ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE

(OPAS)

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS BR/CNT/1.400.330.002

PRODUTO II

DOCUMENTO TÉCNICO CONTENDO REVISÃO DE LITERATURA RELATIVA AO

PROGRAMA MAIS MÉDICOS, DESTACANDO O IMPACTO E A

CONTRIBUIÇÃO DO PROGRAMA PARA O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

Prestador de Serviços

FLAVIO A. DE ANDRADE GOULART

Brasília, 30 de julho de 2014

FATORES ASSOCIADOS À DISTRIBUIÇÃO E CONCENTRAÇÃO DE MÉDICOS NO BRASIL

Introdução

O presente texto refere-se a um documento técnico contratado junto a este prestador de serviços, contendo revisão de literatura relativa ao Programa Mais Médicos do Ministério da Saúde, de forma a destacar impactos e contribuições do mesmo para o SUS.

Considerando a duração ainda restrita da implantação do Programa e a natural escassez de estudos de base científica e conclusiva sobre os possíveis impactos e contribuições do mesmo, optou-se pela ampliação da busca de literatura a artigos que tratassem também de aspectos ligados ao conceito de escassez de médicos, às análises nacionais e internacionais relativas a tanto, ao levantamento e análise de dados sobre a situação brasileira, com foco especial nos processos de migração, distribuição e alocação geográfica, além da motivação dos profissionais em relação a isso.

Complementarmente foram analisadas manifestações relativas ao Programa Mais Médicos, por parte de entidades representativas do setor profissional de saúde no país, bem como dos posicionamentos da mídia impressa sobre o mesmo.

O seguinte quadro mostra um panorama do material aqui analisado.

TÍTULO AUTOR(ES) /INSTITUIÇÃO

REFERÊNCIA / ANO

Not enough there, too many here: understanding geographical imbalances in the distribution of the health workforce

Gilles Dussault; Maria Cristina FranceschiniHuman Development Department, World Bank Institute, Washington, DC, USA; Consultant, Pan American Health Organization, Washington, DC, USA.

Acessível em: http://www.human-resources-health.com/content/4/1/12

2006

Pesquisa: Escassez de Médicos

Marcelo Cortes Neri (Coord) Centro de Políticas Sociais / Instituto Brasileiro de Economia / Fundação Getulio Vargas

Acessível em: http://www.cps.fgv.br/ibrecps/medicos/index.htm

S/data

Programa Mais Médicos

Ministério da Saúde – Brasil Acessível em: www.maismedicos .saude.gov.br/ 2013

Migração de médicos no Brasil: análise de sua distribuição, aspectos

Herton Ellery AraújoUniversidade de Brasília / Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares / Núcleo de

Acessível em: www. observarh .org.br/nesp/

2012

motivacionais e opinião de gestores municipais de saúde

Estudos de Saúde Pública / Observatório de Recursos Humanos em Saúde

Uma Discussão Sobre os Fatores que Influenciam as Decisões Locacionais dos Profissionais de Saúde

Herton Ellery AraújoUniversidade de Brasília / Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares / Núcleo de Estudos de Saúde Pública / Observatório de Recursos Humanos em Saúde

Acessível em: www. observarh .org.br/nesp/

2013

Demografia Médica no Brasil

Mário Scheffer (coordenador), Aureliano Biancarelli e AlexJones F. Cassenote.Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Conselho Federal de Medicina.

Acessível em: http://www.cremesp.org.br/pdfs/demografia_2_dezembro.pdf

Dezembro de 2011

Migração médica no Brasil tendências e motivações

SEIXAS, P. H. D. ; CORRÊA, A. N. ; MORAES, J. C. .

In: Pierantoni,C; Dal Poz,M;França,T. (Org.). O Trabalho em Saúde:abordagens quantitativas e qualitativas. Rio de Janeiro: CEPESC:IMS/UERJ, 2011, v. , p. 133-150.

Distribuição geográfica dos médicos no Brasil: uma análise a partir de um modelo de escolha locacional

Luciano Póvoa; Mônica Viegas Andrade (Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional,Universidade Federal de Minas Gerais).

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(8):1555-1564, ago, 2006

Estratégias para a distribuição e fixação de médicos em sistemas nacionais de saúde: o caso brasileiro

Romulo Maciel Filho Tese apresentada Curso de Pós-graduação em Saúde Coletiva – área de concentração em Planejamento e Administração em Saúde. Universidade do Estado do Rio de Janeiro - 2007

Forecasting the global shortage of physicians: an economic- and needs-based approach

Richard M Scheffler, Jenny X Liu, Yohannes Kinfu, Mario R Dal Poz – WHO Geneve

Bulletin of the World Health Organization. Volume 86, Number 7, July 2008, 497-576

O futuro da saúde em risco

Roberto Luiz d'Avila, Carlos Vital e Mauro BrittoConselho Federal de Medicina

Acessível em: http://portal.cfm.org.br/

Acessado em 25 de julho de 2014Mais Saúde! Mais SUS!

Associação Brasileira de Economia da Saúde – Abres; Associação Brasileira de Enfermagem – ABEn; Associação Brasileira de Saúde Coletiva – Abrasco; Associação do Ministério Público em Defesa da

Acessível em: http://www.abrasco.org.br/site/2013/08/mais-saude-mais-sus-nota-oficial-do-movimento-da-reforma-sanitaria/

Acessado em 25 de julho de 2014

Saúde – Ampasa; Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – Cebes; Rede Unida; Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade – SBMFC

Saúde na Mídia: mais Médicos

Dábyla Alkmim, Indyara Morais, Jéssica Lopes, Mariane Sanches e Weverton VieiraNESP/Universidade de Brasília

Acessível em: http://pt.slideshare.net/CONASS/sade-na-mdia-29328652

Acessado em 25 de julho de 2014

Foram ainda realizadas sínteses de cada um desses textos, bem como a transcrição da bibliografia referida neles, mostradas em anexo.

O que dizem os estudos e dados internacionais

A OMS, em seu Relatório Mundial da Saúde de 2006, estima que exista uma escassez absoluta de nada menos do que 2,3 milhões de médicos no mundo, além de enfermeiros e parteiras,o que afeta, especialmente, algumas intervenções de saúde consideradas essenciaispara uma boa saúde pública. É importante considerar, face ao problema, entretanto, a capacidade dos países para recrutar e reter tais profissionais, além do que deve ser feito em termos de investimento para a formação de diferentes profissões (Scheffler et al, 2008).

A profissão médica, sem dúvida, presta um papel fundamental na prestação de cuidados de saúde. A OMS, baseando-se na oferta real de médicos ao longo de 20 anos no mundo, projeta o tamanho da necessidade global para ano de 2015, a data prevista para o alcance das Metas de Desenvolvimento do Milênio (ODM). São estimativas de demanda baseadas no crescimento econômico e no aumento dos gastos de saúde dos países, apontando para uma escassez dramática de médicos em algumas regiões.

Mediante diferentes estimativas, a escassez ou o excesso de médicos podem ser calculados, diferenciando-se a escassez com base em necessidades, que geralmente excede a escassez com base na demanda.

Dussault e Franceschini (2006) citam não poucos exemplos de países pobres que proporcionam boa cobertura territorial, ainda que o acesso aos serviços seja limitado, devido à carência de pessoal, o que implica que, na verdade, a distribuição equilibrada de infraestrutura tem de andar de mãos dadas com a distribuição também equilibrada de RH, para otimizar os investimentos e produzir impactos sobre a saúde da população.

Algums lições surgem da experiência internacional no assunto, segundo os mesmos autores. Primeiro, que a se distribuição geográfica do pessoal de saúde está desequilibrada, isso se confirma ao se aplicar seja a regra mais simples dos índices de pessoal por população, ou quando se levantam indicadores de necessidade. O fato é que a distribuição geográfica importa muito, uma vez que determina quais os serviços e em que quantidade e qualidade estarão disponíveis.

A discussão dos desequilíbrios geográficos regfionais levanta problemas diversos, por exemplo, relativos à de equidade dos serviços estarem disponíveis ou não de acordo com as necessidades); à eficiência (existência de superávits ou escassez), à eficácia dos mesmos, e ainda, algo menos valorizado, a geração de satisfação dos usuários. Um equilíbrio perfeito neste campo seria algo provavelmente utópico, mas ainda assim concebível, com a aplicação de estratégias baseadas na compreensão ampla das dinâmicas envolvidas no problema.

Admite-se, enfim, que as questões ligadas à força de trabalho tendem a se tornar cada vez mais importantes e agudas, tendo como fatores associados as reformas do setor de saúde concentradas na descentralização e nas novas parcerias público-privadas, por exemplo. Isso tudo implica na necessidade de políticas e estratégias coerentes e bem formuladas, bem como a capacidade de implementação e monitormento das mesmas. Aspecto essencial é que a má distribuição geográfica do pessoal de saúde não pode ser tratada isoladamente, sendo preciso evitar medidas apenas reativas, de resposta a crises setoriais, o que acarreta ações fragmentadas, descoordenadas e mesmo inconsistentes.

Assim, deve-se levar sempre levar em conta fatores que residem fora do domínio do setor saúde, com estratégias multifacetadas, integradas e coordenadas em relação ao setor saúde e seu ambiente.

Em termos comparativos internacionais, segundo Neri (s/d). entre 174 países, o Brasil aparecia, em 2005, em 84º lugar em termos de número de habitantes por médico, com um médico para cada 870 habitantes, cifra logo abaixo do Peru e acima da Argélia. O líder do ranking era Cuba, com um médico para cada 169 habitantes e os últimos são Malawi, Nigéria e Tanzânia com um médico para cada 50 mil habitantes.

A disponibilidade de médicos geralmente é também analisada em termos de comparação com o IDH dos países do mundo. Talvez não seja por coincidência que países com mais médicos apresentem um IDH mais alto. A formação de médicos necessita de um bom sistema educacional e, além disso, médicos geram saúde e expectativa de vida, outro componente do IDH. Além disso, os médicos geram renda, sendo a carreira universitária que apresenta os maiores salários, taxa de ocupação e jornada de trabalho. Na relação entre os componentes do IDH, como expectativa de vida e PIB per capita, de um lado, e o IDH de outro, a influência da expectativa de vida no IDH parece mais forte do que entre a do PIB, por exemplo.

Segundo dados oficiais do Ministério da Saúde brasileiro, (2013) atualmente o Brasil possui 1,8 médicos por mil habitantes, índice menor do que países como a Argentina (3,2), Uruguai (3,7), Portugal (3,9) e Espanha (4). Além da carência dos profissionais, o Brasil sofre com uma distribuição desigual de médicos nas regiões, pois nada menos que 22 estados possuem número de médicos abaixo da média nacional. 

Alguns dados comparativos, transcritos da página do MS são mostrados abaixo.

PAÍSESMédico por 1.000 hab. PAÍSES

Médico por 1.000 hab.

Peru 0,9 Estados Unidos 2,4

Chile 1 Reino Unido 2,7

Paraguai 1,1* Austrália 3Bolívia 1,2* Argentina 3,2*Colômbia 1,4* Itália 3,5Equador 1,7 Alemanha 3,6Brasil 1,8 Uruguai 3,7Venezuela 1,9* Portugal 3,9México 2 Espanha 4Canadá 2 Cuba 6,7

A situação brasileira

Pesquisa realizada pelo IPEA, em 2011, com 2.773 entrevistados revelou que 58,1% da população apontou a falta de médicos como o principal problema do SUS.

É fato notório que o número de médicos atuando no Brasil tem aumentado nos últimos anos. Neri (S/D) no trabalho já citado argumenta que a escassez de médicos não diminuiu, entretanto, pois mudanças de demanda e tecnológicas podem mais do que compensar as tendências de incremento de oferta observadas. Assim, do ponto de vista do mercado de trabalho e dos usuários dos serviços de saúde há realmente falta de médicos, como o confirmam também os gestores públicos de saúde (Araujo, 2013). Complementarmente, os médicos têm ocupado a liderança da escassez nos indicadores trabalhistas, como taxa de ocupação, salário e jornada de trabalho.

Neri, descreve um ranking entre os estados brasileiros, com base em dados oficiais. Os líderes são o Distrito Federal, seguido de perto pelo Rio de Janeiro e mais de longe por São Paulo e Rio Grande do Sul. Os últimos de tal ranking são o Maranhão, o Pará e o Piauí. No período de1990 a 2005, de acordo ainda com os dados citados, o número de habitantes por médico cai de 893 para 595, o que equivaleria a uma melhora de 22 posições no último ranking estatístico internacional.

Em termos municipais (mais de 250 mil habitantes) o mesmo autor demonstra resultados que apontam Niterói como o primeiro no pais, com um médico para cada 93,55 habitantes), sendo Vitoria é o segundo (133), seguido de Porto Alegre, Florianópolis e Ribeirão Preto. A taxa mais baixa entre é a de Belfort Roxo (RJ),com um médico para cada 6.879 habitantes, acompanhado de perto de outros municípios fluminenses, como São João do Meriti e Duque de Caxias. O Espírito Santo, curiosamente, que tem o segundo (Vitória) do país com menor número de habitantes por médico, também apresenta o penúltimo desta classe de municípios (Serra, com 3.863 habitantes por médico), o que sem dúvida demonstra que o problema de distribuição espacial de médicos não se dá apenas entre estados, mas também no interior dos estados.

Em termos de carreiras, os profissionais formados em medicina são os mais raros no mercado brasileiro. Neri, no trabalho já citado, demonstra que entre 31 carreiras universitárias, os médicos são os que apresentam, ao mesmo tempo, a maior taxa de

ocupação (90%) e a maior média salarial,mas também a maior jornada de trabalho (50 horas semanais ou mais). Indivíduos com mestrado ou doutorado em medicina ocupam também posições de destaque no mercado, perdendo apenas no quesito salário para os doutores ou mestres em administração, embora liderem os demais. Entre as cinco carreiras universitárias com maior taxa de ocupação no mercado de trabalho, cinco são na área médica.

O documento oficial do programa Mais Médicos (2013), mais atualizado, aponta alguns aspectos do mercado de trabalho para os médicos no Brasil, destacando que em pesquisa realizada pelo IPEA em 2013, entre 48 carreiras universitárias, a medicina ocupa o primeiro lugar em termos de salários, jornada de trabalho, taxa de ocupação e cobertura de previdência, seguida pela odontologia e pelas engenharias. Revela-se ainda que o salário médio de médicos é R$ 6.940 (recém formados) e R$ 8.459,45, para os já estabilizados no mercado de trabalho, sendo este o mais alto rendimento entre as carreiras analisadas em tal estudo.

Outros dados oferecidos pelo estudo são: a medicina é a quarta carreira com maior aumento de salário entre 2009/2012, entre 48 profissões de nível superior (em 2011); 18.722 médicos entraram no primeiro emprego e 14.634 profissionais estavam saindo da faculdade, ou seja, uma proporção de 1.44 vagas para cada egresso de medicina (dados de 1998); 5.451 profissionais estavam entrando no primeiro emprego e 7.705 estavam sendo formados, o que significa uma proporção de 0,71 profissional por vaga no mercado.

Destaca ainda o documento oficial que nos últimos 10 anos foram criadas 147 mil vagas de emprego e 93.156 médicos se formaram, mesmo assim sendo gerado um déficit de 54 mil postos de trabalho.

Segundo Araujo (2) (2013), o visível desequilíbrio distributivo de profissionais que atuam na área da saúde no Brasil, tema que vem sendo retratado amplamente pela literatura nacional, remete ao fato de que os mesmos tendem a se concentrar principalmente nos grandes centros urbanos do país, de modo que muitas regiões localizadas no interior carecem de suas presenças. O autor em pauta questiona o que seria a explicação mais comum para tal distribuição desigual, que costuma recair sobre os indivíduos, dado que os profissionais buscam melhores ofertas de salários, condições adequadas para o exercício de suas profissões, disponibilidade de centros de formação e aperfeiçoamento, dentre outros fatores. Alternativamente, propõe que, em vez de focalizar as motivações dos indivíduos, se analise o ambiente de atuação dos profissionais, onde realmente se condicionam as escolhas de alocação.

Contribuindo para o esclarecimento do problema, Neri demonstra que a distribuição assimétrica espacial de médicos no Brasil não se daria apenas entre estados, mas no interior dos mesmos. Aborda também alguns “movimentos pendulares” de médicos, ou seja, daqueles que residem em um município e trabalham em outro, assim como a migração destes profissionais entre estados e municípios, inclusive aqueles que migraram depois de estudar. São informações significativas para subsidiar o debate em torno das iniciativas atuais de ampliar o quadro permanente de médicos em cada região.

A pesquisa aborda também o lado dos pacientes, enfocando o movimento destes, de um município a outro em busca de atendimento médico, conferindo especial atenção ao

impacto da incidência de doenças sobre o bem estar subjetivo e material dos doentes. É feita uma análise do acesso e da qualidade percebidos do atendimento de saúde. Os resultados demonstram que a população mais pobre não é só a que fica mais doente, mas aquela que lida pior com a doença por terem menos acesso a políticas preventivas, e que acabam se hospitalizando com mais freqüência. Pesquisas de orçamentos permitem medir os impactos dos choques de saúde sobre a saúde financeira das famílias. Além da análise e interpretação próprias, a pesquisa disponibiliza sistemas de provisão de informação interativos e amigáveis voltados aos cidadãos comuns, com informações inéditas e com produtos em linguagem acessível tais como panoramas geradores de tabulações ao gosto do usuário e simuladores de probabilidades desenvolvidos a partir de modelos estatísticos estimados, além de mapas e rankings para municípios brasileiros.

A “Demografia Médica” no Brasil

Estudo patrocinado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), denominado “Demografia Médica no Brasil” (2013), mostra cenários e indicadores da distribuição de médicos no país. Ele leva em conta fatores como idade, sexo, tempo de formação, fixação territorial, ciclo de vida profissional, migração, mercado de trabalho, especialização, remuneração, vínculos e carga horária. Considera, ainda, as condições de saúde e de vida dos médicos, a realidade epidemiológica e demográfica, bem como a políticas de saúde como um todo e a organização do sistema de saúde, aí incluídos o financiamento, os recursos humanos, os equipamentos, a oferta, o acesso e a utilização dos serviços de saúde.

Algumas conclusões gerais da pesquisa, em termos nacionais, podem ser alinhadas. Primeiro que ocorre no Brasil um aumento persistente do número de médicos, que nunca foram tão numerosos no país, em termos absolutos, embora isso não beneficie de forma homogênea o conjunto dos cidadãos; assim, os 400 mil médicos e a taxa de dois médicos por 1.000 habitantes não se distribuem igualmente pelo território brasileiro, acumulando-se em regiões, estados e municípios habitados por população de maior renda – caso típico é o da região Sudeste. Assim, a movimentação espacial dos médicos – onde nasceram, onde se formaram e onde atuam hoje – mostra que a maioria deles se fixa nos grandes centros, não sendo a localização dos cursos de medicina fator determinante de fixação dos médicos neles graduados.

A persistência e a intensidade das desigualdades de distribuição demonstram que aumento na quantidade de médicos, por si só, não assegura a disponibilidade de médicos em locais, especialidades e circunstâncias em que ocorre falta de profissionais; isso deve ser mais bem discriminado mediante estudos que considerem também: as formas de movimentação dos médicos no território nacional; entre os setores público e privado; a diversidade de exercício profissional; a escolha das especialidades; os vínculos e as jornadas, entre outros.Por qualquer das bases de dados utilizadas na pesquisa, seja médicos registrados, contratados, cadastrados ou ocupados, quem reside nas regiões Sul e Sudeste conta em média com duas vezes mais médicos que os habitantes das demais regiões – excluindo-se o Distrito Federal.

Verifica-se, também, que os brasileiros que vivem nas capitais contam, em média, com duas vezes mais médicos que os que moram no interior, sendo a diferença entre os extremos – morador do interior de um estado do Norte, Nordeste e Centro-Oeste e

residente de uma capital do Sul ou Sudeste, de quatro vezes, no mínimo. Além disso, mostra-se insuficiente a presença de médicos no SUS, considerando o contingente de médicos em atividade no país. Nos últimos anos, verificou-se maior evolução da concentração de postos de trabalho médico em estabelecimentos privados, em relação aos postos nos serviços públicos, considerando o tamanho das populações cobertas pelo SUS e pelos planos de saúde. Entre outros problemas no cenário estão a carência de transformações substantivas do sistema de saúde, tais como o financiamento público, na regulação do mercado de planos de saúde, na adoção de políticas de valorização dos profissionais de saúde, na desprecarização dos vínculos e na implementação de planos de carreira – isso certamente traria impactos relativos à presença, disponibilidade e a dedicação exclusiva de parte maior dos médicos vinculados ao SUS.

Em suma, os dados da pesquisa permitem supor que é necessária uma política eficaz de presença do Estado no desenvolvimento econômico e social das áreas desassistidas, acompanhada de medidas de valorização e fixação de profissionais por meio de carreiras públicas; caso isso não ocorra, o aumento do número de médicos poderá acentuar ainda mais as desigualdades verificadas, sem que sejam supridosas localidades hoje desprovidos de médicos. Constata-se também que a concentração dos médicos acompanha a existência de serviços de saúde e de outros profissionais, principalmente de dentistas e enfermeiros; isso implica em que configuração das estruturas e dos equipamentos de saúde, o atrativo das condições coletivas de exercício profissional, a oferta de emprego e renda, e a qualidade de vida acabam por favorecer a instalação dos médicos nos grandes centros. Verifica-se, também, um processo de rápida feminilização da medicina no país, fenômeno consistente desde 2009, que pode ser positivo para o futuro do sistema de saúde brasileiro. Boa parte dos médicos brasileiros, além disso, não concluiu programa de Residência Médica ou não tem título de especialista.

Aspectos ligados à migração e distribuição geográfica de médicos

A migração de médicos, segundo estudo realizado por Seixas et al. (2011), depende, entre outros fatores, de oportunidades de complementação da formação, presença de centros de referência, grau de desenvolvimento social e econômico local, além de oportunidades de inserção no mercado de trabalho. O autor mostra dados de São Paulo, nos quais se constata que até um terço dos médicos egressos de programas de residência oficiais graduam-se fora do estado, com predomínio de não migrantes 56,48%, seguido, de longe, por imigrantes verdadeiros e migrantes em retorno.

Póvoa e Andrade (2006) advertem que a distribuição dos médicos, como resultante das escolhas individuais, nem sempre se justapõe à distribuição socialmente adequada, fazendo com que, mesmo que a oferta total de médicos apresente uma relação médico/habitante adequada, a distribuição desses profissionais tende a ser concentrada em certas regiões, gerando um resultado socialmente indesejado. Assim, do ponto de vista do planejamento de uma política pública pertinente, a compreensão dos determinantes da distribuição geográfica de tais profissionais é fundamental, uma vez que a evidência empírica sugere que os mecanismos de mercado são insuficientes para garantir uma distribuição geográfica ótima que atenda, ao mesmo tempo, aos parâmetros técnicos (redução de custos decorrentes do tamanho do estabelecimento de saúde e do número de serviços nele prestado) e às necessidades de acesso.

Há também estudos que apontam evidências de que os médicos tendem a permanecer no local onde realizaram sua residência médica, independentemente de serem ou não naturais do local o que reforça evidências empíricas da literatura internacional, a respeito dos efeitos da distribuição geográfica das faculdades de medicina e dos programas de residência médica na distribuição geográfica dos médicos.

Tais constatações implicam, por exemplo, no fato de que a concentração relativa dos programas de residência em determinadas regiões (Sul e Sudeste, por exemplo) constituem um dos fatores da desigual distribuição geográfica dos médicos no Brasil. Como decorrência, a probabilidade de um médico ser não-natural é mais elevada em estados com maior PIB per capita, o que sugere uma atração exercida pelo fator econômico..

Neri, por exemplo, em trabalho já citado, destaca que a falta de médicos em determinadas localidades ocorre apesar do fato desses profissionais possuírem altas taxas de deslocamento para outros estados e municípios, sendo tais profissionais os que mais migram para outras localidades, sendo, entretanto, 70% deles nativos dos estados que residem; em nível municipal esse percentual e ainda menor (apenas 43,63%). Demonstra, também, este autor que o grande estado fornecedor de nativos para exercerem a medicina é MGe o que o maior estágio anterior de migração dos médicos é representado por SP.

Araujo (2)(2013), já citado antes, ao analisar a migração médica recente no país, aponta para uma tendência geral de desconcentração, embora São Paulo continue a ser o principal destino dos profissionais de saúde que migram. Mesmo assim constata que, ainda que se observem esforços voltados para que haja uma maior desconcentração de profissionais de saúde no Brasil, como, por exemplo, os saldos positivos de médicos em MA, BA e PE, e também o grande espalhamento de enfermeiros pelo Brasil, os resultados ainda são muito tímidos para reverter a situação geral de concentração dos profissionais de saúde. Conclui que o comportamento migratório de médicos está relacionado com a escolha do local de especialização, mas também com as condições de trabalho que o profissional considera adequadas para o exercício de sua profissão.

Seixas et al (2011) apontam uma série de resultados do amplo estudo de migração médica em São Paulo. Entre outros aspectos, citam: (a) a redução da idade média de formação; (b) o aumento da participação feminina, com possíveis influências no padrão de horas trabalhadas e especialidades exercidas; (c) a confirmação da correspondência entre a relação médico/habitantes e a desigualdade socioeconômica; (d) o maior peso da oferta de postos médicos no setor público nas regiões mais pobres do país (N e NE); (d) um perfil de especialistas nas diversas regiões sem correspondência explícita com a carência de profissionais no SUS; (e) deslocamentos espaciais de com saldo altamente positivo para a região CO e negativo em N e NE (1996 a 2005); (f) tendência ao aumento da taxa de estabilidade (aqueles que nasceram, estudaram e possuem o registro profissional no mesmo estado), que parece ser efeito da expansão na oferta de cursos de medicina por todo país; (g) uma possível relação inversa entre estabilidade e baixa atração de médicos; (h) percentual de não‐migrantes a partir do local de graduação com tendência à estabilidade; (i) marcante4s diferenças regionais em termos do potencial de retenção, com SP, CE, BA, RS e PE apresentando maiores taxas de fixação e MT, AL, PB, RR e TO, com as menores.

O Programa Mais Médicos

Nas palavras de seu preponente, o Ministério da Saúde, o Programa Mais Médicos

... faz parte de um amplo pacto de melhoria do atendimento aos usuários do Sistema Único de Saúde, que prevê investimento em infraestrutura dos hospitais e unidades de saúde, além de levar mais médicos para regiões onde não existem profissionais. Com a convocação de médicos para atuar na atenção básica de periferias de grandes cidades e municípios do interior do país, o Governo Federal garantirá mais médicos para o Brasil e mais saúde para você. As vagas serão oferecidas prioritariamente a médicos brasileiros, interessados em atuar nas regiões onde faltam profissionais. No caso do não preenchimento de todas as vagas, o Brasil aceitará candidaturas de estrangeiros, com a intenção de resolver esse problema, que é emergencial para o país.  Os municípios não podem esperar seis, sete ou oito anos para que recebam médicos para atender a população brasileira. [...]

O Programa Mais Médicos foi instituído pela lei Nº 12.871, de 22 de outubro de 2013, que enumera, entre os objetivos do mesmo: diminuir a carência de médicos nas regiões prioritárias para o SUS e reduzir as desigualdades regionais; fortalecer a prestação de serviços de atenção básica em saúde no País; aprimorar a formação médica no País; ampliar a inserção do médico em formação nas unidades do SUS e fortalecer a política de educação permanente e de integração ensino-serviço. Além disso o programa em foco propõe a troca de conhecimentos e experiências entre profissionais da saúde brasileiros e médicos formados em instituições estrangeiras; o aperfeiçoamento de médicos nas políticas públicas de saúde do País, além do incentivo à realização de pesquisas aplicadas ao SUS.

A consecução dos objetivos propostos se dará mediante algumas ações enunciadas na lei, tais como, a reordenação da oferta de cursos de medicina e de residência médica, priorizando regiões de saúde com carências neste campo, o estabelecimento de novos parâmetros para a formação médica, bem como a promoção de aperfeiçoamento profissional na atenção básica em saúde, inclusive por meio de intercâmbio internacional. 

A formação médica no país é especialmente considerada na referida Lei, prevendo que o o funcionamento dos cursos de medicina estará sujeito à implantação de diretrizes curriculares nacionais definidas pelo Conselho Nacional de Educação (CNE). Estipula, ainda, que ao menos trinta por cento da carga horária do internato médico serão desenvolvidos na Atenção Básica e em Serviço de Urgência e Emergência do SUS, sob acompanhamento acadêmico e técnico. Prevê também que programas de Residência em Medicina Geral de Família e Comunidade terão duração mínima de dois anos e que o cumprimento de um ano no mesmo será obrigatório para o ingresso nos programas de residência em Medicina Interna / Clínica Médica; Pediatria; Ginecologia e Obstetrícia; Cirurgia Geral; Psiquiatria, além de Medicina Preventiva e Social.

Além disso, os Programas de Residência em Medicina Geral de Família e Comunidade deverão contemplar especificidades do SUS, como as atuações na área de Urgência e Emergência, Atenção Domiciliar, Saúde Mental, Educação Popular em Saúde, Saúde

Coletiva e Clínica Geral Integral em todos os ciclos de vida, em ações a serem coordenadas pelo Ministério da Saúde

A Lei 12.871 estabelece ainda que as instituições responsáveis pela oferta dos cursos de Medicina e dos Programas de Residência Médica poderão firmar um Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP), no campo do ensino e saúde, com os Gestores de Saúde nos estados e municípios, com a finalidade de viabilizar a reordenação da oferta de cursos de Medicina e de vagas de Residência Médica e a estrutura de serviços de saúde em condições de ofertar campo de prática suficiente e de qualidade, além de permitir a integração ensino-serviço.

Há outras medidas anunciada dentro do âmbito do programa, a saber; (a) investimentos em infraestrutura dos hospitais e unidades de saúde, incluindo obras e equipamentos; (b) investimentos nas áreas de Saúde e Educação para construção de seis mil UBS, mais reforma e ampliação de cerca de 12 mil unidades e construção de 225 UPA, além de investimentos na infraestrutura de hospitais universitários; mudanças na formação médica no país, de forma a aproximar os egressos à realidade de saúde do país, com obrigatoriedade, a partir de 2015, de que os alunos ingressantes atuem por de dois anos em unidades básicas, bem como nas urgências e emergências.

É anunciado, também, um “2º ciclo de Medicina”, inspirado nos modelos de países como Inglaterra e Suécia, com período compulsório de treinamento em serviço, medida que valerá para os alunos da rede pública e privada, não dispensando o estágio obrigatório (internato). Os estudantes só receberão o diploma de médico após terminar os dois anos do 2º ciclo e terão bolsa paga pelo Ministério da Saúde, com registro no CRM provisório para atividades de atenção básica.

Ainda no campo da educação profissional, é anunciada a abertura de 11,5 mil vagas nos cursos de medicina no país até 2017, além de 12 mil vagas para formação de especialistas até 2020. A autorização para funcionamento dos cursos de medicina nas universidades privadas também vai mudar, mediante um chamamento público com foco nas regiões prioritárias, pelo Governo Federal; em resposta, as instituições apresentarão propostas que, somente caso aprovadas pelo MEC, serão os cursos de medicina abertos.

Os possíveis impactos do Programa Mais Médicos ainda não podem ser evidenciados com precisão, dado o pequeno tempo de implementação do mesmo, Contudo, a publicidade oficial já afirma, em junho de 2014, que o mesmo superou as metas estabelecidas, beneficiando 50 milhões de pessoas, possibilitando também o aumento do número de consultas e a redução dos encaminhamentos da Atenção Básica aos hospitais. A própria presidente Dilma Rouseff , em seu programa semanal de rádio, afirmou que o governo federal já atendeu a todos os pedidos de médicos feitos pelos prefeitos e que 3.785 municípios e 34 Distritos Indígenas já contam com a presença de médicos do Programa, num total de 14.462 médicos atuantes.

O Ministério da Saúde ainda divulgou dados demonstrando que mais de dois mil municípios já contam com pelo menos um médico do Programa e que em janeiro de 2014, as consultas realizadas nas unidades de saúde de todo o país tiveram um crescimento de 35% em relação a janeiro de 2013, enquanto as consultas de pré-natal cresceram 11% e as de diabéticos, 44,5%.

Posicionamentos (entidades e mídia)

Para efeito deste trabalho, serão analisados dois documentos recentes sobre o Programa Mais Médicos: o primeiro, intitulado “O futuro da saúde em risco” de autoria do presidente e de dois conselheiros do CFM, sem dúvida traduzindo a posição da entidade, divulgado através da coluna Tendências e Debates do jornal Folha de São Paulo, em 21 de julho de 2014; o segundo, “Mais Saúde! Mais SUS!¨, divulgado como nota oficial do Movimento da Reforma Sanitária, assinado por nada menos do que sete instituições diferentes (Associação Brasileira de Economia da Saúde – Abres; Associação Brasileira de Enfermagem – ABEn; Associação Brasileira de Saúde Coletiva – Abrasco; Associação do Ministério Público em Defesa da Saúde – Ampasa; Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – Cebes; Rede Unida; Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade – SBMFC).

Na nota do CFM reclama-se da necessidade de “ação responsável do Estado para resgatar a qualidade do ensino médico e da assistência na rede pública”. Forte preocupação cerca a questão da competência dos chamados intercambistas estrangeiros, deplorando que a partir da lei nº 12.871/13, o Governo Federal tornou possível que portadores de diplomas obtidos no exterior pudessem atuar no Brasil, enfatizando as denúncias de equívocos que se acumulam.

Reclamam ainda da urgente a implementação de propostas que efetivamente atraiam e levem os médicos brasileiros para as áreas de difícil provimento, sendo uma delas a criação de carreiras de Estado no SUS, não só para médicos como para outras categorias de profissionais de saúde.

Sobre a formação médica, considerada sob ameaça em sua qualidade, destacam e deploram a a quantidade de novos cursos médicos criados no Brasil, cujo número, em 24 anos, passou de 83 para 235, sendo boa parte privados. Refutam o argumento “falacioso” de que tal aumento de vagas fixará médicos em áreas de difícil provimento, argumentando haver estudos demonstrando que só a quarta parte dos médicos fixa residência nos municípios de sua graduação e que o fator principal de permanência é o local onde é feita a especialização. Neste mesmo tópico, demonstram inquietude face às mudanças das diretrizes curriculares recentemente aprovadas pelo Conselho Nacional de Educação, ao priorizar o internato na rede pública – e alertam: “na prática, estudantes poderão ser treinados até em postos de saúde”. Consideram ainda que a proposta do governo, de uma vaga de especialização para cada formando, é simplesmente inexeqüível, pois não há hospitais preparados nem preceptores suficientes para orientar os alunos.

Já a nota oficial do Movimento da Reforma Sanitária tem um tom menos agressivo. Preliminarmente cita as manifestações populares de junho de 2013, das quais seria captada “a exigência de cidadania real (e não apenas formal), com a garantia de direitos sociais, como educação, saúde e transporte públicos”. Teria tal movimento reposto o SUS na agenda política do país, lamentando que o sistema nunca tenha encontrado, de fato, conjuntura favorável e nem governos decididos à viabilizar sua implantação.

O Programa Mais Médicos é considerado uma resposta frágil por parte do governo, frustrante para o movimento da reforma sanitária, ao evitar medidas definitivas para

promover mudanças no SUS, que deveriam ter como foco os princípios constitucionais da universalidade, da igualdade e da integralidade.

Assim, segundo essas entidades, além de “mais médicos”, o SUS precisaria de (a) mais recursos, com fluxo estável de financiamento; (b) fim da mercantilização, da privatização, dos desvios de recursos  do setor público para o privado; (c) carreiras de Estado para os profissionais de saúde, em regime de dedicação  exclusiva; (d) mais profissionais bem distribuídos geograficamente, inclusive médicos generalistas e especialistas. Considera ainda que o Programa Mais Médicos não faria parte de um verdadeiro “pacto pela saúde”, como anunciado oficialmente, mas teria o mérito de convocar a sociedade para um debate que permitiria fazer avançar o SUS.

Concluindo, o documento considera que a implantação de tais medidas – mesmo emergenciais – é complexa e exige disposição e capacidade de diálogo, pelo que conclamam os governos e as entidades médicas ao entendimento.

O programa Mais Médicos na mídia

Para os objetivos deste trabalho poderia ser útil, mas por uma questão de tempo dispensável, realizar pesquisa mais profunda sobre a presença do programa Mais Médicos na mídia brasileira.

Em uma rápida passagem de olhos pelos principais jornais do país – e mesmo em periódicos de menor significância – o comparecimento do programa Mais Médicos às páginas impressas, da mesma forma que na mídia eletrônica, é freqüente, porém extremamente marcada pelo caráter de crítica à iniciativa. Como exemplos, vêem-se muitas reportagens que geralmente têm como foco os casos de evasão de médicos cubanos; as rejeições corporativas á presença dos mesmos; as diferenças de ganho entre os cubanos e os demais contratados, inclusive estrangeiros; os eventuais equívocos de comunicação ou mesmo as discordâncias técnicas ao trabalho dos mesmos. Algum espaço é também ocupado pelas injunções de natureza legal, com a freqüente denúncia sobre a irregularidade dos contratos firmados pelo governo brasileiro através da OPAS.

Neste aspecto, caberia citar o trabalho de um grupo de pesquisadores da Universidade de Brasilia (Dábyla Alkmim, Indyara Morais, Jéssica Lopes, Mariane Sanches e Weverton Vieira) intitulado “Saúde na Mídia: o Programa Mais Médicos na Folha de São Paulo - julho a setembro de 2013”. Foram encontradas 230 notícias em apenas três meses de pesquisa. Apesar de em fase preliminar o trabalho já oferece algumas constatações, entre elas as diferenças do tipo de abordagem, sendo pessimista em mais da metade dos casos e neutra ou otimista em cerca de um quarto cada.

Um editorial de O Estado de São Paulo, transcrito abaixo, datado de 17/01/2014 de certa forma demonstra a posição da mídia a respeito do programa,

Os números são claros como as águas do Mar do Caribe: dos 13 mil profissionais que o programa Mais Médicos pretende mobilizar até março, mais de 10 mil serão cubanos. Com isso, não resta mais nenhuma dúvida de que a anunciada intenção de atrair médicos de outras nacionalidades ou mesmo brasileiros não passou de fachada para um projeto há muito tempo acalentado pelo governo petista: importar médicos cubanos em grande escala, ajudando a financiar a ditadura cubana. 

A terceira fase do Mais Médicos, recém-encerrada, ofertou 6,3 mil vagas, mas teve apenas 466 médicos estrangeiros e 422 brasileiros inscritos. Haverá uma nova etapa de inscrições, mas é improvável que a tendência de baixo interesse seja alterada até lá. Assim, para cumprir a meta, o governo terá de trazer outros 5 mil médicos de Cuba. Esse novo contingente vai se juntar aos 6,6 mil médicos que já atuam no programa - dos quais 5,4 mil são cubanos. Como se nota, o programa Mais Médicos deveria se chamar "Mais Cubanos", pois é disso que se trata. As condições estabelecidas pela iniciativa foram desenhadas de tal modo que o resultado seria o desinteresse de brasileiros e estrangeiros, gerando a oportunidade para trazer os médicos de Cuba - os únicos que, soldados de uma ditadura, aceitariam trabalhar em meio à precariedade do sistema de saúde no interior do País e na periferia das capitais. Que as regiões mais pobres do Brasil necessitam de mais médicos não resta dúvida. Mas esses profissionais não resolverão o problema, nem mesmo o mitigarão, se não tiverem à sua disposição equipamentos e infraestrutura ao menos razoáveis. É por esse motivo - e pelo fato de que não teriam direito a FGTS, 13.º salário e hora extra - que os médicos brasileiros não se interessaram em aderir. O Mais Médicos é apenas um remendo - que, no entanto, nada tem de improviso, pois a intenção sempre foi trazer os médicos cubanos. A primeira vez que o assunto veio à tona foi em maio do ano passado, quando o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, anunciou a intenção de importar 6 mil cubanos. Diante da reação negativa, Padilha disse que tentaria atrair médicos de Portugal e Espanha e que daria preferência a brasileiros, mas não conseguiu aplacar os críticos, pois estava claro que as normas da boa medicina estavam sendo atropeladas pelo populismo. Vieram então as manifestações de junho, e a presidente Dilma Rousseff viu nelas a oportunidade de lançar o Mais Médicos. Seis meses antes, porém, professores brasileiros com material didático do que viria a se tornar o Mais Médicos foram a Cuba e lá transmitiram aos médicos locais noções básicas sobre o sistema público de saúde no Brasil e também rudimentos de língua portuguesa. Profissionais do primeiro lote de cubanos que chegou ao País confirmaram que haviam passado por esse treinamento. É provável, porém, que a vinda dos cubanos estivesse sendo preparada há mais tempo ainda. Humberto Costa, ex-ministro da Saúde do governo Lula, chegou a dizer, em agosto, que "esse programa já vem sendo trabalhado há um ano e meio" e que "boa parte desses cubanos já trabalhou em países de língua portuguesa, não tem dificuldade com a língua". Assim, o Mais Médicos é apenas a formalização de um projeto antigo e com objetivo claro. Os profissionais de Cuba recebem pelo seu trabalho apenas uma fração do valor pago pelo governo brasileiro - o resto fica retido, junto com os passaportes desses médicos, pela ditadura cubana. A exportação de médicos rende US$ 6 bilhões anuais para o governo dos irmãos Castro. O Brasil vai contribuir com R$ 511 milhões graças ao Mais Médicos. O governo petista está apresentando essa iniciativa - principal ativo da campanha de Alexandre Padilha ao governo paulista - como a prova de que é sensível às necessidades dos mais pobres. No entanto, além de ser uma forma de consolidar os laços ideológicos com Cuba, o Mais Médicos é a confissão do retumbante fracasso do governo na área de saúde, cujo descalabro nos iguala a países pobres, principais clientes da indústria médica cubana.

Recomendações originadas dos estudos compilados

Araujo (2013) levanta os posicionamentos dos gestores municipais de saúde sobre a escassez de médicos com que se defrontam. Nos municípios totalmente carentes destes profissionais, os gestores geralmente consideram esta falta como a maior dificuldade na gestão dos serviços de saúde. Já naqueles que já possuem médicos, a primeira dificuldade apontada é mais ampla, apontando para falta de profissionais de saúde em geral. A dificuldade de contratação de médicos é avaliada como importante nos dois grupos de municípios, surgindo como principal complicador o quesito remuneração, embora relativamente mais acentuado nos municípios onde não há médicos. Outros fatores referidos são a localização e as características da cidade ou ainda a carga horária integral.

O fato é que, segundo o mesmo autor, o problema enfrentado pelos municípios para contratar médicos parece ser superior à sua capacidade de resolvê-lo e sua solução passaria por uma postura mais ativa dos governos supramunicipais, mediante políticas que evitem as corriqueiras disputas por profissionais e estabeleçam incentivos para o médico residir e trabalhar em tais situações.

Dussault e Franceschini (2006), analisando a situação internacional, sugerem algumas políticas e estratégias para não só equilibrar a distribuição irregular de médicos como também de profissionais de saúde em geral. Como princípio da ação recomendam políticas e estratégias coerentes e bem formuladas, inclusive em termos de sua implementação e monitoramento. Uma conclusão preliminar é a de que a distribuição geográfica do pessoal de saúde não pode ser tratada isoladamente, cabendo evitar medidas apenas reativas ou de resposta a crises, sendo importante considerar ainda certos fatores que residem fora do domínio do setor saúde. Assim, dizem eles, as estratégias a serem estabelecidas devem ser multifacetadas, integradas e coordenadas em relação ao setor saúde e seu ambiente.

Quanto aos incentivos, sempre cogitados quando se trata dos problemas distributivos de recursos humanos, é lembrado que profissionais e instituições mais bem qualificados respondem mais aos incentivos do que a simples mecanismos de controle. Assim, os sistemas de incentivos devem ser concebidos mediante análise das expectativas dos beneficiários, frutos de um mix ao mesmo tempo econômico, profissional, pessoal. Para implementar políticas que geram e mantêm a motivação no trabalho é preciso, portanto,, compreender melhor seus determinantes, bem como o potencial de certos incentivos para produzir motivação, que não é influenciada apenas por esquemas de incentivo específicos direccionados para os trabalhadores, mas também por uma gama de reformas que afetam a cultura organizacional, as estruturas, os canais de prestação de contas, sendo imprescindível o feedback da comunidade.

O quesito incentivos ainda recebe dos autores citados algumas considerações adicionais, a saber: (a) podem ser financeiros e não financeiros; (b) motivação é algo que deriva não só dos gestores, mas também da comunidade, da renda e estabilidade no emprego; desmotivação se relaciona geralmente com baixos salários e condições de trabalho difíceis; (c) a experiência internacional sugere que a promoção da motivação deve ser alinhada não só no plano individual, mas também da dos objetivos de reforma da organização; (d) incentivos financeiros devem ser acompanhados de estratégias que incluam esforços para aumentar a aceitação social eo reconhecimento dos profissionais,

como por exemplo a criação de prêmios de reconhecimento social e apoio ao desenvolvimento profissionail; (e) movimentos sociais de aceitação e valorização do pessoal de saúde podem efetivamente melhorar o moral do pessoal e sua retenção em áreas remotas.

Dussault e Franceschini ressaltam, ainda, que as questões em foco são multidimensionais e interligadas e que os fatores contextuais devem ser claramente identificados, de modo que a complexidade e a interligação de questões sejam levadas em conta em cada contexto específico. Assim, estudos de avaliação são cruciais para entender interrelações entre os determinantes de desequilíbrios geográficos e as estratégias para corrigi-los.

A questão da formação é outro tópico abordado. Admitem os autores que seria mais fácil mudar os critérios de recrutamento nas escolas médica do que desenvolver um sistema efetivo de incentivos. O mesmo, por exemplo, para mudar as atitudes sociais em relação às mulheres. Deve ser procurado, acima de tudo, um equilíbio entre a lida com os desequilíbrios de natureza individual e organizacional, que parecem mais fáceis de influenciar e as estratégias de intervenção nas organizações e seu contexto, o que influencia a capacidade dos governos de implementar intervenções adequadas.

Baixos salários e as condições de trabalho insatisfatórias são frequentemente citados como razões para não acorrerem profissionais a áreas rurais e remotas, ao lado das estruturas burocráticas do serviço público. São fatores enraizados no ambiente social, político e econômico, associados a instabilidade política, processos decisórios assimétricos, cultura de clientelismo, fraca capacidade institucional, etc. Assim, defendem os autores em foco que apenas melhores salários e condições de trabalho são estratégias corretas para atrair e reter pessoal para áreas remotas, embora não deixem de ser válidas, devem remeter, acima de tudo, a questões que devem ser atacados simultaneamente e de forma intersetorial.

Em suma, os autores defendem a promoção do desenvolvimento socioeconômico equitativo e das condições para o desenvolvimento equilibrado das comunidades remotas, o investimento adequado em recursos humanos, as instituições políticas estáveis e legítimas é que constituem a a base para se alcançar uma distribuição equilibrada da força de trabalho da saúde.

Maciel (2007), analisando o problema da má distribuição de médicos no Brasil e mesmo no exterior, afirma que este não seria um fenômeno cíclico. Na América Latina a principal estratégia que vem sendo tentada é o serviço civil, em contraste com países como Austrália, Estados Unidos e Tailândia, dentre outros, que têm preferido adotar políticas mais abrangentes.

Este autor alerta que as estratégias pontuais de interiorização, como programas comuns no Brasil e da América Latina, não são eficazes para enfrentar a má distribuição de médicos e a fixação desses profissionais. Isso leva à recomendação de que o enfrentamento do problema integre a agenda do Estado e seja tratado no âmbito dos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário, como parte do plano de desenvolvimento econômico e social do país.

No âmbito específico da política de saúde, está clara a pertinência e potencial de mudança da Política Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, emitida em 2006, que consolida estratégias destinadas à desprecarização do trabalho, às mesas de negociação e ao plano de carreiras único do SUS, dentre outros aspectos relevantes. A construção coletiva que levou a sua formulação e aprovação deve ser incentivada e mantida para garantir sua implantação. Isso significa entender como indispensável a articulação política e técnica entre as esferas federal, estadual, municipal, as instâncias de controle social, as instituições de ensino e pesquisa e as entidades de classe.

Defende ainda Maciel que planos de carreiras para o SUS devem ser preferencialmente nacionais, embora de ingresso na instância municipal, com incentivos para os profissionais que se propuserem a atuar em localidades desprivilegiadas, como faixas salariais compensatórias e ascensão funcional diferenciada. Isso implica que os gestores municipais do SUS devem também mais capacitados para o exercício de suas funções, de forma a ampliar não só sua habilidade político-administrativa, mas também sua performance de gasto, além do maior aporte de recursos para o desempenho de suas funções, com necessário fortalecimento do controle social.

Na questão da formação, o autor em foco defende a necessidade de mudanças na mesma, de forma a permitir a inserção plena e eficaz dos graduandos na estratégia de Saúde da Família. Propõe, assim, formação do médico de família como resultado do próprio curso de graduação e não a criação de uma nova especialidade médica, o que significaria formar médicos aptos para ingressar no mercado de trabalho, prestigiados e respeitados pela corporação e pela própria sociedade. Tal formação, no entanto, precisaria também ser distribuída espacialmente no território nacional.

Ainda segundo Maciel, uma política conseqüente de formação médica deveria conter: a reorientação da criação de escolas médicas de modo a favorecer a distribuição geográfica e a fixação profissional em localidades de menor porte; processos seletivos que incentivem o ingresso de estudantes de comunidades remotas e sem médicos, além da criação de oportunidades de educação continuada e atualização profissional.

Como medidas associadas o autor propõe, ainda: garantia de educação continuada, remuneração compensatória, referência e contra-referência asseguradas; rede de comunicação e de troca permanente de experiências, bem como a ausculta sistemática dos profissionais de saúde, da população, dos gestores, das instituições de ensino e pesquisa e das entidades de classe. Assim seria possível identificaros nós críticos e recomendações para que as estratégias de intervenção governamental possam apresentar maior eficácia e adesão.

Araujo (2) (2013), em trabalho já citado, aponta que devem ter espaço nas políticas de fixação de médicos, além dos sempre presentes fatores salarial e carga horária, condições adequadas para o exercício da profissão, o que deve resultar de esforço conjunto das esferas político-administrativas do SUS no encaminhamento dessas e de outras questões. Recomenda também novos estudos sobre tal temática, para aprofundar dimensões específicas e contribuir para nortear políticas compensatórias.

Em suma, este autor considera que apesar de o problema ser persistente e de difícil solução, não se deve perder de vista a melhoria dos indicadores de saúde no Brasil e que, se a fixação de médicos em lugares remotos e pobres parece ser uma tarefa

complexa, deve-se pensar também que o processo de desenvolvimento econômico-social depende de políticas mais abrangentes de desenvolvimento. Sugere ainda ações voltadas para o recrutamento de jovens do ensino médio nos municípios carentes, mediante um sistema de bolsas para garantir a esse aluno, escolhido por critérios de mérito, uma formação em padrão adequado, para facilitar a probabilidade sua fixação baseada em “vínculos telúricos”,que podem ser determinantes.

Síntese: O programa Mais Médicos e as diretrizes da literatura

O Programa Mais Médicos atende, é claro, a uma demanda da sociedade brasileira. Com efeito, se os médicos no Brasil têm sua proporção face à população não totalmente distante daquela de muitos países desenvolvidos, mesmo os detratores da iniciativa admitem que a questão da distribuição destes profissionais (bem como de outros da área da saúde) é extremamente desigual no país, com coberturas muito menores nas regiões e cidades mais pobres ou remotas.

Deve se lembrado, também, que o programa, embora receba críticas pela sua atuação restrita em uma abordagem fortemente quantitativa, tenha avançado também ao estabelecer diretrizes e metas relativas à formação médica na graduação e na residência, ao inserir o programa em compromisso de gestão descentralizada, através do chamado COAP, bem como ao propor investimentos na construção, reforma e equipamento de unidades de saúde de diversos níveis, dentro de um enfoque de ensino. E tais iniciativas fazem parte de diretrizes freqüente enunciadas pelos autores nacionais e estrangeiros que se dedicam ao tema.

Importante também destacar que o programa tem como propositor e executor não os governos locais, mas sim o federal, considerado mais capaz de promover medidas redistributivas e equitativas no território.

Alguns pontos, todavia, permanecem polêmicos ou distantes de uma solução definitiva.

A questão dos incentivos, por exemplo. A opção do Mais Médicos é claramente de atrair novos profissionais, inclusive e principalmente estrangeiros, para exercer a medicina no país. As entidades médicas, entretanto, questionam se isso não deveria estar sendo feito para motivar os próprios médicos brasileiros, por exemplo, com melhores condições de trabalho e incentivos financeiros. O tempo dirá quem tem razão em tal polêmica, mas cabe lembrar, de acordo com a literatura compilada, que incentivos podem não ser apenas financeiros, mas de uma vasta ordem que inclui aspectos simbólicos, culturais, afetivos, entre outros.

Outro ponto questionado é o da sustentabilidade do programa, por exemplo, na questão salarial, resolvida de forma um tanto heterodoxa através de “bolsas de estudo”, sem falar nas diferenças salariais entre cubanos e os demais médicos arregimentados. “Precarização” é o mínimo que se fala de tais vínculos de trabalho singulares, particularmente diante da vigência, desde 2006, de uma política nacional de gestão da força de trabalho em saúde que rejeita tal opção e procura soluções para o problema, de resto muito comum no âmbito do SUS. Não seria ocioso lembrar as recomendações, tanto de autores nacionais como brasileiros, a respeito da necessidade de se promover mudanças estruturais, até mesmo reformas, nos sistemas de saúde, tantos nos níveis de

atenção às pessoas como na gestão e integração intersetorial. Este é, certamente, um ponto em que o programa Mais Médicos ainda tem avanço apenas incipiente.

Outra crítica freqüente, principalmente do segmento corporativo, é a falta de discussão a respeito da formulação e acompanhamento do programa, embora o chamado “grupo da reforma sanitária” veja no mesmo um potencial de abrir este tipo de negociação, se não na definição de seus objetivos, pelo menos no aprimoramento do SUS como um todo.

Uma das diretrizes conceituais relativas ao problema da escassez de médicos e de outros profissionais de saúde é de que as políticas para tanto devem ser acompanhadas por iniciativas de desenvolvimento das comunidades que possuem tal carência, em termos sociais e econômicos, considerando existir uma inquestionável correspondência entre uma coisa e outra. Da mesma forma, é reivindicada maior participação social relativa aos programas governamentais. O primeiro ponto remete diretamente à questão da intersetorialidade das ações públicas ou, em uma linguagem hoje consagrada pelos organismos internacionais, de Saúde em todas as Políticas. Neste aspecto, não se pode negar, o Mais Médicos ainda tem um longo caminho a percorrer.

Na questão da participação social, entretanto, não há dúvida que o sistema brasileiro mostra-se bastante diferenciado e desenvolvido, dentro dos moldes estabelecidos pela Lei 8142, pelo menos. Mas ao mesmo tempo é preciso distinguir entre o sentimento de ver equacionada uma carência forte e palpável, como é o caso da escassez de médicos e que deixa os participantes dos conselhos sem dúvida satisfeitos, com a necessidade de reformulação e acompanhamento estratégico inerente a cada política por parte de tais agentes, o que parece ser, ainda, um “vir a ser” em tal programa.

Vários dos autores compilados apontam para a relativa carência de conhecimento e informações, o que acarretaria a necessidade de estudos mais aprofundados sobre o tema em foco, ou seja, da carência de profissionais de saúde. Neste aspecto são colocados como conteúdos a serem desenvolvidos, entre outros, os fatores individuais, simbólicos e culturais e os determinantes da motivação, assim como a estrutura de incentivos, os fatores da valorização profissional além de, particularmente, as estratégias de monitoramento e avaliação.

Estratégias de fixação também permanecem como uma questão em aberto, parecendo haver um relativo dilema entre o local de formação e sua relação direta com a permanência local dos médicos. Neste aspecto, as sugestões passam pela ação direta junto à demanda, seja no privilegiamento da admissão candidatos às escolas médicas tendo como base a residência em comunidades remotas e necessitadas; as ações de motivação da juventude; o estabelecimento de bolsas específicas para alunos carentes e residentes nos grotões, entre outras.

LITERATURA COMPILADA

TEXTO 1: Not enough there, too many here: understanding geographical imbalances in the distribution of the health workforce (Poucos ali, muitos aqui: em busca da compreensão das desigualdades geográficas na distribuição da force de trabalho em saúde)

Gilles Dussault; Maria Cristina Franceschini

Human Development Department, World Bank Institute, Washington, DC, USA; Consultant, Pan American Health Organization, Washington, DC, USA.

Acessível em: http://www.human-resources-health.com/content/4/1/12 - 2006Gilles Dussault gdussault@worldbank.org

Este artigo enfoca a dimensão geográfica do acesso em saúde em um de seus determinantes críticos: a disponibilidade de pessoal qualificado. O objetivo é oferecer uma melhor compreensão dos determinantes que influem nos reconhecidos desequilíbrios geográficos na distribuição do pessoal de saúde, bem como identificar e avaliar as estratégias desenvolvidas para corrigi-los. Analisa-se, ainda, a literatura recente sobre os determinantes, barreiras e efeitos das estratégias que tentam corrigir tais desequilíbrios, com foco em estudos empíricos, resultando na análise dos possível fatores de de sucesso e de fracasso nas estratégias implementadas, além de um sumário das possíveis lições aprendidas

O acesso a serviços de saúde de boa qualidade é fundamental para a melhoria dos resultados em saúde, tais como aqueles visados na estratégia dos ODM adoptada pela comunidade internacional desde o ano 2000. Por exemplo, redução da mortalidade materna em 75% para 2015, conforme projetado, dependerá do acesso a cuidados especializados no parto e gravidez. Muitas vezes, como se sabe, os serviços não estão disponíveis a uma distância razoável; podem estar disponíveis sem que as pessoas possam pagar por eles; podem ser inacessíveis por falhas na organização, tais como horas limitadas de presença de pessoal, comportamento hostil para com os usuários, barreiras culturais etc. A acessibilidade aos serviços de saúde é um conceito multidimensional, em termos geográficos, econômicos, organizacionais e culturais (aceitação), fatores que podem

facilitar ou dificultar o uso dos serviços. Explora-se, aqui, a dimensão geográfica do acesso, bem como um de seus determinantes críticos: a disponibilidade de pessoal qualificado. Citam-se muitos exemplos de países pobres que proporcionam boa cobertura territorial mediante unidades de saúde, ainda que o acesso aos serviços seja limitado, devido à carência de pessoal. Assim, a distribuição equilibrada de infraestrutura tem de andar de mãos dadas com a distribuição também equilibrada de RH, para otimizar os investimentos e produzir impactos sobre a saúde da população.

Algums lições e mensagens relativas à implementação de políticas são levantadas no texto. Primeiro, que a distribuição geográfica do pessoal de saúde se refere diretamente à sua alocação espacial. Ela está desequilibrada, por excmplo, quando se aplica a regra mais simples dos índices de pessoal por população, ou de forma mas sofisticada quando se levantam indicadores de necessidade. O fato é que a distribuição geográfica importa muito, uma vez que determina quais os serviços e em que quantidade e qualidade estarão disponíveis.

A discussão dos desequilíbrios levanta problemas diversos, por exemplo, de equidade (serviços não estarem disponíveis de acordo com as necessidades); de eficiência (existência de superávits ou escassez), bem como de eficácia dos serviços, e aina, menos valorizado mas muito imporrtante também, a geração de satisfação dos usuários. O fato é que os ODM relacionados com a saúde não poderão ser alcançado se as populações vulneráveis não obtiverem acesso a pessoal qualificado e outros insumos necessários. Equilíbrio perfeito seria algo provavelmente utópico, mas concebível, se se deseja atingir melhor distribuição de RH e outros recursos, mediante estratégias baseadas em uma boa compreensão das dinâmicas envolvidas no problema.

Questões da força de trabalho tendem a se tornar cada vez mais importantes e agudas, tendo como fatores associados as reformas do setor de saúde concentradas na descentralização e nas novas parcerias público-privadas, por exemplo, tendo como compromisso fundamental alcançar os ODM, Não se pode descuidar, ainda, da necessidade de se trazer mais recursos para o setor saúde, por exemplo, através de processos políticos de redução da dívida externa dos países. Políticas e estratégias de RHPolíticas e estratégias de RH coerentes e bem formuladas, bem como a capacidade de implementação e monitormento das mesmas, são, portanto, crucialmente necessárias. No nível político, uma conclusão importante parece ser a de que a distribuição geográfica do pessoal de saúde não pode ser tratada isoladamente. É preciso evitar medidas apenas reativas, de resposta a crises setoriais, o que acarreta muitas vezes ações fragmentadas, descoordenadas e mesmo inconsistentes. Assim, deve-se levar sempre levar em conta fatores que residem fora do domínio dos Ministérios da Saúde, com estratégias multifacetadas, integradas e coordenadas em relação ao setor saúde e seu ambiente.

Fator importante a ser considerado é a presença no cenário do setor privado, tanto com fins lucrativos como não lucrativos, o que impõe grandes mudanças no ambiente em que as questões de RH devem ser abordadas.

Profissionais e instituições altamente qualificados respondem mais aos incentivos do que a mecanismos de controle. Sistemas de incentivos devem ser concebidos mediante análise das expectativas dos beneficiários, frutos de um mix ao mesmo tempo econômico, profissional, pessoal. Para implementar políticas que geram e mantêm a motivação no trabalho é preciso, assim, compreender melhor seus determinantes, bem como o potencial de certos incentivos para produzir motivação, que não é influenciada apenas por esquemas de incentivo específicos direccionados para os trabalhadores, mas também por uma gama de reformas que afetam a cultura organizacional, as estruturas, os canais de prestação de contas, o feedback da comunidade, etc .

Incentivos podem ser financeiros e não financeiros. Motivar inclui fatores que derrivam não só dos dos gestores como da comunidade, além de renda e estabilidade no emprego. A desmotivação está relacionada com baixos salários e condições de trabalho difíceis. Estudos internacionais sugerem que políticas orientadas para a promoção da motivação dos trabalhadores precisam ser alinhados não só no plano individual, mas também da dos objetivos de reforma da organização.

Incentivos financeiros geralmente não são suficientes para melhorar a distribuição de profissionais de saúde, mas devem ser acompanhados de estratégias que incluam esforços para aumentar a aceitação social eo reconhecimento dos profissionais, que têm sido mais bem sucedidas. Exemplos incluem a criação de prêmios de reconhecimento social e grupos de apoio para o desenvolvimento profissionail. Enfim, movimentos sociais no sentido da aceitação e valorização do pessoal de saúde podem efetivamente melhorar o moral do pessoal e sua retenção em áreas remotas. Tais estratégias devem ser incentivadas para criar imagens positivas e motivar jovens graduados.

É importante ressaltar que as questões da força de trabalho são multidimensionais e interligadas. Fatores contextuais devem ser claramente identificados, de modo que a complexidade e a interligação de questões sejam levadas em conta em cada contexto específico. Os estudos de avaliação são cruciais para entender interrelações entre os determinantes de desequilíbrios geográficos e as estratégias para corrigi-los.

Fatores individuais têm uma influência mais imediata na distribuição do pessoal de saúde, enquanto que fatores organizacionais e do ambiente da comunidade têm influência intermediária. Ações para influenciar tais fatores para produzir os efeitos esperados são certamente complexas e difíceis, requererendo mais tempo para sua execução e resultados.

Na questão da formação, seria mais fácil mudar os critérios de recrutamento em uma escola médica para alterar o perfil dos futuros médicos, do que mudar o sistema de incentivos. Isso poderia ficar sob o controle de uma agência externa à saúde. O mesmo, por exemplo, para mudar as atitudes sociais em relação às mulheres. O fato é que muitas vezes as estratégias utilizadas priocuram lidar com os desequilíbrios de natureza individual e organizacional, que parecem mais fáceis de influenciar. Estas estratégias tendem a ignorar que as organizações e os indivíduos operam dentro de um amplo contexto, o que pode aumentar ou diminuir a capacidade dos governos de implementar intervenções adequadas.

Baixos salários e as condições de trabalho insatisfatórias são frequentemente citados como razões para não praticar em áreas rurais e remotas, sendo frequentemente

considerados como dos incômodos presente, ao lado das estruturas organizacionais e burocráticos do serviço público. Mas tudo isso está, por sua vez, profundamente enraizado na ambiente social, político e econômico, ao qual se associam deficiências diversas, tais como, instabilidade política, processos decisórios assimétricos, cultura de clientelismo, fraca capacidade institucional, etc. Dizer que melhores salários e condições de trabalho são as estratégias corretas para atrair e reter pessoal para áreas remotas não deixa de ser válido e que são fatores mais simples de implementar, uma vez que têm raízes no complexo organizacional e social. Entretanto, constituem, acima de tudo, problemas que devem ser atacados simultaneamente e em outros setores.

Outro exemplo seria a desequilíbrios de género, que influenciam a distribuição geográfica, porque as mulheres tendem a evitar o meio rural e remoto, refletindo papéis culturalmente definidos em termos de gênero. Isso só será corrigido se e quando tais definições culturais se alterarem. Em outras palavras, as intervenções que tentam alterar as estruturas econômicas, políticas e sociais são de mais longo prazo, com resultados sustentáveis, sem dúvida complexos, levando muito tempo para aparecer. Em suma, a promoção do desenvolvimento socioeconômico equitativo e das condições para o desenvolvimento rural equilibrado, o investimento adequado em recursos humanos, as instituições políticas estáveis e legítimas é que constituem a a base para se alcançar uma distribuição equilibrada da força de trabalho da saúde.

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TEXTO 02: Pesquisa: Escassez de Médicos

Coordenação: Marcelo Cortes Neri

Centro de Políticas Sociais / Instituto Brasileiro de Economia / Fundação Getulio Vargas

http://www.cps.fgv.br/ibrecps/medicos/index.htm

O número de médicos atuando no Brasil tem aumentado nos últimos anos. O número de habitantes por médico cai de 893 em 1990 para 595 em 2005, ou seja, aumentou o contingente de doutores no Brasil. Daí conclui-se que a escassez de médicos caiu? Não necessariamente, pois mudanças de demanda e tecnológicas podem mais do que

compensar as tendências de incremento de oferta observadas. Este trabalho demonstra que do ponto de vista do mercado de trabalho e dos usuários dos serviços de saúde há falta de médicos. Em primeiro lugar, dados da POF demonstram o impacto das despesas médicas privadas no orçamento familiar complementadas pelas evidencias do suplemento de saúde da PNAD acerca da baixa qualidade percebida dos serviços médicos, em particular no que tange a população de baixa renda. Complementarmente, os dados do Censo 2000, os médicos ocupam a liderança da escassez em todos os principais indicadores trabalhistas, como taxa de ocupação, salário e jornada de trabalho. De lá para cá a pesquisa mostrada pelas últimas PNAD disponíveis aponta para aumento relativo do nível de pressão de demanda a partir de variáveis associadas à inserção das variáveis “médicos no mercado de trabalho”.

Plano da Pesquisa: Os médicos ocupam a liderança da escassez em todos os indicadores de trabalhistas, como taxa de ocupação, salário e jornada. Apresentam-se informações sobre a evolução recente da disponibilidade e do desempenho trabalhista dos médicos brasileiros, além de rankings da quantidade de médicos por habitantes entre países, assim como para estados e municípios brasileiros.

A pesquisa demonstra que a assimétrica distribuição espacial de médicos, não se dá apenas entre estados, mas no interior dos mesmos. Estados como Rio de Janeiro e Espírito Santo se destacam por abrigarem cidades tanto com os maiores como os menores número de médicos por habitantes. São analisados movimentos pendulares dos médicos que moram em um município e trabalham em outro, assim como a migração destes profissionais entre estados e municípios, inclusive aqueles que migraram depois de estudar, procurando subsidiar o debate em torno da iniciativa federal de ampliar o quadro permanente de médicos em cada região, com base em incentivos concedidos a recém-formandos em Universidades Federais.

A pesquisa aborda também o lado dos pacientes, enfocando o movimento destes, de um município a outro em busca de atendimento médico. A pesquisa dá especial atenção ao impacto da incidência de doenças sobre o bem estar subjetivo e material dos doentes. É feita uma análise do acesso e da qualidade percebidos do atendimento de saúde. Os resultados demonstram que a população mais pobre não é só a que fica mais doente, mas aquela que lida pior com a doença por terem menos acesso a políticas preventivas, e que acabam se hospitalizando com mais freqüência. Pesquisas de orçamentos permitem medir os impactos dos choques de saúde sobre a saúde financeira das famílias. Além da análise e interpretação próprias, a pesquisa disponibiliza sistemas de provisão de informação interativos e amigáveis voltados aos cidadãos comuns, com informações inéditas e com produtos em linguagem acessível tais como panoramas geradores de tabulações ao gosto do usuário e simuladores de probabilidades desenvolvidos a partir de modelos estatísticos estimados, além de mapas e rankings para municípios brasileiros. Toda informação sobre o trabalho dos médicos e serviços prestados à população geral é apresentada tanto para o Brasil como para o Estado do Rio de Janeiro, como forma de auxiliar ações relativas a epidemia de dengue em curso. O sítio da pesquisa permite a cada um traçar o panorama da extensão, causas e conseqüências da falta de serviços de saúde e de médicos na sua localidade, respondendo questões básicas do tipo: "Quem são?", "Onde vivem?", "Onde trabalham?", "Quanto ganham" "Quanto trabalham", entre outras.

Ainda na perspectiva dos pacientes, acerca dos serviços prestados pelos médicos, demonstram-se tendências do movimento de pacientes que migram de um município a outro em busca de atendimento médico. A pesquisa dá uma especial atenção ao impacto da incidência de doenças sobre o bem estar subjetivo e material dos doentes. É feita uma análise do acesso e da qualidade percebidos do atendimento de saúde. Os resultados demonstram que a população mais pobre não apenas é a que fica mais doente, como também aquela que lida pior com a doença, uma vez que tem menos acesso tanto a políticas preventivas quanto a tratamento de qualidade. Além disso, procurou-se, através de pesquisas de orçamentos familiares, medir os impactos dos choques de saúde sobre a saúde financeira das famílias.

A presente pesquisa traça também um panorama da situação dos médicos no país, demonstrando que eles ocupam a liderança da escassez em todos os principais indicadores trabalhistas e que os médicos mantêm um salário cerca 102% superior daqueles com pelo menos o nível superior incompleto, mostrando também pressão crescente sobre os salários relativos dos médicos ao longo do tempo. Os salários no período 2002 a 2006 dos médicos cresceram 14% mais do que as demais ocupações consideradas. Boa parte deste crescimento relativo ocorreu entre 2002 e 2003. Os dados mostram ainda escassez crescente de médicos, apesar da notável queda do número de habitantes por médico de 900 para 600 entre 1990 e 2005.

A pesquisa apresenta informações sobre a evolução recente da disponibilidade e do desempenho trabalhista dos médicos brasileiros, ale m de rankings da quantidade de médicos por habitantes entre países, assim como para estados e municípios brasileiros. Verifica-se, em especial, distribuição assimétrica espacial de médicos não apenas entre estados, mas no interior dos mesmos. As regiões metropolitanas do Rio de Janeiro e de Vitória se destacam por abrigarem cidades ao mesmo tempo com as maiores e com as menores razões de médicos por habitantes. Niterói apresenta a maior presença de médicos entre todos os municípios brasileiros, superando inclusive os números de Cuba (com 169 habitantes por médico) que é o maior do mundo segundo dados da ONU, inclusive quando se leva em conta a perda de 38% médicos lá residentes que trabalham em outros municípios (neste caso a taxa sobe de 93 para 129 habitantes / médico).

Abaixo algumas das principais constatações oferecidas pela presente pesquisa.

1.Rankings Internacionais: Um primeiro critério para se analisar a falta de médicos é analisar a relação de número de médicos por 100 mil habitantes nos diversos países ou, como adotado aqui, para maior simplicidade de exposição, o número de habitantes por médico. Começando por um ranking de 174 paises da ONU, o Brasil aparece em 84º lugar entre 174 países em termos de número de habitantes por médico, com um médico para cada 870 habitantes logo abaixo do Peru e acima da Argélia. O líder do ranking é Cuba, com um médico para cada 169 habitantes e os últimos são Malawi, Nigéria e Tanzânia com um médico para cada 50 mil habitantes.

2. Habitantes por Médico / IDH e Presença de Médicos no Mundo: Talvez não seja por coincidência que países com mais médicos apresentem um IDH mais alto. A formação de médicos necessita de um bom sistema educacional e, além disso, médicos geram saúde e expectativa de vida, outro componente do IDH. E, como este estudo demonstra no contexto brasileiro, médicos geram renda, sendo a carreira universitária que apresenta os maiores salários, taxa de ocupação e jornada de trabalho. Na relação

entre os componentes do IDH, como expectativa de vida e PIB per capita, de um lado, e o IDH de outro. A relação entre expectativa de vida e o IDH parece mais forte que entre o PIB e o IDH.

3. Ranking entre Estados: Foram analisados dados dos estados brasileiros baseados no Datasus ( 2005). Os líderes são o Distrito Federal (292 habitantes por Médico), seguido de perto pelo Rio de Janeiro (292 habitantes por médico) e mais de longe por São Paulo e Rio Grande do Sul, com 448 e 445, respectivamente. Os últimos do ranking dos estados brasileiros são Maranhão (1786 habitantes por médico), Pará (1351) e Piauí (1282). No período de1990 a 2005, o número de habitantes por médico, segundo os dados do Datasus, cai de 893 para 595, o que equivaleria a uma melhora de 22 posições no último ranking estático internacional.

4. Rankings Municipais: Foram levantados os rankings dos municípios com mais de 250 mil habitantes. Os resultados são surpreendentes à luz daqueles do Rio de Janeiro, em direção ao qual as atenções do país se voltam, por força da atual epidemia de dengue. Entre todos os municípios brasileiros, Niterói é o primeiro no pais (um médico para cada 93,55 habitantes). Vitoria é o segundo, com 133 médicos por habitantes, seguido de Porto Alegre, Florianópolis e Ribeirão Preto. A taxa mais baixa entre as cidades com mais de 25 0 mil habitantes é a de Belfort Roxo (RJ): um médico para cada 6.879 habitantes, acompanhado de perto de outros municípios fluminenses, como São João do Meriti e Duque de Caxias (com um médico para cada 2.832 e 2.841 habitantes, respectivamente). No caso do Espírito Santo, que tem o segundo município do país com menor número de habitantes por médico (Vitória, com 133) também apresenta o penúltimo desta classe de municípios (Serra, com 3.863 habitantes por médico). Este resultado demonstra que o problema de distribuição espacial de médicos não se dá apenas entre estados, mas também no interior dos estados.

5. Comparações entre carreiras diversas: Os profissionais formados em medicina são os mais raros no mercado brasileiro. Entre 31 carreiras universitárias de graduação comparadas, os médicos são os que apresentam, ao mesmo tempo, a maior taxa de ocupação (90% deles estão empregados), a maior média salarial (R$ 6.270) e a maior jornada de trabalho de 50 horas semanais. Se incluirmos outros níveis educacionais, como pré-universitários e de pós graduação, chega-se à cifra de 85 carreiras escolares. Neste ranking ampliado, indivíduos com mestrado ou doutorado em medicina ocupam as posições de destaque nos três quesitos, perdendo apenas no quesito salário para os doutores ou mestres em administração, embora liderem os demais. Entre as cinco carreiras universitárias com maior taxa de ocupação no mercado de trabalho, cinco são na área médica. Todos esses indicadores econômicos são fortes indícios de que faltam médicos, o que será confirmado por dados da última PNAD disponível.

6. Escassez econômica e presença de Médicos: Na busca de médicos pelas as capitais brasileiras, foram encontrados: a menor jornada de trabalho em Porto Alegre, o menor salário em João Pessoa, e a menor taxa de ocupação em Florianópolis.

7. “Médicos Sem Fronteiras”: A crônica falta de médicos em determinadas localidades ocorre apesar do fato desses profissionais possuírem altas taxas de deslocamento para outros estados e municípios. Os gráficos a seguir mostram que os médicos são os que mais migram para outras localidades, pois mais de 70% deles são nativos dos Estados que residem atualmente. Quando olhamos em nível municipal esse

percentual e ainda menor (apenas 43,63%). Demonstra-se que o grande estado fornecedor de nativos para exercerem o ofício médico em outros estados é Minas Gerais e o maior estágio anterior de migração dos médicos é São Paulo.

8. Médicos em atividade: Na última PNAD (2006), enfocando a profissão ativa de médico no mercado de trabalho de 2006, observa-se que o ranking de escassez trabalhista (comparativo com outras ocupações) os médicos figuram como a quarta ocupação em carga de trabalho semanal: 50,32 horas sendo apenas superado por dirigentes de empresas maiores e condutores de veículos particular e de transporte de mercadorias, estes com 51,5 horas semanais. No extremo oposto do ranking encontramos músicos e cantores populares e vendedores a domicílios com menos de 24 horas semanais cada. Ocorre certa “folga” no topo do ranking daqueles com mais de um emprego: 47,91% deles possuem mais de um emprego contra 25,08% do professores de disciplinas no ensino médio. Nas oito primeiras posições do ranking de múltipla inserção trabalhista figuram profissionais das áreas médica e de ensino.

9. Análise da escassez: Realizou-se uma análise de regressão dos três indicadores trabalhistas dos médicos ordenados acima, de forma a isolar os efeitos de ocupação de médicos e suas tendências ao longo do tempo de outras características geográficas - como migração, estado e tamanho de cidade de residência - e individuais - como gênero, idade, raça. Foi utilizada uma metodologia de diferenças, a fim de contrastar as tendências dos médicos com a do o resto da população ocupada com pelo menos nível superior incompleto. Evidenciou-se, assim, queda de salários no mercado de trabalho para os ocupados com 12 anos ou mais de estudo. Entre 2002 e a recessão de 2003, queda da ordem de 10% que persiste até 2005, seguida de recuperação de metade das perdas em 2006. A mesma regressão indica que tomando o período como um todo, os médicos mantém um salário cerca 102% superior àqueles com pelo menos o nível superior incompleto. Por último e mais importante, o estimador da interação das duas variáveis supracitadas que capta as diferenças em diferenças, mostra uma pressão crescente sobre os salários relativo dos médicos ao longo do tempo. Os salários no período 2002 a 2006 dos médicos cresceram 14% a mais do que as demais ocupações consideradas. Boa parte deste crescimento ocorreu entre 2002 e 2003

Referencias Bibliográficas

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18. PINTO, Luis Felipe. Estratégias de integração e utilização de bancos de dados nacionais para avaliação de políticas de saúde no Brasil. Rio de Janeiro; 2006. Doutorado [Tese] – Escola Nacional de Saúde Pública.

19. TRAVASSOS, Cláudia; VIACAVA, Francisco; FERNANDES, Cristiano; ALMEIDA, Célia Maria. “Desigualdades geográficas e sociais na utilização de serviços de saúde no Brasil”. Ciênc. Saúde coletiva vol.5 Nº.1 Rio de Janeiro 2000.

TEXTO 03: Programa Mais Médicos

maismedicos.saude.gov.br/

O Programa Mais Médicos faz parte de um amplo pacto de melhoria do atendimento aos usuários do Sistema Único de Saúde, que prevê investimento em infraestrutura dos hospitais e unidades de saúde, além de levar mais médicos para regiões onde não existem profissionais.

Com a convocação de médicos para atuar na atenção básica de periferias de grandes cidades e municípios do interior do país, o Governo Federal garantirá mais médicos para o Brasil e mais saúde para você.

As vagas serão oferecidas prioritariamente a médicos brasileiros, interessados em atuar nas regiões onde faltam profissionais. No caso do não preenchimento de todas as vagas, o Brasil aceitará candidaturas de estrangeiros, com a intenção de resolver esse problema, que é emergencial para o país.  Os municípios não podem esperar seis, sete ou oito anos para que recebam médicos para atender a população brasileira.

Hoje, o Brasil possui 1,8 médicos por mil habitantes. Esse índice é menor do que em outros países, como a Argentina (3,2), Uruguai (3,7), Portugal (3,9) e Espanha (4). Além da carência dos profissionais, o Brasil sofre com uma distribuição desigual de médicos nas regiões - 22 estados possuem número de médicos abaixo da média nacional. 

Como não se faz saúde apenas com profissionais, o Ministério está investindo R$ 15 bilhões até 2014 em infraestrutura dos hospitais e unidades de saúde. Desses, R$ 2,8 bilhões foram destinados a obras em 16 mil Unidades Básicas de Saúde e para a compra de equipamentos para 5 mil unidades; R$ 3,2 bilhões para obras em 818 hospitais e aquisição de equipamentos para 2,5 mil hospitais; além de R$ 1,4 bilhão para obras em 877 Unidades de Pronto Atendimento.

Além disso, estão previstos ainda investimentos pelos ministérios da Saúde e da Educação. Os recursos novos compreendem R$ 5,5 bilhões para construção de 6 mil UBS e reforma e ampliação de 11,8 mil unidades e para a construção de 225 UPAs e R$ 2 bilhões em 14 hospitais universitários.

A criação de um programa para levar médicos para regiões carentes é apenas uma vertente de uma série de medidas estruturantes para aprimorar a formação médica e diminuir a carência de profissionais médicos no país.

Uma mudança na formação dos estudantes de Medicina vai aproximar ainda mais os novos médicos à realidade de saúde do país. A partir de 1º janeiro de 2015, os alunos que ingressarem na graduação deverão atuar por um período de dois anos em unidades básicas e na urgência e emergência do SUS.

O chamado “2º ciclo de Medicina” vai permitir ao estudante trabalhar em contato direto com a população. O modelo brasileiro será inspirado ao que já acontece em países como Inglaterra e Suécia, onde os alunos precisam passar por um período de treinamento em serviço, com um registro provisório, para depois exercer a profissão com o registro definitivo. A medida valerá para os alunos da rede pública e privada e não dispensa o estágio obrigatório, em regime de internato, que continuará sendo desenvolvido no 1º ciclo com carga horária total de 7.200 horas.

As instituições de ensino terão de oferecer acompanhamento e supervisão na atuação do aluno. Como haverá recursos federais para garantir a supervisão, os estudantes de escolas particulares deverão isentos do pagamento de mensalidade. O estudante só receberá o diploma de médico após terminar os dois anos do 2º ciclo. Os profissionais receberão uma bolsa, paga pelo Ministério da Saúde, e um CRM provisório para trabalhar nas atividades de atenção básica, que depois poderá ser aproveitado para abater uma etapa das residências.

Em parceria com o Ministério da Educação, serão abertas 11,5 mil vagas nos cursos de medicina no país até 2017 e 12 mil vagas para formação de especialistas até 2020. Desse total, 2.415 novas vagas de graduação já foram criadas e serão implantadas até o fim de 2014 com foco nas áreas que mais precisam de profissionais e que possuem a estrutura adequada para a formação médica.  

Outra medida importante do Programa “Mais Médicos” é a mudança na lógica de abertura dos cursos de medicina de universidades privadas. Até hoje, essas instituições apresentavam um projeto para o Ministério da Educação e, se aprovado, o curso era aberto. A mudança é que agora o Governo Federal faz um chamamento público com foco nas regiões prioritárias do SUS e, em resposta, as universidades apresentam propostas. Se aprovadas pelo MEC, os cursos de medicina podem ser abertos.

Também é requisito para abertura de um novo curso a existência de pelo menos três Programas de Residência Médica em especialidades consideradas prioritárias no SUS – Clínica Médica, Cirurgia, Ginecologia/Obstetrícia, Pediatria, e Medicina de Família e Comunidade. Com essa medida, a expectativa é formar mais especialistas nessas localidades, minimizando a dificuldade na contratação de especialistas.

Serão avaliadas, ainda , a proporção de vaga em cursos de medicina por habitante e a distância em relação ao município com curso de medicina mais próximo.

Pesquisa realizada pelo IPEA, em 2011, com 2.773 entrevistados revelou que 58,1% da população apontou a falta de médicos como o principal problema do SUS. O Brasil possui apenas 1,8 médicos por mil habitantes. Esse índice é menor do que em outros países, como a Argentina (3,2), Portugal e Espanha, ambos com 4 por mil. Além disso, o país sofre com uma distribuição desigual de médicos nas regiões: 22 estados estão abaixo da média nacional.

Comparação com outros países

PAÍSES

Médico por 1.000 hab.

PAÍSES

Médico por 1.000 hab.

Peru 0,9Estados Unidos

2,4

Chile 1 Reino Unido 2,7

Paraguai 1,1* Austrál

ia 3

Bolívia 1,2* Argentina 3,2*

Colômbia 1,4* Itália 3,5

Equador 1,7 Alema

nha 3,6

Brasil 1,8 Uruguai 3,7

Venezuela 1,9* Portug

al 3,9

México 2 Espanha 4

Canadá 2 Cuba 6,7

Mercado de trabalho médico

Segundo pesquisa do IPEA (divulgada em 3/07/13), entre 48 carreiras universitárias, a medicina ocupa o primeiro lugar em ranking melhores salários, jornada de trabalho, taxa de ocupação e cobertura de previdência. Em segundo lugar vem odontologia e terceiro, engenharias.

O salário médio de médicos é R$ 6.940,12, considerando recém-formados. Para quem já está no mercado de trabalho, a média salarial é R$ 8.459,45 (o mais alto entre as carreiras analisadas).

Medicina é a quarta profissão com maior aumento de salário entre 2009/2012 de uma lista de 48 profissões de nível superior, atrás de peritos criminais; profissionais de administração de serviços de segurança; e auditores fiscais da previdência social.

Em 2011, 18.722 médicos entraram no primeiro emprego e 14.634 profissionais estavam saindo da faculdade, ou seja, uma proporção de 1.44 vagas para cada egresso de medicina. Em 1998, 5.451 profissionais estavam entrando no primeiro emprego e 7.705 estavam sendo formados. Uma proporção de 0,71 profissionais por vaga no mercado.

Nos últimos 10 anos, foram criadas 147 mil vagas de emprego e 93.156 médicos se formaram. Essa diferença gerou um déficit de 54 mil postos de trabalho nesse período.

Até 2014, o Ministério da Saúde abrirá mais 35.073 postos de trabalho no SUS e até 2020 serão 43.707, com expansão das unidades Básicas de Saúde, UPAs, Tratamento de Câncer, Crack e Atendimento Domiciliar.

Documentos

LEI

Nº 12.871, de 22 de outubro de 2013

Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências.

MEDIDA PROVISÓRIANº 621, de 8 de julho de 2013

Institui o Projeto Mais Médicos e estabelece outras providências.

DECRETOSNº 8.126, de 22 de Dispõe sobre a emissão do registro único e da carteira de

outubro de 2013 identificação para os médicos intercambistas participantes do Projeto Mais Médicos para o Brasil

Nº 8.081, de 23 de agosto de 2013

Altera o Decreto nº 8.040, de 8 de julho de 2013, que institui o Comitê Gestor e o Grupo Executivo do Programa Mais Médicos.

Nº 8.040, de 8 de julho de 2013

Institui o Comitê Gestor e o Grupo Executivo do Projeto Mais Médicos e estabelece outras providências.

TEXTO O4: Migração de médicos no Brasil: análise de sua distribuição, aspectos motivacionais e opinião de gestores municipais de saúde

2012

Universidade de Brasília / Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares / Núcleo de Estudos de Saúde Pública / Observatório de Recursos Humanos em Saúde

Herton Ellery Araújo

A análise da movimentação de profissionais no Brasil é uma das linhas de investigação de interesse permanente do ObservaRH/UnB. O presente este estudo levanta evidências empíricas das migrações internas dos médicos brasileiros, descrevendo e relacionando fluxos migratórios com a situação socioeconômica e motivacional dos profissionais, bem como procurando identificar regiões de atração e repulsão nesse movimento. Foram coletados dados primários e secundários disponíveis, por se considerar importante buscar a percepção e a opinião de dois importantes atores nesse processo – médicos e gestores municipais de saúde.

O texto compõe-se de três partes, a saber:: (1) A localização dos médicos no Brasil: uma análise da sua distribuição pelo território; (2) Perfil migratório dos médicos brasileiros: algumas inferências com base em entrevistas com um grupo de médicos migrantes; (3) Migração de médicos no Brasil: entrevistas com gestores municipais de saúde

A primeira parte traz a análise da distribuição dos médicos no Brasil, com a caracterização dos municípios brasileiros com relação à disponibilidade de profissionais de saúde e sua movimentação entre municípios. Como fontes de dados foram utilizadas as pesquisas domiciliares do IBGE, as pesquisas em estabelecimentos de saúde, as Pesquisas de Assistência Médico-Sanitária (AMS) e as pesquisas com o poder público municipal, além de consulta à bibliografia existente.

A segunda analisa o perfil migratório de médicos no Brasil com base em entrevistas telefônicas, realizadas com apoio do Conselho Federal de Medicina (CFM), envolvendo

todos os profissionais graduados em determinado período (ano de referência 1996) com Unidade da Federação (UF) de registro nesse Conselho diferente daquela de sua graduação..

A terceira e última parte aborda a repercussão do fenômeno da fixação de médicos nos serviços de saúde em municípios pequenos e os fatores a ele associados, com base na captação do depoimento de gestores municipais de saúde, mediante a apresentação de determinadas questões, em particular, a dificuldade para o recrutamento e a manutenção do profissional de saúde, mas também a capacidade de atração dos municípios.

Os estudos em foco suscitam algumas reflexões interessantes que podem contribuir para nortear políticas compensatórias para fixação e redistribuição de profissionais de saúde no Brasil, uma vez que a realidade brasileira sugere uma grande desigualdade na oferta de serviços e que a assistência de qualidade está associada à disponibilidade de profissionais. Os resultados ainda podem sugerir onde localizar estratégias associadas às políticas de formação profissional (residência e especialização, uma vez que o comportamento migratório aparece relacionado às cidades que apresentam maiores possibilidades de capacitação). No que se refere às políticas de organização dos serviços e do trabalho em saúde, devem s ter espaço, além dos sempre presentes fatores salarial e carga horária, as condições adequadas para o exercício da profissão. Em síntese, parece ser necessário um esforço conjunto das esferas político-administrativas integrantes do SUS para encaminhamento dessas e de outras questões. Novos estudos sobre essa temática também poderão aprofundar dimensões específicas e contribuir para nortear políticas compensatórias.

PARTE I: A localização dos médicos no Brasil: uma análise da sua distribuição pelo território.

O texto procurou mostrar um quadro do contexto no qual o problema da má distribuição dos médicos se insere. Apesar de o problema ser persistente e de difícil solução, não se pode perder de vista que os indicadores de saúde do Brasil têm melhorado sensivelmente nos últimos vinte anos. Se a fixação de médicos em lugares pouco desenvolvidos economicamente parece ser uma tarefa hercúlea, deve-se pensar também que o processo de desenvolvimento econômico-social depende de políticas mais abrangentes de desenvolvimento. O país estava caminhando no sentido de maior crescimento com diminuição das desigualdades sociais até que a crise financeira internacional impusesse suas barreiras. Resta esperar que a trajetória de desenvolvimento não mude por muito tempo. Com relação à profusão de criação de novos municípios, situação enfrentada pelo SUS desde seu nascedouro, parece que a situação se encontra bem mais estabilizada – estamos em 2009 e apenas 57 novos municípios surgiram desde 2000.

Esse novo quadro pode abrir uma janela de oportunidades ainda não vividas pelos gestores do SUS. A título de perspectivas, pode-se pensar numa ação voltada para o recrutamento de jovens do ensino médio nos municípios carentes. A idéia é usar o sistema de bolsas para garantir a esse aluno, escolhido por algum critério de mérito, uma formação nos padrões dos estudantes das grandes cidades, assim aumenta a probabilidade de fixação desse profissional, pois seus vínculos telúricos podem ser determinantes quando ele tiver completado uma formação superior.

PARTE II: Perfil migratório dos médicos brasileiros: algumas inferências com base em entrevistas com um grupo de médicos migrantes.

O objetivo deste estudo é analisar o perfil migratório de médicos no Brasil com base em entrevistas telefônicas. As entrevistas foram feitas, conforme referência fornecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), com todos os profissionais graduados em determinado período (ano de referência 1996) com Unidade da Federação (UF) de registro nesse Conselho diferente daquela de sua graduação. O universo são os médicos formados em 1996 que fizeram pelo menos um movimento migratório, ou seja, mudança de UF entre 1996 e 2008, data da etapa de campo da pesquisa.

Foram então selecionados, com base neste critério, um total 1.574 médicos, dos cerca de 8 mil médicos formados naquele ano. Os médicos entrevistados, num total de 532, representam 33,8% da meta objetivo e foram aqueles, conforme aproximação dos critérios estabelecidos, com quem as tentativas de contato foram bem-sucedidas.. O questionário aplicado foi dividido em três partes: informações pessoais, formação profissional e experiência migratória.

O texto passa pelas duas partes iniciais do questionário para caracterizar os médicos entrevistados, debruçando-se, com mais detalhe, sobre a experiência migratória dos médicos. A última seção tece algumas considerações a respeito das migrações dos médicos e suas motivações.

Demonstra-se, com base nas informações levantadas, que o comportamento migratório está relacionado com a escolha do local de especialização, mas também com as condições de trabalho que o profissional considera adequadas para o exercício de sua profissão. Seria interessante aplicar um questionário semelhante aos médicos graduados em 2008, exatamente vinte anos após a criação do SUS, como forma de perceber as mudanças nas motivações e nos destinos dos médicos em busca de maior qualificação profissional.

PARTE III: Migração de médicos no Brasil: entrevistas com gestores municipais de saúde.

A captação do depoimento de gestores municipais foi considerada fundamental para entender a repercussão do fenômeno da fixação de médicos nos serviços de saúde em municípios pequenos e os fatores a ele associados. A primeira parte deste estudo abordou algumas questões acerca da capacidade de atração desses municípios, em particular sua dificuldade para o recrutamento e a manutenção do profissional de saúde. A estratégia de entrevistas telefônicas foi considerada uma opção adequada para a finalidade proposta, por permitir o contato direto com os interlocutores selecionados, independentemente de sua localização geográfica.

Escolha dos municípios pesquisados: os municípios pequenos, com menos de 20 mil habitantes, são, em geral, muito carentes de profissionais, mas dentre estes existem aqueles cujo número de médicos por habitantes é maior do que a média nacional, e esses municípios foram selecionados para compor o universo da pesquisa – 185 ao todo no Brasil. Para caracterizar uma carência grande de médicos, foram selecionados municípios que pertenciam a uma microrregião sem médicos no Censo 2000. Dos 3.676 municípios sem médicos no ano 2000, apenas 316 pertenciam a microrregiões sem

médicos, dos quais 76 tinham mais de 20 mil habitantes. A ideia de dividir em dois grupos – um “com médicos” e outro “sem médicos” –, ou seja, muito carente desses profissionais, é saber se existem diferenças tanto na percepção dos gestores quanto na gestão propriamente dita entre esses tipos. considerações finais.

De modo geral, os gestores de saúde do grupo de municípios “sem médicos” consideram a falta deste profissional a maior dificuldade na gestão dos serviços de saúde, enquanto no grupo de municípios “com médicos” a primeira dificuldade apontada é a falta de profissionais de saúde em geral. A dificuldade de contratação de médicos é avaliada como importante nos dois grupos de municípios estudados, embora com alguma variação percentual, surgindo como principal complicador o quesito remuneração, embora relativamente mais acentuado nos municípios onde não há médicos. Outros fatores referidos são a localização e as características da cidade ou ainda a carga horária de quarenta horas semanais.

O problema enfrentado pelos pequenos municípios para contratar médicos parece ser superior à sua capacidade de resolvê-lo. A solução passaria, portanto, por uma postura mais ativa do governo federal e dos governos estaduais, com políticas que evitem disputas por profissionais e proporcionem incentivos mais efetivos para o médico residir e trabalhar na saúde pública desses municípios.

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TEXTO 05: Uma Discussão Sobre os Fatores que Influenciam as Decisões Locacionais dos Profissionais de Saúde

2013

Universidade de Brasília / Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares / Núcleo de Estudos de Saúde Pública / Observatório de Recursos Humanos em Saúde

Herton Ellery Araújo

O desequilíbrio distributivo de profissionais que atuam na área da saúde no Brasil é um tema que vem sendo retratado pela literatura nacional. Em geral, destaca-se que estes profissionais tendem a se concentrar principalmente nos grandes centros urbanos do país, de modo que muitas regiões localizadas no interior carecem de suas presenças. O foco de explicação para esta distribuição desigual costuma recair sobre os indivíduos. Afirma-se que essa concentração nos grandes centros urbanos se dá, porque os profissionais buscam melhores ofertas de salários, condições adequadas para o exercício de suas profissões, disponibilidade de centros de formação e aperfeiçoamento, dentre outros fatores.

De fato, as análises em nível individual são válidas e pertinentes. Entretanto, este estudo se propõe a discutir o tema da distribuição e movimentação dos profissionais de saúde pelo território nacional sob outro ponto de vista. Em vez de focalizar as motivações dos indivíduos, opta por analisar o ambiente de atuação dos profissionais. O fundamento para esta opção reside na idéia de que é no ambiente que os profissionais de saúde buscam plasmar (e de fato plasmam) seus objetivos individuais. Daí a relevância de se analisar o ambiente, pois é ele que condiciona as escolhas de alocação desses profissionais. Assim sendo, oferecemos aqui apenas outro modo de olhar o mesmo problema, o da distribuição e migração desses indivíduos pelo país.

Além da própria necessidade de se melhorarem a disponibilidade e a distribuição mais equânime dos serviços de saúde pelo país, a relevância deste tema associa-se também à sua atualidade. Essas questões se encontram cada vez mais presentes, não apenas no meio científico, mas também em discussões da sociedade e no seio do Estado. O poder público, no âmbito de sua atuação, tem buscado viabilizar atendimento para a população brasileira, com ênfase na parcela residente no interior do país e em regiões onde há carência destes profissionais. O deslocamento de profissionais de saúde para regiões carentes tem sido incentivado, ainda que a questão de suas permanências naquelas localidades não constitua, por ora, o foco de atuação das políticas públicas.

Desta forma, ao analisar o ambiente de atuação dos profissionais de saúde, apontando quais seus fatores estruturantes, este trabalho pretende contribuir, no sentido de dar continuidade aos esforços que vêm sendo empreendidos. Conforme já mencionado, entendemos que a existência de ambientes de atuação profissional bem estruturados pode estimular a migração e a permanência dos indivíduos em certas localidades. Assim sendo, a identificação dos fatores estruturantes de uma área tem o potencial de indicar aos gestores públicos como e onde agir, de modo a promover uma melhor estruturação dos serviços de saúde no país, tornando o atendimento mais disponível à sociedade, principalmente à parcela residente em localidades carentes, periféricas e interioranas.

Em suma, o foco de análise desta pesquisa recai sobre os fatores estruturantes da área de atuação dos profissionais de saúde. Pretende-se indicar e discutir os principais elementos que a compõem. Na parte empírica, será dada atenção às questões da distribuição e da migração dos próprios profissionais de saúde pelo território nacional. Serão utilizados dados dos Censos IBGE 2000 e 2010, para que se possa captar como

esses profissionais estão distribuídos territorialmente e como têm sido suas movimentações pelo país, no período recente.

Para se compreender o comportamento migratório dos profissionais de saúde, como proposto nesta pesquisa, foi necessário, primeiramente, entender os elementos que estruturam suas áreas de atuação. Isto porque se pressupõe que tais elementos se constituem como fatores que influenciam fortemente a escolha locacional para o exercício profissional.

No processo de melhor entendimento da estruturação de áreas de atuação dos profissionais de saúde, recorreu-se a Porter (1989). A partir de então, foi possível identificar – como dimensões estruturantes destas áreas – as condições de demanda, as condições de fatores, os próprios profissionais atuantes e o contexto de inserção, organização e desenvolvimento de atividades. Partiu-se da ideia de que a presença de todos estes elementos em determinada localidade possibilita que ali se constitua uma área de atuação pujante, capaz de atrair aqueles que trabalham com a saúde, devido ao fato de viabilizar condições adequadas para que realizem suas funções e atendam satisfatoriamente a população. Por outro lado, a ausência ou a fragilidade estrutural de quaisquer destas dimensões em um local específico pode desencadear o processo inverso e, por consequência, provocar a não atração de profissionais e/ou sua evasão.

Os estudos existentes sobre migração de profissionais de saúde (seu surgimento, motivações e consequências), bem como sobre a os elementos estruturantes de suas áreas de atuação, priorizam análises voltadas para as “condições de fatores”. Configura-se, assim, a existência de certa lacuna bibliográfica sobre outras dimensões. Isso porque a maioria dos estudos se restringe a questões relativas à localização das instituições de ensino – que formam os profissionais de saúde e lhes possibilitam especialização – e à infraestrutura disponível para atendimento em determinada localidade, por exemplo.

Quanto às evidências empíricas do trabalho, foi possível verificar questões relativas tanto ao estoque de profissionais de saúde, quanto aos fluxos migratórios que eles estabeleceram no período mais recente (2005-2010). Foram levantadas informações sobre as profissões de médico, enfermeiro, dentista, psicólogo, farmacêutico, fisioterapeuta, veterinário, nutricionista e assistente social, as quais estão disponibilizadas ao leitor. As análises presentes neste texto, entretanto, enfatizaram as categorias de médicos, enfermeiros e dentistas, por serem esses os componentes obrigatórios das equipes do Programa Saúde da Família.

Em relação ao estoque, conforme os Censos Demográficos analisados, foi possível observar, dentre outros fatores, que há correlação positiva entre a renda per capita e a concentração de profissionais de saúde no território. Isso indica que eles, de fato, se localizam nas áreas com maior estruturação. Outro fato a ser notado foi a revelação de áreas de vazios de profissionais qualificados, inclusive daqueles com formação na área de saúde, dada a não correspondência direta entre sua distribuição e a da população pelo território brasileiro.

Ao se tratar da migração no último período, foi possível notar uma tendência geral de desconcentração. Contudo, São Paulo continua sendo o principal destino dos profissionais de saúde que migram. Assim, a mensagem básica que pode ser tirada desta pesquisa é que, ainda que se observem esforços voltados para que haja uma maior

desconcentração desses profissionais pelo território (haja vista, por exemplo, os saldos positivos de médicos ocorridos no Maranhão, na Bahia e em Pernambuco, e o grande espalhamento de enfermeiros pelo Brasil), os resultados ainda são muito tímidos para reverter a situação geral de concentração dos profissionais de saúde.

Em suma, este trabalho reconheceu a existência de elementos variados, que estruturam uma área de atuação, tornando-a atrativa para profissionais de saúde. A exploração mais detalhada destes elementos pode fornecer uma visão mais acurada das circunstancias em que se encontram os ambientes de atuação desses profissionais, nas diversas microrregiões do país.

Investigações dessa natureza podem ser feitas futuramente, ao se utilizarem bases de dados diferentes dos Censos Demográficos. Há outras fontes de dados primários já existentes – tal qual a Pesquisas de Assistência Médico-Sanitária (IBGE), o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde- CNES (Datasus), Censos da Educação Superior (INEP), Cadastro Geral de Empregados e Desempregados- CAGED (Ministério do Trabalho)– que possibilitam avanços em relação aos achados deste estudo que, empiricamente, se restringiu a averiguar a distribuição e movimentação dos próprios profissionais de saúde. Por certo, é necessário que haja outros estudos que tratem das demais dimensões que configuram um ambiente, para uma orientação mais eficaz das políticas de intervenção destinadas a melhorar a distribuição desses profissionais pelo território.

Referências

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médicos no Brasil: uma análise a partir de um modelo de escolha locacional. Anais do XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP. Caxambú – Minas Gerais,

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Concentração. Disponível em: < http://www.ufrgs.br/PPGE/pcientifica/2005_04.pdf>

TEXTO 06: Demografia Médica no Brasil

Relatório de Pesquisa – Dezembro de 2011

Equipe da pesquisa: Mário Scheffer (coordenador), Aureliano Biancarelli e AlexJones F. Cassenote.

118p. : tab. : il. : 30x21cm - ISBN 978-85-87077-24-0

Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Conselho Federal de Medicina.

http://www.cremesp.org.br/pdfs/demografia_2_dezembro.pdf

Conteúdo: Introdução; Objetivo e metodologia; Capítulo 1: Crescimento exponencial do contingente de médicos; Capítulo 2: Distribuição geográfica dos médicos registrados e dos postos de trabalho médico ocupados; Capítulo 3: Distribuição dos médicos nos Setores público e privado da saúde; Capítulo 4: Censo brasileiro de médicos especialistas e generalistas; Capítulo 5: Comparações internacionais; Considerações finais; Anexo: Atlas da Demografia Médica no Brasil; Referências bibliográficas.

SÍNTESE:Trata-se de estudo epidemiológico e ecológico visando descrever a demografia da profissão médica no Brasil, a partir de dados gerais de perfil, de distribuição espacial e de postos de trabalho e concentração desses profissionais nos setores público e privado. É contemplado, também, um censo de médicos especialistas no país, com comparações internacionais, enfatizando a questão das desigualdades na distribuição de médicos no Brasil.

Metodologicamente, são feitos cruzamentos (linkages) entre dados secundários de bancos e fontes distintas, apontando para evolução de cenários, tendências e perspectivas da demografia médica. As fontes principais foram o registro administrativo e cartorial dos Conselhos Regionais de Medicina, integrados ao banco de dados do Conselho Federal de Medicina. Apoiou-se a pesquisa, também, na Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS), do IBGE e, complementarmente, para as informações referentes às especialidades médicas, foram utilizados dados oriundos da Comissão Nacional de Residência Médica e da Associação Médica Brasileira (AMB).

O presente relatório apresenta a primeira fase de estudo mais amplo sobre a Demografia Médica brasileira, privilegiando, neste momento inicial, uma descrição geral do perfil demográfico, bem como a distribuição espacial dos médicos em nosso país. Na segunda fase, que tem como referência a distribuição de médicos, será feita a análise da distribuição relativa ao aparelho formador, seja nos cursos de graduação e nas residências médicas), com ênfase, também, na desigualdade dos indicadores em inúmeras dimensões, tais como: a) oferta de outros recursos humanos, b) oferta de serviços, equipamentos de saúde e capacidade instalada; c) acesso e utilização de serviços de saúde, d) situação de saúde da população, e) condições de vida da população. Em fase posterior prevê-se a realização de inquéritos e pesquisas qualitativas sobre o perfil profissional e o mercado de trabalho.

Um Atlas inédito compõe o documento em foco, no qual se revela o número de profissionais registrados em cada uma das 53 especialidades em cada uma das 27 unidades da federação. Sendo números absolutos, não devem necessariamente levar a

comparações, embora permitam, sem dúvida, a visualização da presença de médicos de diferentes especialidades ao longo de todo o território nacional. Acrescentam-se, também, outras informações preciosas em tal Atlas, a saber: a) características da população médica em atividade em cada estado, separada por sexo, média de idade, tempo de formado, especialistas x generalistas, bem como a presença deles nas capitais, dentro da região do estado e em relação ao total de médicos do país; b) indicadores de cada um dos estados relativos a razão médico habitante. masculinidade /feminilidade, especialistas/generalistas, postos de trabalho ocupados, público /privado, revelando-se também o indicador IDPP, ou seja, o Índice de Desigualdade Público/Privado no estado; c) indicadores relativos à capital de cada uma das unidades da federação, que permitem melhor observar as desigualdades entre as mesmas e o interior.

Conclusões

1. O Brasil assistiu a um crescimento exponencial histórico do número de médicos em atividade e conta hoje com substancial reserva de profissionais em atividade, resultado da conjunção de vários fenômenos: a) maior crescimento da população de médicos do que a população em geral, b) maior entrada do que saída de médicos do mercado de trabalho, c) aumento expressivo na oferta de vagas e cursos de Medicina; d) juvenização da Medicina, com consequente aumento da “sobrevida” profissional; e) multiplicidade de vínculos e longa jornada de trabalho.2. O aumento consistente do número de médicos no Brasil é permeado por profundas desigualdades, destacadas pelo estudo em três dimensões: a) distribuição geográfica, b) inserção nos setores público e privado da saúde,c) especialização profissional3. Os estados do Norte, Nordeste e Centro-Oeste contam com a metade dos médicos que estão concentrados no Sul e no Sudeste. Os cidadãos que moram no interior dos estados contam, em média, com duas vezes menos médicos do que aqueles que vivem nas capitais.4. A população coberta por planos e seguros de saúde privados têm à sua disposição quatro vezes mais médicos do que os cidadãos que dependem exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS). Em vários Estados a desigualdade público-privada é ainda mais acentuada.5. Há nítidos sinais de acirramento da desigualdade na distribuição de médicos, a favor do setor privado. Nos últimos anos, verificou-se maior evolução da concentração de postos de trabalho médico em estabelecimentos privados, em relação aos postos nos serviços públicos, considerando o tamanho das populações cobertas pelo SUS e pelos planos de saúde.6. O Brasil conta com aproximadamente 55% de médicos especialistas e 45% de generalistas (sem título de especialista). Onde há concentração de médicos em geral, tambem estão concentrados os especialistas. O enorme contingente de generalistas de30 a 60 anos (84 mil médicos), parte deles com larga experiência profissional, pode ser considerado um fator positivo para o sistema de saúde brasileiro e até, eventualmente, um elemento regulador da diminuição de desigualdades na demografia médica.7. Quando se comparam dados internacionais – com todas as ressalvas – os diferentes “Brasis” aparecem em extremos no ranking. O Brasil do interior menos desenvolvido se aproxima das taxas africanas de concentração de médicos. Já o Brasil dos grandes centros e do setor privado, tem médicos em proporção muito acima da média europeia. Em números absolutos, o Brasil tem a quinta maior população de médicos do mundo.8. Não é correto, portanto, afirmar que há falta generalizada de médicos no Brasil. São as desigualdades de distribuição que conduzem a focos de escassez de profissionais em

determinadas localidades, em determinadas redes e serviços de saúde e em determinadas especialidades médicas.9. Sem mudanças estruturais no sistema de saúde brasileiro, a começar pela solução dosubfinanciamento, e sem uma política eficaz de presença do Estado, de atração e de valorização dos profissionais de saúde, é possível supor que o aumento do efetivo médico, via abertura de mais cursos de Medicina ou políticas pontuais de incentivos e flexibilidades, acentuará ainda mais as desigualdades verificadas. 10. Não é possível, com os atuais instrumentos e informações disponíveis, dar uma resposta precisa sobre a quantidade de médicos que o Brasil precisa. Simplesmente contar o numero de médicos não aponta caminhos para a ampliação do acesso e a garantia da qualidade da assistência para toda a população, em todas as suas necessidades de saúde.11. A inserção e a localização dos médicos podem ser influenciadas por um conjunto de interesses e de fatores, pessoais, institucionais, corporativos, políticos e epidemiológicos. Também devem levar em conta os recursos, a organizaçãoe o financiamento público e privado do sistema de saúde brasileiro. Por isso, não existemodelo teórico ou científico unanimemente aceito para prever a necessidade de médicos. 12. O objetivo dos dados descritos nesse relatório preliminar foi gerar cenários e identificar configurações emergentes, mas que devem ser usados com cautela, pois não dão respostas definitivas e não asseguram previsões quantitativas.13. A partir dessa primeira fase, o projeto Demografia Médica no Brasil pretende implementar e modular diferentes levantamentos baseados na oferta de médicos, na utilização dos serviços de saúde, nas necessidades de saúde, no perfil epidemiológico da população e no funcionamento dos setores público e privado da saúde.14. Faz-se necessário aprimorar a coleta e a análise regular de dados, superar as limitações metodológicas, integrar cadastros sobre número de médicos, especialidades, tipos de atividade, formas de pagamento e remuneração, formas de inserção e vínculos, carga de trabalho, fatores de produtividade, formação e capacitação, oferta de graduação e de Residência Médica, migração, mobilidade interna dos profissionais, bem como avaliar o impacto das tendências de feminização e juvenizaçao da profissão médica no Brasil.15. Fica a certeza de que a necessidade de médicos não pode ser determinada por decisões governamentais unilaterais, unicamente por gestores do sistema público ou por entidades representativas da categoria médica. Antes, precisa ser debatida com transparência, informações fundamentadas e participação da sociedade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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TEXTO 07: Migração médica no Brasil tendências e motivações (MIGRAMED)

SEIXAS, P. H. D. ; CORRÊA, A. N. ; MORAES, J. C. . Migramed - Migração Médica no Brasil: Tendências e Motivações. Pierantoni,C; Dal Poz,M;França,T. (Org.).. O Trabalho em Saúde:abordagens quantitativas e qualitativas. O Trabalho em Saúde:abordagens quantitativas e qualitativas. Rio de Janeiro: CEPESC:IMS/UERJ, 2011, v. , p. 133-150.

O Objetivo do presente trabalho é o de pesquisar a dinâmica estabelecida entre a formação de profissionais na área da saúde e o mercado de trabalho, no contexto (momento atual) de movimentação espacial dos médicos no Brasil, visando o planejamento de especialistas para o Sistema de Saúde.

Segundo dados do CFM a distribuição dos médicos no Brasil é desigual. Com efeito, na Europa, dados daEUROSTAT/2004 apontam uma média de 300 médicos para cada 100.000 habitantes, enquanto no Brasil a média é de 149 médicos para cada 100.000 habitantes. A situação se configura, assim, como de desigualdade na oferta de médicos à população, além das desigualdades econômicas e sociais. O presente trabalho tem como proposta: descrever e compreender os fluxos migratórios de profissionais médicos no Brasil pode ajudar a orientação de políticas públicas em favor da promoção de uma maior equidade de acesso a serviços de saúde para a população brasileira.

Estudos anteriores da Estação ObservaRHSP apontam que a migração de médicos é dependente de oportunidades de complementação da formação adquirida na graduação, presença de centros de referência na área médica, grau de desenvolvimento social e econômico da região ou país, além de oportunidades de inserção no mercado de trabalho. Verifica-se, empiricamente, que 32% dos médicos egressos de Programas de Residência Médica financiados pela SES/SP, graduaram-se fora do Estado de São Paulo, no período de 1990 a 2002. A distribuição desses profissionais é a seguinte: Não Migrantes 56,48%; Imigrantes 17,73; Migrantes de Retorno 10,88; Inativos 6,48; Emigrantes 4,43 e Outros Migrantes 3,98%

As parcerias estabelecidas para o presente trabalho foram: Conselho Federal de Medicina – CREMESP (base de dados contendo todo histórico de registros dos médicos no Brasil); Observatório de Recursos Humanos em Saúde Nesp/CEAM/UnB (na (fase II da pesquisa + Análise de variáveis socioeconômicas regionais).

O objetivo principal do presente trabalho é o de identificar e descrever os principais fluxos e movimentos migratórios dos médicos no Brasil, visando compreender alguns dos determinantes e motivações destes processos para nortear políticas compensatórias de fixação e redistribuição equânime de profissionais de saúde no Brasil. Os objetivos específicos: descrição do perfil de profissionais médicos, comparando diferentes décadas, segundo sexo, idade e local de graduação; descrição dos fluxos migratórios entre os estados brasileiros e relação com postos de trabalho; aferição da capacidade de fixação após a formação na graduação e na Residência Médica (RM) e da capacidade de atração dos mercados das diferentes UF.

A metodo0logia empregada compreendeu: FASE I: Análise de bases de dados acerca dos registros profissionais dos médicos do Brasil e títulos de especialistas registrados na CNRM, além de análise e cruzamento dos diversos bancos de dados existentes. FASE II: Entrevistas estruturadas com o objetivo de conhecer os fatores motivacionais que incidem na decisão de migrar e mais a pesquisa telefônica com uma amostra de médicos formados em 1996 que apresentaram migração na última década. Nas bases CFM e CNRM foi possível obter dados secundários. No CFM: validada com 289.289 registros (médicos com inscrição profissional ativa no país desde o início da alimentação do banco), configurando, no intervalo de tempo de 1955 até 2005, 270.254 registros. Na CNRM: 89.698 registros (médicos especialistas). Para os cruzamentos da pesquisa utilizaram-se faixas de tempo referentes ao período entre 1996 e 2005 por tratar-se de um intervalo com dados mais consistentes. A base populacional é aquela obtida no Datasus, referente ao ano de 2005. A nomenclatura das especialidades médicas: padrão CFM.

Foram trabalhados indicadores diversos, a saber: Potencial de Retenção a partir da Graduação; Potencial de Retenção a partir da RM; Potencial de Atração da Graduação; Potencial de Atração da RM; Potencial de Retenção a partir da Graduação ou RM. Outro grupo era constituído de: graduados ou especialistas formados e em atividade na UF; total de graduados ou especialistas formados na UF; Potencial de Atração a partir da Graduação ou RM:graduados ou especialistas em atividade na UF formados em outras localidades; total de graduados ou especialistas em atividade na UF.

Em termos de fatores motivacionais, o universo considerado abrangeu todos os médicos formados em 1996 do banco do CFM que apresentaram alguma movimentação à partir da UF de graduação (= 1.574 médicos selecionados). Foram realizadas 532 entrevistas (finalizadas), ou seja 32% do universo de médicos da pesquisa.

Em termos de resultados da Fase I se destacam:

Redução da idade média de formação – médicos jovens já em atividade e com longo tempo de atividade profissional.

Aumento da participação feminina: 46% na última década – pode significar mudanças no padrão de horas trabalhadas e especialidades exercidas.

Expansão significativa nas inscrições dos médicos no CFM. A relação médico/hab tem correspondência com a desigualdade socioeconômica

no país: ex. a região Norte apresenta relações menores que 1 médico para 1200 hab.

A oferta de postos médicos no setor público tem peso maior nas regiões Nordeste e Norte.

A distribuição dos médicos,por região, com título de especialista registrado na CNRM e região de atividade profissional é a seguinte: S 16%; SE 62%; N 2%; NE 12%; CO 8%.

No perfil de especialistas com título registrado na CNRM, as áreas de Pediatria, Clínica Médica, Cirurgia Geral e Obstetrícia e Ginecologia constituem maioria – 56%, um perfil que não tem evitado a carência de profissionais gerais no SUS.

Os deslocamentos espaciais de graduados tem saldo altamente positivo, favorável a região Centro-Oeste e negativo em relação às regiões Norte e Nordeste para o período de 1996 a 2005.

Quanto à estabilidade (estáveis sendo aqueles que nasceram, estudaram e possuem o registro profissional no mesmo estado), a taxa de estabilidade é de 40% entre 1955 e 2005. Entre 1996 a 2005, esta taxa subiu para 57%, incremento que parece ser decorrente da expansão na oferta de cursos de medicina por todo país, particularmente nas últimas décadas.

Estados com elevada estabilidade tendem a apresentar baixa atração ‐ RS/RJ/MG, e retenção elevada ou intermediária entre graduados; estados com estabilidade intermediária apresentam atração de graduados intermediária ou baixa, e uma retenção entre intermediária e alta.

Estados com estabilidade baixa, apresentam uma atração mais elevada para graduados de fora. São estados que ainda não graduavam – Norte – AC,AP e RO ou graduavam pouco em relação ao total de ativos (alta imigração relativa) – DF, MT, MS, GO, SC no período.

Migrantes e não‐migrantes (a partir do local de graduação): entre 1955 a 2005, o percentual de não migrantes permanece bastante estável = 70%.

O potencial de retenção relativo á graduação apresenta o seguinte quadro: entre 1996 e 2005 – SP, CE, BA, RS e PE apresentaram as cinco maiores taxas de fixação, com 91%, 77%, 76%, 74% e 73% respectivamente; as menores taxas foram as do MT, AL, PB, RR e TO - 44% , em média, de fixação dos médicos graduados.

Ainda quanto ao potencial de retenção na graduação, quase 30% dos graduados no PA vão trabalhar em SP; TO e RR, são estados com pequeno número de formados, mas baixíssima retenção, que perdem seus profissionais principalmente para o DF; no Nordeste o principal fluxo continua sendo SP, porém a migração de entorno também é importante; a região CO apresenta um padrão um pouco diferenciado - apenas o MS apresenta um forte fluxo migratório para São Paulo, com forte tendência na migração de entorno.

O potencial de retenção na graduação é tal que: a Região Sul apresenta uma taxa de emigração de 30%; quanto mais ao sul, maior a migração de entorno; SP é o estado que recebe mais de 50% dos emigrantes do PR; o RS tem 60% de sua migração realizada dentro da região, principalmente SC (40%), seguida de SP com 20%.

A Região Sudeste (SP) apresenta baixíssima emigração ‐ 9% , dirigida principalmente aos estados do Sul e CO; os estados de MG, RJ e ES têm como seu principal destino de emigração o estado de SP ‐ 20%, 15% e 22% do total de seus graduados; MG e RJ dirigem o restante de sua emigração para a região Centro‐Oeste (DF e GO).

O potencial de atração da graduação mostra: o valor médio para o Brasil situou‐se em 30%.; o percentual de atração das UF´s entre 1996 e 2005 apresenta enorme variação, com 100% nos estados de AP, RO e AC, que não apresentavam até então médicos graduados e apenas 4% no RS.

Assim, os estados mais atrativos foram: estados menores do Norte (AP, RO, RR, AC), TO e MT (estados com alta atração em função da baixa densidade médica); DF, GO e SC – nestes 3 estados mais de 50% dos médicos atuantes são graduados em outras regiões (respectivamente, 79%,60%, 55%).

Ainda neste quesito (potencial de atração / graduação) o estado de SP mostra atração intermediária: 36% de médicos provenientes de outros estados, em função de sua alta capacidade de retenção e da grande quantidade de formados; as principais procedências: na região Sul: UF´s da própria região e SP; na região Sudeste: SP; RJ, MG e ES mostram 55% do total da migração; PA, PR e BA e RJ: 50% de imigração provém de MG e ES; RJ 85% de sua imigração proveniente do entorno,

O potencial de retenção e atração da RM: 80% dos médicos permanecem nos estados onde realizaram a RM; estados com pouca formação de especialistas tendem a apresentar um perfil de atração relativamente elevado; São Paulo é o principal fornecedor para todos os estados, exceto RJ que também aparece como importante formador, seguido de MG; a região Centro‐Oeste é o grande pólo de atração de especialistas do país nesta década; TO é o destaque do país, com crescimento de 877%, entretanto com uma formação local ainda muito baixa (crescimento urbano decorrente da expansão da fronteira agrícola).

Considerações finais e conclusões;

1. Graduação e RM como importante mecanismo de fixação de profissionais, acompanhados de projetos de carreira/trajetória profissional.

2. Atenção para estados como AL e PB que requerem apoios mais significativos na gestão do trabalho.

3. Grandes centros como SP, RJ, MG, RS e PE parecem estar cumprindo um papel mais importante em relação à formação de especialistas que como campo de trabalho.

4. A importância do RJ e SP: RJ exportador de graduados e SP de médicos especialistas

5. Continuidade nas pesquisas de migrações para o detalhamento mais preciso do impacto para o SUS e sistema de saúde suplementar, o que constitui novo projeto da Estação ObservaRHSP, com detalhamento também dos fluxos migratórios a partir das especialidades médicas (Migramed Especialidades), de forma a responder a indagação: quem forma o que para quem?

TEXTO 08: Distribuição geográfica dos médicos no Brasil: uma análise a partir de um modelo de escolha locacional

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(8):1555-1564, ago, 2006

Luciano Póvoa; Mônica Viegas Andrade (Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional,Universidade Federal de Minas Gerais).

A distribuição dos médicos em determinado território, sem dúvida, tem influências sobre o bem-estar coletivo, uma vez que tais profissionais representam os principais provedores de serviços de saúde. Contudo, a distribuição dos médicos resultante da escolha individual pelo local de trabalho nem sempre coincide com a distribuição considerada socialmente adequada. O que muitas vezes se observa é que, mesmo que a oferta total de médicos apresente uma relação médico/habitante adequada, a distribuição desses profissionais tende a ser concentrada em certas regiões, gerando um resultado socialmente indesejado.

O entendimento dos determinantes da distribuição geográfica dos médicos tem sido objeto de estudo em vários países e os principais fatores destacados como importantes na escolha por local de trabalho dos médicos são as oportunidades de mercado de trabalho disponíveis para o cônjuge, bem como o local onde o profissional recebeu seu treinamento, seja a graduação e/ou a residência médica. Do ponto de vista de política pública, o entendimento dos determinantes da distribuição geográfica dos médicos é fundamental, uma vez que a evidência empírica sugere que os mecanismos de mercado são insuficientes para garantir uma distribuição geográfica ótima que atenda, ao mesmo tempo, aos parâmetros técnicos (redução de custos decorrentes do tamanho do estabelecimento de saúde e do número de serviços nele prestado) e às necessidades de acesso. Deste modo, a regulação da oferta de ensino médico pode gerar ganhos de bem estar social.

Os poucos estudos que tratam do problema da distribuição geográfica dos médicos no Brasil limitam-se a evidenciar esta desigualdade sem, no entanto, analisar seus determinantes. Um estudo importante é o de Pinto & Machado, que aponta evidências de que os médicos tendem a permanecer no local onde realizaram sua residência médica, independentemente de serem ou não naturais do local. Trata-se de algo que vem

ao encontro das evidências empíricas já apontadas na literatura internacional, reforçando a importância da consideração da distribuição geográfica das faculdades de medicina e dos programas de residência médica para o entendimento da distribuição geográfica dos médicos.

O objetivo deste artigo é analisar os determinantes da decisão locacional dos médicos no Brasil, de forma a contribuir para o entendimento da sua distribuição geográfica, considerando a Unidade da Federação como unidade geográfica de escolha. Procurou-se, ainda, descrever e analisar a distribuição geográfica e a decisão locacional dos médicos no Brasil. Os resultados indicam que os médicos mais jovens são mais propensos a mudar e que a estrutura de ensino médico de um estado, mais especificamente, a oferta de vagas em programas de residência médica, atraem médicos em busca de aperfeiçoamento.

Desta maneira seria possível indicar a concentração dos programas de residência nas regiões Sul e Sudeste como sendo um dos fatores que promovem a desigual distribuição geográfica dos médicos. A probabilidade de um médico ser não-natural é mais elevada em estados com maior PIB per capita, o que sugere uma atração exercida pelo fator econômico. O papel do cônjuge também se mostrou significativo na decisão locacional do médico, confirmando o destaque dado pela literatura.

Por fim, os resultados apontam uma significativa diferença de atração exercida pelas regiões do Brasil. O Norte o e Centro-oeste destacam-se como regiões onde a probabilidade de um médico ser não-natural é maior, e o Nordeste mostrou-se como um como um mercado pouco atrativo para os migrantes.

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TEXTO 09 Estratégias para a distribuição e fixação de médicos em sistemas nacionais de saúde: o caso brasileiro

Autor: Romulo Maciel Filho

Tese apresentada Curso de Pós-graduação em Saúde Coletiva – área de concentração em Planejamento e Administração em Saúde. Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Orientadora: CELIA REGINA PIERANTONI

Rio de Janeiro - 2007

Palavras-chave: política pública em saúde, recursos humanos em saúde; médicos, interiorização.

A distribuição geográfica de médicos é um problema com que se defrontam os sistemas nacionais de saúde e, no Brasil, tem se tornado um dos desafios para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). A análise dos determinantes dessa distribuição está fundamentada em abordagens sobre o mercado de trabalho em saúde e no médico - sua formação ou oferta -, inseridos no contexto histórico, político, econômico, social e institucional em que são construídos.

O referencial de análise proposto neste estudo tem como objetivo evidenciar os fatores e condicionantes que interferem na distribuição e fixação de médicos e identificar possíveis estratégias de intervenção que podem ser aplicadas à realidade brasileira, no contexto das políticas públicas.

O mote para essa discussão é a compreensão de que a forte concentração geográfica dos profissionais e dos serviços impede a concretização dos princípios que regem o Sistema Único de Saúde, particularmente no que se refere à universalização, à integralidade e à própria descentralização.

As estratégias tentadas pelo governo brasileiro também são abordadas, mais especificamente, o Projeto Rondon, o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS) e o Programa de Interiorização do SUS (PISUS). Essa análise é complementada com um estudo de caso sobre a experiência recente no campo da política pública em saúde destinada a minimizar a má distribuição de médicos no território nacional: o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS), implementado pelo Ministério da Saúde em 2001. Sua condição de estratégia inédita na política de recursos humanos em saúde em nosso país permitiu identificar aspectos relevantes para qualquer iniciativa que pretenda fortalecer a distribuição de profissionais de saúde, para além dos grandes centros urbanos.

Por fim, o estudo oferece um referencial de análise para a distribuição e a fixação de médicos, construído a partir dos elementos contemplados na revisão da literatura, na discussão teórica, no aporte das experiências nacionais e internacionais e nos resultados obtidos no estudo de caso.

Síntese das recomendações

O problema da má distribuição de médicos, no Brasil e no exterior, não é um fenômeno cíclico. Diagnósticos, em todo o mundo, a cerca da má distribuição, são antigos e permanentes e cada país tem tentado minimizar o problema de acordo com sua realidade política, econômica e social.

Na América Latina a principal estratégia que vem sendo tentada é o serviço civil, em contraste com países como Austrália, Estados Unidos e Tailândia, dentre outros, que têm preferido adotar políticas mais abrangentes.

A compreensão de que estratégias pontuais de interiorização como os programas aqui abordados, do Brasil e da América Latina, não são eficazes para enfrentar a má distribuição de médicos e a fixação desses profissionais, leva à recomendação de que o enfrentamento do problema integre a agenda do Estado e seja tratado no âmbito dos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário, como parte do plano de desenvolvimento econômico e social do país.

No âmbito específico da política de saúde, está clara a pertinência e potencial de mudança da recém-aprovada Política Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, que consolida estratégias destinadas à desprecarização do trabalho, às mesas de negociação e ao plano de carreiras único do SUS, dentre outros aspectos relevantes. A construção coletiva que levou a sua formulação e aprovação deve ser incentivada e mantida para garantir sua implantação. Isso significa entender como indispensável a articulação política e técnica entre as esferas federal, estadual, municipal, as instâncias de controle social, as instituições de ensino e pesquisa e as entidades de classe. Como já referido, a implantação dessa política poderá funcionar como um verdadeiro "divisor de águas" no encaminhamento dos principais problemas hoje existentes na gestão do

trabalho e da educação para o SUS e, por conseqüência no enfrentamento da má distribuição de profissionais de saúde.

Defende-se que o plano de carreiras do SUS seja nacional, mas com ingresso por concurso público na instância municipal, com incentivos para os profissionais que se propuserem a atuar em localidades desprivilegiadas, como faixas salariais compensatórias e ascensão funcional diferenciada. Entendendo que nenhuma política que pretenda melhorar a distribuição de profissionais de saúde e ampliar sua fixação nessas localidades poderá ser bem sucedida se os gestores municipais não forem capacitados para o exercício de suas funções, propõe-se que os governos federal e estaduais invistam no aperfeiçoamento da capacidade gestora desses municípios, de forma a ampliar sua habilidade político-administrativa, performance de gasto e o aporte de recursos para o desempenho de suas funções, com fortalecimento do controle social.

Como o problema da má distribuição de médicos não se restringe ao aspecto quantitativo, destaca-se a necessidade de mudanças na formação desses profissionais, que permitam sua inserção plena e eficaz na estratégia de saúde da família como parte da atenção básica. O que aqui se defende é a formação do médico de família como resultado do próprio curso de graduação e não a criação de uma nova especialidade médica. Para isso, é alvissareira a implantação do PROMED e das novas diretrizes curriculares, que representam, efetivamente, a possibilidade de que o curso de Medicina assegure terminalidade para a formação do profissional médico. Isso significa formar médicos, que ao término do curso, estejam aptos para ingressar no mercado de trabalhode saúde da família e que, pela competência adquirida na graduação, sejam prestigiados e respeitados pela corporação e por todos os demais segmentos da sociedade.

Essa formação, no entanto, precisa estar mais bem distribuída espacialmente no território nacional. Isso não significa defender um a visão expansionista de formação de médicos, mas ao contrário, visa estimular a reflexão acerca da reversão dessa tendência, em favor de políticas que: (1) reorientem a criação de escolas médicas num sentido que favoreça a distribuição geográfica e a fixação desses profissionais em localidades de menor porte; (2) estabeleçam processos seletivos que incentivem o ingresso de estudantes rurais; (3) criem oportunidades de educação continuada e atualização profissional em localidades próximas a essas áreas.

Entende-se que os diversos fatores que interferem no movimento migratório dos médicos pode ser enfrentado mediante políticas que contemplem a garantia de educação continuada, remuneração compensatória, sistema de referência e contra-referência e manutenção de uma rede de comunicação e de troca permanente de experiências.

Por fim, para a implantação de qualquer política e estratégia que pretenda enfrentar o problema da má distribuição e fixação de médicos em nosso país é necessário auscultar, cada vez mais, os profissionais de saúde, a população, os gestores, as instituições de ensino e pesquisa e as entidades de classe. Para identificar, segundo a percepção desses atores, os nós críticos e recomendações para que as estratégias de intervenção governamental possam apresentar maior eficácia e adesão.

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TEXTO 10 Forecasting the global shortage of physicians: an economic- and needs-based approach

Richard M Scheffler a, Jenny X Liu b, Yohannes Kinfu c, Mario R Dal Poz d

Bulletin of the World Health Organization. Volume 86, Number 7, July 2008, 497-576

O Relatório Mundial da Saúde 2006 Trabalhando juntos pela Saúde renovou a atenção sobre os recursos humanos globais necessários para produzir saúde. Com efeito, estima-se que em 57 países exista uma escassez absoluta de nada menos do que 2,3 milhões de médicos, além de enfermeiros e parteiras. Isso sugere que muitos países possuem, de fato, número insuficiente de profissionais de saúde para intervenções de saúde essenciais, tais como atendimento especializado ao nascer e programas de imunização. No entanto, estas estimativas não levam em conta a capacidade dos países para recrutar e reter esses trabalhadores, nem são específicas o suficiente para informar os decisores políticos sobre como, e em que medida, deve ser feito o investimento em pessoal de saúde e para a formação de diferentes profissões.

Este artigo enfoca a profissão médica, que presta um papel fundamental na prestação de cuidados de saúde. Usando as informações mais atualizadas sobre a oferta de médicos ao longo de um período de 20 anos, projetou-se o tamanho da necessidade global para o futuro, a demanda ea oferta de médicos para ano de 2015, a data prevista para as Metas de Desenvolvimento do Milênio (ODM). Trata-se , é bem verdade, de estimativas baseadas em necessidades de referência saúde exógena, como limitações em aferir a adequação do número de médicos necessários para cumprir as metas dos ODM em cada país. As estimativas de demanda são baseados no crescimento econômico de um país e

no aumento dos gastos de saúde que dele resulta, que derivaria principalmente dos salários dos trabalhadores. Comparou-se, então, estimativas baseadas em necessidades e em demandas, para estimar a oferta de médicos, com base em tendências históricas. Nossos resultados apontam para a escassez dramática de médicos na Região Africana, em 2015, com suas implicações para as diferentes opções de política da força de trabalho.

Para fins ilustrativos, é fornecido um quadro conceitual,no qual foram projetados a oferta de médicos per capita, com base em dados históricos sobre o número de médicos para cada país, servindo isso como linha de base em relação à qual diferentes previsões podem ser avaliadas. Dois métodos de previsão foram utilizados, Primeiro, a estimativa baseada em necessidades (N), determinada pelo cálculo do número de médicos que seriam necessários para atingir as metas do World Health Report,qual seja a de se ter 80% dos nascidos vivos atendidos por pessoal qualificado.O segundo método refletiu a demanda por médicos em cada país, como determinado pelo crescimento econômico. Com estas diferentes estimativas, a escassez ou o excesso poderiam ser calculados. Por exemplo, a cada ano, “oito”, cerca de 3,5 médicos por 1000 habitantes seriam necessários, comparado com o fornecimento projetado de 3,0 por mil, produzindo, assim, uma escassez de 0,5 por mil. Em comparação, 4,0 por 1000 seria o exigido de acordo com o cenário representado por D1, resultando em uma escassez com base na demanda de cerca de 1,0 médicos por 1000. Um cenário diferente poderia surgir se a oferta excedesse a demanda, representada por D2, resultando em um superávit . Podemos, então, multiplicar essa carência estimada pelo número da população projetada para calcular o déficit absoluto do número de médicos. Neste caso ilustrativo, a escassez com base em necessidades excede a escassez com base na demanda. Este quadro pode ser aplicado a países, aos níveis regionais e globais de análises, dependendo do nível de agregação de números de médicos.Nossas projeções indicam que, até o ano de 2015, a oferta mundial de médicos estará aproximadamente em equilíbrio com a demanda, enquanto um excedente significativo surgirá de acordo com o modelo baseado em necessidades. No entanto, as tendências regionais mostram que os problemas de distribuição provavelmente persistirão. Mais do que qualquer outra região do mundo, a África provavelmente vai experimentar a escassez mais forte de médicos em 2015. Dada a carga desproporcional de doenças nessa região, políticas para aumentar a oferta de médicos são urgentes, visando conter a escassez projetada. De acordo com a estimativa com base em necessidades de cobertura de 80% dos nascidos vivos por um profissional qualificado, seria necessário um aumento de 65% na oferta de médicos na Região Africana, em comparação com um aumento de 44% dos médicos para equilibrar oferta e procura. São aumentos enormes, que exigirão incrementos significativos nos gastos em saúde, além de intervenção política bastante ativa.

O tipo de intervenção política a ser aplicada dependerá do tipo de escassez e da sua susceptíbilidade às intervenções projetadas. Dada a dificuldade de redistribuição de médicos através das fronteiras dos países, os países que enfrentam apenas a escassez em necessidades podem considerar a expansão de programas de formação médica. Para os países que enfrentam escassez de demanda, a emigração pode ser uma preocupação especial, com políticas voltadas também para a retenção dos profissionais. Os países que enfrentam escassez dupla, de necessidades e demanda, podem optar por um mix de políticas de formação e recrutamento. Assim, organizações governamentais e ONG envolvidas na questão deveriam considerar o aumento do apoio financeiro a profissionais de saúde, como um meio de melhorar o recrutamento e retenção.

A natureza exata e a extensão de qualquer intervenção política adotada dependerá fundamentalmente das características do sistema de saúde de cada país e das instituições. Embora a presente análise forneçe uma direção relativa à orientação das políticas, tais comparações entre países não podem explicar totalmente as complexidades vislumbradas, bem como outros aspectos da distribuição (por exemplo, especialidade médica, raça ou etnia), estilos de prática (por exemplo, horas de trabalho) e as tendências demográficas da oferta da força de trabalho (por exemplo, envelhecimento, mix de gênero). Além disso, a mistura de profissionais de saúde é outro fator crítico na saúde produção de serviços. Torna-se necessário mais esforço e estudos para a previsão dos números futuros de enfermeiros, parteiras e outros profissionais de saúde auxiliares.

Como o relatório da OMS mostra, enfermeiros e outros profissionais de saúde podem ajudar a tornar o trabalho médico mais produtivo, particularmente em determinados serviços de assistência ao paciente. O uso da telemedicina também pode ser um modelo de baixo custo. A escassez de recursos referenda os méritos dessas abordagens.

Embora tenhamos procurado para fornecer alguma indicação sobre o número de médicos que provavelmente será necessária no futuro, alguma cautela é justificada na interpretação desses números. Em primeiro lugar, o nosso critério de necessidade reflete apenas um aspecto da prestação de cuidados de saúde; assim, diferentes números de médicos serão obrigados a cumprir os critérios normativos alternativos para os serviços de saúde. Em segundo lugar, as nossas projeções de demanda e oferta ambos dependem de tendências em qualquer crescimento econômico ou médicos per capita, cada um dos quais estão continuamente a ser afetados pela intervenção política. Dados de diferentes países comparáveis ao longo destas dimensões estão disponíveis no momento e, consequentemente, não podem ser totalmente responsáveis por este tipo de previsão. Além disso, as projeções de demanda também irá provavelmente ser afetada por outros que não sejam fatores de crescimento econômico, o que sugere direções para trabalhos futuros em refino de tais modelos demanda. Dadas estas limitações, no entanto, acreditam que este exercício tem sido útil e informativo para a prestação de um sentimento geral de que as políticas de força de trabalho médico deve ser realizad

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RECIBO

Pela presente declaro que recebi da ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE (OPAS), dentro do CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS BR/CNT/1.400.330.002, a importância de R$12.000,00M (doze mil reais) referente à segunda parcela, produto II: DOCUMENTO TÉCNICO CONTENDO REVISÃO DE LITERATURA RELATIVA AO PROGRAMA MAIS MÉDICOS, DESTACANDO O IMPACTO E A CONTRIBUIÇÃO DO PROGRAMA PARA O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO.

Brasília, 30 de julho de 2014.

Prestador de Serviços

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FLAVIO A. DE ANDRADE GOULART

CPF 098 657 566 68