atividades instrumentais de vida diária,

mas ainda são independentes para as atividades básicas de vida diária.

Estrato 8 São os idosos que apresentam dependência completa nas AVD instrumentais associada à semi-

dependência nas AVD básicas: comprometimento de uma das funções influenciadas pela cultura e

aprendizado (banhar-se e/ou vestir-se e/ou uso do banheiro).

Estrato 9 São os idosos que apresentam dependência completa nas AVD instrumentais associada à dependência

incompleta nas AVD básicas: comprometimento de uma das funções vegetativas simples

(transferência e/ou continência), além de, obviamente, ser dependente para banhar-se, vestir-se e usar

o banheiro. A presença isolada de incontinência urinária não deve ser considerada, pois é uma função

e não uma atividade.

Estrato 10 São os idosos que se encontram no grau máximo de fragilidade e, consequentemente, apresentam o

máximo de dependência funcional, necessitando de ajuda, inclusive, para alimentar-se sozinho. No

índice de Katz são classificados no estágio G.

A definição do estrato clínico-funcional deve considerar o melhor desempenho atual nas atividades de vida diária. Assim,

se o idoso é capaz de realizar algumas AVD instrumentais, ele deve ser classificado no estrato 7, mesmo que tenha perdido

alguma AVD básica. Além da heterogeneidade funcional, os idosos frágeis também apresentam diferenças quanto à complexidade

clínica e necessidade de acompanhamento geriátrico-gerontológico especializado. Desta forma, estes grupos podem ser agrupados

em:

Idoso Frágil de Baixa Complexidade: são idosos que apresentam declínio funcional estabelecido e baixo potencial de

reversibilidade clínico-funcional. Nestes idosos, o acompanhamento geriátrico-gerontológico especializado não

necessita ser feito de forma intensiva. O objetivo das intervenções é EVITAR A PIORA FUNCIONAL.

Idoso Frágil de Alta Complexidade: são idosos que apresentam dependência funcional nas atividades de vida diária

associada a condições de saúde de difícil manejo, devido à dúvida diagnóstica ou terapêutica. O termo alta complexidade

sugere ELEVADO POTENCIAL DE GANHO FUNCIONAL E/OU DE QUALIDADE DE VIDA. Estes idosos são

aqueles que mais se beneficiam do acompanhamento geriátrico-gerontológico especializado

Idoso Frágil em Fase Final de Vida: são idosos que apresentam dependência funcional estabelecida e SOBREVIDA

ESTIMADA MENOR QUE SEIS MESES. O foco das intervenções é o cuidado paliativo, baseado no conforto do

paciente e seus familiares

A definição do estrato clínico-funcional e do plano de cuidados exige a realização de uma avaliação multidimensional do

idoso, também conhecida como Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), aplicada por equipe geriátrico-gerontológica especializada,

3

na qual são aplicados várias escalas ou instrumentos de avalição functional (MORAES, 2014), cuja duração média varia de 60 a

90 minutos (Quadro 2).

Quadro 2 Escalas ou instrumentos de avaliação funcional

Dimensão Duração

Média

Funcionalidade

Global

AVD Avançada Lazer, trabalho e interação social

5 minAVD Instrumental Escala de Lawton-Brody

AVD Básica Índice de Katz

Sistemas Funcionais

Principais

COGNIÇÃO Mini Exame do Estado Mental (MEEM) 5 min

Reconhecimento de Figuras 12 min

Lista de Palavras do CERAD 15 min

Fluência Verbal 3 min

Teste do Relógio 2 min

HUMOR Escala Geriátrica de Depressão 4 min

MOBILIDADE Alcance, preensão

e pinça

Avaliação do membro superior:

ombro, braço, antebraço e mão

2 min

Postura, marcha e

transferência

Timed up and go test / Get up and

go test

Velocidade da marcha

Teste de Romberg,

Nudge Test,

Equilíbrio Unipodálico

10 min

Capacidade

aeróbica

Teste de Caminhada de 6 minutos 7 min

Continência

esfincteriana

Presença de incontinência urinário

ou fecal.

Diário miccional

2 min

COMUNICAÇÃO Snellen simplificado 1 min

Teste do sussurro 1 min

Avaliação da voz, fala e deglutição 1min

Duração total 70 min

Apesar de suas inúmeras vantagens, a incorporação da AGA na rotina da atenção básica é inviável e apresenta uma relação

custo-benefício insatisfatória, em termos de saúde pública. Além disso, a insuficiência de recursos humanos especializados na área

de Geriatria e Gerontologia limita mais ainda sua ampla utilização (PIALOUX, 2012). O custo da AGA é difícil de ser definido,

pois as metodologias de avaliação são extremamente heterogêneas. Em Minas Gerais, o Governo do Estado implantou o Programa

Mais Vida em 2008, “que tem como finalidade melhorar a qualidade de vida da pessoa idosa”. O Hospital das Clínicas da UFMG

é credenciado como Centro Mais Vida e tem que cumprir metas pré-estabelecidas pela Secretaria Estadual da Saúde de Minas

Gerais para ter acesso aos recursos financeiros destinados ao programa. O idoso é submetido a um protocolo de Avaliação

Multidimensional do Idoso, implantado no serviço há mais de 10 anos (www.hc.ufmg.br/geriatria), objetivando a definição das

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condições de saúde do indivíduo e a elaboração de um Plano de Cuidados, que é enviado à atenção primária para efetiva

implementação e acompanhamento. Essa avaliação é realizada por equipe geriátrico-gerontológica especializada e é constituída

por um formulário composto de 17 seções, totalizando 495 itens. Todos os idosos são avaliados por médicos geriatras e

enfermeiros gerontólogos. São obtidas informações referentes à funcionalidade global do indivíduo, cognição,

humor/comportamento, mobilidade, comunicação, aspectos relacionados aos sistemas fisiológicos principais (nutrição, saúde

bucal, sono, pele/anexos, sistemas respiratório, cardiovascular, nervoso, musculoesquelético, gênito-urinário, digestivo e

endócrino-metabólico), uso de fármacos, história pregressa e fatores relacionados à família, ao ambiente onde o indivíduo reside e

ao cuidador. Além disso, frequentemente são aplicados instrumentos de avaliação funcional e escalas específicas realizadas pela

equipe interdisciplinar (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, neuropsicologia, farmácia, nutrição e serviço social). A

partir das informações obtidas, pode ser solicitada propedêutica complementar, como tomografia de crânio, densitometria óssea,

entre outros exames. O custo estimado da Avaliação Multidimensional do Idoso realizada no serviço é de R$ 578,51. O quadro 3

compara este valor com os valores pagos pelos SUS para o Grupo de Procedimentos com Finalidade Diagnóstica padronizados no

Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP).

Quadro 3 Procedimentos com Finalidade Diagnóstica do SIGTABGrupo: PROCEDIMENTOS COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA. Competência: Dezembro de 2014 (www.datasus.org.br)

Procedimento Valor pago pelo SUS

Exploracão diagnóstica pelo vídeo-eletroencefalograma com ou sem uso de eletrodo de profundidade

R$ 1.707,05

Cateterismo cardiaco em Pediatria R$ 653,72

Cateterismo cardíaco R$ 614,72

Avaliação Multidimensional do Idoso (Programa Mais Vida da SES/MG) R$ 556,44

Cintilografia de perfusão cerebral com Tálio (SPCTO) R$ 438,01Cintilografia de Miocárdio para avaliação da perfusão em situação de estresse R$ 408,52

Ressonância magnética de crânio R$ 268,75 (valor pago a qualquer segmento do corpo)

Aortografia abdominal R$ 189,63

Angiografia cerebral R$ 179,46

Polissonografia R$ 170,00Colonoscopia R$ 112,66

Tomografia Computadorizada do Crânio R$ 97,44

Densitometria Mineral Óssea R$ 55,10

Fonte: Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP)

Assim, podemos considerar a Avaliação Multidimensional do Idoso como um PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO

de alto custo, que necessita ser, portanto, precisamente indicada. Torna-se, portanto, fundamental a utilização de instrumentos

de triagem rápida, aplicados por profissionais de nível médio, como os agentes comunitários de saúde e/ou técnicos de

enfermagem, capazes de reconhecer o idoso de risco de declínio funcional. Embora sejam descritos na literatura vários

instrumentos para triagem rápida de vulnerabilidade em idosos, aqueles que poderiam ser utilizados na atenção básica têm sua

validação para uso prático ainda incipiente (HOOGENDIJK, 2013). Apesar dos inúmeros instrumentos de rastreamento de

vulnerabilidade em idosos identificados na literatura, não foram encontrados trabalhos que avaliassem a inserção desses

instrumentos no processo de planejamento do cuidado desses indivíduos, em longo prazo, tanto pela atenção primária quanto pela

atenção secundária, permitindo, assim, a consolidação de uma estrutura em rede, priorizando os idosos mais fragilizados, num

contexto de sistema de saúde, quer seja público ou privado.

5

Identificação do idoso de risco

Dezenas de instrumentos de triagem rápida já foram desenvolvidos para a identificação do idoso frágil pela atenção

básica, mas não há estudos comparando a eficácia entre eles. A aplicação dos questionários pode ser universal ou oportunística.

Nesta última, o questionário é aplicado quando o indivíduo entre em contato com o sistema de saúde. A desvantagem é que

sempre haverá um número variável de idosos que não tem acesso ao sistema de saúde e que, portanto, não seriam triados. Na

aplicação universal, todos os idosos residentes em determinada comunidade são avaliados, garantindo a triagem para maior

número de idosos (HÉBERT, 1998). Além disso, os instrumentos podem ser auto-aplicáveis ou baseados na observação direta do

desempenho (performance-based). Estes últimos são mais fidedignos, todavia apresentam maior dificuldade de aplicação em

grandes populações e maior custo (METZELTHIN, 2010; AMICI, 2011; MATTEWS, 2004). A idade, por si só, não é um bom

indicador de fragilidade (VETTER, 1984). Assim, na presença de “sinais de alerta de fragilidade”, o idoso é submetido a

avaliações mais completas e, portanto, mais demoradas (NG, 2012; MOORE, 1996). Os questionários de busca ativa do idoso de

risco na comunidade mais utilizados são (Quadro 4):

O PRISMA-7 é o instrumento utilizado no Program on Research for Integrating Services for the Maintenance of

Autonomy (PRISMA Project), no Canadá, para identificar idosos com dependência funcional. Consiste na aplicação de

questionário rápido, constituído de sete perguntas. O idoso é considerado frágil quando apresenta três ou mais respostas positivas,

com sensibilidade e especificidade de 78,3% e 74,7%, respectivamente. Nestes casos, o idoso é encaminhado para a avaliação

geriátrica ampla (RAÎCHE, 2008). Pode ser utilizado no atendimento domiciliar, por via telefônica, em unidades de urgência ou

mesmo em atividades comunitárias. O instrumento é aplicado anualmente nos idosos ou em campanhas de vacinação anti-

influenza, como é feito em Quebec.

O SHERBROOKE Postal Questionnaire foi desenvolvido no Canadá, em 1998, para ser utilizado de forma universal,

em todos os idosos, via postal. Os indivíduos com duas ou mais respostas positivas são considerados de risco e submetidos á

avaliação multidimensional do idoso e inseridos em programa de vigilância à saúde. Estes idosos apresentam risco 2,4 vezes

maior de declínio funcional no ano seguinte. A ausência de resposta também é considerada um indicador de risco. Morar sozinho

não esteve associado a maior risco de declínio funcional e pode ser visto como uma marcador de boa saúde (HÉBERT, 1998).

O TILBURG Frailty Indicator (TFI) é um instrumento utilizado na Holanda, com boas propriedades psicométricas, com

maior direcionamento para o reconhecimento do fenótipo da fragilidade, como descrito por Fried, 2001. Exclui a presença de

dependência funcional, mas inclui componentes físicos, psicológicos e sócio-demográficos (idade, sexo, etnia, estado civil,

escolaridade e renda) da fragilidade (GOBBENS, 2010). O TFI é constituído por duas partes, A e B. A parte A é voltada para os

determinantes da fragilidade, como idade, sexo, estado civil, etnia, escolaridade, renda, estilo de vida, presença de comorbidades e

de eventos de vida (perda de entes queridos, doença grave, etc) e satisfação com moradia. A parte B refere-se à identificação da

fragilidade propriamente dita e é constituída por 15 questões objetivas, autorreferidas, distribuídas em três domínios: físico,

psicológico e social. A maioria das questões é respondida com sim ou não, excetuando-se quatro questões que incluem a opção às

vezes. O resultado final é um escore que varia de 0 a 15 pontos. Maior pontuação significa maior nível de fragilidade, ou,

alternativamente, escores iguais ou superiores a cinco pontos indicam a presença de fragilidade. Este instrumento foi adaptado

para a população brasileira por SANTIAGO e cols, em 2012, que demonstrou alta equivalência semântica, elevado percentual de

entendimento e boa aceitação dos itens do instrumento por parte dos idosos brasileiros. Os resultados sugerem que a versão do

TFI para a cultura brasileira pode representar uma ferramenta útil na avaliação da saúde dos idosos do país.

O VULNERABLE Elders Survey (VES-13) é um instrumento simples e eficaz, capaz de identificar o idoso vulnerável

residente na comunidade, com ênfase nos componentes biofisiológicos, como idade, auto-percepção da saúde, presença de

limitações físicas e incapacidades (SALIBA, 2001; MIN). O idoso vulnerável foi definido como aquele indivíduo com 65 anos ou

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mais que tem risco de declínio funcional ou morte em 2 anos. É um questionário simples e de fácil aplicabilidade, que pode ser

respondido pelo paciente ou pelos familiares/cuidadores, inclusive por telefone, dispensando a observação direta do paciente. Sua

aplicação não exige o uso de sistemas operacionais complexos ou informações médicas específicas, como as doenças,

medicamentos ou exames laboratoriais. Baseia-se na avaliação das habilidades necessárias para a realização das tarefas do

cotidiano. Além disso, dispensa a utilização de dados administrativos. A duração média da aplicação do questionário é de 4 a 5

minutos e pode ser aplicado por qualquer profissional da área da saúde. A implementação de cuidados específicos baseados em

diretrizes clínicas elaboradas para idosos vulneráves (ACOVE - Assessing Care of Vulnerable Elders) (WENGER, SHEKELLE,

2001) está associada à redução da mortalidade em três anos (HIGASHI et al., 2005).

O VES-13 foi traduzido e adaptado à língua portuguesa, e mostrou-se um instrumento confiável no que diz respeito à

estabilidade e consistência interna de suas medidas (MAIA, 2012; LUZ, 2013). Cada ítem recebe uma determinada pontuação e o

somatório final pode variar de 0 a 10 pontos (Quadro 2). Pontuação igual ou superior a três pontos significa um risco de 4,2 vezes

maior de declínio funcional ou morte em dois anos, quando comparado com idosos com pontuação ≤ 2 pontos, independentemente

do sexo e do número ou tipo de comorbidades presentes. Os cinco itens referentes às incapacidades são independentes do sexo e

idade do paciente e são altamente preditores (>90%) de incapacidades nas outras atividades de vida diária básicas e instrumentais

(MIN et al., 2009). A presença de três ou mais pontos no VES-13 ocorre em 32% da população idosa, considerada vulnerável. A

probabilidade de morte e de sobrevivência sem declínio funcional em 5 anos é de 5% e 66%, respectivamente, para o idoso com

escore de um ponto. Por outro lado, o escore de 10 pontos representa uma probabilidade de 64% de morte e somente de 10% de

sobrevivência sem declínio funcional em 5 anos. O aumento na pontuação tem uma relação linear com o risco de declínio

funcional e óbito, de forma que o acréscimo de cada ponto no VES-13 aumenta o risco de morte e de declínio funcional em 1,37

vezes (IC 1,25 a 1,50) (MIN 2009). Assim, podemos definir dois subgrupos de idosos vulneráveis: 3 a 6 pontos (risco moderado)

e ≥ 7 pontos (risco elevado). Ng et al, em 2012, confirmaram o maior risco de óbito em dois anos em idosos com VES-13 ≥ 3

pontos (2,4% versus 11%), como pode ser visto no quadro abaixo (Quadro 1).

Em São Paulo, a presença de VES-13 maior ou igual a três pontos foi observada em 38,1% dos idosos entrevistados no

estudo SABE (MAIA, 2011). Entre os idosos com 80 anos ou mais, a vulnerabilidade física foi observada em 82,7% e mostrou

associação estatisticamente significativa com a idade. Os idosos vulneráveis referiram maior número de doenças e apresentavam

maior risco de apresentar a síndrome da fragilidade, segundo os critérios de Linda Fried (2001). Por fim, o estudo confirmou que a

presença de critérios de vulnerabilidade física foi estritamente relacionada ao maior risco de óbito (2,79 vezes), de desenvolver a

síndrome da fragilidade (2,61 vezes) e de declínio funcional em AVD´s básicas (2,48 vezes) e em AVD´s instrumentais (1,46

vezes).

O GRONINGEN Frailty Indicator é um instrumento de triagem rápida com caráter multidimensional e que pode ser

aplicado em clínicas geriátricas, instituições de longa permanência, unidades de urgência, centros cirúrgicos, etc (STEVERINK,

2001). Valoriza a presença de dependência funcional, que é considerada estritamente relacionada à presença dos critérios de

fragilidade (Fried, 2001). Mostrou-se também adequado nas versões auto-aplicáveis e em populações de idoso heterogêneas. É

constituído por 15 itens, divididos em componentes físico, cognitivo, social e psicológico. O idoso é considerado frágil quando

apresenta pontuação igual ou superior a cinco pontos (PETERS, 2012).

O instrumento Probability of Repeated Admission (PRA) foi desenvolvido com a finalidade de avaliar e estratificar o

risco de internação hospitalar em idosos. O instrumento foi aplicado no Brasil por Estrella e cols (2009), em uma população idosa

em um serviço de saúde no contexto da medicina suplementar, tendo em vista a necessidade de priorizar o atendimento de

indivíduos com maior risco de adoecer. Os principais fatores de risco preditores de internação hospitalar foram a auto-percepção

do estado de saúde, número de pernoite hospitalar e número de visitas médicas nos últimos 12 meses, presença de diabetes

mellitus, presença de doença cardíaca (angina, infarto do miocárdio, doença coronariana), sexo, presença de cuidador e faixa

etária. Foi construído um questionário com oito perguntas, que, através da aplicação da regressão logística, define um coeficiente

que indica a probabilidade de internação repetida. Os valores obtidos variam de 0,07 a 0,78. O valor considerado limite é de 0,5

7

para a definição dos grupos de risco. No estudo brasileiro, o risco foi considerado baixo quando o PRA (Probabilidade de

Internações Repetidas) apresentava-se menor que 0,03 (76,03%); médio de 0,30 a 0,39 (13,4%); médio-alto de 0,400 a 0,499

(7,23%) e alto, quando foi igual ou maior a 0,500 (3,23%). O questionário foi aplicado por telefone e as respostas foram obtidas

do próprio idoso ou dos familiares cuidadores, conforme o caso. A prevalência de idosos de risco (PRA ≥ 0,03) foi de 23,8%,

equivalente ao observado em outros questionários de identificação do idoso frágil.

Ravaglia e cols (2008) sugeriram um questionário multidimensional para identificação de idosos frágeis, mais

consistente com os princípios da Medicina Geriátrica. Foram selecionados nove preditores independentes de mortalidade: idade

igual ou maior a 80 anos, sexo masculino, baixo nível de atividade física, comorbidades (definido com a presença do uso de três

ou mais medicamentos por dia e/ou presença de duas ou mais das seguintes doenças crônico-degenerativas – hipertensão arterial,

doença cardiovascular, doença cérebro-vascular, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer ou demência),

déficits sensoriais (cegueira ou surdez), circunferência da panturrilha menor que 31 cm, dependência funcional, distúrbios da

marcha e pessimismo acerca da saúde. Nos idosos com três ou mais preditores de risco, cada ponto adicional duplica o risco de

mortalidade e, entre os sobreviventes, aumenta o risco de fraturas, hospitalização e piora do declínio funcional. A presença de

dependência em AVD´s básicas comportou-se como um preditor mais fraco de mortalidade, quando comparado à dependência em

AVD´s instrumentais, possivelmente por capturar a dependência funcional somente nos extremos da fragilização. A circunferência

da panturrilha mostrou-se melhor para predizer mortalidade, quando comparado com o índice de massa corporal.

Hoogendijk e cols, em 2013, compararam cinco instrumentos utilizados para a detecção da fragilidade no idoso com o

padrão-ouro definido como o fenótipo da fragilidade descrito por Fried (2001) e a avaliação multidimensional do idoso feita pela

equipe interdisciplinar especialista na área. Os instrumentos avaliados foram o julgamento clínico do médico generalista, a

presença de polifarmácia (uso de cinco ou mais medicamentos para doenças diferentes, nos últimos seis meses), a auto-percepção

da saúde, o PRISMA-7 e o Groningen Frailty Indicator (GFI). A prevalência de fragilidade variou de 11,6% (Fenótipo da

Fragilidade) a 36,4% (GFI). O PRISMA-7 mostrou melhor acurácia e maior concordância entre os instrumentos utilizados na

atenção básica. Os autores sugerem que a aplicação do instrumento de triagem é apenas o primeiro passo, a partir do qual o idoso

é submetido a uma avaliação multidimensional, que definirá as intervenções necessárias para modificar a história natural do

processo de fragilização e/ou prevenir desfechos adversos.

Metzelthin e cols, em 2010, compararam as propriedades psicométricas de três instrumentos de rastreamento rápido

aplicados por via postal: o Groningen Frailty Indicator (GFI), o Sherbrooke Postal Questionnaire e o Tilburg Frailty Indicator

(TFI). A taxa de resposta foi de 77% e a prevalência de fragilidade variou de 40 a 60%. O GFI e o TGI apresentaram propriedades

psicométricas semelhantes, pois apresentam sete itens idênticos (presença de déficit visual, déficit auditivo, perda de peso não

intencional, função psíquica e cognitiva), em contraste com o Sherbrooke Postal Questionnaire.

8

Quadro 4 Comparação entre os instrumentos de triagem rápida1.

Caráter multidimensional: a fragilidade é multidimensional, englobando as seguintes dimensões: idade, funcionalidade global (atividades de vida diária), cognição, humor, marcha/quedas, alcance/ preensão/pinça, continência esfincteriana, sarcopenia, nutrição, visão, audição, medicamentos, internação, polipatologia e auto-percepção da saúde. Todavia, não há consenso quanto ao número de dimensões que são necessárias para que o instrumento seja considerado multidimensional. Desta forma, padronizamos que o instrumento é multidimensional quando avalia, pelo menos, oito dimensões da fragilidade, dentre as 15 definidas anteriormente.2. Facilidade de aplicação: são aqueles instrumentos de rápida aplicação (< 20 minutos), que podem ser aplicados por profissionais de nível médio (agente comunitário de saúde ou técnicos de enfermagem) e que não exigem nenhum instrumental específico de difícil acesso na rede pública (dinamômetro, etc).3. Desfecho principal: é a definição daquilo que o instrumento é capaz de predizer. Este desfecho é o padrão-ouro com o qual o instrumento é comparado e é bastante variável, podendo ser a presença do fenótipo da fragilidade (Fried,2001), a maior utilização de serviços de saúde (internação hospitalar, por exemplo), a mortalidade ou declínio funcional e a avaliação geriátrica ampla. A ausência de consenso no conceito de idoso frágil, por exemplo, limita a comparação entre os instrumentos.4. Definição das propriedades psicométricas: são aqueles instrumentos com as propriedades psicométricas estabelecidas, como sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo. A maior dificuldade é a ausência de padronização dos desfechos avaliados na validação dos instrumentos, limitando a comparação entre eles.5. Validação no Brasil: são aqueles instrumentos produzidos no Brasil ou submetidos à validação transcultural, permitindo que possam ser utilizados no nosso meio.

Caráter

Multidimensional1

Facilidade na

aplicação2

Desfecho Principal de Comparação3 Definição das

propriedades

psicométricas

(S/E/VPP e

VPN)4

Validação

no Brasil5

Fenótipo da

Fragilidade

Maior utilização do

sistema de saúde

Avaliação

Geriátrica

Ampla

Mortalidade

ou declínio

funcional

VES-13 NÃO SIM NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM

Probability of Repeated

Admission - PRA

NÃO SIM NÃO SIM NAÕ NÃO NÃO SIM

Sherbrooke Postal

Questionnaire

NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM SIM NÃO

Program on Research for

Integrating Services for the

Maintenance of Autonomy

(PRISMA-7)

NÃO SIM NÃO SIM NÃO NÃO SIM NÃO

Tilburg Fraity Indicator

(TFI)

SIM NÃO SIM SIM SIM SIM SIM SIM

Survey of Health Ageing and

Retirement in Europe-Frailty

Instrument (SHARE-FI)(ROMERO-ORTUNO, 2010)

NÃO NÃO SIM NÃO NÃO NÃO SIM NÃO

Groningen Frailty Indicator SIM NÃO - SIM - SIM SIM NÃO

9

O instrumento de triagem clínico-funcional utilizado na Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa (2014) é o Vulnerable

Elders Survey (VES-13), que é simples e eficaz, capaz de identificar o idoso vulnerável residente na comunidade, com ênfase nos

componentes biofisiológicos, como idade, auto-percepção da saúde, presença de limitações físicas e incapacidades (SALIBA,

2001). Segundo este instrumento, o idoso vulnerável é definido como aquele indivíduo com 65 anos ou mais que tem risco de

declínio funcional ou morte em 2 anos. Sua aplicação não exige o uso de sistemas operacionais complexos ou informações

médicas específicas, como as doenças, medicamentos ou exames laboratoriais. Baseia-se na avaliação das habilidades necessárias

para a realização das tarefas do cotidiano. A duração média da aplicação do questionário é de 5 minutos e pode ser aplicado por

qualquer profissional da área da saúde, inlcuindo o Agente Comunitário de Saúde (ACS). O instrumento foi traduzido e adaptado

à língua portuguesa, e mostrou-se um instrumento confiável no que diz respeito à estabilidade e consistência interna de suas

medidas (MAIA, 2012; LUZ, 2013). Cada item recebe uma determinada pontuação e o somatório final pode variar de 0 a 10

pontos (Quadro 2). Pontuação igual ou superior a três pontos significa um risco de declínio funcional ou morte em dois anos igual

a 4,2 àquele dos idosos com pontuação ≤ 2 pontos, independentemente do sexo e do número ou tipo de comorbidades presentes. O

aumento na pontuação tem uma relação linear com o risco de declínio funcional e óbito, de forma que o acréscimo de cada ponto

no VES-13 aumenta o risco de morte e de declínio funcional em 37% (IC 1,25 a 1,50) (MIN 2009). Assim, podemos definir dois

subgrupos de idosos vulneráveis: 3 a 6 pontos (risco moderado) e ≥ 7 pontos (risco elevado). Em São Paulo, a presença de

pontuação maior ou igual a três pontos foi observada em 38,1% dos idosos entrevistados no estudo SABE (MAIA, 2011).

Todavia, este instrumento apresenta quatro grandes limitações na prática clínica:

Ausência de caráter multidimensional: não avalia diretamente nenhum dos três determinantes da fragilidade

multidimensional, como as alterações da cognição, humor e comunicação. O foco é na mobilidade, sem contudo

considerar a presença de sarcopenia (fenótipo da fragilidade) e de incontinência esfincteriana. Além disso, não valoriza a

presença de comorbidades múltiplas, como polipatologia, polifarmácia e internação recente, consideradas importantes

indicadores de declínio funcional e óbito.

Ausência de correlação com a Avaliação Geriátrica Ampla (AGA): o VES-13 não utiliza como desfecho principal as

informações obtidas pela AGA, limitando sua utilização para o diagnóstico geriátrico-gerontológico.

Valorização excessiva da idade, como marcador de vulnerabildade. No VES-13, idosos com 85 anos ou mais são

considerados vulneráveis, independente de qualquer outro marcador clinic-funcional.

O VES-13 define uma categoria de idosos com maior risco de declínio funcional e óbito em 2 anos, mas não fornece

informações relevantes para a tomada de decisões e sobre possíveis intervenções específicas capazes de modificar este

risco.

Ausência de estudos brasileiros de confiabilidade do teste, quando aplicado por profissionais de nível médio, como os

ACS e os técnicos de enfermagem. O instrumento foi traduzido e adaptado para a realidade brasileira, dificultando a

compreensão das perguntas por profissionais com pouco treinamento na área de saúde do idoso.

As inúmeras limitações dos vários instrumentos apresentados fez com que desenvolvêssemos um instrumento capaz de

conciliar simplificade de aplicação, baixo custo e fidedignidade na identificação do idoso frágil, que denominamos Índice de

Vulnerabilidade Clínico-Funcional, composto por 20 questões (IVCF-20).

10

Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional-20 (IVCF-20)

O Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional-20 (IVCF-20) é um questionário simples, capaz de avaliar os principais

determinantes da saúde do idoso. Apresenta caráter multidimensional e alta confiabilidade. Portanto, pode ser considerado uma

metodologia de Avaliação Geriátrica Ampla, que pode ser realizada por profissionais não especialistas. Sua aplicação é simples e

rápida, podendo ser utilizado por qualquer profissional de saúde ou até mesmo pelo próprio idoso e seus familiares. Os principais

objetivos do instrumentos são:

Identificação do idoso frágil (estratificação de risco), que deverá ser submetido à Avaliação Multidimensional do Idoso

(Avaliação Geriátrica Ampla) e elaboração do Plano de Cuidados;

Indicação de intervenções interdisciplinares capazes de melhorar a autonomia e independência do idoso e prevenir o

declínio funcional, institucionalização e óbito, mesmo na ausência da Avaliação Multidimensional do Idoso tradicional;

Planejamento de demanda programada no SUS e na Saúde Suplementar: definição de grupo de idosos que necessitarão

de atendimento diferenciado na Unidade Básica de Saúde.

Estruturação e direcionamento da consulta geriátrica: planejamento da consulta especializada do idoso, destacando as

dimensões da saúde do idoso que merecem uma investigação mais detalhada.

O IVCF-20 foi desenvolvido e validado no Brasil (CARMO, 2014), a partir do VES-13 e de outros instrumentos de

triagem rápida amplamente citados na literatura, como o PRISMA-7 (RAÎCHE, 2008), SHERBROOKE Postal Questionnaire

(HÉBERT, 1998), TILBURG Frailty Indicator (GOBBENS, 2010; SANTIAGO, 2012), o GRONINGEN Frailty Indicator

(STEVERINK, 2001) e outros marcadores específicos. Segundo Clegg e cols (2015), todos os instrumentos atualmente

disponíveis não apresentam acurácia necessária para identificação do idoso frágil.

É um instrumento simples e de rápida aplicação (5 a 10 minutos) e tem a vantagem de ter caráter multidimensional

(Quadro 5), pois avalia oito dimensões consideradas preditoras de declínio funcional e/óbito em idosos: a idade, a auto-percepção

da saúde, as atividades de vida diária (três AVD instrumentais e uma AVD básica), a cognição, o humor/comportamento, a

mobilidade (alcance, preensão e pinça; capacidade aeróbica/muscular; marcha e continência esfincteriana), a comunicação (visão

e audição) e a presença de comorbidades múltiplas, representada por polipatologia, polifarmácia e/ou internação recente. Cada

seção é avaliada através de perguntas simples, que podem ser respondidas pelo idoso ou por alguém que conviva com ele (familiar

ou cuidador). Foram também incluídas algumas medidas consideradas fundamentais na avaliação do risco de declínio functional

do idoso, como peso, estatura, IMC, circunferência da panturrilha e velocidade da marcha em 4 metros. Pode ser aplicado por toda

a equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) e demais profissionais da área de saúde (médico,

fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, assistente social, dentista, psicólogo e farmacêutico).

Todas as informações referentes à aplicação, interpretação e utilização do IVCF-20 estão disponíveis no site www.ivcf20.com.br, de domínio público, que pode ser acessado por qualquer profisssional de saúde

ou pelo idoso e seus familiares.

11

Quadro 5 Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional

ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL-20www.ivcf-20.com.br

Responda às perguntas abaixo com a ajuda de familiares ou acompanhantes. Marque a opção mais apropriada para a sua condição de saúde atual. Todas as respostas devem ser confirmadas por alguém que conviva com você. Nos idosos incapazes de responder, utilizar as respostas do

cuidador.Pontuação

IDADE1. Qual é a sua idade?

( ) 60 a 74 anos0

( ) 75 a 84 anos1

( ) ≥ 85 anos3

AUTO-PERCEPÇÃO DA

SAÚDE

2. Em geral, comparando com outras pessoas de sua idade, você diria que sua saúde é:

( ) Excelente, muito boa ou boa0

( ) Regular ou ruim1

AT

IVID

AD

ES

DE

V

IDA

DIÁ

RIA

AVD Instrumental

Respostas positiva valem 4 pontos cada. Todavia, a pontuação máxima do item é de 4 pontos, mesmo que o idoso tenha respondido sim para todas as questões 3, 4 e 5.

3. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de fazer compras?( )Sim4 ( )Não ou não faz compras por outros motivos que não a saúde

Máximo4 pts

4. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de controlar seu dinheiro, gastos ou pagar as contas de sua casa?( )Sim4 ( ) Não ou não controla o dinheiro por outros motivos que não a saúde5. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de realizar pequenos trabalhos domésticos, como lavar louça, arrumar a casa ou fazer limpeza leve?( )Sim4 ( )Não ou não faz mais pequenos trabalhos domésticos por outros motivos que não a saúde

AVD Básica 6. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de tomar banho sozinho?( )Sim6 ( )Não

COGNIÇÃO

7. Algum familiar ou amigo falou que você está ficando esquecido?( )Sim1 ( )Não8. Este esquecimento está piorando nos últimos meses? ( )Sim1 ( )Não9. Este esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do cotidiano? ( )Sim2 ( )Não

HUMOR 10. No último mês, você ficou com desânimo, tristeza ou desesperança?( )Sim2 ( )Não11. No último mês, você perdeu o interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas? ( )Sim2 ( )Não

MO

BIL

IDA

DE

Alcance, preensão e pinça 12. Você é incapaz de elevar os braços acima do nível do ombro? ( )Sim1 ( )Não13. Você é incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos? ( )Sim1 ( )Não

Capacidade aeróbica e /ou

muscular

14. Você tem alguma das quatro condições abaixo relacionadas? Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou 6 kg nos

últimos 6 meses ou 3 kg no último mês ( ); Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 22 kg/m2 ( ); Circunferência da panturrilha a < 31 cm ( ); Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 segundos ( ).

( ) Sim2 ( )NãoMáximo

2 pts

Marcha 15. Você tem dificuldade para caminhar capaz de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? ( )Sim2 ( )Não16. Você teve duas ou mais quedas no último ano? ( )Sim2 ( )Não

Continência esfincteriana 17. Você perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento? ( )Sim2 ( )Não

CO

MU

NIC

AÇ

ÃO

Visão 18. Você tem problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? É permitido o uso de óculos ou lentes de contato.

( )Sim2 ( )NãoAudição 19. Você tem problemas de audição capazes de impedir a realização de alguma atividade

do cotidiano? É permitido o uso de aparelhos de audição.

( )Sim2 ( )Não

CO

MO

RB

IDA

DE

S Polipatologia 20. Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas? Cinco ou mais doenças crônicas ( ); Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia ( ); Internação recente, nos últimos 6 meses ( ).

( )Sim4 ( )Não

Máximo

Polifarmácia

Internação recente

12

M Ú L (<6 meses) 4 pts

PONTUAÇÃO FINAL (40 pontos)

13

Quadro 6 Marcadores gerais de vulnerabilidade clínico-funcional utilizados no IVCF-20

MARCADORES GERAIS

IDADE Perguntar a idade do idoso, pontuando 0 se a idade for entre 60 e 74 anos; 1 ponto se a

idade for 75 e 84 anos; 3 pontos se a idade for igual ou maior que 85 anos. Sabe-se que,

quanto maior a idade, maior o risco de dependência funcional. Assim, os idosos muito

idosos são mais vulneráveis e devem ser acompanhados com maior atenção.

AUTO-PERCEPÇÃO DA

SAÚDE

Perguntar ao idoso como ele diria que sua saúde é, quando comparada com outras pessoas

da mesma idade. Se boa, muito boa ou excelente, não pontuar. Se regular ou ruim, marcar

1 ponto. A auto-percepção da saúde é um bom preditor de morbi-mortalidade nos idosos.

AT

IVID

AD

ES

DE

VID

A D

IÁR

IA

AVD

Instrumental

Respostas positiva valem 4

pontos cada. Todavia, a

pontuação máxima é de 4

pontos, mesmo que o idoso

tenha respondido sim para

todas as três atividades de

vida diária.

O envelhecimento, por si só, não compromete a capacidade de fazer as tarefas do

cotidiano, como controlar o dinheiro e as despesas da casa, fazer compras e pequenos

trabalhos domésticos, como lavar a louça, arrumar a casa ou fazer limpeza leve. Estas

tarefas recebem o nome de atividades de vida diária (AVD) instrumentais, por serem mais

complexas que as AVD básicas, que se referem ao auto-cuidado, como tomar banho

sozinho, por exemplo. A perda destas atividades recebe o nome de declínio funcional, que

traduz a perda da autonomia e independência do indivíduo. A detecção de declínio

funcional é o dado mais relevante na avaliação da saúde do idoso, pois, quando presente, é

sempre patológico e merece uma investigação minuciosa. No questionário, esta seção é

constituída de quatro perguntas, com respostas “sim” ou “não”, sendo três perguntas

referentes às AVD instrumentais (fazer compras, controlar o dinheiro e realizar pequenos

trabalhos domésticos) e uma pergunta referente à AVD básica (tomar banho sozinho). No

item AVD instrumentais, respostas positivas recebem quatro pontos cada. Contudo a

pontuação máxima neste critério é de 4 pontos, mesmo que o idoso tenha respondido

“sim” para todas as três perguntas. No item AVD básica, a resposta positiva, ou seja, o

idoso não consegue mais tomar banho sozinho, sem ajuda de terceiros, vale 6 pontos.

Observe que a valorização é maior, pois quando o idoso perde a capacidade de cuidar de si

mesmo, é sinal de um comprometimento funcional mais avançado. Normalmente, há uma

certa hierarquia no declínio funcional, de tal forma que, quando o idoso não consegue mais

cuidar de si mesmo (AVD básica), é sinal de que ele já não consegue também cuidar de

sua casa ou morar sozinho (AVD instrumental). Deve-se ter o cuidado de afastar outras

causas de não realização destas tarefas, que não a saúde ou condição física do paciente.

Por exemplo, pode ser que o idoso nunca controlou o dinheiro, gastos ou pagou contas,

pois o cônjuge sempre o fez. Assim, não houve perda ou declínio funcional, pois a pessoa

nunca teve a oportunidade de executar aquela tarefa anteriormente. Nestes casos, a

resposta é negativa, pois a pessoa não faz aquela tarefa por outros motivos que não sua

saúde ou condição física.

AVD Básica

Internação recente

(<6 meses)

14

Quadro 7 Marcadores específicos de vulnerabilidade clínico-funcional utilizados no IVCF-20

MARCADORES ESPECÍFICOS

COGNIÇÃO Esta seção avalia o funcionamento da memória, utilizando três perguntas relacionadas ao

esquecimento. A presença de esquecimento, por si só, não é tão importante, pois, a maioria das

pessoas tem esquecimento, sem que isso represente qualquer problema de saúde. Todavia, quando o

esquecimento é percebido pelas outras pessoas ou quando somente as outras pessoas o percebem,

deve-se ficar atento com a possibilidade de esquecimento patológico (1 ponto). Outros dados

relevantes são a piora progressiva do esquecimento (1 ponto) e, principalmente, quando o

esquecimento impede que a pessoa continue fazendo tarefas do cotidiano, que sempre fez (2 pontos).

O declínio funcional é o principal marcador de esquecimento sugestivo de incapacidade cognitiva.

HUMOR Esta seção avalia o humor e é composto por duas perguntas. Cada resposta positiva vale 2 pontos e

sugere a presença de transtorno depressivo.

MO

BIL

IDA

DE

Alcance,

preensão e

pinça

Constituído de duas perguntas, tem por objetivo verificar a capacidade do idoso de executar tarefas

diárias, que dependem dos membros superiores. Cada resposta positiva vale 1 ponto.

Capacidade

aeróbica e /ou

muscular

Esta seção avalia a presença de sarcopenia, que pode ocorrer na presença de qualquer uma das quatro

condições: perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou 6 kg

nos últimos 6 meses ou 3 kg no último mês; Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 22 kg/m2;

velocidade da marcha menor que 0,8m/s ou circunferência da panturrilha (CP) menor que 31 cm. A

presença de qualquer uma destas quatro possibilidades recebe 2 pontos. Os pontos não são

cumulativos, de forma que o valor máximo da pontuação neste item é 2 pontos.

Marcha Esta seção avalia a capacidade de deambulação e a presença de instabilidade postural e de quedas de

repetição. Cada resposta positiva vale 2 pontos. O diagnóstico de instabilidade postural deve ser feito

na presença de dificuldade para caminhar que impeça a realização de alguma atividade do cotidiano.

Da mesma forma, a presença de duas ou mais quedas no último ano é um sinal de alerta de que algo

não vai bem. Ambas as situações não são normais “da idade” e devem ser melhor investigadas.

Continência

esfincterianaA perda do controle da urina ou fezes nunca pode ser atribuída ao envelhecimento normal. Este item

recebe 2 pontos, se a resposta for positiva. A presença de incontinência urinária é frequente nos

idosos, mas não é normal “da idade” e deve sempre ser investigada.

CO

MU

NIC

AÇ

ÃO

Visão A visão e a audição são essenciais na manutenção da independência dos indivíduos, pois são

essenciais na execução das atividades do cotidiano. Este item é constituído por duas perguntas, que

avaliam problemas de visão e/ou audição capazes de impedir a realização de alguma atividade do

cotidiano. Cada resposta positiva vale 2 pontos. A pontuação deverá ser zero, se o problema auditivo

ou visual estiver sendo corrigido pelo uso de óculos ou prótese auditiva. Assim, não basta ter

problemas auditivos ou visuais. Tais problemas devem trazer prejuízos significativos nas tarefas do

cotidiano.

Audição

CO

MO

RB

IDA

DE

S Polipatologia O termo comorbidades múltiplas engloba as condições de saúde relacionadas ao funcionamento

adequado dos sistemas fisiológicos principais. Inclui a presença de polipatologia (cinco ou mais

doenças crônicas), polifarmácia (uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, diariamente)

e a história de internação recente (há menos de seis meses), sugestivas de maior vulnerabilidade. Na

presença de qualquer resposta positiva, o item recebe quatro pontos. A pontuação não é cumulativa.

Polifarmácia

Internação

recente

(<6 meses)

15

M Ú Desta forma, a pontuação máximo do item é 4 pontos.16

Quadro 8 Velocidade da marcha

VELOCIDADE DA MARCHA

A presença de velocidade da marcha < 0,8 m/s é considerado um dos principais marcadores de sarcopenia. A

diminuição da velocidade da marcha (VM) tem um valor preditivo para diversos desfechos negativos, como quedas,

dependência funcional e mortalidade dos idosos (CASTELLL, 2013; TAEKEMA, 2012). A VM é um bom teste da

integração e do funcionalmente de diversos sistemas fisiológicos. Desta forma, a VM é reconhecida hoje como um

instrumento essencial na avaliação dos idosos. Para fins de triagem, sua aferição pode ser feita em qualquer ambiente,

até mesmo no domicílio. Orienta-se a marcação de uma distância de 4 metros no chão, em linha reta, com o auxílio de

uma fita métrica, sinalizando o ponto de partida e o de chegada. O idoso é orientado a caminhar esta distância com

passadas um pouco mais aceleradas do que o usual (“andando como se estivesse atravessando uma rua”), mas sem

correr. Assim que o idoso começar a caminhar, o tempo é medido com relógio comum ou cronômetro, e o seu término

se dá quando o idoso atinge a marca dos 4 metros. A VM é calculada dividindo-se 4 metros pelo tempo cronometrado

no relógio (4/tempo em segundos). Normalmente, o tempo gasto para o idoso percorrer esta distância é de, no máximo,

5 segundos (equivalente a uma VM de 0,8 metros por segundo).

Quadro 9 Circunferência da panturrilha

CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA

A presença de circunferência da panturrilha (CP) menor que 31 cm traduz a presença de redução da massa muscular

(MORAES, 2014). A medida da CP pode ser feita nas posições sentada ou de pé, com os pés apoiados em uma

superfície plana, de forma a garantir que o peso fique distribuído equitativamente entre ambos os lados. No idoso

acamado, fletir a perna de modo que o pé fique todo apoiado sobre o colchão. A medida deve ser realizada com uma

fita métrica inelástica aplicada ao redor da região que, visualmente, apresenta o maior perímetro, sem fazer

compressão. Fazer medições adicionais acima e abaixo deste ponto, para assegurar-se de que a primeira medida é a

maior. Deve-se ter o cuidado de manter a fita métrica em ângulo reto com o comprimento da panturrilha. Evitar fazer a

medida no membro que apresente alguma alteração local, como linfedema, trombose venosa profunda, erisipela,

celulite, atrofia muscular, atrofia cutânea por cicatriz ou fibrose, entre outras (Figura 3).

Figura 3 Circunferência da Panturrilha (CP)

17

Quadro 10 Versão o IVCF-20 para auto-aplicação pelo idoso e familiares

Questionário de Saúde do IdosoResponda às perguntas abaixo com a ajuda de familiares ou acompanhantes. Marque a opção mais apropriada para a sua

condição de saúde atual. Todas as respostas devem ser confirmadas por alguém que conviva com você.Nos idosos incapazes de responder, utilizar as respostas do familiar ou cuidador.

1. Qual é a sua idade?( ) 60 a 74 anos0

( ) 75 a 84 anos1

( ) ≥ 85 anos3

2. Em geral, comparando com outras pessoas de sua idade, você diria que sua saúde é: ( ) Excelente, muito boa ou boa0

( ) Regular ou ruim1

3. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de fazer compras?( )Sim4 ( )Não ou não faz compras por outros motivos que não a saúde

4. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de controlar seu dinheiro, gastos ou pagar as contas de sua casa?( )Sim4 ( ) Não ou não controla o dinheiro por outros motivos que não a saúde

5. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de realizar pequenos trabalhos domésticos, como lavar louça, arrumar a casa ou fazer limpeza leve?( )Sim4 ( )Não ou não faz mais pequenos trabalhos domésticos por outros motivos que não a saúde

6. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de tomar banho sozinho?( )Sim6 ( )Não7. Algum familiar ou amigo falou que você está ficando esquecido?( )Sim1 ( )Não

8. Este esquecimento está piorando nos últimos meses? ( )Sim1 ( )Não

9. Este esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do cotidiano? ( )Sim2 ( )Não

10. No último mês, você ficou com desânimo, tristeza ou desesperança?( )Sim2 ( )Não

11. No último mês, você perdeu o interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas? ( )Sim2 ( )Não

12. Você é incapaz de elevar os braços acima do nível do ombro? ( )Sim1 ( )Não

13. Você é incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos? ( )Sim1 ( )Não

14. Você tem alguma das quatro condições abaixo relacionadas? Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou 6 kg nos últimos 6 meses

ou 3 kg no último mês....................................................................................( ) Sim2 ( )Não Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 22 kg/m2................................. ( ) Sim2 ( )Não Circunferência da panturrilha a < 31 cm.......................................................( ) Sim2 ( )Não Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 segundos.............( ) Sim2 ( )Não

15. Você tem dificuldade para caminhar capaz de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? ( )Sim2 ( )Não

16. Você teve duas ou mais quedas no último ano? ( )Sim2 ( )Não

17. Você perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento? ( )Sim2 ( )Não

18. Você tem problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? É permitido o uso de óculos ou lentes de contato. ( )Sim2 ( )Não

18

19. Você tem problemas de audição capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? É permitido o uso de aparelhos de audição. ( )Sim2 ( )Não

20. Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas? Cinco ou mais doenças crônicas.................................................................( )Sim4 ( )Não Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia.............( )Sim4 ( )Não Internação recente, nos últimos 6 meses....................................................( )Sim4 ( )Não

19

Propriedades Clinimétricas do IVCF-20

Segundo Terwee (2007), os testes diagnósticos devem possuir os seguintes atributos ou propriedades clinimétricas:

validade de conteúdo, validade de construto, validade de critério, consistência interna, reprodutibilidade, interpretabilidade,

responsividade e análise dos efeitos “teto” e “solo”. O IVCF-20 foi construído de forma a garantir a validade ou acurácia,

entendida como a sua capacidade de medir, com precisão e legitimidade, a fragilidade clínico-funcional no idoso, aqui definida

como sendo a presença de redução da reserva homeostática e/ou da capacidade de adaptação às agressões biopsicossociais e,

consequentemente, maior vulnerabilidade a desfechos adversos, como declínio funcional, institucionalização e morte. Na

classificação clínico-funcional que propomos, definimos fragilidade no idoso, como sendo aquele idoso pertencente ao estrato

clínico-funcional 4 ou mais (idosos em risco de fragilização e os idosos frágeis). Assim, todos os atributos essenciais do IVCF-20

foram avaliado, exceto a responsividade e efeitos “teto” e “solo”. Podemos enumerar três principais atributos de um teste de

triagem rápida de fragilidade em idosos:

VALIDADE ou ACURÁCIA: é a capacidade do IVCF-20 medir com precisão ou legitimidade a fragilidade clínico-funcional no

idoso, aqui definida como sendo a presença de redução da reserva homeostática e/ou da capacidade de adaptação às agressões

biopsicossociais e, consequentemente, maior vulnerabilidade a desfechos adversos, como declínio funcional, institucionalização e

morte. Na classificação clínico-funcional que propomos, definimos fragilidade no idoso, como sendo aquele idoso pertencente ao

estrato clínico-funcional 4 ou mais (idosos em risco de fragilização e os idosos frágeis). A validade é um critério de significância

de um instrumento de medidas com diferentes tipos de evidências: validade de construto, validade de conteúdo e validade de

critério (Quadro 11).

Quadro 11 Tipos de evidências da validade

Validade

de Construto

O construto fragilidade no idoso é teórico e apresenta várias definições, justificando a dificuldade de sua

mensuração nos diversos instrumentos de triagem rápida. A definição operacional que adotamos de

fragilidade no idoso está ancorada na Escala Visual de Fragilidade Clínico-Funcional (EVF), que é o construto

ou definição que padronizamos para elaboração do IVCF-20, definida com o idoso pertencente aos estratos 4

ou mais. Desta forma, garantimos uma correspondência válida entre o IVCF-20 e a EVF, na medida em que

ambos apresentam caráter multidimensional e são fortemente influenciadas pela funcionalidade do idoso.

Validade

de Conteúdo

Definido o construto a ser medido, as 20 questões do IVCF-20 foram construídas de forma a garantir que

todos os componentes ou domínios da fragilidade fossem incorporados ao teste, com precisão, clareza e

rapidez na sua aplicação. Todos os itens do teste foram elaborados por especialistas na área, juntamente com

profissionais da saúde representativos de todo universo da atenção básica e secundária (agentes comunitários

de saúde, auxiliares/técnicos de enfermagem, enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,

fonoaudiólogos, nutricionistas, farmacêuticos, psicólogos e assistentes sociais). As 20 questões foram

elaboradas com base na experiência dos autores e nos diversos instrumentos existentes, mas adequados

semanticamente à nossa realidade, de forma a garantir sua fácil compreensão pelos diversos aplicadores do

instrumento, pelos familiares e idosos, de diversas regiões do Brasil.

Validade

por Critério

É a extensão na qual os resultados IVCF-20 concordam com a aplicação da Avaliação Multidimensional do

Idoso (AMI). Aqui procura-se avaliar o grau de confiabilidade com que o IVCF-20 discrimina os idosos

robustos e os idosos em risco de fragilização ou frágeis (estratos de 4 a 10). Quando o instrumento e o critério

são aplicados simultaneamente, fala-se de validade concorrente; quando o critério é avaliado no futuro, fala-se

de validade preditiva. Neste caso, o objetivo foi definir a validade concorrente, pois queremos substituir um

procedimento caro ou complexo (AMI) por um procedimento mais simples (IVCF-20).

20

A validade de critério de um instrumento é

expressa através da sensibilidade e da especificidade. A

sensibilidade é a proporção de idosos classificados nos

estratos 4 ou mais (idosos em risco de fragilização e

frágeis), que foram corretamente identificados no IVCF-20,

ou seja, a proporção de casos positivos

identificados corretamente (verdadeiros positivos).

Quanto maior a sensibilidade do teste, maior é a sua

capacidade de reconhecer a fragilidade no idoso (estrato

4 ou mais). Uma baixa sensibilidade indica maior risco de

falso negativo. Um bom teste de triagem diagnóstica deve

apresentar alta sensibilidade, a fim de reconher todos os

idosos potenciamente frágeis. Por sua vez, a

especificidade é a proporção de idosos classificados nos

estratos 1 a 3 (robustos), identificados corretamente no

IVCF-20. Ela representa o poder de distinguir os

idosos robustos em relação ao total de idosos. Um

instrumento de alta especificidade é fundamental para

confirmação da fragilidade clínico-funcional. Uma baixa

especificidade indica maior risco de falso positivo. Um

instrumento de alta especificidade é fundamental para se

evitar o encaminhamento de idosos robustos para

a AMI. A tabela 1 apresenta a sensibilidade e

especificidade dos diversos pontos de corte do IVCF-20.

Tabela 1 Sensibilidade e especificidade dos

pontos de corte do IVCF-20

Cutpoint Sensibilidade Especificidade

0 100% 0%

0 a 1 98,90% 17,74%

0 a 2 97.44% 28.23%

0 a 3 96.70% 39.52%

0 a 4 96.34% 51.61%

0 a 5 94.14% 59.68%

0 a 6 92.67% 65.32%

0 a 7 90.48% 70.97%

0 a 8 87.18% 75.81%

0 a 9 84.25% 81.45%

0 a 10 78.75% 85.48%

0 a 11 73.26% 89.52%

0 a 12 68.86% 92.74%

0 a 13 63.74% 94.35%

0 a 14 58.61% 95.97%

0 a 15 52.01% 97.58%

0 a 16 48.72% 97.58%

0 a 17 45.42% 99.19%

0 a 18 41.03% 99.19%

0 a 19 37.73% 99.19%

0 a 20 35.16% 99.19%

0 a 21 30.40% 99.19%

0 a 22 25.27% 99.19%

0 a 23 20.88% 99.19%

0 a 24 18.68% 99.19%

0 a 25 16.12% 99.19%

0 a 26 14.29% 99.19%

0 a 27 11.36% 99.19%

0 a 28 9.52% 99.19%

>28 9.52% 99.19%

≥ 34 1.83% 100%

≥ 38 0,37% 100%

>38 0,00% 100%

21

Os pontos de corte associados com melhor relação sensibilidade e especificidade foram, respectivamente, de 7 e 15,

pontos. A proporção de idosos com fragilidade clínico-funcional, identificados no IVCF-20 com pontuação de 7 ou mais, foi

considerada satisfatória (91%). Isto significa que a maioria dos idosos com fragilidade clínico-funcional foram corretamente

identificados utilizando-se este ponto de corte. Todavia, a especificidade deste grupo não foi considerada satisfatória (71%). Isto

significa que 29% dos idosos com IVCF-20 ≥ 7 pontos não são verdadeiramente positivos, ou seja, são idosos robustos, que não

necessitam de avaliação geriátrico-gerontológica especializada. Quando se utiliza o ponto de corte de 15 ou mais, há um forte

incremento na especificidade (98%) do teste e uma perda na sensibilidade (52%). Com este ponto de corte, a probabilidade deste

idoso ser falsamente positivo foi extremamente baixa. A tabela 2 mostra os pontos de corte sugeridos.

Tabela 2 Pontos de corte sugeridos

Outros atributos importantes do teste são:

o Valor preditivo positivo (VPP): indica a probabilidade com que idosos com pontuação no IVCF-20 ≥ 7 sejam

realmente frágeis ou em risco de fragilização (EVF ≥ 4). No Centro de Referência do Idoso do HC-UFMG, os

dois pontos de cortes testados para o IVCF-20, ≥ 7 pontos e ≥15 pontos, apresentaram, respectivamente, um

VPP 87% 98%.

o Valor preditivo negativo (VPN): indica a probabilidade com que idosos com pontuação no IVCF-20 de 0 a 6

pontos sejam realmente robustos (estratos 1, 2 e 3). No Centro de Referência do Idoso do HC-UFMG, os dois

pontos de cortes testados para o IVCF-20, ≥ 7 pontos e ≥15 pontos, apresentaram, respectivamente, um VPN

77% e 48%.

Pontos de Corte

Sugeridos

Níveis de sensibilidade e

especificidade associadas

às classificações

Classificação quanto ao grau de

vulnerabilidade Clínico-Funcional

Prioridade para

realização da AMI

0 a 6 pontos ____ Idoso com baixo risco

de vulnerabilidade clínico-funcional BAIXA

7 a 14 pontos Sensibilidade: 90.48% Idoso com moderado risco

de vulnerabilidade clínico-funcional MÉDIA

Especificidade: 70.97%

≥ 15 pontos Sensibilidade: 52.01% Idoso com alto risco

de vulnerabilidade clínico-funcional ALTAEspecificidade: 97.58%

22

A sensibilidade e a especificidade são atributos intrínsecos do teste. O VPP e VPN são influenciados

pela proporção de idosos frágeis ou em risco de fragilização na população estudada (prevalência). O

valor preditivo é influenciado pela sensibilidade e especificidade do teste e condicionado pela

prevalência da doença na população em que o teste está sendo aplicado.

o Curva ROC (Receiver Operating Characteristic): a validade concorrente é obtida pela análise “receiver

operating characteristic”, ou simplesmente curva ROC, expressa pela sensibilidade, especificidade, valor

preditivo positivo e valor preditivo negativo. A curva ROC foi construída para identificar a classificação dos

sujeitos segundo a utilização de vários critérios simultâneamente para a determinação dos pontos de corte com

maior precisão diagnóstica. A area sob s curva ROC é uma medida global da acurácia do IVCF-20 quando

comparado à AMI. A curva ROC é uma função contínua da sensibilidade (ou taxa de verdadeiros positivos)

versus a taxa de falsos positivos (ou 1 – especificidade). Para cada ponto de corte são calculados valores de

sensibilidade e especificidade, que podem ser dispostos em forma de gráfico. A curva ROC é uma ferramenta

poderosa para medir e especificar problemas no desempenho do diagnóstico em medicina por permitir estudar a

variação da sensibilidade e especificidade para diferentes valores de corte. A curva ROC é independente da

prevalência do item em estudo, uma vez que as frações de verdadeiros positivos e as frações de falsos positivos

são calculadas separadamente. A área sob a curva ROC é uma medida resumo do desempenho de um teste, ou

seja, o índice de exatidão de um teste. Dado um indivíduo doente e outro não doente, essa medida é interpretada

como a probabilidade do indivíduo portador da doença ter um resultado ao teste diagnóstico de maior magnitude

que aquele não doente. Um teste totalmente incapaz de discriminar indivíduos doentes e não doentes teria uma

área sob a curva de 0.5. Quanto maior a capacidade do teste de discriminar os indivíduos segundo esses dois

grupos, mais a curva se aproximaria do canto superior esquerdo do gráfico, e a área sob a curva seria próxima de

um. Pode-se dizer, também, que a área sob a curva ROC é uma medida não paramétrica da distância entre as

distribuições dos resultados, para indivíduos doentes e não doentes. O uso da curva ROC permite estabelecer o

melhor ponto de corte empírico, uma vez que os programas que calculam a curva ROC também calculam o

número de indivíduos corretamente classificados, o que é considerado aqui como aquele ponto de corte que

maximiza tanto a sensibilidade quanto a especificidade. Após a obtenção desse ponto de corte, variações na

acurácia resultantes do uso do IVCF-20 no lugar da AMI foram avaliadas, com a descrição da sensibilidade,

especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. Considerando a curva ROC, a área sob a

curva – AUC foi de 0,903 (IC95%: 0,871-0,934), sendo substancial, uma vez que o valor foi bastante superior a

0,50 (concordância devida meramente ao acaso). O ponto de corte obtido foi seis, sendo que, assim, pontuações

no IVCF-20 iguais ou maiores do que sete indicam uma forte possibilidade de o idoso ser classificado como

frágil. Para esse valor obtido, o percentual de indivíduos classificados como corretos foi igual a 84,4%. O

Gráfico 1 mostra a curva ROC para os resultados obtidos a partir do IVCF-20.

CONFIABILIDADE ou FIDEDIGNIDADE: é a capacidade de se reproduzir um resultado de forma consistente no tempo e no

espaço, ou com observadores diferentes. A confiabilidade é avaliada pela estabilidade (teste/reteste), homogeneidade e

equivalência inter-observadores.

Homogeneidade ou consistência interna: é o parâmetro que avalia os erros relativos à amostragem de conteúdo e à

heterogeneidade da característica avaliada. A consistência interna foi avaliada pela medida da correlação ou

homogeneidade relativa entre as respostas aos itens do IVCF-20 e foi explicitada pelo índice alfa de Cronbach, o qual

varia, de maneira geral, de zero a +1. O índice alfa de Cronbach é calculado a partir da variância dos itens individuais e

da variância da soma dos itens de cada avaliador para todos os itens do questionário (HORA et al., 2010). A

23

confiabilidade, por conseguinte, tal como medida pelo alfa de Cronbach, é maior quanto maior for a associação interna

simultânea entre as variáveis. Valores entre 0.70 a 0.80 são considerados respeitáveis, de 0.81 a 0.90, muito bons. Na

presença de valores muito acima de 0.90, deve-se considerar encurtar o questionário, uma vez que a escala pode mostrar

a existência de questões praticamente iguais, verbalizadas de forma diferente. O índice de alpha de Cronbach encontrado

para idosos atendidos no CRI foi de 0.740, valor considerado respeitável. O mesmo índice para os idosos atendidos no

CS foi de 0.861, valor considerado como muito bom. Isso sugere que o instrumento tem um alto grau de consistência

interna, sem, entretanto, ser redundante nos seus itens constitutivos.

Equivalência ou reprodutibilidade: refere-se à concordância quando o teste é reaplicado várias vezes e por diferentes

aplicadores. É a repetitividade dos resultados ao se repetir o teste várias vezes em circunstâncias similares. A

confiabilidade do IVCF-20 foi avaliada em termos da concordância entre avaliadores, para os indivíduos atendidos na

comunidade, e da consistência interna, para toda a amostra. Assim, para a avaliação da medida de concordância entre

avaliadores, foi utilizado o coeficiente Kappa para cada item do IVCF-20 e o coeficiente Kappa ponderado quadrático

para o instrumento como um todo. O coeficiente Kappa mede o grau de concordância além do que seria esperado tão

somente pelo acaso entre os pares de avaliadores após a contabilização das informações, podendo variar entre -1

(discordância total) e +1 (concordância total). Valores menores que 0 indicam que não há concordância; entre 0 e 0.20

indicam concordância ligeira; entre 0.21 e 0.40, concordância considerável; entre 0.41 e 0.60, concordância moderada;

entre 0.61 e 0.80, concordância substancial; valores entre 0.81 e 1 indicam concordância excelente. Os índices Kappa

foram quase perfeitos ou substanciais para todas os itens do IVCF-20, exceção feita ao item desânimo, tristeza ou

desesperança no último mês, que obteve concordância considerada moderada. Quanto ao Kappa ponderado quadrático

para a totalidade de itens do IVCF-20, este foi de 94,4%, sendo considerado, então, quase perfeito. A concordância

ponderada foi igual a 99,5, indicando que o instrumento pode ser aplicado por avaliadores diferentes, sem que haja

discordância significativa.

Assim, o IVCF-20 apresenta um alto grau de sensibilidade, ao mesmo tempo em que proporciona um nível considerável

de especificidade, ou seja, o instrumento é capaz de identificar, com notável acurácia, tanto idosos que necessitam de

acompanhamento especializado, quanto aqueles que podem continuar recebendo acompanhamento na atenção primária. Além

disso, ele apresenta considerável correlação com a AMI.

PRATICABILIDADE: refere-se aos aspectos práticos da utilização do instrumento como facilidade na aplicação, rapidez,

simplicidade, baixo custo e interpretação fácil do resultado. A duração de aplicação do IVCF-20 é rápida, variando de 5 a 10

minutos, não necessita ser aplicado por especialistas e utiliza tecnologias de baixo custo (relógio comum e fita métrica). Além da

estratificação do risco de vulnerabilidade clínico-funcional e, por conseguinte, da necessidade de avaliação por equipe geriatrico-

gerontológica especializada, o questionário fornece várias informações quanto ao estado de saúde do paciente, possibilitando a

prescrição de intervenções capazes de melhorar a qualidade de vida do indivíduo.

Considerando as análises estatísticas realizadas, pode-se inferir que o IVCF-20 apresenta considerável correlação com a

AMI e alto grau de sensibilidade, ao mesmo tempo em que proporciona um nível considerável de especificidade, ou seja, o

instrumento é capaz de identificar, com notável acurácia, tanto idosos que necessitam de acompanhamento especializado, quanto

aqueles que podem receber acompanhamento na atenção primária. É um instrumento de caráter multidimensional, válido,

confiável, simples e de rápida aplicação, podendo ser utilizado por qualquer profissional de saúde. Além disso, não é um

instrumento “fim”, que apenas define o grau de vulnerabilidade de um indivíduo idoso, mas, sim, um instrumento “meio”, que

indica qual a prioridade no seguimento desse paciente, e que pode possibilitar o acompanhamento clínico necessário em um

contexto de rede de atenção à saúde do idoso.

24

Recentemente, Clegg e cols (2015) realizaram uma revisão sistemática dos principais instrumentos de triagem rápida

de fragilidade em idosos de comunidade, que inclui o teste de velocidade da marcha, o timed up and go test, o PRISMA-7, a

autopercepção da saúde, a presença de polifarmácia, o Groningen Frailty Indicator e o julgamento clínico global. O teste

diagnóstico ideal é aquele que apresenta tanto alta sensibilidade quanto alta especificidade para a condição de interesse. Alta

sensibilidade significa que haverá poucos resultados falso-negativos. Por sua vez, alta especificidade significa que haverá poucos

falso-positivos. A acurácia de todos os instrumentos avaliados foi considerada baixa, pois nenhum deles apresentou tais

propriedades.

O quadro 12 compara as propriedades psicométricas dos instrumentos avaliados com o IVCF-20, utilizando-se dois

pontos de corte (≥ 7 e ≥ 15 pontos). A vantagem da utilização de dois pontos de corte é a possibilidade de conciliar sensibilidade

e especificidade do instrumento à disponibilidade de equipes geriatrico-gerontológicas especializadas. Assim, nos locais onde a

oferta de equipes especializadas for baixa, deve-se optar pela utilização de pontos de corte mais específicos (IVCF-20 ≥ 15), de

forma a garantir menor número de falso-negativos. Por outro lado, caso haja maior disponibilidade de equipes geriatrico-

gerontológicas especializadas ou maior interesse na identificação de idosos frágeis, deve-se optar por pontos de corte com maior

sensibilidade (IVCF-20 ≥ 7), garantindo, assim, a detecção de praticamente todos os idosos frágeis (sensibilidade: 91%). Todavia,

o risco de inclusão de idosos “falsamente frágeis” é maior. Como já foi discutido, a objetivo da aplicação do IVCF-20 é a

identificação do idoso de risco, que deverá ser submetido à Avaliação Multidimensional do Idoso, que, apesar do alto custo, não é

um procedimento de risco.

Quadro 12 Comparação do IVCF-20 com outros testes de triagem rápidaVPP: Valor Preditivo Positivo VPN: Valor Preditivo Negativo

Integração entre os elementos constitutivos da rede de atenção à saúde do idoso

Os elementos constitutivos da rede de atenção à sáude, representados pela estrutural operacional, o modelo de atenção e,

principalmente, pela população de idosos, devem estar claramente definidos para que a atuação da rede proposta seja capaz de

recuperar e/ou manter a independência e autonomia do idoso (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014), com qualidade, resolutividade e

custo-eficácia (BOULT, WIELAND, 2010; COLEMAN, 2009; BODENHEIMER, 2002). Como vimos, a Avaliação

Multidimensional do Idoso, também conhecida como Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), é o ponto de partida para a elaboração

do Plano de Cuidados, que deverá conter todas as intervenções a serem implementadas pelo cuidado profissional e pelo idoso e

seus familiares (auto-cuidado apoiado). Todavia, apresenta alto custo e deve ser bem indicada.

O Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF-20) é uma boa ferramenta para a estratificação de risco de

vulnerabilidade clínico-funcional (figura 4). É simples, rápido e pode ser aplicado por qualquer profissional de saúde. Idosos com

Cut-off Desfecho de Comparação

(Reference standard)

Sensibilidade Especificidade VPP VPN

Velocidade da marcha < 0,8 m/s Fenótipo da Fragilidade 99% 64% 26% 99%

TUG > 10seg Fenótipo da Fragilidade 93% 62% 17% 99%

PRISMA-7 ≥ 3 Fenótipo da Fragilidade 83% 83% 40% 97%

Auto-Percepção da Saúde ≤ 6 Fenótipo da Fragilidade 83% 72% 29% 97%

Polifarmácia

(≥ 5 medicamentos/dia)

Fenótipo da Fragilidade 67% 72% 24% 94%

Julgamento Clínico Global Fenótipo da Fragilidade 67% 76% 28% 94%

Groningen Frailty Indicator ≥ 4 Fenótipo da Fragilidade 58% 72% 22% 93%

IVCF-20 ≥ 7 Estrato Clínico-Funcional ≥ 4 91% 71% 87% 77%

IVCF-20 ≥ 15 Estrato Clínico-Funcional ≥ 4 52% 98% 98% 48%

25

pontuação no IVCF-20 igual ou superior a 15 pontos apresentam alto risco de vulnerabilidade clínico-funcional e devem ser

submetidos à Avaliação Multidimensional do Idoso realizada, preferencialmente, por equipe geriátrico-gerontológica

especializada ou pela atenção secundária (AMIAvançada). Idosos com pontuação entre 7 e 14 pontos são considerados de moderado

risco para vulnerabilidade clínico-funcional e devem ser submetidos à AMIIntermediária, que pode ser realizada por médicos e

enfermeiros não especializados. A AMIIVCF-20 determinará a necessidade ou não de encaminhamento para atenção secundária. Por

sua vez, os idosos com pontuação entre 0 e 6 pontos são considerados de baixo risco e podem ser acompanhados de forma

rotineira na atenção básica (Figura 6). Idosos com pontuação entre 0 e 6 podem ter acompanhamento clínico rotineiro, seguindo

as recomendações de programas e/ou diretrizes baseados em condições crônicas específicas. Além de reconhecer o idoso de risco,

o IVCF-20, por si só, é capaz de sinalizar algumas intervenções que podem ser implementadas, independentemente da realização

da AMIAvançada ou AMIIntermediária.

Figura 4 Apresentação visual do diagnóstico clínico-funcional baseado no IVCF-20

Nesta perspectiva, a avaliação multidimensional do idoso pode ser feita de forma sequencial ou passo a passo, conforme

a necessidade (Quadro 13). Para isto propomos a utilização de instrumentos de complexidade progressiva, a saber: Índice de

Vulnerabilidade Clínico-Funcional-20 (IVCF20), Avaliação Multidimensional do Idoso Intermediária (AMIIntermediária) e Avaliação

Multidimensional do Idoso para Atenção Secundária (AMIAvançada). Como pode ser visto no quadro 14, as questões do IVCF-20

são feitas rotineiramente em toda AMI. Desta forma, podemos afirmar que estas três metodologias de avaliação multidimensional

são complementares, de tal forma que uma está contida na outra (Figura 5). Esta metodologia de avaliação hierarquizada resgata a

importância de sempre se realizar uma avaliação multidimensional do idoso, mesmo quando a duração da consulta é limitada e

fortalece a importância do trabalho interdisciplinar na atenção primária, valorizando a avaliação feita por todos os profissionais de

saúde.

26

Quadro 13 Avaliação Multidimensional do Idoso hierarquizadaAMI INCIAL (IVCF-20) AMIINTERMEDIÁRIA AMIAVANÇADA Avaliação Especializada

Qualquer profissional de saúde Enfermeiro e/ou médico generalista Especialista em Geriatra Especialista em área específicaIDADE 60 a 74 a / 75 a 84 a / 85 a A idade por si só não é um bom marcador de fragilidadeAUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE Excelente ou muito boa / Regular ou ruim Idem Idem IdemATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA Fazer compras / Controle financeiro / Realização de

pequenos trabalhos domésticos / Tomar banho sozinhoÍndice de Katz Escala de Lawton-Brody

Lazer, trabalho e interação social Índice de Pffeffer

Medida de Independência Funcional (MIF), feita pelo terapeuta ocupacional

COGNIÇÃO Algum familiar ou amigo falou que você está ficando esquecido?Este esquecimento está piorando nos últimos meses?Este esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do cotidiano?

Caracterização do esquecimento Auto-percepção: F=P; F>P; F<P Mini Exame do Estado Mental (MEEM) quantitativo e qualitativo

Reconhecimento de Figuras Lista de Palavras (CERAD) Fluência Verbal Teste do Relógio

Avaliação Neuropsicológica Formal, feita por neuropsicólogo

HUMOR/COMPORTAMENTO No último mês, você ficou com desânimo, tristeza ou desesperança?No último mês, você perdeu o interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas?

Versão simplificada-5 da EGD Avaliação qualitativa (entrevista) do humor (DSM-IV), pensamento, senso-percepção e consciência

Versão simplificada-15 da EGD Escala de Hamilton Avaliação feita pela psiquiatria

MOBILIDADE Alcance, preensão e pinça

Você é incapaz de elevar os braços acima do nível do ombro?Você é incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos?

Exame do ombro e membros superiores Avaliação feita por especialista em ombro

Postura, marcha e transferência

Você teve duas ou mais quedas no último ano?Você tem dificuldade para caminhar capaz de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano?

Timed up and go test Get up and go test

Teste de Romberg, Nudge Test, Equilíbrio Unipodálico

Escala de Avaliação do Equilíbrio e da Marcha de Tinneti Escala Perfomance-Oriented Mobility Assessment (POMA) Avaliação Computadorizada da Marcha

Capacidade aeróbica/muscular

Você tem alguma das quatro condições abaixo relacionadas?1) Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou 6 kg nos últimos 6 meses ou 3 kg no último mês. 2) IMC < 22kg/m2. 3) Circunferência da panturrilha < 31 cm. 4) Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 seg;

Anamnese nutricionalAvaliação da velocidade da marcha com cronômetro, de forma padronizada

Força de Preensão Palmar Teste de Caminhada de 6 min Mini-Avaliação Nutricional (MAN)

DEXA / TC / RM para medida da composição corporal Bioimpedaciometria Short Physical Performance Battery (SPPB) Força de flexão/Extensão do joelho

Continência esfincteriana

Você perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento? Anamnese detalhada da função miccional Diário miccional Estudo urodinâmico. Defecografia. Manometria anorretal

COMUNICAÇÃO Você tem problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano?Você tem problemas de audição capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano?

Avaliação qualitativa: desempenho durante a conversação. Snellen simplificado, reconhecimento de faces e leitura de jornal e revista Teste do Sussuro

Avaliação oftalmológica Avaliação otorrinolaringológica. Audiometria

SISTEMAS FISIOLÓGICOS Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas?Cinco ou mais doenças crônicas;Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia;Internação recente, nos últimos 6 meses.

Anamnese, exame físico e revisão dos exames complementares referentes aos sistemas fisiológicos e reguladores. Apresentação atípica das doenças. Avaliação detalhada da polipatologia. Avaliação pelo cirurgião-dentista.

Avaliação pelas especialidades médicas: cardiologia, neurologia, reumatologia, etc;

MEDICAMENTOS Medicamentos em uso. Aplicação dos Critérios de Beer´s. Avaliação detalhada da polifarmácia e da presença de interação medicamentosa

Farmacêutico

HISTÓRIA PREGRESSA Anamnese detalhada do passado mórbido do paciente. Diagnósticos e internações prévias, cirurgias realizadas, hábitos de vida, vacinação

FATORES CONTEXTUAIS

Avaliação Sócio-Familiar

Avaliação da composição e dinâmica familiar. Pesquisa de maus tratos. Avaliação da rede comunitária e suporte social

Assistente social e/ou psicólogoEscala Zarit

Avaliação do Cuidador

Entrevista do cuidador

Avaliação Ambiental

Escala Ambiental do Risco de Quedas Avaliação ambiental feita pelo terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta

27

Figura 5 Avaliação Multidimensional do Idoso hierarquizada

A Avaliação Multidimensional do Idoso permite o reconhecimento das demandas biopsicossociais do indivíduo, que

nada mais é do que o diagnóstico das condições de saúde, agudas e/ou crônicas. Este diagnóstico clínico-funcional deve ser capaz

de reconhecer as incapacidades, tanto no que ser refere à independência e autonomia nas atividades de vida diária (funcionalidade

global), quanto à presença de comprometimento dos sistemas funcionais principais, representados pela cognição, humor,

mobilidade e comunicação. As síndromes geriátricas representadas pela incapacidade cognitiva, instabilidade postural,

imobilidade, incontinência esfincteriana e incapacidade comunicativa devem ser reconhecidas. Além disso, deve conter o

diagnóstico das deficiências ou disfunções dos sistemas fisiológicos principais, como as alterações da nutrição, sono, saúde bucal

e dos órgãos/sistemas (doenças). Outros aspectos relevantes do diagnóstico são o lazer, o suporte familiar, suporte social e a

segurança ambiental. Esta identificação dos problemas de saúde e do estrato clínico-funcional a que pertence são fundamentais

para a definição das intervenções a serem propostas, bem como as prioridades e metas terapêuticas. As mudanças porventura

sugeridas devem ser justificadas, assim como os profissionais de saúde e os equipamente de saúde e da assistência social que

serão necessários. Este conjunto de diagnósticos biopsicosocias e funcionais do indivíduo, associados às intervenções

promocionais, preventivas, curativas, paliativas e/ou reabilitadoras capazes de manter ou recuperar a saúde do idoso recebe o

nome de Plano de Cuidados Individualizado.

Assim, o Plano de Cuidados Individualizado é a estratégia utilizada para a organização do cuidado, onde se define

claramente quais são os problemas de saúde do paciente (O QUÊ?), as intervenções mais apropriadas para a melhoria da sua saúde

(COMO?), as justificativas para as mudanças (POR QUÊ?) e quais profissionais (QUEM?) e equipamentos de saúde (ONDE?)

28

necessários para a implementação das intervenções. No idoso frágil, todas essas perguntas são complexas e multifatoriais e

devem ser respondidas por uma equipe multidisciplinar, capaz de pensar de forma interdisciplinar (MORAES, 2012;

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Todas as decisões clínicas devem considerar as melhores evidências científicas disponíveis e

aplicáveis ao caso e, sobretudo, valorizar as preferências, necessidades, desejos e valores do idoso e de sua família, ou seja, a

individualização do cuidado (METHODOLOGY COMMITTEE OF THE PATIENT-CENTERED OUTCOMES RESEARCH

INSTITUTE, 2012; BARBER, 1980). Assim, o Plano de Cuidados contêm todas as informações necessárias para o planejamento

e implementação das ações necessárias para a manutenção ou recuperação da saúde do idoso (Figura 6).

Figura 6 Fluxograma do idoso na RAS

29

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