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LUCIANA SAYURI NISHIKAWA

VANESSA MORAES LIBERATTI

GESTO E QUALIDADE EM UTI

Londrina

2011

LUCIANA SAYURI NISHIKAWA

VANESSA MORAES LIBERATTI

GESTO E QUALIDADE EM UTI

Monografia apresentada ao Curso de Especializao em Enfermagem em UTI do Centro Universitrio Filadlfia - UniFil, como requisito para a obteno do ttulo de Especialista.

Orientadora: Prof. Ms. Ftima Maria de Freitas Albertino.

Londrina

2011

LUCIANA SAYURI NISHIKAWA

VANESSA MORAES LIBERATTI

GESTO E QUALIDADE EM UTI

Monografia apresentada ao Curso de Especializao em Enfermagem em UTI, banca examinadora do Centro Universitrio Filadlfia - UniFil para obteno do ttulo de Especialista.

Aprovado em: ________/__________/________

__________________________________

Profa. Ms. Ftima Maria de Freitas Albertino

Orientadora

___________________________________

Profa.Dr Damares Tomasin Biazin

Membro da Banca Examinadora

NISHIKAWA, Luciana Sayuri; LIBERATTI, Vanessa Moraes. Gesto e Qualidade em UTI. 2011. 86f. Monografia (Especializao de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva). Centro Universitrio Filadlfia. Londrina, Pr. 2011.

RESUMO

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) destina-se ao atendimento de pacientes de alto risco e deve dispor de assistncia ininterrupta de mdicos e de enfermagem, com equipamentos especficos e recursos humanos especializados. Considerando sua importncia foi desenvolvida uma pesquisa com objetivo de explorar o tema gesto e qualidade em UTI. Para isso buscou-se dados em sites cientficos como SCIELO e BIREME alm de livros da rea. Atravs deste estudo foi constatado que devido aos grandes avanos e as grandes exigncias do mercado, houve uma maior preocupao em relao a qualidade nos servios de sade. A partir disso destaca-se o tema gesto de qualidade, que envolve todas as etapas, desde sua implantao, as ferramentas para mensur-la e os aspectos prticos que envolvem todo o processo; sendo necessrio dar um enfoque na gesto de qualidade em terapia intensiva que envolve os indicadores de UTI, gesto de ambiente e segurana, qualidade de recursos humanos, gesto de riscos e eventos adversos e como preveni-los. Outro tema de grande relevncia nessa discusso a humanizao e todas as prticas complementares que podem e devem ser oferecidas aos pacientes a fim de exceder as expectativas dos clientes e promover mxima qualidade na assistncia.

Palavras-chave: UTI. Gesto. Qualidade.

ABSTRACT

TheIntensive Care Unit(ICU) is aimedat servinghigh-risk patients and shouldhavecontinued assistanceof doctors andnurses, with specific equipment andskilled human resources.Considering its importance wasdevelopeda surveyto explorethe themeand qualitymanagementin ICUs.To this endwe soughtdataon sites such asscientificandSCIELO and BIREME, in addition tobooksin the area.Through this studyit was found thatdue togreat advances and thehigh demandsof the market,there wasagreaterconcern forquality inhealth services.From this, we highlight theissueof qualitymanagement, which involvesall stages,from its inception, the tools tomeasure it andpractical aspectssurroundingthe whole process, beingnecessary to giveafocus onquality managementin intensive careinvolvingindicators ofICUmanagement, environmentand safety,human resources, risk managementand adverse eventsand how to preventthem.Anothertopic of great relevancein this discussion isthe humanizationand all complementarypracticesthat can and shouldbe offered topatients in orderto exceedcustomer expectationsand promotemaximum quality of care.

Keywords:ICU. Management. Quality.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABNT

Associao Brasileira de Normas Tecnicas

ANA

American Nurses Association

APACHE

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ASIS

Avarage Severity of Ilness Score

CCIH

Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

COFEN

Conselho Federal de Enfermagem

CQH

Controle de Qualidade do Atendimento Hospitalar

EAs

Eventos Adversos

EFQM

European Foundation for Quality Management

EPI

Equipamento de Proteo Individual

HMPS

Harvard Medical Practice Study

ICI

Join Commission International

IOM

Institute of Medicine

ISO

International Organization for Standartization

JCAH

Join Commission on Accreditation of Hospitals

MS

Ministrio da Sade

NAS

Nursing Activities Score

NDNQI

National Database Nursing Quality Indicators

OMS

Organizao Mundial de Sade

ONA

Organizao Nacional de Acreditao

OPS

Organizao Pan- Americana de Sade

PBAH

Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar

PGAHS

Plano de Gesto do Ambiente Hospitalar e Segurana

PGRSS

Plano de Gesto de Resduos Slidos de Sade

PNHAH

Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar

RDC

Resoluo da Diretoria Colegiada

RSS

Resduos de Servios de Sade

SAE

Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

SAPS

Simplified AcutePhysiology Score

SAS

Secretaria de Ateno a Sade

SCP

Sistema de Classificao de Pacientes

SEC

Servio de Educao Continuada

T & D

Treinamento e Desenvolvimento

TISS

Therapeutic Intervention Score System

UCI

Unidade de Cuidados Intensivos

URPA

Unidade de Recuperao Ps-Anestesica

UTI

Unidade de Terapia Intensiva

SUMRIO

1 INTRODUO8

2 METODOLOGIA11

3 DESENVOLVIMENTO12

3.1 UTI12

3.1.1 Histria da UTI12

3.2 Gesto de Qualidade15

3.2.1 Gesto de Qualidade em Servios de Sade16

3.2.2 Aspectos Tericos da Qualidade nos Servios de Sade18

3.2.3 Avaliao dos Processos de Qualidade19

3.2.4 Implantao de Gesto da Qualidade20

3.2.5 Ferramentas da Qualidade21

3.2.6 Aspectos Prticos na Busca pela Qualidade na Assistncia Intensiva22

3.3 Gesto de Qualidade na Terapia Intensiva23

3.3.1 Processo de Enfermagem em UTI24

3.3.2 Indicadores de Qualidade em UTI27

3.3.3 Gesto do Ambiente e Segurana36

3.3.4 Critrios de Admisso e Alta na UTI37

3.3.5 Instrumento de Medida da Carga de Trabalho de Enfermagem40

3.3.6 Recursos Humanos45

3.3.7 Gesto de Riscos50

3.3.8 Responsabilidades Conjuntas51

3.3.9 Plano de Gesto do Ambiente Hospitalar e Segurana52

3.3.10 Plano de Gesto de Resduos Slidos de Sade52

3.3.11 Educao no Ambiente53

3.3.12 O Ambiente da UTI - Espao Relacional54

3.3.13 Segurana do Paciente e Preveno de Eventos Adversos na UTI56

3.3.14 Eventos Adversos59

3.3.15 Segurana do Paciente e Qualidade dos Servios de Sade60

3.3.16 Preveno de Eventos Adversos na UTI61

3.4 Humanizao em UTI62

3.4.1 Espiritualidade e Religiosidade no Atendimento do Paciente Critico67

3.4.2 Prticas Complementares na UTI67

4. Consideraes Finais71

REFERNCIAS73

1 INTRODUO

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) destina-se ao atendimento de pacientes de alto risco e deve dispor de assistncia ininterrupta de mdicos e de enfermagem, com equipamentos especficos e recursos humanos especializados (ELIAS; MATSUO; CARDOSO, 2006). Tal preocupao histrica, pois Florence Nightingale em 1863 j procurava de uma forma emprica e baseada na observao, separar pacientes em estado crtico em reas especiais (QUEIJO, 2002).

Dois fatores que se destacam em relao aos cuidados de UTI so os custos crescentes da assistncia sade e a necessidade de dados precisos sobre gravidade e prognstico, possibilitando a tomada de decises precisas por parte dos familiares e equipe de sade. A gravidade do estado clnico a principal caracterstica de um paciente internado em UTI, e a mensurao dessa gravidade um desafio constante (SCHUSTER; KOLLEF, 1994).

medida que a terapia intensiva se desenvolve, a diversidade dos pacientes de UTI, a organizao, estrutura e gerncia dessas unidades tambm tm aumentado e, conseqentemente, o desenvolvimento e utilizao de sistemas de graduao tm contribudo para anlise do desempenho das unidades de terapia intensiva, para estimar probabilidade de morte no ambiente hospitalar, predizer evoluo e resultados dos pacientes teraputica instituda, calcular custos de UTI e melhorar a alocao de recursos materiais e humanos (MADUREIRA; VEIGA; SANTANA, 2000).

De um modo qual a gesto de servios de sade no Brasil, tem-se constitudo num grande desafio frente crise poltica e econmica que se instalou no setor, o que tem levado baixa qualidade e produtividade desses servios (MADUREIRA; VEIGA; SANTANA, 2000).

. Diante de tal crise, os gerentes das unidades de sade deparam-se, com um desafio ainda maior, necessitando articular-se com os demais segmentos da sociedade a fim de obter a utilizao racional e eficiente dos recursos que dispe.

Decorrente destes fatos, os gerentes defrontam-se com crescentes dificuldades no desenvolvimento da prtica da equipe de sade pela utilizao de procedimentos e tratamentos complexos, que exigem uma estrutura fsica adequada, pessoal capacitado e materiais cada vez mais modernos, pois os nveis de complexidade tecnolgica refletem a natureza das tarefas a serem executadas. Cabe organizao, no caso, os hospitais, comungar esforos no sentido de recrutar e selecionar profissionais do mercado de trabalho, ambient-los, desenvolv-los e incorpor-los ao espao produtivo, empregando-os para atender as necessidades da organizao e do profissional (CHIAVENATO, 1992).

Aos gerentes, cabe criar espaos de inovao e cooperao, pois os seres humanos devem ser entendidos como seres ativos e dinmicos, garantindo ainda, a sua empregabilidade num mercado altamente competitivo pela atual filosofia de globalizao da economia mundial (CHIAVENATO, 1992).

No processo de trabalho a enfermeira desenvolve aes de cuidado, de gerenciamento, de pesquisa e educao, que possuem objetivos especficos, de acordo com cada processo particular, visando, de uma maneira geral, o bem-estar do ser humano (LEOPARDI, GELBEKE; RAMOS, 2001).

A nfase no trabalho em equipe tem sido uma das estratgias para assistir os pacientes crticos, mas sabemos que existem muitas dificuldades para o seu desenvolvimento. Segundo Shimizu e Ciampone (2004) a dinmica de trabalho dessas unidades dificulta o trabalho em equipe, pois os trabalhadores so pressionados o tempo todo para realizarem os cuidados sozinhos, com muita rapidez, eficincia e oferecer qualidade mxima no atendimento prestado.

Diante disto e de outros fatores, houve a necessidade de desenvolver um olhar mais crtico em relao qualidade. O conceito de Gesto de Qualidade Total envolve uma filosofia que implica no compromisso de toda a organizao para a melhoria contnua de qualidade (MASTERS; SCHMELE, 1991).

As instituies de sade, tem como um dos princpios bsicos, o atendimento clientela com o fornecimento de bens e de servios que promovam a sua mxima satisfao, a um menor custo e o mnimo, seno a ausncia total de riscos e falhas que possam comprometer a qualidade e segurana pretendidas. Dentro dessa perspectiva, pode-se dizer que a ocorrncia de eventos iatrognicos no decorrer da assistncia ao paciente, transgride importante princpio, podendo, inclusive, colocar em risco a vida do cliente/paciente (AZEVEDO, 1992).

Mais crtica a transposio dessas ocorrncias para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), unidade voltada ao atendimento de pacientes graves e de alto risco, cujas condies clnicas oscilam entre limites estreitos de normalidade/anormalidade e onde pequenas mudanas orgnicas podem levar deteriorao grave na funo corporal. Nela, qualquer evento adverso passa a ser no s indesejvel, como extremamente prejudicial, fazendo emergir a questo da qualidade da assistncia e o contexto na qual acontece, o que remete, inevitavelmente, para a avaliao dos servios de sade (HOYTT; HARVEY; AXON, 1995).

no contexto de avaliao de servios, na qual se incluem a assistncia de enfermagem, que se inserem os indicadores de resultados que constituem importante instrumento gerencial, sem os quais impossvel a avaliao objetiva da qualidade, (ZANON, 2001). Definidos como representaes quantitativas ou qualitativas de resultados, vrios so os indicadores utilizados nos hospitais, sendo que os mais tradicionais incluem taxa de mortalidade, tempo de permanncia hospitalar, taxa de readmisso imediata, taxa de infeco hospitalar, complicaes cirrgicas e percentual de cesreas. Apesar da relevncia desses dados, com as exigncias dos programas de acreditao hospitalar, outros indicadores vm sendo incorporados como guias para monitorar e avaliar a qualidade, entre eles as taxas de eventos adversos (KLUCK, 2007).

Considerando a UTI como um ambiente em que esto presentes pacientes crticos, que devem ser assistidos ininterruptamente, com excelncia na qualidade, humanizao e com tecnologia de ponta, faz-se necessrio a atuao de uma gerncia de enfermagem que saiba conduzir sua equipe, liderando de forma democrtica a fim de obter melhores resultados na assistncia prestada.

A justificativa para a criao desde trabalho foi devido grande importncia da UTI nos dias atuais. Neste contexto inclui-se o gerente de enfermagem, que tem papel fundamental na qualidade da assistncia prestada. Alm disso, houve um interesse em aprofundar os conhecimentos sobre a gesto em UTI e seus indicadores, e o que eles representam no atual cenrio da sade.

O trabalho teve como objetivo realizar uma reviso para explorar e expor o tema gesto e qualidade em UTI.

2 METODOLOGIA

Considerando que a delimitao do problema gesto e qualidade em UTI representa uma questo importante na assistncia de enfermagem e no servio de sade de forma geral, percebeu-se a necessidade de aprimorar o estudo da complexidade dos fatores que fazem parte da rotina em uma UTI.

Dessa forma procedeu-se um levantamento bibliogrfico e posterior anlise em busca de produo de conhecimento, caracterizando e definindo a histria da UTI, gesto de qualidade, e suas especificidades como, avaliao do processo, implantao, ferramentas, gesto de qualidade na Terapia Intensiva, incluindo a qualidade dos recursos humanos, ambiente e segurana, indicadores de qualidade, eventos adversos, humanizao e prticas complementares na Unidade de Terapia Intensiva.

Essa pesquisa uma pesquisa bibliogrfica do tipo qualitativa, que consiste primeiramente em uma reviso nos textos e materiais de forma bastante ampla que tratar respeito do assunto investigado. E posteriormente se far necessrio buscar subsdios em literaturas atuais mais especficas.

As informaes foram colhidas por meio de pesquisas em banco de dados, tais como: SIELO e BIREME, usando as expresses chaves: gerncia, gerncia em UTI, gesto em UTI, liderana, qualidade de servio, fazendo escolha para os artigos que tem data de 1995 a 2011.

Todo material compilado foi cuidadosamente analisado e apresentado de forma descritiva.

3 Revisando a Literatura

3.1 UTI

3.1.1 Histria da UTI

A UTI nasceu da necessidade de oferecer suporte avanado de vida a pacientes agudamente doentes que porventura possuam chances de sobreviver, destina-se a internao de pacientes com instabilidade clnica e com potencial de gravidade. um ambiente de alta complexidade, reservado e nico no ambiente hospitalar, j que se prope estabelecer monitorizao completa e vigilncia 24 horas (RODRIGUES, 1997).

Segundo o mesmo autor a UTI tem suas origens nas unidades de recuperao ps-anestsica (URPA), onde os pacientes submetidos procedimentos anestsico-cirrgicos tinham monitorizadas suas funes vitais (respiratria, circulatria e neurolgica) sendo institudas medidas de suporte quando necessrio at o trmino dos efeitos residuais dos agentes anestsicos.

Alm disso, a Unidade de Terapia Intensiva idealizada como Unidade de Monitorao de paciente grave atravs da enfermeira Florence Nightingale. Em 1854 inicia-se a Guerra da Crimia no qual a Inglaterra, Frana e Turquia declaram guerra Rssia. Em condies precrias, passa existir alta mortalidade entre os soldados hospitalizados, atingindo 40% de bitos. Florence e mais 38 voluntrias partem para os Campos de Scurati, incorporam-se ao atendimento e a mortalidade cai para 2%. Respeitada e adorada, Florence torna-se importante figura de deciso, sendo referncia entre os combatentes. Contudo, o destino lhe reservou um grande golpe quando contrai tifo e permanece com srias restries fsicas, retornando em 1856 da Crimia (RODRIGUES, 1997).

Segundo o mesmo autor, impossibilitada de exercer seus trabalhos fsicos, dedica-se a formao da escola de enfermagem em 1959 na Inglaterra, onde j era reconhecida no seu valor profissional e tcnico, recebendo prmio concedido atravs do governo ingls. Fundou a Escola de Enfermagem no Hospital Saint Thomas, com curso de um ano, era ministrado por mdicos com aulas tericas e prticas. Florence faleceu em 13 de agosto de 1910; deixando legado de persistncia, capacidade, compaixo e dedicao ao prximo, estabeleceu as diretrizes e caminho para enfermagem moderna.

Florence e mais 38 voluntrias por ela treinadas partem para os Campos de Scutari. Incorporando-se ao atendimento a mortalidade cai para 2%. Respeitada e adorada, torna-se referncia entre os combatentes e importante figura de deciso. Estabelece as diretrizes e caminho para enfermagem moderna.

Em um hospital, uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) caracteriza-se como:

unidade complexa dotada de sistema de monitorizao contnua que admite pacientes potencialmente graves ou com descompensao de um ou mais sistemas orgnicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenham possibilidade de se recuperar (PARAN,1992).

Em meio a toda essa complexidade de assistncia, de terapias, de tecnologias, pode-se perceber a necessidade da qualidade em todo esse servio oferecido.

Historicamente a preocupao com a qualidade na rea da sade surgiu na antiguidade, com Hipcrates, porm, foi no sculo XX que essa preocupao surgiu de forma renovada, a partir do relatrio de Flexner, nos Estados Unidos. O educador Abrahan Flexner, em 1910, foi considerado o precursor na proposio dos padres de qualidade, quando, por meio da acreditao, avaliou programas de sade em escolas medicas americanas e canadenses, levando a uma radical transformao no sistema de sade americano, com o fechamento de algumas escolas e hospitais. Na dcada de 1910, a assistncia passou a ser avaliada regularmente nos hospitais. (RODRIGUES, 1997).

De acordo com a Organizao Nacional de Acreditao (2008) no Brasil, a preocupao com a qualidade dos servios de sade surgiu na dcada de 1980, com o desenvolvimento de instrumentos gerenciais relacionados avaliao dos servios oferecidos populao. Porem na dcada de 1990 que surgem, em alguns estados, as primeiras iniciativas diretamente relacionadas acreditao hospitalar, com o lanamento do Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, pelo Ministrio da Sade (MS), em 1998 e a criao no ano seguinte da Organizao Nacional de Acreditao (ONA), responsvel pela certificao dos servios de sade do pas.

O Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar (PBAH) visa ao amplo entendimento de um processo permanente de melhoria da qualidade assistencial, mediante a acreditao peridica da rede hospitalar pblica e privada. Para tanto, instituiu no mbito hospitalar mecanismos para auto-avaliao e aprimoramento contnuo da qualidade da ateno mdico-hospitalar (LIMA; ERDMANN, 2006).

Leape (2008) afirma que por meio das organizaes de acreditao hospitalar, destaca-se um novo conceito de qualidade, que combina segurana com tica profissional, responsabilidade e qualidade de atendimento, uma vez que estabelecem uma srie de padres e protocolos assistenciais voltados a uma pratica segura. Alem disso, preconizam o uso de diferentes indicadores de resultados, que permitem reavaliar a estrutura e os processos, a fim de direcionar aes em busca de melhora continua dos servios.

O cuidado de enfermagem concebido como uma ao profissional qualificada, decorrente da aplicao do conhecimento cientfico pelo enfermeiro e sua equipe, que deve trazer resultados positivos ao paciente, em termos de atendimento de suas necessidades de sade e segurana. Portanto, o cuidado de enfermagem deve propiciar ao paciente sentimentos de sentir-se cuidado, de conforto e segurana, e demais resultados de excelncia, tais como: aderncia do paciente ao tratamento; entendimento e aceitao de orientaes recebidas; proteo contra malefcios sade; e satisfao do paciente e familiares, tanto em relao ao atendimento por parte de profissionais como organizao de servios de sade (DUFFY; HOSKINS, 2003).

A qualidade do cuidado de enfermagem uma meta constante a ser atingida, com vistas prestao de servios que atendam com segurana as necessidades dos pacientes. Conseqentemente, so imprescindveis aes de planejamentos compatveis ao alcance da qualidade desejada, para o provimento de cuidados de enfermagem que compreendam: o fornecimento de estrutura fsica (instalaes e equipamentos) e de recursos materiais adequados; a busca de novas tecnologias de cuidado eficientes, eficazes e efetivas; e, principalmente, o provimento de profissionais de enfermagem qualificados e em nmero suficiente, eficientemente treinados e supervisionados (VENTURI; WOLFF, 2009).

3.2 Gesto de Qualidade

Para Malik e Schiesari (1998) a qualidade reconhecidamente um termo ao qual se atribuiu valor subjetivo, de conotao positiva (ou excelncia). considerado atributo de um produto ou servio que atende ou supera expectativas do cliente. No mbito da sade, a qualidade tambm se refere obteno de maiores benefcios em detrimento de menores riscos para os pacientes, benefcios que, por sua vez, se definem em funo do alcanvel, de acordo com os recursos disponveis e os valores sociais existentes.

Segundo Schiesari (1999), a palavra qualidade pode ser utilizada de vrias maneiras, com diversos significados, sendo difcil descrev-la de forma clara e objetiva. Sofre influncia de fatores como cultura, experincia, idade e formao que, no conjunto levam a categorizar um servio ou produto como de boa ou m qualidade, conforme a satisfao ou no das necessidades que se prope.

Gilmore e Novaes (1997) afirmam que de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), a qualidade definida como um conjunto de atributos que inclui um alto nvel de excelncia profissional, um uso eficiente de recursos, um mnimo de riscos ao paciente e um alto grau de satisfao por parte do usurio.

Segundo Silva (2009) ao se abordar a qualidade nos servios de sade, um dos paradigmas mundialmente aceito o proposto por Donabedian (1995) para quem a qualidade uma propriedade da assistncia que pode ser obtida em diversos graus e nveis. Demonstra um caminho de direo a um melhor cuidado sade, no qual servios e profissionais tem atribuies e responsabilidades especificas compartilhadas.

A mesma autora refere que embora a qualidade da assistncia a sade seja uma idia extremamente difcil de conceituar, Donabelian (1995) atribui a Lee e Jones a melhor definio, proposta em 1933. Segundo esses estudiosos, oito caractersticas vlidas ainda hoje expressam o significado de qualidade nos servios de sade, sendo elas: fundamentao cientfica da prtica mdica, nfase a preveno, cooperao entre consumidores e prestadores de servio, tratamento integral do indivduo, relao estreita e contnua entre o mdico e o paciente, servios mdicos integrais e coordenados, coordenao entre assistncia mdica e servios sociais e acessibilidade da assistncia a toda a populao.

Alm disso, salienta-se que o conceito de qualidade em sade tem muitos componentes, que podem ser agrupados em sete atributos, sendo eles: eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade da assistncia, legitimidade e equidade.

Banta (1995) cita que a qualidade inclui efetividade, eficcia, eficincia, acessibilidade e uso de tecnologia adequada, elementos utilizados por Donabedian (1995) para sustentar a qualidade dos servios. Tambm refere que os programas de qualidade devem ser capazes de levar a identificao de problemas, reviso de procedimentos e implantao de novos protocolos no intuito de fornecer uma assistncia com qualidade.

O conceito de qualidade total envolve uma filosofia que implica compromisso de toda a organizao para a melhoria continua da qualidade. Sob essa perspectiva, qualidade total significa atingir e exceder as expectativas dos pacientes, fazendo o que for necessrio em qualquer situao.

Segundo Buccini (1993), os objetivos da qualidade total visam obteno de resultados de excelncia, com o objetivo de reduzir custos, produzir clientes totalmente fiis, criar um clima de trabalho em equipe e apresentar uma abordagem totalmente diferente para a mensurao de qualidade.

Independentemente do enfoque de qualidade adotado pelos servios de sade para que a qualidade seja alcanada, essencial o estabelecimento de um processo de avaliao para medir o impacto das aes implementadas.

3.2.1 Gesto de Qualidade em Servios de Sade

A partir da dcada de 90, o processo de gerenciamento em sade, influenciado e determinado pelo contexto poltico e socioeconmico, inicia a incluso da proposta de gesto da qualidade e os usurios passam a serem vistos como um importante fator para a obteno dos resultados com qualidade, de acordo com Kurcgant, Tronchin e Melleiro (2006). Nessa mesma dcada promulgada a Lei 8078/90 - o Cdigo de Proteo e Defesa do Consumidor, Brasil (1990) - que garante o direito de qualidade aos usurios dos servios, determinando a obrigatoriedade do controle de qualidade e segurana.

A expresso Gesto de Qualidade foi utilizada pela primeira vez em 1996, com o significado de gerenciamento centrado na qualidade, e tendo como princpios bsicos a gesto participativa, a satisfao do paciente e o desenvolvimento de estratgias que beneficiassem a todos e sociedade (RGO; PORTO, 2005).

De acordo com Calil (2007) abordar a qualidade em sade no uma tarefa fcil, principalmente quando o foco o atendimento hospitalar. Considerando uma rede de servios interligados voltados assistncia em situaes agudas e crticas com risco de morte, o atendimento com qualidade torna-se pr-requisito para o xito nos servios de terapia intensiva, desafio a ser enfrentado por profissionais e gestores de sade. Nesse sentido, a adequao da infra-estrutura dos servios e a articulao entre eles, assim como a proviso de materiais, equipamentos e recursos humanos especializados, compe a complexa rede que envolve o sistema de atendimento e de cuja engrenagem depende a segurana do paciente.

Silva (2009) aponta que na rotina de trabalho, o atendimento nem sempre ocorre com qualidade, tal constatao leva a pressupor que a falta de conhecimento e habilidade dos profissionais e falhas na organizao do atendimento, assim como a proviso insuficiente de materiais e equipamentos necessrios para a realizao do cuidado, comprometem a qualidade da assistncia sade dos pacientes que necessitem desse servio.

Segundo Rooney e Van Ostemberg (1999) nas ltimas dcadas, o movimento pela qualidade introduzido nos setores industriais e de servios expandiu-se para o setor da sade. As teorias bsicas de controle e melhoria de qualidade, formuladas por Joseph Juran e W. Edwards Deming, assim como as abordagens de gerenciamento pela qualidade total e melhoria continua da qualidade, ganhou espao no interior das instituies de sade em todo o mundo.

imprescindvel tambm para a qualidade da assistncia de enfermagem o fato de que h a necessidade do empenho de toda a equipe, pois a consolidao dos processos de qualidade s se d quando h o envolvimento, a participao dos profissionais da instituio Kurcgant, Tronchin e Melleiro (2006). A valorizao do ser humano tende a possibilitar o progresso pessoal, profissional e institucional, a partir da construo de uma nova realidade (RGO; PORTO, 2005).

3.2.2 Aspectos Tericos da Qualidade nos Servios de Sade

No campo da sade, o termo qualidade freqentemente associado reduo de custos e satisfao do cliente interno (profissionais envolvidos no processo) e externo (aquele que recebe o servio) (SILVA; PINHEIRO, 2001).

Malik e Schiesari (1998) apontam que o tema qualidade caminha frente dos modelos administrativos, dos quais emergem as propostas de organizao e racionalizao do trabalho, a preocupao com a avaliao baseada em indicadores, o envolvimento dos profissionais, a satisfao dos usurios e a reduo dos custos. Apesar de a histria administrativa estar centrada na indstria, a sade absorveu vrios conceitos importantes, uma vez que esses dois sistemas se imbricaram naturalmente, dadas as relaes tecnolgicas e comerciais.

Segundo Juran (1995), a despeito das iniciativas de Florence Nightingale em prol da qualidade na rea hospitalar, o conceito de qualidade surgiu na indstria em torno da dcada de 1930, com pensadores americanos, a partir do desenvolvimento de grficos de controle. Em 1950, no Japo, um grupo de pesquisas foi criado para controlar a qualidade dos servios. Esse grupo contratou um estatstico americano chamado W. Edwards Deming, introdutor das prticas de gesto da qualidade conhecidas at hoje, que se baseava na idia de que qualidade atender continuamente s necessidades e expectativas dos clientes a um preo que eles estejam dispostos a pagar. Juran, outro contribuinte do desenvolvimento do modelo japons na poca de 1950, levou a idia de promoo da qualidade para outros nveis da organizao, alm daqueles que trabalhavam nas linhas de produo. A qualidade ficou ento definida como adequao ao uso, na compreenso de que tudo seja realizado para atender as necessidades do paciente. Ressalta-se tambm que a qualidade consiste em trs processos bsicos: planejamento, controle e melhoria contnua. Em linhas gerais, sua proposta enfatiza a determinao das necessidades dos pacientes, a avaliao do desempenho do servio, a atuao nas diferenas constatadas, a identificao dos projetos de melhoria, o treinamento e motivao dos funcionrios para o diagnstico das causas dos erros e promoo de solues. Por fim, destaca a relao da qualidade com os custos pelo apontamento dos erros, desperdcios, e retrabalho como importantes fatores de encarecimento.

Nos servios de sade, o tema qualidade comeou a ser tratado no inicio do sculo XX, nos Estados Unidos, pelo Colgio Americano de Cirurgies que, por intermdio dos padres mnimos, avaliava regularmente a qualidade do cuidado prestado aos pacientes hospitalizados. Em 1951, foi criada a Join Commission on Accreditation of Hospitals - JCAH (Comisso Conjunta de Acreditao Hospitalar), de natureza privada com o objetivo de introduzir e enfatizar no contexto mdico-hospitalar conceitos sobre anlise retrospectivas de casos por meio de auditorias mdicas. A criao da comisso proporcionou um rpido desenvolvimento de indicadores, padres e critrios que tinham por finalidade ajudar as organizaes a melhorarem a qualidade dos cuidados oferecidos aos pacientes (JURAN 1995).

3.2.3 Avaliao dos Processos de Qualidade

Carvalho, Rosemberg e Buralli (2000) citam que a avaliao da qualidade constitui um processo dinmico, por meio da qual possvel medir (com auxlio de instrumentos e tcnicas especficas) e comparar entre si fatos, situaes, realidade, estratgias, procedimentos e servios, para poder emitir um juzo de valor que possa nortear determinada tomada de deciso. A avaliao deve ser compreendida como um processo intencional, tcnico e poltico, portanto isento de neutralidade, que deve ser avaliado por diversas reas de conhecimento e pode ser aplicado a qualquer prtica profissional, a uma organizao ou a uma rede de servios, inclusive no setor da sade.

De acordo com Figueiredo e Tanaka (1996) o quadro conceitual mais aceito no delineamento da avaliao dos servios de sade o estabelecido por Donabedian (1995), que props trs reas, cujo desempenho busca avaliar a estrutura, o processo e o resultado. Classicamente consideradas como uma trade, essas reas correspondem s noes da teoria geral de sistemas, ou seja, input-process-output. Para o autor, o modelo justifica-se, uma vez que as trs reas so nitidamente inter-relacionadas.

O mesmo autor afirma que a estrutura, se refere s caractersticas organizacionais; o processo, que envolve todos os procedimentos utilizados para a prestao de servios nos aspectos quantitativos e qualitativos; e anlise do resultado, que corresponde s consequncias das atividades da instituio de sade ou do profissional em termos de melhoria do nvel de sade dos indivduos ou da populao.

Segundo Junior e Vieira (2002) dentre os programas de avaliao de qualidade, internacionalmente conhecido o prmio Deming, o prmio Malcon Baldrige, o europeu European Foundation for Quality Management (EFQM) e a International Organization for Standartization (ISO). Com base no premio Malcon Baldrige e no premio Deming, desenvolveu-se o Prmio Nacional da Qualidade (PNQ) no Brasil, em 1991.

Pena (2000) cita que a ISO define que o processo de avaliao como a verificao do cumprimento de padres e normas estabelecidos pelo prprio servio e auditados por uma organizao especializada, para testar a existncia de um modelo de gesto de qualidade. No se pode pensar na certificao como uma ao isolada e pontual, mas sim como um processo que se inicia com a conscientizao da necessidade da qualidade para a manuteno da competitividade e conseqente permanncia no mercado.

Aquino, Giaponesi e Santos (2008) diz que a razo mais importante para buscar a acreditao est na maior qualidade e segurana no atendimento ao paciente. Acreditao significa um comprometimento com a qualidade, segurana e melhoria contnua.

De acordo com Noronha e Pereira (1998), em 1998, a Join Commission criou uma subsidiaria a Join Comminssion International (JCI), que passou a avaliar hospitais de outros pases, inclusive do Brasil.

Seabra (2007) afirma que o processo de acreditao pela JCI composto por duas fases: educao e avaliao, sendo que a primeira se inicia no momento em que a organizao define a entrada no processo e parte da capacitao de todos os seus colaboradores nos padres do manual. E a segunda deve ser realizada por uma equipe multiprofissional, para avaliar os padres do manual.

3.2.4 Implantao de Gesto da Qualidade

Para Vieira (2006), fundamental que todos os processos sejam mapeados,

isto , identificados e compreendidos, para a eficcia de um sistema de gesto da qualidade. O controle do processo muito importante e pode ser realizado por meio de uma coleta de dados e informaes que gerem indicadores para o monitoramento da assistncia. Alguns autores alertam para o fato de que no h controle sem informaes, e que, portanto, no h sistema de gesto na qualidade sem controle de informaes.

Lima e Erdmann (2006) e Figueiredo (1996) prope que para a implantao de um sistema de gesto de qualidade, a instituio deve mobilizar recursos prprios para a criao de um paradigma que inclui normas, rotinas, procedimentos, metodologias e processos fundamentados na melhor evidncia cientfica possvel e boas prticas assistenciais no sentido de satisfazer o principal cliente, o paciente. A mudana de atitude proveniente de um processo de construo fundamentado no compartilhamento de informaes e na definio clara de objetivos e metas. Os indivduos se constituem no elemento essencial para a implantao de uma cultura voltada qualidade, a preveno de falhas e ao melhoramento contnuo. Dessa forma, as organizaes de sade que buscam a qualidade mostram a seriedade de seu trabalho e defendem sua legitimidade social.

3.2.5 Ferramentas da Qualidade

Sanches (2003) cita que em 1968, Kaoro Ishikawa organizou um conjunto de ferramentas de natureza grfica e estatstica denominadas: sete ferramentas do controle de qualidade.

O mesmo autor aponta que uma das ferramentas de qualidade mais utilizadas na gesto o ciclo PDCA. Trata-se de uma excelente metodologia estratgica composta por quatro fases: planejamento, execuo, verificao e atuao corretiva. Essa ferramenta mostrou ser um mtodo eficaz de apresentar uma melhoria no processo.

3.2.6 Aspectos Prticos na Busca pela Qualidade na Assistncia Intensiva

Ao discutir qualidade na enfermagem, percebe-se que no um processo estanque, mas sim, algo dinmico e exaustivo, levando a identificao constante de fatores relacionados ao cuidado de enfermagem e requerendo do profissional enfermeiro o aprimoramento de sua sistemtica de trabalho, e elaborao de instrumentos avaliativos que possibilitem atingir nveis de qualidade cada vez melhores. Em particular na UTI, uma unidade complexa que interna pacientes crticos que exige cuidados contnuos e intensivos, e conseqentemente, exigem dos seus profissionais tomadas de decises rpidas, precisas e trabalho em equipe, espera-se uma organizao que viabilize o cuidado de qualidade, garantindo segurana ao paciente assistido (VENTURI; WOLFF, 2009).

De acordo com o Institute of Medicine - IOM (2011), autoridade em polticas de sade e qualidade de assistncia, enuncia seis princpios prticos que fortalecem os servios na busca da qualidade: assistncia com foco no paciente, assistncia no tempo adequado, equidade, eficincia, efetividade e segurana do paciente.

Segundo a Join Commission International Center for Patient Safety (2007), a transposio desses aspectos para a realidade de atendimento ao paciente nas UTIs faz sentido na medida em que esses servios se voltam para uma assistncia diferenciada, de cujo desempenho depende, em muitos casos, a sobrevida do paciente. Nessas situaes, a atuao dos profissionais de enfermagem envolve inmeras aes particulares, de sua responsabilidade e dever, que contribuem para a melhor qualificao dos cuidados.

Essa mesma organizao estabeleceu como metas internacionais de segurana do paciente, para o ano de 2008, os seguintes focos de ateno: identificao correta dos pacientes, melhora da efetividade da comunicao entre profissionais da assistncia, melhora da segurana no uso de medicamentos de alta vigilncia, eliminao de cirurgias do lado-errado, do paciente-errado, procedimento-errado; reduo do risco de infeco e reduo do risco de dano/leso ao paciente vtima de queda.

Alm disso, a seleo e monitorizao de diferentes indicadores de resultado que advm dos registros sistematizados de eventos adversos e incidentes, como aqueles relacionados preveno de infeco, riscos de queda, erros de medicao, extubao acidental, sadas no programadas de sondas, drenos e cateteres e riscos durante transporte para a realizao de intervenes diagnsticas ou teraputicas, so atividades assistenciais que podem assegurar a qualidade da assistncia. Da mesma forma, o treinamento, a contnua superviso e o reforo cotidiano dos profissionais em relao relevncia do uso de boas prticas nos servios garantem melhores resultados.

Laselva, Moura Jr. e Daniel (2006) citam que, embora a implantao de um programa de qualidade possa parecer simples do ponto de vista terico, a compreenso da cultura de qualidade requer mais do que a mera compreenso terica. Demanda o entendimento de que a qualidade total um conjunto de aes desenvolvidas para atender e/ou superar as expectativas dos clientes, nesse caso, familiares e pacientes vitimas de traumas. Isso significa o envolvimento de todos os indivduos, desde a mais alta administrao at o responsvel pelas tarefas mais elementares. Em sntese, exige uma mudana de cultura institucional, que se estende a todos que nela atuem, e que dela participem, mesmo indiretamente.

No contexto brasileiro, muitos so os problemas encontrados nas UTIs, sobretudo nas instituies pblicas. A escassez de recursos financeiros, o sucateamento das estruturas fsicas, a insuficincia de recursos humanos, a existncia de equipamentos obsoletos e a falta de recursos materiais encontram-se entre os fatores que precisam ser solucionados.

3.3 Gesto de Qualidade na Terapia Intensiva

Quando o tema Gesto de Qualidade em UTI abordado surgem vrios tpicos que fazem parte desse assunto, tais como: os indicadores de qualidade em UTI, que revelam dados relevantes respeito da qualidade do servio; os cuidados com o ambiente e com a segurana, tanto do local quanto do paciente; a importncia de ter profissionais altamente qualificados e bem treinados; ter a gesto de riscos; o controle dos eventos adversos e planejamento para preven-los; alm de muitos outros.

3.3.1 Processo de Enfermagem em UTI

Segundo Correa, Cruz e Silva (2009) a vida moderna oferece aos seres humanos novos desafios referentes promoo e manuteno da sade e ao atendimento de situaes crticas emergenciais. As polticas nacionais e mundiais de sade, por sua vez, tendem a buscar alternativas para os desafios, considerando o aumento da complexidade do atendimento das afeces orgnicas, o aumento do custo do atendimento relacionado tecnologia, a necessidade do controle de qualidade dos servios oferecido, os dilemas ticos e o acesso aos servios de sade. Por outro lado, os profissionais se deparam cada dia mais com o crescente grau de exigncia tcnico-cientfica e responsabilidade profissional. Para o enfermeiro que atua nas unidades de emergncias e cuidados intensivos, o desafio ainda maior e exige que se tenha uma tima base em conhecimento tcnico, cientfico, afetivo, social, que o capacite a lidar de maneira eficiente com os dados complexos e especficos de sua realidade.

De acordo com os mesmos autores, dentro de um hospital os setores de urgncia e as Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) devem ser interligados por protocolos de atendimento sequencial, que garantam ao indivduo em estado crtico um atendimento de boa qualidade, considerando-se o tempo, os recursos e a capacitao profissional. O uso desses protocolos prev a assistncia de todos os profissionais de sade de forma organizada e sistematizada, com trabalho em equipe visando o alcance de resultados adequados. Nesse cenrio o enfermeiro tem papel fundamental.

Para Kenney (1995) a proposta do processo de enfermagem que o enfermeiro tenha condies de oferecer solues de problemas individualizadas e contextualizadas. Essa atividade predominantemente de cunho intelectual, o que exige desenvolvimento de habilidades cognitivas como, inteligncia, raciocnio lgico, pensamento crtico, tcnicas interpessoais, boa comunicao, tica e capacidade de tomada de deciso.

Cruz (2008) afirma que o processo de enfermagem oferece uma estrutura lgica para a atuao do enfermeiro que envolve o controle organizacional do trabalho, os processos de tomada de deciso, entre outras competncias, com o objetivo de alcanar o cuidado de forma individualizada, contextualizada e voltada para resultados possveis e desejveis. Ele segue as etapas do mtodo lgico de resoluo de problemas que incluem a investigao ou coleta de dados, o diagnstico, o planejamento, a implementao das aes e a avaliao de resultados. Essas etapas so contnuas, dinmicas e interdependentes.

De acordo com Correa (2009) o processo de enfermagem prev uma assistncia pautada na avaliao do paciente, fornecendo dados para que os diagnsticos de enfermagem sejam identificados. Os diagnsticos direcionam a definio de metas a serem alcanadas. Em conjunto, os diagnsticos e as metas so as bases para a seleo de intervenes apropriadas situao especfica do paciente. Uma vez realizadas as intervenes, o alcance das metas deve ser avaliado.

O mesmo autor aponta que as UTIs so destinadas a pacientes potencialmente recuperveis que apresentem instabilidade grave de um sistema fisiolgico principal ou alto risco de comprometimento grave de mltiplos rgos. O atendimento adequado do paciente crtico em UTI impe aos profissionais a capacidade de rpida avaliao das mudanas clnicas, o conhecimento de prticas teraputicas padronizadas e complexas e uma ao sistematizada e contnua com equipamentos de suporte.

A implementao do processo de enfermagem requer que o enfermeiro proceda a uma avaliao clnica rigorosa e dinmica necessria a tomada de deciso em situaes que exigem adequao imediata s necessidades do paciente.

Segundo Gordon (1994) completando-se 100 anos do surgimento da Enfermagem Moderna, a prtica estava centrada no cumprimento de tarefas. Tornava-se evidente a necessidade de realizar o cuidado centrado no paciente. Dessa maneira, em 1960, nos Estados Unidos, foi desenvolvida a primeira classificao de enfermagem, para ser utilizada no ensino. Sua autora, Abdellah, props uma lista com 21 problemas de enfermagem que descreviam os objetivos teraputicos da enfermagem e seu desenvolvimento, com foco principal as necessidades do cliente e os problemas de enfermagem.

O raciocnio clnico permeia todo o processo de tomada de deciso envolvida nas fases do processo de enfermagem. Utilizando o raciocnio clnico diante de uma determinada situao, o enfermeiro capaz de decidir quais dados coletar e a partir deles determinar diagnsticos de enfermagem e metas, planejar e implementar intervenes adequadas quela situao e avaliar os resultados obtidos.

De acordo com Flanagan e Jones (2007) a interpretao dos dados obtidos pelo exame fsico, pela entrevista e por outras observaes direcionadas uma tarefa complexa. A finalidade primordial da coleta de dados identificar as respostas dos pacientes aos problemas de sade que podem ser melhoradas pelas intervenes de enfermagem. A identificao das respostas dos pacientes aos problemas de sade requer a obteno e a interpretao de dados observveis pelos rgos dos sentidos.

Gaidzinski et al. (2008) afirmam que a implementao do processo de enfermagem com o uso das classificaes de linguagem de enfermagem exige um trabalho contnuo e organizado com a participao integral de todos os profissionais envolvidos. Essa implementao envolve diversas aes de estruturao do servio de enfermagem que incluem: a organizao de um grupo de estudo de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE); estudo para caracterizar a populao predominantemente atendida na unidade em questo; elaborao dos padres mnimos de assistncia das unidades; determinao das intervenes de enfermagem, relacionadas aos principais diagnsticos relacionados populao em questo; uso de documentao adequada para padronizar o registro das etapas do processo de enfermagem, ou seja, a SAE constitui um meio para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos tcnicos-cientficos, caracterizando sua prtica profissional. Para que uma Instituio Hospitalar supere suas expectativas de crescimento e produtividade, necessrio orientao e treinamentos para os funcionrios e profissionais envolvidos, realizando cursos internos e externos e programas de educao continuada para todas as reas. Para Soares (2007) o enfermeiro apresenta como fundamento do seu papel, a busca da qualidade da sua prtica, identificando problemas e implementando aes corretivas ao paciente, melhorando a qualidade de seu atendimento e sua sistematizao.

Segundo Correa, Cruz e Silva (2009) inegvel a importncia do processo de enfermagem para organizar o pensamento do enfermeiro, visto que oferece um guia para os julgamentos clnicos, que, no entanto, devem ser considerados quanto a sua exatido. Porm, apenas o uso do processo de enfermagem no garante julgamentos clnicos exatos. Vrios so os fatores que influenciam a exatido de julgamentos clnicos. To importante quanto o processo de enfermagem para a exatido dos julgamentos a base de conhecimento que o enfermeiro tem sobre a rea em que atua. Desse conhecimento que se originam os contedos trabalhados por meio do processo de enfermagem.

3.3.2 Indicadores de Qualidade em UTI

Segundo Moura (2000) o hospital, como uma empresa prestadora de servios, vem passando por uma rpida evoluo tecnolgica e social que atinge diretamente a todos os seus usurios. Nesse processo, surgiram os programas de gesto pela qualidade, que so sistemas estruturados de forma a atender e superar as necessidades e expectativas dos clientes, atravs do controle e aperfeioamento contnuo do seu processo de trabalho.

De acordo com Mota e Carvalho (1999) a informao essencial para a gesto dos servios, porque fundamenta a tomada de deciso. O conjunto de informaes deve conter elementos para a explicao e o entendimento dos processos, com a descrio dos fatores sensveis as intervenes, possibilitando o acompanhamento e a avaliao dos resultados das medidas implementadas.

A garantia da qualidade do cuidado de enfermagem hoje encontra foras em indicadores de qualidade que tm como objetivo identificar riscos e falhas para que

haja o planejamento de estratgias para o aprimoramento da equipe e seu melhor desempenho. Avaliar um processo em que um julgamento elaborado, no qual desencadeia um movimento de transformao em direo ao aprimoramento institucional e profissional resultando na qualidade desejada. Os objetivos de avaliaes do cuidado de enfermagem encontram-se em detectar falhas, erros, risco de ocorrncias de eventos adversos aos pacientes assistidos; para buscar possveis intervenes que, ao serem implementadas, possam garantir melhores prticas e, assim, otimizar resultados (VENTURI; WOLFF, 2009).

Turrini (2005) cita que para realizar a avaliao da estrutura, do processo e do resultado, indispensvel utilizao de instrumentos especficos denominados indicadores, os quais, segundo Jcaho,(1992) so medidas quantitativas que podem ser utilizadas como guias para controlar e avaliar a qualidade do cuidado aos pacientes. Para essa organizao, um indicador uma representao numrica da avaliao da estrutura, do processo e do resultado do cuidado. Alm disso, devem ser considerados os padres quantitativos e qualitativos que permitem a emisso de juzos de valor.

Os indicadores, geralmente, constituem-se de uma expresso matemtica, tendo a finalidade de melhorar o cuidado sade, intensificar a confiana no servio, atender a todas as exigncias dos que financiam a instituio, reduzir custos e cooptar os profissionais para maior envolvimento (KURCGANT; TRONCHIN; MELLEIRO, 2006).

Indicadores de qualidade auxiliam a gesto do servio de enfermagem, pois quantificam a ocorrncia de iatrognias e/ou eventos adversos e alertam a instalao de problemas. Permitem avaliar o desempenho profissional e, assim, agir visando excelncia da qualidade assistencial. Alm disso, indicadores de qualidade permitem revisar processos de trabalho, implantar novas tecnologias com segurana, identificar necessidades de treinamento dos funcionrios, analisar o excesso de atribuies da enfermagem, mensurar a carga de trabalho da enfermagem, rever o dimensionamento de pessoal, valorizar a profisso mostrando seu desempenho profissional atravs de valores e informaes quantificveis e, por fim, avaliar a gesto do servio de enfermagem (VENTURI; WOLFF, 2009).

A American Nurses Association - ANA (1995) define os seguintes indicadores atualmente: queda de pacientes, queda de pacientes com consequncias, grau de consequncias da queda, ndice de lceras por presso na admisso, ndice de lcera por presso adquiridas durante a hospitalizao, satisfao da equipe de enfermagem com o trabalho, horas por paciente/dia (carga de trabalho), satisfao do paciente com o gerenciamento da dor, horas de treinamento, flebite relacionada a acesso venoso perifrico. H novos indicadores em fase de desenvolvimento pela ANA (2008), entre eles: conteno de pacientes, rotatividade da equipe de enfermagem e leso musculoesqueltica da equipe de enfermagem.

O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) brasileiro, por meio da Resoluo 293/2004, COFEN (2004), refere os seguintes indicadores de qualidade de enfermagem: sistematizao da assistncia de enfermagem, taxa de ocorrncia de incidentes (iatrogenia/eventos adversos), anotaes de enfermagem quantificando e qualificando as ocorrncias, taxa de absentesmo, a existncia de normas e padres de assistncia, entre outros.

Todos os indicadores so independentes entre si, mas ao mesmo tempo, eles dependem do dimensionamento de pessoal e da unio de habilidades dos profissionais de enfermagem, pois relacionam-se diretamente equipe, seu comprometimento, seu desempenho, sua participao para que o cuidado venha ser de qualidade.

Alem disso, h indicadores que incluem a qualidade de vida e os eventos sentinela, considerados indicadores de avaliao na sade, embora sejam ndices quantitativos que refletem desvios da normalidade.

Segundo Kurcgant, Tronchin e Melleiro (2006) a avaliao um processo complexo. Diversos so os indicadores a serem utilizados, porm o mais benfico ser aquele que melhor se ajustar ao objetivo pretendido, a fonte de informaes disponvel e extenso do poder de deciso e de atuao dos interessados na avaliao.

Para o Ministrio da Sade um dos desafios atuais das organizaes de sade, alm da busca para diminuir custos, melhorar a qualidade da assistncia, por meio da implementao de protocolos que proporcionem aos profissionais de sade reexaminar a sua avaliao e o seu prprio desempenho. Essa qualidade deve envolver um conjunto de atributos que inclui um nvel de excelncia profissional, o uso adequado dos recursos, um risco mnimo ao usurio e um alto grau de satisfao por parte dos clientes, considerando-se essencialmente os valores sociais existentes (BRASIL, 2001).

Segundo Donabediam (1995) para determinar o nvel de excelncia de um servio, incluindo uma UTI, necessria a criao de um sistema estruturado de indicadores de desempenho, a fim de oferecer diretrizes a gesto para o estabelecimento de prioridades e a avaliao dos resultados. Nessa avaliao, o termo estrutura se refere ao ambiente no qual a assistncia prestada, o processo trata-se do mtodo empregado e os resultados so a conseqncia da assistncia prestada.

De acordo com o Ministrio da Sade para poder analisar dados necessrio se estabelecer indicadores de desempenho. Segundo o Manual de Acreditao Hospitalar, publicado pelo Ministrio da Sade, a compreenso de indicadores pode ser entendida como as caractersticas mensurveis de produtos, servios, processos e operaes utilizadas pelo hospital para avaliar e melhorar o seu desempenho e progresso e a eficincia da assistncia (BRASIL, 2002a).

O Controle de Qualidade do Atendimento Hospitalar - CQH (2000) preconiza que o hospital deve organizar-se de tal modo que os fatores tcnicos, administrativos e humanos, que afetam a qualidade de seus produtos e servios, estejam sob controle. Esse controle deve ser orientado no sentido de reduzir, eliminar e prevenir deficincias da qualidade.

So vrios os conceitos de indicadores. Segundo o Manual de Padres de Acreditao para Hospitais da Join Commission International (BRASIL, 2008) indicador a medida utilizada para determinar, por meio do tempo, o desempenho das funes, processos e resultados de uma instituio. Para Rouquayrol (1999) os indicadores de sade so parmetros utilizados internacionalmente para avaliar, sob o ponto de vista sanitrio a higidez de agregadores humanos, assim como fornecer subsdios ao planejamento de sade, permitindo o acompanhamento das flutuaes e tendncias histricas do padro sanitrio de diferentes coletividades consideradas a mesma poca ou da mesma coletividade em diversos perodos de tempo.

A utilizao de uma informao isolada insuficiente para avaliar o resultado de um tratamento prestado. Segundo Kaplan e Norton (1996), um sistema eficaz de medio de desempenho deve ir alem das informaes financeiras, ele deve estruturar medidas em quatro ou mais reas de desempenho, incluindo informaes de pacientes/clientes, processos internos, processos clnicos e desempenho dos colaboradores.

Para Ferreira (2001) a modernizao da administrao possibilita classificar os indicadores de diferentes formas, seja por nvel hierrquico (estratgico, gerencial e operacional) ou por rea de representao (financeiro relativo s pessoas, clientes e fornecedores). Para fins didticos, podem ser classificados quanto a sua finalidade, sob a perspectiva da qualidade, a saber: indicadores de eficincia (tempo de permanncia, giro de leito); indicadores de eficcia (indicadores de qualidade ou de desempenho, indicadores de satisfao do cliente); e indicadores de efetividade ou resultados (em relao s metas estratgicas definidas).

A Organizao Pan-Americana de Sade (2008) organiza os indicadores da seguinte forma: demogrficos, socioeconmicos, de mortalidade, de morbidade e indicadores referentes a fatores de risco, recursos e cobertura.

Novaes (2009) afirma que o indicador ideal deve possuir os seguintes atributos: quantificvel; confivel; comparvel a outros referenciais; temporal, possibilitando a evoluo do evento estudado; facilmente interpretvel; especificidade com o evento em anlise; clara relao com os outros elementos; baixo custo quanto extrao, compilao e anlise da informao; e divulgado a todas as partes interessadas.

O mesmo autor afirma que a estruturao de um bom Sistema de Informao pode contribuir de forma significativa para que atributos mnimos de confiabilidade e especificidades sejam garantidos.

Para Malik e Teles (2000) na UTI existem diversos exemplos de indicadores relacionados ao processo assistencial, como a incidncia de extubao acidental e os indicadores de eventos adversos ao paciente.

Alm disso, os autores mencionados afirmam que independentemente do indicador selecionado, a mensurao sistemtica deve ser utilizada para analisar o evento representado, considerando seus diferentes aspectos, e apoiar a deciso, possibilitando a explorao de novas oportunidades, alm de proporcionar o aprendizado. Pode-se afirmar que uma das formas de utilizao de indicadores est na prpria SAE que pressupe a: avaliao de enfermagem; identificao de problemas; estabelecimento do plano de cuidados; prescrio de enfermagem; e avaliao de resultados.

Outro fator muito importante na utilizao de indicadores a anlise crtica dessas informaes, considerando a periodicidade e estratgias de divulgao.

Silva (2003a) cita que o estabelecimento de indicadores de desempenho em uma UTI significa fornecer ao profissional, respaldo necessrio para o exerccio da atividade focando no somente a determinao das metas e estratgias de organizao, mas tambm o controle do resultado das intervenes, a fim de maximizar o planejamento do cuidado e diminuir os eventos adversos.

Para Novaes (2009) o estabelecimento desse sistema de mensurao em UTI requer um estudo minucioso da realidade em que est aplicada, de forma que no deve ser estruturado de maneira individualizada. O envolvimento multidisciplinar na construo desse painel de controle fator importante visto que agrega as diferentes vises do cuidado, permitindo uma anlise global da assistncia.

Montalvo (2007) montra que o National Database Nursing Quality Indicators (NDNQI) de 2007 sugere alguns indicadores para o monitoramento da qualidade da assistncia de enfermagem: horas de trabalho de enfermagem por dia e queda de pacientes. Essa lista tambm pode ser completada com indicadores voltados para a segurana do processo assistencial, como: extubao acidental; incidncia de flebites; perda da sonda gastronasoenteral; infeco do trato urinrio associado ao uso de cateter urinrio; infeco associada ao cateter venoso central; satisfao do paciente com o gerenciamento de dor; e erros relacionados administrao de medicamentos.

Para Silva (2003a) nas gestes de qualidade, a liderana de extrema importncia, pois cabe a ela descobrir e eliminar as causas das falhas. Estudos comprovam que 85% dos fracassos so provenientes de falhas nos sistemas controlados por gerentes e apenas 15% das falhas deles podem ser controlados por funcionrios.

O mesmo autor afirma que o enfermeiro que deseja trabalhar buscando atingir qualidade deve fazer dos funcionrios parceiros do sucesso e os funcionrios devem sentir e abraar essa responsabilidade. Para isso, deve ser estimulada a participao do pessoal nas decises e na melhoria contnua da assistncia de enfermagem.

A Secretaria de Sade de So Paulo (2000) detalha os critrios de excelncia para o desempenho hospitalar. Sabe-se que esses critrios diferem em funo das caractersticas de um hospital, mas de um modo geral foram relacionados 25 indicadores:

taxas de infeco hospitalar

evoluo no pronturio do paciente

estudos da satisfao dos clientes e/ou famlia

mortalidade institucional

nmero de reinternaes

atividades de treinamento

taxa de ocupao hospitalar

tempo de permanncia em relao ao diagnstico mdico

transferncia interna para leitos especiais

taxa de cirurgias suspensas

taxa de mortalidade operatria

taxa de cesreas

taxa de APGAR no 1o. Minuto

taxa de APGAR no 5o. Minuto

taxa de infeco por clnica/servio

principais agentes microbianos identificados

treinamento por setores

distribuio percentual de IH segundo topografias

taxa de acidentes de trabalho

taxa de rotatividade de recursos humanos

percentual de mdicos com ttulo de especialista

percentual de enfermeiros com ttulo de especialista

relao enfermeiro/leito

relao funcionrio/leito

taxa geral de absentesmo

Ainda de acordo com a Secretaria de Sade de So Paulo (2000) outros sete indicadores gerais de um hospital no necessariamente associados a procedimentos ou tratamentos so: desempenho da limpeza, movimentao interna dos pacientes, acolhida do paciente no hospital, desempenho da farmcia, desempenho do setor de compras, desempenho da tesouraria, desempenho da nutrio.

A qualidade na unidade intensivista pode ser avaliada atravs de indicadores que so de ordem tcnica, educacionais, ambientais - estruturais e os ticos.

Um exemplo de indicadores ambientais-estruturais pode ser observado a seguir: a UTI deve contar com uma UTI mvel ou conveniada; contar com servios de dilise prpria ou conveniada, com cirurgia prpria e receber assessoria da CCIH, conforme o disposto pela Lei 943, de 01/99; oferecer no mnimo cinco leitos; contar com Banco de Sangue prprio ou conveniado.

Um exemplo de indicadores educacionais na Unidade de Terapia Intensiva o nmero de treinamentos existentes para a equipe multiprofissional, os critrios de contratao, se h ou no residentes e alunos de nvel mdio e/ou superior.

Em relao aos indicadores tcnicos, eles so vrios e foram neles que foi dado maior enfoque. De modo geral, espera-se que a UTI esteja sob uma metodologia de controle de infeco, que a equipe mdica utilize ndices como Average Severity of Ilness Score - (ASIS). No entanto, esses indicadores no falam diretamente do trabalho da enfermagem na dimenso do cuidar e isto o que est apresentado a seguir.

De acordo com o American Nurses Association - ANA (1995), desde o ano em questo j se reconhecia sete indicadores no trabalho da enfermagem: satisfao do cliente, controle da dor, estado da pele, taxas de infeco, horas/enf./paciente, prescrio de enfermagem e taxa de injria.

Atravs do Manual de Acreditao Hospitalar do Ministrio da Sade percebe-se que os indicadores hoje so (BRASIL, 2002a):

taxa de bronco-aspirao

taxa de intercorrncias ventilatrias durante o banho no leito

taxa de intercorrncias hemodinmicas durante o banho no leito

taxas de flebite

taxas de procedimentos repetidos antes de 48 horas

preparo pr-operatrio

controle da oferta de suporte nutricional

taxa de curativos cirrgicos realizados

taxa de curativos no cirrgicos realizados

utilizao de escalas preditivas de leso de pele

utilizao de escalas de controle da dor

utilizao da escala de Glasgow para nortear cuidados de enfermagem

utilizao da escala de Ramsey para nortear cuidados de enfermagem

utilizao da prescrio de enfermagem

evoluo de enfermagem

estudos da satisfao do cliente e /ou famlia

sistemas de vigilncia: frmaco e hemovigilncia

emprego de protocolos de procedimentos de enfermagem

emprego de protocolos para os cuidados de enfermagem

taxas de acidentes de trabalho durante o cuidado de enfermagem

taxas de sadas espontneas de sonda gstrica

taxas de atelectasia e atelectasia de repetio

taxas de leso de pele

taxas de infeco associada ao procedimento de enfermagem

taxa de extubao acidental

taxa de perda de puno venosa central e perifrica

taxa de sada espontnea de sonda vesical

taxa de arritmias graves e/ou letais no detectadas.

Ainda de acordo com o Manual de Acreditao Hospitalar do Ministrio da Sade, outra relao de eventos adversos e que comprometem a qualidade do cuidado de enfermagem so (BRASIL, 2002a):

paradas cardacas no detectadas

paradas cardacas durante o banho no leito

erros na medicao, principalmente associados via e dose

conteno contnua do paciente

extravasamento de quimioterpicos e antibiticos.

reao hemoltica

quedas do leito

leses de pele em mais de 15% dos pacientes com mais de quatro dias de internao.

Conforme nos ensina Cianciarullo (2001), embora a idia de qualidade nos servios de sade j faa parte do senso comum dos profissionais, ainda h algumas dificuldades em se entender o que so indicadores de qualidade da enfermagem em uma UTI. claro que se espera que uma unidade intensivista utilize indicadores mdicos, como j foi citado, como os ndices preditivos ou de gravidade. No entanto, o emprego destes ndices no mostra necessariamente a qualidade do cuidado de enfermagem. A aplicao de indicadores restritos ao trabalho da enfermagem permite visualizar uma nova tendncia da prtica de enfermagem, que por ora se desenvolve na maioria dos cenrios de sade, de forma imediatista, centrada nos problemas visveis e com pouco compromisso com os resultados que esses cuidados traro aos pacientes.

A nova tendncia acreditar que os indicadores permitem estabelecer cuidados dirigidos para resultados com qualidade e humanizao. Estabelecer indicadores de enfermagem, se por um lado pode no reverter em melhoria salarial para a categoria traz uma srie de resultados em relao quantidade de trabalho da enfermagem realizado e sua eficincia. Esses so dados essenciais para pleitear futuramente qualquer tipo de vantagem para a Enfermagem.

Para Silva (2003a) os indicadores podem impactar nos seguintes aspectos:

maior reconhecimento da capacidade de trabalho da enfermagem

mais respeito profissional

maior influncia poltica no hospital

controle do desperdcio

equipes melhores informadas

maior taxa de ocupao hospitalar

menor tempo de internao

maior rotatividade de leitos

racionalizao de custos

melhora da auto-estima e da credibilidade da Enfermagem

melhoria da qualidade da assistncia

aumento da satisfao do cliente externo e interno

estabelece um banco de dados da produtividade da enfermagem

contribui para melhorar a imagem do hospital.

No se deve esquecer que estes indicadores so novos instrumentos de que a enfermagem deve lanar mo para oferecer ao seu paciente o melhor tratamento, no menor espao de tempo e com a maior resolutividade. uma misso da enfermagem contribuir para que o paciente se reintegre ao seu meio da melhor forma possvel, e para isso fundamental que comece a avaliar quais os cuidados que produzem os melhores resultados para cada tipo de clientela.

3.3.3 Gesto do Ambiente e Segurana

Ao abordar o contexto da gesto do ambiente em instituies de assistncia a sade, a percepo inicial refere-se s instalaes prediais, a manuteno de equipamentos, ao abastecimento de gua e de energia, ao tratamento de resduos e ao controle das reas de acessos, por exemplo.

De acordo com Sales (2009) a gesto deve proporcionar um ambiente seguro, funcional e operacional para os clientes internos e externos. Isso significa estar adequado a prestao do cuidado ao paciente, diretamente ou no, e ao trnsito de pessoas. Para atingir essa meta, o ambiente hospitalar, os equipamentos, os materiais e as pessoas devem obedecer a processos funcionais e organizacionais. Em sntese, o foco reduzir e controlar os riscos e perigos, prevenir os acidentes e danos, e manter as condies de segurana e de conforto aos pacientes internos e externos. A gesto capaz de manter a instituio preparada para o exerccio regular impe um conjunto de atividades que contemple todos os momentos do ambiente. Isso representa uma sequncia, a partir da obedincia legal, que realiza o planejamento do ambiente e da segurana, a educao dos clientes externos e internos, o monitoramento desse complexo e a consequente melhoria da qualidade ambiental.

Mendona (2001) aponta que de acordo com o Plano de Gesto do Ambiente Hospitalar e Segurana - (PGAHS), a gesto deve contemplar um conjunto de atividades abrangentes a todos os momentos do ambiente, sendo que os aspectos de segurana fsica e patrimonial devem estar focados em: pessoal (barreiras de identificao), patrimonial (seguros, acessos restritos), trabalho (EPI), microbiolgica (preveno e controle de infeco), materiais perigosos (EPI, sinalizao), contra incndio, emergncias e desastres (rotinas de fuga, sinalizao), infraestrutura (geradores) e equipamentos biomdicos (manuteno).

3.3.4 Critrios de Admisso e Alta na UTI

Santos et al. (2007) citam que a classificao dos pacientes da UTI tem sido objetivo de diversos estudos nas ltimas dcadas, a qual visa em princpio, melhorar a qualidade da assistncia prestada. Dentre os parmetros de interesse na classificao dos pacientes, a gravidade tem se mostrado um dos mais utilizados, uma vez que possibilita avaliar os custos e auxilia no estabelecimento de critrios de admisso e alta dos pacientes, entre outros benefcios.

Segundo Fugulin (1997) o conceito de Sistema de Classificao de Pacientes (SCP), por complexidade assistencial surgiu da necessidade das organizaes de sade de racionalizar o trabalho e, como consequncia, os recursos humanos e materiais.

Silva e Gonalves (2009) afirmam que a classificao tem sido utilizada desde o perodo de Florence Nightingale, no ano de 1863, quando atuou no cuidado de soldados feridos na guerra da Crimia (1854-1856) revelando a idia de reunir pacientes graves que necessitassem de mais assistncia e maior vigilncia prximo rea de trabalho das enfermeiras. Pode-se observar diante disso uma forma intuitiva de classificar os indivduos quanto gravidade e dependncia da assistncia de enfermagem.

Tranquitelli e Padilha (2007) apontam que os sistemas de Classificao de Pacientes (SCP) que se pautam em medidas de diferentes variveis tm sido implementados na prtica, contribuindo tanto para a assistncia quanto para o gerenciamento das unidades hospitalares, entre elas as Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

Para Malloch e Canovaloff (1999) entre esses recursos destacam-se os desenvolvidos para identificar a gravidade dos doentes, avaliar a carga de trabalho de enfermagem, quantificar as necessidades de cuidados dos pacientes e estimar a real necessidade de profissionais de enfermagem por paciente.

O Ministrio da Sade julga que a caracterizao desses pacientes, com o intuito de obter uma anlise objetiva do processo de prestao de assistncia e uma anlise quantitativa de pessoal que assegure qualidade e uma relao custo benefcio adequada desse atendimento, uma busca antiga, que acompanha o prprio desenvolvimento histrico das unidades. Isso impulsionou, ao longo do tempo, o desenvolvimento de instrumentos voltados verificao da demanda de trabalho de enfermagem, de forma conjunta ou paralela ao desenvolvimento de ndices de gravidade (BRASIL, 1998).

Assim, a aplicao desses ndices deve ser estimulada e praticada, uma vez que representa um aspecto obrigatrio da avaliao do cuidado intensivo, possibilitando, entre outras finalidades, a avaliao da utilizao das UTIs, a adequao do nmero de leitos e a definio do grau de cuidado existente.

Com o advento das UTIs e com o rpido desenvolvimento e aplicao de tecnologias avanadas que possibilitam investigaes diagnsticas e teraputicas complexas, a necessidade de classificar os pacientes nessas unidades tem sido objeto de estudo nas ltimas dcadas.

De acordo com Rafkin e Hoyt (1995) como parmetro de interesse na classificao dos pacientes de UTI, a gravidade da doena tem sido um dos mais ressaltados. Sua importncia ancorada, sobretudo na expectativa de possibilitar avaliao de custos/benefcios e performance da UTI, alm de auxiliar na determinao de critrios de admisso e alta dos pacientes.

Assim, Livianu (1998) aponta que ndices de gravidade foram elaborados tendo como objetivo bsico a descrio quantitativa do grau de disfuno orgnica de pacientes seriamente enfermos, sendo a gravidade da doena traduzida em um valor numrico que, por meio de clculos matemticos, permite estimar a probabilidade de morte hospitalar, sendo, por isso, tambm conhecidos como ndices prognsticos.

Segundo o mesmo autor, ndices de gravidade so definidos como classificao numrica relacionada a determinadas caractersticas apresentadas pelos pacientes e que proporcionam meios para avaliar as probabilidades de mortalidade e morbidade resultantes de um quadro patolgico.

Kollef, Shuster (1995) e Abreu et al (1997), afirmam que por intermdio de uma linguagem uniforme, os ndices de gravidade permitem realizar vrias anlises, dentre elas: estratificar pacientes de acordo com a gravidade da doena e do prognstico; estabelecer requisitos mnimos que indiquem a necessidade de internao e sada da UTI; acompanhar a evoluo e a resposta do paciente teraputica instituda; comparar a evoluo de pacientes semelhantes submetidos a tratamentos diversos; avaliar o custo-benefcio de determinados procedimentos para pacientes em vrias etapas da doena; comparar o desempenho entre UTIs ou avaliar a melhora da qualidade de atendimento na mesma UTI; comparar a mortalidade observada e esperada; avaliar o efeito de um novo tratamento ou a reorganizao da UTI; otimizar a alocao dos leitos e outros recursos hospitalares.

De acordo com Gullo (1996) a partir da dcada de 70, vrios sistemas de graduao da gravidade dos pacientes de UTI foram desenvolvidos, e embora utilizassem critrios diferentes como os fisiolgicos, clnicos ou teraputicos, todos trouxeram contribuio significativa avaliao dos pacientes.

Miranda, Rijk e Schaufeli (1996) e Livianu (1998) apontam que dentre os vrios ndices de gravidade disponveis e reconhecidos internacionalmente, os sistemas Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - (APACHE) e o Simplified Acute Physiology Score - (SAPS) tm sido os mais utilizados nas UTIs. Ressalta-se que o SAPS II por expressar a gravidade com base nas condies fisiolgicas e ser uma verso simplificada, portanto, mais fcil de ser aplicada, tem sido utilizado no nosso meio para esse fim. O SAPS foi desenvolvido em 1984, como um mtodo independente para simplificar o sistema APACHE.

Segundo os mesmos autores, na verso de 1993, o SAPS II composto por 17 variveis, sendo 12 fisiolgicas agudas (frequncia cardaca, presso arterial sistlica, temperatura, frao inspirada de oxignio, dbito urinrio, uria srica, leuccitos, potssio srico, sdio srico, bicarbonato srico, bilirrubina e Escala de Coma de Glasgow), idade, tipo de admisso (cirurgia programada, no programada, internao clnica) e trs variveis relacionadas com doena preexistente (AIDS, neoplasia metasttica e neoplasia hematolgica). O escore final do ndice, resultante da somatria da pontuao das variveis, indica a gravidade do paciente que ser maior quanto maior for pontuao obtida, alm de estimar a probabilidade de sobrevida.

3.3.5 Instrumento de Medida da Carga de Trabalho de Enfermagem

Para Kollef e Shuster (1995) paralelamente ao interesse em avaliar a gravidade dos pacientes, a problemtica carga de trabalho de enfermagem tem sido preocupao constante nas diferentes reas de atuao nas empresas hospitalares. No mbito das UTIs, o problema tende a adquirir dimenses mais amplas, tendo em vista os altos custos da assistncia intensiva.

De acordo com Gaidzinski (1995) a noo de classificao de pacientes foi considerada a partir de um trabalho realizado pela Escola de Enfermagem de Pittsburgh na dcada de 50, destinado a determinar as necessidades de cuidados de enfermagem para pacientes com diagnsticos de clnica mdica e cirrgica. Nesse estudo pioneiro que introduziu o conceito de CPP, o nmero mdio de horas despendidas pela equipe de enfermagem, segundo cada categoria de pacientes, foi o principal parmetro proposto para o Sistema de Classificao de Pacientes (SCP). Tendo por base os princpios desse trabalho, vrios outros modelos de classificao passaram a ser desenvolvidos.

De acordo com Gaidzinski (1995) essencialmente, so duas as estruturas dos instrumentos de classificao: sistema prottipo e sistema de avaliao de indicadores. O prottipo descreve o perfil de cuidado ou grau de dependncia de enfermagem, baseado no princpio progressivo, estabelecendo trs a quatro categorias. A avaliao de indicadores crticos classifica o paciente por meio de pontuaes atribudas, por exemplo, movimentao, higiene, nutrio, eliminao, dentre outros, de acordo com a complexidade do cuidado e de sua dependncia da equipe de enfermagem.

Segundo Perroca (1996) os 13 indicadores crticos considerados na composio do instrumento incluem: estado mental e nvel de conscincia, oxigenao, sinais vitais, nutrio e hidratao, motilidade, locomoo, cuidado corporal, eliminaes, teraputica, educao sade, comportamento, comunicao e integridade cutneo-mucosa.

Considerar qualidade enquanto produto do trabalho dos funcionrios de uma instituio significa compreender seus anseios e percepes em relao instituio em que trabalham, buscando a valorizao dos mesmos para que se envolvam em processos para a qualidade do cuidado (DINNOCENZO, 2001).

Muitos servios valorizam os processos de gerenciamento na dimenso custo/benefcio, alta tecnologia, produtividade e eficincia; tendo dessa maneira como meta principal o resultado material, esquecendo-se da valorizao profissional e exigindo-se aumento, cada vez maior, da produtividade dos funcionrios. Nesse cenrio, a carga de trabalho da equipe de enfermagem aumenta de forma considervel, o que gera desgaste e inviabilizao de benefcios adicionais, inclusive o financeiro (RGO; PORTO, 2005).

Avaliar a carga de trabalho da equipe de enfermagem, estimando-se o nmero de horas de enfermagem por paciente/dia e a necessidade de profissionais, uma estratgia valiosa para a gesto da qualidade, pois uma equipe superdimensionada implica em custos elevados; porm uma equipe reduzida tende a diminuir a qualidade do cuidado, o que prolonga o tempo de internao dos pacientes e gera um custo maior no seu tratamento (QUEIJO; PADILHA, 2004).

A Joint Commission Resources (2008) recomenda que a formao da equipe de enfermagem deve englobar nmero de pessoal adequado e qualificado para atender as necessidades dos pacientes, considerando a complexidade dos cuidados a serem prestados.

Para a operacionalizao do processo de dimensionar pessoal de enfermagem necessrio determinar e mensurar alguns indicadores de relevncia, como por exemplo, o grau de dependncia do cuidado dos pacientes de cada unidade em especfico.

Para Fugulin (1997) o conceito de cada categoria de cuidados segundo o sistema SCP a seguinte:

cuidados intensivos: pacientes graves, com risco iminente de vida, que requerem assistncia de enfermagem e medica permanente e especializada;

cuidados semi-intensivos: sem risco de vida iminente, que requerem assistncia de enfermagem e mdica permanente e especializada;

alta dependncia: pacientes crnicos, com total dependncia da assistncia de enfermagem;

cuidados intermedirios: pacientes estveis do ponto de vista clnico, com parcial dependncia de enfermagem;

cuidados mnimos: pacientes clinicamente estveis, fisicamente auto-suficientes.

Segundo o mesmo autor, esse sistema de classificao foi referendado pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), na resoluo n. 189 de 16 de maro de 1996 (revogada) e na resoluo n. 293/2004 (em vigor), estabelecendo parmetros mnimos para o dimensionamento de pessoal de enfermagem nas instituies de sade, com o uso, porm, de quatro dos cinco nveis propostos, com a excluso do nvel de cuidado de alta dependncia, perfil cada vez mais comum nos hospitais brasileiros.

De acordo com Perroca (1996) pesquisas apontam os fatores que favoreciam a ocorrncia de complicaes iatrognicas na UTI, um dos mais relevantes foi elevada carga horria de trabalho da enfermagem, e quando essas complicaes so severas, elas implicam no aumento da mortalidade, da morbidade e do tempo de hospitalizao.

O mesmo autor revela que o aumento do risco para complicaes ps-operatrias, falncia respiratria, reintubao e infeces, com consequente aumento da utilizao de recursos e mdia permanncia, tambm se associaram alta relao paciente/enfermeiro, reforando a idia de que inadequaes quantitativas no quadro de enfermagem acarretam em impacto negativo sobre a qualidade de assistncia, alm de gerar um aumento do custo no tratamento do paciente.

Nessa direo, o dimensionamento de pessoal de enfermagem, que visa a adequar, de forma quantitativa e qualitativa, o quadro de enfermagem ao atendimento das necessidades dos pacientes e da instituio, torna-se um instrumento gerencial para a busca de qualidade assistencial.

Segundo Fugulin e Gaidzinski (2005) o Therapeutic Intervention Score System (TISS), originalmente foi elaborado por Cullen, em 1974, com o duplo objetivo de mensurar o nvel de gravidade dos pacientes e calcular a correspondente carga de trabalho de enfermagem em UTI.

De acordo com Miranda, Rijt e Schaufeli (1996), o TISS-28 composto por sete categorias: atividades bsicas, suporte ventilatrio, cardiovascular, neurolgico, metablico e renal e as intervenes especficas. A pontuao final pode variar de 0 a 76 pontos, ou seja, quanto maior o score final, mais elevada a carga de trabalho de enfermagem.

Miranda (1996) afirma que o escore final permite no s identificar as intervenes realizadas no paciente, como tambm dimensionar a carga de trabalho de enfermagem, uma vez que cada ponto TISS-28 consome 10,6 minutos do tempo de um enfermeiro na assistncia ao paciente. .Assim possvel calcular o tempo gasto por enfermeiro, por planto, para o cuidado direto, multiplicando-se o valor 10,6 pelo total de pontos obtidos no escore TISS-28. Segundo seus autores, um enfermeiro que atua em um turno de 8 horas capaz de assistir um paciente com, no mximo, 46 pontos. Portanto, o TISS-28 mede a gravidade indireta do paciente pela quantificao de intervenes teraputicas a ele aplicadas, alm de proporcionar o estudo da utilizao dos recursos na UTI, da proporo requerida de enfermagem/paciente na unidade e do nmero de leitos de cuidados intensivos necessrios. Suas medidas podem ser realizadas com razovel preciso de forma rpida e eficiente. A maior vantagem desse ndice a obteno de uma medida objetiva e reproduzvel da intensidade do trabalho de enfermagem relacionada aos vrios procedimentos realizados nos pacientes internados nas UTIs.

Segundo o mesmo, em 2003 foi proposta uma nova verso do TISS-28, sobretudo na categoria atividades bsicas, que passou a abranger atividades de enfermagem que no tinham sido contempladas anteriormente.

Miranda (2003) afirma que, diante disso, a Nursing Activities Score (NAS) ficou com a seguinte composio:

monitorizao e controles;

investigaes laboratoriais;

medicaes, exceto drogas vasoativas;

procedimentos de higiene;

cuidados com drenos;

mobilizao e posicionamento;

suporte e cuidados aos pacientes e familiares;

tarefas administrativas e gerenciais;

suporte respiratrio;

cuidado com vias areas artificiais;

tratamento para melhora da funo pulmonar;

medicao vasoativa;

reposio de grandes perdas de fluidos;

monitorizao de trio esquerdo;

reanimao cardiorrespiratria;

tcnicas de infiltrao/dialticas;

medida quantitativa de dbito urinrio;

medida de presso intracraniana;

tratamento de acidose/alcalose metablica;

nutrio parenteral total;

alimentao enteral;

intervenes especficas na UTI;

intervenes especficas fora da UTI.

De acordo com o mesmo autor, nesse formato ele passou a conter 23 itens, com sensibilidade maior das atividades de enfermagem, o que demonstra que o NAS descreve, aproximadamente, duas vezes mais o tempo gasto pela enfermagem no cuidado ao paciente em estado crtico, em comparao ao TISS-28.

Miranda (2003) afirma que com a vantagem de quantificar os cuidados de enfermagem e o grau de complexidade envolvido, o instrumento passou a abranger um maior conjunto de atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem no decorrer do turno de trabalho.

Silva e Gonalves (2009) mostram que independente do ndice utilizado em relao s necessidades dos pacientes, pode levar ao desperdcio de recursos, ou, por outro lado, ao comprometimento do atendimento s necessidades do paciente. Ambas as situaes comprometem a relao entre eficincia e eficcia do atendimento e a qualidade do servio de enfermagem envolvido. Portanto, fundamental a implantao de um SCP de acordo com a realidade de cada instituio e cada unidade.

A busca pela excelncia da assistncia de enfermagem e qualidade dos processos empregados deve fazer parte dos objetivos institucionais e dos servios de enfermagem. Nessa perspectiva, os sistemas de classificao de pacientes emergem, portanto, como um instrumento gerencial para o uso da enfermagem na busca da qualidade assistencial.

3.3.6 Recursos Humanos

Com as mudanas na prestao de servios e no padro de comportamento da sociedade, o cidado comum passa a exigir qualidade ao consumir servios e produtos, deixando de agir de forma passiva e condescendente. Ao profissional de enfermagem solicitada uma atitude auto-avaliativa, de reflexo acerca de seu comportamento diante dos desafios que a prtica diria os impe, o que tende a promover uma mudana de seus paradigmas e, possivelmente, evoluo da profisso.

Para Fengen (2004) a UTI um cenrio desafiador para todos os profissionais, uma vez que contm equipamentos cada vez mais sofisticados e abrange muitos procedimentos invasivos e complexos, exigindo que o profissional se mantenha atualizado para incorporar, contnuamente, novos conhecimentos e inovaes tecnolgicas relacionadas UTI. Esses profissionais vivenciam, na maior parte do tempo, situaes emergenciais que requerem a aquisio de competncias para controlar riscos e prever, evitar e minimizar complicaes, visando manuteno da vida, recuperao e diminuio do sofrimento dos pacientes em situao crtica.

Segundo Orlando (2001) ao longo dos anos, o cuidado tem sofrido mudanas do enfoque tecnicista (paciente-doena) para enfoque humanstico (paciente-pessoa), sinalizando sensaes e impresses subjetivas de que a excelncia tcnica faz-se necessria para os profissionais atuantes em UTI, mas que por si s no o suficiente para alcanar a recuperao do paciente crtico em sua plenitude biopsicossocial.

fundamental ampliar a qualificao dos trabalhadores em sade nas dimenses tcnica especializada, tnico-poltica, comunicacional e de inter-relaes pessoais para que os profissionais possam participar como sujeitos integrais no mundo do trabalho. Para tanto, a qualificao deve, necessariamente, contemplar oportunidades de crescimento pessoal e profissional visando ao desenvolvimento da conscincia crtica, autonomia, criatividade para fundamentar as tomadas de deciso na resoluo de problemas.

De acordo com Deluiz (2001) a definio do que uma determinada sociedade considera legtimo e/ou legal para a prtica profissional uma construo social e histrica. Dessa forma a definio de competncia ocorre em um campo de conflitos de interesse, de relaes socioeconmicas, de disputas ideolgicas e de poder nas sociedades.

Hernandez (2002) cita que assim, a abordagem dialgica de competncia reconhece a histria das pessoas e das sociedades nos seus processos de reproduo/transformao. Nesse contexto, a competncia considerada uma sntese da combinao de atributos pessoais e saberes traduzidos em aes para o enfrentamento de situaes relacionadas a uma determinada prtica, segundo contextos e critrios de excelncia. Essa compreenso ilumina o debate referente a diferentes concepes de competncia e permite identificar o sentido de opes to extremas que vo desde comportamentais ate construtivas.

Perrenoud (1999) estabelece uma diferena entre competncia e conhecimento, em termos gerais competncia profissional a capacidade de mobilizar conhecimentos, habilidades e atitudes, colocando-os em ao para resolver problemas e enfrentar situaes de imprevisibilidade em uma dada situao concreta de trabalho de um determinado contexto cultural.

Le Boterf (2003) define competncia como um saber agir, no detalhamento dessa definio, explica que o profissional deveria saber: agir com pertinncia, mobilizar saberes e conhecimentos em um contexto profissional, integrar ou combinar saberes mltiplos e heterogneos, transpor, aprender aprender, saber envolver-se e ser reconhecido pelos outros.