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Universidade Federal Fluminense Instituto de Saúde da Comunidade MEB – Epidemiologia IV
Vigilância de fatores de risco:
Tabagismo
Maria Isabel do Nascimento
MEB/ Departamento de
Epidemiologia e Bioestatística
Metas do Plano de Ações de
enfrentamento de DCNT • Reduzir prevalência de obesidade (crs/adol)
• Deter o crescimento de obesidade adultos
• Reduzir a prevalência do consumo de álcool
• Aumentar a prevalência de atividade física
• Aumentar o consumo de frutas e hortaliças
• Reduzir o consumo médio de sal
• Reduzir prevalência de tabagismo em adultos
• Aumentar a cobertura de mamografia (50-69 anos)
• Ampliar a cobertura de Papanicolaou (25-64 anos)
• Tratar 100% das lesões precursoras de câncer colo uterino
Vigilância de fatores de risco
Tabagismo
• Exercícios introdutórios:
– Pergunta: É possível inserir FATOR DE
RISCO na declaração de óbito?
• Aula expositiva:
– Vigilância do tabagismo:
• Exercícios finais:
– Prontuário médico
Tabagismo – grande fator de risco
Estudo caso-controle (Doll & Hill)
• Primeira metade do século XX, em paralelo à epidemia de uso de tabaco houve aumento de casos de ca de pulmão.
• Doll & Hill conduziram um estudo caso-controle na Inglaterra com casos selecionados entre 1948-1952 para examinar a relação entre fumar cigarros e câncer de pulmão. – Casos: 1488 pacientes com câncer de pulmão
– Controles: pacientes selecionados nos mesmos hospitais
• Conclusão: associação entre fumar cigarros e câncer de pulmão era real, mas não explicava a todos os casos.
Tabagismo e Câncer de pulmão
Estudos de Coorte (Doll & Hill)
• Investigação por meio de estudos de coorte.
• Continuidade à investigação da etiologia do câncer de pulmão com o seguimento da coorte dos médicos britânicos formada em 1951.
– British Doctors’ Study.
• Questionário enviado pelo correio com retorno de respostas de 34439 homens e 6194 (mulheres).
Mortalidade (1964) em relação ao
tabagismo: 10 anos de observação
BMJ 1964;1:1399-410
Risco de desenvolver câncer de
pulmão (1998)
Incidência de casos novos
• “grandes fumantes tinham um risco
aumentado em 20 vezes para desenvolver
câncer de pulmão comparando a não-
fumantes” (Doll, 1998)
Efeitos da cessação do tabagismo
• A cessação na idade
de 50 anos
diminuiria o risco de
morte pela metade e,
aos 30 anos, quase
que igualaria ao de
não-fumantes.
• (Doll et al, 2004).
Efeitos na sobrevida: médicos fumantes que
nasceram entre 1900-1930 morreram em
média 10anos mais jovens que os médicos
não-fumantes.
Políticas anti-tabagismo no Brasil
• Intervenções (legislativas, cuidados de
saúde, educacionais e econômicas) vem
sendo implementadas desde 1986.
• Lider no mundo no controle do Tabaco e
com resultados dos mais bem sucedidos:
prevalência do uso caindo de 34,8%
(1989) para 18,2% (2008).
Tabagismo entre estudantes de
medicina
Percentual de fumantes e cronologia
das ações de controle do Tabaco
Adaptado de Figueiredo CV, 2007 (Tese de Doutorado)
Cronologia das Ações de controle do
tabagismo 1986: Campanhas e Dia Nacional de Combate ao Fumo
1988: Mensagens de advertência no material publicitário
1990: Restrição ao horário de transmissão de propaganda de tabaco
1996: proibição de uso em ambientes públicos e privados coletivos
2002: Advertências com imagens nas propagandas e embalagens
2002: Inserção do Disque Pare de Fumar nas embalagens dos produtos
2002: Inserção do tto do fumante na rede pública
Adaptado de Figueiredo CV, 2007 (tese de doutorado
Vigilância do tabagismo: inquérito
conduzido pela WHO em 14 países.
GATS – global adult tobacco survey (2008 com pessoas de 15 anos ou +)
• Versão Brasil no ano 2008
• Resultados:
– 17,2% da população eram fumantes correspondendo a 24,6 milhões.
– 21,6% eram homens (14,8 milhões)
– 13,1% eram mulheres (9,8 milhões)
– 82% do total de fumantes (20,1 milhões) viviam em áreas urbanas.
– SVS, INCA, ANVISA, FIOCRUZ
Resultados do GATS para cessação
de fumar (39.425 entrevistas)
Total homem mulher
Tentaram parar nos 12
meses prévios
45,6% 43,0% 49,5%
Fumantes que planejaram
ou estão pensando em
parar
52,1% 49,2% 57,1%
Fumantes aconselhados
por um médico a parar
57,1% 55,7% 58,5%
Trabalhando para o paciente
deixar de fumar
Pergunte e registre no prontuário o status de tabagismo de todos os seus pacientes.
Grau de dependência
Motivação para parar de fumar.
Abordagem do tabagismo
• A maioria dos fumantes desejam parar de fumar.
• Cerca de 3% conseguem parar a cada ano
• A maior parte (95%) dos que param o faz sem
qualquer tipo de ajuda.
• A grande maioria precisa de apoio formal de
profissionais de saúde.
• Responsabilidades médicas no controle do
tabagismo.
Responsabilidades médicas no
controle do tabagismo
• 1) Verificar o status do paciente a respeito
do tabagismo.
– Seu paciente é fumante?
• 2) Avaliar o grau de motivação para
cessação do tabagismo.
– Fase motivacional contemplação.
• 3) Alertar com elementos positivos para a
cessação do tabagismo.
– Fase pré-contemplação
Ferramentas recomendadas
• Método Cognitivo-Comportamental - PAAPA*
– É o principal método
– Combinação de intervenções cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais
• Método farmacológico - Uso de medicamentos
– Indicado para minimizar os sintomas da síndrome de abstinência
– *PAAPA (perguntar, avaliar, aconselhar, preparar, acompanhar)
Tratamento medicamento
• 1) nicotínicos (TRN)
– Adesivo com 21 mg, 14 mg e 7 mg de nicotina
– Goma de mascar com 2 mg e 4 mg de nicotina
• 2) não nicotínicos
– Antidepressivos: Bupropiona, nortriptilina
– Anti-hipertensivos: clonidina
Avaliação do grau de dependência
0 - 2 ptos (muito baixo); 3 - 4 ptos (baixo); 5 ptos (médio);
6 -7 ptos (elevado); 8 – 10 ptos (muito elevado).
Vigilância do tabagismo
Referências
1. Abordagem e Tratamento do Fumante – Consenso 2001. Coordenação de Prevenção e Vigilância (CONPREV). INCA, 2001. Disponível na Internet.
2. 2. Deixando de fumar sem mistérios. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. INCA, 2007. Disponível na Internet
3. 3. Instituto Nacional de Câncer. Global Adult Tobacco Survey: Brazi report. http://who.int/tobacco/surveillance/en_tfi_gats_2010_brazil.pdf.
Caso 1
• Mulher de 45 anos, com história de tabagismo e uso de
drogas injetáveis desde os 13 anos, deu entrada no pronto
socorro municipal apresentando hemorragia genital de
grande volume. Os exames constataram sorologia para o
HIV positiva e presença de tumor maligno no colo do
útero. Manteve-se hipotensa, hipocorada e taquicárdica
apesar das medidas para melhoraria da perfusão tecidual.
Veio a óbito 24 horas depois da internação.
• Vamos preencher a Declaração de Óbito (DO), atentando
para as seguintes condições destacadas no caso.
Condição CAUSA
Mórbida Fator de
Risco
Imediata Intermediária Básica
Tabagismo
Hemorragia
genital
Hipotensão
Abuso de drogas
injetáveis
Infecção pelo HIV
Câncer do colo do
útero
Choque
hipovolêmico
Caso 2
• Homem de 60 anos, obeso, com antecedente de tabagismo
de 20 cigarros/dia entre 15 e 25 anos, quando interrompeu
o hábito por imposição familiar, foi assistido na UTI de um
hospital da rede suplementar. Tinha história de doença
coronariana e hipertrofia ventricular esquerda por
hipertensão arterial de longa data. Foi a óbito depois de
quadro de ruptura da parede do coração e tamponamento
cardíaco. O cateterismo realizado 5 dias antes do óbito
mostrou trombose da artéria coronária e Infarto agudo do
miocárdio. Observando as condições abaixo, qual a
maneira mais adequada de preencher a DO.
Condição Causa
Mórbida Fator de
risco
Imediat
a
Intermediá
ria
Básica
Infarto agudo do
miocárdio
Obesidade
Tabagismo
Doença
aterosclerótica do
coração
Hipertensão
Arterial
Ruptura da
parede do
coração
Tamponamento
cardíaco
Caso 3
• Homem de 69 anos, obeso, tabagista de 1 maço de
cigarros/dia desde os 13 anos apresentou quadro
de emagrecimento rápido e tosse dois meses antes
de sua morte subsequente à a quadro respiratório.
Os relatos do prontuário assinalaram câncer de
pulmão, mestástase cerebral, crises consulsivas,
bronco aspiração, desnutrição aguda e pneumonia.
Tendo conhecimento destas condições como seria
melhor maneira de preencher a DO?
Condição Causa
Mórbida Fator de
risco
Imediata Intermediár
ia
Básica ou
Mortis
Desnutrição
aguda
Pneumonia
Tabagismo
Câncer de
pulmão
Crise
convulsiva
Metástase
cerebral
Bronco
aspiração
Caso 4
• Jovem de aproximadamente 18 anos, do sexo masculino, deu entrada,
na manha de domingo, na grande emergência de um hospital geral,
com forte dor retroesternal, sudorese e desconforto respiratório. O
ECG mostrou arritmia cardíaca grave e infarto agudo do miocárdio.
Apesar das medidas adequadamente implementadas, ele evoluiu para
colapso cardiovascular, coma e morte. Seus amigos relataram que ele
era usuário de esporádico de maconha desde os 13 anos e que havia
experimentado cocaína pela primeira vez durante a noite em uma festa,
o que ficou comprovado pelos exames laboratoriais, corroborando a
suspeita médica de overdose.
• No preenchimento da DO deve ser considerado:
Condição Causa
Mórbida Fator de
risco
Imediata Intermediár
ia
Mortis
Básica
Arritmia
cardíaca
Infarto agudo
do miocárdio
Tabagismo
Uso de drogas
Coma
Colapso
Cardiovascular
Doença
aterosclerótica
Caso 5
• Jovem de 23 anos deu entrada no pronto socorro apresentando
taquipneia, taquicardia, cianose, pulso paradoxal. Segundo os
familiares, o quadro iniciou há sete dias depois de episódio de gripe
forte e piorou nas últimas 24 horas. A paciente era diabética do tipo I e
fazia uso de insulina. Nunca havia fumado, mas reclamava da
exposição passiva à fumaça do cigarro, no emprego que conseguiu em
uma pequena lanchonete, que funciona na área de lazer para
acompanhantes em um grande hospital particular.
• Apesar das medidas de suporte, foi constatado 'estado de mal asmático'
com evolução para insuficiência respiratória, seguida de óbito após 30
horas da admissão.
• Sabendo deste histórico e as condições abaixo, a DO deve constar:
Condição Causa
Mórbida Fator de
risco
Imediata Intermediári
a
Mortis
Básica
Diabetes
tipo I
Gripe forte
Insuficiência
respiratória
Asma
brônquica
Estado de
mal asmático
Tabagismo
passivo
Caso 6
• Mulher de 48 anos, parou de fumar aos 30 anos quando foi
diagnosticada com hipertensão essencial e diabetes tipo II,
condição controlada apenas com dieta e hipoglicemiante
oral usado de modo irregular. Foi admitida com
hemiparesia à direita e após 4 dias de internação pareceu
apresentar AVE que evoluiu para coma. A IRM sugeriu
hemorragia cerebral e infarto parietal esquerdo. A
necrópsia não revelou nenhuma fonte de êmbolos e
confirmou a suspeita da IRM. Outros achados foram
ateromas de artérias cerebrais e hipertrofia ventricular
esquerda. Considere a melhor maneira de preencher a DO.
Condição Causa
Mórbida Fator de
Risco
Imediata Intermedi
ária
Mortis
Basica
Ateronas de artérias cerebrais
Infarto parietal esquerdo
Tabagismo
Diabetes II
Hipertensão essencial
Acidente vascular encefálico
Hemiparesia à direita
Hemorragia cerebral
Hipertrofia ventricular esqu.