enxerto com tubo de polietileno poroso preenchido com gordura

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

GUSTAVO LOPES TOLEDO

Enxerto com tubo de polietileno poroso preenchido com gordura

autóloga no reparo de nervo periférico associado com protocolo de

imersão em câmara hiperbárica

BAURU

2015

GUSTAVO LOPES TOLEDO

Enxerto com tubo de polietileno poroso preenchido com gordura

autóloga no reparo de nervo periférico associado com protocolo de

imersão em câmara hiperbárica

Tese apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas Aplicadas

Área de concentração: Estomatologia e Biologia Oral (opção: Biologia Oral) Orientador: Prof. Dr. Antonio de Castro Rodrigues

Versão corrigida

BAURU

2015

Nota: A versão original desta tese encontra-se disponível no Serviço de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.

Toledo, Gustavo Lopes

Enxerto com tubo de polietileno poroso preenchido

com gordura autóloga no reparo de nervo periférico

associado com protocolo de imersão em câmara

hiperbárica/ Gustavo Lopes Toledo. – Bauru, 2015.

134 p. : il. ; 30 cm.

Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia de

Bauru. Universidade de São Paulo

Orientador: Prof. Dr. Antonio de Castro Rodrigues

T575e

Autorizo exclusivamente para fins acadêmicos e científicos,

a reprodução total ou parcial desta Tese, por processos

fotocopiadoras e outros meios eletrônicos.

Assinatura:

Data:

Comitê de Ética da FOB-USP

Protocolo nº: 021/2013

Data: 20/08/2013

DEDICATÓRIA

DEDICO ESTE TRABALHO AS MINHAS JÓIAS JULIANA E MABI

QUE SUPORTAM MINHAS LIMITAÇÕES, DIFICULDADES E A

INSISTENTE FALTA DE PACIÊNCIA. AMO VOCÊS

AGRADECIMENTOS

A DEUS pela vida e nova oportunidade na terra

A NOSSO SENHOR JESUS CRISTO, governador divino do orbe,

santo irmão que jamais deixou e deixará uma só alma para traz

Ao PAPAI, inolvidável alma da minha alma, honesto, exemplo de

trabalho e com coração amável. A MAMÃE que me facultou a

oportunidade de mais uma encarnação, alma alegre e inspiradora.

Ao Dr. André meu pai espiritual, que por misericórdia divina me

acompanha, luz da minha alma, pai sereno, obrigado meu irmão!

Ao Tio (Pai e Irmão) Paiva, espírito que entrelaçado ao meu,

segue conosco a jornada evolutiva. Ora ao céu, ora a terra, em

alternância quase musical. Não poderia deixar de agradecê-lo.

Ao Chico e Divaldo amigos espirituais da minha vida talvez nunca

saibam como os amo e como foram importantes na minha encarnação.

A meus irmãos João, Fabiane e Ricardo, irmãos biológicos desta

vida, não ao acaso nos encontramos, obrigado.

As minhas cunhadas Patrícia e Fabiane e a meu cunhado

Rickson.

A minha nova família Seu Maurício, Dona Helena, Andrea e

Wiliam, por me aceitarem no dia-dia.

A minha Vó Cida, grande matriarca da família, pessoa incomum,

forte, singular, de personalidade firme e transparente, muito obrigado

vovó. A minha Vó Dinah, hoje no plano espiritual.

A Sônia, minha segunda mãe carnal, obrigado Sô, especialmente

por me apresentar desde cedo as dificuldades da vida, conseqüência das

questões sociais que tanto judiam de nossos irmãos.

Ao meu amigo/irmão Massaiuki (in memoriam), meu Deus como

devo minha encarnação a você meu irmão, sem sua ação e sua direção

não teria retornado a pátria espiritual. Como sinto sua falta...

Ao Uriel e sua Linda família, sabe que devo muito a você, meu

irmão de causa, a quantos séculos juntos e na mesma direção.

Ao Aro, Jheyssy e Jhon, companheiros de jornada e de vida no

qual agradeço a todos do Barracão

Ao grupo da Associação Beneficência Esperança, meus irmãos

MUITO OBRIGADO por me aceitarem em suas vidas! O que seria de

minha vida sem vocês!

A Dona Zair, incrível como Deus sempre me deu anjos protetores

silenciosos e a Sra. também o é.

Ao Sr. Meira, Seu Demi , Dna Sônia e Ana, no qual agradeço a

todos da Associação Beneficente Cristã, Associação de Proteção a

Maternidade e a Criança e Fundação Espírita Sebastião Paiva.

Meus amigos Carlão, Simone, Julieta e as meninas, Seu

Roberto Guedini amo vocês.

Ao Professor Doutor Antonio de Castro Rodrigues, que com

paciência incondicional aceitou a difícil tarefa de me orientar! Meu Deus

como isto deve ser difícil! Homem integro, vertical, professor insuperável,

amável, didático e direto. Jamais encontrei um só aluno que o

desabonasse, jamais!!!

Ao Professor Doutor Clóvis Marzola, meu pai científico, que me

ensinou os primeiros passos na academia experimental, o Senhor não

sabe quanto me ajudou e como o admiro.

Ao Professor Doutor Jesus Carlos Andreo, parabéns pela

impecável carreira, a quantos guiou, a quantos exemplificou. Muito

obrigado!

Ao Professor Doutor Rogério Leone Buchaim excelente mestre, de

didática alva, conteúdo sólido, muito obrigado pela sua amizade.

Ao Professor Doutor André Shinohara, meu amigo, fiel, um excelente

exemplo de moral e conduta ética. Que com humildade esta onde merece

estar!!!

Ao Prof. Dr. Chico (UNESP) que gentilmente aceitou, de forma

desprendida, participar do projeto.

Ao Dr. Tadeu, engenheiro e proprietário da ENGIMPLAN, situada

na cidade de Rio Claro, que jamais duvidou de nossos ambiciosos

projetos, obrigado por acreditar em nós.

Ao Dr. Sérgio Passerotti, médico oftalmologista e a Dra Larissa

Camargo Passerotti, médica Hiperbarista, que desde o começo

creditaram em nossos sonhos científicos votos incondicionais de

confiança, muito obrigado.

A Dra Marília Buzalaf, como sou grato pela sua ajuda... Desde o

ingresso no programa de doutorado, pelas defesas a minha humilde

pessoa, auxilio silencioso que ao meu coração foi um grito! Muito

obrigado!!!

Ao Professor Doutor Celso Nakassima, presente de Deus no

meu caminho, amigo que simplesmente me adotou como aluno, Pai e

conselheiro. Professor o senhor é a encarnação da sutileza da

misericórdia divina em nossas vidas!

Aos Professores Doutores João Navarro (in memoriam), Flavio,

Renato, Marcos Maurício Capelari, Daniel Zorzetto, Claudio

Maldonado Pastori, Paulo Zupelari pessoas que tenho a honra de

conviver e admirar, amigos de caminhada.

Aos meus colegas de pesquisa, que gentilmente me receberam e

dedicaram seu precioso tempo em nossa pesquisa, Geraldo, Marcelie,

Dayane, Farooque, Junior, Ciclus,....

Aos colegas de doutorado, Livia e Paulo.

Aos Residentes do Serviço de Cirurgia e Traumatologia

Bucomaxilofacial de Bauru, meu muito obrigado.

Ao Romário, Orivaldo, Cisira (in memoriam), Fatiminha (hoje

minha irmã), Vera (valeu!), vocês são incríveis, ainda bem que a USP os

tem!

A Suelen, amiga que cresceu comigo profissionalmente, Luana

Cristina, Stela, Dna. Nice, aos funcionários da APCD.

“Tudo que é seu, encontrará uma maneira de chegar até

você.”

Chico Xavier

RESUMO

Os nervos periféricos são extensões do sistema nervoso central e

responsável pela interação das atividades entre as extremidades, em suas

funções sensitivas e motoras. São vulneráveis aos mesmos tipos de traumas

que afetam outros tecidos: contusão, compressão, esmagamento, estiramento,

avulsão e laceração. As lesões de nervos periféricos situam-se entre as mais

incapacitantes que acometem indivíduos em idade produtiva, em face dos

múltiplos aspectos concernentes às sequelas deste tipo de afecção. Desta

forma, a interrupção de continuidade da estrutura do nervo, como no caso da

neurotmese, por algum tipo de trauma, resulta na interrupção de transmissão

dos impulsos nervosos e na desorganização de suas atividades funcionais. Por

meio da utilização da microcirurgia foi possível desenvolver técnicas reparadoras

que vão desde simples neurorrafia término-terminal até sofisticados

procedimentos cirúrgicos com a utilização de enxertos de nervos, veias e artérias

invertidas, tubos sintéticos de materiais variados, tais como silicone e polietileno.

Outro aspecto que intriga pesquisadores de todo mundo é a utilização de fatores

neurogênicos capazes de acelerar ou melhorar a regeneração de nervos

periféricos. A gordura autóloga tem sido continuamente referenciada pela sua

abundante oferta, no próprio sitio cirúrgico, apresentando resultados

promissores, visto que a adventícia dos vasos é constituída por tecido conjuntivo

frouxo, rico em adipócitos. Assim, em um trauma, os neuritos oriundos do coto

proximal do nervo lesado, ficam diretamente em contato com esses adipócitos.

Seguindo este raciocínio, e com base em trabalhos anteriores onde foi usada

veia preenchida com músculo esquelético a fresco como enxerto, decidiu-se

testar a possibilidade de crescimento axonal por meio de enxerto com tubo de

polietileno preenchido por tecido adiposo autólogo associado a protocolo de

imersão em câmara hiperbárica, por meio de um estudo Randomizado

Controlado. Para tanto utilizou-se um tubo com 12 mm de comprimento por 0,25

mm de diâmetro, com poros de 80 µm de diâmetro, preenchido com tecido

adiposo in natura retirado das adjacências do referido nervo, na tentativa de se

recuperar o nervo isquiático. Os resultados morfométricos demonstraram que,

os grupos experimentais com e sem preenchimento de gordura tiveram

resultados, do ponto de vista morfométrico e funcional sem diferenças

estatisticamente significantes, contudo, quando estes foram confrontados ao

grupo controle final, apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Já

relevando a avaliação funcional, por meio do Catwalk, constatou-se que não

houve diferença estatisticamente significante entre os grupos experimentais, mas

teve diferença ao comparar com o grupo controle final, Diante das evidências

encontradas e apoiados na literatura pode-se concluir que a câmara hiperbárica

trouxe resultados positivos verificados pela aproximação dos resultados dos

grupos esperimentais tanto morfométrica como funcionalmente.

Palavras-chave: Nervo isquiático de ratos. Regeneração axonal. Tubo de

polietileno poroso. Câmara hiperbárica.

ABSTRACT

The peripheral nerves are extensions of the central nervous system and

are responsible for the sensory and motor functions of the limbs. These nerves

are vulnerable to the same types of traumas that affect other tissues: contusion,

compression, crushing, stretching, avulsion, and laceration. Amongst the most

disabling kinds of injuries that affect working-age individuals are those of the

peripheral nerves; due to the multifaceted characteristics of the aftereffects of the

injury. The break in continuity of the nerve structure due to trauma, as in the case

of neurotmesis, results in the disruption of the transmission of nerve impulses

and the disorganization of their functions. Through the use of microsurgery, it was

possible to develop reconstructive techniques that range from a simple end-to-

end neurorrhaphy to sophisticated surgical procedures that utilize nerve grafts,

inverted veins and arteries, and synthetic rods of varied materials such as

silicone or porous polyethylene. Another aspect that intrigues researchers around

the world is the utilization of neurogenic factors capable of accelerating or

improving the regeneration of peripheral nerves. Autologous fat has been a

constant reference in this field of surgery due to its abundant supply at the

surgical site itself. The results are promising, as the adventitia of vessels consists

of loose connective tissue rich in adipocytes. Thus in a trauma, the neurites

derived from the proximal stump of the damaged nerve are in direct contact with

these adipocytes. Following this reasoning, and based on previous studies where

veins grafted with fresh skeletal muscle were used, we decided to conduct a

randomized controlled study to test the possibility of axonal growth by means of

grating with a polyethylene rod filled with autologous adipocytes associated with

immersion in a hyperbaric chamber. In an attempt to recover the sciatic nerve, a

rod 12 mm in length, with a diameter of 0.25 mm, and with pores of 80 µm in

diameter, filled with adipose tissue in natura removed from the surroundings of

said nerve, was used. The morphometric results showed that the experimental

groups with and without fat fillings had results that, from the morphometric and

functional point of view, were of no statistically significant difference. However,

when these results were compared with the final control group, statistically

significant differences were noted. Highlighting the functional evaluation through

the use of Catwalk, it was found that there were no statistically significant

differences between the experimental groups, but there was indeed a difference

in comparison to the final control group. In light of the evidence found and

supported by literature, one can conclude that the use of the hyperbaric chamber

brought positive results verified by the proximity of both the morphometric and

functional results of the experimental groups.

Keywords: Rat sciatic nerve. Axon regeneration. Porous polyethylene

rods. Hyperbaric chamber.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

- FIGURAS

Figura 1 Fibras nervosas mielínicas em aumento de 650X.

Em roxo nota-se a bainha de mielina. Nos axônios

de maior diâmetro,a célula envoltória forma dobras

em torno do axônio ........................................................................ 58

Figura 2 Imagem esquemática demonstrando

um neurônio mielínico. As flechas

demonstram o sentido do impulso,

em caráter saltatório, graças

a bainha de mielina ........................................................................ 59

Figura 3 A extremidade proximal (A) foi suturada

na musculatura adjacente, enquanto a distal (B)

foi fixada no tecido subcutâneo ....................................................... 82

Figura 4 Tricotomia da região dorsolateral

da coxa direita ................................................................................ 83

Figura 5 Incisão unilateral posterior de

aproximadamente 20 mm .............................................................. 83

Figura 6 Exposição do n. isquiático ............................................................... 84

Figura 7 Secção do nervo isquiático ............................................................. 84

Figura 8 Removido aproximadamente 10 mm do nervo ............................... 84

Figura 9 O defeito foi preenchido com tubo de polietileno

Poroso ............................................................................................ 84

Figura 10 O defeito foi preenchido com tubo

de polietileno poroso .................................................................... 85

Figura 11 Gordura autóloga retirada da área adjacente

ao nervo ....................................................................................... 85

Figura 12 Tubo recebendo a gordura autóloga ............................................. 85

Figura 13 Acomodação da gordura autóloga na

parede lateral do tubo de polietileno ............................................ 85

Figura 14 Aspecto final da instalação do tubo com

Preenchimento ............................................................................ 86

Figura 15 Demonstração esquemática do tubo de

polietileno poroso ......................................................................... 87

Figura 16 Demonstração esquemática do tubo de

polietileno poroso sob outro aspecto............................................ 87

Figura 17 Aspecto comparativo do tubo de polietileno

poroso á lâmina de bisturi número 15 ........................................... 88

Figura 18 Profissional responsável gerenciando painel

de controle da câmara hiperbárica ............................................... 90

Figura 19 Porta principal da câmara hiperbárica,

pela qual há entrada dos pacientes

para as sessões ........................................................................... 90

Figura 20 Caixas com os animais depositadas

no chão.Notar as mangueiras pelas quais

passa o oxigênio ........................................................................... 91

Figura 21 Avaliação da marcha dos animais (Catwalk) ................................ 92

Figura 22 Imagem aproximada da passarela de

vidro por onde foram coletadas as imagens e

processadas as informações das passadas ................................ 92

Figura 23 Animal aleatoriamente selecionado durante o

Exame .......................................................................................... 92

Figura 24 Autofagia no dedo da pata direita do grupo

controle desnervado (GCD) ......................................................... 96

Figura 25 Demonstração da presença de tecido

fibroso cicatricial ........................................................................... 96

Figura 26 Tubo de polietileno contendo cabo de

regeneração. Note os pontos com fio 10.0

fixando os cotos no interior do mesmo ......................................... 97

Figura 27 Corte histológico do nervo isquiático do

GEEP-CP,em aumento de 100x, demonstrando

a homogeneidade da coloração ................................................... 97

Figura 28 Corte histológico do nervo isquiático do GCF,

em aumento de 400X nota-se as fibras mielínicas

evidentemente coradas pelo azul de toluidina.

Seta demonstrando região paranodal .......................................... 98

Figura 29 Representação gráfica das médias dos

diâmetros das fibras nervosas (n=220) ........................................ 100

Figura 30 Representação gráfica das médias dos

diâmetros dos axônios (n=220) ................................................... 101

Figura 31 Representação gráfica das médias

das áreas das fibras (n=220) ....................................................... 102


das áreas dos axônios (n=220) .................................................... 102


das espessuras das bainhas (n=220) .......................................... 103


das áreas das bainhas (n=220) ................................................... 103

Figura 35 Animal do grupo controle final durante

exame no Catwalk XT. Os destaques em

verde são a pata anterior (mão) e posteriores

(pés). Notar a extensão normal dos dedos

da pata posterior direita, aqui denominada de RH ....................... 105

Figura 36 Imagem da pegada da pata direita

do grupo controle final. Importante observar

as impressões dos dedos, com distribuição

homogênea da energia da pegada .............................................. 105

Figura 37 Animal do grupo experimental com tubo

de polietileno poroso associado com gordura

autóloga (GEEPcg). Diferentemente do que

ocorreu no grupo controle, observamos o

estreitamento da pegada com manutenção da

intensidade ..................................................................................... 106

Figura 38 Imagem da pegada da pata direita

do grupo experimental enxerto

polietileno poroso com preenchimento

(GEEPcg), mostrando intensidade da

pegada mas não é nítida

a distribuição das digitais ............................................................. 106

Figura 39 Tela demonstrando a captura dos

dados da pegada pelo

software XT Catwalk .................................................................... 107

Figura 40 Avaliação das digitais da pegada

pelo software XT Catwalk ............................................................ 107

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Comparação das duas classificações, de

Seddon e Sunderland, das lesões dos

nervos periféricos ......................................................................... 63

Quadro 2 Demonstração do conteúdo de oxigênio

no sangue com as alterações

da pressão atmosférica ................................................................ 74

Quadro 3 Demonstração cartesiana comparativa da

recuperação funcional do animal controle

e experimental ............................................................................ 76

Quadro 4 Esquema ilustrativo demonstrando

a metodologia adotada para execução da

análise morfológica ...................................................................... 99

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AA: Área do Axônio

AB: Área da Bainha

AF: Área da Fibra

AEN: Auto enxertos nervosos

ATA: Atmosfera Absoluta

oC: Graus Celsius

CCI: Constrição crônica

cm: Centímetro

CS: Células de Schwann

CTDTA: Células-tronco derivadas de tecido adiposo

CTDPAs: Células-tronco derivadas de pele autólogas

DA: Diâmetro do Axônio

DF: Diâmetro da Fibra

EB: Espessura da Bainha

ECG: Eletroencefalogramas

EMV: Eletromiografia

ENGIMPLAN: Engenharia de Implantes

EUA: Estados Unidos

EVI: Enxerto de veia invertida

FIC: Função Isquiática

Fig.: Figura

FDA: Food and Drug Administration

FFb: Fator fibroblasto básico

FOB-USP: Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo

g: Gramas

GCI: Grupo controle inicial

GCD: Grupo Controle Desnervado

GCF: Grupo Controle Final

GEEPsg: Grupo Experimental Enxerto com Tubo de Polietileno poroso sem

gordura

GEEPcg: Grupo Experimental Enxerto com tubo de Polietileno poroso com

gordura

h: hora

HBO: Oxigenoterapia hiperbárica

L4: Lombar 4

L5: Lombar 5

MEC: Matriz extracelular

MET: Microscopia Eletrônica de Transmissão

min.: Minuto

mm: Milímetro

mg / Kg: Miligramas por kilograma

ml/dl: Mililítros por decilítros

mmHg: Milímetros de mercúrio

m/s: metros por segundo

n: Número

N.: nervo

Na+: Sódio

ng / ml: Nanograma por mililitr

OTH: Oxigenoterapia hiperbárica

O2: Oxigênio

OPF: Fumarato de polietileno glicol neutro oligo

PAC: Potencial de Ação Composto (PAC)

PLA: Polilactina

PCLF: Poli fumarato de caprolactona

PLGA: Poliácido láctico-co-ácido glicólico

PGA: Poliglicólico

PHB: Polifosfoésteres

S1: Sacral 1

S2: Sacral 2

S3: Sacral 3

SIL: Silicone

SNC: Sistema nervoso central

SNP: Sistema nervoso periférico

SF: Soro Fisiológico

UNICAMP: Universidade Estadual de Campinas

µl: microlitros

µm: micrômeros

α: Alfa

β: Beta

δ: Omega

100X: Cem vezes

400X: Quatrocentas vezes

SUMÁRIO

1 Introdução ................................................................................................... 49

2 Revisão da Literatura ................................................................................. 55

2.1 Aspectos anatômicos e histofisiológicos

do Sistema Nervoso Periférico................................................................... 57

2.2 Lesões em nervos periféricos .................................................................... 61

2.2.1 Fisiopatologia das lesões ........................................................................ 62

2.3 Procedimentos reparadores das Lesões dos

nervos periféricos ....................................................................................... 66

2.3.1 Breves apontamentos históricos ............................................................. 66

2.3.2 Tratamento das lesões dos nervos

periféricos na atualidade ........................................................................ 66

2.3.3 Aplicação da medicina hiperbárica

no tratamento de feridas. ....................................................................... 73

3 Material e Métodos ...................................................................................... 79

3.1 Distribuição dos animais em grupos .......................................................... 81

3.1.1 Grupo Controle Inicial (GCI).................................................................... 81

3.1.2 Grupo Controle Final (GCF) .................................................................... 81

3.1.3 Grupo Controle Desnervado (GCD) ........................................................ 82

3.1.4 Grupo Experimental Enxerto de Polietileno

sem Preenchimento (GEEP -sp) ............................................................. 83

3.1.5 Grupo Experimental Enxerto de Polietileno

com Preenchimento (GEEPCG – 150) ................................................... 83

3.2 Características morfológicas dos

tubos de polietileno poroso ..................................................................... 86

3.3 Aspectos cirúrgicos e respectiva

coleta das amostras ................................................................................... 88

3.4 Protocolo de Imersão na câmara Hiperbárica ............................................ 89

3.5 Análise funcional – Catwalk ....................................................................... 91

3.5.1 Características do equipamento – Catwalk ............................................. 93

3.5.2 Análise avançada da marcha .................................................................. 93

4 Resultados................................................................................................... 95

4.1 Avaliação Macroscópica ............................................................................ 95

4.2 Coleta das amostras .................................................................................. 95

4.3 Avaliações Histológicas ............................................................................. 97

4.4 Avaliação morfométrica dos nervos ........................................................... 98

4.5 Avaliações funcionais ............................................................................... 104

4.6 Câmara Hiperbárica .................................................................................. 108

5 Discussão ................................................................................................... 109

6 Conclusões................................................................................................. 119

Referências Bibliográficas ........................................................................ 123

Anexos ........................................................................................................ 131

IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução








1 - Introdução

1 - Introdução 51

As lesões de nervos periféricos situam-se entre as mais

incapacitantes que acometem indivíduos em idade produtiva, em face dos

múltiplos aspectos concernentes às sequelas deste tipo de afecção

(LUNDBORG ; ROSÉN , 2001; BRUYNS; JAQUET; SCHREUDERS; et al.,2003;

IJKEMA-PAASSEN ; JASEN ; GRAMSBERGEN, 2004)

Os tipos de trauma que promovem lesões de nervos periféricos

incluem transecção, estiramento, avulsão de raiz nervosa, acarretando lesões

importantes desde os receptores na pele ou músculo, incluindo o gânglio da raiz

dorsal na medula, até alterações, na porção cortical do sistema nervoso central

(SNC). Estas alterações podem ser transitórias ou permanentes cursando com

danos irreversíveis (MILLESI, 1988; MILLER; WEBSTER; et al., 2003;

JOHNSON, SKORNIA, STABENFELDT; et al.,2008).

As lesões nervosas periféricas foram classificadas, inicialmente

(SEDDON, 1943) em neuropraxia — lesão leve com recuperação em semanas a

meses; Axonotmese — lesões causadas comumente por esmagamento ou

estiramento ocorre perda de continuidade axonal, subsequente degeneração

Walleriana do segmento distal; Neurotmese — lesão completa do nervo, o

tronco nervoso é rompido sem ter continuidade anatômica. Ocorre a

desorganização do axônio causada por uma fibrose tecidual com consequente

interrupção do crescimento axonal. A recuperação espontânea é pobre, não

regenera sem intervenção cirúrgica. Tal classificação, posteriormente foi

detalhada por Sunderland em 1978.

Dentre todas as técnicas disponíveis para a reparação neural a rafia

primária, ou término-terminal, destaca-se como a de melhores resultados

histológicos e funcionais, trata-se de realizar uma simples sutura epineural com

fio ultrafino, sem, contudo realizar tração dos cotos lesionados (BRUNELLI;

VIGASIO; BRUNELLI, 1994). Tal procedimento, para união dos cotos, também

tem sido testada com cola de fibrina, por meio da avaliação da velocidade de

condução, com resultados promissores (SANDRINI; PEREIRA JUNIOR; GAY-

ESCODA, 2007).

Quando a simples rafia não é possível pela perda de estrutura, com a

formação de um gap, têm-se a técnica de auto enxertia, que consiste na

utilização de um nervo do próprio paciente de outra parte do corpo (TERZIS;

52 1-Introdução

FAIBISOFF; WILLIAMS, 1975), esta técnica é capaz de guiar o crescimento

axonal e unir as extremidades do coto distal e proximal, reduzindo a tensão na

linha de sutura, fator este que inibiria a reparação neural (SPECTOR; LEE;

DERBY; et al., 1993). Entretanto, a aplicação desta terapêutica implica em

algumas desvantagens, tais como a necessidade de abordagem de outro sitio

cirúrgico, perda de sensibilidade definitiva (anestesia) da área doadora,

possibilidade de formação de neuroma de amputação na região que recebeu o

enxerto, dentre outras.

Para evitar essas inconveniências pesquisadores decidiram lançar

mão de outros artifícios, como enxertos de veias autólogas, tubos sintéticos

absorvíveis ou não. Para o primeiro grupo, estudiosos decidiram comparar a

eficácia da utilização da veia invertida comparada aos enxertos de nervos. O

enxerto de veia invertida é um tubo de veia puxado através de si mesmo para

inverter a orientação normal e colocar a camada adventícia no interior do lúmen,

de modo a simular o que um nervo encontra em seu meio natural. Em 10 ratos, a

veia jugular direita foi colhida, virado ao avesso, e utilizado para preencher um

defeito 10 milímetros criado no nervo isquiático direito. O segmento de nervo de

10 mm da direita foi então utilizado como um padrão de enxerto de nervo no

espaço da lesão de 10 milímetros criado no nervo ciático esquerdo. Os ratos

foram sacrificados aos 8 e 12 semanas. A Regeneração do enxerto de veia

invertida apresentou resultados funcionais superiores (velocidades de condução

mais rápida) e melhoria dos resultados histológicos (maior número de axônios)

em comparação com o lado do nervo enxertado. Concluiu-se que,

possivelmente, a adventícia da parede da veia promoveu a melhor regeneração

do nervo, proporcionando um ambiente rico em colágeno, a laminina, e células

de Schwann e o aumento da sua vascularização (WANG; COSTAS; BRYAN; et

al.,1995; FERRARI; RODRIGUES; MALVEZZI; et al., 1999).

Avaliou-se também a possibilidade da utilização da artéria invertida

para servir de conduto entre os cotos lesionados. Apesar de veias e artérias

apresentarem estruturas de parede semelhantes, existem diferenças que podem

ser relevantes na reconstrução de nervos periféricos. Enxertos venosos

invertidos têm sido satisfatoriamente usados para reparar tanto nervos motores e

sensitivos. No entanto, o enxerto de artéria invertidas é uma técnica nova e não

1 - Introdução 53

totalmente investigada. Neste trabalho, apresentaram-se dados morfológicos

comparativos sobre a regeneração do nervo isquiáticos em ratos. Veias

jugulares e artérias aorta foram colhidas de animais doadores para preencher

uma lacuna de 10 mm. Foram sacrificados com 10 semanas para avaliar a

regeneração do nervo. Ambas as técnicas apresentaram grande variabilidade no

tecido nervoso. Os resultados apresentaram semelhanças morfométricas

(BARCELOS; RODRIGUES; SILVA, et al., 2003).

As técnicas de tubulização apresentam resultados satisfatórios,

entretanto, exibem o grande inconveniente da necessidade de abordar,

cirurgicamente, outra região do próprio organismo. E este, invariavelmente já se

encontra mutilado por outra injúria. Pensando nisso que pesquisadores do

mundo todo passaram a desenvolver caminhos diferentes. Tais como, a

utilização de tubos sintéticos que fariam a mesma função dos enxertos autólogos

(TOLEDO, 2011).

Após gerar uma lesão de 10 mm no nervo isquiático dos ratos,

utilizou-se de um tubo de polietileno poroso, sendo que tais orifícios foram

confeccionados para permitirem invasão de capilares sanguíneos. Os animais

foram aleatoriamente divididos em dois grupos experimentais e três controles,

sendo que os primeiros no qual foram adaptados os tubos, um com

preenchimento de gordura autóloga e o outro sem preenchimento. Nos controles

houve a subdivisão em inicial, desnervado e final. Próximo da data do sacrifício,

150 dias de pós-operatório, os animais foram submetidos a analise funcional por

meio do footprint, que demonstrou que o grupo controle sem preenchimento

apresentou melhores resultados quando comparados ao grupo com gordura. E,

curiosamente, por avaliação morfométrica notou-se superioridade naquele com

tecido adiposo. Concluiu-se, dentre outras, que melhores estudos deverão ser

realizados para responder essa celeuma (TOLEDO, 2011).

Outro grande desafio, além do tipo de tubo ou conduíte, é o que vai

dentro dele, seja vazio ou com algum componente neurogênico, e substrato de

celeuma no mundo científico (TOLEDO, 2011).

Baseado nos estudos desenvolvidos com tubo de colágeno semeado

com células-tronco derivadas de pele autólogas (CTDPAs) para preencher

lacunas em defeitos de nervo isquiáticos de ratos, apresentou-se um relato de

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Barcelos%20AS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12616522

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rodrigues%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12616522

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Silva%20MD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12616522

54 1-Introdução

caso descrevendo um uso deste enxerto para a reparação de nervos sensoriais

da parte superior do braço de um paciente. No tratamento do paciente, funções

motoras e sensoriais do nervo mediano demonstraram recuperação pós-

implantação em curso durante o período de acompanhamento. Os resultados

indicam que enxerto artificial de tubo de colágeno poderia ser usado para

correção cirúrgica de defeitos maiores em grandes lesões de nervos periféricos,

aumentando a qualidade de vida dos pacientes

(GRIMOLDI; COLLEONI; TIBERIO; et al., 2013).

Já é sabido da eficácia no uso da câmara hiperbárica no tratamento

das feridas, e neste sentido, pesquisadores decidiram testar sua ação sobre

lesões de nervos periféricos. Foi estudado o efeito da oxigenoterapia hiperbárica

(HBO) na recuperação de nervo periférico. O nervo isquiático dos ratos

seccionados e reparados pela sutura epineural simples, usando técnica

microcirúrgic. Após os reparos, os animais foram divididos aleatoriamente em

dois grupos: 1) controle - nenhum HBO (n = 20); 2 ) tratamento HBO - duas

vezes por dia durante uma semana ( 1,75 h de duração do mergulho , 100 por

cento de O2 , 2,5 ATA ) ( n = 16 ) . Recuperação do nervo foi avaliada

semanalmente (total de 10 semanas) por análise de uma walking -track , a partir

do qual o índice de função isquiática (FIC) foi calculada para cada animal. Assim

sendo, FIC melhorou no grupo HBO - tratamento em relação aos controles ,

tornando-se estatisticamente significativa nas semanas 7 e 10. Estes resultados

sugerem que a recuperação funcional em nervos seccionados,

desvascularizadas, podem ser melhorados através de 1 semana de tratamento a

seguir à reparação HBO microcirúrgico (ZAMBONI; BROWN; ROTH; et al., 1995).

Diante de tantos questionamentos ainda sem respostas definitivas a

presente Tese de Doutorado teve como proposta avaliar a eficácia da utilização

da câmara hiperbárica em animais submetidos a procedimento para colocação

de tubos de polietileno poroso com e sem inserção de gordura autóloga, por

meio de um estudo Randomizado controlado. Tal aferição foi realizada por meio

de morfometria e avaliação funcional pelo Catwalk.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grimoldi%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24268028

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Colleoni%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24268028

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tiberio%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24268028

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zamboni%20WA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7714876

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brown%20RE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7714876

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Roth%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7714876

RevisãoLiteratura RevisãoLiteratura RevisãoLiteratura RevisãoLiteratura RevisãoLiteratura








2 – Revisão da Literatura

2 – Revisão da Literatura 57

2- REVISÃO DE LITERATURA

2.1 – Aspectos anatômicos e histofisiológicos do Sistema

Nervoso Periférico

O sistema nervoso é didaticamente dividido em sistema nervoso

central (SNC), composto pelo encéfalo e a medula espinhal, e sistema nervoso

periférico (SNP), o qual compreende os nervos cranianos, que nascem no

encéfalo, os nervos espinhais, que nascem na medula espinhal, e os gânglios

associados a eles (GARTNER, 2006). O SNP estabelece uma via de

comunicação entre o SNC e os órgãos; as informações sensitivas são

transmitidas da periferia para o SNC (via aferente), e os sinais de motricidade

percorrem o sentido contrário (via eferente); o componente motor subdivide-se,

ainda, em sistema nervoso somático - os impulsos originados no SNC são

diretamente transmitidos aos órgãos efetores - e sistema nervoso autônomo, nos

quais os impulsos são, inicialmente, transferidos para um gânglio autônomo

através de um neurônio, e um segundo neurônio localizado no gânglio transmite

as informações para os órgãos periféricos.

Os nervos do sistema nervoso periférico são formados por axônios,

células não neuronais e componentes da matriz extracelular (MEC). O axônio é

um prolongamento do corpo celular, capaz de transportar informações químicas

e elétricas a longas distâncias. São classificados como mielínicos ou amielínicos;

os axônios mielínicos (Figs.: 1 & 2) são envoltos por uma estrutura tubular com

múltiplas camadas (bainha de mielina) originadas pelas células de Schwann

(CS). Os axônios amielínicos, embora a bainha de mielina esteja ausente,

também estão associados às CS (LANDON, 1976). Células de Schwann,

principais constituintes do SNP, são originadas na crista neural, possuem

morfologia achatada e núcleo alongado. Sua principal função é a mielinização

dos axônios (PETERS; PALAY; WEBSTER, 1976) e estão posicionadas ao

longo dos axônios separadas entre si por intervalos destituídos de mielina,

parcialmente cobertos por digitações laterais do seu citoplasma e denominados

nodos de Ranvier (Fig. 2). Essa estrutura é rica em canais de ions de sódio

(Na+), que dão origem à condução saltatória característica dos axônios

58 2-Revisão da Literatura

mielinizados. A bainha de mielina é formada pela diferenciação da membrana

plasmática da própria CS; possui como característica estrutural a alta

concentração lipídica e poucas proteínas, o que lhe permite proteger e isolar a

fibra nervosa, acelerando a propagação dos potenciais de ação dos neurônios

ao órgão alvo (LUNDBORG, 1993). Os axônios amielínicos estabelecem

ligações com as CS por meio de projeções citoplasmáticas que os envolvem

total ou parcialmente, sendo agrupados em números que variam de 5 a 25

axônios (SEIM, 2002).

Após uma lesão nervosa, as CS adquirem características

proliferativas e fagocíticas, tornando-se vitais no processo de degeneração dos

axônios (degeneração Walleriana). Em nervos desnervados, essas células

alinham-se longitudinalmente formando colunas conhecidas como ―bandas de

Büngner, constituindo uma lâmina basal que induz e auxilia o crescimento axonal

com o auxílio de fatores neurotróficos.

Fonte: http://diariodebiologia.com/files/2011/06/001ca.jpg

Fig.1: Fibras nervosas mielínicas (650 X). Em roxo nota-se a

bainha de mielina. Nos axônios de maior diâmetro, a célula

envoltória forma dobras em torno do axônio.

http://diariodebiologia.com/files/2011/06/001ca.jpg


Além da importante função estrutural, atuando como condutores

físicos no direcionamento do crescimento axonal, essas células também servem

de interface entre os axônios e a MEC, sintetizando elementos como

proteonoglicanas, colágenos e fatores neurotróficos (SHORES, 1996; THOMAS,

1996). As fibras nervosas classificam-se em quatro categorias – I, II, III e IV -

conforme seu diâmetro, estrutura e velocidade de condução do impulso

nervoso.Fibras do tipo I, ou Aα, possuem maior diâmetro (12 - 22 μm),

velocidade de condução rápida (72 - 130 m/s) e são fortemente mielinizadas;

elas incluem as fibras motoras somáticas e grandes fibras aferentes

proprioceptivas. Fibras do tipo II (Aβ) também possuem grande diâmetro (6 - 18

μm), velocidade de condução rápida (35 -108m/s) e fortemente mielinizada. Em

sua maioria detectam estímulos suaves e não dolorosos aplicados na pele

(pressão), músculos e articulações, contribuindo para a propriocepção sem

responder diretamente a estímulos nociceptivos. O grupo III, que corresponde às

fibras Aδ, com diâmetro menor (3 - 7 μm), velocidade de condução moderada (3

- 30 m/s) e fracamente mielinizadas, estão associadas à nocicepção,

termocepção e quimiorrecepção. E as fibras que pertencem ao grupo IV – tipo C

-são amielínicas, apresentam menor diâmetro (0,25 – 1,35 μm), velocidade de

condução lenta (0,2 - 2,0 m/s) e incluem fibras autônomas pós-ganglionares e

fibras termosensitivas; também fornecem ao SNC informações nociceptivas,

Fonte: http://www.sobiologia.com.br/figuras/Fisiologiaanimal/nervoso8.jpg Fig.2: Imagem esquemática demonstrando um neurônio mielínico. As setas demonstram o sentido do impulso.

http://www.sobiologia.com.br/figuras/Fisiologiaanimal/nervoso8.jpg


termoceptivas e quimioceptivas. Nas fibras amielínicas o potencial de ação é

mais lento, pois o estímulo é transmitido de forma contínua ao longo da fibra.

(LUNN, BROWN, PERRY, 1990; IDE, 1996; ZOCHODNE, 2000; TALOR, 2006).

Fibras nervosas são circundadas por três camadas de tecido

conjuntivo. Acamada mais externa, formada por tecido conjuntivo colagenoso

denso não modelo, é denominada como epineuro e possui vasos, fibroblastos e

fibras de colágeno tipo I. A camada média – perineuro - apresenta células

pavimentosas dispostas em 24 camadas concêntricas em relação às fibras

nervosas, podendo ser observada a presença de fibras de colágeno tipo I e III. O

perineuro cobre individualmente cada feixe de fibra nervosa (fascículos) e é

essencial na manutenção da homeostase do nervo, atuando como uma barreira

seletiva ao trânsito de substâncias com alto peso molecular. A camada mais

interna de tecido conjuntivo, que reveste individualmente cada fibra nervosa

(axônios), é chamada de endoneuro e é composta por fibras de colágeno tipo III

dispostas longitudinalmente em relação à fibra nervosa.

No endoneuro, é possível encontrar células residentes como

macrófagos, fibroblastos e eventualmente mastócitos (RUTKOWSKIL, TUITE,

LINCOLN, et al.,1999; KIEFER; KIESEIER; STOLL; et al., 2001; GARTNER;

HIATT, 2006).

Como componentes da MEC estão o colágeno, fibronectina e

laminina,fundamentais para a orientação e crescimento axonal durante o

processo de regeneração nervosa, que ocorre do coto proximal em direção ao

coto distal (PETERS; PALAY; WEBSTER, 1976). Dentre os nervos periféricos, o

nervo isquiático que se destaca por seu grande diâmetro e patologias comuns

associadas a ele. Constituído por fibras provenientes dos segmentos medulares

da L4, L5, S1, S2 e S3, atravessam o grande forame isquiático até a região

posterior da coxa, percorrendo por trás do fêmur por toda sua extensão. É um

nervo misto (sensitivo e motor) que se ramifica em dois segmentos na altura do

terço femoral distal: nervo tibial e fibular (ERHART, 1965). Lesão nessa

localização acomete os músculos bíceps femoral,semitendinoso e

semimembranoso, levando a perda da sensibilidade na região lateral abaixo do

joelho (KASRA; ROWSHAN; JONES, et al., 2004).


2.2 Lesões em nervos periféricos

Os mais diversos traumas e afecções de variados gêneros levam a lesões

dos nervos periféricos que se situam entre as mais incapacitantes, acometendo

indivíduos em idade produtiva, face dos múltiplos aspectos concernentes às

sequelas deste tipo de problema (BRUYNS; JAQUET; SCHREUDERS; et

al.,2003; LUNDBORG ; ROSÉN , 2001; IJKEMA-PAASSEN ; JASEN ;

GRAMSBERGEN, 2004).

São os tipos de trauma que geram as lesões dos nervos periféricos

englobam estiramento, avulsão de raiz nervosa, transecção, acarretando lesões

importantes desde os receptores na pele ou músculo, incluindo o gânglio da raiz

dorsal na medula, até alterações, em região cortical no sistema nervoso central

(SNC). Tais alterações podem ser transitórias ou permanentes cursando com

sequelas irreversíveis (MILLESI, 1988; THAPA; MILLER; WEBSTER; et al., 2003;

JOHNSON, SKORNIA, STABENFELDT; et al., 2008). Estudos demonstraram

que, na Suécia, a frequência de acometimento dos membros, especialmente das

mãos, em acidentes de trabalho ou fora deles foi de 13,9 casos/100.000

pessoas/ano (THAPA; WEBSTER; HABERSTROH, 2003). Além disso, estudos

naquele país demonstraram ainda que as lesões de mãos sem

comprometimento de nervos periféricos acarretam custo anual de 15.600 euros

relativos a cada paciente. Este valor é acrescido de 63% aos custos com cifras

de 27.000 euros, anuais, quando ocorrem lesões de nervos periféricos

associados a lesões de tendões (OLIVEIRA, 2003).

Após avaliação de 134 pacientes demonstrou-se, que o custo per capita

de lesões corto - contuso em mãos alcançou cifras da ordem de 30.754 dólares,

com uma perda média de 64 dias de trabalho. O custo total deste grupo de

pacientes avaliados, considerando as perdas funcionais resultantes, alcançou

valores de mais de 4 milhões de dólares (GAO; NIKLASON ; LANGER, 1998).

Em estudo retrospectivo de3 anos, nos EUA, entendeu-se que as lesões

graves de membros superiores ocorrem em uma escala progressiva de perdas

socioeconômicas e emocionais relacionados à gravidade do trauma ocorrido

(AZIZI; MOHAMMADI; AMINI, 2012).


2.2.1 - Fisiopatologia das lesões

As lesões nervosas periféricas foram classificadas, inicialmente

(SEDDON, 1943) em:

a) Neuropraxia — lesão leve com recuperação em semanas a meses,

comperda motora e sensitiva devido à desmielinização da bainha de mielina,

mas sem alteração estrutural, sem rompimento axonal ou degeneração

Waleriana. A perda de função irá persistir até ocorrer a remielinização.

b) Axonotmese — lesões causadas comumente por esmagamento ou

estiramento. Ocorre perda de continuidade axonal, subsequente degeneração

Walleriana do segmento distal, porém não ocorre perda de célula de Schwann. A

recuperação depende do grau de desorganização do nervo e também da

distância ao órgão terminal.

c) Neurotmese — lesão completa do nervo, o tronco nervoso é rompidos

em ter continuidade anatômica. Ocorre a desorganização do axônio causada

poruma fibrose tecidual com consequente interrupção do crescimento axonal.

Arecuperação espontânea é pobre, não regenera sem intervenção cirúrgica.

A padronização dos tipos de lesões de nervos periféricos levou

Sunderland (1978) a detalhar os mecanismos de lesão nervosa (quadro 1), já

realizada por Seddon, que ocorrem em escala crescente de envolvimento dos

diversos componentes do nervo periférico (SUNDERLAND, 1978; GARTNER;

HIATT, 2006; LI; WANG; WEI; et al., 2010)

São eles:

Grau I - ocorre lesão da bainha de mielina, com bloqueio temporário da

condução nervosa, mantendo a integridade da estrutura nervosa;

Grau II - lesão axonal parcial, degeneração walleriana, porém com

integridade da membrana basal;


Grau III - lesão axonal parcial e fragmentação da lâmina basal;

Grau IV - lesão de endoneuro, perineuro e lâmina basal;

Grau V - lesão axonal completa do tronco nervoso.

As lesões de nervos periféricos envolvem uma série de eventos

complexos referentes ao tecido lesado, incluindo sinalização axonal, alteração

funcional no corpo celular neuronal, ativação de células da glia, e inflamação

sistêmica caracterizada por edema e infiltração celular (LANDON; HALL, 1976).

SEDDON

(1943)

SUNDERLAND (1951)

Neuropraxia Grau 1 – Desmielinização local

Axonotmese Grau 2 – Interrupção da continuidade axonal

Neurotmese

Grau 3 – Destruição do endoneuro

Grau 4 – Destruição do perineuro

Grau 5 – Interrupção da continuidade de todas as

estruturas nervosas

Os neurônios lesados precisam mobilizar mecanismos intrínsecos e

extrínsecos de reparação, promovendo importante alteração na função do corpo

neuronal (LUNDBORG, 1973; PETERS; PALAY; WEBSTER, 1976). Quando um

axônio é seccionado o aumento do transporte axonal retrógrado em direção ao

corpo celular. Concomitantemente, ocorre diminuição na liberação de fatores

neurotróficos, comprometendo o núcleo celular e o decréscimo de transporte

anterógrado, com agravamento da lesão distal do nervo, e consequente lesão

em receptores de pele, músculos e órgãos-alvo (THOMAS, 1964; JESSEN,

MIRSKY, 1996; IDE, 1996; SHORES, 1996; SEIM, 2002). Axônios motores

preferencialmente reinervam alvos motores, e a junção neuromuscular, da placa

Quadro 1: Comparação das duas classificações de Seddon e Sunderland, das lesões dos nervos periféricos


mioneural, desempenha papel preponderante na transmissão de mensagens do

sistema nervoso central para o músculo (PERRY, 1990; ZOCHODNE, 2000;

KIEFER; KIESEIER; STOLL, et al., 2001;LUNN; BROWN; TALOR, 2006). É

fundamental a presença da lâmina basal, como arcabouço de regeneração das

células de Schwann no fenômeno de regeneração dos nervos periféricos

(ERHART, 1965; RUTKOWSKI; TUITE; LINCOLN, et al.,1999).

Quando ocorre a neurotmese, ou seja, secção total do nervo com a total

ruptura dos fascículos nervosos, ocorre a necessidade de realinhamento

fascicular cirúrgico adequado, pois os cotos nervosos tendem a retrair e a sutura

primária só é possível se não houver tensão no sítio de coaptação (MILLESI,

1988; KASRA; JONES; GUPTA, et al., 2004; GARTNER; HIATT, 2006).

O crescimento de axônios após a transecção é um fenômeno delicado. De

cada axônio primário, numerosos brotamentos, em geral ao redor de 5 por

axônio são formados, e em cada brotamento há um cone de crescimento. Nova

membrana basal da célula de Schwann é transportada do corpo celular e

incorporada na superfície da membrana do cone de crescimento, aumentando a

área de abrangência dos axônios em regeneração, que por sua vez são

precedidos pelas células de Schwann migratórias. Este microambiente pode ser

atrativo ou repulsivo dependendo da liberação de fatores neurotróficos

(SEDDON, 1943; SUNDERLAND, 1978; HUDSON; EVANS; SCHMIDT, 2000).

Estudos realizados em modelo primata demonstraram que após a

neurotmese do mediano, no nível do SNC existe uma deaferentação (dor

neuropática causada por falta de impulsos do sistema nervoso central ou

periférico) seletiva do córtex neural somatosensitivo. Além disso, demonstrou-se

que o nervo acometido tem a sua área de representação córtico-motora

diminuída, e as áreas deaferentadas são invadidas pelas áreas somatosensitivas

vizinhas, até que a reconexão neural (TALOR, 2006) substituta seja

restabelecida. A transecção nervosa de nervos medianos, em primatas foi

acompanhada por mapeamento cerebral cortical nas áreas motoras de

Broadmann demonstrada por potenciais evocados somatosensitivos corticais, e

eletroencefalogramas (ECG) seriados. Além disso, após 9 meses as áreas

previamente inervadas pelo nervo mediano foram inervadas pelos nervos ulnar e


radial. Após a correção cirúrgica tardia houve regressão aos padrões

eletrofisiológicos basais, porém com intensidade muito diminuída.

Estudos experimentais e em seres humanos utilizando-se análises

histoquímicas não revelaram recuperação efetiva funcional dos nervos

periféricos quando seccionados (FARRAG; LEHAR; VERHAEGEN; et al., 2007;

TREMP; SCHWABEDISSEN; KAPPOS; et al.,2013; LICHTENFELS; COLOMÉ;

SEBBEN; et al., 2013). Os testes de eletroneuromiografia não demonstram

confiabilidade, bem como as velocidades de condução e as latências proximais e

distais também não refletem efetivo aporte neuronal funcional (SARIGUNEY;

YAVUZER; ELMAS; et al., 2008; YAO; WANG; CUI; et al.,2009; DING; LUO;

ZHENG; et al., 2010; MADDURI; FELDMAN; TERVOORT; et al., 2010). Além

disso, não existe correlação entre nervos periféricos, após reconstrução, mesmo

na presença de fibras mielinizadas em grande quantidade e com efetiva

demonstração de regeneração observada sob microscopia eletrônica (LANDON;

HALL, 1976; GARTNER; HIATT, 2006; KALBERMATTEN; ERBA; MAHAY; et al.,

2008).

Progressos importantes têm sido obtidos no estudo da regeneração pós-

traumática de nervos periféricos. Além disso, a compreensão dos mecanismos

imunes e neurobiológicos envolvidos neste processo pode promover avanços

importantes no entendimento destas lesões (MIRSKY; JESSEN, 2001;

GARTNER; HIATT, 2006; JOHNSON; SKORNIA; STABENFELDT; et al., 2008;

KALBERMATTEN; PETTERSSON; KINGHAM; et al., 2009).

Os modelos animais que são utilizados para a demonstração de

regeneração nervosa são variados e cada espécie apresenta suas

peculiaridades (PETERS; PALAY; WEBSTER, 1976; BRAGA-SILVA, 1999;

SCHMIDT; LEACH, 2003; LEE; YU; LOWE; et al., 2003; KASRA; JONES;

GUPTA, 2004; KALBERMATTEN; ERBA; MAHAY, 2008; ICHIHARA; INADA;

NAKAMURA, 2008). O rato Wistar possui similaridade com a estrutura e a

disposição anatômica dos nervos periféricos quando comparado aos seres

humanos.


2.3 – Procedimentos reparadores das lesões dos nervos periféricos

2.3.1 – Breves apontamentos históricos:

A primeira referência a despeito de procedimentos cirúrgicos em nervos

data do ano 1393, no qual Chauliac faz menção a bons resultados na

recuperação dessas estruturas. Entretanto, apenas em 1850, um pesquisador de

nome Augustus Waller apresenta seu importante trabalho sobre a degeneração

nervosa após lesão. Ao estudar os nervos hipoglosso e glossofaríngeo de sapos

demonstrou não apenas a degeneração do coto distal, mas também o processo

de regeneração do mesmo. Os resultados de suas analises desencadeou a

teoria da degeneração Walleriana.

Outros estudos importantes que originaram conceitos utilizados até hoje

foram, por exemplo, os realizados por Ramon y Cajal, no qual demonstraram

que a regeneração nervosa parte do coto proximal e não da autorregeneração

do distal, como era crível anteriormente.

No século XX, Tinel, em 1915 publica seu trabalho sobre a regeneração,

descrevendo a dor como sinal de irritação e mal prognóstico; Seddon, em 1948

classifica diversos tipos de lesões, como já anteriormente mencionado.

Sunderland, em 1945 corrobora e reitera os estudos de Seddon dando a base

dos conhecimentos desdobrados até hoje.

2.3.2 – Tratamento das lesões dos nervos periféricos:

Dentre todas as técnicas disponíveis para a reparação neural a rafia

primária, ou término-terminal, destaca-se como a de melhores resultados

histológicos e funcionais, trata-se de realizar uma simples sutura epineural com

fio ultrafino, sem, contudo tracionar dos cotos lesionados (BRUNELLI; VIGASIO;

BRUNELLI, 1994). Tal procedimento, para união dos cotos, também tem sido

testada com cola de fibrina, por meio da avaliação da velocidade de condução,

com resultados promissores (SANDRINI; PEREIRA JUNIOR; GAY-ESCODA,

2007; BUCHAIM; ANDREO; BARRAVIERA, 2015).


Quando a simples rafia não é possível pela perda de estrutura, com a

formação de um gap, têm-se a técnica de auto enxertia, que consiste na

utilização de um nervo do próprio paciente de outra parte do corpo (TERZIS;

FAIBISOFF; WILLIAMS, 1975), esta técnica é capaz de guiar o crescimento

axonal e unir as extremidades do coto distal e proximal, reduzindo a tensão na

linha de sutura, fator este que inibiria a reparação neural (SPECTOR; LEE;



cirúrgico, perda de sensibilidade definitiva (anestesia) da área doadora,

possibilidade de formação de neuroma de amputação na região que recebeu o

enxerto, dentre outras.

Para evitar essas inconveniências pesquisadores decidiram lançar mão de

outros artifícios, como enxertos de veias autólogas, tubos sintéticos absorvíveis

ou não. Para o primeiro grupo, estudiosos decidiram comparar a eficácia da

utilização da veia invertida comparada aos enxertos de nervos. O enxerto de

veia invertida é um tubo de veia puxado através de si mesmo para inverter a

orientação normal e colocar a camada adventícia no interior do lúmen, de modo

a simular o que um nervo encontra em seu meio natural. Em 10 ratos, a veia

jugular direita foi colhida, virado ao avesso, e utilizada para preencher um defeito

10 milímetros criado no nervo isquiático direito. O segmento de nervo de 10 mm

da direita foi então utilizado como um padrão de enxerto de nervo no espaço da

lesão de 10 milímetros criado no nervo isquiático esquerdo. Os ratos foram

sacrificados 8 e 12 semanas pós-cirurgia. A Regeneração do enxerto de veia

invertida apresentou resultados funcionais superiores (velocidades de condução

mais rápida) e melhoria dos resultados histológicos (maior número de axônios)

em comparação com o lado do nervo enxertado. Concluiu-se que,

possivelmente, a adventícia da parede da veia promoveu a melhor regeneração

do nervo, proporcionando um ambiente rico em colágeno, laminina, e células de

Schwann e o aumento da sua vascularização (WANG; COSTAS; BRYAN; et

al.,1995).

Avaliou-se também a possibilidade da utilização da artéria invertida para

servir de conduto entre os cotos lesionados. Apesar de veias e artérias

apresentarem estruturas de parede semelhantes, existem diferenças que podem


ser relevantes na reconstrução de nervos periféricos. Enxertos venosos

invertidos têm sido satisfatoriamente usados para reparar tanto nervos motores e

sensíveis. No entanto, o enxerto de artéria invertidas é uma técnica nova e não

totalmente investigada. Neste trabalho, apresentaram-se dados morfológicos

comparativos sobre a regeneração do nervo isquiáticos em ratos. Veias

jugulares e artérias aorta foram colhidas de animais doadores para preencher

uma lacuna de 10 mm. Foram sacrificados com 10 semanas para avaliar a

regeneração do nervo. Ambas as técnicas apresentaram grande variabilidade no

tecido nervoso.Os resultados apresentaram semelhanças morfométricas

(BARCELOS; RODRIGUES; SILVA, et al., 2003).

Seguindo o mesmo raciocínio da utilização da veia invertida, outra

pesquisa foi realizada, porém com uma importante modificação, a inserção de

gordura autóloga na luz da veia. Este pequeno detalhe parece ter apresentado

diferenças morfológicas nos axônios quando comparado ao grupo que não se

utilizou do artifício (ROSA-JUNIOR, 2010).

Além da gordura outras substâncias já foram testadas no interior das

veias, como é o caso da administração tópica FK506, um imunossupressor

aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) utilizado principalmente para

a prevenção da rejeição do enxerto após transplante. Recentemente, estudos

têm se concentrado em seu papel como um neuroprotetor e neurotrófico. Um

defeito de 10 mm foi gerado no nervo isquiático e nele foi inserido enxerto de

veia invertida preenchida com 10 µl de uma diluição de droga - transportador (10

ng / ml de FK506 ). As fibras regeneradas foram estudados 4,8, e 12 semanas

após a cirurgia. Houve diferença estatisticamente significativa entre as

proporções de peso médio do músculo gastrocnêmio dos grupos de controle

IOVG / FK506 e IOVG (p < 0,05). Índices morfométricos de fibras regeneradas

mostraram que o número e diâmetro das fibras mielinizadas foram

significativamente maiores no grupo / FK506 EVI do que no grupo de controle

EVI . A análise Imunohistoquimica revelou imunorreatividade mais positivo para

a proteína S100 no grupo EVI / FK506 do que no grupo de controle EVI (AZIZI

; MOHAMMADI; AMINI; et al., 2012).

As técnicas de tubulização, como visto, apresentam resultados

satisfatórios, entretanto, exibem o grande inconveniente da necessidade de




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Azizi%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22537131


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mohammadi%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22537131


abordar, cirurgicamente, outra região do próprio organismo. E este,

invariavelmente já se encontra mutilado por outra injúria. Pensando nisso que

pesquisadores do mundo todo passaram a desenvolver alternativas diferentes.

Tais como, a utilização de tubos sintéticos que fariam a mesma função dos

enxertos autólogos (TOLEDO, 2011).

Como alternativa para auto enxertos de nervos desenvolveu-se um

tubo de 12 milímetros de comprimento de poli (2-hidroxietil metacrilato-co-

metacrilato de metila) porosos e estudou-se a sua capacidade de regeneração

para gaps criados cirurgicamente de 10 milímetros no nervo isquiático.

Comparou-se sua eficácia in vivo com o padrão-ouro, o autoenxerto de nervo.

Os tubos foram avaliados por sua capacidade de permitir a regeneração nervosa

em 4, 8 e 16 semanas pós-implantação. A regeneração axonal no interior dos

tubos foi observado 8 semanas pós-cirurgia, com parâmetros de resultados

comparáveis aos auto enxertos . Esta observação foi posteriormente confirmada

pelos resultados eletrofisiológicos e histomorfométricos. O grupo tubo de 16

semanas tiveram uma resposta bimodal, com 60% dos tubos que têm uma

resposta semelhante à auto enxertos e os outros 40 % têm significativamente

menor (P < 0,05) (BELKAS; MUNRO; SHOICHET ; et al., 2005).

Após gerar uma lesão de 10 mm no nervo isquiático dos ratos,

utilizou-se de um tubo de polietileno poroso, sendo que tais orifícios foram

confeccionados para permitirem invasão de capilares sanguíneos. Os animais

forma aleatoriamente divididos em dois grupos experimentais e três controles,

sendo que os primeiros no qual foram adaptados os tubos, um com

preenchimento de gordura autóloga e o outro sem preenchimento. Nos controles

houve a subdivisão em inicial, desnervado e final. Próximo da data do sacrifício,

150 dias de pós-operatório, os animais foram submetidos a analise funcional por

meio do footprint, que demonstrou que o grupo controle sem preenchimento

apresentou melhores resultados quando comparados ao grupo com gordura. E,

curiosamente, por avaliação morfométrica notou-se superioridade naquele com

tecido adiposo. Concluiu-se, dentre outras, que melhores estudos deverão ser

realizados para responder essa celeuma (TOLEDO, 2011).

Apesar de inúmeros estudos sobre a utilização tubos artificiais para

regeneração de nervos periféricos, o transplante autólogo de nervos permanece

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Belkas%20JS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15846029

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Munro%20CA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15846029

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shoichet%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15846029


o mais eficaz para a reparação deste tipo tecidual. Para melhorar a técnica da

tubulização sintética, os autores examinaram tubos que contêm hidrogel de

gelatina como um transportador que permita a liberação prolongada do fator de

crescimento de fibroblastos básico (FFb) . Um segmento de 15 mm do nervo

isquiático foi ressecado e reparado com nervo autólogo (grupo 1 ) , um tubo com

hidrogel de gelatina e bFGF (grupo 2) , um tubo com FFb sozinho ( grupo 3 ) , ou

apenas um tubo (grupo 4) . As análises histológicas e funcionais foram

realizados durante 16 semanas após a cirurgia. Quatro semanas após a cirurgia,

um número significativamente maior de axônios em regeneração foram

detectados no grupo 2 do que nos grupos 3 e 4 , mas a densidade axonal no

grupo 2 foi menor do que no grupo 1. De igual modo, os animais do grupo 2

mostraram um desempenho significativamente melhor do que aqueles do motor

em os grupos 3 e 4 , mas pior do que aqueles do grupo 1. Os animais dos

grupos 1 e 2 apresentaram significativamente melhor recuperação sensorial do

que os grupos 3 e 4.O tubo hidrogel de gelatina – com FFb promoveu a

regeneração axonal após a lesão do nervo periférico , mas não tão bem como

transplantes autólogos (TAKAGI; KIMURA ; SHIBATA; et al., 2012).

Quatro tubos de biomateriais, poliácido láctico-co-ácido glicólico

(PLGA), poli fumarato de caprolactona (PCLF) ,fumarato de polietileno glicol

neutro oligo (OPF) hidrogel ou um oligo carregada positivamente [(polietileno

glicol) fumarato] (OPF (+)) hidrogel com PCLF, já foram apontados por ter

benefícios para a reparação de nervos. No entanto, nenhuma comparação direta

para identificar o melhor material dentre eles foi realizado. Neste estudo os tubos

foram implantados no nervo isquiático de ratos, que por sua vez foram

quantificadas e comparadas .Usando métodos estatísticos padrões, observou-se

que não há diferenças significativas entre os grupos apesar PCLF mostrar uma

tendência de melhor desempenho do que os outros. Ficou claro que o tubo

PLCF facilitou a regeneração dos nervos em comparação com os outros três. Ao

se utilizar este método de comparação, espera-se que outros biomateriais

também sejam submetidos a esse mesmo crivo (DALY; KNIGHT; WANG; et al.,

2013).

Neste estudo avaliou-se a capacidade de regeneração dos nervos

isquiáticos em tubos de quitosana, um polissacarídeo catiônico produzido

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Takagi%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23018697

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kimura%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23018697

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shibata%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23018697

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Daly%20WT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23937914

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Knight%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23937914

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wang%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23937914

http://pt.wikipedia.org/wiki/Polissacar%C3%ADdeo

http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1tion


através da deacetilação da quitina, encontrado no exoesqueleto de crustáceos,

utilizado como cicatrizante, para preencher espaços (15 mm de comprimento )

em comparação com tubos de silicone (SIL) e auto enxertos nervosos (AEN) .

Um total de 28 ratos Wistar Hannover foram distribuídos aleatoriamente em

quatro grupos (n = 7 cada), em que o nervo foi reparada por tubo SIL, guias de

quitosana de baixo (~ 2 %) e médio (~ 5 %) grau de acetilação. Ambos os grupos

com tubos de quitosana mostraram grau semelhantes de recuperação funcional,

e igual número de fibras nervosas após 4 meses de implantação. Os resultados

com tubos de quitosano foram significativamente melhores em comparação com

os tubos SIL (P <0,01), mas menor do que com AEN (P < 0,01) . Em contraste

com a AEN em que todos os ratos tiveram efetiva regeneração, tubos de

quitosana alcançado 43 e 57% de sucesso, respectivamente, enquanto a

regeneração falhou em todos os animais reparados com tubos SIL. Este estudo

sugere que os guias de quitosana são promissores condutos para o reparo de

nervos periféricos (GONZALEZ-PEREZ; COBIANCHI; GEUNA; et al., 2014).

Outro grande desafio, além do tipo de tubo ou conduíte, é o que vai

dentro dele, seja vazio ou com algum componente neurogênico, é motivo de

celeuma no mundo científico (TOLEDO, 2011).

Baseado nos estudos desenvolvidos com tubo de colágeno semeado

com células-tronco derivadas de pele autólogas (CTDPAs) para preencher

lacunas em defeitos de nervo isquiáticos de ratos, apresentou-se um relato de

caso descrevendo um uso deste enxerto para a reparação de nervos sensoriais

da parte superior do braço de um paciente. No tratamento do paciente, funções

motoras e sensoriais do nervo mediano demonstraram recuperação pós-

implantação em curso durante o período de acompanhamento. Os resultados

indicam que enxerto artificial de tubo de colágeno poderia ser usado para

correção cirúrgica de defeitos maiores em grandes lesões de nervos periféricos,

aumentando a qualidade de vida dos pacientes

(GRIMOLDI; COLLEONI; TIBERIO; et al., 2013)

As células-tronco derivadas de tecido adiposo foram isoladas a partir de

ratos e diferenciadas para um tipo célula de Schwann fenótipo in vitro. As células

diferenciadas (CTDTA) foram submetidos a auto alinhamento em um gel de

colágeno de tipo 1 atado, seguido por estabilização para a gerar tecido neural .O

http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Deacetila%C3%A7%C3%A3o&action=edit&redlink=1

http://pt.wikipedia.org/wiki/Quitina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Exoesqueleto

http://pt.wikipedia.org/wiki/Crust%C3%A1ceo

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gonzalez-Perez%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25471200

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cobianchi%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25471200





fenótipo pró-regenerativo de dADSCs foi melhorado por este processo, e as

colunas de dADSCs alinhados na matriz de colágeno. Folhas EngNT-dADSC

foram enroladas para formar construções para reparação de nervos periféricos

que foram implantados dentro de conduítes NeuraWrap para preencher uma

lacuna de 15 mm de nervo isquiático de rato. Após 8 semanas de regeneração

foi avaliada por meio de imagens de imunofluorescência e microscopia eletrônica

de transmissão e em comparação com conduíte e controles vazios. A proporção

de axónios detectados no coto distal foi 3,5 vezes maior em construções

contendo EngNT-dADSC do que os controles de tubos vazios. A combinação de

tecnologias que podem organizar células terapêuticas autólogos dentro de uma

construção de tecido artificiais proporcionam um novo e promissor biomaterial

para reparação de nervos periféricos (GEORGIOU; GOLDING; LOUGHLIN; et

al., 2015).

Células-tronco derivadas de tecido adiposo (CTDTA) é uma fonte

acessível de células-tronco adultas que têm gerado considerável interesse como

candidatos a transplante autólogo de células e estão atualmente sendo utilizados

em ensaios clínicos para uma ampla gama de indicações. Células tronco e

células progenitoras geralmente constituem menos do que 5% da população

total de células no tecido adiposo, mas este é de 2500 vezes mais do que a

frequência destas células na medula óssea (FRASER; WULUR; ALFONSO; et

al., 2006; TOLEDO, 2011). A abundância de CTDTA e a capacidade de recolher

grandes quantidades de tecido adiposo através lipoaspiração elimina a

necessidade de expansão celular. Eles são facilmente acessíveis em grandes

quantidades, com pouca morbidade do sítio doador ou o desconforto do

paciente. Os estudos experimentais utilizando CTDTA ratos demonstraram que

estas células têm a capacidade de se diferenciar ao longo da linhagem de

células gliais, o que os torna bons candidatos para utilização como uma

alternativa para as células de Schwann de reparação do nervo periférico

(KOLAR; KINGHAM, 2014). As propriedades regenerativas destas células têm

sido atribuídas à sua secreção de fatores neurotróficos, a sua capacidade para

recrutar células de Schwann do hospedeiro para auxiliar o processo de

regeneração, a sua possível contribuição direta para formação de mielina e sua

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Georgiou%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25453954

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Golding%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25453954

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Loughlin%20AJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25453954


capacidade para aumentar a sobrevivência de neurónios sensoriais e motoras

(TOMITA; MADURA; SAKAI, 2013).

2.3.3 – Aplicação da medicina hiperbárica no tratamento de

feridas

A Medicina Hiperbárica envolve o tratamento de patologias num meio

ambiente com pressão superior à atmosférica. De uma forma mais abrangente,

trata-se da área médica que se dedica ao estudo das adaptações fisiológicas,

atividades recreativas (mergulho) e profissionais em meios hiperbáricos (em

partilha com a Medicina Subaquática); e que estuda, coordena e prescreve a

aplicação terapêutica do oxigênio em meio hiperbárico – Oxigenoterapia

Hiperbárica (FERNANDES, 2009).

A OTH consiste na administração de uma fração inspirada de oxigênio

próxima de 1 (oxigênio puro ou a 100%) num ambiente com uma pressão

superior (geralmente duas a três vezes) à pressão atmosférica ao nível do mar.

Este aumento de pressão irá resultar num aumento da pressão arterial e tecidual

de oxigênio muito significativos (perto de 2000 mmHg e 400 mmHg

respectivamente) o que estará na base da maioria dos efeitos fisiológicos e

terapêuticos do oxigênio hiperbárico (TIBBELS; EDELSBERG, 1996). Um dos

obstáculos à compreensão da OTH tem sido a visão de que se trata de um meio

tecnicamente complexo e exigente com o objetivo único de melhorar o transporte

de oxigênio. Novos estudos revelam, contudo, que este é apenas um dos

aspectos da sua ação, já que está agora bem estabelecido o papel do oxigênio

no aumento da expressão de enzimas antioxidativas bem como na modulação

da expressão de fatores de crescimento e citosinas.

Segundo a lei de Boyle-Mariotte a pressão e o volume variam em

proporção inversa (em temperatura constante). As variações de pressão que se

conseguem dentro de uma câmara hiperbárica fazem com que os volumes de

todas as cavidades orgânicas aéreas que sejam ou possam estar fechadas (tubo

digestório, ouvido, seios perinasais) variem de forma inversa. Todos os objetos

ocos sofrerão as mesmas variações de volume. Efeitos sobre a solubilidade em

consequência da lei de Henry, ao respirar oxigênio puro em meio hiperbárico


verifica-se um aumento da pressão arterial de oxigênio que pode superar os

2000 mmHg a um valor ambiental de três atmosferas absolutas (ATA). O volume

de oxigênio dissolvido e transportado pelo plasma, que é mínimo à pressão

atmosférica, aumenta mais de 22 vezes (FERNANDES, 2009). Assim, se

calcularmos o conteúdo plasmático de oxigênio (oxigênio dissolvido no plasma),

verificamos que, ao nível do mar, a quantidade de oxigênio que o plasma

transporta é cerca de\ 0,3 ml/dl enquanto a 3 ATA, o oxigênio dissolvido é

aproximadamente 6 ml/dl. Este último valor é suficiente para os consumos

celulares em repouso sem necessidade de qualquer contribuição do oxigênio

ligado à hemoglobina.

Fonte: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19909659

A despeito dos efeitos bioquímicos e celulares sabe-se que a hipóxia

predispõe os tecidos à infecção porque a capacidade fagocítica dos

polimorfonucleares neutrófilos num meio hipóxico está diminuída. A OTH, ao

reverter a hipóxia tecidual e celular, restaura esta defesa orgânica e aumenta

inclusive a capacidade fagocítica sobre algumas bactérias. O oxigênio

hiperbárico é ele próprio, bactericida para alguns anaeróbios como o Clostridium

perfringens, e bacteriostático para algumas espécies de Escherichia e

Pseudomonas. Tem ainda um importante efeito de suprimir a produção clostridial

de alfa-toxina. Nos tecidos lesionados hipóxicos a OTH, ao contribuir para a

reversão desta hipóxia, estimula também a formação da matriz de colágeno,

essencial para a angiogênese e cicatrização. Sabe-se também, que a alternância

hiperóxia/normóxia constitui um estímulo angiogênico significativo (HUNT, 1988).

Quadro 2: Demonstração do conteúdo de oxigênio no sangue com as alterações da pressão atmosférica.


Outro dos efeitos já bem estabelecidos da OTH é o da melhoria da

perfusão microvascular. Este efeito estará provavelmente relacionado com um

estímulo da síntese de Óxido Nítrico (NO) pelo oxigênio hiperbárico (THOM;

FISHER; ZHANG; et al., 2003) Nos tecidos submetidos a isquemia aguda a OTH

também demonstrou benefício. De fato, estudos em animais usando modelos de

lesão de reperfusão e de enxertos cutâneos registram que a OTH inibe a adesão

dos neutrófilos e a vasoconstrição pós-isquêmica.

Com o objetivo de avaliar o efeito da Oxigênio terapia hiperbárica

(HBO) na regeneração do nervo em ratos, os nervos isquiáticos desses foram

esmagados com alicates. Em seguida, os animais foram divididos em dois

grupos nos quais, apenas um deles foi tratado por meio de uma série de

exposições de 45 min. a 100 % de O2 e 3,3 atm de pressão absoluta, durante

0, 4 e 8 horas após a cirurgia e em seguida cada 8 h . A regeneração foi avaliada

usando o teste de Pinch-Reflex em 3, 4 ou 5 dias após a cirurgia . Os

parâmetros avaliados demonstraram que em animais expostos a um tratamento

de oxigênio hiperbárica tiveram melhores resultados do que àqueles excluídos

da terapia. Outro dado interessante foi que o grupo submetido a pequenos

períodos de exposição obtiveram resultados semelhantes aos de tratamento

mais longo. Concluiu-se que o tratamento HBO estimula crescimento axonal

após uma lesão por esmagamento do nervo (HAAPANIEMI; NYLANDER

;KANJE , et al., 1998).

O oxigênio hiperbárico exerce efeitos comprovadamente benéficos no

tratamento de lesões isquêmicas agudas de partes moles e em feridas de difícil

cicatrização. Nas lesões neurais por esmagamento, os mecanismos

fisiopatológicos assemelham-se aos efeitos dependentes da isquemia tissular.

Portanto, a terapia com oxigênio hiperbárico teria participação nos processos de

reparação neural, que constitui um dos pontos críticos para a recuperação

funcional após as lesões por esmagamento de nervos periféricos. Neste estudo,

foram realizadas lesões por esmagamento em nervo isquiáticos de ratos,

submetidos à terapia com oxigênio hiperbárico no pós-operatório. Os resultados

foram quantificados através de avaliação funcional pelo método de "walking-track

analysis". Os índices de recuperação funcional observados não diferiram, do

ponto de vista estatístico, dos observados no grupo controle. Portanto, verificou-

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Haapaniemi%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9500969

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nylander%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9500969


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kanje%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9500969


se que a terapia com oxigênio hiperbárico, no esquema proposto, não teve

influência na recuperação funcional após lesões neurais por esmagamento

(TUMA; D'AGOSTINO; ARRUNÁTEGUI, et al., 1999).

Fonte: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10668277

Estudou-se os efeitos do tratamento com oxigênio hiperbárico no

crescimento axonal em nervos isquiáticos de 40 ratos. O nervo isquiático foi

seccionado causando um gap de 10 mm de comprimento. Em seguida um

segmento do lado oposto no mesmo comprimento foi removido servindo de

enxerto autólogo e foi imediatamente suturada. No pós-operatório 17 animais

foram tratados com 100% de oxigênio a 3,2 atmosferas de pressão absoluta

durante 45 minutos e o tratamento foi repetido em quatro e oito horas após a

operação e, em seguida, a cada oito horas até a avaliação. Aos sete dias, o

crescimento axonal foi avaliado pela coloração imuno-histoquímica de

neurofilaments nos enxertos de nervo. O crescimento axonal foi

significativamente maior nos animais tratados com oxigênio hiperbárico. Pode-se

concluir que a oxigenoterapia hiperbárica pode melhorar a regeneração nervosa

em enxertos de nervo isquiático em ratos (HAAPANIEMI; NISHIURA; DAHLIN,

2001).

O tratamento com oxigênio hiperbárico têm sido utilizado clinicamente

para tratar uma variedade de doenças, incluindo queimaduras graves e

envenenamento por monóxido de carbono, e em ambientes de pesquisa tem

produzido resultados promissores. No entanto, estudos examinando modelos de

Quadro 3: Demonstração cartesiana comparativa da recuperação funcional do animal controle e experimental.

Dias

Controle

HBO

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=pt-BR&prev=search&rurl=translate.google.com.br&sl=en&u=http://informahealthcare.com/action/doSearch%3FContrib%3DTomas%2BHaapaniemi%2BYasumasa%2BNishiura%2BLars%2BDahlin&usg=ALkJrhhM452b-SFD4ZO28zAVOVpM9tGpXQ


dor ou lesão do nervo neuropática têm sido limitados às avaliações. O objetivo

deste estudo foi avaliar o efeito de HBO em dois modelos comuns de dor

neuropática, da ligação L5 e lesão por constrição crônica (CCI) do nervo

isquiático. Na sequência de manipulações cirúrgicas, os animais que

demonstraram hiperalgesia mecânica foram aleatoriamente designados para

tratamento HBO, após o qual a sensibilidade mecânica foi avaliada em 15min e

pós 6h. Sessões diárias HBO, com avaliações 15 min. pós-tratamento, continuou

durante duas semanas. Os resultados indicaram que ambos os modelos, ligação

L5 e lesão por constrição crônica (CCI) do nervo isquiático, demonstraram uma

melhora significativa na resposta ao tratamento ao longo do período de duas

semanas, com os animais recuperando mais rapidamente CCI e mantendo esta

durante todo o período de recuperação pós-tratamento. Tratamento com

oxigênio hiperbárico parece ser bem-sucedido no alívio da dor neuropática por

um período prolongado de tempo, e pesquisas futuras devem ser destinadas a

investigar os mecanismos precisos subjacentes a este efeito positivo

(THOMPSON; UHELSKI ; WILSON, et al., 2009).

O oxigênio hiperbárico pode aumentar a oxigenação dos tecidos e,

portanto, diminuir os efeitos da lesão. Investigou-se se o tratamento com

oxigênio hiperbárico afeta a cura do nervo periférico quando os nervos reparados

estão sobtensão. Foram utilizados dezesseis ratos Wistar albino. Os nervos

isquiáticos dos animais foram seccionados e uma parte 3 milímetros de cada

nervo foi excisado. Os animais foram distribuídos em dois grupos: 1) O grupo

HBO2 (n = 8), que recebeu a reparação cirúrgica e terapia HBO2; e 2) o grupo

controle (n = 8), que recebeu apenas o reparo cirúrgico. A cura do nervo

isquiático foi avaliada por estudo histopatológico e estudo eletrofisiológico.

Foram utilizados os testes de rastreio de Pillai e Mann -Whitney U- teste para

análise estatística. Como resultados no estudo eletrofisiológico não houve

diferença entre os grupos. No estudo histopatológico, o número de axônios

grupo HBO2 foram significativamente maiores do que no grupo controle (p:

0,008) (OROGLU; TURKER; AKTAS; et al., 2011).

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=pt-BR&prev=search&rurl=translate.google.com.br&sl=en&u=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/%3Fterm%3DThompson%2520CD%255BAuthor%255D%26cauthor%3Dtrue%26cauthor_uid%3D19951724&usg=ALkJrhgEG2yVldOqCUsRCZYJ0DMQQ7Qfxw

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=pt-BR&prev=search&rurl=translate.google.com.br&sl=en&u=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/%3Fterm%3DUhelski%2520ML%255BAuthor%255D%26cauthor%3Dtrue%26cauthor_uid%3D19951724&usg=ALkJrhiI4GEwtB_O4eEOqc0T1nUCK_e1uQ

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Oroglu%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22013762

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Turker%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22013762

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aktas%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22013762

MaterialMétodos MaterialMétodos MaterialMétodos MaterialMétodos MaterialMétodos Materia








3 – Material e Métodos

3 – Material e Métodos 81

3- MATERIAL E MÉTODOS

Para este estudo Randomizado controlado foram utilizados 45 animais

(Rattus Norvergiccus) da linhagem Wistar, jovens, machos com 80 dias de idade

pesando, aproximadamente 300g, provenientes do Biotério da Faculdade de

Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP).

Os animais foram acondicionados em caixas apropriadas recebendo

ração e água “ad libitum”, sem restrições de movimentos, respeitaram-se os

ciclos de 12 horas de luz, além de temperatura constante média de 24oC. A

utilização desse tipo de animal, em especial o macho, se deve ao fato da

frequência do espécime para estudo da regeneração de nervos periféricos, a

exemplo do isquiático.

3.1 – Distribuição dos animais em grupos:

Os 45 animais foram distribuídos em 5 grupos, dos quais três deles

controle e dois experimentais. Todos os grupos foram submetidos à imersão em

câmara hiperbárica.

3.1.1 – Grupo Controle Inicial (GCI):

Representado por 7 animais, este grupo foi sacrificado aos 80 dias de

vida. No procedimento, retirou-se cerca de 10 mm do nervo isquiático para

posterior realização da morfometria. Com a avaliação da área, diâmetro das

fibras e espessura da bainha de mielina. Estabeleceu-se a partir desse grupo um

padrão de comparação inicial.

3.1.2 – Grupo Controle Final (GCF):

Com 7 animais , este grupo foi sacrificado com 150 dias após o inicio

do procedimento (230 dias de vida). Antes da eutanásia houve imersão dos

mesmos em câmara hiperbárica.No procedimento, retirou-se cerca de 10 mm do

nervo isquiático para posterior realização da morfometria. Com a avaliação da

82 3-Material e Métodos

área, diâmetro das fibras e espessura da bainha de mielina. Estabeleceu-se a

partir desse grupo um padrão de comparação final.

3.1.3 – Grupo Controle Desnervado (GCD):

Constituído de 7 animais. Diferentemente dos outros grupos a técnica

cirúrgica foi modificada. Aos 80 dias de vida, realizou-se a tricotomia da região

do dorsolateral da coxa direita (Fig.4), uma incisão unilateral posterior de

aproximadamente 20 mm (Fig.5), divulsionou-se a musculatura para a exposição

(Fig.6) e posterior secção do nervo isquiático (Fig.7). Feito isto, a extremidade

proximal (Fig. 1) foi suturada na musculatura adjacente, enquanto a distal foi

fixada no tecido subcutâneo. Após 150 dias, nova cirurgia foi realizada com

incisão similar, entretanto não se localizou qualquer evidencia de regeneração.

Fig. 3: A extremidade proximal (A) foi suturada na musculatura adjacente, enquanto a distal (B) foi fixada no tecido subcutâneo.

A A

B B


3.1.4 – Grupo Experimental Enxerto de Polietileno Poroso sem

Preenchimento (GEEP-sp) :

Com 12 animais, este grupo foi operado aos 80 dias de vida com

exposição do nervo isquiático do lado direito. Para tanto, utilizou-se microscópio

cirúrgico estereoscópio (DF Vasconcelos), removido aproximadamente 10 mm

do nervo (Fig.6), o defeito foi preenchido com tubo de polietileno poroso (Fig.7 e

8) sem preenchimento estabelecendo solução de continuidade entre o coto distal

e proximal. Após 150 dias do primeiro procedimento, ou seja, com 230 dias de

vida, os animais foram novamente operados o tubo foi exposto e seccionado e o

cabo de regeneração de seu interior foi removido para avaliação histológica.

3.1.5 – Grupo Experimental Enxerto de Polietileno Poroso com

preenchimento (GEEP – cp):

Constituído de 12 animais, similar ao grupo anterior, este se

diferenciou apenas pelo fato de ter recebido (Fig.10,11 e 12) preenchimento com

gordura autóloga retirada da área adjacente ao nervo (Fig.9). Ademais, todos os

procedimentos foram idênticos.

Fig. 4: Tricotomia da região dorsolateral da coxa direita.

Fig.5: incisão unilateral posterior de aproximadamente 20 mm.


Fig.7: Secção do nervo isquiático.

Fig.8: Removido aproximadamente 10 mm do nervo.

Fig.9: O defeito foi preenchido com tubo de polietileno poroso.

Fig.6: Exposição do n. isquiático.


Fig.10: O defeito foi preenchido com tubo de polietileno poroso.

Fig.11: Gordura autóloga retirada da área adjacente ao nervo.

Fig.12: Tubo recebendo a gordura autóloga.

Fig.13: Acomodação da gordura autóloga na parede lateral do tubo de polietileno.


3.2 – Aspectos morfológicos do Tubo de Polietileno Poroso:

Baseado em experimentos realizados pelo mundo, além da

experiência vivenciada em pesquisa anterior, o tubo foi confeccionado com

objetivo de auxiliar a penetração de capilares sanguíneos, dai os poros, para não

tencionar os cotos nervosos o que estaria indo contra a orientação de não

exercer tensões nos cabos de regeneração, o mesmo foi confeccionado com 12

mm de comprimento (Fig. 13, 14 e 15). O tubo desenvolvido pela ENGIMPLAN

(Engenharia de Implantes) teve obedecido aos princípios estabelecidos pelas

características demonstradas na figura esquemática a seguir:

Fig.14: Aspecto final da instalação do tubo com preenchimento.


.

.

Fig.15: Demonstração esquemática do tubo de polietileno poroso.

Fig.1: Demonstração esquemática do tubo de polietileno

poroso.

50 µm

Fig.16: Demonstração esquemática do tubo de polietileno poroso sob outro aspecto.

50 µm

12 mm


3.3 – Aspectos cirúrgicos e respectiva coleta das amostras:

Após pesados, os animais foram submetidos à anestesia geral através

de injeção intramuscular de Cloridrato de Tiletamina, associado com Cloridrato

de Zolazepam (50 mg / Kg) coxa esquerda. Seguiu-se com tricotomia da face

dorsolateral do membro pélvico direito (Fig.2), em todos os grupos

acompanhados por cuidados antissepsia da pele. Utilizou-se de instrumental

para microcirurgia, devidamente esterilizado e auxiliado de microscópio cirúrgico

estereoscópio (DF Vasconcelos).

O operador, devidamente treinado, foi o mesmo para todas as

cirurgias. Para os grupos controles (GCI e GCD) manteve-se os animais em

decúbito ventral, suas patas foram fixadas no leito de cortiça com auxilio de fitas

adesivas, a incisão estendeu-se longitudinalmente na face lateral e dorsal da

coxa direita, em comprimento de, aproximadamente 2 cm (Fig.3). Após a

divulsão dos planos musculares, localizou-se o nervo isquiático (Fig.4). Retirou-

se um fragmento (GCI) fixando-o em Karnovsky, para posterior avaliação

microscópica. Já em outro (GCD), não houve coleta, conforme descrição já

Fig.17: Aspecto comparativo do tubo de polietileno poroso á lâmina de bisturi número 15.


anteriormente realizada. É necessário compreender que o GCF não foi

manipulado nesse primeiro ato operatório.

Já os grupos experimentais (GEEPsg e GEEPcg) obedeceram a

mesma sequencia operatória, diferenciando apenas pelo fato de que após o

momento da exposição e lesão cirurgicamente provocada (neurotmese) tiveram

a colocação de tubo de polietileno poroso sem preenchimento (GEEPsg) para

um e colocação de gordura autóloga (GEEPcg) para outro. Tal material foi

cuidadosamente suturado em suas extremidades ao perineuro do nervo com fio

Nylon 10.0.

Por ultimo o GCF teve atenção cirúrgica ao final do experimento,

como descreveremos adiante.

3.4 – Protocolo de Imersão na câmara Hiperbárica:

Todos os animais, exceção feita ao primeiro grupo (GCI) foram

inseridos em um protocolo de imersão em câmara hiperbárica (Fig. 15 e 16). O

mesmo respeitou as condutas estabelecidas pelos responsáveis do aparelho. Os

ratos foram acondicionados em caixas (Fig. 17) previamente adaptadas para o

procedimento. Entre suas principais e importantes características foram que um

orifício de entrada, para colocação da cânula de oxigênio puro e na outra

extremidade um outro orifício de saída. Para este, em especial, confeccionou-se

um diafragma dificultando a livre dispersão dos gases ali condicionados, de

modo a simular o que seria uma mascara de oxigênio convencional. As caixas

tinham maravalha e durante a pesquisa a câmara ficou escura e silenciosa.

As sessões de imersão foram num total de 10 consecutivas, cada uma

num tempo de 1h 15 min. cada. Notou-se após as imersões que as caixas

apresentavam as tampas molhadas. Os animais aparentemente calmos sem

quaisquer alterações dignas de nota.


Fig.18: Profissional responsável gerenciando painel de controle da câmara hiperbárica.

Fig.19: Porta principal da câmara hiperbárica, pela qual há entrada dos pacientes para as sessões.


3.5 – Análise funcional - Catwalk:

Uma semana antes da coleta das amostras (sacrifício) os animais

foram submetidos a teste funcional no Departamento de Ciências Biológicas,

Disciplina de Anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de

Campinas (UNICAMP), por meio do Catwalk. Quatro animais de cada grupo

experimental (GEEPsg e GEEPcg) e três animais de cada grupo controle (GCF

e GCD) foram aleatoriamente selecionados para o exame num total de 12

animais avaliados. Colocados em uma passarela (Fig. 18, 19 e 20)

Fig.20: Caixas com os animais depositadas no chão. Notar as mangueiras pelas quais passa o oxigênio.


especialmente desenvolvida, puderam ser aferidas intensidades das pegadas,

qualidade das passadas e compará-las ao grupo controle final normal.

Fig.21: Avaliação da marcha dos animais (Catwalk).

Fig.22: Imagem aproximada da passarela de vidro por onde foram coletadas as imagens e processadas as informações das passadas

Fig.23: Animal aleatoriamente selecionado durante o exame.


3.5.1 - Carcteristicas do equipamento - Catwalk:

A passarela XT ou CATWALK XT é uma ferramenta completa para

análise de marcha automática de roedores. O sistema possui um corredor que

direciona e limita a liberdade de movimento, para uma linha reta (Fig.20). Feita

de vidro temperado com tecnologia que permite a iluminação das pegadas,

graças às cores feitas sobre o teto (luz vermelha) e sobre o chão (verde).

Apresenta uma câmera filmadora e fotográfica fixada a 56 cm abaixo da

plataforma de vidro e um software XT para a gravação e análise automática da

capacidade locomotora dos roedores.

3.5.2 – Análise avançada da marcha:

Devido à resolução e tecnologia Footprints, o software XT Catwalk

pode identificar mudanças sutis nas dimensões, posição e tempo de cada

pegada. Numerosos parâmetros são calculados para análise qualitativa e

quantitativa de passos individuais e da marcha. Tais como: área de impressão,

de freio, duração da fase de propulsão, ciclo de trabalho, intensidade, distâncias

entre pegadas, base de apoio, o comprimento do passo, a distância entre as

impressões ipsilaterais, cadência, velocidade, entre outros.

Passarela XT pode ser utilizada para avaliar qualquer tipo de modelo

ou procedimento experimental que tem um efeito sobre a capacidade locomotora

dos roedores. Não importa se a marcha é afetada devido à genética, química ou

de danos físicos para o sistema nervoso central, sistema nervoso periférico, ou

funcionamento esquelético ou músculo.

A corrida dos animais deve demorar entre 0,5 a 8,0 segundos cada e

deve-se realizar 4 delas, isto para que o equipamento consiga registrar os dados

da pegada.

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=pt-BR&prev=search&rurl=translate.google.com.br&sl=en&u=http://www.noldus.com/Catwalk-XT/illuminated-footprints-technology&usg=ALkJrhj63ILdCz2xkH1kahQOn6RgxYOfEA

Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados Result








4 - Resultados

4- Resultados 95

4 – RESULTADOS

4.1 – Avaliação Macroscópica

Nos grupos experimentais (GEEPsg e GEEPcg) e no controle (GCD)

notou-se paralisia da pata direita,dos membros que sofreram as intervenções.

Lesão semelhante à denominada “Waiter`s tip hand” ou mãos de garçom.

Observou-se, inclusive, autofagia (Fig.21) em alguns animais. Outro fato curioso

foi que uma semana após a realização do protocolo de imersão na câmara

hiperbárica, verificou-se a presença do crescimento acentuado de pêlos na

região da tricotomia na face dorsolateral da coxa direita.

Finalmente, em nenhum dos grupos estudados, tanto controles quanto

os experimentais, ocorreu exposição do tubo, deiscência de sutura, sinais

flogísticos ou quaisquer anormalidades.

4.2 – Coleta das amostras:

Para a coleta das amostras seguimos o mesmo protocolo das

cirurgias anteriores, diferenciando apenas no comprimento da incisão para

retirada do material, que passou a ser praticamente o dobro da inicial.

Na maioria dos procedimentos de coleta, durante a exposição do tubo

de polietileno visualizou-se a presença de tecido fibroso cicatricial (Fig.22 e 23) a

envolvê-los. Foram cuidadosamente removidos preservando a integridade da

amostra. Macroscopicamente, não houve diferença no comprimento dos nervos

do grupo experimental quando comparado ao controle, todavia essa diferença foi

evidente ao analisar a musculatura na região perna dos animais, que no grupo

experimental aparentava sinais evidentes de atrofia.

Por tratar-se de material não reabsorvível houve necessidade de

remoção cautelosa sem ferir o cabo de regeneração no interior de sua luz, o que

foi feito sem qualquer intercorrência. Ao se retirar as amostras dos tubos

verificou-se a invasão capilares nos poros dos tubos além de tecido conjuntivo. A

comprovação da primeira assertiva se deve ao fato de que ao se seccionar o

tubo para coleta do cabo de regeneração notamos discreta hemorragia.

96 4-Resultados

Outro fato importante durante a coleta das amostras é que nenhum

dos tubos apresentou-se colabado, deslocado do seu sitio de instalação ou com

algum sinal de danificação.

Fig.25: Demonstração da presença de tecido fibroso cicatricial.

Fig.24: Autofagia no dedo da pata direita do grupo controle desnervado

(GCD)

4- Resultados 97

4.3 – Avaliações Histológicas:

Associado aos nervos regenerados notou-se grande quantidade de

tecido conjuntivo denso na periferia dos fascículos nervosos. Quanto ao aspecto

morfológico das fibras notamos heterogeneidade no diâmetro das mesmas. A

coloração com azul de toluidina mostrou-se eficaz para impregnar as fibras,

notou-se coloração homogênea em todo corte (fig.: 24).

Fig.26: Tubo de polietileno contendo cabo de regeneração. Note os pontos com fio 10.0 fixando os cotos no interior do mesmo.

Fig. 27: Corte histológico do nervo isquiático do GEEP-CP,em aumento de 100x, demonstrando a homogeneidade da coloração.

98 4-Resultados

4.4 – Avaliação morfométrica dos nervos:

Utilizou-se para o estudo da morfometria dos nervos o Teste de

normalidade de Kolmogorov-Smirnov e para comparação entre os quatro grupos

aplicou-se a Análise de Variância e Teste de Tukey. Para a comparação dos

quatro grupos, sendo dois controles e dois experimentais, adotou-se o nível de

significância de 5% (p<0,05).

Foram mensurados, por apenas um operador devidamente gabaritado

e treinado, o Diâmetro da Fibra (DF), Diâmetro do Axônio (DA), Área da Fibra

(AF), Área do Axônio (AA), e da subtração dos dois primeiros obteve-se o

Espessura da Bainha (EB), e da subtração dos outros dois (Quadros 1 e 2)

obteve-se a Área da Bainha (AB).

Fig.28: Corte histológico do nervo isquiático do GCF, em aumento de 400X nota-se as fibras mielínicas evidentemente coradas pelo azul de toluidina. Seta demonstrando região paranodal.

4- Resultados 99

Diâmetro da Fibra

Diâmetro do Axônio

Espessura

da Bainha

Área da Fibra

Área do Axônio

roxo (em roxo

Área da

Bainha

Quadro 4 : Esquema ilustrativo demonstrando a metodologia adotada para execução da análise morfológica

100 4-Resultados

0

1

2

3

4

5

6

7

8

GCI GCF GEEP-SP GEEP-CP

Diâmetro da Fibra

No que diz respeito ao diâmetro das fibras do nervo Isquiático

representados na figura 29, nota-se que os grupos experimentais não

apresentaram resultados estatisticamente significantes quando confrontados ao

entre si.

Quanto ao diâmetro dos axônios do nervo isquiático detalhados na

figura 30, observa-se que houve diferença estatisticamente significante dos

grupos experimentais comparados ao grupo controle final, contudo não se vê

diferenças entre os grupos experimentais e o grupo controle inicial.

O resultado da morfometria referente à variável áreas das fibras

nervosas do nervo Isquiático notado na figura 31 demonstrou que entre os

grupos experimentais não houve diferença estatisticamente significante, contudo,

o mesmo não se pode dizer quando confrontamos com o grupo controle final.

Mas o grupo controle inicial não apresentou diferenças significantes quando

analisadas frentes aos experimentais.

Fig. 29: Representação gráfica das médias e desvios padrão dos diâmetros das fibras nervosas (n=220).

(µm)

4- Resultados 101

No que tange a avaliação das áreas dos axônios do nervo Isquiático,

observado na figura 32, pondera-se que nenhum dos grupos experimentais

obteve valor estatisticamente significante entre si e quando analisados ao grupo

controle inicial. Mas é significante ao grupo controle final.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

GCI GCF GEEP-SP GEEP-CP

Diâmetro do Axônio

A espessura da bainha de mielina do nervo Isquiático, na figura 33,

apresentou, do mesmo modo diferença estatisticamente significantes entre os

grupos experimentais e grupo controle final, mas não se encontrou este dado

entre os grupos não controle e o controle inicial.

A área da bainha de mielina, resultado da subtração da área da fibra e

do axônio, representados na figura 34, mostrou resultados idênticos aos já

avaliados.

Fig.30: Representação gráfica das médias e dos desvios padrão dos diâmetros dos axônios (n=220).

(µm)

102 4-Resultados

Fig. 31: Representação gráfica das médias e desvios padrão das áreas das fibras (n=220).

Fig. 32: Representação gráfica das médias e desvios padrão das áreas dos axônios (n=220).

(µm)

(µm)

4- Resultados 103

Fig.33: Representação gráfica das médias e desvios padrãodas espessuras das bainhas (n=220).

Fig. 34: Representação gráfica das médias e desvios padrão das áreas das bainhas (n=220).

(µm)

(µm)

104 4-Resultados

4.5 – Avaliações funcionais:

A avaliação funcional, o Catwalk foi realizado na Universidade

Estadual de Campinas (UNICAMP), no Departamento de Ciências Biológicas,

Disciplina de Anatomia, Laboratório de Neurociência.

Para a avaliação da marcha, os animais foram colocados para andar

ao longo de uma passarela com um assoalho de vidro (100 cm comprimento x

15 cm largura x 0.6 cm espessura) localizado em uma sala escura. Uma

lâmpada fluorescente destacou somente a pressão das patas dos animais em

contato com o assoalho de vidro (Fig.:24). O assoalho desse corredor é

monitorado por uma câmera equipada com uma objetiva grande angular capaz

de detectar a média de intensidade em pixels. A intensidade do sinal variou de

acordo com a pressão aplicada pela pata do animal. Quanto maior a pressão

exercida pela pata do animal, maior o contato e intensidade em pixels (fig.28).

Esses sinas foram digitalizados pelo programa CatWalk (Noldus Inc., Holanda).

Inicialmente foram verificados os animais do grupo controle final

normal (GCF), estabelecendo-se parâmetros para avaliação dos grupos

experimentais.

Para o experimento, aferiram-se as seguintes variáveis: contato

máximo, comprimento de impressão, largura de impressão, impressão de área,

máxima intensidade, mínima intensidade, intensidade média, entre outras.

Quando comparados ao grupo controle final (GCF) os grupos

experimentais apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Não foram

estatisticamente significantes as diferenças encontradas entre os grupos

experimentais com preenchimento e sem preenchimento de gordura autóloga,

especialmente no quesito mínima intensidade.

4- Resultados 105

Fig.35: Animal do grupo controle final durante exame no Catwalk XT. Os destaques em verde são a pata anterior (mão) e posteriores (pés). Notar a extensão normal dos dedos da pata posterior direita, aqui denominada de RH.

Fig.36:Imagem da pegada da pata direita do grupo controle final. Importante observar as impressões dos dedos, com distribuição homogênea da energia da pegada.

106 4-Resultados

Fig.37: Animal do grupo experimental com tubo de polietileno poroso associado com gordura autóloga (GEEPcg). Diferentemente do que ocorreu no grupo controle, observamos o estreitamento da pegada com manutenção da intensidade.

Fig.38: Imagem da pegada da pata direita do grupo experimental enxerto polietileno poroso com preenchimento(GEEPcg), mostrando intensidade da pegada mas não é nítida a distribuição das digitais.

4- Resultados 107

Fonte: http://www.noldus.com/CatWalk-XT/specifications&prev=search

Fig.39: Tela demonstrando a captura dos dados da pegada pelo software XT Catwalk.

Fonte: http://www.noldus.com/CatWalk-XT/specifications&prev=search

Fig.40: Avaliação das digitais da pegada pelo software XT Catwalk.

108 4-Resultados

4.6 – Câmara Hiperbárica

Além do curioso evento, já referido, do crescimento de pêlos já na

primeira semana da utilização da câmara hiperbárica, observou-se rápido

processo cicatricial quando confrontado a outros experimentos realizados, sem o

uso deste dispositivo.

Ao fim das sessões era comum notar a presença significativa de gotas

com características semelhantes a água nas tampas que ocluiam as caixas,

além do que a maioria dos animais apresentavam os pêlos relativamente

úmidos, resultado de provável sudorese. Numa das imersões, na qual se

acompanhou no interior da câmara, junto aos animais, pode-se constatar que os

mesmos intercalavam reações de maior e menor agitação, provavelmente

associado as pressões atmosféricas variáveis e comuns ao procedimento.

Apesar de ter ocorrido, a autofagia foi notadamente menos

significativa para os animais submetidos ao oxigenoterapia do que outros

experimentos sua aplicação.

Discussão Discussão Discussão Discussão Discussão Discussão Discussão Discussão







5 - Discussão

5 - Discussão 111

5 - DISCUSSÃO

Para obter resultados mais confiáveis, algumas variáveis durante o

delineamento do projeto mereceram atenção especial, pois são fundamentais

para a padronização dos procedimentos. Os processamentos de todas as

amostras seguiram protocolos específicos de acordo com a finalidade do

material. Para o processamento dos nervos com finalidades morfométricas,

seguiu-se o protocolo do laboratório de Patologia da Faculdade de Odontologia

da Universidade de São Paulo (FOB-USP). Além disso, as experiências prévias

obtidas de trabalhos anteriormente desenvolvidos, bem como a infraestrutura

do biotério e dos laboratórios onde foram realizadas as técnicas empregadas,

contribuíram para obtenção de resultados mais confiáveis.

O SNP estabelece uma via de comunicação entre o SNC e os

órgãos (GARTNER, 2006) e exatamente por apresentar esta característica

única é que o tema foi merecedor de atenção neste presente trabalho bem

como o é de tantos pesquisadores espalhados por todo o mundo.

Os modelos animais que são utilizados para a demonstração de

regeneração nervosa são variados e cada espécie apresenta suas

peculiaridades (PETERS; PALAY; WEBSTER, 1976; BRAGA-SILVA, 1999;

SCHMIDT; LEACH, 2003; LEE; YU; LOWE; et al., 2003; KASRA; JONES;

GUPTA, 2004; KALBERMATTEN; ERBA; MAHAY; 2008; ICHIHARA; INADA;

NAKAMURA; 2008). O rato Wistar possui similaridade com a estrutura e a

disposição anatômica dos nervos periféricos quando comparado aos seres

humanos e exatamente por esta razão, optou-se por tal modelo animal

concordando com a maioria dos artigos consultados.

Os sacrifícios foram realizados aos 180 dias pós-operatório, uma vez

que as maiores respostas funcionais e histomorfométricas acontecem até tal

período. Após isso, não são encontradas alterações significantes que

justifiquem um período superior a este (BARCELOS; RODRIGUES; SILVA, et

al., 2003), estando coerente com aos trabalhos encontrados por esta pesquisa.

As células de Schwann, um dos principais constituintes do SNP,

são originadas na crista neural, possuem morfologia achatada e núcleo

alongado. Sua principal função é a mielinização dos axônios, sendo inclusive




112 5-Discussão

responsável pela classificação das fibras nervosas em tipos I,II,III e IV

(ERHART, 1965; LANDON, 1976; PETERS; PALAY; WEBSTER, 1976; LUNN,

BROWN, PERRY, 1990; LUNDBORG, 1993; SHORES, 1996; THOMAS, 1996;

IDE, 1996; ZOCHODNE, 2000; SEIM, 2002; KASRA; ROWSHAN; JONES, et

al., 2004;TALOR, 2006). Sua importância é tamanha que pautou as atenções

do presente trabalho em buscar a espessura da bainha de mielina, obtendo

resultados sobre o índice de mielinização, que comparando os grupos

experimentais e grupo controle inicial, não apresentaram diferenças

significantes do ponto de vista estatístico.

Nervos são circundados por três camadas de tecido conjuntivo. A

camada mais externa, formada por tecido conjuntivo colagenoso denso é

denominada como epineuro e possui vasos, fibroblastos e fibras de colágeno

tipo I (RUTKOWSKIL; TUITE; LINCOLN, et al.,1999; KIEFER; KIESEIER;

STOLL; et al., 2001; GARTNER; HIATT, 2006). É nesta porção que se realiza a

rafia para fixação de enxertos autólogos (WANG; COSTAS; BRYAN; et

al.,1995; BARCELOS; RODRIGUES; SILVA, et al., 2003) e aloplásticos como

tubos de polietileno (TOLEDO, 2011), e no caso da pesquisa em questão

corroborando com a literatura consultada, foi a região de eleição para a fixação

do enxerto de tubo de polietileno poroso, até porque, ao obedecer tais

princípios, evita-se impedimentos ao brotamento axonal, bem como formação

de neuromas.

As lesões de nervos periféricos estão entre as mais incapacitantes

que acometem indivíduos em idade produtiva, em face dos múltiplos aspectos

concernentes às sequelas deste tipo de afecção, podendo ser da mais simples

como uma neurapraxia a mais complexa como a neurotmese com perda de

substância (SEDDON, 1943; SUNDERLAND, 1978; MILLESI, 1988; GAO;

NIKLASON; LANGER, 1998; FERRARI; RODRIGUES; MALVEZZI; et al.,1999;

THAPA; MILLER; WEBSTER; et al., 2003; BRUYNS; JAQUET;

SCHREUDERS; et al.,2003; OLIVEIRA, 2003; IJKEMA-PAASSEN ; JASEN ;

GRAMSBERGEN, 2004; GARTNER; HIATT, 2006; JOHNSON, SKORNIA,

STABENFELDT; et al.,2008; LI; WANG; WEI; et al., 2010; AZIZI;

MOHAMMADI; AMINI, 2012). Tendo como objetivo mimetizar situações




5 - Discussão 113

parecidas, em termos mais graves, o trauma gerado foi a neurotmese no

presente estudo.

A coleta das amostras do nervo ou cabo de regeneração na região

do enxerto se deu no terço médio, estando em conformidade com a literatura

(RODRIGUES e SILVA, 2001; BARCELOS, 2003).

Quando um axônio é seccionado há um aumento do transporte

axonal retrógrado em direção ao corpo celular. Concomitantemente, ocorre

diminuição na liberação de fatores neurotróficos, comprometendo o núcleo

celular e o decréscimo de transporte anterógrado, com agravamento da lesão

distal do nervo, e consequente lesão em receptores de pele, músculos e

órgãos-alvo (THOMAS, 1964; PETERS; PALAY; WEBSTER, 1976;

LUNDBORG, 1973; SHORES, 1996; MIRSKY; JESSEN, 1996; IDE, 1996;

SEIM, 2002). Axônios motores preferencialmente reinervam alvos motores, e a

junção neuromuscular, da placa motora, desempenha papel preponderante na

transmissão de mensagens do sistema nervoso central para o músculo

(ERHART, 1965; MILLESI, 1988; LUNN; BROWN; PERRY, 1990; LINCOLN, et

al.,1999; ZOCHODNE, 2000; KIEFER; KIESEIER; STOLL, et al., 2001; KASRA;

JONES; GUPTA, et al., 2004; TALOR, 2006; GARTNER; HIATT, 2006). Essas

informações estão em acordo com as verificações clínicas da presente tese

visto que verificou-se atrofia na musculatura assistida pelo nervo isquiático em

todos os grupos experimentais com enxerto de tubo de polietileno poroso, com

ou sem colocação de gordura autóloga, bem como no grupo controle

desnervado.

Testes de eletroneuromiografia não demonstram confiabilidade, bem

como as velocidades de condução e as latências proximais e distais também

não refletem efetivo aporte neuronal funcional (SARIGUNEY; YAVUZER;

ELMAS; et al., 2008; YAO; WANG; CUI; et al.,2009; DING; LUO; ZHENG; et

al., 2010; MADDURI; FELDMAN; TERVOORT; et al., 2010). Além disso, não

existe correlação entre nervos periféricos, após reconstrução, mesmo na

presença de fibras mielinizadas em grande quantidade e com efetiva

demonstração de regeneração observada sob microscopia eletrônica

(LANDON; HALL, 1976; GARTNER; HIATT, 2006; FARRAG; LEHAR;

VERHAEGEN; et al., 2007; KALBERMATTEN; ERBA; MAHAY; et al., 2008;

114 5-Discussão

TREMP; SCHWABEDISSEN; KAPPOS; et al.,2013; LICHTENFELS; COLOMÉ;

SEBBEN;et al., 2013). O presente trabalho, embora tenha dispensado a

eletromiografia, aceita a assertiva sobre a aparente falta de correlação dos

bons resultados histológicos quando confrontados com as avaliações

funcionais, daí a razão de sua observância por meio do Catwalk, demonstrando

que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos

experimentais.

É importante perceber que pouco a pouco cientistas do mundo todo

estão se preocupando em buscar resultados mais satisfatórios na avaliação

clínica da deambulação, a exemplo de afecções do nervo isquiático. Para que

sua aferição se torne mais efetiva, afastando a possibilidade de resultados

empíricos ou distantes da realidade, esforços em criar técnicas de aferição

estão cada vez mais sofisticados. Para o presente estudo, utilizou-se o

Catwalk, disponível na Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), no

departamento de Ciências Biológicas, Disciplina de Anatomia, laboratório de

neurociências, ferramenta altamente precisa e confiável para avaliação da

passadas dos animais utilizados.

É sabido que a técnica mais indicada para a recuperação nervosa

em casos de neurotmese é a técnica de neurorrafia término-terminal

(BRUNELLI; VIGASIO; BRUNELLI, 1994; SANDRINI; PEREIRA JUNIOR; GAY-

ESCODA, 2007; BUCHAIM; ANDREO; BARRAVIERA; et al., 2015). No entanto

por vezes a simples rafia não é possível pela perda de estrutura, com a

formação de um gap, têm-se a técnica de enxertia autóloga (TERZIS;

FAIBISOFF; WILLIAMS, 1975). Esta técnica é capaz de guiar o crescimento

axonal e unir as extremidades do coto distal e proximal (SPECTOR; LEE;



cirúrgico, perda de sensibilidade definitiva (anestesia) ou parcial (parestesia) da

área doadora, possibilidade de formação de neuroma de amputação na região

que recebeu o enxerto, dentre outras. Para evitar essas inconveniências

pesquisadores decidiram lançar mão de outros artifícios, como enxertos de

veias autólogas (BARCELOS; RODRIGUES; SILVA, et al., 2003; ROSA-

JUNIOR, 2010), tubos sintéticos absorvíveis como polietileno, quitosana, tubos




5 - Discussão 115

de colágeno, PLGA (BELKAS; MUNRO; SHOICHET;et al., 2005; TOLEDO,

2011; GRIMOLDI; COLLEONI; TIBERIO; et al.,2013; GONZALEZ-

PEREZ; COBIANCHI; GEUNA; et al., 2014) . Utilizou-se para a pesquisa

presente tubo de polietileno poroso, sendo destarte material sintético.

A utilização de tubos sintéticos parece formar uma armação primária

para orientar a migração de fibroblastos, células de Schwann e eventualmente

processo axonal (BELKAS; MUNRO; SHOICHET ; et al., 2005; TOLEDO, 2011;

GRIMOLDI; COLLEONI; TIBERIO; et al., 2013; GONZALEZ-

PEREZ; COBIANCHI; GEUNA; et al., 2014). De modo que em nossa pesquisa

não verificamos a presença de axônios externamente aos limites dos tubos de

polietileno poroso.

Várias técnicas de enxertia para recuperação de nervos periféricos

tem se preocupado com a aplicação de fatores neurotróficos no interior dos

condutos ou tubos, autólogos ou sintéticos (AZIZI ; MOHAMMADI; AMINI; et

al., 2012). Aplicou-se células-tronco derivadas de pele autóloga com resultados

dignos de nota (GRIMOLDI; COLLEONI; TIBERIO; et al., 2013). É sabido que o

hidrogel de gelatina como um transportador, permite a liberação prolongada do

fator de crescimento de fibroblastos básico (bFGF) (TAKAGI; KIMURA

; SHIBATA; et al., 2012; DALY; KNIGHT; WANG; et al., 2013; GONZALEZ-

PEREZ; COBIANCHI; GEUNA; et al., 2014). A gordura é uma fonte acessível

de células-tronco adultas que têm gerado considerável interesse como

candidata a transplante autólogo de células e está atualmente sendo utilizada

em ensaios clínicos para uma ampla gama de indicações, ricamente

encontrada no sítio cirúrgico (BARCELOS; RODRIGUES; SILVA, et al., 2003;

FRASER; WULUR; ALFONSO; et al., 2006; ROSA-JUNIOR, 2010; TOLEDO,

2011; TOMITA; MADURA; SAKAI, 2013; KOLAR; KINGHAM, 2014;

GEORGIOU; GOLDING; LOUGHLIN; et al., 2015). No presente estudo aplicou-

se o uso de tubo de polietileno poroso com preenchimento de gordura

corroborando com os últimos autores citados, integrado a utilização de câmara

hiperbárica, contrapondo os estudos mencionados no início deste parágrafo.

Lançou-se mão também de poros nos tubos facilitando ainda mais a invasão de

capilares sanguineos. Fato este comprovado clinicamente visto que no

momento da sua retirada, houve extravasamento de sangue pelos poros.
























http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Takagi%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23018697



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shibata%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23018697













116 5-Discussão

A neovascularização nos enxertos nervosos é fundamental no

processo regenerativo (FERRARI et al., 1999; RODRIGUES e SILVA, 2001)

.Os vasos no interior dos tubos demonstraram trazer benefícios, sendo

potencialmente úteis para a reparação de nervos periféricos em humanos

(KAKINOKI et al., 1997). Por estarem de acordo com estas assertivas, nos

tubos de polietileno foram realizados poros e estabelecido protocolo de imersão

em câmara hiperbárica.

O oxigênio hiperbárico pode aumentar a oxigenação dos tecidos e,

portanto, diminuir os efeitos da lesão (OROGLU; TURKER; AKTAS; et al.,

2011), melhoria da perfusão microvascular e a utilização da Oxigênio Terapia

Hiperbárica (OTH) inibe a adesão dos neutrófilos e a vasoconstrição pós-

isquêmica (THOM; FISHER; ZHANG;et al., 2003). Investigou-se se o

tratamento com oxigênio hiperbárico afeta a cura do nervo periférico quando os

nervos reparados estão sob tensão (THOM; FISHER; ZHANG; et al., 2003).

Nos tecidos submetidos à isquemia aguda a OTH também demonstrou

benefício (HAAPANIEMI; NYLANDER ; KANJE, et al., 1998; THOMPSON;

UHELSKI ; WILSON, et al., 2009). A presente tese, com o objetivo de investigar

a colaboração da câmara hiperbárica na regeneração de nervos periféricos, em

especial o nervo isquiático de ratos, aplicou a OTH no pós-operatório imediato

dos grupos controle final e desnervado, além do seu uso nos grupos

experimentais com enxerto de tubo de polietileno poroso com e sem

preenchimento. Obtiveram-se resultados satisfatórios do ponto de vista

histológico, uma vez que os grupos experimentais não apresentaram diferença

estatisticamente significante com o grupo controle inicial. Já do ponto de vista

funcional, verificado por meio do Catwalk, observou-se que entre os grupos

experimentais não houve diferença estatisticamente significante. Um fato

interessante observado foi o crescimento de pêlos no sítio cirúrgico, com

aparente influência da oxigenoterapia.

Realizou-se lesões por esmagamento em nervo isquiáticos de ratos,

submetidos à terapia com oxigênio hiperbárico no pós-operatório. Os

resultados foram quantificados através de avaliação funcional pelo método de

"walking-track analysis". Os índices de recuperação funcional observados não

diferiram, do ponto de vista estatístico, dos observados no grupo controle.




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Haapaniemi%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9500969





5 - Discussão 117

Portanto, verificou-se que a terapia com oxigênio hiperbárico, no esquema

proposto, não teve influência na recuperação funcional após lesões neurais por

esmagamento (TUMA; D'AGOSTINO; ARRUNÁTEGUI, et al., 1999). Este

trabalho descorda do modelo que foi proposto, visto que demonstrou resultados

positivos da utilização da OTH, muito embora ter se apoiado em um tipo

diferente de trauma, a neurotmese, que trata-se de lesão aparentemente mais

grave do que a do estudo mencionado.

Nas observações histológicas do terço médio dos enxertos e do coto

distal, de todos os grupos, constatou-se a presença de fibras nervosas

mielínicas heterogêneas, a neoformação de perineuro e a organização

intraneural de fascículos com tamanhos e números variados concordando com

os autores consultados (BARCELOS; RODRIGUES; SILVA, et al., 2003).

Neste experimento, notou-se axônios em regeneração, em todos os

animais de todos os grupos experimentais. Certamente os axônios cresceram

do coto proximal do nervo isquiático, atravessaram o espaço intersegmentar e

atingiram o coto distal deste nervo, pois, em todas as variáveis analisadas

foram maiores os parâmetros no terço médio do enxerto do que na região do

coto distal.

Levando em conta a análise funcional dos nervos estudados, verificou-

se que não houve diferença estatisticamente relevante entre os grupo GEEPsg

e GEEPcg, fato não encontrado em outra pesquisa (TOLEDO, 2011) que teve o

grupo com enxerto de polietileno poroso sem preenchimento valores mais

significativos ao com enxerto de gordura autóloga. Duas possíveis hipóteses

são sugeridas para explicar tal contradição. A primeira trata-se do mecanismo

de avaliação funcional que no primeiro foi o footprint, que apesar de possuir

qualidades é método defasado e impreciso; o segundo aspecto pode ser

considerado a grande contribuição dada pela câmara hiperbárica que fez que

os resultados dos grupos experimentais aproximassem seus valores que

tornaram a avaliação funcional, no quesito mínima intensidade,

estatisticamente não relevantes.

Na morfometria quando comparamos as variáveis do nervo Isquiático,

nota-se que não houve diferença estatisticamente relevante entre os grupos

experimentais e estes quando comparados ao grupo controle inicial,




118 5-Discussão

diferentemente do que ocorreu com o grupo controle final concordando com a

maioria dos outros experimentos avaliados quanto ao distanciamento do grupo

controle final (BARCELOS; RODRIGUES; SILVA, et al., 2003; FRASER;

WULUR; ALFONSO; et al., 2006; ROSA-JUNIOR, 2010; TOLEDO, 2011;

TOMITA; MADURA; SAKAI, 2013; KOLAR; KINGHAM, 2014;

GEORGIOU; GOLDING; LOUGHLIN; et al., 2015).

Certamente, existem mais perguntas que respostas para a avaliação da

regeneração de nervos periféricos, e é exatamente atrás desses

questionamentos que a maioria dos pesquisadores vem se debruçando.

Entretanto, atenção especial deve ser dada a utilização de células tronco na

regeneração dos tecidos e a aplicação da oxigenoterapia, que parece

influenciar positivamente os resultados. A utilização de tubos não biológicos

mostrou-se promissora, haja vista que minimiza os traumas cirúrgicos, uma vez

que reduz uma abordagem cirúrgica.







Conclusões Conclusões Conclusões Conclusões Conclusões Conclusões Conclusões







6 - Conclusões

6-Conclusões 121

A partir dos resultados da presente pesquisa desenvolvido pelo

Departamento de Ciências Biológicas, disciplina de Anatomia, podemos concluir

que:

1) Os resultados morfométricos demonstraram que, os grupos

experimentais com e sem preenchimento de gordura tiveram

resultados, do ponto de vista morfométrico e funcional sem

diferenças estatisticamente significantes, contudo, quando estes

foram confrontados ao grupo controle final, apresentaram

diferenças estatisticamente significantes;

2) Relevando a avaliação funcional, por meio do Catwalk, constatou-

se que não houve diferença estatisticamente significante entre os

grupos experimentais, mas teve diferença ao comparar com o

grupo controle final;

3) Diante das evidências encontradas e apoiados na literatura pode-

se concluir que a câmara hiperbárica trouxe resultados positivos

verificados pela aproximação dos resultados dos grupos

experimentais tanto morfométrica como funcionalmente.

122 6-Conclusões

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Anexos

enxerto com tubo de polietileno poroso preenchido com gordura

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