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FORMULÁRIO PARA APRESENTAÇÃO DE PROPOSTAS DE PROGRAMAS E/OU PROJETOS DE

EXTENSÃO

Este formulário deve ser preenchido e entregue com o projeto anexo, na Secretaria Acadêmica da FPS encaminhado à coordenação de Extensão e Responsabilidade Social.

Após aprovação, o projeto será institucionalizado pela FPS, podendo ser replicado em outras edições de acordo com o resultado da avaliação final.

1. IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO

Data de submissão da proposta: Edital:

Título do Projeto

Área temática - Até 2 opções.

( )Comunicação ( )Cultura ( )Direitos Humanos e Justiça

( ) Educação ( ) Meio Ambiente ( ) Saúde

( )Tecnologia e Produção ( ) Trabalho

Modalidade Projeto

Período de realização do Projeto e edição.

Carga-horária total do Projeto

Autor (S) do Projeto e Carga-horária

Co-autor (s) do Projeto e Carga-horária.

Coordenador do Projeto e Carga-horária.

Coordenador de Extensão

Equipe de Tutores do Projeto, título para certificação e carga-horária.

Coordenadores discentes do Projeto e carga-horária.

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Roteiro para elaboração do Projeto

1. Título

2. Introdução

3. Objetivo Geral

4. Objetivos Específicos

5. Metas

6. Público alvo

7. Justificativa

8. Relevância Social

9. Relação entre ensino, pesquisa e extensão

10.Metodologia

11. Instrumentos de avaliação e acompanhamento do

projeto

12.Cronograma do Plano de Ação.

13.Parceiros (quando houver)

14.Planilha orçamentária.

2.INTRODUÇÃO – apresentação do Projeto

3. OBJETIVO GERAL – o que pretende alcançar

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4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS – detalhamento do objetivo geral, etapas.

5. METAS – objetivos quantificados.

6. PÚBLICO ALVO – quem são as pessoas beneficiadas com o projeto.

7. JUSTIFICATIVA – o motivo pelo qual o projeto deve ser aprovado.

8. RELEVÂNCIA SOCIAL – importância do projeto para a sociedade.

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9. RELAÇÃO ENTRE O ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO – exemplificar de que forma essa

relação acontece no projeto.

10. METODOLOGIA – definir como o objetivo será alcançado.

11. ESTRATÉGIAS E INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DAS AÇÕES – descrever como e quais são as estratégias de monitoramento e avaliação do projeto.

12. CRONOGRAMA DAS ATIVIDADES – semestral.

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13. DESCRIÇÃO DA CARGA-HORÁRIA DAS ATIVIDADES – (caso necessário acrescente páginas anexo.)

Atividade Total de horas (h) Quantidade deencontros

Duração por encontro (h)

1.2.3. 4.5.

14. PARCERIAS DE OUTRAS INSTITUIÇÕES – quando houver.

15. PLANILHA ORÇAMENTÁRIADescrição detalhada do material utilizado (cor, tamanho, etc.) para o Projeto incluindo transporte (se houver). Se for preciso acrescente uma tabela anexo.

MATERIAL DE CONSUMO E/OU SERVIÇOS –Descrever cor/tamanho/características do produto

QUANTIDADE VALOR UNITÁRIO

TOTAL

1. R$2. R$3. R$4. R$5. R$6. R$7. R$

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16. REFERÊNCIAS.

Assinatura do coordenador docente do Projeto:_______________________________________________________.Assinatura dos coordenadores discentes do Projeto:

1. __________________________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________________________

Niedja Carine Cavalcanti Azeredo Coord. Extensão e Responsabilidade social

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APENDICE I – preenchimento da instituição.

CRONOGRAMA DE USOS E FONTES - (Preencher os valores previstos para cada rubrica e sua expectativa de desembolso)

DESCRIÇÃO TOTAL  REALIZADO    

A REALIZAR      

  (1+2)   MONTANTE PRIMEIRO SEGUNDO TERCEIRO QUARTO QUINTO  VALOR % (1) A REALIZAR MÊS MÊS MÊS MÊS MÊS        (2)          1 - USOS                  

1.1. Obras Civis 1.2. Instalações 1.3. Insumos 1.4. Estudos, Projetos e Consultorias 1.5. Outros Gastos de Implantação (especificar)

TOTAL100,00

2 - FONTES   2.1. Recursos Próprios (FPS)  2.2. Recursos de Terceiros 2.2.1. (Especificar)      

TOTAL100,00