PROJETO DE IMPLEMENTAÇÃO DE REGISTRO DE INDICADORES DE

QUALIDADE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL PÚBLICO

DO INTERIOR DA BAHIA

Romeu Costa Moura1

Vagner Luis Araújo2

Éder Marques Alves3

Sabrina R. Macedo Boaventura4

RESUMO

Introdução: Os indicadores de qualidade são essenciais na melhoria da gestão e conduta na unidade de terapia intensiva. Auxiliam no uso dos recursos e direcionam a equipe na sua conduta diária. Objetivo: Analisar os indicadores de qualidade de uma unidade de terapia intensiva em um projeto piloto de implementação de registro de dados. Metodologia: Estudo de caráter descritivo, retrospectivo e documental de natureza quali-quantitativa o qual utilizou o registro de dados de 11 indicadores de qualidade, em planilha excell/Windows 2010, no período de maio a dezembro de 2015, tendo como fundamentação 13 artigos da base de dados da Bireme, Scielo e periódicos da Capes. Resultados/Discussão: Os resultados mostraram, no período analisado, uma média de 31 admissões, maioria de homens; com setor de origem sendo a maioria da emergência; tempo de permanência médio de 9 dias, com Kanban de até 5 dias com média maior, quantitativo SAPS 3 com escore médio de 47, porcentagem SAPS 3 de probabilidade de óbito com média de 19,02%, com taxa de mortalidade maior e menor de 24 horas médio em torno de 2%; o comparativo da taxa de mortalidade e da predita pelo SAPS 3 evidenciou que o último foi maior que o primeiro (0,47 e 2 respectivamente); perfil das saídas com fluxo médio maior para a enfermaria; e a correlação entre as admissões, o Kanban e os óbitos indicando, qualitativamente, uma rotatividade alta. Considerações finais: A implementação do projeto demonstrou que os indicadores de qualidade são um importante instrumento para a gestão e para assistência da unidade.

Palavras-chave: “indicadores de qualidade UTI”, “indicadores e taxas”, “gestão em UTI”, “gerenciamento de leitos”

ABSTRACT

Introduction: The quality indicators are essential in improving the management and conduct in the intensive care unit. Assist in the use of resources and direct the staff in their daily conduct. Objective: To analyze the quality indicators of an intensive care unit in a data record of implementation of pilot project. Methodology: descriptive study, retrospective and documentary of qualitative and quantitative nature which used data record of 11 quality indicators in excell spreadsheet / Windows 2010, from May to December 2015, with the foundation 13 items database Bireme, Scielo and periodicals of Capes. Results / Discussion: The results showed, in the analyzed period, an average of 31 admissions, most men; originating sector and most of the emergency; mean residence time of 9 days, Kanban up to 5 days with higher average quantitative SAPS 3 with a mean score of 47, SAPS 3 percent probability of death with an average of 19.02%, with higher and lower mortality rate 24 hours on average around 2%; Comparative mortality rate and predicted by SAPS 3 showed that the latter was larger than the first (0,47 and 2 respectively); Profile of outputs with higher average flow to the infirmary; and the correlation between admissions, Kanban and deaths indicating qualitatively high turnover. Final Thoughts: The implementation of the project has shown that the quality indicators are an important tool for the management and care unit.

BRASÍLIA-DF2016

_______________________________________________________________________________________________________________________________________1. Fisioterapeuta Intensivista, professor especialista em Terapia Intensiva e Saúde Pública2. Fisioterapeuta Intensivista, especialista em Traumato-ortopedia3. Enfermeiro Intensivista, Mestre em Terapia Intensiva4. Fisioterapeuta Intensivista, especialista em Terapia Intensiva

2

INTRODUÇÃO

O objetivo deste estudo é analisar os indicadores de qualidade de uma Unidade de

Terapia Intensiva em um projeto piloto de implementação de registro de dados. Estes

constituem como importante instrumento de percepção da qualidade dos serviços e condutas

na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Ademais, colabora para a avaliação do PNASS –

Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde – o qual envolve outros critérios

avaliativos. (ALASTICO, 2013; BRASIL, 2015)

Na UTI o acompanhamento e sistematização dos indicadores de qualidade determinam

a qualidade e eficiência nas condutas, potencializando o uso dos recursos além de contribuir

sobremaneira na redução da morbimortalidade do setor uma vez que avalia os processos

envolvidos. Em hospitais referência de grande porte, evidencia-se um sistemático registro de

dados que contribuem no processo de gestão, seja da unidade hospitalar ou de um setor

específico. No interior, em especial do Estado da Bahia, há um atraso com relação a aqueles

registros o qual promove dificuldades no processo de tomada de decisão e gerenciamento.

(MACHADO;MARTINS,2013; SILVEIRA,2015)

Os pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI) têm variável

morbimortalidade e geralmente apresentam sinais de alerta alguns dias antes da sua

internação. As alterações fisiológicas, que traduzem deterioração clínica, podem denunciar

precocemente os pacientes reais ou potencialmente críticos e que necessitam de monitorização

especial nas enfermarias. A demora na identificação desses pacientes implica no atraso de

intervenção e, assim, no aumento da mortalidade hospitalar. (VIGNOCHI; GONCALO;

ROJAS LEZANA, 2014; NASCIMENTO, 2015)

Os principais indicadores utilizados na UTI são a Taxa de Mortalidade Global (Maior

e menor que 24h), o Tempo Médio de Permanência, o Kanban, mortalidade maior e menor

que 24h, SAPS, destino das altas, retorno a UTI dentre outros. Estes indicadores

proporcionam uma visão ampla no aspecto gerencial das unidades fazendo com que se

identifique déficits e direcione ações de melhorias. (LIMA; ANTUNES; SILVA, 2015;

SILVA JUNIOR, 2015)

3

METODOLOGIA

O presente estudo foi realizado em uma Unidade de Terapia Intensiva adulta de um

hospital público do interior da Bahia, inaugurada em 2006, após solicitação e consequente

permissão do coordenador da unidade de terapia intensiva e da direção administrativa uma

vez que a unidade não possui comitê de ética. Esta instituição, de gestão pública estadual com

pacto com cerca de 60 municípios, é composta por 10 leitos na Unidade de Terapia Intensiva,

que é caracterizada como UTI geral. O projeto foi instituído em maio de 2015. Com caráter

descritivo, retrospectivo e documental de natureza quali-quantitativa, foi pesquisado as

planilhas de registro dos indicadores de qualidade e demográficos da unidade desde a sua

implementação, em maio de 2015, até o mês de dezembro de 2015, totalizando 09 meses de

registros. Foram introduzidos, inicialmente, 11 indicadores como mecanismo de registro de

gestão da unidade por meio de uma planilha de Excell/Windows 2010, dos dados da unidade

referentes à Planilha “Projeto Piloto: Indicadores da UTI 2015”, a saber: (1) Quantitativo de

usuários admitidos, (2) Admissões por Gênero, (3) Origem das admissões, (4) tempo médio

de permanência, (5) kanban, (6) Quantitativo do escore SAPS, (7) Média percentual do escore

SAPS, (8) Taxa de mortalidade maior e menor que 24h, (9) Relação da Taxa de mortalidade

X Mortalidade predita pelo SAPS (10) Perfil das saídas Geral e (11) Admissões X Kanban.

Após estudo dos mesmos, foi feita a análise quanti-qualitativa destes registros. A

fundamentação teórica para o presente estudo foi feita com artigos científicos que foram

pesquisados com o auxílio das bases eletrônicas de dados da Bireme (Biblioteca Virtual em

Saúde), Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e no Portal de Periódicos da Capes,

utilizando as palavras-chave: “indicadores de qualidade UTI”, “indicadores e taxas”, “gestão

em UTI”, “gerenciamento de leitos” e “controle de qualidade e indicadores”, restringindo a

pesquisa aos materiais dos últimos 10 anos, nos idiomas inglês e português. Foram

encontrados 36 obras, entre artigos e teses, sendo selecionados 13 artigos para fundamentar

este estudo. Os critérios de inclusão foram o ano de publicação e relevância do estudo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A primeira variável a ser analisada foi a admissão geral de pacientes. Evidencia-se

4

variação bastante positiva com média de 31 pacientes e variações entre 11 e 44 pacientes no

meses de novembro e setembro respectivamente. A menor quantidade apresentada no mês de

novembro está relacionada a escassez de recursos na unidade a qual foram interditados leitos

devido ao déficit, identificado também em outros indicadores. A seguir, o gráfico 1 mostra os

dados da admissão geral na UTI.

Grafico1 – Admissões gerais de maio a dezembro de 2015

Fonte: Planilha Excel “Projeto Piloto: Indicadores da UTI 2015”

A admissão geral mostra-se como importante indicador que pode ser confrontado e

relacionado com outros a fim de potencializar a interpretação gerencial, além de mostrar, de

forma direta, o fluxo da unidade.

A segunda variável é a admissão por gênero. De acordo os dados, evidenciou-se mais

admissões no gênero masculino o qual apresentou uma média de 19 homens em contraponto

às 12 mulheres. Sabe-se que a co-morbidade em homens é maior que no gênero oposto.

Associado à melhoria e aumento da oferta de serviços de alta complexidade nota-se nos dados

que o gênero masculino tem maiores propensões a co-morbidade na unidade avaliada. A

seguir, segue o gráfico comparativo da referida variável o qual se evidencia que no período

5

avaliado a quantidade mensal de admissões do gênero masculino sempre superam a do gênero

feminino. Há de se salientar que o maior número de pacientes do sexo masculino pode ser

observado também devido à alta incidência de acidentes de trânsito graves, principalmente

envolvendo motociclistas adultos jovens, comumente, homens.

Gráfico 2 – Admissões por gênero de maio a dezembro de 2015

MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MÉDIA0

5

10

15

20

25

30

ADMISSÕES - GÊNERO

M H

Fonte: Planilha Excel “Projeto Piloto: Indicadores da UTI 2015”

Destaca-se, de igual modo, uma significativa redução de admissão de ambos os

gêneros no mês de novembro devido a este período estar com leitos interditados por déficit de

materiais.

A seguir, apresenta-se o gráfico 3 o qual mostra a origem das admissões da unidade.

Neste gráfico, pode-se perceber quatro grupos os quais se originam os pacientes admitidos na

unidade a saber: Central de regulação, Emergência, Enfermarias e Centro Cirúrgico. A média

mostra maior percentual de pacientes advindos da emergência, a qual se configura como porta

de entrada de uma unidade hospitalar e setor nevrálgico no que tange a gestão. Em seguida

está a central de regulação seguida do centro cirúrgico. A característica do hospital estudado

permite algumas deduções devido a sua abrangência de importância no cenário regional.

6

Sendo pólo regional em saúde e vinculado à gestão estadual, o munícipio engloba cerca de 60

municípios circunvizinhos os quais possuem gestão pactuada, inclusive com o hospital em

análise. O maior número de pacientes admitidos na Unidade de terapia Intensiva advindos da

emergência e central de regulação demonstra o cumprimento do papel de hospital regional da

unidade. Associado a outros fatores, como grande índice de acidentes de trânsito, observa-se

um fluxo externo grande nos setores analisados, em especial, na emergência. Por fim, o

percentual mostrado nas admissões advindas do setor Enfermaria infere-se que a

resolutividade interna tem sido aceitável, necessitando de outras variáveis para melhor

desfecho desta afirmativa.

Gráfico 3 – Origem das admissões de maio a dezembro de 2015

Fonte: Planilha Excel “Projeto Piloto: Indicadores da UTI 2015”

Tempo de permanência foi a quarta variável analisada. A média apresentada no

período de maio a dezembro de 2015 foi de 9 dias. Segundo o Censo Brasileiro das UTI’s da

Associação de Medicina Intensiva (AMIB) o período médio foi de 3 a 4 dias, com registro

realizados também em torno de 12,9 a 21,6 dias. O mínimo apresentado na série estudada foi

de 7,4 dias no mês de junho e o maior no mês de novembro com 12,2 dias. Este último, está

associado ao fator da interdição de leitos na UTI apontado anteriormente. O tempo de

7

permanência determina o giro de leitos e seu aumento está associado à rejeição da admissão

de pacientes críticos. Este fator qualitativo é de fundamental importância no processo

gerencial uma vez que estes pacientes serão, teoricamente, tratados em unidades de cuidados

menos intensivos, o que contribui com o aumento da mortalidade hospitalar. Desta forma,

vigilância constante neste indicador associado a potencialização de condutas que otimizem o

tempo de permanência estão associados a índices de mortalidade menor na unidade em geral.

A análise demonstra que o tempo de permanência da unidade analisada gira em torno do que

preconizada a AMIB.

A seguir, segue o gráfico do Tempo de Permanência do mês de maio a dezembro de

2015 (FEIJO, 2006).

Gráfico 4 – Tempo de permanência de maio a dezembro de 2015.

MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MÉDIA0

2

4

6

8

10

12

14

Se-ries

1

9.3

7.4 7.9

11

99.9

12.2

7.6

9.2875

Tempo de Permanência

Fonte: Planilha Excel “Projeto Piloto: Indicadores da UTI 2015”

A quinta variável analisada foi o Kanban. Este é um método de controle que

inicialmente foi aplicado aos processos de produção na indústria e que pode ser uma nova

ferramenta de apoio à gestão de leitos (HEISLER, 2012). Esta ferramenta permite, de forma

panorâmica, visualizar questões sobre o gerenciamento da unidade. Existem várias variáveis

que podem ser utilizadas. A que foi utilizada neste estudo foi o Kanban que correlaciona os

8

dias de internamento dos pacientes. Desta forma, evidencia-se uma quantidade maior de

pacientes internado com período até 5 dias. Em seguida, vê-se que os pacientes internados

com períodos acima de 10 dias com inversão deste processo ocorrendo com os pacientes com

períodos de internamento entre 6 e 10 dias a partir de julho. Importante frisar a relação

existente entre este indicador e a permanência dos paciente na UTI, ou seja, o ideal é se ter

um Kanban até 5 dias em sua maioria. Abaixo, o gráfico 5 mostra a série Kanban de maio a

dezembro de 2015.

Gráfico 5 – Kanban, em dias, de maio a dezembro de 2015.

MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MÉDIA0

1

2

3

4

5

6

4.10

4.875.47

4.00

5.034.73

1.70

4.23 4.27

1.702.10

1.47 1.200.80

1.601.03 1.13 1.38

2.301.87

1.00

2.73 2.83 2.60

3.372.73

2.43

KANBAN

Até 5 dias 6 a 10 dias acima de 10 dias

Fonte: Planilha Excel “Projeto Piloto: Indicadores da UTI 2015”

Por fim, nota-se inversão do gráfico no mês de novembro com relação ao Kanban até 5

dias com o acima de 10 dias. Este episódio, já narrado anteriormente, aponta o período crítico

de recursos o qual a unidade passou no referido mês.

O SAPS 3, sigla em inglês que significa Escore Fisiológico Agudo Simplificado, é um

escore que visa estabelecer índice preditivo de mortalidade. A média do ínidece SAPS 3 foi

9

de 47, com o menor em torno 42,2 em dezembro e o maior 50,5 em julho. Quanto mais

elevado for o SAPS 3 é indicativo de maior gravidade e, portanto, tendência a morbi-

mortalidade (SILVA et al, 2016).

Gráfico 6 – Quantitativo SAPS 3 de maio a dezembro de 2015

MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MÉDIA38

40

42

44

46

48

50

52

Quantitativo do escore SAPS

Fonte: Planilha Excel “Projeto Piloto: Indicadores da UTI 2015”

O escore SAPS 3 é fundamental para apontar os paciente mais graves a fim de

direcionar a equipe para as condutas mais adequadas. Ademais, mostra-se como recurso

avaliativo das condutas adotadas uma vez que se pode comparar a mortalidade prevista com a

mortalidade real. Estes devem estar próximos, de preferência com a mortalidade real abaixo

do índice apontado pelo escore. Associado ao quantitativo do SAPS 3 está o percentual que

indica a probabilidade da mortalidade para determinado paciente. Desta forma, observa-se no

gráfico 7, uma variação de 13 a 23%, respectivamente, dos meses de dezembro e julho, com

média em torno de 19% como preditivo de mortalidade. Ressalta-se que estas médias foram

tiradas de acordo o número de pacientes admitidos em cada período (NASSAR JUNIOR et al,

2013).

10

Gráfico 7 – Média percentual do SAPS 3 de maio a dezembro de 2015

M A I J U N J U L A G O S E T O U T N O V D E Z M É D I A

22%

20%

23%

18%

18%

22%

16%

13%

19%

Média da % do SAPS

Fonte: Planilha Excel “Projeto Piloto: Indicadores da UTI 2015”

O 8º indicador refere-se a taxa de mortalidade encontrada no período de 24h (Gráfico

8), que é um período crítico de assistência na unidade podendo inferir sobre as condutas

adotadas nos pacientes. A análise demonstrou que nos meses de setembro, novembro e

dezembro a taxa de mortalidade menor que 24h foi mais elevada que a taxa de mortalidade

maior que 24h, com média discretamente maior naquela (OLIVEIRA et al, 2010).

11

Gráfico 8 – Taxa de mortalidade de maio a dezembro de 2015

MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MÉDIA0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

2.59

1.11

2.00

0.91

3.10

2.22

1.33 1.25

1.821.851.67

2.00

1.36

2.07

2.59

0.94 0.94

1.68

Taxa de mortalidade - 24h

Taxa de mortalidade < 24h Taxa de mortalidade >24h

Fonte: Planilha Excel “Projeto Piloto: Indicadores da UTI 2015”

Este indicador permite inferir sobre o uso de terapias importantes que aumentam a

sobrevida do paciente na UTI como sedação adequada, elevação da cabeceira, profilaxia da

úlcera péptica, profilaxia da trombose venosa profunda dentre outras.

Para efeito comparativo, o 9º indicador faz comparação entre a taxa de mortalidade da

UTI com a taxa predita pelo escore SAPS 3. Comparar estes indicadores permite avaliar a

eficácia das condutas adotas uma vez que a primeira não deve ultrapassar a segunda. Valores

próximos são aceitáveis (SILVA JR et al, 2016). Ao se analisar o gráfico percebe – se que a

unidade avaliada apresenta taxa de mortalidade abaixo da predita pelo SAPS 3, o que

demonstra a efetividade do tratamento adotado.

12

Gráfico 9 – Média percentual do SAPS 3 de maio a dezembro de 2015

MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MÉDIA0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

0.80

0.44 0.360.16

0.450.69 0.67

0.230.47

2.232.01

2.25

1.84 1.83

2.17

1.551.34

1.90

Taxa Mortalidade x Predita SAPS

Taxa Mortalidade UTI Taxa Mortalidade Predita SAPS

Fonte: Planilha Excel “Projeto Piloto: Indicadores da UTI 2015”

Outro importante dado a ser avaliado diz respeito ao fluxo dos pacientes saídos da

unidade de terapia intensiva. O perfil das saídas engloba 4 categorias: transferências internas,

óbitos, transferências externas e unidade cirúrgica. Observa-se um maior fluxo das saídas para

a enfermaria com média em torno de 15 pacientes, seguido dos óbitos com média próxima de

10, transferências externas próxima de 5 e unidade cirúrgica, que teve apenas 2 saídas na série

avaliada. A seguir, o gráfico 10 mostra o perfil das saídas.

13

Gráfico 10 – Perfil das saídas da UTI de maio a dezembro de 2015

MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MÉDIA0

5

10

15

20

25

Perfil das Saídas - Geral

Fonte: Planilha Excel “Projeto Piloto: Indicadores da UTI 2015”

Ressalta-se o fluxo de pacientes que tiveram alta da unidade de terapia intensiva para o

setor enfermaria, indicando resolução do quadro agudo e crítico dos pacientes. O mês de

junho indicou maior número na série estudada com 22 pacientes e um menor fluxo no mês de

maio, totalizando 11 pacientes em alta da unidade.

Por fim, o 11º indicador faz uma relação entre as admissões, o Kanban e os óbitos.

Projeta, sem dados quantitativos diretos, a rotatividade dos leitos da unidade. Como indicado

no gráfico 5, a média do Kanban, em dias, foi maior nos pacientes que ficaram menos de 6

dias na unidade. Comparativamente, observa-se a média de 31 pacientes admitidos com média

de óbitos em torno de 8. O gráfico 11 mostra a série estudada no período de maio a dezembro

de 2015.

14

Gráfico 11 – Relação Admissões, Kanban e óbitos de maio a dezembro de 2015

MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MÉDIA

Admissões X Kanban X Óbitos

Admissões KANBAN (ATÉ 5 DIAS) KANBAN (6 A 10 DIAS)KANBAN (ACIMA DE 10) ÓBITOS

Fonte: Planilha Excel “Projeto Piloto: Indicadores da UTI 2015”

À exceção do mês de novembro, que teve aumento dos pacientes com Kanban acima

de 10 dias devido à interdição de leitos e baixa nas admissões, os outros meses mostram,

qualitativamente, uma rotatividade elevada, atingindo 44 admissões em setembro, Kanban de

até 5 dias com maior escore e óbitos em torno 9.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os indicadores de qualidade e uma unidade hospitalar, especificamente, na Unidade de

Terapia Intensiva mostram-se bastante relevantes e essenciais no processo de gestão de

recursos financeiros além de orientar a equipe nas condutas diárias a fim de potencializar o

tratamento.

15

Na unidade avaliada neste estudo, observa-se déficit de registro de 10 anos uma vez

que a unidade foi inaugurada no ano de 2006 e a implementação dos registros de indicadores

de qualidade ocorrendo em 2015. No decorrer dos 9 meses avaliados, de maio a dezembro de

2015, e as percepções qualitativas observadas após este período, nota-se melhorias

significativas no processo de gestão de recursos e na rotina da unidade, ratificando a

importância da unidade no contexto local e regional a qual abrange pelo menos 43

municípios. Ademais, salienta-se que outros indicadores de qualidade foram incrementados na

planilha a fim de abranger a avaliação da unidade, a exemplo do registro quantitativo do giro

de leitos e rotatividade dos leitos. Desta forma, será essencial a continuidade desta avaliação

sistemática dos dados para que os mesmos possam sempre direcionar a equipe e a gestão da

instituição uma vez que indicadores são importantes para avaliação da assistência prestada,

melhoria da qualidade desta e para definição de estratégias para alcançar metas.

REFERÊNCIAS

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3. VIGNOCHI, Luciano; GONCALO, Cláudio Reis; ROJAS LEZANA, Álvaro Guillermo. Como gestores hospitalares utilizam indicadores de desempenho?. Rev. adm. empres.,  São Paulo ,  v. 54, n. 5, p. 496-509,  out.  2014 .  

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5. HEISLER, Paulo Alexandre. Aplicação da metodologia Kanban como ferramenta adaptada para gestão de "leitos" na emergência. Porto Alegre; s.n; 2012. 24 p. Tese em Português | Coleciona SUS | ID: sus-23883.

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16

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8.SILVA JUNIOR, João Manoel et al . Aplicabilidade do escore fisiológico agudo simplificado (SAPS 3) em hospitais brasileiros. Rev. Bras. Anestesiol.,  Campinas ,  v. 60, n. 1, p. 20-31,  Feb.  2010 .  

9.SILVA, João M. et al. “SAPS 3 Score as a Predictive Factor for Postoperative Referral to Intensive Care Unit.” Annals of Intensive Care 6 (2016): 42. PMC. Web. 19 July 2016.

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